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Attention, ceci est un compte-rendu de congrès dont l’objectif est de fournir des informations

sur l’état actuel de la recherche ; ainsi, les données présentées sont susceptibles

de ne pas être validées par la commission d’Autorisation de mise sur le marché

de l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSAPS)

et ne doivent donc pas être mises en pratique. ce compte-rendu de congrès a été réalisé

sous la seule responsabilité des auteurs, du coordinateur

et du directeur de la publication, qui sont garants de l’objectivité

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EDIMARK SAS © février 1997

CPPAP n° 0312T81397 ISSN 1276-9339

Directeur de la publication : Claudie Damour-Terrasson

Équipe technique :Secrétaire de rédaction :

Laurence Ménardais Dessinatrice d’exécution :

Christelle Ochin Dessinateur de création :

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Coordination

- Thibault Moreau (Dijon)

Médecins-experts

Comité de La Lettre du Neurologue :

- Isabelle Benatru (Dijon)- Florence Laigle-Donadey

(Paris)- Jean-Marc Pinard (Garches)- Marie Sarazin (Paris)

Comité local des JNLF :- Jean-Marc Orgogozo

(Bordeaux)- Bernard Pedespan (Agen)- Florian Perez (Bordeaux)

Samedi 26 avril 2008uÉditiondu 26 avril 2008

Éditorial Nul n’aura manqué de constater le remarquable éclectisme des posters consacrés à la maladie de Parkinson et à la pathologie du mouvement. Certains illustrent, si besoin en était, la place que la simple clinique conserve en ce domaine. La recherche systématique et l’évaluation des douleurs – si souvent citées et pourtant trop souvent négli-gées – démontrent que notre prise en charge du patient parkinsonien peut être encore améliorée au quotidien. Le fait n’est pas anecdotique au moment où la qualité de vie s’affirme comme un élément de jugement primordial du résultat thérapeutique, y compris pour des maladies plus rares. D’autres posters démontrent la place prise par les explorations neurophysiologiques, qui bien sûr nous aident à mieux comprendre la rigidité, mais servent aussi aujourd’hui à faire la preuve des fonctions non motrices des noyaux gris centraux. Qui aurait imaginé voici quelques années l’implication du noyau sous-thalamique dans le traitement des informations émotionnelles et cognitives ou de la prise de décision ? Nous sommes ici bien loin de l’EEG d’autrefois !

La biologie moléculaire, quant à elle, nous conduit à réviser certains dogmes phénotypiques et, par exemple, à ne plus exclure formellement, sans preuve, le diagnostic de maladie de Huntington devant une chorée sporadique sénile. L’imagerie morphologique et fonctionnelle permet de diagnostiquer et d’expliquer in vivo le syndrome parkin-sonien vasculaire ; après avoir été successivement trop souvent évoqué à tort puis contesté, il est ainsi aujourd’hui authentifié et expliqué.La stimulation cérébrale profonde est le fleuron de la prise en charge moderne du malade neurologique : aux approches cliniques motrices, neuropsychologiques et comportementales succèdent l’exploration électro-physiologique peropératoire, l’imagerie morphologique et fonctionnelle… Vous l’avez compris, la pathologie du mouvement est la neurologie “complète” ! Elle n’est pas la seule ? À vous de le démontrer ! À vos plumes pour les posters de Lille en 2009.

A. Destée, service de neurologie et de pathologie du mouvement, pôle de neurologie, CHU de Lille.

 Le Billet de M. Giroud (Dijon)

Et si j’avais un AVc en 2008…

Je serais rassuré de savoir que mon AVC est considéré comme une urgence médicale prioritaire à condition que mon entourage appelle le numéro 15 afin de bénéficier d’un transfert médicalisé vers un établissement dis-posant des ressources humaines et techniques décrites par la circulaire ministérielle de mars 2007 (1).

Ce transfert médicalisé devrait me permettre un accès immédiat vers une unité neuro-vasculaire (UNV), dont l’efficacité dans la “vraie vie” est conforme aux études contrôlées du siècle précédant, comme l’a montré l’étude italienne de Candelise et al. (2).

Le mécanisme de l’AVC devra être déterminé par une IRM. Premier arrêt sur image : je redoute l’hémorragie cérébrale, car 2007 a été une année noire, avec la démonstration par l’étude Fast III (3) de l’inefficacité du facteur VII recombinant.

Ne perdons pas de temps à discuter de l’hémorragie cérébrale, dont le pronostic n’est pas améliorable pour l’instant, car l’heure tourne. S’il s’agit d’un infarctus cérébral de moins de 3 heures, le neurologue de garde devra me proposer une fibrinolyse par rt-PA (la desmostéplase n’a pas fait la preuve de son efficacité [étude DIAS II]) [4], d’autant que l’étude SITS-MOST (5) a confirmé l’efficacité et la sécurité de la fibrinolyse par rt-PA en routine dans les 3 premières heures. L’étude ECASS III nous dira si la fibrinolyse instaurée entre 3 heures et 4 heures 30 après l’AVC est efficace, mais j’accepterai une fibrinolyse au-delà de 3 heures à condition que l’IRM de perfusion-diffusion montre un mismatch garant de l’efficacité de la fibrinolyse (6).

