Résultats et complications de la sphinctérotomie endoscopique d’urgence pour lithiase cholédocienne

R6sultats et compl icat ions de la sphinctOrotomie endoscopique d 'urgence

pour l i thiase cholOdocienne

M. DELTENRE, A. B U R E T / E , C. JONAS, M. DE REUCK, M. VAN GOSSUM

H6pital Universitaire Brugmann - Bruxelles (Belgique)

Results and complications of emergency endoscopic sphincterotomy for removal of common bile duct lithiasis

Rt~SUMI~

412 sphinct6rotomies endoscopiques (S.E.) cons6cutives, r6alis6es pour lithiase de la voie biliaire principale ont 6t6 revues afin d'6valuer les r6sultats et les complications de cette technique darts 3 situations cliniques diff6rentes. La pancr6atite aigue biliaire (P.A. n = 35), l 'angiocholite (A.C. n = 121), deux circonstances ofa la S.E. a 6t6 r6alis6e en urgence, et la sphinct6rotomie sur rendez-vous (G.N.U. n = 256) y compris les patients ict6riques sans signe d'angiocholite. La S.E. a 6t6 techniquement r6ussie respectivement dans 97 %, 94 % et 96 % des groupes P.A., A.C. et G.N.U. et l'6tat clinique des patients s'est am61ior6 dans 94 %, 89 % et 94 %, soit par drainage efficace ou 61imination complete des calculs chol6dociens.

Cependant, le taux de gu6rison complete par traitement endoscopique seul est significativement inf6rieur dans le groupe A.C. (72 %) en comparaison avec les groupes P.A. (83 %) et G.N.U. (86 %). Le taux global de complication atteint 8,3 % mais l 'angiocholite constitue le groupe ~t haut risque puisque une ou plusieurs complications (surtout septiques) surviennent chez 14 % des patients de ce groupe contre 9 % dans le groupe P.A. et 6 % dans le groupe G.N.U. (p < 0,05). 5 patients sur 394 S.E. r6ussies sont d6c6d6s dont 4 faisaient partie du groupe A.C. Les perspectives d'am61ioration de la technique dans ce groupe ~ risque sont discut6es.

S U M M A R Y

412 consecutive endoscopic sphincterotomies (E.S.) for common bile duct lithiasis have been reviewed in order to evaluate yield and complication rate o f this technique in 3 clinical conditions. Acute biliary pancreatitis (A.P. n = 35), cholangitis (A.C. n = 121), both circumstances where E.S. was performed in emergency, and non urgent condition, including jaundice without septic complications (N. U. n = 256). For P.A., A.C. and N.U., E.S. was successfully achieved respectively in 97 %, 94 % and 96 %. Improvement o f clinical condition was observed in 94 %, 89 % and 94 % either by adequate drainage or by complete clearance o f stone (s).

However, the rate o f complete healing by endoscopic management alone was significantly lower in A.C. (72 %) when compared to P.A. (83 %) and N.U. (86 %). The overall figure for complication rate is 8.3 % and A.C. seems to be at risk patients f rom this group, versus 9 % in A.P. and 6 % in N.U. (p < 0.05). Overall mortality was 5/394 achieved E.S., 4 deaths were observed in A.C. group. Modalities for improvement o f the technique in this high risk group are discussed.

INTROD UCTION

Depuis l'introduction de la sphinct6rotomie endoscopique (S.E.) par Kawai [13] au Japon et Demling et Classen [2] en Europe, cette m6thode a vu ses indications s'6tendre au traitement non chirurgical de nombreuses pathologies bilio-pan- cr6atiques. Rapidement, apr~s les premi6res applications dans le traitement de la lithiase chol6do- cienne chez les patients fig6s et chol6cystectomis6s, la sphinct6rotomie a 6t6 6tendue aux patients non chol6cystectomis6s (52 % de nos patients dans une pr6c6dente revue [6]) et la sphinct6rotomie d'urgence a 6t6 propos6e [24]. D'autres indications sont maintenant bien connues: Oddite, ampul-

lome Vat6rien, premi6re mantzuvre dans la pose d'une endoproth~se transpapillaire pour traitement palliatif des cancers bilio-pancr6atiques, sphinct6- rotomie de la papille accessoire pour pancr6atite du dorsal en cas de pancr6as divisum. Comme le signale Cotton [3], plus de 50 000 S.E. ont 6t6 r6alis6es lors des dix derni~res ann6es.

Pourtant, si la S.E. a constitu6 un r6el progr6s dans le traitement de la lithiase chol6docienne quand on se rappelle la mortalit6 chirurgicale rap- port6e par Mc Sherry (9,7 % chez les patients de plus de 65 ans [20]) et Hinderleider (18,7 % [12]), il faut souligner que la sphinct6rotomie 6choue techniquement chez 5 % des patients et que l'extraction de tous les calculs de la voie biliaire

Tir6s h p a r t : D r M. DELTENRE, H6pital Universitaire Brugmann, place Van Gehuchten 4, 1020 Bruxelles (Belgique).

Mots-cl~s : angiocholite, complications, lithiase biliaire, pan- cr6atite aigue, sphinct6rotomie endoscopique.

