Sequelles dentaires des fentes alvéolaires : apport des implants ostéo-intégrés. Partie I : protocoles thérapeutiques

SummaryThe aim of this publication is to offer teams specializing in theprimary and secondary treatment of labio-alveolar-palatalclefts a prosthetic evaluation for more rational managementof the dental sequellae of clefts for patients who, when theyreach adulthood, often wish to improve their facial esthetics,in which the dental element plays a significant part. The reor-ganization and restoration of the upper anterior teeth, and theiresthetic integration with respect to the face and lips, would thenbe less of a problem for plastic surgeons or orthodontists. In thisrespect, the installation in this sector of implants, followingambitious bone surgery involving the sacrifice, in bilateralforms, of the teeth of the medial process is a protocol that couldusefully be taken into account.

� 2014 CEO. Published by Elsevier Masson SAS. All rightsreserved

Key-words

·Labio-alveolar-palatal cleft.·Agenesis.·Bone graft.·Endosseous implant.·Implant-mounted prosthesis.

R�esum�e

Cette publication a pour but de proposer aux �equipessp�ecialis�ees dans le traitement primaire et secondaire desfentes labioalv�eolopalatines, une �evaluation proth�etique quirationalise la prise en charge des s�equelles dentaires desfentes chez des patients souvent d�esireux a l’age adulted’am�eliorer leur esth�etique faciale ou l’aspect dentaire prendune place importante. La r�eorganisation et la restauration desdents ant�erieuresmaxillaires, ainsi que leur int�egration esth�e-tique par rapport au visage et aux l�evres, pourraient alorsconstituer une pr�eoccupation moindre aussi bien pour lechirurgien plasticien que pour l’orthodontiste. En ce sens, lamise en place, dans ce secteur, d’implants pr�ec�ed�es d’unechirurgie osseuse ambitieuse int�egrant le sacrifice des dentsdu bourgeon m�edian dans les formes bilat�erales pourrait con-stituer un protocole a prendre en compte.� 2014 CEO. Edite par Elsevier Masson SAS. Tous droitsreserves

Mots-cl�es

·Fente labioalv�eolopalatine.

·Ag�en�esies.·Greffe osseuse.

·Implants ost�eo-int�egr�es.

·Proth�ese implantoport�ee.

Original articleArticle original

� 2014 CEOPublished by / Edite par Elsevier Masson SAS

All rights reserved / Tous droits reserves

Dental sequellae of alveolar clefts: Utility ofendosseous implants. Part I: Therapeuticprotocols

Sequelles dentaires des fentes alv�eolaires :apport des implants ost�eo-int�egr�es. Partie I :protocoles th�erapeutiques

Yves SAMAMAa,*, Jean-Francois TULASNEb

a3, place du 18-Juin-1940, 75006 Paris, Franceb26, avenue Kl�eber, 75016 Paris, France

Available online: XXX / Disponible en ligne : XXX

*Correspondence and reprints / Correspondance et tir�es a part.

e-mail address / Adresse e-mail : [email protected] (Yves Samama)

International Orthodontics 2010 ; X : 1-12 1http://dx.doi.org/10.1016/j.ortho.2014.03.005

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mailto: [email protected]

http://dx.doi.org/10.1016/j.ortho.2014.03.005

Oral clefts are multifactorial disorders determined by geneticsusceptibilities and environmental factors [1,2]. They resultfrom the failure of facial buds to fuse. Several types exist, ofwhich the most frequent, labio-palatal clefts, are of particularinterest to odontologists on account of the associated dentalabnormalities: agenesis of lateral incisors and abnormalities ofshape and position that often affect the central incisors. Theseclefts are paramedian and follow the course of the crest of thephiltrum. Depending on their extent, a distinction can bemade between:— the simple labial cleft which affects only soft tissue andtakes the form of a loss of substance in the upper lip. It may bepartial (minimally, a simple notch in the vermilion border) ortotal, rising to the threshold of the nostril;— the labio-maxillary cleft in which the labial malformationis combined with a partial or total cleft of the primary palate;— the labio-maxillary-palatal cleft, partial or total, whichextends to a greater or lesser degree towards the rear of thehard palate, creating a communication between the oral andnasal cavities.All these clefts can be uni- or bilateral and all clinical com-binations are possible.On the level of the dental arches, the malformation is revealedby abnormalities that may concern both the deciduous and thepermanent dentition. The teeth concerned are adjacent to thecleft, i.e. generally the incisors and canines:

— the central incisors may suffer from enamel hypoplasia(32%) and from abnormal shape and problems of eruption;

— unilateral or bilateral agenesis of the lateral incisors con-cerns 17% to 19% of patients with labio-palatal clefts accord-ing to different authors, and probably more (55% according toTalmant [3]) in the case of a unilateral cleft. The figure for thegeneral population is only 1 or 2%. The frequency of thisagenesis, which is the only true dental hypoplasia linked tothis malformation, poses the problem of subsequent prostheticmanagement in conditions that may vary enormously from onecase to another on account of previous and often differentprimary treatments which these patients have received.

These patients have indeed undergone, practically since birth,multidisciplinary treatment involving numerous therapeuticstages. However, there is currently no consensus on the pri-mary and secondary treatment for labio-maxillary-palatalclefts: this is stressed by Talmant et al. and also by Rioux etal., who refer to the 2010 Euro Cleft survey which identified194 different protocols for 201 teams [3,4]. This absence ofconsensus leads to widely differing clinical situations facingthe prosthetic technician or the surgeon when (generally afteradolescence) they are called on to treat the esthetic sequellaeand restore the premaxillary dental sector which is so impor-tant both for function and appearance.

The aim of this publication is to offer teams specializing in theprimary and secondary treatment of these malformations a

D�esordre d’originemultifactorielle associant une susceptibilit�eg�en�etique et des facteurs environnementaux [1,2], les fentesorales r�esultent d’un d�efaut de fusion des bourgeons faciaux.II en existe plusieurs types dont les plus fr�equentes, les fenteslabiopalatines, int�eressent plus particuli�erement les odontolo-gistes en raison des anomalies dentaires associ�ees : ag�en�e-sies des incisives lat�erales, anomalies de forme et de positionaffectant souvent les incisives centrales. Ces fentes sont para-m�edianes et suivent le trajet de la crete philtrale. On distingueselon leur �etendue :— la fente labiale simple qui n’affecte que les partiesmolles etse traduit par une perte de substance de la l�evre sup�erieure.Elle peut etre partielle (au minimum simple encoche du ver-millon) ou totale remontant jusqu’au seuil narinaire ;— la fente labiomaxillaire ou la malformation labiale estassoci�ee a une fente partielle ou compl�ete du palais primaire ;— la fente labiomaxillopalatine, partielle ou totale, qui s’�etendplus ou moins vers l’arri�ere sur la voute palatine et met encommunication les cavit�es buccale et nasale.

