Nephrolim 18/11/2010

Données épidémiologiquesREIN 2008 Données portant sur 86% de la population française

(55 millions d’habitants) 8033 patients incidents en dialyse dont 31% pris en

charge en urgence 31436 patients prévalents en dialyse dont 7% en

DP;93% en HD (577/million d’habitants) 2846 greffes réalisées;26439 patients greffés prévalents

(483/million d’habitants) 6595 patients en attente de greffe de rein

Comment estimer le DFGrecommandations ANAES 2002 En pratique médicale courante il est préconisé

d’utiliser une formule de DFG estimé Cependant dans toutes les situations critiques nécessitant une évaluation précise , une mesure par une technique de référence est justifiée

Le dosage de la créatininémie doit être standardisé en référence à la spectrophotométrie de masse par dilution isotopique (idms) par exemple les techniques de dosage enzymatiques

Cockcroft et Gault Estime la clearance de la créatinine A été établie à partir de dosages de créatininémie non

standardisés idms sur une population restreinte en nombre

Sous estime la fonction rénale du sujet âgé Sur estime la fonction rénale du sujet obèse et du sujet

jeune ayant une altération du DFG N’est pas indexée à la surface corporelle

MDRD Exprime le DFG ; indexée à la surface corporelle Définie avec des créatininémies standardisées idms Bien corrélée à la mesure de référence du DFG pour

des valeurs<60ml/mn La corrélation est beaucoup moins forte pour des

valeurs de DFG>60ml/mn

Classification de la maladie rénale chronique Stade 1: DFG>90 ml/mn (normal ou augmenté) Stade 2: DFG entre 60 et 89 ml/mn (insuffisance

rénale débutante) Stade 3: DFG entre 30 et 59 ml/mn (insuffisance rénale

chronique modérée) Stade 4: DFG entre 15 et 29 ml/mn (insuffisance rénale

chronique sévère) Stade 5: DFG<15 ml/mn (IRC terminale)

Classification de la maladie rénale chronique Le patient dialysé est classé D sans stade Le patient transplanté est classé 1T 2T 3T 4T 5T selon

son stade de DFG estimé La formule MDRD simplifiée, bien que moins

performante chez le transplanté rénal // au non transplanté reste celle utilisée en pratique clinique

Pas de standard de dosage pour la cystatine C donc pas d’estimation du DFG en pratique clinique

Affirmer la chronicité de l’insuffisance rénale Antécédents prédisposant à l’irc :HTA ;diabète

sucré;maladie athéromateuse;exposition à des toxiques industiels ou médicamenteux; maladie inflamatoire; passé urologique…

Biologie:antériorité de la créatininémie,du MDRD, courbe 1/créatinine;anomalie du culot urinaire, protéinurie,anémie normochrome normocytairearégénérative

Echographie:reins petits dédifférenciés bosselés cortex aminci

Traitement de l’irc Stade 1 et 2 diagnostic et traitement de la maladie

rénale et/ou éviction de la cause A tous les stades : mesures de néphroprotection Stades 3;4;5: traitement des conséquences de l’irc Stades 4 et 5 : préparation de la dialyse et/ou de la

greffe rénale

Ralentir la progression de l’irc A partir d’un certain pourcentage de néphrons

détruits, les néphrons fonctionnels restants compensent le déficit

L’hyperfiltration par unité glomérulaire contribue à la glomérulosclérose progressive

La protéinurie résultant des lésions glomérulaires et de l’hyperfiltration est responsable d’une réaction inflammatoire au niveau tubulaire et interstitiel

Ainsi progresse l’irc indépendamment de la maladie rénale initiale

Ralentir la progression de l’IRC Les deux facteurs principaux de progression de l ’irc

sont l’HTA et la protéinurie D’autres facteurs contribuent à la progression de l’irc:

le tabagisme ,l’hyperlipidémie ,l’hyper uricémie, l’acidose métabolique, l’anémie, la toxicité rénale de certains médicaments.