Je regrette que l’étude SAINT II (7) n’ait pas confirmé en phase aiguë l’efficacité sur le handicap du neuroprotecteur NXY-059.

Je compte sur les compétences des infirmières et des médecins de l’UNV pour déceler la complication redoutable d’un infarctus antérieurement considéré comme fatal, l’infarctus malin, pour lequel un volet de décom-pression précoce améliore notablement le pronostic, comme l’ont démontré les études DECIMAL, DESTINY et HAMLET (8).

Si une hyperglycémie est notée dans les premières heures, l’étude GIST (9) n’a pas montré l’intérêt du traitement par insuline, contrairement à ce qui a été mis en évidence en cas d’infarctus du myocarde.

Bien que mon évolution soit très favorable, je vois bien que mon cas inquiète le neurologue, car je n’ai aucun facteur de risque vasculaire. Si une sténose de carotide supérieure à 70 % est retrouvée, il me proposera une endartériectomie, plus efficace que le stenting (EVA 3S) [10], surtout si la procédure est réalisée dans les 15 premiers jours.

Le stenting des sténoses intracrâniennes est techniquement efficace et peu dangereux (12), comme l’embolectomie mécanique (Multi-MERCI) [13]. Le Fop-Asia sera recherché systématiquement, surtout devant mon jeune âge, car il s’agit de la cause émergente d’infarctus cérébraux cryptogé-niques (14) ; si sa présence est démontrée, je n’hésiterai pas à accepter d’être inclus dans l’étude CLOSE en cours.

Au moment d’aborder la prévention secondaire, et surtout s’il s’agit d’un AIT, l’étude EXPRESS (15) a montré l’efficacité de l’association antiagrégant, inhibiteur d’enzyme de conversion (IEC) et statine, cette dernière molécule ayant prouvé son efficacité dans l’étude SPARCL (16). Je resterai attentif aux résultats de l’étude PERFORM, qui a évalué un nouvel antiagrégant.

Enfin, une fois rendu à mon domicile après un cours passage en rééduca-tion, je souhaiterai être suivi dans un réseau de soins ville-hôpital dédié aux AVC (1), et je préviendrai la constitution d’un athérome sur les trois territoires en mangeant cinq fruits et légumes par jour et en effectuant trois marches rapides de 30 minutes par semaine.

Références bibliographiques

1. Circulaire DHOS/041/2007 108. Bulletin Officiel n° 2007-4.2. Candelise et al. Lancet 2007;369:299-305.3. Mayer SA et al. European Stroke Conference. Glasgow, 2007.4. Hacke W et al. European Stroke Conference. Glasgow, 2007.

5. Wahlgren N et al. Lancet 2007;369:275-82.

6. Schellinger PD et al. Stroke 2007;38:2640-5.

7. Shuaib A et al. N Engl J Med 2007;357:562-71.

8. Vahedi K et al. Lancet Neurol 2007;6:215-25.

9. Gray CS et al. Lancet Neurol 2007;6:397-406.

10. Mas JL et al. N Engl J Med 2006;355:1660-71.

11. Rothwell PM et al. Lancet 2004;363:915-24.

12. Fiorella et al. Stroke 2007;38:881-7.

13. Flint AC et al. Stroke 2007;38:1274-80.

14. Handke M et al. N Engl J Med 2007;357:2262-8.

15. Rothwell PM et al. Lancet 2007;370:1432-42.

16. Amarenco P et al. Stroke 2007;38:3198-204.

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La Lettre du Neurologue�

�Un�SUNCT�qui�cède�rapidement��sous�anticoagulants…�

• Poster T1. Casenave P, Renou P, Rouanet F et al. (Bordeaux)

RÉSUMÉLe syndrome SUNA (short-lasting unilateral neuralgiform headache attacks with cranial autonomic symptoms) ou SUNCT (short-lasting unilateral neuralgiform headache asso-ciated with conjunctival injection and tearing) est un syndrome douloureux et rare appartenant aux céphalées trigémino-dysautonomiques. D’intensité modérément sévère, il est surtout caractérisé par la périodicité des crises et leur durée (de 5 à 240 secondes, de 3 à 100 crises par jour) ainsi que par les signes dysautonomiques l’accompagnant. Il est classiquement réfractaire aux traitements. L’équipe bordelaise rapporte le cas d’un patient âgé de 45 ans, migraineux, ayant pré-senté un épisode migrainiforme accompagné de signes focaux régressifs qui s’est avéré être un accident vasculaire cérébral (AVC) de la fosse postérieure. Dans les suites de son hospitalisation, un syndrome SUNCT s’est installé qui s’est révélé symptomatique d’une dissection de l’artère vertébrale gauche dans sa partie extracrânienne. Le traite-ment anticoagulant mis en place s’est accompagné d’une régression des céphalées en 72 heures. Il a été stoppé 3 mois plus tard devant la normalisation de l’image vasculaire, en l’absence de récidive céphalalgique.

