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46 AMC pratique n°221 octobre 2013

Société française de cardiologie

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La Session franco-germano-polo-naise de cardiologie est une session particulière de chacun

des congrès annuels des sociétés polonaise, allemande et française de cardiologie. Co-présidée par leurs trois présidents, elle a lieu successivement dans chacun des trois pays, à l’occasion de son congrès le plus important en nombre de participants, en France les Journées européennes, en Allemagne et en Pologne, leurs équivalents, qui réunissent 8 000 et 4 000 cardiolo-gues, respectivement. Le programme, préparé en concertation par les trois sociétés, rassemble les contributions phares de chacune d’elles dans une même thématique. Cette année, la thématique s’intitulait « Révolution dans la prise en charge de l’insuf-fisance mitrale ». Cette session s’est tenue à Mannheim en avril 2013, à Wroclaw en septembre 2013, et sera reproduite à Paris en janvier 2014, sous la présidence des Prs K. Werdan (Allemagne), J. Stepinska (Pologne) et A.-A. Hagège (France).La « révolution mitrale », si l’on peut dire en suivant le titre de la session, concerne le diagnostic, qui a considé-rablement évolué au cours des deux dernières décennies, et les nouveaux aspects de la prise en charge inter-ventionnelle et chirurgicale.Les modalités du diagnostic de l’in-suffisance mitrale (IM), présentées par le Pr P. Hoffman (Institut de car-diologie, Varsovie) (figure 1) sont passées d’une approche indirecte (auscultation au stéthoscope, radio-graphie thoracique, ECG, phono-mécanogramme) à la visualisation valvulaire (écho mode TM) puis à celle de la morphologie et de la ciné-tique valvulaire (écho 2D) puis à la

quantification de la fuite elle-même (Doppler). Les paramètres échogra-phiques mesurés ont ensuite pu être identifiés en facteurs prédictifs du pronostic, et partant, guider les indi-cations thérapeutiques. Les critères de sévérité de la sténose mitrale ont ainsi été retenus pour une surface ori-ficielle calculée inférieure à 1 cm² et un gradient supérieur à 10 mm Hg, tandis que ceux de l’IM sévère bénéfi-ciaient de l’apport de l’évaluation en PISA, avec une surface d’orifice régur-gitant EROA 0,4 cm² et un volume régurgitant 60 ml, auxquels s’asso-ciaient la prise en compte des dimen-sions du ventricule gauche (VG) et de l’oreillette gauche (OG). Le pronostic (événements cardiaques, survie) à 5 ans est corrélé à la quantification de l’IM organique asymptomatique par mesure de la surface d’orifice régur-gitant, bon en dessous de 20 mm²

(IM grade 1), moins bon (mortalité d’origine cardiaque de 20 % à 5 ans) entre 20 et 39 mm² (IM moyenne), mauvais (mortalité cardiaque de 38 % à 5 ans) à partir de 40 mm² (IM volumineuse) [1]. La correction chirur-gicale de ces IM organiques asympto-matiques volumineuses améliore leur pronostic. Plusieurs autres paramètres mesurés lors de l’échographie car-diaque conditionnent le pronostic à terme, le diamètre télésystolique VG (inférieur ou supérieur à 40 mm), la fraction d’éjection (FE) VG, la pression artérielle pulmonaire systolique au repos et à l’effort, le volume de l’OG.

Traitement interventionnel

Le traitement de l’IM fonctionnelle associée à l’insuffisance cardiaque a bénéficié des développements récents de la cardiologie interventionnelle,

J.-J. Monsuez

Session franco-germano-polonaise de cardiologie

Figure 1. Prs J. Obadia (Lyon), W. Mohr (Leipzig), J. Stepinska (Varsovie), P. Hoffman (Varsovie) et J.-J. Monsuez (Paris).

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dont les résultats ont été présentés par le Pr S. Baldus (Centre de cardio-logie, Uniklik, Cologne) (figure 2). La prévalence de l’IM chez les malades en classe NYHA III-IV dont la FEVG est 35 % est élevée, 10,4 % des malades

