Article original

Signification d’une hyperfixation prostatique du fluorodésoxyglucose (18F)chez un patient sans antécédent de cancer de la prostate. Cas cliniques,

revue et méta-analyse de la littérature§

Significance of high prostate fluorodeoxyglucose (18F) uptake in a patient with no history of prostatecancer. Clinical cases, review and meta-analysis of literature

L. Kaliska a, S. Balogova b,c, K. Kerrou b, L. Michaud b, V. Huchet b, M. Bartovic c,J. Ohnona b, J.-N. Talbot b,*

a Institut de médecine nucléaire et imagerie moléculaire, Agel diagnostics, Banská Bystrica, Slovaquieb Service de médecine nucléaire, centre TEP, université Pierre-et-Marie-Curie, hôpital Tenon, AP–HP, 4, rue de Chine, 75020 Paris, France

c Médecine nucléaire, université Comenius & institut oncologique Sainte-Élisabeth, Bratislava, Slovaquie

Reçu le 20 juin 2014 ; accepté le 26 juin 2014Disponible sur Internet le 7 aout 2014

Résumé

Le FDG n’est pas adapté à la détection du cancer de la prostate. Cependant, une hyperfixation prostatique mise en évidence de façon inattenduelors de la TEP/TDM au FDG demandée pour une autre indication peut être l’élément révélateur d’un cancer de la prostate, même si une originebénigne est plus fréquente. Nous rapportons 4 cas d’incidentalome prostatique décelé sur une hyperfixation du FDG, correspondant à 4 images etcirconstances typiques : fixation diffuse, fixation focale avec divers niveaux de SUVmax et de concentration sérique du PSA dosée au vu de la TEP/TDM. Nous présentons une méta-analyse des 6 séries actuellement rapportées dans la littérature sur un total de 47 935 TEP au FDG : la fréquencemoyenne de cet incidentalome est de 1,5 % ; il a été caractérisé dans 68 % des cas, correspondant à un cancer dans 16 % des cas caractérisés, unadénocarcinome dans 75 cas/78. Il n’y avait pas de corrélation entre le score de Gleason et le SUVmax ; des adénocarcinomes Gleason = 6 peuventêtre décelés avec le FDG. Parmi les facteurs de risque pour une origine maligne, on trouve un SUVmax > 3, une localisation périphérique au sein dela prostate et l’absence de calcification dans la zone hyperfixante. La biopsie prostatique est utile dans la mesure où on envisage de modifier la priseen charge du patient si le cancer de la prostate est confirmé ; elle est alors indiquée en cas d’élévation franche de la concentration sérique du PSAmais aussi lorsque cette valeur est normale s’il existe un ou plusieurs facteurs de risque sur la TEP/TDM au FDG.# 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : FDG ; TEP/TDM ; Incidentalome ; Cancer de la prostate ; Méta-analyse

Abstract

FDG is not suited for the detection of prostate cancer. However, high prostate uptake demonstrated unexpectedly on FDG PET/CT requested foranother indication may lead to the detection of prostate cancer, although a non-malignant origin is more common. We report 4 cases of prostateincidentaloma detected on high FDG prostate uptake, corresponding to 4 typical images and circumstances: diffuse uptake, focal uptake withvarious levels of SUVmax and of serum PSA level assayed on the basis of PET/CT result. We performed a meta-analysis of the 6 series in theliterature currently reporting characterisation of prostate incidentalomas, in a total of 47,935 FDG PET, the average frequency of this incidentalomais 1.5%; it was characterised in 68% of cases, corresponding to cancer in 16% of characterised cases, adenocarcinoma in 75 cases/78. There was nocorrelation between the Gleason score and the SUVmax; adenocarcinoma Gleason = 6 can be unexpectedly detected with FDG. Among the risk

Disponible en ligne sur

ScienceDirectwww.sciencedirect.com

Médecine Nucléaire 38 (2014) 266–274

§ Rencontre APRAMEN « médecine nucléaire et cancer de la prostate ».* Auteur correspondant.

