Rôles de la travailleuse sociale en GMF

Mireille Cliche, TS Ressource territoriale pour le Plan Alzheimer

CIUSSS de la Capitale-Nationale8 novembre 2018

Objectifs de la présentation

• Définir les rôles de la travailleuse sociale GMF

• Expliquer ces rôles dans un contexte de maladie d’Alzheimer et autres troubles neurocognitifs majeurs

• Explorer les stratégies pour une prise en charge interdisciplinaire harmonieuse

AUCUN CONFLIT D’INTÉRÊT

LES RÔLES DE LA TRAVAILLEUSE SOCIALE GMF

(VOLET SERVICES GÉNÉRAUX)

EN COLLABORATION AVEC LE MÉDECIN DE FAMILLE ET LES AUTRES PROFESSIONNELS DE LA SANTÉ,

LA TRAVAILLEUSE SOCIALE GMF:

Effectue la détection et la prévention de problèmes sociaux

Évalue le fonctionnement de la personne et intervient sur les aspects sociaux et les aspects de santé mentale qui influencent son état de santé global.

Partage de l’information clinique pertinente avec les autres membres de l’équipe interprofessionnelle et les ressources du CISSS ou du CIUSSS dans le but d’offrir un service optimal.

Constitue une personne-ressource pour l’équipe interprofessionnelle au regard de son expertise(ex: Inaptitude)

Réalise des interventions à court terme ou en situation de crise

Collabore au développement du plan d’intervention et y participe activement.

Identifie les besoins sociaux du client et les ressources à sa disposition

Facilite l’accès aux services en dirigeant les clients du GMF vers les ressources les plus appropriées

PROBLÉMATIQUESTYPIQUES POUR UNE RÉFÉRENCE EN

TRAVAIL SOCIAL GMF

Difficulté d’adaptation, problèmes de santé mentale et/ou cognitifs

Difficultés relationnelles (travail, famille, amis)

Difficultés reliés aux changements(Deuil, perte d’emploi, adolescence, séparation)

Transition et remise en question

Problèmes de dépendances (drogue, alcool, jeu et cyber)

Adaptation à un nouveau diagnostic

Difficulté dans l’exécution d’un rôle (proche aidant, parentalité, etc.)

Difficultés financières, isolement, marginalité

Problème d’harcèlement, de violence, d’intimidation

Difficultés d’affirmation, de confiance et/ou à gérer ses émotions

Objectifs de la consultation

sociale

Aider le client à clarifier sa situation problématique

Favoriser l’apprentissage d’habiletés et le développement des compétences

Guider le client dans un processus de changement

Stabiliser une situation de crise

Accompagner le client à mobiliser et à utiliser son propre réseau de soutien

Soutenir la motivation et utiliser ses forces

Balises de la consultation sociale

Suivi individuel en

GMF

La durée d’une

rencontre est de 60

minutes

La fréquence est normalement bimensuel ou fonction du

jugement clinique

Le suivi social prend fin

lorsque les objectifs du

plan d’intervention

sont atteints ou dès l’orientation

vers un autre service.

Rencontre de couple et de

famille possible Le suivi varie

entre 5 et 12 rencontres

(+ au besoin)

RÔLES DE LA TS GMF(DANS UN CONTEXTE DE MALADIE D’ALZHEIMER ET AUTRES

TROUBLES NEUROCOGNITIFS MAJEURS)

Rôles de

la TS GMF

Accueil et

analyse

D’une référence

Interne:

équipe GMF

Externe

(si client est inscrit avec md de famille)

Repérage

Troubles

cognitifs

Risques: abus, chute, épuisement, etc.

