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Marie Germaine BousserHôpital Lariboisière, AP-HP, Paris, France

SEMEIOLOGIE NEUROLOGIQUESEMEIOLOGIE NEUROLOGIQUENerfs craniens et liquide cérébro-spinalNerfs craniens et liquide cérébro-spinal

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Moelle allongéeMoelle allongée

pontpont

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I. Nerf olfactif : séméiologie

- Symptômes : Symptômes : anosmieanosmie (ou hypoosmie)(ou hypoosmie) Interprétée comme une perte du goûtInterprétée comme une perte du goût Si atteinte unilatérale : asymptomatiqueSi atteinte unilatérale : asymptomatique

parosmies (cacosmies)parosmies (cacosmies)

- Exploration Exploration - narine par narine- narine par narine- reconnaissance d’odeurs connues- reconnaissance d’odeurs connues

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Exploration de la visionNerfs II, III, IV,VI

- Acuité visuelle (II)- Acuité visuelle (II)- Champ visuel - Champ visuel (II et voies(II et voies optiques)optiques)

- Oculomotricité - Oculomotricité extrinsèque (III, IV,VI)extrinsèque (III, IV,VI) intrinsèque: Pupilleintrinsèque: Pupille

- Fond d’œil :Fond d’œil :Examen ophtalmoscopiqueExamen ophtalmoscopique

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Voie visuelle: de la rétine au cortex Voie visuelle: de la rétine au cortex occipital occipital

3 neurones :3 neurones : 11=rétine, =rétine, 2:2:rétine corps rétine corps géniculé latéral géniculé latéral

3:3:CGL cortex occipital (aire 17)CGL cortex occipital (aire 17)

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Acuité visuelle- Œil par œilŒil par œil- Echelles standardiséesEchelles standardisées- Vision de près / vision de loinVision de près / vision de loin Déficits exprimés en fraction d’acuité visuelle Déficits exprimés en fraction d’acuité visuelle

normale (1/10ème)normale (1/10ème)

- Atteinte neurologique :Atteinte neurologique :après élimination des causes ophtalmologiquesaprès élimination des causes ophtalmologiques

- Troubles des milieux transparents de l’œil- Troubles des milieux transparents de l’œil- Anomalies de réfraction : peuvent être corrigées- Anomalies de réfraction : peuvent être corrigées

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Champ visuelChamp visuel - DéfinitionDéfinition

- ExplorationExploration- Œil par œil- Œil par œil

- Au lit du malade : “au doigt“ - Au lit du malade : “au doigt“ ou “à la boule“ou “à la boule“

- En OPH : périmétrie- En OPH : périmétrie

- - Atteinte unilatérale:Atteinte unilatérale: en en avant du chiasmaavant du chiasma

- Atteinte bilatérale: en - Atteinte bilatérale: en arrière du chiasmaarrière du chiasma

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Champ visuel (2) : Déficits - Amaurose : cécité uni ou bilatérale- Amaurose : cécité uni ou bilatérale - Scotome :- Scotome : -Trou-Trou - Uni - ou bilatéral- Uni - ou bilatéral

- - Central ou paracentral Central ou paracentral - périphérique- périphérique

- Hémianopsie :- Hémianopsie :- Perte bilatérale de la moitié du CVPerte bilatérale de la moitié du CV- Bitemporale : chiasma- Bitemporale : chiasma- Latérale homonyme : rétro-chiasmatiqueLatérale homonyme : rétro-chiasmatique

- Quadranopsie:- Quadranopsie: - - perte de la vision d’un quart du CVperte de la vision d’un quart du CV

- Rétrécissement concentrique du CV- Rétrécissement concentrique du CV

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Champ visuel (3)Champ normal

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Champ visuel (4)

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Champ visuel (5)

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Champ visuel (6)

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Extrinsèque : mouvements des Extrinsèque : mouvements des yeuxyeux