COMMENTAIRECette observation s’ajoute à de nombreuses autres faisant du SUNCT une entité fréquemment secondaire. Les lésions siègent en général soit dans la fosse postérieure ou à la base du crâne, soit dans l’orbite ou le sinus caverneux homolatéral. Elles sont de toute nature : vasculaire bien sûr, mais aussi infectieuse, tumorale, ou malformative (impression basilaire, craniosténose). Le diagnostic de SUNCT idiopathique ne se pose donc qu’avec prudence, une imagerie de qualité à la main. F.P.

�DC�Belles�images• Poster C2. Delrieu J, Voisin T, Vellas B et al. (Toulouse)

RÉSUMÉLa dégénérescence cortico-basale (DCB) est un syndrome parkinsonien plus, dont le diagnostic clinique est parfois difficile à poser ; or, l’apport de l’imagerie nucléaire a été peu étudié. Les auteurs ont évalué les caractéristiques de la perfusion cérébrale et de la voie dopaminergique présynaptique dans la DCB par la tomographie à émission photonique (TEMP). Huit patients atteints de DCB et 16 sujets contrôles ont été inclus et ont bénéficié d’une TEMP de perfusion et au 123I-FP-CIT. Les résultats montrent dans la DCB une hypoperfusion frontale latérale corrélée à la sévérité de l’atteinte cognitive et contrôle latéral au côté le plus atteint cliniquement. La transmission dopaminergique présynaptique est également anormale, caractérisée par une diminution de la fixation striatale du traceur, en particulier au niveau du noyau caudé, hypofixation controlatérale au côté le plus cliniquement atteint.

COMMENTAIRECes patterns d’imagerie dans la DCB diffèrent de ceux observés dans la maladie de Parkinson et pourraient être une aide au diagnostic différentiel des pathologies extra-pyramidales. I.B.

�De�la�stimulation�dans�les�tics�!• Poster C10. Welter ML, Mallet L, Houeto JL et al. (Paris, Poitiers)

RÉSUMÉLes auteurs rapportent les résultats d’une étude contrôlée, randomisée en double aveugle évaluant l’efficacité et la tolérance de la stimulation cérébrale profonde (SCP) chez 3 patients atteints d’une forme sévère du syndrome de Gilles-de-la-Tourette. Deux cibles sont étudiées : le thalamus (noyau centro-médian parafasciculaire) et le pallidum interne (partie antéro-médiale). Les patients étaient suivis chaque mois, bénéficiant d’une évaluation neurologique, neuropsychologique et psychiatrique. Trois mois après l’intervention, les patients étaient randomisés dans un des quatre groupes de stimulation, pour une durée de 2 mois chacun : stimulation thalamique seule, stimulation pallidale seule, stimulation thalamique et pallidale ou sans aucune stimulation. Les résultats montrent que la stimulation pallidale induit une réduction des tics majeure, de l’ordre de 78 % (65 %-96 %), contre 44 % (30 %-64 %) pour la stimulation thalamique.

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La stimulation simultanée des deux cibles n’apporte pas de bénéfice supplémentaire. Aucun effet secondaire majeur, neuropsychologique ou psychiatrique n’est rapporté. Le bénéfice de la stimulation se maintient à un an. Ces données renforcent l’hypothèse d’un dysfonctionnement des ganglions de la base dans le syndrome de Gilles-de-la-Tourette. La stimulation des relais associatifs et limbi-ques des ganglions de la base, en particulier du pallidum, pourrait être une alternative thérapeutique pour les formes sévères réfractaires au traitement médical du syndrome de Gilles-de-la-Tourette.

COMMENTAIREDes travaux sur la SCP dans le syndrome de Gilles-de-la-Tourette ont déjà été publiés et avaient montré son bénéfice dans l’amélioration des tics et des troubles comportementaux associés, mais la cible (thalamus ou GPi) restait discutée. Ces résultats méritent d’être confortés sur un plus grand nombre de patients. I.B.

�À�chaque�Park…�son�kiné• Poster D12. Ory-Magne F, Grolleau S, Guy C et al. (Toulouse)

RÉSUMÉLa kinésithérapie fait partie intégrante du traitement de la maladie de Parkinson (MPI), mais son impact sur la qualité de vie des patients n’a pas été clairement démontré. L’objectif de cette étude était d’évaluer l’impact sur la qualité de vie et la faisabilité d’un programme personnalisé de kinésithérapie adapté aux besoins de chaque sujet. Cent vingt-trois patients parkinsoniens non déments ont été évalués par un neurologue et un kinésithérapeute spécialisé dans la prise en charge de la MPI. Un programme d’exer-cices adapté aux besoins du patient était élaboré et communiqué au kinésithérapeute libéral. À 3 mois, une échelle de qualité de vie était remplie par le patient et par son kinésithérapeute libéral. Cent trois patients, âgés en moyenne de 67 ans et dont la MPI évoluait depuis 12 ans en moyenne, ont terminé l’étude. Les résultats montrent que certains domaines du PDQ 39 étaient significativement améliorés : bien-être, inconfort physique, honte. La note moyenne de satisfaction était de 6/10 pour les patients et de 7/10 pour les kinésithérapeutes. Soixante-dix pour cent des patients répétaient leurs exercices à domicile. Cette étude montre que la rééducation ciblée sur les besoins des patients permet d’améliorer leur qualité de vie, quel que soit le stade de la MPI.

