Pr Xavier GirerdPôle d’Endocrinologie

Unité de Prévention Cardio-Vasculaire Hôpital de la Pitié-Salpêtrière, Paris

Université Pierre Marie Curie

Revue critique du traitement de l’hypertension artérielle chez le

sujet âgé

L’hypertension du sujet âgé ?

« L’hypertension est la valeur de la pression artérielle pour laquelle le bénéfice de l’action dépasse celui de l’inaction »

G. Rose 1980

31% 30%

6%

19%

41%50%

58%

16%

45%47%

16%

59%51%

42%

20%

6%

32%32%32% 31%

Total Homme Femme 35-44ans

45-54ans

55-64ans

65-74ans

75 anset +

Actifs Inactifs

2007Rappel 2006

Estimation de la population métropolitaine en 2005 des 35 ans et plus 33 644 338

Estimation des hypertendus traités âgés de 35 ans et plus 10 470 000

Enquête FLAHS 2007French League Against Hypertension Survey

L’HTA traitée et contrôlée en France métropolitaineEtude Nationale Nutrition Santé 2006-2007

2,4%

47,3%

76,5%

57%51%

42,5%50,9%

15,6%

31,4%

13,5%

18-44 ans 45-54 ans 55-64 ans 65-74 ans 18-74 ans

Traitée Traitée et Contrôlée

(944) (474)(527) (321) (2266)

Unité de Surveillance et d’Epidémiologie Nutritionnelle (Usen)Institut de Veille Sanitaire (InVS), Conservatoire National des Arts et Métiers (Cnam)Fondation pour le Recherche en Hypertension (FRHTA)

70% des hypertendus traités sont âgés de plus de 60 ans

L’hypertension chez le sujet âgéQuelle PA en dehors du cabinet médical ?

J Hypertension 2005;23:513

HTA vasculaire

HTA familiale age

Effet blouse blanche

Les patients dans les essais depuis 30 ans

JJ Mourad JHTA 2003

HTA R2 = 0.333

Lipid R2 = 0.4193

CHF R2 = 0.139

30

35

40

45

50

55

60

65

70

75

80

1960 1970 1980 1990 2000

Year of inclusion

Age

(yea

rs)

HTA CHF LIPID

Prévention des complicationsLes essais chez les plus de 60 ans

PréventionSecondaire

Prévention Primaire

Atteinte des organes cibles

Complication

HOPEPEACEVALIANTEUROPAPROGRESSPROFESSONTARGETTRANSCEND

IDNTRENAALLIFE VALUEACCOMPLISH

HDFPABPTMRCSHEPEWPHECAPPPSCOPESTOPALLHATASCOTJIKEIHYVET

Traitement de l’HTA

Prévention CV

Traitement De l’HTA

Prévention CV Prévention CV

Prévention des complications chez l’hypertendu traité

Accident Vasculaire cérébral

Placebo

Diurétiques thiazidiques

Bêta-Bloquants

Prév

entio

n

HDFPABPTMRCSHEPEWPHECAPPPSCOPESTOPALLHATASCOTJIKEIHYVET

Prévention des complications chez l’hypertendu traité

Accident Vasculaire cérébral

Antagoniste calcique

IEC

Placebo

Diurétiques thiazidiques

Bêta-Bloquants

Prév

entio

n

HDFPABPTMRCSHEPEWPHECAPPPSCOPESTOPALLHATASCOTJIKEIHYVET

J Hypertens 2008;26:1282–1289

Favors ARB

Prévention des complications chez l’hypertendu traité

Accident Vasculaire cérébral

ARA2IEC

Placebo

Diurétiques thiazidiques

Bêta-Bloquants

Prév

entio

n

Antagoniste calcique

Prévention des complications chez l’hypertendu traité

Coronaropathie

ARA2 IEC

Placebo

Diurétiques thiazidiquesBêta-Bloquants

Prév

entio

n

HDFPABPTMRCSHEPEWPHECAPPPSCOPESTOPALLHATASCOTJIKEIHYVET

Antagoniste calcique

Prévention des complications chez l’hypertendu traité

Insuffisance cardiaque

Placebo

Diurétiques thiazidiquesBêta-Bloquants

Prév

entio

n

HDFPABPTMRCSHEPEWPHECAPPPSCOPESTOPALLHATASCOTJIKEIHYVET

Prévention des complications chez l’hypertendu traité

Insuffisance cardiaquefonction systolique altérée

IECDiurétiques thiazidiques

Prév

entio

n

Antagoniste calcique

HDFPABPTMRCEWPHECAPPPSCOPESTOPALLHATASCOTJIKEIHYVET

Prévention des complications chez l’hypertendu traité

Insuffisance cardiaquefonction systolique préservée

IEC

Diurétiques thiazidiques

Prév

entio

n

Antagoniste calcique

HDFPABPTMRCEWPHECAPPPSCOPESTOPALLHATASCOTJIKEIHYVET

Prévention des complications chez l’hypertendu traité

Apparition d’un diabète

Anragoniste calcique

ARA2IEC

Placebo

Diurétiques thiazidiquesBêta-Bloquants

Prév

entio

n

HDFPABPTMRCEWPHECAPPPSCOPESTOPALLHATASCOTVALUELIFEJIKEIHYVET

Les bénéfices des antihypertenseurschez le sujet de plus de 80 ans

HTA après 80 ansRevue critique (1)

