Soins Sous Contrainte

Dossier Soins sous contrainte : la loi du 27 juin 1990

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Psychiatrie

Dossier Soins sous contrainte : la loi du 27 juin 1990 Cellule de rflexion de l'Espace thique, 4 fvrier 1999 In Ethique et soins hospitaliers, Espace thique travaux 1997-1999 sous la direction d'Emmanuel Hirsch, AP-HP/Doin ditions Lamarre 2001 p.470-494 Invits experts : Sonie Bernard (infirmire, service de psychiatrie adulte, hpital de Ville-vrard), Delphine Croissant (infirmire, service de psychiatrie adulte, hpital de Ville-vrard), Patricia Goffaux (Fdration nationale des associations des patients et des ex-patients psychiatriques), Christophe Renay (avocat, Paris), Dr Dja Saravane (chef de service des spcialits, hpital de Ville-vrard). Mebres de la cellule de rflexion de l'Espace thique : Christine Calinaud, Pr Quentin Debray, Franoise Dumnil-Guillaudeau, Pr Herbert Geschwind, Pr Patrick Hardy, Emmanuel Hirsch, Dr Jean-Christophe Mino, Jol Rapon, Maguy Romiguire, Dr Michle Salamagne, Dr Antoinette Salem, Pr Didier Sicard, Jean Wils, Pr Robert Zittoun. Sommaire Introduction Entre procdures et protocoles Les modalits d'une hospitalisation sous contrainte Protger les personnes Souci de la personne, enjeux collectifs Des repres incertains

Introduction : Internement et protection de la personne Responsabilits et enjeux de la dcision Patrick Hardy, service de psychiatrie, Hpital Bictre, AP-HP Internement et protection de la personne Vivant au sein d'un monde qui a plac la notion d'autonomie et de libert individuelle au premier rang de ses valeurs, l'homme moderne ne peut qu'prouver un premier mouvement de rprobation l'ide qu'un tiers puisse imposer des soins un sujet contre sa volont. Cette possibilit existe pourtant, en France comme dans le reste du monde, dans le cadre particulier

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de l'hospitalisation sous contrainte des malades mentaux. Dans notre pays, le premier cadre lgal rgissant ce dispositif date de plus de 150 ans. Le 30 juin 1838 1, aprs un dbat prolong, la fois riche et passionn, le Parlement de la Rpublique promulguait en effet une loi rgissant l'internement des malades mentaux, qui allait rester en vigueur durant plus d'un sicle et demi. Prolongeant les rformes entreprises sous l'influence de la philosophie des Lumires et la suite de la Rvolution franaise, mais aussi de l'uvre de libration des alins entreprise quelques annes auparavant par Philippe Pinel (1793), cette loi est apparue l'poque comme la marque d'une grande avance humaniste, en raison de sa volont tout fait novatrice de placer les internements sous un strict contrle mdical et d'tablir des dispositions visant protger les droits des patients. Au cours des sicles prcdents, l'internement des malades mentaux avait t, en effet, largement li l'arbitraire politique et policier. Au cours du XVIIe sicle et durant une grande partie du XVIIIe, qui avaient vu s'tendre la pratique de l'enfermement asilaire, le malade mental tait avant tout considr comme un danger pour la socit, et c'est avant tout dans un but de protection sociale que les "insenss" taient placs, par lettre de cachet, dans les asiles aux cts des dlinquants, des mendiants et autres vagabonds. Poursuivant un mouvement amorc la fin du XVIIIe sicle, la loi du 30 juin 1838 est venue conforter la mdicalisation des institutions asilaires, d'une part en plaant la dcision de placement volontaire (qui tait la plus frquente des modalits d'internement) sous la seule responsabilit des mdecins, d'autre part faisant du soin le premier objectif de cette mesure. Promulgue peu aprs le cent-cinquantenaire de la loi de 1838, la loi du 27 juin 1990 a repris l'esprit gnral de sa devancire, les principales modifications tenant la volont de renforcer les mesures dj prvues par la loi de 1838 pour garantir les droits et la protection des interns. Certaines de ces mesures concernent les modalits d'admission. Celles-ci diffrent selon qu'il s'agit d'une Hospitalisation sur Demande d'un Tiers (HDT) ou d'une Hospitalisation d'Office (HO). L'HDT, est destine aux malades dont les troubles ncessitent "des soins immdiats et une surveillance constante en milieu hospitalier", tout en rendant impossible leur consentement. Elle rsulte d'un processus de dcision avant tout mdical qui impose la rdaction de deux certificats mdicaux circonstancis constatant l'tat mental de la personne et indiquant les particularits de sa maladie ainsi que la ncessit de la faire hospitaliser sans son consentement. Elle ncessite galement une demande d'admission manuscrite et signe d'une tierce personne (membre de la famille ou personne susceptible d'agir dans l'intrt du malade). L'HO est rserve aux personnes dont les troubles mentaux "compromettent l'ordre public et la sret des personnes". Elle rsulte d'une dcision administrative et prend effet avec la promulgation d'un arrt prfectoral. Celui-ci doit tre motiv et rdig au vu d'un certificat mdical circonstanci. En cas de danger imminent, des procdures simplifies permettent de mettre en uvre une HDT sur prsentation d'un seul certificat mdical (associ une demande d'admission), ou une HO par simple arrt du maire (qui, dfaut de certificat mdical, peut tre prononce lorsque le pril imminent est attest par la seule notorit publique). Schmatiquement, l'HDT s'adresse donc aux patients dont les troubles reprsentent un danger pour eux-mmes, l'HO aux malades dangereux pour autrui. Seuls certains services de psychiatrie sont habilits recevoir des patients sous ce rgime d'hospitalisation : il s'agit, dans la plupart des cas, d'units appartenant