Key-words : acute pancreatitis, cholangitis, complications, endoscopic sphincterotomy, gallstones.

Acta Endoscopica Volume 16 - N ~ 1 - 1986 9

principale est impossible dans 10 % des cas : le taux de succ6s global (gu6rison compl6te) avoisine 85 %. Par ailleurs, le taux de complications n'est pas n6gligeable : 8 , 0 1 % de 5 742 S.E. toutes indications (tableau 1) et 8 , 1 % dans une s6rie cumu- lative de 1 921 S.E. pour lithiase (tableau 2). Bien des progr6s restent ~ faire puisque chirurgie et sphinct6rotomie endoscopique ont un taux de mor- bidi t6 6quivalent (7 %) et que le taux de mortalit6 sont respect ivement de 2 % et 0,5 ~ 1 % selon Himal [11].

TABLEAU 1

COMPLICATIONS DE 5 742 S.E. (toutes indications) (Cremer-5, Kizu-14, Liguory-19, Geenen-10, Neuhaus-23, Siegel-26, Viceconte-27, Bory-1, Mustard-22, Leese-16)

H6morragie . . Angiocholite + / - Impaction

Pancreatite aigu6 Perforation . . .

Total

172

128

104 56

460

%

2,99

2,23

1,81 0,98

8,01

Chirurgie urgente

83 / 3 700 : 2,24 %

D6c6s

66 (1,14 %)

TABLEAU 2

COMPLICATIONS DE 1921 S.E. POUR LITHIASE (Cotton-4, Safrany-25, Escourrou-8, Liguory-18)

H6morragie . . Angiocholite + / - Impaction Pancreatite aigu6 Perforation . . .

64

34

35 23

%

3,3

1,8

1,8 1,2

n d6c6s

Total 156 8,1% 22 (1,1%)

Pour am61iorer les per formances et la s6curit6 de la S.E. , plusieurs possibilit6s doivent 6tre envi- sag6es. D'utiles am6nagements techniques sont appa rus : cath6ter nasobiliaire de drainage [29], lithotripsie [9, 15], sonde Dopp le r adapt6e aux duod6noscopes [7, 21] et perfusion in l o c o de solvants [17, 28]. Les cours d 'endoscopie , les enre- gistrements vid6o et surtout , la conscience de leurs propres limites sont tr6s utiles aux endoscopistes et ~ leurs patients. Une autre voie d'am61ioration des r6sultats de cette technique est la d6finition du groupe de patients ~ risque qui devrait permet t re de t rouver des solutions adapt6es.

Le but de ce travail est de comparer les r6sul- tats et les complications de la S.E. dans son indication principale, c 'est-h-dire la lithiase chol6do-

cienne dans trois situations cliniques diff6rentes : la pancr6atite aigu6 biliaire, l 'angiocholite aigu6 (suppur6e ou non), deux circonstances oO une S.E. a 6t6 effectu6e en urgence, et les patients r6f6r6s pour t ra i tement endoscopique d 'une lithiase chol6docienne, sur rendez-vous.

M A T E , R I E L E T M E T H O D E S

412 sphinct6rotomies endoscopiques cons6cu- tives, effectu6es pour calcul(s) chol6docien(s) de 1978 ~ 1984 consti tuent le mat6riel de cette 6tude. 156 patients (groupe ~ urgent >~ - G . U . ) ont 6t6 trait6s en urgence soit dans les 48 heures de leur admiss ion : 35 pr6sentaient une pancrdati te aigu6 biliaire (P .A.) et 121 une angiocholite (A.C.) .

Les patients ont 6t6 inclus dans le groupe P.A. lorsqu'ils pr6sentaient une douleur abdominale haute avec hypermylas6mie au moins deux lois au- dessus de la normale e t une hyperamylasurie (ou un rapport de Warshaw positif). Chez quelques patients dont les enzymes 6taient normaux, le dia- gnostic de pancr6ati te aigu6 a 6t6 pos6 au vu d'alt6rations significatives "/l la wirsungographie, l '6chographie ou sur les images de CT Scan (extra~ vasations, fistules).

Les patients ont 6t6 inclus dans le groupe A.C. quand :

1. Il existait un ict~re obstructif (bilirubin6mie au-dessus de 2 mg %, avec douleur de l 'hypocon- dre droit e t frissons, fi6vre ou leucocytose d6pas- sant 12 000/mm 3.

O U quand 2. On observait un choc toxi infec- t ieux ou des abc6s hdpatiques.

O U quand 3. Un 6coulement de pus par la papille 6tait observ6 en duod6noscopie.

246 patients, consid6r6s comme ~ non urgents ~, consti tuent le groupe G . N . U . : dans ce groupe sont inclus des patients ict6riques ou porteurs d 'une cholestase mais sans signe d ' infection ni de pancr6ati te.