en étant indemnes seulement, 39 % ayant une IM légère, 11,8 % une IM légère à moyenne, 21,9 % une IM moyenne, 12,5 % moyenne à sévère et 4,3 % sévère. L’altération de la FEVG représente l’un des critères limi-tant les décisions opératoires de l’IM, l’autre limite étant liée aux comor-bidités habituellement associées chez les malades atteints d’IM fonc-tionnelle (EuroScore élevé, atteinte rénale, insuffisance respiratoire, HTA, troubles cognitifs). En présence des deux, la correction chirurgicale est le plus souvent récusée. Parallèlement, la présence d’une IM affecte le pro-nostic. Dans la série de 1 265 malades atteints de cardiomyopathie dilatée de Rossi [2], la survie de 40 % à 7 ans en l’absence d’IM, diminue à 25 % en présence d’une IM légère à moyenne et à 7 % lorsque l’IM est sévère.Les méthodes d’annuloplastie par voie percutanée se sont avérées

décevantes. Le dispositif d’annulo-plastie par contour mitral Carillon a été évalué dans l’essai TITAN, qui a inclus 53 malades (âge moyen 62 ans, FE à 28 %). L’implantation n’est pas possible pour raison ana-tomique chez 7 patients, ne réduit pas la fuite mitrale chez 8 et une fracture du dispositif survient chez 9 des 36 autres. Les complications sont également fréquentes avec le système MONARC, à l’origine, dans une série de 72 malades traités, de tamponnades péricardiques chez 4 % des malades, de compression coronaire chez 25 %, d’infarctus du myocarde chez 4 %, et n’améliore le degré de l’IM que chez la moitié des patients.Les équipes de cardiologie interven-tionnelle allemandes de Cologne et de Hambourg ont acquis une expé-rience importante dans l’implanta-tion de systèmes MitraClip chez les malades atteints d’IM fonctionnelle. Dans l’expérience de Hambourg, qui porte sur 300 patients, la procédure est réalisée pour IM fonctionnelle dans la majorité des cas (205, soit 68 %), chez des malades non opé-

rables. Une diminution de l’IM ( 2+) est obtenue chez 92,2 % des malades avec IM fonctionnelle (et 89,3 % de ceux ayant une IM dégénérative. Le taux de ré-intervention secondaire est plus élevé lorsqu’il persiste une IM résiduelle post-procédure.Le bénéfice de la correction de l’IM fonctionnelle par le MitraClip dépend du stade évolutif de l’insuffisance car-diaque. Dans un travail portant sur 50 insuffisants cardiaques traités par cette procédure, la survie à 330 jours des malades en classe NYHA III est de 95 %, mais n’est plus que de 55 % quand ils sont en classe IV. Dans une autre étude, 68 % des 79 malades inclus gardent une amélioration de classe fonctionnelle NYHA deux ans après la correction de l’IM par MitraClip, avec augmentation de leur volume d’éjection systolique de 42 % et de 43 % de leur distance parcou-rue au cours d’un test de marche de 6 minutes. L’étude PERMIT-CARE montre aussi que le système peut être bénéfique chez les non-répondeurs à la resynchronisation.En aval de ces résultats, le traitement par le système MitraClip a été inté-gré dans les récentes recommanda-tions de l’ESC sur la prise en charge de l’IM fonctionnelle. Néanmoins, nous n’avons cependant pas encore d’argument permettant de suggé-rer que le MitraClip soit supérieur au traitement médical optimal de l’in-suffisant cardiaque. Les deux études RESHAPE et COAPT compareront ces deux approches (tableau 1).

Chirurgie de la valve mitrale

La chirurgie valvulaire mitrale a aussi considérablement évolué, comme l’a indiqué le Pr W. Mohr (Heart Center, Leipzig) (figure 2). Le premier pas de cette évolution a été franchi avec la classification des IM de Carpentier (J Thor Cardiovasc Surg, 1983), qui a rationalisé les indications opératoires.

Figure 2. Prs S. Baldus (Cologne) et W. Mohr (Leipzig).

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En ce qui concerne le prolapsus val-vulaire mitral, trois points dirigent les évolutions de la chirurgie, la res-tauration d’une anatomie fonction-nelle, l’obtention d’une coaptation des feuillets mitraux étendue en lar-geur et en longueur, et le respect tis-sulaire mitral plutôt que sa résection (« respect not resect »). La limitation des résections, l’implantation de néo-cordages et l’annuloplastie en sont les principales méthodes.L’implantation de néo-cordages, « the loop technique », développée par von Oppell et Mohr (figure 3),

s’est progressivement généralisée pour prendre une place prédomi-nante dans la réparation du prolap-sus mitral, reléguant les résections au second plan (figure 4) [3].La série de 2 117 patients (âge moyen 60,8 ans, FE à 59,4 %, EuroScore à 5,58) opérés d’une chirurgie mitrale à Leipzig comporte surtout des malades atteints d’IM (2 090), le plus souvent traités par une approche mini-invasive, ne nécessitant de conversion en sternotomie que dans 0,3 % des cas. Une réparation est obtenue dans 87 % des cas, avec