Adresse e-mail : jean-noel.talbot@tnn.aphp.fr (J.N. Talbot).

http://dx.doi.org/10.1016/j.mednuc.2014.07.0010928-1258/# 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

factors for malignancy, there is a SUVmax > 3, a peripheral location within the prostate and no calcification in the hypermetabolic area. Prostatebiopsy may be indicated only in case the management of the patient would be modified if prostate cancer is confirmed; it is prompted in the case ofclear elevation of serum PSA level, but also when serum PSA level is normal but there is one or several risk factors on FDG PET/CT images.# 2014 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

Keywords: FDG; PET/CT; Incidentaloma; Prostate cancer; Meta-analysis

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1. Introduction

La TEP/TDM au fluorodésoxyglucose (18F) (FDG) estdevenue un examen d’imagerie majeur largement pratiqué encancérologie. Elle permet de déceler non seulement l’extensionlocale et régionale du cancer et ses métastases à distance, maisaussi des seconds cancers synchrones ou métachrones.Cependant, certains cancers, généralement d’évolution lente,fixent faiblement le FDG, ce qui diminue le contraste avec lestissus sains et donc la sensibilité de détection en imagerie. Le

Fig. 1. La TEP/TDM au FDG est demandée chez ce patient de 53 ans, aprés résectiola concentration sérique d’antigène carcino-embryonnaire (ACE = 5,5 ng/mL lors deévolutive, mais une fixation diffuse du FDG par la prostate (SUVmax = 2,6). La cprostatique n’a pas été demandée.FDG PET/CT was requested for this 53-year-old patient, after resection of a T3N0 ccarcinoembryonic antigen (CEA = 5.5 ng/mL at the time of PET/CT). No focus was ethe prostate (SUVmax = 2.6). Since serum concentration of prostate specific antige

cancer de la prostate est le plus fréquent des cancers de ce type[1]. Néanmoins, si l’on détecte, lors d’une TEP/TDM au FDGdemandée pour une autre indication, une hyperfixation diffuseou focale de la prostate, quelle en est la signification et quelleattitude le médecin nucléaire doit-il conseiller ?

2. Cas cliniques

Quatre cas cliniques (Fig. 1–4), détaillés dans les légendesdes figures, illustrent les principaux aspects de l’hyperfixation

n d’un cancer du côlon T3N0, du fait d’une élevation modérée et plutôt stable de la TEP/TDM au FDG). Pas de foyer de fixation du FDG en faveur d’une repriseoncentration sérique du PSA est normale à 1,2 ng/mL. De ce fait, la biopsie

olonic cancer, due to a moderately increased and stable serum concentration ofvocative of an active colonic cancer but a diffuse high FDG uptake was visible inn (PSA) was normal at 1.2 ng/mL, no prostate biopsy was performed.

Fig. 2. Chez ce patient de 63 ans souffrant d’une papillomatose du larynx, un cancer épidermoïde d’origine inconnue est révélé par une métastase cervicale réséquée3 semaines avant la TEP/TDM au FDG. Le cancer primitif n’a pas été identifié en TEP/TDM au FDG qui montre une fixation physiologique du FDG par les cordesvocales et par le sphincter anal, mais aussi une fixation modérée du FDG (SUVmax = 2,7) bilatérale et prédominant dans la zone centrale de la prostate qui inclut descalcifications prostatiques en TDM. On demande alors le dosage du PSA sérique qui est normal à 2,3 ng/mL. De ce fait, la biopsie prostatique n’a pas été demandée.In this 63-year-old patient suffering from a laryngeal papillomatosis, a squamous cell carcinoma of unknown origin has been revealed by a cervical metastasis whichwas resected 3 weeks prior to FDG PET/CT. On PET/CT, the primary lesion was not identified, only nonpathologic uptake by the vocal chords or the anal sphincter.However, a moderate bilateral FDG uptake (SUVmax = 2.7) was also visible in the central zone of the prostate, including calcifications on CT. Serum PSA was thusassayed and was normal at 2.3 ng/mL. Therefore prostate biopsy was not performed.

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inattendue du FDG par la prostate, et la suite qui a été donnée àcette découverte « accidentelle », en Slovaquie (Fig. 1, 2 et 4)ou à Paris (Fig. 3). La discussion porte ensuite sur l’évaluationdu risque que cet incidentalome corresponde à un cancer de laprostate, en particulier en fonction de l’aspect diffus ou focal del’hyperfixation du FDG, de la localisation au sein de la prostateen cas d’hyperfixation focale, de l’intensité de fixation, de laprésence de calcifications en TDM, de la concentration sériqued’antigène spécifique de la prostate (PSA) et du contexteclinique, incluant l’âge.

