SÉMIOLOGIE DE LA GROSSESSECours IFSI – Première annéeDr Cécile CHOUX-SAMSON, Dr Mathilde CAVALIERI07/11/2019

I. PHYSIOLOGIE de la grossesse• Production abondante de béta-hCG, progestérone et œstrogènes• Béta-hCG : sécrétée par syncytiotrophoblaste dès la fécondation,

transformation du corps jaune cyclique en CJ gravidique => produit progestérone et oestradiol 7 à 8 semaines avant que le placenta prenne le relais

• Progestérone : diminue tonus utérin, tonus estomac, motilité intestinale, tonus vaculaire

• Œstrogènes : augmentent circulation sanguine utéro-placentaire, modifications muscles lisses utérins

II. Diagnostic positif de grossesse• Clinique: Aménorrhée, signes sympathiques de grossesse (ex: nausées,

vomissements, mastodynies… ATTENTION: non systématiques et disparition au 4e mois)

• Biologique: BHCG>5• Echographique: Endomètre gravide, apparition d’un SGIU d’une VV • d’un embryon d’une AC+ (vers 6-7 SA)

III. SUIVI DE LA GROSSESSE• Pendant la grossesse : cs 3e mois, 4e, 5e, 6e, 7e, 8e, 9e + 6-8 sem post-

partum• Datation en « Semaines d’aménorrhées »• En France, 9 mois de grossesse= 41SA = terme• 1 consultation d’anesthésie (8e mois)• 3 échographies (datation + morphologie + croissance ): -11-13+6SA (détermination définitive de la date de début de grossesse + proposition dépistage T21) -20-25SA -30-35 SA -+/- une écho de datation au 1er trimestre

II. SUIVI DE LA GROSSESSE

1) Examen clinique:

- Déclaration de la grossesse lors de la 1ère consultation

- Interrogatoire : symptômes? contractions, MAF, SFHTA (céphalées,

phosphènes, acouphènes, OMI), prurit, SFU

- Signes généraux : pouls, TA, température

- Signes physiques : examen des seins, +/- examen au spéculum,

poids (+500g /mois au 1er T, +1kg/mois au T2, +2kg/mois au T3), HU

(16cm à 20SA + 1cm/sem jusqu’à 32SA + 0,5cm/sem jusqu’à 41SA),

TV (description du col utérin: long, postérieur, fermé, tonique,

présentation), bruits du coeur

b) Examens biologiques:

+/-: HGPO si facteurs de risque (dépistage diabète gestationnel), génotypage rhésus fœtal pour patientes rhésus neg

b) Electrocardiotocographie :

III. PATHOLOGIES DE LA GROSSESSE

1) Grossesse extra-utérine

• Interrogatoire :

- Hémorragies T1 peu abondantes, noirâtres.

- Douleurs pelviennes latéralisées, sourdes, avec des accès plus intenses.

• Examen clinique :

- Utérus moins gros qu'attendu, col tonique et ferme, masse latéro-utérine douloureuse

- Douleurs provoquées dans un cul-de-sac latéral, dans le Douglas ou à la mobilisation

utérine.

• Béta-hCG plasmatiques quantitatifs : cinétique perturbée

• Echographie EV :

- Vacuité utérine et béta-HCG>1500 UI

- Masse latéro-utérine, inconstante, plus ou moins caractéristique : sac ovulaire typique

avec embryon et activité cardiaque, image en cocarde (10 à 20 mm) avec couronne

échogène (trophoblaste) et centre clair, masse hétérogène non spécifique.

- Epanchement dans le Douglas.

2) Fausse-couche

• Interrogatoire :

- Disparition récente des signes sympathiques de grossesse.

- Hémorragies franches, sang rouge, caillots, débris.

- Douleurs pelviennes médianes, intermittentes, à type de contractions

• Excl :

- Col utérin mou, +/- ouvert

- culs-de-sac sont libres

- mobilisation utérine indolore.