COMMENTAIREBien que le traitement médical et chirurgical de la MPI ait prouvé son efficacité, sa prise en charge ne doit pas se limiter à ces deux traitements, en particulier en raison de la survenue de signes axiaux doparésistants. Néanmoins, la méthodologie des études cliniques sur la kinésithérapie n’a pas encore permis de prouver le bénéfice de celle-ci en pratique clinique. Cette étude pilote confirme donc l’intérêt d’une prise en charge rééducative reposant sur un programme personnalisé, élaboré par un kinésithérapeute spécialisé dans la MPI. Ces résultats nécessitent d’être confirmés par une étude contrôlée. I.B.

�MSA…�pathique• Poster D14. Torny F, Chouly M, Videaud H et al. (Limoges)

RÉSUMÉL’objectif de cette étude était de comparer la qualité de vie de 10 patients atteints d’atrophie multisystématisée probable sous type Parkinson (AMS-P) à celle de 10 patients atteints de MPI. Tous les sujets étaient en ambulatoire, non déments et appariés sur le handicap moteur. Tous bénéficiaient d’une évaluation des fonctions cognitives, de la dépression, de l’apathie, des troubles non moteurs. Le questionnaire SF-36 et une échelle visuelle analogique étaient utilisés pour mesurer la qualité de vie. Les résultats montrent que, dans le groupe AMS-P, la qualité de vie est négativement corrélée à l’apathie et aux performances cognitives, avec une sensibilité à l’interférence. Dans les deux groupes de patients, l’intensité et la présentation des symptômes dépressifs sont identiques et la qualité de vie est négativement corrélée à la dépression. La qualité de vie semble comparable dans la MPI et dans l’AMS-P, en dehors de l’apathie, qui semble plus importante dans l’AMS.

COMMENTAIREL’AMS est une maladie neurodégénérative progressive associant de façon variable un syndrome extrapyramidal, un syndrome pyramidal, une dysautonomie et un syn-drome cérébelleux. Le pronostic est sombre et les symptômes sont peu sensibles au

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traitement dopaminergique. Les symptômes dépressifs, fréquents au cours de l’AMS, sont un déterminant important dans la qualité de vie des patients (Benrud-Larson et al., 2005). Cette étude apporte confirmation de la forte prévalence de la dépression dans l’AMS-P et met l’accent sur l’apathie, qui semble plus fréquente que dans la MPI pour un handicap moteur équivalent. La mise en place d’un traitement adapté de ces symptômes pourrait permettre d’améliorer la qualité de vie de ces patients. I.B.

Du�nouveau�dans�la�maladie�d’Alzheimer• Poster E5. Duron E, Lenoir H, Dubail D et al. (Paris)

RÉSUMÉL’hypertension artérielle (HTA) est un facteur de risque associé à la maladie d’Alzhei-mer (MA). Une étude retrouve un lien entre la rapidité du déclin cognitif dans la MA et l’existence d’une HTA mais l’effet des antihypertenseurs sur le déclin cognitif dans la MA est mal connu. Les auteurs ont mené une étude prospective chez 290 patients ambulatoires de plus de 70 ans, atteints de MA selon les critères du DSM-IV, dans le but d’évaluer l’effet des antihypertenseurs sur le déclin cognitif dans la MA. Tous les patients étaient sous anticholinestérasiques ; ils ont été suivis pendant 3 ans, avec une évaluation annuelle des fonctions cognitives, dont un MMS. Un traitement antihypertenseur était prescrit chez 51 % des patients. Le MMS à l’inclusion était similaire dans les deux grou-pes. À 3 ans, les résultats montrent un déclin cognitif annuel significativement moindre chez les patients prenant un antihypertenseur que dans le groupe non traité (score MMS moyen à 3 ans : 18,85 ± 6,75 dans le groupe traité versus 17,69 ± 6,38 dans le groupe non traité [p < 0,001]), et en particulier chez les patients sous inhibiteurs calciques. Cette étude montre un effet bénéfique des antihypertenseurs sur l’évolution des fonctions cognitives de patients atteints de MA, avec un ralentissement du déclin cognitif à 3 ans. L’absence de prise de la TA à chaque consultation et l’absence de données sur la durée du traitement antihypertenseur représente des limites à cette étude.

