« Réseau de maintien en emploi des

travailleurs lombalgiques chroniques

en Pays de Loire »

A Petit, Y Roquelaure, G Roche-Leboucher, L Bontoux, V Dubus,

I Richard, D Penneau-Fontbonne

Laboratoire d’ergonomie et d’épidémiologie en santé au travail

Unité associée à l’institut de veille sanitaire (InVS) – EA 4336 - SFR, LUNAM, Angers

yvroquelaure@chu-angers.fr

Site Web du LEEST: http://www.univ-angers.fr/leest/

49èmes Journées Santé Travail du Cisme 23-24 octobre 2012

Lombalgies: un problème majeur de santé au travail

• Lombalgies

– Prévalence élevée

– Impact médico-professionnel

– Qualité de vie

– Qualité de l’emploi

– Parcours professionnels

– Répercussions socio-économiques

– Difficultés de la prévention primaire

• Problème persistant en Europe – Vieillissement de la population active

– Allongement programmé des carrières

– Intensification du travail

Introduction: lombalgies aiguës et chroniques

Pathologies aiguës (< 1 mois)

• Nombre élevé de cas (80 %)

• Démarche diagnostique et

traitements codifiés

• Proportion évitable ? – Prévention primaire

– Prévention secondaire précoce

• Rôle ++ facteurs biomécaniques

• Fragilisation des travailleurs

• Coûts unitaires modérés – soins, indemnités journalières

Pathologies chroniques (> 3 mois)

• 5 à 7 % des cas

• Démarche diagnostique et

traitements moins codifiés

• Proportion évitable ? – Prévention secondaire tardive

– Prévention tertiaire

• Rôle ++ facteurs psychologiques,

sociaux et professionnels

• Absentéisme des travailleurs

• Précarisation des travailleurs

•Coûts unitaires élevés – soins, arrêts maladies, invalidité,

séquelles (IPP)

Prévention précoce Maintien / retour en emploi

Réseau Lombaction

• Organisation régionale :

– Création en 2007

– Coordination : CCPP du CHU Angers

– Financement : FIR-ARS

– 5 centres de rééducation

– 55 kinésithérapeutes libéraux

– 350 patients/an

• Réduire le risque de désinsertion professionnelle

– Pluridisciplinarité, travail en réseau

– Restauration fonctionnelle du rachis (RFR)

– Intervention en milieu de travail

7 kinés 33 kinés

11 kinés

5 kinés

Décloisonnement des prises en charge en milieu de soins et en

milieu professionnel

Retour précoce au travail

Médical

RFR+psycho

Travail

action en

entreprise

Agir sur les

conséquences

Agir sur les

causes

+

Réseau régional « Lombaction »

Médecin généraliste, du travail ou spécialiste Recueil d’informations médicales, psychosociales et professionnelles

Programme de

reconditionnement

bio-psycho-social

(centre, mixte ou ambulatoire)

Consultation pluridisciplinaire d’évaluation Médecin du travail / Rhumatologue / MPR /

IDE en santé au travail / Psychologue / (ergonome)

Coordination des soins • Information des médecins

• Suivi à 6 mois, 1 et 2 ans

Action en milieu de travail • Médecin et équipe

pluridisciplinaire ST

• Acteurs du maintien en emploi

59 % hommes / 41 % femmes, âge moyen : 42,3 ± 8,7 ans

42,4 % reconnus en AT; 8,9 % reconnus en MP; 25,6 % RQTH

catégorie socio-professionnelle %

Artisans, commerçants et chefs d'entreprises 1,0%

Cadres et professions intellectuelles supres 3,1%

Professions intermédiaires 8,5%

Employés 38,9%

Ouvriers 48,2%

Statut

professionnel %

au travail 48,6%

en arrêt* 39,8%

au chômage 10,3%

en invalidité 0,6%

intérim 0,6%

*durée moyenne de l’arrêt à l’inclusion = 156 jours au cours des 12 derniers mois

Évaluation du réseau « Lombaction » Population (2009-2011)

Évaluation du réseau « Lombaction »

Quantitative

• 2009-11 : 713 travailleurs

lombalgiques

• Réduction des arrêt de travail de

40 à 50 %

– Enquêtes « Avant / Après »

• 1 an : Bontoux et al (2004)

• 2 ans : Bontoux et al (2009)

– Essais cliniques randomisés

• 5 semaines : Roche et al (2007)

• 6 mois : Jousset et al (2004)

• 1 an : Roche et al (2011)

• Amélioration des paramètres

cliniques et de qualité de vie

Qualitative

• Interactions entre médecins du

travail et médecins traitants

– Vues par médecins traitants (Bouton et al, 2008)

– Vues par médecins du travail (Kergresse et al, 2010)

• Interventions en entreprise

– Impact limité

– Inertie de l’implémentation

– Demande d’intervention : • Entrée par la santé individuelle

• Articulation du médico-social et du

médico-professionnel

– Conduite du projet ergonomique

(TPE-PME)

– Mobilisation des ressources

Interactions médecins du travail / médecins traitants

avant l’inclusion dans le réseau Lombaction (2006)

Médecins du travail (MT)