Toutes ces fentes peuvent etre uni- ou bilat�erales et toutes lesassociations cliniques sont possibles.Au niveau des arcades dentaires, la malformation se mani-feste par des anomalies pouvant toucher les dents tempor-aires et les dents permanentes. Les dents concern�ees sontadjacentes a la fente, c’est-a-dire g�en�eralement les incisiveset les canines :— l’incisive centrale peut etre affect�ee par des hypoplasies del’�email (32 %) ainsi que par des anomalies de forme et destroubles de l’�eruption ;— l’ag�en�esie de l’incisive lat�erale, uni- ou bilat�erale, toucheselon les �equipes 17 % a 19 % des patients atteints de fenteslabiopalatines, et meme probablement plus, 55 % selonTalmant [3], dans les cas de fente unilat�erale. Elle n’est quede 1 a 2 % dans la population g�en�erale. La fr�equence de cetteag�en�esie qui constitue la seule r�eelle hypoplasie dentaire li�eea cette malformation pose le probl�eme de sa prise en chargeult�erieure par le proth�esiste dans des conditions qui peuvents’av�erer notoirement diff�erentes d’un cas a un autre en raisondes traitements primaires ant�erieurs souvent diff�erents qu’ontsubis ces patients.En effet, ces sujets ont �et�e l’objet depuis quasiment leur nais-sance d’un traitement interdisciplinaire incluant diff�erentes�etapes th�erapeutiques. Or il n’existe actuellement aucunconsensus sur le traitement primaire et secondaire des fenteslabiomaxillopalatines : c’est ce que soulignent Talmant et al.ainsi que Rioux et al. qui �evoquent l’enquete Euro Cleft (2000)recensant 194 protocoles diff�erents pour 201 �equipes [3,4].Cette absence de consensus suscite des situations cliniquestr�es diff�erentes pour le proth�esiste et pour le chirurgien lors-qu’il s’agira (g�en�eralement apr�es l’adolescence) de r�eduire lesaspects s�equellaires et de restaurer le secteur dentairepr�emaxillaire dont on connaıt l’importance au plan esth�etiqueet fonctionnel.L’objet de cette publication est de proposer aux �equipessp�ecialis�ees dans le traitement primaire et secondaire de

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prosthetic evaluation for more rational management of thedental sequellae of clefts (agenesis, malformations, eruptionproblems, disorders affecting the anterior sector). The reorga-nization and restoration of the upper anterior teeth, and theiresthetic integration with respect to the face and lips, wouldthen be less of a problem both for plastic surgeons and ortho-dontists, above all for patients who, when they reach adult-hood, often wish to improve their facial esthetics, in which thedental element plays a significant part.

General principles for treatment of apatient with a cleft

According to Talmant et al. [3], the first phase of treatmentshould include the most ambitious form of plastic surgerypossible, with restoration of the lip, nostril and soft palate asfrom the age of 6 months so as to optimize nasal breathing andminimize the surgical sequellae that might hamper growth.Orthodontic interception should take place early (at the ageof 3 or 4) in order to ensure proper adaptation of the shape ofthe anterior part of the upper jaw and positive development ofgrowth on a highly mobile bony base, particularly throughoptimization of anterior maxillary expansion [3,4]. Its aimshould also be to reduce associated dental abnormalities,particularly central and lateral incisor cross-bite. Treatmentof agenesis, particularly bilateral agenesis, by space closuredoes not seem, other than in exceptional cases, to be desirablefor these patients for whom the maintenance of a normal inter-canine distance can only improve future facial appearanceand support for an upper lip already affected by dysmorphosis.Orthognathic surgery will be used to correct major skeletaldiscrepancies which are often related to family antecedents(family tendency to Class III malocclusion), environmentalfactors, or scarring following cleft surgery that might limit orinhibit maxillary growth.It therefore seems essential that the medical care team shouldshare a global multidisciplinary vision of the treatment [5,6] soas to coordinate all the stages and thereby reduce complica-tions in patients for whom the therapeutic journey will be long,hard and laborious. Collaboration between the surgeon, ortho-dontist, speech therapist and odontologist is fundamental andshould provide a clear clinical analysis of the deformation.This collaboration is a determining factor guiding the ortho-dontist, the maxillo-facial surgeon and/or the plastic surgeonwhen they decide on the timing and nature of the surgery thatwill be necessary for secondary correction of esthetic andfunctional sequellae. This will obviously vary depending onthe malformation (unilateral or bilateral cleft), its extent inboth length and depth, associated dental lesions and problemsof occlusion. In this situation, it seems important for the wholehealth-care team to have prior knowledge of what the mostsuitable long-term prosthetic solution will be. The solution

ces malformations une �evaluation proth�etique qui rationalisela prise en charge des s�equelles dentaires des fentes (ag�en�e-sies, malformations, troubles de l’�eruption, d�esordre du sec-teur dentaire ant�erieur). La r�eorganisation et la restaurationdes dents ant�erieures maxillaires, ainsi que leur int�egrationesth�etique par rapport au visage et aux l�evres, pourraientalors constituer une pr�eoccupation moindre aussi bien pourle chirurgien plasticien que pour l’orthodontiste, surtout chezdes patients souvent d�esireux a l’age adulte d’am�eliorer leuresth�etique faciale ou l’aspect dentaire prend une placeimportante.

Principes g�en�eraux de traitement d’un patientpr�esentant une fente

Il convient selon Talmant et al. [3] de pratiquer d�es la premi�erephase du traitement une chirurgie r�eparatrice la plus ambi-tieuse possible : elle consiste en une r�eparation de la l�evre, dela narine et du voile a partir de 6 mois de mani�ere a optimiserla ventilation nasale et minimiser les s�equelles chirurgicalesqui peuvent brider la croissance. L’interception orthodontiquese doit d’etre pr�ecoce (a l’age de 3 ou 4 ans) afin d’assurer uneconformation ad�equate de la partie ant�erieure du maxillaireainsi qu’une �evolution positive de la croissance sur des basesosseuses fortement mobilisables, notamment en optimisantl’expansion ant�erieure osseuse maxillaire [3,4]. Elle aura�egalement comme objectif de r�eduire les anomalies dentairesassoci�ees, notamment les invers�es d’articul�e des incisivescentrales et lat�erales. Le traitement des ag�en�esies, notam-ment les ag�en�esies bilat�erales par fermeture des espaces,ne semble pas, sauf cas particulier, souhaitable chez cespatients ou le maintien d’une distance intercanine normalene pourra qu’am�eliorer le futur aspect esth�etique du visageet le soutien d’une l�evre sup�erieure d�eja affect�ee par ladysmorphose.

