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Sémiologie digestive Soins IDE: Ø Pose de SNG Ø Prise en charge d’un patient atteint de
diarrhées Ø Prise en charge d’un patient présentant
une constipation Ø La ponction d’ascite
+ PLAN I RAPPELS
II LES DOULEURS
III LES VOMISSEMENTS
1) Définition
2) Caractère sémiologique des vomissements
3) Pose SNG
III LA DYSPHAGIE
1) Définition
2) Caractère sémiologique de la dysphagie
3) Etiologies
IV LE RGO
1) Définition
2) Principaux symptômes
3) Conseils hygéno-diététiques
V LES DIARRHÉES
1) Définition
2) Caractère sémiologique des diarrhées
3) Signes de gravité
4) Soins IDE / diarrhée
VI LA CONSTIPATION
1) Définition
2) Les 2 types de constipation
3)Caractère sémiologique
4) Etiologies
5) Complications
6) Soins IDE/ constipation
VII LES HEMORRAGIES DIGESTIVES
1) Définitions
2) Etiologies
3) CAT en urgence/ hémorragies digestives
VIII L’ASCITE
1) Définition 2) Etiologies
3) La ponction d’ascite
+I RAPPELS La sémiologie est l’étude des signes mis en évidence par l’examen clinique du patient.
n L’examen clinique comporte plrs temps:
ü L’interrogatoire:
Ø Les symptômes (douleurs, nausées, vomissements, constipation…),
Ø Les atcdts personnels (hépatite…) et familiaux (maladie de Crohn, cancers… )
Ø Les ttt
Ø Les habitudes alimentaires
Ø Les facteurs de risque (toxicomanie, alcoolisme…)
Ø Les signes généraux (asthénie, variations de poids , fièvre, aspect général du patient: bonne ou mauvaise mine)…
+
L’étude des signes physiques:
ü Examen général
ü Examen de la cavité buccale
ü Examen de l’abdomen: inspection, palpation, percussion, auscultation
ü +/- touchers pelviens notamment toucher rectal
Au terme de l’examen clinique, une conclusion clinique sera portée par le médecin, elle pourra/ devra être confortée par des examens complémentaires cohérents, soigneusement choisis (biologie, imagerie, anatomopathologie…).
+
Le diagnostic posé par le médecin, obtenu à l’aide de la sémiologie clinique et des résultats complémentaires permet:
ü De poser des options thérapeutiques qui seront discutées avec le patient
et
ü D’établir un pronostic
+Vidéo: la digestion
+II LES DOULEURS
§ Le début:
Progressif ou brutal
§ Le siège
Cf schéma des 9 régions abdominales
§ L’irradiation
Abdomen, dos (pancréas), thorax (La douleur biliaire =creux épigastrique, l'hypocondre droit, irradie en arrière vers l'omoplate et l'épaule droite)
§ Le type
Crampes, torsion, brûlures, pesanteur, faim douloureuse, colique, coup de poignard ou simple gêne.
+Les régions abdominales
1 - Hypochondre droit 2 - Région épigastrique 3 - Hypochondre gauche 4 - Flanc droit 5 - Région péri-ombilicale 6 - Flanc gauche 7 - Fosse iliaque droite 8 - Région hypogastrique 9 - Fosse iliaque gauche
+
§ L’intensité
Faible, supportable ou intense
§ Les facteurs favorisants ou calmants
ü Position (couché, flexion en avant…)
ü Alimentation
ü Médicaments
§ L’évolution
ü Durée, caractère: permanente ou paroxystique
ü Horaire de survenue: post-prandiale, rythmée par les repas, nocturne, toute la journée ou sans horaire précise
+ Les différentes douleurs abdominales
+III LES VOMISSEMENTS
1) Définition
Rejet brutal du contenu de l’estomac par la bouche. Il est souvent précédé de nausées.
Nausée: sensation subjective désagréable non douloureuse provenant du tractus digestif haut, associée au besoin de vomir ou à la sensation que les vomissements sont imminents.
2) Caractère sémiologique des vomissements
ü Circonstances de survenue
ü Date de début: récents / anciens
ü Spontanés ou provoqués
ü Minimes ou abondants
+ ü Aïgus ou chroniques
ü Leur périodicité, leur rythme dans la journée
ü Leur relation avec les repas: la matin à jeun=> femmes enceintes ou personnes éthyliques, après les repas=> vomissements post- prandiaux : obstruction gastro duodénale? …
ü Facteurs influençants : alimentation, changement de position de tête…
ü Contenu des vomissements (alimentaire, bileux, hémorragique, fécaloïde…)
=> Les vomissements peuvent témoigner de problèmes digestifs: Intoxication alimentaire, gastro-entérite, occlusion intestinale…mais aussi extra-digestifs : grossesse, syndrome méningé, troubles psychiatriques, migraine, mal des transports….
+3) La pose de sonde gastrique
Article R. 4311-7 – et R.4311-5 du Décret n° 2004-802 du 29 juillet 2004.
Sur PM (qualitative, quantitative, datée et signée), l’IDE est habilitée à poser une SNG.
