RISQUE DE DENUTRITION CHEZ LES RISQUE DE DENUTRITION CHEZ LES PATIENTS DEMENTS PATIENTS DEMENTS INSTITUTIONNALISES AVEC DES INSTITUTIONNALISES AVEC DES TROUBLES DU COMPORTEMENT A TROUBLES DU COMPORTEMENT A EXPRESSION NEGATIVE.EXPRESSION NEGATIVE.

Le 05.04.08Le 05.04.08SGCASGCA

Olivier WINKOlivier WINK

D’après : « Etude descriptive concernant les D’après : « Etude descriptive concernant les symptômes psychocomportementaux avec symptômes psychocomportementaux avec une expression négative, chez 30 résidents une expression négative, chez 30 résidents déments, en USLD, au CHG de Vichy, en déments, en USLD, au CHG de Vichy, en 2007 : le risque de dénutrition est-il plus 2007 : le risque de dénutrition est-il plus élevé chez les déments les plus apathiques, élevé chez les déments les plus apathiques, les plus dépressifs et/ou les plus anxieux? »les plus dépressifs et/ou les plus anxieux? »

le 31.12.07 à Cébazatle 31.12.07 à CébazatMémoire de Capacité Nationale de GérontologieMémoire de Capacité Nationale de Gérontologie

Olivier WINKOlivier WINK

PLAN DE L’EXPOSE : PLAN DE L’EXPOSE :

1.1. Objectif de l’étudeObjectif de l’étude

2.2. Définition de l’ApathieDéfinition de l’Apathie

3.3. Protocole de l’étudeProtocole de l’étude

4.4. Résultats de l’étudeRésultats de l’étude

5.5. PropositionsPropositions

6.6. Conclusion Conclusion

Objectif de l’étude (1)Objectif de l’étude (1)

• Attirer l’attention sur les SCPD négatifs avec le Attirer l’attention sur les SCPD négatifs avec le NPI (échelle d’évaluation comportementale NPI (échelle d’évaluation comportementale validée). validée).

Trois SCPD négatifs sont objectivés par le NPI :Trois SCPD négatifs sont objectivés par le NPI :– l’apathiel’apathie– la dépressionla dépression– l’anxiété.l’anxiété.

Objectif de l’étude (2)Objectif de l’étude (2)

• Améliorer la PEC nutritionnelle des Améliorer la PEC nutritionnelle des patients institutionnalisés déments patients institutionnalisés déments avec des SCPD négatifs : en avec des SCPD négatifs : en confirmant que le risque de confirmant que le risque de dénutrition est plus élevé chez eux.dénutrition est plus élevé chez eux.

Définition de l’Apathie (1)Définition de l’Apathie (1)

• Selon le dictionnaire « Larousse », une personne est Selon le dictionnaire « Larousse », une personne est apathique si elle ne réagit pas, si elle parait sans volonté ou apathique si elle ne réagit pas, si elle parait sans volonté ou sans énergie.sans énergie.

• Selon le dictionnaire « Le Robert », l'apathie correspond à Selon le dictionnaire « Le Robert », l'apathie correspond à l'incapacité d'être ému ou de réagir.l'incapacité d'être ému ou de réagir.

• Selon MARIN (étude MEGA en 1995), l'apathie est un Selon MARIN (étude MEGA en 1995), l'apathie est un syndrome clinique caractérisé par une réduction des syndrome clinique caractérisé par une réduction des comportements intentionnels avec un défaut de motivation. comportements intentionnels avec un défaut de motivation. Trois types de symptômes existent :Trois types de symptômes existent :– la restriction des activités finaliséesla restriction des activités finalisées– la diminution des activités cognitives intentionnellesla diminution des activités cognitives intentionnelles– la diminution des aspects émotionnels du comportement.la diminution des aspects émotionnels du comportement.