La chirurgie orthognathique sera employ�ee pour corriger desd�ecalages osseux importants qui d�ependent souvent desant�ec�edents familiaux (tendance familiale a la Classe III),des facteurs environnementaux ou des s�equelles cicatricielleschirurgicales de la fente qui ont pu brider ou inhiber la crois-sance maxillaire. Il apparaıt donc essentiel que l’�equipesoignante ait d’embl�ee une vision globale et interdisciplinaire[5,6] du traitement afin de coordonner l’ensemble des �etapeset de r�eduire ainsi les complications chez des patients dont leparcours th�erapeutique est long, ardu et laborieux. La colla-boration entre le chirurgien, l’orthodontiste, l’orthophoniste etl’odontologiste apparaıt fondamentale et doit permettre dedresser un bilan clinique de la d�eformation. Cette concertationapparaıt d�eterminante pour orienter l’orthodontiste, le chirur-gienmaxillofacial et/ou le chirurgien plasticien aussi bien dansle calendrier que dans le choix des interventions chirurgicalesn�ecessaires lorsqu’il s’agira de corriger secondairement les

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Dental sequellae of alveolar clefts: Utility of endosseous implants. Part I: Therapeutic protocolsSequelles dentaires des fentes alv�eolaires : apport des implants ost�eo-int�egr�es. Partie I : protocoles th�erapeutiques

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that will most probably be adopted can be defined after eval-uation by the prosthetic specialist of the teeth close to thecleft, particularly in bilateral forms.

Towards implant-mounted prostheses

Although it is always possible for specialists in prosthetics torestore the upper arch without taking into account the under-lying clefts, reconstitution of the various layers of bone andmucosal tissue makes it possible to close the oro-sinusal com-munications that often remain as sequels to labio-maxillaryclefts, support the hypoplastic upper lip and envisage theplacing of implants to replace the missing teeth. The adventof endosseous implants has in fact profoundly modified theprosthetic treatment plan for patients with clefts, in particularfor treatment of the associated unilateral or bilateral agenesiswhich is frequent in these cases [3,7,8]. However, implantscan only be installed in perfectly-reconstituted alveolar bone.In 1991, Verdi et al. reported on a first case of implant treat-ment for a patient with an alveolar cleft, which was successful[9], and in 1999 a retrospective study was published by Hartelet al. [10]. It is now accepted that the use of implant-mountedprostheses is the treatment of choice for these patients, and theclinical simplification proposed in this article is a further stepin this direction. On the other hand, in these clinical situationsit not appropriate to implement some of the simplified implantprocedures currently proposed, such as immediate loading ornon-coverage of implants. The use of fixtures with surfacesthat are textured right up to the neck of the implant should alsobe avoided in view of the current lack of precise descriptionsand standardization of these textured surfaces [11]. Theabsence of convincing clinical follow-up regarding theseroughened surfaces, for which the prevalence of peri-implan-titis seems to be higher [12–14], does not encourage their usein this type of clinical situation where everything should bedone to limit complications and failure.

Concerning surgical protocols

Bone reconstruction in the context of a total labio-maxillarycleft necessarily implies re-establishment of the continuity ofthe nasal and oral mucosa (buccal and palatal) to cover thebone grafts that restore maxillary continuity. This goal can

s�equelles esth�etiques et fonctionnelles. Elles varieront�evidemment selon la malformation (fente uni- ou bilat�erale),son �etendue en profondeur et en largeur, les l�esions dentairesassoci�ees et les troubles de l’occlusion dentaire. C’est danscette perspective que la connaissance pr�ealable par toutel’�equipe soignante de la finalit�e proth�etique la plus adapt�eesous l’angle du long terme nous apparaıt comme un atoutimportant. L’option proth�etique la plus probable pour le patientpeut etre d�efinie apr�es une �evaluation par le clinicienproth�esiste des dents voisines de la fente et particuli�erementdans les formes bilat�erales.

Vers une approche proth�etique implantaire

Meme s’il est toujours possible pour le sp�ecialiste enproth�ese de restaurer l’arcade dentaire maxillaire sans sepr�eoccuper des fentes sous-jacentes, la reconstitution desdiff�erents plans osseux et muqueux permet de fermerles communications buccosinusiennes, souvent pr�esentesdans les s�equelles de fente labiomaxillaire, d’apporter unsoutien a la l�evre sup�erieure hypoplasique et d’envisagerla pose d’implants pour remplacer les dents manquantes.L’av�enement des implants ost�eo-int�egr�es a en effet pro-fond�ement modifi�e le plan de traitement proth�etique de cesfentes, notamment pour traiter l’ag�en�esie unilat�erale oubilat�erale associ�ee dont la fr�equence est grande chez cespatients [3,7,8]. Mais la pose d’implants ne peut se faire quedans un os alv�eolaire parfaitement reconstitu�e. En 1991,Verdi et al. rapportent un premier cas de traitement implan-taire chez un patient atteint d’une fente alv�eolaire qui s’av�ereetre un succ�es [9], et en 1999 paraıt une �etude r�etrospectivede Hartel et al. [10]. Il est d�esormais admis que le recoursa la proth�ese implantoport�ee constitue le traitement de choixchez ce type de patient et que la simplification clinique qui vaetre propos�ee dans cet article abonde dans cette direction.En revanche, on se gardera bien dans ces situations clin-iques de mettre en œuvre les simplifications des proc�eduresimplantaires actuellement propos�ees comme la mise encharge imm�ediate ou le non-enfouissement des implants.On �evitera �egalement l’emploi de fixtures dont l’�etat de sur-face est totalement rugueux jusqu’au col de l’implant enraison de l’absence actuelle de caract�erisations pr�eciseset de standardisation de ces surfaces rugueuses [11]. Eneffet le manque de recul clinique probant concernant cessurfaces rugueuses ou la pr�evalence des p�eri-implantitessemble plus importante [12–14] ne plaide pas en leur faveurdans ce type de situations cliniques ou tout doit etre mise enœuvre pour limiter les complications et les �echecs.

