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Stratégie diagnostique
devant une Ascite
Vendredi 17 Décembre 2010
Agadir
Pr Adil IBRAHIMI
Service d’Hépato-gastroentérologie
CHU Hassan II de Fès
Définition
Ascite : un épanchement liquidien intra un épanchement liquidien intra
péritonéal. péritonéal.
Les hémopéritoines et les cholépéritoines Les hémopéritoines et les cholépéritoines
étant exclus.étant exclus.
NB : Ascite # syndrome oedemato-ascitique
Diagnostic positif Type de description = Ascite de moyenne abondance
Antécédents personnels:
Ictère, transfusion, hospitalisations multiples,…..Ictère, transfusion, hospitalisations multiples,…..
Tuberculose, Tuberculose,
Néo digestif connu,Néo digestif connu,
Maladie hépatique, rénale, cardiaque,….Maladie hépatique, rénale, cardiaque,….
Antécédents familiaux:
TuberculoseTuberculose
Cancers familiauxCancers familiaux
Diagnostic positif Type de description = Ascite de moyenne abondance
Mode d’installation:
Début insidieux parfois précédé d’un météorisme Début insidieux parfois précédé d’un météorisme abdominalabdominal
Parfois débutParfois début brutal en raison d’un facteur déclenchant
Signes associés:
Anorexie contrastant avec la prise pondéraleAnorexie contrastant avec la prise pondérale
Dyspnée ( si ascite abondante ou épanchement Dyspnée ( si ascite abondante ou épanchement pleural associé)pleural associé)
Epanchement pleural droit ( le plus souvent ) ou Epanchement pleural droit ( le plus souvent ) ou bilatéral.bilatéral.
Oedèmes des membres inférieurs.Oedèmes des membres inférieurs.
Autres signes en fonction de l’étiologie (étiologie Autres signes en fonction de l’étiologie (étiologie cardiaque ou rénale, cirrhose du foie, cardiaque ou rénale, cirrhose du foie, tuberculose,carcinose).tuberculose,carcinose).
Examen clinique :
Inspection :
Abdomen distendu, augmenté de volume ( Mesure Abdomen distendu, augmenté de volume ( Mesure
du périmètre ombilical)du périmètre ombilical)
Peau lisse, tendue, avec un ombilic déplissé.Peau lisse, tendue, avec un ombilic déplissé.
Hypotonie des muscles grands droits Hypotonie des muscles grands droits aspect étalé aspect étalé
en « batracien » de l’abdomen en décubitus en « batracien » de l’abdomen en décubitus
dorsal.dorsal.
Saillie d’une hernie inguinale, crurale ou ombilicale.Saillie d’une hernie inguinale, crurale ou ombilicale.
Signes en rapport avec l’étiologie: Circulation
veineuse collatérale, angiomes stellaires, RHJ,
gâteaux péritonéaux, masse pelvienne,…
Diagnostic positif Type de description = Ascite de moyenne
abondance
Examen clinique :
Percussion :
Matité déclive et mobile des flancs et de Matité déclive et mobile des flancs et de
l’hypogastrel’hypogastre
Concave vers le haut.Concave vers le haut.
Associée à une sonorité centrale ou péri-Associée à une sonorité centrale ou péri-
ombilicaleombilicale
Diagnostic positif Type de description = Ascite de moyenne
abondance
Examen clinique :
Palpation:
Le signe du glaçon : Le signe du glaçon :
Le signe du flot : Le signe du flot :
Les touchers pelviens:
Toucher rectal : Toucher rectal :
Toucher vaginal : Toucher vaginal :
Diagnostic positif Type de description = Ascite de moyenne
abondance
1. Ascite de grande abondance:
• l’abdomen est distendu, peau l’abdomen est distendu, peau
tendue, amincie et l’ombilic est éversé. tendue, amincie et l’ombilic est éversé.
• A la palpation, le foie et la rate ne sont pas A la palpation, le foie et la rate ne sont pas
palpable et à la percussion l’abdomen est mat palpable et à la percussion l’abdomen est mat
dans sa totalité.dans sa totalité.
