Journée AFOV 2010

Sabine Chahory Firmin Wéverberg

� Motif de consultation fréquent d’urgence

oculaire

� Causes variées selon les espèces :� Causes variées selon les espèces :

� Griffures de chat

� Corps étrangers

� Caustiques

� Traumatismes

Lésions cornéennes

superficielles à profondes

⇒ perforation

� Notions générales

� Démarche clinique

� Démarche thérapeutique : médicale / chirurgicale

� Situations cliniques

� Griffure de chat

� Corps étranger

� Brûlure chimique

� Test à la fluorescéine

Bandelette imprégnée de

Collyre en unidose imprégnée de

colorantunidose

� Test à la fluorescéine : colorant hydrosoluble qui se fixe sur le stroma cornéen

Ulcère profond

Ulcères superficiels

Ulcère profond

S.Chahory

F.Wéverberg

� Test à la fluorescéine : examen en lumière bleue

F.Wéverberg

� Test à la fluorescéine : colorant ne fixe pas la membrane de Descemet

S.Chahory

S.Chahory

� Test de Seidel : perforation ?� Instillation de plusieurs gouttes de fluorescéine pure

sans rincer

� Perforation ⇒ le colorant va être dilué par la fuitePerforation ⇒ le colorant va être dilué par la fuite

d’humeur aqueuse⇒ apparition d’une coloration verte à la surface de la cornée

Test négatif : aucune fuite d’humeur aqueuse n’est observée

F.Wéverberg

F.Wéverberg

Démarche clinique

� Test à la fluorescéine : quelques situations difficiles à interpréter

Kératomalacie

S.Chahory

Démarche clinique

� Test à la fluorescéine : quelques situations difficiles à interpréter

Lacération / scalp cornéen

! peut masquer une perforation

Test de Seidel

F.Wéverberg

� Prélèvements

⇒ analyse cytologique et bactériologique / mycologique� Lors d’ulcères à collagénases chez les CNVs� Lors d’ulcères à collagénases chez les CNVs

� Tout ulcère chez le CV

⇒ Coloration « Diff Quick »

⇒ Coloration de Gram

⇒ Analyse bactériologique et antibiogramme, mycologique

� Supprimer la cause : corps étranger, caustique…

� Traitement médical : primordial !Traitement chirurgical� Traitement chirurgical

� Nettoyage oculaire pour éliminer les sécrétions et résidus accumulés à la surface

oculaire

! A faire avec précaution lors de perforation ou de kératomalacie

� Lutter contre l’infection bactérienne : dépend du contexte et de l’aspect de l’ulcère

Première intention : AB à large spectre� Néomycine-polymyxine B� Néomycine-polymyxine B

� Chloramphénicol (bactériostatique)

� Rifamycine : couramment prescrit chez le CV

� Lutter contre l’infection bactérienne : dépend du contexte et de l’aspect de l’ulcère

Infection à bâtonnets gram – : AB ciblé� Aminoglycosides� Aminoglycosides� Gentamicine : collyre renforcé (1 amp de

gentalline à 160 mg/2ml dans 10 ml de Viskyal :

≈ 14 mg/ml)

� Tobramycine : collyre renforcé à 14.5 mg/ml

� Lutter contre l’infection bactérienne : dépend du contexte et de l’aspect de l’ulcère

Infection à bâtonnets gram – : AB ciblé� Fluoroquinolones� Fluoroquinolones� Norfloxacine

� Ciprofloxacine

⇒ A réserver aux Pseudomonas résistants

aux aminoglycosides

� Dilater la pupille et lever le spasme ciliaire:selon l’intensité du myosis et le risque de perforation Atropine collyre : 1 instillation toutes les 30-60 min.

jusqu’à obtention de la mydriase, puis toutes les 12-24h

Effets indésirables : � Hypersalivation chez le chat� Diminution de la sécrétion lacrymale� Ralentissement du transit intestinal chez le CV ?

