INSTITUT DE FORMATION EN MASSO-KINESITHERAPIE DE RENNES

Réentrainement à l'effort chez un sujet hémiplégique vasculaire

-

Intérêt du travail intermittent

Raphaël JUMEL

2010

Ministère de la Santé et des sports

Région Bretagne

Institut de Formation en Masso-Kinésithérapie de Rennes

Réentrainement à l'effort chez un sujet hémiplégique vasculaire

-

Intérêt du travail intermittent

Raphaël JUMEL

en vue de l'obtention du Diplôme d'État

de Masseur-Kinésithérapeute

2010

Mémoire réalise au pôle Saint hélier

Directeur de mémoire M. H. GAIN

SOMMAIRE

Introduction.........................................................................................................................page1

Protocole...........................................................................................................................page 13

Réentrainement à la marche..............................................................................................page13

Réentrainement sur tapis roulant.......................................................................................page13

Les types de tests et paramètres de mesures......................................................................page14

Les tests.............................................................................................................................page17

Application sur cas concret...............................................................................................page14

Résultats............................................................................................................................page23

Discussion.........................................................................................................................page 24

Conclusion........................................................................................................................page 29

Bibliographie

Annexe

Résumé

Un AVC (accident vasculaire cérébral) est à l'origine de nombreuses déficiences et entraine

une incapacité fonctionnelle en particulier pour la marche, et est bien souvent à l'origine

d'hémiplégie d'origine vasculaire. La prise en charge dite conventionnelle connait depuis

longtemps ces limites en particulier par rapport à la notion de transfert des gains dans la vie de

tous les jours. Il a été mis en place de nombreuses techniques dite de réentrainement à l'effort

afin d'augmenter le potentiel des patients. Il en existe de tout type qui permet de solliciter le

système cardiovasculaire, d'autre seulement orienté sur le renforcement musculaire. Ici, pour

ce travail l'objectif était d'augmenter le périmètre de marche. Après, avoir vu les différentes

techniques de réentrainement à l'effort qui existe, nous proposons en nous inspirant du milieu

sportif un protocole de réentrainement à l'effort pour la marche à base de travail intermittent.

Et d'appliquer ce programme sur un sujet. L'idée était de mettre en place des tests afin de

déterminer le niveau du sujet et de proposer une progression.

Abstract

A stroke is at the origin of numerous deficiencies and entrains a functional incapacity in

particular for the walking, and is very often at the origin of hemiplegia of origin vascular. The

conventional said coverage knows for a long time these limits in particular with regard to the

notion of transfer of the gains in the daily life. There was set up by numerous techniques said

about training in the effort to increase the potential of the patients. There is an every type

there who allows to seek the cardiovascular system, of the other one only directed on the

muscular intensification. Here, for this work the objective was to increase the

perimeter(scope) of walking(step). Later, have seen the various techniques of training in the

effort which exists, we propose by inspiring us of the sports environment(middle) a protocol

of training in the effort for the walking(step) with sporadic work. And to apply this program

to a subject. The idea was to set up tests to determine the level of the subject and propose a

progress.

INTRODUCTION

Selon l'OMS, les maladies cardio-vasculaires sont la première cause de mortalité dans

le monde : il meurt chaque année plus de personnes en raison de maladies cardio-vasculaires

que de toutes autres causes. On estime à 17,1 millions le nombre de décès imputables aux

maladies cardio-vasculaires, soit 29 % de la mortalité mondiale totale. Parmi ces décès, on

estime que 7,2 millions sont dus à une cardiopathie coronarienne et 5,7 millions à un AVC

(dernières statistiques 2004). Plus de 82 % des décès interviennent dans des pays à revenu

moyen ou faible et touchent autant les hommes et les femmes. D’ici 2030, près de 23,6

millions de personnes mourront d’une maladie cardio-vasculaire (cardiopathie ou AVC

principalement). D’après les projections, ces maladies devraient rester les premières causes de

décès, le taux de progression le plus important devrait toucher la région de la méditerranée

orientale. L'Asie du Sud-Est devrait compter le plus grand nombre de décès. Les infarctus et

les accidents vasculaires cérébraux sont généralement des événements aigus et sont

principalement dus au blocage d’une artère empêchant le sang de parvenir au cœur ou au

cerveau.

Les effets d’une mauvaise alimentation ou de l’inactivité physique peuvent se manifester par

de l’hypertension, une élévation du taux de glucose ou du taux de lipide, un excès de poids ou

une obésité, ces effets étant appelés « facteurs de risques intermédiaires ». Il existe aussi un

certain nombre de déterminants sous-jacents des maladies chroniques, ce sont en quelque

sorte les « causes des causes ». Ils reflètent l’action des principaux moteurs de l’évolution

sociale, économique et culturelle : globalisation, urbanisation et vieillissement des

populations. Parmi eux figurent aussi la pauvreté et le stress. Il est fréquent qu’une maladie

cardiovasculaire touchant les vaisseaux sanguins ne donne aucun symptôme. Un infarctus ou

un AVC sont parfois le premier signe de la maladie sous-jacente.

L'apparition d'un accident vasculaire cérébral (AVC) est à l'origine de séquelles motrices et

cognitives, mais également d'une diminution de la capacité à l'effort dont les principales

causes rapportées sont l'alitement, l'immobilité, la perte des capacités fonctionnelles liées au

déficit moteur et, bien souvent, le contexte de pathologies cardiovasculaires ou métaboliques

associées. Selon Joy Adamson et coll. avoir un AVC augmente les possibilités de l'incapacité

plus nettement que n'importe quelle autre condition. Un AVC a un plus grand impact

d'incapacité que n'importe quelles autres maladies chroniques. Un AVC cause une plus grande

gamme d'incapacités que n'importe quelle autre condition. L'AVC est la plus grande cause

d'incapacité complexe chez les adultes.[1]

1

Un AVC, est souvent à l'origine de séquelles motrices et cognitives, mais également d'une

diminution de la capacité à l'effort dont les principales causes rapportées sont l'alitement,

l'immobilité, la perte des capacités fonctionnelles liée au déficit moteur et, bien souvent, le

contexte de pathologies cardiovasculaires ou métaboliques associées. On trouve des

conséquences sur la marche, les capacités à l'effort, la force musculaire, les os.

Les conséquences du déficit moteur sur la marche chez l'hémiplégique se traduisent par une

asymétrie d'appui des deux membres inférieurs au sol: le membres plégique passe moins de

temps en appui et plus de temps en oscillation et la longueur du pas du côté hémiplégique est

plus faible que du côté sain [2]. Ces conditions d'asymétrie ont un retentissement sur la vitesse

de marche. La capacité à marcher plus rapidement est considérablement réduite du fait de

l'impossibilité d'allonger le pas [2]. Les facteurs déterminants des capacités de marche sont

divers et sont rapportés de la manière suivantes: l'équilibre, les altérations, sensorimotrices, la

force musculaire du membre sain ou lésé, la spasticité, la capacité à l'effort [3,4,5,6,7], on

note également aussi, la composition de la masse corporelle [8]. Les études concernant les

capacités quantitatives de marche et les données en termes de capacités de marche (vitesse et

endurance) sont assez limitées. Eng et coll. [9] ont trouvé une valeur moyenne de 267.7 +/-

93.2 m lors d'un test de marche de six minutes pour 25 sujets hémiplégiques d'un moyenne

d'âge de 32.6 ans évalués à 44 ans en moyenne après la survenue de l' AVC. Ces mêmes

auteurs ont également trouvé récemment, une valeur moyenne supérieure (378.3 +/-123.1 m)

pour un échantillon de 12 sujets hémiplégiques [10]. Pour Kelly et coll. [6], la valeur

moyenne est de 301.8 sur six minutes pour un échantillon de 17 sujets en phase subaigüe

(entre quatre et six semaines post-AVC) alors que Pohl et coll. [11] obtiennent une valeur plus

faible de 215 +/-91.6m également sur 6 minutes, sur un échantillon de 72 sujets d'une

moyenne d'âge de 72.1+/-10.2 ans et évalués 73.3 +/-26.8 jours après l'AVC. Enfin, Patterson

et coll. [12] rapportent, sur un échantillon de 74 sujets hémiplégiques d'un âge de 64 +/- 10

ans et après un délai de 480+/-59 mois, une distance moyenne de 216 +/- 120 m sur six

minutes. Cependant, il n'as pas été retrouvé d'étude évaluant le périmètre quotidien parcouru

dans des conditions écologiques chez l'hémiplégique vasculaire.

On ne retrouve ainsi que peu d’études rapportant des données sur les capacités à l’effort de

sujets hémiplégiques victimes d’un accident vasculaire cérébral. Les conséquences de l'AVC

sur les capacités à l'effort, sont liées à l'étiologie vasculaires de l'hémiplégie, à l'alitement, aux

baisses des capacités de marche et au déficit moteur, les capacités à l'effort de sujets

hémiplégiques vasculaires seraient nettement diminuées, avec une Vo2max compris entre

55% et 75% par rapport aux sujets sains d'âge identique [13]. Potempa et coll. [14] dans leur

2

étude "Physiological outcomes of aerobic exercice training in hemiparetic stroke patients"

déclarent, que pour des sujets hémiplégiques vasculaires à plus de six mois de la phase aigüe,

une valeur moyenne de VO2max initiale de 16.6+/-1 ml/kg par minute pour un échantillon de

19 sujets et de 15.1+/- ml/kg par minute pour un autre échantillon de 23 sujets. Pour Mackay-

Lyons et Makrides [15] "Exercice capacity early after stroke", sur un groupe de 29 sujets

hémiplégiques , ils ont évalués à moins d'un mois de leur AVC, la valeur moyenne de leur

consommation maximale aérobie (VO2max) qui est de 14.4+/-5.1 ml/kg par minute. Kelly et

coll.[16] remarquent sur une population de 17 sujets hémiplégiques d'un âge moyen de 66 ans,

évalués 30 jours après l'AVC, une consommation maximale d'oxygène pic (VO2pic) entre

15.8 et 16.1 ml/kg par minute lors d'un exercice de pédalage sur cyloergomètre. Les auteurs

Eng et Chuk [17] retrouvent un Vo2max de 17.2+/-3.0 ml/kg par minute sur un échantillon de

12 sujets d'âge moyen de 62.5 +/- 8.6 ans, évalués à 3.5 +/- 2.0 ans après leur AVC sur un

cycloergomètre. plus récemment, Pang et coll.[18] rapportent, dans une revue de littérature, le

bénéfice d'un exercice aérobie pour améliorer la capacité aérobie (capacité d'effort) chez des

patients présentant un AVC moyen et modéré. la même équipe dans une méta analyse plus

récemment, conclue qu' y a de forte preuve que l'exercice aérobie est avantageux pour

améliorer la capacité aérobie chez des personnes présentant un AVC doux ou modéré.

L'exercice aérobie devrait être une composante importante de réadaptation suite à un AVC.

Les conséquences de cette baisse des capacités à l'effort se traduisent par une limitation à la

marche [3,6], d'autant que le déficit moteur demande un surcoût énergétique de 1.5 à 2 fois la

dépense énergétique du sujet sain du même âge [19].