Rôle propre:
• Assure les soins quotidiens
• Administre les ttt (! Tous les médicaments ne peuvent être pilés)
• Participe à l’éducation du patient et de son entourage
• Participe à la surveillance clinique
• Change la SNG (!= en post-op, selon présence de sutures, voir avec médecin)
• Communique au médecin toute information permettant une meilleure adaptation du ttt en fonction de l’état de santé du patient
• Enregistre ses actions et leurs résultats dans le dossier de soins
Indications
• Lavage gastrique (intoxication médicamenteuse…)
• Tubage gastrique (tuberculose)
• Drainage des sécrétions gastriques (post-opératoire: iléus paralytique=>mise au repos/ protection de sutures), occlusion intestinale
• Alimentation entérale: Troubles de la déglutition (Maladie de Parkinson, SEP, AVC…); Obstacle (tumeur oesophagienne); alimentation orale impossible ou insuffisante (anorexie, risque fausses routes ++…)
Contre- indication
Traumatisme cranio-facial=> risque de fausse route intra-cranienne
+Matériel • Sonde naso-gastrique • Seringue de gavage
• Sparadrap ou dispositif prêt à l’emploi de fixation de SNG
• Stéthoscope
• Lubrifiant (compatible avec SNG: pas de lubrifiant siliconé pour sonde silicone)
• haricot en cas de vomissement
• Protection
• SHA
+ Choix de la SNG
La matière • Sonde PVC: durée 6 à 8 jours (dégradation acidité digestive) • Sonde polyuréthane: >30 jours • Sonde siliconée: > 3 mois (inertie chimique très longue durée) Le diamètre: Plus petit pour alimentation (enfant: ch 7 à 10, adulte: 10 à 12) Plus gros pour aspiration (hémorragie, occlusion…: 14 à 18). Pour aspiration: simple (type Levin) ou double courant (type Salem) 1Ch= 1/3 mm. Toutes les sondes sont munies de repères (graduations) et sont radio- opaques Les sondes en polyuréthane et silicone sont souples, pour faciliter leur mise en place, on peut les placer au congélateur 30 MIN avant la pose afin de les rigidifier.
+ Sondes naso-gastriques
Sondes type Levin. En Ht: silicone, en bas: PVC
Sonde de Salem (double courant)
+ Alimentation par SNG
Fresubin et tubulure adaptée
Alimentation sur pompe
+ Déroulement du soin (patient non intubé et coopérant) • Avertir le patient, lui expliquer le soin et son intérêt. Dans la
mesure du possible, patient à jeun. • Préparer le matériel sur le chariot • Installer le patient en position ½ assise, mettre la protection sur
son thorax, le réniforme à proximité. Vérifier l’absence d’appareil dentaire, examiner l’état des narines-> SNG à introduire si possible dans la narine la – perméable (éviter gêne imptte de la respiration)
• SHA puis mettre les gants, retirer la sonde de l’emballage • Evaluer la longueur de sonde à introduire: mesure nez-> oreille
puis oreille –> 10cms au dessus de l’ombilic (repérer) • Lubrifier la sonde • L’introduire par la narine, tête du patient légèrement fléchie en
avant . Une fois le pharynx atteint, demander au patient de déglutir tout en poussant la sonde jusqu’à la longueur prévue. En l’absence de CI, proposer de l’eau pour faciliter la déglutition.
• ! Si le patient tousse ou a des hauts de cœur -> sonde dans la trachée ou entortillée dans l’arrière gorge
+
Lieux de « Passage difficile »
+ • En cas d’échec, retirer la sonde, laisser le patient récupérer, lubrifier à nouveau la sonde, recommencer, changer de narine si besoin.
• Une fois la sonde en place, vérifier sa bonne position: injection d’air avec seringue à gavage, stéthoscope posé sur la région épigastrique: bruit typique de gargouillis (hydro-aérique) si mise en place correcte. Radio thoracique : meilleur moyen de vérification initiale (cf. HAS)
• Selon l’indication:
Drainage: mettre une poche de recueil en déclive/ brancher à un système d’aspiration
Alimentation: mettre un bouchon obturateur en attendant de débuter l ’alimentation
Tubage gastrique: réaliser le prélèvement
Lavage gastrique: réaliser les lavages et récupérer jusqu’à l’obtention d’un retour clair.
• Fixer la sonde , repérer au feutre le point d’entrée de la sonde
• Eliminer les déchets, se laver les mains
+ Complications • Inhalation=> en prévention, mettre le patient en position ½ assise • Escarre de la narine: contrôler l’état cutané, changer de position régulièrement
(risque d’altération cutanée) • + rarement oesophagite (pouvant entraîner une hémorragie), perforation digestive
Soins • Soins de nez et soins de bouche (risque d’altération cutanée/ muqueuses). Bouche-> sécheresse-> multiplication flore microbienne. • Vérifier quotidiennement la position et la fixation de la sonde (risque de
déplacement) • Si drainage, surveillance: quantité, aspect, prise d’air (ouverte si aspiration, fermée
si système en déclive), patient soulagé. Voir compensation des pertes sur PM. • Si alimentation, surveillance: transit, passer l’alimentation en position ½ assise le
rester pdt 2h (-> risque de RGO), débit faible au départ pour favoriser la tolérance, augmentation des apports progressive, alimentation adaptée (type Fresubin), tolérance (on peut utiliser une pompe pour l’améliorer), hydratation suffisante, bien rincer après administration alimentation ou ttt (risque d’obstruction), chgt quotidien des tubulures.
• Obstruction: tentative de désobstruction avec eau tiède.