Contre-indications : hypertension oculaire / CNVs

� Contrôler la lyse du stroma cornéen : inhibiteurs à collagènases� N-acétylcystéine (NAC collyre ND)

� EDTA 1 à 2%� EDTA 1 à 2%

� Tétracyclines : Oxytétracycline par voie topique,

Doxycycline PO

� Sérum autologue/hétérologue : α2-macroglobuline,

α1-antitrypsine

⇒ Instillations très fréquentes !

� Limiter l’inflammation intra-oculaire : libération de neuromédiateurs suite à stimulation des nerfs ciliaires de la cornée

� Par voie générale : AINS : uvéite ant. => perforations

Corticostéroïdes : peu d’effets sec sur la cicatrisation cornéenne. Indiqués dans les uvéite ant. => brûlures chimiques

� Limiter l’inflammation intra-oculaire : libération de neuromédiateurs suite à stimulation des nerfs ciliaires de la cornée

� Par voie topique : AINS ? Retards de cicatrisation, favorisent infections bact.,

kératomalacie en méd. hum.,

Corticostéroïdes : augmentent l’activité lytique des enzymes protéolytiques, favorisent le développement des agents infectieux

� Cas spécifique des infections mycosiques � Fréquentes chez le cheval => intérêt des prélèvements

� Agents les plus fréquemment incriminés : Aspergillus,

Fusarium, CandidaFusarium, Candida

� Cas spécifique des infections mycosiques� Différentes molécules décrites dans la littérature mais peu

accessibles en France (pas de spécialité ophtalmo, coût élevé

des préparations à usage hospitalier)des préparations à usage hospitalier)

� Miconazole : GYNO DAKTARIN capsule gyn.

� Préparation à base de fluconazone sol. inj. à 2 mg/ml

� Pommade dermatologique : terbinafine (LAMISIL ND)

=> intolérance locale possible

� Per os : Itraconazole 10 mg/kg CN, 5 mg/kg CT

� Povidone iodée diluée à 2%

� Ulcères superficiels : abrasion de l’épithélium et perte minime du stroma

Ulcères « non compliqués » : cicatrisation en 2 à 6 jUlcères « réfractaires » : absence de cicatrisationsans complication infectieuse ⇒ « déficit épithélialchronique superficiel »Ulcères qui évoluent défavorablement : contexteinfectieux, paralysie faciale, insuffisance lacrymale… ⇒ ulcère à collagénases S.Chahory

� Ulcères à collagénases : libérationd’enzymes protéolytiques par les agents

infectieux et les neutrophiles endogènes⇒ lyse

rapide du stroma ⇒ risque élevé de perforation

Traitement médical intensif : en hospitalisationEvaluation à 24h : Amélioration clinique ⇒ poursuite du traitement médicalAbsence d’amélioration ⇒ traitement chirurgical

F.Wéverberg

� Traitement chirurgical sans anesthésie générale� La désépithélialisation manuelle

� Les lentilles-pansement

� Traitement chirurgical avec anesthésie générale-Sans instrumentation spécifique-Sans instrumentation spécifique La colle cyanoacrylate

Le recouvrement par la membrane nictitante

Le recouvrement conjonctival sur 360°-Avec instrumentation de microchirurgie

(lunettes-loupe ou microscope) La greffe conjonctivale

La greffe de cornée congelée

La greffe de Vet Bio Sys T®

La greffe de membrane amniotique

� se fait sous anesthésie locale en employant un

écouvillon imbibé ou non de produit caustique

� teinture d’iode, acide triacétique

� permet de débarrasser la cornée de l’épithélium � permet de débarrasser la cornée de l’épithélium

non adhérent au stroma

� permet la croissance d’un nouvel épithélium pourvu

de cellules basales qui pourront venir s’ancrer sur le

stroma sous-jacent

La désépithélialisation

manuelle

F.Wéverberg

� Lentilles non résorbables

(AcrivetPat® Acrivet)

