Régime général de SS

7 novembre 2017 - CPAM du Finistère / Centre de gestion du Finistère -

17 540 dossiers AT dont 91,19 % PEC

1 414 dossiers Acc trajet dont 92,80 % PEC

2 503 dossiers Mal Pro dont 62,52 % PEC

Dossiers déclarés en 2016 (Dat/Dmp + Cmi)

PEC = pris en charge

Titulaires Ircantec (temps travail < 28 h)contractuels droit public

Emplois aidés

Article 37 décret 91-298 : Le fonctionnaire en activité bénéficie, en cas d'accident du travail ou de maladie professionnelle, d'un congé pendant toute la période d'incapacité de travail jusqu'à la guérison complète, la consolidation de la blessure ou le décès.

Il a droit au versement par l‘employeur territorial de son plein traitement pendant trois mois.

Article 38 Les prestations en espèces ainsi que les pensions d'invalidité versées par la caisse primaire d'assurance maladie viennent selon le cas en déduction ou en complément des sommes allouées par les collectivités …

NB : possibilité pour l’employeur de souscrire un contrat d’assurance couvrant le complément à sa charge (contrat groupe CDG par exemple)

Article 41 : Le fonctionnaire qui est définitivement inapte physiquement à l'exercice de ses fonctions à l'issue d'un congé de maladie, de grave maladie, d'accident de travail, de maladie professionnelle, de maternité, de paternité ou d'adoption ou de la période de disponibilité accordée au titre de l'article 40 ci-dessus et qui ne peut être reclassé en application du décret n° 85-1054 du 30 septembre 1985 susvisé est licencié.

Emplois aidés et arrêt de travail (code du travail) : CAE, emploi avenir, apprenti

Couverture sociale : uniquement indemnité journalières SS

Loi mensualisation de 1978 : si 1 an ancienneté

• Si arrêt maladie ou accident de trajet l’indemnisation complémentaire débute à

compter du 8ème jour d’arrêt : Complément IJ à concurrence de 90% salaire

pendant les 30 premiers jours d’indemnisation (8ème au 37eme jour d’arrêt) puis 2/3

les 30 jours suivants

• Si AT ou MP, dès le 1er jour d’indemnisation complément pendant 30 jours

Voir note CDG de Bretagne de mai 2017

Accident de travailAccident de trajet

«Est considéré comme accident du travail, quelle qu'en soit la cause,

l'accident survenu par le fait ou à l'occasion du travail à toute personne

salariée ou travaillant à quelque titre ou en quelque lieu que ce soit, pour un

ou plusieurs employeurs ou chefs d'entreprise»

(cf. Code de la sécurité sociale).

A l'origine de l'accident du travail, on doit trouver :

un " fait accidentel ", pouvant être daté avec précision, à l'origine d'une lésion corporelle ou psychique.

l'existence d'un lien de subordination de la victime à son employeur au moment de l'accident.

Est considéré comme accident de trajet, l'accident survenu au salariépendant le trajet aller et retour :

entre son lieu de travail et sa résidence principale ou une résidencesecondaire présentant un caractère de stabilité, ou tout autre lieu où lesalarié se rend de façon habituelle pour des motifs d'ordre familial.

entre son lieu de travail et le restaurant, la cantine, ou tout autre lieu oùle salarié prend habituellement ses repas.

Ce trajet peut ne pas être le plus direct lorsque le détour effectué est rendu nécessaire dans le cadre d'un covoiturage régulier.

En revanche, le trajet ne doit pas avoir été interrompu ou détourné pour un motif dicté par l'intérêt personnel et étranger aux nécessités essentielles de la vie courante, ou indépendant de l'emploi.

Formalités pour le salarié/agent

Formalités pour l’employeur

24 heures : c’est le délai dont dispose le salarié/agent pouravertir son employeur. Il doit préciser le lieu, les circonstances deson accident et l’identité du ou des témoins présents.

Il doit rapidement consulter un médecin afin de faire constater leslésions éventuelles et établir un certificat médical initial.

Il transmet les volets 1 et 2 du certificat médical à la CaissePrimaire d'Assurance Maladie et conserve le volet 3.

Il vous adresse le volet 4, intitulé « certificat d’arrêt de travail ».

48 heures : c’est le délai que doit respecter l’employeur pour déclarerl'accident auprès de la CPAM.