COMMENTAIREL’hypertension artérielle et les autres FRCV sont des facteurs de risque reconnus dans les démences, en particulier la démence vasculaire et la démence d’Alzheimer. Ils favorisent les altérations de la microcirculation cérébrale, avec hypoperfusion, démyélinisation et lésions ischémiques de la substance blanche sous-corticale. Des travaux avaient montré l’intérêt de diminuer la pression artérielle pour réduire le risque de survenue d’une démence, mais peu avaient porté sur les traitements antihypertenseurs chez des patients déments. Cette étude apporte donc des résultats encourageants, car les traitements antihypertenseurs pourraient ralentir le déclin cognitif chez des patients ayant une MA déclarée. Des études complémentaires sont nécessaires pour confirmer ces résultats. I.B.

�Déficit�cholinergique�dans�l’Alzheimer��et�mécanisme�de�compensation�corticale

• Poster E1. Chauviré V, Sarazin M, Schollhorn MA et al. (Paris, Orsay)

RÉSUMÉLes auteurs ont étudié in vivo en TEP le système cholinergique nicotinique par l’utilisa-tion d’un ligand fluoré (FA85) se liant aux récepteurs α4β au sein d’une population de 8 malades Alzheimer jamais traités (sans I-AchE), comparés à 4 sujets témoins appariés sur l’âge et 4 sujets témoins jeunes. Une diminution importante du nombre des récepteurs cholinergiques a été mesurée dans le cortex cérébral, alors que la mesure de la densité semble préservée, suggérant une perte neuronale peut-être compensée par un mécanisme d’upregulation corticale. Dans l’hippocampe, ce phénomène semble dépassé, puisque le nombre comme la densité des récepteurs sont diminués.

COMMENTAIRECette étude confirme un déficit cholinergique sévère dans la maladie d’Alzheimer et suggère un mécanisme d’upregulation corticale. M.S.

Comment�rêve�un�sujet�Alzheimer�?• Poster E7. Gabelle A, Portet F, Boudousa V et al. (Montpellier, Nîmes)

RÉSUMÉComment rêve un malade amnésique ? Voilà une question qui n’a pas effrayé l’équipe de Montpellier. Partant du fait que le sommeil paradoxal est régulé, entre autres, par le système

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cholinergique, les auteurs ont analysé les données en SPECT de 11 malades Alzheimer. Tous ont eu une polysomnographie et 2 SPECT : l’un en veille et l’autre lors du sommeil paradoxal (SP). La comparaison SP-veille montre une hyperperfusion des régions fronto-pariétales, profil différent de celui observé habituellement chez les sujets témoins.

COMMENTAIREIl s’agit de la première étude évaluant les modifications de perfusion cérébrale au cours du SP chez les patients atteints de la maladie d’Alzheimer. M.S.

�TEP�as�fou�!• Poster E6. Formaglio M, Krolak-Salmon P, Costes N et al. (Lyon)

RÉSUMÉLe [11C]-PIB est un ligand des dépôts amyloïdes en TEP qui a montré son intérêt dans l’identification des patients souffrant de MA. L’objectif de cette étude était d’évaluer l’in-térêt du [11C]-PIB chez 6 patients atteints de MCI amnésique (MCIa) selon les critères de Peterson et 4 patients au stade démentiel de MA, sa fixation globale et corticale régionale étant comparée à celle observée chez 8 sujets témoins. Tous les patients bénéficiaient d’une IRM anatomique et d’une TEP au [11C]-PIB de 90 minutes. La fixation globale du [11C]-PIB était plus élevée chez les patients atteints de MA au stade démentiel et chez les patients MCIa PIB positifs par rapport aux témoins et aux patients MCIa PIB négatifs. Cette hyperfixation est retrouvée dans les régions corticales frontale, pariétale, cingulaire et temporale externe, ainsi que dans le putamen et le noyau caudé. La TEP au [11C]-PIB permet donc une discrimination entre stade démentiel de MA et sujets témoins, données en concordance avec celles de la littérature. Les résultats obtenus dans la population MCIa sont hétérogènes et situés entre ceux des témoins et des sujets MA. Cela peut être expliqué par le fait que les patients MCIa PIB négatifs ne remplissent pas les critères neuropsychologiques de l’étude préAL par opposition aux sujets MCIa PIB positifs.

COMMENTAIRELes résultats de cette étude sont originaux et montrent l’intérêt de la combinaison des tests neuropsychologiques et de l’imagerie pour améliorer le diagnostic précoce dans la MA. Un nombre plus important de patients permettrait de conforter ces résultats. I.B.

