La coronarographie chez les patients thrombolysés

N. EL KHORB, N. KARMATI, R. EL GHALI, M. MERNISSI, L. OUAHA, I. LAHLOU, H. AKOUDAD

Service de Cardiologie du CHU Hassan II – Fès

2

• La maladie coronaire: cause majeure de mortalité cardio-vasculaire

• Au Maroc: augmentation de la fréquence de la cardiopathie ischémique (diabète, tabagisme, obésité…)

• SCA ST+: thrombose coronaire occlusive nécrose myocardique

• Désobstruction urgente: thrombolyse ou angioplastie??

Que disent les recommandations?

Notre étude….

Critères d’inclusion:

- Age> 18 ans

- Syndrome coronaire aigu avec sus

décalage de ST

- Thrombolyse par Tenecteplase

- Ayant bénéficié d’une coronarographie

- Service de Cardiologie du CHU Hassan II

de Fès.

- Entre 22 juin 2006 et 31 décembre 2013.:

360 patients ont bénéficié d’une thrombolyse

par Tenecteplase

202 ont bénéficié d’une coronarographie (56%)

Notre étude….

Registre des SCA ST+

Angioplastie Primaire (2)

Angioplastie Primaire (1)

Thrombolyse Tenecteplase

Thrombolyse Streptokinase

TRT conventionnel

2001 2003 2005 2007 2012

Evolution de la prise en charge des IDM au service de Cardiologie, CHU Hassan II

Fès

SCA ST +

< H3 > H3

Accès Cath-lab 90 min

Angioplastie primaireThrombolys

e

Succès Angioplastie de

sauvetage

Echec

Non

Stratégie de reperfusion des SCA ST+

RESULTATS

85%

15%

MasculinFeminin

Sexe Ratio: 5.7

Répartition selon le sexe

67%

33% Avec pro-fessionSans pro-fession

99%

1%

MariéCélibataire

70%

30%FèsAutres

Provenance

Situation socialeProfession

25%

22%36%

17%

AutomneHiverPrintempsEté

Répartition saisonnière

71%

29% Jour ouvrable

Non ouvrable

91%

9%

via urgence

service

Mode d’admission

L’âge moyen est de 58 ans

Âge<30

30-39

40-49

50-59

60-69

70-75

Âge>80

0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45%

1%

4%

12%

45%

27%

9%

2%

Répartition selon les tranches d’âge

* Age ≥ 55 ans chez l'homme et ≥ 65 ans chez la femme

Les facteurs de risque cardio-vasculaire (1)

Taba

gism

eAge

*

Diabè

teHTA

Dyslip

idém

ie HC

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%58% 55%

31%

17%

7%1%

0FDR 1FDR 2FDR >3FDR0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

45%

3%

35%

43%

19%

Les facteurs de risque cardio-vasculaire (2)

Les facteurs de risque cardio-vasculaire (3):

L’obésité par calcul de l’index de masse corporelle

35%

49%

15%

IMC<25kg/m²IMC≥25kg/m²IMC>30kg/m²

Les facteurs de risque cardio-vasculaire (4):

L’obésité androïde par calcul du périmètre ombilical

77%

23%ObésitéPas d'obésité

17%

83%

ObésitéPas d'obésité

N= 201

ATCD %

Prise d’aspirine 5.4%

IDM 1.9%

ATL 0.9%

AVC I* 0.9%

Angor instable 34%

* Délai entre AVC I et lyse est de 3 ans/ 5 ans

Antécédents

28%

40%

32%

<H3H3-H6≥H6-H12

Les délais d’admission

98%

2%

DL InfarctoideDL atypique

Description de la douleur

6%

85%

9%

FC<60FC:60-100FC>100

Examen clinique (1)

• L’auscultation cardiaque était normale chez 96%.

• Les pouls étaient présents et symétriques.

• Le souffle cervical a été retrouvé chez un patient.