Un baisse de la force musculaire est une des conséquences d'un AVC en rapport avec des

altérations physiologiques de la musculature et aux mauvaises performances fonctionnelles

[20]. Seulement quelques études font état de la force musculaire, sur les extenseurs du genou

également les fléchisseurs de hanche. ces études montrent une diminution du pic de force

musculaire dans les mesures isométriques et isocinétiques, associée à une lenteur dans

l'exécution [21,22].

Des effets délétère suite à la survenue d'un AVC sur l'os sont connus, ils se caractérisent par

une ostéoporose en particulier sur l membre inférieur plégique, néanmoins non exclusivement,

avec une risque de survenue de fracture du col fémoral de 1.5 à 4 fois plus moyenne qu'un

sujet du même âge du côté plégique [23]. Mais, Beauprés et Lew [24] considèrent que la perte

osseuse est liée à la non utilisation, se traduit par une diminution prépondérante au niveau du

radius puis du col du fémur plégique, alors que du côté considéré comme non atteint et donc

sain, il est noté une augmentation de la densité minérale osseuse ou une plus faible baisse. Les

3

travaux de Jorgensen et coll. [25] démontrent que la capacité de déambulation (analysée par le

Functionnal Ambulation Category, FAC) est le facteur déterminant de perte osseuse durant la

première année après l'AVC au niveau fémoral, ainsi que le niveau de déficience motrice du

membre supérieure plégique concernant la densité minérale osseuse de l'humérus. Pour

Beaupre et Lew [24], bien que des facteurs métaboliques puissent être en cause dans la

survenue d'une ostéoporose chez l'hémiplégique, le déficit de marche constitue le facteur

principal. Pang et coll. [26] ramènent, sur une échantillon de 58 sujets hémiplégiques

marchants, au stade chronique (AVC survenu en moyenne 5.5 +/- 5.1 ans) avec un âge

moyen de 65.5 +/- 8.8 ans, une baisse significative de la densité minérale osseuse au niveau

du col fémoral du côté plégique et une masse maigre plus faible de ce même côté. Selon les

auteurs, il existerait une relation significative entre la densité osseuse fémorale proximale et la

masse maigre et le VO2max. Ils préconisent, au regard des données de la littérature sur l'effet

de l'exercice sur la densité osseuse, l'étude du bénéfice d'un exercice dans cette population.

Après un AVC, les sujets présentent bien souvent une hémiplégie, qui se traduit par de la

spasticité, une héminégligence, un déconditionnement à l'effort lié à l'origine de l'AVC et

entrainé par la phase d'alitement suite à l'AVC. La prise en charge dite classique ou

traditionnelle à un point de vue très analytique et vise dans sa prise en charge dans un premier

de diminuer les effets de l'alitement, puis ensuite de lutter contre les déficiences de fonction

induit par la déficience de structure. Les techniques conventionnelles ou dite classique de

reprogrammation motrice ont pu démontrer leurs limites dans la prise en charge de patient

atteint d’hémiplégie suite à un AVC, selon Nicolas P. et coll. [27] (dans les techniques

kinésithérapiques d’inhibition de la spasticité : concepts, méthodes et analyse critique).

Toujours selon les mêmes auteurs, ces techniques citées plus haut, s’orientant sur la

récupération de la commande volontaire la plus analytique, à l’inhibition de la spasticité, à

l’acquisition du schéma de marche le plus harmonieux et le plus stable, elles sont exigeantes

pour le patient comme pour l’équipe soignante. Il est vrai que la qualité de la marche est

plutôt choisis choisi comme orientation thérapeutique au détriment de l’efficacité (voir de

l’efficience) en terme de qualité physique tel que l’endurance et la vitesse de marche ; il est

bien souvent observer un travail axé sur la cinèse de marche plutôt que sur l’aspect quantitatif,

(la majorité des patients semblent plus intéressé par marché seule assez longtemps, où il

recherche une autonomie, plutôt que de marcher correctement sur moins longtemps). Selon

ces mêmes auteurs, les résultats acquis en salle de rééducation ne sont transféré que de

manière inconstante dans la vie quotidienne. Dans l’ensemble des technique récentes de

rééducation de la marche, la rééducation sur tapis roulant avec décharge partielle du corps a

4

été l’objet de quelques études. Chez les mammifères adultes, il existe un générateur spinal,

selon Barbereau et Rossignol [28,] suite à des expériences sur des animaux, ils ont prouvé que

ces animaux pouvaient acquérir une locomotion efficace s’ils sont seulement entrainés. Leur

protocole consistait sur une sollicitation de pattes arrière avec un tapis roulant avec un chat, ce

type de stimulation permet de déclencher une activité » locomotrice qui s’améliore

progressivement avec l’entrainement. D’après Barbereau et Rossignol leurs résultats auraient

pour origine un groupe interneurones (localisé dans le métamère L3) peut en l’absence de tout

contrôle suprasegmentaire, réacquérir la possibilité d’envoyer aux muscles des membres

inférieures une séquence d’ordres locomoteurs si ces interneurones ont subi un entrainement

particulier. Ces hypothèses, et protocole ont été expérimentés sur l’homme et vérifiés, selon

Bussel et coll. [29] et Dietz V. et coll. [30] cet entrainement consiste à recevoir des messages

extéro et proprioceptifs similaires à ceux reçus lors de la locomotion normale. L’ensemble de

ces faits ont conduit l’université de Montréal et son équipe à proposer dés la fin des années

quatre-vingt une technique de rééducation de la marche chez le blessé médullaire puis chez

l’hémiplégique consistant, comme chez l’animal spinalisé, un allégement partiel du poids du

corps par la suspension et une mobilisation des afférences des membres inférieurs par un tapis

roulant [28,29,31,32]. Et ce n'est que récemment que les thérapies s'orientent vers la notion de

plasticité du cerveau ou de ces possibilités d'adaptation. Ainsi on voit, apparaitre de nouvelles

thérapies comme la visualisation mentale, l'imagerie mentale ou encore le miroir-thérapie. On

trouve également la notion de réentrainement à l'effort qui comprend de multiples formes, que

ce soit le réentrainement à la marche sur l'aspect qualitatif ou encore quantitatif,

l'électrostimulation, tâche orientée et bien d'autres encore. Des auteurs tels que Courbon[2],

mettent en évidence le fait que la VO2max d'un sujet hémiplégique est plus importante à la

marche que chez un sujet sain, car elle demande plus d'effort et mobilise beaucoup plus de

masse musculaire et donc entraine une consommation accrue d'oxygène. Si on ajoute le fait

qu'un AVC est souvent lié à des problèmes de surpoids, de sédentarité et de

déconditionnement à l'effort, et que se surenchérit à cet ensemble un déconditionnement lié à

l'alitement. Il apparait évident que le réentrainement à l'effort est pertinent dans la prise en

charge d'un hémiplégique suite à un AVC. Actuellement, qu'est-ce qui est mis en place pour

résoudre ce problème, est-ce que toutes les formes de programme ont été visitées, proposées

ou testées?

Définissons le réentrainement à l'effort. d'après J. Ramas et coll., le réentraînement à l’effort

(RE) s’intéresse en premier lieu au système cardiovasculaire et respiratoire, visant à améliorer

le rendement et la performance. Il se rapproche de l’entraînement physiologique réservé aux

5

sportifs. Cependant, dans le cadre de l’hémiplégie vasculaire, le « réentraînement à l’effort »

fait appel à diverses techniques dont l’objectif final est l’amélioration des capacités de

marche. C’est ainsi que l’on retrouve des programmes individualisés de réentraînement à la

marche, de réentraînement cardiovasculaire et de renforcement musculaire.[2]

Les programmes de "réentrainement ou d'exercice de marche" visent à réacquérir une marche

fonctionnelle, et également à en améliorer la qualité ou la performance. Les facteurs

déterminants sont: la vitesse et le temps de marche, l'endurance, la longueur, la cadence et la

symétrie des pas.

Il existe de nombreuse études sur des programmes d'entrainement à la marche [19]. Ils

s'effectuent le plus souvent et le plus aisément sur tapis roulant avec ou sans harnais de

suspension (Body Weight Support), également aussi avec un système de type "gait trainer"

système motorisé plus complexe, qui reproduit ou simule les différentes phases de marche.

Utiliser le tapis roulant repose deux principes neurophysiologiques, le premier consiste à

améliorer la modélisation du réflexe de marche perturbé dans l'AVC par altération des voies

afférentes de la proprioception; le deuxième principes consiste à effectuer un entrainement

locomoteur avec un haut volume de répétitions des différentes tâches effectuées [33]. selon

les auteurs Hesse et coll. [34], le système BWS permettrait d'optimiser les conditions de

récupération de la marche chez des sujets hémiparétiques, en raison d'une phase d'appui

prolongé du pied lésé, d'une asymétrie plus importante, d'une moindre spasticité des

fléchisseurs plantaires et d'un modèle plus régulier d'activation des muscles releveurs par

rapport à la marche sur le sol. Néanmoins, ce type de réentrainement à la marche avec le

système BWS doit être associé à un travail sur la force et sur l'équilibre. Différents protocoles

ont été proposés, variant la vitesse, l'intensité, le poids de suspensions, la durée, le délai par

rapport à la survenue de l'AVC et, pour la plupart des études, le sujet doit être capable de se

déplacer pour être inclus (faire un minimum de 10 m) [19]. Les sujets présentant des

antécédents cardiovasculaires sont exclus des protocoles, ainsi que les sujets ayant des

déficiences cognitives.

Le but est de mettre en place un programme individualisés, adaptés suite à une évaluation

initiale, permettant ainsi l'évolution des paramètres caractérisant l'exercice préconisé sur la

tapis et l'adaptation des programmes de réentrainement. L'évaluation cardiovasculaire et

respiratoire est parfois associée à cette analyse fonctionnelle de la marche [35,11]. Il est à

signaler que d'autres modalités d'exercice de marche ont été proposées, comme un protocole

de franchissement d'obstacles, virtuels et réels par Jaffe et coll. [36].

6

L'objectif principal des programmes de réentrainement est d'améliorer les capacités

cardiovaculaires sui sont très altérées chez le sujets hémiplégique en rapport au sujet sain du

même âge. Les facteurs déterminants sont l'amélioration du Vo2max (pic) et de la puissance

maximale. Il ya encore très peu d'études s'intéressant au réentrainement à l'effort

[37,38,39,40]. La plupart des programmas sont effectués sur cycloergomètre permettant de

mesurer la puissance et la fréquence de pédalage (nombre de rotations par minute) [19].

L'évaluation initiale est toujours effectuée par un test d'effort sur cycloergomètre qui permet

de prescrire un programme de réentrainement individualisé et de connaitre les différents

paramètres cardiorespiratoires (Vo2, Vo2 max ou Vo2pic Pmax, fréquence cardiaque

[maximale et de repos], pression artérielle... ). Ces test sont des tests d'effort progressif/ pour

Courbon [37] et Potempa et coll. [40], l'intensité de pédalage est augmenté de 4W pendant six

minutes puis augmente ensuite de 8W.

