RESUME

Avoir une sexualité épanouie est source d’une des pulsions de vie les plusimportantes de l’être humain. Elle l’est donc également pour nos patients etdevrait à ce titre être considérée comme un atout à préserver à côté desprotocoles de traitement.Pour l’OMS, la santé sexuelle fait intégralement partie de la définition de la santédepuis 2002. Pourtant, peu de praticiens s’estiment suffisamment formés pour enparler et certains ne se sentent pas légitimes pour le faire, estimant que ce sujetest d’ordre strictement privé. De leur côté, les patients porteurs de dysfonctionsexuelle préfèreraient que ce soit leur médecin qui aborde le sujet.Nous montrerons pourquoi les médecins sont tout à fait légitimes à recherchersystématiquement certaines dysfonctions sexuelles, discuterons de la meilleurefaçon d’aborder le sujet et ferons le point sur le réseau d’aide qui peut êtreproposé aux médecins pour leurs patients chez qui une dysfonction est dépistée.

Aborder la sexualité avec un patient : intérêts cliniques et pratique

Drs Martine NOEL et Isabelle MONCHOTTE

Médecins sexologues

Pourquoi parler de

sexualité avec les patients ?

Jeunes / ados

Lutter contre les fausses informations Favoriser la compétence etl’autonomie

Pourquoi parler de

sexualité avec les patients ?

Jeunes / ados

Lutter contre les fausses informations Favoriser la compétence etl’autonomie

Adultes jeunes / Couples

Idem +

Prévenir la conjugopathie et ses conséquences

Repérer et PEC des troubles sexuels

Pourquoi parler de

sexualité avec les patients ?

Jeunes / ados

Lutter contre les fausses informations Favoriser la compétence etl’autonomie

Adultes jeunes / Couples

Idem +

Prévenir la conjugopathie et ses conséquences

Repérer et PEC des troubles sexuels

Age, maladie

Idem +

Repérer les terrains à risque silencieux

Prendre en compte l’impact de la maladie et des traitements sur la sexualité

1- Les jeunes /

les adolescents

Jeunes / adolescents

1- Les jeunes /

les adolescents

Pourquoi faut-il les informer ?• La recherche de savoir et de savoir-faire est naturelle chez l’être humain :

– Les neurosciences ont montré que l’essentiel de la sexualité humaine est apprise

– Chez l’humain, le but du comportement sexuel n’est plus la copulation (reproduction), mais la recherche de récompense et le renforcement érotique. La reproduction devient une conséquence indirecte de la recherche de récompense érotique.

Facteurs Mammifères les plus simples

Primates Hominidés

Aires cérébrales Sensorielle Associatives

INNE

Hormones Commande les 3 circuits suivants

Phéromones • Excitation sexuelle• Orientation sexuelle

Réflexes sexuels • Copulation

Système de récompense

• Motivation sexuelle• Apprentissage

ACQUIS

• Reconnaissance partenaire• Socialisation sexuelle• Position génito-génitale corps• Attachement, affectif

• Emotions• Cognitions• Environnement

1- Les jeunes /

les adolescents

Pourquoi faut-il les informer ? (suite)

• Problème : l’accès à l’information : – Les petits Bonobos apprennent par le contact, le jeu et en regardant les adultes

– Si le jeune humain ne sait pas où trouver l’information, où la cherchera-t-il ?

• Internet, pornographie

• Risques de la pornographie – Effroi de l’intrusion involontaire chez les plus jeunes

– Idées fausses (H, F) complexes, angoisse de performance

– Stéréotypes sexuels, stéréotypes de genre

– Court-circuite la découverte sensuelle et l’imaginaire érotique

– Difficultés relationnelles (mal vécu par la partenaire)

– Distorsion des sensations physiques en situation réelle

– Préférences pour le sexe virtuel (source pulsionnelle plus intense, pas d’obligation relationnelle ni confrontation à l’altérité)

– Escalade de stimulation pour la même excitation, addictions, isolement, solitude

– Incompétence relationnelle et cognitive (relation, séduction, savoir faire, développement sexuel, … )

– Frustration, colère, violence …

– L’industrie pornographique commence à se positionner sur le créneau de l’éducation sexuelle !!!