La prise en compte de chacun de ces facteurs de progression peut changer la pente de décroissance « naturelle » de la fonction rénale

Hypertention artérielle et progression de l’IRC L’HTA accompagne la grande majorité des maladies

rénales et constitue un des facteurs de progression de l’IRC; reco ANAES 2004; Remuzzi G et coll kidney intsuppl.2005

Les objectifs recommandés HAS 2005 sont 130/ 80 mm HG voire 120/75 en cas de protéinurie associée

La limitation des apports sodés (6-8 g/j) soit une natriurèse entre 100 et 136 mmol/24h est la règle .Na urinaire/24h:17=ration NaCl en g/j

Traitement de l’HTA associée à l’IRC Les IEC, les ARA2 et maintenant les inhibiteurs de la

rénine doivent être prescrits en première intention Les inhibiteurs calciques, les bêta-bloquants, les anti

hypertenseurs centraux, les diurétiques peuvent être associés selon les besoins,les indications particulières ou les contre-indications de l’une ou l’autre classe

Diurétiques et IRC Diurétiques épargneurs du potassium:

spironolactone,éplérénone,amiloride. Ils sont d’autant plus contre-indiqués que la fonction rénale est altérée

Diurétiques thiasidiques: leur efficacité est limitée par l’irc (DFG<30 ml/mn)

Les diurétiques de l’anse restent seuls utilisables en cas d’irc stade 4; leur posologie doit être augmentée proportionellement au niveau de l’irc

Utilisation IEC,ARA2,I Réninechez l’IRC Les antagonistes du SRAA diminuent la pression

intraglomérulaire et la protéinurie Posologie initiale faible Augmentation « pas à pas » de la posologie Contrôle créatininémie et DFG 10 jours après chaque

modification de posologie Diminution posologie si augmentation créatininémie>30%

valeur initiale (rechercher une sténose artère rénale) Arrêt temporaire si risque de déshydratation ou

hyperkaliémie Arrêt définitif si DFG <15 ml/mn

protéinurie Normale<30 mg/24 heures Micro albuminurie: 20 à 200 µg/mn ou 30 à 300 mg/24

heures Protéinurie: >300mg/24 h ou >200 mg/g de

créatininurie sur échantillon urinaire Pour le suivi d’une maladie rénale on utilise la

protéinurie des 24 h assortie de la créatininurie des 24h pour s’assurer de la conformité du recueil ou l’estimation de PU/24h à partir d’un échantillon urinaire Pu/créatinine en G/mmol x 10

Réduire la protéinurie

Réduire la protéinurie ralentit la progression de l’ircRugginenti et coll (Kidney int .2003;63) Tylicki et coll ( Am j Kydney Dis.2008;52)

L ’objectif est le plus bas possible idéalement en dessous de 0.5 g/24h

Les moyens sont toujours les bloqueurs du SRAA IEC ou ARA2 et restriction sodée +/- diurétiques

Le double ou le triple blocage du SRAA n’a d’indication qu’au stade 1 ou 2 de l’IRC (exception) et doit être surveillé+++

Traiter les autres facteurs de risque cardiovasculaires L’hyperlipidémie serait un facteur de progres sion de

l’irc chez l’animal et chez l’homme.Les statines ont des effets pléiotropes anti-inflamatoires et néphroprotecteurs Hannedouche et coll NephrolTher.2005;1.Di Lullo L et coll.Adv Ther.2005;22

Objectif thérapeutique: LDL<1 g/l.Attention aux interactions médicamenteuses et à l’élimination rénale de certaines statines

Tabac:action vasoconstrictrice,pro-inflamatoire et directement néphrotoxique .Donc: stop

Traiter l’anémie L’anémie est un facteur de progression de l’irc mais

surtout un acteur délétère sur le système cardio-vasculaire (hypertrophie et ischémie myocardique)

objectif: 11 à 13 g/dl d’HB moyens: les ASE et l’apport de fer, après avoir éliminé

les autres causes d’anémie Contrôle régulier de NFS fer ferritinémie et saturation

de la sidérophiline

Traiter l’acidose DE Brito-Ashurst et coll. J Am Soc Nephrol

2009;20:2075-84. Etude ouverte randomisée monocentrique sur134 patients DFG<30 ml/mn et>15 ml/mn, suivi=2 ans

Dans le groupe traité par bicarbonate : déclin moyen du DFG=1.88ml/mn/1.73m2,pas d’effet indésirable sur HTA,4 entrées en dialyse

Dans le groupe témoin: déclin moyen du DFG= 5.93ml/mn/1.73m2, 22 entrées en dialyse (p<0.001)

Traiter l’acidose améliore de surcroit le statut nutritionel,l’état cardiovasculaire,et l’os de l’irc

Traiter l’hyperuricémie? Fréquente chez l’irc , l’hyperuricémie est due à un

défaut d’élimination rénale , aggravée par les diurétiques, responsable de manifestations articulaires

Traiter l’hyperuricémie si manifestations cliniques, dans un but de néphroprotection?(Siu et coll,AJKD,2006)

