INTERET DE L’OPTIMAL–IT DANS LE DIAGNOSTIC …indexmedicus.afro.who.int/iah/fulltext/Thesis_Bamako/05P...INTERET DE L’OPTIMAL–IT DANS LE DIAGNOSTIC DU PALUDISME ET LE SUIVI

Ministère de l’Education Nationale République du Mali ~~~~~~~~~~~ Un Peuple- Un But- Une Foi

Année Universitaire 2004 - 2005 Thèse Nº /………. /

Présentée et soutenue publiquement le 15/01/2005 à 10 heures devant la Faculté de Médecine de Pharmacie et d’Odonto-

Stomatologie du Mali

Par Monsieur Rénion SAYE Pour obtenir le Grade de Docteur en Pharmacie

(DIPLOME D’ETAT)

Président : Professeur Dapa Aly DIALLO

Membres : Professeur Amagana DOLO

Docteur Georges DAKONO

Codirecteur: Docteur Mouctar DIALLO

Directeur : Professeur Ogobara K DOUMBO

INTERET DE L’OPTIMAL–IT DANS LE DIAGNOSTIC DU PALUDISME ET LE

SUIVI DU TRAITEMENT AUX ANTIMALARIQUES AU MALI

UNIVERSITE DE BAMAKO Faculté de Médecine de Pharmacie et d’Odonto-Stomatologie

Jury

Intérêt de l’OptiMAL-IT dans le diagnostic du paludisme et le suivi du traitement.

Thèse de pharmacie /DEAP/FMPOS 2005 (Rénion SAYE)

2

FACULTE DE MEDECINE, DE PHARMACIE ET D’ODONTO-STOMATOLOGIE ANNEE UNIVERSITAIRE 2004 - 2005

ADMINISTRATION DOYEN: MOUSSA TRAORE – PROFESSEUR 1ER ASSESSEUR : MASSA SANOGO - MAITRE DE CONFERENCES 2ème ASSESSEUR : GANGALY DIALLO - MAITRE DE CONFERENCES AGREGE SECRETAIRE PRINCIPAL : YENIMEGUE ALBERT DEMBELE - MAITRE DE CONFERENCES AGREGE AGENT COMPTABLE : MADAME COULIBALY FATOUMATA TALL - CONTROLEUR DES FINANCES LES PROFESSEURS HONORAIRES Mr Alou BA Ophtalmologie Mr Bocar SALL Orthopédie-Traumatologie - Secourisme Mr Souleymane SANGARE Pneumo-phtisiologie Mr Yaya FOFANA Hématologie Mr Mamadou L. TRAORE Chirurgie Générale Mr Balla COULIBALY Pédiatrie Mr Mamadou DEMBELE Chirurgie Générale Mr Mamadou KOUMARE Pharmacognosie Mr Mohamed TOURE Pédiatrie Mr Ali Nouhoum DIALLO Médecine interne Mr Aly GUINDO Gastro-Entérologie LISTE DU PERSONNEL ENSEIGNANT PAR D.E.R. & PAR GRADE D.E.R. CHIRURGIE ET SPECIALITES CHIRURGICALES 1. PROFESSEURS Mr Abdel Karim KOUMARE Chirurgie Générale Mr Sambou SOUMARE Chirurgie Générale Mr Abdou Alassane TOURE Orthopédie Traumatologie, Chef de D.E.R. Mr Kalilou OUATTARA Urologie Mr Amadou DOLO Gynéco-Obstétrique Mr Alhousseini Ag MOHAMED O.R.L. 2. MAITRES DE CONFERENCES AGREGES Mr Abdoulaye DIALLO Ophtalmologie Mr Djibril SANGARE Chirurgie Générale Mr Abdel Kader TRAORE Dit DIOP Chirurgie Générale Mr Abdoulaye DIALLO Anesthésie - Réanimation Mr Gangaly DIALLO Chirurgie Viscérale



3

3. MAITRES DE CONFERENCES Mme SY Aïda SOW Gynéco-Obstétrique Mr Salif DIAKITE Gynéco- Obstétrique 4. MAITRES ASSISTANTS Mme DIALLO Fatimata S. DIABATE Gynéco-Obstétrique Mr. Mamadou TRAORE Gynéco-Obstétrique Mr Sadio YENA Chirurgie Générale Mr Filifing SISSOKO Chirurgie Générale Mr. Issa DIARRA Gynéco-Obstétrique Mr Issa DIARRA Gynéco-obstétrique Mr Youssouf COULIBALY Anesthésie - Réanimation Mr Samba Karim TIMBO ORL Mme TOGOLA Fanta KONIPO ORL 5. ASSISTANTS CHEF DE CLINIQUE Mme Diènèba DOUMBIA Anesthésie/Réanimation Mr Mamadou L. DIOMBANA Stomatologie Mr Sékou SIDIBE Orthopédie. Traumatologie Mr Abdoulaye DIALLO Anesthésie - Réanimation Mr Tiéman COULIBALY Orthopédie Traumatologie Mme TRAORE J. THOMAS Ophtalmologie Mr Nouhoum ONGOIBA Anatomie & Chirurgie Générale Mr Zanafon OUATTARA Urologie Mr Zimogo Zié SANOGO Chirurgie Générale Mr Adama SANGARE Orthopédie - Traumatologie Mr Sanoussi BAMANI Ophtalmologie Mr Doulaye SACKO Ophtalmologie Mr Ibrahim ALWATA Orthopédie - Traumatologie Mr Lamine TRAORE Ophtalmologie Mr Mady MAKALOU Orthopédie /Traumatologie Mr Aly TEMBELY Urologie Mr Niani MOUNKORO Gynécologie/Obstétrique Mr Tiemoko D. COULIBALY Odontologie Mr Souleymane TOGORA Odontologie Mr Mohamed KEITA ORL D.E.R. DE SCIENCES FONDAMENTALES 1. PROFESSEURS Mr Daouda DIALLO Chimie Générale & Minérale Mr Siné BAYO Anatomie - Pathologie – Histoembryologie



4

Mr Amadou DIALLO Biologie Mr Moussa HARAMA Chimie Organique Mr Ogobara DOUMBO Parasitologie – Mycologie 2. MAITRES DE CONFERENCES AGREGES Mr Yénimégué Albert DEMBELE Chimie Organique Mr Anatole TOUNKARA Immunologie Chef de D.E.R Mr Amadou TOURE Histoembryologie Mr. Flabou Bougoudogo Bactériologie-Virologie 3. MAITRES DE CONFERENCES Mr Bakary M. CISSE Biochimie Mr Abdrahamane S. MAIGA Parasitologie Mr Adama DIARRA Physiologie Mr Mamadou KONE Physiologie Mr.Massa SANOGO Chimie Analytique 4. MAITRES ASSISTANTS Mr Mahamadou CISSE Biologie Mr Sékou F.M. TRAORE Entomologie médicale Mr Abdoulaye DABO Malacologie, Biologie Animale Mr Abdrahamane TOUNKARA Biochimie Mr Ibrahim I. MAIGA Bactériologie - Virologie Mr Moussa Issa DIARRA Biophysique Mr Amagana DOLO Parasitologie Mr Kaourou DOUCOURE Biologie Mr Bouréma KOURIBA Immunologie Mr Souleymane DIALLO Bactériologie – Virologie Mr Cheik Bougadari TRAORE Anatomie – Pathologie Mr Lassana DOUMBIA Chimie Organique 5. ASSISTANTS Mr Mounirou BABY Hématologie Mr Mahamadou A. THERA Parasitologie Mr Mangara M. BAGAYOGO Entomologie Moléculaire Mr Guimogo DOLO Entomologie Moléculaire Médicale Mr Abdoulaye TOURE Entomologie Moléculaire Médicale Mr Djibril SANGARE Entomologie Moléculaire Médicale Mr Mouctar DIALLO Biologie Parasitologie Mr Boubacar TRAORE Immunologie Mr Bokary Y SACKO Biochimie



5

D.E.R. DE MEDECINE ET SPECIALITES MEDICALES 1. PROFESSEURS Mr Abdoulaye Ag RHALY Médecine Interne Mr Mamadou K. TOURE Cardiologie Mr Mahamane MAIGA Néphrologie Mr Baba KOUMARE Psychiatrie, Chef de DER Mr Moussa TRAORE Neurologie Mr Issa TRAORE Radiologie Mr Mamadou M. KEITA Pédiatrie Mr Hamar A. TRAORE Médecine Interne Mr Dapa Aly DIALLO Hématologie Mr Moussa Y. MAIGA Gastro-entérologie 2. MAITRES DE CONFERENCES AGREGES Mr Toumani SIDIBE Pédiatrie Mr Bah KEITA Pneumo-Phtisiologie Mr Boubacar DIALLO Cardiologie Mr Somita KEITA Dermato - Léprologie Mr Abdel Kader TRAORE Médecine Interne Mr Siaka SIDIBE Radiologie 3. MAITRES ASSISTANTS Mr Mamadou DEMBELE Médecine Interne Mr Mamady KANE Radiologie Mme Tatiana KEITA Pédiatrie Mme TRAORE Mariam SYLLA Pédiatrie Mr Adama D. KEITA Radiologie Mme SIDIBE Assa TRAORE Endocrinologie Mme Habibatou DIAWARA Dermatologie 4. ASSISTANTS CHEFS DE CLINIQUE Mr Bou DIAKITE Psychiatrie Mr Bougouzié SANOGO Gastro-entérologie Mr Saharé FONGORO Néphrologie Mr Bakoroba COULIBALY Psychiatrie Mr Kassoum SANOGO Cardiologie Mr Seydou DIAKITE Cardiologie Mr Mahamadou B. CISSE Pédiatrie Mr Arouna TOGORA Psychiatrie Mme DIARRA Assa TRAORE Médecine interne Mr Boubacar TOGO Pédiatrie



6

Mr Mahamadou TOURE Radiologie Mr Idrissa A. CISSE Dermatologie Mr Mamadou B. DIARRA Cardiologie Mr Anselme KONATE Hémato Gastro-Entérologie Mr Moussa T. DIARRA Hémato Gastro-Entérologie Mr Souleymane DIALLO Pneumologie Mr souleymane COULIBALY Psychologie Mr Daouda K. MINTA Maladies infectieuses Mr Soungalo DAO Maladies infectieuses 4. ASSISTANT Mr Cheick Oumar GUINTO Neurologie D.E.R. DES SCIENCES PHARMACEUTIQUES 1. PROFESSEURS Mr Boubacar Sidiki CISSE Toxicologie Mr Gaoussou KANOUTE Chimie analytique, Chef de D.E.R 2. MAITRE DE CONFERENCES AGREGE Mr Ousmane DOUMBIA Pharmacie Chimique 3. MAITRES DE CONFERENCES Mr Boulkassoum HAIDARA Législation Mr Elimane MARIKO Pharmacologie, Chef de D.E.R. 4. MAITRES ASSISTANTS Mr Bénoit KOUMARE Chimie analytique Mr Drissa DIALLO Matières Médicales Mr Alou KEITA Galénique Mr Ababacar I. MAIGA Toxicologie Mr Yaya KANE Galénique ASSISTANTS Mme Rokia SANOGO Pharmacognosie Mr Saïbou MAIGA Législation Mr Ousmane KOITA Parasitologie Moléculaire D.E.R. DE SANTE PUBLIQUE 1. PROFESSEUR



7

Mr Sidi Yaya SIMAGA Santé Publique, Chef de D.E.R. 2. MAITRE DE CONFERENCES AGREGE Mr Moussa A. MAIGA Santé Publique 3. MAITRE DE CONFERENCES Mr Sanoussi KONATE Santé Publique 4. MAITRES ASSISTANTS Mr Bocar G. TOURE Santé Publique Mr Adama DIAWARA Santé Publique Mr Hamadoun SANGHO Santé Publique Mr Massambou SACKO Santé Publique Mr Alassane A. DICKO Santé Publique ASSISTANTS Mr Samba DIOP Anthropologie Médicale Mr Seydou DOUMBIA Epidémiologie Mr Omar THIERO Bio statistique CHARGES DE COURS & ENSEIGNANTS VACATAIRES Mr N’Golo DIARRA Botanique Mr Bouba DIARRA Bactériologie Mr Salikou SANOGO Physique Mr Boubacar KANTE Galénique Mr Souléymane GUINDO Gestion Mme DEMBELE Sira DIARRA Mathématique Mr Modibo DIARRA Nutrition Mme MAIGA Fatoumata SOKONA Hygiène du Milieu Mr Mahamadou TRAORE Génétique Mr Yaya COULIBALY Législation

ENSEIGNANTS EN MISSION Pr. Doudou BA Bromatologie Pr. Babacar FAYE Pharmacodynamie Pr. Eric PICHARD Pathologie Infectieuse Pr. Mounirou CISS Hydrologie Pr. Amadou Papa DIOP Biochimie



8

ABREVIATION

AMAPROS Association Malienne Pour la Promotion du Sahel

AN-RM Assemblée Nationale de la République du Mali

ATP Adénosine Triphosphate

CHU GT Centre Hospitalier Universitaire Gabriel Touré

CQ Chloroquine

CSE Cours supérieur d'Epidémiologie

Da Dalton

DEAP Département d'Epidémiologie des Affections Parasitaires

dl décilitre

ELISA Enzyme Linked Immonosorbant Assay

ETP Echec thérapeutique précoce

ETT Echec thérapeutique tardif

FM Frottis Mince

FMPOS Faculté de Médecine de Pharmacie et d'Odonto-Stomatologie

GE Goutte Epaisse

HPRII Histidine Rich Protein 2

Hte Hématocrite

hts habitants

IG Indice gamétocytaire

IP Indice plasmodique

IS Indice splénique

J Jour

Kda Kilo Dalton

Kg Kilogramme

Km Kilomètre



9

LDH Lactate Deshydrogenase

mg milligramme

ml millilitre

mn minute

NAD Nicotinamide Acéthyl Dinucléotide

NADH Nicotinamide Acéthyl Dinucléotide, forme réduite

ºC Degré Celsius

OMS Organisation Mondiale de la Santé

OptiMAL-IT OptiMAL Individual Test

P.falciparum Plasmodium falciparum

P.malariae Plasmodium malariae

P.N.L.P Programme national de lutte contre le paludisme

P.ovale Plasmodium ovale

P.vivax Plasmodium vivax

PCR Polymerase Chain Reaction

pfHPRII Plasmodium falciparum Histidine rich proteine 2

PH Potentiel d`hydrogène

pLDH Lactate Deshydrogenase plasmodiale

QBC Qantitative Buffy Coat

RC Résistance Clinique

RCS Réponse clinique satisfaisante

RI Résistance de type RI

RII Résistance de type RII

RIII Résistance de type RIII

RP Résistance Parasitologique

S Sensible

SP Sulfadoxine- Pyriméthamine



10

STDN Study number (Numéro d’étude)

Tf Trophozoïte de Plasmodium falciparum

% Pourcent

µl Microlitre



11

SOMMAIRE Pages

I – INTRODUCTION …………………………………………………………. 028

II – OBJECTIFS …………………………………………………………………. 031

II – 1 – Objectif général …………………………………………………….. 031 II – 2 – Objectifs spécifiques …………………………………………………….…. 031

III – GENERALITES.……..………………………………………….………… 032

III – 1 – Rappel sur le paludisme et les groupes à risque ……….………………. 032

III – 2 – Rappel de l’épidémiologie du paludisme au Mali ………………….….. 034

III – 3 – Biologie des espèces plasmodiales ……………………………………… 035

III – 3 – a – Schizogonie ou multiplication asexuée chez l’Homme .…................ 036

�� Schizogonie hépatique ou exoérythrocytaire ..................…................. 036

�� Schizogonie érythrocytaire ou endocytaire ..................……......…….. 036

III – 3 – b – Sporogonie ou multiplication sexuée chez l’anophèle .……............. 037

III – 4 – Rappel sur la LDH et pLDH….…..……………….………………………. 040

III – 4 – a) LA LDH (la lactate déshydrogénase humaine) ……………………… 040

��Le mécanisme enzymatique de la LDH .........................….................... 041

III – 4 – b) La pLDH (la lactate déshydrogénase plasmodiale) .……………….. 043

III – 5 – Diagnostic biologique………………………..………………….……….. 045

III – 5 – 1 – Signes d’orientation . ………………………………..………………... 045

III – 5 – 2 – Diagnostic parasitologique ………………………….………………. 045

III – 5 – 2 – 1 – Méthodes de mise en évidence du parasite (techniques

classiques) ……………………………………………………………………………

045

III – 5 – 2 – 2 – Méthodes indirectes de mise en évidence des constituants

parasitaires (méthode immunologique) ……………………….………………….

047

IV – MALADES ET METHODES …….…………………………………… 050

IV – 1 – Lieux d’étude ……………………………………………..………………... 050

IV – 2 – Période d’étude …………………………………………..……………….. 061



12

IV – 3 – Population d’étude et échantillonnage……………...…………………… 061

IV – 3 – 1 – Population d’étude.....................................…......................................... 061

IV – 3 – 2 – Taille de l’échantillon ..................................……................................... 061

IV – 4 – Organisation pratique du travail au sein des villages ……….………... 062

IV – 5 – Techniques et matériels utilisés pour la récolte des données.…….….. 063

IV – 5 – 1 – Evaluation clinique et traitement …………………………….……. 063

��Les paramètres évalués à l’examen physique ..................…................ 063

��Traitement des accès palustres ..........................................…................. 065

IV – 5 – 2 – Techniques biologiques .............................................…........................ 065

IV – 5 – 2 – a) Confection , coloration et lecture des gouttes épaisses ..….......... 065

IV – 5 – 2 – b) La technique de l’OptiMAL-IT .....................................……............ 068

IV – 6 – Protocole opératoire du suivi de l’efficacité des antimalariques …..… 072

IV – 6 – 1 – Dépistage ............................................................................……............. 072

IV – 6 – 2 – Critères d’inclusion ......................................................…...................... 073

IV – 6 – 3 – Critères de non inclusion .............................................…................... 073

IV – 6 – 4 – Schéma thérapeutique ................................................…....................... 073

IV – 6 – 5 – Suivi thérapeutique et parasitologique ....................…...................... 074

IV – 6 – 6 – Définition opératoire .................................................…........................ 076

IV – 7 – Gestion et analyse des données ……………………………..………….. 076

V – RESULTATS ………………………………………………….……………. 077

A – Etude transversale………………………….....…………………………... 077 A – 1 – Caractéristiques socio-démographiques de la population étudiée.. ….. 077

A – 2 – Caractéristiques cliniques et biologiques ……….………………...…….. 079

A – 2 – 1 – Prévalence du paludisme infection ...................................…............... 079

A – 2 – 2 – Prévalence du paludisme maladie ..................................…................. 080

A – 2 – 3 – Caractéristique de l’endémicité du paludisme ............….................. 081

A – 2 – 3 – a) Indice plasmodique .................................................…….................... 081

A – 2 – 3 – b) Indice splénique .....................................................…….......….......... 081



13

B – Intérêt de l’OptiMAL-IT ...................................................……......................... 088

B – 1 – Résultats socio-démographiques ........................….................................... 088

B – 2 – Résultats parasito-cliniques .................................….................................... 089

B – 3 – Acceptabilité du test ................................................….................................. 098

VI – COMMANTAIRES ET DISCUSSIONS ..........…......................... 100

6 – 1 – Au plan méthodologique ...................................................…....................... 100

6 – 2 – Au plan des résultats .........................................................…....................... 101

A – Résultats de d’étude transversale ................................................…................ 101

A – 1 – Caractéristiques socio-démographiques de la population étudiée …… 101

A – 2 – Caractéristiques cliniques et biologiques ...................................…...........