2.1. Cas clinique no 1

Le cas no 1 (Fig. 1) correspond à une fixation diffuse du FDGpar la prostate (SUVmax = 2,6). Comme la concentrationsérique du PSA était nettement < 4 ng/mL (ou mg/L), valeurseuil généralement admise, cet incidentalome n’a donné lieu àaucune autre investigation.

2.2. Cas clinique no 2

Le cas no 2 (Fig. 2) correspond à un foyer de fixation du FDGau sein de la prostate, d’intensité modérée (SUVmax = 2,7), quiinclut des calcifications visibles en TDM. Comme laconcentration sérique du PSA était < 4 ng/mL, cet incidenta-lome n’a pas non plus donné lieu à d’autres investigations.

2.3. Cas clinique no 3

Le cas no 3 (Fig. 3) correspond à la découverte d’un foyerprostatique qui remplit tous les critères de haut risque demalignité, comme nous allons le discuter ensuite : foyer de lazone périphérique de la prostate, sans calcification à son niveau,SUVmax franchement élevé à 9,8. La concentration sérique dePSA est elle aussi franchement élevée à 15,2 ng/mL. Comme lepatient n’est pas atteint d’une hémopathie maligne rapidementévolutive, une biopsie prostatique est prévue, mais le patientoctogénaire décède d’insuffisance cardiaque.

Fig. 3. TEP/TDM au FDG indiquée du fait d’un amaigrissement récent (�10 kg en un an) et d’une dégradation de la fonction rénale avec syndrome inflammatoirechez un patient de 83 ans suivi pour une insuffisance rénale chronique liée à une leucémie cutanée aleucémique, accompagnée d’une hyper-éosinophilie,diagnostiquée il y a 8 ans et traitée par corticoïdes. Le foyer le plus intense en TEP (SUVmax = 9,8) se situe dans la région périphérique du lobe gauche de la prostate. Iln’englobe pas une calcification visible en TDM qui est plus interne. Il existe d’autres foyers moins intenses, cutanés en axillaire droit et ganglionnaires axillairesbilatéraux. Mesurée suite à la TEP, la concentration sérique de PSA est franchement élevée à 15,2 ng/mL. Une biopsie prostatique est prévue mais l’état cardiaque dupatient se dégrade avec un infarctus antérieur nécessitant la pose de deux stents, puis une insuffisance cardiaque qui aboutit au décès.FDG PET/CT performed in an 83-year-old patient due to a recent weight loss (�10 kg in one year) and progressive renal failure with inflammatory syndrome. He hasbeen diagnosed 8 years before with non-leukemic cutaneous leukaemia with hyper-eosinophilia and treated by corticosteroids since then. The most intense PET focus(SUVmax = 9.8) was discovered in the peripheral part of the left prostate lobe. A calcification visible on CTwas not included into the focus. Other less intense foci werevisible in the right axillary skin and in bilateral axillary lymph nodes. As a consequence, PSA serum level was assayed and found clearly increased at 15.2 ng/mL.Prostate biopsy was scheduled but the cardiac condition of the patient deteriorated with an anterior infarct, stenting, cardiac failure and the patient deceased.

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2.4. Cas clinique no 4

Le cas no 4 (Fig. 4) correspond lui aussi à la découverte d’unfoyer prostatique qui remplit plusieurs critères de haut risque demalignité : un foyer en zone périphérique et un autre en zonecentrale, n’incluant pas de calcifications, SUVmax = 3,6,concentration sérique de PSA très franchement élevée à51,6 ng/mL. Comme le sujet n’a que 62 ans et que le cancerORL apparaît localisé en TEP/TDM, la biopsie prostatique estréalisée et confirme un adénocarcinome de score de Gleason à6, mais que la concentration sérique de PSA > 20 ng/mLclassifie comme de risque élevé. Il est raisonnable de penser quela découverte « accidentelle » de ce foyer en TEP/TDM au FDGa influé de façon bénéfique sur la prise en charge du patient,avant que le cancer de la prostate ait atteint un stade plusavancé.

3. Analyse de la littérature

Bucerius et al. [2] ont rapporté en 2007 le cas d’un patientchez qui la TEP/TDM au FDG, pratiquée pour la surveillance

d’un cancer de l’hypopharynx, a fait découvrir un foyer du lobedroit de la prostate. La biopsie guidée par l’image TEP/TDM arévélé un adénocarcinome de la prostate, alors que ni lesrésultats des dosages systématiques de la concentration sériquede PSA réalisés antérieurement (tous inférieurs à 2,2 ng/mL), nile toucher rectal ne l’évoquaient. D’autres cas cliniques ontensuite confirmé cette possibilité de découverte imprévue d’uncancer de la prostate lors d’une TEP/TDM au FDG effectuéepour un autre cancer [3,4], avec le risque de résultat faux-positif[5].