A propos des protocoles chirurgicaux

La reconstruction osseuse d’une fente labiomaxillaire totalen�ecessite imp�erativement de r�etablir la continuit�e desmuqueuses nasales et orales (vestibulaire et palatine) pourcouvrir les greffons osseux r�etablissant la continuit�e du


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only be reached if the mucosa are sutured on either side tohealthy, well-vascularized tissue that can be positioned easilywithout excessive tension. Prior detachment of the mucosa,after incision along the edges of the cleft, must be easilypossible so as to avoid tearing. The same is true for the fol-lowing stage: suture of the edges of the mucosal wound canonly be perfectly watertight if it is performed with directvision. It can easily be understood that the wider the cleft,the easier all these tasks will be, with the possibility of intro-ducing instruments and controlling deep structures, particu-larly the bony and cartilaginous nasal walls.

Unilateral clefts

In the case of unilateral clefts, the exposure of deep structuresis greatly facilitated by the “open lip” approach described byTessier in 1984 [15]: this involves, in cases other than thosewhere lip healing is perfect, making a vertical section throughthe whole of the lip in the zone of scar tissue on the crest of thephiltrum, through to the oro-nasal fistula that generallyremains at a greater depth.After dissection and suturing of the nasal mucosa, and then abone graft to fill the cleft, more tissue must be mobilized toclose the oral plane and cover the graft material, either bysliding the vestibular mucosa across the cleft, or, when themucosal deficit extends to the palate, by a vestibular transpo-sition flap or Burian flap [16]. This anteriorly-attached flap isobtained from the premolar region on the side of the lesserfragment. After being rotated through 90�, it is sutured to theedges of the cleft, with its point attached to the fibromucosalpalatal tissue. This is a fragile zone on account of the juxta-position of sutures between the gingival and palatal edges ofthe scar and the end of a flap that is narrow and sometimeslong.Healing of the mucosal tissue should be complete after threeweeks. Any dehiscence will expose the graft material with arisk of more or less complete loss of the bone graft.

When a unilateral cleft is too narrow to allow dissection of themucosa without risk of tearing, it can be enlarged by movingthe lesser fragment outwards after a Le Fort 1 sub-apicalosteotomy; this is all the more useful in that the expansion islikely to improve the occlusal relationship.

Bilateral clefts

Bilateral clefts are the most difficult to reconstruct on accountof the presence of the premaxilla or medial process, attachedlike a promontory to the nasal septum and the lip throughwhich it is vascularized. Laterally and on the palatal side,the narrow band of fibromucosal tissue bordering the incisorsruns vertically towards the vomer and the palate, with which itis more or less in communication through grooves in the scar

maxillaire. Cet objectif ne peut etre atteint qu’a la condition desuturer des muqueuses aux berges saines, bien vascu-laris�ees, pouvant etre accol�ees facilement, sans tensionexcessive. Le d�ecollement pr�ealable des muqueuses, apr�esleur incision sur les berges de la fente, doit pouvoir se fairefacilement pour �eviter toute d�echirure. Il en est de meme del’�etape suivante, la suture des berges muqueuses qui ne peutetre parfaitement �etanche que si elle est faite « a vue ». Onconcoit facilement que ce travail sera d’autant plus ais�e que lafente est plus large, permettant le passage des instruments etle controle des structures profondes, particuli�erement lesparois nasales osseuses et cartilagineuses.

Les fentes unilat�erales

Dans les fentes unilat�erales, l’exposition des structures pro-fondes est grandement facilit�ee par le proc�ed�e de « l�evreouverte » d�ecrit par Tessier en 1984 [15] qui consiste, endehors des cas ou la cicatrice labiale est parfaite, a sectionnerverticalement la totalit�e de la l�evre dans la zone cicatricielle dela crete philtrale, jusqu’a retrouver la fistule bucconasale quipersiste habituellement en profondeur.Apr�es dissection et suture des muqueuses nasales, puisgreffe osseuse comblant la fente, la couverture des greffonspar fermeture du plan oral n�ecessite un apport tissulaireobtenu soit par glissement de la muqueuse vestibulaire dansla fente, soit, dans les d�eficits muqueux �etendus au palais, parun lambeau vestibulaire de transposition ou lambeau deBurian [16]. Ce lambeau a p�edicule ant�erieur est pr�elev�e dansla r�egion pr�emolaire du cot�e du petit fragment. Apr�es rotationa 90�, il est sutur�e aux berges de la fente, sa pointe venants’amarrer a la fibromuqueuse palatine. C’est la une zone fra-gile du fait de la confluence des sutures entre des bergesgingivales et palatines cicatricielles et l’extr�emit�e d’un lam-beau �etroit et parfois long.La cicatrisation des muqueuses doit etre compl�ete apr�es troissemaines. Toute d�ehiscence entraıne une exposition des gref-fons avec risque de perte plus ou moins compl�ete de la greffeosseuse.Lorsqu’une fente unilat�erale est trop �etroite pour que la dis-section des muqueuses soit possible sans risque ded�echirure, on peut l’�elargir en d�eplacant en dehors le petitfragment apr�es ost�eotomie sus-apicale type Le Fort I, d’autantque cette expansion est susceptible d’am�eliorer les rapportsocclusaux

Les fentes bilat�erales

Les fentes bilat�erales sont les plus difficiles a reconstruire depart la pr�esence du pr�emaxillaire ou bourgeon m�edianappendu comme une presqu’ıle a la cloison nasale et a la l�evrequi lui apportent sa vascularisation. En effet, lat�eralement etcot�e palatin, l’�etroite plage de fibromuqueuse bordant les inci-sives plonge verticalement vers le vomer et le palais auquelelle est plus ou moins reli�ee par des sillons cicatriciels avec,



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and, in places, oro-nasal fistulae. As with unilateral clefts, thedifficulties of dissection and reconstruction are easier to over-come if the clefts are broad. Otherwise it will again be neces-sary to open up the access, mobilizing the premaxilla bysection of the vomer after detachment of the mucosa by wayof a trans-columellar approach. Once the medial process hasbeen tilted forward it becomes possible to work with directvision from the palatal side, progressively detaching the nasalmucosa and fixing them with watertight sutures, filling theclefts with cancellous bone grafts and fixing the Burian flapsbefore stabilizing the premaxilla perfectly thanks to a splintcovering the incisors and the teeth of the lateral fragments.

