SIDA et population en Afrique aujourdhui. Mesures de limpact des programmes dactions et de la prévalence du VIH dans les pays en développement. Maîtrise

SIDA et population en Afrique

aujourd’hui.Mesures de l’impact des programmes d’actions et de la prévalence du VIH

dans les pays en développement .

Maîtrise de Sciences Biologiques et MédicalesFaculté de Médecine du Kremlin-Bicêtre

23 février 2006

SIDA et population en Afrique aujourd’hui - MSBM - Kremlin Bicêtre - 23 février 2006 2

Première Partie

Mesures de l’impact des programmes

d’actions


Exercice Pratique

Par groupes de 3 ou 4, 10 minutes pour réfléchir à quels indicateurs utiliser pour mesurer l’impact de : Un programme national de prise en charge des

personnes VIH+ par ARV. Un programme national de Sensibilisation et de

Prévention. L’action d’une ONG de Dakar de promotion du

préservatif. Un programme de prévention de la Transmission

Mère-Enfant à Bobo-Dioulasso. Un programme de prise en charge sociale des

patients de l’hôpital de Yaoundé.


Choix des Indicateurs

L’indicateur à retenir dépend de ce que l’on veut mesurer : La prévention primaire (éviter les nouvelles

contaminations) est mesurée par l’incidence. La prévention secondaire (éviter que la maladie

n’évolue) est mesurée par la mortalité liée au sida. La prévention tertiaire (améliorer la qualité de vie)

est mesurée par des indicateurs spécifiques à chaque situation.

Or, le plus souvent, on ne dispose, au niveau national, que de la prévalence.


Les problèmes d’ « attributivité »

En raison de la multitude des programmes, non coordonnés pour la plupart, comment attribuer une variation de prévalence à un programme d’action.

Le problème d’échelle (local, régional, national) : Il importe que les échelles d’évaluation soient comparables avec les

échelles d’action. Les changements observés doivent être imputables au

programme : Une baisse de prévalence peut signifier une baisse d’incidence OU une

hausse de la mortalité. Variation de la prévalence : changement de l’épidémie ou de la mesure.

Inertie de la prévalence : Il faut plusieurs années pour qu’un changement soit visible.

C’est l’évolution des indicateurs qui importe, plus que leur niveau.

La success story de l’Ouganda à relativiser : Si le programme de lutte contre le sida a effectivement eu un effet, il ne

peut à lui seul expliquer tous les changements observés.


« Répliquabilité » & Pérennité

Une bonne action doit pouvoir être répliquée : Certains programmes concentrent de nombreux

moyens sur une petite zone géographique. Le rapport coût/efficacité est une dimension

importante de l’évaluation.

S’inscrire dans le temps L’action doit pouvoir se prolonger. Nécessité d’impliquer et de former les acteurs

locaux.


Choix d’indicateurs de suivi Il existe une très large gamme d’indicateurs différents :

Problèmes d’harmonisation. Comparaisons difficiles entre pays et dans le temps.

En 2002, ONUSIDA a élaboré un guide suivi et d’évaluation, les données étant centralisées par Macro Int. Pour les pays à épidémie généralisée, ces indicateurs couvrent les

domaines suivant :• Politique• Disponibilité et qualité des préservatifs• Stigmatisation et discrimination• Connaissances sur le VIH• Conseil et Tests volontaires• Transmission Mère-Enfant• Comportements sexuels (des adultes et des jeunes)• Sécurité transfusionnelle• Soins et prévention des IST• Santé et Impact social


Cependant, faiblesse de ces indicateurs

Une majorité de pays ne dispose pas de l’ensemble de ces indicateurs et n’ont que rarement des mesures répétées.

Seule la prévalence de certains groupes cibles est préconisée (toujours aucune données d’incidence).

Les indicateurs sont essentiellement socio-comportementaux (or ce ne sont pas ces facteurs qui sont les déterminants de l’épidémie à l’échelle macro).


Objectifs du millénaire


Les indicateurs des objectifs du millénaire

Ces indicateurs sont restrictifs : Ils n’apportent qu’une image partielle de l’épidémie.

Il y a risque de se restreindre à ceux-ci pour mesurer les programmes.

Il y a confusion : Taux d’utilisation de la contraception et taux

d’utilisation du préservatif ne sont pas la même chose.

Focalisation sur la prévention primaire : Quid des soins et des ARV, de la PTME, d’un vaccin,

des microbicides, du dépistage volontaire ?


Impact des ARV

Baisse de la charge virale et donc de la probabilité de transmission par acte baisse de l’incidence.

Baisse de la mortalité Augmentation de la prévalence Augmentation des nouvelles contaminations.

A priori, augmentation de la prévalence dans un premier temps car la baisse de la mortalité précédera la baisse des nouvelles infections.