Quand�dégénératif�rime�avec�quantitatif• Poster V2. Laksiri N, Maues de Paula A, Félician O et al. (Marseille)

RÉSUMÉIl s’agit d’un travail rétrospectif consacré à 15 patients répondant aux critères de maladie d’Alzheimer (MA) possible ou probable de leur vivant, avec un diagnostic certain après examen post mortem. L’âge de début de la maladie était inférieur à 60 ans pour 9 sujets (en moyenne 48,7 ans), et supérieur à 60 ans pour les 6 autres (en moyenne 75,2 ans).Les prélèvements histologiques ont été réalisés aux niveaux frontal, pariéto-temporal, occipital, amygdalien et hippocampique. L’immunoréactivité aux anticorps anti-bêta-amyloïde et anti-AT8 a été étudiée. Le marquage anti-AT8 est significativement supérieur dans le cortex pariétal dans le groupe à début précoce, alors qu’aucune différence n’a été retrouvée dans les autres régions. Sur le plan lésionnel, les dégénérescences neuro-fibrilaires observées dans les régions pariétales étaient d’autant plus nombreuses que les sujets étaient jeunes, ce qui concorde avec les données de la littérature. Cette étude confirme donc une atteinte préférentielle dans les régions néocorticales en cas de forme à début précoce de la MA.

COMMENTAIRECe travail de N. Laksiri et al. renouvelle l’intérêt des études anatomopathologiques, parfois délaissées, pour émettre des hypothèses quant à la physiopathologie de la MA.Les auteurs utilisent une méthode semi-quantitative, méthode reproductible dans d’autres affections neurologiques dégénératives, ce qui constitue l’un de ses intérêts.L’effet de l’âge sur la localisation des lésions semble particulièrement concerner les dégénérescences neurofibrilaires et les régions pariétales, le mécanisme lésionnel à l’origine de ces dégénérescences neurofibrilaires semblant donc être le premier événe-ment délétère dans une localisation initiale qui pourrait ainsi être pariétale. Les résultats apparaissent conformes aux quelques données de la littérature existantes, sur le plan neuropathologique mais également neuropsychologique et de neuro-imagerie. Un outil d’évaluation quantitative des phénomènes dégénératifs est peut-être né. B.P.

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�Toxine�botulique�et�hypersalivation�:��une�bouteille�à�moitié�vide

• Poster K4. Soriani MH, Bruno M, Fournol M et al. (Nice)

RÉSUMÉL’hypersialorrhée est un symptôme fréquent dans la sclérose latérale amyotrophique (SLA) et la maladie de Parkinson (MP). Les traitements médicamenteux sont d’une efficacité limitée ou sont mal tolérés. L’objectif de ce travail présenté par M.H. Soriani et al. consistait à injecter de la toxine botulique dans les glandes salivaires de patients atteints de SLA ou de MP avec hyper-sialorrhée, la toxine botulique étant connue pour diminuer le flux salivaire. Les injections des glandes sous-maxillaires et parotides ont été réalisées sous contrôle échographique chez 7 patients parkinsoniens et 10 patients atteints de SLA ; 6 des 17 sujets ont subi au moins deux injections. L’évaluation a été réalisée avant l’injection et un mois après au moyen d’une échelle visuelle analogique, d’une quantification de l’importance de l’hypersalivation, du nombre de mouchoirs jetables utilisés et du poids de salive. L’échelle visuelle analogique a montré une diminution significative de la gêne dans la MP mais pas dans la SLA ; le poids de salive a diminué dans les deux groupes, ainsi que l’importance de l’hypersalivation. Un épaississement salivaire a été noté 12 fois sur 14 chez les patients parkinsoniens et 12 fois sur 15 chez les patients atteints de SLA. Se sont déclarés satisfaits 13 sujets parkinsoniens sur 14 et 8 patients atteints de SLA sur 15. Ce résultat suggère une efficacité de la toxine botulique plus importante dans la MP que dans la SLA.

COMMENTAIRECe travail original s’est intéressé à un symptôme souvent rapporté par les patients atteints de MP ou de SLA, devant lequel les thérapeutiques efficaces sont souvent mal tolérées, notamment les instillations endobuccales de gouttes atropiniques ou les patchs de scopolamine. Malgré la faiblesse de l’effectif dans le groupe SLA, les résultats constituent une déception s’agissant d’un symptôme particulièrement invalidant pour lequel une telle technique, certes invasive, aurait pu constituer une alternative théra-peutique en cas de gêne notable. Bien que semblant plus intéressante, l’injection de toxine botulique dans les glandes salivaires des patients parkinsoniens sera sûrement une indication plus limitée en pratique clinique. Ce traitement symptomatique de l’hypersialorrhée mérite sûrement d’être évalué sur une population plus importante de patients atteints de SLA, chez lesquels ce symptôme est jugé très invalidant. Une très récente publication chez les patients parkinsoniens encourage cela. B.P.

Méfiez-vous�des�neuropathies�idiopathiques�!• Poster J1. Adan C, Lacroix C, Lozeron P et al. (Le Kremlin-Bicêtre)

RÉSUMÉLe travail de C. Adan et al. est une étude descriptive rétrospective visant à évaluer l’intérêt de la biopsie neuromusculaire chez les patients présentant une neuropathie de cause indéterminée. Il s’agit d’un travail rétrospectif réalisé durant l’année 2005, qui a permis d’inclure 198 patients, dont les données cliniques, électrophysiologiques, biologiques et histologiques ont été étudiées. Pour 62 d’entre eux, le médecin adressant le patient n’avait aucune hypothèse diagnostique. À l’issue de la consultation en hôpital de jour, une biopsie neuromusculaire a été réalisée chez 65,2 % des patients, 7,2 % n’ayant pas de diagnostic de certitude. Au total, 26 causes de neuropathie ont été identifiées, les deux diagnostics les plus fré-quents étant celui de polyradiculonévrite chronique (48 patients, soit 24,2 %) et celui de vascularite (13,6 % des patients). Il est à noter que 30 patients (15,2 %) n’avaient aucune neuropathie.

