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IFPEK Rennes Institut de Formation en Masso-Kinésithérapie
Impact d’un programme de réentrainement à l’effort sur la
dépense énergétique de patients amputés
Mémoire d’Initiation à la Recherche en Masso-Kinésithérapie Travail Ecrit De Fin d’Etudes
En vue de l’obtention du Diplôme d’Etat de Masseur-Kinésithérapeute
Sous la direction de Madame Alice BELLIOT, Directrice de mémoire
LE CAIGNEC Estelle 2016-2017
Attestation sur l’honneur
Remerciements Je tiens à remercier madame A.BELLIOT, ma directrice de mémoire pour son aide tout
au long de cette année.
Je tiens à remercier la cadre de santé Mme F.LANOE, l’ensemble de l’équipe de
kinésithérapie, ainsi que les patients du Pôle Gériatrique Rennais « Les Grands
Chênes ».
Je remercie l’ensemble de l’équipe pédagogique de l’Institut de Formation en Masso-
kinésithérapie de Rennes, et particulièrement C.BARRE, pour sa sollicitude durant
cette année.
Je remercie enfin, ma famille et mes amis, pour leur soutien tout au long de cette
année, et pour leur précieuse relecture.
SOMMAIRE Introduction .................................................................................................................. 1
1. Première partie : contexte de l’étude ..................................................................... 2
1.1. L’amputation d’origine vasculaire ................................................................... 2
1.1.1. Généralités.............................................................................................. 2
1.1.2. La dépense énergétique chez les patients amputés ................................ 5
1.2. Le réentrainement à l’effort chez les amputés d’origine vasculaire ................. 7
1.2.1. Déconditionnement physique .................................................................. 7
1.2.2. Recommandations .................................................................................. 9
1.2.3. Les effets du réentraînement à l’effort chez l’amputé vasculaire ............13
2. Deuxième partie : « Méthodes, Résultats, Discussion » .......................................17
2.1. Synthèse de la revue de littérature, problématique, hypothèses et objectifs de recherche ................................................................................................................17
2.1.1. Synthèse de la littérature ........................................................................17
2.1.2. Problématique ........................................................................................18
2.1.3. Hypothèses de recherche ......................................................................18
2.1.4. Objectif de l’étude ..................................................................................18
2.2. Matériel et Méthode ......................................................................................19
2.2.1. La population .........................................................................................19
2.2.2. Les outils ................................................................................................20
2.2.3. Le protocole expérimental ......................................................................20
2.3. Résultats .......................................................................................................23
2.3.1. Caractéristiques de la population ...........................................................23
2.4. Discussion .....................................................................................................25
2.4.1. Analyse des résultats .............................................................................25
2.4.2. Faiblesses méthodologiques et limites de l’étude ...................................26
2.4.3. Intérêts de l’étude...................................................................................28
2.4.4. Retour sur l’étude ...................................................................................28
Conclusion ..................................................................................................................30
Bibliographie ...............................................................................................................31
Annexes .........................................................................................................................
TABLE DES ILLUSTRATIONS Figure 1 - Cercle vicieux du déconditionnement ........................................................... 7 Figure 2 : Schéma récapitulant la chronologie de l'étude .............................................19 Figure 3 : Photographie du patient 1 avec son déambulateur ......................................20 Figure 4 : Photographie du patient 2 avec son rollator quatre roues ............................20 Figure 5 : Cardio-fréquence mètre (Polar) ...................................................................20 Figure 6 : Photographie présentant le positionnement du cardio-fréquence mètre ......21 Figure 7 : Illustration des résultats de scores résumés de santé mentale ....................24 Figure 8 : Illustration des résultats de scores résumés de santé physique ..................24 Figure 9 : Illustration de l'évolution de l'indice de coût physiologique ...........................25 Tableau 1 : les contre-indications absolues au réentrainement à l'effort (Pavy, et al. 2012) ............................................................................................................................ 9 Tableau 2 : Caractéristiques des patients recrutés ......................................................23 Tableau 3 : Evolutions des données recueillies entre les mesures pré- et post-expérimentation ...........................................................................................................25
TABLE DES ABREVIATIONS
AMI : Amputation d’un Membre Inférieur
AOMI : Artériopathie Oblitérante des Membres Inférieurs
AP : Activité physique
ATP : Adénosine Tri-Phosphate
DE : Dépense Energétique
EO2 : Coût de l’oxygène
FCe : Fréquence cardiaque d’entrainement
FCr : Fréquence Cardiaque de repos
HAS : Haute Autorité de Santé
ICP : indice de Coût physiologique
MET : Metabolic Equivalence of Task
MI : Membre Inférieur
PEC : Prise En Charge
PMSI : Programme de Médicalisation du Système d’Information
TDM2 : Test De Marche de 2 minutes
VO2 : Consommation d’oxygène
VO2pic : Consommation maximale d’oxygène
NOM : LE CAIGNEC Prénom : Estelle
TITRE : Impact d’un programme de réentrainement à l’effort sur la dépense énergétique de patients amputés
Résumé : Introduction. L’amputation est un acte chirurgical ayant d’importantes conséquences sur le plan physique et psychologique. La prise en charge rééducative doit être la plus optimale possible pour améliorer au maximum la condition physique du patient. Objectif. Il s’agit de déterminer si le réentrainement à l’effort aérobie via des exercices analytiques a un impact sur la dépense énergétique des patients amputés d’un membre inférieur. Méthode. Cette étude a cherché à analyser les effets d’un réentrainement à l’effort aérobie en analysant la dépense énergétique chez des patients amputés d’un membre inférieur. Pour cela, l’indice de coût physiologique (ICP) a été déterminé via une épreuve de marche de 2 minutes. Résultats. La faible taille de l‘échantillon n’a pas permis d’interprétation statistique des données obtenues. Cependant, il semble que le protocole de 3 semaines mis en place ait permis d’améliorer les scores de la qualité de vie (SF-36) et de diminuer la valeur d’ICP. Conclusion. Cette étude de faisabilité manque de puissance, du fait de la présence de biais et de limites. Il serait intéressant de poursuivre la recherche, et de mettre au point une étude à plus grande échelle, avec une méthodologie améliorée pour obtenir des résultats de qualité.
Abstract Introduction. The amputation is a surgical procedure with significant physical and psychological consequences. The rehabilitative must be as optimal as possible to maximize the improvement of the patient’s physical condition. Objective. The aim is to determine if the aerobic training program based on analytic exercises has an impact on the energy expenditure of patients with lower-limb amputation. Method. This study tried to analyze the effects of an aerobic exercise training by analyzing the energy expenditure in patients with a lower-limb amputation. For this purpose, the physiological cost index (PCI) was determined with a 2-minutes walking test. Results. The low sample size did not allow statistical interpretation of the data obtained. However, it seems that the protocol of 3 weeks set up is allowed to improve the scores of the quality of life (SF 36) and to decrease the value of PCI. Conclusion. This feasibility study is lacking power, due to the presence of bias and limitations. It would be interesting to continue the research, and develop a larger scale study, with an improved methodology to obtain results that would be more qualitative.
MOTS CLES : - entrainement aérobie, indice de coût physiologique, patient amputé d’un membre inférieur, rééducation, qualité de vie
- aerobic training, physiological cost index, lower-limb amputation, rehabilitation, quality of life
INSTITUT DE FORMATION EN MASSO-KINESITHERAPIE de RENNES Adresse : 12 Rue Jean-Louis Bertrand, 35000 Rennes Mémoire d’Initiation à la Recherche en Masso-Kinésithérapie-Année de formation 2016-2017
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Introduction
D’ici 2035, les baby-boomers, nés entre 1946 et 1974, vont faire exploser le nombre des plus de soixante ans, selon une étude menée par l’Insee en 20101. Le vieillissement de la population aura des conséquences non négligeables sur l’économie en général, et principalement sur les soins de santé. Il induira également une augmentation des traitements des maladies et affections associées, telles que l’artérite, qui constitue l’une des causes d’amputation des membres inférieurs.
L’amputation a de nombreuses étiologies : traumatique, congénitale, tumorale,
et vasculaire. En France, la principale cause des amputations de membre inférieur (AMI) est l’artérite (90%). Cette pathologie vasculaire est favorisée par l’hypertension artérielle, les dyslipidémies ainsi que le tabagisme, mais le facteur de risque majeur est le diabète de type 2. Les diabétiques représentent environ 3% de la population française, et 52% des amputés (Berthel & Ehrler, 2010).
D’après la littérature, chez un amputé de membre inférieur, la capacité de marche avec la prothèse est dépendante, entre autre, des capacités aérobies. Nous nous sommes interrogés sur l’intérêt de mettre en place des exercices analytiques des membres supérieurs. En effet, il faut savoir que d’après Bosser, et al. (2007), le seul geste chirurgical entrainera une désadaptation à l’effort, même en l’absence d’une diminution de la condition physique préalablement à l’amputation. Le réentrainement à l’effort a donc toute sa place dans la rééducation, notamment l'entraînement en endurance de type aérobie. Ce dernier apporterait de nombreux effets bénéfiques telle que l’amélioration des fonctions cardiovasculaire et respiratoire, l’augmentation de la tolérance à l’effort et du périmètre de marche, et donc globalement l’amélioration de la qualité de vie (Zwierska, et al. 2005).
L’objectif de ce travail sera d’étudier un programme de réentrainement à l’effort avec des modalités différentes des activités généralement pratiquées (cyclo-ergomètre à bras et/ou jambe). En effet, il nous semble important d’avoir des programmes nécessitant peu de matériel et pouvant ainsi être mis en place dans n’importe quel centre, et même à domicile. De plus, à l’heure actuelle, l’autonomisation du patient est un point important dans sa prise en charge. Des programmes d’entrainements simples qui pourraient être par la suite pratiqués à domicile pour favoriser le maintien de la condition physique semblent pertinents.
La problématique de recherche de cette étude est la suivante : En quoi un programme de réentraînement de type aérobie via des exercices analytiques au niveau des membres supérieurs peut-il être en lien avec la dépense énergétique chez des patients amputés?
Nous aborderons en premier lieu le contexte de cette pré-étude de faisabilité, c’est-à-dire l’amputation d’origine vasculaire et la dépense énergétique qu’elle engendre. Nous étudierons également les modalités du réentrainement à l’effort aérobie et ses effets chez des patients amputés. Dans un second temps, nous présenterons la méthode expérimentale mise en place pour répondre à la problématique, suivie des résultats obtenus à partir desquels nous discuterons pour aboutir à une conclusion.
1 https://www.insee.fr/fr/statistiques/1281151
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1. Première partie : contexte de l’étude
Pour définir le cadre contextuel de cette étude, l’amputation d’origine vasculaire sera présentée, suivie d’un focus sur la dépense énergétique engendrée par cette procédure médicale. Ensuite, les principes d’entraînement à l’effort chez des patients amputés seront abordés.
1.1. L’amputation d’origine vasculaire
1.1.1. Généralités
1.1.1.1. Définition
“L’amputation consiste en l’ablation chirurgicale d’un membre, d’un segment de membre ou d’une partie saillante, ayant perdu toute vitalité.” (Oliveira, et al. 2013). Concernant le membre inférieur, l’amputation est dite mineure lorsqu’elle touche les orteils ou le pied, avec conservation du talon, et majeure lorsqu’une plus grande partie de membre est enlevée, avec perte du talon (Marshall & Stansby, 2010 ; Berthel & Ehrler, 2010).