Définition de l’Apathie (2)Définition de l’Apathie (2)

• Aux stades débutants à modérés de la Aux stades débutants à modérés de la démence, le SCPD le plus fréquemment démence, le SCPD le plus fréquemment rencontré est l'apathierencontré est l'apathie..

• Plusieurs échelles d’évaluation : Plusieurs échelles d’évaluation : le NPIle NPI, la , la plus utilisée dans les enquêtes plus utilisée dans les enquêtes pharmacologiques.pharmacologiques.

• SCPD qui retentit à la fois sur l’entourage SCPD qui retentit à la fois sur l’entourage et sur le patient.et sur le patient.

Protocole de l’étude (1)Protocole de l’étude (1)

• QUELS PARAMETRES ETUDIES ? QUELS PARAMETRES ETUDIES ? 2 types de paramètres nutritionnels :2 types de paramètres nutritionnels :– poids (clinique)poids (clinique)– albuminémie (biologique)albuminémie (biologique)

• QUEL BUT ? QUEL BUT ? Comparer la variation moyenne de poids Comparer la variation moyenne de poids sur 6 moissur 6 mois concernant les individus les plus apathiques, les plus déprimés concernant les individus les plus apathiques, les plus déprimés et les plus anxieux avec celle du reste de l’échantillon.et les plus anxieux avec celle du reste de l’échantillon.

Idem avec la variation d’albuminémie. Idem avec la variation d’albuminémie.

Protocole de l’étude (2)Protocole de l’étude (2)• OU ?OU ?

Échantillonnage à partir d’une population en USLD du CHG de Échantillonnage à partir d’une population en USLD du CHG de Vichy en 2007 : Vichy en 2007 : USLD 3USLD 3 qui totalise 40 lits = 40 individus qui totalise 40 lits = 40 individus potentiels.potentiels.

• SELON QUELS CRITERES ?SELON QUELS CRITERES ?

Critères d’inclusionCritères d’inclusion : :– démence.démence.– >65 ans.>65 ans.– en USLD depuis >6 mois.en USLD depuis >6 mois.

Critères de non-inclusionCritères de non-inclusion : :– biologiques : CRP>25 mg/ml et GB>12.000/ml.biologiques : CRP>25 mg/ml et GB>12.000/ml.– clinique : décompensation organique à l’origine d’une inflation clinique : décompensation organique à l’origine d’une inflation

hydrosodée au cours des 6 mois d’observation.hydrosodée au cours des 6 mois d’observation.

Une infection et/ou une inflation hydrosodée (très fréquentes) Une infection et/ou une inflation hydrosodée (très fréquentes) sont susceptibles d’interférer avec l’albuminémie et une prise sont susceptibles d’interférer avec l’albuminémie et une prise de poids : biais d’interprétation.de poids : biais d’interprétation.

Protocole de l’étude (3)Protocole de l’étude (3)

• Quels documents utilisés ?Quels documents utilisés ?

(pour chaque individu)(pour chaque individu)

1.1. Le dossier médical.Le dossier médical.

2.2. Un questionnaire remis au gériatre avec les 3 items du NPI Un questionnaire remis au gériatre avec les 3 items du NPI concernant les SCPD négatifs : concernant les SCPD négatifs : l’apathiel’apathie, , la dépressionla dépression et et l’anxiétél’anxiété. Le produit de la Fréquence (0 à 4) par la Gravité (0 à . Le produit de la Fréquence (0 à 4) par la Gravité (0 à 3) définit un score entre 0 et 12.3) définit un score entre 0 et 12.

Les individus Les individus avec un score maximalavec un score maximal, égal à 12/12, pour un ou , égal à 12/12, pour un ou plusieurs items, peuvent appartenir à 3 groupes « à risques » :plusieurs items, peuvent appartenir à 3 groupes « à risques » :

• Celui « des plus apathiques »Celui « des plus apathiques »• Celui « des plus déprimés »Celui « des plus déprimés »• Celui « des plus anxieux »Celui « des plus anxieux »

Protocole de l’étude (4)Protocole de l’étude (4)

• QUEL TEST STATISTIQUE ?QUEL TEST STATISTIQUE ?