This protocol can be greatly simplified if it is possible tosacrifice the teeth of the medial prominence, and it is pre-cisely at this level that our dual approach, both surgical andprosthetic, is situated, leading us to practice so-called“strategic” extractions in patients whose central incisors werecondemned in the medium to long term (see clinical cases 7and 8 in the next issue of the journal).We believe that implant-mounted prostheses now constitute the best prosthetic optionfor these clinical situations in both functional and estheticterms, particularly in the case of bilateral agenesis of thelateral incisors. If one considers, rightly, that priority shouldbe given to the long-term future of these patients, the tradi-tional prosthesis is no longer (in most cases) the best choicesince these patients are particularly susceptible to dentalcaries on account of the shortness of their upper lips, theirmucosal scars and the extensive orthodontic treatment theyrequire, which has s significant impact on oral hygiene. Inaddition, a traditional prosthesis would be supported wholly orpartly by teeth that are often of poor quality both in terms ofroot structure and of crown status. Even after orthodontictreatment, it is rare that tooth positions are entirely appropri-ate for a prosthetic reconstruction that has to take into accountthe special problems posed in these patients by the appear-ance of the lip, the nose, and the face as a whole.

It is for these reasons that it seems legitimate to raise thequestion of whether the teeth of the medial process shouldbe conserved, and to propose a simplification: this is based ona careful evaluation of the intrinsic quality of the centralincisors, which are already weak at the start or considerablyweakened by complex orthodontic treatment. In this context,strategic extraction of these teeth makes it possible to optimizebone reconstruction to a notable degree. After extraction of theincisors and healing of the mucosa for at least two months, anincision is made in the fibromucosal tissue in the groove of thescar or on the edges of the residual clefts separating thepremaxilla from the palate and the lateral fragments; thefibromucosa and then the mucosa covering the premaxillaare detached sub-periostally from the back towards the frontuntil the septum and the vomer have been largely exposed. If

par endroits, des fistules bucconasales. Comme pour lesfentes unilat�erales, les difficult�es de dissection et de recon-struction pourront etre surmont�ees si les fentes sont larges.Dans le cas contraire, il faudra la aussi �elargir le passage,cette fois en mobilisant le pr�emaxillaire par section du vomerapr�es avoir d�ecoll�e les muqueuses par voie transcolumellaire.Apr�es avoir bascul�e le bourgeonm�edian vers l’avant, il devientpossible de travailler « a vue » a partir du palais, de d�ecollerprogressivement les muqueuses nasales et de les suturer defacon �etanche, de remplir les fentes avec des greffons spon-gieux et de fixer les lambeaux de Burian avant de stabiliserparfaitement le pr�emaxillaire avec une attelle coiffant les inci-sives et les dents des fragments lat�eraux.Ce protocole peut etre grandement simplifi�e s’il est possible desacrifier les dents du bourgeonm�edian et c’est a ce niveau tr�espr�ecis�ement que se situe le sens de notre double r�eflexion a lafois chirurgicale et proth�etique qui nous a conduit a proc�edera des extractions dites « strat�egiques » chez des patientsdont les incisives centrales �etaient condamn�ees a court oumoyen terme (voir cas cliniques 7 et 8 dans le prochainnum�ero de la revue). Pour notre part, nous consid�erons quela proth�ese implantoport�ee constitue d�esormais la meilleureoption proth�etique pour ces situations cliniques, tant au planesth�etique que fonctionnel, notamment dans les casd’ag�en�esie bilat�erale des incisives lat�erales. D�es l’instant oul’on consid�ere a juste titre que, chez ces patients, privil�egier lelong terme constitue une priorit�e, la proth�ese traditionnellen’apparaıt plus (dans la majorit�e des cas) comme la meilleureoption car ces patients pr�esentent une susceptibilit�e impor-tante a la carie en raison de la bri�evet�e de la l�evre, des cica-trices muqueuses et de l’importance des traitements ortho-dontiques subis qui entravent consid�erablement l’hygi�eneorale. Par ailleurs, une proth�ese classique s’�etablirait tout ouen partie sur des points d’appuis dentaires souvent de mau-vaise qualit�e tant au plan de leur valeur radiculaire qu’auniveau de l’�etat de leur couronne. Leur position meme a lasuite d’un traitement orthodontique n’est que tr�es rarementfavorable a la r�ealisation d’une construction proth�etique quidoit prendre en compte les aspects particuliers que peuventrevetir chez ces patients la l�evre, le nez et l’ensemble duvisage.Pour ces raisons, il nous est apparu l�egitime de nous inter-roger sur l’opportunit�e de conserver les dents du bourgeonm�edian et de proposer une simplification ; cette simplificationrepose sur l’�evaluation raisonn�ee de la qualit�e intrins�eque desincisives centrales qui sont d�eja faibles a l’origine ou consid�e-rablement affaiblies a la suite de traitements orthodontiquescomplexes. En ce sens, l’extraction strat�egique de ces dentsest en mesure d’optimiser de mani�ere consid�erable la recon-struction osseuse. Apr�es extraction des incisives et cicatrisa-tion muqueuse pendant deux mois minimum, l’incision de lafibromuqueuse est faite dans le sillon cicatriciel ou sur lesberges des fentes r�esiduelles s�eparant le pr�emaxillaire dupalais et des fragments lat�eraux ; la fibromuqueuse, puis lamuqueuse couvrant le pr�emaxillaire sont d�ecoll�ees en sous-p�eriost�e de l’arri�ere vers l’avant jusqu’a exposer largement le


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necessary, bone can be resected laterally so as to broaden theclefts for detachment and suturing of the nasal mucosa. Ageneral view of the whole region is available, facilitatingreconstruction and also the covering of the premaxilla andthe grafts, up to the palate, by the large central flap with itsvestibular pedicle.

After a period of three months, essential for healing of the bonegrafts, the quality of the reconstruction and the possibility ofplacing dental implants can be evaluated by CT scan.Additional grafting (preferably with cortico-cancellous bone)may be necessary.This approach also has the advantage of creating space foroptimal positioning of the implants with a view to creating ahomogeneous prosthetic reconstruction. From an estheticpoint of view, it will be much easier to achieve overall equi-librium, particularly as regards tooth width, in the implant-mounted reconstruction so that it can be integrated mosteffectively into a face that is already modified by surgicalcorrection.

Chronological summary of treatmentstages

1. Evaluate, with the prosthetic specialist, the prognosis forteeth bordering the cleft and in particular, in bilateral forms,for the central incisors.2. Perform any necessary extractions and leave at least 6 to8 weeks healing time.3. At the same time evaluate with the orthodontist the bone andtooth movements required to obtain a normal occlusion:

— simple alignment with or without extraction;— orthopedic expansion of the maxilla using a palatalexpander to widen the cleft(s) as much as possible;— osteotomy: (i) hemi-Le Fort I to vestibulize the lesser frag-ment; (ii) Le Fort I for advancement and expansion; (iii) repo-sitioning of the medial process (premaxilla) if the centralincisors have been preserved W osteotomy of the lateralfragments.4. On dental models prepare the surgical set-up:— three-dimensional landmarks;— displacement of fragments and their ideal positioning;— rigid stabilizing and positioning splint on the lower arch.

