Technique de Ponction injection directe

Docteur Bruno BURCHERI, angiologue, Clinique des Diaconesses, Strasbourg

1947 _ 2010

La ponction des saphènes sous contrôle échographique est officiellement présentée par F.Vin, R. Knight, Zygmunt JA

Congrès mondial de STRASBOURG en 1989.

Knight RM, Vin F, Zygmunt JA. Ultrasonic guidance of injection into the superficial venous system. In: Davy A, Stemmer R, eds. Phlébologie 89. John Libbey Eurotext Ltd, 1989: 339-41.

La sclérothérapie connaît un essor considérable depuis la fin des années 1990

Apport de l’échographie depuis 1986 – 89 Utilisation de la micromousse sclérosante depuis

1995. La ponction injection directe est l’application la plus

fidèle et la plus simple de l’Echosclérothérapie C’est pour le moment la technique de référence

décrite dans le rapport de l’ANAES de 2004 et dans le consensus européen de Tegernsee en 2006.

Ferrara F., Georgiev M. Histoire de la phlébologie 3ème partie ; les grands sujets de la phlébologie : la sclérothérapie et la chirurgie. Phlébologie 2009 ; 62, 1 : 60-64. SCHADECK M. Sclérose échoguidée de la grande saphène. Phlebologie 2000;53(2):169 - 72. Hamel-Desnos C., Desnos P. L’écho- sclérose à la mousse en 2004 : technique de ponction-injection directe. Phlébologie 2004 ; 57 : 289-300.

Agents sclérosants = saponifiants : Deux produit : Lauromacrogol 400 et Tétradécyl sulfate de Sodium

désorganisation des phospholipides et altération de l’endothélium

Sclérus = Thrombose localisée adhérente à la zone altérée et inflammation de la paroi veineuse = durcissement

Colonisation par les fibroblastes de la média Rétraction fibreuse = le calibre peut diminuer jusqu’à 80-

90%!

contact suffisamment long entre l’agent sclérosant et la paroi veineuse => contenant et contenu diminués par le spasme

limite de la ponction directe, de la forme liquide?

Vin F. Principe de la sclérothérapie des axes saphéniens des membres inférieurs et de leurs collatérales à l’exception des

veinules et des télangiectasies. Phlébologie 1994 ; 47 : 399-405.

technique qui utilise une aiguille montée directement sur une seringue contenant une solution ou une mousse sclérosante

puis après repérage échographique de la veine, Ce sont la ponction et l’injection de cette veine continuellement sous contrôle échographique en mode

B

Hamel-Desnos C., Desnos P. L’écho- sclérose à la mousse en 2004 : technique de ponction-injection directe. Phlébologie 2004 ; 57 : 289-300.ANAES. Traitements des varices des membres inférieurs, Juin 2004. Journal des maladies vasculaires 2005 ; 30 : 14-44.

Technique strictement ambulatoire au cabinet médical. Pas d’anesthésie nécessaire. Le patient est en décubitus dorsal ou en position ventrale

voire à genoux L’opérateur a une position ergonomique et visualise bien son

écran. Le plateau technique est réduit : écho doppler avec une sonde

linéaire de 7 à 13 MgHz, seringues à usage unique 3 corps de 2.5 ml, aiguilles choisies en fonction de l’épaisseur de l’hypoderme (souvent 22G de 40 mm voire 50 mm)

Inclinaison de l’aiguille à 45° par rapport au plan de la peau en coupe longitudinale et 75° en coupe transversale (idéale pour la tumescence intrafasciale en Endolaser)

. Vin F. Différentes techniques de ponction et d’injection au cours de la sclérothérapie. Phlébologie Janv-Mars 2006 ; 59 : 59-64.Vin F. Principe de la sclérothérapie des axes saphéniens des membres inférieurs et de leurs collatérales à l’exception des veinules et des télangiectasies. Phlébologie 1994 ; 47 : 399-405Hamel-Desnos C., Desnos P. L’écho- sclérose à la mousse en 2004 : technique de ponction-injection directe. Phlébologie 2004 ; 57 : 289-300.

Elle permet un champ de vision plus large (4 cm de largeur pour les sondes linéaires)

visualise toute l’aiguille dans la veine (erreurs de parallaxe possibles)

la portion de l’aiguille dans la veine est plus longuele risque de bouger le biseau pendant l’injection est

réduit. d’avoir les deux mains bien stabilisées sur le membre

traité. de mieux visualiser la progression de la mousse (vers la

racine de la cuisse puis en distalité du membre lors du spasme).