2. Ascite de faible abondance ( 2 litres):
• seule la percussion permet de suspecter son seule la percussion permet de suspecter son
existenceexistence
• une matité mobile et déclive au niveau des flancs une matité mobile et déclive au niveau des flancs
sur un malade en décubitus latéral.sur un malade en décubitus latéral.
3. Ascite cloisonnée ou enkystée:
• Matité fixe ou en damier
Diagnostic positif Cas particuliers
1. ASP
2. Radiographie pulmonaire: Pleurésie associée, lésions
parenchymateuses,…..
3. Echographie abdominale:
• Confirmation de l’ascite ( surtout de faible abondance)
• Indispensable avant la ponction d’ascite +++
( sauf : diagnostic connu, ascite de grande abondance/
urgence)
• Guider la ponction exploratrice si ascite cloisonnée
• Rechercher une étiologie
Diagnostic positif Examens complémentaires
4. Ponction d’ascite exploratrice :
a. Technique : Après asepsie rigoureuse, l’aiguille est l’aiguille est
introduite à l’union du 1/3 externe et des 2/3 introduite à l’union du 1/3 externe et des 2/3
internes de la ligne reliant l’épine iliaque antéro-internes de la ligne reliant l’épine iliaque antéro-
supérieure gauche à l’ombilic.supérieure gauche à l’ombilic.
b.b. Examen macroscopique:Examen macroscopique:
• Liquide jaune citrin, trouble ( infecté)Liquide jaune citrin, trouble ( infecté)
• Liquide hémorragique ( carcinose) ou chyleux Liquide hémorragique ( carcinose) ou chyleux
( origine lymphatique)( origine lymphatique)
Diagnostic positif Examens complémentaires
c.c. Examen biochimique :Examen biochimique :
• Taux de protides : Exsudat ( protides Taux de protides : Exsudat ( protides > 25 g/l) ou > 25 g/l) ou
Transudat Transudat
( protides < 25 g/l)( protides < 25 g/l)
• Si ascite chyleuse : Taux de triglycérides > 1g/lSi ascite chyleuse : Taux de triglycérides > 1g/l
• Divers marqueurs en fonction de la pathologie
suspectée ( Amylase, Adénosine désaminase,
Interféron, LDH, recherche de BK par PCR,..)
d. Etude cytologique:
• Comptage des globules blancs : si > 250 /mm3
Infection du liquide d’ascite.
• Recherche de cellules néoplasiques : carcinose
péritonéale
Diagnostic positif Examens complémentaires
e. Etude bactériologique:
• Examen direct
• Culture
6. Laparoscopie standard :
• Indications : ascite isolée, sans cause évidente
• Technique :
• Contre indications
7. Open-laparoscopy: En cas de contre indications à la
laparoscopie classique
8. Laparotomie :
Diagnostic positif Examens complémentaires
Matériel de la laparoscopie Matériel de la laparoscopie classiqueclassique
Matériel de l’open-laparoscopyMatériel de l’open-laparoscopy
1
6
12
2
3
45
7
8 9 10 11 13
2
3
4
5
1Pince à biopsie
Optique de laparoscope
Trocart de laparoscopeSans le mandrin
Pinces de Halshted
Pinces de Kocher
7
8
9
10
6
Ciseau droit
Poire d’insufflation
Pinces à disséquer
Farabeufs
Ciseau Mayo
Fixes champs
Bistouri
Pince porte aiguille11
12
13
Laparoscopie
Laparoscopie
Diagnostic différentiel
Un kyste de l’ovaire volumineux, dont la matité est Un kyste de l’ovaire volumineux, dont la matité est fixe à concavité inférieure.fixe à concavité inférieure.
Un globe vésical : matité fixe centrale à concavité Un globe vésical : matité fixe centrale à concavité inférieure.inférieure.
Une grossesseUne grossesse
Obésité.Obésité.