Depuis lors, plusieurs études ont été publiées portant sur lasignification et l’attitude à tenir lorsqu’une fixation anormaledu FDG est découverte « accidentellement » au niveau de laprostate chez un patient adressé en TEP/TDM pour une autreindication, sans antécédent de cancer de la prostate. Le Tableau1 en résume les résultats et une tentative de synthèse, mais lespopulations étudiées peuvent être différentes, comportant danscertains cas des TEP pratiquées pour le dépistage systématiquede cancer chez des sujets sans néoplasie connue, sous le termehyperfixation sont associées dans une étude hyperfixationfocale et hyperfixation diffuse, et l’exigence de l’étalon de

Fig. 4. TEP/TDM au FDG pour stadification d’un cancer de la glande salivaire sous-maxillaire gauche chez un patient de 61 ans. Fixation du FDG par la tumeur sous-maxillaire gauche, sans foyer suspect à distance. On découvre aussi un incidentalome de la prostate : fixation focale du FDG (SUVmax = 3,6) par la partie postérieuredu lobe gauche, en zone périphérique, et postérieure paramédiane droite, en zone centrale. Des calcifications prostatiques sont visibles en TDM, qui se trouvent àl’extérieur de cette aire de fixation focale. La concentration sérique du PSA est franchement élevée à 51,6 ng/mL. La biopsie a été indiquée et a confirmé la présenced’un adénocarcinome prostatique, de score de Gleason = 6 (3 + 3).FDG PET/CT requested for staging a cancer of the left sub-maxillary gland in a 61-year-old patient. FDG uptake by the sub-maxillary tumour was clearly visiblewithout foci evocative of distant metastasis. However, a prostate incidentaloma was discovered: a focal FDG uptake (SUVmax = 3.6) was visible in the posterior partof the left lobe (peripheral zone) and in the central zone of the right lobe. Calcifications were visible on CT, located outside of the FDG focal uptake. As a consequence,PSA serum level was assayed and found clearly increased at 51.6 ng/mL. Prostate biopsy was performed and a prostate adenocarcinoma was confirmed, Gleasonscore = 6 (3 + 3).

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vérité pour classer les patients comme indemnes de cancer de laprostate est variable selon les articles.

Dans l’étude de Han et al. [6], sur 5119 TEP au FDGpratiquées chez des hommes, un foyer de fixation du FDG a éténoté 63 fois (1,2 %) et investigué 55 fois. Trente-deux de ces55 examens (58 %) avaient été réalisés pour l’imagerie d’uncancer non prostatique, les autres dans le cadre d’un dépistagesystématique. Trois adénocarcinomes de prostate ont étédémontrés par biopsie (5,5 %) ; 52 cas ont été considéréscomme bénins : 36 sur une concentration sérique dePSA < 4 ng/mL, 4 sur le résultat négatif de la biopsie réaliséeau vu d’une concentration sérique élevée de PSA, 12 sur lanégativité de l’examen urologique et du suivi en imagerie.

Dans l’étude de Cho et al. [7], sur 14 854 TEP au FDGpratiquées chez des hommes dont 68 % étaient atteints d’uncancer non prostatique, un foyer de fixation du FDG a été noté148 fois (1 %) et investigué 67 fois. Neuf adénocarcinomes de

prostate (13 %) ont été démontrés par biopsie multiple et 58 casont été considérés comme bénins : 53 sur la normalité de laconcentration sérique de PSA et 5 sur un résultat négatif de labiopsie multiple.

Dans l’étude de Bohsale et al. [8], sur 1440 TEP au FDGpratiquées chez des hommes tous atteints d’un cancer nonprostatique, une hyperfixation de la prostate a été notée 65 fois(4,5 %) et investiguée 44 fois. Quinze adénocarcinomes deprostate (34 %) démontrés par biopsie se présentaient commeun foyer d’hyperfixation dans 11 cas, mais aussi comme unehyperfixation diffuse dans 4 cas ; 11 cas ont été considéréscomme bénins sur le résultat négatif de la biopsie et 18 sur ladisparition de l’hyperfixation du FDG, qui était diffuse dans14 cas et focale dans 4 cas, lors d’examens TEP ultérieurs.

