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ARTICLE IN PRESSG Model

Revue du rhumatisme xxx (2014) xxx–xxx

Disponible en ligne sur

www.sciencedirect.com

ait clinique

igmoïdites infectieuses sous anti-TNF� lors de traitements pourhumatismes inflammatoires chroniques�

hantal Moyano ∗, Mounir Beldjerd , Virginie Pécourneau , Thierry Billey , Slim Lassouedervice de rhumatologie et rééducation fonctionnelle, centre hospitalier Jean-Rougier, 338, rue Wilson, place Antonin-Bergon, 46000 Cahors, France

i n f o a r t i c l e

istorique de l’article :ccepté le 27 aout 2013isponible sur Internet le xxx

ots clés :olyarthrite rhumatoïdepondylarthrite ankylosantigmoïditenti-TNF�

r é s u m é

Nous rapportons sept cas de colite infectieuse chez des patients traités par biothérapie dans le cadrede rhumatismes inflammatoires chroniques : 5 femmes, 2 hommes, âge moyen : 57,5 ans (21–77) traitéspar anti-TNF�. Le tableau clinique est caractérisé par des douleurs abdominales, des troubles du transitet une fièvre. Chez cinq patients, les symptômes se sont installés six mois après le début du traitementpar anti-TNF�. Tous les patients ont bénéficié d’une antibiothérapie probabiliste. Le traitement chirur-gical par colectomie a été nécessaire chez 4 patients, dont une intervention de Hartmann temporaire. Lerisque de complications infectieuses au cours des traitements par anti-TNF� est bien connu. Par contre, lerisque de colite infectieuse est rare, peu documenté et peut avoir des conséquences graves. L’utilisation

de corticoïdes ou anti-inflammatoires non stéroïdiens peut être un facteur aggravant, d’autant qu’ilspeuvent masquer le tableau clinique et donc faire retarder le diagnostic. Les antécédents de sigmoïdite, dediverticulite ou diverticulose doivent être recherchés systématiquement avant la mise en route de toutebiothérapie. Il se discute un éventuel traitement préventif chez ces patients, d’où la nécessité d’étudescomplémentaires afin d’établir une conduite à tenir standardisée chez les patients ayant des antécédents

anc ai

digestifs infectieux.

© 2013 Société Fr

. Introduction

Le traitement des rhumatismes inflammatoires par les biothé-apies expose à un risque accru de complications infectieuses [1,2].éanmoins, les observations de colites infectieuses sous traitementar anti-TNF� sont rarement décrites dans la littérature [3,4]. Nousapportons sept cas de sigmoïdite infectieuse chez des patients sansntécédent digestif antérieur, traités par anti-TNF� dans le cadree rhumatismes inflammatoires chroniques (RIC).

. Observation

Parmi les malades hospitalisés dans le service de rhumatolo-ie de Cahors pour une complication infectieuse aux anti-TNF�,ous avons été confrontés à plusieurs reprises à des tableaux

bdominaux aigus ou subaigus dont le diagnostic a été une colitenfectieuse. Cette complication étant rarement décrite dans la litté-ature, nous avons colligé rétrospectivement ces cas sur la périodeomprise entre 2006 et 2012. Le diagnostic de colite infectieuse

DOI de l’article original : http://dx.doi.org/10.1016/j.jbspin.2013.09.008.� Ne pas utiliser, pour citation, la référence franc aise de cet article, mais la réfé-ence anglaise de Joint Bone Spine avec le DOI ci-dessus.∗ Auteur correspondant.

Adresse e-mail : chantal.moyano@ch-cahors.fr (C. Moyano).

169-8330/$ – see front matter © 2013 Société Franc aise de Rhumatologie. Publié par Elsttp://dx.doi.org/10.1016/j.rhum.2013.08.006

se de Rhumatologie. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

a été retenu sur des critères cliniques, biologiques et scannogra-phiques. Les paramètres suivants ont été analysés : caractéristiquescliniques, diagnostic du RIC traité, traitements en cours, circons-tances de survenue de l’épisode infectieux, mise en évidence d’ungerme, évolution de l’épisode infectieux et reprise ou non d’unebiothérapie.