un risque opératoire faible (morta-lité à 2,4 %). La survie à 5 ans atteint 82,6 %, et 96,3 % des malades ne nécessitent pas de ré-intervention. Le pronostic à long terme dépend des lésions initiales, avec une survie à 5 ans de 86,5 % pour les prolapsus de la valve postérieure, de 81,1 % pour ceux de la valve antérieure et de 88,2 % pour ceux des deux feuillets. La survie dépend aussi de la FE pré-opératoire, 79,3 % si elle dépasse 35 %, 59,9 % seulement lorsqu’elle est inférieure. Les résultats à long terme de la réparation privilégiant l’implantation de néo-cordages sont supérieurs à ceux des interventions avec résection (figure 5).

Perspectives et futur

Les perspectives futures de la chirur-gie mitrale ont été abordées par le Pr Jean-François Obadia (Chirurgie cardio-thoracique et transplanta-tion, Hôpital Louis-Pradel, Lyon). Les années écoulées ont là aussi vu une révolution technique, partie de la sternotomie classique à laquelle se sont progressivement substi-tuées la thoracotomie droite avec cannulation fémorale et clampage externe, puis la mini-thoracotomie droite vidéo-assistée avec cannula-tion fémorale et clampage externe, remplacée ensuite par l’occlusion au ballon. Les limites d’âge, de morpho-logie et d’indications ont progressi-vement reculé. Ces méthodes moins invasives actuelles sont associées à une bonne exposition et visibilité valvulaire, qui optimise la répara-tion, à une plus grande parcimonie dans la résection valvulaire et à l’ap-proche à cœur battant.Les deux composantes de base de la procédure chirurgicale sont l’an-nuloplastie et la réparation val-vulaire, dont le futur est déjà en marche. L’annuloplastie par le sinus coronaire a fait l’objet de plusieurs études menées avec des matériels en

Tableau 1. Etudes RESHAPE et COAPT.

RESHAPE COAPT

Patients (n =) 800 420

Grade IM 3+ 3+

NYHA III_IV II, III, IV

FEVG 15 %, 40 % 20 %, 60 %

Critères de jugement Décès ou réhospitalisation pour insuffi sance cardiaque à 1 an

Réhospitalisation pour insuffi sance cardiaque à 1 an

Critères de jugement sécurité Décès, AVC, transplantation

Suivi 2 ans 5 ans

Figure 3. Technique des néo-cordages.

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développement (Monarc, Carillon, PTMA), dont les résultats diffèrent de l’un à l’autre mais permettent déjà d’en entrevoir la faisabilité. L’annuloplastie ventriculaire, mise

en place par voie aortique rétro-grade, consiste à fixer l’anneau par ses ancrages dans la région sous-annulaire. Une étude de faisabi-lité, menée chez 12 malades, est en

cours. Les premières annuloplasties directes avec implantation percuta-née en cardiologie interventionnelle (Cardioband®, Valtech Cardio) sont également en cours en 2013.L’implantation percutanée de néo-cordages se développe elle-aussi, avec le nouveau système NeoChord DS 1000®. Mais c’est surtout le sys-tème MitraClip® (Abbott Vascular) qui est en plein essor, dans les suites en particulier de l’étude EVEREST-II [4]. Ce dispositif endovasculaire per-met la réalisation d’une coapta-tion à la partie moyenne des valves, fixant la grande valve à la petite au milieu de l’orifice mitral, divisé de ce fait en deux. L’expérience initiale, portant sur 3 ans et 279 malades atteints d’IM symptomatique grade 3 à 4 a été rapportée dans l’étude EVEREST-II (Endovascular valve edge-to-edge repair study).L’étude compare au décours d’un suivi d’un an la réparation percutanée et chirurgicale (ratio 2:1), en documen-tant les survies sans correction chirur-gicale secondaire ni IM grade 3-4 et les complications majeures survenues au 30e jour avec chacun des deux traitements. Malgré une meilleure correction du volume de l’IM par la chirurgie (IM grade 0-1 : 66 % vs 32 %), associée à une réduction supérieure des diamètres (– 6 mm vs – 4 mm) et volumes (– 40 ml vs – 25 ml) du ventricule gauche (VG), les bénéfices de la réparation percu-tanée peuvent être comparés à ceux de la chirurgie, en termes de morta-lité en particulier, avec un risque de complications moindres, en particu-lier hémorragiques, mais avec un taux d’échec et d’intervention secondaire plus élevé (tableau 2).Ainsi, les conclusions initiales d’EVE-REST-II sont qu’en matière de sécu-rité, le MitraClip est supérieur (moins de transfusions en particulier), avec une efficacité identique. En revanche, le taux de ré-intervention à 1 an est supérieur (20,4% vs 2,2 %).