Des quelques études [19] publiées, ce qu'il en ressort est une important variabilité de la

population et du délai entre lé début du réentrainement et de l'AVC, mais aussi de la durée de

l'intensité du programme: pour Katz-Leurer et coll. [38], l'intensité dépend de la tolérance du

sujet et ne dépasse pas 60% de la fréquence cardiaque de réserve. Selon Potempa et coll. [40],

les séances durent 30 min et l'intensité augmente progressivement au fil des semaines (les

cinq premières semaines: entre 30 et 50 de Pmax et les cinq autres semaines: entre 30 et 50%

de Pmax et les cinq autres semaines: effort maximum); pour Courbon [37] il s'agit d'un

exercice en créneaux alternant six bases et six pics (40% de Pmax pour la base qui dure quatre

minutes et 80 Pmax pour le pic d'intensité d'une minute) d'une durée de 30 min par session, la

puissance des séances suivantes dépendant de la fréquence cardiaque maximale observée lors

du dernier pic: si elle est de 10% inférieure à la FCmax alors ,l'intensité du pic sera augmentée

de 10 puis, si la fréquence cardiaque est toujours inférieure de 10 alors la puissance de vase

sera augmentée de 10%. Selon Peurala SH. et coll. [41] dans leur étude de 2009 "Effects of

intensive therapy using gait trainer or floor walking exercises early after stroke" les exercices

thérapeutiques avec entrainement de marche augmente la fonction de capacité de marche

indépendamment de la méthode employé, mais le temps nécessaire et les effort requis pour

réaliser ces résultats favorise l'entrainement sur gait trainer. L’entrainement intensif de

marche débuté le plus tôt possible donne des meilleurs résultats sur les habilités de marche

que les techniques de rééducation conventionnelles.

Selon States RA et Coll. [42] [43] [44] sur 3 études différentes; les auteurs ont voulu

déterminer les effets de l'entrainement de marche en extérieure sur les capacités de marche

chez des patients présentant des déficits de marche suite à un AVC. Les auteurs ont inclus

7

neuf études faisant participer 499 participants. Ils n'ont trouvé aucune évidence pour un

avantage sur la variable primaire, fonction de démarche de post-test, basée sur trois études

avec 269 participants. Les variables unidimensionnelles d'exécution ont montré les effets du

post-test significatif. La vitesse de démarche accrue de 0.07 mètre par seconde (intervalle de

confiance de 95% (ci) 0.05 à 0.10) basée sur sept études avec 396 participants, chronométrés

vers le , timed up-and-go (TUG) test amélioré par 1.81 seconde (ci de 95% -2.29 à -1.33), et

le test de marche de 6 minutes (6MWT= six-minute-walk test) accru de 26.06 mètres (ci de

95% 7.14 à 44.97) basés sur quatre études avec 181 participants. Aucune différence

significative trouvé sur le rapport décès/incapacité (deaths/disabilities) ou dans des effets

nuisibles, basés sur des rapports publiés ou la communication personnelle de toutes les études

incluses. Les auteurs concluent qu'ils ont trouvé aucune certitude pour affirmer si

l'entrainement de marche en extérieure est bénéfique pour la fonction de marche chez des

patients présentant un AVC chronique, bien qu'il apparait évident de petit bénéfice sur des

variables unidimensionnelles tel que la vitesse de marche ou le test de marche de 6 minutes.

Ces résultats doivent être recoupés par des études plus grandes, en utilisant des mesures

variées. Pour les auteurs Ng MF, Tong RK, Li LS [45] suite à leur étude, déclarent que

l'entrainement débuté très tôt durant la phase aigüe est beaucoup plus efficace pour celui

utilisant un procédé électromécanique de marche en comparaison à celui utilisé de manière

conventionnel de marche.

Les techniques de réentrainement et exercices de la force musculaire ont été répertorié suite à

une revue de littérature de Morris et coll. [46] , huit études sur les différentes méthodes

d'exercices et de réentrainement progressif de la force musculaire, montrent tout l'intérêt de ce

type de réentrainement après un AVC. Ce réentrainement musculaire consiste à réaliser un

faible nombre de répétitions (généralement inférieure à 12) à une charge suffisante afin de

pouvoir fatiguer le sujet et de pouvoir par la suite augmenter la charge. Les réentrainements

cités par ces auteurs [46] durent entre quatre et 12 semaines à raison de deux à cinq séances

par semaine. Les exercices consistent en des répétitions de mouvement ou des exercices

isocinétiques (exercices à 60/90/120/180/secondes). Le muscle le plus sollicité est le

quadriceps mais sont aussi renforcés selon les études, les fléchisseurs dorsaux du pied, les

extenseurs, fléchisseurs er abducteurs de al hanche et même les fléchisseurs et extenseurs du

poignet. D'autres études [47,48,49,50] rapportent des procédures de renforcement musculaire

des membres inférieures et supérieures à travers des exercices isocinétiques, isométriques et

des exercices musculaire de type presse.

8

Toute fois, des modalités communes sont retrouvées comparables aux réentrainements

proposés chez les personnes âgées et/ou présentant une déficience motrice justifiant de

travailler au minimum de 60% d'une répétition maximale du mouvement demandé avec 12

répétitions; en dessous de cette intensité l'exercice musculaire améliore plus l'endurance que

la force. Cependant, la diversité des protocoles utilisés dans un nombre restreint d'étude ne

permet cependant pas d'établir des recommandations sur ce type d'exercice musculaire chez

l'hémiplégique [19].

La majorité des sollicitations en thérapie pour le réentrainement de la marche est faite surtout

sous la forme continue, dans le domaine de la rééducation, certains auteurs comme Courbon

ont essayé une forme qui se rapproche du SWEET très utilisé dans le milieu de la réadaptation

cardiaque, qui est une sollicitation de type fractionné.

Les exercices intermittents consistent à alterner des périodes d'exercices de haute intensité

avec des périodes de récupération active ou passive. L'introduction de périodes de

récupération entre les périodes d'exercices intenses permet aux sujets de maintenir l'intensité

de l'exercice plus longuement que lorsque l'exercice est réalisé en continu jusqu'à épuisement

(McDougall et Sale, 1981). Dans le milieu sportif, en sport, avec l'avènement de Cometti et de

l'analyse de l'activité physique, un postulat a été mis en place, dans la mesure ou la majorité

des sports sont à sollicitation intermittente et seulement peu de sport sont à sollicitation

continue, pourquoi avoir une forme de travail de continue. Il s'en est suivi des programmes

tels que le 30/30 ou le 15/15 qui sont utilisés en sport collectif, mais également utilisé en

demi-fond (cf Billat Véronique [86-90]). Dans le milieu sportif, on essaie d'atteindre la

consommation maximale d'oxygène (VO2max) pour augmenter les capacités aérobies. Pour

développer VO2max, il est recommandé de solliciter VO2max ou un pourcentage élevé de

VO2max (Wenger et Bell, 1986 [91]; Midgley et coll., 2006b [93]; Thevenet et coll., 2007

[92]) et de maintenir cette intensité (Wenger et Bell, 1986 [91]; Tabata et coll., 1996 [95];

Tardieu-Berger et coll., 2004b [94]). Deux types d’exercice sont utilisés pour solliciter et

maintenir VO2max : l’exercice continu qui consiste à réaliser une course d’intensité constante

ou variable sans interruption de l’exercice (Hill et Rowell, 1997 [97]) et l’exercice

intermittent qui est composé d’intervalles d’exercice intense entrecoupés d’intervalles de

récupération active ou passive (Billat et coll., 2000 [86-90], Dupont et coll. ; 2002, 2003,

2004a et b[97-100] ; Thevenet et coll., 2007 [92]). Dès 1960, Åstrand et Christensen [67] ont

montré que l’exercice intermittent permettait d’augmenter le temps total d’exercice à une

forte intensité. Récemment, Billat et coll. (2000) [86-90] ont mis en évidence que la VO2max

9

était sollicitée plus longtemps durant un exercice intermittent court et intense que lors d’un

exercice continu.

L’exercice intermittent est caractérisé par plusieurs paramètres dont la durée des intervalles

d’exercice et de récupération, l’intensité de ces intervalles, le nombre de répétitions et le

nombre de séries. Ainsi, la combinaison de ces différents paramètres conditionne la

sollicitation de VO2max. Selon Midgley et coll. (2006b) [93], il semblerait que les exercices

intermittents à forte intensité (90-105% de la vitesse maximale aérobie (VMA)), dont les

intervalles d’exercice et de récupération sont compris entre 15s et 30s soient les plus

intéressants pour développer VO2max. L’exercice intermittent de type 15s-15s (Billat et coll.,

2001b [90] ; Dupont et coll., 2002, 2003, 2004a et b [97-100]) est souvent utilisé dans les

sports collectifs (football, handball…) tandis que le modèle du 30s-30s (Ballor et Volovsek,

1992 [101] ; Brandet, 5 1995 [102] ; Billat et coll., 2000 [88] ; Millet et coll., 2003a et b ;

Tardieu-Berger et coll., 2004a et b [94]; Thevenet et coll., 2006, 2007 [92]) est plus

spécifique à l’athlétisme et aux courses de fond et de demi-fond. Ces deux modèles

d’exercices intermittents sollicitent VO2max, mais les résultats scientifiques sont variables à

ce sujet. Selon le protocole utilisé, le temps de maintien de VO2max (t O2max) ou de 90% de

VO2max (t90 O2max) est différent. Par exemple, Tardieu- Berger et coll. (2004a) [94]

n’observent aucune différence significative entre un 30s-30s réalisée à 110% de VMA et un

même exercice intermittent réalisé à VMA. Au contraire, au cours d’un 15s-15s, Dupont et

coll. (2002) ont montré que t O2max était supérieur lorsque l’intensité de l’exercice était

supramaximale (120% de VMA).

Les exercices intermittents se caractérisent par la combinaison de plusieurs variables ! la

période d'exercice et son intensité, le type et la durée de récupération. Par conséquent, une des

difficultés de l'entraineur dans la programmation d'exercices intermittents va être de

déterminer les combinaisons entre l'intensité, les périodes d'exercice, les périodes de

récupération et le type de récupération permettant d'atteindre l'objectif visé. On peut présenter

les objectifs en fonction des différents types de séances intermittentes dans un tableau.

10

Tableau présentant les types de sollicitation en travail intermittent

Type de

séance

Phase

d'exercice

Phase de

récupération

Nombre de

répétitions

Nombre de

séries

Objectifs

Long-long 3 à 10 min

90 à 100%

VMA

2 à 3 min

RA

De 3 à 5 1 Endurance

aérobie

VO2max

Moyen-

moyen

30s à 2 min

100 à 110%

VMA

30s à 3 min

RA

De 5 à 12 De 1 à 3 VO2max

Court-court 10s à 20s

110 à 130%

VMA

10 à 20s

RA ou RP

De 10 à 15 De 3 à 5 VO2max

Capacité

anaérobie

RA: récupération active RP: récupération passive

Les séances de types long-long contribuent à améliorer l'endurance aérobie et la VO2max;

tandis que les séances de type moyen-moyen peuvent permettre plus spécifiquement

d'améliorer VO2max. Nous ne savons pas encore, laquelle de ces séances est plus profitable,

augmenter VO2max. Néanmoins, plutôt que de les opposer, il est préférable de les associer

dans un programme d'entrainement pour générer des adaptations périphériques variées.