� Lentilles résorbables

(VetShieldtm 72 Dioptrix)

� Traitement chirurgical avec anesthésie

-Sans instrumentation spécifique

La colle cyanoacrylate

Le recouvrement par la membrane nictitante Le recouvrement par la membrane nictitante

Les recouvrements conjonctivaux sur 360°

� Anesthésie nécessaire

� Pouvoir adhésif vis-à-vis des tissus

� Propriétés antiseptiques

� Inhibe enzymes protéolytiques. � Inhibe enzymes protéolytiques.

� Utilisations diverses:

� Stoppe l’évolution d’un ulcère

� Comble un ulcère profond mais pas trop large,

� Réparation provisoire (si perforation complète)

Colle et applicateur

F.Wéverberg

F.Wéverberg

F.Wéverberg

F.Wéverberg

1e technique� Fixation de la membrane nictitante à la paupière

supérieure

� Le recouvrement n’est pas solidaire des mouvements � Le recouvrement n’est pas solidaire des mouvements

du globe qui se font dessous

B. Clerc

2e technique� Suture la membrane nictitante à la conjonctive

bulbaire.

� La membrane nictitante se déplace en même � La membrane nictitante se déplace en même

temps que le globe oculaire et présente alors

quasiment les mêmes avantages qu’un

recouvrement conjonctival.

Recouvrement par la membrane

nictitante

G. PayenK.N. Gelatt

�Avantages: Facile à réaliser (sauf chez les brachycéphales)

Bon soutien de la cornée en annulant les effets de la

pression intraoculaire (effet mécanique)

Permet l’application de produits topiques en collyre

Contact permanent de la cornée avec le film lacrymal

En plus: Apport de facteurs sanguins si ponctuations� même effet que sérum autologue

� Avant fermeture de la paupière: faire quelques ponctuations avec une aiguille

25G sur la face postérieure de la MN en contact avec la cornée

Laissée en place de 10 à 20 jours

� (sauf suspicion d’ulcère à collagénases)

�Inconvénients Empêchent la surveillance de la cornée et les

structures intraoculaires (sauf par échographie).

Ne délivrent pas un apport sanguin comme lors de Ne délivrent pas un apport sanguin comme lors de

greffe conjonctivale pédiculée

A éviter en cas d’ulcère infecté, d’ulcère à

collagénases et de descemetocèle.

� Recouvrement total de la cornée par la

conjonctive bulbaire.

� Les conjonctives sont suturées au centre.

� Avantages: � Avantages:

� pas de sutures à la cornée

� fil non spécifique à l’ophtalmologie (4/0)

� Inconvénients:

� résultat parfois imparfait - cicatrices

� risque de déhiscence

B.Clerc

�Avec instrumentation de microchirurgie (lunettes-loupe ou microscope) La greffe conjonctivale

La greffe de cornée congelée La greffe de cornée congelée

La greffe de Vet Bio Sys T®

La greffe de membrane amniotique

� L’équipement

F.Wéverberg

� < 3mm: un îlot de conjonctive suffit

� > 3mm: lambeau conjonctival pédiculé

� Lambeau fixé aux marges de l’ulcère

� fil résorbable ou non (8-0 ou 9-0)

� Inconvénient : cicatrice opaque sur la cornée.

• prélèvement d’un lambeau

de conjonctivede conjonctive

• suture avec du 8/0 ou 9/0

• section du pédicule après 3

semaines

B. Clerc

GreffeGreffe conjonctivaleconjonctivale

F.Wéverberg

� Biomatériau, (sous-muqueuse porcine)

� Colonisation du greffon par les cellules

épithéliales cornéennes

� Greffon intégré parfaitement à la cornée. � Greffon intégré parfaitement à la cornée.

� Très bien toléré par la cornée

� Cicatrice peu importante

� Facile à manipuler et à conserver.