COMMENTAIRECe travail montre l’intérêt de la prise en charge en centre spécialisé et de la réalisation d’une biopsie neuromusculaire. Le diagnostic de polyradiculonévrite est celui qui domine dans cette série, alors que les polyneuropathies axonales chroniques idiopathiques sont beaucoup plus rares qu’elles ne le sont habituellement dans la littérature.Cette intéressante étude remet au goût du jour la biopsie neuromusculaire ; elle remo-tive les neurologues pour explorer les neuropathies d’allure idiopathique et axonale, devant lesquelles on est parfois tenté de baisser les bras et de ne pas forcément aller

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jusqu’à la biopsie neuromusculaire si la biologie usuellement faite en pareil cas ne montre pas d’anomalie et n’apporte pas de diagnostic. Il est également étonnant de noter que le diagnostic le plus fréquemment posé est celui de polyradiculonévrite chronique (24,2 % des patients), diagnostic qui semble donc le plus pâtir de l’absence de bilan spécialisé couplé à une biopsie neuromusculaire. Ce travail a le grand intérêt de redonner leur place aux explorations et incite à ne pas forcément taxer trop rapide-ment d’idiopathique une neuropathie qui en a pourtant l’aspect. B.P.

�Neuropathies�à�blocs�de�conduction�:��le�sensitif�s’en�mêle�!

• Poster J10. Delmont E, Benaïm C, Launay M et al. (Nice)

RÉSUMÉE Delmont et al. se sont intéressés aux amplitudes des potentiels sensitifs distaux chez des patients atteints de neuropathie motrice multifocale avec bloc de conduction.Ainsi, 14 patients ont fait l’objet d’une évaluation clinique et électrophysiologique, avec étude bilatérale des nerfs médians, cubitaux, SPE, SPI et suraux. Lors du dernier électromyogramme, 4 d’entre eux avaient au moins une amplitude du potentiel sensitif distal inférieure à 50 % de la normale ; on observait chez ces patients davantage de nerfs (12,75 versus 4,1) et de régions anatomiques (5,75 versus 2,4) atteints. La dose d’immuno-globulines i.v. dispensée à titre thérapeutique était également plus importante, et les amplitudes motrices distales étaient plus basses (2,7 mV versus 6,1 mV). Le nombre de blocs de conduction était similaire. Quatre patients sur 14 ont ainsi vu l’amplitude de leurs potentiels sensitifs diminuer au cours du suivi, sans signe de compression nerveuse au coude ni dans le cadre d’un canal carpien, et sans déficit clinique objectif. Chez ces mêmes patients, le déficit était plus étendu et le score de handicap plus élevé, ainsi que la dose d’immunoglobulines dispensée. Au cours de l’évolution de ces neuropathies à bloc de conduction, une diminution des amplitudes des potentiels distaux peut donc apparaître ; les patients ont alors un déficit moteur et une maladie plus sévère justifiant une dose d’immunoglobulines plus importante.

COMMENTAIRECette étude réalisée de façon prospective s’est particulièrement intéressée à l’électrophysiologie des nerfs sensitifs dans une pathologie réputée le plus souvent motrice, en dehors de la bien connue neuropathie de Lewis et Sumner. Il est intéres-sant de noter qu’un certain nombre de patients ayant une neuropathie à bloc de conduction sans signes cliniques subjectifs ou objectifs ont des anomalies sensitives électrophysiologiques, anomalies corrélées à une plus grande sévérité de l’affection motrice. Cette étude relance bien sûr le débat sur l’atteinte des fibres sensitives dans cette neuropathie motrice. Le concept de neuropathie motrice multifocale avec bloc de conduction est en effet complexe, qu’il y ait une atteinte sensitive clinique et/ou électrophysiologique, et l’absence parfois observée de blocs de conduction ne permet pas pour certains d’écarter formellement ce diagnostic. Cette affection, quelquefois aux frontières des CIDP ou de certaines affections moto-neuronales, garde encore une partie de son mystère. B.P.