Le test est :Le test est :

– non paramétriquenon paramétrique (caractère normal de la distribution (caractère normal de la distribution non prouvé).non prouvé).

– permet de permet de comparer les moyennescomparer les moyennes de 2 groupes non de 2 groupes non appareillés.appareillés.

– avec un seuil de signification fixé avec un seuil de signification fixé à 5%.à 5%.

C’est le test de « WILCOXON ».C’est le test de « WILCOXON ».

Résultats de l’étude (1) Résultats de l’étude (1) • ECHANTILLON : 30 individus sélectionnés (23 femmes et 7 hommes).ECHANTILLON : 30 individus sélectionnés (23 femmes et 7 hommes).

• 23 individus parmi les 30 sélectionnés appartiennent aux 3 groupes !23 individus parmi les 30 sélectionnés appartiennent aux 3 groupes !– 10 pour « les plus apathiques »10 pour « les plus apathiques »– 6 pour « les plus dépressifs » 8 individus sont dans 2 voire 3 6 pour « les plus dépressifs » 8 individus sont dans 2 voire 3

groupes !groupes !– 15 pour « les plus anxieux »15 pour « les plus anxieux »

• Age moyen (échantillon) : 85 +/-6,3 ans.Age moyen (échantillon) : 85 +/-6,3 ans.

• MMS moyen (échantillon) : 13,8 +/- 4,6 points.MMS moyen (échantillon) : 13,8 +/- 4,6 points.

• 30 déments forment l’échantillon (Cf. critères d’inclusion) :30 déments forment l’échantillon (Cf. critères d’inclusion) :– 11 DEG (100% avec une maladie d’Alzheimer).11 DEG (100% avec une maladie d’Alzheimer).– 14 VASC (démence non dégénérative).14 VASC (démence non dégénérative).– 4 MIX (démence à la fois dégénérative et non dégénérative).4 MIX (démence à la fois dégénérative et non dégénérative).– 1 diagnostic non précisé.1 diagnostic non précisé.

Résultats de l’étude (2)Résultats de l’étude (2)• PEC médicamenteuse (échantillon) :PEC médicamenteuse (échantillon) :

– 8 avec ACE (8 avec ACE (donépézil ou galantamine)donépézil ou galantamine)..– 4 avec NLP (4 avec NLP (rispéridonerispéridone).).– 10 avec ADP (10 avec ADP (venlafaxine ou miansérine)venlafaxine ou miansérine)..

• PEC paramédicale (échantillon) :PEC paramédicale (échantillon) :– 15 avec KINE.15 avec KINE.– 4 avec KINE et BENE.4 avec KINE et BENE.– 1 avec BENE.1 avec BENE.– 10 sans aide.10 sans aide.

Quelque soit le groupe (l’échantillon, les plus apathiques, les plus Quelque soit le groupe (l’échantillon, les plus apathiques, les plus déprimés ou les plus anxieux), 60% des individus ont une aide déprimés ou les plus anxieux), 60% des individus ont une aide paramédicale.paramédicale.

Résultats de l’étude (3)Résultats de l’étude (3)

• 9 femmes sur 23 ont perdu du poids en 6 9 femmes sur 23 ont perdu du poids en 6 mois (échantillon).mois (échantillon).

• Aucun homme sur 7 a perdu du poids en 6 Aucun homme sur 7 a perdu du poids en 6 mois (échantillon).mois (échantillon).