Dans l’étude de Hwang et al. [9], sur 12 037 TEP au FDGpratiquées chez des hommes adressés dans 10 295 cas (86 %)pour stadification d’un cancer non prostatique et dans 1742 cas

Tableau 1Fréquence de l’hyperfixation prostatique lors de la TEP au FDG et sa valeur prédictive positive pour déceler un cancer de la prostate.Frequency of high prostate FDG uptake on PET and its positive prognostic value to detect a prostate cancer.

Référence Nombred’examens TEP

Cas avechyperfixationprostatique

Cascaractérisés

Cancer de la prostate Origine bénigne

Han et al. 2010 [6] 5119 cancer ou dépistage 63 (1,2 %) 55 3 (5,5 %) 52Cho et al. 2011 [7] 14 854 cancer ou dépistage 148 (1 %) 67 9 (13 %) 58Bohsale et al. 2013 [8] 1440 cancer 65 (4,5 %) 44 15 (34 %) 29Hwang et al. 2013 [9] 12 037 cancer ou dépistage 184 (1,5 %) 120 23 (19 %) 97Seino et al. 2014 [10] 3236 cancer 53 (1,6 %) 49 8 (16 %) 41Yang et al. 2014 [11] 11 239 cancer ou dépistage 198 (1,8 %) 100 20 (20 %)

18 primitifs2 secondaires

80

Total 47 935 711 (1,5 %) 484 (68 % des cas avechyperfixation prostatique)

78 (16 % descas caractérisés)

357 (84 % descas caractérisés)

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pour dépistage, un hypermétabolisme prostatique a été noté184 fois (1,5 % dont 78 % de TEP pour stadification) etinvestigué 120 fois. Vingt-trois adénocarcinomes de la prostate(19 %) ont été diagnostiqués dont 22 chez des patients adresséspour stadification ; 97 cas ont été considérés comme bénins :15 sur un résultat négatif de la biopsie et 82 sur uneconcentration sérique de PSA < 3 ng/mL et un toucher rectalne révélant pas de nodule prostatique.

Dans l’étude de Seino et al. [10], sur 3236 TEP/TDM auFDG pratiquées chez des hommes tous atteints d’un cancer nonprostatique, une hyperfixation a été notée 53 fois (1,6 %) etinvestiguée 49 fois. Huit cancers (16 %) correspondaient à7 adénocarcinomes et 1 carcinome à cellules en bague àchaton ; 41 cas ont été considérés comme bénins : 12 sur lanormalité de la concentration sérique de PSA, 8 sur le résultatnégatif de la biopsie pratiquée au vu d’une concentrationsérique élevée de PSA, 21 sur les données du suivi ou l’examenpar un urologue.

Dans l’étude de Yang et al. [11], sur 11 239 TEP au FDGpratiquées chez des hommes adressés dans 9364 cas (83 %)pour cancer non prostatique et dans 1875 cas pour dépistage, unfoyer de fixation a été noté 198 fois (1,8 %) et investigué100 fois (dont 59 % de TEP pour cancer non prostatique). Vingtcas de néoplasie prostatique (dont 55 % de TEP pour cancer nonprostatique) correspondaient à 18 adénocarcinomes prosta-tiques diagnostiqués par biopsie et 2 cas considérés comme unelocalisation secondaire prostatique, de cancer colorectal dansun cas et de lymphome dans l’autre cas ; 80 cas ont étéconsidérés comme bénins : 75 sur une concentration sérique dePSA < 4 ng/mL avec un examen clinique et d’autres examensd’imagerie négatifs, 5 sur le résultat négatif de la biopsieréalisée au vu d’une concentration sérique élevée de PSA.

La fréquence des cas où une hyperfixation prostatique duFDG est découverte est de l’ordre de 1,5 %, sauf dans l’étude deBohsale et al. [8] où elle est plus élevée car l’hyperfixationdiffuse était également prise en considération, la fréquence descas d’hyperfixation focale n’étant que de 42/1440 = 2,9 %. Lafréquence du cancer prostatique en cas d’hyperfixation du FDG,qui correspond à la valeur prédictive positive (VPP), de 16 % enmoyenne, est plus variable d’une étude à l’autre. Dans toutes les