• Dans HYVET, les hypertendus âgés de plus de 80 ans inclus dans l’étude n’avaient pas eu de traitement antihypertenseur avant de débuter l’étude

1 - VRAI2 - FAUX

HTA après 80 ans Revue critique (2)

• Dans HYVET, un placebo prescrit chez des hypertendus âgés de plus de 80 ans a montréune efficacité sur la baisse de la pression artérielle systolique

1 - VRAI2 - FAUX

Antihypertensive treatment in 64 %. Patient stop all antihypertensivetreatment and take a single placebo tablet daily for at least 2 months

HTA après 80 ans Revue critique (3)

Dans HYVET, le traitement antihypertenseurutilisé ayant montré une efficacité pour prévenir les complications cardiovasculaires est l’association à faible dose d’un diurétique thiazidique et d’un IEC utilisé chez tous les patients

1 - VRAI2 - FAUX

Simple aveugle2 mois

Arrêt de tous les traitementsAntihypertenseurs antérieurs

Les traitements utilisés dans l’étude HYVET

Double aveugle2 ans

Placebo

Objectif PAS < 150mmHg

Et PAD< 80 mmHg

Indapamide1.5 LPPlacebo

± Perindopril 2 mg

± Perindopril 4 mg

Placebo

Placebo

Placebo ActifIndapamide 1,5 mg LP 14,2% 25,8%Indapamide + Perindopril 2 mg 13,4% 23,9%Indapamide + Perindopril 4 mg 71,8% 49,5%

Les traitements utilisés dans l’étude HYVETAu terme de 2 années de suivi

Position statement: Antihypertensivetreatment: Preferred drugs

Le choix du traitement et de la dose pour le contrôle de la PAS chez le sujet âgé

Dose initiale

Dose double

10

20

15

5

0Enalapril Aténolol HCTZ Amlodipine

Baisse de la PAS(mmHg)

Dose initiale : Enalapril 20 mg, Aténolol 25 mg, HCTZ 25mg, Amlodipine 5mg

Morgan TO et col. Am J Hypertens 2001;14:241

Pulse Pressure andAntihypertensive MedicationsVeteran Administration trial

Hypertension 2001;38:953

-25

-20

-15

-10

-5

0

Indapamide 1,5mgLP HCTZ 25 mg Amlodipine 5 mg

PASPAD

Efficacité des diurétiques thiazidiques72 ans, 12 semaines, double-aveugle

J Hypertens 2001;19:343

Le traitement des hypertendus « dans la vie de tous les jours »

ACCOMPLISH

N Engl J Med. 2008;359:2417-28

BB

HCTZ

ARA2 IEC

AC

≥ 2 traitements : 74%

PRE-INCLUSION

PA<140/90

37%

IEC Amlodipine

Le traitement de l’hypertension « en utilisant des combinaisons fixes »

HCTZIEC

N Engl J Med. 2008;359:2417-28

HCTZ 25mg : 60%

Amlo 10mg : 61%

BB

BB

≥ 3 Tt 32%

SUIVI

INC

LUSI

ON

PA<140/90

75%

Une stratégie qui comporte l’amlodipinepermet un contrôle tensionnel plus fréquent

Évolution du taux de contrôle de la PAS/PAD < 140/90 mmHg

36 mois

Inclusion

IC / IECn=5744

IEC / HCTZn=5762

Tau

x d

e c

on

trô

le (

%)

37,3 37,3

72,475,4

30

40

50

60

70

80

90

Fin de suivi

Trois principes pharmacologiques chez 32% des patientsN Engl J Med. 2008;359:2417-28

Prév

entio

n

IEC Amlodipine

HTA métaboliqueHTA vasculaire

Combinaisons d’antihypertenseurs et prévention cardiovasculaire

ACCOMPLISH

HCTZIEC

N Engl J Med. 2008;359:2417-28

-20 %

Une stratégie qui comporte l’amlodipinepermet une meilleure prévention

cardiovasculaire

Diurétique thiazidiqueBêta-Bloquants

Prév

entio

n

HCTZARA2

La combinaison à un antagoniste calcique optimise la prévention

Combinaisons d’antihypertenseurs et prévention cardiovasculaire

IECAntCalciqueAntCalcique AA2AntCalcique HCTZ

HCTZIEC

X Girerd 2008

Bêta-Bloquant ARA2 IEC

DiurétiqueThiazidique

AntagonisteCalcique

Les choix de la bithérapie

Combinaisonfixe

ARA2IEC

AntagonisteCalcique

Optimiser la trithérapie

DiurétiqueThiazidique

Objectifs Tensionnels chez le sujet âgé