Résultats de l’étude (4)Résultats de l’étude (4)

* Non significatif* Non significatif GROUPESGROUPES ECHANTILLONECHANTILLON

Les plus Les plus apathiquesapathiques

Les plus anxieuxLes plus anxieux

Variation Variation moyenne moyenne

d’albuminémie d’albuminémie (en G/L) sur 6 (en G/L) sur 6

moismois

0,3 +/- 1,90,3 +/- 1,9

NS *NS *-1,2 +/- 0,5-1,2 +/- 0,5

NS *NS *-0,4 +/- 3,1-0,4 +/- 3,1

Médiane et Médiane et Valeur (Min ; Valeur (Min ;

Max)Max)

0 et (-3,2 ; 3,6)0 et (-3,2 ; 3,6) - 0,1 et (-9,1 ; 2)- 0,1 et (-9,1 ; 2) 0 et (-9,3 ; 4,8)0 et (-9,3 ; 4,8)

Variation Variation moyenne de moyenne de

poids (en KG) sur poids (en KG) sur 6 mois6 mois

3,3 +/- 5,73,3 +/- 5,7

p<0,05p<0,05-2,6 +/- 9,1-2,6 +/- 9,1

p<0,05p<0,05-0,2 +/- 8,1-0,2 +/- 8,1

Médiane et Médiane et Valeur (Min ; Valeur (Min ;

Max)Max)

0 et (-5 ; 13)0 et (-5 ; 13) 0 et (-20 ; 10)0 et (-20 ; 10) 0 et (-20 ; 13)0 et (-20 ; 13)

N=N= 1010 1515 3030

Propositions (1)Propositions (1)

• Les plus anxieux ont perdus 2,6 +/- 9,1 KG : ils Les plus anxieux ont perdus 2,6 +/- 9,1 KG : ils forment un groupe à risque plus élevé de forment un groupe à risque plus élevé de dénutrition parmi les déments en USLD. Ils sont dénutrition parmi les déments en USLD. Ils sont « les plus fragiles parmi les fragiles ».« les plus fragiles parmi les fragiles ».

• Les plus apathiques ont pris en moyenne 3,3 Les plus apathiques ont pris en moyenne 3,3 +/- 5,7 KG. La PEC nutritionnelle a-t-elle été +/- 5,7 KG. La PEC nutritionnelle a-t-elle été plus efficace pour eux? plus efficace pour eux?

• Nous devons améliorer la PEC des plus anxieux.Nous devons améliorer la PEC des plus anxieux.

Propositions (2)Propositions (2)

• Les résidents en USLD sont :Les résidents en USLD sont :– polypathologiquespolypathologiques– dépendantsdépendants– fragilesfragiles

• Tous ont un risque de dénutrition élevé. Ce Tous ont un risque de dénutrition élevé. Ce risque est encore plus élevé chez certains : risque est encore plus élevé chez certains : les plus anxieux dans notre étude.les plus anxieux dans notre étude.

Propositions (3)Propositions (3)

• Nous proposons :Nous proposons :

1.1. CiblerCibler les patients les plus à risque de dénutrition : les patients les plus à risque de dénutrition : les plus anxieux. Utiliser si besoin une échelle les plus anxieux. Utiliser si besoin une échelle validée : le NPI (dans le cadre de l’évaluation validée : le NPI (dans le cadre de l’évaluation gérontologique standardisée).gérontologique standardisée).Au décours, traiter une cause de dénutrition Au décours, traiter une cause de dénutrition accessible à une thérapeutique spécifique : accessible à une thérapeutique spécifique : dépression, constipation, iatrogénie...dépression, constipation, iatrogénie...

2.2. Renforcer systématiquementRenforcer systématiquement la PEC la PEC nutritionnelle :nutritionnelle :

Propositions (4)Propositions (4)

C’est à dire (1) :C’est à dire (1) :

• Dépister la dénutrition :Dépister la dénutrition :

– avec l’observation mensuelle du poids et avec le avec l’observation mensuelle du poids et avec le dosage semestriel des marqueurs biologiques dosage semestriel des marqueurs biologiques (Albumine, Transthyrétine, Orosomucoide et (Albumine, Transthyrétine, Orosomucoide et CRP) pour l’ensemble des résidents de l’USLD.CRP) pour l’ensemble des résidents de l’USLD.