L'interval training ou le travail fractionné ou les exercices intermittents basés sur des courtes

fractions d'effort (<30s)) vVO2max est fréquemment utilisé dans les sports d'endurance. Cette

forme d'IT est plus efficace que des séances continues à une intensité submaximale pour

améliorer VO2max. Ainsi, Fox et coll. (1973) [64] ont mis en évidence son efficacité pour

améliorer la consommation d'oxygène par rapport à la méthode d'exercice continu. Gorostiaga

et coll. (1991) [65] rapportent une augmentation de VO2max plus importante après 24

séances d'IT alternant 30s à 100% de VO2max et 30s de récupération qu'après des exercices

continus à 50% de VO2max qui s'accompagnent toutefois d'une augmentation de l'activité

enzymatique (citrate synthase). Cependant il est observé que les séances de 30s-30s à 100%

de vVO2max ne permettent pas toujours d'atteindre VO2max mais uniquement des valeurs

sous-maximales (63% et 70% de VO2max) (Astrand et coll. 1960[66]: Gorostiaga et coll.[65],

1991). L'IT aérobie court permet de limiter la déplétion du glycogène en utilisant

prioritairement les lipides circulants par rapport à un exercice continu de même intensité.

Astrand et coll. (1960) [67] ont montré que pour des courses intermittentes courtes la

myoglobine représentait une réserve d'O2 disponible pendant la phase de récupération.

11

Concernant la récupération active ou passive, de nombreux auteurs préconisent une

récupération active entre les exercices brefs et intenses pour améliorer VO2max plus

longtemps, favoriser l'élimination des ions lactate et H+, et ainsi maintenir l'exercice plus

longuement. Lorsque les périodes de récupération entre les exercices sont suffisamment

longues (30s et plus), la VO2 moyenne et le temps passé à VO2max sont effectivement plus

importants lorsque la récupération est active. Par contre, lorsque la récupération est courte (5

à 15s), une récupération passive entre des exercices de haute intensité permet également de

solliciter et de la VMA alternée avec 15s de récupération passive. Pour ce type d'exercice

intermittent, les temps passés à VO2max dont similaires lorsque les exercices sont menés

jusqu'à épuisement. En ce qui concerne la performance, lorsque la récupération est courte (5 à

15s), le temps limite d'exercice (c'est-à-dire la durée maximale d'exercice à une intensité

relative donnée) est plus long lorsque les exercices intermittents sont entrecoupés de

récupérations passives plutôt que de récupérations actives. Parallèlement, lors de la répétition

de sprints, la performance (temps cumulé) est meilleure lorsque les exercices sont entrecoupés

de récupérations passives plutôt que de récupérations actives.

Le but de ce travail est de proposer un programme de réentrainement à l'effort orienté sur

l'augmentation du périmètre de marche, de type fractionné ou intermittent.

On se propose de réaliser ce programme et de prendre un sujet pour l'appliquer, la prise en

charge ainsi que les tests réalisés sont faits sous l'accord préalable du médecin. La difficulté

est en fait, de trouver les paramètres à mesurer afin d'objectiver la réalisation du sujet. Il faut,

en effet précisé, qu'il ne soit pas envisageable de proposer un programme de réentrainement à

l'effort sans savoir dans quel pourcentage de fréquence cardiaque ou encore de VO2 max où

le patient se trouve. Comme il s'agit, de plus, de patients déconditionnés, il est important de

déterminer si la limitation est d'origine musculaire, cardiovasculaire, de cinèse de marche, liée

à la spasticité ou d'origine neurologique ou de plusieurs paramètres associés. Ainsi, on

propose de réaliser des tests afin d'être précis dans notre démarche, et de mesurer le maximum

de paramètres possibles comme la fréquence cardiaque la saturation en oxygène, la dyspnée

avec une échelle de Borg. Le programme est proposé avec une difficulté progressive, et

réalisé en fonction du potentiel et des capacités du patient.

12

PROTOCOLE

Réentrainement à la marche

Les programmes de "réentrainement des capacités de marche " visent non seulement à

réacquérir une marche fonctionnelle, mais en améliorer la qualité ou l'intensité.

Objectifs principaux de cette partie est de présenté les différentes formes de qu'il existe de

réentrainement à l'effort de marche, puis de proposé des tests en vue de proposer un

programme avec travail intermittent ou encore appelé travail fractionné.

Pour la plupart des études, l'objectif principal est d'amélioration des capacités fonctionnelles

de marche. Les facteurs déterminants sont la vitesse et le temps de marche, l'endurance, la

longueur, la cadence et la symétrie des pas.

L'objectif secondaire est l'amélioration des capacités cardiovasculaires et musculaires. Les

facteurs déterminants sont : VO2 fréquence cardiaque, force ou activité musculaire

(isocinétisme, EMG).

Réentrainement sur tapis roulant

Matériel

Au niveau de la littérature, on retrouve, divers protocoles utilisés se caractérisent par une

marche intensive sur tapis roulant. On retrouve cependant trois types de programmes selon

l'outil utilisé:

tapis roulant classique: le plus souvent, il s'agit d'un simple tapis à bande motorisé,

avec commande extérieure au tapis roulant. Certains protocoles utilisent un tapis

roulant inclinable, d'autres un tapis avec deux bandes motorisées associées à des

capteurs de force;

système de Body Weight Support (BWS) avec tapis roulant ou sur le sol: il associe

une potence et un harnais de suspension permettant de décharger une partie du poids

du corps en surélevant le sujet, lors de la marche, avec variation possible de ce

pourcentage de décharge. Ce système peut aussi bien être utilisé avec un tapis roulant,

que lors d'une marche sur le sol (pour des BWS avec roulettes). Le système permet de

parer aux troubles d'équilibre, de diminuer les contraintes musculaires (décharge) et de

tonus (spasticité) et d'assurer une sécurité de marche. Son utilisation nécessite

toutefois la présence de deux expérimentateurs;

Systéme dit de "Gait trainer": il s'agit d'un système motorisé plus complexe, dont le

but est de simuler les différentes phases de marche (stance ou phase d'appui, d'une

13

durée de 60% d'un cycle de marche; swing de marche; swing ou phase d'oscillation

d'une durée de 40% d'un cycle de marche). Ce système, associé à un tapis roulant

requiert la présence d'un seul expérimentateur. Un harnais de suspension peut y être

adjoint, afin d'assurer un meilleur équilibre, d'offrir au patient une meilleure confiance

et ainsi apporter une sécurité lors de la marche.

L'un des buts principaux de ce type de programme sur tapis roulant est d'augmenter le nombre

de cycles de pas.

Population, dans les différentes études [], la population concernée, de sexe masculin et

féminin, est âgé en moyenne de 60 ans; seuls Suzuki et coll. [ ] entrainement uniquement des

sujets de sexe masculin; le délai de réalisation du protocole par rapport à l'AVC est très

variable (de 32 jours à 5 ans). L'étiologie (hémorragique ou ischémique) comme la latéralité

de la lésion ne sont pas spécifiquement distinguées.

Dans toute les études, excepté celle de Barbeau et coll. [63] le sujet doit être capable de se

déplacer pour être inclus (faire au minimum 10m). Les sujets présentant des antécédents

cardiovasculaires sont exclus des protocoles, ainsi que, pour Adal et coll. [62] les sujets ayant

des déficiences cognitives.

Cette évaluation initiale permet de prescrire un programme adapté et personnalisé de

réentrainement. Les paramètres fonctionnels de marche préalablement déterminés par des

tests (vitesses, endurance, longueur et cadence des pas... ), parfois associés à un bilan

cardiovasculaire et respiratoire complet, constituent les critères principaux des études,

permettant ainsi l'évolution des paramètres caractérisant l'exercice préconisé sur le tapis et

l'adaptation des programmes de réentrainement. Le test sur le tapis et l'adaptation des

programmes de réentrainement. Le test des 10M est le plus utilisé, le sujet devant parcourir

cette distance le plus rapidement possible.

Selon Suzie Mudge et N. Susan Stott [82] le test de marche de 6 minutes [six-minute walk test

(6MWT)] a le rapport le plus fort pour prévoir l'exécution d'une marche fonctionnelle.

Les types de test et de mesure

Principe de base de la mesure de VO2 max indirecte

Il est nécessaire de recourir, pour l'expliquer, au rappel de quelques notions physiologiques de

base. Le débit cardiaque (Qc) est le produit du volume d'éjection systolique Ves par la

fréquence cardiaque FC Qc= Ves x FC.

14

Le volume d'éjection systolique étant le même pour le ventricule gauche et le ventricule droit,

et les deux étant en série dans le système circulatoire, on n'en prend évidemment qu'un des

deux. A l'exercice musculaire, le QC qui est de l'ordre de 5 L par min au repos chez l'adulte

est susceptible d'être augmenté au maximum 5 fois, soit 25L. Cette augmentation est linéaire

proportionnelle, jusqu'à une certaine limite, et principalement due à l'augmentation de la

fréquence cardiaque. Celle ci, plus basse au repos chez le sportif entrainé que chez le

sédentaire, peut être de l'ordre de 50 battements par minute. Si la fréquence est portée à 200,

le facteur de multiplication est de 4. Mais le volume d'éjection systolique est augmenté au

maximum de 25%. Le facteur de multiplication devient donc 4 x 1.25 = 5, dans lequel

l'augmentation de la fréquence cardiaque est le facteur majeur. Il existe d'ailleurs un certaine

limite supérieure à ne pas dépasser, et au-delà de laquelle l'augmentation du débit cardiaque

ne sera plus linéaire à celle de la fréquence cardiaque maximale efficace théorique, donnée

par la formule d'Astrand 220 - âge du sujet en années, soit 200 pour 20 ans et 180 à 40 ans.

La consommation d'oxygène augmente par ailleurs en fonction de la puissance dégagée, et de

manière linéaire jusqu'à une certaine limite.

Afin d'améliorer la capacité de marche, il est important de solliciter et de développer le

métabolisme aérobie. Il est important de définir pour commencer, les notions importantes qui

s'y rapportent.

La consommation maximale d'oxygène

Ce paramètre, nécessaire mais non suffisant pour évaluer l'aptitude physique aérobie, apprécie

la réponse globale de l'organisme à une contrainte. La VO2 max (consommation maximale

d'oxygène) est un facteur prédictif de la performance pour les sports d'endurance (Tanaka et

Matsuura, 1984 [79]) et est admise comme index de l'aptitude physique aérobie (Astrand et

Rodahl, 1978). La VO2max est variable suivant le mode d'évaluation (tableau 14.2). Les

valeurs mesurées sur tapis roulant sont généralement supérieures à celles obtenues sur

ergocycles ou sur ergomètre à bras du fait d'une mise en jeu plus importante des masses

musculaire et d'un position verticale du corps (Tanaka, 1994 [80]). Par exemple, la Vo2max

sur ergocycle est de 8 à 18 % inférieure à celle obtenu sur tapis roulant (Ricci et Léger, 1983

[81]), sauf pour les cyclistes ou mes triathlètes, illustrant le principe de spécificité.

Les facteurs de variation

En fonction de l'âge: on observe une augmentation régulière jusqu'à l'âge de 20 ans, puis une

stabilisation et enfin une diminution à partir de 30 ans. La décroissance équivaut à 10% par

décennie, correspondance pour moitié au déconditionnement lié à la sédentarité. La pratique

15

d'une activité physique permet le maintien en partie de la VO2max, voire de l'augmenter de

10 à 50% chez des personnes âgées de 60 à 71 ans (Kohrt et coll.,1991[73]). La VO2max est

plis faible dans le sexe féminin, principalement à cause de la différence de masse grasse. En

effet cette différence s'estompe lorsque La VO2max est rapportée à la masse maigre (Davies,

1972[74]). Un volume d'éjection systolique et une capacité de fixation de l'oxygène plus

faible, du fait d'une concentration d'hémoglobine inférieure, chez la femme expliquent le reste

de la différence. L'existence d'un facteur génétique a été débattue depuis longtemps. Si les

premières études appuyaient l'hypothèse d'une déterminisme génétique avec une indice

héréditaires de 90% (Klissouras, 1971[75]), il semblerait que le génotype ne pourrait

expliquer que 30% des différences chez des sujets d'une même famille (Bouchard et coll.