La sphinct6rotomie a 6t6 effectu6e sous 16g6re s6dation par Diazepam 5 mgs IV et 20 mgs de n- Butyl-Hyoscine, ~ l 'aide des fibroscopes Olympus JF B3, Fuj inon D u o X L et Duo XL2 et du papi l lotome de Demling-Classen. Les fibroscopes ont 6t6 syst6mat iquement perfus6s par une solution de Glutara ld6hyde pendant la nuit pr6c6dant ou suivant chaque s6ance de cath6t6risme. Les cath6ters, les papi l lotomes et t o u s l e s accessoires ont 6t6 st6rilis6s au gaz. Les techniques de pr6- coupe, d ' infundi lostomie par ponct ion sus papillaire et d 'extract ion par cath6ter ~ ballonnet ont 6t6 utilis6es si n6cessaire et dans quelques cas, une perfusion i n l o c o de monooc tanoa te par cath6ter nasobiliaire a 6t6 entreprise. Depuis 1980, nous avons syst6matiquement mis en place un cath6ter nasobiliaire lorsque l'61imination compl6te des cal-

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culs n '6tai t pas ob t enue imm6dia tement apr6s sphinct6rotomie. Les anses de type ~ D o r m i a , n 'ont jamais 6t6 utilis6es.

L 'analyse des r6sultats s 'est port6e sur le succ6s de la sphinct6rotomie p r o p r e m e n t dite, l 'efficacit6 du drainage ob tenu , la dispari t ion des calculs. Les complications ont 6t6 d6finies sur base de cr i t&es pr6cis :

- - A n g i o c h o l i t e : appar i t ion de fi6vre, frissons (avec ou sans ict6re) e t /ou septic6mie avec h6mo- cultures posit ives, ou recrudescence d 'une angiocholite pr6-exis tante selon les crit6res d6finis plus haut.

- - Pancr6at i te : su rvenue d 'une douleur 6pigas- trique avec hypermylas6mie persis tante et /ou extravasat ion, kyste , constat6s sur la C .P .R .E . de contr61e, ou recrudescence d 'une pancr6at i te aigu6 pr6-existante (616vation de l 'amylas6mie ~ plus de deux lois sa va leur initiale).

- - H6mor rag i e : sa ignement de l 'orifice de sphinct6rotomie n6cessi tant une transfusion ou une intervention chirurgicale.

R I ~ , S U L T A T S

C o m m e le mon t r e le tableau 3, l'gLge m o y e n n 'est pas diff6rent dans les groupes G . U . et G . N . U . , mais les pa t ients du groupe P .A. semblent 16g6rement plus jeunes et dans ce groupe , la p r6dominance f6minine classique (m/f = 0,5 pour la populat ion globale) tend ~ s 'effacer : m/f = 0,93. La sphinct6rotomie a 6t6 prat iqu6e v6sicule en place chez 89 % du g roupe P .A . , 78 % du groupe A .C . et 70 % du g roupe G . N . U .

Une sphinc t6ro tomie a 6t6 techniquement r6us- sie dans 394 cas sur 412 (96 %). C o m m e le montre le tableau 4, le taux de succ6s de la S.E. ne

TABLEAU 3

POPULATION DES S.E. POUR LITHIASE V.B.P. (1978-1984)

Pancr6a- tite Angio-

aigue cholite G.N.U. Total A.C. P.A.

n 35 121 256 412

Age moyen (ans)

Sexe ratio m/f Chol&ys- tectomis6s . . .

71 (24-83)

0,93

4 (11%)

76 (19-95)

0,41

27 (22 %)

76 (28-94)

0,50

76 (30 %)

76

0,50

107 (26 %)

d6pend pas des condit ions c l in iques : 96 % du groupe G . N . U . , 94 % du groupe A.C. et 97 % du groupe A.P. Cependan t , le b6n6fice final de la S.E. diff6re selon les groupes : dans le g roupe G . N . U . , 231 pat ients sur 246 soit 94 % voient leur si tuation clinique s 'am61iorer. L'61imination com- pl6te des calculs chol6dociens est ob tenue dans 86 % et un dra inage efficace de la voie biliaire avec dispari t ion de l ' ict~re est observ6 dans 8 %. Dans le groupe P .A . , un b6n6fice 6quivalent est o b t e n u : 94 % des pat ients s 'am61iorent grfice l '61imination de t o u s l e s calculs dans 83 % et un bon drainage chol6docien avec dispari t ion de la cholestase et des manifes ta t ions de pancr6at i te dans 1 1 % . Dans le g roupe A . C . , les r6sultats sont moins f a v o r a b l e s : 107 patients/121 (89 % ) s 'am61iorent c l in iquement , ce qui ne diff~re pas s ta t is t iquement des autres groupes , mais le taux de gu6rison compl6te pa r 61imination de tous les calculs chol6dociens est s ignif icat ivement inf6rieur : 72 % (p < 0,01).

TABLEAU 4

RI~SULTATS DE 412 TENTATIVES DE S.E. POUR LITHIASE V.B.P.

Sphinct6ro Elimination compl6te des caiculs

Pancr6atite P.A. n = 35

34 (97 %) 29 (83 %)

94 % 4 (11%)

Angiocholite A.C. n = 121

114 (94 %) 87 (72 %) *

89 % 20 (17 %)

G.N.U. n = 256

246 (96 %) 219 (86 %)

94 % 22 (8 %)

Total n = 412

Drainage efficace

Echec du traitement endoscopique 2 (6 %) 14 (11%) 15 (6 %) 31 (8 %)

394 (96 %) 335 (81%)

92 % 46 (11%)

Le pourcentage de patients cliniquement am61ior6s est soulign6. * Diff6rence signifieative p < 0,01.