Retrait de la sonde Prévenir le patient –SHA- gants à usage unique- protection – réniforme- sonde clampée ou connecter à une poche de recueil – défaire le pansement - retrait délicat mais rapide – élimination des déchets- retrait des gants – SHA – soin de bouche ! Selon les cas, ne pas reposer une SNG sans l’aval du chirurgien (sutures)
+ Vidéo: pose de SNG pour aspiration
+III LA DYSPHAGIE 1)Définition
La dysphagie est une sensation de gène ou de blocage lors de la déglutition, c’est à dire, le passage du bol alimentaire de la bouche vers l’œsophage.
Les causes sont soit organiques (cancer de l’œsophage, sténose...) soit fonctionnelles (problèmes de mobilité de la langue ou atteinte neurologique).
2) Caractère sémiologique de la dysphagie
ü Circonstances de survenue
ü Date de début: récents / anciens
ü Siège (haute: région hyoïdienne, médio-thoracique, basse: région épigastrique)
+ü Intensité : pour les solides, les liquides
ü Evolution : intermittente ou constante, progressive ou rapidement progressive, capricieuse (varie selon le type d’aliment)
ü Douloureuse ou pas Odynophagie (douleur ressentie au passage des aliments au niveau des voies digestives supérieures.)
Symptôme fréquent, causes multiples, la dysphagie fait surtout redouter un cancer de l’œsophage.
+3) Etiologies
ü Le cancer œsophagien constitue une sténose cancéreuse à l'origine d'une dysphagie permanente.
ü Le reflux gastro-œsophagien : provoque une œsophagite (irritation) ou une sténose peptique, à l'origine d'une dysphagie épisodique.
ü Troubles moteurs : mégaoesophage ou cardiospasme (au niveau du Cardia). Ils sont à l'origine d'une dysphagie paradoxale (aux liquides) à la différence du cancer oesophagien qui est aux solides.
+IV LE RGO 1) Définition
Le terme de RGO désigne l'irruption intermittente du contenu gastrique dans l'oesophage à travers le cardia.
2) Principaux symptômes
Ø pyrosis (brûlure rétro-sternale ascendante)
Ø régurgitations acides (remontées sans effort de vomissement du contenu gastrique jusqu'au niveau pharyngé).
Ø manifestations extra-digestives, essentiellement pulmonaires, ORL et cardiaques.
Ø Facteurs favorisants: décubitus, antéflexion, T post-prandiale
Ø Signes accompagnateurs: éructations, régurgitations acides
Ø Le RGO non traité peut entraîner une altération de la muqueuse de l’œsophage et provoquer une oesophagite. Celle-ci peut être sévère et se compliquer d’un ulcère, de dysphagie, d’une sténose oesophagienne, dans de rares cas d’un cancer de l’œsophage.
+Le RGO
+3) Conseils hygéno- diététiques
n Les aliments à favoriser: les aliments riches en protéïnes qui augmentent la pression sur le sphincter : viandes, volailles, poissons, fromages maigres et produits laitiers écrémés.
n Les aliments à éviter: les aliments riches en matière grasse qui diminuent la puissance du sphincter oesophagien, favorisant ainsi le reflux: lait entier, chocolat, charcuterie, épices et aromates, agrumes, menthe, oignons.
n Eviter un jeûne prolongé
n Eviter les boissons gazeuses, alcoolisées, thé, café
n Manger lentement, mastication++/ fractionner les repas
n Boire en dehors des repas
n Attendre 2 heures avant de se coucher et éviter de s'allonger immédiatement après un repas. Remonter la tête du lit.
n Éviter le tabac
n Lutter contre l’obésité
n Eviter les vêtements trop serrés
n Indiquer le RGO au médecin pour adapter les PM, Attention à l’automédication (Aspirine, AINS..). PM Motilium, primpéran= renforcer le tonus du sphincter.
+ V LES DIARRHEES 1) Définition
Elles sont définies par des émissions quotidiennes trop fréquentes de selles trop abondantes, liquides ou très molles (poids supérieur à 300 g/j).
En pratique, on parle de diarrhée (définition de l’OMS) lorsqu’il y a au moins trois selles très molles à liquides par jour.
2) Caractère sémiologique des vomissements
ü la date d’apparition: Ø diarrhée aiguë : dans les 2 premières semaines de son évolution
gastro-entérite : origine bactérienne ou virale, fièvre typhoïde : surtout dans les pays sous développés, choléra, iatrogène : ATB : ils entraînent un déséquilibre de la flore intestinale.
Ø diarrhée prolongée : entre 2 et 4 semaines
Ø diarrhée chronique : au-delà d’un mois d’évolution
colopathie fonctionnelle, maladie de Crohn et recto-colite hémorragique, syndrome de mal absorption :trouble de la muqueuse et des vaisseaux mésentériques ; maladie cœliaque
+
ü Le début: brutal ou progressif
ü L'évolution: continue ou intermittente
ü L’horaire : matinal, post-prandial, nocturne
ü Le nombre de selles par 24 heures
ü L’aspect des selles: Ø la présence d’éléments anormaux dans les selles : glaire,
pus, sang, graisse, …
ü Les facteurs favorisants : alimentaires, émotionnels...