Intérêt : Clinique+ Echographie abdomino-
pélvienne
Laparoscopie diagnostique
o Nombre de malades = 342
o Période : 73 mois ( 01/02/2002
15/03/2007)
o Sex-ratio (F/H) = 2,3
o Moyenne d’âge = 36 ans extrêmes (16 - 90ans)
Indications
IndicationsIndications Nombre de Nombre de cascas
Pourcentage Pourcentage (%)(%)
AsciteAscite 332332 97%97%
Masse abdominale Masse abdominale 1010 3%3%
Nbre (%)
Tuberculose péritonéale 231 67 %
Carcinose péritonéale 61 21 %
Foie de cirrhose 15 4,3 %
Formes pseudo carcinomateuses de la Tuberculose péritonéale
11 4,7 %
Formes pseudo tuberculeuses de la carcinose péritonéale
4 6,5 %
Résultats
Principales Etiologies Cirrhose hépatique
o Liquide souvent jaune citrin , pauvre en protides et
pauvres en cellules
o Examen : Bord inférieur du foie tranchant, signes
d’hypertension portale et/ou d’insuffisance
hépatocellulaire.
Principales EtiologiesTuberculose péritonéale
o Liquide souvent jaune citrin , riche en protides et en
cellules lymphocytaires
o Contexte particulier: Contage tuberculeux, signes
d’imprégnation tuberculeuse.
o Diagnostic = Laparoscopie (ou diagnostic indirect)
Expérience du service Expérience du service
Nombre de malades: 300 cas
6,5% de l’ensemble des hospitalisations.
Médiane d’age: 30 ans (8- 75 ans)
Sex-Ratio (F/H): 2,5
Délai médian de consultation: 60 j (4j-2 ans)
Délai médian du diagnostic: 10j (1- 120j)
Approche diagnostique de la tuberculose
péritonéale:
confrontation des données échographiques
et laparoscopiques
- - A propos de 168 cas - -
30
Profil épidémiologique
o Nombre de cas =168
o Age médian = 33 ans (16-80 ans)
o Sexe ratio (F/H)=2,3
o Nombre de femmes = 116cas (69%)
o Nombre d’hommes = 52 cas (31%)
Résultats de l’échographie abdominale (N=168 )
Données échographiques N %
Ascite
libre
cloisonnée
168
131
37
100
78
22
Granulations 5 3
Epaississement péritonéal
3 1,8
Adénopathies profondes 6 3,5
Anses agglutinées 9 5,4
Laparoscopie : résultatsN=168
Aspect macroscopique N %
Ascite 168 100
Granulations
typiques
atypiques
164
148
16
97,6
90,2
9,8
Adhérences 117 69,6
Adénopathies profondes 2 1,2
Phénomènes inflammatoires
5 2,9
Anses agglutinées 8 4,8
Corrélation: échographie /laparoscopieN=168
Aspects Échographie (n)
Laparoscopie (n)
p*
Ascite 168 168 NS
Adhérences 37 117 p<0,001
Granulations 5 164 p<0,0001
Phénomènes inflammatoires
3 5 NS
Adénopathies 6 2 NS
Anses agglutinées
9 8 NS
* Test de khi2, 1 ddl
Présence d’adhérences à la laproscopie: n=117 malades
Adhérences à l’échographie = 37 cas
Sensibilité de l’échographie = 31,6%
Absence d’adhérences à la laparoscopie: n=46 malades
Absence d’adhérence à l’échographie = 33 cas
Spécificité de l’échographie = 72%
Diagnostic des adhérences échographie vs laparoscopie
N=168
Diagnostic des adhérences Examen
clinique/Echographie/Laparoscopie N=168
Examen clinique Abdomen souple
(n=156)
Abdomen tendu
(n=12)Echographie:
Ascite cloisonnée
34
21,8%
3
25%Laparoscopie:
Adhérences
108
69,2%
9
75%
Comparaison entre l’open-laparoscopy
Et la laparoscopie classique
Groupe 1 N=74
Groupe 2 et 3N=278
p
Période Janvier04-Ocobre06
Février01-Ocobre06
-
Age médian (ans) 27 (11-80) 38 (8-90) -
Sex-ratio 1,7 2,8 -
Accès à la cavité péritonéale
74 (100%) 261 (94%) 0,06
Récusée 0 10(4%)* 0,13
Aspect évocateur de tuberculose
61 (82%) 149 (54%) 0,000009
Aspect évocateur de carcinose
4 (5%) 53 (19%) 0,004
Pérforation intestinale
0 7 (2,5%) 0,180,78
Embolie gazeuse 0 1 (0,4%)
o Causes : Cancers digestifs, hépatiques et
ovariens
o Liquide souvent hémorragique, riche en
protéines avec parfois présence de cellules
néoplasiques.