• Echographie :

- Sac ovulaire intra-utérin bien visible avec couronne trophoblastique échogène

- anormal : embryon sans activité cardiaque ou œuf clair (sans embryon), souvent aplati,

à contours irréguliers, plus petit que ne le voudrait l’AG

3) MAP

• Définition : association de modifications cervicales + contractions

utérines régulières et douloureuses entre 22 et 37 SA

• Traitement : repos, tocolyse, corticothérapie pour maturation

pulmonaire fœtale

4) Hypertension artérielle (HTA) gravidique

• Définition : PA systolique ≥ 140 mmHg et/ou PA diastolique ≥ 90

mmHg à partir de 20 SA

• Sévère si PAS ≥ 160 mmHg et/ou PAD ≥ 110 mmHg

• NB: prise de la TA à plusieurs reprises, au repos, brassard adapté

à la morphologie de la patiente

5) Prééclampsie

• Définition : Association d’une HTA et d’une protéinurie pathologique

(>0,3 g/24 heures)

6) Diabète gestationnel

• Définition : le diabète gestationnel est un trouble de la tolérance

glucidique conduisant à une hyperglycémie de sévérité variable,

débutant ou diagnostiqué pour la première fois pendant la grossesse.

• Risque pour l’enfant : macrosomie, hypoglycémie néonatale, DT2

• Risque pour la mère : césarienne, DT2, lésions périnéales

• Nécessité d’un suivi et d’un équilibre des glycémies pdt la grossesse

7) MTR à terme:-modifications cervicales (début de travail?)-placenta bas inséré?-HRP?-Hémorragie de Benckiser (rare++)

7) Petits maux de la grossesse

a) Vomissements gravidiques

- 50 à 90% des F enceintes

- Souvent résolutifs vers 12 SA, persistent rarement après 20 SA

- Cause : génétique (mère), hCG = TSH-like, psychosocial

- PEC : si perte >5% du poids du corps ou incapable de boire

>500mL/24h ou déshydratation => urgences gynéco

- Sinon : gingembre en gélules (Maternov nausées 2.0.2),

doxylamine (Donormyl 0.0.15mg), +/- métoclopramide

(Primpéran 10.10.10 mg), acupuncture

b) Douleurs ligamentaires

• Écartement des os du bassin

• Relaxine

• Ttt : magnésium, ceinture physiomat, osteo,

yoga, haptonomie, kiné, activité aquatiques

c) Pyrosis

- « remontées acides »

- Éviter boissons gazeuses, épices, gras, café

- Ttt: pansements anti-acides (gaviscon), IPP (inexium)

d) Impatiences, jambes lourdes

Ttt: surélever les jambes, bas de contention, veinotonique (daflon 0.500.500 mg)

e) Hémorroïdes

Ttt: suppos AL (titanoréine lidocaine), suppos AL + cortico (deliproct, cirkan),

veinotonique (daflon 1000.1000.1000 mg pdt 4 jours puis 0.1000.1000 mg pdt 3

jours)

f) Constipation

- Fréquent pdt la grossesse

- Hydratation ++, activité sportive

- Ttt : laxatif de lest (normacol), osmotique (forlax,

duphalac)

8) Quand consulter en urgence ?

- Fièvre - Chute / AVP- Métrorragies- Perte LA quel que soit le terme- Contractions utérines >10/j- SFHTA : céphalées résistantes à antalgiques simples,

phosphènes, acouphènes, barre épigastrique, OMI- Diminution MAF (en général MAF perceptibles vers 5e

mois cad 22SA)- Prurit vespéral (mains et pieds)

IV. ACCOUCHEMENT

• Travail = 3 parties

1) Effacement et dilatation du col

2) Expulsion du fœtus

3) Délivrance : expulsion placenta + membranes

1) Effacement et dilatation du col• CU fréquentes et régulières + modifications cervicales évolutives

a) examen d’entrée

• Objectifs :

- Affirmer le diagnostic de travail

- Vérifier le bien-être maternel et fœtal

- Évaluer le pronostic de l’accouchement

⇒INTERROGATOIRE

• CU? = durcissement de l'utérus, involontaire, généralisé,

intermittent, d'une durée de 30 à 60 secondes.

• Fréquence, régularité et mode évolutif des contractions ?

• Signes d'accompagnement : rupture des membranes ?

hémorragies ?…

• Anamnèse de la grossesse, antécédents médicaux et

obstétricaux éventuels.

⇒EXAMEN

• Examen général : TA, pouls, température, BU.

• Palpation de l'utérus : durcissement intermittent ? qualité

du relâchement entre les CU? position fœtale.