La déclaration est faite directement sur le site www.net-entreprises.fr, ou en adressant l’imprimé de déclaration d’accidentdu travail (S6200) par lettre recommandée avec accusé deréception.

La déclaration doit obligatoirement mentionner les éléments suivants :

la date et l’heure de l'accident si vous en avez connaissance

le lieu de l’accident

la description précise des circonstances de l’accident

l’identité des témoins avec adresse

la date de rédaction de la DAT (déclaration accident travail)

les nom, prénom, signature et qualité du signataire

La feuille de soins AT (S6201) est à remettre immédiatement ausalarié/agent.

Ce formulaire est disponible en téléchargement lors du remplissage de la DAT(déclaration accident de travail) en ligne.

Il permet au salarié/agent, victime d’un accident du travail, debénéficier du remboursement, à 100 %, de ses frais médicaux liés àl'accident du travail et lui évitera l’avance de frais en rapport avecl’accident

Quelle que soit l’importance du sinistre, la déclaration d’accident detravail est obligatoire.

L’absence de déclaration vous expose à des sanctions pourdéclaration tardive ou sous-déclaration.

En cas de désaccord, vous avez la possibilité d'émettre des réservesmotivées sur le caractère professionnel de l’accident.

Les réserves motivées peuvent être rédigées directement dans lazone réservée de la déclaration d’accident du travail ou transmisespar pièce jointe à la DAT en ligne.

Vous devez remplir une attestation de salaire en ligne sur le site www.net-entreprises.fr ou joindre à sa déclaration d'accident du travail ou de trajet, une attestation de salaire (S6202)

Les reprises anticipées du travail doivent faire l’objet d’une information à la CPAM (création d’un évènement spécifique DSN * si droit privé)

*DSN : déclaration sociale nominative pas encore en vigueur pour

agents publics

NB : Ne pas oublier de déclarer les AT et MP au Centre de Gestion via l’application AGIRHE sur site internet cdg29 afin que le service santé et sécurité au travail puisse en être informé.

Pas de déclaration pour la commission de réforme : pas compétente pour les fonctionnaires – 28 heures et les contractuels

Vous devez adresser dans les 24 heures, par lettre recommandée, leformulaire CERFA 60-3741 intitulé « Information préalable à ladéclaration d’accident du travail » aux organismes suivants :

Volet 1 : CDG service interim pour établir la déclarationd’Accident du Travail,

Volet 2 : Direction des Risques Professionnels de la CARSAT

Volet 3 : Inspecteur du travail (pas compétent : ne pas envoyer)

Volet 4: A conserver

C’est le CDG qui doit déclarer l’AT dans les 48 heures qui suivent laconnaissance de l’accident. La déclaration d’accident du travail doitreprendre à l’identique les éléments décrits dans le formulaire« information préalable ».

En cas d’arrêt de travail, c’est le CDG qui adresse l’attestation desalaire à la CPAM .

Accident du travail

Accident de trajet

Le point de départ de l’instruction est la date de réception de la DAT (déclaration accident) et du CMI (certificat médical initial)

La Caisse dispose d’un premier délai de 30 jours à compter de la réception de la DAT et du CMI pour notifier sa décision aux parties.

C’est le délai réglementaire d’instruction

C’est à la victime d’apporter la preuve que la lésion corporelle estsoudainement survenue au temps et au lieu de son travail ; elle bénéficiede la présomption d'imputabilité de cette lésion à son activitéprofessionnelle.

Le caractère professionnel de l'accident est alors reconnu, sauf si la caisseou l'employeur prouve que la lésion a une origine totalement étrangèreau travail ou que la victime n'était pas sous l'autorité de l'employeur aumoment de l’accident

Une décision d’emblée s’appuie uniquement sur la DAT et le CMI

La décision est notifiée à l’assuré et à l’employeur

Le délai de contestation est de 2 mois ( CRA : Commission de Recours Amiable)

L’instruction complémentaire

Elle intervient lorsque la Cpam n’a pas suffisamment d’éléments pour prendre unedécision d’emblée ou en cas d’accident grave ou mortel, ou lors de réservesmotivées.

