Réseaux de soins: LA réponse à

l’épidémiologie de l’IRC

Maurice Laville

Patrick Deleaval

Sandrine Touzet

Sophie Fave

Département de Néphrologie

Hôpital Edouard Herriot,

Université Claude Bernard, Lyon

www.tircel.net

Etat des lieux: incidence de l’IRC

123 pmh (7200/an)

118.3

134.7138.5

138.4

138.7

137.5

139.8

154.8141.4

131.6136.0

122.6

120.3120.7

123.8130.7

127.2106.0

115.1114.2

109.9

114.2

Enquête CNAMTS/DHOS, 2003

IRC: deux objectifs prioritaires

� n° 80 = Stabiliser l’incidence de l’insuffisance rénale chronique (IRC) au niveau actuel (112/million) d’ici 2008

� n° 81 = Réduire le retentissement de l’IRC sur la qualité de vie des malades, en particulier sous dialyse

Annexe à la Loi de Santé Publique du 9/08/04

Evolution de la prévalence de l’IRC terminale dans différentes régions françaises en 2004

Rapport REIN,

Agence de la Biomédecine,

Avril 2006

Evolution de l’incidence de l’IRC terminale

dans différentes régions françaises en 2004

Rapport REIN,

Agence de la Biomédecine,

Avril 2006

Répartition des causes d’IRC terminale dans

différentes régions françaises en 2004

Rapport REIN, Agence de la Biomédecine, Avril 2006

Fonction rénale dans la population générale (US)NHANES III, 1988 to 1994.

Coresh J. Am J Kid Dis. 2003;41:1-12

4.7% (8.3 M) with GFR < 60 ml/min

Go AS. NEJM 2004, 351:1296-305

Risque cardiovasculaire chez l'IRCKaiser Permanente: suivi moyen: 2.84 ans

Pourquoi est-il si important de reconnaître précocement la maladie rénale chronique ?

� Bénéfices pour les patients

� Diagnostic de la maladie rénale

� Traitements spécifiques

� Prédictibilité de l’évolution

� Proportion croissante de maladies « dégénératives »

� Indexs fiables de progression

� Traitements conservateurs efficaces: régime, IEC, calcium, EPO, …

� Prévention des complications associées

� Hypertension et risque cardiovasculaire

� Autres anomalies métaboliques

� « Effet seuil» sur l’espérance de vie et la qualité de vie

� Information précoce sur l’évolution et le pronostic

� Choix précoce de la méthode de suppléance

Pourquoi est-il si important de reconnaître

précocement la maladie rénale chronique ?

� Bénéfices pour la collectivité

� « Effet seuil » sur les coûts

� IRCT = 2% des dépenses d’assurance maladie

� Dialyse en centre = 110 k€/patient/an

� Facilitation de l’accès aux méthodes hors centre

� Réductions des charges de soins urgents hospitaliers

� Régulation des ressources de traitement

� Le constat de juin 2003 :� Nouveaux dialysés sans suivi néphrologique : 20-30%

� Début de dialyse en urgence : 38.8%

� Conséquences :� Première méthode de traitement: hémodialyse dans 81%

� Longue durée d’hospitalisation initiale: 30 jours

� Coûts supplémentaires: env. 40 000 € par patient

� Perte d’autonomie, aux dépens des méthodes de dialyse ambulatoires� Dialyse à domicile, Dialyse péritonéale: 4 fois moins� Autodialyse: 2 fois moins

� Morbi-mortalité accrue dans les premiers mois de dialyse� Excès de risque cardiovasculaire: x 4

Une prise en charge trop tardive

Pyramide de la maladie rénale

chronique

Stade 4:�sévère du DFG

(15-29)

Stade 3: � modérée du DFG (30-59)

Stade 2: atteinte rénale avec légère � du débit de filtration glomérulaire (DFG 60-89)

Stade 5:Dialyse & greffe

Complications P

opulatio

n

100

1

Fonctio

n ré

nale

100%

0%

Progression de l’IRC: sujet âgé

� Suivi prospectif de 2 ans chez 10184 subjects âgés ≥ 66 ans

� Résultats:� DFG initial < 60

ml/min : 35%� � DFG (> 15

ml/min/an) : 10-15%

� � DFG (moy. + 7 ml/min) : 41%

� Rapport des risques de décès/IRCT vs DFG:� 30-59: 6/1 � 60-89: 60/1

Hemmelgarn et al, KI 2006

Prise en charge de l’IRC

Population générale

Progression IRC

Identification des facteurs de risque

Confirmation et stade

Bandelette urinaireTests dépistage

Groupes « à risque)

Traitement & information du patient

Stratégie individualisée de PeC

Autres: dénutrition, os, …Cardiovasculaire

Evaluation

Programme de suivi

Ech

elle de po

pulation

: Prog

ramme de

santé pu

blique

Ech

elle

individue

lleCoo

rdination

local des soins

Evaluation DFG

Albuminurie

Qu’est-ce qu’un Réseau ?