• HU (excessive si > 36 cm : suspicion de macrosomie)

• Spéculum : LA? lésions herpétiques ?

• TV: col (score de bishop), Présentation fœtale

• ERCF: CU (Fréquence/régularité) , Analyse RCF

⇒BILANS

• Vérification groupe, rhésus, RAI, sérologies

• NFS, plaquettes, bilan d’hémostase

b) diagnostic du travail

• CU :

- fréquentes

- régulières

- rapidement évolutives, de durée et intensité croissante, devenant

douloureuses

• TV :

- raccourcissement jusqu’à effacement

- dilatation

c) surveillance du travail

• Col évolue en 2 temps :

- Phase de dilatation lente jusqu’à 5 cm

- Phase de dilatation rapide jusqu’à dilatation complète

⇒Partogramme :

- Bien-être maternel : pouls, TA, T°C, EVA

- Bien-être fœtal : ERCF, couleur LA

- Dynamique utérine

- Dilatation cervicale

2) Expulsion du fœtus

a) présentation fœtale

AVANT

ARRIERE

57%

33%

b) bassin obstétrical

• Entrée = détroit supérieur :

- Avant : bord> symphyse pubienne

- Lat : lignes innominées

- Arrière : promontoire

⇒forme de cœur de carte à jouer : engagement dans un diamètre oblique

• Sortie = détroit inférieur :

- Avant : bord< symphyse pubienne

- Lat : branches ischio-pubiennes

- Post : coccyx

⇒Forme antéro-post : dégagement en OP ou OS

• Entre les deux = excavation pelvienne

⇒Forme de segment de tore

c) mécanique obstétricale

• Descente du fœtus = 3 étapes successives :

- Engagement

- Descente et rotation

- Dégagement

• Engagement = signe de Farabeuf :

« Deux doigts intra-vaginaux dirigés vers la 2e vertèbre

sacrée rencontrent la tête fœtale et sont arrêtés par elle. Ils

ne peuvent trouver place entre la présentation et la

concavité sacrée. »

3) Délivrance

• Risque d’hémorragie grave mettant en jeu le pronostic vital

• délai 30 min après la naissance

a) physiologie de la délivrance

• 3 phénomènes :

- Décollement du placenta = constitution d’un HRP physiologique

- Expulsion du placenta (CU + poids)

- Hémostase : GLOBE (attention : rétention ou atonie => HPPI)

b) CAT

• Délivrance dirigée = 5 à 10 UI ocytocine IVL ou IM chez une patiente sans

FDRCV au moment de la naissance

• Surveillance: pouls, TA

• Quantifier pertes sanguines : <500 mL

• Hauteur utérus, consistance

• DA à partir de 30min, sans dépasser 60min après la naissance

• Après délivrance : examen placenta + membranes + cordon

• Surveillance 2h en salle de naissance : pouls, TA, globe

Diagnostic décollement

III. Suites de couche normales

1) Physiologie des suites de couches

• Montée laiteuse : seins gonflés, tendus, douloureux, 38°C

• Involution utérine : fin 1ère semaine = mi-distance ombilic-symphyse, fin 2ème

semaine = involué

• Lochies : mélange sang, débris, sécrétions dues à cicatrisation endomètre

• Coagulation : hypercoagulabilité 3 semaines

2) Surveillance des suites de couches

• Complications utérines (endométrite), mammaires

(engorgement, lymphangite, abcès), urinaires (IU),

thromboemboliques

⇒SG : pouls, TA, T°C

⇒Globe utérin : hauteur et consistance utérus

⇒Cicatrisation

⇒Lochies : abondance, aspect

⇒Mb inf : signes de phlébite

⇒SFU

• Examen de sortie :

- Signes précédents +

- Contraception du post-partum : microprogestatifs ou

locale si allaitement, OP possible à 6 semaines (ou 3

semaines si pas de FDR)

5) Complications allaitement

- Crevasses=> lanoline, bout de sein

- Mastite=> Tétée ++, tire-lait

- Abcès sein=> Ttt chir

3) Consultation post-natale

• 6-8 semaines post-accouchement

• Interrogatoire : psychisme (dépression post-natale?), incontinence ?,

contraception ?

• Ex gynéco : cicatrisation, testing périnéal

• Prescriptions : contraception, +/- rééducation périnéale, FCU