études, l’hyperfixation prostatique du FDG est donc plussouvent considérée comme d’origine non maligne, même sil’étiologie n’en est pas précisément caractérisée. Il est connudepuis longtemps que la prostatite peut se traduire par unehyperfixation diffuse du FDG [12]. Cependant, cette inflamma-tion peut être associée à la présence de cancer [13,14]. Dansl’étude de Bohsale et al. [8], l’hyperfixation diffuse, observéedans 23 cas, a correspondu à 4 adénocarcinomes et 3 cas deprostatite, a disparu lors de la TEP ultérieure dans 12 cas et estrestée inexpliquée dans 2 cas (VPP = 4/21 = 19 %), commedans le cas no 1 de notre série. En cas d’hyperfixation focale, laVPP était plus élevée : 11 cas de cancer contre 7 casd’hyperplasie bénigne, 1 cas de prostatite, 4 cas de disparitiondu foyer lors de la TEP ultérieure et 19 cas restés inexpliqués(VPP = 11/23 = 49 %). En se limitant aux cas évalués parbiopsie, la VPP en cas d’hyperfixation diffuse ou focale était de15/26 = 58 %.

Alors que le foyer de fixation du FDG s’est avéré malin, laconcentration sérique de PSA était < 4 ng/mL chez 1/3 despatients de Han et al. [6], 2/15 des patients de Bohsale et al. [8],1/8 des patients de Seino et al. [10] (qui était atteint d’un cancerà cellules en bague à chaton), soit globalement 4/26 = 15 %.Cela pose la question d’une sous-estimation du nombre réel decancers de la prostate fixant le FDG dans toutes les études saufcelle de Bohsale et al. [8], puisqu’une une valeur normale de laconcentration sérique de PSA était acceptée comme critère debénignité des foyers vus en TEP.

On a cherché à améliorer la VPP en prenant en compte decritères complémentaires ; les résultats sont résumés dans leTableau 2. En ce qui concerne l’âge du patient, Yang et al. [11]sont les seuls à rapporter un âge moyen significativement plusélevé en cas de cancer de la prostate plutôt que d’originebénigne ; dans les études de Cho et al. [7] et Bohsale et al. [8], ladifférence allait dans le même sens sans atteindre le seuil designificativité. Il n’y avait pas de différence de volume total dela prostate selon la nature de la région hyperactive, dans lesdeux études où elle a été recherchée [6,11]. Dans les deuxétudes où la comparaison a été effectuée, la concentrationsérique de PSA était plus élevée en moyenne en cas de cancerprostatique [7,8]. En ce qui concerne le SUVmax du foyer de

Tableau 2Comparaison selon divers critères entre cancer de la prostate et pathologie bénigne, chez les patients présentant une hyperfixation prostatique du FDG.Comparison between prostate cancer and benign conditions according to various criteria, in patients with high prostate FDG uptake.

Référence n cancer n bénin Âgecancer

Âgebénin

PSAcancer

PSAbénin

SUVmax cancer SUVmax bénin Localisationcancer

Localisationbénin

Calcificationcancer

Calcificationbénin

Han et al.2010 [6]

3 cas 52 cas 73–78 31–83 2,8– > 100 ND 2,3–3,6 1,3–13,2 3 P 17 C35 P

1 sans2 NC

18 sans8 NC26 CF

Cho et al.2011 [7]

9 cas13 foyers

58 cas83 foyers

69,5 � 8,2 57,6 � 10 33,4 � 37,9 1,5 � 2,7 5,1 � 3,1 5,5 � 2,6 2 C11 P

50 C33 P

10 sans3 CF

58 sans25 CF

Bohsale et al.2013 [8]

15 cas 11 casprouvéspar biopsie

53–90 57–81 1,8–26,8 0,2–5,2 2–19,7 2–15,7 ND ND ND ND

Hwang et al.2013 [9]

23 cas 15 casprouvéspar biopsie

46–80 50–78 ND ND 5,7 � 5,1 4,8 � 2,7 ND ND ND ND

Seino et al.2014 [10]

8 cas 41 cas 55–80 ND 0,19–85,2 ND 3,7–10,9 ND 7 P1 P + C

19 C17 P5 P + C

6 sans2 NC

23 sans ouNC18 CF

Yang et al.2014 [11]

18 primitifs2 secondaires

80 cas 36–83 28–85 ND 0,087–14,6 3,1–9,5 ND 1 C (lymphome)19 P

27 C53 P

13 sans3 NC4 CF

46 sans24 NC10 CF

C : zone centrale de la prostate ; P : zone périphérique de la prostate ; CF : calcification au niveau du foyer de fixation du FDG ; NC : calcifications présentes dans la prostate mais ne concordant pas avec le(s) foyer(s) defixation du FDG ; ND : non disponible.

