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Règles générales de prescription d’une antibiothérapie Ces règles doivent être à la base du raisonnement dans le choix d’une antibiothérapie. Elles sont à l’origine d’un compromis entre :

- les délais de réponse du laboratoire - l’urgence clinique

Il convient de distinguer :

l’antibiothérapie de première intention ou antibiothérapie empirique ou antibiothérapie probabiliste

l’antibiothérapie établie sur les données de l’antibiogramme (antibiothérapie logique) Critères de choix : 3 critères majeurs et 3 mineurs

1. Critère bactériologique

Choix en fonction de la ou des bactéries responsables.

Infection communautaire : acquise à l’extérieur d’une structure hospitalière Infection nosocomiale : acquise à l’occasion d’un geste médical ou dans une hospitalisation

la sensibilité des germes la notion de traitement de 1ère intention

A. Concerne les infections bactériennes déclarées Ne concerne pas les infections virales ou les fièvres d’étiologie indéterminée. en général : fièvre aigue => infectieuse (bactéries, virus, champi) fièvre prolongée : seul 1/3 est d’origine infectieuse Exceptions :

Antibiotique préventive des surinfections bactériennes au cours de viroses respiratoire chez sujets fragiles et/ou à risque

les situations d’urgence faisant craindre un état septicémique

antibioprophylaxie en chirurgie ou en médecine

B. Identification du germe responsable

- le prélèvement bactériologique o avant tout traitement o en situation d’urgence o la valeur du prélèvement et le rôle pathogène du germe isolé

- absence de prélèvement

o Infections courantes à germes connues et dont la sensibilité est constante

C. Sensibilité

- Problème de l’antibiothérapie de 1ère intention - Tenir compte de la résistance du germe : surtout lors d’une infection grave - Choix portant sur les molécules ayant les CMI les plus basses (en respectant les autres

critères)

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- Effet bactériostatique dans la plupart des cas → élimination par les moyens de défense de l’organisme

- Nécessité d’un effet bactéricide dans un certain nombre de situations → immunodépression générale → immunodépression locale (valves cardiaques, LCR, prothèses, etc …)

2. Critères pharmacocinétique - choix en fonction du site de l’infection et la diffusion de l’antibiotique à son niveau

(concentration tissulaire, fraction libre, liposolubilité …) - demi-vie d’élimination

3. Critères individuels

Choix en fonction du malade et du terrain sous-jacent o état physiologique (nouveau né, sujet âgé, grossesse) o état pathologique (IR, IH etc..) o terrain particulier : allergie Tenir compte du patient qui se croit allergique même si c’est faux. Souvent, on assiste à une éruption cutané lors d’une infection virale traité au antibiotique, mais cela est due au virus uniquement et est totalement indépendant de la prise ou non d’antibiotique : le patient se croit alors allergique à tore.

Moins de 10 % de réaction croisée entre pénicilline et céphalosporine, donc selon la gravité de la réaction allergique à la pénicilline, on pourra traiter avec des céphalosporines : Eruption cutanée au 5,6 et 7ème jour : on peut traiter par la suite aux céphalosporines. Au pire, on assistera à une éruption cutanée sans gravité. Œdème du visage, choc anaphylactique : Traitement aux céphalosporines trop risqué.

4. Critères toxicologiques

Choix en fonction des risques de toxicité o connaître les effets secondaires des antibiotiques o dépister d’éventuels effets indésirables

5. Critères écologique

Choix en fonction du risque de sélection de souches résistantes o soit sélection de souches initialement résistantes o soit sélection de souches devenues résistantes par mutation

(fluoroquinolones, rifampicines, acide fusidique, fosfomycine)

6. Critères économiques

Choix en fonction du coût des antibiotiques (voie IV 10x plus couteuse que voie orale)

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I. Posologies, durée du traitement et modes d’admin

Posologie Fonction - de la CMI et/ou la CMB - du site de l’infection (bactéricide vs bactériostatique) - de l’état du patient

Durée du traitement Le traitement conventionnel établi sur des bases empiriques et sur des modèles animaux Traitement court Infection urinaire basse Fièvre typhoïde Traitement dose unique Infection urinaire basse MST

Nouvelles particularités d’admin

Place de la monodose quotidienne d’aminoside - mode d’action des aminosides - effets post-antibiotique :