• 53 MT ayant adressé ou surveillant un

(des) travailleur(s) inclus(s) dans le

réseau en 2006 (Kergresse et al, Arch Mal Prof, 2010)

• Adresse directement le travailleur

au réseau : ~ 1/2

• Contacts avec MG : 22 %

– A l’origine de l’échange (85 %)

– Nombre : 1 (55 %), 2-5 (36 %)

• Rarement sollicité directement

par le MG / spécialiste (11 %)

•Avis contrasté sur les échanges :

«difficiles» pour 50 % MT

Médecin traitant (MG)

• 72 patients inclus dans le réseau en

2006 (Bouton et al, Ann Read Med Phys 2008)

• Suivi prolongé des patients :

– 49 mois (3 mois – 25 ans)

– 17 Cs ( 0 – 56), 8 Cs (0 - 32) / an

• Contacts :

– MT : 36 %

– Médecin Conseil : 26 %

– Avis spécialiste de soins

• Rhumatologue (93 %)

• Chirurgien (60 %)

• Centre anti douleur (9 %)

• Neurologue (5 %)

• Hospitalisation (5 %)

Intervention ergonomique

Intervenants

%

( N = 32)

Médecin du travail seul 36 %

Médecin du travail avec l’aide

d’un IPRP

11 %

Médecin du travail avec un

ergonome externe consultant

14 %

Médecin du travail avec des

techniciens ressources de

l’entreprise

39 %

• Propositions d’aménagement de

poste :

- Avant rééducation : 70 %

- Après rééducation : 56 %

• Origine de la demande :

- MT: 84 %

- Salarié: 53 %.

- Entreprise: 28 %

• Aménagement de poste

« effectif »:

9 / 10 pour les 53 MT (surestimé)

• Manque de ressource

• Temps

• Compétences techniques

Kergresse et al (2010)

Qualité de la reprise du travail après la

rééducation

Travailleurs (%)

(N=58)

Reprise au même poste sans adaptation 24 %

Reprise sur un poste adapté 35 %

Reprise avec changement de poste 12 %

Non reprise à temps plein avec soit prolongation de

l’arrêt soit mi-temps thérapeutique

10 %

Non reprise avec licenciement pour inaptitude 9 %

Non reprise pour une autre raison (autre pathologie, licenciement, …)

12 %

Résultats probants sur le maintien en emploi

• Réduction de la durée d’arrêt de travail

• Retour (assez) précoce au travail

Kergresse et al (2010)

Discussion

• Réseau de maintien en emploi opérationnel – Efficacité démontrée

– Mécanismes ? (ouvrir la boîte noire)

• Coordination des intervenants – Elément clé du dispositif de retour au travail / maintien en emploi

– Manque de communication entre médecins

• Culture biomédicale centrée sur le soin

• Manque de culture préventive et craintes déontologiques

• Difficultés matérielles (numéros, rendez-vous, secrétariat, etc.)

• Manque de temps dédié à la coordination

– Manque d’information des collègues et supérieurs

• Enjeux d’un retour précoce pour le travailleur et sur l’environnement de travail (Durand, 2009)

– Inertie de l’implémentation des interventions en entreprise / rééducation

12

Modèle théorique des programmes de RTT

d) Amélioration du

sentiment d’efficacité

personnelle face

au travail

a) Amélioration

de l’état de santé

Amélioration

des capacités

spécifiques

de travail

Développement

des marges

de manoeuvre

f) Réduction des

contraintes des

situations de travail

R R E E T T O O U U R R

A A U U

T T R R A A V V A A I I L L

I NTERACT I ON

TRAVAILLEUR

ENVIRONNEMENT

c) Amélioration de la

performance

physique

b) Diminution des

peurs face à la

douleur et aux

mouvements

g) Action

concertée

Programme

RTT

Adapté de Durand et Loisel (2001) Mécanismes hypothétiques

Équipe inter-organisationelle

Assureur Employeur

Syndicat Médecin traitant

Équipe interdisciplinaire

Travailleur

Coordonnateur clinique

Médecin

Kinésithérapeute

Ergothérapeute

Ergonome

Psychologue

Conclusion

• La coopération des intervenants dans le processus de

maintien en emploi

– Ne se décrète pas mais se construit avec la pratique (effet « réseau »)

– Effet de coordination du réseau compense les carences de

communication au sein du dispositif de prévention de la désinsertion

professionnelle

– Patient/salarié ne peut être le seul vecteur de la communication

• Ne pas négliger les obstacles conceptuels entre les

intervenants

– Complexité des déterminants de l’incapacité lombalgique

– Concept d’alliance thérapeutique à appliquer au maintien en emploi (M

Corbière)

– Favoriser la représentation partagée du travail et des obstacles au retour au travail

– Recherche sur les pratiques des intervenants du maintien en emploi

Modèle conceptuel

• Essai de transposition du Modèle de Sherbrooke

(1991-1995)

Appliquer les

recommandations du

Québec task force

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

4,5

5

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

*

Jours

Semaine

Progression de retour au travail

* Ergonome au poste de travail

Э Ergothérapeute au poste de travail Douleur

Э * Э

Douleur

Milieu clinique

Milieu du travail

Э

Concept de Retour Thérapeutique au Travail (RTT)