1998 [76]). En fait, c'est la sensibilité à l'entrainement qui serait génétiquement déterminée,

avec de bons répondeurs 'amélioration notable de VO2max) et de mauvais répondeurs

(stagnation des performances aérobies) (Bouchard et coll. 1999[77]). Si l'entrainement

améliore la VO2max dès l'âge de 10 ans (Fornier et coll., 1982), les variations les plus

importantes sont observées au cours de la puberté (Mercier et coll, 1987 [78]). Les valeurs

retrouvées à l'âge de 20 ans se situant entre 35 et 90 ml.min./kg chez des hommes, et entre 25

et 70 ml.min./kg chez les femmes.

Puisque, jusqu'à une certaine limite, l'augmentation de la VO2 est linéaire par rapport à la

puissance de l'exercice musculaire, et puisque, jusqu'à une certaine limite, l'augmentation du

Qc est également linéaire par rapport à cette puissance, on peut opérer une "translation

d'ordonnées" et représenter la variation, qui reste linéaire, de Qc par rapport à Vo2. De la

même manière, comme l'augmentation de le FC, principal facteur de QC, est linéaire par

rapport à la puissance de l'exercice musculaire, et qu'elle est le principal facteur

d'augmentation de Qc, on peut ainsi représenter, par translation d'ordonnées, la variation de

FC en fonction de Vo2. Deux conséquences en découlent, dont l'utilisation est intéressante:

a- on peut évaluer indirectement la VO2 à partir de la fréquence cardiaque

b- on peut évaluer la VO2 max par extrapolation à partir de quelques points de valeurs de

puissance inférieure à la PMA (puissance maximale aérobie).

La détermination de la VO2max de manière indirect par l'évaluation prédictive revêt de

nombreux intérêts. Le test est de courte durée, la sécurité est accrue par rapport à des test

maximaux, le matériel requis est peu élaboré et peu couteux, et enfin il peut être réaliser

même en cabinet médical puisqu'il n'est soumis à aucune réglementation particulière. Les

prédictions réalises à partir des données obtenues s'appuient sur les hypothèse d'un relation

entre les cinétiques de VO2 ou charge de travail et un paramètre mesuré lors d'un exercice

16

sous-maximal (fréquence cardiaque par exemple). Les extrapolations pour des niveau de

travail maximal permettent de prédire la VO2max. Il exista une abondance des tests sous-

maximaux se pratiquant sur ergomètre, comme celui d'Astrand et Rythming (1954) ou celui

de puissance critique 170 (Wahlund-Sjostran, 1948).

Intérêt pratique des tests d'évaluation du potentiel aérobie

Par rapport aux tests du potentiel anaérobie, dont l'évaluation traduit le fait qu'ils ne sont pas

encore codifiés dans leur forme définitive, sauf pour les plus anciens d'entre eux, les tests du

potentiel aérobie sont connus depuis plus longtemps et relativement bien codifiés. Si l'on

pratique la mesure de la VO2 max direct, la valeur obtenue est fiable aux réserves près de

l'erreur de mesure 'qui n'excède pas 3% dans la technologie actuelle). Mais elle est tributaire

d'incidents médical, avec mise à disposition du matériel de réanimation éventuellement

nécessaire. Si l'on pratique la mesure indirecte de la Vo2 max et en particulier à partir de tests

d'extrapolation, ce risque est beaucoup plus réduit, mais l'erreur augmente au prorata de

l'importance de la marge d'extrapolation. En tous cas cette mesure de la Vo2 max rapportée au

poids corporel est actuellement un excellent critère qui permet biologiquement, chez un sujet

donné, de préciser les effets bénéfiques de l'entrainement ou au contraire de rendre compte de

phases éventuelles de méforme ou de surentrainement.

Les tests

Le test d'astrand et Ryhtming

Très en vogue voici une vingtaine d'année, ce test l'est peut être un peu moins maintenant. Le

sujet doit réaliser un exercice sous-maximal su bicyclette ergométrique à une puissance

devant amener normalement la fréquence cardiaque aux environs de 15 pulsations/minute. Le

protocole du test lui même consiste à faire effectuer un effort à puissance constante pendant 6

minutes sur le cycloergomètre, et à prendre en compte la fréquence cardiaque dans les quinze

dernières secondes de chaque minute. L'effort doit être suffisant pour amener la fréquence

cardiaque entre 140 et 160 et ceci de façon stable à la fin du test, de telle façon qu'il n'y ait pas

de différence supérieures à cinq battements entre les mesures de fréquence des deux dernières

minutes de l'épreuve. La charge de départ est habituellement de deux watts par kilo de poids

corporel avec une fréquence de pédalage fixe (autour de 70 cycles par minute). A la fin de le

troisième minute, le réglage de la puissance n'est pas modifié si la fréquence cardiaque est

dans l'intervalle souhaité (140-160); par contre, la charge affichée est modifiée de 50 watts n

plus ou en moins si la fréquence cardiaque est inférieure à 160. Connaissant la fréquence

17

cardiaque et la puissance correspondante, il suffit de reporter ces valeurs sur le nomogramme

d'Astrand et Ryhming, de tirer une droite et de lire sur l'échelle correspondante la valeur de la

consommation maximale d'oxygène théorique. Il est préférable d'effectuer une correction de

l'âge en appliquant à la valeur estimée un coefficient proposé par Astrand.

Le test de 6 minutes (the 6 minutes walk test)

Cooper en 1968 a décrit le test de marche de 12 minutes comme une méthode d’évaluation de

la capacité fonctionnelle chez des sujets sains [69] . Plus tard le test a été usité chez des sujets

souffrant de bronchite chronique [70]. Par la suite d'autres tests de marche ont été développé

les tests de marche de 6 et de 2 minutes, le self-paced walk test et le test de la navette. Une

revue systématique récente de ces différents tests conclut que le test de marche de 6 minutes

est facile à administrer, mieux toléré et reflète mieux les activités quotidiennes que les autres

tests [71].

C’est probablement parce qu’il est pratique et simple à réaliser que le test de marche de 6

minutes est largement utilisé dans l’évaluation de l’incapacité fonctionnelle en réponse à une

intervention médicale dans les pathologies respiratoires et cardiaques [71,72].

Il est fort probable que c'est parce qu'il est pratique et simple à réaliser que le test de marche

de 6 minutes est largement utilisé dans l’évaluation de l’incapacité fonctionnelle en réponse à

une intervention médicale dans les pathologies respiratoires et cardiaques et même dans le

domaine de la rééducation en neurologie.

Le test de marche de 6 minutes requiert un couloir de 30 mètres et ne nécessite ni équipement,

ni formation techniques particuliers. De plus, la marche étant une activité de la vie

quotidienne, le test de marche de 6 minutes peut être réalisé même chez des sujets très

malades. Ce test consiste à mesurer la distance la plus grande possible que peut parcourir un

sujet sur une surface plane et en 6 minutes.

Il évalue la réponse intégrée des systèmes cardio-vasculaire, respiratoire et musculaire lors de

l’effort. Contrairement à l’ergospirométrie, il ne donne pas d’indication sur la fonction

séparée des différents organes ou sur la cause de la limitation lors d’un effort. Le test de

marche de 6 minutes apprécie la capacité fonctionnelle des sujets à un niveau sous-maximal

qui est celui de la plupart des activités de la vie quotidienne.

Techniquement, l’ATS (American Thoracic Society) recommande un couloir de 30 m,

couvert, plat, rectiligne, bien délimité et non fréquenté. Il doit être marqué tous les 3 mètres.

Deux cônes marquent l’endroit des demi-tours. Une bande de couleur est souhaitée pour

marquer la ligne de départ.

18

Step-test modifié

Lors de la montée d'une marche, le travail mécanique externe W (en joules) réalisé est donné

par la formule : W = h.m.g où m est la masse corporelle du sujet (kg), h la hauteur de la

marche (m), g l'accélération de la pesanteur (9,81 m.s-2). Si le sujet monte n fois la marche en

1 min, la puissance mécanique externe P (en watts) est donnée par la formule: P =n.h.m.g./60

Il existe une dépense d'énergie supplémentaire due au travail de freinage pendant la descente

de la marche. Cette dépense d'énergie supplémentaire est généralement estimée égale au tiers

de celle de la montée. Le calcul de la dépense énergétique n'est pas nécessaire car il a été

préalablement réalisé pour différentes hauteurs de marche, différentes fréquences de montées

et des sujets d'âge, de morphologie et de sexe différents. Pour un sujet de poids donné, la

puissance d'exercice est proportionnelle à la fréquence des montées et à la hauteur de la

marche. Un exercice de montée d'une marche est donc un moyen facile de faire exécuter une

quantité de travail. Cet ergomètre est le moins coûteux et ne nécessite pas de calibration. Il est

cependant nécessaire de faire respecter la cadence des montées et de vérifier que le sujet élève

bien tout son corps à chaque montée (même posture corporelle en haut et en bas de la

marche).

Les méthodes indirectes fondées sur la mesure de la fréquence cardiaque lors de la montée

d'une marche (step-tests) partent des mêmes hypothèses que celles des tests sous-maximaux

sur ergocycles, décrits ci-dessus. Le nomogramme d'Astrand Ryhming peut être utilisé lors

d'un step-test. Le step-test d'Astrand consiste à monter une marche à la fréquence de 22,5 fois

par min. La hauteur de la marche est de 40 cm pour les hommes et de 33 cm pour les femmes.

La précision de la prédiction de VO2 max au moyen du step-test d'Astrand est médiocre

(Camus et coll., 1974 ; Barrault, 1976) et probablement la moins bonne de toutes les épreuves

indirectes. Par la suite, d'autres auteurs (Margaria et coll., 1964) ont proposé d'autres

nomogrammes ou formules pour des step-tests fondés sur un principe légèrement différent :

montée d'une marche de 40 cm à deux fréquences imposées (15 et 25 montées par min). Les

fréquences cardiaques correspondant aux 2 fréquences de montée sont reportées sur une

abaque. La valeur prédite dépend de la fréquence cardiaque maximale. L'abaque propose une

prédiction de VO2 max pour 3 fréquences cardiaques maximales (200, 180, l60) théoriques ou

réelles. Pour les enfants, la hauteur de marche est de 30 cm et les fréquences de montée sont

de 15 et 27 par min. Ces mêmes auteurs ont proposé dans le même article une deuxième

abaque adaptée à ce protocole particulier. D'après Margaria et coll. (1965), la précision de la

prédiction par cette méthode est meilleure que celle obtenue avec le step-test d'Astrand.