ü Circonstances et terrain: ü Cas similaires famille, entourage, collectivité ü Voyage récent en zone tropicale ü Prise récente d’antibiotiques ü Prise récente d’aliments suspects
+ü La prise de ttt: Atbttie, Maalox, Biguanides (Glucophage,
Metformine)
ü L’efficacité d’éventuels traitements
ü La présence d'un ténesme ou d'épreinte Ø Epreinte : il s'agit d'une douleur abdominale à type de
colique répondant à une contraction douloureuse et répétitive du cadre colique s'achevant par une envie pressante et impérieuse d’aller à la selle
Ø Ténesme : ce terme désigne une contraction douloureuse de l'anus, accompagnée d'une envie d'aller à la selle. Le ténesme apparait avant ou plus souvent après l'évacuation du rectum
ü La présence de signes extra-digestifs qui peuvent aider à orienter vers la cause de la diarrhée (manifestations articulaires ou cutanées lors d'une maladie de Crohn par exemple)
+ ü Syndrome cholériforme /dysentérique / gastro-entéritique
u Syndrome cholériforme : • provoqué par des germes toxinogènes (sécrétant des toxines, ne
pénétrent pas dans les entérocytes) • diarrhée aqueuse abondante, souvent accompagnée de
vomissement, habituellement sans fièvre • Escherrichia coli entéro-toxinogène, staphyloccocus aureus.… la forme
la plus spectaculaire de ce syndrome est le choléra
u Syndrome dysentérique : • diarrhée souvent fébrile, glaireuse et mucopurulente, parfois
sanglante, accompagnée de douleurs abdominales violentes avec épreintes, ténesmes et faux besoins
• provoqué par des germes entéro-invasifs (les bactéries pénètrent et se multiplient dans les entérocytes et causent leur destruction): shigella, amibiase intestinale, Escherichia coli entéro-invasif…
• cancer rectum, rectocolite hémorragique, maladie de Crohn…
u Syndrome gastro-entéritique: mécanisme mixte (toxigénes + entéro- invasifs) = Salmonella, virus… • Selles liquides fréquentes, douleurs abdominales diffuses, fièvre,
vomissements
+ Sémiologie des diarrhées chroniques
Type de diarrhée
Sémiologie Pathologies
Diarrhée motrice 3 à 10 selles/ 24h (diurne) Présence de débris alimentaires récemment ingérés, pas de sang ni pus Diarrhées impérieuses surtt post-prandiales Effet + du jeûne, des freinateurs du transit, du repos Rares AEG
Hyperthyroïdie, diabète Colectomie, gastrectomie Amylose Syndrome de l’intestin irritable
Diarrhée sécrétoire
Selles svt très abondantes (500g à 1kg) Persiste avec le jeûne Peu de dleurs abdominales, peu ou pas de fièvre Risque de déshydratation et de tbles électrolytiques (hypokalièmie)
Polypose adénomateuse colique Médicaments: colchicine, digitaliques, laxatifs irritants
Diarrhée osmotique
Selles liquides, sans horaire particulier, pas de pus, pas de sang Cède à ‘arrêt des ttt osmotiques
Prise de laxatif
Diarrhée de malabsorption
Les selles sont augmentées de volume, la N d’émission peut être normale L’aspect des selles est « stéatorrhéique »: selles grasses, luisantes, pâteuses, flottantes, laissant des « tâches d’huile » sur le papier ou dans l’eau des toilettes, couleur grise ou jaunâtre, odeur fétide
Atteinte du grêle: maladie caeliaque, lymphome, maladie de Whipple… Atteinte du pancréas: pancréatite chronique, cancer du pancréas Insuffisance en sels biliaires
+3) Signes de gravité
Déshydratation
acidose métabolique : perte de HCO3-,
hypokaliémie
Syndrome septicémique: hyper ou hypothermie, hypotension, oligurie, marbrures (syndrome
+ 4) Soins IDE/ diarrhées
L'urgence est d'évaluer l'état d'hydratation du patient , la déshydratation est une complication fréquente. Enfant, sujet âgé+++, immunodéprimés plus à risque.
Ø Les premiers signes de déshydratation sont la soif, lèvres sèches, perte de poids débutante (inférieure à 5 % du poids du corps), fatigue anormale et perte de force.
Chez les personnes âgées, la sensation de soif est souvent retardée et peu marquée, ce qui est la cause de déshydratations souvent graves.
Ø Déshydratation grave: perte de poids >5/10%, soif intense, bouche et langue sèches, un regard terne et des yeux enfoncés, l'apparition d'un pli cutané (lorsqu'elle est légèrement pincée, la peau tarde à retrouver son aspect initial), peau sèche, froide et pâle ; fièvre ,oligurie ; maux de tête ; désorientation, vertiges, hypotension, troubles de la conscience (malaise, étourdissements...), modification du comportement (agitation, apathie, grande faiblesse...).