Ainsi, si le taux de succ6s technique de la S.E. est identique dans les trois groupes (environ 96 %) , aucun b6n6fice de cette manoeuvre endoscopique n 'es t observ6 chez 1 1 % des pat ients en angiocholi te (A .C . ) , 6 % des pancr6at i tes aigu6s (P .A. ) et 6 % du groupe non urgent (G .N .U . ) .

En ce qui concerne les complicat ions reprises au tab leau 5, l ' infect ion const i tue la compl ica t ion la plus f r6quente : 15/394 S.E. achev6es soit 3,8 %, une h6morragie est observ6e dans 9 cas soit 2,3 %, une pe r fo ra t ion chez 4 patients ( 1 % ) et une pancr6at i te chez 5 malades (1,3 %). U n e ou plusieurs complicat ions appara issent chez 6 % des

Acta Endoscopica Vo lume 16 - N ~ 1 - 1986 11

TABLEAU 5

COMPLICATIONS DE 394 S.E. ACHEVI~ES

Angiocholite Septic6mie Choc TI H6morragie Pancr6atite Perforation

Pancr6atite P.A. n = 35

1) 1) 3 (9 %) 1)

Angiocholite A.C. n = 121

5) 1) 9 (8 %) 3) 3 (3%) 2 (2%) 2 (2%)

G.N.U. n = 256

2) --) 3 (1%) 1)

6 (3%) 3 (1%) 2 (1%)

Total n = 412

8) 2) (3,8 %) 5) 9 (2,3 %) 5 (1,3 %) 4 (1%)

TOTAL 3 (9 %) 16 (14 %) * 14 (6 %) 33 (8,3 %)

Diff6rence significative (p < 0,05).

patients du groupe G . N . U . , et 9 % des patients du groupe P .A. Cet te diff6rence n 'est pas significative. Par contre , les patients en angiocholite (A.C.) semblent const i tuer la populat ion ~ risque : 16 patients sur 114 soit 14 % des sphinct6rotomies achev6es dans ce groupe pr6sentent des complications. Cet te diff6rence est significative (p < 0,05) quand on la compare au groupe G .N .U.

Les patients du groupe P.A. qui pr6sentaient tous trois une complicat ion septique ont gu6ri sous t ra i tement m6dical et endoscopique. Des 16 patients du groupe A.C. qui pr6sentaient une ou plusieurs complications li6es h la S.E. , 4 ont dfi 6tre op6r6s : 3 pour impaction avec 6ventuelle recrudescence de l 'angiocholite et 1 pour h6morra- gie iatrog6ne. 4 patients de ce groupe sont d6c6d6s : 2 en septic6mie, 1 en pancr6atite aigu6, 1 d 'h6morragie. Dans le groupe non urgent , un patient a 6t6 op6r6 avec succ6s et un est d6c6d6 avant que l 'on puisse intervenir : tous deux pr6- sentaient une h6morragie massive au niveau de la sphinct6rotomie. La mortalit6 globale de cette s6rie est donc de 5/394 soit 1,2 %, surtout li6e la haute mortalit6 dans le groupe A.C. : 4/114 soit 3,5 %.

D I S C U S S I O N

Cette s6rie de 412 S.E. cons6cutives pour traitement de la lithiase chol6docienne n 'est pas diff6- rente des principales s6ries publi6es h c e jour dans la litt6rature [1, 4, 5, 8, 10, 14, 16, 18, 19, 22, 23, 25, 26, 27, 30] sur le plan du profil de la population trait6e. Le grand nombre de patients ayant subi une S.E. << v6sicule en place >> est 1i6 au fait que de tr6s nombreux patients ict6riques (mais sans signe d 'angiocholi te ni de pancr6atite) ont 6t6 r6f6r6s pour S.E. pr6-chol6cystectomie. La colla- borat ion m6dico-chirurgicale 6troite est la r6gle dans notre h6pital et tout patient pr6sentant un probl6me biliaire subit une C .P .R .E . avant d '6tre op6r6. Une S.E. est imm6diatement r6alis6e si un ict6re et une lithiase chol6docienne sont observ6s.

Dans notre exp6rience, le succ6s de la S.E. au plan purement technique est identique aux chiffres

rapport6s par Cot ton [3] : 96 %, le taux de succ~s global si l 'on consid~re l'61imination de t o u s l e s calculs du chol6doque est un peu inf6rieur : 8 1 % versus 87 %. En fait, 92 % de nos patients tirent avantage de la S.E. grace ~ un drainage biliaire efficace ( 1 1 % ) ou la disparit ion de t ous l e s calculs ( 8 1 % ) . Beaucoup de nos patients ont 6t6 chol6- cystectomis6s avant l '61imination compl6te des calculs mais l 'ict6re, les signes d'angiocholite ou de pancr6atite avaient disparu au moment de la lapa- rotomie.

