Statines et insuffisance cardiaque

Pr Christophe BautersHôpital Cardiologique

CHRU de Lille

Statines et insuffisance cardiaque (IC)

Les statines font partie des classes thérapeutiques les plus prescrites dans les pathologies cardiovasculaires.

Leur prescription a été associée à des bénéfices majeurs en situation de prévention secondaire ou de prévention primaire chez le patient à haut risque.

Leur place chez le patient insuffisant cardiaque n’est toutefois pas déterminée avec certitude.

Statines et IC : bénéfices et risques potentiels

• effet sur les évènements athérothrombotiques (la 1re origine de l’IC est ischémique)

• diminution du remodelage ventriculaire

• amélioration de la fonction endothéliale

• diminution de l’inflammation, de l’activation neurohormonale

• le cholestérol bas, souvent observé dans l’IC évoluée, a été associé à un mauvais pronostic.

van der Harst et al. PLoS Med 2006;3(8):e333.

41 trials (106 167 patients)• 18 trials excluded all CHF patients

• 5 trials excluded patients with LVEF < 30-40%

• 4 trials excluded patients with NYHA > 2

• 4 trials excluded patients with « severe » CHF

• 2 trials excluded patients with symptomatic CHF

• 8 trials provided no information on CHF

Les patients IC presque systématiquement exclus des études

statines/placebo

0

5

10

15

20

25

30

35

EF < 40% (n=706) EF > 40% (n=3453)

PlaceboPravastatin

Sacks et al. N Engl J Med 1996; 335(14):1001-9.

CARE: subgroup analysis according to baseline ejection fraction*

CV

death

or

recu

rren

t M

I (%

)

-28%

-23%

* Patients with symptomatic heart failure were excluded

Kjekshus. J Card Fail 1997;3:249.

Etude 4S : incidence de l’IC

Evé

nem

ents

à 5

an

s0.015

0

50

100

150

200

250

Diagnostic d’IC IC aiguë

Placebo

Simvastatine

Kush. Circulation 2007;115:576.

Fortes doses de statines et réhospitalisation pour IC : TNT

10 001 patientsExclusion NYHA IIIb-IV, FEVG ≤ 30 %

10 001 patientsExclusion NYHA IIIb-IV, FEVG ≤ 30 %

Kush. Circulation 2007;115:576.

Fortes doses de statines et réhospitalisation pour IC : TNT

Fortes doses de statines et réhospitalisation pour IC : PROVE IT

4162 SCAEffet indépendant des ATCD d’ICC ou récidive d’IDM

Scirica. J Am Coll Cardiol 2006;47:2326.

Fortes doses de statines et réhospitalisation pour IC : PROVE IT

4162 SCAEffet indépendant des ATCD d’ICC ou récidive d’IDM

Scirica. J Am Coll Cardiol 2006;47:2326.

Etude CORONA

Rosuvastatin 10 mg n=2514

Placebo n=2497

2 to 4 weeks

Randomization

6weeks 3 monthlyClosing date20 May 2007

Eligibility Optimal HF treatment instituted

Median follow-up 2.7 yearsPlaceborun-in

0 to 4 weeks

Follow-up visits

1 2

Kjekshus J et al. Eur J Heart Fail 2005;7:1059-69. Kjekshus J et al. N Engl J Med 2007;357:in press.

- Systolic HF of ischemic etiology

- Age ≥ 60 years

- Ejection fraction ≤0.40 (NYHA III/IV) or ≤0.35 (NYHA II)

- Receiving optimal HF therapy

371 centres in 21 countries (Europe, Russia, S. Africa)

Etude CORONA Baseline characteristics

Variable All randomized

Age (years) 73

Female sex 24 %

NYHA class

II 37 %

III 62 %

IV 1.5 %

Ejection fraction 31 %

ATCD d’IDM 60 %

Kjekshus J et al. N Engl J Med 2007;357:in press.

Primary EndpointCV death or non-fatal MI or non-fatal stroke

Kjekshus J et al. N Engl J Med 2007;357:in press.

Placebon=732 (29.3%)

Rosuvastatinn=692 (27.5%)

No. at riskPlacebo 2497 2315 2156 2003 1851 1431 811Rosuvastatin 2514 2345 2207 2068 1932 1484 855

Hazard ratio = 0.9295% CI 0.83 to 1.02

p=0.12

Months of follow-up

10

5

0

Pe

r ce

nt

20

35

15

25

30

0 36302418126

Primary endpointcomponent events

1 Hazard ratio 0.92; 95 % CI 0.83 to 1.02; p=0.122 Total number of patients with events given within brackets

Clinical event Placebo Rosuvastatin

All primary endpoints1 732 692

Cardiovascular death487 (593)2 488 (581)

Non-fatal MI 141 (145) 115 (116)

Non-fatal stroke 104 (106) 89 (91)

Kjekshus J et al. N Engl J Med 2007;357:in press.

Variable Limit Hazard ratio and 95% CI

≥73 <73

DBP

<122.5 ≥122.5 SBP

≥26 <26

BMI

<77≥77

Age

Female Male

<0.30 ≥0.30 EF

NYHA II NYHA III and IV

<75.5HR≥75.5

Primary event endpoint

Kjekshus J et al. N Engl J Med 2007;357:in press.

Favours rosuvastatin Favours placebo1.0

Au total

La population d’insuffisants cardiaques inclus dans CORONA n’a pas tiré bénéfice de la prescription de statine.

L’âge des patients, le caractère avancé de l’IC, la dysfonction VG importante pourraient être des explications.

L’étude GISSI-HF qui porte sur environ 7000 patients avec IC, ischémique ou non, avec FEVG normale ou altérée, permettra sans doute de mieux cerner l’indication des statines dans cette indication.

En pratique

L’IC en elle-même n’est pas une indication à la prescription de statines.

Les statines restent bien entendu une classe thérapeutique indispensable chez le coronarien et en post-infarctus, même en cas d’altération significative de la fonction VG.

Les données de TNT et PROVE IT suggèrent que de fortes de statines puissent limiter l’évolution du coronarien vers L’IC.