5. Operation:— do not hesitate to open the lip totally with excision of thescar if necessary;— dissect the mucosal planes, the piriform orifice and themaxilla;— perform the planned osteotomies and mobilize thefragments;— close the nasal mucosal plane;

septum et le vomer ; si n�ecessaire, on peut alors faire lat�erale-ment des r�esections osseuses permettant d’�elargir les fentespour d�ecoller et suturer les muqueuses nasales. La recon-struction devient facile avec une vue d’ensemble de toute lar�egion, de meme que la couverture du pr�emaxillaire et desgreffons jusqu’au palais par le grand lambeau centrala p�edicule vestibulaire.Apr�es un d�elai de trois mois, n�ecessaire a la cicatrisation desgreffes osseuses, un examen scanner �evalue la qualit�e de lareconstruction et la possibilit�e de placer des implants den-taires. Un compl�ement de greffe (de pr�ef�erence corticospon-gieuse) peut s’av�erer n�ecessaire.Cette approche aura �egalement l’avantage par l’espace ainsicr�e�e de permettre un positionnement optimum des implantsen vue d’une construction proth�etique homog�ene. Au planesth�etique, l’�equilibre g�en�eral de la construction implanto-port�ee notamment concernant la largeur des dents seragrandement facilit�e et lui permettra de s’inscrire de la meil-leure facon possible dans l’aspect g�en�eral d’un visage d�ejamodifi�e par des corrections chirurgicales.

R�esum�e chronologique des �etapes

1. �Evaluer avec le sp�ecialiste en proth�ese le pronostic desdents voisines de la fente et en particulier, dans les formesbilat�erales, celui des incisives centrales.2. Pratiquer les extractions n�ecessaires et laisser cicatriser aumoins 6 a 8 semaines.3. Parall�element �evaluer avec l’orthodontiste les d�epla-cements dentaires et osseux n�ecessaires pour normaliserl’occlusion :— simple alignement avec ou sans extraction ;— expansion orthop�edique du maxillaire par disjoncteur pour�elargir le plus possible la ou les fentes ;— ost�eotomies : (i) h�emi-Le Fort I pour vestibuler le petitfragment ; (ii) Le Fort I d’avancement et d’expansion ; (iii)repositionnement du bourgeon m�edian (pr�emaxillaire) si lesincisives centrales ont �et�e conserv�ees W ost�eotomies desfragments lat�eraux.4. Pr�eparer sur les mod�eles dentaires le montage chirurgical :— rep�eres tridimensionnels ;— d�eplacement des fragments et fixation en position id�eale ;— goutti�ere rigide de stabilisation et de positionnement surl’arcade mandibulaire.5. Op�eration :— ne pas h�esiter a ouvrir totalement la l�evre en excisant sibesoin la cicatrice ;— diss�equer les plans muqueux, l’orifice piriforme et lemaxillaire ;— faire les ost�eotomies pr�evues et mobiliser les fragments ;

— fermer le plan muqueux nasal ;



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— fasten the fragments in the planned occlusal relationshipand join them by means of screwed plates, then remove theintermaxillary fastening;— fill all bone deficits with cancellous bone grafts (preferablyof iliac origin);— reinforce the contour of the piriform orifice and the alveolarzone with cortico-cancellous bone grafts;— close the nasal floor, dissect the muscles of the edges of thelips and suture them together;— suture the cutaneous and mucosal planes of the lips.6. Check mucosal healing at 8 days and at 3 weeks.

7. Check the bone grafts at 3 months by CT scan.Plan a possible second graft, preferably with cranial bone, toreinforce the construction with cortical bone that will provideideal anchorage for the implants. Apart from being less well-vascularized than bone of iliac origin, cranial bone offersnothing but advantages [17,18].8. Implants according to the indications in the surgical guide.9. Gingival grafts (when necessary if scar tissue is causingtension on the implants, after installation of a temporarybridge).10. Prosthesis according to the usual procedure.

Esthetics, prosthetic reconstructionand clefts

Traditionally, the fundamentals of dento-facial estheticsdefined by Canut, Chiche and Pinault, and Buser andMagne in the field of odontology [19–21] are based on thenotion of symmetry, involving in particular:— symmetry of the lips in front view and profile;— symmetry of the smile with respect to the facial midline;

— tooth alignment;— correspondence of inter-incisal points;— gingival symmetry and neck alignment.However, by definition an oral cleft creates asymmetry.Whatever corrective treatment is used, it is difficult to imaginethat the whole of the zone concerned by dysmorphosis can berestored. A context of more or less evident asymmetry willalways remain even in the most successful clinical cases.However, it is possible to aim for bilateral complementaritybetween the two halves of the face:— if the cleft is unilateral and the agenesis concerns only thesector affected by the cleft, an approach to bilateral comple-mentarity can be achieved by replacement of the lateral inci-sor. It seemsmore appropriate, while continuing to judge casesindividually, not to treat unilateral agenesis systematically byorthodontic space closure since this treatment can increasethe impression of asymmetry and worsen support for the upperlip, already affected by adhesions;

— bloquer les fragments dans l’occlusion pr�evue et lessynth�eser par plaques viss�ees, puis supprimer le blocageintermaxillaire et controler l’occlusion ;— combler tous les d�eficits osseux avec des greffons spon-gieux (iliaques, de pr�ef�erence) ;— renforcer le pourtour de l’orifice piriforme et la zonealv�eolaire avec des greffons corticospongieux ;— fermer le plancher nasal, diss�equer les muscles desberges labiales et les suturer entre eux ;— suturer les plans labiaux cutan�e et muqueux.6. Controler la cicatrisation muqueuse au 8e jour et a troissemaines.7. Controler la greffe osseuse a trois mois par scanner.Pr�evoir une 2e greffe osseuse, cranienne de pr�ef�erence, pourrenforcer la construction avec un os cortical qui permet unancrage implantaire id�eal. Hormis sa vascularisation moindreque celle de l’os iliaque, le pr�el�evement cranien n’a que desavantages [17,18].8. Implants selon les indications du guide chirurgical.9. Greffes gingivales (si n�ecessaire en cas de tension sur lesimplants par des brides cicatricielles, apr�es la pose du bridgeprovisoire).10. Proth�ese selon la proc�edure habituelle.