En théorie, lorsque C < CMI il y a recroissance bactérienne Pour les aminosides, cette recroissance se produit avec un certain retard effet post-antibiotique

- activité bactéricide dose-dépendante

On est passé de 3 doses quotidiennes à une dose uniquotidienne pour les aminoside (Meilleure bactéricidie, moins d’effets néphrotoxiques )

La voie orale - Relais de la voie parentérale - substitution à la VP : si meilleure pharmacocinétique

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Antibiothérapie des états septicémiques

I. Généralités – Rappels

Septicémie : passage répété des germes pathogènes dans le sang Septicémie, endocardite

- infections sévères, fréquente - règles strictes de prescription des antibiotiques pour obtenir une guérison dans les meilleurs

délais - importance du dossier bactériologique - antibiothérapie adaptée, continue et prolongée

Septicémies

Clinique - Tableaux cliniques variés, fonction du ou des germe(s) du terrain, du retard au

diagnostic - importance de la porte d’entrée pour le choix du traitement de 1ere intention - importance des localisations secondaires éventuelles pour le choix et la durée du

traitement antibiotique

Biologie - hémocultures - prélèvements au niveau de la porte d’entrée ou d’une localisation secondaires - identification du germe, sensibilité, PBA

Ex. du PBA :

100 %

50 % 0,1 %

0 %

Grâce au test PBA, on peut déterminer la meilleure association antibiotique possible contre un germe donné.

Localisation secondaire

(=métastase septique)

Stérilise

r Traiter

Porte d’entrée

Sang

On dispose de 4 antibiotiques A, B, C, D On introduit deux antibiotiques dans chaque puits et on met 24h à l’étuve.

A B C D Puits + milieu de culture + 105 bactéries

AA = BB = … = double dose d’un antibiotique donné

B+A = 0 % = 100 % bactéricide

B+D = 100% = marche pas

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Physiopathologie

- thrombo-phlébite : frissons, fièvre Tissu infecté → germes passent dans les vaisseaux → réaction inflammatoire → formation de microcaïllots contaminés, au niveau du tissu infecté → réaction de thrombolyse → paquet de germes libérés dans le sang → sueur et fièvre On traite la septicémie par des injections d’antibiotiques

- lymphatique : Ex : Fièvre typhoïde, Brucellose

Les germes se multiplient sur la paroi de l’intestin grêle, traversent la muqueuse avant d’être drainés par les vaisseaux lymphatiques et d’atteindre les ganglions mésentériques. De là, les germes passent progressivement dans le sang. La température n’augmente pas brutalement mais progressivement (1/2 °C par jour). On traite ces septicémies par voie orale (stérilise d’abord la porte d’entré, puis le système

lymphatique…)

II. Principes de l’antibiothérapie des septicémies Antibiotique(s) adapté(s) au(x) germe(s) Antibiogramme standard PBA : Pouvoir Bactéricide des Associations in vitro Sous traitement

Surveillance de l’efficacité et de la tolérance par - PBS (Pouvoir Bactéricide du Sérum) - dosage des antibiotiques

Antibiothérapie bactéricide concentrations sériques bactéricides → 4 - 20x la CMI concentrations bactériostatiques insuffisantes

posologies élevés sans être toxiques

Administration des antibiotiques Modalités par voie IV (perfusion ; jamais de flash)

- continue → conc efficace permanente - discontinue → pic sérique plus élevé

Pour Péni G → perfusion continue Pour autres antibiotiques → toutes les 3-4 h en général (fonction de la t½)

Voie IM → non satisfaisant Voie orale : à privilégier dans certains cas (pt d’entré lymphatique relais possible de la voie IV

Schémas Association synergique validée au minimum in vitro Monothérapie possible si certaines circonstances (germes très sensibles, septicémies particulières)

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Durée du traitement En moyenne 30j mais empirique

Surveillance Efficacité

- clinique - biologique - microbiologique (+ PBS et dosage des antibiotiques )

Tolérance

- effets secondaires - taux sériques

III. Endocardites Définition = greffe d’un agent pathogène sur un endocarde sain ou antérieurement lésé à l’origine de lésions végétantes et destructrices. Végétation = caillot de fibrinogène +agents infectieux situé au niveau des valves : si passage dans la circulation = embolie Le centre de la valve n’étant pas vascularisé, il faut des concentrations sanguines élevées (= bactéricide) Autrefois, on classait les endocardites en deux catégories :