+Pli cutané
+ Ø Prévenir le médecin, lui donner les éléments qui pourront lui être utiles (cf sémiologie diarrhée)
Ø Appliquer les prescriptions: • Réhydratation: orale ou IV, adaptée à l’intensité de la diarrhée, à l’âge
et aux particularités du patient • Appliquer les ttt (anti spasmodiques, anti-diarrhéiques, antiseptiques
intestinaux..) • Effectuer les prélèvements demandés (coproculture, BS…), récupérer
les résultats et les transmettre • Mise en route d’un régime alimentaire adapté (avertir le personnel
qui intervient auprès du patient: AS, ASH), du régime « en cas de diarrhées » au régime sans résidu strict
Ø Expliquer au patient les modalités de la prise en charge, vérifier la bonne compréhension
Ø Effectuer la surveillance: • Surveillance des signes de déshydratation aggravation /
amélioration: signes physiques+ TA, pls, poids, diurèse • Surveillance de la diarrhée ( nombre, aspect, couleur, consistance) • Surveillance des signes associés: douleurs, vomissements, fièvre… • Surveillance effets secondaires des ttt
+Hygiène:
Veiller au bon entretien de la chambre (toilettes, poignée de porte…)
Education/ lavage des mains
Au niveau périnéal = nettoyage eau et savon doux, rinçage et bien sécher
Irritation possible= possibilité d’appliquer une crème protectrice (Cavillon)
+ Traitements anti-diarrhéiques et effets secondaires
Traitement Effets secondaires
Les ralentisseurs du transit intestinal Lopéramide= Arestal, Imossel, Imodiun, Nabutil, Altocel Atropine+ diphénoxylate= Diarsed
Bouche sèche, N,V, céphalées, somnolence, céphalées, ballonnement, constipation, vertiges, fatigue, allergie
Les anti-sécrétoires intestinaux Racecadotril= Tiorfan
Somnolence
Les produits d’origine microbienne Ultra-levure, Bacilor
Rougeur, démangeaisons, urticaire, allergie
Les argiles Diosmectite= Smecta Attapulgite= Actapulgite
Constipation, ballonnement, vomissement, allergie
+ Régime en cas de diarrhée
Aliments déconseillés Aliments autorisés
Légumes secs, Fruits secs Fruits oléagineux (noix, noisettes, amandes…), fruits secs figues, pruneaux..) et fruits ne faisant pas partie des conseillés Légumes ne faisant pas partie des conseillés
Légumes : carottes, courgettes, betteraves, aubergines, haricots verts (cuits) Fruits: banane, poire, coing (compote ou confiture mi-cuite) Sucre, miel, gelée (sans pépin)
Pain complet et aux céréales, viennoiseries, pâtisseries et céréales Les légumineuses (lentilles, haricots rouges et blancs, pois chiches), frites, chips
Farine blanche, Maïzena, tapioca Pâtes blanches, semoule Riz blanc, galettes de riz Biscottes (non complètes)
Plats préparés prêts à consommer Mouton, agneau, viandes et poissons fumés Nuggets, charcuterie, poisson mariné au vin blanc, sardines et thon à l’huile, poissons panés, plats en sauce, hamburgers, fritures
Les volailles, le veau et le bœuf, jambon blanc découenné et dégraissé Poissons, crustacés Œufs durs, pochés, à la coque
Lait, yahourts à la grecque, crème dessert Fromage doble ou triple crème (Mascarpone, fromage>60% MG sur extrait sec)
Fromages à pâte cuite (type gruyère, gouda) Yahourts natures, fromage blanc ou petits suisses
Matières grasses cuites Sauces grasses, mayonnaise, crème fraiche Herbes de provence, épices et condiments
Beurre et huile en petite quantité, huile végétale: soja, tournesol, olive… Sel, thym, laurier, cumin
Jus de fruits, eaux gazeuses, boissons alcoolisées, café, thé, eaux riches en magnésium (Hépar, Contrex)
Eau plate
http://www.cregg.org/site/documents/tinymce-00004-fiche-diarrhe.pdf
+
Dans le régime sans résidu strict, aucun laitage n’est autorisé, pas de pommes de terre, légumes ni de fruits.
/ ALIMENTATION:
Ø Fractionner si meilleure tolérance
Ø Ne pas boire trop froid
Ø Mastiquer++
Ø Alimentation, hydratation indispensables:
Absence de résidu dans le colon-> pullulation microbienne ->hyperfermentation ->ballonnements + déséquilibre flore colique -> diarrhées ++
+Réintroduction des aliments après régime:
Réintroduire séparément les fibres, les amidons et le lactose.
v Pour les légumes: commencer par les – riches en fibres (betteraves, carottes bouillies, tomates, courgettes, aubergines, haricots verts, salade cuite, endives cuites, pointes d’asperges)
v Pour les fruits: les compotes
v Pour les laitages: lait ½ écrémé cuisiné puis nature et fromages
v En dernier, crudités et fruits (pelés)
PROPHYLAXIE: hygiène des mains après avoir été aux toilettes, avant de manger, de préparer le repas.
Lors des voyages à l’étranger, respecter les règles d’hygiène préconisées ( comportement, alimentation, boissons)
+ Répartition du risque de diarrhée du voyageur dans le monde
Risque élevé Risque faible
+ VI LA CONSTIPATION
1) Définition
Nombre de selles< 3/ semaine, poids moyen quotidien <35g. A cet aspect quantitatif, il faut ajouter un aspect qualitatif comprenant: émission de selles avec effort, selles dures, évacuation difficile voir douloureuse et sensation d’obstruction anorectale.
2) Les 2 types de constipation
ü constipation maladie: souvent ancienne et isolée. 2 mécanismes: • Anomalie de la progression: inertie colique, colon spastique
• Anomalie d’évacuation (= dyschèsie): plrs étiologies possibles
+ü Constipation symptôme: il s’agit le + souvent d’une
constipation + ou – récente, secondaire, relevant ou accompagnant d’autres processus pathologiques.