Ce travail a permis de retenir 7 patients : 5 femmes et 2 hommes,d’âge moyen 57,5 ans (21 à 77 ans) au moment de l’épisode infec-tieux. Quatre patients étaient atteints de polyarthrite rhumatoïde,un de rhumatisme psoriasique, un de spondylarthrite ankylosanteet un de polyarthrite associée à une chondrocalcinose pour laquelleil avait été décidé l’instauration d’un traitement anti-TNF� en rai-son du caractère rebelle à toutes les autres thérapeutiques. Troispatients étaient traités au moment de l’épisode infectieux parétanercept, deux par infliximab, un par adalimumab et un par certo-lizumab. Il s’agissait pour un seul patient d’un anti-TNF en secondeligne. Trois patients étaient par ailleurs traités de fac on concomi-tante en continu par anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)et/ou corticostéroïdes et 1 patient prenait épisodiquement des AINSà la demande. Aucun de ces patients n’avait d’antécédent digestifinfectieux ou de maladie inflammatoire intestinale (MICI) connueavant l’instauration du traitement par biothérapie et aucun n’était

diabétique. Par contre, 2 patients présentaient une diverticulose.Les caractéristiques des patients sont résumées dans le Tableau 1.

Pour 5 patients, les signes digestifs en rapport avec une sigmoï-dite infectieuse sont apparus au cours des six premiers mois suivant

evier Masson SAS. Tous droits réservés.

REVRHU-4269; No. of Pages 3

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2 C. Moyano et al. / Revue du rhumatisme xxx (2014) xxx–xxx

Tableau 1Caractéristiques des patients.

Patients Âge Sexe Pathologie Biothérapieantérieure

Biothérapie DMARD associé Traitement corticoïde/AINS

1 77 Femme Polyarthrite rhumatoïde Aucune Étanercept Méthotrexate7,5 mg/sem.

Non

2 51 Femme Polyarthrite rhumatoïde Infliximab Étanercept Méthotrexate12,5 mg/sem.

10 mgprednisolone + célécoxib400 mg

3 66 Femme Polyarthrite rhumatoïde Aucune Étanercept Aucun Hydrocortisone 30 mg4 54 Homme Polyarthrite rhumatoïde Aucune Certolizumab Méthotrexate

20 mg/sem.10 mg prednisolone débutédepuis un an

5 66 Femme Polyarthrite associée à unechondrocalcinose

Aucune Infliximab Aucun Non

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6 21 Femme Rhumatisme psoriasique Aucu7 68 Homme Spondylarthrite

ankylosanteAucu

’instauration de la biothérapie ; 2 patients ont développé cetteomplication plus tardivement. Le tableau clinique était carac-érisé par des douleurs en fosse iliaque gauche, des troubles duransit, une fièvre chez 3 patients. Le diagnostic était porté devant’association de signes caractéristiques sur le scanner abdomi-al et d’un syndrome inflammatoire biologique (CRP > 100 chez

patients). Dans 2 cas, un germe a pu être mis en évidence : un enté-ocoque et un Escherichia coli. Tous les patients ont bénéficié d’unentibiothérapie probabiliste après prélèvements bactériologiques.ous avons écarté le diagnostic de MICI devant l’amélioration

apide sous antibiothérapie et l’absence de récidive ultérieure. Il’a pas été réalisé de coloscopie complémentaire en l’absence deécidive, puisque cet examen est classiquement contre-indiqué enas de suspicion clinique de diverticulite. Une sigmoïdectomie a étééalisée chez 4 patients dont une avec Hartmann temporaire, les

autres patients ont évolué favorablement sous traitement médi-al seul. La reprise du même traitement par anti-TNF� a été réaliséehez un seul patient. Deux patients opérés ont bénéficié d’une rota-ion vers le tocilizumab, un vers l’abatacept et pour un patient ayantrésenté un tableau moins sévère traité médicalement, reprise d’unecond anti-TNF� (certolizumab). Sur ces patients qui ont reprisne biothérapie, avec un recul minimal de 12 mois, il n’y a pas eu deécidive de sigmoïdite. Les caractéristiques cliniques et l’évolutionuite à l’épisode infectieux sont détaillées dans le Tableau 2.