B – Intérêt de l’OptiMAL-IT ....………….........................................…...................

101

104

VII – CONCLUSON ...................................................................….................... 107

VIII – RECOMMANDATIONS ............................................….................... 108

IX – BIBLIOGRAPHIE ..................................................................…................ 109

X – RESUME ....................................................................................……............... 118

XI – ANNEXE ..................................................................................…................... 120



14

TABLEAUX

Page

Tableau N° 1 : Répartition des enfants de 0 à 9 ans vivants à Faladiè

selon le sexe en octobre et décembre 2003 .............................

77

Tableau N° 2 : Répartition des enfants selon la présence de l’accès

fébrile en octobre et décembre 2003........................................

79

Tableau N° 3 : Répartition des enfants de 0 à 9 ans vivants à Faladiè

selon la positivité de la goutte épaisse en octobre et

décembre 2003............................................................................

79

Tableau N° 4 : Répartition des enfants de 0 à 9 ans vivant à Faladiè selon

le statut du paludisme maladie en octobre et décembre

2003...............................................................................................

80

Tableau N° 5 : Répartition des sujets fébriles chez les porteurs de

Plasmodium falciparum par passage .........................................

80

Tableau N° 6 : L’indice plasmodique chez les enfants de 0 à 9 ans vivant

à Faladiè par passage et par tranche d’âge .....……………..

82

Tableau Nº 7 L’indice splénique par passage .....................………………... 82

Tableau N° 8 : L’indice splénique parmi les enfants âgé de 0 à 9 par

passage et par tranche d’âge ..........................................…….

83

Tableau Nº 9 : L’indice Gamétocytaire par passage ...........……………… 83

Tableau Nº 10 : L’indice Gamétocytaire (IG) par passage et par tranche

d’âge .....................................................................……………...

84

Tableau N° 11 : Fréquence de la splénomégalie chez les porteurs de

Plasmodium falciparum par passage .........................................

84

Tableau N° 12 : Répartition des enfants enquêtés à Faladiè avec GE

positive selon l’espèce plasmodiale retrouvée en octobre

et en décembre 2003 ..................................................................

86

Tableau N° 13 : Répartition des patients par sites et par sexe ........................ 88



15

Tableau N° 14 : Répartition des patients par tranches d’âge et par localités 89

Tableau N° 15 : Résultats globaux ...................................................................... 89

Tableau N° 16 : Répartition des sujets positifs par la GE et l’Optimal par

localités ........................................................................................

90

Tableau N° 17 : Valeurs diagnostiques de l’Optimal-IT par rapport à la

GE ................................................................................................

91

Tableau N° 18 : Relation entre la densité parasitaire à Plasmodium

falciparum à la goutte épaisse et la technique de

l’OptiMAL-IT ................................….........................................

92

Tableau N° 19 : Relation entre la densité gamétocytaire à Plasmodium

falciparum à la goutte épaisse et la technique de

l’OptiMAL-IT ................................….........................................

92

Tableau N° 20 : Relation entre la densité parasitaire à Plasmodium malariae

à la goutte épaisse et la technique de l’OptiMAL-IT ……...

93

Tableau N° 21 : Relation entre la densité parasitaire Plasmodium ovale à la

goutte épaisse et la technique de l’OptiMAL-IT …………..

93

Tableau N° 22 : Evolution de la pLDH après le traitement à Faladiè et

Kollé ............................................................................................

94

Tableau N° 23 : Comparaison des différents niveaux de résistance

parasitologiques et cliniques déterminées par la goutte

épaisse et à l’OptiMAL-IT .......................................................

96

Tableau N° 24: Appréciation de différents paramètres du test Optimal-IT . 98

Tableau N° 25: Répartition du personnel de santé ayant utilisé le test et

leur avis sur sa qualité ..............................................................

99



16

FIGURES

Page Figure 1 : Cycle de développement du Plasmodium (D’après Ghosh et

al,2000) ..................................................................................................

39

Figure 2 : schéma de l’inter-conversion de la Lactate et du Pyruvate .......... 40

Figure 3 : Le mécanisme enzymatique de la LDH ........................................... 42

Figure 4 : Situation pluviométrique du village de Faladiè (Année 2003) ..... 54

Figure 5 : Carte du Mali et du district de Bamako avec les différents sites

d’étude ......................................................................................…….

60

Figure 6 : Classification de la splénomégalie selon Hakett. ............................ 65

Figure 7 : Matériel nécessaire pour réaliser un test d’OptiMAL-IT .............. 69

Figure 8 : Mode opératoire et interprétation des résultats du test

OptiMAL-IT .........................................................................................

72

Figure 9 : Répartition des enfants enquêtés par classe d'âge ......................... 78

Figure 10 : Les taux d’indices paludométriques par passage ...............……... 85

Figure 11 : Répartition des enfants selon la classe de densité parasitaire...... 88

Figure 12 : Dynamique de la LDH après le traitement chez les malades

infectés par le Plasmodium falciparum à Faladié et à Kollé ...........

95



17

DEDICACES

Je dédie ce modeste travail :

A DIEU

Le Tout Puissant, le Tout Miséricordieux, de m’avoir donné

La santé et le courage de venir à bout de ce travail. Que sa

bénédiction et sa protection soient sur nous tous.

Amen !

A mon père Onosserou Victor SAYE

Cher père vous qui avez conduit mes premiers pas à l’école, vous avez

toujours été soucieux de l’avenir de votre famille. Votre soutien moral et

matériel ne m’ont jamais fait défaut. J’ai admiré votre calme qui n’est

sans doute pas une indifférence. Il est celui de la sagesse et de la

conviction réligieuse.

Puisse ce travail vous apporte toute la satisfaction attendue.

A ma mère Yassama SAYE

Chère mère éducatrice exemplaire de la famille Vous n’êtes jamais

fatigué. En m’amenant à accepter et aimer les autres avec leurs

différences, vous avez cultivé en moi les vertus de la tolérance et de

l’amour du prochain sur un fond de tendresse et d’affectivité.

Trouvez ici chère mère l’expression de ma profonde reconnaissance et de

mon amour indéfectible.



18

A ma bien aimée Salomé SAYE

Toi qui m’as offert ton cœur et toute ta tendresse dans les moments

difficiles. Tu as enduré toutes les souffrances pendant mes longues

périodes d’absence occasionnées par la réalisation de cette thèse. Ton

soutien psychologique dans l’affection a été indispensable à la réussite de

ce travail. Retrouves ici mon amour profond, toute mon affectivité et ma

profonde reconnaissance.

A mon fils Victor SAYE

Mes obligations scolaires m’ont souvent empêché de t’exprime toute mon

affection. Ce travail t’appartient cher fils.

Que Dieu te prête longue vie pour que tu puisses faire mieux !

A mes frères et sœurs :

Votre soutien ne m’a jamais fait défaut. Que nos liens fraternels se

resserrent davantage !

Aux orphelins et aux victimes de l’injustice dans le monde entier.

Soyez courageux pour affronter tous les obstacles qui vous accablent.

Ce travail est le vôtre.

Aux victimes du paludisme, particulièrement les enfants et les

femmes enceintes ; je suis avec vous.



19

REMERCIEMENTS

Seigneur, je te rends grâce de m’avoir donné la faculté d’accomplir cette

œuvre selon ta volonté.

Mes remerciements s’adressent :

A mes oncles : Manassara (David) et Amaïré (Fidel)

Je vous dis merci pour votre affection filiale et recevez ici ma profonde

reconnaissance.

A mes cousins et cousines. Je ne citerai pas de nom au

risque d’en oublier certains. Je vous dis simplement merci

pour votre affection.

A mes neveux et nièces

Je vous souhaite un avenir brillant en rappelant que le travail

est libérateur.

A toute la famille SAYE, DOLO, DOUGNON, KODIO, GUINDO,

DJIGUIBA, POUDIOUGOU, TOLO

A Téréli, Sangha, Dagha, Amani, Koro, Pomorododiou,

Sévare, Lafiabougou, Bankoni, Faladie-Banagabougou,

Sebenikoro, Centre ville, Garantiguibougou,

Merci pour tout, je vous réitère toute ma reconnaissance



20

A tous mes amis et collègues en thèse ou déjà docteurs au DEAP : Dr

Modibo Coulibaly, Mr Souleymane DAMA, Mr Amadou NIANGALY, Mr

Karim TRAORE , Mlle Djelika DIABATE, Mr Abdoulbaky DIALLO, Mr

Kourané SISSOKO, Mr Seidina DIAKITE ,Mr Hamidou TRAORE, Mr

Etienne GUIROU, MlleAminata TRAORE, Mlle Cristelle N’DONG, Mlle

Aminatou KONE, Mlle Agnès GUINDO, Mr Zoumana I TRAORE

A mes collègues et membres de l’équipe de Faladiè :

Dr Mallé Aissata DIARRA, Mr Oumar YATTARA, Mr Cheick A.T.

DABO ; Nous avons constitué une famille. c’est le moment de vous dire

merci pour votre collaboration sereine et votre esprit d’équipe.

A mes cadets du DEAP: Antoine DARA Mr youssouf TOLO, Mr

Ousmane KANTE, Mr Mamadou DAO, Mr younous KONE, Me CISSE

Aïssata CAMARA, Mr Hamidou NIANGALY, MR Etienne TOGO, Mr

Nouhoum GUINDO, Mr Abdramane TRAORE, Mr Moussa DJIMDE, à

vous je dis courage et soutiens!

Au Médecin du centre de santé de Faladiè, Dr Emmanuel DAKOUO ET

à tout le personnel du centre, merci pour tout

A nos guides du village: Mr Jean Claude TRAORE, Mr Mamadou

BAH, Mr Magnan TRAORE, et Mr Demba SOUMAORO et A toute la



21

Population du Village de Faladiè Je dis merci pour l’hospitalité

légendaire, la franche collaboration dans l’esprit d’équipe.

A mes amis et voisins du Village du Point G :

Vous avez été des conseillers au sein de la famille que nous

avons hissée. La solidarité a été grande tant dans la

compréhension que dans la disponibilité. A ce moment

solennel je vous dis merci pour tout.

Dr Mamadou Mariko, Dr Fatou Barro, Mr Hamada Maiga, Dr

Aboubacar Allassane, Mr Boureima Kodio, Mlle Yakouni dite

Hawa Dougnon, Mr Youssouf Tolo, Mr Drissa Goita, Mr

Ibrahim Donigolo, Mr Salif seriba Doumbia, Mr Adama

Cissé, Mr Ali Kodio, Mr Sylla, Mr André Kassogué, Mr

Barry, Mr Bou, Mr Titiani Bagayogo, Mr Oumar Bagayogo.

Que dieu vous récompense !

A tous les ressortissants de la région de MOPTI et

particulièrement de la commune rurale de Sangha. Je suis

ravi pour la contribution apportée dans la réalisation de ce

travail qui arrive à bon port.

A tous les membres de l’Association des Elèves et Etudiants Ressortissants de

Téréli Pêguè et Sympathisant (AEERTPS)

Je vous Présente votre Travail et merci

A la jeunesse Guina Dogon de la FMPOS. J’ai été

sensible pour le soutient et les encouragements.



22

A mes maîtres : Dr Kassoum KAYENTAO, Mr Mamadou BA, Mr

Ousmane TOURE

Vous avez été pour moi des grands frères exemplaires. Vous avez suivi de

près mon encadrement, en me prodiguant des conseils et

encouragements. Vous avez été d’un grand apport dans la réalisation de

ce travail. Merci pour votre collaboration franche, fructueuse, votre

disponibilité et votre amour pour le travail bien fait ; vous avez été pour

moi un idéal à suivre.

Au Docteur Amed OUATTARA. Votre présence à nos

côtés durant toutes les étapes de la réalisation de ce travail

révèle l ’attention que vous portez à vos élèves et votre amour

pour le travail bien fait. Votre disponibilité constante, votre

enthousiasme et l ’intérêt particulier que vous portez aux

différentes activités du Département d’Epidémiologie des

Affections Parasitaires (D.E.A.P.) sont connus de tous. Trouvez ici

l’expression de ma profonde gratitude.

Au Docteur Abdoulaye DABO. Vos conseils, votre

disponibilité, vos qualités humaines, votre amour pour le

travail bien fait font de vous un maître exemplaire. Trouvez

ici l ’expression mes remerciements les plus sincères.

Je ne dirais jamais assez toutes mes satisfactions

A tous mes maîtres et collaborateurs du DEAP :Dr Daouda

MINTA, Dr Abdoulaye DJMDE, Dr Boubacar TRAORE, Dr

Mahamadou A THERA, Dr Fanta Traoré, Dr Mahamadou

DIAKITE, Dr Alassane DICKO, Dr Belco POUDIOUGOU, Dr

Issaka SAGARA, Dr Sory I DIAWARA, Dr Mounirou BABY,Dr



23

Boureima KOURIBA, Dr Sory DIAWARA, Dr Daniel

YALCOUE, Dr Boubacar MAIGA, Dr ousmane GUINDO, Dr

Abdoul Habib BEAVOGUI, Mr Mamadou WELE, Dr Doumbo

Safiatou NIARE, Dr Didié DOUMTABE, Dr Aissata ONGOIBA,

Dr Charle ARAMA, Dr Yacouba SISSOKO, Dr Falaye KEITA,

Mr Abathina TOURE. Dr Aboubacar Allassane Oumar, Mr

seydou DIARRA, Dr Hama MAIGA, Dr Mamadou Tékété, Dr

Bakary FOFANA, Dr Dinkorma OULOGUEM, Monsieur Demba

DEMBELE, Dr Bakary SIDIBE, Mr sekou TOURE, Cheick O

COULIBALY, Mr Sekou BOUMBO, Me Assa DAMBA, Mr

Moctar TRAORE

Mes vifs remerciements s’adressent à vous tous pour vos enseignements

et vos encadrements. Tout ce beau monde du laboratoire est un

prolongement de la famille. votre atmosphère familiale me restera

longtemps en mémoire grâce à l’esprit d’unité qui règne dans ce service

A tous les chercheurs du DEAP/MRTC : Je ne citerai pas de

nom au risque d’en oublier. Merci pour votre collaboration,

votre contribution et surtout pour votre esprit d’équipe.

A tout le personnel du DEAP/MRTC (informaticiens,

gestionnaires, chauffeurs, secrétaires et manœuvre).

J’aimerais vous dire merci pour votre grande disponibilité et

pour votre franche collaboration.

A tout le corps professoral de la FMPOS : Je voudrais à

travers ces mots vous dire toute ma gratitude en vous disant

merci pour l’enseignement reçu et les différents encadrements

pendant ma formation.



24

A mes amis et camarades des promotions 1998 et 1999 de la

FMPOS :

Vous qui m’aviez soutenu lors des dures épreuves par une

assistance sereine, une franche collaboration dans un esprit

d’unité, merci pour tout. ce travail est le fruit de votre

engagement de tous les jours. A vous tous je souhaite du

courage car nous avons des défis à lever.



25

AUX MEMBRES DU JURY :

A notre Maître et président du Jury

Professeur Dapa A DIALLO

Professeur titulaire d’hématologie à la Faculté de

Médecine de Pharmacie et d’Odonto-Stomatologie.

Nous avons bénéficié de votre enseignement de qualité au sein

de cette faculté.

Cher Maître, nous avons beaucoup admiré vos qualités

scientifiques et pédagogiques. Votre simplicité et votre

disponibilité font de vous un grand maître que nous gardons

en mémoire.

Veuillez trouver ici, cher Maître, l’expression de nos

sentiments respectueux.

A notre maître et juge

Professeur Amagana DOLO

PhD en parasitologie-immunologie

Professeur de parasitologie à la Faculté de Médecine de

pharmacie et d’Odonto-Stomatologie .

Cher maître nous avons beaucoup admiré vos qualités

humaines, scientifiques et pédagogiques.

Votre discrétion et votre Dynamisme puis votre disponibilité

constante font de vous un maître exemplaire, admiré de tous.

Permettez-nous cher maître de vous réitérer, l’expression de

notre profonde gratitude et de notre indéfectible disponibilité.



26

A notre maître et juge

Docteur Georges DAKONO

Coordinateur du Programme National de Lutte contre le

Paludisme (PNLP).

Cher Maître nous sommes très touchés par la spontanéité

avec laquelle vous avez accepté de siéger dans ce jury.

Nous sommes très honorés de pouvoir bénéficier de votre

apport pour l’amélioration de la qualité de ce travail.

Permettez-nous cher maître de vous exprimer toute notre

profonde gratitude et notre respect.

A notre Maître et co-directeur de thèse

Docteur Mouctar DIALLO

Assistant de Biologie Parasitologie à la Faculté de

Médecine de Pharmacie et d’Odonto-stomatoogie

Cher maître, nous vous remercions de la confiance que vous

avez placée en nous pour faire ce travail.

Nous avons admiré vos qualités scientifiques tout au long de

ce travail. Votre supervision pendant la réalisation de cette

thèse a été appréciable.

Cher maître nous vous remercions, pour la patience que vous

avez eu à notre égard, durant toute notre formation et recevez

ici toute l’expression de notre profonde gratitude et notre

attachement total.



27

A notre maître et directeur de thèse

Professeur Ogobara K DOUMBO

Professeur de parasitologie-mycologie,

Professeur titulaire de Parasitologie à la Faculté de

Médecine de pharmacie et d’Odonto-Stomatologie .

Cher maître, vous nous faites honneur en nous acceptant de

travailler à vos cotés.

La qualité de votre enseignement et la valeur de vos

connaissances ont de tout les temps suscité notre admiration.

Nous sommes très fiers de vous et de voir que nous sommes

comptés parmis vos élèves.

Au-delà de votre compétence, votre savoir scientifique impose

le respect.

Cher maître tout en vous remerciant, trouvez ici le témoignage

de notre profonde gratitude et l’assurance de notre indéfectible

attachement.



28

I –INTRODUCTION

Le paludisme est une érythrocytopathie fébrile et hémolysante due à la

présence et au développement dans le foie puis dans les hématies d’un

hématozoaire du genre Plasmodium. Il est transmis par la piqûre

infestante du moustique femelle du genre Anophèles. Cette affection

constitue un problème majeur de santé publique dans le monde,

particulièrement dans les régions tropicales. Selon l’OMS, plus de 2

milliards de personnes sont exposées à l’infection palustre et environ 112

millions de cas de paludisme maladie sont recensés par an dans le

monde [29]. On estime à 1 décès par paludisme toutes les 20 à 25

secondes dans le monde.