Esth�etique, construction proth�etique et fente

Traditionnellement, les fondamentaux de l’esth�etique dento-faciale d�efinis par Canut, Chiche et Pinault, et par Buser etMagne dans le domaine de l’odontologie [19–21] sont bas�essur la notion de sym�etrie qui inclut notamment :— la sym�etrie des l�evres de face et de profil ;— la sym�etrie du sourire par rapport a la ligne m�ediane duvisage ;— l’alignement dentaire ;— la correspondance des points interincisifs ;— la sym�etrie gingivale et I’ alignement des collets.Or, la fente orale par d�efinition induit l’asym�etrie. Quels quesoient les traitements r�eparateurs mis en œuvre, iI est difficilede pr�etendre a une r�eparation totale de la zone concern�ee parla dysmorphose ; le contexte d’asym�etrie, plus ou moinsprononc�ee, sera toujours pr�esent, meme sur les cas cliniquesles plus r�eussis. En revanche, on peut tenter de se rapprocherd’une compl�ementarit�e bilat�erale des h�emifaces :— si la fente est unilat�erale et que l’ag�en�esie touche unique-ment le secteur concern�e par la fente, la compl�ementarit�ebilat�erale devra etre approch�ee grace au remplacement del’incisive lat�erale. Il nous paraıt plus appropri�e, tout en menantune r�eflexion au cas par cas, de ne pas traiter l’ag�en�esieunilat�erale par une fermeture orthodontique de l’espace carce traitement pourrait accentuer l’impression d’asym�etrie etcontribuer a un soutien insuffisant d’une l�evre sup�erieure d�ejaaffect�ee par les brides cicatricielles ;


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— if the cleft is bilateral, the initial clinical case may appearmore complex but, since surgical and prosthetic interventionis necessary on both sides, the final result may be more sat-isfactory in terms of bilateral complementarity. Agenesis ofthe two lateral incisors with bilateral alveolar clefts generallyentails identical prosthetic reconstructions on the two sides. Inthis type of situation, the previously-described approach canbe proposed, with strategic extraction of the two central inci-sors, which are often affected by shape problems or have weakroots. All these factors should lead to a careful evaluation ofthe utility of preserving them in the context of a final prostheticproject that should be as long-lasting and as esthetic as pos-sible. In fact, creation of a homogeneous and coherent pros-thetic reconstruction may provide better support for the upperlip and a favorable context for minor surgical modifications ofthe lip and nostrils. A screwed (and therefore removable)implant-mounted prosthesis fulfils these requirements. Itshould be the preferred solution whenever its use seemspossible.

At present, this attitude can be supported only by case reports,with a comparative analysis of old prosthetic treatments andother, more recent, cases. The comparison also has to takeaccount of the fact that the primary and secondary treatmentspreceding the prosthetic reconstruction (generally primarysurgery and orthodontics) have been undertaken by differentteams, sometimes working in different countries.Consequently, many imperfections remain visible at the endof treatment which could have been avoided if the health-careteams had been able to plan treatment together from the start.It is thus necessary to be both critical and cautious wheninterpreting the documented clinical cases that will be pre-sented in the next issue of the journal.

Conclusion

Facial clefts are the second most frequent congenital malfor-mations after heart defects. Their prevalence worldwide is 1/750 births.When they reach adult age, many people suffering from thesequellae of cleft correction would naturally like to improvetheir facial and dental esthetics. The advent of implants hassubstantially modified the therapeutic approach to restorationof the anterior segment. This is obvious for prosthetic specia-lists, but also concerns maxillo-facial surgeons:— from a surgical point of view, the possibility of replacingteeth by implants makes it possible to sacrifice teeth, therebyfacilitating skeletal reconstruction, particularly in the case ofbilateral clefts after extraction of the incisors of the medialprocess. Installation of implants also optimizes bone stability[22,23];

— si la fente est bilat�erale, le cas clinique initial peut paraıtreplus complexe, mais les r�ealisations proth�etiques et chirurgi-cales �etant n�ecessaires des deux cot�es, le r�esultat final peuts’av�erer plus satisfaisant du point de vue de la compl�e-mentarit�e bilat�erale ; en effet, une ag�en�esie des deux incisiveslat�erales avec fente alv�eolaire de chaque cot�e implique le plussouvent une r�ealisation proth�etique identique des deux cot�es.Dans ce type de situation, on proposera la d�emarche d�ecritepr�ec�edemment qui consistera a op�erer « une extractionstrat�egique » des deux incisives centrales souvent affect�eespar des anomalies de forme ou t�emoignant de racines faibles.L’ensemble de ces �el�ements doit nous conduire a une�evaluation raisonn�ee sur l’opportunit�e de leur conservationdans le contexte du projet proth�etique final qui se doit d’etrele plus durable et le plus esth�etique possible. Par ailleurs, lar�ealisation d’un dispositif proth�etique homog�ene et coh�erentpeut permettre un soutien plus manifeste de la l�evresup�erieure et favoriser des retouches chirurgicales labionar-inaires. La proth�ese implantoport�ee transviss�ee (de ce faitd�emontable) r�epond a ce cahier des charges. Elle aura notrepr�ef�erence chaque fois que sa mise en œuvre apparaıtpossible.Actuellement notre point de vue ne peut s’appuyer que sur desrapports de cas en tentant une analyse comparative des trai-tements proth�etiques anciens et d’autres plus r�ecents. Cettecomparaison doit �egalement etre nuanc�ee par le fait que lestraitements primaires et secondaires ayant pr�ec�ed�e nosreconstructions proth�etiques (g�en�eralement la chirurgie pri-maire et l’orthodontie) ont �et�e mis en œuvre par des �equipesdiff�erentes, parfois meme dans des pays diff�erents. En con-s�equence, on observera en fin de traitement de nombreusesimperfections qui auraient pu etre �evit�ees si l’�equipe soignanteavait pu mener d’embl�ee une r�eflexion concert�ee. Il convien-dra donc de semontrer critique et prudent dans l’interpr�etationqui pourrait etre faite des cas cliniques document�es qui serontpr�esent�es dans le prochain num�ero de la revue.