- III (nerf oculo-moteur).- III (nerf oculo-moteur). Innerve: Innerve:

- Droits sup, inf, médial ; oblique inférieur- Droits sup, inf, médial ; oblique inférieur

- Releveur paupière supérieure- Releveur paupière supérieure

- IV (trochléaire)- IV (trochléaire) : : oblique supérieur oblique supérieur

- VI (abducens)- VI (abducens) : : droit latéraldroit latéral

Intrinsèque : pupille: Intrinsèque : pupille: III:III:sphincter iris (para-sympathique) sphincter iris (para-sympathique)

Sympathique: dilatateurSympathique: dilatateur

Oculo-motricité

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motricité oculairemotricité oculaire extrinsèque: examenextrinsèque: examen

- œil par œil et mouvements - œil par œil et mouvements conjuguésconjugués

- Motricité- Motricité- Volontaire (sur ordre)Volontaire (sur ordre)- Automatique (poursuite)Automatique (poursuite)- Réflexe (rotation tête,eau Réflexe (rotation tête,eau

glacée)glacée)- ConvergenceConvergence

- Motricité des paupières- Motricité des paupières

(BLP=Faisceau longitudinal médial)(BLP=Faisceau longitudinal médial)

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Oculomotricité extrinsèque: Oculomotricité extrinsèque: symptômes et signes symptômes et signes

- Diplopie- Diplopie- Vision doubleVision double- Disparaît à l’occlusion d’un œil Disparaît à l’occlusion d’un œil (contrairement(contrairement à la à la diplopie de cause oculaire)diplopie de cause oculaire)- Type : horizontale / verticale Type : horizontale / verticale - Direction d’apparition Direction d’apparition (en haut,en bas,à droite,à(en haut,en bas,à droite,à gauche)gauche)

- StrabismeStrabisme- Déviation du globe oculaireDéviation du globe oculaire

- Chute de la paupière = ptosisChute de la paupière = ptosis- Sont impliqués: nerfs, jonction neuromusculaire et Sont impliqués: nerfs, jonction neuromusculaire et

muscles oculairesmuscles oculaires

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Nerf oculomoteur (III): sémeiologie

Symptômes :Symptômes :- Diplopie le plus souvent verticale, Diplopie le plus souvent verticale, - Ptosis, Ptosis, - Strabisme externeStrabisme externe

Signes :Signes :- Ptosis, Ptosis, - Déficit systématisé Déficit systématisé (droit supérieur, droit inférieur, (droit supérieur, droit inférieur,

droit médial, oblique inférieur)droit médial, oblique inférieur)- Mydriase paralytiqueMydriase paralytique

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- Déficit oblique supérieur Déficit oblique supérieur (grand oblique)(grand oblique)- Diplopie verticaleDiplopie verticale

- Dans regard vers le bas et vers côté sainDans regard vers le bas et vers côté sain- Inclinaison rotation tête vers épaule opposéeInclinaison rotation tête vers épaule opposée

VI - Nerf abducensVI - Nerf abducens- déficit du droit latéral- déficit du droit latéral- diplopie horizontale dans le regard latéral, diplopie horizontale dans le regard latéral, - strabisme interne strabisme interne

IV- Nerf trochléaire IV- Nerf trochléaire (pathétique)(pathétique)

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Paralysies des mouvements oculaires Paralysies des mouvements oculaires conjugués (paralysies de fonction)conjugués (paralysies de fonction)

Paralysie de la latéralitéParalysie de la latéralité Frontale : perte des saccades volontairesFrontale : perte des saccades volontaires Tronc cérébral : atteinte complèteTronc cérébral : atteinte complète