Le continent Africain qui ne possède que 10% de la population

mondiale présente à lui seul 85% des cas mondiaux et environ 1 à 2

millions de décès annuels sont attribuables au paludisme [31]. Le

paludisme peut être responsable d’anémies sévères, d’avortements

spontanés et d’hypotrophie fœtale [5, 7, 31]. Le paludisme est la

première cause de mortalité et de morbidité avant l’âge de 5 ans [15,29].

L’association paludisme et grossesse représente 41.94% [7]. En 2000

Haïdara M. a trouvé dans le service de gynécologie obstétrique de

l’hôpital Gabriel Touré ; Chez des femmes enceintes hospitalisées, 13%

de paludisme (n =184) avec un taux de létalité de 4.2% (un cas de décès

de paludisme sur 24 paludéennes) et dont 53.3% n’observaient pas de

chloroquino-prophylaxie [18].

Au Mali parmi les 4 espèces décrites, Plasmodium falciparum

représente environ 90% de la formule parasitaire avec de légères

variations saisonnières. La mortalité infanto-juvénile attribuable au

paludisme est d’environ 42% [6].



29

A fin de lutter efficacement contre le paludisme, les autorités

sanitaires ont entrepris une réforme du système de santé qui vise à

décentraliser la prise en charge des cas de paludisme : rapidité du

diagnostic et traitement précoce et approprié. Cette politique s’appuie sur

la prise en charge d’abord au niveau de la mère puis des centres de santé

communautaire et enfin des centres de référence.

Malheureusement, l’une des limites du succès de cette politique est le

retard du diagnostic entraînant une évolution vers les formes graves de

paludisme.

Le diagnostic actuel du paludisme est basé sur les techniques

classiques que sont la goutte épaisse et le frottis mince. Elles nécessitent

un équipement coûteux, une source de lumière, un technicien qualifié et

un temps d’exécution relativement long. Le développement actuel des

techniques simples, peu chères, utilisables en périphérie est la solution à

moyen et long terme pour augmenter la rapidité du diagnostic et la prise

en charge adaptée. Les recherches dans ce domaine ont aboutit à la mise

au point de nouvelles méthodes basées sur les bandelettes réactives

telles le Parasight F et l’OptiMAL. L’OptiMAL test basé sur la détection de

la lactate déshydrogénase du parasite (pLDH) enzyme intervenant dans

la transformation du lactate en Pyruvate ; il est à noter que seul un

parasite vivant peut produire cet enzyme. La présence de cet enzyme

dans le sang circulant est courte avec une demie vie de l’ordre de 2 à 4

jours. Le test OptiMAL présente l’avantage par rapport au Parasight F de

mettre en évidence une infection en cours et de poser le diagnostic

d’espèces. De plus la nouvelle présentation de ce test : OptiMAL-IT

procure une autonomie complète sur le terrain puisque tous les

accessoires nécessaires au test (y compris pour la prise de sang au bout

du doigt) sont inclus dans un sachet unitaire qui peut être conservé à



30

température ambiante (d’après le fabricant : 30degrés Celsius, en évitant

tout de même l’exposition au soleil) [19].

Notre étude a pour but d’évaluer les conditions pratiques

d’utilisation sur le terrain, de calculer les valeurs diagnostiques

(sensibilité, spécificité, valeurs prédictives) du test OptiMAL-IT et de faire

le suivi de l’efficacité du traitement en comparant le test OptiMAL-IT à la

technique classique in vivo de l’OMS de 14 jours (prélèvement à J0, J3,

J7, J14).

Hypothèse de recherche

Le test de diagnostic OptiMAL-IT pourrait avoir une qualité

diagnostique comparable à celle de la goutte épaisse dans le diagnostic

du paludisme et pourrait être utilisé dans le suivi de l’efficacité

thérapeutique aux antimalariques (chloroquine, sulfadoxine–

pyriméthamine).



31

II – OBJECTIFS

II - 1 - Objectif général

Evaluer dans les conditions d’application des stratégies de prise en

charge du PNLP, les valeurs diagnostiques de l’OptiMAL-IT et sa

faisabilité par rapport aux techniques courantes et suivre l’efficacité

thérapeutique des antipaludiques par rapport au test in vivo de 14 jours

de l’OMS.

II - 2 - Objectifs spécifiques

��Déterminer la fréquence du paludisme dans les populations

étudiées.

��Estimer les valeurs diagnostiques de l’OptiMAL-IT (Se, Sp VPP et

VPN)

��Comparer les techniques entre elles en calculant leur degré de

concordance par la statistique Kappa.

��Analyser la faisabilité sur le terrain de l’OptiMAL-IT par le

personnel de santé.

��Décrire la dynamique de la pLDH comme élément d’évaluation de

l’efficacité thérapeutique aux antimalariques.



32

III – GENERALITES

III-1 Rappel sur le paludisme et les groupes à risque

Le paludisme est une maladie parasitaire potentiellement mortelle

transmise par des moustiques. On pensait à l'origine que cette maladie

provenait des zones marécageuses, d'où le nom de paludisme dérivé du

mot ancien « palud », marais. C’est en 1880 que Alphonse Laveran

découvre l’hématozoaire du paludisme à partir de l’observation d’une

goutte de sang à l’état frais entre lame et lamelle provenant d’un patient

infecté par Plasmodium falciparum, qui lui a valu le prix Nobel de

médecine en 1907 [23]. De 1895 à 1897, la transmission de cette

affection par la piqûre des moustiques du genre Anophèles est

soupçonnée par Ross et confirmée par Grassi en 1898. (Ross [36],

Grassi).

Quatre espèces de parasites sont retrouvées chez l’homme (Plasmodium

falciparum, P. malariae, P. ovale et P. vivax) mais P.falciparum est le

principal responsable des formes potentiellement mortelles. Il est

rependu sur l’ensemble de la zone intertropicale. P.vivax possède

également une large répartition mais il est absent en Afrique

intertropicale. P malariae présente une répartition plus clairsemée

grossièrement superposable à celle de P.falciparum. Enfin, P.ovale est

essentiellement retrouvé en Afrique intertropicale.

Toute infection avec P.falciparum peut devenir grave si le traitement

est retardé ou inadéquat. Cependant les personnes qui ont été exposées

à maintes reprises au paludisme à P.falciparum développent une

immunité et sont moins susceptibles de faire un paludisme grave à P.

falciparum..



33

Les personnes à risque sont :

��Les enfants dans les régions de forte endémicité ; en particulier

ceux âgés de six mois à six ans.

��Les personnes de tout âge dans les régions de faible endémicité.

��Les voyageurs venant de régions où il n’existe pas de transmission

de paludisme à P. falciparum qui se rendent dans une région

impaludée ; le séjour peut porter sur un voyage dans un seul pays

ou entre plusieurs pays.

��Les personnes qui retournent dans des régions fortement

endémiques après quelques années d’absence.

��Les femmes enceintes non immunes (à risque pour toutes les

complications ).

��Les femmes enceintes semi-immunes, particulièrement les

primigestes (à risque de développer une anémie sévère).

La femme enceinte et l'enfant à naître sont particulièrement

vulnérables face au paludisme, cause majeure de mortalité périnatale, de

faible poids de naissance et d'anémie maternelle [32].

L'infection palustre pendant la grossesse est un problème majeur de

santé publique survenant dans toutes les régions tropicales et

subtropicales. Dans la plupart des zones d’endémie, les femmes

enceintes représentent le principal groupe d'adultes exposé à la maladie.

Le phénomène a surtout été étudié en Afrique subsaharienne qui totalise

90 % de la charge mondiale de morbidité et de mortalité liée au

paludisme. Pendant la grossesse, cette charge est essentiellement

imputable à Plasmodium falciparum, qui est l'espèce la plus courante en

Afrique. Chaque année, on recense 30 millions au moins de grossesses

chez des femmes vivant dans des régions impaludées d'Afrique, dont la

plupart résident dans des zones de transmission relativement stables.

[32].



34

Le paludisme tue un enfant en Afrique toutes les 30 secondes. De

nombreux enfants qui survivent à un accès de paludisme grave peuvent

présenter des troubles de l'apprentissage ou une atteinte cérébrale [32].

III – 2 Rappel de l’épidémiologie du paludisme au Mali

Au Mali, le paludisme constitue la première cause de morbidité

15,6%et de mortalité 13% [8] ; 49% de convulsions fébriles de l’enfant et

du nourrisson à Bamako [6] et est responsable de 16,7% des

hospitalisations pédiatriques [9]. Il présente 48% de motif de

consultation dans les centres de santé [45]. Il est également responsable

de 11,64% de mortalité et de 26,77% de morbidité dans le service de

pédiatrie du CHU Gabriel Touré [22]. Dans cette zone chaque enfant fait

au moins un accès palustre par saison de transmission et l’incidence des

formes graves et compliquées est de 40 à 52 pour 1000 par an [35].

Cinq faciès épidémiologiques de transmission du paludisme ont été

décrits par Doumbo et al [12]:

La zone de transmission saisonnière longue de quatre à six

mois au sud. Elle correspond à la région soudano-guinéenne. Le

paludisme y est holo-endémique avec un indice plasmodique

supérieur à 75% de juin à novembre.

La zone de transmission saisonnière courte à quatre mois dans

les régions de la savane nord soudanienne et sahel. Le

paludisme y est hyperendémique avec un indice plasmodique

variant entre 50 et 75%.

La zone sub saharienne au Nord, où la transmission est

sporadique voire épidémique, lìndice plasmodique est inférieur

à 5%.



35

La zone du delta intérieur du fleuve Niger et les zones de retenue

dèau et de riziculture (barrage) où la transmission est bimodale

voire plurimodale. En début de pluie, la période de décrue et de

mise en eau des casiers rizicoles. Le paludisme est de type méso

endémique avec un indice plasmodique inférieur à 40%.

Le milieu urbain en particulier celui de Bamako est impropre à

lìmpaludation (Pollution des gîtes, médicalisation etc.---). Le

paludisme y est de type hypoendemique avec un indice

plasmodique inférieur a 10% cette hypoendemicité du milieu

urbain expose les enfants des citadins aux formes graves et

compliquées du paludisme, Souvent à un âge avancé par

rapport aux enfants des zones rurales [13].

Ce milieu peut être divisé en deux: le centre ville, le milieu péri urbain

(Constitué par les villages situés en périphérie de la ville de Bamako).

III – 3 – Biologie des espèces plasmodiales

Cycle biologique

Les recherches entreprises ses dernières années, pour la mise sur le

marché de nouveaux médicaments et les essais de mise au point d’un

vaccin antipaludique, ont considérablement enrichi la connaissance de la

biologie du parasite et ont mis en évidence la complexité des relations

entre le parasite et ses hôtes. Les plasmodies sont des protozoaires

intracellulaires dixènes. Leur cycle biologique est complexe et se déroule

chez deux hôtes : l’Homme (hôte intermédiaire chez lequel se déroule le

cycle schizogonique asexué) et l’anophèle femelle ( hôte définitif chez qui

on observe le cycle sporogonique ).



36

a. Schizogonie ou multiplication asexuée chez l’Homme

�� Schizogonie hépatique ou exo érytrocytaire

Au cours de son repas sanguin, un moustique infesté injecte dans un

capillaire des sporozoïtes, formes infestantes contenues dans ses

glandes salivaires. Ces sporozoïtes ne font que transiter une demi-heure

dans les capillaires sanguins et, en 24 heures, gagnent le foie. Ils

pénètrent dans les hépatocytes. Leur développement et leur

multiplication repoussent en périphérie le noyau de la cellule et finit par

constituer une masse multinucléée appelée schizonte ou corps bleu. La

cellule éclate, libére de nombreux mérozoïtes. Certains parasites restent

quiescents dans l'hépatocyte, sans se transformer en corps bleu

(hypnozoïtes). Après un temps variable, génétiquement déterminé, ces

hypnozoïtes entrent en division. Ce phénomène n’existe que chez les

espèces P. vivax et P. ovale, expliquant les accès de reviviscence

schizogonique tardifs.

�� Schizogonie érythrocytaire ou endocytaire

Les mérozoïtes libérés gagnent la circulation sanguine, pénètrent par

endo-cytose dans une hématie et deviennent chacun un trophozoïte.

Les merozoites présentent une affinité pour tous les globules rouges, quel

que soit leur stade. Le processus de pénétration du mérozoïte à

l’intérieur de l’hématie se fait en trois étapes : la reconnaissance, la

réorientation ou l’adaptation conformationnelle du mérozoïte au globule

rouge et la pénétration qui s’accompagne de la libération du contenu des

organites apicaux du mérozoïte (rhoptries et micronèmes).Celui-ci se

développe, grossit et son noyau se divise. I1 en résulte un schizonte, qui

se charge progressivement d'un pigment spécifique d'origine parasitaire,

l'hémozoïne ou pigment malarique. La multiplication des noyaux forme



37

dans l'hématie un corps en rosace. Parallèlement, apparaissent dans

l'hématie selon l'espèce plasmodiale en cause, des granulations de

Schüffner (P. vivax, P. ovale), des taches de Maurer (P. falciparum) ou

des ponctuations de Ziemann (P. malariae). Le corps en rosace, dilaté et

mûr, éclate ; cet éclatement est contemporain de l'accès thermique

clinique. L'hémozoïne libérée est phagocytée par des leucocytes

polynucléaires ou mononucléaires qui deviennent mélanifères. Ils

déversent cette charge pigmentaire dans les tissus, au niveau des

cellules du système monocyte-macrophage (cellules de Küpffer du foie et

histiocytes de la rate). Les mérozoïtes libérés vont parasiter une nouvelle

hématie et poursuivre le cycle intra-érythrocytaire. Chaque cycle

schizogonique dure 48 heures chez P. vivax, P. ovale et P. falciparum

(fièvre tierce) ou 72 heures chez P. malariae (fièvre quarte). Ce cycle intra-

érythrocytaire est responsable de la pathologie liée au paludisme.

Les tests du ParasightF® et de l’OptiMAL-IT s’intéressent à cette

partie du cycle biologique du parasite. Après plusieurs schizogonies,

apparaissent dans les hématies des éléments à potentiel sexué, les

gamétocytes, qui ne poursuivront leur développement que s'ils sont

absorbés par un anophèle femelle.

b. Sporogonie ou multiplication sexuée chez l’anophèle

Après une piqûre sur un paludéen, l’anophèle femelle absorbe toutes les

formes sexuées et asexuées (des schizontes, des corps en rosace, des

gamétocytes)du parasite. Les éléments asexués sont digérés et seuls les

gamétocytes ingérés poursuivent le cycle [16]. Les gamétocytes

absorbés, à potentiel sexuel mâle ou femelle parviennent dans l'estomac

du moustique. Le gamétocyte mâle se transforme en gamète par

exflagellation et le gamétocyte femelle par expulsion du corpuscule



38

chromatinien. Cette exflagellation ne se produit pas dans l’organisme

humain, mais peut être obtenue dans le sang humain mis entre lame et

lamelle, et grâce à des modifications physico-chimiques. La fécondation

du gamète femelle (gamogonie) donne un œuf mobile, encore appelé

ookinète ; Cet œuf s'implante sous la paroi de l'estomac du moustique

en formant l'oocyste, dans lequel, par division, s'individualisent les

sporozoïtes (sporogonie). Comme au cours des processus précédents,

c’est l'éclatement de la cellule hôte ou de l'oocyste formé qui libère les

éléments mobiles. Ces sporozoïtes gagnent préférentiellement les glandes

salivaires du moustique : à partir de ce réservoir, ils pourront être

injectés avec la salive lors d'une piqûre infestante. Chez le moustique,

l'ensemble de ce cycle se déroule en 10 à 40 jours, selon la température

extérieure et les espèces en cause.



39



40

III – 4 – Rappel sur la LDH et la pLDH

a) LA LDH (la lactate déshydrogénase humaine)

La lactate déshydrogénase (LDH) est l'enzyme qui catalyse

l'inter-conversion de la lactate et du pyruvate:

Figure : 2 : schéma de l’inter-conversion de la lactate et du pyruvate

Cette réaction est centrale dans le fonctionnement du métabolisme

énergétique de la cellule puisque le pyruvate est le pivot qui relie la

glycolyse et le cycle de l'acide citrique (cycle de Krebs). Au moment de la

réduction du pyruvate, l'enzyme a une activité maximale entre le pH 7.4

et 7.8, tandisqu’à l’oxydation de la lactate, la réaction est optimisée dans

un milieu plus alcalin (pH 8.8-9.8) [14].

En présence d'oxygène, le pyruvate pourra entrer dans la dernière voie

métabolique ; mais en condition anaérobique, il s'accumulera sous forme

de lactate. Les cellules ont des LDH avec des propriétés catalytiques,

physiques et immunologiques différentes. La base de ces différences



41

repose sur les sous-unités de cette enzyme qui sont au nombre de deux :

H (cœur) et M (muscle). Ces deux sous unités permettent l'existence de

cinq iso enzymes (iso-LDH) tétramériques : LDH (M4, M3H, M2H2, MH3,

H4). Chaque tissu est cependant enrichi en une ou deux de ces cinq

isozymes pour avoir les propriétés nécessaires à son bon fonctionnement

Le poids moléculaire de la sous-unité est approximativement de 35

kDa [1].

La LDH de type M4 en solution existe souvent sous la forme

tétramérique et montre une forte activité enzymatique, convertissant le

pyruvate en lactate en présence du NADH et des protons. En 1976

Tenenbaum-Tenenbaum-Bayer et coll ; ont montré que des dimères de

cette sous-unité M4 ont une certaine activité enzymatique mais la forme

tétramérique est considérée comme la structure la plus active et indigène

pour M4 LDH [43]. La dissociation de la forme tétramérique en des

monomères ou le déploiement des sous-unités entraîne une perte de

l'activité enzymatique. Par conséquent, l'activité enzymatique est

directement liée à la structure de la LDH [43].

��Le mécanisme enzymatique de la LDH

Les sous-unités de la LDH contiennent deux domaines : un

domaine obligatoire de la NADH, qui est bien conservé, et un domaine

catalytique.

Quand les structures secondaires se plient en structures tertiaires,

ils forment une "poche" dans laquelle s'adapte le NADH.

Après avoir lié le NADH, la LDH subit un changement de conformation

connu sous le nom de fermeture de boucle.

Ce changement de conformation permet de couvrir l'emplacement actif et

de catalyser la réaction de réduction. En absence d'oxygène, cette



42

réaction intervient au niveau de la dernière étape de la glycolyse. Le

coenzyme NAD réduit lors de l'oxydation phosphorylante, ne pouvant être

oxydé par la chaîne respiratoire mitochondriale, doit transmettre ses

hydrogènes à un accepteur qui sera le pyruvate.

Figure 3; Le mécanisme enzymatique de la LDH

Les LDH ont pour cofacteurs l'ion zinc et le coenzyme NAD.