Conclusion

Les fentes faciales constituent la deuxi�eme malformationcong�enitale apr�es les malformations cardiaques. Leur pr�eva-lence a l’�echelle mondiale serait de 1/750 naissances.A l’age adulte, de nombreux sujets porteurs de s�equelles deces fentes souhaitent naturellement am�eliorer leur esth�etiquefaciale et dentaire. L’av�enement de l’implantologie aconsid�erablement modifi�e l’approche th�erapeutique de la res-tauration du secteur ant�erieur, a l’�evidence pour le sp�ecialisteen proth�ese, mais aussi pour le chirurgien maxillofacial :— sur le plan chirurgical, la possibilit�e de remplacer les dentspar des implants permet des sacrifices dentaires qui facilitentla reconstruction osseuse, particuli�erement dans les cas defentes bilat�erales apr�es extraction des incisives du bourgeonm�edian ; la mise en place d’implants optimise �egalement lastabilit�e osseuse [22,23] ;



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— from a prosthetic point of view, restoration of the four upperincisors by a screwed implant-mounted prosthesis seems jus-tified because it is simpler and is founded on the initialBr€anemark protocol that has proved its worth in the long term.On the other hand, it is obvious, in view of the complexity ofthese clinical situations, that the implant-mounted restorationshould not involve any technological innovations that are notjustified by well-argumented studies.The implant-mounted prosthesis has many advantages:— it make it possible to facilitate optimal alignment of theupper and lower incisal midlines. If these do not coincide withthe medial sagittal plane, the maxillary incisal midline shouldbe aligned with the facial midline;— the occlusal plane of the construction can be fixed so to beas nearly as possible parallel to the inter-pupil line and/or theline between the corners of the lips. This is an importantparameter defining smile symmetry. Ameloplasty of the tipsof the canines can help to improve this symmetry;

— the form of the incisal edges of the implant-mounted recon-struction can fit better into the concavity of the lower lip,particularly if tissue has been harvested from the latter to fillout the upper lip.Patients affected by the sequels of an oral cleft with agenesis ofone or several incisors require prosthetic treatment with theaim of restoring function, improving esthetics and reducing asfar as possible the consequences of the dysmorphosis. In theclinical cases described above, it is clear that the main diffi-culties stem not only from the highly technical nature of thetreatment but, above all, from the therapeutic compromise thathas to be accepted in view of the diverse range of initialsituations. It is unrealistic to aim at total repair of all theremaining defects. It would be misleading to take as a goalthe creation of a prosthesis that was attractive, symmetricaland in line with the theoretical concepts of a dental estheticthat in general can concern only a marginal fraction of thepopulation. This is not only technically impossible but alsoperfectly pointless. These patients have a low smile line thatdoes not reveal the whole height of the incisors, and this leavesmore room for tolerance on the esthetic level.

Overall then, repair of labio-maxillary clefts is, from birth toadulthood, a multidisciplinary task involving numerous spe-cialists, generally in the following fields: maxillo-facial sur-gery, pediatrics, orthodontics, dentistry, prosthetics and psy-chology. It should also be borne in mind that the quality ofprimary cleft surgery can help to reduce tissue remodelingwhen the time comes for tooth replacement.

Part II of this article will be published in the next issue of thejournal, presenting a large number of clinical cases to illus-trate these treatment protocols.

— sur le plan proth�etique, la restauration des quatre incisivesmaxillaires par une proth�ese implantoport�ee transviss�ee noussemble justifi�ee car elle est plus simple et fond�ee sur la cons-tante du protocole initial deBr€anemark probant sous l’angle dulong terme. En revanche, il est �evident que, compte tenu de lacomplexit�e de ces situations cliniques, la restauration implan-toport�ee ne doit pas faire appel a des innovations technologi-ques n’ayant pas fait l’objet d’�etudes argument�ees.La proth�ese implantoport�ee a de nombreux avantages :— elle permet d’optimiser plus facilement l’alignement desmilieux interincisifs maxillaire et mandibulaire. Si ceux-ci necoıncident pas avec le plan sagittal m�edian, on alignera lemilieu incisif maxillaire sur le milieu de la face ;— le plan occlusal de la construction peut etre �etabli pour serapprocher le plus possible de la ligne bipupillaire et/ou de laligne joignant les commissures labiales. Ce param�etre estimportant pour d�efinir la sym�etrie du sourire. Une am�eloplastiedes pointes canines peut concourir a am�eliorer cettesym�etrie ;— la configuration des bords incisifs de la constructionimplantoport�ee peut mieux s’inscrire dans la concavit�e de lal�evre inf�erieure, d’autant plus que celle-ci a pu etre l’objet d’unpr�el�evement pour �etoffer la l�evre sup�erieure.Les patients atteints de s�equelles d’une fente orale avecag�en�esie d’une ou plusieurs incisives n�ecessitent des soinsproth�etiques qui visent a r�etablir la fonction, am�eliorer l’esth�e-tique, et att�enuer autant que possible les s�equelles de la dys-morphose. Dans les cas cliniques qui viennent d’etre d�ecrits,on se rend compte que les principales difficult�es rel�event nonseulement de la technicit�e des traitementsmis enœuvre,maissurtout du compromis th�erapeutique que l’on doit s’imposercompte tenu de la diversit�e des situations initiales. Vouloirobtenir une r�eparation totale des d�efauts s�equellaires estirr�ealiste ; il est illusoire de se donner comme objectif lar�ealisation d’une proth�ese esth�etique, sym�etrique, en accordavec les concepts th�eoriques d’une esth�etique dentaire qui nepeut concerner en g�en�eral qu’une partie extremement mar-ginale de nos populations. Cela est non seulement technique-ment impossible, mais �egalement compl�etement inutile : eneffet, ces patients pr�esentent une ligne basse du sourire quid�ecouvre incompl�etement les incisives, autorisant une plusgrande tol�erance esth�etique.Au total, la r�eparation des fentes labiomaxillaires est, de lanaissance a l’age adulte, un travail pluridisciplinaire impliquantde nombreux sp�ecialistes repr�esent�es g�en�eralement par lescomp�etences suivantes : chirurgie maxillofaciale, p�ediatrie,orthodontie, dentisterie, proth�ese et psychologie. Il faut�egalement avoir a l’esprit que la qualit�e de la chirurgie primairedes fentes peut aider a r�eduire les interventions tissulaires aumoment du remplacement des dents.La Partie II de cet article sera publi�ee dans le num�ero suivantde la revue et pr�esentera de nombreux cas cliniques illustrantces protocoles th�erapeutiques.


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Disclosure of interest

The authors declare that they have no conflicts of interestconcerning this article.

D�eclaration d’int�erets

Les auteurs d�eclarent ne pas avoir de conflits d’int�erets enrelation avec cet article.

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Yves SAMAMA et al.

ORTHO 131 1-12

Documents

Sequelles dentaires des fentes alvéolaires : apport des implants ostéo-intégrés. Partie I : protocoles thérapeutiques