L.

Kaliska

et al.

/ M

édecine N

ucléaire 38

(2014) 266

–274272

L. Kaliska et al. / Médecine Nucléaire 38 (2014) 266–274 273

fixation du FDG, Yang et al. [11] sont les seuls à rapporter unevaleur moyenne significativement plus élevée en cas de cancerde la prostate plutôt que d’origine bénigne ; dans l’étude deHwang et al. [9], la différence allait dans le même sens maisn’atteignait pas le seuil de significativité, dans l’étude de Choet al. [7], la valeur moyenne était identique dans les deuxgroupes, et dans celle de Bohsale et al. [8], la différence étaitinverse sans atteindre le seuil de significativité. Seuls Bohsaleet al. [8] avaient pris en considération l’hyperfixation diffuse dela prostate ; sur un effectif total limité à 26 cas, la fréquence decancer n’était pas différente selon que l’hyperfixation du FDGétait d’aspect diffus ou focal. En ce qui concerne la localisationdu foyer d’hyperfixation du FDG au sein de la prostate, il estreconnu que le cancer siège préférentiellement dans la zonepériphérique de la prostate [15]. De plus, un foyer de fixationallongé situé dans la partie centrale de la prostate peutcorrespondre à de la radioactivité dans l’urètre prostatique [6].Cependant, la différence de fréquence entre cancer et originebénigne selon la localisation au sein de la prostate estsignificative dans l’étude de Cho et al. [7], mais pas dans cellede Yang et al. [11].

La présence d’une ou de plusieurs calcifications au sein dufoyer de fixation du FDG semble en faveur de la bénignité maiscet aspect en TEP/TDM peut cependant être plus rarementassocié à un cancer de la prostate [7,11] et l’absence de toutecalcification est majoritaire en cas de bénignité, dans 3 des4 études qui ont inclus ce critère (Tableau 2). La présence decalcifications est une caractéristique de la prostate de l’hommeâgé [16], probablement du fait de la stase des sécrétions dans lescanaux prostatiques ; elles sont plus fréquentes en cas deprostatite [17].

Enfin, 4 études ont recherché en vain une corrélation entreSUVmax du foyer et score de Gleason caractérisant l’agressivitédu cancer de la prostate [8–11].

4. Discussion

L’absence d’hyperfixation diffuse ou focale du FDG nepermet pas d’exclure la présence d’un cancer prostatique, lasensibilité et la valeur prédictive négative (VPN) du FDG étanttrès basses dans l’adénocarcinome prostatique à la phaseinitiale. Dans le dépistage de la pathologie cancéreuse chez5693 hommes rapporté par Ide et al. [18], la TEP/TDM au FDGa décelé un cancer de la prostate chez seulement 2 des45 patients (4,4 %) où il a finalement été diagnostiqué pardosage du PSA et IRM. On pourrait s’attendre à ce que soit lesformes les plus agressives qui fixent le FDG. Cela ne semble pasconfirmé dans les études que nous avons analysées : le score deGleason des cancers décelés sur une fixation du FDG était trèsvariable, de 6 à 9, et il n’y avait pas de corrélation entre le scorede Gleason et l’intensité de la fixation du FDG reflétée par leSUVmax. De façon concordante, le cas no 4, seul patient de notresérie pour lequel on a la preuve histologique d’un adénocarci-nome, avait une fixation focale franche du FDG (SUVmax = 3,6)(Fig. 4) et un score de Gleason à seulement 6.

Notre analyse a donc porté sur la VPP de l’hyperfixation duFDG pour le diagnostic de cancer prostatique qui est en

moyenne de 16 %. Cette valeur est probablement sous-évaluéedu fait, dans la plupart des études, d’une part, du classement en« origine bénigne » lorsque la concentration sérique de PSAest < 4 ng/mL, alors que c’est le cas de 15 % des cancers dansles mêmes études. D’autre part, seule une étude a pris encompte l’hyperfixation diffuse de la prostate comme évocatricede cancer qui effectivement y est apparu aussi fréquent qu’encas d’hyperfixation focale.