Les auteurs soulignent l’importance du niveau d’amputation (cf. Annexe I). Dans le cas d’artériopathies, il est difficilement déterminé en préopératoire (via l’examen clinique et des investigations telles que la mesure de pression transcutanée) et c’est souvent au moment de l’intervention que la décision est prise (en fonction de l’aspect tissulaire). La balance bénéfices-risques est alors étudiée, avec notamment comme point important l’évaluation du potentiel de cicatrisation (Camilleri, 2010).
Au niveau du membre inférieur, le sauvetage du genou est primordial. En effet,
la conservation du contrôle actif du segment jambier est déterminante sur le plan de la consommation d’énergie (Bosser, et al. 2007), et a donc un impact direct sur le plan fonctionnel et la qualité de vie du patient.
Ainsi, le principe communément admis en chirurgie est qu’il faut conserver une
longueur la plus importante possible.
1.1.1.2. Données épidémiologiques
L’amputation peut donc être classée en fonction de sa localisation. Dans leur étude, Berthel & Ehrler (2010) fournissent les données suivantes concernant la répartition des niveaux d’amputation en France, toutes étiologies confondues :
Amputation transfémorale : 23,6%. Amputation transtibiale : 20%. Amputation partielle de pied : 19,6%. Amputation d’orteil(s) : 37%.
Il est également possible d’effectuer un classement en fonction de l’étiologie de
l’amputation. D’après l’étude précédente, en France, le programme de médicalisation du système d’information (PMSI) publié en 2006, a étudié l’incidence des amputations de membre inférieur (Berthel & Ehrler, 2010) :
La cause vasculaire est la principale, et particulièrement l’artérite au niveau des membres inférieurs, à l’origine de 82 à 97% des amputations.
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Les traumatismes (accident de la voie publique, de travail ou chute) constituent la deuxième étiologie pour environ 4,4 à 16,4 % d’entre elles.
Les tumeurs (métastase, mélanome, cancer des os ou tissus mous) sont à l’origine de 0,9% de celles-ci, pourcentage en nette diminution du fait des progrès de la prise en charge du cancer.
Les maladies congénitales ne représentent que 0,8% de ces dernières dans lesquelles sont retrouvées l’agénésie ou le spina-bifida.
Ces chiffres montrent que l’étiologie vasculaire est largement prédominante en
France. C’est également le cas aux Etats-Unis, comme l’indique les données présentées par Hsu & Cohen (2013) :
La cause vasculaire représente 82% des AMI. Les traumatismes correspondent à 16,4%. Les cancers à 0,9%. Les anomalies congénitales à 0,8%.
Ainsi, d’après la littérature, l’amputation d’origine vasculaire est prédominante,
et selon Oliveira, et al. (2013) les causes principales sont l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs (90% des cas) et le diabète.
L’artériopathie oblitérante des membres inférieurs (aussi appelée l’artérite des
membres inférieurs, ou AOMI) correspond d’après la Haute Autorité de Santé (HAS, 2007) à un rétrécissement du calibre des artères des membres inférieurs (MI), ce qui entrave l’apport sanguin des muscles. Le symptôme principal, d’après Boccalon & Lacroix (2001), est la claudication intermittente, c’est-à-dire une douleur similaire à une crampe qui survient à la marche mais disparaît au repos. Les sauvetages de membres évoluent de manière positive, mais 1 à 2% de patients atteints d’AOMI vont subir une amputation majeure. Cette pathologie est associée aux facteurs de risque classiques : l’âge, le sexe, le tabac, l’hypertension artérielle ainsi que le diabète. Selon Berthel & Ehrler (2010), “l’artérite est la cause principale des amputation de membre inférieur”, à l’origine de près de 90 % des AMI en France.
Concernant le diabète, il se définit, selon l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS), comme une maladie chronique caractérisée par l’atteinte du pancréas entraînant des anomalies, soit au niveau de la production de l’insuline, soit au niveau de son utilisation par l’organisme. Ainsi, on distingue :
Le diabète de type 1 : aussi appelé diabète insulino-dépendant ou juvénile, il est caractérisé par une production insuffisante d’insuline, et peut donc être compensé par une administration extérieure.
Le diabète de type 2 : aussi appelé diabète non-insulino-dépendant ou mature, il correspond à une mauvaise utilisation de l’insuline par l’organisme.
D’après le Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire (2015), en 2013 en France,
sur les 3 millions de personnes diabétiques recensées, 20 000 ont dû être hospitalisées, et parmi ces dernières environ 8 000 ont subi une amputation d’un MI. Ainsi, le risque d’amputation serait 7 fois supérieur chez les diabétiques, par rapport aux non-diabétiques.
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Le patient amputé d’origine vasculaire est le plus à même d’être rencontré dans la profession de masseur-kinésithérapeute. Il semble donc intéressant de poursuivre les recherches sur la prise en charge de ce type de patients.
1.1.1.3. La réadaptation
Le fait d’avoir recours à une amputation peut être vu comme un échec, et il pourrait sembler préférable de chercher d’abord à sauver le membre. Cependant, il faut savoir que selon Taylor, et al. (2005) le niveau d’amputation sera plus élevé si la chirurgie a été précédée de tentative de revascularisation. Or, la longueur de membre est un facteur important pour la préservation de l’indépendance fonctionnelle. L’amputation en première intention pourrait donc être cruciale pour la sauvegarde des capacités fonctionnelles des patients.
Cependant, l’amputation reste un événement extrêmement marquant pour la personne qui la subit et devient un obstacle de taille à surmonter pour retrouver une démarche prothétique fonctionnelle. La prise en charge (PEC) est complexe et multidisciplinaire.
Les auteurs s’accordent sur le fait que l’objectif principal de la réadaptation en physiothérapie est de restaurer une marche autonome et fonctionnelle (Dillingham & Pezzin, 2008 ; Van Velzen, et al. 2006). En effet, l’amputation d’un membre inférieur a d’importantes conséquences sur la mobilité du patient, et donc un impact significatif sur les activités quotidiennes et la qualité de vie.
Selon Esquenazi (2004), il est possible de distinguer neuf phases dans la prise en charge de patients ayant subi une amputation d’un membre inférieur :
Une phase pré-opératoire : il s’agit entre autre d’informer le patient, de décider du niveau chirurgical de l’amputation.
Une phase chirurgicale : elle correspond à l’opération proprement dite.
Une phase post-chirurgicale aiguë : période de cicatrisation, où il faut également contrôler la douleur et prévenir les attitudes vicieuses.
Une phase pré-prothétique : il s’agit de débuter le renforcement musculaire du patient, favoriser l’autonomie du patient dans ses déplacements, retournements et changements de position.
Une phase de prescription de la prothèse : prise de contact avec l’orthoprothésiste.
Une phase d'entraînement prothétique : travail de l’appui prothétique, de la marche fonctionnelle.
Une phase d’intégration familiale et communautaire : Reprise des rôles dans les activités familiales et communautaires.
Une phase de réadaptation professionnelle : évaluer et planifier les activités professionnelles pour l'avenir. Elle peut nécessiter un complément d'éducation, de formation ou de modification d'emploi.
Une phase de suivi : réévaluation prothétique, évaluation médicale et soutien émotionnel tout au long de la vie.
L’amputation reste une intervention lourde qui nécessite une prise en charge
multidisciplinaire (Boccalon & Lacroix, 2001).
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1.1.2. La dépense énergétique chez les patients amputés
1.1.2.1. Définition
L’organisme des êtres humains nécessite de l’énergie pour pouvoir fonctionner. La dépense énergétique totale quotidienne se subdivise principalement en trois catégories (Hills, et al. 2014) :
Le métabolisme de repos. La dépense énergétique liée à l’activité physique. L’effet thermique des aliments.
L’unique source énergétique de l’homme est constituée par les
macronutriments (glucides, lipides et protéines) qui sont apportés via l’alimentation, et qui permettent de constituer des réserves. Cependant, pour être utilisée et transportée, cette énergie doit être transformée en énergie chimique, c’est-à-dire en molécules d’Adénosine Tri-Phosphate (ATP) (Ritz & Couet, 2008). Le processus de transformation consomme de l’oxygène et produit de la chaleur.
Concernant les patients amputés, il faut savoir que les études montrent qu’ils ont une dépense énergétique plus élevée que les sujets sains (Mohanty, et al. 2012). Selon Wezenberg, et al. (2012) la consommation maximale d’oxygène (VO2pic) serait 29,1% plus basse que celle des personnes valides.
Il est généralement admis qu’une amputation plus proximale induit une augmentation de la dépense énergétique (Göktepe, et al. 2010). Bosser, et al. (2007) précise qu’ « il est estimé que le coût énergétique est augmenté de 20 à 35% chez l’amputé tibial et de plus de 60% chez l’amputé fémoral par rapport au sujet sain ».
La dépense énergétique est une caractéristique importante et très étudiée chez
les patients amputés, notamment d’origine vasculaire. Il semble donc intéressant de faire un point sur certaines modalités de mesures.
1.1.2.2. Méthodes d’évaluation
Tout d’abord, il est possible de mesurer par calorimétrie dite directe : elle repose sur le principe qu’il y a égalité entre la chaleur produite et la dépense énergétique d’un individu. Cependant, mesurer la perte de chaleur nécessite un équipement spécifique, ce qui limite l’utilisation de cette méthode (Ritz & Couet, 2008). La calorimétrie indirecte utilise quant à elle la consommation maximale d’oxygène comme reflet de la dépense énergétique. Cependant, recueillir des données de consommation d’oxygène (VO2) nécessite également du matériel adapté (IJzerman & Nene, 2002), d’où l’intérêt de proposer d’autres techniques plus abordables.
L’indice de coût physiologique (ICP) a ainsi été développé par MacGregor en 1979, cette méthode propose de se baser sur la fréquence cardiaque du sujet pour évaluer sa dépense énergétique. IJzerman & Nene (2002), précisent que « l’ICP est étroitement lié au coût de l'oxygène ». Cet indice se calcule en divisant la différence entre la fréquence cardiaque à l’effort (FCe) moins la fréquence cardiaque de repos (FCr) par la vitesse de marche. Le résultat final s’exprime en battements par mètre :
𝑰𝑪𝑷 (𝑩𝒂𝒕𝒕 𝒎⁄ ) =𝑭𝑪𝒆 (𝑩𝒂𝒕𝒕 𝒎𝒊𝒏⁄ ) − 𝑭𝑪𝒓 (𝑩𝒂𝒕𝒕 𝒎𝒊𝒏⁄ )
𝑽𝒊𝒕𝒆𝒔𝒔𝒆 (𝒎 𝒎𝒊𝒏⁄ )
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La formule de l’ICP fait ressortir qu’une activité économique aura un ICP de faible valeur.
Depuis sa conception, l’ICP a largement été étudié, avec des méthodologies variables.