. Discussion

La sigmoïdite, dans la majorité des cas d’origine diverticulaireincidence estimée à 25 %), se caractérise par une inflamma-ion de diverticules sigmoïdiens accompagnée d’une perforation

ableau 2aractéristiques cliniques et évolution des épisodes infectieux.

Patients Fièvre CRP (N < 5) Durée introductionbiothérapie aumoment infection

Chir

1 Non 6 2 mois Non2 Oui 41 5 mois Sigm

cœl3 Oui 80 4 mois Sigm

Rétseco

4 Oui 277 3 semaines(3e injection)

Dracœlsigmseco

5 Non 140 2 semaines(2e perfusion)

Non

6 Non 20 2 ans Non7 Non 247 5 ans Sigm

cœl

Adalimumab Aucun NonInfliximab Aucun AINS à la demande

détectable ou microscopique [5]. L’incidence des pathologies diver-ticulaires est en augmentation dans le monde occidental et lapathogénie de cette affection est multifactorielle comprenant leshabitudes diététiques, les modifications de la flore polymicro-bienne digestive et les modifications de la paroi sigmoïdienne avecl’âge [6]. Concernant plus spécifiquement la population de patientsatteints de PR, une étude récente a estimé que le taux de perfora-tion intestinale, toutes localisations confondues était de 1,70 pour1000 patients-années avec comme facteur de risque principal l’âgeet la diverticulite [7].

La prise en charge des rhumatismes inflammatoires a été pro-fondément modifiée depuis l’avènement des biothérapies et enparticulier des anti-TNF�. L’immunodéficience induite par les anti-TNF� est classiquement associée à une augmentation du tauxd’infections parfois graves [1,2]. Les complications infectieusesde ces traitements sont avant tout les infections tuberculeusesqui sont moins fréquentes depuis l’application de recommanda-tions standardisées. Les infections à germes banals intéressent leplus souvent le tractus respiratoire (broncho-pneumopathies) etles voies urinaires (pyélonéphrites). Notre série rapporte 7 cas decolite infectieuse sous anti-TNF�. Cinq cas sur sept survenaientpendant les 6 premiers mois de traitement ; ce qui est concordantavec les données de la littérature rapportant un risque infectieuxglobalement plus important durant les premiers mois de traite-ment [8]. Trois patients étaient de fac on concomitante sous AINSou corticoïdes. Le risque de colite infectieuse est majoré par la

prise concomitante d’AINS et/ou de corticoïdes qui seraient un fac-teur masquant le tableau clinique et retardant potentiellement lediagnostic [9]. Dans la cohorte américaine citée précédemment,on retrouve une augmentation du risque principalement avec les

urgie Reprise biothérapie Délai entre fin del’épisode et reprisebiothérapie

Nonoïdectomie sous

ioscopieTocilizumab 4 mois

oïdectomie + Hartmannablissementndaire de continuité

Tocilizumab 10 mois

inage abcès sousioscopie puis

oïdectomiendaire

Abatacept 1 an

Non

Certolizumab 2 moisoïdectomie sous

ioscopieInfliximab(inchangé)

1 mois

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ARTICLEC. Moyano et al. / Revue du

INS, les disease-modifying antirheumatic drugs (DMARDs) et leslucocorticoïdes. Par contre, les traitements biologiques sans glu-ocorticoïde n’augmentaient pas le risque de perforation [7].