Les taux globaux de complications et de morta- lit6 de cette s6rie sont comparables aux fr6quences ant6r ieurement publi6es e t n o s r6sultats indiquent que tout pat ient , quelle que soit la pr6sentation clinique de la maladie lithiasique tire b6n6fice de la sphinct6rotomie : 89 % des patients en angiocholite, 94 % des patients avec pancr6atite aigu6 et 94 % des malades du groupe non urgent voient leur 6tat clinique s 'am61iorer apr6s sphinct6roto- mie. Cependant , la gu6rison compl6te par le traitement endoscopique seul est significativement moins fr6quente chez les patients en angiocholite : 72 % (p < 0,01). En cons6quence, un t ra i tement en deux temps sera n6cessaire dans pr6s d 'un tiers des cas de lithiase chol6docienne avec angiocholite a igu6: t ra i tement endoscopique pour drainage biliaire d 'abord , et ensuite, chirurgie curative. D 'au t re part , cet te s6rie d6montre l'efficacit6 de la sphinct6rotomie d 'u rgence en cas de pancr6atite aigu6 biliaire : l 'am61ioration clinique est aussi fr6- quemment observ6e que dans les cas de sphinct6- rotomie << sur rendez-vous >> et le pourcentage de gu6rison compl6te par seul t ra i tement endoscopique n'est pas diff6rent du groupe non urgent (83 % vs 86 %).

On peut tirer de semblables conclusions en 6tu- diant la fr6quence des complications dans les trois groupes : les pat ients en angiocholite consti tuent l '6vidence le groupe /l r isque, 14 % d 'entre eux d6veloppent une complicat ion du t ra i tement endoscopique. Cet te f r6quence est tr6s 61ev6e en comparaison du taux de 6 % observ6 dans le groupe non urgent. De plus, des 16 patients du groupe angiocholite qui pr6sentent une complication, 4 d6c6dent. Ainsi, si une complication de la

12 V o l u m e 1 6 - N ~ 1 - 1 9 8 6 A c t a E n d o s c o p i c a

sphinct6rotomie d 'urgence survient chez un patient en angiocholite aigu~, la mortalit6 s'61~ve ~ 25 % ce qul est p roprement inacceptable.

Pour 6viter l 'h6morragie iatrog6ne, on recom- mande g6n6ralement une section prudente, alter- nant les courants de section et de coagulation mais cette technique ne permet pas d'6viter l 'h6morra- gie massive par section accidentelle de la pancr6a- tico duod6nale inf6rieure droite. Dans ce domaine, la pr6vention de l 'h6morragie par l 'examen ~ la sonde Doppler de la r6gion papillaire constitue une int6ressante voie d 'avenir [7, 21].

I1 est important de noter que les complications infectieuses constituent la cause de morbidit6 la plus fr6quente : 3,8 % des patients et 8 % dans le groupe angiocholite aigu~ (A.C, ) . Pour r6soudre ce probl~me, il y a des pr6cautions minimales : l 'endoscopiste doit 6tre rapide et habile, les endoscopes et les accessoires doivent 6tre correctement nettoy6s et ~ st6rilis6s , . I1 convient d'6viter une injection sous pression de la voie biliaire infect6e et un drainage par cath6ter nasobiliaire doit toujours 6tre entrepris lorsque la sphinct6rotomie ne permet pas l'61imination complete des calculs lors de la premi6re s6ance : malheureusement , le cath6ter nasobiliaire permet d '6viter l ' impaction d 'un calcul dans l 'orifice de sphinct6rotomie mais ne suffit pas toujours ~ pr6venir l 'angiocholite et la septic6mie.

Une surveillance clinique et 6chographique du foie et de la v6sicule est indispensable pour dia- gnostiquer rapidement les abc6s intra h6patiques ou une chol6cystite. C o m m e la pierre d 'achoppe- ment n 'est pas la sphinct6rotomie en soi, mais la

vidange de la voie biliaire principale, il est n6ces- saire de construire des cath6ters ~ ballonnet plus solides, un lithitriteur non t raumatique et facile manier et des solvants efficaces. La disparition de t o u s l e s calculs chol6dociens doit 6tre obtenue le plus rapidement possible car la pr6sence prolong6e d 'un cath6ter ou d 'une perfusion dans la voie biliaire peut aggraver l'~ed~me et l ' inflammation des parois chol6dociennes et rendre ainsi l 'acte chirurgical plus d61icat.

C O N C L U S I O N

La sphinct6rotomie endoscopique d 'urgence est une technique fiable pour le t rai tement des patients en angiocholite lithiasique ou en pancr6a- rite aigu6 biliaire : elle n 'est pas techniquement plus difficile que chez les patients trait6s sur rendez-vous et l '6tat clinique du patient s'am61iore dans 90 % des cas. Une gu6rison complete par t rai tement endoscopique seul est obtenue dans 83 % des pancr6atites aigu6s mais seulement 72 % des patients en angiocholite aigu~. Pour am61iorer les performances de la sphinct6rotomie et r6duire le taux de 14 % de complications observ6 dans cette indication, il est obligatoire d 'obteni r l'61imi- nation ais6e et rapide des calculs chol6dociens. Des accessoires plus solides et plus pratiques sont n6cessaires. Enfin, l 'endoscopiste doit 6tre cons- cient de ses propres limites et des limites de la t e chn ique : une collaboration 6troite avec les chi- rurgiens consti tuera la meilleure garantie pour le patient.