À partir de quel seuil de personnes soignées est-on efficace sur la dynamique de l’épidémie ? (50% ? 75% ?)


Des effets plus complexes

Pour mettre en place une distribution massive des ARV : Développement des infrastructures de santé

bénéfice pour de nombreux autres pathologies. Développement du dépistage anonyme et gratuit,

lieu privilégié pour le counseling et favoriser des comportements préventifs.

ARV gratuits ? En retour, si soin disponible, intérêt pour les

populations de se faire dépister. En revanche, si on considère que l’on peut se faire

soigner, risque de comportements non préventifs. Soins Sida plus visible baisse des

discriminations.


L’enjeu des ARV :au croisement des « 3 préventions »

Effet sur la mortalité et la durée de vie des malades (prévention secondaire).

Le développement conjoint car nécessaire du dépistage permettra de favoriser des changements de comportements à long terme (prévention primaire).

En rendant le sida plus visible et en réduisant la stigmatisation et les représentations collectives erronées, effet sur la prévention tertiaire.


Prévention de la TransmissionMère-Enfant (PTME)

La généralisation des programmes de PTME a plusieurs effets : Baisse de la contamination materno-infantile. Intégration du dépistage dans les structures de soins

prénataux. Possibilité de prendre en charge les mères, et même leur

compagnon. Counseling et prévention primaire. Permet une discussion dans les couples sur les IST et le sida. Baisse de la mortalité infantile car prise en charge des enfants

pour d’autres pathologies.

La PTME doit s’accompagner ensuite d’une prise en charge médicale des parents pour éviter de « produire des orphelins »


Vaccin et Microbicides

Enjeu majeur en terme de recherche aujourd’hui. Deux types de vaccin :

thérapeutique (devrait a priori être accessible en premier) prophylactique

Les microbicides : Permettre à la femme de maîtriser sa prévention. En occident, nouvel outil contre le relapse.

Plusieurs questions : Qui paiera ? Efficace à partir de quel seuil ? Éthique des protocoles de recherche


En conclusion

Il est difficile de mesurer l’impact d’un programme d’actions. Il faut rester prudent vis à vis des indicateurs. Distinguer connaissance scientifique et enjeu politique.

Pour être efficace, il faut une approche multi-sectorielle : ARV, PTME, Dépistage volontaire, anonyme et gratuit. Sida dans un programme global de santé publique. Prise en charge globale des personnes infectées. Coordination des programmes d’action.


Seconde Partie

Mesures de la prévalence

du VIH


Adultes et enfants vivant avec le VIHEstimations ONUSIDA à fin 2004

Total39,4 millions

[35,9 – 44,3]

Europe occidentale et centrale610 000

[480 000 – 760 000]

Afrique du Nord & Moyen-Orient

540 000[230 000 – 1,5 million]

Afrique subsaharienne

25,4 millions[23,4 – 28,4 millions]

Europe orientale & Asie centrale1,4 million

[920 000 – 2,1 millions]

Asie du Sud &du Sud-Est

7,1 millions[4,4 – 10,6 millions]

Océanie35 000

[25 000 – 48 000]

Amérique du Nord1,0 million

[540 000 – 1,6 million]

Caraïbes440 000

[270 000 – 780 000]

Amérique latine1,7 million[1,3– 2,2 millions]

Asie de l’Est1,1 million

[560 000 – 1,8 million]


Estimations par pays fin 2001 et fin 2003Rapport mondial ONUSIDA juillet 2004


Principale source de donnéespour ces estimations.

Dans les pays à épidémie généralisée : (prévalence >1% en population générale) Surveillance sentinelle des femmes enceintes en

cliniques prénatales (CPN).

Hypothèse sous-jacente : Les femmes enceintes en CPN sont

représentatives de la population générale.

Étendue du système sentinelle : Implémenté depuis 1986-1989 dans 39 des 43

pays qui composent l’Afrique Sub-Saharienne.


La surveillance sentinelle en CPN a été généralisée en Afrique.


Surveillance de plusieurs sous-populations

Dans une majorité de pays, le suivi sentinelle concernent plusieurs sous-groupes : femmes enceintes, travailleuses du sexe, militaires, patients atteints d’IST et/ou de la tuberculose, camionneurs, donneurs de sang, patients hospitalisés, hommes ayant des rapports avec d’autres hommes…

Cette liste varie d’un pays à un autre.


À partir des données en CPN,ONUSIDA réalise ses estimations.


Comparaison CPN / Estimations

Données CPN Estimations fin 2003

Estimated HIV prevalence rate, by Country, adults, 2003.Source : UNAIDS/WHO

Latest availableHIV prevalence rate, By SentinelSites, Pregnant women, 2003.Source : US Census Bureau


Les femmes enceintes en CPN forment un sous-groupe de la population totalePopulation générale

adulte Femmes 15-49 ans

Sexuellement actives

Utilisent unecontraception

Stériles

Enceintes

suivies en CPN


Un profil différent

Glynn 2001, dans une étude sur le Cameroun, le Kenya et la Zambie a montré que les femmes qui consultaient étaient : plus jeunes, plus éduquées, plus souvent mariées.