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au service public de "secteur" dont la mission est d'assurer une pluralit et une continuit de soins pour les malades mentaux rsidant dans un territoire dfini. Il existe en France environ 284 services publics de secteur, chacun ayant la charge d'une population de quatre-vingt mille habitants en moyenne. Certaines contraintes lgales visent rduire le risque d'admission non justifie en HDT. Ainsi, deux certificats mdicaux (au lieu d'un seul pour la loi de 1838) sont dsormais ncessaires la mise en uvre de l'HDT. De plus, seul un mdecin n'exerant pas dans Itablissement d'accueil peut rdiger le premier certificat. En outre, les mdecins rdacteurs des certificats ne peuvent pas tre parents ou allis, ni entre eux, ni du directeur de l'tablissement d'accueil, ni de la personne ayant demand l'hospitalisation, ni du malade lui-mme. Nous avons galement mentionn qu'en dehors des situations de "pril imminent", l'arrt d'HO doit imprativement tre rdig au vu d'un certificat mdical (ce que n'imposait pas la loi de 1838). D'autres mesures protgent le malade au cours de son sjour. Elles imposent en particulier la rdaction rgulire de certificats mdicaux justifiant le maintien ou la leve de l'HDT, ou proposant le maintien ou la leve de l'HO. D'autre part, ds leur admission, les patients doivent tre informs de leurs droits : droit de communiquer avec les autorits, de prendre conseil auprs d'un mdecin ou d'un avocat de son choix, d'mettre ou de recevoir des courtiers, etc. La loi prvoit en outre que les tablissements habilits recevoir des patients en HDT ou en HO (tous les services de psychiatrie ne le sont pas) doivent tre rgulirement et fortuitement visits par un certain nombre d'instances administratives et judiciaires (prfet, juge, maire, procureur de la Rpublique) afin de vrifier leur conformit la loi et, le cas chant, de recueillir les dolances des patients. Une "commission dpartementale des hospitalisations psychiatriques", compose de quatre membres, participe ces visites ; sa mission est d'examiner la situation des personnes hospitalises au regard du respect des liberts individuelles et de la dignit des personnes. Un certain nombre de voies de recours permettent enfin aux patients ou leurs proches de contester l'HDT ou l'HO par simple requte devant le prsident du tribunal de grande instance qui peut, le cas chant, ordonner la sortie immdiate. De plus, l'HDT cesse ds que sa leve est requise par la personne ayant demand l'admission, ou par un parent proche. Le mdecin de l'tablissement peut nanmoins s'opposer cette demande en en informant le prfet qui statue. Responsabilits et enjeux dune dcision Aujourd'hui, en France, l'immense majorit des hospitalisations psychiatriques s'effectuent sous le rgime de l'hospitalisation libre, qui rgit galement les hospitalisations en mdecine ou en chirurgie. Tout patient peut ainsi s'adresser au service psychiatrique hospitalier de son choix pour solliciter une hospitalisation et des soins. L'admission est simplement subordonne l'avis d'un mdecin justifiant la ncessit d'une telle mesure. L'intress demeure libre de demander sa sortie, y compris contre avis mdical. Les hospitalisations sans consentement ne reprsentent aujourd'hui que 10 % environ de l'ensemble des hospitalisations psychiatriques (alors qu'elles prdominaient jusque vers la fin des annes 1970), le nombre des HDT tant 3 5 fois suprieurs celui des HO. Elles ne reprsentent toutefois pas l'unique modalit d'hospitalisation sous contrainte, trois autres mesures, plus rarement appliques, tant prvues par les textes. Il s'agit du cas trs particulier des cures de dsintoxication et de l'isolement des alcooliques dangereux pour autrui (prvus par loi du 15 avril 1954, actuellement trs peu utilise), des injonctions thrapeutiques astreignant certains toxicomanes subir une cure de dsintoxication (loi du 31


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dcembre 1970) et des exceptionnelles mesures d'isolement en milieu hospitalier de patients prsentant une maladie infectieuse grave et contagieuse. De par leur caractre coercitif, les hospitalisations psychiatriques sans consentement restent, aux yeux de certains, suspectes, car privatives de libert et susceptibles de donner lieu a des abus (les fameux "internements arbitraires"). La question de la privation de libert ne peut toutefois pas tre dbattue en dehors de la finalit de cette dcision. Rappelons qu'aprs avoir t longtemps une mesure politique destine protger la socit, l'hospitalisation sous contrainte doit tre aujourd'hui avant tout considre comme une mesure mdicale destine protger le sujet des consquences de ses troubles et permettre la mise en uvre de soins adapts (mme si l'HO joue cet gard un rle plus ambigu que l'HDT). De ce point de vue, il apparat que ces mesures peuvent acqurir leur lgitimit, y compris sous l'angle du respect des liberts. On peut, en effet, considrer que les troubles mentaux justifiant une hospitalisation sous contrainte entranent tous, des degrs divers, une perte de capacit du sujet dterminer par lui-mme le choix de ses conduites. L'impossibilit de consentir l'hospitalisation fait d'ailleurs partie des lments que doit obligatoirement attester le certificat mdical. Dans de telles situations, les conduites du sujet sont en effet largement soumises un mode de pense pathologique qui, en dfinitive, restreint la libert de l'individu. C'est dans ce sens que l'on pourrait encore considrer ces troubles mentaux comme un facteur d'"alination mentale" ou les identifier une pathologie de la libert. Cela ne signifie pas pour autant que le patient doive tre considr comme exclu du champ de la communication, le maintien d'une relation inter-individuelle s'avrant la fois possible et ncessaire dans l'immense majorit des cas. Cela traduit plus simplement le fait que ces malades, rduits un tat de dpendance vis--vis du mode de pense et/ou de comportement induit par leur trouble, peuvent esprer retrouver une plus grande autonomie affective, intellectuelle et comportementale grce des soins que seule une contrainte initiale aura rendu possibles. L'hospitalisation sans consentement ne peut ainsi se rduire une privation de libert et ne prend tout son sens que si elle est galement considre la fois comme une mesure thrapeutique de restauration de l'autonomie et comme une mesure de protection vis--vis des dommages corporels, relationnels, sociaux, financiers, parfois irrversibles que peut induire la maladie mentale. De ce point de vue, le ncessaire respect de la libert d'autrui, qui, l'extrme, pourrait conduire au refus d'intervention, s'oppose un autre impratif, qui est celui d'assister toute personne en danger. Ce dernier impratif doit, en l'espce, d'autant plus prvaloir que l'une des finalits de l'acte d'assistance est justement d'aider le sujet retrouver une marge de libert dont le prive sa maladie. La question des abus mdicaux (autrement dit, des "internements arbitraires") mrite galement d'tre considre. Bien que leur extrme raret ne paraisse pas mriter une modification de la loi, ni tmoigner de la supriorit d'un systme sur l'autre en matire de garantie des liberts, certains, critiquant le caractre exclusivement mdical et/ou administratif des dcisions d'hospitalisation sous contrainte, ont plaid en faveur d'une judiciarisation des procdures. Ils ont soulign le fait que, les garanties judiciaires accordes l'individu tant toujours postrieures la mesure d'hospitalisation sans consentement, le malade mental se trouve d'une certaine manire plac un niveau de protection infrieur celui des prvenus et des criminels. Considrant que seule l'autorit judiciaire est gardienne des liberts individuelles, ce groupe de pense, principalement compos de juristes, a mis des propositions allant dans le sens d'une judiciarisation de la procdure d'hospitalisation sans