Une�myasthénie�masquée• Poster J24. Morel Y, Behina A, Stojkovic T et al. (Paris)

RÉSUMÉCette étude avait pour objectif de décrire les caractéristiques cliniques et la réponse au traitement des patients présentant une myasthénie séronégative avec anticorps anti-MuSK. Il s’agit d’un travail rétrospectif mené sur 14 patients (8 femmes et 6 hommes), chez lesquels l’âge moyen de début de la maladie était de 30 ans et la durée moyenne d’évolution de 3,5 ans. Tous avaient un décrément du potentiel d’action supérieur à 10 % pour le 5e potentiel à la stimulation répétitive à 3 Hz. Le ptosis avec ou sans diplopie dominait le tableau initial dans 78 % des cas. Pendant l’évolution, tous ont eu une atteinte bulbaire, et 57 % une atteinte respiratoire. Les anticholinesthérasiques se sont avérés inefficaces dans 3 cas sur 14, les autres patients bénéficiant d’une combinaison corticoïdes-azathioprine ou corticoïdes-anticholinestérasiques. Les immunoglobulines i.v. et les plasmaphérèses s’avéraient efficaces, au contraire de la thymectomie. Ces données concordent avec celles de la littérature, faisant état d’aspects de la myasthénie séroné-gative avec anticorps anti-MuSK maintenant bien connus : la prédominance féminine de l’affection, sa grande sévérité du fait de l’atteinte respiratoire et bulbaire constante, la mauvaise réponse aux anticholinestérasiques et à la thymectomie. Les auteurs soulignent la fréquence de l’atteinte faciale et linguale et l’intérêt des anticorps anti-MuSK, dont

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La Lettre du Neurologue �

la recherche doit être systématique devant toute myasthénie séronégative généralisée, cela dans un but thérapeutique.

COMMENTAIRELe travail de Y. Morel et al. mené sur une petite série de patients myasthéniques sans anticorps antirécepteurs à l’acétylcholine et avec anticorps anti-MuSK apparaît conforme aux données de la littérature et dresse un tableau précis de cette myasthénie. Il faut donc souligner la prédominance féminine, l’atteinte respiratoire et bulbaire, cette dernière étant constante, ainsi que la mauvaise réponse aux anticholinestérasiques ou à la thymectomie. Si ces patients avaient tous un bloc postsynaptique électrophysiologiquement prouvé, l’intérêt de ce travail est de discuter la physiopathologie de la maladie myasthénique et le rôle que jouent les récepteurs postsynaptiques de l’acéthylcholine. Ce travail souligne enfin l’importance des anticorps anti-MuSK, dont le dosage doit être encouragé en cas de négativité des anticorps antirécepteurs de l’acétylcholine, bien qu’il ne soit pas actuellement pris en charge par l’assurance maladie. B.P.

Lorsque�les�rêves�mobilisent�les�parkinsoniens…�• Poster B1. Marques-Guieze A, Dujardin K et al. (Lille)

RÉSUMÉLes troubles du comportement en sommeil paradoxal (TCSP) d’origine idiopathique sont fréquemment associés à des troubles de la perception visuelle. Les auteurs ont évalué, à l’aide de trois groupes d’épreuves, les capacités de traitement visuel sensoriel, perceptif et attentionnel, de sujets parkinsoniens sans et avec TCSP, de sujets avec TCSP idiopa-thiques et de sujets sans TCSP. Aucun des groupes n’avait de trouble cognitif. Vigilance et architecture du sommeil n’étaient pas différentes chez les patients avec ou sans TCSP. Les sujets avec TCSP idiopathiques avaient un défaut de récupération en mémoire épi-sodique. Les auteurs concluent que les TCSP, qu’ils soient idiopathiques ou associés à

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une maladie de Parkinson, relèvent de troubles de la perception visuelle (élévation du seuil d’identification d’objets) et non d’une altération de la vigilance ou de la qualité du sommeil. Une atteinte non dopaminergique, éventuellement cholinergique, pourrait être impliquée dans leurs mécanismes.

COMMENTAIRELes TCSP prennent de l’importance comme signe précurseur de la maladie de Parkin-son. Cette étude apporte une hypothèse sur leurs mécanismes potentiels. J.M.P.

L’insomnie,�c’est�dément• Poster B2. Paulin M, Bombois S, Monaca C et al. (Lille)

RÉSUMÉDans les démences, les troubles du sommeil sont fréquents, en rapport avec l’altération des systèmes de neurotransmetteurs du cycle veille-sommeil. Les auteurs rapportent les cas 48 patients présentant une maladie d’Alzheimer (18), une démence à corps de Lewy (16), une démence vasculaire (6) ou une démence mixte (8), ayant une plainte concernant leur sommeil et qui a été explorée après un interrogatoire standardisé par enregistrement polysomnographique nocturne. Le syndrome d’apnées du sommeil (SAS) a surtout été retrouvé dans la maladie d’Alzheimer (58 %), plus rarement en cas de démence à corps de Lewy (20 %). Les troubles du comportement en sommeil paradoxal (TCSP) n’ont été retrouvés qu’en cas de démence à corps de Lewy (13 %). Lorsqu’elle était indiquée, la ventilation nasale nocturne (VNN) était mise en place et bien supportée.

COMMENTAIREles auteurs suggèrent un dépistage des troubles du sommeil par l’élaboration d’échelles adaptées pour un diagnostic précoce et une prise en charge optimale. Il faut encore préciser l’utilité d’une VNN précoce sur l’évolution de ces démences. J.M.P.

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