Les investigations se font par le biais :

de questionnaires

d’une enquête

d’un avis au Service médical

la caisse peut recourir à un délai complémentaire de 2 mois

Définition des réserves motivées

Une réserve est considérée comme motivée dès lors qu’elle porte sur lescirconstances de temps et de lieu de l’accident ou sur une causetotalement étrangère au travail

Les réserves doivent être réceptionnées le plus rapidement possible par lacaisse, et au plus tard, la veille du jour de la prise de décision

La réserve doit s’appuyer sur (ou être étayée par) un fait ou un élément decontexte faisant peser un doute sur le caractère professionnel del’accident

Elles seront portées à connaissance de l’assuré par la cpam

La réserve non motivée

La prise en charge d’emblée est possible.Dans ce cas, le courrier de notification de prise en charge vous informe quela réserve n’a pas été retenue comme motivée.

La réserve motivée

La Caisse est tenue de mener des investigations (questionnaire ou enquête).La prise en charge d’emblée est alors écartée.

Les différentes typologies de réserves

Les circonstances de temps et de lieu

La cause totalement étrangère au travail

L’état pathologique antérieur

L’absence de témoin selon le contexte de travail de la victime

La déclaration « tardive » de l’accident par l’assuré (au-delà de 24 h)

La faute intentionnelle de la victime (imprudence non considérée comme réserve)

Un questionnaire est adressé à la victime et à l’employeur, dans le cas d’uneinstruction. Il permet à la Caisse :

• de recueillir des informations manquantes sur la DAT• de préciser les circonstances de l’accident

Chaque questionnaire est construit en fonction du contexte et descirconstances de l’accident de travail.

Il existe un questionnaire type uniquement pour les malaises.

Il est important d’y répondre (employeur et victime) de façon complète etrapide. Cela permet à la Caisse d’instruire le dossier en un minimum detemps.

En cas de non réponse de votre part, la Caisse peut être amenée à solliciterun agent enquêteur afin d’obtenir les renseignements voulus, ou prendra sadécision avec les seuls éléments fournis.

Une enquête administrative (4 enquêteurs sur caisse du Finistère) estdéclenchée dans les affaires dites « complexes » ou « graves », parexemple :

dans le cadre des maladies professionnelles (MP), lorsquele questionnaire ne permet pas de statuer sur le caractèreprofessionnel de la maladie

systématiquement lors d’un accident du travail mortel ou grave

dans certains cas de réserves de l’employeur, en cas de suspicion defausse déclaration ou de fraude

lorsqu’il y a nécessité de recueillir les dépositions de la victime, destémoins et de l’employeur pour déterminer les circonstances del’accident

lorsque le questionnaire est incomplet ou manquant

Le CHSCT doit être informé des accidents graves sansdélai.

Enquête peut être diligentée

Une demande d’avis au Service Médical peut être demandée dans certainscas :

Réserves avec antécédents médicaux

Consultation tardive

Malaise

Nouvelle lésion

Rechute

Accident mortel

Définition

Définition :

Une maladie est dite «professionnelle» si elle est laconséquence directe de l’exposition d’un travailleur à unrisque (physique, chimique, biologique), ou résulte desconditions dans lesquelles il exerce son activitéprofessionnelle (gestes et postures).

Elle est la conséquence de l'exposition plus ou moinsprolongée à un risque qui existe lopeut être déclenchée 2 ou3 jours apres exposition si celle-ci est intense)

rs de l'exercice habituel de la profession (

Il existe 2 catégories de maladies professionnelles :

Les MP inscrites aux tableaux (tendinites, amiante,…°

Les MP hors tableau (exemples : RPS, syndrome anxio dépressif,Névralgie Cervico-Brachiale) ou décès

Site ameli.fr

Site de l’INRS (Institut National de Recherche et de Sécurité)

http://www.risquesprofessionnels.ameli.fr/

A la Caisse Primaire du Finistère :

2 503 maladies professionnelles déclarées en 2016, dont :

- MP 57 (TMS) 1 775

- MP 30 (amiante) 134

- MP 98 (affections chroniques du rachis lombaire provoquées par la manutention manuelle de charges lourdes) 139

Instruction

Si toutes les conditions médicales et administratives du tableau sontréunies : l’affection est présumée d’origine professionnelle sans que lavictime apporte la preuve que la maladie soit imputable au travail.

Il existe 116 tableaux de maladies professionnelles numérotés de 1 à 99,dont plusieurs tableaux bis et ter.

Soumis au médecin conseil

REGIME GENERAL - Tableau n° 8

Affections causées par les ciments (alumino-silicates de calcium)

Date de création : décret du 12 juillet 1936 Dernière mise à jour : décret du 11 février 2003

Conditions de prise en charge – MP Tableau

1- Conditions médicales:

Les conditions médicales listées dans le tableau sont évaluées par le médecin conseil.