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consentement. Ds 1979, le snateur Caillavet dposait un projet de loi prconisant une admission par voie judiciaire pour les malades mentaux non consentants, tandis que le snateur Dreyfus-Schmidt dfendait ce principe durant la phase d'laboration de la loi du 27 juin 1990. Une telle procdure, qui consiste accorder au juge le pouvoir dcisionnel en matire d'hospitalisation sans consentement, a t adopte par de nombreux pays, en particulier par les tats-Unis et sept des douze pays de l'Union europenne. Tout en respectant les recommandations du Conseil de l'Europe en matire de protection des liberts individuelles, la France a nanmoins opt en 1990 pour le maintien d'une procdure mdicalise. Le lgislateur s'est en effet montr sensible aux problmes que risquait de soulever l'adoption d'une procdure judiciaire contradictoire : risque de retard la dcision d une multiplication des intervenants, alors que la plupart des situations ncessitent une action urgente ; risque d'une concentration des pouvoirs dans les mains des seuls juges, alors que le maintien de la procdure mdico-administrative assortie de garanties judiciaires permet de prserver l'quilibre des pouvoirs et des contre-pouvoirs entre les diffrents acteurs potentiels. Nous insisterons nous-mme sur un dernier argument : en dlguant la profession mdicale l'essentiel des responsabilits en matire d'hospitalisation sous contrainte, la loi souligne implicitement que le soin (et son corollaire, la restauration du sujet dans une plus grande autonomie) demeure la finalit premire de cette mesure. En mettant essentiellement l'accent sur la privation et le contrle d'une libert formelle, la judiciarisation des procdures ne risque t-elle pas de dnaturer la fonction premire de la contrainte, en occultant ce qui doit tre son objectif et en resituant, comme il y a trois sicles, le malade mental aux cts du dlinquant dans le champ privilgi de la justice ? Entre procdures et protocoles Dja Saravane N'tant pas psychiatre mais exerant dans un hpital psychiatrique en tant que mdecin interniste, je suis confront cette loi du 27 juin 1990. La contrainte concerne l'article L. 333 de la loi sur l'Hospitalisation la demande d'un tiers (HDT) et l'article L. 342 sur l'Hospitalisation d'office (HO). J'envisagerai les problmes induits par ce type d'hospitalisations. En tant que mdecin, la premire difficult tient au certificat tabli par le mdecin. Ce document est adress au directeur qui transmet au prfet l'identit de la personne et le certificat de 24 heures, qui est ensuite soumis la Commission dpartementale des hospitalisations psychiatriques, au procureur de la Rpublique du tribunal de grande instance du domicile du patient et celui dont relve le lieu d'hospitalisation. Enfin, les procureurs ont accs aux registres tenus dans chaque tablissement o sont consigns tous les renseignements ainsi que les certificats mdicaux. La multiplicit des intervenants de formation et de fonction diffrentes me pose un rel problme : ces certificats seront donc lus par de multiples personnes. Lorsque nous parlons d'HDT, le tiers peut tre un parent ou un ami. Or, comment peut ragir la personne en sortant de l'hpital vis--vis du parent ou de l'ami qui a sign une telle demande ? Aprs avoir ralis un petit sondage trs rapide auprs de mes collgues psychiatres, il semble que, dans ce cas de figure, les ractions soient assez violentes l'gard de celui qui a demand l'HDT. Ce ressentiment se dissipe souvent aprs un laps de temps assez consquent. Sonie Bernard Au moment de la crise, le signataire de l'HDT peut devenir un lment perscuteur. long


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terme, cette demande est accepte et reconnue. Cependant, il nous est arriv de recevoir des personnes qui ont ragi autrement. Par exemple, une patiente sachant que son mari tait le signataire de l'HDT, s'est replie dans son statut de malade. Elle mettait de plus en plus en avant ses lments dlirants, par rapport son mari, parce qu'elle voulait qu'il en souffre. Cette situation peut donc savrer double tranchant, selon la pathologie du patient. Didier Sicard L'identit du signataire de l'HDT est-elle toujours communique l'intern ? Sonie Bernard notre niveau, non. Mais le mdecin, en tout cas dans notre service, donne toujours cette information. Christophe Renay L'identit du tiers fait partie des informations administratives devant tre communiques au patient, puisqu'il est le seul intress. Cependant, des avis de la Commission d'accs aux documents administratifs (CADA) ont prcis que, pour des raisons de scurit, on pouvait taire le nom du tiers afin de le protger. Mais ce tiers n'est pas forcment un proche, ce peut tre une assistante sociale. Ds lors, nous pouvons considrer que cette personne n'a aucun intrt vis--vis du patient ; pourtant elle va devoir grer cette situation. Dja Saravane Concernant l'HO, le problme est tout fait diffrent car il s'agit, dans ce cas de figure, d'un sujet dont on estime qu'il compromet l'ordre public ou la sret des personnes. Le prfet prend alors la dcision et suit le certificat de 24 heures. Nous constatons que ce type d'hospitalisation est suivi trs frquemment d'une leve de l'HO trs rapide, car le fait tabli ne ncessite pas toujours ce type d'hospitalisation. Le circuit de l'HO est le mme que celui de l'HDT Le maire du domicile du patient est aussi inform et cela a pos des problmes dans certaines communes. Un maire apprenant l'hospitalisation en HO d'un de ses administrs log dans une Habitation loyer modr (HLM), considrant que l'HO tait gnre par un trouble de l'ordre public et donc social, peut trs bien supprimer le logement ! Il nous est donc dj arriv d'tre confronts des patients qui sortant de l'HO n'avaient plus de logement. Je pense donc que dans ce cas prcis, il s'agit soit d'un abus de pouvoir du maire, soit d'une interprtation dviante de la loi de 1990. Sonie Bernard Nous avons reu une femme de quatre-vingts ans en HO, sous prtexte qu'elle hbergeait chez elle une dizaine de chiens jugs trop bruyants ! Cette femme a perdu toute possibilit de relogement et se retrouve sans rien, ses chiens ayant t notamment supprims par la Socit protectrice des animaux (SPA). Nous avons seulement pu la placer en maison de retraite, aprs constatation d'un syndrome de glissement trs prononc. Dja Saravane Il est important de souligner que le maire lui a tout retir. Par consquent, en tant que mdecin cet aspect de l'HO me pose un vritable problme. Patricia Goffaux Ce sujet me parat particulirement important au regard de l'thique, car nous sommes dans un cas particulier o l'thique est la fois valeur et objet. Concernant les soins psychiques,