Vezirian, et al. (2004) mesurent une fréquence cardiaque (FC) de repos nocturne la nuit précédente, une fréquence cardiaque de repos en position allongée et une en position assise. L’épreuve consiste à marcher 6 minutes dans un couloir de 60m de long. Dans une précédente étude, ils utilisaient un couloir de 70m.
IJzerman, & Nene (2002) ont fait s'asseoir les sujets pendant au moins 5min, puis ils déterminent la fréquence cardiaque moyenne sur 2min. Ils utilisent une piste circulaire de160m, et une épreuve de marche de 8 min.
Graham, et al. (2005) font asseoir leur sujet jusqu’à ce que leur FC se stabilise, c’est-à-dire pendant au moins quatre minutes. Ils ont utilisé deux pistes circulaires : l’une de 20m, l’autre de 12m.
Danielsson, et al. (2007) ont mis en place une épreuve de marche s’effectuant sur tapis roulant et durant 5min. La FC de repos est prise sur 2min30.
Les épreuves de marche sont réalisées à une vitesse non imposée, il s’agit de
laisser les sujets adopter la vitesse qui leur est la plus confortable (Vezirian, et al. 2004 ; IJzerman, & Nene, 2002 ; Graham, et al. 2005 ; Danielsson, et al., 2007)
Concernant la reproductibilité de cet indice :
Vezirian, et al. (2004) ont réalisé une étude préliminaire ayant pour objectif de la mettre en évidence. Pour cela, ils ont étudié la reproductibilité de la vitesse de marche spontanée, ainsi que celle du nombre d’appuis, sur une épreuve de marche avec une population d’hommes adultes sains. L’étude de ces paramètres cinématiques permettait d’étudier indirectement la reproductibilité de l’ICP, car comme précisé préalablement, cet indice prend en compte la FC mais également la vitesse. Les auteurs ont fait subir deux épreuves de marche sur 120m à leur population, avec un intervalle de 24h. Ils ont conclu qu’entre les deux tests ils n’observaient « pas de différence significative entre les paramètres étudiés […], ce qui, de nouveau, favorise le bon niveau de reproductibilité de l’ICP ».
IJzerman, & Nene (2002) ont rapporté que Bowen et al (1998) ont également comparé la reproductibilité de l’ICP avec celle du coût de l’oxygène (EO2) et de la consommation d’oxygène, sur une population d’enfants (5 atteints de paralysie cérébrale et 5 sains). Ils ont conclu que l’EO2 était la mesure la plus fiable. Eux-mêmes, dans leur propre étude sur des enfants atteints de paralysie cérébrale ont conclu que l’ICP était reproductible.
Concernant la fiabilité et validité :
Graham, et al. (2005) indique dans leur étude que la fiabilité et la validité de l’ICP sont influencées par la conception de la piste de marche. Ils ont travaillé avec 40 sujets sains en utilisant deux pistes en forme de huit, l’une de 20m et l’autre de 12m, la seconde présentant donc des virages plus serrés. Dans leur conclusion, ils recommandent d’utiliser une piste plus longue avec un plus grand rayon de virage afin de permettre aux sujets d’atteindre leur vitesse de marche préférentielle. Ils ont
7
également mis en évidence la fiabilité intra et inter-examinateur. Par contre, ils ont déterminé que l’ICP n’était pas corrélé de manière significative avec les autres mesures de dépense énergétique (DE), ce qui indique qu’elle ne peut être utilisée comme une bonne mesure de la DE chez des sujets sains. Néanmoins, les auteurs font la remarque que la dépense énergétique, lors d’une marche confortable pendant une courte période, est susceptible d’être minime chez des participants en bonne condition physique ou avec une déficience minime. Ainsi, l’ICP peut être valable chez des participants avec des difficultés à la marche, parce que l’augmentation du stress sur le système cardio-vasculaire entraîne une plus grande élévation de la fréquence cardiaque de travail, en plus d’avoir une vitesse de travail réduite.
Danielsson, et al. (2007) ont conclu que la fiabilité et la validité de l’ICP sont
limitées pour mesurer la DE à la marche chez des patients ayant subi un AVC. Cependant, ils ajoutent que « peut-être l’ICP serait plus approprié dans les groupes de patients avec des niveaux encore plus élevés de coût de l'énergie, par exemple, […] après amputation des membres inférieurs ».
Dans leur étude, Fredrickson, et al. (2007) ont obtenu une bonne corrélation, et
conclu que l’« ICP peut servir d'indice indirect pour le coût de l'oxygène » chez des personnes ayant subi un AVC.
1.2. Le réentrainement à l’effort chez les amputés d’origine vasculaire
1.2.1. Déconditionnement physique
1.2.1.1. Généralités
Selon Wittink, et al. (2011) le déconditionnement physique se définit comme la réponse physiologique du corps à une réduction d’activité. Plus précisément, il est la conséquence d’un ensemble de changements physiologiques (diminution de la masse musculaire, ainsi que de la densité capillaire en lien avec la diminution de l’activité enzymatique mitochondriale, associée à une perte du débit cardiaque) qui entraîne une diminution de la consommation maximale d’oxygène ou VO2max. La réduction de cette dernière varie en fonction de la durée d’alitement et du niveau initial de la capacité aérobie, par contre elle semble indépendante du sexe ou de l’âge.
Les patients déconditionnés vont présenter une augmentation de la fatigue et de la dyspnée à l’effort. Réaliser des activités va alors leur demander une VO2max plus élevée, ce qui va les conduire à réduire, voire éviter les exercices physiques. En conséquence, leur condition physique va se détériorer : c’est le cercle vicieux du déconditionnement (cf. Figure 1).
Figure 1 - Cercle vicieux du déconditionnement (Wittink, et al. 2011, adapté de Painter 2003)
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1.2.1.2. La désadaptation chez l’amputé vasculaire
Pour rappel, la population des patients amputés d’un membre inférieur d’origine vasculaire est constituée de patients âgés. Faire un point sur le vieillissement et ses effets sur la condition physique semble pertinent.
Selon Depiesse (2016), le vieillissement est un processus complexe impliquant plusieurs variables (telles que les maladies chroniques) qui interagissent les unes avec les autres et influencent grandement la manière de vieillir. Il existe plusieurs manières de vieillir, et trois profils ressortent de la population occidentale :
Le vieillissement optimal : le sujet entretient ses capacités fonctionnelles.
Le vieillissement usuel : les capacités fonctionnelles se réduisent avec l’âge.
Le vieillissement pathologique : la population présente des pathologies chroniques, on y distingue les sujets dits « fragiles » qui nécessitent des besoins de santé accrus.
Ainsi, pour des patients artériopathes amputés d’un membre inférieur (qui
appartiennent au vieillissement dit pathologique), l’activité (AP) va être utilisée comme un « médicament » pour limiter la perte d’autonomie.
Au niveau de la fonction cardiovasculaire, le vieillissement se caractérise par une augmentation des résistances périphériques due à une diminution de l’élasticité des parois vasculaires et une altération de la vasomotricité. Cela induit une hypertrophie compensatrice du ventricule gauche, une augmentation de la FC de repos ainsi que des pressions artérielles (Depiesse, 2016). Prendre des précautions lors de prescriptions d’AP chez des séniors est nécessaire. Il est important de d’adapter le niveau d’effort et de la surveillance.
La consommation maximale d’oxygène, communément admise comme témoin de la forme physique, diminue avec l’âge (Wezenberg, et al. 2013 ; Hautier & Bonnefoy, 2007). A noter que le niveau du seuil ventilatoire diminue moins vite que la VO2max : « le facteur périphérique (le muscle) est mieux préservé que le facteur central (le cœur) lors du vieillissement » (Depiesse, 2016).
Au niveau musculaire, il existe un processus de réduction de la masse musculaire et du nombre de fibres musculaires : c’est le processus de sarcopénie. Or, l’inactivité va augmenter ce phénomène. Une modification au niveau de l’architecture musculaire est également observée : augmentation des fibres lentes aérobies (Yelnik, et al. 2008). La densité des mitochondries se réduit et leur fonctionnement est perturbé, ce qui induit une fatigabilité des muscles locomoteurs. Progressivement les capacités de la personne âgée diminuent, avec notamment une réduction du périmètre de marche.
Au cours du vieillissement, il y a une altération des fonctions cardiorespiratoire et musculaire. L’activité physique, notamment le réentraînement aérobie, est utilisée comme moyen thérapeutique pour atténuer les effets de l’âge sur ces fonctions, primordiales chez les amputés.
De plus, selon Bosser, et al. (2007), le patient amputé présente une réduction d’activité, due au geste chirurgical. En conséquence, le fonctionnement des appareils respiratoire et circulatoire sera davantage réduit.
9
Ainsi, le réentrainement à l’effort est indiqué chez ce type de population.
Cependant, des précautions doivent être prises en compte.
1.2.2. Recommandations
1.2.2.1. Recommandations de la Société Française de Cardiologie
La réadaptation cardiovasculaire correspond donc à une période d’apprentissage, il s’agit de guider le patient pour qu’il adopte un nouveau mode de vie à long terme. L’objectif poursuivi est double : d’une part, permettre aux patients d’adapter leur vie à leur maladie, et d’autre part de prendre la responsabilisation de l’optimisation de leur état de santé.
Cette finalité se base sur les trois éléments suivants :
un programme de réentrainement l’optimisation thérapeutique (adaptation au patient et à son mode de vie) l’éducation thérapeutique spécifique (équipe multidisciplinaire pour orienter vers
les comportements adéquats)
L’exercice physique induit des effets bénéfiques dans la prévention primaire et
secondaire. Une amélioration de la capacité fonctionnelle d’1 MET (Metabolic Equivalent of Task = 3,5mL/min/kg) entrainera une réduction de près de 15% de la mortalité.
Les effets bénéfiques de l'entraînement sont multiples : réduction de l’inflammation systémique, effets antioxydants, effets antithrombotiques, effets neurohormonaux, effets sur le remodelage et la fonction vasculaire, effets sur le remodelage musculaire.
Avant d’entamer un programme de réentrainement à l’effort, il faut toujours prendre garde aux contre-indications, spécifiées dans le tableau 1 :
Préalablement à la reprise d’activité physique, une évaluation initiale doit être
réalisée : elle comporte un examen clinique, un électrocardiogramme de repos, une échographie et une épreuve d’effort avec si possible l’analyse des échanges gazeux. Cela permet de déterminer la capacité aérobie du sujet, c’est-à-dire sa consommation
Tableau 1 : les contre-indications absolues au réentrainement à l'effort (Pavy, et al. 2012)
10
maximale d’oxygène (ou VO2max), ainsi que le premier seuil ventilatoire (SV1) qui correspond au seuil d’adaptation ventilatoire. Ce seuil correspond à l’intensité du travail pour laquelle les besoins en énergie ne sont plus satisfaits par les mécanismes aérobies seuls, mais complétés par les mécanismes anaérobies.
Les sessions de travail se réalisent sous la supervision d’un professionnel qualifié. De plus, un cardiologue doit rester à proximité pour pouvoir intervenir à tout moment. L’équipe paramédicale se compose d’une infirmière, d’un kinésithérapeute, d’une diététicienne et d’un travailleur social, voire potentiellement d’un psychologue.