L’acide pyruvique et les NADH+ produits lors de la glycolyse, peuvent

s’engager dans deux voies différentes :

��Lorsque la glycolyse est peu sollicitée, les NAD sont en quantité

suffisante pour transporter tous les protons (NADH+) dans la

mitochondrie. L’acide pyruvique, en se transformant en acétyl-

Coenzyme A (acétyl-CoA) pénètre dans la mitochondrie, et par le

cycle de Krebs et la chaîne respiratoire va produire de l’eau et de



43

l’énergie (dont environ 25% seront utilisés pour la reconstitution de

l’Adénosine Tri Phosphate musculaire).

��Lorsque la vitesse de la glycolyse augmente, la production

importante d’acide pyruvique et de NADH va entraîner la formation

d’acide lactique ( C3H6O3), car la capacité de prise en charge

mitochondriale des NADH est dépassée.

Par l’action de la LDH, l’acide lactique peut se retransformer en acide

pyruvique pour être utilisé alors comme substrat énergétique (lorsque

l’intensité de l’exercice diminue et que les transporteurs de protons (NAD)

peuvent amener tous les ions H + dans la mitochondrie).

b) La pLDH (la lactate déshydrogenase plasmodiale)

Les plasmodies ont un besoin en énergie élevé pendant la phase

intra-erythrocytaire pour assurer leur croissance et leur multiplication.

Le glucose constitue la source principale d’ATP chez le parasite aussi

bien que chez l’homme. La consommation de glucose dans les

érythrocytes infectés est de 25 à 50 fois supérieur à celle des

érythrocytes non infectés (42).

Le glucose est utilisé par la voie d’Embden-Meyerhoff qui fait intervenir

des enzymes parasitaires spécifiques à la glycolyse [37]. La pLDH est une

enzyme terminale dans la voie d’Embden Meyerhoff (glycolyse) des

plasmodies [24]. Sa production et son accumulation peuvent être

employées in vitro et in-vivo comme index de la viabilité plasmodiale. La

pLDH était l’une des premières enzymes plasmodiales, qui s’avère

électrophorétiquement, immunologiquement et cinétiquement distincte

de celle de l’homme [38].

Elle a été employée principalement comme indicateur de la présence des

plasmodies dans le sang [38]. Les niveaux de la pLDH correspondent à la

densité parasitaire dans le diagnostic initial [24]. Ils montrent une

diminution rapide de la parasitémie avec le traitement [28]. La pLDH



44

joue un rôle important dans le métabolisme anaérobique des hydrates de

carbone des plasmodies. Ainsi les plasmodies en utilisant le glucose

anaérobique , exigent la génération du NAD pour un flux continu du

glucose [39]. Le stade ultime de la voie d’Embden – Meyerhff est marqué

par la transformation du pyruvate en acide lactique par la pLDH. Ce

métabolisme régénère la N-Acetyl Dinucléotide (NAD) qui est nécessaire à

la production d’Adénosine triphosphate (ATP). L’acide lactique, produit

final du métabolisme du glucose des espèces plasmodiales de

mammifères est rapidement excrété par les parasites vers le

compartiment extra-cellulaire [20].

La LDH des procaryotes et des eucaryotes particulièrement celle du

P. falciparum et de l’homme ont sensiblement une même masse

moléculaire de 35 kDa [46,40,3]. Cependant, la séquence génomique

de la LDH plasmodiale présente des différences avec la LDH d’autres

organismes [40,3].

Au plan fonctionnel, la LDH plasmodiale est capable d’utiliser

rapidement 3 fois plus de molécules de NAD que ne peut utiliser la LDH

humaine [25].

Makler et al ont développé une analyse de la sensibilité d’une drogue qui

détermine des profils d’inhibition en mesurant l’activité enzymatique du

pLDH [25].



45

III – 5 Diagnostic biologique

III – 5 – 1 – Signes d’orientation

Toute fièvre au retour d’une zone d’endémie palustre doit être

suspecte de paludisme.

L’hémogramme montre une anémie de type hémolytique, d’intensité

variable, une leucopénie inconstante parfois remplacée par une

hyperleucocytose modérée à polynucléaires neutrophiles, enfin, une

thrombopénie presque toujours observée dans le paludisme à P.

falciparum mais aussi, à un degré moindre, lors des accès à P. vivax et P.

ovale.

III – 5 – 2 – Diagnostic parasitologique

Il s’agit d’un diagnostic d’urgence chez les groupes à risque. Il consiste à

la mise en évidence des formes sanguines du parasite. Le prélèvement

sanguin doit être effectué le plus près possible du pic thermique.

III – 5 – 2 – 1- Méthode de mise en évidence du parasite (techniques classiques )

��Le Frottis mince (FM)

Le frottis mince est utilisé dans le diagnostic d’urgence du

paludisme. Une goutte de sang prélevée au bout du 3ème ou 4ème doigt est

déposée à l’extrémité d’une lame porte-objet, une deuxième lame qu’on

incline d’environ 45º est amenée au contact de cette goutte de sang, puis

dans un mouvement régulier et ininterrompu, la lame inclinée entraîne

derrière elle ce sang qui s’étale en couche unistratifiée. La préparation

est d’abord fixée au méthanol absolu pendant quelques secondes avant



46

d’être colorée au Giemsa. Ce frottis montre des parasites dont le

cytoplasme est bleu et le noyau rouge.

La lecture est faite au microscope optique à l’immersion à l’objectif 100.

Les résultats sont exprimés en pourcentage d’hématies parasites. Les

avantages de cette technique sont sa rapidité et la mise en évidence de

l’espèce plasmodiale en cause. Cependant, le frottis mince ne permet pas

de détecter les faibles parasitémies (moins de 200 parasites par �l).

��La Goutte épaisse (GE)

C’est une technique de microconcentration sur lame. Une petite

goutte de sang prélevée au troisième ou au quatrième doigt est déposée

au milieu d’une lame porte-objet. Avec le bout d’une seconde lame, la

goutte est uniformément étalée sur une surface de 1 à 1.5 cm de

diamètre. Elle est colorée après séchage à la température ambiante au

Giemsa dilué à 3% pendant 30 mn et lue au microscope à l’objectif 100.

Elle doit être effectuée par un technicien spécialisé. Son principal

avantage est le diagnostic de la maladie dans les cas de faibles

parasitémies (10 à 20 parasites par �l de sang). Colorée au Giemsa, elle

montre les parasites sans le repère de l’hématie. Les résultats sont

exprimés en nombre de parasites par �l de sang. Elle permet également

de déterminer la charge parasitaire et d’établir des indices

épidémiologiques (l’indice plasmodique et l’indice gamétocytique).

Il est à signaler que ces deux techniques (GE et FM) demandent un

microscopiste bien expérimenté et une source de lumière sans oublier un

temps d’exécution plus long (au moins 90 mn pour le résultat d’une

Goutte épaisse et 15 à 20 mn pour celui d’un frottis mince ).



47

��Quantitative Buffy Coat (QBC)

C’est une méthode d’immunofluorescence directe. Le principe

consiste à concentrer une petite quantité de sang par centrifugation dans

un micro tube à hématocrite. Les globules rouges parasités se trouvent

aussi à l’interface des leucocytes des hématies saines. L’acridine orange,

agent intercalant spécifique des acides nucléiques, contenu dans les

noyaux fait apparaître le parasite avec une fluorescence verte ou jaune-

orangée à l’intérieur de l’hématie.

Le QBC a une sensibilité supérieure à celle de la goutte épaisse. Elle

est intéressante dans les formes pauci-parasitaires, dans la surveillance

de l’évolution de l’infection.

Son principal inconvénient est la difficulté d’établir un diagnostic

d’espèce. En outre la nécessité d’avoir un microscope à fluorescence peut

limiter les petites structures dans l’acquisition de cet appareil.

III – 5 – 2 – 2 – Méthodes indirectes de mise en évidence des

constituants parasitaires (méthode immunologique)

��Tests rapides : (Parasight F et l’OptiMAL-IT)

Des bandelettes de nitrocellulose sont utilisées pour réaliser la détection

de protéines (pfHPR2) pour le test de Parasight F ou d’enzymes

parasitaires ( pLDH ) pour le test d’OtiMAL-IT. Ces tests ne nécessitent

qu’un minimum de matériel et une formation minimale. Leur

interprétation est simple.



48

��Parasight F

Il consiste en la recherche dans le sang total de l’antigène protéique

de type II riche en histidine (HPRII) de Plasmodium falciparum

La protéine pfHPR2 (P. falciparum Histidine rich proteine 2 ) est

relativement spécifique de ce parasite. L’utilisation de bandelettes sur

lesquelles ont été fixés des anticorps anti-pfHPR2 donne une idée assez

exacte de la présence ou non de parasite dans l’échantillon. Ce test a

l’avantage d’être manuel et rapide pour le diagnostic du paludisme à P

falciparum. Le kit est transportable partout, manipulable par un non-

spécialiste. Cependant, il n’apporte pas de données quantitatives.

D’autre part, ce test reste positif de nombreux jours après la disparition

des parasites.

��L’OptiMAL-IT

C’est un test dont le principe est basé sur la détection d’une enzyme

métabolique intracellulaire abondante produite par les plasmodies dans

le sang. Cette enzyme, la lactate déshydrogénase plasmodiale (pLDH), est

produite par les formes asexuées (trophozoïtes) et sexuées (gamétocytes)

du parasite et elle est rapidement détectée par une série d’anticorps

monoclonaux dirigés contre des isoformes de l'enzyme permettant de

faire une différenciation entre les espèces plasmodiales. Il n'y a aucune

réaction croisée avec la LDH humaine. Des bandelettes de nitrocellulose

sont utilisées pour réaliser la détection de la pLDH.

Ce test est plus performant que le précédent et mieux adapté au

diagnostic de l’infection aiguë.

Malgré le confort et les qualités de ces tests, ils ne peuvent

remplacer à 100% l’observation microscopique d’un frottis sanguin et

d’une goutte épaisse.



49

��L’ELISA :

Il consiste à fixer sur un support solide des éléments contenus dans

le liquide biologique. Ces antigènes solubles sont ensuite détectés à l’aide

d’un anticorps marqué par une enzyme et le complexe antigène-anticorps

marqué par l’enzyme sera révélé par addition d’un substrat spécifique de

l’enzyme. Cette technique confirme un diagnostic de paludisme lorsque

la parasitémie a été réduite par un traitement anti paludique. Elle

permet également de suivre la guérison par la décroissance du taux des

anticorps. L’inconvénient de cette technique est que les anticorps

apparaissent avec un retard de plusieurs jours sur la parasitémie et

disparaissent plus tard.

��La Polymerase Chain Reaction (PCR )

Elle consiste à synthétiser in vitro en plusieurs copies un fragment

de gène codant pour une protéine du plasmodium en utilisant deux

amorces spécifiques. Cette technique est très spécifique et très sensible.

Elle peut en plus du diagnostic permettre d’identifier les parasites

résistant à certains médicaments par la recherche de mutations

spécifiques. Les inconvénients de cette technique sont : Cette technique

est lourde, onéreuse et nécessite un personnel qualifié et un équipement

approprié.



50

IV – MALADES ET METHODES

IV - 1 – Lieux d’étude

Il s’agissait d’une étude multicentrique qui a été réalisée à Faladiè,

village situé à 80 km au Nord-Ouest de Bamako (cercle de Kolokani),

dans le village de Kollé à 60 Km au sud ouest de Bamako (cercle de Kati),

dans les services de réanimation de l’Hôpital National du Point G et de

Pédiatrie du centre Hospitalo-Universitaire Gabriel TOURE de Bamako et

enfin au centre de référence de la CommuneV de Bamako.

FALADIE

Création et origine

Le village de Faladiè a été fondé par Négueba Traoré en 1783. Le

fondateur Négueba Traoré est venu de Daban où il vivait avec ses frères

aînés. Attiré par la chasse, il se rendit à la mare Taya où il tuait les

animaux sauvages qui venaient s’abreuver. C’était un lieu de culture où

la chasse et l’agriculture devenaient ses activités principales.

C’est ainsi qu’il fonda une famille dénommée <<Bien kolola>>ou (case,

terre des cornes) qui sera plu tard le nom du village.

De la création du village a nos jours, plusieurs chefs de village issus de

la famille fondatrice traditionnelle des Traoré se sont succèdés à la tête

du village pendant un temps plus ou moins long.

L’intronisation d’un chef plus âgé, après le décès d’un autre, est une

cérémonie sacrée à la quelle participent toute la notabilité locale et celle

des communautés voisines. Selon le respect de la hiérarchie d’âge, il

s’agit de T’tji Traore 21 ans d’exercice de la chefferie, Tiekoura Traoré 15

ans, N’tji Traoré 5 ans, Gouathé Traoré 15 ans, Fako Traoré 9 ans, Sinto

Traoré 3 ans, Toumany Traoré 3 ans, Dosson Traoré 6 ans, Tiékoro

Traoré 3 ans, Moribougou Traoré 18 ans, Tieman Traoré 8 ans,



51

Ténékedian Traoré 4 ans, N’Golokoura Traoré 4 ans, Draférè N’tji Traoré

3 ans, Katieri Traoré 4 mois, Gouafloba Traoré 7 ans, Nianankoro Traoré

11 ans, Ngolofing Traoré 4 ans et 6 mois, Soukalodie Traoré 2 ans et 3

mois, N’tji Traoré est actuellement investi chef de village le 16 mars

1997.

Il faut noter que le pouvoir familial comme communautaire est

particulièrement patrilinéaire. C’est à dire que l’homme incarnant

l’autorité centrale exerce le pouvoir familial et tous les échelons des

institutions sociales.

Limites géographique de la commune rurale de N’TJIBA

La commune de N’TJIBA est limitée à l’est par la commune de

Jedougou à l’ouest par la commune de Bozofala (Baoulé), au nord par le

village de Daban, au sud par la commune de Kalifabougou.

Réalités socio-demographiques de la commune

La commune rurale de N’TJIBA a été crée suivant la loi Nº 96.59 du

04/11/1996 AN-RM portant création des communes rurales au Mali.

Avec une population estimée à 21084 habitants selon le registre de la

mairie, la commune comprend 23 villages dont 18 importants qui sont

entre autre : Faladiè (chef lieu de la commune ) avec 2761 habitants,

Bancouma I 636 habitants, Bancouma II 672 habitants, Siranubougou

(Chienou) 1806 habitants, Fadiabougou (N’tjibougou-Daban), 237

habitants ,Nteguedo 1585 habitants, Bassabougou 2507 habitants,

Konkou-zambougou 523 habitants, Sananco 545 habitants,

Maamaribougou 768 habitants, M’piebougou 956 habitants, Dombila

578 habitants, Djidianna 337 habitants, Djissoumale 1088 habitants,

Djibroula 3581 habitants, Sognebougou 1453 habitants, Tiesserebougou

(Neguebabougou-Daban) 699 habitants, Boumoudo 352 habitants.



52

Les Bambara, composant l’ethnie majoritaire de ces différents

villages, cohabitent avec les peuhls, Soninkés, Maures, Dogons etc.

Sur cette aire géographique multilinguistique et multiethnique l’échange

des femmes est favorable entre les ethnies.

Dans la hiérarchie sociale comme par le passé les hommes de caste

(griots, nyamakalas, forgerons, cordonniers, etc.) accomplissent leurs

fonctions de médiateurs entre les nobles. Les hommes de cette couche

socioprofessionnelle mènent des démarches pour résoudre des problèmes

sociaux (mariages, baptêmes, circoncisions, conflits, décès) qui se posent

entre les habitants.

Par ailleurs dans cette société agraire bambara de type patriarcal le

pouvoir est exercé à l’échelle familiale et communautaire par les hommes

voire les ‘‘pères’’ .

La patrilignage est un fait social reconnu c’est à dire le nom, les

coutumes, l’éducation et l’héritage sont transmis par la voie des pères.

Le patrilignage aide la famille de son époux. Le mariage

polygamique est une institution sociale importante à l’échelle

communautaire.

La néolocalité est de plus en plus admise par les traditions sociales c’est

à dire que le jeune couple marié peut choisir son lieu de résidence en

dehors de la famille paternelle de l’époux.

Il faut noter qu’au plan réligieux, l’islam gagne de plus en plus du

terrain et sonne le glas des religions traditionnelles (fétichisme, idolâtre).

L’église construite depuis l’époque coloniale fait que le christianisme

occupe la deuxième place après l’islam dans le village.

Le syncrétisme réligieux reste encore un phénomène observable

dans les aptitudes et les comportements des hommes.



53

Situation géographique du village de Faladiè

Faladiè (le chef lieu de la commune de N’TJIBA) est situé dans la

zone de savane sud soudanienne du Mali. Le village est limité au Nord

par Boula, au Sud par Konkou-Zambougou, à l’Ouest par Sognebougou

et à l’Est par N’teguedo. Le village est situé à 60 Km de Kati et 80 Km de

Bamako.

Climat et végétation

• Le climat est caractérisé par deux saisons : la saison sèche, et la

saison pluvieuse. En saison pluvieuse les habitants s’occupent des

travaux champêtres et en saison sèche des travaux

d’aménagement. La saison des pluies dure 6 à 7 mois (Mai-

Novembre) avec une pluviométrie maximale en Août et la saison

sèche de 5 à 6 mois (Décembre-Avril).

• La végétation est dense et on y rencontre des grands arbres : le

caïlcédrat, le néré le karité, etc.… La végétation est de type savane.

Hydrographie

On y rencontre quelques cours d’eau saisonniers. Nous avons le

Koba (grand marigot) au Nord du village, le Tomba à l’est et la mare Taya

à l’ouest du village. Les cours d’eau sont exploités par les femmes en

saison sèche.

On y fait des cultures maraîchères (gombo, oignon, aubergine, haricot,

chou, salade, betterave, etc. La pêche est inexistante.



54

Figure 4 : Situation pluviométrique du village de Faladiè (Année

2003)

10 23.7

95.2

271.73

180

37.716

340.6

0

50

100

150

200

250

300

350

400

avril m

aiju

inju

illet

sept

embr

e

octo

bre

nove

mbr

e

Mois

Quan

tité

de

plu

ie e

n m

m3

Le maximum de pluie a été enregistré dans le mois Août avec 340.4 mm3

Population

Mosaïque ethnie, avec environ ses 2910 habitants selon le

recensement démographique du Département d’épidémiologie des

affections parasitaires (DEAP) de décembre 2001, le village de Faladiè

comprend les Bambara (l’ethnie majoritaire) qui cohabitent avec les

peuhls, soninkés, maures, etc.

La réligion occupe une place importante dans la vie des habitants.

C’est aussi que l’islam occupe presque les 70 %, le christianisme, 20 % et



55

l’animisme 10 % de la population locale. Avec une population de 2910

habitants le village de Faladiè comprend quatre quartiers : Bamanan-

kin, Doura-kin, la Mission et le Champ.

A la sortie du village, l’habitat de façon générale en banco est fait en

terrasse, en particulier nous pouvons rencontré des concessions en tôle

et rectangulaires.

Activité économique

La vie économique est basée sur l’agriculture et l’élevage. Les 90 %

de la population pratiquent l’agriculture qui demeure la principale

activité.

