REMPLACEMENT VALVULAIRE PULMONAIREPAR VOIE PERCUTANNEE

Nadine Voisenet FFCYounes Boudjemline PHGeorgia Brugada PHMarie Laure Neveu CPPService de cardiologie pédiatrique du Pr SidiHôpital Necker-Enfants Malades

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PRESENTATION DU SECTEUR DE CATHETERISME CARDIAQUE

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SALLE DE CATHETERISME CARDIAQUE

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LE PERSONNEL

2 cathétériseurs1 AS

2 Tech Labo1 Cadre

2 Manip Rx

2 IDE IDE / AS

Médecin Garde+

Urgences

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ACTIVITE

• Nombre de cathétérismes cardiaques pédiatriques réalisés en 2009 :

Nombre total600

KT Diagnostic(Anatomie, Fonction)

35%

KT Interventionnel(Traitement palliatif

ou curatif)65%

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REMPLACEMENT VALVULAIRE PULMONAIRE PAR VOIE PERCUTANNEE

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HISTORIQUE (1)

• Bonhoeffer et Boudjemline + Comité de Protection des Personnes

• Contact pris avec différentes sociétés Venpro Numed

valve Système de largage + Stent

• Expérimentation animale chez agneau (2ans) / fabrication artisanale

• Etude de la faisabilité 2000 - 2002 : 10 patients

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HISTORIQUE (2)

• 2003 - 2008 : Pas d’achat possible en France

Coût = 25 OOO euros HT (valve + système de largage)

• 2008-2009: Protocole STIC (Necker, HEGP, Massy, Marseille)– Début du protocole en Mai 2009

Etude comparative avec rapport coût / efficacité (2ans / 180 patients)

- 60 patients → chirurgie

- 60 patients → stents nus

- 60 patients → stent valvé

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HISTORIQUE (3)

A ce jour:

- 45 patients inclus STIC- 11 patients en France hors STIC- >1000 implantés dans le monde (financements privés, ministériels..)

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LA VALVE

• Veine jugulaire de bœuf naturellement valvée (utilisée en chirurgie, Venpro et Contegra)

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PREPARATION D’UN STENT VALVE

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COMPETENCE DE LA VALVE

• Testée in vitro

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MODIFICATIONS

• Stent valvé– Stent valvé cousu aux extrémités du tube effet hamac

Stent valvé maintenant cousu sur toute la longueur du tube– Fracture du stent original Modifications des soudures

Soudures à l’or

• Système de largage fragile– Modification du système de largage

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INDICATIONS

• Valvulation des conduits prothétiques de diamètre nominal

≤ 22 mm (1 taille de valve = 18 mm).• Sténose voie de chasse droite : calcification des

hétérogreffes ou homogreffes– PVD > ¾ pression systémique (PAo)

• Fuite / Insuffisance pulmonaire– IRM:

• volume télédiastolique du VD > 170 ml / m² (Nle = 70)• volume télésystolique du VD > 80 ml / m² (Nle = 35)

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DIAGNOSTIC

TOF

TGA

Truncus

Ross

Other

I solated PS

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CONTRE INDICATIONS

• Voie pulmonaire native

• Diamètre < 16 mm et > 22 mm

• Poids < 20 Kg et Age < 5 ansAccès vasculaire compatible avec un introducteur de 22 French.

• Anatomie non favorable :– Position des artères coronaires par rapport à la sténose– Lésion obstructible non dilatable

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PREPARATION DU PATIENT

• Bilan dentaire• Antibiothérapie propylaxique.

• Patient à jeun depuis 6 heures• Douche à l’aide d’un désinfectant type Bétadine® ou

Hibiscrub®• Rasage si besoin du point de ponction• Pose d’une voie veineuse périphérique• Emla®• Prémédication

• Examen sous AG en pédiatrie

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PROCEDURE (1)

• Cathétérisme diagnostique (VF et AF)– Hémodynamique + Angiographies (AP et

Ao)

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PROCEDURE (2)

• Cathétérisme interventionnel

– Dilatation au ballonnet haute pression + coronarographie simultanée

– Mise en place du stent nu (pré-stenting)

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PROCEDURE (3)

• Préparation du stent valvé• Rinçage• Préparation de la veine /

dilatateur

• Purge du système de largage

• Montage de la valve sur le ballonnet

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PROCEDURE (4)

• Mise en place de l’ensemble au niveau de la voie VD-AP en se repérant au stent nu

• Insufflation des ballonnets afin de positionner le stent valvé

• Retrait du système de largage

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PROCEDURE (5)

• Mesures hémodynamiques et réalisation d’angiographies (compétence de la valve)

• Compression fémorale manuelle

• Pansement compressif

• Salle de réveil

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SUIVI POST KT

• ECG pour vérifier l’absence de TR ou d’ischémie• Reprise de l’alimentation 6 heures après l’examen• Surveillance des points de ponction (saignement,

hématome), coloration du membre ponctionné• Température• Conscience (complication neurologique)• Pouls et PA (choc hémorragique)• Patient alité pendant 24 heures• Bilan biologique (anémie, dose créatininémie) à 24 heures

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COMPLICATIONS POSSIBLES

• Accès antérograde (diamètre vasculaire, dissection)• Dilatation de la valve (rupture)• Obstacle résiduel• Embolisation• Fracture de stent• Compressions coronaires• Dégénérescence de la valve• Endocardite• Décés

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CONCLUSIONS ET PERSPECTIVES

• A ce jour, le remplacement pulmonaire par voie percutanée est possible avec mortalité faible (1 décès post procédure sur endocardite), morbidité faible

• Durée d’hospitalisation 48 – 72 heures

• Perspectives:– Valvulation de la voie native– Augmentation des indications réalisables par KT– Autres valves cardiaques !!!

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Merci de votre attention