Paralysie de la verticalité :paralysie supranucléaireParalysie de la verticalité :paralysie supranucléaire Lésions frontales bilatéralesLésions frontales bilatérales Syndrome de ParinaudSyndrome de Parinaud (mésencéphale): paralysie de la (mésencéphale): paralysie de la

verticalité et de la convergenceverticalité et de la convergence

Ophtalmoplégie internucléaire Ophtalmoplégie internucléaire (faisceau longitudinal médial)(faisceau longitudinal médial) Paralysie bilatérale de l’adduction (mais convergence nle)Paralysie bilatérale de l’adduction (mais convergence nle) et nystagmus sur œil en abduction (dissocié)et nystagmus sur œil en abduction (dissocié)

Syndrome 1et 1/2 : latéralité + OINSyndrome 1et 1/2 : latéralité + OIN

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Ophtalmoplégie internucléaire

2=lésion du faisceau 2=lésion du faisceau longitudinal médial (BLP) longitudinal médial (BLP)

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Motricité pupillaire

Constricteur: Constricteur: parasympathiqueparasympathiqueDilatateur: sympathiqueDilatateur: sympathiqueRéflexe photomoteurRéflexe photomoteur

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Oculo-motricité intrinsèque : (pupilles)Oculo-motricité intrinsèque : (pupilles)- Normales :Normales : rondes, égales, réagissant normalement à la rondes, égales, réagissant normalement à la

lumière et à l’accomodation - convergencelumière et à l’accomodation - convergence

- Anisocorie:inégalité de tailleAnisocorie:inégalité de taille-Myosis (petite) :Myosis (petite) : atteinte sympathique paralytiqueatteinte sympathique paralytique =signe de=signe de Claude Bernard HornerClaude Bernard Horner ( myosis - ( myosis -

rétrécissement fente palpébrale - enophtalmie)rétrécissement fente palpébrale - enophtalmie)

-Mydriase (grande)Mydriase (grande)-Paralytique (para sympathique) (III) (consensuel +)-Paralytique (para sympathique) (III) (consensuel +)-Atteinte nerf optique ou rétine (consensuel aboli) -Atteinte nerf optique ou rétine (consensuel aboli) -exceptionnellement excitation sympathique-exceptionnellement excitation sympathique

- Signe d’Argyll RobertsonSigne d’Argyll Robertson (syphilis, diabète…) abolition (syphilis, diabète…) abolition photomoteur, contraction normale à l accommodationphotomoteur, contraction normale à l accommodation

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- - Baisse de l'acuité Baisse de l'acuité visuellevisuelle

- Scotome central- Scotome central ou paracentral ou paracentral

- Hypo/ aréactivité - Hypo/ aréactivité ppuupillairepillaire

- FO : décoloration - FO : décoloration de la pde la paapillepille Papille normalePapille normale

ATTEINTE DU NERF OPTIQUEATTEINTE DU NERF OPTIQUE

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Nerf trijumeau (V(V11:ophtalmique, :ophtalmique, VV22: maxillaire , : maxillaire , VV33:mandibulaire):mandibulaire)

ophtalmiqueophtalmique

maxillairemaxillaire

mandibulairemandibulaire

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Innervation sensitive de la face

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Nerf Trijumeau : séméiologie- V sensitif- V sensitif - Symptômes : paresthésies, douleurs Symptômes : paresthésies, douleurs

(névralgie du trijumeau)(névralgie du trijumeau)- Signes : Hypo - ou anesthésieSignes : Hypo - ou anesthésie

Abolition du réflexe cornéenAbolition du réflexe cornéen

- V moteur- V moteur- Signes : défaut de contraction du masséterSignes : défaut de contraction du masséter

Bouche oblique ovalaireBouche oblique ovalaire

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Nerf Nerf facialfacial : séméiologie : séméiologie Manœuvres :Manœuvres :-«Fermez les yeux, montrez les «Fermez les yeux, montrez les dents ,sifflez, soufflez, gonflez les dents ,sifflez, soufflez, gonflez les joues, faites les rides.. »joues, faites les rides.. »