Devant une hyperfixation prostatique du FDG, y a-t-il desfacteurs qui doivent pousser à compléter les investigations à larecherche d’un cancer ? Ni l’âge du patient ni le volume de laprostate n’ont montré de valeur discriminante. En ce quiconcerne la concentration sérique de PSA, une valeurfranchement élevée est évocatrice (cas no 4) ; par contre,une valeur < 4 ng/mL ne doit pas faire arrêter les investigationssi d’autres critères sont réunis. Une fixation diffuse plutôt quefocale du FDG peut sembler un facteur rassurant, évoquant unepathologie inflammatoire, surtout si la concentration sérique duPSA est normale, comme dans le cas no 1. Cependant, la seuleétude qui a inclus des cas de fixation diffuse avec une évaluationhistologique a conclu que la probabilité de cancer n’était pasinférieure à ce qui était observé en cas de fixation focale [8]. Encas de fixation focale, la sensibilité de détection du cancer de laprostate était de 87 % mais la spécificité seulement de 33 % enconsidérant une valeur seuil de SUVmax à 3 [9]. Yang et al. [11]ont évalué par analyse ROC le SUVmax en cas de lésion focale :avec la valeur seuil à 4,55, la sensibilité de détection du cancerde la prostate était de 65 % et la spécificité de 69 %, des valeurspeu satisfaisantes pour un critère unique de décision. Dans lecas no 4 où le cancer de la prostate a été confirmé par biopsie, leSUVmax = 3,6 du foyer de fixation aurait permis la classifica-tion correcte du patient selon les critères de Hwang et al. [9]mais pas selon ceux de Yang et al. [11] ; dans les deux cas no 1 etno 2 dont l’hyperfixation prostatique a été considérée commed’origine bénigne, le SUVmax était < 3. En ce qui concerne lalocalisation du foyer au sein de la prostate, la présence en zonepériphérique faisait passer la VPP de 13 % à 25 % dans l’étudede Cho et al. [7]. Dans l’étude de Seino et al. [10], le critère« foyer incluant la zone périphérique sans calcification à sonniveau » avait une VPP de 8/28 = 32 % et décelait tous les8 foyers malins. Dans notre série, ce critère s’applique au casno 4 d’adénoarcinome prostatique et au cas no 3 où le cancer dela prostate est probable. Dans une étude prospective avec unrecueil homogène de ces données, il devrait être possible parune analyse discriminante multivariable de définir un indice quiaurait une meilleure VPP pour sélectionner les patients à hautrisque. De plus, les études dont nous disposons actuellement ontinclus dans leur très grande majorité des patients asiatiques et iln’est pas certain que leurs résultats soient identiques dans lapopulation européenne.

Seino et al. [10] ont proposé un arbre de décision chez lepatient âgé de plus de 60 ans, avec comme facteurs de risquel’absence de calcification visible en TDM au niveau du foyer enTEP au FDG, sa localisation en zone périphérique etl’augmentation de la concentration sérique du PSA. L’applica-tion de cet arbre de décision aux 3 patients de notre série oùl’hyperfixation du FDG était focale conduit bien à classer en

L. Kaliska et al. / Médecine Nucléaire 38 (2014) 266–274274

haut risque les cas no 3 et no 4 où la biopsie prostatique a étéprévue et en bas risque le cas no 2 où elle n’a pas été indiquée.

En fait, la conduite à tenir dépend au moins autant ducontexte clinique que de l’aspect en imagerie. Elle est différenteselon que la TEP au FDG a été demandée pour la stadificationou la restadification d’un cancer agressif où le pronostic globalne dépend pas de l’éventuel cancer de la prostate et où on resteattentiste quant à la caractérisation d’un foyer prostatique, oubien chez un patient considéré en rémission de son cancer ouadressé pour une pathologie non maligne (infection, inflamma-tion, démence) où on proposera plus souvent la biopsie après ledosage de PSA. Ces dernières indications de la TEP/TDM auFDG sont encore minoritaires mais s’accroissent, alors que laTEP/TDM n’est pas utilisée en Europe pour le dépistage ducancer. Si des facteurs de risque sont réunis, comme unehyperfixation focale périphérique sans calcifications avecSUVmax > 3 et que la TEP/TDM n’est pas en faveur d’uncancer non prostatique étendu ou invasif, la biopsie devrait êtreindiquée même si la concentration sérique de PSA est < 4 ng/mL [2,6,8,10]. Bien entendu, le contexte clinique général doitaussi être pris en compte chez un patient âgé dont la probabilitéde décès du fait d’une autre pathologie peut être élevée, commedans le cas no 3 (Fig. 3).

Déclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts enrelation avec cet article.

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