Cf. Soirée AMNC (9 octobre 2018)

1- Les jeunes /

les adolescents

Les thèmes à aborder :

• Information :

– Loi, interdits, risques (IST, GND, …), contraception

• 3 fonctions de la sexualité (proposition)

– Reproduction, plaisir, relationnel

• Lutte contre :

– idées fausses, stéréotypes de genre (rôles sociaux, représentations normatives concernant le genre), préjugés et discriminations, sexisme, homophobie, violences sexuelles, sérophobie, …

• Promotion :

– Esprit critique (médias), autonomie, compétences (séduction, …)

– Consentement, égalité de genre, tolérance

– Curiosité, découverte et respect (de soi, de l’autre)

• Discuter « normalité » :

– Taille et forme du sexe, orientation sexuelle, comportements, …

2- Les jeunes adultes /

les couples

Jeunes adultes / couples

2- Les jeunes adultes /

les couples

• Prévenir les conjugopathies– Beaucoup d’incompréhension

• Méconnaissance du fonctionnement de l’autre sexe (masculin / féminin)

– Risque de l’ancienneté l’atteinte du « point de non retour »

• Dépister les troubles sexuels– Troubles de la fonction sexuelle (dysfonctions sexuelles)

• Désir, excitation, plaisir, …• Dysfonction, de l’un, de l’autre, des deux …• Une bonne écoute et information permettrait de résoudre 30 % des problèmes ?

– Troubles de l’orientation sexuelle (paraphilies)– Troubles de l’identité sexuelle– Risque de l’ancienneté plus difficile à prendre en charge

• Les thèmes à aborder :– Expliquer les fonctionnements ++ (Masculin – Féminin)– Expliquer et explorer désir et 4 phases de la réponse sexuelle– Séduction, savoir faire

• Savoir orienter

3- L’âge /

la maladie

L’âge / la maladie

3- L’âge /

la maladie

• La santé sexuelle fait partie de la santé– OMS (2002)

• Prévention des risques de grossesse non désirée, d’infections sexuellement transmissibles, violences et les discriminations

• Promotion de la santé et du bien-être sexuel• Prise en charge des dysfonctionnements sexuels

– Selon les études, entre 15 et 70 % des personnes rapportent des difficultés sexuelles* – La dysfonction érectile (DE) touche 30 à 52 % des

H de 40 à 70 ans (5,7 à 18,5 % de façon prolongée)*

– Population générale • Importance de la sexualité dans votre vie ?

– Population fragile ou malade• Une sexualité épanouie est associée à une meilleure

qualité de vie• La reprise d’une fonction sexuelle peut avoir un effet

psychologique favorable dans la prise en charge des pathologies chroniques chez la personne âgée

• Les hommes diabétiques classent la DE 3ème complication la plus importante du diabète (après cécité et pb rénaux, mais avant MPP…)

• Certains hommes refusent un traitement (prostatectomie totale) par peur des ES sur l’érection * Avis HCSP : « Santé sexuelle et reproductive » (2 mars 2016)

• Population malade :– Les difficultés sexuelles sont 2 à 6 fois plus fréquentes chez les patients souffrant de

pathologie chronique que dans la population générale • en particulier pour celles qui affectent l’image du corps.

– Les DS sont l’occasion de découvrir d’autres pathologies • Diabète sucré, SEP, adénome à prolactine, forme atténuée de Klinefelter, ….

• Exemple de la dysfonction érectile (DE) :– DE chez l’homme âgé : prédicteur de la diminution de l’espérance de vie à 7 ans

(OR 1,69 , IC 95% : 1,34-2,14)– Toxiques

• Une consommation importante d’OH favorise la survenue de DE• L’arrêt du tabac pourrait réduire le risque de DE

– Plus fréquente en cas d’anxiété, risque de dépression est plus élevé– Significativement associée aux TUBA, avec association entre sévérité des troubles

et prévalence de la DE– Lien fort entre DE et Sd métabolique– Relation entre obésité avec sédentarité et installation de la DE, par diminution

des androgènes.– Marqueur sentinelle prédictif des maladies cardio-vasculaires (MONTORSI, 2003)

3- L’âge /

la maladie

– Terrain cardio-vasculaire et DE• Dépister la DE pour prévenir le risque cardio-vasculaire

– DE est un marqueur du risque CV (coronaropathie, accidents CV, mortalité)

– Risque cardio-vasculaire est plus élevé si DE, même si pas de maladie CV

– Risque d’évènements CV survenant 3 à 5 ans après l’apparition d’une DE

– DE est plus prédictive d’évènement coronaire chez les 40-49 ans que chez les plus âgés

– Consensus de Princeton III (2012), ICSM (2016)

• Recommandations du consensus de Princeton III :

– Examen clinique CV, tour de taille et IMC

– Préciser la sévérité et la durée de la DE

– Chercher les autres FDR-CV

» Lipides, sucre

» SAOS

» ATCD familiaux de maladie CV (père < 55ans, mère < 65 ans)

» Hygiène de vie (alimentation, OH, tabac, sédentarité)

– ECG, si HTA ou diabète

– Testostéronémie totale ?