Concernant les modalités d'entraînement, il faut distinguer :
L'entraînement en endurance réalisé à une intensité constante
Il se caractérise par un effort sous-maximal prolongé (20 à 60 min), utilisant les grands groupes musculaires. L’intensité de l’exercice, exprimé en fréquence cardiaque, peut être déterminé via :
Le seuil ventilatoire.
La formule de Karvonen : Fréquence Cardiaque d’Entrainement (FCE) = FCrepos + [(FCmax-FCrepos)*K], avec K=0,6 si patient sans bêtabloquant ou 0,8 si patient sous bêtabloquant.
Une fréquence cardiaque limite.
L'entraînement d’endurance par intervalles :
Il consiste en une alternance d’efforts de forte intensité pendant une courte durée (à 80-95% de la puissance maximale aérobie pendant quelques secondes voir 1-2min) avec des périodes de récupération active de 1 à 4 min (à 20-30% de la puissance maximale aérobie).
Quelles que soient les modalités adoptées, la séance d’endurance dure 20 à 45 minutes. Elle est précédée d’un échauffement (5-10 minutes) et suivie d’un retour au calme d’au minimum 5 minutes. Le programme doit avoir une durée comprise entre 3 et 6 semaines, à raison de 3 à 6 sessions/semaine. Mais il ne faut pas oublier que le programme doit être personnalisé en fonction de l’âge, des conditions de vie, et de la pathologie cardiaque.
Cas particulier des patients atteints d’AOMI :
La réhabilitation est indiquée chez les malades vasculaires périphériques (Classe I, niveau A, cf. Annexe II). En effet, l'entraînement permet de diminuer la consommation d’oxygène et également d’améliorer le rendement à la marche. Concernant les patients amputés, ils doivent bénéficier d’une prise en charge spécialisée du fait de l’appareillage.
Cas particulier du patient diabétique :
Il s’agit d’une population qui se caractérise généralement par un surpoids et un déconditionnement à l’exercice physique. L’activité physique régulière améliore le contrôle glycémique, mais ces effets sont limités dans le temps. Il est donc nécessaire d’avoir une pratique physique régulière.
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Cas du patient âgé :
L’objectif est d’améliorer l’autonomie et la qualité de vie. La forme d'entraînement en intervalle leur est particulièrement adaptée : elle est rapidement efficace et bien tolérée.
1.2.2.2. Recommandations Américaines
Selon l’U.S Department of Health and Human Service (guideline de 2008) « L'exercice est une forme d'activité physique planifiée, structurée, répétitive et exécutée dans le but d'améliorer la santé ou la condition physique. ». Il faut bien différencier le fait que tout exercice correspond à une activité physique mais que toutes les activités physiques (AP) ne sont pas des exercices.
L’activité physique a un impact positif sur la santé, les bienfaits sont apportés quel que soit la tranche d’âge, donc également chez les personnes âgées. Les personnes souffrant d’un handicap, comme les patients amputés d’un membre inférieur sont aussi concernées. De plus, les auteurs précisent que « Les avantages de l'activité physique l'emportent sur le risque de blessures et de crises cardiaques soudaines, deux préoccupations qui empêchent de nombreuses personnes de devenir physiquement actives ».
L’activité induit des bénéfices sur la santé, les niveaux de preuves ont été établis (cf. Annexe II), mais pour cela elle doit être pratiquée régulièrement. Il suffit de quelques semaines pour pouvoir observer certaines améliorations. Cependant, l’AP est dite spécifique : les avantages concernent les systèmes mis en jeu lors de l’exercice. Ainsi, pour améliorer la fonction cardiorespiratoire, il faut un entraînement de type aérobie : « Les personnes qui font de l'activité physique aérobie modérée ou intense ont un risque beaucoup plus faible de maladies cardiovasculaires que les personnes inactives. »
Selon le Pescatello & American College of Sports Medicine (2014), le réentrainement à l’effort doit se baser sur le principe F.I.T.T. (Fréquence, Intensité, Temps et Type) :
- La fréquence : elle correspond au nombre de séances, c’est-à-dire le nombre de fois où la personne pratique l’activité, au cours de la semaine. Les recommandations indiquent une pratique de 3 à 7 jours par semaine. Il faut distinguer les programmes à intensité modérée de ceux à intensité élevée : les premiers doivent avoir une fréquence importante, de 5 à 7 jours, tandis que les seconds doivent être effectués tous les 3 à 5 jours. La meilleure approche est d’effectuer un programme alternant les deux modalités, avec une fréquence d’exercice comprise entre 3 et 5 jours par semaine.
Recommandation : 3 à 7 jours par semaine d’activité à intensité modérée
- L’intensité : c’est la difficulté avec laquelle la personne travaille au cours de
son activité. Les recommandations proposent différentes méthodes de calcul, telles que :
L’exprimer en pourcentage de la VO2 de réserve. L’exprimer en pourcentage de la fréquence cardiaque de réserve. L’exprimer en pourcentage de la fréquence cardiaque maximale. L’exprimer en MET.
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Les recommandations se concentrent sur deux niveaux d’intensité : l’activité dite modérée et l’activité dite vigoureuse. Une règle générale estime que 2 minutes d'activité à intensité moyenne est égale à 1 minute d'activité à intensité vigoureuse.
A noter que d’après les recommandations, il est également possible de déterminer l’intensité de la séance en utilisant l’échelle de Borg modifiée (cf. Annexe III). Cette échelle est une mesure quantitative de la perception de l’effort durant un exercice physique, en se référant à un étalonnage en dix points, associé à des expressions verbales. Elle permet ainsi de contrôler l’intensité d’un exercice et de définir une zone de travail. De plus, Haddad, et al. (2013) ont analysé la validité et la fiabilité d’une traduction française de cette échelle. Ils ont conclu que ces deux paramètres sont satisfaisants, et ajoutent « la présente traduction de la version française CR-10 a montré un très bon accord avec la version anglaise ».
Ainsi, selon les recommandations, une intensité de travail modérée se traduit par 5-6, et une intensité vigoureuse par 7-8 sur cette échelle.
Recommandation : intensité modérée 40 à 59% de la VO2 relative ou 5-6 sur l’échelle de Borg modifiée.
- Le temps : il correspond à la durée d’exercice à effectuer par session d'entraînement. Le minimum d’exercice est de 20 minutes pour obtenir des effets bénéfiques, avec la possibilité pour les personnes sédentaires de répartir l’activité tout au long de la journée par session de 10 minutes. Lorsque le volume total d’activité aérobie est de 150 minutes par semaine, les bénéfices engendrés sont conséquents, selon les guidelines canadiens et américains. Lorsque l’activité s’élève à 200 minutes par semaine, les bienfaits sont augmentés.
Recommandation : entre 20 et 30 minutes par séance, soit 150 minutes par semaine
- Le type : c’est l’activité via laquelle se réalise le réentrainement à l’effort. Il est
important de recruter de grands groupes musculaires afin d'entraîner des adaptations systémiques, et donc d’améliorer la condition physique générale. Pour travailler sur un mode aérobie, il faut effectuer des exercices à rythme constant.
Recommandation : adapter le choix en fonction des capacités physiques du patient
Concernant la personne âgée « Promouvoir l'activité physique chez les personnes âgées est particulièrement important car cette population est la moins active physiquement parmi les classes d’âges », d’après l’U.S Department of Health and Human Service (guideline de 2008). Les modalités de la pratique sont adaptables, mais les recommandations suggèrent une durée hebdomadaire d’au minimum 150 minutes (2 heures et 30 minutes) si l’intensité choisie est modérée ou de 75 minutes (1 heure et 15 minutes) pour une intensité soutenue. Dans le cas où leur condition physique ne leur permettrait pas de suivre un tel programme, les personnes âgées doivent être les plus actives possible, tout en adaptant le niveau d’effort à leurs capacités. « L'activité aérobie doit être effectuée par sessions d'au moins 10 minutes,
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et de préférence, elle devrait être répartie tout au long de la semaine. ». Une quantité plus importante d’activité apportera davantage de bénéfice.
Concernant les personnes très déconditionnées, elles doivent augmenter progressivement leur activité physique. Au départ, il est préférable d’éviter les intensités soutenues et de débuter par des sessions de 10min à intensité légère. L’activité devra être progressivement augmentée, d’abord par la durée des sessions puis via la fréquence hebdomadaire. Comme expliqué précédemment, il est nécessaire de s’adapter aux capacités de la personne. L’objectif primordial est d’éviter un mode de vie inactif.
Concernant l’augmentation de l’activité physique, les recommandations suggèrent de considérer trois facteurs :
L’âge : il semble que les personnes plus âgées aient besoin de davantage de temps pour s’adapter à un nouveau niveau d’activité. Il faut environ 2 à 4 semaines.
Le niveau d’aptitude : les personnes moins en forme physiquement (ex : surpoids) courent un risque plus important de blessure, il leur faut être très progressif.
L’expérience antérieure.
1.2.3. Les effets du réentraînement à l’effort chez l’amputé vasculaire
Selon KEMOUN G. (1999) « Le réentraînement à l'effort regroupe l'ensemble des techniques et stratégies qui permettent à un individu d'améliorer ses performances fonctionnelles. »
Il faut savoir que la prise en charge d’un patient amputé est généralement précédée d’une période d’inactivité voire d’alitement (Ryckelynck & Letombe, 2010 ; Wezenberg, et al. 2012). Comme nous l’avons vu précédemment, dans le cas d’une amputation d’origine vasculaire, il s’agit souvent d’une personne âgée. Elle présente fréquemment des troubles associés (diabète, hypertension artérielle,…), notamment l’artériopathie caractérisée entre autre par l’altération de la circulation sanguine. Il s’agit d’une personne présentant une faible condition physique et donc un fort déconditionnement à l’effort.
Comme l’indiquent Bosser, et al. (2007), les objectifs du réentraînement sont multiples. Il s’agira d’obtenir le « meilleur résultat fonctionnel possible concernant la marche appareillée, d’augmenter la tolérance à l’effort, de prévenir les complications cardiovasculaires et globalement d’améliorer la qualité de vie ».
Selon Casillas et al. (2007), des études ont montré que les « patients porteurs
d’AMI les plus actifs dans la vie quotidienne présentent une mortalité et une morbidité cardiovasculaire significativement plus faibles que les sujets peu actifs ». Cependant, il est difficile de donner une explication précise car cet effet de l'entraînement est multifactoriel. Il s’agirait à la fois d’un impact (correctif/correction) sur les anomalies physiopathologiques, et d’une amélioration du contrôle des facteurs de risques.
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Effets sur la vascularisation et les échanges gazeux
Le réentrainement à l’effort type aérobie permet l’amélioration du métabolisme oxydatif des muscles, et donc une utilisation moins importante de la glycolyse anaérobie. Une explication est l’amélioration de l’extraction périphérique de l’oxygène, obtenue grâce à une augmentation de la taille des mitochondries et à l’amélioration de la capacité de la phosphorylase oxydative. Une autre explication est l’amélioration de la perfusion sanguine au niveau des muscles, notamment grâce au développement d’une circulation collatérale. La fonction endothéliale, dont l’altération entraîne une limitation à la tolérance à l’effort, est également corrigée grâce à l'entraînement (cela s’exprime par une amélioration de la vasodilatation endothélodépendante), (Bosser, et al. 2007 ; Askew, et al. 2014 ; Casillas, et al. 2007).