4 mois post chirurgie

F.Wéverberg

F.Wéverberg

� Lors de descemetocèle ou perforation

� Greffe de cornée congelée : ! donneur

� Greffes de cornées homologues, congelées � - 30°C � - 30°C

� Max. 1 an

� solution AB (néomycine et bacitracine)

� Décongélation lente du greffon

� Enlever l’endothélium

� Suturer le greffon

1-prélever le greffon

2- fixer le greffon par 4 2- fixer le greffon par 4

points cardinaux

3-6 surjet au fil 9/0

B.Clerc

� Si large perte

kératomalacie, kératite bulleuse, après kératectomie

� Avantages:

propriétés anti-fibroblastiques, anti-protéases et anti-inflammatoires de la membrane amniotique

greffe hétérologue est possible.

� Inconvénients:

difficulté de prélèvement,

la conservation (- 80°C)

manipulation de l’amnios.

Kératopathie bulleuse secondaire à une piqûre d’insectes

S.Chahory

� Les griffures de chats

Non pénétrantes Pénétrantes

F.Wéverberg

F.Wéverberg

� Lacération de la cornée

� ! Iridocyclite possible

� -> chirurgie

� Parage de la plaie avec une � Parage de la plaie avec une

lame de Beaver 65

� Colle cyanoacrylate ou

� Vet Biosys® ou

� Greffe conjonctivale

F.Wéverberg

SCALP TRAITEMENT A LA COLLE F.WéverbergF.Wéverberg

Lors d’injection de tPA, la fibrine peut disparaître en quelques heures

F.Wéverberg

F.Wéverberg

F.Wéverberg

� Corps étranger cornéen

F.Wéverberg

Corps étranger végétal « imbriqué » dans la cornée

F.Wéverberg

F.Wéverberg

Epillet à la jonction scléro-cornéenne

F.WéverbergF.Wéverberg

� Corps étranger intraoculaire� Cas particulier du plomb intra-oculaire

Malveillance ou accident de chasse

F.Wéverberg

F.Wéverberg

! Ne pas énucléer d’emblée :

� Les plombs sont bien tolérés par les tissus

mous en général, et l’œil en particulier

� Ils se recouvrent d’une couche d’oxyde de � Ils se recouvrent d’une couche d’oxyde de

plomb neutre.

� -> Eviter les manœuvres chirurgicales

intempestives !

F.Wéverberg

� Perforation avec iridocèle

F.Wéverberg

F.Wéverberg

• parage de la plaie et remise en place de l’iris• rinçage de la chambre antérieure• suture (greffe conjonctivale)

F.WéverbergF.Wéverberg

F.Wéverberg F.Wéverberg

Les brûlures cornéennes par agents chimiques les plus fréquentes sont � acides (sulfurique ou vitriol, acide de batterie)

� Brûlure cornéenne chimique

acides (sulfurique ou vitriol, acide de batterie)

� bases (soude caustique, eau de javel, chaux vive, ciment des maçons, alcali).

Attention : les bases provoquent des brûlures pénétrantes, graves et évolutives alors que les acides provoquent des brûlures superficielles et peu évolutives.

� Brûlure chimique

Acide: spray de « défense »

F.Wéverberg

G. Payen

G. Payen

G. Payen

Conclusion

� Une seule urgence absolue : brûlure par produit caustique ->rinçage pendant plus de 20 minutes

(->pH normal de 7,4 )

� Urgences relatives : réparation dans la journée� Pas de fuite d’humeur aqueuse ni de vitré car l’iris et la fibrine � Pas de fuite d’humeur aqueuse ni de vitré car l’iris et la fibrine

limitent la fuite ->un œil perforé ne se vide jamais

� Le pronostic dépend de � la rapidité avec laquelle l’œil est réparé

� de l’importance du traumatisme initial.

� ! Importance du traitement médical d’urgence