Le marché local offre des produits agricoles comme le sorgho, le

maïs, l’arachide, le mil, le riz, les légumes (salade, chou,). Les tubercules

(pomme de terre, manioc, patate, igname,). Les fruits sont produits en

fonction des saisons (mangue, goyave, pastèque, melon ).

L’élevage, seconde activité, reste essentiellement le domaine de

prédilection des peuhls, qui élèvent les bovins, les ovins, les caprins.

Il faut noter que l’élevage des petits ruminants ( ovins, caprins,

équidés et volaille) est pratiqué par les habitants.

Les porcins sont élevés par certaines familles chrétiennes. Ajoutons

que le marché local hebdomadaire est alimenté par des produits

(céréales, tissus, cola, poisson fumé produits pharmaceutiques)

provenant de Kati et Bamako.

Infrastructures socio-sanitaires

L’aire de santé de Faladiè couvre toute la commune de N’TJIBA. Le

système de santé est constitué d’un dispensaire tenu par les réligieuses

belges qui est la seule structure de santé de la commune qui avait été

notre cadre d’étude.



56

Le personnel dispense des soins en médecine générale en pédiatrie, en

plus le centre dispose d’une maternité bien équipée, les vaccinations sont

rigoureusement suivies au niveau de Faladiè.

Le village de Faladiè dispose d’une école de premier et second cycle privé

dirigé par la mission catholique.

KOLLE

Création

Selon les sages du village, Kollé a été fondé par Wantaraba Camara

au début du 19ème siècle. Il était venu de Siby à la recherche de terres

fertiles pour la riziculture. Depuis, 15 chefs de villages se sont succédés

et l’actuel s’appelle Moriba Camara.

Situation géographique

Kollé est situé sur la route reliant Bamako à Kangaba-kankan

(Guinée). C’est un village de l’arrondissement de Siby, cercle de Kati,

région de Koulikoro, dans la zone soudano-sahélienne. Il est situé au sud

du chef lieu d’arrondissement Siby), à une distance de 17 km. Il est

limité au sud par le fleuve Niger à 9 km, à l’ouest par Samako 6 km, au

sud-ouest Bancoumana distant de 3 km, au nord par Ténéya, nord-est

par Koursalé distant de 7 km, et à 57 km au sud ouest de Bamako.

On note à l’ouest, une colline avec une superficie de 160 hectare.

par contre le nord est limité par un plateau qui couvre une superficie de

1510 hectares. Le relief est suffisamment plat et constitué de plaine qui

couvre la majeure partie (environ 5020 hectares ) avec une zone

inondable et une zone exondée constituant de larges gîtes larvaires

d’anophèles en saison de pluies.



57

Climat et végétation

Kollé a un climat qui est de type soudanien, la mousson (vent

maritime) l’harmattan ( vent continental ), se partagent l’année.

On distingue deux saisons :

• L’une pluviométrique qui va de mai à octobre avec le maximum de

pluie en août et septembre.

• Et l’autre, sèche qui est fraîche de novembre à janvier et chaude de

février à avril.

La végétation est une savane arborée composée de :

• Plantes herbacées : Penisetum pedicellatum, Cymbopogon

giganteus, Hyperhenia dissolita, Boudetia togolensis, Andropogon

sp.

• Plantes ligneuses : Combretum sp ; acacia sp ; Khaya senegalensis,

Farkia biglobosa, Adansonia digitata, Bautina sp ; Tamarindus

indica, Vitellaria paradoxa, Guiera Senegalensis

• Plante lianexentes : Saba Senegalensis.

Population

La population estimée à 2500 Habitants environ est constituée

essentiellement de Malinkés et quelques Peulhs selon les observations.

La réligion musulmane est la plus dominante.

Activité économique

L’agriculture, l’élevage et le commerce représentent les principales

activités économiques des habitants de Kollé.

Infrastructures socio-sanitaires

Le village dispose de :

• Une école fondamentale de 6 classes dont les 4 premières

fondamentales seulement sont fonctionnelles avec deux



58

enseignants en double vacation. L’école a été construite avec l’aide

de l’ONG Plan international et la participation de la communauté

villageoise.

• Une Medersa construite avec l’aide des gouvernements de l’Arabie

Saoudite et du Koweït..

• Un magasin de stockage de céréale construite avec l’aide de l’ONG (

Organisation Non Gouvernementale ), AMAPROS (Association

Malienne Pour la Promotion du Sahel).

BAMAKO

Bamako est la capitale administrative et économique du Mali.

Traversée par le fleuve Niger, la ville de Bamako est située au sud du

Mali.

Son climat, tropical de type soudanien, caractérisé par une longue

saison sèche (Novembre à Mai) et une courte saison de pluies (Juin à

Octobre) est favorable à la transmission saisonnière du paludisme.

Le district de Bamako est composé de six communes. Chaque commune

dispose d’un ou de plusieurs centres de santé de commune qui

participent à la prise en charge des enfants malades. De plus, à Bamako

et dans sa banlieue il existe des centres de santé communautaires et des

cabinets médicaux privés.

Notre étude s’est déroulée dans le Service de Pédiatrie de l’Hôpital

Gabriel Touré, le Service de Réanimation de l’Hôpital du Point G et à la

maternité du centre de référence de la Commune V.

HGT

Le Centre Hospitalo-Universitaire <<Gabriel Touré>> est situé au centre

de Bamako. C’est l’un des trois hôpitaux nationaux du Mali et le seul à

disposer d’un service pédiatrique qui a été le cadre de notre étude. Ce



59

service est composé de quatre unités (Pédiatrie I, Pédiatrie II, Pédiatrie

III, Pédiatrie IV) ; Il a 96 lits d’hospitalisation et comporte en outre une

unité de réanimation pédiatrique avec 8 lits d’hospitalisation et 5

couveuses. Ce service possède un laboratoire d’analyses biologiques et

deux salles de perfusion et de transfusion. Le service reçoit les urgences

pédiatriques de la ville de Bamako et environs. Les consultations ont lieu

tous les jours et une garde est assurée en dehors des heures ouvrables.

HPG

C’est l’un des trois hôpitaux nationaux du Mali. Il compte environ

14 servies spécialisés. Notre étude a eu lieu dans le service dÀnesthésie-

Réanimation et des Urgences de cet hôpital.

LA COMMUNE V

La commune V est située sur la rive droite du fleuve Niger qui

traverse la ville et la divise en deux. Elle a une superficie de 41 km2 avec

une densité de 4309 hts/km2.

Notre étude s’est déroulé à la maternité du centre de référence de cette

commune.

Le service socio-sanitaire de la communeV est dirigé par un

gynécologue obstétricien et comporte un bloc opératoire).



60

PGGabriel Toure

Bamako

Bamako

CSR Commune V

CSR Commune V

Figure 5 : carte du Mali et du district de Bamako avec les différents sites d’étude.

Source : GIS/RS du MRTC/FMPOS - Bamako, septembre 2004



61

IV - 2 - Période d’étude

Notre étude s’est déroulée de septembre à décembre 2003 simultanément

dans les sites sus cités.

Nous avons réalisé une étude longitudinale prospective de 14 jours à

Faladiè et Kollé afin de déterminer la dynamique de la pLDH comme

paramètre d’efficacité du traitement aux antimalariques.

Durant cette période de l’année, l’indice plasmodique au sein des 2

villages était supérieur à 50 %. Par ailleurs à Bamako cette période

correspond à une forte fréquentation des services de santé pour cause de

paludisme.

Une étude transversale avait été réalisée à Faladiè en octobre et

décembre pour déterminer les indicateurs d’endémicité palustre dans

cette zone.

IV – 3 – Population d’étude et échantillonnage

IV – 3 – 1 – Population d’étude

��La population d’étude à Faladiè était constituée par les enfants de

0 à 9 ans se présentant en consultation au centre de santé et

certaines femmes enceintes se présentant en consultation

prénatale à la maternité du village de Faladiè. Le suivi à été fait à

J3 à J7 et à J14.

��A Kollé l’étude portait sur les sujets âgés de 0 à 70 ans.

Après le screening ceux positifs à la GE étaient traités à la

chloroquine ou à la sulfadoxime-pyriméthamine et suivis à J3 à J7

et à J14.

��Au Centre Hospitalier Universitaire Gabriel Touré, il s’agissait des

enfants admis dans le service de pédiatrie avec fièvre.



62

��A l’Hôpital du Point G, il s’agissait des patients du service de

réanimation ayant une fièvre au cours de leur hospitalisation.

��Au centre de santé de référence de la communeV la population

d’étude était constituée par les femmes se présentant en

consultation prénatale et celles admise à la maternité pour

accouchement.

IV – 3 – 2 – Taille de l’échantillon

L’échantillonnage a été exhaustif dans les différents sites pendant la

période d’étude. A Faladiè et à Kollé les sujets positifs à la goutte épaisse

ou au test OptiMal IT ont été suivis de J0 à J14.

IV – 4 – Organisation pratique du travail au sein des villages

Les sites d’étude sont connus de notre équipe qui travaille avec les

populations et les centres de santé sus cités depuis 1992. Le

consentement éclairé des patients était obtenu avant les prélèvements

sanguins capillaires.

Dans chacun des sites le travail s’est déroulé au niveau de 3

postes :

��Poste d’identification : Il était tenu par un enregistreur, et deux

guides qui identifiaient les patients et les établissaient une fiche de

liaison avec mention du numéro d’ordre (STDN), des noms,

prénoms et de la date de naissance.

��Poste clinique : au niveau de ce poste le patient était reçu par un

médecin de l’équipe qui examinait physiquement le patient et

procédant à la mesure du poids, de la température, à la palpation



63

de la rate et à la recherche de toutes autres anomalies. Les

patients présentant des signes cliniques de paludisme ou autres

affections étaient pris en charge par ce poste avant de passer au

poste suivant.

��Poste de prélèvement : un biologiste occupait ce poste et était

chargé de la confection de la goutte épaisse et de l’OptiMAL-IT.

IV – 5 – Techniques et matériels utilisés pour la récolte des données

IV – 5 – 1 – Evaluation clinique et traitement

@ Matériel :

Balance(pèse - personne),

Thermomètre électronique,

Fiche de suivi clinique,

Registre de consultation,

Liste de recensement de toute la population,

bureau de consultation (tables et chaises)

bics et/ou rayon,

gants

stock de médicaments essentiels (antimalariques surtout, des

antipyrétiques etc.)

de l’eau pour la prise des médicaments

� Les paramètres Evalués à l’examen physique :

�� Mesure de la température :

La mesure de la température était effectuée avec un

thermomètre électronique placé sous l’aisselle. Toute température



64

axillaire supérieure ou égale à 3705C était considérée comme le

témoin d’une fièvre.

��Mesure du poids :

Le poids exprimé en kilogrammes (kg) était mesuré à l’aide d’une

balance pèse-personne.

�� Palpation de la rate :

Elle se faisait chez le sujet debout. Nous avons utilisé la

classification de Hackett en 5 stades :

Stade 0 : Rate normale non palpable même en inspiration

profonde.

Stade 1 : Rate palpable en inspiration profonde.

Stade 2 : Rate palpable en inspiration normale sur la ligne

mamelonnaire gauche ne dépassant pas une ligne horizontale

passant à égale distance entre le rebord costal et l’ombilic.

Stade 3 : Rate descendant au-dessous de cette ligne sans franchir

l’ombilic.

Stade 4 : Rate dépassant cette dernière ligne mais ne franchissant

pas l’horizontale passant à égale distance entre l’ombilic et la

symphyse pubienne.

Stade 5 : Rate descendant au-dessous de cette zone.



65

Figure 6 : Classification de la splénomégalie selon Hackett [17].

� Traitement des accès palustres simples

La chloroquine en comprimé était le médicament de première

intention à la dose 25 mg/kg poids repartis sur trois jours

10 mg/kg à Jo

10 mg/kg à J1

05 mg/kg àJ2

En cas d’allergie ou d’échec thérapeutique à la chloroquine (CQ), la

Sulfadoxine-pyriméthamine (SP) en comprimé était utilisée à la dose

unique de 1.25 mg/kg de pyriméthamine par kg poids. Le paracétamol

était administré en cas de fièvre.

Les cas graves de paludisme étaient référés au médecin du centre.

IV – 5 – 2 Techniques biologiques :

a) Confection, coloration et lecture des gouttes épaisses

� Les matériels :

��Lames porte objet

��Une Paillasse

��Un tabouret



66

��Une boîte de type OMS pour la collection des lames

��Des vaccinostyles stériles à usage unique

��De l’alcool

��Une solution de Giemsa pur

��Du coton hydrophile

��De l’eau distillée tamponnée

��De l’huile d’immersion

��Un microscope optique,

��Une minuterie pour le temps de coloration(chronomètre),

��Un crayon de papier ou un marqueur à encre indélébile,

��Un bac de coloration

��Des gants en polyvinyles,,

��Un râtelier pour le séchage des lames

��Du papier hygiénique

��Des registres de collecte des données

��Une cantine pour la collecte du matériel

��Une source d’énergie (le courant ou groupe électrogène)

��Un Compteur manuel

��Une Calculatrice

��Une Poubelle

��Une Eprouvette graduée

@ Mode opératoire

� Pour chaque patient était confectionnée une lame de goutte

épaisse. Sur les lames sont marqués au crayon ou marqueur indélébile

un numéro d’identification (STDN), son jour (soit J0, J3, J7ou J14) de

suivi et la date du prélèvement.

� Elle était réalisée à partir du sang prélevé sur le 3ème ou 4ème

doigt de la main gauche. Ce doigt était désinfecté avec un tampon



67

d’alcool et asséché à l’aide de tampon sec. A l’aide d’un vaccinostyle

stérile à usage unique, une ponction capillaire était faite sur la pulpe du

doigt désinfecté. La première goutte est enlevée avec un coton sec pour

éviter l’action de l’alcool ; la seconde goutte est déposée au milieu de la

lame porte-objet et est étalée avec le bord d’une autre lame. La

défibrination mécanique était faite à l’aide des mouvements circulaires

qui partaient du centre vers l’extérieur de manière à étaler le sang en un

cercle d’un à 1.5 cm de diamètre. Les gouttes ainsi réalisées étaient

placées dans la boîte à OMS pour leur séchage à l’abri des poussières et

des mouches.

Technique de coloration

La coloration a été faite dans un bac de coloration avec du Giemsa

dilué à 3% (c’est à dire 3 ml de Giemsa pur pour 97 ml l’eau distillée)

pendant 30 minutes. On procédait au rinçage à d’eau de robinet, puis

au séchage sur le râtelier à l’air ambiant.

Lecture et détermination de la parasitémie

Nous avons effectué un suivi biologique actif. Toutes les gouttes, pour

l’inclusion (J0) et pour le suivi (J3, J7et J14) étaient lues sur place. La

lecture se faisait à l’objectif 100 à immersion. Le comptage à l’aide du

compteur manuel intéressait les parasites et les leucocytes. Il débutait

dès l’observation d’un parasite dans le champ qui était visionné et

finissait quand le nombre de leucocytes atteignait 300. La charge

parasitaire était exprimée en rapportant le nombre de parasites pour les

300 leucocytes à 7500 leucocytes. Nous avons considéré 7500

leucocytes comme étant la moyenne du nombre des leucocytes par mm3

de sang.



68

Mode de calcul de la parasitémie

Soit P la parasitémie par mm3 de sang, X le nombre de parasites

comptés et Y le nombre de leucocytes correspondant à X.

La parasitémie P est déterminée par la formule suivante :

P = (X/Y) 7500 parasites par mm3 de sang.

� Toutes les gouttes épaisses confectionnées étaient colorées et lues

sur place par un biologiste. Les résultats parasitologiques étaient portés

dans le registre de parasitologie et sur la fiche clinique de suivi.

� Une lecture ultérieure était effectuée par un personnel du DEAP

pour le contrôle de qualité. Par ailleurs 10% des lames ainsi que les cas

discordants à la lecture (lecteur sur le terrain et lecteur au DEAP) étaient

revues par un lecteur considéré comme référence au DEAP.

b) La technique de l’OptiMAL-IT

@ Matériel et réactif

��Une bandelette d’essai

��Tube capillaire (mico-pipette)

��Lancette stérile

��Tampon désinfectant

��Gant

��Coton

��Bic ou crayon

��Un dispositif portant deux puits (puits conjugué et puits de

lavage)

��Une solution tampon



69

@ Principe :

Il est basé sur la détection d’une enzyme métabolique intracellulaire

abondante produite par les plasmodies dans le sang. Cette enzyme, la

lactate déshydrogénase des plasmodies (pLDH), est produite par toutes

les formes du parasite et elle est rapidement détectée par une série

d’anticorps monoclonaux dirigés contre des iso-formes de l'enzyme

permettant de faire une différenciation entre les espèces plasmodiales. Il

n'y a aucune réaction croisée avec la LDH humaine.

@ Mode opératoire

Le paquet en aluminium est ouvert pour sortir tout le

Matériel et le réactif.

Figure 7 : matériel nécessaire pour réaliser un test d’OptiMAL-IT



70

1. Placer horizontalement le dispositif portant les deux puits (un

puits conjugué contenant des anticorps monoclonaux et un puits-

lavage) sur une surface plane, écrire l’identification du patient et

la date sur l’étiquette.

2. Ouvrir l’ampoule contenant la solution tampon et distribuer une

goutte (environ 10µl) de la solution tampon au puits-conjugué

indiqué par le fond rouge et quatre gouttes (environ 80µl) au puits-

lavage. Attendre une minute.

3. Nettoyer le bout du 3ème ou 4ème doigt avec le tampon désinfectant,

laisser sécher puis piquer d’un coup sec la partie latérale du doigt

avec la lancette stérile (jeter le tampon désinfectant et la lancette

dans une poubelle appropriée). Prendre une pipette, la presser

doucement et appliquer l’extrémité ouverte à la goutte de sang.

Relâcher ensuite la pression pour aspirer la goutte de sang avec la

pipette jusqu’à la ligne noire. Le sang veineux peut être utilisé en

aspirant avec la pipette de la même manière.

4. Ajouter le volume total de sang prélevé avec la pipette (environ 8-

12 µl) dans le puits-conjugué.

5. Mélanger doucement avec l’une des extrémités de la pipette ; puis

jeter la pipette dans une poubelle et attendre une minute.

6. Tenir le dispositif avec les puits entre le pouce et l'index et avec

l'autre main retirer le support de la bandelette (avec l'étiquette).

Insérer les crochets du support de la bandelette dans les trous

près du conjugué de telle sorte que l'extrémité de la bandelette

atteigne le fond du conjugué. Laisser dans le puits pendant 10



71

minutes (le sang montera vers le filtre et la ligne de contrôle

apparaîtra progressivement ).

7. Transférer la bandelette du puits-conjugué au puits-lavage.

Attendre 10 minutes à peu près pour que le sang ne soit plus

présent au niveau de la zone de réaction. Vérifier que la ligne de

contrôle est clairement visible.

8. Sortir la bandelette du puits de lavage et replacer la dans le

support en plastic. Fermer les deux puits avec le couvercle en

plastique. Casser les pose pied et les jeter dans la poubelle.