De toutes façons avec des doses adaptées d’allopurinol ou de fébuxostat

Mesures diététiques Plusieurs meta-analyses (Pedrini,1996;Kasiske, 1998,

Fouque,2000) ont montré l’intérêt dune restriction protidique dans le ralentissement de progression de l’ircavec des régimes de 0.3 à 0.6 g/kg/j +/- compléments par céto-analogues

Aucune des études prise séparément n’apporte de résultats significatifs (puissance statistique insuffisante)

Les recommandations sont donc de limiter l’apport de protéines à 0.8g/kg/j

Évaluation: urée urinaire/24h(mmol)/5.5=ration protidique en g/j . Aide indispensable d’une diététicienne

Néphroprotection et médicaments Médicaments à éviter: les AINS, les antibiotiques

néphrotoxiques (aminosides,Amphotéricine B injectable,Vancomycine injectable, Colistine injectable), les radio-contrastes iodés

Pour tous les autres médicaments, il faut tenir compte de leur élimination rénale et du risque conséquent de surdosage.L’ajustement de la posologie en fonction du MDRD est la règle

iRC et coronarographie L’indication de l’examen doit être discutée avec les

cardiologues selon le calcul bénéfice/risque Si l’indication est impérative: stop diurétiques,

préparation du patient par perfusion de sérum salé isotonique ou bicarbonate 14 o/oo,éviter les produits de contraste hyper-osmolaires, éviter la ventriculographie , espacer les procédures de 48 heures minimum et contrôler la créatininémie et MDRD

Prévenir les complications de l’irc Anémie Acidose Hyperkaliémie Rétention hydrosodée Ostéodystrophie rénale

Hyperkaliémie Kaliémie>5.5 mmol/l prélèvement au laboratoire et si

possible sans garrot Doser simultanément la bicarbonatémie Arrêt des médicaments hyper-kaliémiants Régime pauvre en potassium (diététicienne) Correction d’une acidose associée +/- kayexalate ou

résikali et contrôle régulier Si kaliémie>6 mmol/l allo néphrologue pour prise en

charge hospitalière

Rétention hydrosodée 1 Au stade 4 de l’irc les capacités d’adaptation rénales se

réduisent Schématiquement les capacités d’excrétion hydrique

varient entre 1 et2 litres/j En dessous d’1 litre d’apport: risque de déshydratation

intracellulaire, au dessus de 2 litres risque d’hyperhydratation intracellulaire et hypo- natrémie

Il est donc inutile de forcer le patient à boire plus de 1.5 litre/jour

Rétention hydrosodée et IRC 2 L’irc limite l’excrétion de Na+ // au DFG.La marge de

manœuvre peut être élargie avec la prescription de diurétiques de l’anse (forte dose)

Le régime sans sel strict(<4g/j)peut favoriser une déshydratation extracellulaire et aggraver l’ir. A l’inverse un régime trop riche en sel favorise l’HTA prise de poids et oedèmes

Régime 6 à 8 g NaCl/j; établir un poids sec et moduler la puissance du traitement diurétique en fonction du poids.Vérifier Na U/24h ;sels de régime interdits (contiennent du K+)

Prévenir l’ostéodystrophie rénale 1 Dès le stade 3 ,s’installent un déficit en vitamine D

native et active, une hyperphosphorémie, une hypocalcémie et une hyperparathyroïdie secondaire

Il en résulte une ostéite fibreuse, une ostéomalacie ou une ostéopathie adynamique

On évalue régulièrement; calcémie, phosphorémie,25OHD3 et PTHi(2/an au stade 3;3/an au stade 4 pour ces deux derniers paramètres)

Prévenir l’ostéodystrophie rénale 2 On corrige systématiquement un déficit fréquent en

vitamine D native On traite l’hyperphosphorémie avec des chélateurs

calciques CaCO3 ou acétate de Ca ou non calciques: sevelamer ou carbonate de lanthane

L’hyperparathyroïdie doit être corrigée sans excès (calcidiol,calcitriol,cinacalcet) stade3 35- 70; stade 4 70-110 ; stade 5 150-300 pg/ml

Organisation du suivi de l’IRC Stade 1 : dépistage et traitement de la maladie rénale Stade 2 : idem stade 1 + néphroprotection Stade 3 : idem stade 2 + prévention des complications

de l’irc et vaccination contre hépatite B Stade 4 : idem stade 3 + information sur dialyse et

greffe; choix et préparation du traitement de suppléance

Stade 5 : mise en route de la dialyse et/ ou greffe sauf démence ou cancer évolué (pec palliative)

Fréquence des consultations

DFG/10 en mois Si DFG= 30: consultation tous les 3 mois Alternance entre médecin traitant et néphrologue Contenu du suivi biologique : voir propositions

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