19

Plusieurs études préconisent d'adapter la hauteur de la marche à la taille des sujets. Par

exemple, Francis et Cuipepper (1988) proposent l'équation suivante: hauteur = 0,187.Taille

Nous proposons un step test modifié avec un objectif beaucoup plus orienté vers la

rééducation. On place un step d'un hauteur de 15 cm devant un sujet, la situation est adapté au

potentiel d'équilibration du sujet, ici on rajoute un déambulateur sur le côté qui vient encadrer

le step; le test sera effectué sur 5 min, le rythme est de 1 seconde pour et de 1 seconde pour

descendre. Le rythme cardiaque est pris à l'aide d'un cardiofréquencemètre, nous prenons

également un saturomètre pour mesurer la saturation en oxygène, et une échelle de Borg (pour

la dyspnée) et d'un chronomètre, le patients est encouragé toutes les 30 secondes, à la manière

du test de marche de 6 minutes. La fréquence cardiaque est prise avant, pendant et après

pendant la période de récupération qui nous permettra d'établir d'indice, on reprend la formule

du test de Harvard .

Le test de marche de 10 mètres

Ce test examine la vitesse de marche. La vitesse est important pour le déplacement en toute

sécurité d'un point de vue communautaire (ex: traversé une rue avant le changements de feu

tricolore)

Déroulement du test:

Mesure de 10 mètres (33 pieds) et bien sûr la marque de ses extrémités avec du ruban adhésif

sur le plancher. Placez le sujet à environ 3 pieds derrière la ligne de ruban. Demander au sujet

de marcher à un rythme confortable jusqu'à ce qu'il/elle est d'environ 3 pieds (1 mètre) au-delà

de la ligne de ruban. (Distance avant et après le cours minimise l'effet d'accélération et de

décélération). Répétez 3 fois et la moyenne des temps. Convertir en m/min: diviser la

distance de 10 mètres par le temps écoulé, puis multiplier par 60. Comparez la fois aux

valeurs de référence dans le tableau ci-dessous (ou pour référence rapide pouvez utiliser 82m/

min norme).

Périmètre de marche (PM)

Le périmètre de marche est la distance maximale que peut réaliser un patient en marchant.

Application sur cas concret

Critère d'inclusion et d'exclusion

Il a été mis en place des critères d'inclusion et d'exclusion, qui ont été déterminé à l'aides des

études précédente, Barbeau et coll. [63] Adal et coll. [62]. Les critères étaient, tout d'abord la

20

capacité à marcher sur au moins 10 mètres, pas de problèmes de compréhension, pas de

troubles frontaux, pas de problème cardiaque, pas de problème de lecture, pas de spasticité

trop importante.

Présentation du sujet

On se propose à travers l'exemple d'un patient M. D, de mettre ne place en programme de

Réentrainement à l'effort sur tapis de marche de type fractionné. M. D. présente aucunes

douleurs à l'épaule, pas de signe de syndrome douloureux régional complexe, pas de signe de

phlébite. Il porte des lunettes de correction, ne dispose d'appareillage auditif. Mr. D ne

présente aucun signe de problème de compréhension. Au niveau articulaire, on note un déficit

de flexion de cheville gauche genou tendu; on note aussi un déficit de flexion d'épaule et

d'abduction. Au niveau de la sensibilité, on note un fourmillement concernant le majeur

gauche; pas de troubles de la sensibilité superficiel et profonde n'ont été retrouvé (statesthésie

et kinesthésie). Au niveau moteur, pas de trouble de la motricité analytique ni de la motricité

dissocier, ni de la motricité générale. On retrouve un triceps sural présentant un clonus au

cours du mouvement épuisable donc à 2 sur l'échelle de la spasticité d’Ashworth modifié.

Suite à une évaluation de la fonction qualitative musculaire selon Held pierrot dessigny, il en

résulte pour le membre inférieur gauche une cotation à 4. On ne note pas de trouble

articulaire, pas de trouble psychologique.

Matériel

Pour réaliser les séances de travail intermittent, nous utilisions un tapis roulant avec vitesse

réglable de manière numérique, un chronomètre, une plaquette pour noter la fréquence

cardiaque et la saturation en oxygène, d'un saturomètre, d'un cardiofréquencemètre, un step,

déambulateur une chaise. Dans la salle, à proximité un DSA était présent.

Protocole

Chaque séance était contrôlé avec un cardiofréquencemètre, un saturomètre, une échelle de

Borg, afin de surveiller le maximum de paramètre et de pouvoir réaliser les séances dans la

sécurité la plus optimale possible et ce concernant le sujet, soignant, ou toute l'équipe.

L'entrainement consistait à un travail intermittent sur tapis de marche, réaliser de manière

progressive. La progression comprenait tout d'abord, récupération passive puis plus tard

récupération active, un travail sur du 30/30 d'abord, puis sur du 15/15. Ensuite, une

sollicitation sur du 2 fois 10 minutes puis sur du 3 fois 6 minutes. Les première séances était

réaliser sur le principe du 30/30 avec récupération passive, qui correspond à 30 secondes de

21

travail de marche puis avec 30 secondes de repos passive, puis de repartir pour 30 secondes et

ainsi de suite.

Chaque séance débute, par un échauffement qui dure 6 minutes, afin de solliciter le système

cardiovasculaire, et de se rapprocher le plus possible de la VO2max, l'échauffement était

réaliser aux alentours de 60% de la fréquence cardiaque.

Tableau récapitulatif des séances:

séances Séries/cycles Durée Forme de

récupération

Durée de

récupération

entre les

cycles

Vitesse de

travail

Type

1 2 10 min passive 5 à 8 min 1.8 km/h 30/30

2 2 10 min passive 5 à 8 min 2 km/h 30/30

3 2 10 min Active

1.1km/h

5 à 8 min 2.2 km/h 30/30

4 3 6 min Active 1.2

km/h

5 à 8 min 2.4 km/h 30/30

5 3 6 min Active 1.3

km/h

5 à 8 min 2.6 km/h 30/30

6 2 10 min Passive

5 à 8 min 2.8 km/h 15/15

7 2 10 min Passive

Active 1.5

km/h

5 à 8 min 3 km/h 15/15

8 2 10 min Active 1.6

km/h

5 à 8 min 3.2 km/h 15/15

9 3 6 min Passive

5 à 8 min 3.4 km/h 15/15

10 3 6 min Passive

Active 1.8

km/h

5 à 8 min 3.6 km/h 15/15

11 3 6 min Active 1.9

km/h

5 à 8 min 3.8 km/h 15/15

12 test

Additionné au programme de travail intermittent, le sujet réalisait également un programme

de renforcement musculaire et de sollicitation proprioceptive (comme l'a suggéré Hesse et

coll. [34]). Le renforcement musculaire était de type excentrique doux et freiné (exemple:

exercice de la chaise contre le mur), les exercices de proprioception était réalisé de manière

progressive (les yeux ouverts/fermés, avec/sans les mains, pieds à plats/ talon décollés). Le

tout était réalisé de manière progressive, adapté au patient, en fonction de son potentiel, et

respectant sa fatigabilité et le respect de la non douleur.

.

22

Résultats:

Test d'Astrand

Suite au test d'Astrand on obtient une VO2max de 2.4 L/min. (soit 33.33 ml/min/kg)

Suite à la période d'entrainement on obtient une VO2 max de 4.2L/min. (soit 58.33

ml/min/kg)

Step-test modifié

Lors du premier test, on trouve un indice de 54, ce qui correspond à un score mauvais.

Lors du dernier test, on trouve un indice de 56, ce qui correspond à un score faible.

Test de 6 de marche de 6 minutes

Equation de référence distance parcourue (Troosters et all. 1999 belge)

Interprétation des résultats

Distance théorique =218 + (5.14 x Taille)-(5.32 x Age)-(1.80 x Poids)+(51.31 x sexe)

Taille= cm Age= ans Poids = Kg sexe : F=0 ; H=1

Si distance parcourue < 82% distance théorique = Anormal

Soit pour M. D: 555.67 mètres. Lors du premier essaie, il avait réaliser 220 mètres.

Lors du test post entrainement, il avait réaliser 250 mètres.

Test de 10 mètre de marche

Suite au premier test, 15 secondes.

Puis test post entrainement, 10.85 secondes.

Périmètre de marche (PM)

Suite au premier test 450 mètres, sur 14 min.

Puis test post entrainement 1.200 mètres, en 26 min.

Vitesse maximale sur tapis de marche

On évalue la vitesse maximale que le sujet peut atteindre, ou supporter pour la réalisation du

protocole. Lors du premier essai 2.4 km/h. Post entrainement 4.2 km/h (difficile à réaliser).

Bilan final du sujets

On ne note pas d'augmentation de la spasticité suite au protocole d'entrainement.

Ni d'augmentation de force selon l'échelle de Held Pierrot Désigny.

23

DISCUSSION

Le protocole mis en place, à permis à notre sujet de passer d'un périmètre de marche de 450

mètres en 14 minutes à 1.200 mètres en 26 minutes, il est capable de marcher plus longtemps,

son autonomie fonctionnelle à donc été augmenté. Ainsi, ce programme de réentrainement à

l'effort a permis d'augmenter le périmètre de marche de notre sujet. Sur le test de marche de 6

minutes, le sujet réalisait en pré test 220 mètres, en post test il réalisait 250 mètres. Il est

encore en dessous, de ce qu'il devrait réaliser par rapport à la formule existante vis à vis de ce

test, qui rappelons est réaliser avec des sujets sains, ici cette formule nous sert seulement

d'indice. En effet il devrait atteindre une valeur de 555.67 mètres en 6 minutes compte tenu de

son âge et de son poids. Il apparait une augmentation de sa distance sur le test de marche de 6

minutes, sa vitesse de marche a donc augmenté sur les 6 minutes de marche. M. D sur le test

de marche de 10 mètre a augmenté ces performances sont passées de 15 secondes à 10.85

secondes, il a diminuer son temps sur 10 mètres. La vitesse de marche du sujet a donc été

augmentée. Concernant le test d'Astrand, le patient obtient sur le post test une VO2max de

4.2L/min contre 2.4L/min au départ. La VO2max du patient a par conséquent augmenté, ce

qui témoigne soit d'une adaptation à la tâche, ou d'une adaptation cardiovasculaire. On

souligne une augmentation sur toutes les tests de marche, qui vient donc corrélé

l'augmentation de la VO2max du sujet, ce qui entraîne des résultats plutôt cohérent. On peut

donc avancer le fait que notre programme a permis une augmentation du périmètre de marche

et donc d'une augmentation de l'autonomie fonctionnelle qui se traduit par une indépendance

vis à vis de ces déplacements au quotidien.

On peut se demander pour commencer, à quoi sont du ces résultats, est-ce qu'ils témoignent,

d'une adaptation neurologique du cortex lié à la stimulation de certains types de

motoneurones. Ou est ce du, à une adaptation purement métabolique comme on peut la

retrouver chez les sportifs, néanmoins on sait que les propriétés musculaires ainsi que

cardiovasculaires sont diminuées voir modifiés chez les sujets présentant une hémiplégie. Il

est possible que l'adaptation soit mixte, quelles soient d'origine neuro métabolo musculaire.

Yen CL. et coll. [51] affirment que l'entrainement de marche peut augmenter l'équilibre et les

performances de marche et semble être induit par un changement d'une partie de l'aire cortico

excitomotrice. D'autres auteurs tels que Harris-Love ML et coll. [52] affirment que

l'entrainement sur tapis roulant induit un changement immédiat vers un modèle plus

homogène et plus symétrique de marche, et que des futurs recherchent sont nécessaire pour

déterminer, si l'entrainement sur tapis roulant permettrait de réapprendre des capacités

24

motrices et pourrait avoir comme origine la neuroplasticité du cerveau chez des sujets

hémiparétiques chronique.