9. Lire la réaction et interpréter les résultats.(Voir figure 8)

Conserver la bandelette testée comme référence ultérieure et pour

le contrôle d’un suivi thérapeutique.

@ Interprétation des résultats (voir figure 8)

��Réaction négative : la pLDH n’est pas détectée dans l’échantillon.

Aucune réaction n’a eu lieu avec les anticorps contre la pLDH et

seule la bande de contrôle sera visible.

��Réaction positive : la pLDH présente dans l’échantillon réagit

avec l’anti-pLDH conjugué et migre sur la bandelette où elle sera

capturée par l’un ou les deux anticorps spécifiques contre la pLDH,

provoquant l’apparition d’une bande colorée. (Voir figure 8)

��Dans le cas d’une seule bande supplémentaire, le test est

positif soit à P. malariae, P. vivax ou P. ovale

��Mais quand il y a 3 bandes le test est positif à P. falciparum



72

��Le test n’est pas valide :

��Lorsque la bandelette n’est pas suffisamment claire.

��Lorsque la bande de contrôle n’apparaît pas.

��Lorsque la bande de contrôle n'est pas visible et même si une

ou toutes les deux bandes de diagnostic sont présentes.

Figure : 8 Mode opératoire et interprétation des résultats du test

OptiMAL-IT

IV – 6 – Protocole opératoire du suivi de l’efficacité des

antimalariques.

1. Dépistage: les patients se présentant en consultation ont été

examinés sur le plan clinique (état général, température) et leur

goutte épaisse et OptiMAL-IT ont été réalisées. Ceux répondant aux



73

critères d’inclusion étaient traités et suivis sur le plan clinique et

parasitologique pendant 14 jours pour une évaluation de la drogue

utilisée (Faladiè et Kollé).

2. Critères d’inclusion:

Les critères d’inclusion des patients dans les différents villages

sont :

��Age ≥ 6 mois

��Goutte épaisse positive

��Absence de signes de paludisme grave (coma,

convulsions, prostration. etc. )

3. Critères de non inclusion:

��refus du patient

�� contre indication du médicament utilisé chez le patient

�� traitement antérieur par un anti-malarique

�� vomissements sévères

�� Hte < 15%

�� glycémie < 40 mg/dl

Ces critères ne s’appliquaient pas au service de pédiatrie ou nous

avons inclus les patients hospitalisés pour coma dont l’origine suspectée

était le paludisme. Dans ce service il s’agissait d’identifier les patients

ayant un coma fébrile mais dont la goutte épaisse était négative en

utilisant le test OptiMAL-IT.

4. Schéma thérapeutique: lorsque la goutte épaisse ou /et

l’OptiMAL-IT était positif on procéderait au traitement du patient à

l’aide de la chloroquine en première intention à la dose de

25mg/kg poids repartie sur 3 jours (10 mg/kg le 1er et 2ème jour du



74

traitement et 5 mg/kg le 3ème jour) et la sulfadoxine-pyriméthamine

en deuxième intention à la dose unique de 1.25mg/kg poids de

pyrimethamine.

5. Suivi thérapeutique et parasitologique:

�� Sur le plan clinique

Nous définissons trois catégories de réponse au traitement :

��l’échec thérapeutique précoce (ETP)

��l’échec thérapeutique tardif (ETT)

��et la réponse clinique satisfaisante (RCS)

Elles se définissent comme suit :

��La réponse au traitement est classée comme échec thérapeutique

précoce (ETP) si le malade présente l’un des signes suivants au cours

des trois premiers jours de suivi :

��Apparition de signes de danger ou d’un paludisme grave les

jours 1, 2 ou 3 en présence d’une parasitémie.

��Température axillaire ≥ 37º5C le jour 2 avec une parasitémie

supérieure à celle de J0.

��Température axillaire ≥ 37,5ºC le jour 3 avec une parasitémie.

��Parasitémie le jour 3 supérieure d’au moins 25% à celle du

jour 0.

��La réponse au traitement est classée comme échec thérapeutique

tardif (ETT) si le malade présente l’un des signes suivants pendant les

jours 4 à 14 de la période de suivi :

��Apparition de signes de danger ou d’un paludisme grave en

présence d’une parasitémie n’importe quel jour entre le jour 4 et

le jour 14, sans que le malade ait au paravent répondu aux

critères d’échec thérapeutique précoce.



75

��Température axillaire ≥ 37,5 º C en présence d’une parasitémie

n’importe quel jour entre le jour 4 et le jour 14, sans que le

malade ait auparavant répondu aux critères d’échec

thérapeutique précoce.

��La réponse au traitement est classée comme réponse clinique

satisfaisante (RCS) si le malade présente l’un des signes suivants au

cours de la période de suivi de 14 jours :

��Absence de parasitémie le jour 14 quelle que soit la température

axillaire, sans que le malade ait auparavant répondu aux

critères d’échec thérapeutique précoce ou tardif;

��Température axillaire < 37,5º C avec ou sans parasitémie, sans

que le malade ait auparavant répondu aux critères d’échec

thérapeutique précoce ou tardif.

�� Sur le plan parasitologique

��Lorsque la parasitémie à J3 est inférieure ou égale à 25 % de la

parasitémie à J0 avec parasitémie positive à J4 et J7 on parle de

niveau de résistance de type RI précoce.

��Lorsque la parasitémie à J3 est inférieure ou égale à 25 % de la

parasitémie à J0 avec parasitémie positive entre J7 et J14 on parle

de résistance de type RI tardif.

��Lorsque la parasitémie à J7 est inférieure à 75% de la parasitémie

à J0 avec parasitémie positive à J3 on parle de résistance de type

RII.

��Lorsque la parasitémie à J7 est supérieure à 75% de la parasitémie

à J0 avec parasitémie positive à J3ou une augmentation de la

parasitémie de J0 à J14 on parle de résistance de type RIII.



76

6. Définitions opérationnelles

Etait considéré comme cas de paludisme toute parasitémie

supérieure ou égale à 1000 formes asexuées de Plasmodium

falciparum par mm3 de sang.

Etait considéré comme paludisme infection, tout cas de goutte

épaisse présentant au moins une forme asexuée de plasmodium chez

les enfants de 0 à 9 ans.

Accès palustre simple: Température � 37,50 C et parasitémie >

1000 trophozoïtes de Plasmodium falciparum par mm3 de sang.

IV – 7 – Gestion et analyse des données

Nos données étaient systématiquement portées sur des cahiers et

des fiches techniques. Les cahiers étaient rigoureusement vérifiés au

laboratoire. Les bandelettes étaient lues par 2 personnes différentes.

Un bilan intermédiaire avec rapport a été effectué au mois d’octobre

2003.

Les données ont été saisies et analysées à l ‘aide des logiciels Access et

SPSS. Les tests statistiques utilisés étaient le Chi2, le test de probabilité

exacte de Fisher, et la statistique Kappa. La sensibilité, la spécificité et

les valeurs prédictives des tests ont été également calculées.



77

V- RESULTATS

A – étude transversale

A – 1 – Caractéristiques socio-démographiques de la population

étudiée

Nous avons effectué deux passages transversaux qui nous ont permis

d’inclure 782 enfants en octobre et 746 enfants en décembre, âgés de 0 à

9 ans résidents de Faladiè, pour déterminer les indices paludométriques.

Tableau N° 1 : répartition des enfants de 0 à 9 ans vivant à Faladiè

selon le sexe en octobre et décembre 2003

Sexe Octobre n (%) Décembre n (%) Total

Masculin 404 (51.66) 388 (52.01) 792

Féminin 378 (48.34) 358 (47.99) 736

Total 782 (100) 746 (100) 1528

Ratio 1.07 1.08 1.076

Le sexe masculin était prédominant avec un ratio de 1.07 en octobre et

1.08 en décembre.



78

Fig : 9 répartition des enfants enquêtés par classes d'âge

12.66

49.23

38.11

11.13

48.92

39.95

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50Po

urce

ntag

es

Octobre Décembre

Classes d'âge

< 1 an

1 à 4 ans

5 à 9 ans

Les enfants de 1 à 4 ans étaient plus représentés pendant les deux

périodes d’étude avec 49.23 % en octobre et 48.92 % en décembre suivis

de la tranche d’âge de 5 à 9 ans avec 38.11 % en octobre et 39.95 % en

décembre. Mais nous n’avons pas trouvé de variation statistiquement

significative entre les tranches d’âge pendant les deux passages dans

(khi2 = 1.092 p = 0.579 ).



79

A – 2 – Caractéristiques cliniques et biologiques.

Tableau N° 2 : répartition des enfants selon la présence de fièvre en

octobre et en décembre 2003.

Température Octobre Décembre Total

Température � 37.5ºC 222 169 391

Température < 37.5ºC 560 577 1137

% des enfants fébriles 28.39 22.65 25.6

Total 782 746 1528

28.39% des enfants âgés de 0 à 9 ans vivant à Faladiè en octobre ont

présenté un accès fébrile supérieur ou égal à 37.5ºc, tandis qu’en

décembre nous avons enregistré 22.65% de sujets fébriles. Il existe une

différence statistiquement significative entre les deux périodes d’étude

quand à la survenue de l’accès fébrile ( khi2 = 6.59 p = 0.01 ).

A – 2 – 1 – Prévalence du paludisme infection

Tableau N° 3 : répartition des enfants de 0 à 9 ans vivant à Faladiè selon

la positivité de la goutte épaisse en octobre et en décembre 2003

Goutte épaisse (GE) Octobre Décembre Total

GE + 360 297 657

GE - 422 449 871

IP en % 46.04 39.81 43

Total 782 746 1528

46.04 % des enfants examinés en octobre présentaient un paludisme

infection alors qu’en décembre nous avons observé 39.81 % de

paludisme infection. Il existe une différence statistiquement significative



80

entre les deux passages quand au portage de Plasmodium falciparum (

khi 2 = 6.03 p = 0.014).

A – 2 – 2 – Prévalence du paludisme maladie

Tableau N° 4 : répartition des enfants de 0 à 9 ans vivant à Faladiè

soufrant de paludisme maladie en octobre et décembre 2003

Paludisme maladie Octobre Décembre Total

Malade 92 46 138

Non malade 690 700 1390

% des malades 11.76 6.16 9

Total 782 746 1528

Nous avons rencontré plus de cas de paludisme maladie en octobre

qu’en décembre avec respectivement 11.76 % et 6.16 % (khi2 =14.56 p

= 0.0001 ; OR = 2.03 [1.38 < OR < 2.99]).

Tableau N° 5 : répartition des sujets fébriles chez les porteurs de

Plasmodium falciparum par passage.

GE+ N

%

GE- N

%

Total N

%

Khi2 p

Octobre 119 360

(33.1)

103 422

(24.4)

222 782

(28.39)

7.147 0.008

Décembre 81 297

(27.3)

88 449

(19.6)

169 746

(22.65)

6.007 0.014

Total 200 657 (30.4)

191 871 (22)

391 1528 (26)



81

Les porteurs de Plasmodium falciparum avaient environ 2 fois plus de

risque d’avoir une fièvre (Odds Ratio = 1.53 (1.11 < OR < 2.12) en octobre

et = 1.54 [1.07 < OR < 4.25] en décembre).

Il existait une association entre la survenue de fièvre et le portage de

Plasmodium falciparum pendant les passages ( p = 0.008 en octobre et

0.014 en décembre).

A – 2 – 3 – Caractéristique de l’endémicité du paludisme :

a) Indice plasmodique :

360 IP = ………. X 100 = 46.04 % (en Octobre) 782 360 IP = ………. X 100 = 39.81 % (en Décembre) 746 L’indice plasmodique calculé chez les enfants âgés de 0 à 9 ans vivant à

Faladiè est de 46.04 % en octobre et 39.81 % en décembre, ce qui

correspond à une zone de méso-endémie palustre selon la classification

de l’OMS (cf. annexe 1).

b) Indice splénique

115 IS = …………….. X 100 = 14.71% (octobre) 782 177 IS = …………….. X 100 = 23.73% (Décembre) 746 L’indice splénique calculé chez les enfants âgés de 0 à 9 ans vivant à

Faladiè est de 14.71 % en octobre et 23.73 % en décembre ce qui

correspond à une zone de meso-endemie palustre selon la classification

de l’OMS ( cf. annexe).



82

Tableau N° 6 : l’indice plasmodique des enfants de 0 à 9 ans vivant à

Faladiè par passage et par tranche d’âge

Tranche d’âge Octobre n N (%)

Décembre n (%)

Total n N (%)

< 1ans 31 99 (31.3)

26 83 (31.3)

57 182 (31.3)

1 – 4 ans 178 385 (46.2)

146 365 (40)

324 750 (43.2)

5 – 9 ans 151 298 (50.7)

125 298 (41.9)

276 596 (46.3)

Total 360 782 (46.04)

297 746 (39.81)

657 1528 (43)

Khi2 p 11.22 0.004 3.067 0.216 12.81 0.0016 Nous avons observé une différence statistiquement significative de

l’indice plasmodique entre les différentes classes d’âges au mois

d’octobre ( khi2 = 11.22 p = 0.004) . Au mois de décembre l’IP était

comparable entre les classes d’âge (p= 0.216).

Tableau Nº 7 l’indice splénique par passage

Passages Splénomégalie + Splénomégalie - IS Total

Octobre 115 667 14.7 782

Décembre 177 569 23.7 746

Total 292 1236 19.1 1528

Nous avons observé une variation hautement significative de l’indice

splénique entre les passages p = 74.10-7.



83

Tableau N° 8 : l’indice splénique des enfants âgé de 0 à 9 par passage et

par tranche d’âge


Décembre n N (%)

Total

< 1ans 3 99 (3)

1 83 (1.2)

4

1 – 4 ans 56 385 (14.5)

71 365 (19.5)

127

5 – 9 ans 56 298 (18.8)

105 298 (35.2)

161

Total 115 782 (14.71)

177 746 (23.73)

292

P = 0.001 < 0.0001

L’analyse de ce tableau montre qu’il existe une différence statistiquement

significative de l’indice splénique entre les différentes classes d’âge

pendant les deux passages (khi2 = 14.7, p = 0.001 en octobre) et (khi2 =

48.7 p < 0.0001 en décembre). La tranche d’âge de 5 à 9 ans porte le

taux le plus élevé avec 18.8 % en octobre et 23.73 % en décembre. Et le

plus faible taux a été observé chez les enfants de moins d’un an avec 3

% en octobre et 1.2 % en décembre.

Tableau Nº 9; l’indice gamétocytaire par passage

Passages Octobre Décembre Total

Gaméto + 43 15 58

Gaméto - 739 731 1470

IG en % 5.5 2 3.8

Total 782 746 1528

Il existait une variation statistiquement significative de l’indice

gamétocytaire suivant les passages,(khi2 = 12.72 p = 0,0004). L’indice

gamétocytaire le plus élevé était observé en octobre avec 5.5%.



84

Tableau N° 10 : niveau de l’indice Gamétocytaire (IG) par passage et par

tranche d’âge


Décembre n N (%)

Total n N (%)

< 1ans 8 99 (8 )

1 83 (1.2)

9 (0.6)

1 – 4 ans 22 385 (5.7)

11 365 (3)

33 (2.2)

5 – 9 ans 13 298 (4.4)

3 298 (1)

16 (1)

Total 43 782 (5.5)

15 746 (2)

(58) 3.8

p 0.360 0.160

Il n’existait pas de variation statistiquement significative de l’indice

gamétocytaire entre les différentes tranches d’âge pendant les deux

passages (khi2 = 2.045 p = 0.360 en octobre) et (khi2 =3.662 p = 0.160

en décembre). La tranche d’âge de 1 à 4 ans était la plus porteuse avec

2.2 %.

Tableau N° 11 : fréquence de la splénomégalie chez les porteurs de

Plasmodium falciparum par passage.

Passages GE+ N

(%)

GE- N

(%)

Total N

(%)

Khi2 p

Octobre 72 360

(20)

43 422

(10.2)

115 782

(14.7)

14.91 10-4

Décembre 106 297

(35.7)

71 449

(15.8)

177 746

(23.7)

23.44 10-6

Total 178 657

(27.1)

114 871

(13.1)

292 1528

(19.1)

47.5 >10-7



85


risque d’avoir une splénomégalie en octobre (Odds Ratio = 2.20 (1.44 <

OR < 3.38) et 3 fois plus de risque d’avoir une splénomégalie en

décembre ( Odds Ratio = 2.95 [2.06 < OR < 4.25]).

Il existait une association entre la splénomégalie et le portage de

plasmodium pendant les passages en octobre ( p = 10-4) et en décembre

(p = 10-6 ).

Fig 10 : les taux d’indices paludométriques par passage

46.04

39.81

14.7

23.7

5.52

0

510

15

20

25

30

35

40

45

50

Pour

cent

ages

IP IS IG

Indices paludométriques

OCTOBREDECEMBRE



86

Tableau N° 12 : répartition des enfants enquêtés à Faladiè avec GE

positive selon l’espèce plasmodiale en octobre et en décembre 2003

Espèce

plasmodiale

Octobre

n (%)

Décembre

n (%)

Total

n (%)

P.falciparum 360 (91) 297 (94) 657 (92.3)

P.malariae 25 (6.3) 14 (4.4) 39 (5.5)

P.ovale 11 (2.7) 5 (1.6) 16 (2.2)

Total 396 (100) 316 (100) 712 (100)

La formule parasitaire était comparable entre les passages avec 91% en

octobre et 94 % en décembre pour P.falciparum

( khi2 = 2.44 p = 0.3 ).

Figure 11 : répartition des enfants selon les classes de densité

parasitaire

35

47.1

29.227

11.110.1

23.1

15.5

1.6 0.3

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

Pour

cent

age

25 - 1000 1025-5000 5025-10000 10025-100000

>100000

Classes de densité parasitaire

OctobreDécembre



87

Nous avons observé une variation statistiquement significative dans la

distribution des enfants selon les classes de densité parasitaire en

fonction des passages (khi2 = 13.81 p < 810-3 ).

La classe de densité parasitaire la plus représentée était [25 à 1000

Tf/mm3 de sang] avec 40.5 % et la plus faible était constituée par la

classe de parasitémie était > 100000 Tf par mm3 de sang (1 %).



88

B Etude longitudinale

B – 1 – Résultats socio-démographiques.

Durant la période d’étude du 22 septembre au 10 décembre 2003 nous

avons inclus au niveau des sites d’études 725 patients repartis comme

suit :

Tableau N° 13 : répartition des patients par localité et par sexe. Localité

Féminin Masculin Total

Faladiè

111

154

265

HGT

53

73

126

HPG

68

84

152

Kollé

51

29

80

Commune 5

102

0

102

Total

385

340

725

Le sexe ratio était de 1,1 en faveur du sexe féminin. Il faut cependant

noter qu’en commune 5 (service de gynécologie et maternité) seules les

femmes ont fait l’objet de notre étude. Ceci a contribué en faveur du sexe

féminin.



