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Réhabilitation respiratoire: indications, évaluation, résultats attendus
Docteur Mathilde RAUCH Pneumologue, CHP St GREGOIRE
AMSPR mardi 11 juin 2013
Le paradoxe: « Le réentraînement à l’effort est le seul traitement dont
l’efficacité est de niveau A chez le BPCO non IRC » Cotations CCAM concernant le réentrainement à l’effort: CODE : GLRP002 LIBELLE : Séance de réentraînement à l'exercice d'un insuffisant respiratoire
chronique, sur machine Prix de l'acte : 0,0 euros
CODE : GLRP001
LIBELLE : Séance de réentraînement à l'exercice d'un enfant asthmatique, sur machine Prix de l'acte : 0,0 euros
Maladie respiratoire
Dyspnée
Sédentarité
Déconditionnement Myopathie périphérique
Aggravation Dyspnée
Young1983 Cercle vicieux de déconditionnement
Spirale dyspnée
Bases physiopathologiques
l Limitation à l’effort dans la BPCO: pourquoi ?
- Limitation ventilatoire - Limitation musculaire - Pathologies cardiovasculaires associées (ex: AOMI,
cardiopathies…) - Ostéoporose (cortico-induite) - Dénutrition - Perte de confiance, appréhension, désocialisation,
dépression…
à Limitation ventilatoire
l Contraintes expiratoires l Rapport Vd/VT augmenté l Distension dynamique l Mode ventilatoire inadapté:
hyperventilation
Rapport Vd/VT:
Ventilation alvéolaire=VA= (Vc-Vd) x FR Sujet sain: au repos: Vd/Vt=1/3
à l’effort: ↓ espace mort Sujet BPCO: au repos Vd/Vt elevé
à l’effort: Vd/Vt ne baisse pas
Hyperventilation et hyperinflation dynamique
à Limitation musculaire: pourquoi ?
- Sous utilisation des muscles - Myopathie
- Iatrogène: corticothérapie - Systémique: inflammation, stress
hypoxémiant - Facteurs intrinsèques: stress oxydant
Myopathie: plusieurs origines:
à Quantitative = atrophie musculaire
jusqu’à 30% de perte
à Qualitative: inversion du rapport fibres type II/fibres type I
atteinte REVERSIBLE
Atteinte musculaire
Objectifs du réentrainement à l’effort
Diminuer dyspnée
Augmenter la tolérance à l’effort
Améliorer la qualité de vie
à Sur le plan clinique:
àSur le plan musculaire: l Augmenter la masse musculaire l rétablir le rapport fibres type I et II
Objectifs du réentrainement à l’effort
à Sur le plan ventilatoire:
Objectifs du réentrainement à l’effort
Régénérer la voie aérobie
Diminuer les lactates
Diminuer la ventilation
Métabolisme énergétique pendant l’effort
Indications Le réentrainement à l’effort (REE) = un versant de
la réhabilitation respiratoire Autres versants: l Education thérapeutique l Diététique (poids= facteur pronostic réversible dans la BPCO) l Sevrage tabagique l Prise en charge psychologique l …
• BPCO stable ou en exacerbation • Préopératoire chirurgie emphysème/TP • Mucoviscidose • Asthme • Syndrome d’hyperventilation • Dilatation des bronches • PID • Pathologies neuromusculaires • Chirurgie de résection pulmonaire
Indications
Contre-indications
l Absolues= cardiovasculaires • Angor instable • IDM récent • RA serré • Insuffisance cardiaque instable • Péricardite • Myocardite • Endocardite • Maladie thromboembolique évolutive • Anévrisme ventriculaire • Thrombus intraventriculaire • Troubles du rythme cardiaque non contrôlés • HTAP primitive • HTA non contrôlée • CMO • Troubles de la conduction auriculoventriculaire
l Relatives • État respiratoire instable • Affection intercurrente fébrile • État psychiatrique défavorable • Maladies neuromusculaires ou ostéoarticulaires
rendant impossible le REE • Manque de motivation ?