« Les réseaux de santé ont pour objet de favoriser l’accès aux soins, la

coordination, la continuité ou l’interdisciplinarité des prises en charge

… tant sur le plan de l ’éducation à la santé, de la prévention, du

diagnostic que des soins »

Loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé

Réseau de santé = des soins:

� Protocolés: modèle d’intervention et référentiels

� Coordonnés: schéma d’organisation des soins

� Evalués: système d’information et indicateurs

Le Réseau TIRCEL*: quelles finalités ?

Réseau

TIRCEL

Optimiser le suivi des patients par une coordination des différents

acteurs

Diminuer le nombre de patients pris en charge trop

tardivementRalentir la

progression de l'insuffisance rénale

chronique

Orienter les patients vers la meilleure

option thérapeutique possible

(hémodialyse, dialyse péritonéale,

transplantation)

Préparer l'avenir du patient, l'éduquer et préserver son

autonomie

Prévenir et traiter les complications

propres à l'insuffisance rénale

chronique

* Traitement de l’Insuffisance Rénale Chronique dans l’Est Lyonnais

2 Mha

2000 professionnels:

- Généralistes

- Néphrologues

- Autres spécialistes

- Biologistes

- Diététicien(ne)

- Infirmier(e)s

- Pharmaciens d’officine

TIRCEL

Zone

d’influence

www.tircel.net

Réseau TIRCEL: les acteurs engagés� Etablissements de soins :

� Hospices Civils de Lyon� Association pour l’Utilisation du Rein Artificiel à Lyon (AURAL)� Centre Hospitalier St Joseph-St Luc� Clinique du Tonkin� ATIRRA (Aide au Traitement de l’Insuffisance Rénale en Rhône Alpes)� CRAT (Centre de Rein Artificiel de Tassin)� Centres Hospitaliers de Bourgoin, Villefranche, Tarare, L’Arbresle

� Organismes professionnels :� Union Professionnelle des Médecins Libéraux (URML)� Syndicat des Biologistes du Lyonnais� Syndicat des Pharmaciens� Syndicat des Odontologistes

� Associations de patients :

� Fédération Nationale d’Aide aux Insuffisants Rénaux (FNAIR)

� Organismes sociaux :� Union Régionale des Caisses d’Assurance Maladie (URCAM)� Agence Régionale de l’Hospitalisation (ARH)

Par une prise en charge multiprofessionnelle

� Centrée sur le patient:

� Définir le parcours du patient

� Définir les finalités de la prise en charge

� Identifier les étapes et les actions

� Informer les patients

Comment mettre en œuvre une

stratégie efficace ?

Par une prise en charge multiprofessionnelle

� Coordonnée entre:

� Médecins généralistes et spécialistes, néphrologues,

biologistes, pharmaciens, diététicien(ne)s, infirmier(e)s, …

� Stratégique

� Définir les référentiels des différentes actions

� Répartir les actions entre les professionnels

� Former les professionnels

� Evaluer

Comment mettre en œuvre une

stratégie efficace ?

Processus de prise en charge

IRC « découverte »

phase d’observation de 3 mois

IRC stable

Planning de suivi annuel

Adapté à:

-Stade

-Co-morbidités

IRC progressive

Explorations

complémentaires

IRC connue

MG, labos, IDE, diets Néphrologues

Processus de suivi annuel

M1 M2 M3 M4 M5 M6 M7 M8 M9 M10 M11 M12

Date

Type de consult. CSR CNR CSR

Type de bilan BS BC BS

Consult. diététique CD CD

Consult. infirmière CI CI

CSR : consultation suivi Réseau

BS : bilan de suivi

CD : consultation diététique

CNR : consultation néphrologue Réseau

BC : bilan complet

CI : consultation infirmière

Exemple type du suivi annuel d ’un patient

en IRC modérée

Définir un ensemble de référentiels communs répondant aux tâches

� Identifier les sources d’information

� Rédaction par un organisme indépendant

� Validation scientifique par un groupe de lecture

� Validation opérationnelle par un groupe multiprofessionnel

� Diffusion:

� Ateliers de formation

� En ligne

� Evaluation

Des référentiels proches de la pratique1. Les situations à risque d’IRC

2. Critères de diagnostic et stades

3. Bilan d'entrée

4. Information des patients sur l’IRC

5. Bilan de suivi

6. Toxicité rénale des médicaments

7. Adaptation des médicaments

8. Prise en charge de l‘HTA

9. Prescription des diurétiques

10. Tabagisme et conseils sur l’arrêt

11. Prise en charge du diabète

12. Eléments de diététique

13. Vaccinations

14. Sport et activité physique

15. Contraception et grossesse

16. Bilan phosphocalcique

17. Protection du capital veineux

18. Prise en charge de l'anémie

19. Prise en charge sociale

20. Information des patients sur la dialyse

21. Information des patients sur la greffe

22. Prise en charge de la protéinurie

23. Prise en charge de l’hyperkaliémie

24. Prise en charge de la dyslipidémie

Partager l’information

Pages d’information des patients

Dossier médical personnel

Graphes de synthèse

Réseau TIRCEL : les services

� Aux patients :� Coordination = « guichet unique » pour l’information, l’éducation

thérapeutique, la coordination des soins (calendrier individualisé)

� Prise en charge de prestations dérogatoires: consultations diététiques,infirmières

� Aux professionnels :� Journées de formation: 3 par an, indemnisées; référentiels en ligne

� Système d’information: dossier médical partagé, annuaire et messageriesécurisés

� Rémunération forfaitaire des activités spécifiques au Réseau

� Evaluation des pratiques professionnelles

� Aux établissements :� Répartition de la charge de soins

� Planification de l’accueil de dialyse (tableau de bord des disponibilités)

� Aux institutions :� Evaluation externe de l’impact médical et socio-économique

Un dispositif d’évaluation

La qualité se juge sur les résultats

• Mesure des pratiques

• Mesures de satisfaction

� Patients

� Professionnels

• Indicateurs médicaux

• Indicateurs économiques

Professionnels de santén = 380 (Mai 2007)

Inclusions des patients

Origine des inclusionsn = 678 (Mai 2007)

Néphropathies primitivesn = 678 (Mai 2007)

Glomerular

19%

Hypertension

and vascular

28%

Diabetes

16%

PKD 10%

Other*

26%

* Unknown 12%

Stade à l’inclusion

Total population

12%

24%

51%

8%

Prescription des IEC et ARAII dans le réseau

16,1

11

27,1

22,1

16,3

38,4

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

patient sous

IEC

patients sous

ARAII

IEC + ARAII

pati

en

ts s

ou

s I

EC

ou

AR

AII

(en

%)

A l'entrée

Après 12 mois dans le

réseau

Prescriptions

���� IEC (p = 0,026)

���� ARAII (p = 0,025)

���� IEC ou ARAII (p = 0,003)

PA < 130/80 mmHg

PAD : patient à la cible (en %)

60

68

76

50

55

60

65

70

75

80

6 12 30

période d'observation (mois)

% d

es p

ati

en

ts à

la c

ible

% à la cible

p = 0.05

PA < 130/80 mmHg

p = 0.05

PAS : patients à la cible (en %)

37,3

46,7

44

30

32

34

36

38

40

42

44

46

48

1 2 3

période d'observation (en mois)

% d

es p

ati

en

ts à

la c

ible

% des patients à la cible

Indicateurs médicaux: protéinurie

Evaluation de la protéinurie 14 mois après

l'entrée dans le réseau

0,96

0,84

0,75

0,8

0,85

0,9

0,95

1

1 2

périodes

pro

téin

uri

e (

en

gr/

L)

protéinurie

p = 0.167

Décroissance du DFG tout stade confondu

32

34

36

38

40

0 à 6 mois 6 à 12 mois 12 à 18 mois 18 à 24 mois

période d'évaluation du DFG depuis l'entrée dans le réseau

Va

leu

r d

u D

FG

en

mL

/min

DFG

Fonction rénale

P = 0.026

17 ans

- 3.47 ml/min/year - 0.13 ml/min/year

Les réseaux de néphrologie (2006)

580.4

675.7602.3

450.6

575.9

599.2

485.4

488.3

496.7

456.4

501.2

464.7

476.2482.8

571.3

444.8

355.0

377.0

419.0

431.4

412.6

395.6

1181.0

917.9

1063.4

593.2

Néphronor

Prévart

Rhapsody

Néphronest

Néphropar

Néphrolor

Tircel

Adoptir Rénal

Espoir