- l’endocardite aiguë - endocardite maligne lente d’Osler

Actuellement

- endocardite sur valve native - endocardite sur prothèse

Epidémiologie : 1500 cas / ans en France ; mortalité : 16% Micro-organismes responsables :

- Streptocoque / Entérocoque : 2/3 des cas - Staphylocoque : 20% des cas - Germes rares : 10% des cas - Levures : 5% des cas - Hémoculture négative : 11%

Remarque : Les hémocultures sont parfois faussement négatives à cause d’une prise d’antibiotique à dose non efficace juste avant le prélèvement. Chez les toxicomanes, on observe surtout des infections à Staphylocoque localisé au niveau de la valve tricuspide ou pulmonaire (donc au niveau du cœur droit, dues aux injections de drogues). Chez un patient « normal », on observe plutôt des endocardites dues à des Entérocoques ou streptocoques. En général, on traite ces infections par une pénicilline A associée à un autre antibiotique.

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Particularités de l’antibiothérapie

- bactéricidie permanente - nécessité d’une concentration bactéricide dans le sang car absence de défense locale

- posologies élevées pour obtenir des concentrations sanguines suffisantes et prolongées - Utilisation d’associations : ex : Péni A + aminosides sauf si souche à haut niveau de

résistance aux aminosides ( Strepto pousse même avec de fortes concentrations) Amoxicilline t½ = 1h => 4x3g

Durée de traitement : 6 semaines (sauf si complication ostéo-articulaire) Chirurgie :

- endocardite sur prothèse : antibiotiques 8-10j - endocardite récalcitrante au traitement → remplacement de valve - endocardite sur valve détruite, rapidement lésée → pneumocoque attaque très rapidement

les valves

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Antibiothérapie des méningites

I. Généralités Elles peuvent être bactériennes ou virales, ne pas oublier le risque avec la tuberculose. La mortalité est encore importante malgré le développement de l’antibiothérapie LCR normal = limpide comme de l’eau (< 4 cellules /mm3)

Méningites à - Liquide clair ( lymphocytes)

- Virus (glucose normal) - Tuberculose (glucose ⬇ ) - Listéria (glucose ⬇ )

(Glycorachie = 50% de la glycémie) - Liquide trouble (polynucléaires)

- risque de séquelles non négligeables avec conséquences plus sévères chez l’enfant

Germes surdité tr. majeurs

Neisseria meningitidis 5.4 0.6 Haemophylus influenzae 2.7 9.0 Streptococcus pneumoniae 7.6 17.6

II. Méningites – données bactériologiques

En terme de méningite, l’antibiothérapie doit satisfaire aux conditions d’urgence et être d’emblée adaptée au germe responsable de l’infection. En situation d’urgence le germe n’est pas connu. Le choix sera basé sur la fréquence des germes en tenant compte d’un certain nombre de données cliniques et épidémiologiques Ce sont :

- l’âge - les signes cliniques associés (purpura, atteinte du tronc cérébral, atteinte des nerfs crâniens, …)

- le terrain (immunodépression, …)

- Les méningites secondaires - otogènes - post op - post traumatique - infection sur dérivation du LCR

Germes impliqués mortalité (%)

Neisseria meningitidis 13.5 Haemophylus influenzae 7.1 Streptococcus pneumoniae 28.7 Streptococcus agalactiae 22.4 Listeria monocytogenes 29.1 Entérobactéries, Pseudomonas 36.1

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Après isolement du germe - importance de l’antibiogramme - problèmes des souches présentant des résistances connues mais de fréquence variable

En cas de méningite :

- ↑ des cellules (PNN) - Glucose ↓ ou = - Protéines ↑

Le LCR est inactif pour bloquer les germes, il faut donc utiliser des concentrations bactéricides d’antibiotique

III. Principaux germes responsables des méningites purulentes N-né strepto B CG+ colibacille (contamination par la flore de la mère a la naissance Listeria BG+

C3G + péni A (sauf vaccinés) Nourisson-enfant <6ans méningocoque CG- pneumocoque CG+ Haemophylus Enfant>6 ans-adulte méningocoque pneumocoque Listeria Vieillard pneumocoque Listeria entérobactéries Selon les signes a saucier : + Purpura → méningocoque + Pneumonie → pneumococque +Méningite

