Retourveineuxetdéterminantsdudébitcardiaque

PrIslem OuanesServicedeRéanimationPolyvalente

CHUMonastirCollègedeRéanimationMédicaleSamedi15Juin2019- Monastir

Introduction

Réanimationhémodynamique• Remplissagevasculaire?• Vasoconstricteurs• Inotropes?• Diurétiques?

PaO2/FiO2=100 mmHg

Introduction

Physiologie

• Ledébitcardiaque apourfinalitéd'apporterauxorganeslevolumesanguinnécessaireaumaintiendeleurfonctionetdeleurintégrité.

• Al'entréedechacunedescirculationslocalesoùlesdébitssontadaptés enfonctiondesbesoinslocaux.

• Reflète laperformancedusystèmecardio-circulatoiredanssonensemble.

• Ledébitcardiaquen’estdoncpasledébitducœur

Définitiondudébitcardiaque

•Laquantitédesangquiaparcourule

systèmecirculatoireen1minute;

•Laquantitédesangéjectéeparunventricule

en1minute.

Physiologie

Chezunsujetnormal,ledébitcardiaqueestétroitementajustéàlaconsommation

d'oxygènedel'organisme.

Physiologie

Cowleyetal.AmerJCardiol.1971

Physiologie

Nitenberg.Chap 10CNER

Physiologie

Nitenberg.Chap 10CNER

RetourVeineux

Système à haute pression

Système à basse pression

Cœurdroit=pompeaspiranteCœurgauche=pomperefoulante

LoidePoiseuille

• Retourveineux?

Ä =Débit

• Débit=Pentréedusystème-Psortiedusystème

(deltaP)/R

Débitretourveineux=PSM-POD/RRV- PSM: pressionsystémiquemoyenne(mmHg):motrice- POD: pressionauriculairedroite(mmHg):àvaincre- RRV: résistancedusystèmeveineux(UI)

PSM:pressionsystémiquemoyenne

Retourveineux=PSM – POD/RRV

•Pressionentoutpointdusystème

vasculairelorsd’uneinterruption

complètedelacirculation

•Pressionmotriceduretourveineux

•Animal:~8à10mmHg

Magder . Crit Care Med 1998 ; 26 : 1061-4

POD:pressionauriculairedroite

• Pressiond’avalquis’opposeauretourveineux

(pressionàvaincre)

• Physiologiquementbasse:favoriseretour

veineux(<5mmHg)

• Assimiléeàlaprécharge duVD(enfait:PODtm)

Retourveineux=PSM– POD /RRV

POD:pressionauriculairedroite

Déterminantsdelapressiondansl'oreillettedroite

• Pressionventriculairediastolique(HTAP)

• Relaxation duventriculedroit

• Propriétés passivesdelaparoiduventriculedroit

• Interaction entrelescavitéscardiaquesetle

péricarde

• Systoleauriculaire

Résistanceauretourveineux

• beaucoupplusfaiblequelesrésistances

artériellessystémiques(RAS)

• Impactimportantsurleretourveineux

(pressionsintravasculairesfaibles)

• Diminueàmesurequelevaisseausedistend

Retourveineux=PSM– POD/RRV

GuytonA.C.Cardiacoutput,venousreturn,andtheirregulation.In:TextbookofMedicalPhysiology.

8eéd Philadelphia:WBSaunders;1991:221–233.

Autresdéterminantsduretourveineux

• Pompecardiaque:succion/descentevalveA-V

• Pomperespiratoire:pressionpleurale

$ àl’inspirationd’où�(cyclique)duretourveineux

• Pompemusculaire:écrasementdesveinesMIparlacontractiondesmusclessquelettique(semelleplantaire,marche)

• Valvulesanti-retour.

Réservoirveineux

Augmentationduretourveineux

Volémieetvolémieefficace

REGULATIONDUDEBITCARDIAQUE

RelationdeFrank-Starling

FrankO.JBiol 1895

RelationdeFrank-Starling

RelationdeFrank-Starling

COURBEPRESSION/VOLUME

VolumeVG

PressionVGPRECHARGEVENTRICULAIRE

Ejection

Remplissage

OVAoFVAo

FVM

OVM

Courbe de compliance

Retourveineux=débitcardiaque

Le système circulatoire en équilibre

Retourveineux=débitcardiaque

• Lecœurdroit (aveclacirculationpulmonaire)etlecœur

gauche (aveclacirculationsystémique)sontplacésen

série.

• Ledébitcardiaquegauche=débitcardiaquedroit.

• Sensible: bonparamètred’alarme(moinsfinementrégulé

quelapressionartérielle)

• Déterminelaperfusiondesorganes:

PAM=DébitxRVS

Ledébitcardiaqueest :• Expriméenlitreparminute(l.min-1)

Qc (l.min-1)=FC(bpm)xVES(l.bat-1)

• FC :nombredebattementsducœurparminute(bpm)

• VES :volumedesangéjectéparchaqueventriculeàchaquebattement

• Ainsi,pourunefréquencecardiaquedonnée,

l’augmentationduretourveineuxengendreune

augmentationdudébitcardiaqueenaugmentant

leVTDetdoncleVES.