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l'objet mme du soin c'est l'thique car ils concernent l'homme lui-mme. Or, sil y a faute thique, il sagit en mme temps dune mise en cause de l'objet professionnel et donc l'chec est total. Dans le cadre de mes fonctions associatives, j'ai particip un groupe de travail sur la loi de 1990. Cette dernire prvoyait une rvision de la loi au terme de cinq annes. La loi de 1990 ne prvoit pas une place bien dfinie, reconnue au mdecin psychiatre traitant, lorsqu'il y en a un. Cette situation parat extrmement prjudiciable, parce que nous sommes confronts au champ de la contrainte : on oblige une personne tre place dans un endroit prcis et y subir des soins. Ds lors, il convient de tout faire pour rtablir une relation qui puisse tre mise en valeur et entretenue. L'un des grands dbats tait consacr la refonte de l'HO et de l'HDT. L'ventualit de ces modifications tait argumente par le fait que, entre un patient arrivant en HO et un en HDT, il n'existait pas de diffrence de pathologie et de danger, mais une distinction de situation pralable l'hospitalisation. Pourtant, le systme de l'HDT ne ncessite pas l'avis du prfet pour la sortie et il laisse subsister une sorte d'quilibre de pouvoir, puisque le tiers ayant demand l'hospitalisation peut tout moment la lever, souvent sur le conseil d'un mdecin. En revanche, le systme de l'HO ncessite la dcision du prfet qui se base sur l'avis dun mdecin mais qui sollicite galement deux expertises concordantes. En tant que garant de l'ordre public, le prfet intervient donc sur des dcisions d'ordre mdical. L'ide de ce groupe de travail, visait supprimer cette distinction, afin de ne disposer que dun seul rgime d'hospitalisation intermdiaire, situ entre les deux systmes et donc plus contraignant que l'HDT et plus souple que l'HO. On serait ds lors hospitalis par dcision du prfet et on sortirait sur prconisation du mdecin. Le ministre de l'Intrieur sest parfaitement oppos nos propositions. Le fait de vouloir renforcer le cadre de l'HDT est galement motiv par l'instabilit ventuelle du tiers. Il faut, mon avis, maintenir un quilibre de pouvoir, afin que le dispositif puisse tre lev immdiatement, et ce, sans recours judiciaire. La continuit des soins en dehors de l'hpital, dits de "priode d'essai", constitue une ralit ncessitant d'tre plus tendue et perue comme une alternative l'hospitalisation d'emble. L'obligation de soins fait trs peur nombre de patients. Elle prend une signification prdtermine, car considre en termes de soins mdicamenteux contraignants. L'accompagnement des crises savre trs important. Mme si les soins sous contrainte simposent, les patients doivent tre en mesure - soit a priori, soit a posteriori - dexprimer leur consentement. L'internement reprsente un acte trs fort de sparation qui marque la conscience de la personne malade, avec des consquences profondes tant pour ce qui la concerne que pour ses proches. Les modalits dune hospitalisation sous contrainte Christophe Renay Ce sont les interventions effectues dans des tablissements hospitaliers afin de leur permettre dclaircir certains points, plus que ma pratique d'avocat, qui mont amen rflchir ce sujet. Pour toute personne hospitalise ou pour sa famille, la loi de 1990 prvoit la possibilit de s'adresser au praticien ou l'quipe soignante de sant mentale, publique ou prive, de son


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choix, tant l'intrieur qu' l'extrieur du secteur psychiatrique correspondant son lieu de rsidence. Ce principe, de manire gnrale, est l'adaptation de la loi de rforme hospitalire qui donne au malade le droit au libre choix de son tablissement de sant, sous rserve de considrations de capacits techniques ou de modes de tarifications. J'ai t inform, plusieurs reprises, des problmes rencontrs au niveau du choix de la structure. Le principe de la sectorisation correspond la possibilit offerte chaque patient d'obtenir, en cas de problme, une place dans une structure adapte. Or, dans la pratique, tel nest pas le cas. Par exemple, les sans domicile fixe n'ont pas d'adresse. Par consquent, on les rpartit dans les diffrentes structures. Ds lors, de quel choix disposent-ils pour leur hospitalisation ? Il est galement important de souligner les aspects lis aux questions relatives la libert de la personne au cours dune hospitalisation. Lorsque l'on nous demande de parler de droit, de libert et d'thique, je me rends compte que ce n'est pas la peine d'aller trs loin dans la contrainte pour trouver des situations o les droits du patient ne sont pas reconnus. Dj, au stade de l'hospitalisation libre se pose la question du patient qui se retrouve avec dautres malades qui relvent de modes de placement contraignants. Quelle est son autonomie de dcision ? Comment peut-il lexercer ? Faut-il assimiler les modes de placement ? Est-ce que c'est un bien ? Cela pose-t-il des difficults ? Comment les grer ? O est l'avantage de procder cette mixit de modes de placement au sein dune mme structure ? Une autre question nous renvoie l'adquation du mode d'hospitalisation, au regard de l'tat de sant du patient. Par exemple, j'ai constat dans un tablissement que tous les grands rgresss taient en hospitalisation libre, dans une structure ferme pour les protger, avec un suivi mdical trs "ar". Concernant les rglements des structures qui accueillent les patients, chaque pavillon semble avoir ses propres rgles de fonctionnement. Il sagit l, tout de mme, dun pouvoir considrable exerc par les professionnels qui dterminent ce qui est ou non autoris. Ce qui est plus prjudiciable, cest labsence dune rflexion argumente relative la hirarchie des normes. Une telle situation peut empcher le patient de bnficier de droits qui lui sont pourtant reconnus par la loi. Un contrle est donc ncessaire au niveau de toute rglementation, car il faut s'assurer que l'tablissement n'est pas en infraction. Autour de la scurit des patients, la loi de 1990 ne fait pas de rfrence la qualit de personnes vulnrables. Le Code pnal la reconnat plusieurs catgories d'individus : les enfants mineurs, les personnes handicapes, les femmes enceintes ou qui allaitent, les personnes prives de libert. Cette qualit devrait tre souligne dans la loi, car avec la multiplicit des textes, les professionnels ne savent pas exactement quelle est la rglementation laquelle ils sont tenus. Ils cherchent un dcret de comptence, un Code de dontologie, en fait, une rfrence de proximit professionnelle en oubliant peut-tre qu'il existe une rglementation plus large, telle que celle du Code pnal. Cela me parat essentiel, parce que l'institution qui accueille un patient, donc un individu vulnrable, lui doit le respect de son intgrit. C'est notamment le cas sagissant des situations de violence entre patients. Enfin, quelle attitude adopter quand un(e) patient(e) atteint(e) du SIDA, entretient des liens avec un(e) autre, que l'quipe le sait mais ne sait pas comment intervenir pour viter un risque de contamination ? Ces proccupations ou cas de figures devraient peut-tre pris en compte dans le cadre de la loi de 1990. Patrick Hardy La loi de 1990 est l'hritire d'une loi beaucoup plus ancienne, celle de 1838.