89

Tableau N° 14 : répartition des patients par tranches d’âge et par localités. Tranches d‘âge

0-5 ans n %

6-9 ans n %

10-18 ans n %

> 18 ans n %

Total n %

Faladiè J0

211 79,3

38 14,3

2 0,8

15 5,6

266 100

HGT

71 55,9

36 28,3

20 15,7

127 100

HPG

7 4,5

5 3,2

33 21,4

109 70,8

154 100

Kollé J0

28 38,9

22 30,6

13 18,1

9 12,5

72 100

Commune 5

15 15,3

83 84,7

98 100

L’analyse de ce tableau montre qu’à Faladiè, Kollé et à l’Hôpital Gabriel

Touré (HGT), les enfants de moins de 10 ans ont constitué la majorité de

notre échantillon pendant qu’à la commune 5 ( femmes enceintes) et à

l’hôpital du Point G, la majorité de nos patients d’étude ont plus de 10

ans.

B – 2 – Résultats parasitocliniques. Tableau N° 15 : Résultats globaux. Techniques Positifs Négatifs Effectifs % de Positif GE

393

303

696

56.5

OptiMAL-IT

396

284

680

58,2

Les résultats globaux montrent que 56.5% des malades se

présentant avec fièvre ou autres symptômes cliniques du paludisme,

avaient une goutte épaisse positive et 58.2% un test à l’OptiMAL-IT

positif au moment de l’inclusion.



90

Il faut noter que 13 sujets positifs à l’OptiMAL-IT ne l’étaient pas à la

goutte épaisse.

Tableau N° 16 : répartition des sujets positifs par la GE et l’Optimal par localités. Localités GE % (n) OptiMAL-IT % (n) Statistiques

Faladiè 78.6 (266) 77.6 (263) 0.78

HGT 64.4 (104) 74 (104) 0.13

HPG 26.5 (151) 30.7 (137) 0.43

Kollé 84.6 (78) 81.3 (75) 0.58

Commune 5 11.3 (97) 11.9 (100) 0.90

Ce tableau nous montre que dans toutes les localités, la proportion de

patients positifs à la goutte épaisse était comparable à celle observé pour

l’OptiMAL-IT

(p > 0.05)

NB : Les mêmes sujets ont bénéficié des deux tests de laboratoire.



91

Tableau N° 17 : valeurs diagnostiques de l’OptiMAL-IT

GE + GE - Total

Optimal-IT +

379

13

392

Optimal-IT -

11

271

282

Total

390

284

674

Sensibilité= 379 / 390 = 97.2 %

Spécificité = 271 / 284 = 95.4 %

Valeur prédictive positive VPP = 379 / 392 = 96,7 %

Valeur prédictive négative VPN = 271 / 282 = 96,1 %

Kappa = 0,93

L’analyse de ce tableau réalisé sur les informations obtenues par les

deux tests, le jour de l’inclusion, indique qu’il y a une bonne

concordance entre eux, illustrée par Kappa = 0,93

La goutte épaisse a été considérée comme le test de référence.



92

Tableau N° 18 : relation entre la densité parasitaire à Plasmodium

falciparum à la goutte épaisse et la technique de l’OptiMAL-IT

L’analyse de ce tableau nous indique que la positivité de l’optimal est

proportionnelle à la densité parasitaire. Plus la densité parasitaire est

élevée, plus les patients ont la chance d’avoir un test optimal positif.

Cette observation se traduit par la positivité de l’ensemble des

échantillons à partir de 1025 parasites par mm3 de sang.

Tableau N° 19 : Relation entre la densité gamétocytaire à Plasmodium

falciparum.à la goutte épaisse et la technique de l’OptiMAL-IT

Ce tableau nous confirme les résultats du tableau précédant, indiquant

que plus la parasitémie est élevée, plus les chances sont élevées d’avoir

Parasitémie par mm3 de sang

25 – 1000 n % N

1025–2500 n % N

2525 –5000 n % N

> 5000 n % N

OptiMAL-IT +

41 89,1 46

27 100 27

22 100 22

259 100 259

OptiMAL-IT -

5 15,9

0 0 0


25 – 1000 n % N

1025–2500 n % N

2525 –5000 n % N

> 5000 n % N

OptiMAL-IT +

11 100 11

1 100 1

OptiMAL-IT -

0 0



93

un test optimal positif. Ici cette parasitémie est représentée par les

gamétocytes à la goutte épaisse.

Tableau N° 20 : Relation entre la densité parasitaire à Plasmodium

malariae à la goutte épaisse et la technique de l’OptiMAL-IT


25 – 1000 n % N

1025–2500 n % N

2525 – 5000 n % N

> 5000 n % N

OptiMAL-IT +

5 71,42 7

1 50 2

4 100 4

2 100 2

OptiMAL-IT -

2 28,58

1 50

0 0

Au cours de l’infection par l’espèce Plasmodium malariae également la

positivité de l’optimal est proportionnelle à la charge parasitaire. Plus la

charge est élevée, plus il y a des chances pour que l’OptiMAL-IT soit

positif.

Tableau N° 21 : Relation entre la densité parasitaire à Plasmodium ovale

à la goutte épaisse et la technique de l’OptiMAL-IT


25 –1000 n % N

1025–2500 n % N

2525 –5000 n % N

> 5000 n % N

OptiMAL-IT +

0 4

0 4

1 50 2

1 100 1

OptiMAL-IT -

4 100 4

4 100 4

1 50

0

Dans ce tableau nous remarquons que l’OptiMAL-IT n’est pas positif

pour les charges parasitaires inférieures ou égales à 2500. Mais à partir



94

de 2525 le test est positif. Une fois encore, le test est plus sensible aux

charges parasitaires élevées comme l’ont démontré les tableaux

précédents.

Tableau N° 22 : évolution de la pLDH après le traitement à Faladiè et Kollé Suivi Techniques

J0 n % N

J3 n % N

J7 n % N

J14 n % N

GE +

256 75.5 339

52 36,9 141

15 11 136

55 40,7 135

OptiMAL-IT+

259 75.3 344

57 37,7 150

45 31.3 143

58 43 135

L’analyse de ce tableau nous indique que la courbe d’évolution de la LDH

diminue de J0 à J7 pour encore croître à J14. Il en est de même que

pour la proportion de sujets positifs à la goutte épaisse. Le pic de J14

pour les deux paramètres s’expliquerait par le niveau élevé de résistance

RI chez les malades suivis jusqu’à J14 (voir tableau 23).

L’évolution de la LDH à travers la positivité de l’optimal de J0 à J14

montre une différence de niveau se caractérisant par 75.3% à J0, 37,7%

à J3, 31.3% à j7 contre 43% à J14 ( p=.000001 par test du Khi2).

La comparaison des proportions de sujets positifs à la goutte épaisse et à

l ‘OptiMAL-IT aux différents contrôle montre une similarité à J0, J3 et

J14 ( p = 0,99, Chi2 = 00 à J0, p = 0,88, Chi2 = 0,02 à J3 et p=0,37

Chi2=- 0,79 à J14). A J7, les proportions sont plus élevées avec

l’OptiMAL-IT qu’avec la goutte épaisse ( p < 10-4 Chi2 = 16,72).



95

Dynamique de la pLDH après traitement

11

40.7

31.3

36.9

75.5

37.7

75.3

43

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Jo J3 J7 J14Jours de suivi

Prop

orti

on d

es p

osit

ifs

GE+

OptiMAL-IT+

Figure 12: Dynamique de la LDH après le traitement chez les malades

infectés par le Plasmodium falciparum à Faladiè et à Kollé.



96

Tableau N° 23 : comparaison des différents niveaux de résistance

parasitologique et clinique déterminés par la goutte épaisse et à

l’OptiMAL-IT.

________________________________________________________________________ Résistance parasitologique

____________________________________________________________ Sensible (%) RI (%) RII(%) RIII (%)

GE ( N =144 ) ________________________________________________________________________ 79 (54,9) 49 (34) 12 (8,3) 4 (2,8) Résistance clinique

___________________________________________________________

RCS (%) ETP (%) ETT (%) GE (N = 138) ________________________________________________________________________

107 (77,5) 14 (10,1) 17 (12,3) ________________________________________________________________________ NB : RP = résistance parasitologique.

NB : RC = résistance clinique ; RCS = réponse clinique satisfaisante.

Ce tableau montre que la proportion de résistance décroît de RI à

RIII avec respectivement 34% et 2,8%. Celle de RII est de 8.3%. La

résistance globale est de 45.1% contre 54.9% de sensible.

Avec le test OptiMAL-IT, le niveau de résistance n’a pas pu être évalué à

cause de la nature de cette variable qui n’est pas quantitative, alors que

l’évaluation de la résistance tient compte de la densité parasitaire. ( voir

méthodologie dans le protocole, partie résistance parasitologique).

Nous avons regroupé les RI précoce et tardif pour faire l’analyse.

Ce tableau montre que la proportion d’échec thérapeutique est de 10.1%

et de 12,3% respectivement pour l’échec thérapeutique précoce et l’échec



97

thérapeutique tardif. Le taux d’échec thérapeutique global est de 22.4%

contre 77.6 % de réponse clinique satisfaisante.

Avec le test optimal, le niveau d’échec thérapeutique n’a pas pu être

évalué à cause de la nature de cette variable qui n’est pas quantitative,

alors que l’évaluation de la résistance tient compte de la densité

parasitaire en plus de la fièvre surtout pour l’évaluation des échecs

thérapeutiques précoces.



98

B – 3 – Acceptabilité du test

Tableau N° 24: appréciation de différents paramètres du test Optimal-

IT.

________________________________________________________________________

Fréquence Pourcentage

________________________________________________________________________

Hôpital 613 87,8 Service d’introduction CSR 590 84,9

du test Optimal-IT CSCOM 657 93,5

________________________________________________________________________ Facile 718 99,3 Réalisation du test Optimal-IT Passable 5 0,7

Difficile 0 0

________________________________________________________________________

Bonne 708 99,2

Conservation du test Mauvaise 5 0,7

Optimal-IT Passable 1 0,1

________________________________________________________________________ OUI 528 77,8 Connaissance Antérieure du test Optimal-IT NON 151 22,2 Il ressort de l’analyse de ce tableau, que seulement 77,8% des

prestataires de soins avaient une connaissance antérieure du test

Optimal-IT. Plus de 85% des prestataires de soins pensent que le test



99

doit être introduit à tous les niveaux de structures sanitaires. L’hôpital a

été cité isolé ou associé à d’autres structures de soins dans 87% des cas.

Par ailleurs 82% des prestataires ont cité les 3 structures simultanément

pour l’introduction du test Optimal-IT.

Le délai de réalisation du test a été considéré comme facile dans 99,3%

des cas et également 99,2% des prestataires considéraient la

conservation du test comme bonne.

Tableau N° 25: répartition du personnel de santé ayant utilisé le test et

leur avis sur sa qualité.

Appréciation Profession

Bon N %

Passable N %

Mauvais N %

Total

Médecin et Pharmacien

486 91,4

46 8,6

0

532

Autres agents de santé

91 91

9 9

0

100

Non professionnel de la santé

4 100

0

0

4

Le tableau montre que la majorité des prestataires de soins (plus de 91%)

apprécie le test optimal en terme de qualité. Aucun prestataire ne pense

que le test est mauvais. Les prestataires de santé qui trouvaient que le

test était passable estiment que le coût du test est en dehors du pouvoir

d’achat des maliens qui sont à plus de 90 % pauvres.

Les prestataires ayant apprécié le test sont en majorité des médecins,

pharmaciens et techniciens de santé.



100

6 COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS

6 – 1 – Au plan méthodologique

Nos sites d’étude ont été choisis en raison d’une longue collaboration

avec les villages et services de santé cités. L’hétérogèneïté des sites réside

dans le fait que nous avons voulu étudier la faisabilité du test à

différents niveaux de la pyramide sanitaire. Par ailleurs l’étude a porté

sur la population cible vulnérable au paludisme (enfants, femmes

enceintes et les personnes âgées). A Faladiè nous avons effectué deux

passages transversaux (d’un en octobre et le second en décembre) pour

déterminer les indices paludométriques pendant les deux périodes.

Nous avons choisi Faladiè et Kollé ( deux zones d’endémie palustre) pour

une étude longitudinale a fin de décrire la dynamique de la pLDH comme

paramètre d’efficacité du traitement par les antimalariques.

Nous avons effectué cette étude au CHU Gabriel Touré parce qu’il est la

seule structure sanitaire de Bamako où nous avons un service spécialisé

de pédiatrie. En plus il constitue une structure de référence située en

plein centre ville donc d’accès facile.

Le choix du centre de référence et du CHU du Point G s’explique par le

fait que notre étude a coïncidé avec d’autres études que menait le DEAP

dans ces différentes localités ainsi nous avons profité l’occasion pour

évaluer nos tests dans ces localités. En plus de cela nous avons voulu

également utiliser les tests chez femmes enceintes ( groupe vulnérable).



101

6 – 2 – Au plan des résultats

A – Résultats de d’étude transversale

A – 1 – Caractéristiques socio-démographiques de la population

étudiée.

Notre étude transversale avait porté sur une population de 782 enfants

en octobre et 746 enfants en décembre, âgés de 0 à 9 ans vivant à

Faladiè en 2003.

La répartition de ces enfants par tranche d’âge avait montré que le plus

grand nombre d’enfants se situait entre 1 an et 4 ans soit 49.23 % en

octobre et 48.92 % en décembre. Ce chiffre est comparable à celui

rapporté par les participants du CSE/BKO promotion 2002 [47] qui était

de 48.9%.

Dans notre population d’étude le sexe masculin était prédominant soit

51.8 % avec un ratio de 1.08 garçons pour une fille.

A – 2 – Caractéristiques cliniques et biologiques

Fièvre :

Les accès fébriles ont subi une variation statistiquement significative

entre les passages (khi2 = 6.59 p = 0.01 ). Les taux les plus élevé ont

été enregistrés en octobre (28.39% ). Cela pourrait être dû à la fréquence

élevée des charges parasitaires observées à la même période et

probablement à d’autres étiologies comme les pneumopathies etc…

Nous avons trouvé un pourcentage moyen de 25.6 %. Ce chiffre est

comparable à celui observé par les participants du CSE/BKO qui était de

26.2% de cas de fièvre dans le même village de Faladiè [47].



102

Indice plasmodique :

L’indice plasmodique a subi une variation statistiquement significative

entre les deux passages (khi2 = 6.03 p = 0.014). Cette différence

s’expliquerait par les niveaux d’infection différents entre les mois.

L’indice plasmodique maximum était observé en octobre avec 46.04 % et

le minimum en décembre ce qui correspond à une zone de mesoendémie

palustre selon la classification de l’OMS (cf. . Annexe 1). Au mois

d’octobre nous avons observé une variation statistiquement significative

de l’indice plasmodique entre les tranches d’âge (khi2 = 11.22 p =

0.004), alors qu’au mois de décembre il était comparable entre les

classes d’âge ( p = 0.216 ). La classe d’âge la plus atteinte était celle de 5

à 9 ans ( tableau Nº 6 ).

TRAORE en 1995 [44] à Sikasso à trouvé que les enfants de 5 à 9 ans

étaient plus touchés par d’infection palustre. DICKO (1993-1994) a

montré également que les enfants de 5 à 9 ans sont plus parasités à

Mopti ville et à Mopti rurale [10].

Mais à Donéguébougou, les résultats obtenus par KAYENTAO en 1997

[21] montraient que les enfants de 1 à 4 ans étaient les plus touchés.

Nous avons rencontré plus de cas de paludisme maladie en octobre

qu’en décembre avec respectivement 11.76 % et 6.16 % (khi2 =14.56 p =

0.0001 ; OR = 2.03 [1.38 < OR < 2.99])

Indice gamétocytaire :

L’indice gamétocytaire a subi une variation significative entre les

passages (khi2 = 12.72 p = 0,0004). Le taux le plus élevé a été observé en

octobre ( 5.5 %). Nous avons trouvé que l’évolution de l’indice

gamétocytaire suit l’indice plasmodique.

L’indice gamétocytaire était comparable entre les différentes tranches

d’âges pendant les deux passages (khi2 =2.045 p = 0.360) .



103

L’indice gamétocytaire moyenne était 3.8 %. Ce taux est supérieur à celui

trouvé par les auditeurs du CSE/BKO à Faladiè (2002)qui était de 1.89

% [47].

Une étude réalisée par SISSOKO et al en novembre 1998 à Mopti [41] a

montré que l’indice gamétocytaire était de 7.49 % chez les enfants de 0 à

10 ans.

Indice splénique :

L’indice splénique a connu une variation hautement significative entre

les deux passages (p< 0.001 ). Le taux le plus élevé a été obtenu en

décembre (23.7) et le minimum en octobre (14.7). Nous avons trouvé une

variation statistique très significative de l’indice splénique entre les

classes d’âge en octobre (p = 0.001) et décembre (p< 0.0001). La tranche

d’âge de 5 à 9 ans était plus affectée avec 18.8 % en octobre et 35.2 % en

en décembre.


risque d’avoir une splénomégalie en octobre (Odds Ratio = 2.20 [1.44 <

OR < 3.38]) et 3 fois en décembre ( Odds Ratio = 2.95 [2.06 < OR < 4.25])

L’indice splénique calculé variait entre 14.71 % et 23.73 % ce qui

correspond à une zone de meso-endemie palustre selon la classification

de l’OMS ( cf. annexe).

L’espèce plasmodiale la plus rencontrée était Plasmodium

falciparum avec 92.3 % qui était suivi par P. malariae (5.5%). P.ovale était

l’espèce la moins rencontrée (2.2%). Nous n’avons pas observé de

variation statistique de la formule parasitaire entre les passages ( khi2 =

2.44 p = 0.3 ).

Nous n’avons pas trouvé de Plasmodium vivax dans cette zone.

Nous avons observé une variation statistiquement significative dans la

distribution des enfants selon les classes de densité parasitaires en

fonction des passages (khi2 = 13.81 p < 810-3 ).



104

La classe de densité parasitaire la plus représentée était [25 à 1000

Tf/mm3] de sang avec 40.5 % et la plus faible était constituée par la

classe de parasitémie > 100000 Tf par mm3 de sang (1 %).

B – Intérêt de l’OptiMAL-IT

La répartition des patients par sites et par sexe a montré que le

sexe féminin était majoritaire avec un ratio de 1.1. Cela s’explique par le

fait qu’en communeV (service de gynécologie et de la maternité) seules les

femmes ont fait l’objet de notre étude.

A Faladiè, Kollé et à l’hôpital Gabriel Touré (service de pédiatrie) les

enfants de moins de 10 ans ont constitué la majorité de notre échantillon

pendant qu’à la communeV (femmes enceintes ) et à l’hôpital du point G,

la majorité des patients avait plus de 10 ans

Les résultats obtenus par les techniques de la goutte épaisse et de

l’OptiMAL-IT ont été comparables. L’OptiMAL-IT a présenté une bonne

sensibilité ( 97.2 % ) et une bonne spécificité ( 95.4 % ) par rapport à la

goutte épaisse. Les valeurs diagnostiques ont été respectivement de

96.7% pour la valeur prédictive positive et 96,1% pour la valeur

prédictive négatives. La concordance Kappa a été de 0,93 % par rapport à

la goutte épaisse. Ces valeurs sont comparables à celles de Palmer et al

qui ont trouvé en 1998 aux USA une spécificité de 99 % et une sensibilité

de 94 % [33]. Dolo et al (1998) au Mali trouvèrent une sensibilité de 96

% et une spécificité de 98 % [11].