• LaloideStarling : « lecœurmêmedénervé

adaptesonvolumed’éjectionàlaprécharge ».

Débitcardiaque=QC=FCxVES

FC=fréquencecardiaque VES=volumed’éjectionsystolique

Indexcardiaque=QC/surfacecorporelle

4,5-7L/min

>3L/min

Régulationdudébitcardiaque

• Qc aurepos(sujetadulte) :FC=72bpm etVES=70ml/battementsoit5lparminuteenviron– Pratiquementtoutlesangfaitletourducircuiten1minute

• Qc exerciceintense (athlètebienentraîné):30l/min– Levolumedesangfaitletourducircuit6foisparminute.

Variationsphysiologiques

• L’indexcardiaqueestlemêmechezl’homme

etchezlafemme,maisdiminueavecl’âge.

• Lechangementdeposition :lorsdupassage

enorthostatisme,ledébitcardiaquediminue

de20%sansrisqued’hypotension

orthostatique.

• Aucoursdel’exercicemusculaire :le

débitcardiaqueaugmente

– Cetteaugmentationestlinéaireavecl’intensité

del’effort.

– Ilpeutpasserde5L/minà25ou30L/min– le

débitestmultipliéjusqu’à6fois

Variationsphysiologiques

• L’activitédigestiveaugmenteledébitde+30%

• Latempérature :ledébitaugmenteavecdes

températuresambulatoiresélevées.

• Ledébitdiminuependantlesommeil.

Variationsphysiologiques

Contrôledudébitcardiaque

A.ContrôledelaFC++++• Enabsencedetouteinfluencenerveuseethormonale:Le

cœursecontracteàunefréquencede100bpm environ :

C’estlafréquencededéchargedunœudsinusal

• Cettefréquencepeutêtrebeaucouppluslenteou

beaucoupplusrapidecarlenœudsinusalestsousune

influencenerveuseethumorale

LaFréquencecardiaquedépenddu:

• Systèmenerveuxautonome(SNA)

• Systèmeendocrinien(leshormones)

• Autresfacteurs

1.Systèmenerveuxvégétatif

1.Systèmenerveuxvégétatif

2.Régulationhormonale :catécholamines

• L’adrénaline estlaprincipalehormone :– libéréeparlemédullosurrénale– augmentelaFCenagissantsurlesmêmerécepteursBadrénergiquesdunœudsinusalquelanoradrénaline.

3.Autresfacteurs

• Latempératurecorporelle

• Concentrationd’électrolytes (K+,Ca++…)

• Certainsmétabolites :l’adénosinesynthétisée

parlescellulesmyocardiques.

• Cesfacteursonttoutefoisuneinfluence

moindrequelesnerfscardiaques.

B.RégulationduVES

• LeVES=volumesanguinéjectéparchaqueventriculeàchaquecontraction.

• LeVESduVDestégalàceluiduVG.• VES=VTD – VTS• Lesventriculesnesevidentpascomplètementdesangaucoursdeleurcontraction ;ainsiunecontractionpluspuissantepeutmajorerlevolumed’éjectionenaugmentantlavidangeventriculaire

FacteursmodifiantleVES:

• Levolumetélédiastolique :volumedesangcontenudanslesventriculesjusteavantleurcontraction :appeléprécharge.

• L’importancedel’influxduSNsympathique verslesventricules:contractilité

• Lapostcharge :lespressionsdanslesartèrescontrelesquelleslesventriculesdoiventpomper(aortepourleVGetartèrepulmonairepourleVD)

1.RégulationduVTDouprécharge(LoideStarling)

• Lespropriétésmécaniquesdumusclecardiaquesontàlabased’unmécanismeintrinsèquemodifiantlevolumed’éjection :– Leventriculesecontracteplusintensémentensystolequandsonremplissageaétéplusimportantpendantladiastoleprécédente

– Levolumed’éjection(VES)augmenteavecleVTD

2.Lacontractilitémyocardique

a) lesystèmenerveuxsympathique

• Lanoradrénaline =médiateursympathiqueagitviales

récepteursB1 avecpoureffetl’augmentationdela

contractilitéventriculaire

• L’adrénalineplasmatiqueagitégalementsurlerécepteurs

B1etaugmentelacontractilitémyocardique.

b)SNparasympathique

L’innervationparasympathiquedes

ventriculesestfaible,cesystèmea

doncuneffetnégligeablesurla

contractilitéventriculaire.

3.Lapost-charge+++

• UneaugmentationdelaPAtendàdiminuerleVEScar,par

analogieaumusclesquelettique,lapressionartérielle

constituelacharge(appeléepost-charge)pourlemuscle

ventriculaireencontraction.

• Pluslachargeestélevée,plusl’amplitudeetlavitessede

raccourcissementdesfibresmyocardiquesdiminuent.