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Cette dernire a donc perdur durant cent-cinquante-deux ans et de nombreux professionnels ont pens que cette longvit tait lie sa pertinence. La loi de 1990 a t considre comme une actualisation de la loi de 1838, plus que comme une refonte. Certains la trouvent plus complique que sa devancire, puisquactuellement deux certificats mdicaux sont ncessaires l'HDT. Au dpart, cette demande rpondait un souci de mieux protger les droits et la libert du patient, dans la mesure o un deuxime avis mdical devant confirmer le premier, le risque d'abus tait suppos rduit. Aujourd'hui, ce deuxime certificat est un peu considr par les professionnels comme superflu car, dans la pratique, aucun certificateur ne prend le risque d'infirmer un premier avis. Au cours des dbats parlementaires ayant prsid l'laboration de la loi de 1990, s'est pos le problme de la juridiciarisation de la procdure, certain voyant dans sa mdicalisation actuelle un dsavantage au niveau de la protection de l'individu. Il convient toutefois de souligner que, dans l'esprit du lgislateur de 1838, la loi avait pour vocation premire - et cela en rupture avec un long pass qui avait appliqu aux dlinquants, marginaux et malades mentaux les mmes souvent arbitraires mesures d'exclusion et d'internement - de mettre en place une mesure de soin et de protection de l'individu. Cette mise en avant de la notion de soin lgitime, d'une certaine faon, l'expertise et la responsabilit mdicale dans la dcision d'hospitalisation. Mettant l'accent sur le problme de la libert individuelle, la juridiciarisation de la dmarche viendrait identifier l'hospitalisation sans consentement une privation de la libert plus qu' une dmarche de soin, ce qui irait d'une certaine manire l'encontre du projet initial des lgislateurs. Le conflit qui oppose le principe de bienfaisance, le principe d'autonomie et le principe de protection sociale est, dans ces situations psychiatriques, particulirement accus et probablement sans solution parfaite. Les rapports que font les mdias des "faits divers" concernant les hospitalisations sous contrainte, illustre bien combien ces difficults peuvent tre source de paradoxes, tous les internements apparaissant abusifs ds lors qu'une plainte est mise, tandis que toutes les sorties sont considres comme prmatures au premier incident provoqu par un patient. Pour en revenir l'intervention prcdente et la question de la multiplicit des intervenants dans la diffusion de l'information, ce qui m'interroge c'est l'abus de pouvoir de ce maire dont vous avez parl. L'exemple prsent, conduit, me semble-t-il, souligner le caractre inacceptable du comportement de ce maire plus qu' s'interroger sur la responsabilit de la loi. Sonie Bernard Le maire ne dcide que lorsqu'il dispose des comptes rendus mensuels du mdecin. Or, si le mdecin assure le maintien du patient en HO, le maire va suivre l'avis du mdecin et donc, maintenir le patient en HO. Dans ce cas prcis, il s'agit de l'abus de pouvoir du mdecin. Patrick Hardy Vos exemples montrent galement, qu'indpendamment de la pertinence de la loi, il y a srement dans les tablissements cits, comme dans tout tablissement, un important effort faire pour amliorer la qualit des soins et pour que ceux-ci rpondent un certain nombre de normes minimales (ce quoi vise la procdure de l'accrditation). Concernant les chambres d'isolement, l'ANAES a publi en juin 1998 un rapport sur les conditions de leur utilisation. C'est travers des rflexions de cette nature que les soins prodigus seront de plus en plus convenables. Protger les personnes


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Quentin Debray Il sagit dune loi qui vise protger les sujets contre les dangers et la mort. Il y a environ 12 000 suicides par an en France. En 1997, dans une clinique prive, un patient a demand sortir sur sa demande. Il s'est suicid, la famille a attaqu le psychiatre en justice et a demand un million de dommages et intrts, ce qui lui a t accord. Nous sommes dans une discipline o les malades meurent. Le placement s'adresse des patients n'ayant plus leur raison, ni la possibilit de dcider de faon trs flagrante et ils refusent les soins. Nous sommes confronts des patients, mlancoliques, confus, dments, etc. Nous ne pouvons pas ne rien faire ! La question est de savoir si, outre cette perspective de protection, le placement peut avoir un effet thrapeutique. Dans les exemples donns, nous avons la sensation que cette protection aggrave cet tat. Or, au moins dans certains cas, cela peut avoir des vertus thrapeutiques sur le patient mais aussi sur sa famille. Car, dans des milieux o l'on ne s'est pas pench sur la question de la maladie mentale, l'hpital donne la possibilit de remettre les choses leur place. Alors que le patient aurait pu se retrouver dans un systme punitif, dirig vers la police et la justice, le fait d'tre hospitalis offre la possibilit de comprendre son tat de sant et de proposer un suivi mdical. En France, il s'agit d'une mesure d'assistance mdicale, administrative, ne laissant aucune trace sur le casier judiciaire et ne rentrant pas dans les complications et les lourdeurs de la justice. Une fois le patient intgr au systme mdical, il faut lui expliquer longuement et avec beaucoup de diplomatie, le processus qui l'a amen dans cet environnement. C'est en ce sens que le placement peut avoir des vertus thrapeutiques et pdagogiques. Assez souvent, par la suite, les patients peuvent tre pris en charge sans qu'il y ait ncessit de placement d'office. Cependant, un vrai problme persiste : celui du secret. L'administration, non plus mdicale, cette fois, devrait tre tenue au secret. Les noms des interns ne devraient pas tre affichs sur un tableau dans la mairie. L'internement arbitraire reste galement souligner et ncessite une grande vigilance. Enfin, le non-lieu n'a pas encore t voqu. Un malade psychiatrique tue quelqu'un : il est men immdiatement en prison et au bout de quelques mois, suite aux examens des experts, il est reconnu irresponsable, dment au sens de l'article 122.1 du nouveau Code pnal entr en vigueur le 1er mars 1994. Par consquent, il sort de prison mais il ne rentre pas chez lui ; il est plac en HO dans un hpital psychiatrique. La justice s'en lave les mains ; il peut recommencer demain, il n'y a pas de sanctions. Alors nous passons brutalement du domaine de la justice celui du mdical. Souvent cela n'est pas clair et savre parfois trs difficile grer. Au sujet de la rupture de l'hospitalisation, vous avez parl d'un patient en HDT dont une personne a sign l'entre et l'autre, non mdecin, a sign la sortie. Il y a quelques annes, ce cas de figure a engendr l'accident dont j'ai parl au dbut de mon intervention. Mme si il y a un dbat, cette loi n'autorise pas l'absence de responsabilit. Concernant les locaux, les hospitalisations prouvantes, cela relve de problmes financiers. Je connais un tablissement o les portes sont toujours ouvertes ; ncessairement l'effectif de personnel est consquent pour contrler les entres et les sorties. Mais cela a un cot, alors il faut faire des choix. Si on supprime demain cette loi, comme cela s'est fait en Italie, les malades seront tout de mme enferms, parce qu'il y en a parmi eux qu'on ne peut absolument pas laisser sortir.