Si les conditions médicales du tableau ne sont pas remplies, un refus administratif estnotifié par la Cpam

2- Conditions administratives :

délai de prise en charge (délai entre la fin d’exposition au risque et la date depremière constatation médicale),

durée d’exposition,

liste limitative ou indicative des travaux (gestes effectués)

Si une des 3 conditions n’est pas remplie, alors l’avis du CRRMP (ComitéRégional de Reconnaissance des Maladies Professionnelles à Rennes ) estdemandé.

Cf point sur le CRRMP

La maladie, telle qu’elle est désignée dans un tableau de maladiesprofessionnelles, peut être reconnue d’origine professionnelle lorsqu’il estétabli qu’elle est directement causée par le travail habituel de la victime.

Peut être également reconnue d’origine professionnelle une maladiecaractérisée non désignée dans un tableau de maladies professionnelles.

Pour cela, il faut que la maladie soit essentiellement et directementcausée par le travail habituel de la victime et qu’elle entraîne le décès decelle-ci ou une incapacité permanente (IP) d’un taux évalué dans lesconditions mentionnées à l’article L. 434-2 et au moins égal à unpourcentage déterminé (25%).

Médecin conseil fixe le taux (< 25 %) selon des barèmes

Décision donnée par le CRRMP si IP > ou = 25%.

Procédure de reconnaissance

L’instruction d’un dossier de maladie professionnelle débute dès lors que laCPAM accuse réception :

d’une déclaration de maladie professionnelle (DMP) complétée parl’assuré

d’un certificat médical initial (CMI) rédigé par le médecin.

des examens médicaux exigés par les tableaux (exemple : IRM pour latendinopathies de l’épaule)

La date d’établissement du CMI correspond à la date de la MP.

Le délai de prescription : 2 ans

Le point de départ du délai de prescription est la date à laquelle la victime estinformée du lien possible entre sa maladie et son activité professionnelle

Le délai réglementaire : 3 mois (instruction du dossier)

La caisse dispose de 90 jours (3 mois) à compter de la réception de ladéclaration de maladie professionnelle (DMP) et du certificat médical initial(CMI) pour notifier la décision aux parties (assuré et employeur).

Le délai complémentaire : 3 mois

Si la Caisse n’a pas pu prendre sa décision dans le 1er délai, celui-ci peut êtreaugmenté de 3 mois supplémentaires.

L’instruction des dossiers débute à réception de la DMP et du CMI

Accusé de réception à l’assuré avec l’envoi d’une feuille de soinsdispensant l’avance de frais, ainsi qu’un questionnaire sur les gestes etpostures au travail.

Accusé de réception à l’employeur avec l’envoi d’une copie de la DMP etdu CMI, et d’un courrier pour le médecin du travail, ainsi qu’unquestionnaire sur les gestes et postures au travail

Demande d’avis au médecin conseil (donne son avis sur la pathologie, fixe la date de première constatation médicale et vérifie sir les conditions médicales du tableau sont remplies)

Etude des conditions administratives

Réception des questionnaires assuré et/ou employeur (si réserves, le mentionner

rapidement)

Réception de l’avis du médecin conseil

étude des conditions administratives :

- délai de prise en charge : délai entre la fin d’exposition au risque etla date de première constatation médicale (PCM) fixée par lamédecin conseil

- durée d’exposition (selon tableau)

- liste des travaux susceptibles de provoquer la maladie

Rôle de l’enquêteur

Une enquête administrative est déclenchée lorsque :

Les questionnaires sont contradictoires (contradictions sur le poste detravail, sur les tâches effectuées…), ou ne permettent pas d’étudier la listedes travaux (description de poste pas assez détaillée).

L’employeur émet des réserves motivées (présomption MP)

Aucun questionnaire n’est parvenu dans le premier délai des 3 moisd’instruction.

Le dossier nécessite l’avis du CRRMP (enquête plus poussée) car la listelimitative des travaux n’est pas respectée.

Investigations menées dans le cadre d’une MP :

Interrogations du salarié et de l’employeur sur les gestes et postures autravail, sont-ils en rapport avec ceux décrits dans la liste limitative destravaux énoncée dans le tableau MP ?