3) Caractère sémiologique de la constipation
ü Atcdts personnels : chirurgie proctologique, urinaire, gynécologique, digestive
ü Atcdts familiaux
ü Date, circonstances de survenue (ancienne, récente, récemment aggravée, concomitante à la prise de ttt…)
ü Faire définir la nature des troubles mis sous le terme constipation (nombre, aspect…)
ü Habitudes alimentaires, ttt habituel (anticholinergiques, opiacés, neuroleptiques…)
+ü Ttt laxatif utilisé (produit, N, efficacité…)
ü Existence de signes associés: ballonnements, douleurs abdominales, évacuation anormale (glaire, sang), retentissement état général
4) Les étiologies de la « constipation symptome »
Causes digestives: cancer, sténose, mégacolon congénital, séquelles chirurgicales, compression…
Causes endocriniennes, métaboliques: hypokaliémie, hypothyroïdie, hyperparathyroïdie…
Causes neurologiques et psychiatriques: maladie de Parkinson, SEP, AVC, tumeur cérébrale, dépression, psychose…
Médicaments: anticholinergiques, opiacés, neuroleptiques…
+5) Complications
ü Déchirure anale
ü Prolapsus rectal
ü hémorroïdes
+6) Soins IDE / constipation
En l’absence de selles de plus de 3 jours =>
Ø Informer le médecin ou se référer au protocole de service s’il existe
Ø Administrer les ttt
Les différents traitements ont pour objectif de faciliter le transit et l’émission des selles : • en les ramollissant par un appel d’eau dans l’intestin (laxatifs
osmotiques= Importal, Forlax, Movicol…) • en modifiant leur consistance et en facilitant le transit (laxatifs de
lest= Spagulax…) • en facilitant l’émission des selles à l’aide de corps « gras » (laxatifs
lubrifiants= Lansoyl…) • en facilitant la vidange du rectum par un réflexe (laxatifs par voie
rectale= Suppo glycérine, Eductyl, Microlax…) • en stimulant le fonctionnement de l’intestin (laxatifs stimulants=
dragées fuca…)
+
Les laxatifs les plus utilisés sont les laxatifs osmotiques et les laxatifs de lest ; ils ont démontré leur efficacité et sont dénués de toxicité.
Les laxatifs par voie rectale et les laxatifs stimulants ne doivent pas être pris au long cours car ils peuvent perturber le transit intestinal.
+ Conseils à donner au patient:
ü Augmenter sa consommation de fibres alimentaires (céréales, fruits, légumes, jus de pruneaux, compotes de pruneaux et de figues…) et avoir une hydratation suffisante (1,5 à 2l/jour). Eviter les aliments constipants (riz, chocolat, carottes)
ü Faire de l’exercice physique selon ses capacités (surtout sangle abdominale= rôle des muscles dans l’exonération des selles) ou exercices de mobilisation pour les personnes alitées. Lever précoce (1er lever: PM)
ü Fixer un moment précis pour aller à la selle afin de favoriser l’apparition d’un réflexe conditionné (par ex, après le petit déjeuner)
ü Préconiser un verre d’eau fraiche ou de jus de fruit le matin avant le petit déjeuner.
ü Lui montrer les massages abdominaux (dans le sens des aiguilles d’une montre)
Surveillance:
Transit (feuille de T°/ Transmissions), douleur à la défécation, ballonnement….
+ Le lavement évacuateur
Soin infirmier sur prescription médicale : art. R.4311-7 décret 2004-802 du 29/07/2004.
Définition: On désigne par lavement l’instillation d’un liquide dans le rectum et le côlon sigmoïde dans le but de provoquer la défécation en stimulant le péristaltisme intestinal. Le volume ou le type de liquide administré a pour effet de dissoudre la masse fécale, d’étirer la paroi rectale et de provoquer le réflexe de défécation.
Indications:
ü pour évacuer : lavement évacuateur (constipation, méléna).
ü pour évacuer, rendre propre et favoriser la cicatrisation (avant de chirurgie) : lavement évacuateur (cf. : préparation colique).
ü pour faciliter l'observation : avant une anuscopie, une rectoscopie, une coloscopie, un lavement baryté.
+Le colon
+Contre- ind°: Syndrome inflammatoire, Syndrome appendiculaire, péritonite, Hernie étranglée, Intervention chirurgicale viscérale récente, Douleurs abdominales, Grossesse, Fistules, Traumatismes abdominaux.
Matériel: Bock ou poche à usage unique avec tubulure muni d’un clamp, sonde rectale, Alèses (en caoutchouc et coton) et/ou protection pour le lit, Vaseline, Compresses non stériles, Bassin, papier hygiénique, culotte filet et pst US.
Préparation du patient: • Prévenir le patient, lui expliquer le soin et son intérêt.
• L'installer en décubitus latéral gauche, à plat (sauf si la position et déconseillée), quand tout est prêt.
+Le soin: • Vérifier la prescription médicale : type et quantité de solution à
instiller (environ 1l chez l’adulte), médicament, huiles...
• Verser la préparation dans le bock ou la poche.
• Température : liquide de lavement à 37 °C soit la température du corps.
• Pression : bock de lavement positionné à 40 cm environ au-dessus du plan du lit chez l'adulte, moins haut pour les enfants.
• SHA
• Mettre des gants non stériles.
• Lubrifier la sonde rectale.
• Introduire délicatement la sonde (de 4 cm environ ): le patient est bien détendu, ne pas forcer si résistance.