Dans la même étude, les niveaux de prévalence varient selon : l’âge, le statut matrimonial, l’occupation de la femme, le fait d’avoir déjà eu un enfant.


D’autres effets possibles

D’autres études ont mis en évidence des effets possibles de :

Âge Niveau d’éducation Statut matrimonial Migrations Religion Milieu de résidence


Prévalence selon l’âge

HIV prevalence by 5-years age group in Manicaland Zimbabwe (1998-2000)

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

45%

15 20 25 30 35 40 45Age

Pre

vale

nce

Antenatal Clinics Attendees (ANC) General Female Population (GFP)

Sous-estimation


Un différentiel de fécondité

Les femmes séropositives : sont moins fertiles. ont plus de fausses couches et d’avortements spontanés. ont une stérilité préexistantes (autres IST). ont moins de rapports sexuels utiliseraient plus souvent un moyen de contraception

Elles ont plus souvent un partenaire séropositif : risque de veuvage plus élevé. baisse de la production de spermatozoïdes. moins de rapports sexuels en raison de l’état de santé du

conjoint .

Une suspicion de séropositivité pourrait entraîner : une rupture du couple. un remariage plus difficile.


Prévalence selon l’âge

Sous-estimation

HIV prevalence by 5-years age group in Manicaland Zimbabwe (1998-2000)

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

45%

15 20 25 30 35 40 45Age

Pre

vale

nce

Antenatal Clinics Attendees (ANC) General Female Population (GFP)

Sous-estimation

Sur-estimation


Aux jeunes âges

Une sur fécondité des plus jeunes

due à un effet de sélection : Les moins de 20 ans enceintes ont commencé leur

vie sexuelle plus tôt et ont donc été plus soumises au risque d’infection par le VIH.


Une certaine représentativité


Une certaine représentativité

Au niveau local seulement

Ne le sont plus à un niveau plus fin.

Exemple : ANC montre une plus forte prévalence chez

femmes instruites. Résultat inverse dans enquêtes en population

générale.


Au niveau national

Apparition d’autres biais :

Choix des sites sentinelles et leur représentativité.

Variation de la population captée par un site sentinelle.• Exemple : La construction de routes peut permettre aux

femmes rurales de consulter baisse de la prévalence observée.

Variation du nombre de sites sentinelles


Variation du nombre de sites

Nombre de sites sentinelles ANC par année,selon le milieu de résidence, pour deux pays.


Une sensibilité du système sentinelle ?

Sources :Epidemiological Fact Sheets

Nombre de sites sentinelles ANC par année et prévalences observées

Zimbabwe - Major Urban Areas

0

1

2

3

4

5

1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001

Années

No

mb

re d

e si

tes

0,00

5,00

10,00

15,00

20,00

25,00

30,00

35,00

40,00

45,00

Pré

vale

nce

(%

)

Nombre de sites Prévalence médiane Minimum Maximum


Une sensibilité du système sentinelle ?Nombre de sites sentinelles ANC par année et prévalences

observéesZimbabwe - Outside Major Urban Areas

0

5

10

15

20

25

30

1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001

Années

No

mb

re d

e si

tes

0,00

10,00

20,00

30,00

40,00

50,00

60,00

70,00

80,00

Pré

vale

nce

(%

)

Nombre de sites Prévalence médiane Minimum Maximum

41,6%

28,6%18,5%

0,0%

33,2%

22,3%

Sources :Epidemiological Fact Sheets


Continuité du suivi sentinelle


Localisation des sites sentinelles et représentativité

GHANA

MALI

NIGER

TOGO

BENIN

CÔTE D'IVOIRE

MALI

BURKINA FASOBURKINA

FASO

0 50 100 150 km

0 50 100 mi 0,00

1,00

2,00

3,00

4,00

5,00

6,00

Prévalenceen %

Sources :- EDS 2003 pour les régions- CNLS 2002 pour les sites sentinelles

Joseph LARMARANGE - Réalisé avec Philcarto http://perso.club-internet.fr/philgeo

Tenkodogo

Ouagadougou

Ouahigouya

Gaoua

Bobo-Dioulasso

4,00

Prévalence du VIH par régionselon l'EDS 2003 et par sitesentinelle chez lesfemmes enceintesen 2002.


L’arrivée d’enquêtes nationales en population générale questionne.