» American College of Physicians : si hypogonadisme clinique : baisse de libido, dyséjaculation, fatigue, atrophie testiculaire ou musculaire)

3- L’âge /

la maladie

– Diabète et DE : • Origine multifactorielle (endothéliale, neuropathie, retentissement psychologique)• DE est 4,5 fois plus fréquente chez les diabétique (50 % vs 12,5 %)

– Diabétique type 1 : RR 1,3 (IC 95 % 1,1 - 1,15)– Diabétique type 2 : RR 3,0 (IC 95 % : 1,5 - 5,9)

• DE apparait plus précocement chez les diabétiques – 10 – 15 ans plus tôt que chez les non diabétiques

• DE est un signe avant coureur précoce de l’installation de la maladie vasculaire, avant les autres localisations ischémiques– Risque de développer une maladie CV x 1,6– Relation forte entre DE et mortalité CV

• DE est un signe précoce de l’aggravation du diabète– Indicateur le plus fiable de l’installation de complications viscérales, vasculaires, de

micro angiopathie et de risque CV accru – Etape décisive de l’aggravation du diabète (Gazzaruso et al.,2008)

• Observance des ttt antidiabétiques se dégrade en cas de DE – 43 % d’arrêt du ttt au moment de la survenue de la DE (pour y remédier)

• Taux de mortalité moins élevée si DE traitée• Rechercher et traiter une hypoandrogénie (testostéronémie)

– Fréquente chez le diabétique– Correction améliore désir, réceptivité IPDE5, érection et équilibre métabolique du

diabétique

3- L’âge /

la maladie

Pourquoi parler de

sexualité avec les patients ?

• Problème :

Professionnels Patients

Santé sexuelle

• Santé reproductive(contraception, stérilité)

• Risques (IST, GND, IVG, violences)

• Recherche de plaisir sexuel• Problèmes sexuels (DS, difficultés

relationnelles / sexualité)

Formation -information

• Formé à santé reproductive• Informés sur risques• Pas formés au reste

• Éducation sexuelle à l’école• Le monde du non dit

Abord du sujet

• Préfèrent que le patient aborde le sujet Peur d’être intrusif Manque de connaissance

et d’habileté Fermeture inconsciente

• Atouts du médecin : source d’info, confidentialité, relation de confiance

• Préfèrent que le médecin aborde le sujet Pas sûr que ce soit un problème

médical, gêne, problème passager, ne veut pas ennuyer le médecin

Peut percevoir la gêne du médecin (perception se ferait à 93 % par le non verbal)

• Le « dévoilement » d’un trouble sexuel doit être entendu, sous peine de ne plus être tenté….

Aborder la sexualité avec un patient : intérêts cliniques et pratique

Dr Martine NOEL,

Dr Isabelle MONCHOTTE

Médecins sexologues

Comment parler de sexualité

avec les patients ?

- L’OMS et la sexualité -

OMS :• 2002 santé sexuelle et santé globale • 2008 groupe de travail pour l’intégration de la sexualité

dans le champ des consultations des soignants • 2015 parution des recommandations : CBSles droits humains appliqués à la santé sexuelle : • atteindre le niveau de santé le plus élevé possible, y

compris avoir accès aux services de santé sexuelle et reproductive ;

• rechercher, recevoir et communiquer des informations relatives à la sexualité ;

• bénéficier du respect de son intégrité physique ;• choisir son partenaire ;• décider d’être sexuellement actif ou non ; • avoir des rapports sexuels librement consentis ;• accéder au mariage librement consenti ;• décider d’avoir des enfants ou non, quand et combien ;• Et avoir une vie sexuelle satisfaisante, sûre et agréable.

Légitimité du professionnel

Savoir

Savoir faire

Savoir être

Comment parler de sexualité

avec les patients ?