SCPD

Évaluation desbesoins

Proches aidants

Personnes ayant des troubles cognitifs

Orientation

Organismes communautaires

Programmes et services

publiques

Ressources

privées

Soutien diagnostic

(au besoin)

Rencontre de famille

Rencontre conjointe avec le médecin GMF et

le proche

Au besoin, présence aux rencontres avec équipe 2e ou 3e ligne si non connu du SAD

Suivi

Interventions psychosociales

Personne

atteinte

Proche

aidant

Famille

Individuel ou en groupe

Collaboration avec équipe GMF et les partenaires externes: ressources communautaires, travailleurs de milieu, CLSC, équipes spécialisées

Approches principalement

utilisées

Motivationnelle

Cognitivo-comportementale

Orientée vers les solutions

Systémique

Biopsychosociale

INTERVENTIONS SOCIALES GMF AUPRÈS DES PROCHES AIDANTS

Donner de l’information sur les maladies de mémoire (traitements non pharmacologiques, stades, SCPD, etc.). ENCOURAGER à participer aux groupes de soutien.

Informer et accompagner dans la mise en place de services publiques et communautaires

Normaliser les difficultés associées au deuil blanc et offrir de l’écoute active

Accompagner dans l’ambivalence au maintien à domicile VS changement de milieu de vie

Repérer les risques: (d’épuisement, de maltraitance, etc.)

Accompagner dans la mise en place de stratégies pour favoriser l’autonomie de la personne atteinte

Sensibiliser sur les effets néfastes de l’isolement social et mobiliser le réseau de soutien

Informer sur les mesures médico légales et l’aide financière disponible.

Enseigner les techniques de communication, approches et stratégies pour minimiser les difficultés relationnelles et/ou les SCPD

Soutenir à identifier ses limites personnelles et outiller à mieux gérer ses émotions.

¸

INTERVENTIONS SOCIALES GMF AUPRÈS DES PERSONNES

EN INVESTIGATION OU ATTEINTES DE TNCM DE STADE LÉGER À

MODÉRÉ

Donner de l’information sur les maladies de mémoire (traitements non pharmacologiques, stades, SCPD, etc.)

Informer et accompagner dans la mise en place de services (STAC, popote, etc.)

ENCOURAGER à adopter des saines habitudes de vie: activités sociales / physiques, stimulation cognitive, alimentation équilibrée, participation au Centre de jour

Accompagner dans l’ambivalence au maintien à domicile VS changement de milieu de vie

Repérer les risques: (de chute, de maltraitance, dénutrition, de feu, etc.)

Accompagner dans la mise en place de stratégies pour favoriser l’autonomie de la personne atteinte

Sensibiliser sur les effets néfastes de l’isolement social et mobiliser le réseau de soutien

Informer sur les mesures médico légales et l’aide financière disponible.

Soutien dans le deuil des pertes: permis de conduire, langage, mémoire, repères, relations sociales, activités.

Orienter vers les travailleurs de milieu pour clientèle plus méfiante

Exemples defacteurs de risque qui

encouragent l’équipe GMF à référer vers TS

Présomption d’abus et de maltraitance

Abus de substances

Isolement social et ennui

Difficulté d’adaptation au diagnostic

Déni ou minimise

Violence conjugale et familiale

Anxiété, stress, éléments dépressifs, SCPD

Réseau incapable d’assumer son rôle ou limité

Proche aidant (conjoint, enfant,

voisin, ami )

Client en investigation de TNC, maladie de stade léger à modéré ou TNC de novo

Clientèle

cible

Détresse psychologique ou incapacité de l’aidant

et du réseau

Problèmes concernant les ressources financières

Milieu de vie non adapté et sécurité compromise

Relocation à venir en hébergement

Mesure de protection imminente (homologation

de mandat)

Maltraitance, abus et négligence documentée

TNCM modérés à avancés et comorbidités physiques

++

Troubles cognitifs

modérés à avancés Proches aidants

Mandat de la TS du

Soutien à domicileauprès de la clientèle troubles neurocognitifs

et les proches aidants

LES STRATÉGIES POUR UNE PRISE EN CHARGE INTERDISCIPLINAIRE

HARMONIEUSE

Se trouver une façon simple de communiquer à l’interne/externe (téléphone, DME, mémo, fax, courriel)

Définir et clarifier les rôles de chacun (infirmière, psychologue, médecin, TS, pharmacien, etc.)