Effets sur les troubles hémorhéologiques :
L’activité physique en plus d’améliorer la capacité de dilatation des vaisseaux, va permettre de réduire la viscosité plasmatique (Askew, et al. 2014) ainsi que l’adhésivité plaquettaire grâce à l’amélioration des capacités fibrinolytiques (Casillas, et al. 2007).
Sur le plan cardiorespiratoire :
Bosser, et al. (2007) mentionnent des études qui ont démontré l’existence d’un lien entre l’efficience du système cardiorespiratoire et le pronostic fonctionnel de la marche chez l’amputé. D’après eux, l'entraînement permet d’améliorer l’efficacité respiratoire, et grâce à une activité régulière la capacité vitale est développée.
Concernant la capacité aérobie maximale, Wezenberg, et al. (2013) ont signalé
que l'entraînement aérobie permettrait de l’augmenter de 27,2% à 41,2% (sur la base d’études réalisées chez des amputés traumatiques). Ils suggèrent que des résultats similaires devraient être observés chez des patients déconditionnés et amputés d’origine vasculaire. L’élévation de la VO2max est également rapportée par Casillas, et al. (2007) concernant la population diabétique, population concernée par l’amputation d’origine vasculaire.
L'entraînement provoquerait une baisse de la fréquence cardiaque de repos
(par augmentation du tonus vagal et diminution du tonus orthosympathique) et une augmentation du débit cardiaque via l’augmentation du volume d’éjection systolique (Bosser, et al. 2007).
Effets sur les facteurs de risque :
Les preuves indiquant l’effet bénéfique des activités physiques ont « conduit à considérer la sédentarité comme un facteur de risque individuel fort des maladies cardiovasculaires» (Casillas, et al. 2007).
D’après ces auteurs, l'entraînement aérobie permettrait d’améliorer l’équilibre
glycémique, et d’autre part réduirait la fréquence des complications chez les personnes présentant un diabète de type 2. Ces effets bénéfiques s’expliqueraient par : l’amélioration du transport du glucose musculaire, la diminution de sa production
15
hépatique, ainsi que par un impact transitoire permettant une diminution de l’insulinorésistance (d’où l’importance du maintien de l’activité physique).
L'entraînement permettrait également de réduire les taux sériques de
triglycérides et d’augmenter le HDL-cholestérol. L’hypertension artérielle serait également améliorée par l’exercice régulier.
Effet fonctionnelle et sur la qualité de vie
L’évaluation de la qualité de vie peut être réalisée à l’aide de questionnaire, notamment le Medical Outcome Study, 36 items Short-Form (MOS SF-36, ou simplement SF-36). Il s’agit d’un auto-questionnaire, permettant d’explorer les domaines de la santé physique, émotionnelle et sociale. D’après Garratt (2002), c’est l’une des échelles les plus utilisées dans les études.
Le SF-36 comporte 36 questions, et permet d’évaluer 8 dimensions de la santé
associées à une évaluation de l’évolution de la santé perçue. Ainsi, les concepts pris en compte par ce questionnaire sont les suivants :
L’activité physique (PH) : 10 items
Les limitations dues à l’état physique (RP) : 4 items
Les douleurs physiques (BP) : 2 items
La santé perçue (GH) : 5 items
La vitalité (VT) : 4 items
La vie et les relations avec les autres (SF) : 2 items
La santé psychique (MH) : 5 items
Les limitations dues à l’état psychique (RE) : 3 items
L’évolution de la santé perçue (HT) : 1 item
Pour deux dimensions (RP et RE), la réponse est dichotomique (oui/non). Pour
les six autres dimensions, il faut répondre de manière qualitative, parmi un choix de réponses, de 3 à 6 réponses possibles. Une fois évaluées, les réponses des huit domaines sont transformées en huit scores variant de 0 à 100. Les scores des dimensions sont calculés de sorte qu’un score élevé corresponde à un meilleur état de santé. Il est possible d’analyser les scores séparément, ou bien de regrouper les domaines et ainsi de calculer deux scores récapitulatifs :
Le Score résumé de Santé Physique (PCS) : regroupant l’activité physique, les limitations dues à l’état physique, les douleurs physiques et la santé perçue.
Le Score résumé de Santé Mental (MCS) : regroupant la vitalité, la vie et les relations avec les autres, les limitations dues à l’état psychique et la santé psychique.
Pour exploiter le questionnaire MOS SF-36, il ne suffit pas de calculer un score
global. Il est nécessaire de passer par différentes étapes, et d’effectuer plusieurs calculs (cf. Annexe IV). Tout d’abord, l’examinateur fait remplir le questionnaire, puis saisit les données obtenues. L’étape suivante est le codage des données : elle consiste à déterminer le score des items à partir des réponses, en utilisant des règles spécifiques à chaque question. Il faut également vérifier la cohérence des valeurs, et s’il manque des valeurs, les remplacer. Ensuite, l’examinateur peut calculer les scores
16
de chaque dimension, en additionnant les valeurs codées des items correspondants. Puis ces valeurs seront transformées en score, compris entre 0 et 100, en appliquant une formule spécifique. Enfin, après vérification des valeurs obtenues, les deux scores globaux de Santé psychique (MCS) et physique (PCS) seront calculés à leur tour via deux autres formules (Leplège, et al. 2001).
Concernant la qualité de vie des patients amputés d’un MI, malgré les nombreuses innovations dans le domaine prothétique qui facilitent les conditions de vie de la personne, il reste important d’optimiser les capacités physiques du patient. Une amélioration minime de la capacité aérobie maximale (dès 10%) va induire des effets bénéfiques à la fois sur la vitesse de marche (17,3%) et sur l’économie de marche (dépense diminuée de 6,8%) chez des personnes ayant subi une amputation d’origine vasculaire : les patients adoptent une vitesse de marche à la fois plus rapide et plus économique (Wezenberg, et al. 2013).
D’autres études, dans lesquelles la population présentait des claudications à la
marche, indiquent qu’en plus d’améliorer les performances de marche, un programme de réentraînement type aérobie (de 24 semaines) permet d’augmenter la tolérance à l’effort (Bosser, et al. 2007).
Les auteurs s’accordent sur le lien existant entre l’amélioration de la qualité de
vie et les programmes de réentraînement à l’effort auxquels sont soumis les patients.
Ainsi, les bienfaits d’un entraînement de type aérobie pour les patients amputés de type vasculaire sont multiples et rapportés par de nombreux auteurs. Cependant, les modalités de réentraînement étudiées restent similaires (ergocycle à bras et/ou jambe), c’est pourquoi il nous a semblé intéressant d’étudier de nouvelles conditions d’exercices.
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2. Deuxième partie : « Méthodes, Résultats, Discussion »
2.1. Synthèse de la revue de littérature, problématique, hypothèses et objectifs de recherche
2.1.1. Synthèse de la littérature
Les amputations d’origine vasculaire sont majoritaires, et dans la moitié des cas associées à un diabète. Elles concernent des patients de plus en plus âgés. Le déconditionnement, d’une part physiologique, sera majoré par la période d’alitement qui précède la chirurgie. En conséquence, dans ce type de pathologie, il s’agit de prendre en charge des patients fragilisés, sur les plans physique et psychologique.
Le processus d’adaptation est long. De plus, malgré les progrès dans l’appareillage, la mobilisation de la prothèse est très coûteuse en énergie. Cela est d’autant plus vrai que le niveau d’amputation est élevé. Il est donc intéressant d’étudier la dépense énergétique au cours de la rééducation, entre autre pour suivre et évaluer l’adaptation du patient.
L’indice de coût physiologique est un outil mis en place pour faciliter la mesure de la dépense énergétique. Il nécessite peu de matériel, et peut donc être aisément réalisé lors d’une étude.
D’après la littérature, il ne semble pas y avoir de protocole de mesure de l’ICP reconnu. Il diffère selon les auteurs, et quel que soit le champs clinique d’application (sujets sains, enfants atteints de paralysie cérébrale, adulte post-AVC). La différence se retrouve notamment au niveau du temps nécessaire pour la prise de la fréquence cardiaque de repos en position assise, et également au niveau de la durée de l’épreuve de marche. Certains auteurs réalisent leur étude en utilisant un couloir ou une piste intérieure, tandis que d’autres utilisent un tapis de marche.
La mesure de l’ICP est jugée comme étant un outil d’évaluation reproductible. Concernant la fiabilité, qu’elle soit intra- ou inter-examinateur, les auteurs s’accordent sur le fait que l’ICP est fiable. La validité, quant à elle, n’est pas unanimement reconnue. Le type de population étudié (pathologique ou non) semble avoir son importance. Des auteurs déclarent que l’ICP n’est pas valide chez les sujets sains, mais d’autres considèrent qu’il l’est. Certains indiquent qu’il faut provoquer un stress sur le système cardio-vasculaire suffisamment important lors de l’épreuve, pour pouvoir le corréler à la dépense énergétique.
Ainsi, chez des patients amputés d’un membre inférieur, une épreuve de marche aura un coût énergétique important, et semble pouvoir être analysée via la mesure de l’ICP.
Concernant la prise en charge rééducative, il est nécessaire qu’elle soit optimale pour contribuer à la récupération des moyens physiques et psychologiques du patient. Le réentrainement à l’effort type aérobie a toute sa place dans la prise en charge de patients amputés. Les auteurs s’accordent sur les bienfaits qu’il apporte au niveau des fonctions cardio-respiratoires, primordiales chez ces patients.
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Du fait de leur déconditionnement, il faut être prudent et progressif dans l’augmentation de l’activité physique. Démarrer par un programme intermittent à intensité modérée est plus pertinent. Ensuite, il s’agit d’augmenter la durée des exercices et leur fréquence, pour atteindre les valeurs recommandées : 150 minutes par semaine, des sessions de 3 à 7 fois par semaine pour une intensité modérée.
Cependant, les études se concentrent sur les modalités d'entraînement via l’ergocycle (à bras et/ou jambe). Or, ce type de matériel n’est pas forcément toujours à disposition. A ce jour, nous n’avons pas trouvé d’étude mettant en jeu des exercices analytiques au niveau des membres supérieurs. Cela semble, utile pour notre future pratique de kinésithérapie, d’étudier l’impact de ce type d’entrainement sur la dépense énergétique des patients amputés.
2.1.2. Problématique
Pour rappel, la problématique de notre étude est la suivante : en quoi un programme de réentraînement de type aérobie via des exercices analytiques au niveau des membres supérieurs peut-il être en lien avec la dépense énergétique chez des patients amputés ?
2.1.3. Hypothèses de recherche
Les hypothèses de recherche sont :
Un programme d'entraînement de type aérobie de 3 semaines via des exercices analytiques de membres supérieurs, ajoutés à la prise en charge (PEC) kinésithérapique, va permettre de diminuer la dépense énergétique à la marche.
La capacité physique des sujets aura augmenté, leur permettant d’augmenter leur distance de marche de 5m lors du test de marche de 2 minutes (TDM2).
Leur qualité de vie sera améliorée, et leur score physique et mental grimpera de 3 points sur l’échelle de qualité de vie SF36.
