MGB 2006MGB 2006

ACCIDENTS VASCULAIRES CEREBRAUXACCIDENTS VASCULAIRES CEREBRAUXchez la femme -2006-chez la femme -2006-

Marie Germaine BousserMarie Germaine BousserHôpital Lariboisière, AP-HP, ParisHôpital Lariboisière, AP-HP, Paris

MGB 2006MGB 2006

Fréquence et gravité des accidents Fréquence et gravité des accidents vasculaires cérébrauxvasculaires cérébraux

- 120 000 cas/an en France- 120 000 cas/an en France

- 3ème cause de décès- 3ème cause de décès

- 1- 1èreère cause de handicap acquis cause de handicap acquis

- 2- 2èmeème cause de démence cause de démence

- Fréquence des dépressions post-AVC- Fréquence des dépressions post-AVC- Coût socio-économique considérableCoût socio-économique considérable

- - Augmentation d’incidence Augmentation d’incidence et deet de prévalence prévalence

Plus de femmes que d’hommes Plus de femmes que d’hommes sont victimes d’AVCsont victimes d’AVC

Devenir des AVCDevenir des AVC

DécèsDécès

DépendanceDépendanceIndépendanceIndépendance

GuérisonGuérison

DépressionDépression DépressionDépression

Séquelles Séquelles physiques ou intellectuellesphysiques ou intellectuelles

MGB 2006MGB 2006

L’incidence augmente exponentiellement avec l’âgeL’incidence augmente exponentiellement avec l’âgeAge moyen : 75 ansAge moyen : 75 ans

400400

300300

200200

100100

00

Rochester (USA) 1983Rochester (USA) 1983

Auckland (NZ) 1981Auckland (NZ) 1981

Oxford (UK) 1983Oxford (UK) 1983

Soderham (Swe) 1984Soderham (Swe) 1984

55 - 64 65 -74 75 - 84 >85 55 - 64 65 -74 75 - 84 >85 Ages Ages Bonita Lancet 1992, 339 : 342

Inci

den

ce

po

ur

10 0

00 p

op

ula

tio

nIn

cid

enc

e p

ou

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000

po

pu

lati

on

MGB 2006MGB 2006

AVC chez la femmeAVC chez la femme Après 50 ansAprès 50 ans Fréquent : AVC 1/5Fréquent : AVC 1/5 Décès par AVC 1/10Décès par AVC 1/10 Athérosclérose,Athérosclérose, Embolies cardiaques…Embolies cardiaques… Rôle de l’ HTSM ?Rôle de l’ HTSM ?

Avant 50 ansAvant 50 ans Très rare Très rare Causes variéesCauses variées Rôle des CO?Rôle des CO? Hyperstimulation Hyperstimulation ovarienne?ovarienne? Grossesse?Grossesse?

MGB 2006MGB 2006

Hormones féminines et AVCHormones féminines et AVC

• Conditions spécifiquement féminines Conditions spécifiquement féminines - Contraceptifs oraux- Contraceptifs oraux

- Hyperstimulation ovarienne - Hyperstimulation ovarienne

- Grossesse- Grossesse

- Hormonothérapie substitutive de la - Hormonothérapie substitutive de la ménopause ++ménopause ++

• Causes Causes etet facteurs facteurs dede risque risque à à

prépondérance féminineprépondérance féminine - migraine- migraine

• Efficacité différente des traitements Efficacité différente des traitements selon le sexeselon le sexe - Aspirine - Aspirine

- Chirurgie- Chirurgie

MGB 2006MGB 2006

Contraceptifs oraux et AVCContraceptifs oraux et AVC (Gillum meta-analyse JAMA,2000) (RATIO,Stroke,2002) (Melbourne,Stroke,2003)(Gillum meta-analyse JAMA,2000) (RATIO,Stroke,2002) (Melbourne,Stroke,2003)

Difficultés méthodologiquesDifficultés méthodologiques -- Etudes d’observation:Etudes d’observation: Cohortes et surtout cas témoins : biais de sélection?Cohortes et surtout cas témoins : biais de sélection?

- Différents estrogènes et progestatifs, différentes doses- Différents estrogènes et progestatifs, différentes doses

- Définition variable de l’utilisation: jamais,actuelle,passée- Définition variable de l’utilisation: jamais,actuelle,passée - Facteurs de risque vasculaire associés: nombreux, évolutifs et prise en - Facteurs de risque vasculaire associés: nombreux, évolutifs et prise en

compte variable, compte variable, (age, tabac,hypertension,migraine…)(age, tabac,hypertension,migraine…)

- Diagnostic d’AVC - Diagnostic d’AVC (infarctus-hémorragies)(infarctus-hémorragies) variable (clinique / scanner) variable (clinique / scanner)

Résultats contradictoires: augmentation du risque d’AVC?Résultats contradictoires: augmentation du risque d’AVC? -- Fortes doses d’estrogènes (>50): augmentation tous AVC (OR:4-5)Fortes doses d’estrogènes (>50): augmentation tous AVC (OR:4-5)

- Faibles doses (<50): augmentation des infarctus cérébraux (OR:2)- Faibles doses (<50): augmentation des infarctus cérébraux (OR:2)

-- Risque absolu avec <50: faible: 4 pour 100 000 femme/anRisque absolu avec <50: faible: 4 pour 100 000 femme/an

- Pas de données sur progestatifs seuls- Pas de données sur progestatifs seuls

- Risque accru par la présence d’autres facteurs de risque- Risque accru par la présence d’autres facteurs de risque

- Augmentation significative du risque de TVC, surtout si thrombophilie- Augmentation significative du risque de TVC, surtout si thrombophilie

MGB 2006MGB 2006

Hyperstimulation ovarienne et AVC Hyperstimulation ovarienne et AVC • Complication rare de l’induction Complication rare de l’induction hormonale de l’ovulationhormonale de l’ovulation

• Signes précoces : Signes précoces : nausées, nausées, vomissements,diarrhée, ascite, vomissements,diarrhée, ascite, épanchement pleural, augmentation épanchement pleural, augmentation de taille de l’ovairede taille de l’ovaire

• Cas sévères: Cas sévères: hémoconcentration,hémoconcentration, hypovolémie, oligurie, hyper hypovolémie, oligurie, hyper coagulabilitécoagulabilité

• Environ 25 cas d’AVC : Environ 25 cas d’AVC : infarctus cérébrauxinfarctus cérébraux thromboses veineuses thromboses veineuses cérébralescérébrales

MGB 2006MGB 2006

Grossesse et AVC Grossesse et AVC • Risque d’AVC significativement Risque d’AVC significativement

augmenté pendant les 6 semaines augmenté pendant les 6 semaines

du post partum:du post partum: Infarctus RR:5 Infarctus RR:5

Hémorragies RR:18 Hémorragies RR:18

• Pas d’augmentation significative Pas d’augmentation significative pendant la grossessependant la grossesse

• Causes:Causes:

--spécifiques raresspécifiques rares : : Eclampsie Eclampsie (O.5-2% (O.5-2%

des grossesses),des grossesses), choriocarcinome, embolies choriocarcinome, embolies de liquide amniotique, cardiomyopathie, de liquide amniotique, cardiomyopathie, angiopathie cérébrale post partumangiopathie cérébrale post partum

-- non spécifiques non spécifiques: : toutes causes d’AVCtoutes causes d’AVC

du sujet jeunedu sujet jeune

MGB 2006MGB 2006

Angiopathie du post partumAngiopathie du post partum• Plus fréquente dans la première semainePlus fréquente dans la première semaine• Céphalée constante, Céphalée constante, parfois isoléeparfois isolée

- généralement brutale, sévère, ± pulsatile- généralement brutale, sévère, ± pulsatile

- - parfois enparfois en “coup de tonnerre”, “coup de tonnerre”, unique ou répétéeunique ou répétée • Autres signes Autres signes (en quelques heures ou jours)(en quelques heures ou jours)

- nausées, vomissements, phonophotophobie…- nausées, vomissements, phonophotophobie…

- rougeur du visage, sueurs profuses, HTA- rougeur du visage, sueurs profuses, HTA- crises d’épilepsie, - crises d’épilepsie, - infarctus et hémorragies cérébrales rares- infarctus et hémorragies cérébrales rares

• LCS le plus souvent normalLCS le plus souvent normal - parfois pléiocytose, hyperproteinorachie, HSA - parfois pléiocytose, hyperproteinorachie, HSA

Evolution favorable Evolution favorable en 2 semaines à 4 moisen 2 semaines à 4 mois

- rares cas avec séquelles, voire mortels- rares cas avec séquelles, voire mortels

• Traitement Traitement - antalgiques, nimodipine- antalgiques, nimodipine

- au cas par cas : antiépileptiques,- au cas par cas : antiépileptiques, hypotenseurshypotenseurs

MGB 2006MGB 2006

PFEFFER (1978) (cc)PFEFFER (1978) (cc) 1,131,13

ROSENBERG (1980) (cc)ROSENBERG (1980) (cc) 1,18 1,18

WILSON (1985) (co) - FraminghamWILSON (1985) (co) - Framingham 2,27 2,27

BUSCH (1987) (co) Walnut CreekBUSCH (1987) (co) Walnut Creek 0,400,40

BOYSEN (1988) (cc) - CopenhagenBOYSEN (1988) (cc) - Copenhagen 1 1

THOMSON (1989) (cc)THOMSON (1989) (cc) 1,20 1,20

STAMPFER (1991) (co) - NHSSTAMPFER (1991) (co) - NHS 0,97 0,97

FINUCANE (1993) (co) - NAHNES FINUCANE (1993) (co) - NAHNES 0,69 0,69

FALKEBORN (1993) ( co) - UppsalaFALKEBORN (1993) ( co) - Uppsala 0,85 0,85

GRODSTEIN (1996) (co) - NHSGRODSTEIN (1996) (co) - NHS 1,03 1,03

PEDERSEN (1997) (cc) - DenmarkPEDERSEN (1997) (cc) - Denmark 1,16 1,16

HTSM et risque d’AVC non mortel : étudesHTSM et risque d’AVC non mortel : étudesd’observationd’observation

11

MGB 2006MGB 2006

HERSHERS : : HHeart and eart and EEstrogen/progestin strogen/progestin RReplacement eplacement SStudy tudy (JAMA 1998)(JAMA 1998)

• Etude randomisée, double aveugle, EP vs placeboEtude randomisée, double aveugle, EP vs placebo• 2763 femmes ménopausées avec antécédent coronarien 2763 femmes ménopausées avec antécédent coronarien • Suivi 4,1 ansSuivi 4,1 ans

• Résultats : LDL, HDL-CT (p.<.001)Résultats : LDL, HDL-CT (p.<.001)

aucune différence pour IDM et AVCaucune différence pour IDM et AVC augmentation des IDM la 1ère annéeaugmentation des IDM la 1ère année

• “ “pas d’indication HTSM dans la préventionpas d’indication HTSM dans la prévention secondaire des accidents coronariens“secondaire des accidents coronariens“

• HERS IIHERS II (JAMA 2002)(JAMA 2002) : 6,8 ans de suivi : : 6,8 ans de suivi :

pas de différence pour IDM et AVC pas de différence pour IDM et AVC

MGB 2006MGB 2006

Women’s Estrogen for Stroke Trial (WEST)Women’s Estrogen for Stroke Trial (WEST)(NEJM 2001 : 345 : 1243)(NEJM 2001 : 345 : 1243)

• Etude randomisée, double aveugle, 21 centre USEtude randomisée, double aveugle, 21 centre US

• Estrogènes Estrogènes (1mg/j 17 (1mg/j 17 estradiol) estradiol) vs placebo vs placebo• 664 femmes post ménopausées > 44 ans (m=71)664 femmes post ménopausées > 44 ans (m=71)

avecavec accident ischémique cérébral < 90 Joursaccident ischémique cérébral < 90 Jours

• Suivi moyen de 2,8 ans:Suivi moyen de 2,8 ans:- pas de différence significative sur- pas de différence significative sur

mort , AVC mort , AVC (E: 99 ; P: 93)(E: 99 ; P: 93) et IDM et IDM (E:14; P:12)(E:14; P:12)

- augmentation des AVC mortels (RR 2,9)- augmentation des AVC mortels (RR 2,9) -- augmentation significative des AVC pendant les augmentation significative des AVC pendant les

6 premiers mois 6 premiers mois RR : 2,3 (1,1 - 5,0)RR : 2,3 (1,1 - 5,0)

““This therapy should not be prescribed for This therapy should not be prescribed for

secondary stroke prevention“secondary stroke prevention“

MGB 2006MGB 2006

WWomen’s omen’s HHealth ealth IInitiative (nitiative (WHIWHI))((JAMA 2002; 288 : 321-33)JAMA 2002; 288 : 321-33)

• Première étude randomisée, double aveugle, HTSM vs placebo en Première étude randomisée, double aveugle, HTSM vs placebo en prévention primaire.prévention primaire.

• Protocole 1991-92, inclusion 93-98, suivi prévu: 8,5 ansProtocole 1991-92, inclusion 93-98, suivi prévu: 8,5 ans

• Estrogènes conjugués équins (0,625mg/j) + acétate de Estrogènes conjugués équins (0,625mg/j) + acétate de medroxyprogesterone 2,5 mg/jmedroxyprogesterone 2,5 mg/j

• 16 608 femmes ménopausées 50-79 ans (m : 63,3) avec utérus intact16 608 femmes ménopausées 50-79 ans (m : 63,3) avec utérus intact

• Critères de jugementCritères de jugement

- principal : efficacité : événements coronariens (IDM+décès)- principal : efficacité : événements coronariens (IDM+décès)

tolérance : cancer du seintolérance : cancer du sein

- index global : critères principaux + AVC, EP, cancer endomètre, - index global : critères principaux + AVC, EP, cancer endomètre, cancer colorectal, fracture de hanche, décès cancer colorectal, fracture de hanche, décès

• Interruption prématurée le 31 Mai 2002 après suivi moyen de 5,2 ans Interruption prématurée le 31 Mai 2002 après suivi moyen de 5,2 ans

car car - risque de cancer du sein significativement augmenté- risque de cancer du sein significativement augmenté

- index global risque > bénéfice- index global risque > bénéfice

MGB 2006MGB 2006

WHI : résultats sur événements vasculaires: résultats sur événements vasculaires

EvénementsEvénements

EvénementsEvénements

Coronariens (286)Coronariens (286)

AVC (212)AVC (212)

Maladie veineuseMaladie veineuse

Thromboembolique Thromboembolique

(218)(218)

Tous événementsTous événements

Vasculaires (1240)Vasculaires (1240)

HTSMHTSM

0.37%/an0.37%/an

0.29%/an0.29%/an

0.34%/an0.34%/an

1.57%/an1.57%/an

placeboplacebo

0.30%/an0.30%/an

0.21%/an0.21%/an

0.16%/an0.16%/an

1.32%/an1.32%/an

Hazard ratio (IC)Hazard ratio (IC)

1.29 (1.02 – 1.63)1.29 (1.02 – 1.63)

1.41 (1.07 – 1.85)1.41 (1.07 – 1.85)

2.11 (1.58 – 2.82)2.11 (1.58 – 2.82)

1.22 (1.091.22 (1.09 – 1.36)– 1.36)

MGB 2006MGB 2006

WHI : risque d’AVC

• Incidence Incidence (mais pas mortalité)(mais pas mortalité) significativement significativement augmentée par HTSM estro-progestatifaugmentée par HTSM estro-progestatif

- risque relatif : 41%- risque relatif : 41%

- risque absolu : 8/10 000 patients/années- risque absolu : 8/10 000 patients/années

• De façon homogène De façon homogène - de la 1ère - de la 1ère (HR :1.53)(HR :1.53)

- à 5ème année - à 5ème année (HR : 1.32)(HR : 1.32)

• Pour les accidents ischémiques et hémorragiques Pour les accidents ischémiques et hémorragiques (HR : 1.4)(HR : 1.4)

• Dans toutes les tranches d’âge : Dans toutes les tranches d’âge :

50-59 ans 50-59 ans (HR : 1.5(HR : 1.5) 70-79 ans ) 70-79 ans (HR : 1.46)(HR : 1.46)

• De façon indépendante des :De façon indépendante des :

- facteurs de risque- facteurs de risque : HTA (36%),diabète (4%), tabac (50%).. : HTA (36%),diabète (4%), tabac (50%)..

- traitements- traitements : aspirine (20%), statines (7%)… : aspirine (20%), statines (7%)…

MGB 2006MGB 2006

WHI-E in post menopausal women with WHI-E in post menopausal women with hysterectomyhysterectomy (JAMA, 2004,291:1701-12)(JAMA, 2004,291:1701-12)

• 10739 femmes 10739 femmes (50-79 ans)(50-79 ans) ménopausées ménopausées avecavec hystérectomie hystérectomie • Estrogènes conjugués équins (0.625mg) vs placeboEstrogènes conjugués équins (0.625mg) vs placebo• Etude arrêtée par NIH en février 2004, suivi moyen:6.8 ansEtude arrêtée par NIH en février 2004, suivi moyen:6.8 ans

• 39%AVC: HR:1.39 (1.10-1.77) : +12 AVC/10 000/an39%AVC: HR:1.39 (1.10-1.77) : +12 AVC/10 000/an

• Non significatif pour Non significatif pour IDM,IDM, cancers du sein et colo rectal, cancers du sein et colo rectal, embolie pulmonaire, décèsembolie pulmonaire, décès

• Diminution significative des fractures de hanche (0.61) Diminution significative des fractures de hanche (0.61)

MGB 2006MGB 2006

HTSM et AVC : méta-analyseHTSM et AVC : méta-analyse

• Prévention primaire : Prévention primaire : WHI : incidence augmentée parWHI : incidence augmentée par

estro-progestatifs et estrogènes seuls estro-progestatifs et estrogènes seuls

• Prévention secondaire :Prévention secondaire : risque augmenté mais de façon risque augmenté mais de façon

non signif. statist. par EP (HERS) et E seuls (WEST) non signif. statist. par EP (HERS) et E seuls (WEST)

• Arrêt de l’étude anglaise WISDOM (oct 2002)Arrêt de l’étude anglaise WISDOM (oct 2002)

StrokeStroke

HERSHERS

WESTWEST

WHIWHI

TotalTotal

82 / 67 82 / 67

63 / 56 63 / 56

127/ 85127/ 85

272 / 208272 / 208

1.23 (0.89 - 1.70) 1.23 (0.89 - 1.70)

1.10 (0.80 - 1.60) 1.10 (0.80 - 1.60)

1.41 (1.07 - 1.85)1.41 (1.07 - 1.85)

1.27 (1.06 - 1.51)1.27 (1.06 - 1.51)

MGB 2006MGB 2006

HTSM : Méta-analyse des études de cohortes et HTSM : Méta-analyse des études de cohortes et cas -témoins selon le statut socio-économiquecas -témoins selon le statut socio-économique

Pfeffer et al 1978Pfeffer et al 1978Hernandez Avila et al 1990Hernandez Avila et al 1990Mann et al 1994Mann et al 1994Heckbert et al 1997Heckbert et al 1997Grodstein et al 2000Grodstein et al 2000Varas-Lorenzo et al 2000Varas-Lorenzo et al 2000CombinéCombiné

0.20.2 0.50.5 11 22 55

Relative risk or odds ratioRelative risk or odds ratio

Rosenberg et al 1993Rosenberg et al 1993Sidney et al 1997Sidney et al 1997Sourander et al 1998Sourander et al 1998CombinéCombiné

PAS d’ ajustementPAS d’ ajustement

AjustementAjustement

MGB 2006MGB 2006

HTSM et AVC : en pratiqueHTSM et AVC : en pratique

• HTSM ne peut plus être conseillé HTSM ne peut plus être conseillé

en prévention vasculaire en prévention vasculaire

• Si AVC artériel sous HTSMSi AVC artériel sous HTSM- Données insuffisantes- Données insuffisantes

- information de la patiente - information de la patiente

sur bénéfices/risquessur bénéfices/risques

- arrêt fortement conseillé- arrêt fortement conseillé

- reprise éventuelle au cas - reprise éventuelle au cas

par cas selon les symptômes et les pathologies associées, par cas selon les symptômes et les pathologies associées,

• Si TVC: contrindication formelleSi TVC: contrindication formelle

MGB 2006MGB 2006

HTSM et AVC : en résuméHTSM et AVC : en résumé• Augmentation du risque: Augmentation du risque: - homogène sur 5 ans (# IDM)- homogène sur 5 ans (# IDM)

- statist. significatif sur l’incidence mais pas sur la mortalité- statist. significatif sur l’incidence mais pas sur la mortalité

- risque absolu faible : 8/10000/an(EP), 12/10000(E)>hystérectomie- risque absolu faible : 8/10000/an(EP), 12/10000(E)>hystérectomie

• Pas d’indication en prévention vasculaire primaire ou Pas d’indication en prévention vasculaire primaire ou

secondairesecondaire, mais pas de contre-indication absolue : au cas par cas , mais pas de contre-indication absolue : au cas par cas

selon les autres bénéfices/risquesselon les autres bénéfices/risques

• Poursuite des essais (mais difficile!)Poursuite des essais (mais difficile!)

- autres formulations, doses, voies d’administration…- autres formulations, doses, voies d’administration…

• Identification des femmes à risque vasculaireIdentification des femmes à risque vasculaire

- facteurs de risque vasculaire (HTA, tabac…)- facteurs de risque vasculaire (HTA, tabac…)

- biomarqueurs ou facteurs génétiques ?- biomarqueurs ou facteurs génétiques ?

Une grande leçon de modestie et de méthodologie!Une grande leçon de modestie et de méthodologie!

MGB 2006MGB 2006

Causes et facteurs de risque d’AVC à Causes et facteurs de risque d’AVC à prépondérence féminineprépondérence féminine

• Causes Causes

- Artérite de Takayasu- Artérite de Takayasu

- Dysplasie fibromusculaire- Dysplasie fibromusculaire

- SICRET (SUSAC)- SICRET (SUSAC)

- Sd anticorps antiphospholipides- Sd anticorps antiphospholipides

- Lupus systemique- Lupus systemique

- Sd de Sneddon - Sd de Sneddon

• Facteurs de risque :Facteurs de risque : - - migrainemigraine

MGB 2006MGB 2006

Migraine et accidents ischémiques Migraine et accidents ischémiques cérébraux chez la femme jeune:cérébraux chez la femme jeune:

études cas-témoins utilisant les critères IHSétudes cas-témoins utilisant les critères IHS

AuteursAuteurs

(année)(année)

Tzourio (1993)Tzourio (1993)

Lidegaard ( 1995)Lidegaard ( 1995)

Tzourio (1995)Tzourio (1995)

Carolei (1996)Carolei (1996)

Donaghy (1998)Donaghy (1998)

PatientsPatients

N (age)N (age)

212 (15-80)212 (15-80)

692 (15-44)692 (15-44)

72 (15-44)72 (15-44)

308 (15-44)308 (15-44)

291 (15-44)291 (15-44)

AVCAVC

Ischém.Ischém.

Ischém.Ischém.

Ischém.Ischém.

Tous + AIT Tous + AIT

Tous Tous

Accident Ischémique Accident Ischémique

OR (CI)OR (CI)

4.3 (1.2 - 16.3)4.3 (1.2 - 16.3)

2.8 (p<.001)2.8 (p<.001)

3.5 (1.8 - 6.4)3.5 (1.8 - 6.4)

3.7 (1.5 -9)3.7 (1.5 -9)

3.5 (1.3 - 9.6)3.5 (1.3 - 9.6)

MGB 2006MGB 2006

Risque d’infarctus cérébral chez la femme Risque d’infarctus cérébral chez la femme jeune selon le type de migraine (OR)jeune selon le type de migraine (OR)

Tzourio (1995)Tzourio (1995)

Carolei (1996)Carolei (1996)

Chang (1999)Chang (1999)

M sans auraM sans aura

33 (1.5-5.8) (1.5-5.8)

1.51.5 (0.9-2.5) (0.9-2.5)

2.972.97 (0.66-13.5) (0.66-13.5)

M avec auraM avec aura

6.26.2 (2.1-18) (2.1-18)

5.25.2 (1.4-20) (1.4-20)

3.813.81 (1.26-11.5) (1.26-11.5)

MGB 2006MGB 2006

Contraceptifs oraux et infarctus cérébraux Contraceptifs oraux et infarctus cérébraux chez les jeunes migraineuses (OR)chez les jeunes migraineuses (OR)

Migraine seule:RR:3, CO seuls: RR:2Migraine seule:RR:3, CO seuls: RR:2

Tzourio (1995)Tzourio (1995)

Chang (1999)Chang (1999)

Pas dePas de COCO

3.73.7 (1.5-9.1) (1.5-9.1)

2.272.27 (0.67-7.47) (0.67-7.47)

COCO

13.913.9 (5.5-35.1) (5.5-35.1)

16.916.9 (2.7-106) (2.7-106)

CO + migraine + tabac :CO + migraine + tabac : RR 34.4 dans l’étude WHO RR 34.4 dans l’étude WHO RR:35 dans MIGIC II RR:35 dans MIGIC II

MGB 2006MGB 2006

Risque accru d’accident ischémique chez la Risque accru d’accident ischémique chez la jeune migraineuse : en pratiquejeune migraineuse : en pratique

• RR : 3 , mais faible risque absolu : 18/100 000/anRR : 3 , mais faible risque absolu : 18/100 000/an

• Risque accru par tabac, CO, autres FDRV, et dans MA (6-8)Risque accru par tabac, CO, autres FDRV, et dans MA (6-8)

• En pratique En pratique (IHS task force, Cephalalgia 2000):(IHS task force, Cephalalgia 2000):

- Pas de tabac, surtout si estro-progestatifs- Pas de tabac, surtout si estro-progestatifs

- Pas de contreindication aux estro-progestatifs en - Pas de contreindication aux estro-progestatifs en

l’absence de MA ou d’autre facteur de risque l’absence de MA ou d’autre facteur de risque

- Utilisation de CO à faible teneur en estrogène - Utilisation de CO à faible teneur en estrogène

- Progestatif pur si MA et/ou autre FDRV- Progestatif pur si MA et/ou autre FDRV

- Pas de traitement antithrombotique systématique - Pas de traitement antithrombotique systématique

- Arrêt des CO si céphalée crescendo ou permanente - Arrêt des CO si céphalée crescendo ou permanente

MGB 2006MGB 2006

AspirineAspirine

Chirurgie carotide Chirurgie carotide

Une efficacité différente des traitementsUne efficacité différente des traitementsselon le sexe ?selon le sexe ?

MGB 2006MGB 2006

Aspirine en prévention primaire chez la femmeAspirine en prévention primaire chez la femme(WHS - Ridker et al NEJM 2005)(WHS - Ridker et al NEJM 2005)

• Etude prospective, randomisée, double aveugleEtude prospective, randomisée, double aveugle

aspirine 100mg un jour sur deuxaspirine 100mg un jour sur deux vsvs placebo. placebo.• 39 876 femmes en bonne santé ≥ 45 ans, suivies 10 ans39 876 femmes en bonne santé ≥ 45 ans, suivies 10 ans• 9%9% (NS p = 0.13)(NS p = 0.13) de de IDM + AVC + décès vasculaireIDM + AVC + décès vasculaire• Pas de diminution Pas de diminution desdes IDM IDM (≠ homme)(≠ homme)

• AVC: 19% AVC: 19% (p=0.04),(p=0.04), AIC AIC 24% 24% (p=0.09),(p=0.09), HC 24% HC 24% (p=0.31(p=0.31))

• 40% hémorragies digestives (transfusion) 40% hémorragies digestives (transfusion) (p=0.02)(p=0.02)

STROKESTROKE Ischemic strokeIschemic stroke Hemorrhagic strokeHemorrhagic stroke

MGB 2006MGB 2006

Aspirine en prévention cardiovasculaire primaireAspirine en prévention cardiovasculaire primaire(Méta-analyse de 6 études, Ridker et al NEJM 2005)(Méta-analyse de 6 études, Ridker et al NEJM 2005)