4 phases : à aucun moment la sonde ne doit quitter la main de l’opérateur :

1ère phase: écho repérage de la veine : on élabore une stratégie thérapeutique sur le territoire concerné et le choix du site le plus pertinent pour faire l’injection, on visualise les rapports anatomiques, on mesure les diamètres de références

2ème phase : ponction de la veine avec guidage échographique : on vérifie la bonne position de l’aiguille dans la veine : un court reflux de sang spontané ou provoqué doit être obtenu dans l’embout de la seringue ;

3ème phase : injection du produit sclérosant totalement sous contrôle Écho B

4ème phase : contrôle après injection : vérification de l’impact du geste et de la répartition du produit dans la veine

En fonction du remplissage et de la survenue d’un spasme ou non, la décision d’une injection complémentaire sera prise si nécessaire

Le temps opératoire pour les phases 2 et 3 = 2 min (stabilité de la mousse).

ANAES. Traitements des varices des membres inférieurs, Juin 2004. Journal des maladies vasculaires 2005 ; 30 : 14-44. Hamel-Desnos C., Desnos P. L’écho- sclérose à la mousse en 2004 : technique de ponction-injection directe. Phlébologie 2004 ; 57 : 289-300.

Surélévation de la jambe ? Compression de la jonction saphène? Compression intermittentes avec la

sonde ? Mouvement alternatif de flexion

extension de la cheville après injection? Compression élastique?

Breux F.X, Guggenbichler S., Wollmann J.C. Duplex ultrasound and efficacy criteria in foam sclerotherapy from the 2nd European Consensus Meeting on Foam Sclerotherapy 2006, Tegernse, Germany. VASA 2008 ; 37 : 90-95.

S’éloigner des jonctions et des Perforantes (Mousse)

Débuter par les zones intrafasciales pour éviter les effets indésirables

Pour les Grandes et Petites Saphènes : 1ère injection à la jonction 1/3 sup. et 1/3 moyen de la cuisse ou du mollet (10 cm de la jonction)

Récidive post chirurgicale : néocrosse : 1ère injection à 7 cm du pli inguinal pour remplir les sinuosités des récidives (lame lymphoganglionnaire)

Perforantes : à quelques centimètres sous la Perforante (artériole périphérique)

Hamel-Desnos C., Desnos P. L’écho- sclérose à la mousse en 2004 : technique de ponction-injection directe. Phlébologie 2004 ; 57 : 289-300.

Les volumes des premières injections sont toujours de 2.5 ml

Le rapport air /liquide est de ¼ (1 volume de produit sclérosant et 4 volume d’air) = rapport ANAES

Les autres volumes sont fonction du remplissage de la veine et de la survenue d’un spasme qui fait cesser les injections (objectif requis pour le trajet fémoral de la Grande saphène)

Le volume total accepté pour une première session est de 10 ml au consensus européen de Tegernsee et de 12 ml par Vein Project. Le club mousse accepte 15 ml.

Le contrôle de l’injection se fait à 8 ou 10 jours pour certains et 1 mois pour d’autres

Autres sessions : même schéma de traitement si on objective un échec à la première session/ augmentation des concentrations?

Club mousse Rhone Alpes. Référentiel sur le traitement endovasculaire des varices par injections écho-guidées de mousses fibrosantes. Le consensus d’experts de Grenoble. Version 2008.Breux F.X, Guggenbichler S., Wollmann J.C. Duplex ultrasound and efficacy criteria in foam sclerotherapy from the 2nd European Consensus Meeting on Foam Sclerotherapy 2006, Tegernse, Germany. VASA 2008 ; 37 : 90-95.

GVS en mm POLIDOCANOL 2.5 ml

< 5 mm Plutôt du 1%

De 6 à 8 mm plutôt 2%

> 9 mm < 12 mm (pour la ponction directe)

plutôt 3%

PVS < ou > 4 mm 1 et 2%

Néo vaisseaux/ Perforantes 

1 à 2% de 1 à 2.5 ml

l’echosclérothérapie d’après le consensus de Tegernsee et HAS :◦ est requise (sécurité) dans les troncs saphènes, les

récidives, les Perforantes, pour toute injection dans l’aine et la fosse poplitée,

◦ est utile pour les collatérales Indiquée à tous les stades de la maladie et les

sites anatomiques Les stades C2 à C6, Ep et Es, As 2 à 5, Pr.> La ponction directe est la technique la plus

polyvalente Diamètres inférieurs à 12 mm

Breux F.X, Guggenbichler S., Wollmann J.C. Duplex ultrasound and efficacy criteria in foam sclerotherapy from the 2nd European Consensus Meeting on Foam Sclerotherapy 2006, Tegernse, Germany. VASA 2008 ; 37 : 90-95

Coleridge Philip EJVES 2006

1109 MI6 mois/11 mois40% pdv

88% oblitération91% amélioration clinique

C.Hamel Etude Mousse 3/1 EJVES 2007

2 ans 68% d’occlusion

C.Hamel, Ouvry EJVES 2008

2 ans (moyen terme)

Pol 3%, 53% d’occlusionPol Liquide 3%, 12%

Chapman, Browne Phlebology 2009

5 ans (long terme)203 MIOcclusion 73% 1 an

Varices 4% à 5 ansReflux 64%Satisfaction 100 %

Nael R, Rathbun S. Vasc Med. 2009 Sept.