2.1.4. Objectif de l’étude
Le but de cette étude de faisabilité est de mettre au point un programme de réentrainement à l’effort de type aérobie via des exercices analytiques de membres supérieurs. Il s’agira ensuite de mesurer l’indice de coût physiologique, pour évaluer l’impact de ce type de programme sur la dépense énergétique d’une population de sujets amputés d’un membre inférieur.
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2.2. Matériel et Méthode
2.2.1. La population
Pour la réalisation de cette pré-étude de faisabilité, des patients ont été sélectionnés au cours du stage clinique n°5K3, du 03/01/17 au 10/02/17. Il s’est déroulé au Pôle Gériatrique Rennais à Chantepie. Les premiers temps, il s’agissait de sélectionner des patients (cf. Figure 2).
Les critères de sélection étaient les suivants :
Critères d’inclusion Critères d’exclusion
Adulte de plus de 65 ans
Amputation d’origine vasculaire d’un membre inférieur, en unilatéral
Amputation transtibiale ou transfémorale
Patient appareillé
Autre origine d’amputation (traumatique, tumorale,…)
Altération majeure des fonctions cognitives
Troubles neurologiques sévères
Présence de troubles musculo-squelettique au niveau des membres supérieurs
Traitement de type bétabloquant
Contre-indication absolue à la pratique d’activité physique
Figure 2 : Schéma récapitulant la chronologie de l'étude
20
2.2.2. Les outils
Indicateur principal : mesure de l’ICP. Les données nécessaires ont été obtenues via un test de marche de 2 minutes (TDM2). Il aurait été intéressant de pouvoir réaliser l’épreuve sur une piste circulaire avec des virages amples pour faciliter la marche. L’établissement ne bénéficiait pas d’une telle piste, l’épreuve a eu lieu dans un couloir de 30m. Deux repères ont été disposés à 20m d’intervalle pour indiquer l’emplacement des demi-tours aux sujets.
Les aides techniques utilisées étaient celles habituelles aux patients, c’est-à-dire un déambulateur pour le patient 1 (cf. Figure 3) et un rollator quatre roues (R4R) pour le patient 2 (cf. Figure 4). Un cardio-fréquence mètre de la marque Polar (cf. Figure 5) a été utilisé pour l’enregistrement de la fréquence cardiaque.
Indicateur secondaire : - questionnaire de qualité de vie SF-36 (cf. Annexe IV) - échelle de Borg modifiée (cf. Annexe III)
2.2.3. Le protocole expérimental
Préparation des sujets :
Avant de démarrer le protocole, les patients ont été vus séparément pour leur expliquer les modalités du programme. Ensuite, un formulaire d’informations et de consentement leur a été fourni (cf. Annexe V).
Une fois leur accord obtenu, les deux patients ont été placés dans un groupe de
réentrainement à l’effort. Vu le faible nombre de participants, il n’y a pas eu de mise en place de groupe contrôle, ni de randomisation.
Les patients sont tous deux des amputés d’origine vasculaire, âgés de 77 et 86 ans. Ils sont déconditionnés à l’effort, et atteints d’artériopathie oblitérante des membres inférieurs : ce sont donc des personnes “fragiles”, présentant un vieillissement pathologique. Ces caractéristiques prises en compte, en accord avec la littérature étudiée et les recommandations françaises et américaines, un programme
Figure 3 : Cardio-fréquence mètre (Polar)
Figure 5 : Photographie du patient 2 avec son rollator quatre roues
Figure 4 : Photographie du patient 1 avec son
déambulateur
21
de réentrainement à l’effort de type aérobie a été élaboré. Il a ensuite été transmis au cadre du Pôle Gériatrique Rennais de Chantepie pour obtenir son aval.
Une fois l’accord obtenu, le groupe de patients a suivi un programme de
réentraînement via des exercices analytiques au niveau des membres supérieurs, couplés à leur rééducation habituelle. Le protocole a duré trois semaines, avec une fréquence hebdomadaire de cinq séances.
Obtention des données des outils utilisés :
Une première séance de mesures a été réalisée (en pré-protocole), et une séance identique a été effectuée à la fin du protocole. Au cours de ces séances, un questionnaire SF-36 et une échelle de Borg modifiée leur ont été remis, et ils ont effectué un test de marche de deux minutes séparément.
Concernant ce dernier, les sujets ont été conduits jusqu’à une salle afin de positionner le cardio fréquence mètre (cf. Figure 6) au niveau de la poitrine, sous les pectoraux. Un délai de cinq minute en position assise a été instauré afin d’obtenir la fréquence cardiaque de repos. Dans le même temps, le test a été de nouveau expliqué au participant. La consigne donnée était de marcher dans le couloir pendant 2 minutes, en adoptant la vitesse qu’il jugeait la plus confortable. Il était précisé que si jamais le participant ressentait le besoin de s’arrêter avant le temps imparti, l’exercice était immédiatement stoppé. L’examinateur donnait le départ puis suivait le participant, et lorsque les deux minutes étaient écoulées, il notait la fréquence cardiaque et l’emplacement atteint afin de déterminer la distance parcourue.
Description des séances d’entrainement
Après l’obtention des données, un protocole de réentrainement à l’effort de type aérobie a été mis en place pendant trois semaines. Chaque séance durait 30 minutes et se composait de trois exercices de trois séries. Dans un souci de reproductibilité, les séances étaient effectuées aux mêmes horaires, dans la même pièce. Des repères ont été créés et positionnés afin de fournir un biofeedback au patient pour la réalisation des exercices. Chacune des séances débutait par un échauffement correspondant à 2 séries (1 du troisième exercice et 1 du second), mais exécuté avec une intensité et un temps de travail plus faible (spécifique à chaque patient). Le retour au calme correspondait à la phase de repos faisant suite à la dernière série.
Figure 6 : Photographie présentant le positionnement du cardio-fréquence mètre
22
- Le premier exercice : “l’avion” (cf. Figure 7) - En pratique : réaliser des mouvements verticaux, de haut en bas, bras en abduction horizontale. - La position de départ : celle adoptée par le patient spontanément quand on lui indiquait de tendre les bras. - Repères : à partir de la position de départ, deux repères ont été placés à +10 et -10 cm.
- Le second exercice : « la volte » (cf. Figure 8) - En pratique : Tenir un ballon bras tendus devant soi, aller le poser alternativement à gauche et à droite, en marquant un temps d’arrêt en passant à la verticale. - Repères : le sujet pose spontanément le ballon sur la table, l’examinateur place
un disque à l’emplacement.
- Le troisième exercice : « les cercles » (cf. Figure 9) - En pratique : réaliser des petits cercles en avant, bras tendus à l’horizontale. - Repères : le sujet positionne spontanément les bras tendus à l’horizontale, l’examinateur positionne les repères de sorte que les bras se retrouvent au centre des cercles.
Des mesures ont été effectuées lors de la première séance, afin de permettre un positionnement des repères à l’identique à chaque séance (cf. Annexe V). Les mesures étaient spécifiques à chaque patient.
Pour chaque exercice, le temps de travail était chronométré et le temps de repos inter-série correspond au double du temps de travail. L’objectif était d’avoir un temps de travail le plus long possible, qui corresponde à une intensité modérée sur l’échelle de Borg modifiée (c’est-à-dire comprise entre 4 et 5). Les premières séances correspondaient donc à un ajustement de l’intensité de travail.
Figure 7 : Premier exercice "l'avion"
Figure 8 : Second exercice "la volte"
Figure 9 : Troisième exercice "les cercles"
23
Au début des séances, l’échelle de Borg était fournie au patient pour une relecture. Les consignes étaient les suivantes :
« Vous allez évaluer votre perception de l’effort grâce à cette échelle. Il s’agit de déterminer combien il est lourd et éprouvant. Prenez le temps de lire cette échelle
intégralement, commencez par les expressions verbales puis indiquez le chiffre qui y est associé. C’est vraiment la sensation d’effort qui est importante : ne la sur ou sous-estimez pas. Enfin, il est important que votre réponse corresponde à votre perception
propre, et non pas à ce que vous pensez devoir répondre. »
Pour chacun des exercices, les instructions étaient de ne pas effectuer les
mouvements trop rapidement. Il fallait s’arrêter avant le signal de l’examinateur si l’intensité dépassait le niveau 5 de Borg (« un peu difficile ») ou en cas d’un ou plusieurs critères d’arrêt (= survenue durant l’effort d’une dyspnée sévère, cyanose, douleur thoracique, palpitations, étourdissements ou vertiges). Une surveillance du patient était effectuée tout au long de la séance.
Lors de la dernière séance, un nouveau test de marche de deux minutes a été
effectué, dans des conditions identiques à la séance de mesure initiale. Un nouveau questionnaire SF-36 était également fourni.
2.3. Résultats
2.3.1. Caractéristiques de la population
Au départ, cinq patients ont été sélectionnés. Trois répondaient aux critères d’inclusions et d’exclusions, mais l’un d’entre eux a refusé de participer (du fait de douleurs neurogènes importantes au niveau du moignon). Quant aux deux autres, le premier présentait une amputation bilatérale des membres inférieurs, et le second présentait des troubles cardiaques (à risque de mort subite) et était sous bétabloquant.
Voici les caractéristiques (cf. Tableau 2) des deux patients recrutés pour participer au protocole :
Patient 1 Patient 2
Âge (années) 77 86
Sexe masculin masculin
Poids (kg) 85,8 74,3
Taille (cm) 174 163
Date d’amputation 17/03/16 21/10/16
Niveau d’amputation fémoral tibial
Date de prothétisation 28/12/16 15/12/16
Tableau 2 : Caractéristiques des patients recrutés
24
33,48
45,31
34,18
47,92
0
10
20
30
40
50
60
Patient 1 Patient 2
Sco
re (
/100
)
Données initiales
Données finales
57,48
40,2
59,66
42,62
0
10
20
30
40
50
60
70
Patient 1 Patient 2
Sco
re (
/100
)
Données initiales
Données finales
Les données obtenues au cours de cette étude sont retransmises dans l’Annexe VI.
Résultats des questionnaires SF-36
Les scores résumés de santé mentale (cf. Figure 7) semblent avoir évolué positivement chez les deux patients :
Les résultats obtenus pour la santé physique (cf. Figure 8) semblent également
avoir évolué de façon similaire et croissante chez les patients.
Figure 7 : Illustration des résultats de scores résumés de santé mentale
Figure 8 : Illustration des résultats de scores résumés de santé physique
25
2,03
1,561,61
1,37
0
0,5
1
1,5
2
2,5
Patient1
Patient2
Score
(B
att
/m)
Données initiales
Données finales
Evolution de l’ICP
Les résultats présentent la même tendance entre les deux patients : la valeur d’ICP semble avoir diminué (cf. Figure 9).
Remarque : La différence de dépense énergétique initiale entre un amputé transtibial (patient 2) et un amputé transfémoral (patient 1) n’est pas aussi importante que l’on pourrait si attendre. Cependant, le patient 2 n’avait pas son moignon cicatrisé, et il a été appareillé avec une orthoprothèse provisoire (cf. Annexe VII) afin de débuter plus précocement la marche. Ainsi, son schéma de marche (et donc sa dépense énergétique) était similaire à celui d’un amputé transfémoral.