Prévalence du VIH pour 4 pays selon différentes sources Source Burkina Faso Ghana Kenya Zambie

Femmes enceintes en clinique prénatale en 2002 (source Epidemiological Fact Sheet) Major urban areas 5,3 4,1 14,4 26,8 Outside major urban areas 4,2 3,3 11,6 14,4 Femmes enceintes en 2003 dans les EDS (échantillon national) Actuellement enceinte 2,0 3,6 7,3 n.d. Naissance au cours des douze derniers mois + suivi prénatal

1,5 n.d. n.d. n.d.

Estimations en population générale selon le rapport ONUSIDA 2002 fin 2001 (Hommes et Femmes 15-49 ans)

6,5 3,0 15,0 21,5

Estimations en population générale selon le rapport ONUSIDA 2004 fin 2001 (Hommes et Femmes 15-49 ans)

4,2 [2,7 – 6,5] 3,1 [1,9 - 5,1] 8,0 [5,8 – 11,1] 16,7 [13,6 – 20,2]

fin 2003 (Hommes et Femmes 15-49 ans)

4,2 [2,7 – 6,5] 3,1 [1,9 - 5,0] 6,7 [4,7 – 9,6]

16,5 [13,5 – 20,0]

Mesures en population générale par enquête en 2003 (EDS) Femmes 15-49 ans 1,8 2,7 8,7 17,8 Hommes 15-49 ans 1,9 1,5 4,6 12,9 Hommes et Femmes 15-49 ans 1,8 2,2 6,7 15,6 * 2001 pour le Kenya. / EDS : Enquête Démographique et de Santé = DHS : Demographic and Health Survey / n.d. : non disponible Sources : Rapport sur l’épidémie mondiale de SIDA 2004, ONUSIDA, juillet 2004, www.unaids.org. Rapport sur l’épidémie mondiale de SIDA 2002, ONUSIDA, juillet 2002, www.unaids.org. DHS Final Reports Burkina Faso 2003, Ghana 2003, Kenya 2003 and Zambia 2003, Macro International, www.measuredhs.com. Epidemiological Fact Sheets on HIV/ AIDS and Sexually Transmitted Infection 2004 Update Burkina Faso, Ghana, Kenya and Zambia, UNAIDS, UNICEF, WHO, www.who.int/ GlobalAtlas/


Dans le même temps,ONUSIDA revoit ses estimations.

Fait avec Philcarto - http://perso.club-internet.fr/philgeo

Joseph LARMARANGE

Évolution des Estimations ONUSIDAà fin 2001entre les rapports 2002 et 2004

Absence d'information

Estimation revueà la baisse

Estimation revueà la hausse

Variation entrele rapport 2004et le rapport 2002en %

1,00

30,92

60,00

333,00


Représentativité des enquêtes en population générale

Des taux de non-réponse élevés (10 à 20%).

Les personnes refusant le test pourraient être plus souvent séropositives que les autres.

Absence des populations Hors Ménage : Militaires, réfugiés, internat…

Mise en place d’enquêtes nationales avec test VIH : la qualité des données doit encore être analysée.


Prévalence des hommes

En général, prévalence des hommes plus faibles.

Les ratios par âges varient d’un pays à l’autre.

Estimation à partir de l’âge du partenaire des femmes en ANC : Résultats peu concluants. Sous représentations des jeunes hommes alors que

leur poids dans la pyramide des âges est important.


Liens incidence / prévalence

Estimations à partir de modèles mathématiques.

Utilisation de la prévalence des 15-24 ans comme indicateurs de l’incidence (préconisé par ONUSIDA).


Une mesure imprécise de la prévalence à 15-24 ans.

Source : UNAIDS/WHO 2003


Quel est l’intérêt de disposer de mesures précises de la prévalence ?

pour comprendre les déterminants de l’épidémie : Différence entre déterminants macro et micro Différence entre les facteurs de début, d’extension-diffusion

et d’entretien des épidémies

pour modéliser et mesurer les impacts du VIH : Au niveau démographie Au niveau économique et macro-économique Sur l’emploi Sur l’éducation Sur la santé

pour cibler les actions et anticiper leurs effets : Monitoring de l’épidémie Impact de la prévention Impact des traitements ARV


Déterminants micro et macro

Au niveau des individus : Transmission essentiellement sexuelle Facteurs socio-comportementaux

En population générale : Peu dépendant des variables socio-comportementales Les facteurs biologiques sont a priori plus déterminants Étude multi-sites (Bénin, Cameroun, Kenya, Zambie) :

• Seules la prévalence de l’herpès génital et celle de la circoncision ont un effet significatif.

On ne connaît toujours pas les mécanismes qui induisent une hausse ou une baisse de la prévalence.


Des dynamiques différentesà différents stades

Les forces de diffusion ne sont pas la somme des comportements individuels.

Rôle des prostituées au démarrage des épidémies mais faible aujourd’hui.

Nécessité de repenser les modèles épidémiologiques pour tenir compte de facteurs différents à différents stades.

Documents

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