Cohorte de 2 ans de 166 patients (217

jambes)

99% Occlusion complète après 1 à 2 séances

Simplicité thérapeutique Acceptabilité des patients Coût nettement diminué Sécurité d’emploi au final (quelques effets

indésirables rares et bien décrits malgré FOP, ASIA, migraines…)

Efficacité clinique à 5 ans même si recanalisation échographique!!//Répétition aisée de l’acte endoveineux

Validation des autorités sanitaires de certains pays

Brunken A, Rabe E, Pannier F. Changes in venous function after foam sclerotherapy of varicose veins. Phlebology. 2009 Aug;24(4):145-50.Coleridge Smith P. Foam and liquid sclerotherapy for varicose veins. Phlebology. 2009; 24 Suppl 1:62-72.

Gillet JL, Guedes JM, Guex JJ, Hamel-Desnos C, Schadeck M, Lauseker M, Allaert FA. Side-effects and complications of foam sclerotherapy of the great and small saphenous veins: a controlled multicentre prospective study including 1,025 patients. Phlebology. 2009 Juin; 24(3):131-8Chapman-Smith P, Browne A. Prospective five-year study of ultrasound-guided foam sclerotherapy in the treatment of great saphenous vein reflux. Phlebologie. 2009 Aug; 24 (4) :183-8.

1997: le rapport ANAES valide avec une recommandation de grade C la sclérothérapie conventionnelle/ à la chirurgie

2004: l’ANAES valide indirectement et non spécifique (utilisation large) l’échosclérothérapie Mousse avec un Grade C/ forme liquide/ chirurgie

2006 : 2ème consensus européen de Tegernsee (Allemagne): l’écho doppler est le gold standard!

2009 : NICE accepte la forme Mousse sous certaines conditions, avec carnet des charges (Off label use) : informations patients, établissements de santé, suivi, pharmacovigilance stricte

2009 : les autorités de santé italienne (équivalent AFSSAPS) valide la Mousse

FDA : Varisolve est en cours d’évaluation 2010 ; dossier Mousse AFSSAPS en attente et HASMousse NICE 2009 (UK). Ultrasound-guided foam sclerotherapy for varicose veins. http://guidance.nice.org.uk/IPG314.

ANAES. Traitements des varices des membres inférieurs, Juin 2004. Journal des maladies vasculaires 2005 ; 30 : 14-44. Breux F.X, Guggenbichler S., Wollmann J.C. Duplex ultrasound and efficacy criteria in foam sclerotherapy from the 2nd European Consensus Meeting on Foam Sclerotherapy 2006, Tegernse, Germany. VASA 2008 ; 37 : 90-95.

Au total peu de recommandations officielles Surtout des Guidelines de sociétés savantes et de

consensus d’experts, un référentiel mousse (Gachet, Spini), le Groupe veine de la SFMV

ANAES 2004 : bénéfice de l’utilisation de mousse car moins de produit injecté et résultats semblent aussi bons q’avec la forme liquide mais manque de standardisation des méthodes de fabrication

Recommandations de Grade C pour le moment

Apprentissage/compagnonnage Dossier médical/interrogatoire Bilan écho doppler préalable (Tegernsee) Respect des 4 phases d’Echosclérose (ANAES) Ratio liquide/air = 1/4 Doses maximales injectées DMI = 10 ml Éviter le Valsalva en fin de séance Contrôle à 8 jours et suivi thérapeutique Pharmacovigilance (NICE 2009), Groupe Veine, Club

Mousse Recueil des effets indésirables au travers des études

multicentriques spécifiques ou non

Gillet JL, Guedes JM, Guex JJ, Hamel-Desnos C, Schadeck M, Lauseker M, Allaert FA. Side-effects and complications of foam sclerotherapy of the great and small saphenous veins: a controlled multicentre prospective study including 1,025 patients. Phlebology. 2009 Juin; 24(3):131-8

La ponction injection directe est la technique de référence de l’Echosclérothérapie

Les études internationales nous montrent qu’il y a une grande diffusion de cette pratique de nos jours et nous rapportent des résultats excellents quant à l’efficacité, la sécurité et la grande acceptabilité des patients traités en cabinet de ville.

Et ceci à moindre coût et sans arrêt d’activité! Ces données ne peuvent qu’encourager les médecins

vasculaires à se former à cette nouvelle technique la médecine basée sur les preuves nous impose de

poursuivre nos efforts pour standardiser les méthodes afin d’obtenir de nos autorités de santé des validations et des recommandations fortes.

Surtout formons-nous pour le plus grand intérêt des patients!