Paralysie faciale périphériqueParalysie faciale périphérique -Atteinte des 2 territoires sup/infAtteinte des 2 territoires sup/inf-Signe de Charles Bell ++Signe de Charles Bell ++-Signe des cilsSigne des cils-Absence de dissociation automatico-Absence de dissociation automatico-volontairevolontaire

À différencier de la paralysie faciale centrale (par atteinteÀ différencier de la paralysie faciale centrale (par atteinte du faisceau géniculé) qui prédomine sur le facial inférieurdu faisceau géniculé) qui prédomine sur le facial inférieur et dans les mouvements volontaires et dans les mouvements volontaires

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VIII - Nerf vestibulo-cochléaire

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Nerf Cochléaire : séméiologieNerf Cochléaire : séméiologie - Symptômes: acouphènes, surdité / hypoacousie- Symptômes: acouphènes, surdité / hypoacousie

- Examen - Examen - au lit du malade : voix chuchotée- au lit du malade : voix chuchotée

- diapason (conduction osseuse / aérienne)- diapason (conduction osseuse / aérienne)

- audiogramme- audiogramme

- Surdité: 2 grands types- Surdité: 2 grands types Perception (atteinte VIII ou oreille interne):Perception (atteinte VIII ou oreille interne):

conduction aérienne et osseuse anormalesconduction aérienne et osseuse anormales

Transmission (atteinte oreille externe ou Transmission (atteinte oreille externe ou moyenne):moyenne):conduction osseuse normale, conduction osseuse normale,

aérienne aérienne déficitairedéficitaire

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Séméiologie vestibulaire- Symptômes: vertiges, latéro-pulsionSymptômes: vertiges, latéro-pulsion - Signes: Signes:

1) Nystagmus 1) Nystagmus - - Oscillation involontaire des yeux Oscillation involontaire des yeux avec avec 2 secousses 2 secousses (phases)(phases)

- - à ressort (secousse rapide et lente)à ressort (secousse rapide et lente) - - 4 caractéristiques4 caractéristiques

direction : horizontal, vertical, rotatoire, mixtedirection : horizontal, vertical, rotatoire, mixtesens de battement : celui de la secousse rapidesens de battement : celui de la secousse rapidedirection du regard là ou où il apparaîtdirection du regard là ou où il apparaîtdegré : I degré : I (phase rapide),(phase rapide), II II (position primaire)(position primaire) , III , III (toutes positions)(toutes positions)

2) Troubles de la statique2) Troubles de la statique (chute latérale) (chute latérale) et de et de lala marchemarche (étoile, funambule) (étoile, funambule)

3) Déviation des index3) Déviation des index

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Sd vestibulaire aigu unilatéral périphérique

- Vertiges rotatoire intense - signes végétatifsVertiges rotatoire intense - signes végétatifs- Nystagmus unidirectionnel horizonto-rotatoireNystagmus unidirectionnel horizonto-rotatoire- ““Harmonieux“ : Harmonieux“ : déviation vers le coté atteint de ladéviation vers le coté atteint de la

secousse lente du nystagmus, la déviation des index et la secousse lente du nystagmus, la déviation des index et la tendance à la chutetendance à la chute

- Topographie lésionnelle variableTopographie lésionnelle variable- Labyrinthe :Labyrinthe : signes cochléaires fréquents (surdité, signes cochléaires fréquents (surdité,

acouphènes)acouphènes)- Nerf vestibulaireNerf vestibulaire : (± V, VIII, nerf cochléaire) : (± V, VIII, nerf cochléaire)- Noyaux (tronc cérébral)Noyaux (tronc cérébral): : autres signes neurologiquesautres signes neurologiquesA différencier du Sd vestibulaire central (dysharmonieux, A différencier du Sd vestibulaire central (dysharmonieux,

instabilité, nystagmus, autres signes neurologiques)instabilité, nystagmus, autres signes neurologiques)

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glosso-pharyngien (IX) et vague (X)glosso-pharyngien (IX) et vague (X) Carrefour velo-pharyngo-laryngé :Carrefour velo-pharyngo-laryngé :