On pourrait donc réaliser une étude comparant le travail continue opposé au travail

intermittent, comme il est souvent réaliser en milieu sportif, en prenant deux groupes témoins,

et en réalisant une étude randomisé en double aveugle. Un groupe réalisant sur la même

période, un entrainement continue sur tapis, et l'autre groupe un travail intermittent avec un

programme se rapprochant de ce qui a été réalisé dans ce travail.

Actuellement, on note aussi la tendance à réaliser des études sur la comparaison de

programmes réalisé sur tapis par rapport à ceux réalisé en extérieure, en effet il est logique et

compréhensif que le travail réalisé en extérieure se rapproche beaucoup plus des conditions

réelle, puisqu'il s'agit des conditions réelles. Et que la question qui se pose sur la notion de

transfert des compétences acquises suites à l'entrainement, ou suite à un protocole est

beaucoup plus facile. On note que des auteurs se sont penchés sur la question, comme Harris-

Love ML et coll [52], et concluent que les résultats sont plus intéressant sur tapis roulant, en

particulier concernant l'aspect qualitatif de la marche, qui est symétrie, largeur du pas, la

coordination intersegmentaire, le rapport position/oscillation du membre parétique. Et, il faut

ajouter que le travail de marche est réaliser de plus en plus tôt, comme Peurala SH et coll. en

2009 [53] déclarent que les formes de thérapies utilisant un tapis roulant ou la marche sur sol

très tôt après l'AVC et cela qu'importe la méthode employé entraine de meilleur résultat et une

meilleur marche que les prises en charge conventionnelles.

Il serait intéressant, de mesurer l'impact de ce type de programme sur le moyen et le long

terme, et par conséquent de déterminer combien de temps perdure les effets obtenues, et

éventuellement de proposer des séances de rappel afin de restimuler ou solliciter la

composante métabolique ou cardiovasculaire.

On pourrait aussi, et cela parait évident serait de réaliser une étude à plus grande échelle, avec

plus de sujet, en gardant le même protocole, les mêmes critères d'inclusion et d'exclusion ; on

pourrait réaliser cette étude sur la même période. Puis sur une période, beaucoup plus longue

comme jusqu'à 6 mois, comme il est réaliser dans certaines études comme Macko et coll [54].

Et suite à cette étude, observé les résultats sur le moyen et le long terme, réaliser un suivi du

patient sur ces gains et ses capacités cardiovasculaires acquises. Des effets importants de

l'intervalle training (sur des sujets sains) sur la morphologie et la contractibilité du myocarde

ont été identifié dès les années 1960 (Rocksamm et coll., 1967 [58]). Le caractère intermittent

de l'exercice entraine une hypertrophie myocardique, liée à l'élévation de la pression

intravacavitaire durant l'exercice, alors que la récupération favorise le retour veineux, ce qui

25

entraine ensuite une augmentation du volume d'éjection systolique. Ces modifications de la

fonction cardiaque agissent évidemment favorablement sur l'augmentation du débit cardiaque

et de la consommation maximale d'oxygène.

Une autre forme de réentrainement à l'effort semble aussi efficace, collectivement Macko RF

et coll. [54], déclarent que l'entrainement sous forme de tâche orientés constituent une

expérience initiale en neurologie qui demande un développement beaucoup plus large et les

exercices de réhabilitation développant les tâches orientées présentent des paradigmes qui

offrent une approche de multisystémique entrainant une augmentation sur l'aspect

neurologique et cardiovasculaire sur la qualité de vie chez une population de patients

présentant des AVC chronique. D'autres auteurs, vont même plus loin Ploughman M. et coll.

[59] suggèrent que le travail sur tapis roulant augmente la dextérité du membre hémiparétic,

lorsqu'on associe un entrainement sur tapis roulant avec une tâche orienté pour le membre

supérieure. French B. et coll.[60] pensent suite à une méta analyse que l'entrainement sous

forme de tâche orienté peut être suffisante pour avoir un impacte sur la vie quotidienne, mais

les facteurs impliquant des éléments de l'entrainement de tâche répétée sont divers et difficiles

à classifier: les résultats sont spécifiques aux essais, et relève de d'autres mécanismes d'action.

Il ne faut pas non plus se fermer, aux techniques seulement issu du domaine de la rééducation

et ne pas hésiter à prendre ou s'inspirer de technique issue de d'autre milieu comme celui du

milieu du sportif où là aussi le mouvement est prépondérant, comme Mehrholz J. et coll. [61]

suggèrent l'entrainement à base de saut qui sont selon lui réalisable sur des patients subaigus

choisis suite à un AVC présentant une hémiplégie.

Les effets du réentrainement à l'effort, selon la littérature donnent les résultats suivants:

- amélioration du VO2max ou du VO2pic (de 15% VO2 pic [37] ou de 0 à 35.7% [40] en

fonction des sujets

- amélioration de la Pmax (23.21% [37])

- baisse de la fréquence cardiaque de repos [37]

Selon Macko et coll. [35], le réentrainement à la marche à un impact sur le plan

cardiovasculaire, une diminution de la fréquence cardiaque et de la consommation d'oxygène

pour un même effort. Kelly et coll. [6] propose un type de réentrainement qui semble présenté

des effets positifs sur les capacités cardiovasculaires et la mobilité fonctionnelle. Ces auteurs

rapportent mêmes des effets suprérieurs de 8 à 14% à ceux à ceux obtenues sur

cylcoergomètre, sur tapis roulant ou par la rééducation classique, au niveau des capacités

cardiovasculaires [6]. D'après Suzuki et coll. [84], les exercices de marche permettent aussi

26

d'améliorer la force musculaire des extenseurs du genou du membre sain (95.6 à 106.6N.m;

p<0.001) et lésé (25.4 à 36.2 N.m; p<0.001).

Selon Pattern et coll. [83], les techniques de renforcement musculaire peuvent être largement

intégrées aux programmes de rééducation pour des personnes hémiplégiques vasculaires.

Il faut signaler ici pour ce travail, que le patient avant la prise en charge de ce protocole, a

réaliser un programme complet sur cybex et sur lokomat. Ainsi, on ne peut pas conclure que

ces augmentations soient dus uniquement au programme réalisé, en effet les autres formes de

réentrainement à l'effort sont tous deux pertinents et leurs efficacités au niveau de la littérature

ne sont plus à faire. De ce fait, il serait intéressant de proposer une étude avec un groupe

ayant un programme concernant uniquement le lokomat, un groupe avec une rééducation de

type conventionnelle, un groupe avec le cybex, un groupe avec un programme proposé

comme dans ce type de travail réalisé, et faire un groupe qui réalise lokomat, cybex plus

programme de travail intermittent et on prendra également un groupe témoin. Ce type d'étude

devrait être réalisé en double aveugle et randomisé avec des critère d'inclusion et d'exclusion.

Cette étude permettra de mesurer l'impact, qualitatif et quantitatif de la marche et

éventuellement de voir ce qui peut être intéressant pour chaque patient ou sujet. C'est-à-dire,

l'idée serait de déterminé l'outil ou le protocole qui semblerait le plus intéressant, pertinent

pour le patient à un moment précis de sa rééducation. L'idéal serait en fait de réaliser une série

de bilan ou une batterie de test débouchant sur un arbre décisionnel ou encore un tableau qui

en fonction des capacités du sujets, et cela toutes capacités confondus (que se soient

cardiovasculaire, musculaire, ou aspect qualitatif ou quantitatif de la marche), nous permettre

d'orienter voir de programmer, et nous irons jusqu'à même reprendre une notion venant du

milieu sportif qui est la périodisation ou la programmation de la rééducation ou de la

réadaptation en fonction des objectifs ou du projet du patient (réalisable évidemment) et des

capacités possible par le patient, qui auront été déterminer suite au bilan ou test réaliser.

La difficulté majeure de ce travail, était en fait de pouvoir déterminer, mesurer les capacités

physiques ou quels facteurs ou paramètres prendre de manière à objectiver au maximum, et

diminuer le plus possible le nombre de biais présent, pour pouvoir avoir une démarche la plus

scientifique possible, et de permettre d'être le plus objectif possible. C'est-à-dire, actuellement

il n'existe pas réellement d'outils adapté à l'hémiplégie ou encore des échelles ou des tables

qui permettent de renseigner du niveau que chaque hémiplégique devrait ou pourrait atteindre

en fonction de ses tests et de son bilan. Il est vrai que de manière générale, un hémiplégique

ne ressemble pas à un autre hémiplégique et que chaque patient est unique que se soit par son

atteinte sa déficience et son bilan. Donc il est peut être utopique de vouloir absolument tout

27

mesurer quantifier ou objectiver, mais c'est le seul moyen de pouvoir mesurer les progrès et

de se rendre compte de ce que le patient peut ou ne peut pas réaliser. Et par conséquent

d'orienter sa rééducation et de faire les choix thérapeutiques qui seront intéressant et lui

permettront de progresser et d'augmenter son autonomie, ou ses capacités fonctionnelles. A

l'heure actuel, où l'on demande de plus en plus des tests et des bilans reproductibles, simple,

fiable, sensible et spécifique, il est important aussi de créer, ce genre de tests ou de bilan; pour

contrôler l'évolution et objectiver la prise en charge.

On pourra adapter ce programme pour pouvoir le réaliser sans tapis roulant, ou gait trainer; et

le réaliser avec seulement l'aide de plots, suite à l'évaluation du test de 10 mètres, on évalue la

vitesse du sujet ( V=d/t) et on déterminera en fonction de la fréquence cardiaque trouvé sur un

test de six minutes, une fourchette de travail. Pour réaliser ce type de programme, il faut avoir

un chrono deux plots, et réaliser des tests rigoureux et précis, on estime sa fréquence

cardiaque maximale théorique. En fait, ce qui peut être pertinent dans ce type de démarche

c'est qu'il est possible de l'appliquer en cabinet, et rend donc ce programme un outil

véritablement intéressant, s'il peut être utilisable et reproductible par tous les

kinésithérapeutes.

28

CONCLUSION

Pour conclure, ce travail a été réellement un défi à réaliser, car il fallait avoir le maximum de

donnée possible sur le patient afin de pouvoir réaliser un programme qui lui corresponde en

toute sécurité. Un programme qui soit adapté à son potentiel, qui soit progressif, et qui

permette également des sollicitations du système cardiovasculaire pour que le sujet puisse

progresser. Donc, l'intérêt de faire des tests et des bilans est essentiel afin de cerner le patient

et de ne pas y aller à l'aveuglette ou par tâtonnement ou encore de manière empirique. Il est

vraiment important de réaliser ces tests avec sérieux il en va de la qualité de la prise en

charge, de la précision, de la reproductibilité des tests. Il également important d'être à l'écoute

du patient pendant la réalisation des tests et du protocole d'entrainement, en particulier par

rapport à l'échelle de Borg pour toujours avoir un retour sur comment il perçoit la difficulté de

l'épreuve. La même réflexion sera faite sur la surveillance de la fréquence cardiaque qui est un

des moyens de contrôle sans nul doute le plus fiable pour témoigner de l'effort fourni par le

patient. Ce qui a été intéressant à mettre en place, c'est les tests et de croiser les connaissances

du milieu sportif avec celui de la rééducation et de la réadaptation.