• Lachargeglobaleopposéeàl’éjectiondes

ventriculess’appelleimpédance : elleest

faiblepourleVDetplusélevéeàgaucheoù

elledépendnotamment :

– Desrésistancesartérielles

– delaCompliance aortique

3.Lapost-charge+++

PRINCIPESDEMESUREDUDÉBITCARDIAQUE

• Courbededébitsanguinobtenueàl’aided’undébitmètreau

départdel’aorte

• Ledébitcardiaqueestpulsatile:– ilestsystoliquependantlaphased’éjection

– ledébitendiastoleestnul

• Lefluxaugmenteensystole

• Atteintunmaximumenmésosystole

• Diminueenfindesystole

A.Ledébitcardiaqueinstantané

B.Débitcardiaquemoyen• Plusieursméthodes

Méthodesnoninvasives

Méthodesinvasives

ÉchographieDoppler

• Mesuredudébitcardiaqueparméthodenon-invasive

Surface=px(diamètre)2/4)

VES(cm3)=intégraletemps-vitesse(ITV)xsurfacedel’anneau

Débitcardiaque(l/min)=VESxfréquencecardiaque

DopplerOesophagien

• EstimationdudébitaortiquedescendantselonleprincipeDoppler

MéthodedeFick

• Ledébitsanguinàtraversunorgane=

Quantitédesubstanceabsorbée(ouéliminée)par

cetorganeen1minute/ladifférencede

concentrationdecettesubstanceàl’entréeetàla

sortiedel’organeétudié.

MéthodedeFick

• Lecœuretlepoumon sonttraversésparlemêmedébit

desang +++.

• Doncpourdéterminerledébitcardiaqueonmesurele

débitpulmonaire (enutilisantl’O2 absorbéparles

poumons):

• Débitcardiaque=oxygèneabsorbéparlespoumons

(ml.min)/DAV[O2](ml/ldesang)

MéthodedeFick

Qc (L/min)=VO2/(CaO2– CvO2)

• VO2 =mesuréeparspirométrie avecanalysedel’airinspiréetexpiré(VEx(FiO2– FeO2))

• CaO2:concentrationd’O2auniveaud’uneartèrepériphérique,obtenuepargazométrieartériellefémoraleouradiale.

• CvO2 :concentrationd’O2auniveaudel’artèrepulmonaire,obtenueparcathétérismecardiaquedroitetprélèvementsanguinauniveaudel’AP.

MéthodedeFick

O2ou…plutôtleCO2

NonInvasiveCardiac Output(NICO)

Autresprincipespourlamesurenoninvasivedudébitcardiaque

• Bio-impedance

- L’impédanceélectriqueàl’intérieurdu

thorax varieenfonctionduvolumedesang.

- Sesvariationsétantduesessentiellementau

modificationssystolo-diastoliquesduvolume

del’aorte, permettantd’endéduireleDC.

Autresprincipespourlamesurenoninvasivedudébitcardiaque

• Bio-reactance:

- C’estledécalagedephasedanslevoltagetransthoracique,qui

nedépendquedelapulsatilité dufluxaortiqueetpermetainside

lemesurer.

- Savaleurestmoyennéesuruneminute.

- Lamarged’erreursurledébitcardiaqueresteélevée.

- L’effetdelaventilationsurlamesureestsignificatif.

MesureduDCparthermodilution- Transpulmonaire:SwanGanz

- Transthoracique:PiCCO

MéthodedeStewartHamilton• Méthodededilutiond’unindicateur(coloré,radioactif,outhermique)

• Injectiond’unindicateurauniveaud’uneveineouducœurdroit.

• L’indicateurgagne± rapidementlecœurdroit,lacirculation

pulmonaire,lecœurgauchepuisuneartèrepériphérique.

• Enregistrementdelavitessedesonpassagedansuneartère(APou

artèresystémique) :

Ä Courbereprésentantlaconcentrationaucoursdutemps

MéthodedeStewartHamilton

Volumeinjecté(10à15ml)

• Calcullaconcentrationmoyennedel’indicateursurl’ensembledela

courbe(enmesurantlasurfacelimitéeparlacourbe) =intégraledela

surface/temps

• Levolumesanguinquiaétévéhiculépendantladuréedelacourbe

– Volumedesang=masseinjectée(mg)/concentrationmoyenne(mg/L)

– ledébit=volumedesang /unitédetemps

• Débit(L/min)=volumedesangx60/duréedelacourbe.

MéthodedeStewartHamilton

Méthode« Pulsecontour »

Conclusion

Conclusion

• Débitcardiaque(DC)=retourveineux

• Quatredéterminantsdudébitcardiaque:la

FC,laprécharge,lapostcharge etla

contractilité.

• DCdéterminelaperfusiontissulaireavecla

Pam(circulationsrégionales)

• MonitorageduDC:identifieleremplissage

vasculairemaximalbientoléré(augmentationdu

DCsanscongestionenamontduventriculeleplus

défaillant)

• BaisseduDCnonspécifique: hypovolémie,

défaillanceventriculairegauche/droite,obstacle

surlacirculation…

Conclusion

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