RI~FI~RENCES

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INTRODUCTION

Since its introduction by Kawai [13] in Japan and Demling & Classen [2] in Europe, endoscopic sphincterotomy (E.S.) has been increasingly developed for non surgical management o f biliary and pancreatic diseases. Soon after first applications to elderly patients with previous cholecystectomy and common bile duct stones, E.S. was performed in patients with gallbladder in place (52 % of our patients in a previous report [6]) and urgent E.S. has been proposed [24]. Peri ampullary carcino- mas, Odditis, palliative endoscopic management of bilio pancreatic malignancies by endoprostheses, some particular cases of pancreatitis (pancreas divisum) are now well known indications : as recently stated by Cotton [3], more than 50 000 E.S. have been performed during the last ten years.

However, if E.S. was a real progress in the management of bile duct stones, when considering

surgical mortality reported by Mc Sherry (9.7 % in patients above 65 years old [20]) and Hinderleider (18.7 % [12]), it must be stressed that E.S. fails in about 5 % o f the patients and stones extraction is impossible in an additionnal 10 % : the overall figure for stone clearance is about 85 %. Moreover, complications rate must be seriously considered : 8 . 0 1 % of 5 742 achieved E.S. for all purposes (table 1) and 8 . 1 % in a series of 1 921 E.S. for bile duct stones (table 2). Many progresses remain to do since morbidity rates of surgery and E.S. are quite equivalent (7 %) and mortality rates are respectively 2 % and 0.5 % - 1 % [11].

TABLE 1

COMPLICATIONS OF 5 742 E.S. (all purposes) (Cremer-5, Kizu-14, Liguory-19, Geenen-10, Neuhaus-23,

Siegel-26, Viceconte-27, Wurbs-30, Bory-1, Mustard-22, Leese-16)

Bleeding Cholangitis + / - Impaction

Acute Pancreatitis . . . Perforation . . .

Total 460

n %

172 2.99

128 2.23

104 1.81 56 0.98

8.01

Emergency Death Surgery

8313 700 : 2.24 %

66 (1.14 %)

TABLE 2

COMPLICATIONS OF 1921 ACHIEVED E.S. FOR BILE DUCTS STONES

(Cotton-4, Safrany-25, Escourrou-8, Liguory-18)

Bleeding Cholangitis + / - Impaction Acute Pancreatitis . . . Perforation , . .

Total

64

34

35 23

156

%

3.3

1.8

1.8 1.2

8 .1%

n deaths

22 (1 .1%)

14 Volume 16 - N ~ 1 - 1986 Acta Endoscopica

In order to improve success rate and safety of E.S., several ways have to be considered. New useful techniques have been developed : long standing biliary drainage [29], endoscopic lithotripsy [9, 15], endoscopic Doppler probe [7, 21] and perfusion of dissolution agents [17, 28]. Teaching courses, video records, and, above all, learning there are limits to their own skills are very useful for endoscopists (and patients). Another way to try to improve E.S. results could be the definition of groups of patients who are at risk for morbidity and mortality and then try to find suitable solutions.

The goal o f the present study is a comparison of results and complications of E.S. in its main indication (common bile duct stones) in three clinical situations : acute biliary pancreatitis, acute suppurative and non suppurative cholangitis, both circumstances where E.S. was performed in emergency and patients referred for endoscopic treatment o f CBD stones, in non urgent condition.

M E T H O D S

412 consecutive E.S. for common bile duct stones performed between 1978 and 1984 have been reviewed. 156 patients (urgent condition U. C. group) were treated in emergency (within the first 48 hours of hospital stay) : 35 with acute biliary pancreatitis (A.P.) and 121 with acute cholangitis (A.C.).

Patients were included in the A.P. group when upper abdominal pain was present along, with hyperamylasemia (at least twice the normal rate) and hyperamylasuria (or positive Warshaw). In some patients with normal amylasemia, acute pancreatitis was diagnosed because o f obvious lesions on ERCP, Ultra Sound or CT scan (extravasations, fistulae).

Patients were considered suitable for A.C. group when :

1. Cholestatic jaundice with bilirubinemia above 2 mg % was present along with right upper qua- drant pain and fever, chills or WBC above 12 000/ m 3 .

OR when 2. Septic shock, or liver abcesses were observed.

OR when 3. Leakage of purulent material from the biliary tract was clearly seen at duodenoscopy.

246 patients were allocated to the non-urgent condition group (N. U.C.) : in this group, cholesta- sis and jaundice might be present but without any sign of infection nor pancreatitis.