o Diagnostic = imagerie, endoscopie, cytologie
+/- Laparoscopie
Principales EtiologiesAscite néoplasique
La carcinose péritonéale
(A propos de 28 cas)
Patients et méthodes
28 cas colligés sur une période de 2 ans (Décembre 2000 Août 2003).
Fiche d’exploitation
Age : - Médiane : 58 ans
- Extrêmes : 21-80 ans.
Sex-ratio : 1,3.
NB :
6 patients traités comme tuberculose péritonéale sans preuve histologique (21.4 %)
Etude du liquide d’ascite
o 15 cas
o Liquide hémorragique : 53.6 %
o Recherche de Cellules néoplasiques :
Non faite systématiquement
7 cas
Positive dans 43% des cas.
o Recherche de cellules néoplasiques :
- Sensibilité de 50 à 90 %
- Faux positifs
o Si ACE>5ng/ml :
- Sensibilité = 51 %
- Spécificité = 97 %
o Cholestérol >1,21mmol/l
- Sensibilité = 93 %
- Spécificité = 96%
o Association : sensibilité de 77 à 88 %.
Biologie Etude du Liquide d’ascite
o Principale cause ; Insuffisance ventriculaire
droite
o Présence de signes d’insuffisance cardiaque
droite
o Diagnostic : Echographie abdominale et
Echocardiographie
Principales Etiologies Ascite d’origine cardiaque
o Pancréatite chronique
o Hypoalbuminémie ( Syndrome néphrotique)
o Syndrome de Budd-Chiari
o Ascite chyleuse par obstacle lymphatique
o Syndrome de Demons-Meigs : Pleurésie droite et
tumeur bénigne de l’ovaire
Principales Etiologies Autres causes
Etiologies : Expérience du service
o Période : Janvier 2001 Décembre 2006
o 4500 Hospitalisations
o 900 ascites :
530 ascites cirrhotiques : 59%
300 tuberculoses péritonéales : 33%
70 carcinoses péritonéales : 8%
Traitement
1. TTT de l’ascite Repos au lit Régime sans sel (RSS) Diurétiques : association des inhibiteurs de
l’aldostérone aux diurétiques de l’anse : - Aldactone* : 100 à 400 mg / j- Lasifix * : 40 à 80 mg / jLes doses progressivement (délais d’action =
2 à 3 jours)Surveillance du TTT diurétique :
Traitement Ascite Cirrhotique
Ponction d’ascite : Ponction d’ascite : TTT de l’ascite réfractaire :TTT de l’ascite réfractaire :
TTT de l’infection de l’ascite
Antibacillaires
Protocole
corticothérapie
Évolution sous traitement : Favorable dans
98% des cas
TraitementTuberculose péritonéale
Chimiothérapie hyperthermique
Pronostic : très sombre
TraitementCarcinose péritonéale
o Résultats décevants
o Coût très élevé
Algorithme
AsciteAscite
OMI
Sd oedemato-ascitique
Cause générale très probable
Bilan
Diagnostic de la cause
Prise en charge thérapeutique
Tableau clinique non évocateur
Bilan : biologie, écho abdominale+ doppler , Rx thoracique + ponction
d’ascite
Absence de cause évidente
Laparoscopie Open laparoscopie Laparotomie
Tableau cliniqueévocateur
Conclusion
Ascite = cause fréquente de consultation et d’hospitalisation
Anamnèse + examens paraclinique orientation diagnostique
Tuberculose péritonéale :
Fréquence au Maroc
Diagnostic = laparoscopie +++
Avenir : diagnostic non invasif de la tuberculose péritonéale