La coronarographie chez les patients thrombolysés
N. EL KHORB, N. KARMATI, R. EL GHALI, M. MERNISSI, L. OUAHA, I. LAHLOU, H. AKOUDAD
Service de Cardiologie du CHU Hassan II – Fès
2
• La maladie coronaire: cause majeure de mortalité cardio-vasculaire
• Au Maroc: augmentation de la fréquence de la cardiopathie ischémique (diabète, tabagisme, obésité…)
• SCA ST+: thrombose coronaire occlusive nécrose myocardique
• Désobstruction urgente: thrombolyse ou angioplastie??
Que disent les recommandations?
Notre étude….
Critères d’inclusion:
- Age> 18 ans
- Syndrome coronaire aigu avec sus
décalage de ST
- Thrombolyse par Tenecteplase
- Ayant bénéficié d’une coronarographie
- Service de Cardiologie du CHU Hassan II
de Fès.
- Entre 22 juin 2006 et 31 décembre 2013.:
360 patients ont bénéficié d’une thrombolyse
par Tenecteplase
202 ont bénéficié d’une coronarographie (56%)
Notre étude….
Registre des SCA ST+
Angioplastie Primaire (2)
Angioplastie Primaire (1)
Thrombolyse Tenecteplase
Thrombolyse Streptokinase
TRT conventionnel
2001 2003 2005 2007 2012
Evolution de la prise en charge des IDM au service de Cardiologie, CHU Hassan II
Fès
SCA ST +
< H3 > H3
Accès Cath-lab 90 min
Angioplastie primaireThrombolys
e
Succès Angioplastie de
sauvetage
Echec
Non
Stratégie de reperfusion des SCA ST+
RESULTATS
85%
15%
MasculinFeminin
Sexe Ratio: 5.7
Répartition selon le sexe
67%
33% Avec pro-fessionSans pro-fession
99%
1%
MariéCélibataire
70%
30%FèsAutres
Provenance
Situation socialeProfession
25%
22%36%
17%
AutomneHiverPrintempsEté
Répartition saisonnière
71%
29% Jour ouvrable
Non ouvrable
91%
9%
via urgence
service
Mode d’admission
L’âge moyen est de 58 ans
Âge<30
30-39
40-49
50-59
60-69
70-75
Âge>80
0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45%
1%
4%
12%
45%
27%
9%
2%
Répartition selon les tranches d’âge
* Age ≥ 55 ans chez l'homme et ≥ 65 ans chez la femme
Les facteurs de risque cardio-vasculaire (1)
Taba
gism
eAge
*
Diabè
teHTA
Dyslip
idém
ie HC
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%58% 55%
31%
17%
7%1%
0FDR 1FDR 2FDR >3FDR0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
45%
3%
35%
43%
19%
Les facteurs de risque cardio-vasculaire (2)
Les facteurs de risque cardio-vasculaire (3):
L’obésité par calcul de l’index de masse corporelle
35%
49%
15%
IMC<25kg/m²IMC≥25kg/m²IMC>30kg/m²
Les facteurs de risque cardio-vasculaire (4):
L’obésité androïde par calcul du périmètre ombilical
77%
23%ObésitéPas d'obésité
17%
83%
ObésitéPas d'obésité
N= 201
ATCD %
Prise d’aspirine 5.4%
IDM 1.9%
ATL 0.9%
AVC I* 0.9%
Angor instable 34%
* Délai entre AVC I et lyse est de 3 ans/ 5 ans
Antécédents
28%
40%
32%
<H3H3-H6≥H6-H12
Les délais d’admission
98%
2%
DL InfarctoideDL atypique
Description de la douleur
6%
85%
9%
FC<60FC:60-100FC>100
Examen clinique (1)
• L’auscultation cardiaque était normale chez 96%.
• Les pouls étaient présents et symétriques.
• Le souffle cervical a été retrouvé chez un patient.