2.4. Discussion
2.4.1. Analyse des résultats
Au vu du faible échantillon, aucune analyse statistique ne peut être réalisée. L’analyse des résultats correspond à une interprétation des éléments obtenus à partir des outils utilisés. Ainsi, il est possible de constater que les données recueillies semblent avoir évolué positivement (cf. Tableau 3)
Patient 1 Patient 2
TDM2 ICP (batt/m) -0,42 -0,19
SF-36 MCS +2,18 +2,42
PCS +0,7 +2,61
Tableau 3 : Evolutions des données recueillies entre les mesures pré- et post-expérimentation
Entre les mesures pré et post-expérimentation, les résultats paraissent évolué avec la même tendance chez les deux patients. D’une part, l’indice de coût
Figure 9 : Illustration de l'évolution de l'indice de coût physiologique
26
physiologique semble diminuer, ce qui pourrait indiquer une dépense énergétique amoindrie. Cela pourrait s’expliquer par le fait que les sujets ont pu adopter une vitesse de marche plus importante au cours de la seconde évaluation. D’autre part, concernant le questionnaire de qualité de vie SF-36, les scores résumés de santé physique (PCS) et mentale (MCS) semblent avoir augmenté.
Cependant, les résultats obtenus ne permettent aucune interprétation fiable. C’est pourquoi il est important de chercher à s’appuyer sur la littérature, afin de mieux analyser les données. Cependant, comme l’indique Bosser, et al. (2007), il existe peu d’études validant l’effet du réentrainement à l’effort chez les amputés, bien que la littérature soutienne son intérêt. Selon Bosser, et al. (2007), l’entrainement « améliore la condition cardiovasculaire, mais aussi réduit le coût énergétique de la marche ». Les résultats obtenus dans la présente étude sont en accord avec cette affirmation, comme le montre la diminution de l’ICP.
Cette étude expérimentale présente plusieurs biais méthodologiques qu’il est
important d’identifier. Il est donc nécessaire de réaliser une analyse critique du travail effectué, d’analyser ces biais, afin de les prendre en compte et faire preuve de « recul » par rapport aux résultats obtenus.
2.4.2. Faiblesses méthodologiques et limites de l’étude
Tout d’abord, il faut noter le manque de littérature concernant l’utilisation d’exercices analytiques comme moyen d’entrainement de type aérobie. Les études s’intéressant à la réadaptation à l’effort chez des patients amputés (ou autres pathologies), utilisent généralement l’ergocycle à bras dans leur programme de réentrainement de type aérobie. Il en résulte un manque de données de référence sur lesquelles s’appuyer.
Ensuite, il y a présence de biais lors de la constitution de l’échantillon. Premièrement, il existe un important biais de sélection. La personne qui a pris la décision d’inclure ou non les sujets dans le protocole, est également celle qui l’a créé. C’est également la même personne qui a effectué les mesures. De plus, la faible taille de l’échantillon (1 groupe de 2 patients) ne permet pas de constituer deux groupes. Ainsi, il n’existe pas de double aveugle.
Aucun groupe contrôle n’a pu être mis en place, ce qui a entrainé l’absence de randomisation et constitué un important biais de confusion. L’intérêt d’un groupe contrôle, non bénéficiaire du programme de réentrainement via les exercices des membres supérieurs, est de permettre d’évaluer les effets potentiels propres au programme d’entrainement étudié dans cette étude. En comparant les résultats entre les deux groupes, les effets des exercices analytiques auraient été différenciés de l’évolution naturelle due à la rééducation habituelle dont bénéficient les patients. Enfin, la taille réduite de cet échantillon n’est pas représentatif de la population visée. Il n’est donc pas possible d’extrapoler les résultats obtenus dans cette étude.
Le travail effectué présente également des biais de mesure. Les outils d’évaluation ont été sélectionnés avec la volonté de les choisir les plus fiables et valides possible, cependant il fallait également s’adapter aux conditions de terrain.
27
D’une part, d’après la littérature, pour utiliser l’indice de cout physiologique il ne faut pas l’associer à une épreuve de marche trop courte, afin de permettre une stabilisation de la fréquence cardiaque. Or, lors de la mise en place du protocole, la condition physique des patients ne leur permettait pas de réaliser une autre épreuve que le test de marche de deux minutes. Selon certains auteurs Vezirian, et al. (2004) la FC peut être stabilisée à partir de 2 minutes, des tests réduits seraient donc une option envisageable, mais d’autres études sont nécessaires pour confirmer ou infirmer cette suggestion.
D’autre part, comme énoncé précédemment, l’étude de Graham, et al. (2005) a rapporté une influence de la piste de marche sur la fiabilité et la validité de l’ICP. Or, l’établissement où la présente étude a été effectuée n’a à disposition qu’un couloir de marche de 30m de long sur 2m de large. De ce fait, les patients ont effectué un demi-tour dans un virage très serré, ce qui a potentiellement causé un impact négatif sur leur performance, et donc faussé les mesures d’ICP.
Par rapport au test de marche de deux minutes, la consigne était de marcher à une vitesse confortable. Cependant, les deux patients appartenaient à la même classe de marche d’amputés, ils se côtoyaient donc quotidiennement. De plus, ils savaient que la distance parcourue pendant le test serait mesurée. Ainsi, au vu de la vitesse qu’ils ont adopté lors du test, il semble qu’ils aient davantage adopté une vitesse rapide afin d’effectuer la plus grande distance possible. Puisque les sujets devaient décider quelle vitesse adopter, l’examinateur n’a pas pu les rappeler à l’ordre. Ce biais de mesure lié au non-respect des consignes, peut être dû à une mauvaise compréhension des instructions. Cette étude de recherche étant un travail d’initiation, il est possible que l’examinateur n’ait pas assez souligné cette caractéristique lorsque les consignes de départ ont été fournies.
Concernant l’échelle de Borg modifiée, utilisée dans la présente étude, bien qu’elle soit fiable et valide d’après la littérature analysée, elle demeure une évaluation subjective de l’intensité de l’effort. Que les patients sous ou sur-évaluent l’effort ressenti est toujours possible.
Enfin, le questionnaire de qualité de vie SF-36 est un outil fiable et validé internationalement. Cependant, il n’est pas spécifique à la population des patients amputés. De plus, lui aussi est subjectif, et potentiellement influencé par des facteurs extrinsèques. Par exemple, les patients savaient qu’ils participaient à une étude réalisée dans le cadre d’obtention du diplôme de masseur-kinésithérapeute. Ils ont donc potentiellement répondu « ce qu’ils pensaient être bien », ou « pour faire plaisir à l’étudiant ». Par contre, ce questionnaire possède l’avantage et l’intérêt d’être validé en français.
Cette étude présente également des limites. La première, et non négligeable, concerne la durée du programme de réentrainement élaboré pour l’étude. En effet, il s’étend uniquement sur trois semaines, ce qui ne correspond qu’à la phase d’initiation à l’effort d’un entrainement. Pour obtenir les effets bénéfiques d’un programme de réentrainement, il est nécessaire de travailler sur une plus longue durée. Cette limite de temps a été imposée par la durée déterminée du stage, au cours duquel cette étude a été réalisée. Pour cette même raison, la taille de l’échantillon est faible. De plus, le nombre de patient amputés hospitalisés et leur condition physique ont entrainé des compromis entre la réalisation et l’objectif initial.
28
La seconde limite réside dans la difficulté d’adapter la conclusion aux
hypothèses de recherche. En effet, il a été impossible de mettre en place un groupe contrôle. Ainsi, les améliorations observées ne peuvent pas être attribuées au programme de réentrainement à l’effort de type aérobie. Elles sont potentiellement dues à la prise en charge rééducative effectuée en parallèle, mais également au hasard.
L’étude réalisée présente des biais et des limites, néanmoins, des points positifs peuvent également être relevés.
2.4.3. Intérêts de l’étude
Tout d’abord, l’analyse a été effectuée avec l’intention de traiter. Des critères d’inclusion et d’exclusion ont été définis avec minutie, notamment par rapport au traitement dont bénéficiaient les patients. Il s’agissait de s’assurer que les mesures de la fréquence cardiaque n’étaient pas compromises. De plus, il n’y a eu aucune sortie d’étude : le nombre de patients étudiés est égal au nombre de patients inclus. L’étude ne présente donc pas de biais d’attrition. Il n’y a pas eu de modification du protocole au cours de l’étude, donc aucun biais de suivi n’est présent.
La thématique de recherche présente l’intérêt d’être quelque peu innovant, au regard de la littérature étudiée. Les exercices analytiques via les membres supérieurs, souvent utilisés dans la prise en charge des patients amputés d’un membre inférieur, sont peu étudiés isolément (aucune étude n’a été trouvée pour confirmer leur intérêt spécifique). Mettre au point un programme les utilisant peut facilement être ajouté à une prise en charge rééducative. Un tel programme de réentrainement a l’avantage d’être peu onéreux et facilement réalisable. Il peut être mis en œuvre en centre, en libéral et même à domicile.
Le protocole a été individualisé pour chaque patient. Son élaboration a pris en compte leur capacité physique initiale, ainsi que les facteurs associés (âge, déconditionnement, comorbidité), afin qu’il ne présente aucun risque. Enfin, une attention particulière a été portée sur les conditions de réalisation du programme, pour être le plus reproductible possible. Des repères ont été confectionnés pour l’étude, ce matériel artisanal proposait un bon biofeedback aux patients, et un moyen de contrôle pour l’examinateur.
Il s’agissait d’un travail d’initiation, et au regard de l’analyse effectuée ci-dessus, il est maintenant possible de proposer des ajustements pour améliorer la méthodologie.
2.4.4. Retour sur l’étude
Si une autre étude du même type devait être réalisée, de nombreux points devraient être ajustés afin d’aboutir à un résultat plus fiable, valide et utile.
Tout d’abord, vu les données de la littérature et les connaissances nouvellement acquises, il est important d’effectuer l’étude sur une durée beaucoup plus importante. Cela permettra de potentiellement rallonger le programme de réentrainement. Cependant, il ne faut pas oublier que la durée d’hospitalisation des
29
patients est toujours indéterminée, il semble donc préférable de rester sur un protocole court (4 semaines par exemple) afin d’éviter au maximum un biais d’attrition. Par contre, le fait de bénéficier de davantage de temps permettrait d’inclure des patients ayant déjà amélioré leur condition physique. Pour information, dans la présente étude les patients commençaient juste à sortir des barres parallèles. Cela permettrait un test de marche plus long, et donc de s’assurer de la stabilisation de la fréquence cardiaque. Un test de six minutes semble inenvisageable mais peut-être un test intermédiaire pourrait être intéressant. Il faudrait étudier et approfondir la question à l’aide de nouvelles recherches dans la littérature.
Par ailleurs, réaliser une étude à long terme permet d’inclure davantage de patients. Il n’est pas nécessaire d’étudier tous les sujets en même temps. Ainsi au fil des sorties et nouvelles entrées, il semble logique de penser que davantage de patients pourraient correspondre aux critères d’inclusion et d’exclusion. Il ne faut pas oublier que des compromis ont dû être effectués dans la présente étude. L’idée de départ était d’inclure uniquement des patients amputés au niveau transfémoral, puisque selon la littérature c’est cette catégorie qui présente une dépense énergétique beaucoup plus importante. Ainsi, il serait intéressant de modifier les critères d’inclusion en leur faveur, puis de constituer deux groupes d’étude avec randomisation.