Cependant Jelinek et al ont trouvé une sensibilité de 58,8% et une

spécificité de 62,2% [19]. Cette différence pourrait s’expliquer par la

qualité de lecture des lames. Par ailleurs l’utilisation du test OptiMAL-IT

dans le diagnostic du paludisme à l’accouchement a permis d’identifier

l’ensemble des patientes diagnostiquées par la goutte épaisse (11 à la

goutte épaisse versus 12 à l’OptiMAL-IT qui pourrait s’expliqué par la

qualité de lecteur des lames). Ces fréquences sont comparables mais

plus consistantes que celles obtenus par Limanggeni et collaborateurs



105

qui ont obtenu une sensibilité de 71% par rapport à la goutte épaisse et

l’ont utilisé comme prédicteur de petit poids à la naissance chez les

nouveau-nés [26] au Malawi.

La sensibilité du test augmente avec la parasitémie. L’activité

maximale étant observée entre 36 et 48 heures d’incubation. Des

observations similaires ont été faites par Cooke et al [4] et Basco et al [2].

Nous n’avons pas trouvé de différence statistique significative entre

la proportion des accès palustres diagnostiqués par le test OptiMAL et la

technique de la goutte épaisse (p >0,05). Il ressort de cette observation

que le test pourrait être utilisé dans le diagnostic des accès palustres

dans les localités et les services dépourvus de microscope.

Au cours de notre étude, nous avons observé que la parasitémie

baisse significativement à J3 et s’annule à J7 à la goutte épaisse lorsque

les parasites sont sensibles au médicament administré. Des taux de

positivité comparables ont été obtenus à l’aide du test OptiMAL-IT

lorsque le patient ne présente pas de gamétocyte au niveau du sang

périphérique. La présence de gamétocyte dans le sang au cours du suivi

thérapeutique se traduit par une différence entre la proportion des sujets

positifs au test OptiMAL-IT et de celle de la goutte épaisse à J7. Ces

proportions sont cependant comparables à J3 et à J14. Il ressort de cette

constatation que l’OptiMAL-IT ne peut être utilisé dans le suivi

thérapeutique qu’en association avec un paramètre de morbidité palustre

tel que la fièvre au cours des contrôles de J7. Cette différence

s’expliquerait par la plus grande fréquence de gamétocytes à J7

considérée comme résultat négatif à la goutte épaisse (parasites sexués)

et positif à l’optimal.

Le test Optimal a été accepté par la majorité des prestataires de

service de santé (91,4%). Ils ont apprécié sa facilité d’exécution (99,3%),

la rapidité du test à poser le diagnostic pour une prise en charge rapide

de leurs patients et la bonne conservation du test OptiMAL-IT (99,2%). Le



106

coût du test a été le facteur limitant. Ce coût pourrait éventuellement

être réduit par des commandes groupées réalisées au niveau national.

Il ressort de cette étude que seuls les cadres de la santé (médecin,

pharmacien et technicien supérieur de santé ) avaient une connaissance

antérieure du test (77,8%). Au service de la maternité ou le test a été

utilisé essentiellement par des sage-femmes, elles ont apprécié la

possibilité de poser le diagnostic pendant les consultations prénatales et

sur la table d’accouchement..

La goutte épaisse reste la technique de référence par excellence.

Elle permet d’établir les indices paludométriques au cours d’enquête

épidémiologique. Le diagnostic des espèces est également précis.

L’inconvénient de cette technique est qu’elle nécessite un matériel lourd :

microscope, source d’énergie, lames, réactifs, technicien qualifié et

surtout délai d’exécution long (au minimum une heure). Dans les centres

de santé périphériques (d’où proviennent la plupart des cas de paludisme

grave ) et dans les villages qui sont les zones de forte endémicité

palustre, tous ces paramètres ne sont pas réunis. Il faut de ce fait une

technique susceptible d’être réalisé rapidement d’où l’intérêt du test

OptiMAL-IT qui a un délai d’exécution d’environ de 15 mn permettant

une prise en charge précoce et appropriée des cas de paludisme. Le coût

du test élevé par rapport à la goutte épaisse est compensé par le fait

qu’il n’y pas d’investissements à faire ni dans le matériel ni dans le

personnel. Par ailleurs il existe la possibilité de poser le diagnostic

d’espèce au cours des infections à forte parasitémie, monospécifique à P.

ovale, P. vivax et P. malariae. Au cours de notre étude, ce diagnostic

s’est révélé impossible avec P. ovale lorsque les parasitémies sont

inférieurs à 2500 trophozoïtes par mm3 de sang. Moody et collaborateurs

[26] ont fait des observations similaires et l’expliquent par la présence

d’au moins 2 isomères de l’antigène dont certains sont non-identifiable

par l’anticorps monoclonal utilisé.



107

7- CONCLUSION

Au terme de cette étude nous pouvons conclure :

Le test OptiMAL-IT est rapide et simple d’utilisation. Il ne nécessite pas

de technicien qualifié, ni de source lumineuse. Il peut de ce fait être

utilisé au niveau périphérique.

L’OptiMAL-IT présente une bonne concordance avec la goutte

épaisse. Il peut être préconisé dans le diagnostic rapide du paludisme qui

permettrait une prise en charge rapide et appropriée dans le cadre des

programmes nationaux de lutte contre le paludisme en Afrique et ceux à

tous les niveaux sanitaires.

Le suivi thérapeutique des patients mis sous traitement

antipaludique peut se faire à l’aide du test OptiMAL-IT eu égard à sa

comparabilité avec la goutte épaisse. Le manque de quantification des

parasites limite son utilisation dans l’interprétation des schémas de

résistance des parasites aux antimalariques selon le protocole de l’OMS.

Le Test OptiMAL-IT a été accepté par le personnel de santé dans

son ensemble. La rapidité de diagnostic a été l’atout majeur retenu par

les agents sanitaires. Ils ont cependant souligné le prix des tests qui est

un peu élevé. Nous n’avons pas observé de détérioration du réactif

malgré les conditions de conservation différentes du test entre les

différents sites.

Le paludisme sévit de façon méso endémique à Faladiè. Les enfants

de 1 à 4 ans étaient les plus atteints par l’infection palustre.

Les indices paludométriques étaient variables entre le mois d’octobre et

de décembre.



108

8- RECOMMANDATIONS

Aux programmes nationaux de lutte contre le paludique (PNLP), de

promouvoir la technique de l’OptiMAL-IT à tous les niveaux de la

pyramide sanitaire pour le diagnostic rapide des accès palustres en vue

d’une prise en charge rapide et précoce des cas.

Les commandes groupées (confère annexe avec proposition de prix pour

les achats groupés) réduiraient de façon significative les prix qui

pourraient être dans les environ de 750 Fcfa par test. Un tel prix serait

plus compétitif que la goutte épaisse eu égard aux avantages qui sont

tirés.

Associer l’OptiMal-IT à la GE dans le diagnostic du paludisme.



109

9- BIBLIOGRAPHIE

1 – Abad-Sapatero, C., Griffith, J., Sussman, J., Rossmann, M.,

1987.

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J. Mol.Biol 198 , 445-467.

2 – BASCO LK, MARQUET F, MAKLER MM, LE BRAS J.

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47 - XIIIème COURS D’EPIDEMIOLOGIE APPLIQUÉE POUR CADRES

SUPERIEURS DE LA SANTE

Indicateurs paludometriques et évaluation du niveau de la chloroquino-

résistance à Faladiè. BAMAKO 2002



118

Nom : SAYE

Prénom : Rénion

Titre de la Thèse : Intérêt de l’OptiMAL-IT

dans le diagnostic du paludisme et le suivi

du traitement aux antimalariques au Mali

Date de la soutenance : 15/01/2005

Pays d’origine : Mali

Lieu de dépôt : Bibliothèque de la faculté

de médecine de pharmacie et d’odonto-

stomatologie du Mali.

Secteur d’intérêt : Parasitologie

(paludisme), Santé publique

Résumé :

Nous avons effectué de septembre à

décembre 2003, une étude sur la faisabilité

et les valeurs diagnostiques de l’OptiMAL-

IT par rapport aux techniques courantes

pour le diagnostic rapide du paludisme

dans le cadre du PNLP au Mali et suivre

également l’efficacité thérapeutique des

antipaludiques par rapport au test in vivo

de 14 jours de l’OMS.

Les enquêtes ont eu lieu à différents

niveaux de la pyramide sanitaire : Centre

de santé communautaire ( ruraux et Peri-

urbains), hôpitaux nationaux.

L’analyse des données montre :

Une sensibilité de 97,2%, une spécificité de

95,4%, une VPP de 96,7 et une VPN de

Name : SAYE

First name: Rénion

Title of the thesis: Interest of Optimal-IT

in the diagnosis of malaria and the follow-

up after malaria treatment in Mali

Date of defense: 01/15/2005

Country of origin: Mali

Place of deposit: Library of the Faculty of

Medicine of Pharmacy and Odonto-

Stomatology of Mali.

Sector of interest: Parasitology (Malaria)

Public health

Summary:

We carried out from September to

December 2003, a study on the feasibility

and the diagnostic value of Optimal-IT

(rapid diagnosis of malaria) compared to

the standard technique within the

framework of the NMCP in Mali. The two

technics were used also to follow subject

using the in vivo standard test of WHO

protocol for 14 days.

The investigation took place at different

levels of medical pyramid in Mali:

Community Health Center (rural and Peri-

urban), national hospitals.

Data had shown 97.2% of sensitivity and

95.4% of specificity. The positive and

negative predictive values were respectively

FICHE SIGNALETIQUE



119

96,1%. La concordance Kappa a été de

0,93.

L’enquête auprès des personnels de la

santé a montré une bonne appréciation du

test quant à son utilisation et à sa

conservation. Ils ont cependant souligné le

prix des tests qui est un peu élevé.

Lors du suivi thérapeutique, le test

OptiMAL-IT avait une positivité comparable

à celle retrouvée par la goutte épaisse à J0,

J3 et J14 Cependant les deux tests avaient

une différence de positivité à J7 impliquant

la poursuite du suivi thérapeutique à l’aide

de l’OptiMAL-IT jusqu’a J14.

La positivité de l’optimal est

proportionnelle à la densité parasitaire.

Le manque de quantification des parasites

limite son utilisation dans l’interprétation

des schémas de résistance des parasites

aux antimalariques selon le protocole de

l’OMS.

Le test de l’OptiMAL-IT est extrêmement

rapide et simple d’utilisation. Il ne

nécessite pas un technicien qualifié, ni une

source lumineuse, il peut être utilisé au

niveau périphérique.

Mots clés : Paludisme ; l’OptiMAL-IT ;

Diagnostic rapide ; Lactate deshydrogénase

plasmodiale (pLDH)

negative predictive values were respectively

96.7 and 96,1%., and the agreement

(Kappa) between the two technics was

0,93.

The investigation near the personnel of

health showed a good appreciation of the

test as for its use and to its conservation.

They however underlined the price of the

tests that is a little high.

At the time of follow-up after treatment,

the two technics were comparable on D0,

D3 and D14, However they were different

on day7

We also had noted that the positivity of

optimal was proportional to the parasite

density.

The Optimal-IT test is extremely rapid and

simple for the malaria diagnosis and does

not require a qualified technician, nor a

source of light. Hence it can be used at the

all levels of the health pyramid. Parasites

quantification may limit its use for in vivo

test using WHO protocol.

Key words: Malaria , Rapid diagnosis,

Lactate deshydrogénase plasmodiale

(pLDH)



120

ANNEXE 1

Classification de l’endémicité palustre

Paludisme hypo-endémique : faible transmission avec effets

négligeables du paludisme sur la population. Indices spléniques des

enfants de 2 à 9 ans ne dépassent pas 10 %.

Paludisme méso-endémique : Intensité de transmission variant

suivant les conditions locales. Indices spléniques des enfants de 0 à 2

ans entre 11 et 50 %.

Paludisme hyper-endémique : transmission intense à caractère

saisonnier.

L’immunité conférée n’est pas suffisante pour protéger la population

dans tous les groupes d’âge. Indice splénique des enfants de 2 à 9 ans

constamment supérieur à 50 %.

Paludisme holo-endémique . Transmission continue et intense se

traduisant par un degré élevé de réponse immunitaire dans tous les

groupes d’âge et plus particulièrement chez les adultes.

Indice splénique des enfants de 2 à 9 ans constamment

supérieur à 75%, mais faible chez les adultes.

��Une autre classification de l’endémicité basée sur l’indice

plasmodique utilise les mêmes intervalles que pour les l’indices

spléniques :

��Inférieur à 10 % ��Compris entre 11 et 50 %

��Compris entre 51 et 75%

��Supérieur à 75 %



121

Enquête sur l’acceptabilité du test Optimal IT dans le diagnostic du paludisme au MALI

1 – Service /__/ 1- Faladié 2- HGT 3 – HPG 4 – Kollé 5 -

Bancoumana

2 – Identité de l’opérateur du test OptiMAL-IT

-Nom : ……………........................………………......... -Prénom: ….......………………....................….........…….

-Profession:Médecin /_/ Pharmacien/_/ Technicien de santé/_/

Infirmier /_/non professionnel de la santé /_/

3 – Diagnostic du paludisme

-Quelle technique utilisez-vous pour le diagnostic du Paludisme: GE

/____/ FM /____/ Clinique /___/ Autres /____________________/

-Quel temps prenez-vous pour sa réalisation? (du prélèvement au

résultat !.)

10-30mn /___/ 30-60mn /___/ 1–2 heures /___/ 2–3 heures /___/

-Avez vous une connaissance sur les techniques rapides de diagnostic :

Oui /__/Non/__/Si oui lequel /_______________________________________/

-Avez vous une connaissance du test Optimal: Oui /___/ Non /____/

4 – Faisabilité du test

-Le test peut il être utilisé dans la surveillance thérapeutique: Oui /____/

Non /____/

-La réalisation du test est: facile /__/ passable /__/ Difficile /__/

Si passable ou difficile : Pourquoi ?/___________________________________/

-Les résultats du test sont conformes à mes attentes: Oui /__/ Non

/___/

Si Non : Pourquoi ? /_________________________________________________/

5 – Appréciation et introduction du test

-La conservation est: Bonne/____/ Passable/____/ Mauvaise /____/

Si passable ou mauvaise: Pourquoi ? /_________________________________/



122

-Quel est votre appréciation sur le rapport coût/efficacité: Bon /__/

Passable /__/ Mauvais /__/

Si passable ou mauvaise: Pourquoi ? /_________________________________/

-Serez vous prêt à utiliser le test: Oui /___/ Non /___/

Si non pourquoi: /____________________________________________________/

-Proposerez vous ce test aux autorités pour son utilisation: Oui /___/

Non /___/

Si non pourquoi: /____________________________________________________/

-Quel peut être selon vous la place du test dans la lutte contre le

paludisme:

Efficace /__/ Moyenne /__/ N’apporte pas grand chose /__/

Pourquoi: /___________________________________________________________/

- A quel niveau sanitaire le test doit il être introduit :

Hôpital /_/ CSR /_/ CSCOM /_/ Autres /_________________________/

6 – Examen parasito-clinique Village:------------------------ ID: __ __ __ __ __ __ __ Age: __ __(ans)__ __(mois) Nom et Prénom:_____________________________________________ Nom Prénom Sexe: (coché) Homme /__/ ou Femme /__/ Début de la maladie : ______ (jours) Température : _______ºc Date d’inclusion_______________ Médicaments antipaludiques: ______ 1. Chloroquine /___/ 2. SP /____/ 3. Amodiaquine /___/ 2. Le patient a-t-il pris lui-même un médicament ? Oui /_/ Non /_/ Lequel: /____________/ Signature : _______________________________ Date: /______/______2003



123

7 – Technique de Diagnostic et suivi:

Optimal-IT

Goutte épaisse

8 – Arrêt de participation à l’étude Date d’arrêt : /___. ___ / ___. ___/2003 Raison d’arrêt : /___/ 1 : Abandon, 2 : Voyage, 3 : Décision médicale, 4 : Résistance parasitologique, 5 : Echec thérapeutique. _________________________ /_______/_______2003 Signature Date

Date de visite: Jo J3 J7 J14 Lecture

DEAP

Date (dd/mm/yy) __/__/03 __/__/03 __/__/03 __/__/3 __/__/03

Pf

PfG

Pm

Po

Date de visite: Jo J3 J7 J14 Lecture

DEAP

Date (dd/mm/yy) __/___/03 ___/__/03 __/___/03 __/___/03 __/_ _/03

Pf

PfG

Pm

Po



124

Budget sur proposition du fabriquant, ci-joint la tranche

des prix proposés

Il existe deux composantes :

1) Achat des tests rapides :

• Option – 1 : pour une quantité de 200000 tests commandés

: le prix unitaire sera 630 FCA (transport exclu).

Budget global : 126000000 FCFA

• Option – 2 : pour une quantité de 275000000 tests

commandés : prix unitaire sera 560 FCFA (transport exclu).

Budget global : 1 540000000 FCFA

2) Mise en place et surveillance du programme.

Le fabriquant propose un demi tarif aux techniciens , selon les

cas de prix suivant

« entrées prévisionnelles » :

� 100000 tests payant à 400 FCFA 40 millions de FCFA

� 200000 tests payant à 400 FCFA 80 millions de FCFA

� 1 000000 tests payant à 400 FCFA 400 millions de FCFA

� 1 500000 tests payant à 400 FCFA 600 millions de FCFA

� 1 250 000 tests payant à 200 FCFA 250 millions de FCFA

� Total prévisionnel pour la région III 850 millions de FCFA



125

Je jure en présence des maîtres de la Faculté, des conseillers de

l’ordre des pharmaciens et de mes condisciples :

D’honorer ceux qui m’ont instruit dans les préceptes de

mon art et de leur témoigner ma reconnaissance en restant

fidèle à leur enseignement ;

D’exercer dans l’intérêt de la santé publique, ma

profession avec conscience et de respecter non seulement

la législation en vigueur mais aussi les règles de l’honneur,

de la probité et du désintéressement ;

De ne jamais oublier ma responsabilité et mes devoirs

envers le malade et sa dignité humaine ;

En aucun cas, je ne consentirai à utiliser mes connaissances

et mon état pour corrompre les mœurs et favoriser des

actes criminels.

Que je sois couvert d’opprobre et mépriser de mes confrères si j’y

manque !

SERMENT DE GALIEN

Je le jure

Documents

INTERET DE L’OPTIMAL–IT DANS LE DIAGNOSTIC …indexmedicus.afro.who.int/iah/fulltext/Thesis_Bamako/05P...INTERET DE L’OPTIMAL–IT DANS LE DIAGNOSTIC DU PALUDISME ET LE SUIVI