Apprendre à se connaitre, se laisser du temps

Ne pas systématiser les références vers les professionnels GMF et les ressources externes

Respecter le rythme du client et de son aidant et les mettre au cœur de nos interventions

Connaitre les ressources, les offres de services et les limites des collaborateurs externes

Nommer des leaders d’équipe (médecin, infirmière et TS) pour les problématiques cognitives

Accepter les zones grises

Se donner du temps pour discuter des cas plus complexes en équipe

Assurer le développement des compétences du personnel

Plus la problématique est complexe, plus il devrait y avoir de professionnels impliqués

Discussion clinique

Nature de la demande : soutien à Mme dans les difficultés reliées au deuil dans le contexte où son mari est nouvellement atteint de la maladie d’Alzheimer. Communication tendue au sein du couple, anxiété vis-à-vis l’avenir, manque de connaissance sur la maladie et les techniques d’accompagnement.

Madame Soucy, 82 ans

Diagnostics et Antécédents Dyslipidémie HTAArthrose 2 genoux Prothèse hanche droite

Première rencontre

• Au GMF avec le couple • Présentation de mon rôle et mandat • Explication et signature du consentement RSIPA• Questionnement des besoins de chacun • M. verbalise s’ennuyer et manquer de sortie• Mme nous explique vouloir de l’aide pour rester à la maison le plus longtemps

possible, des trucs pour éviter les conflits, mieux gérer ses émotions en lien avec les propos répétitifs de M.

• Retour sur le questionnaire fonctionnel de M. avec le couple • But: trouver des stratégies pour préserver l’autonomie et compenser les difficultés

(routines fixes, utilisation d’un gros calendrier)• Plan convenu:

• suivi individuel avec Mme pour la suite• Inscription de M. au centre de jour

Deuxième rencontre

• Au GMF avec Mme

• But:

• évaluation psychosociale

• Retour sur les stratégies abordées à la première rencontre

• Entente:

• suivi dans quelques semaines pour rédiger un plan d’intervention

Information sur les aspects médicaux légaux 3e

rencontre

En cours de suivi

• Mme me nomme son inquiétude vis-à-vis la conduite auto de son conjoint, se chicane régulièrement en ce sens.

• Que M. aurait eu l’appel pour intégrer le centre de jour mais aurait refusé attestant que c’est pour les «petits vieux».

• Ententes:

• Que je vais en discuter avec l’infirmière GMF et prévoir un rendez-vous conjoint (M. avec l’infirmière et Mme et moi pendant ce temps).

• Que l’infirmière va faire un test (trail B) et du coup, tenter de renforcer l’intégration au Centre de jour (stratégies) et la participation à des activités sociales au regroupement des anciens combattants (pour diminuer l’ennui et améliorer le sentiment d’utilité de M.)

4 niveaux de fardeau:

• 0 et 20 signifie l'absence de fardeau

à un léger fardeau;

• 21 et 40 un fardeau léger à modéré;

• 41 et 60 un fardeau modéré à

sévère;

• 61 et 88 un fardeau sévère

Attention aux aidants qui minimisent

Autres catégories:• Travail • Provenance • Passions • Réalisations• Habitudes de

vie • Routines• Évènements

marquants • Personnalité et

qualités

Références

• CEVQ (2017) Communiquer avec un proche atteint d’une maladie de mémoire, CIUSSS de la Capitale-Nationale

• MSSS (2016) Fiche explicative: programme de financement et de soutien professionnel pour les groupes de médecines familiales

• MSSS (2013) Guide d’intégration des professionnel en GMF – Travailleur social Gouvernement du Québec

• RCPI (2011) Le schéma des pratiques de collaboration en santé et services sociaux http://www.rcpi.ulaval.ca/

• Voyer, P (2016) Histoire biographique, équipe de mentorat du Centre de vieillissement de Québec

• Zarit (…) Grille de l’inventaire du fardeau de l’aidant