JIQHS

Les nouveaux défis des stratégies régionales

La prise en charge des accidents vasculaires cérébraux

le 29 novembre 2011

Dr Elisabeth Féry-lemonnier

Une commande• Un comité de pilotage en 2009:

13 spécialités médicales des paramédicaux très présents Des acteurs institutionnels très nombreux :

DGS, DGOS DGCS, HAS, INPES, CNAMTS, RSA, RSI, ARS, ASIP, ANAP, HAS, …

Une méthode : littérature scientifique, bases PMSI, enquetes ad hoc, verbatim des patients

4

Etat des lieux (1)

• Prévalence : 771 000 personnes avec antécédent d’AVC sur le territoire national, dont 505 000 avec séquelles (source : enquêtes déclaratives Handicap-Santé-Ménages et Handicap-Santé-Institution)

•  1ere cause de handicap acquis de l ’adulte (225 000 ALD)

• 2eme cause de démence• 3eme cause de mortalité en France (60 000/an60 000/an

après K, IDM) 2eme cause de mortalité monde à 15 ans (IDM)

• 25% chez les <65 ans• risque de récidive important (20 à 30% à 5 ans)

L’AVC est très accessible à la préventionL’AVC est très accessible à la prévention5 facteurs associés à > 80% du risque d’AVC5 facteurs associés à > 80% du risque d’AVC

INTERSTROKE: Etude cas/témoin: 84 centres, 22 pays (2007-2010)INTERSTROKE: Etude cas/témoin: 84 centres, 22 pays (2007-2010)

(Lancet 2010;376:112)(Lancet 2010;376:112)

HypertensionHypertension

TabacTabac

ObésitéObésité

Régime richeRégime riche

DiabèteDiabète

TémoinsTémoins

37%37%

24%24%

33%33%

30%30%

12%12%

InfarctusInfarctuscérébralcérébral

66%66%

37%37%

43%43%

35%35%

21%21%

HémorragieHémorragiecérébralecérébrale

83%83%

31%31%

35%35%

34%34%

10%10%

Risq atribuableRisq atribuable

ts AVCts AVC

51.8% 51.8%

18.9% 18.9%

26.5% 26.5%

18.8% 18.8%

5%5%

Correction

+++

42% risque

2 à 5 ans

31% (activ.)

16% (ttt hcho)

7% (ttt)

Prévalence du facteur de risquePrévalence du facteur de risque

D’après Pr MG Bousser - 2010

6

Etat des lieux (2)

20 % des AVC sont pris en charge dans des UNV (entre 8% et 35%)

Région % passage en UNV

AlsaceAquitaineAuvergne

BourgogneBretagneCentre

Champagne-ArdenneCorseDOM*

Franche-ComtéIle-de-France

Languedoc-RoussillonLimousinLorraine

Midi-PyrénéesNord-Pas-de-CalaisBasse-NormandieHaute-NormandiePays de la Loire

PicardiePoitou-Charentes

Provence Alpes Cotes d’azurRhône-Alpes

24,3%10,9%16,3%8,7%

18,8%22,5%7,9%0,0%

16,3%32,8%22,9%27,1%9,4%

19,1%27,6%30,3%12,4%16,2%11,8%31,8%15,2%22,5%14,7%

Total 19,9%

Etat des lieux (3)

• 4,5% des journées de SSR (25 000 patients) des patients lourds en SSR :

la moyenne des scores de dépendance physique est 50% plus élevée que celle de l’ensemble des patients

54% de patients sont très dépendants (23% sur l ’ensemble du SSR)

Proportions régionales de patients AVC hospitalisés en SSR et RF (France 2007)C de Peretti, BEH, 28 décembre 2010

Etat des lieux (4)

L ’aval est bloquant : séjours >30jours en MCO : 6,2% des patients

mais 27% des journées Insuffisance surtout de lits « d’aval de l’aval »

15% des résidents en EHPAD (90 000 personnes)

5,5% en MAS-FAM-Foyer de vie

Manque de coordination hôpital-retour à domicile ou médico-social

Etat des lieux (5)

Etat des lieux (6)L ’AVC est méconnu seuls 30% des patients identifient la faiblesse brutale d ’un

hémicorps comme un signe d ’AVC concept récent d’une prise en charge active (urgences

/etiologie/rééducation) : les publications scientifiques datent d ’une vingtaine d ’années

Des évolutions conceptuelles à prendre en compte la notion d ’équipe mobile soulève un intérêt croissant

(Mulhouse : hop/libéraux/MS/ARH ou catho de Lille, association ADAPT de Valence)

place de la télémédecine dans l ’accès au traitement importance d ’une approche par filière, d ’une approche

globale et d ’un pilotage politique

Au total

• Une priorité de santé publique sous-estimée

• qui souffre d ’une image de fatalité

• des intervenants très nombreux et différents, ce qui explique les difficultés d ’organisation