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Si la loi n'existe plus, il y aura des dispositions qui reviendront peu prs au mme niveau que la loi d'internement et de contrle des malades, la seule diffrence que nous ne pourrons plus en parler. Patrick Hardy La question du consentement aux soins par les malades mentaux, ne se limite pas aux soins psychiatriques. Elle peut en outre se poser lorsque survient chez ces sujets une pathologie organique, parfois grave. Dans mon service, nous avons ainsi t confronts au problme d'un homme d'origine nordafricaine, schizophrne dlirant, qui prsentait une insuffisance rnale imposant la dialyse et, sans doute court terme, une greffe. Il refusait absolument tout soin. Or, il tait ncessaire d'intervenir. Autant la loi de 1990 permet dans ces cas extrmes d'intervenir pour administrer des soins psychiatriques, autant nous nous trouvons trs dmunis sur le plan rglementaire lorsque ces mmes patients refusent tout soin pour des pathologies organiques aigus susceptibles de compromettre leur existence. La solution, qui serait la nomination d'un tuteur la personne, est en effet complexe et lourde mettre en uvre. Robert Zittoun Sans doute, comme beaucoup de mdecins en charge de maladies somatiques graves, j'ai eu traiter des patients ayant des troubles psychiatriques graves et relevant d'hospitalisation en milieu ferm. cette occasion, j'ai pu constater que ces malades taient sous-traits et extrmement difficiles soigner. Car dans un service mdical pour maladies somatiques "standard", la prise en charge psychiatrique se fait plus difficilement ; il y a toujours une difficult de coordination des soins psychiatriques et de ceux de la maladie somatique. Sil s'agit de pratiquer des traitements lourds dans un milieu psychiatrique ferm, on est confront une difficult majeure. J'ai t surpris d'entendre voquer les morts frquentes en milieu psychiatrique, car en dehors des suicides voqus, je ne sais pas de quoi et comment meurent les malades en psychiatrie. Et je ne suis pas sr qu'il y ait mme une pidmiologie de la maladie somatique mortelle en psychiatrie. Pour les quelques grands malades psychiatriques que nous avons eu soigner dans mon service, quelles qu'aient t nos craintes initiales, tout s'est bien pass sans soins sous contrainte. La difficult majeure se rencontre lorsqu'ils vont mourir. Par rapport celle de 1838, la loi de 1990 me semble avoir t habille d'un manteau humaniste au got du jour, mais les ralits sociales et mdicales restent les mmes que celles qui ont prvalues pendant trs longtemps. Dja Saravane Je prends en charge le somatique avec toute une quipe. Une tude pidmio-logique a t ralise ; elle va bientt tre publie. Elle concerne lensemble des infections organiques rencontres chez les patients psychiatriques. Effectivement, nous nous sommes toujours pos la question de savoir de quoi mouraient nos patients, en dehors des suicides. Ils dcdaient souvent d'infections organiques non dtectes. cette poque, il n'y avait pas de mdecins somaticiens dans les hpitaux psychiatriques. Maintenant, tous les patients sont systmatiquement vus sur le plan de l'tat gnral, et un dossier est tabli la suite du bilan. L o nous rencontrons des problmes, c'est lors de transferts de patients psychiatriques dans un hpital de proximit, parce que nous ne disposons pas de plateau technique. Dautre part, nous n'avons pas non plus de suivi somatique lorsque le patient sort. Il sagit l dun problme thique, car, par exemple, je ne peux pas laisser en dehors d'une institution un patient avec un diabte insulino-dpendant,


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sans suivi somatique. Emmanuel Hirsch Sommes-nous dans une logique thrapeutique ou dans une logique de scurit publique ? Patrick Hardy l'origine, la loi de 1838 adoptait la premire position, car ces patients taient mlangs aux autres. La loi de 1990 a modifi les choses en sparant ces patients des autres et en prconisant la protection. L'HO en est d'ailleurs garante. La rvolution s'est faite car au regard de la loi ; le taux de ses hospitalisations sous contrainte s'est quand mme rduit partir du moment o l'on a pu, partir de 1957, bnficier de traitements actifs tels que les neuroleptiques ou les antidpresseurs, dont nous avons un peu parl. Souci de la personne, enjeux collectifs Quentin Debray D'aprs ce que j'ai lu, la loi d'internement de 1838 provient de la psychiatrie qui a t dcouverte et enseign par Philippe Pinel la fin du XVIIIe sicle. Ce dernier, qui se disait mdecin-philosophe, ainsi que d'autres psychiatres comme Georges Cabanis, considrait que la maladie psychiatrique tait une maladie de l'esprit et non une maladie d'origine somatique. Par consquent, pour traiter les malades il leur fallait une certaine paix, une certaine symtrie, une certaine organisation de l'espace, etc. Cette perspective de rducation de l'esprit, a men la conception de cette loi puis l'ouverture d'asiles au contact de la nature. Paralllement, il s'agissait de sparer les malades psychiatriques des malades somatiques. Cette tradition a ensuite t conteste vers la fin du XIXe sicle, partir du moment o Louis Pasteur et Claude Bernard ont dcouvert les maladies infectieuses, puis le milieu intrieur. Ces mutations ont apport de nouvelles tiologies la pathologie psychiatrique telle que l'tat confusionnel. Ainsi, par exemple, une fivre typhode peut gnrer un tat confusionnel ; c'est ce qui dclenche la rouverture du centre de psychiatrie dans les hpitaux gnraux. Il existe donc deux tendances qui prdominent toujours : l'une est rducationnelle et l'autre organique. Robert Zittoun L'poque de Philippe Pinel a, me semble-t-il, consist retirer les chanes des malades mentaux et ouvrir des hpitaux psychiatriques qui ont constitu au long du XIXe et du XXe sicles dimportants lieux de concentration. L'autre aspect que je connais est social ; les malades mentaux reprsentent effectivement pour la socit des dangers que lon tente de canaliser avec lenfermement. On observe donc cette vision concentrationnaire du milieu psychiatrique asilaire. C'est ce qui a pouss, plus rcemment, des professionnels comme Basaglia a contribuer la fermeture d'hpitaux psychiatriques. Quentin Debray La perspective de Philippe Pinel est effectivement celle que vous venez de prsenter. Mais, l'exemple de Basaglia, en Italie, est une vision compltement diffrente qui se base sur l'antipsychiatrie. Il estime que la socit gnre des maladies mentales pour exclure des gens, et que si l'on supprime la psychiatrie et les psychiatres, il n'y aura plus de maladies mentales ! Patrick Hardy Il y a un noyau dur de malades qui ne peut vivre en dehors des murs d'une institution.


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Marguerite Romiguire Jtablirai un parallle avec les quipes des urgences qui voquent souvent l'accueil des toxicomanes. premire vue, ils prsentent une agitation, une certaine prcarit et une toxicomanie. Or, par rapport des hpitaux non spcialiss en psychiatrie, quelle peut tre la ractivit face ces personnes, compte tenu de l'amalgame fait entre agressivit, agitation et violence ? Nous sommes souvent confronts la demande d'une prsence d'agent de scurit dans les urgences, ce qui handicape fortement tout lien, les soignants n'ayant pas de relle formation en psychiatrie. Patrick Hardy Il est vrai que des patients tels que ceux que vous citez (mais il y a en a d'autres), perturbent beaucoup les urgences, d'autant plus que le personnel a beaucoup faire et ne peut pas consacrer tout le temps ncessaire leur prise en charge. Dans les schmas rgionaux actuels, il est prvu que soient passes des conventions entre les hpitaux gnraux dans les Services daccueil et durgence (SAU) et les secteurs de psychiatrie afin d'amliorer l'accueil des urgences psychiatrique. Cela pourrait en passer par la mise en place de soignants spcialiss dans la prise en charge des patients psychiatriques. Dja Saravane C'est le cas de plus en plus ; nous avons des infirmiers spcialiss en psychiatrie que ce soit au niveau des urgences, du SAMU, etc. Patrick Hardy ce propos, il convient de citer une circulaire (circulaire Veil de 1993) stipulant que les patients ne peuvent pas tre hospitaliss dans des lieux "ferms", aux portes closes. Son application n'est pas sans poser des problmes de fonctionnement, car certains patients prsentant des tats psychiatriques aigus, rsolutifs en quelques heures ou quelques jours (une confusion mentale, par exemple) et ncessitant d'tre contenus durant une brve dure, ne peuvent thoriquement tre retenus. Ces patients doivent, selon les textes, demeurer dans des lieux ouverts, moins d'appliquer la loi de 1990, ce qui correspondrait ici un usage trop extensif voire abusif, et ce qui, dans certains cas, ne serait pas sans danger (certains hpitaux spcialiss ne disposant pas du plateau technique ncessaire la prise en charge des tats mdicopsychiatriques aigus). Franoise Dumnil-Guillaudeau Quelle est la diffrence entre l'enfermement dans une chambre, porte ferme cls et la contention d'une personne ge sur son lit ? Quentin Debray Il est extrmement rare que nous enfermions une personne dans sa chambre. Patricia Goffaux Il suffit de regarder sil y a des serrures sur les portes. On peut supposer qu' partir du moment o c'est le cas cette ventualit nest pas exclue. Quentin Debray Nous fermons les portes lorsque les gens quittent leur chambre, afin que personne n'entre dans leur chambre. Les services sont souvent ferms pour empcher que les gens rentrent et