Phonation et déglutitionPhonation et déglutition

IX: - Paralysie + hypoesthésie hémipharynx, IX: - Paralysie + hypoesthésie hémipharynx, - nauséeux absent ou diminué,- nauséeux absent ou diminué,

- signe du rideau - signe du rideau (déplacement de la paroi(déplacement de la paroi postérieure du pharynx vers le coté sain)postérieure du pharynx vers le coté sain)

X :X : - Paralysie + hypoesthésie hémivoile- Paralysie + hypoesthésie hémivoile

- Paralysie corde vocale: dysphonie avec- Paralysie corde vocale: dysphonie avec

voix bitonale voix bitonale (nerf récurrent)(nerf récurrent)

Syndrome bulbaire ≠ pseudo-bulbaireSyndrome bulbaire ≠ pseudo-bulbaire

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Nerfs accessoire (externe) et Nerfs accessoire (externe) et hypoglosse (XII) hypoglosse (XII) (purement moteurs)(purement moteurs)

XI : faiblesse de: XI : faiblesse de: -la rotation de la tête du coté opposé (SCM)la rotation de la tête du coté opposé (SCM)-La flexion antérieure de la têteLa flexion antérieure de la tête-L’élévation de l’ épaule (trapèze)L’élévation de l’ épaule (trapèze)

XII :XII : -Paralysie, atrophie (± fasciculations) deParalysie, atrophie (± fasciculations) de l’hémilanguel’hémilangue-À la protraction: déviation de la pointe vers le À la protraction: déviation de la pointe vers le

coté paralysécoté paralysé

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LIQUIDE CEREBRO-SPINALLIQUIDE CEREBRO-SPINAL-Formé par plexus -Formé par plexus

choroides(500ml/j)choroides(500ml/j)

-Volume total:150-200 ml-Volume total:150-200 ml

-Resorbé par villosités -Resorbé par villosités arachnoidiennesarachnoidiennes

-Pression (décubitus):-Pression (décubitus): 50-180 mm H50-180 mm H22OO

-Clair, eau de roche,sans germes-Clair, eau de roche,sans germes

-Composition-Composition:<3 lymphocytes/mm3:<3 lymphocytes/mm3

Proteines: 0.20-O.45 g/lProteines: 0.20-O.45 g/l

Glycorachie:2.5-4.5 mmol/l (1/2 glycémie)Glycorachie:2.5-4.5 mmol/l (1/2 glycémie)

Chlorures:7.2-7.5 g/lChlorures:7.2-7.5 g/l

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- Brèche dans la dure-mèreBrèche dans la dure-mère

- après ponction lombaire, péridurale (ratée) ou - après ponction lombaire, péridurale (ratée) ou rachianesthésierachianesthésie

- parfois spontanée- parfois spontanée

- Céphalée orthostatique: Céphalée orthostatique: survenant ensurvenant en position position assise ou debout, disparaissant en décubitusassise ou debout, disparaissant en décubitus

- si résistante: blood-patch- si résistante: blood-patch

Hypotension intra-crânienne

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Hypertension intra-crânienne = urgenceHypertension intra-crânienne = urgence

- Symptômes et signesSymptômes et signes - Céphalées diffuse, résistantes, croissantes- Céphalées diffuse, résistantes, croissantes - augmentées par toux, efforts, décubitus- augmentées par toux, efforts, décubitus - Nausées, vomissements, acouphènes- Nausées, vomissements, acouphènes - Eclipses visuelles, diplopie horizontale (VI)- Eclipses visuelles, diplopie horizontale (VI) - Œdème papillaire au Fond d’oeil- Œdème papillaire au Fond d’oeil

- Evolution généralement Evolution généralement progressiveprogressive

- Risque de : Risque de : -- engagement,engagement, troubles de conscience, mort troubles de conscience, mort

- cécité- cécité