La possibilité de mettre en place un groupe contrôle, qui par exemple bénéficierait de séance de massage au niveau des membres supérieurs, permettrait d’éliminer le biais de confusion. Concernant le biais de sélection, l’inconvénient d’effectuer une étude à long terme est l’impossibilité de vérifier si les deux groupes sont comparables avant la mise en œuvre des protocoles. Cependant, avec des groupes plus importants, une analyse statistique pourrait être entreprise.
Le second avantage d’un groupe témoin serait d’isoler les effets du programme de réentrainement, par rapport à la prise en charge rééducative classique exercée en parallèle. Il serait alors potentiellement possible de conclure sur les hypothèses de départ émises dans le présent travail.
Concernant la réalisation du programme d’entrainement, il semble pertinent de conserver les caractéristiques de la présente étude. Une amélioration envisageable dans le protocole de réentrainement serait d’utiliser un métronome afin d’assurer une reproductibilité dans le rythme des répétitions. Cependant, il est vrai que l’intensité des exercices pourrait être ajustée en mesurant la fréquence cardiaque, et en suivant les recommandations françaises et internationales.
L’avantage d’utiliser l’échelle de Borg modifiée est d’éviter que le sujet se focalise uniquement sur sa fréquence cardiaque et devienne dépendant de son appareil de mesure. L’utilisation d’une échelle subjective basée sur la perception de l’effort, permet au sujet d’apprendre à être à l’écoute de son corps. Ainsi, si par la suite, une modification de sa condition physique a lieu, il sera plus à même de la percevoir et de réagir plus rapidement.
Enfin, dans la présente étude, il semble que les sujets n’aient pas adopté une vitesse de marche confortable lors du test de marche. Revoir les modalités d’explications fournies serait pertinent. De plus, il pourrait être intéressant d’effectuer un pré-test, afin que les sujets se familiarisent avec le test et également de permettre une intervention de l’examinateur pour contrôler la vitesse adoptée.
30
Conclusion
La problématique de ce travail écrit de fin d’étude était la suivante : en quoi un programme de réentraînement de type aérobie via des exercices analytiques au niveau des membres supérieurs peut-il être en lien avec la dépense énergétique chez des patients amputés? Pour répondre à ce questionnement, l’exploration de la littérature nous a permis d’approfondir nos connaissances sur le thème étudié. Il s’agissait de rechercher des données pertinentes sur l’amputation et ses conséquences, sur la dépense énergétique engendrée, et les outils disponibles pour l’étudier. Par la suite, il s’agissait d’analyser les différents effets attendus du réentrainement à l’effort aérobie et les modalités réalisables par des patients amputés d’un membre inférieur. Il nous a été difficile de trouver des études spécifiques sur la population de patients amputés, d’où l’intérêt de mettre davantage d’études en place.
L’objectif de cette recherche n’était pas de proposer aux patients amputés des prises en charge rééducatives comportant uniquement un réentrainement à l’effort de type aérobie via les membres supérieurs. Il s’agissait bien de déterminer si l’ajout d’un tel programme permet d’optimiser la rééducation et donc de favoriser le reconditionnement des patients. L’intérêt serait de permettre un retour à domicile avec une condition physique la plus optimale possible. La seconde finalité serait de permettre aux patients qui le souhaitent de poursuivre un programme de ce type à domicile, par exemple via des fiches explicatives. Le but recherché est de permettre au patient d’être un acteur majeur dans sa prise en charge, un des grands principes en kinésithérapie.
Cependant, le manque de puissance de la présente étude ne permet pas de se positionner par rapport au questionnement de départ. Il est important de prendre en compte les biais et limites de l’étude, dus au faible échantillonnage de patients. Néanmoins, l’absence de résultats significatifs en faveur d’une diminution de la dépense énergétique suite au programme de réentrainement étudié ne suffit pas pour renier son intérêt.
Les recherches effectuées ont entrainé de nouveaux questionnements,
notamment sur les outils disponibles, valides et réalisables auprès d’une population pathologique. Ainsi, il serait intéressant d’étudier plus profondément la fiabilité de l’indice de coût physiologique lors d’épreuves de marche de courte durée.
Cette initiation à la recherche nous aura permis de prendre conscience de la
complexité de la réalisation d’un travail scientifique. Il nous a fallu développer notre méthodologie, ainsi que notre esprit critique et d’analyse. Or, ces qualités sont essentielles dans la pratique de masso-kinésithérapie, et il nous faudra continuer de les améliorer.
31
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Annexes
Annexe I : Les principaux niveaux d’amputation au membre inférieur (Camilleri, 2010) I Annexe II : les niveaux de preuves (Pavy, et al. 2012) ................................................. II Annexe III : Echelle de Borg (Haddad et al. 2013) ........................................................III Annexe IV : L’auto-questionnaire SF-36 (Leplège, et al. 2001) .................................... IV Annexe V : Formulaire d’information et de consentement........................................... XII ................................................................................................................................... XII Annexe VI : tableau regroupant toutes les données recueillies .................................. XIII Annexe VII : Photographie de l’orthoprothèse du patient 2. ....................................... XIV Annexe VIII : Fiche de lecture .................................................................................... XV
I
Annexe I : Les principaux niveaux d’amputation au membre inférieur (Camilleri, 2010)
II
Annexe II : les niveaux de preuves (Pavy, et al. 2012)
III
Annexe III : Echelle de Borg (Haddad et al. 2013)
Borg a développé des échelles d’évaluations subjectives de l’effort perçu dès les années 60. Par la suite, il les a modifiées et adaptées plusieurs fois. Ces échelles (Ratings of Perceived Exertion-RPE et Category Ratio 10 scale-CR-10) ont également été utilisées par d’autres. Ainsi, lorsque Foster et al. ont développé leur méthode pour mesurer la charge interne d’un entraînement en 1995 (Herman et al. 2006), ils ont utilisé une échelle modifiée à partir de la CR-10 de Borg, comme indicateur de l’intensité de l’exercice.
Dans leur étude, (Herman et al. 2006) ont évalué la validité et la fiabilité de cette échelle de Borg modifiée par rapport aux mesures objectives (mesure des %VO2max, %FCr et %FCmax). Leur conclusion est en accord avec les études antérieures et montre que l’échelle de Borg modifiée est une “mesure valide et fiable de l’intensité momentanée de l’exercice”.
De plus, (Haddad et al. 2013) ont analysé la validité et la fiabilité d’une traduction française de cette échelle de Borg modifiée par Foster et al. Ils ont conclu que ces deux paramètres sont satisfaisants, et ajoutent « la présente traduction de la version française CR-10 a montré un très bon accord avec la version anglaise ».
Cette échelle est une mesure quantitative de la perception de l’effort durant un exercice physique, en se référant à un étalonnage en dix points, associé à des expressions verbales. Elle permet ainsi de contrôler l’intensité d’un exercice et de définir une zone de travail.
IV
Annexe IV : L’auto-questionnaire SF-36 (Leplège, et al. 2001)
V
VI
VII
VIII
IX
Exploitation du questionnaire SF-36, extrait de
X
XI
XII
Annexe V : Formulaire d’information et de consentement
XIII
Annexe VI : tableau regroupant toutes les données recueillies
Patient 1 Patient 2
Données Initiales
(J0)
Données Finales (J19)
Données Initiales
(J0)
Données Finales (J19)
TDM2
FC initiale (bat.min-1)
74 77 76 80
FC finale (bat.min-1)
105 104 116 118
Aide technique
Déambulateur Rollator 4 roues
Distance (mètres)
30,50 33,57 51,44 55,28
Vitesse (m/min)
15,25 16,78 25,72 27,64
ICP (batt/m) 2,03 1,61 1,56 1,37
SF-36 MCS (/100) 57,48 59,66 40,20 42,62
PCS (/100) 33,48 34,18 45,31 47,92
Ce tableau regroupe les résultats initiaux et finaux des TDM2 avec les mesures de fréquences cardiaques, de distance parcourues et l’indice de cout physiologique qui en découle. Les scores globaux de santé mentale (MCS) et physique (PCS) des questionnaires SF-36 sont également indiqués.
XIV
Annexe VII : Photographie de l’orthoprothèse du patient 2.
XV
Annexe VIII : Fiche de lecture
Référence
Bosser, G. et al., 2007. Le réentrainement à l'effort chez l'amputé de membre inférieur - Exercise training for lower limb amputees. Annales de réadaptation et de médecine physique, Volume 51, pp. 50-56.
Localisation
Disponible sur Science Direct : http://www.sciencedirect.com.passerelle.univ-rennes1.fr/science/article/pii/S0168605407002504 (Consulté le 21 février 2017)
Information sur l’auteur
Bosser, G. : appartient à l’institut régional de médecine physique et de réadaptation (75, boulevard Lobau, CS 34209, 54042 Nancy cedex, France)
Sujet traité Le déconditionnement à l’effort chez le patient amputé d’un membre inférieur, ainsi que le réentrainement à l’effort chez ces patients.
Résumé sélectif
Les patients amputés d’un membre inférieur présentent une diminution de leurs capacités physique et une désadaptation à l’effort. Le réentrainement à l’effort est justifié dans leur prise en charge, et il a pour objectif d’améliorer leur tolérance à l’effort afin d’obtenir la meilleure adaptation et maitrise de leur prothèse. Le réentrainement à l’effort agit sur les facteurs locaux, régionaux et généraux. Dans le cas d’amputation d’origine vasculaire, le programme est précédé d’une évaluation du risque ischémique via des tests d’efforts variés (ergocycle à bras, ergocycle sur jambe saine,…). Ainsi, la capacité maximale aérobie du patient est déterminée, et permet de fournir un niveau d’entrainement personnalisé et optimal. Concernant le niveau de capacité à atteindre, il est étroitement lié au projet de vie établi par le patient, tout en tenant compte de ses capacités personnelles, dépendantes de son âge, niveau d’amputation, de la qualité de son membre résiduel et des éventuels troubles associés (orthopédiques, cardiaques, neurologiques ou respiratoires).
Mots-clés
- Amputation - Effort - Déconditionnement - Endurance - Evaluation - Traitement
XVI
Pistes de lectures complémentaires
- T. Chin, S. Sawamura, et al. 2002. Physical fitness of lower limb amputees. Am J Phys Med Rehabil, 81 (5), pp. 321-325
- Van Velzen, J.M. et al., 2006. Physical capacity and walking ability after lower limb amputation : a systematic review. Clinical Rehabilitation, 20 (11), pp. 999-1016
- Wittink, H., Engelbert, R. & Takken, T., 2011. The dangers of inactivity ; exercise and inactivity physiology for the manual therapist. Manual Therapy, 16(3), pp.209-216.
Commentaire
Les auteurs précisent qu’il y a peu d’études validées s’intéressant aux effets du réentrainement à l’effort (REE) chez les patients amputés. Pourtant, ils affirment que le REE est recommandé chez l’amputé, cela par extrapolation des seules études validées concernant les amputés d’origine artérielle, et particulièrement les arthériopathes non amputés.