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non qu'ils sortent ! Des repres incertains Herbert Geschwind Dans ce dbat, nous sortons du schma habituel de la problmatique thique. Nous soulignons ici l'intrt du patient ou de la socit, l'autonomie du patient, ces mouvements oscillatoires entre cette autonomie et une sorte de contrainte quelque peu paternaliste. De mme, nous nous interrogeons sur la marge de manuvre pour une ngociation vritable avec le patient, peut-tre d'ailleurs un peu plus avec sa famille. Ce sont l les conflits d'intrts et les difficults inhrentes ce type de situation. Jean Wils D'un ct, on parle d'hospitalisation sous contrainte pour des raisons qui ne sont pas toujours justifies, de l'autre, tout parat simple : il y a des malades mentaux qui ncessitent ce type d'hospitalisation. Or, finalement j'ai la sensation qu'en ce qui concerne les motifs d'hospitalisation, les limites sont quelque fois un peu floues. Lorsque vous voyez arriver une personne un peu "bizarre" avec un comportement un peu agit, vous confrez un statut de malade une personne qui peut avoir un comportement socialement atypique ou marginal, mais dont l'avenir ne se situe pas forcment entre l'hpital et la prison Nest-il pas dangereux de dclarer maladie psychiatrie tous les comportements sociaux non conformes. Tout ceci me gne beaucoup. Sur un plan thique, nous avons quand mme nous interroger sur les limites floues, frquentes dans les services d'urgence comme le souligne Marguerite Romiguire, et sur ce passage, un peu facile, d'une marginalit sociale un statut de malade psychiatrique. Patrick Hardy La rponse cette interrogation, se trouve dans l'expertise psychiatrique qui permet de savoir si le trouble prsent rpond ou non une pathologie mentale. Il est, certes, des cas difficiles trancher, notamment dans l'urgence. La question est alors de savoir quelle est l'option la plus bnfique, la fois pour le sujet et pour le corps social, entre l'valuation plus complte que permet une hospitalisation psychiatrique, le traitement juridique du problme (s'il y a dlit) ou le retour la marginalit. Quentin Debray En effet, car sinon nous nous retrouvons dans la position de l'Union sovitique durant sa dernire dcennie, o une personne n'adhrant pas aux dogmes du parti tait dclare dangereuse et donc interne en institut psychiatrique. Jean Wils L'exemple rapport par Marguerite Romiguire montre bien qu'il n'est parfois pas vident de faire la part des choses. Patrick Hardy C'est la raison pour laquelle dans les propositions de rvision de la loi, il est prvu de pouvoir retenir des personnes aux urgences de 48 72 heures, afin de mieux valuer. Robert Zittoun Nous entrons l clairement dans un systme o au traitement de la pathologie individuelle se substitue celui de la pathologie sociale. Il me parat extrmement


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difficile de sparer le rle des mdecins de celui des policiers, sagissant du traitement de pathologies qui font lobjet, dans leur dfinition mme, de controverses smantiques. Quentin Debray Tout l'heure, j'ai dit que le malade tait en danger de mort. Un maniaque, un dment ou un mlancolique ne se nourrit plus. Il est vident que nous n'internerons pas quelqu'un qui est un original, si ce dernier se nourrit et entretient des relations sociales normales. Si son comportement savre dangereux ou agressif pour autrui, c'est la police qui le prend en charge. Jol Rapon Lorsque l'on parle d'thique mdicale, on oublie trop souvent lquipe infirmire qui intervient au plus prs du patient. Jai not cette intervention d'une des infirmires qui soulignait la notion de "patient" entre guillemets. Car comment aller vers cette personne, puisque, en fonction du contexte, on ne peut pas la considrer comme un patient ? Cela pose de grands problmes thiques et je comprends l'motion et la difficult de revenir une logique strictement thrapeutique et mdicale. Sonie Bernard Il est vrai que dans le cas de figure que j'ai cit, je me demandais si cela ne relevait pas du fantasme mdical que de conserver cette patiente dans notre service. Nous prfrions nous dire : "Cette patiente est mieux chez nous", plutt que de nous poser la question inverse : "Qu'est ce que cette patiente fait chez nous ?" Marguerite Romiguire Je me demande si, dans le contexte de notre change, le mot autonomie est le plus appropri, notamment lorsqu'il est oppos contrainte. Patrick Hardy Dans le cadre de la loi, le mdecin doit, dans le certificat, dtailler les lments tmoignant du fait que la personne est dans l'incapacit de consentir au soin. Ceci signifie qu'une perte d'autonomie du sujet a t constate et argumente. Didier Sicard La loi de 1990 insiste sur la notion de soins sous contrainte. Au fond, en mdecine somatique nous respectons de plus en plus le refus de soin avec les Tmoins de Jhovah ou le malade qui refuse le traitement de son cancer. La difficult est d'apprcier de faon psychiatrique ce que signifie le refus de soin. Nous avons assist depuis 30 ans, la disparition de la contrainte par corps, lors du traitement de certaines maladies infectieuses transmissibles, pour protger la socit. Pourquoi la psychiatrie, faisant abstraction de la conscience de la libert de l'individu, se garderait-elle le droit absolu de soigner les gens contre eux-mmes et de les empcher de se suicider ? Quentin Debray Parce ces personnes ne jouissent plus de leur facult de jugement, alors que le malade qui refuse de faire soigner son cancer assume sa dcision. Les personnes hospitalises contre leur gr, reconnaissent aprs la priode dlicate, qu'elles n'taient pas du tout lucides et pas non plus dans leur tat de comportement habituel. Patrick Hardy