Plusieurs auteurs ont par ailleurs rapporté la survenue deathologies inflammatoires chroniques intestinales (MICI) après

nitiation d’un traitement par agent anti-TNF� [10,11]. Une étuderanc aise récente menée par le CRI (club rhumatismes et inflamma-ion) retrouve une prévalence de l’apparition de nouvelle MICI de,041 % tous RIC confondus et 0,15 % chez les patients atteints de SA11]. Ces effets paradoxaux soulèvent l’hypothèse d’une augmenta-ion de la perméabilité de l’épithélium intestinal qui peut offrir uneorte d’entrée potentielle aux éléments pathogènes. Plusieurs tra-aux montrent que l’apparition de MICI est principalement associée

l’étanercept (3 patients traités dans notre série).Il faut noter tout de même que ce problème de sigmoïdite

e se limite pas aux anti-TNF� et est également décrit avec’autres biothérapies en particulier le tocilizumab, même si leécanisme d’action du blocage de l’IL-6 dans la physiopathologie

es perforations diverticulaires n’a pas été élucidé. Une revue dea littérature de 2011 comparant le risque de perforation digestivehez les patients souffrant de PR retrouvait un taux de 1,9 pour000 patients-années sous tocilizumab, 1,3 pour 1000 patients-nnées sous anti-TNF� et 3,9 pour 1000 patients-années sous AINSt/ou corticoïdes [12].

Notre observation, malgré son caractère rétrospectif, soulèvea question de la réelle fréquence des pathologies infectieusesigestives sous anti-TNF� qui est peut-être sous-estimée dans la

ittérature. Un recueil de données concernant cette complicationu niveau national serait peut-être intéressant afin de quantifierlus précisément sa fréquence. Se pose également la question de larise en charge et surtout de la prévention de survenue d’épisodese sigmoïdite infectieuse chez les patients soufrant de rhumatisme

nflammatoire traités par biothérapies. En effet, cette complicationst potentiellement grave et nécessite le plus souvent un traite-ent chirurgical, non sans risque chez des patients sous traitement

mmunomodulateur. Dans la population générale, on observe 43 %e récidive de perforation digestive après un premier épisode après0 ans [13]. Les recommandations HAS sont de réaliser une chirur-ie prophylactique après une poussée de diverticulite avec signese gravité scannographiques. Chez le sujet de moins de 50 ans,près une première poussée de diverticulite même sans signes sca-ographiques de gravité, du fait d’un risque plus élevé de récidive,

a chirurgie prophylactique peut être proposée dès la premièreoussée mais le bénéfice est discuté. Avant cette intervention, laoloscopie est recommandée pour explorer l’ensemble du cadreolique, en particulier chez les patients de plus de 50 ans [14].ous proposons, au vu de ces données, de discuter d’explorationsigestives complémentaires (coloscopie) chez les patients de pluse 50 ans qui ont déjà présenté des épisodes de diverticulites nonompliqués ou diverticulose avant l’instauration d’une biothérapie.ans certains cas, il peut éventuellement se discuter une résection

olique sélective préventive surtout si les patients sont traités deac on concomitante par AINS ou glucocorticoïdes.

Au total, on retiendra que la survenue de complications diges-ives sous anti-TNF� n’est pas exceptionnelle et nécessite une prise

[

PRESSatisme xxx (2014) xxx–xxx 3

en charge hospitalière parfois prolongée et fréquemment associéeà une ou plusieurs interventions chirurgicales. Le risque est parailleurs nettement majoré par la prise concomitante d’AINS et/oude corticoïdes, traitements couramment utilisés dans les RIC. Cettecomplication, en raison de sa potentielle gravité, doit être sus-pectée chez tous les patients sous biothérapie développant dessymptômes digestifs. Un éventuel traitement préventif dont lesmodalités restent à définir (traitement chirurgical et/ou médical) sediscute avant instauration d’un traitement par anti-TNF� en cas defacteurs favorisants. Des études complémentaires seraient néces-saires afin d’évaluer la réelle fréquence de cette complication et dejuger de l’opportunité d’établir une conduite à tenir standardiséechez ces patients à risque.

Déclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en rela-tion avec cet article.

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