Contre-indications
Evaluations
à déficiences à incapacités
Evaluations
Evaluer la gravité de la maladie et son retentissement fonctionnel, clinique et social pour:
- Adapter le réentrainement - Évaluer l’efficacité de celui-ci
l Évaluer la maladie respiratoire
Ø EFR Ø Test de marche de 6 minutes (TM6) Ø GDS au repos Ø Mesure de VO2 max
Evaluations
à EFR
à TM6
« Vous allez parcourir la plus grande distance possible en marchant pendant 6 minutes dans ce couloir ».
à Mesurer la distance la plus grande possible que
peut parcourir un sujet sur une surface plane et en 6 minutes.
à Appréciation de la capacité fonctionnelle d’un sujet à un niveau sous-maximal
§ Evaluation désaturation à l’effort
§ Evaluation efficacité REE: +54m= plus petite différence de distance ressentie cliniquement par le sujet
amélioration significative=70m Chez BPCO: augmentation de la distance de
marche après REE = facteur prédictif de meilleure survie
à TM6
à VO2 max
l Capacité aérobie l Adaptation ventilatoire l Adaptation cardiaque l Adaptation musculaire
Équivalents respiratoires
Seuils lactiques
l rechercher une contre-indication (cardiovasculaire)
l rechercher une désaturation à l’effort l évaluer le niveau de départ du
réentrainement (1er seuil ventilatoire) l Évaluer l’efficacité du REE (recherche)
VO2 max: pourquoi faire ?
l Évaluer le retentissement de la maladie àQuestionnaires de qualité de vie - Questionnaire Saint Georges Hospital - CAT - VQ11 - VSRQ - HAD…
Evaluations
VQ11
CAT: COPD Assessment Test
VSRQ
Couverture thématique des items
physiologie
psychologie
social
Evaluations
l Autres atteintes
Ø Articulaire Ø Musculaire Ø Circulatoire Ø Trophique Ø Nutritionnel Ø Psychologique
Questionnaire HAD
En Pratique
l Où ? - À domicile seul ou avec un kiné - En ambulatoire chez un kiné ou dans un
centre de réhabilitation - En hospitalisation : « stages »
NB: résultats identiques quelque soit le lieu
En Pratique
l Comment - Réentrainement à l’effort en endurance Objectif durée 30 à 40 minutes Minimum 3x /semaine Débuter au niveau SV1 (60-80% Fc max) et ↑ en fonction de la
tolérance +/- sous O2
- Renforcement musculaire segmentaire - Travail des muscles respiratoires Nb: activités de tous les jrs= 40-60% capacité max
En Pratique
l Combien de temps ? A VIE !!! Initialement: en moyenne 12 semaines Problème de maintien des acquis à Trouver une activité ludique, intégrée dans le cadre de
vie à Activité physique = 60 min de marche par jour diminue
risque de rehospitalisation de 50 %
…
Résultats attendus
à amélioration des symptômes: tolérance à l’effort
à amélioration de la qualité de vie à amélioration de la survie à amélioration fonctionnelle à diminution des coûts de santé…
Résultats constatés
à amélioration des symptômes: tolérance à l’effort: oui, amélioration distance de marche
à amélioration de la qualité de vie: oui à amélioration de la survie ? à Amélioration fonctionnelle non ou faible à Diminution des coûts de santé oui
Différence à 6 mois sur le QSG
Bénéfices constatés
l Amélioration de l’intolérance à l’effort grade A
l Diminution du temps d’hospitalisation grade A
l Amélioration de la qualité de vie grade A
l Amélioration de la dyspnée grade A
Conclusion
l Traitement efficace l Indications larges l Méthodes d’évaluation simple l Bénéfices attendus : amélioration des
symptômes
Pour un tel bénéfice:
l Adapter le REE à chaque individu: pas de « bicyclothérapie »
l Encadrer mais ne pas assister: savoir responsabiliser le patient
l Insister sur le maintien des acquis +++ àtraitement à vie