– Individuellement, au moindre doute : mesurer Individuellement, au moindre doute : mesurer les ingestas journaliers et/ou faire le MNA.les ingestas journaliers et/ou faire le MNA.

Propositions (5)Propositions (5)

C’est à dire (2) :C’est à dire (2) :

• L'anticipation est la deuxième étape.L'anticipation est la deuxième étape.

– La correction des apports nutritionnels, le fractionnement La correction des apports nutritionnels, le fractionnement des prises alimentaires, la modification de la texture, le des prises alimentaires, la modification de la texture, le choix des aliments pour lesquels la personne manifeste une choix des aliments pour lesquels la personne manifeste une appétence peuvent réduire une malnutrition.appétence peuvent réduire une malnutrition.

– En cas d’échec, la prescription de compléments En cas d’échec, la prescription de compléments alimentaires hypercaloriques et/ou hyperprotidiques peut alimentaires hypercaloriques et/ou hyperprotidiques peut permettre d’enrayer une perte de poids (avec l’aide d’une permettre d’enrayer une perte de poids (avec l’aide d’une diététicienne).diététicienne).

Propositions (6)Propositions (6)

Autres points importants : préserver coût que coût Autres points importants : préserver coût que coût l’appétit!l’appétit!

• Privilégier la PEC paramédicale : possibilité de Privilégier la PEC paramédicale : possibilité de stimulation cognitive avec KINE et/ou BENEVOLE.stimulation cognitive avec KINE et/ou BENEVOLE.

• La PEC médicale : ne pas diminuer l’appétit !La PEC médicale : ne pas diminuer l’appétit !– Prises de TTT en fin de repas.Prises de TTT en fin de repas.– Le moins possible…(à réévaluer régulièrement).Le moins possible…(à réévaluer régulièrement).– Eviter les TTT anorexigènes.Eviter les TTT anorexigènes.– Respecter les bonnes pratiques gériatriques :Respecter les bonnes pratiques gériatriques :

• molécules avec la demi-vie la plus courtemolécules avec la demi-vie la plus courte• molécules avec la marge thérapeutique la plus largemolécules avec la marge thérapeutique la plus large• molécules dont l’efficacité a été prouvée scientifiquement…molécules dont l’efficacité a été prouvée scientifiquement…

Conclusion (1)Conclusion (1)

• Oui, les plus anxieux sont les plus dénutris Oui, les plus anxieux sont les plus dénutris avec une perte de poids moyenne >2,5 KG avec une perte de poids moyenne >2,5 KG en 6 mois.en 6 mois.

• Paradoxalement les plus apathiques ont pris Paradoxalement les plus apathiques ont pris >3 KG en 6 mois.>3 KG en 6 mois.

• Les plus anxieux et les plus apathiques ont Les plus anxieux et les plus apathiques ont la même PEC paramédicale!la même PEC paramédicale!

Conclusion (2)Conclusion (2)

• En ciblant les plus anxieux : PEC plus rapide. En ciblant les plus anxieux : PEC plus rapide. Gain de temps => (+) de chances de succès Gain de temps => (+) de chances de succès pour la renutrition.pour la renutrition.

• Former et sensibiliser les soignants à propos des Former et sensibiliser les soignants à propos des SCPD négatifs (+++) :SCPD négatifs (+++) :=>=> améliorer la qualité de vie des résidents!améliorer la qualité de vie des résidents!=>=> obtenir au final un gain de temps pour les obtenir au final un gain de temps pour les soignants! En diminuant le risque de soignants! En diminuant le risque de dénutrition : moins d’infections, moins dénutrition : moins d’infections, moins d’escarres, moins de chutes… (chronophages en d’escarres, moins de chutes… (chronophages en soins!)soins!)

Conclusion (3)Conclusion (3)

• Accepter les limites de la PEC Accepter les limites de la PEC nutritionnelle chez les plus nutritionnelle chez les plus grabataires : faire preuve grabataires : faire preuve d’obstination sans acharnement!d’obstination sans acharnement!