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Certains psychiatres ont voqu la possibilit, pour le patient, de contracter un engagement dans ce qu'ils appellent "le serment d'Ulysse". Cela consiste, pour des patients souffrant de troubles priodiques entrecoups de phases de rmission, demander, au cours de ces priodes de pleine conscience, ce que des mesures de contraintes soient prises en cas de ncessit lors d'ventuelles rechutes, et les reconnatre par anticipation comme lgitimes. Robert Zittoun Excusez-moi, mais un Tmoin de Jhovah qui refuse une transfusion va mourir. Or, on ne lui imposera pas cette transfusion. Donc, le critre dfini par Quentin Debray, selon lequel on empche quelqu'un de mourir, du fait de notre apprciation mdicale dune dcision que nous pouvons juger aberrante, ne constitue pas un critre thiquement recevable l'heure actuelle. Patrick Hardy Il existe tout de mme une diffrence essentielle entre les deux situations, en ce sens que le Tmoin de Jhovah est suppos avoir acquis ses convictions en pleine autonomie de pense, alors que la maladie mentale se dfinit justement par l'incapacit du patient de penser autrement que selon la forme que lui impose sa maladie. Christophe Renay Concernant les Tmoins de Jhovah, la justice a tout de mme donn raison au mdecin qui passe outre le refus de se soigner. La Cour administrative d'appel de Paris, dans deux arrts du 9 juin 1998 qui font actuellement l'objet d'un pourvoi en Cassation, a considr qu'au-del du consentement ncessaire au soin, le mdecin avait un engagement beaucoup plus grand qui consistait porter secours aux personnes en difficult. Il avait donc une lgitimit passer outre le refus de consentement, lorsqu'il s'agissait de sauver la vie du patient. Didier Sicard La justice n'est pas le garant des valeurs thiques ! Patricia Goffaux Il ne s'agit pas de soigner ou non une personne, mais peut-tre, tout simplement, de la respecter tout en la soignant et de trouver, par consquent, l'artifice conciliable avec les valeurs concernes. Emmanuel Hirsch Nos changes propos de la loi du 27 juin 1990, nous permettent dapprhender lextrme complexit du soin des personnes relevant de la psychiatrie. Il convient de confronter des principes thiques gnraux aux ralits qui nous ont t parfaitement restitues. Lorsque la personne nest plus en mesure de discerner et donc de pouvoir adopter les mesures adquates susceptibles de palier ses difficults, nos responsabilits sociales et mdicales sont engages. Il nest pas possible de renoncer intervenir. On la constat travers les exemples mentionns, la vie de la personne et parfois mme celle de tiers, peuvent tre mises en danger faute dune dcision rapide dont on comprend la gravit. Le poids dune telle ncessit mdicale doit tre apprci dans ses consquences, puisquelle affecte la libert et donc les droits dune personne malade. Ds lors, il importe de dfinir et de dterminer un cadre qui prserve, en dpit des circonstances, les droits fondamentaux de la personne. Dans un contexte donn, larbitraire de certaines dcisions pourrait bouleverser nos conceptions de ce


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qui est humainement acceptable. Cela justifierait la mise en cause de pratiques inconciliables avec les valeurs de la dontologie mdicale. Nous avons voqu les principes dautonomie et de respect du consentement, dans un contexte extrme. On pourrait identifier des situations proches de celles rencontres dans le cadre de la psychiatrie, o le malade nest pas en mesure dexprimer ses choix, dautant plus lorsquon lui conteste cette facult. La tentation de se substituer la personne dite dpendante est trop souvent banalise. Les professionnels renoncent alors consulter la personne trop ge ou trop malade, en fonction de considrations qui viseraient la prserver dune insurmontable difficult se confronter aux enjeux dune dcision. Ce mode de relation parter-naliste savre de moins en moins acceptable. Reconnatre la personne dans ses valeurs et dans ses droits, cest aussi dterminer des limites intangibles et prvenir les excs. Je considre donc tout fait important, dapprofondir les questions relevant de lhospitalisation doffice. Elles nous renvoient dautres aspects de la prise en charge souvent contraignante des malades et nous sollicitent dans nos capacits dlaborer des rgles consensuellement admises et qui procdent pour beaucoup des principes dmocratiques. Ltat de maladie ne peut en aucun cas autoriser quon conteste la personne son appartenance notre communaut sociale. Plus que jamais, ses droits doivent tre prservs et honors, ne serait-ce que pour mieux accompagner sa rinsertion dans un contexte favorable. La Dclaration et points de vue sur les droits et la protection juridique des malades mentaux (Association mondiale de psychiatrie, Athnes, 1989) stipule : "Toute intervention non volontaire constitue une atteinte grave aux droits de lhomme et aux liberts fondamentales dun malade. Cest pourquoi des critres et garanties spcifiques et soigneusement dfinis sont requis propos dune telle intervention. Aucune hospitalisation ni aucun traitement ne doivent intervenir contre la volont dun malade, moins que celui-ci ne soit atteint dune maladie mentale grave. Toute intervention caractre non volontaire doit tre effectue conformment au principe le moins contraignant." Larticle 11 du paragraphe 11 (Consentement au traitement) des rsolutions reprises dans le document : Protection des personnes atteintes de maladie mentale et amlioration des soins de sant mentale (ONU, 1991), prcise : "La contrainte physique ou lisolement doffice du patient ne doit tre utilis que conformment aux mthodes officiellement approuves du service de sant mentale, et uniquement si ce sont les seuls moyens de prvenir un dommage immdiat ou imminent au patient ou a autrui. Le recours ces mesures ne doit durer que le temps strictement ncessaire cet effet." () Plusieurs textes internationaux consacrent donc une rflexion argumente aux situations que nous avons voques. Il en ressort que les pratiques dexception sont imprativement soumises des cadres trs prcis, et que toutes les dcisions doivent servir lintrt direct de la personne malade. Cela signifie quelle doit tre reconnue dans son inalinable dignit et que les procdures ponctuellement adoptes doivent viser la rhabiliter dans sa facult dexercer ses droits. Dans la Dclaration dAthnes, une proposition est formule. Elle nous renvoie aux dbats actuels relatifs la dsignation dun "mandataire" susceptible, lorsque la situation limpose, dtre le meilleur mdiateur entre le malade et lquipe soignante : "Les malades privs de leur libert ont le droit de bnficier dun tuteur ou dun conseiller habilit protger leurs intrts." Japprcie la haute valeur morale de ces rsolutions, au mme titre que je comprends la nature des difficults auxquelles sont quotidiennement confronts nos professionnels. Cest pourquoi je me garderai bien dnoncer des rgles thiques dans un contexte o surgissent tant de dilemmes. Les intervenants nous ont permis de partager certains aspects de leurs pratiques. On


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comprend, qu elle seule, la loi ne peut leur apporter des rponses qui les satisferaient pleinement. Didier Sicard affirmait que "la justice n'est pas le garant des valeurs thiques !" Il en va de mme pour la loi, lorsquil sagit de proposer un accueil et un accompagnement soignant dignes des personnes malades, dans un contexte qui accentue leurs vulnrabilits. Il revient aux professionnels impliqus dans ce champ de la mdecine, dexpliciter leurs positions et de solliciter, si ncessaire, un dbat ouvert qui permette dassurer de rels droits aux personnes soumises aux contraintes dune hospitalisation non consentie. Haut de la page


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