IV. Facteurs influencant la pénétration dans le LCR

- liposolubilité - ionisation - pH du LCR - liaison protéique - poids de l’antibiotique - inflammation des méninges - transport actif → capacité limité - retard d’élimination (rénale)

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ANTIBIOTIQUE Membrane saine Méningite Intéret

Péni G F F - AB +

Péni m F F - AB +

Péni A F AB +

carbénicilline AB AB +

ticarcilline F AB +

mezlocilline F AB B +

pipéracilline AB B +

Conditions de l’efficacité de l’antibiothérapie dans le LCR in vivo

- synergie antibactérienne dans le LCR - concentration : 10x la CMB - effet post-antibiotique - inflammation méningée - voie intrathécale (cash dans le LCR → petite quantité)

V. Traitement de première intention Enfant - N. meningitidis Amoxicilline ou C3G

- S. pneumoniae C3G + vancomycine 40-60mg/kg/j 4 perf ou perf continue (dose de charge 15 mg/kg

-H. influenzae C3G Adulte -S. pneumoniae préférer C3G

-Si suspicion de PSDP et ou C3G + vancomycine signes de gravité 40-60mg/kg/j

4 perf ou perf continue (dose de charge 15 mg/kg

- Listeria amoxicilline indispensable en association avec gentamycine ou cotrimoxazole

-N. meningitidis amoxicilline ou C3G

Rem : Enfant et adulte, en cas d’absence d’orientation et signes de gravité amoxicilline + C3G Si un médecin suspecte une méningite et que le patient présente un purpura le médecin devra lui donner de l’amoxicilline ou de la rocéphine avant même que le patient soit amené à l’hôpital pour éviter tout risque de choc.

Antibioprophylaxie des maladies transmissibles

Sujets contacts Méningite à méningocoque Rifampicine : 2x 600 mg/j Si CI => spiramycine 75000 U/kg/12h ou 3 millions U/kg pdt 5j

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Infections respiratoires basses

- difficulté du diagnostic - Dissociation entre étiologies / aspects cliniques / radiologique - manque de documentation bactériologique - absence d’antibiotique couvrant tout le spectre - antibiothérapie probabiliste

Pas d’antibiotique pour bronchite aigue chez sujet sain BPCO + dyspnée d’effort = Amoxicilline BPCO avec IRC (Insuffisance Respiratoire Chronique + dyspnée au repos) Infections respiratoire basses parenchymateuse

- pneumonie alvéolaire - pneumonie intersticielle : germes surtout intracellulaire (virus, bactérie : Chlamydia

pneumonie, Chl psittaci, Myc pneumonie, Coxiella burnetti, Leg pneumophila) Macrolides, FQ, Rifampicine

SPILF : antibiothérapie des pneumonies comunautaire Adulte présumé sain, sans signe de gravité Amox (1g/8h) ou Macrolides Evaluation à 48-72h

- si échec : switch ou association

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Infections urinaires I. Germes

E.coli dans 80% des cas ; Proteus dans 9 à 10% des cas ; Entérocoque dans 6% des cas ; Autres KES = Klebisella ; Enterobacter ; Serratia Le colibacille est responsable de 80% des infections urinaires, mais il est devenu résistant aux pénicillines A, 30% en ville et 60% en hôpital, cette résistance baisse de moitié avec l’association à ac clavulanique, par conséquent on utilise plus de péni A en première intention dans le traitement des cystites

II. Différents types d’infection

- Infection urinaire basse : cystite (vessie), on retrouve des germes dans les urines, sensation de brûlure ; pas de fièvre cystite récidivante : survient plus de 4x /an

- Infection urinaire haute : pyélonéphrite (rein), on retrouve des germes dans le parenchyme rénal, fièvre et douleurs au niveau des reins On fait une différence dans le traitement : - cystite : l’antibiotique doit être concentré dans les urines et la vessie - pyélonéphrite : l’antibiotique doit être dans les urines et en concentration suffisante dans le rein Rem : pour la forme récidivante il y a des traitements préventifs Rem : les cystites sont beaucoup plus fréquentes chez les femmes que chez les hommes, il s’agit d’une question anatomique, chez l’homme l’urètre est beaucoup plus long que chez la femme. De plus il n’y a pas de cystite récidivante chez l’homme. Elimination urinaire ; concentration dans la vessie