Il apparaît clairement que ce type de programme ne peut être proposer à tous les personnes

atteintes d'hémiplégies.

Réaliser ce travail aurait été intéressant s'il avait pu l'être à plus grande échelle, avec beaucoup

plus de patients sur une période plus longue, avec un groupe témoin, en réalisant des mesures

de VO2max direct avec échanges gazeux.

Ce travail constitue quelque part une pré-étude, on a pu ainsi démontrer chez un patient qu'il

était possible de mettre en place un programme de type intermittent. Il serait intéressant de

poursuivre cette étude, qui servirait de base, où le protocole appliquer serait le même que

celui de ce travail. Sur une même étude on pourrait comparer l'effet d'un travail continu

réaliser sur tapis par rapport à un travail intermittent réaliser également sur tapis ; l'idée serait

de réaliser une étude randomisé, en y appliquant des critères précis d'inclusion ou d'exclusion.

29

ANNEXE

TEST d'Astrand et Rythming

Matériel

- bicyclette ergométrique à freinage électromagnétique ou mécanique.

- dispositif de recueil de la fréquence cardiaque: cardiofréquencemètre,

- chronomètre,

- mesure de la cadence de pédalage.

Démarrage

réglez la hauteur de selle et les cales pieds.

Appuyez sur les boutons suivants : entraînement manuel � votre poids � votre âge � 6

(filles) ou 7 (garçons) pour le niveau de difficulté � choisir le temps (touche 2) � taper 06

� le compte à rebours commence. Tous les choix doivent être validés par une pression sur le

bouton « entrée ».

Protocole

- on recommande au sujet de se concentrer sur la cadence de pédalage et d'éviter de parler au

cours de l'épreuve,

- le sujet doit pédaler en position assise, à une cadence voisine de 60 rpm.

- la charge est fixée de façon à ce qu'elle induise une valeur de fréquence cardiaque comprise

entre 120 et 170 bpm.

- après ajustement de la charge, la puissance de travail peut être corrigée, le cas échéant,

pendant la 2ème minute de l'épreuve, si FC n'est pas comprise dans la fourchette déterminée

ci-dessus. Il est recommandé d'imposer une charge qui induise une fréquence cardiaque,

autant que possible, proche de 170 bpm, afin d'assurer la meilleure prédiction possible.

- la durée minimale de l'épreuve est de 4 minutes, durée jugée suffisante pour atteindre un

état d'équilibre du système cardio-respiratoire. Si cet état stable n'est pas atteint, c'est-à-dire

lorsque la différence de la fréquence cardiaque entre la troisième et quatrième, ou quatrième

et cinquième minute dépasse cinq battements, la durée de l'épreuve est prolongée d'une

minute.

Contrôle et recueil des données : pendant toute la durée de l’épreuve, les paramètres

suivants sont contrôlés régulièrement :

- la puissance développé en Watts, qui doit être la plus stable possible (hormis les

ajustements nécessaires),

- la fréquence cardiaque est relevée toutes les 15 secondes et tracer la relation de la FC en

fonction du temps.

Le test de 6 minutes (the 6 minutes walk test)

Une check-list permet de préparer le matériel nécessaire à la réalisation du test

Déroulement du test

Le patient doit être habillé confortablement et être bien reposé, c’est-à-dire ne pas

avoir fait d’effort dans l’heure qui précède le test.

Les paramètres de départ – tension artérielle, dyspnée, saturation et pulsations – sont à

prendre après que le patient soit resté assis pendant au moins 10 minutes devant la

ligne de départ.

Il est important de lire les instructions suivantes au patient :

o « Le but de ce test est de marcher le plus possible pendant 6 minutes. Vous

marcherez aller et retour dans ce couloir. Marcher 6 minutes, c’est long, et

donc vous devrez faire un effort. Vous allez probablement vous sentir hors

d’haleine et fatigué. Vous pouvez donc ralentir, vous arrêter ou vous reposer si

nécessaire. Vous pouvez vous appuyer contre le mur pendant le repos, mais

reprendre la marche dès que possible. Vous parcourrez le couloir aller et

retour en tournant autour des cônes. Vous devez contourner les cônes et

continuer sans hésiter. Maintenant, je vais vous montrer. Voilà comment je fais

demi-tour sans hésiter.

o Pendant le test, vous ne pouvez pas parler, car cela influence vos

performances.

o Je vous indiquerai le temps restant toutes les minutes.

o Je vous demanderai de vous arrêter après 6 minutes.

o Êtes-vous prêt ? Je vais compter les demi-tours que vous faites. Rappelez-vous

que vous devez marcher aussi loin que possible pendant 6 minutes, mais sans

courir.

o Allez-y maintenant ou dès que vous êtes prêt. »

Les encouragements suivants sont à donner au patient :

o « C’est très bien, continuez ainsi » à 30 secondes.

o « C’est très bien, plus que 5 minutes, continuez ainsi » à la première minute.

o « C’est très bien, continuez ainsi » à 1 minute 30 secondes.

o « C’est très bien, plus que 4 minutes, continuez ainsi » à la deuxième minute.

o « C’est très bien, continuez ainsi » à 2 minutes 30 secondes.

o « C’est très bien, plus que 3 minutes, continuez ainsi » à la troisième minute.

o « C’est très bien, continuez ainsi » à 3 minutes 30 secondes.

o « C’est très bien, plus que 2 minutes, continuez ainsi » à la quatrième minute.

o « C’est très bien, continuez ainsi » à 4 minutes 30 secondes.

o « C’est très bien, plus que 1 minutes, continuez ainsi » à la cinquième minute.

o « C’est très bien, continuez ainsi » à 5 minutes 30 secondes.

o « Je vais bientôt vous dire de vous arrêter » à 5 minutes 45 secondes.

o « Et maintenant, arrêtez-vous » à 6 minutes.

Reprendre les paramètres comme décrits au point b).

o De manière facultative, on peut noter la SaO2 et le rythme cardiaque toutes les

minutes au cours du test. Pour ce faire, l’opérateur doit marcher derrière le

patient.

Il ne faut pas oublier de noter le nombre de 1/2 tours parcourus tout au long du test sur

la fiche reprise en annexe pour les additionner et de mesurer la distance parcourue lors

du dernier 1/2 tour inachevé.

Rappelons que les experts ont préconisé qu’au décours d’un épisode de décompensation le

test de marche ne peut être réalisé si le patient est encore en acidose et nécessite pour la

sécurité d’avoir un électrocardiogramme (ECG) de repos et une mesure de la fréquence

cardiaque et de la SpO2 pendant le test.

Test de 10 mètres de marche [ Rossier P, Wade DT. Validity and reliability comparison of 4

mobility measures in patients presenting with neurologic impairement. Arch Phys Med

Rehabil 2001 ; 82 (1) : 9-13.]

Compter le nombre de pas pour parcourir une distance de 10 mètres (à vitesse confortable)

Sujets jeunes, allure tranquille 11-17

Sujets jeunes,allure rapide 8-10

Sujets âgés 12-14

Sujets pathologiques 13-25

Chronométrer le temps nécessaire pour parcourir une distance de 10 mètres

Sujets masculins : moyenne : 7,6 s Extrême : 5,0-10,0 s

Sujets féminins : moyenne : 8,0 s Extrême : 6,0-12,0 s

Step test modifié

On relève alors la fréquence cardiaque pendant la période de récupération:

de 1' à 1'30 = P1

de 2' à 2'30 = P2

de 3' à 3'30 = P3

Indice = 300 x 100 / ( 2 x ( P1+P2+P3 ) )

Exemple pour P1 = 66, P2 = 55 et P3 = 48 on a:

300 x 100 / ( 2 x ( 66+55+48 ) ) = 88

Résultats

+ de 90: excellent

de 80 à 89: bon

de 65 à 79: moyen

de 55 à 64: faible

en dessous de 55: mauvais

Le VO2 max peut être estimé approximativement en multipliant l'indice obtenu par 0.6 à 0.8

Récapitulatif des séances

Séance numéro un: La première séance comprend 2 cycles de 10 minutes sur du 30/30 avec

récupération passive (donc arrêt totale) avec récupération entre 5 et 8 minutes entre chaque

cycle. La vitesse de travail, est de 1.8 km/h.

Séance numéro deux: La deuxième séance comprend 2 cycles de 10 minutes sur du 30/30

avec récupération passive (donc arrêt totale) avec récupération entre 5 et 8 minutes entre

chaque cycle. La vitesse de travail, est de 2 km/h.

Séance numéro trois: La troisième séance comprend 2 cycles de 10 minutes sur du 30/30 avec

récupération active, la phase active est réalisé à 2.2km/h, la phase de récupération active est

réalisé à 50% de la vitesse de travail soir 1.1km/h. Avec une récupération entre 5 et 8 minutes

entre chaque cycle.

Séance numéro quatre: La quatrième séance comprend 3 cycles de 6 minutes sur du 30/30

avec récupération active, la phase active est réalisé à 2.4km/h, la phase de récupération active

est réalisé à 1.2km/h. La récupération entre les cycles est de 5 à 8 minutes.

Séance numéro cinq: La cinquième séance comprend 3 cycles de 6 minutes sur du 30/30 avec

récupération active, la phase active est réalisé à 2.6km/h, la phase de récupération active est

réalisé à 1.3km/h. La récupération entre les cycles est de 5 à 8 minutes.

Séance numéro six: La séance numéro six comprend 2 cycles de 10 minutes sur du 15/15,

avec récupération passive, la phase active est réalisé à 2.8 km/h. La récupération entre les

cycles est de 5 à 8 minutes.

Séance numéro sept: La séance numéro sept comprend 2 cycles de 10 minutes sur du 15/15,

avec récupération active pour le premier cycle et récupération passive pour le deuxième cycle,

la phase active est réalisé à 3km/h, la phase de récupération active à 1.5 km/h. La récupération

entre les cycles est de 5 à 8 minutes.

Séance numéro huit: La séance numéro huit comprend 2 cycles de 10 minutes sur du 15/15,

avec récupération active, la phase active est réalisé à 3.2 km/h, la phase de récupération active

à 1.6 km/h. La récupération entre les cycles est de 5 à 8 minutes.

Séance numéro neuf: La séance numéro neuf comprend 3 cycles de 6 minutes sur du 15/15

avec récupération passive (donc arrêt totale) avec récupération entre 5 et 8 minutes entre

chaque cycle. La vitesse de travail, est de 3.4 km/h.

Séance numéro dix: La séance numéro dix comprend 3 cycles de 6 minute sur du 15/15 avec

récupération active pour le premier cycle et récupération passive pour le deuxième cycle, la

phase active est réalisé à 3.6 km/h, la phase de récupération active à 1.8 km/h. La récupération

entre les cycles est de 5 à 8 minutes.

Séance numéro onze: La séance comprend 3 cycles de 6 minutes sur du 15/15 avec

récupération active, la phase active est réalisé à 3.8 km/h, la phase de récupération active à 1.9

km/h. La récupération entre les cycles est de 5 à 8 minutes.

Séance numéro douze: Cette séance est consacré à l'évaluation finale.

Step Test modifié:

Test d'Astrand et Rythmig:

Test de marche de 6 minutes:

Séance d'entrainement:

Exercice de renforcement musculaire:

Exercice de proprioception: