sémiologie Digestive v2

Sémiologie du système digestif

Objectifs 2823, 2824, 2825,2826, 2827, 2828, 2829, 2829, 2830, 2831,2832.

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Objectif 2823 : Définir la dysphagie

Dysphagie : Sensation de gène, de blocage ou d'arrêt rétrosternal des aliments solides ou liquides au cours d’un repas, et traduisant l'existence d'un obstacle organique ou d'un trouble moteur fonctionnel de l'oesophage, parfois du cardia.

Aphagie : blocage complet.

Odynophagie : sensation douloureuse de la région rétrosternale survenant lors de la déglutition.1

La dysphagie est en général d'abord apparente pour les solides et elle progresse pour concerner les liquides. La difficulté à initier la déglutition des liquides plutôt que celles solides, accompagnée de toux et de crachotement, suggère un trouble neurologique. La dysphagie localisée au niveau du cartilage cricoïde peut être due à une tumeur, à une sténose, à un diverticule pharyngé, ou à un réflexe dû à une maladie du bas oesophage. La dysphagie localisée au niveau de la partie inférieur du sternum suggère une maladie du bas oesophage, par ex. une tumeur, une achalasie ou une oesophagite peptique. La dysphagie peut être lentement progressive, ou intermittente et survenant seulement à la déglutition d'une grosse bouchée, de viande notamment. La dysphagie peut être douloureuse ou indolore. La difficulté du passage du bol alimentaire au niveau d'un rétrécissement peut entraîner une douleur d'enclavement sévère, suggérant l'intégrité de l'innervation sensitive. Elle est soulagée quand l'aliment est régurgité, ou s'il traverse le rétrécissement et gagne l'estomac. La dysphagie indolore suggère la dénervation de l'oesophage ; elle est souvent due à une tumeur. Chez les patients ayant un diverticule dans le pharynx ou une obstruction oesophagienne de longue durée, des aliments reconnaissables peuvent être régurgités longtemps après avoir été ingérés. L'achalasie du cardia (défaut d'ouverture du cardia à l'arrivée du bol alimentaire) et l'obstruction oesophagienne chronique peuvent entraîner des accès de toux et de dyspnée nocturne dus au reflux du contenu oesophagien dans la trachée et les grosses bronches, reflux responsable parfois de pneumonie d'inhalation.

La dysphagie ne doit pas être confondue avec la sensation de boule dans la gorge, liée souvent à une détresse psychique refoulée ; celle-ci n'a pas de lien avec l'alimentation, n'interfère pas avec la déglutition, et elle est rapidement soulagée par la libération de l'émotion refoulée, en criant par exemple.

Causes fréquentes de dysphagie :

Bouche/gorge douloureuses– aphtes buccaux récidivants– mononucléose infectieuse, amygdalite, angineNeurologique– paralysie pseudo bulbaire, paralysie bulbaireNeuromusculaires– Myasthénie, achalasie, sclérodermie systémiquePar obstruction – carcinome de l'oesophage, de l'estomac, sténose peptique– compression digestive extrinsèque, par ex. par carcinome bronchique2

1 Source : Diaporama de Sémiologie digestive du Professeur Louis2 Source : Sémiologie Clinique de Munro


Objectif 2824 : Distinguer dysphagie pour les liquides et les solides

La dysphagie pour les liquides est caractéristique des obstacles fonctionnels comme par exemple l'achalasie. Dans ce type de pathologie, les solides pourront passer car leur poids va permettre d'exercer une pression sur les parois permettant leur passage.

La dysphagie pour les solides est caractéristique des obstacles organiques comme par exemple les tumeurs. Dans ce type de pathologie, les solides ne pourront passer en raison du diamètre réduit de l'oesophage tandis que les liquides pourront continuer à « se frayer un passage » par l'orifice restant.3

3 Source : Sémiologie Clinique de Munro


Objectif 2825 : Définir les anomalies de la voix (raucité – bitonale)

Raucité : forme de dysphonie caractérisée par un timbre grave et voilé.

Voix bitonale (diplophonie):

= trouble de la phonation caractérisé par la formation simultanée de 2 sons dans le larynx.Observé : – Si paralysie unilatérale de corde vocale -> les 2 cordes vocales sont inégalement tendues et

produisent 2 sons différents.– Lorsqu’un petit polype ou un nodule partage la fente vocale en 2 glottes donnant des sons

de hauteurs différentes.

Remarque : Si paralysie bilatérale des cordes vocales -> Aphonie et éventuellement, gêne respiratoire avec stridor inspiratoire si la paralysie est en adduction nécessitant une trachéotomie.


Objectif 2826 : Définir le pyrosis.

Pyrosis :

– Brûlure épigastrique remontant le long de l'oesophage, suivie de régurgitations acides, caractéristiques du reflux gastro-oesophagien.4

– Sensation de brûlure traçante rétrosternale ascendante, remontant du creux xiphoïdien vers le milieu ou le haut sternum. Le pyrosis est répétitif et de durée limitée = brûlant5

Les brûlures rétrosternales apparaissent généralement après le repas, ou bien en s'inclinant en avant ou en se couchant sur le coté gauche, elles sont particulièrement fréquentes pendant la grossesse ou après une prise de poids récente. Les brûlures sont dues au reflux d'acide, de pepsine ou de bile, dans l'oesophage, reflux déterminé par l'association d'une relaxation du sphincter inférieur de l'oesophage et d'une augmentation de la pression intra-abdominale. De nombreux patients ayant ces brûlures ont des signes d'oesophagite à l'oesophagoscopie. Cependant, une oesophagite peut entraîner une douleur à la déglutition (odynophagie) ou des difficultés de la déglutition d'aliments (dysphagie). Des brûlures rétrosternales sont également souvent ressenties par des patients ayant un ulcère duodénal. Quand elles s'accompagnent de salivation réflexe (hypersialorrhée), la bouche se remplit de salive insipide, contrastant avec le goût amer du reflux acide ; l'hypersialorrhée est un symptôme inhabituel qui, quand il est présent, est très évocateur de maladie ulcéreuse duodénale.6

Régurgitation: remontée dans la bouche du contenu gastrique, avec ou sans pyrosis.7

Syndrome postural: apparition de pyrosis ou de régurgitations lors de l’antéflexion.8

4 Source : Dictionnaire de Médecine Flammarion5 Source : Diaporama de Sémiologie digestive du Professeur Louis.6 Source : Sémiologie Clinique de Munro7 Source : Diaporama de Sémiologie digestive du Professeur Louis.8 Source : Diaporama de Sémiologie digestive du Professeur Louis.


Objectif 2827 : Définir hypertrophie

Hypertrophie : 1. Augmentation de volume d'une cellule par accroissement de ses constituants, habituellement liée à une accélération de son métabolisme plus rarement à un défaut d'excrétion.

2.Augmentation de volume d'un tissu ou d'un organe, liée soit à l'hypertrophie de l'ensemble de ces cellules, soit plus souvent, à une multiplication de celles-ci (c'est-à-dire en fait à un phénomène d'hyperplasie).

3.En cardiologie, terme de sémiologie électrocardiographique, regroupant l'ensemble des signes électriques qui traduisent une augmentation pondérale du muscle cardiaque, quelle que soit sa nature.9

9 Source : Dictionnaire de Médecine Flammarion


Objectif 2828 : Connaître les anomalies de l'aspect des selles.

1. Consistance :

– trop aqueuse => diarrhée– trop dures => difficulté de défécation => constipation

2. Couleur :

– Noir goudron : Hémorragie gastro-intestinale haute (melaena) (en amont du colon transverse), par exemple ulcère peptique, angiodysplasie caecale.

– Sanglantes : colite ulcéreuse (rectocolite hémorragique), tumeur colorectale, diverticulose colique

– Pâles : Malabsorption des graisses (steatorrhée) par maladie du grêle ou du pancréas.

– Argentée : Association de stéatorrhée et d'hémorragie gastro-intestinale, par exemple par carcinome pancréatique.10

– Décolorée : Ictère à bilirubine conjuguée.11

10 Source : Sémiologie Clinique de Munro11 Source : Diaporama de Sémiologie digestive du Professeur Louis.


Objectif 2829 : Définir ictère.

Ictère : Existence d'un quantité exagérée de pigments biliaires dans le sang. En pratique, le terme d'ictère désigne tous les états pathologiques caractérisé par une coloration jaune de la peau et des muqueuses, traduction clinique de cette hyperbilinuriémie. Par extension, et improprement : coloration jaune des téguments en rapport avec l'accumulation de substances autres que les pigments biliaires (ictère picrique).12

La jaunisse (ictère) est la conséquence d'un excès de bilirubine dans le sang circulant. La plus grande partie de la bilirubine provient du catabolisme de l'hémoglobine dans le système réticulo-endothélial. La bilirubine non-conjonguée liée à l'albumine ne peut être excrétée dans l'urine. Après glycuroconjugaison hépatique, le diglucuronate de bilirubine ainsi formé passe dans la lumière intestinale avec la bile, et il y est métabolisé par la flore microflore intestinale en stercobilinogène ; une petite partie de celui-ci, appelé alors urobilinogène, est résorbée et regagne le foie (cycle entéro-hépatique), puis est excrété dans l'urine en petite quantité sous forme d'urobiline. En cas d'obstruction du tractus biliaire (intra ou extra hépatique), la bilirubine conjuguée, hydrosoluble, reflue dans le sang, et elle est excrétée dans l'urine, lui donnant une coloration brune (bilirubinurie).

L'ictère peut être par conséquent d'origine hémolytique, hépato-cellulaire ou obstructive.

Ictère hémolytique.

Une hyperbilinuriémie non conjuguée, telle celle des anémies hémolytiques, peut s'observer sans autre symptôme ; les urines ne sont pas foncée (d'où l'appellation d'ictère acholurique) (les selles sont de coloration normale ou foncées du fait de l'excès de stercobiline)

Ictère hépato-cellulaire.

Il a pour symptômes caractéristiques une anorexie avec perte du goût, des nausées, des vomissements et une douleur abdominale haute (avec souvent un insensibilité hépatique à la palpation). Il a pour cause habituelles les hépatites virales et les hépatites chimiques, par exemple alcooliques ou médicamenteuses.

Ictère par obstruction.

Il a pour symptômes typiques le prurit, des urines foncées et de selles pâles. L'obstruction des voies biliaires est habituellement extra-hépatique, due le plus souvent à la présence de calculs biliaires ou à un carcinome pancréatique. La première cause est suggérée par la présence de fièvre et de frissons, de colique hépatique, d'un antécédent de chirurgie biliaire ; dans la seconde une douleur dorsale chronique aggravée par le décubitus, et une grosse vésicule palpable. L'obstruction intra-hépatique est due le plus souvent à l'alcoolisme chronique, à des médicaments, à une cirrhose biliaire primitive (affection de la femme d'age moyen, où l'ictère est souvent précédé par un prurit marqué).13

12 Source : Dictionnaire de Médecine Flammarion13 Source : Sémiologie Clinique de Munro


Synthèses.

Ictère à bilirubine non-conjuguée Ictère à bilirubine conjuguée

Ictère + +

Urines Claires Foncées

Selles Normales Décolorées

Prurit Non Parfois

Bilan hépatique Normal Anormal

Type Causes

Préhépatique hémolyse

Hépatique

↓ conjugaison:

• Gilbert, Crigler-Najar

transport ?:↓ • hépatites, cirrhose,

• alcool, médicaments

Choléstatique

↓ sécrétion bile:

• médicaments, hormones

• hépatites cholestatiques

• CBP, CSP,

• cancer primitif, secondaire

• lithiase

• cancer pancréas

• cancer

biliaire

• ampullome14

14 Source : Diaporama de Sémiologie digestive du Professeur Louis.


Objectif 2830 : Expliquer la palpation de la vésicule.

Tout comme le foie, la rate et les reins, la vésicule biliaire doit être palper pendant l'inspiration profonde. Pour la vésicule biliaire : Placez les doigts qui examinent sur l'aire de projection de la vésicule biliaire, et demandez au patient de prendre une inspiration profonde. L'inspiration peut être brusquement bloquée avec tension de la parois abdominale, en raison d'une soudaine douleur suggérant une cholécystite aiguë (Signe de Murphy).15

15 Source : Sémiologie Clinique de Munro


Objectif 2831 : Connaître la signification sémiologique du ganglion de Troisier.

Ganglion lymphatique sus-claviculaire gauche interne. Dans sa description initiale, Charles-Emile Troisier avait montré que ce ganglion pouvait être envahi et hypertrophier dans la cancer de l'estomac. Par extension, on appelle ganglion de Troisier toute adénopathie sus-claviculaire gauche traduisant (ou soupçonnée de traduire) l'extension lymphatique d'un cancer viscéral.16

16 Source : Dictionnaire de Médecine Flammarion.


Objectif 2832 : Définir la constipation.

Constipation : Emission de selles ayant séjourné trop longtemps dans l'intestin, quelle qu'en soit la cause, et surtout quelle qu'en soit la traduction clinique. Les caractères cliniques de la constipation pouvant être très variables et l'état normal du transit difficile à préciser, il peut sembler préférable de définir la constipation par son stigmate corpologique fondamental : l'émission de selles surdigérées.17

Causes importantes de la constipation :– Insuffisance de fibres dans l'alimentation– Syndrome de l'intestin irritable– Traitement médicamenteux, par exemple par opiacé– Obstruction intestinale– Immobilité et manque d'exercice physique– Maladies métaboliques, par exemple hypothyroïdie, hypercalcémie.18

17 Source : Dictionnaire de Médecine Flammarion18 Source : Sémiologie Clinique de Munro


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