- nitrofuranes - sulfamides - Quinolones 1ère gen - Fosfomycine

Elimination urinaire ; concentration parenchymateuse

- bêta-lactamines - péni A et dérivés - carboxypéni - ureidopéni

- Céphalosporines

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III. Traitement

1. Traitement de la cystite aigue Il existe différentes modalités de traitement

-le traitement conventionnel (8j) -le traitement court (3j) -le traitement dose unique

Le traitement conventionnel : -quinolone 1 et 2G

-nitrofurane -cotrimoxazol -céphalosporine orale -amoxycilline + ac clavulanique

Le traitement court : Mêmes antibiotiques que pour le traitement conventionnel mais sur une durée de prise plus courte (durée déterminée sur la disparition des signes cliniques) ou on peut aussi utiliser la loméfloxacine (LOGIFLOX®). Pour bénéficier de ce traitement, il faut respecter certaines conditions, les mêmes s’applique pour le traitement dose unique. Traitement dose unique : Fluoroquinolone : - Peflacine (800mg en1 prise) - UNIFLOX® (cp 500mg) ciprofloxacine

-cotrimoxazole : -BACTRIM FORTE ® (3 cp en 1 prise) -fosfomycine trometamol : MONURIL® (1 sachet de 3g)

Critères d’inclusion : - ne s’adresse qu’à la femme de moins de 65 ans - pas de fièvre ou de douleur lombaire - évolution depuis moins de 5 jours - absence de lésions urologiques sous-jacente - absence de pathologies sous-jacentes - pas de grossesse en cours - pas d’endoscopie ou de diagnostic urologique récent

Rem : pour que les signes de cystite (douleurs) disparaissent il faut 3j et ce quel que soit la durée du traitement

2. Traitement des cystites récidivantes

- il faut toujours faire une uroculture et un antibiogramme - se traite uniquement par le traitement conventionnel - après la fin du traitement, faire de la prévention :

recherche d’éventuelle pathologie si rien : mesure hygiéno-diététique

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Antibioprophylaxie L’antibioprophylaxie va avoir pour but d’empêcher l’adhésion des bactéries à la muqueuse vésicale. Elle est prise en continu ou en discontinu (2-3 prises par semaine) Molécules utilisées :

- cotrimoxazole (800-400mg) = BACTRIM® - nitrofurantoïne (50 à 100mg) - C1G (250mg) - quinolone 1G - norfloxacine (400mg, 2 prises par semaine car élimination lente)

Après une cystite récidivante, l’antibioprophylaxie dure pendant 1-1,5 mois puis on attend, si il y a nouveau récidive la durée sera de 3-6 mois, puis 1-2 ans, …

3. Traitement de la pyélonéphrite Il faut des concentrations suffisantes dans le parenchyme rénal et une élimination par voie urinaire Pyélonéphrite non compliquées

- amoxycilline + ac clavulanique (si colibacille sensible) - C3G - aztreonam - fluoroquinolone (attention aux résistances) - cotrimoxazole

La durée du traitement est de 15 jours Il peut y avoir une réévaluation secondaire en fonction de l’antibiogramme Place des formes en relais de la voie injectable : - rapide pour les fluoroquinolones : BD équivalente entre IV et po, sauf pour ciprofloxacine où po, absorption seulement de 40 à 50%, mais comme relais oral avec 500mg, contre 200mg en IV, pas de problème. - après 5 à 7 jours de traitement pour les C3G orales Pyélonéphrites compliquées Antibiotiques identiques en débutant sur une bi-thérapie comportant en général un aminoside Rem : chez une femme enceinte, on peut uniquement utiliser les céphalosporines, les macrolides et les pénicillines. Dans ce cas les macrolides ne sont pas efficaces car ils ne sont pas efficaces sur le colibacille et sont peu éliminé par voie urinaire. Les personnes allergiques aux pénicillines sont souvent aussi allergiques aux C3G. Ndlr : C’est la fin de l’antibio \ο/ J’ai essayé de prendre et de taper ces cours de la manière la plus complète et la plus propre possible ; si vous repérez des erreurs, n’hésitez pas à me le signaler afin qu’elles soit corrigées… Bonnes révisions à tous