• Adapter la sonde rectale à la tubulure du bock (pour les sets de lavement à usage unique, la sonde est déjà pré-soudée).
• Déclamper la tubulure et commencer le lavement.
+• Demander au patient de signaler toute douleur (signaler au
médecin, voir pour arrêt) ou toute envie d’aller à la selle (= arrêt lavement puis reprise)
• Retirer doucement la canule à la fin.
• Retirer les gants, SHA.
• Installer le patient avec le bassin et la sonnette à proximité.
• Lui expliquer de garder le lavement 10 minutes si possible. En attendant, on peut lui mettre une culotte filet+ psts US
• Respecter la pudeur du patient.
• Vérifier le résultat du lavement (aspect et quantité des selles si lavement évacuateur).
• Réinstaller le patient.
• Ranger le matériel.
• SHA.
• Faire les transmissions.
+ Complications: • Irritation de la muqueuse rectale • Lésion de l’intestin liées à une T°c trop élevée ou à des lavements
répétés, crampes abdominales à cause de l’eau trop froide • Syncope réflexe (malaise vagal) • Perforation du colon • Perturbation électrolytique Efficacité:
• Évaluer, dans le bassin ou dans les toilettes (demander en amont de ne pas tirer la chasse) le résultat du lavement : quantité, qualité…
• Évaluer la diminution du météorisme abdominal (ventre souple), le soulagement du patient
• Noter ces renseignements dans le dossier de soins infirmiers du patient et sur la feuille de surveillance journalière.
• Noter la fréquence et consistance des prochaines selles (en fonction de son état, de son alimentation.
+ VII LES HEMORRAGIES DIGESTIVES
1) Définitions
n Une hématémèse est une hémorragie extériorisée par vomissement. Elle caractérise une hémorragie d'origine haute. Elle est presque toujours suivie de méléna. Une hémorragie haute peut ne s'extérioriser que par un méléna.
! ≠ hémoptysie, épistaxis ou saignement bucco-dentaire.
n Un méléna est l'émission par l'anus de sang digéré noir et fétide, l'origine de l'hémorragie est située en amont du côlon droit. En cas d'hémorragie haute très abondante, le sang émis par l'anus peut être rouge et noir.
n Une rectorragie est l'émission par l'anus de sang rouge non digéré (stricto sensu , la rectorragie ne devrait concerner que le rectum, il s'agit donc d'une extension de langage). Elle caractérise une hémorragie basse
+ § Hémorragie digestive haute = hémorragie qui survient en amont de l'angle duodéno-jéjunal (osophage, estomac, duodénum)
§ Hémorragie digestive basse = hémorragie qui survient en aval de l'angle duodéno-jéjunal (intestin grêle, côlon, rectum, anus).
2) Etiologies
n Les causes les plus fréquentes des hémorragies digestives hautes sont les ulcères gastro-duodénaux, les varices osophagiennes dues à l'hypertension portale d'origine cirrhotique et les érosions gastriques aiguës, en général médicamenteuses.
n Les causes les plus fréquentes des hémorragies digestives basses sont les hémorroïdes et les cancers rectocoliques.
+3) Conduite à tenir en urgence en cas d'hémorragie digestive
ü Hospitalisation
ü Surveillance (TA, pls, sat, N respi, coloration, conscience, angoisse)
ü Mise en place d’un à deux abords veineux de bon calibre
ü O2 voir ventilation assistée après intubation
ü Une SNG peut être mise en place
ü BS: NFS plaquettes, Groupe Rhésus, RAI, bilan pré-transfusionnel, iono, urée- créatinine, hémostase, bilan hépatique.
ü Compensation de l’hémorragie en cas de retentissement hémodynamique : CG + macromolécules
+ Recherche de l’étiologie du saignement:
Interrogatoire: Stress récent, atcdts douleurs épigastriques, consommation éthylique, ttt (anticoagulants, AINS, Aspirine…), ascite
Explorations à la recherche de l’étiologie.
Astuce: pour permettre de détecter la présence de sang dans les vomissements ou les selles, on verse de l’eau oxygénée dessus, si on obtient une mousse, c’est que la réaction est + : la matière contient du sang. Certains vomissements peuvent laisser penser qu’ils contiennent du sang (betteraves), idem pour les selles (patient sous ttt de fer: Tardyferon, Fumafer…)
Le ttt peut être médical, endoscopique, radiologique , chirurgical (cf tableau).
+ Hémorragies digestives et ttt Rupture varices Ulcères HD basses
Ttt médical Somatostatine et dérivés
Glypressine et dérivés
IPP
Ttt endoscopique
Ligatures Sclérose
Colles biologiques
Clips Injection
hémostatique (Adrénaline)
Sclérose (alcool absolu)
Coagulation/ plasma argon
Electrocoagulation Photocoagulation
laser
Clips Injection
hémostatique (Adrénaline)
Coagulation/ plasma argon
Ttt radiologique
Embolisation veine trans-hépatique Shunt intra-hépatique par voie transjugulaire
Embolisation artérielle
Embolisation artérielle
Ttt chirurgical
Dérivation porto-systémique
Sutures gastrectomie
Résection intestiale
+Varices oesophagiennes Œsophage normal
+ Sonde de Blakemore: sonde à ballonnets gonflables dont le but est de réaliser une compression d'une zone de saignement d'origine œsophagienne ou cardial. Permet aussi l’aspiration du contenu gastrique et la réalisation de lavage. Pose: acte médical.