Pour les MP 98, interrogations du salarié sur l’ensemble de la carrièreprofessionnelle (durée d’exposition = 5 ans)

Visite du poste de travail, ou informations récoltées par téléphone parl’enquêteur

Rédaction d’un rapport reprenant les observations et les différentesdépositions

La loi n°93-121 du 27 janvier 1993, article 7 a instauré une nouvelle procédure de reconnaissance du caractère professionnel des maladies dans deux cas, qui fait intervenir le CRRMP, comme le précise l’article L 461-1 du code de la Sécurité sociale (conditions administratives du dossier non remplies et MP hors tableau avec IP d’au moins 25%.

L’avis du CRRMP s’impose à la caisse primaire.

Rappel : les dossiers soumis à l’avis du CRRMP sont :

- Les MP tableaux : une (ou plusieurs) condition administrative n’est pas respectée ;

- Les MP Hors tableau avec IP égale ou supérieure à 25% (ou maladie ayant entraîné le décès)

Le système complémentaire CRRMP

◦ Composition:

• médecin inspecteur régional du travail et de l’emploi (ou son représentant),

• directeur régional du service médical (ou son représentant),

• professeur des universités qualifié en pathologies professionnelles

◦ Audition :

• ingénieur conseil de la CARSAT (toujours)

• employeur et assuré (parfois)

Accident du travail

Accident de trajet

Maladie professionnelle

La CPAM est soumise au principe d’obligation d’information dès quedes investigations ont été menées (questionnaires et/ou enquêtes)

Cette information doit se faire au moins 10 jours francs avant de prendreune décision.

La CPAM adresse un courrier à l’employeur et au salarié/agent les informant :

de la fin de la procédure d'instruction

de la possibilité de consulter le dossier à la CPAM (possibilité fournir pièces)

et de la date à laquelle elle prévoit de prendre sa décision

La consultation peut se faire dans tous les accueils des CPAM sur rendez-vous au3679

A noter : les informations médicales ne sont pas consultables par l'employeur(uniquement infos administratives)

Les voies de recours :

La Commission de Recours Amiable (CRA) dans les 2 mois suivant la réception de la notification de prise en charge

L’expertise médicale dans le délai d’un mois suivant la réception de la notification de prise en charge

AT/MP

Les Prolongations L’état de la victime nécessite toujours des soins ou un arrêt de travail (la victime n’est ni guérie, ni consolidée).

Les nouvelles Lésions Si des lésions différentes apparaissent par rapport aux lésions du CMI instruction de lésions nouvelles:• Information à l’employeur de la

réception d’un certificat médical mentionnant des lésions nouvelles.

• Interrogation du Médecin Conseil obligatoire

La guérison A l’issue des soins ou de l’arrêt de travail, en l’absence de séquelles, le médecin établit un certificat médical final de guérison (référence S6909). • La case certificat final doit être cochée.• Le certificat final de guérison met fin à

l’indemnisation de l’accident ou de la maladie au titre de la législation professionnelle.

En l’absence de prolongation, ou de certificat final, la caisse procède à une guérison administrative.La caisse notifie la guérison à l’assuré

La consolidation A l’issue des soins ou de l’arrêt de travail, en présence de séquelles:• le médecin établit un certificat médical final

de consolidation A réception du certificat final de consolidation:• le service RP interroge le Service Médical qui

confirme ou infirme l’avis du médecin traitant.

La Rechute La rechute suppose un fait nouveau : une aggravation de la lésion initiale (accident du travail) ou de la pathologie initiale (maladie professionnelle) et ne peut intervenir qu'après une guérison ou une consolidation.A réception du certificat médical coché rechute:Interrogation du SM et information à l’employeur de l’instruction d’une rechute,

Les soins Post Consolidation

La victime est consolidée mais son état nécessite toujours des soins (mais pas un arrêt de travail),• Le médecin établit un certificat médical

demandant des soins post consolidation.• A réception de la demande, le Service

Médical adresse au médecin demandeur un protocole.

A réception de l’avis du SM, le service RP notifie la décision du médecin conseil.

Merci de votre attention

CPAM du FINISTERE 3679

Carole PLESSIS : référente technique Reconnaissance Maladies professionnelles

Carole FURIC : référente technique Reconnaissance Accidents de travail

Isabelle FOUCAULT et Denis CARET : Délégués employeurs Béatrice MILLET : Responsable adjointe du service

Gestion des Revenus de Substitution