- Le processus, les piliers -

PARLER DE SEXUALITÉ Être à l ’aise, le processus

SAVOIR

du professionnel

Corpus de base nécessaire

Formation Brève

Module de communication

Le réseau partenaire

SAVOIR FAIRE

du professionnel

Discours

Mise en place de la relation de confiance

Messages

L’accroche, les mots

Environnementfavorable

SAVOIR ÊTRE

Choix des mots

Posture

Neutralité, bienveillance

Comment parler de sexualité

avec les patients ?

- Le corpus de base -

• L’anatomie• Le fonctionnement affectif et sexuel • Le genre : masculin / féminin et

l’identité sexuelle • L’orientation sexuelle • Les idées fausses / la pornographie • impacts des maladies et des

traitements…• Les problèmes sexuels• L’investigation et l’évaluation d’une

problématique sexuelle• Le réseau de partenaires : à qui puis je

demander de l’aide ? A qui je passe la main ? L’usage d’autres outils que la médecine

• Un module de communication qui aide a travailler sa posture et son approche

Des clefs / des pistes :

• Installer la relation de confiance

• être proactif : créer le bon moment /

saisir l’opportunité pour parler sexualité /

poser la question

• Personnaliser l’approche et l’entretien

• User d’accroches pour aborder le sujet

• Donner des infos et des messages simples

• Créer un environnement favorable

Comment parler de sexualité

avec les patients ?

- Le savoir faire -

La sexualité fait partie de votre santé. Parlons-en !

Le viol est interdit pas la loi. N’hésitez-pas à en parler !

L’adolescence est parfois un moment difficile Parlons-en !

Comment parler de sexualité

avec les patients ?

- Le savoir être -

Une communication efficace et aidante : • Centrée sur la personne • Ecoute attentive • Sans jugement • Neutralité bienveillante • Ecoute par le regard • Reformulation • Les émotions• Valorisation • Voir le possible pour le personne

Comment parler de sexualité

avec les patients ?

- Le savoir être -

• Dr Samuel Salama (gynécologue et sexologue) aborde au Medipôlela sexualité dans ses consultations

• Association Solidarité SIDA-NC :

– 2 médecins sexologues consultent à l’association sur RDV

– salariées et bénévoles formées (Tél : 24.15.17)

– Solidarité SIDA-NC a aussi une convention avec le Médipolepour offrir des consultations de médecins sexologues en gynécologie sur RDV (Tél : 20.83.02)

• Sexologues et sexothérapeutes (formations courtes ou sur internet) en libéral

• Consultations de psychothérapeutes – payantes

• Thérapies alternatives : EMDR – Sophrologie – Hypnose…

• PEPs (Permanence Ecoute Psychologique) Psud – gratuites

Comment parler de sexualité

avec les patients ?

- Le réseau de partenaire -

• Structures ressources

Solidarité SIDA-NC (les 2 médecins sexologues du territoire, mais aussi des salariées et bénévoles formées)

SOS Ecoute 05.30.30 (des professionnelles formées à l’écoute)

Des associations et Institutions :

CP2S

Diversité-NC

Association Femmes et Violences Conjugales ; SOS violences sexuelles ; Le Relais de la province Sud ; ADAVI ; la Maison du Réseau

DECLIC

ADAVI (association Aides aux victimes en PS)

AAVIL (association Aides aux victimes des Iles Loyautés);

PAD (Point d’accès aux droits de la PN)…

Comment parler de sexualité

avec les patients ?

- Le réseau de partenaire -

• En résumé :– Santé sexuelle fait partie de la santé

– Source de pulsion de vie, utile au patient et partenaire du médecin

– Enjeux : reproduction, relation, plaisir … et compétence

– L’essentiel de la sexualité humaine s’apprend (mais pas n’importe où !)

– Urgence à s’en occuper : • Information des adolescents et jeunes adultes

• Lien avec certaines pathologies

• Les dysfonctions sexuelles se traitent

– Patients n’osent pas, médecin ne se sent pas légitime ou pas suffisamment formé

Pourquoi parler de sexualité

avec les patients ?

• En résumé :

– Dialoguer sur la sexualité est à la portée de tous

– Cela ne s’improvise pas :

• un minimum de connaissances ,

• organisation, bon moment, accroche

– Vous n’êtes pas seul (réseau)

Comment parler de sexualité

avec les patients ?

Nous vous remercions de votre attention et de votre écoute

Vos questions

Comment parler de sexualité

avec les patients ?