Indication: hémorragie cataclysmique par rupture de VO ou saignement non contrôlé par les ttt conventionnels (médical, endoscopique), en attente d’un ttt radical (shunt intra-hépatique par voie transjugulaire ).
1, 3, respectivement : sites de gonflage des ballonnets cardial et œsophagien 2, 4 : abouchement des sites d'aspiration gastrique et œsophagien 5, 6 : ballonnets gastrique et œsophagien 7, 8 : ouvertures des canaux d'aspiration gastrique et œsophagien 9 : repères de longueur
+ Sonde de Blakemore
+ Lésions gastriques des AINS
+ VIII L’ASCITE 1) Définition
Présence de liquide sérofibrineux dans la grande cavité péritonéale. Ce terme ne s'applique pas aux épanchements sanguins (hémopéritoine), ni aux épanchements purulents (péritonite).
L’ascite est le plus souvent indolore. Elle peut cependant provoquer des douleurs abdominales lors de son apparition et entraîner un inconfort abdominal et une dyspnée quand elle atteint un volume important. Elle est détectable cliniquement lorsque son volume atteint 2,5 litres environ.
2) Etiologies
Ø Cirrhose hépatique (50% des cas)
Ø Tuberculose
Ø Cancer (digestif, hépatique, ovarien)
Ø Ins. Ventriculaire droite
Ø Autres causes rares
+L’ascite
+3) La ponction d’ascite
Ø Acte médical à visée diagnostique ou thérapeutique. Geste simple mais qui requiert une asepsie rigoureuse.
n Pose relevant d'un acte médical, rôle infirmier de collaboration : art. R.4311-10 décret 2004-802 du 29/07/2004.
n Surveillance relevant du rôle propre infirmier : art. R. 4311-5 décret 2004-802 du 29/07/2004
Matériel: • Antiseptique cutané, compresses stériles, gants stériles, pansement
adhésif • Cathéter vert, seringue de 50ml • Tubes pour prélèvements (bactériologie, cytologie, biochimie) • Set ponction d’ascite (tubulure+ poches de recueil) Déroulement du soin:
u Avertir le patient, lui expliquer le soin, vérifier le TP ou faire le prélèvement, le peser, mesurer le périmètre abdominal + prise des paramètres (TA, pls, T°), +/- crème Emla. L’inciter à prendre ses dispositions: le drainage peut durer jusqu’à 3h.
u Préparer le matériel u Aider le médecin au cours du soin
+ u Installer le patient confortablement en décubitus dorsal
u Le médecin repère le point de ponction (côté gauche : éviter de piquer le foie à la jonction du 1/3 moyen et du 1/3 externe de la ligne reliant l'ombilic à l'épine iliaque antéro-supérieure) et vérifiera la matité.
• Désinfection large du point de ponction (dépilation en amont si besoin) • Pose d’un champs stérile troué • Insertion du cathlon perpendiculairement à la peau en évitant les veines
collatérales • Retrait du mandrin • Mise en place d’une seringue si prélèvements nécessaires • Et/ ou mise en place du système de drainage • Point d’entrée du cathlon protégé par un pansement pendant le drainage
+Surveillance du drainage • Indiquer au patient qu’il ne doit pas bouger • Vérifier que le liquide s’écoule lentement (faire baisser le débit à
l’aide du robinet si besoin) • TA, pls toutes les heures • A la fin, ablation du cathlon, désinfection et mise en place d’un
pansement. Si écoulement persiste=> pst compressif • Compensation sur PM, perfusion d’albumine si volume≥4l (risque
d’ins rénale aigue) • Noter la quantité, l’aspect (clair, trouble, hématique…)
Les complications Elles plus fréquentes = hématome ou fuite de liquide persistante Hémorragie interne (0,2%), infection (<0,2%), ponction d’un organe (<0,2%)
+ Ascite et p.e.c thérapeutique
Grade
Définition Traitement
Grade1
Ascite discrète seulement
détectable par l’échographie
Pas de traitement
Grade2
Ascite modérée traduite par une
distension modérée et
symétrique de l’abdomen
Régime désodé et diurétiques
Grade3
Ascite abondante avec
distension abdominale marquée
Ponction de grand volume suivie d’un
régime désodé et de diurétiques si leur usage est possible
+La ponction d’ascite
+ Vidéo: la ponction d’ascite
+BIBLIOGRAPHIE
http://www.e-semio.uvsq.fr/modules/hepato/81_diarrhe.html
http://www.medramo.ac.ma/fmp/images/docs/cours/smiologie_digestive.pdf
http://www.cregg.org/site/documents/tinymce-00004-fiche-diarrhe.pdf
http://hepatoweb.com/dietetique2.php
http://www.cfe.fr/pages/votre-sante/guidespatho.php?id=361
http://www.snfge.asso.fr/02-Connaitre-maladie/0H-urgences/faq/urgences_hemorragie.htm
http://www.edimark.fr/ejournaux/AASLD/2013/breve/2424/stent-versus-sonde-de-blakemore-dans-la-rupture-de-vo-non-controlee-un-essai-randomise-controle-multicentrique
http://www.chuv.ch/glg_ponction_d__8217_ascite_112012.pdf
http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/abdigrecos.pdf