• un cas d ’école de la loi HPST et des ARS

Les propositions

• Une filière de prise en charge territoriale

• Sous la responsabilité de l’ARS

• Le niveau national donne les objectifs (pilotage stratégique) et fournit les outils

La trajectoire des patients

Hospitalisation soins intensifs

généraliste

soins de suite

Domicile

Centre15Equipe mobile

trajectoire patient

Source : Emmnanuel Cordonnier - ETIAM

unv

unv

unv

unv Centre ressource

Une région

Un territoire de proximité, un bassin de population

Des territoires de grande taille sont mal adaptés à la volonté de décloisonner le système de santé : 1er niveau pds, service aux personnes dépendantes, actions de prévention et éducation pour la santé

unv

unv

unv

unv Centre ressource

Prise en charge en urgence

Centre 15 :- structures d’accueil dans le ROR- procédures appels

Une région

E Cordonnier - Haut Comité pour la santé publique - 2010

unv

unv

unv Centre ressource

Une région

MCO aval de l’UNV SSR, USLD, hop locauxRetour à domicile : HAD, généralistes, cardiologues, neurologues, kine, orthoph jq « équipe mobile de réadaptation-réinsertion de territoire » Médico-social : EPHAD, MAS, …

Préventioncommunication

unv

donner une personnalité morale aux CHT, leur associer les EMS et laisser le choix du statut des GCS publics / privés Favoriser les dispositifs de concertation pour le PMT Suivre les dispositifs d’exercice à l’hôpital des prof.libéraux Donner aux ARS une importante fongibilité de leurs moyens d’intervention (ORDAM moyen terme ?)

unvunv

unv

unv

unv Centre ressource

Une région

unv

Intra-hospitalier ++AIT

unv

unv

unv Centre ressource

Une région

unv

La filière territoriale

• Une filière par territoire : UNV, MCO, SSR, USLD, hop locaux, médico-sociaux, retour à domicile ; capacités d ’accueil adaptées identifiées par l’ARS et dans le ROR temps de transport par rapport au domicile inscrite dans les SRP, SROS, SROMS, Sch.ambul.

La filière territoriale (2)

• Déployer la télémédecine• identification / création de SSR • organiser les relations ville/hôpital : anticipation

de la sortie, HAD de rééducation-réinsertion, équipes mobiles (FIQCS et HPST), articulation avec les MDPH

• capacité de MAS et FAM pour les jeunes• intra-hospitalier : circuit du patient pour accès à

l ’imagerie, regroupement des patients• animation de la filière

La filière territoriale (3)

L’animateur de filière, souhaitable et encouragé. A titre indicatif :• Animation de la filière (structures de soins et médico-sociales)• Cartographie de la filière, diffusion des protocoles de prise en

charge intégrant la télémédecine et le centre de référence régional, organisation des réunions de la filière, de RCPavc

• organisation de la pds (neurovasculaire, imagerie, cardiologie, …) et sa visibilité (centre 15, libéraux, patients, …)

• Concertation avec les usagers, élaboration de documents de présentation des prises en charge, des structures membres de la filière

• Système d’information, suivi des indicateurs et proposition d’amélioration, analyse des circuits des patients, des séjours longs, des patients hors filière

• Formation des professionnels, protocoles de recherche

La coordination de l’ensemble des filières d’une région est réalisée par l’ARS

Qui pourra s’appuyer si elle le souhaite sur un comité de coordination régional

Le niveau national

1 Des objectifs • Nombre de patients en UNV• Nombre de thrombolyses, …

2 Un cadre• Définir le contenu d’une consultation « bilan » post AVC = fonctions motrices, intellectuelle, psychiques (dépression), sensorielle

(visuelles, auditives), viscérales (sphinctériennes, déglutition)• Définir des règles de codage et d ’extraction des données

(PMSI MCO et SSR)• Organiser la prise en charge des AVC de l’enfant• poursuivre la réflexion éthique sur l’AVC • structurer la recherche sur l ’AVC

en 2010 : 11 PHRC, 4 STIC ~ 8M€

• Accompagner l’évolution de l’AMM (SFNV, SFMU, SFR) , en synergie avec le plan national télémédecine (5 priorités, 11 ME) …

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Le niveau national (2)

3 Un partage d’information • Site collaboratif• Réunions des référents, …

4 Des outils• Indicateurs de qualité de prise en charge ++• Registres populationnels des AVC• Des cartes• Des calculs de capacité, …

http://www.sante-sports.gouv.fr/l-accident-vasculaire-cerebral-avc.html

Pr Marc Hommel - 2009

En conclusion

• La qualité de la prise en charge progresse, mais il faut rester vigilants : À l’équilibre entre les efforts entre la filière

sanitaire et les enjeux sociaux et médico-sociaux du retour à la vie

À l’information des patients et de leur famille A une prise en charge globale +++ , qui

signera la réussite de la loi HPST dans ses objectifs de coordination des acteurs