5.05.00.20.2 0.50.5 1.01.0 2.02.0

BDT, 1988BDT, 1988

PHS, 1989PHS, 1989

TPT, 1998TPT, 1998

HOT, 1998HOT, 1998

PPP, 2001PPP, 2001

CombinedCombined

Placebo BetterPlacebo BetterAspirin BetterAspirin Better

5.05.00.20.2 0.50.5 1.01.0 2.02.0

BDT, 1988BDT, 1988

PHS, 1989PHS, 1989

TPT, 1998TPT, 1998

HOT, 1998HOT, 1998

PPP, 2001PPP, 2001

CombinedCombined

Placebo BetterPlacebo BetterAspirin BetterAspirin Better

5.05.00.20.2 0.50.5 1.01.0 2.02.0

HOT, 1998HOT, 1998

PPP, 2001PPP, 2001

WHS, 2005WHS, 2005

CombinedCombined

Placebo BetterPlacebo BetterAspirin BetterAspirin Better

5.05.00.20.2 0.50.5 1.01.0 2.02.0

HOT, 1998HOT, 1998

PPP, 2001PPP, 2001

WHS, 2005WHS, 2005

CombinedCombined

Placebo BetterPlacebo BetterAspirin BetterAspirin Better

Trial Relative Risk of Trial Relative Risk of Myocardial InfarctionMyocardial Infarctionamong among MenMen

Trial Relative Risk of Trial Relative Risk of Myocardial InfarctionMyocardial Infarctionamong among WomenWomen

Trial Relative Risk of Trial Relative Risk of StrokeStroke among among MenMen

Trial Relative Risk of Trial Relative Risk of StrokeStroke among among WomenWomen

RR = 0.68 (0.54-0.86)RR = 0.68 (0.54-0.86)P = 0.001P = 0.001

RR = 1.13 (0.96-1.33)RR = 1.13 (0.96-1.33)P = 0.15P = 0.15

RR = 0.99 (0.83-1.19)RR = 0.99 (0.83-1.19)P = 0.95P = 0.95

RR = 0.81 (0.69-0.96)RR = 0.81 (0.69-0.96)P = 0.01P = 0.01

MGB 2006MGB 2006

Méta-analyse et indications de la chirurgie dans les Méta-analyse et indications de la chirurgie dans les sténoses carotides asymptomatiquessténoses carotides asymptomatiques

HommesHommesACSTACSTACASACASTotalTotalFemmesFemmesACSTACSTACASACASTotalTotal

51/102151/102118/54418/54469/156569/1565

31/53931/53915/28115/28146/82046/820

97/102397/102338/54738/547135/2570135/2570

34/53734/53714/28714/28748/82448/824

0.500.500.460.460.490.49

0.900.901.101.100.960.96

0.35-0.720.35-0.720.26-0.810.26-0.810.36-0.660.36-0.66

0.55-1.490.55-1.490.52-1.820.52-1.820.63-1.450.63-1.45

Evénements/PatientsEvénements/Patients Sous chirurgie Médical Odds ratio 95%CI Sous chirurgie Médical Odds ratio 95%CI groupesgroupes

(Rothwell, Lancet2004) 00 0.50.5 11 1.51.5Odds ratioOdds ratio(95% CI)(95% CI)

MGB 2006MGB 2006

AVC chez la femmeAVC chez la femme• L’ épidémie de demainL’ épidémie de demain

• CO + tabac+ migraine:CO + tabac+ migraine: risque d’infarctus cérébral x 35 risque d’infarctus cérébral x 35

• Grossesse:Grossesse: risque d’ AVC augmenté en post partum risque d’ AVC augmenté en post partum

• HTSM : HTSM : facteur de risque mais pas CI absoluefacteur de risque mais pas CI absolue

• Chirurgie sténoses carotides asymptomatiques: Chirurgie sténoses carotides asymptomatiques: efficacité préventive non prouvée chez la femmeefficacité préventive non prouvée chez la femme

• Aspirine, Aspirine, bonne bonne pour lepour le cœur cœur dede l’homme l’homme et leet le cerveau de cerveau de la femme?la femme?