Examen clinique (2)
Classe Killip à l’admission
93%
6% 1%
Killip 1Killip 2Killip 3
3%
96%
1%
BAVRRACFA
L’électrocardiogramme
67%
32%
1%
Antérieurpostéro-inférieurCirconferentiel
L’électrocardiogramme (2)Le territoire de l’infarctus
Anomalie %
IR (Créatinine >15)3
Anémie11
Thrombopénie2
Hyperleucocytose79
CRP élevée79
Le bilan biologique (1)
Le bilan biologique (2): Le LDL c
N: 194
68%
22%
6%4%
<1.3entre 1.3-1.6entre 1.6-1.9≥1.9
N: 200
N: 194
77%
23%
HDL<0,5HDL≥0,5
56%
44%TG > 1,5TG ≤1,5
Le bilan biologique (3)
N: 200
52%48%
GAJ<1,26GAJ≥1,26
Le bilan biologique (4)La glycémie à jeun
L’écho-Doppler cardiaque
9%
47%
44%FE≤30%30%˂FE<50%FE≥50%
74%
26% Plaquepas de plaque
6%
94%
EIM CP > 1EIM CP ≤1
* Sténoses significative de la carotide interne 2 cas
L’écho-Doppler des TSA
Timing de prise en charge de la thrombolyse
230 min
26 min
23 min
16 min
295 min
C 5 heures
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%100% 100% 99% 98%
18%12%
6% 5% 6%1%
18%
Le traitement à l’admission
96%
4%
SuccèsEchec
Les résultats de la thrombolyse
Les résultats de la coronarographie
10%
90%
Normale ou RC infiltréAnormale
Les résultats de la coronarographie
• Toutes les coronarographies ont été réalisées au delà de 24 heures
48%
34%
19%
Mono tronculaireBi-tronculaireTri-tronculaire
Le nombre de troncs artériels atteints
L’artère responsable de l’infarctus
70%
7%
23%
IVACIXCD
Le flux TIMI au niveau de l’artère responsable
en cas de succès de la thrombolyse
10%
90%
TIMI 0-1TIMI 2-3
Le flux TIMI au niveau de l’artère responsable
en cas d’échec de la thrombolyse
22%
11%
67%
TIMI 0-1
TIMI 2
TIMI 3
Angioplastie 41 %
Décision d’un pontage aorto- coronaire 11 %
Traitement médical (anatomie coronaire, test d’ischémie-viabilité, comorbidité)
48%
Stratégie thérapeutique
Mortalité hospitalière 0%
Insuffisance cardiaque 11%
Tachycardie ventriculaire 4%
Fibrillation ventriculaire 2%
Fibrillation auriculaire 2%
AVC ischémique 1%
Hémorragie digestive haute 0.4%
Trouble conductif (BAV, BSA) 4%
Complications
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%
100%99%98%
90%88%80%
25%
10% 5% 3% 4% 2% 1% 1%
42%
Le traitement de sortie
Cas clinique 1
• Age: 63 ans
• FRC vx: Tabagisme chronique non sevré
• ATCD: RAS
• SCA ST+ en inférieur admis à H 3
• Pas de CI à la thrombolyse
Avant lyse
Après lyse
Coronarographie réalisée à J7
Cas clinique 2
• Age: 67 ans
• FRC vx: Age, sexe M
• ATCD: RAS
• SCA ST+ en antérieur étendu admis à H 4
• Pas de CI à la thrombolyse
Avant lyse
Après lyse
Coronarographie réalisée à J4
Cas clinique 3
• Age: 60 ans
• FRC vx: Tabagique chronique non sevré
• ATCD: RAS
• SCA ST+ en antéro-septal admis à H 3
• Pas de CI à la thrombolyse
Avant lyse
Après lyse
Coronarographie réalisée à J6
Cas clinique 4
• Age: 67 ans
• FRC vx: Age, sexe masculin
• ATCD: RAS
• SCA ST+ en antérieur admis à H 3
• Pas de CI à la thrombolyse
Avant lyse
Après lyse
Coronarographie réalisée à J10
Cas clinique 5
• Age: 51 ans
• FRC vx: HTA et diabète
• ATCD: SCA ST+ en circonférentiel admis à H6
• Pas de CI à la thrombolyse
• Evolution après lyse
Persistance de la douleur thoracique et du sus
décalage de ST
Avant lyse
Après lyse
Messages à retenir
• Le succès de la thrombolyse est observé dans 96%
des cas.
• 10 % des patients thromboysés ont un réseau
coronaire normal ou légèrement infiltré.
• Plus de la moitié des patients sont pluri-tronculaires.
• En cas de succès de thrombolyse, l’artère est ouverte
dans 90% des cas.
• En cas d’échec, l’artère est occluse dans seulement
22%.
• Un PAC a été proposé chez 11% des cas.