Examen clinique (2)

Classe Killip à l’admission

93%

6% 1%

Killip 1Killip 2Killip 3

3%

96%

1%

BAVRRACFA

L’électrocardiogramme

67%

32%

1%

Antérieurpostéro-inférieurCirconferentiel

L’électrocardiogramme (2)Le territoire de l’infarctus

Anomalie %

IR (Créatinine >15)3

Anémie11

Thrombopénie2

Hyperleucocytose79

CRP élevée79

Le bilan biologique (1)

Le bilan biologique (2): Le LDL c

N: 194

68%

22%

6%4%

<1.3entre 1.3-1.6entre 1.6-1.9≥1.9

N: 200

N: 194

77%

23%

HDL<0,5HDL≥0,5

56%

44%TG > 1,5TG ≤1,5

Le bilan biologique (3)

N: 200

52%48%

GAJ<1,26GAJ≥1,26

Le bilan biologique (4)La glycémie à jeun

L’écho-Doppler cardiaque

9%

47%

44%FE≤30%30%˂FE<50%FE≥50%

74%

26% Plaquepas de plaque

6%

94%

EIM CP > 1EIM CP ≤1

* Sténoses significative de la carotide interne 2 cas

L’écho-Doppler des TSA

Timing de prise en charge de la thrombolyse

230 min

26 min

23 min

16 min

295 min

C 5 heures

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%100% 100% 99% 98%

18%12%

6% 5% 6%1%

18%

Le traitement à l’admission

96%

4%

SuccèsEchec

Les résultats de la thrombolyse

Les résultats de la coronarographie

10%

90%

Normale ou RC infiltréAnormale

Les résultats de la coronarographie

• Toutes les coronarographies ont été réalisées au delà de 24 heures

48%

34%

19%

Mono tronculaireBi-tronculaireTri-tronculaire

Le nombre de troncs artériels atteints

L’artère responsable de l’infarctus

70%

7%

23%

IVACIXCD

Le flux TIMI au niveau de l’artère responsable

en cas de succès de la thrombolyse

10%

90%

TIMI 0-1TIMI 2-3

Le flux TIMI au niveau de l’artère responsable

en cas d’échec de la thrombolyse

22%

11%

67%

TIMI 0-1

TIMI 2

TIMI 3

Angioplastie 41 %

Décision d’un pontage aorto- coronaire 11 %

Traitement médical (anatomie coronaire, test d’ischémie-viabilité, comorbidité)

48%

Stratégie thérapeutique

Mortalité hospitalière 0%

Insuffisance cardiaque 11%

Tachycardie ventriculaire 4%

Fibrillation ventriculaire 2%

Fibrillation auriculaire 2%

AVC ischémique 1%

Hémorragie digestive haute 0.4%

Trouble conductif (BAV, BSA) 4%

Complications

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%99%98%

90%88%80%

25%

10% 5% 3% 4% 2% 1% 1%

42%

Le traitement de sortie

Cas clinique 1

• Age: 63 ans

• FRC vx: Tabagisme chronique non sevré

• ATCD: RAS

• SCA ST+ en inférieur admis à H 3

• Pas de CI à la thrombolyse

Avant lyse

Après lyse

Coronarographie réalisée à J7

Cas clinique 2

• Age: 67 ans

• FRC vx: Age, sexe M

• ATCD: RAS

• SCA ST+ en antérieur étendu admis à H 4

• Pas de CI à la thrombolyse

Avant lyse

Après lyse

Coronarographie réalisée à J4

Cas clinique 3

• Age: 60 ans

• FRC vx: Tabagique chronique non sevré

• ATCD: RAS

• SCA ST+ en antéro-septal admis à H 3

• Pas de CI à la thrombolyse

Avant lyse

Après lyse

Coronarographie réalisée à J6

Cas clinique 4

• Age: 67 ans

• FRC vx: Age, sexe masculin

• ATCD: RAS

• SCA ST+ en antérieur admis à H 3

• Pas de CI à la thrombolyse

Avant lyse

Après lyse

Coronarographie réalisée à J10

Cas clinique 5

• Age: 51 ans

• FRC vx: HTA et diabète

• ATCD: SCA ST+ en circonférentiel admis à H6

• Pas de CI à la thrombolyse

• Evolution après lyse

Persistance de la douleur thoracique et du sus

décalage de ST

Avant lyse

Après lyse

Messages à retenir

• Le succès de la thrombolyse est observé dans 96%

des cas.

• 10 % des patients thromboysés ont un réseau

coronaire normal ou légèrement infiltré.

• Plus de la moitié des patients sont pluri-tronculaires.

• En cas de succès de thrombolyse, l’artère est ouverte

dans 90% des cas.

• En cas d’échec, l’artère est occluse dans seulement

22%.

• Un PAC a été proposé chez 11% des cas.