100 %

Resection

5 years:Loops: 98.7% (95%CI:96.7–99.5)Resection: 93.9% (95%CI:90.7–96.1)Log-rank: p=.005

Patients at risk:LoopsResection

230305

145275

59248

9215

2164

Loops90 %

80 %

70 %

60 %

50 %

40 %

30 %

20 %

10 %

0 1 2

Years postoperativelyLoops

Loops versus resection

Resection

Falk & Seeburger et al. J Thoracic Cardiovasc Surg 2008, Seeburger et al. Annals Thoracic Surg 2009

98.7 vs 93.9% at 5 years

Free

do

m f

rom

reo

per

atio

n

3 4 5

0%

Figure 5. Ré-intervention en fonction de la réparation initiale, no-cordages versus résection.

180

Resection techniquesResection and LoopLoop only

160

140

120

100

80

60

1999 2000

current prospective randomized study for evaluation

Semin Thoracic Cardiovasc Surg 2007

2001 2002 2003 2004 2005 2006

40

20

0

Figure 4. Evolution des techniques de réparation, place croissante des néo-cordages.

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Société française de cardiologie

Le suivi à un an a été publié ensuite [5], montrant que le bénéfice pré-coce se maintient à un an, avec une survie de 75,4 % vs 55,3 % en faveur de l’approche interventionnelle [3].Les implantations de MitraClip se sont multipliées depuis, avec un total

dépassant les 7 000 à la fin 2012 (figure). Dans la cohorte ACCESS EU, les 566 malades implantés, âgés de 73 ± 10 ans ont une FE < 40 % dans 55 % des cas, une IM fonctionnelle dans 78 % des cas et dégénérative dans 22 %. Enfin, les recomman-

dations ESC 2012 sur le traitement de l’insuffisance mitrale ont pris en compte cette nouvelle possibilité thérapeutique. Trois essais cliniques, RESHAPE-HF, COAPT et MITRA-FR, actuellement en cours avec des objec-tifs différents, préciseront les indica-tions préférentielles de la méthode.

Références[1] Enriquez-Sarrano M, Avierinos JF, Messika-

Zeitoun P, et al. Quantitative determinants of the outcome of asymptomatic mitral regurgitation. N Engl J Med 2005;352:874-83.

[2] Rossi A, Dini FL, Faggiano P, et al. Independent prognostic value of functional mitral regurgita-tion in patients with heart failure. Heart 2011;97:1675-80.

[3] Pfannmüller B, Seeburger J, Mohr FW, et al. Minimally invasive mitral valve repair for ante-rior leaflet prolapse. J Thor Cardiovasc Surg 2013;146:109-13.

[4] Feldman T, Foster E, Glower DG, et al. Percutaneous repair or surgery for mitral regurgitation. N Engl J Med 2011;364:1395-406.

[5] Whitlow PL, Feldman T, Pedersen WR, et al. Acute and 12-months results with catheter-based mitral valve leaflet repair. The EVEREST-II high risk study. J Am Coll Cardiol 2012;59:130-9.

Tableau 2. Comparaison du traitement de l’IM par MitraClip ou chirurgie.

MitraClip Chirurgie p =

Patients (n =) 184 95

Age (ans) 67,3 65,7 032

FEVG (%) 60,0 60,6 0,65

Surface orifi ce régurgitant (mm²) 56 59 0,55

IMFonctionnelle (%)Dégénérative (%)

2773

2773

0,81

Survie à 1 an sans chirurgie secondaire ni IM grade 3-4 (%) 55 73 0,007

Mortalité (%) 6 6 1

Chirurgie mitrale secondaire 20 2 < 0,001

IM grade 3-4 21 20 1

Complication majeure à J30 (%) 15 48 < 0,001

Complication majeure à J30 sauf transfusion (%) 5 10 0,23

Décès à J30 (%) 1 2 0,89

Chirurgie cardiovasculaire urgente pour complication à J30 (%) 2 4 0,57

Transfusion > 2 culots (%) 13 45 < 0,001