Endoscopic sphincterotomy was performed under light sedation by Diazepam 5 mgs I V and n-Butyl Hyoscine 20 mgs IV, with standard duodenoscopes (Olympus JF B3, Fufinon Duo X L and Fujinon

Duo XL2) and Demling-Classen Papillotome. Before and after each ERCP session, endoscopes were cleaned by an overnight perfusion o f Glutaral- dehyde. Catheters, papillotomes and accessories were gas-sterilized. Pre cutting, infundibulostomy by puncture, extraction by balloon catheter have been used when necessary and occasionnally, perfusion of monoctanoate through a nasobiliary catheter was performed. Since 1980, a naso biliary tube is systematically inserted when complete clearance o f stones failed to be obtained on the first endoscopy. Dormia baskets were never used.

Results were analyzed with regard to achievement of E.S., efficiency o f drainage, clearance o f stones. Complications were defined according to following criteria :

- - Cholangitis : appearance of fever, chills (with or without jaundice) and~or positive blood culture and sepsis, or aggravation o f pre-existing cholangitis as defined before.

- - Pancreatitis : development of acute upper abdominal pain with persistant hyperamylasemia and~or extravasation, cysts on follow-up ERCP or aggravation o f pre-existing acute pancreatitis (amylasemia rising twofolds above the initial value).

- - Hemorrhage : bleeding from papillotomy requi- ring transfusion or surgical management.

R E S U L T S

As reported in table 3, mean age was not different in U.C. and N. U.C. groups, but patients with acute pancreatitis seem to be slightly younger and the well-known female predominance ( m / f = 0.5 for the whole population) almost disappears in A.P. group (m~ f = 0.93). Respectively, 89 % o f patients in A.P. group, 78 % in A.C. group and 70 % in N.U.C. had gallbladder ~ in situ >> at the time of endoscopic sphincterotomy.

TABLE 3

POPULATION OF E.S. FOR CBD STONES (1978-1984)

Acute Cholan- Pancrea- titis gitis N.U.C. Total

A.C. A.P.

n 35 121 256 412

Mean Age (years)

Sex ratio m/f Previous Cholecys- tectomy

71 (24-83)

0.93

4 (11%)

76 (19-95)

0.41

27 (22 %)

76 (28-94)

0.50

76 (30 %)

76

0.50

107 (26 %)


E.S. was achieved in 394/412 cases (96 %). As shown in table IV, the success rate of sphincterotomy did not differ with clinical conditions : 96 % in N.U.C. group, 9 4 % in A.C. group and 9 7 % of A.P. group. However, differences are obvious when considering the final benefit o f E.S. : in the N.U.C. group 231 patients~246 (94 %) improved. Complete clearance o f stones was observed in 86 % and adequate drainage of CBD with disappearance of jaundice in 8 %. In A.P. group, the same benefit may be observed : 94 % of patients did better, by clearing all stones f rom CBD in 83 % and adequate drainage with disappearance of cho-

lestasis and pancreatitis in 1 1 % . In A.C. group, results are less good : 107/121 (89 %) patients improved, which was not statistically different from other groups but the rate of complete healing with clearance of all CBD stones was significantly lower : 72 % (p < 0.01).

So, even if success rate o f E.S. is almost the same in the three groups (around 96 %), no benefit f rom this management was found for 1 1 % of patients with A.C. , 6 % o f patients with A.P. and 6 % of N.U.C. group.

TABLE 4

RESULTS OF 412 ATTEMPTED E.S. FOR CBD STONE(S)

E.S achieved Complete clearance of stone(s)

Pancreatitis A.P. n = 35

34 (97 %) 29 (83 %)

94 % 4 (11%)

Cholangitis A.C. n = 121

114 (94 %) 87 (72 %) *

89 % 20 (17 %)

N.U.C. n = 256

246 (96 %) 219 (86 %)

94 % 22 (8 %)

All cases n = 412

Drainage achieved

Failure of endosc, therapy 2 (6 %) 14 ( 1 1 % ) 15 (6 %) 31 (8 %)

394 (96 %) 335 (81%)

92 % 46 (11%)

Percentages of improvement are underlined. * Significant difference (p < 0.01).

As far as complications are concerned (table 5), infection is the most frequent : 13/394 achieved E.S. (3.8 %), bleeding is observed in 9 cases (2.3 %), perforation in 4 ( 1 % ) and pancreatitis in 5 (1.3 %). Complication(s) occurred in 6 % of patients from N.U.C. group, 9 % of patients with

A.P. which is not significantly different. Once more, the A.C. seems to be the high risk population : 16/114 (14 %) of patients with achieved E.S. developed complications. This difference is significant (p < 0.05) when compared to N.U.C. group.

TABLE 5

COMPLICATIONS OF 394 ACHIEVED E.S. FOR CBD STONES

Cholangitis Sepsis TI shock Bleeding

Pancreatitis Perforation

Pancreatitis A.P. n = 35

1) 1) 3 (9 %) 1)

Cholangitis A.C. n = 121

5) 1) 9 (8 %) 3) 3 (3%) 2 (2%) 2 (2%)

N.U.C. n = 256

2) - - ) 3 ( 1 % ) 1)

6 (3 %)

3 ( 1 % )

2 ( 1 % )

All cases n = 412

8) 2) (3.8 %) 5) 9 (2.3 %) 5 (1.3 %) 4 (1%) m

TOTAL 3 (9 %) 16 (14 %) * 14 (6 %) 33 (8.3 %)

* Significantly different (p < 0.05).

All 3 patients f rom A.P. group with septic complications recovered under medical and endoscopic management. From 16 patients o f A.C. group with complication(s) o f E.S., 4 had to be operated : 3 for impaction + / - cholangitis and 1 for bleeding. 4 patients died : 2 because o f infection, 1 in acute

pancreatitis, 1 for bleeding. In the N. U.C. group, 1 patient was operated and healed and 1 died before operation : both of them were massively bleeding from sphincterotomy. The overall mortality is 5/ 394, 1.2 % but mainly because of the high mortality o f A.C. group : 4/114, 3.5 %.

16 Volume 16 - N ~ 1 - 1986 Acta Endoscopica

DISCUSSION

This series o f 412 consecutive attempts of endoscopic management of common bile ducts stones do not differ f rom main series published in literature [1, 4, 5, 8, 10, 14, 16, 18, 19, 22, 23, 25, 26, 27, 30] in terms o f population profile. The high frequency of patients endoscopically treated with their gallbladder ~ in situ >~ is related to the high number of patients with jaundice (but without cholangitis nor pancreatitis) referred for pre-surgical E.S. A close medico-surgical collaboration is a rule in our hospital and every patient with biliary problem undergoes E R C P before surgery. E.S. is immediately performed if jaundice and CBD stone(s) are present.

The technical success rate of E.S. in our experience is the same as reported by P.B. Cotton [3] : 96 %, the overall figure for duct clearance is some what lower: 8 1 % vs 87 %. In fact, 92 % of our patients benefit f rom E.S. by adequate drainage ( 1 1 % ) or complete clearance of stones (81%) . Many patients were cholecystectomized before complete disappearance o f all CBD stones but jaundice, cholangitis or pancreatitis had disappeared at the time of laparotomy.

The overall complications and mortality rates in our series are equivalent to previously reported data and our figures show that all patients benefit f rom E.S., whatever their initial clinical condition : 89 % of patients with acute cholangitis, 94 % of patients with acute pancreatitis and 94 % of patients in non urgent condition are doing better after E.S. But, complete healing by endoscopic management alone is significantly less frequent in patients with acute cholangitis : 72 % (p < 0.01). This indicates the necessity of a double step treatment in almost one third of this group : endoscopic treatment and biliary drainage and then, surgery. On the other hand, our results show the benefit that can be expected from E.S. in case o f acute biliary pancreatitis : the rate o f clinical improvement is the same as in the non urgent group and the percentage of complete recovery by endoscopic treatment alone is not significantly different (83 % vs 86 %).

The same conclusions can be done when considering complication rate among the three groups : patients presenting with acute cholangitis are obviously at risk : 14 % will present a complication from E.S. This is very high when compared to the 6 % rate of non urgent group. Moreover, among the 16 patients who suffered from complications of E.S. in the group of acute cholangitis, 4 died. So, if a complicatio n f rom emergency endoscopic management occurs in a patient with acute cholan-

gitis, mortality rate is 25 % which is quite unaccep- table.

A careful cutting, with alternance of coagulation and section current is usually recommended to prevent bleeding but this technique does not prevent huge hemorrhage from section of retro duodenal artery. Prevention of iatrogenic bleeding by assess- ment o f peri ampullary vasculature with a Doppler probe [7, 21] /s an interesting research field.

It must be stressed that infectious complications are the most frequent : 3.8 % in overall, and 8 % in A.C. group. To solve this problem, there are minimal conditions: the endoscopist must be skill and quick, endoscopes and other devices must be clean and ~ sterile ~. Overfilling of infected biliary tract carefully must be avoided, and adequate drainage by nasobiliary tube always undertaken if E.S. fails to clear completely the common bile duct on the first session : unfortunately, nasobiliary catheter prevents stone's impaction but is sometimes unable to prevent cholangitis and sepsis.

Clinical and echographic follow-up of liver and gallbladder must be done to detect as early as possible cholecystitis and liver abscesses. As the problem is not papillotomy itself but clearance o f CBD, it is advisable to develope more solid balloon catheters, atraumatic and easy going lithotripsy devices and efficient dissolution agent. Complete clearance o f stones must be ideally obtained as quick as possible, since the long standing perfusion or naso biliary tube in the commun bile duct may aggravate edema and inflammation of the CBD's wall : surgical treatment could be more risky in this condition.

CONCLUSION

Emergency endoscopic sphincterotomy is a relia- ble technique for management o f patients with acute cholangitis or acute pancreatitis from commun bile duct stones : it does seem to be technically more difficult than in non urgent situations and clinical condition of the patient improves in 90 % of the cases. Complete recovery by endoscopic management alone is obtained in 83 % of patients with acute pancreatitis but only in 72 % of patients with acute cholangitis. To improve the results o f E.S. and to reduce the 14 % complications rate in this indication, quick and easy clearance of common duct stones is mandatory. Easier and solid devices are urgently needed. Finally, the endoscopist must know his own limits and the limits o f the technique : close collaboration with surgeons will give the patient his best chance.


Documents

Résultats et complications de la sphinctérotomie endoscopique d’urgence pour lithiase cholédocienne