SOUFFLES CARDIAQUES CHEZ L’ENFANT. INTRODUCTION L’auscultation cardiaque est un temps essentiel de l’examen de l’enfant, en effet un souffle est retrouvé

SOUFFLES CARDIAQUES SOUFFLES CARDIAQUES CHEZ L’ENFANTCHEZ L’ENFANT

INTRODUCTIONINTRODUCTION L’auscultation cardiaque est un temps essentiel de L’auscultation cardiaque est un temps essentiel de

l’examen de l’enfant, en effet un souffle est retrouvé chez l’examen de l’enfant, en effet un souffle est retrouvé chez 80% des nouveaux nés et des nourrissons et 1/3 des grands 80% des nouveaux nés et des nourrissons et 1/3 des grands enfants.enfants.

Le médecin généraliste et le pédiatre doivent donc être Le médecin généraliste et le pédiatre doivent donc être formés à l’auscultation cardiovasculaire et ainsi tenter de formés à l’auscultation cardiovasculaire et ainsi tenter de distinguer cliniquement les souffles organiques des souffles distinguer cliniquement les souffles organiques des souffles innocents dont la fréquence est de très loin prédominanteinnocents dont la fréquence est de très loin prédominante

Les souffles organiques, témoins d’une cardiopathie Les souffles organiques, témoins d’une cardiopathie congénitale, d’une cardiomyopathie ou d’une valvulopathie congénitale, d’une cardiomyopathie ou d’une valvulopathie acquise obligeant au bilan cardiologique complémentaire acquise obligeant au bilan cardiologique complémentaire avec l’examen de référence qu’est l’échocardiographie-avec l’examen de référence qu’est l’échocardiographie-doppler. Cet examen permet de ne plus avoir aucun doute doppler. Cet examen permet de ne plus avoir aucun doute et ainsi d’autoriser une vie physique et sportive sans et ainsi d’autoriser une vie physique et sportive sans restrictions s’il est normal.restrictions s’il est normal.

DIAGNOSTIS POSITIFDIAGNOSTIS POSITIF

EXAMEN CLINIQUEEXAMEN CLINIQUE L’interrogatoire recherche:L’interrogatoire recherche:

• des des antécédents familiauxantécédents familiaux: cardiopathie congénitale, décès : cardiopathie congénitale, décès subits chez des parents jeunes…subits chez des parents jeunes…

• Une Une pathologie de la grossesse:pathologie de la grossesse:infection virale au premier infection virale au premier trimestre ( rubéole), intoxication éthylique maternelle, prise trimestre ( rubéole), intoxication éthylique maternelle, prise médicamenteusesmédicamenteuses

• Un Un problème néonataleproblème néonatale: prématurité, petit poids de : prématurité, petit poids de naissance, hypoxémie néonatale augmentent les risques de naissance, hypoxémie néonatale augmentent les risques de persistance du canal artérielpersistance du canal artériel

• Une Une pathologie de la petite enfancepathologie de la petite enfance: infections broncho-: infections broncho-pulmonaires répétées en faveur d’un shunt gauche-droite.pulmonaires répétées en faveur d’un shunt gauche-droite.

DIAGNOSTIC POSITIFDIAGNOSTIC POSITIF

EXAMEN CLINIQUEEXAMEN CLINIQUE L’interrogatoire recherche des L’interrogatoire recherche des signes fonctionnelssignes fonctionnels

témoignant d’une éventuelle cardiopathie;témoignant d’une éventuelle cardiopathie;

Chez le nourrissonChez le nourrisson::• sueurs sueurs • polypnée aux cris et aux efforts d’alimentationpolypnée aux cris et aux efforts d’alimentation

Chez l’enfantChez l’enfant::• dyspnée d’effortdyspnée d’effort• douleur thoracique douleur thoracique • faiblesse des membres inférieurs faiblesse des membres inférieurs • syncope ou équivalent syncope ou équivalent


EXAMEN CLINIQUEEXAMEN CLINIQUE Examen physique:Examen physique: A l’inspectionA l’inspection: :

une dysmorphie faciale et/ou squelettique témoin d’une une dysmorphie faciale et/ou squelettique témoin d’une malformation chromosomique ou d’un syndrome malformation chromosomique ou d’un syndrome dysgénétique dans lesquelles peut être intégré une dysgénétique dans lesquelles peut être intégré une cardiopathie congénitale souvent spécifique du syndrome cardiopathie congénitale souvent spécifique du syndrome (trisomie 21 et malformations du canal atrioventriculaire ou (trisomie 21 et malformations du canal atrioventriculaire ou tétralogie de Fallot, syndrome de Turner et coarctation ou tétralogie de Fallot, syndrome de Turner et coarctation ou sténose aortique valvulaire).sténose aortique valvulaire).

La cyanose des muqueuses et des ongles, quelquefois très La cyanose des muqueuses et des ongles, quelquefois très discrète au repos, beaucoup plus évidente aux cris ou à discrète au repos, beaucoup plus évidente aux cris ou à l’effort.l’effort.


EXAMEN CLINIQUEEXAMEN CLINIQUEExamen physique A la palpation on rechercheA la palpation on recherche les pouls fémoraux (coarctation de l’aorte)les pouls fémoraux (coarctation de l’aorte) un thrill ou unun thrill ou un frémissement du precordiumfrémissement du precordium une hépatomégalie une hépatomégalie Prise de PAPrise de PA avec un brassard adapté mesurant les 2/3 du avec un brassard adapté mesurant les 2/3 du

bras.bras. AuscultationAuscultation : : de tous les foyers en faisant varier la position de l’enfantde tous les foyers en faisant varier la position de l’enfant des aires pulmonaires et vasculairesdes aires pulmonaires et vasculaires du crâne chez le nourrisson.du crâne chez le nourrisson.

Repérage de la systole et de la diastole Repérage de la systole et de la diastole


EXAMEN CLINIQUEEXAMEN CLINIQUE Examen physiqueExamen physique Le Le premier bruitpremier bruit (B1) → sourd, prolongé ( « boum ») (B1) → sourd, prolongé ( « boum ») Le Le deuxième bruitdeuxième bruit (B2) → bruit plus sec et plus bref (« clac (B2) → bruit plus sec et plus bref (« clac

»). Physiologiquement B2 est dédoublé au foyer pulmonaire »). Physiologiquement B2 est dédoublé au foyer pulmonaire ( fermeture plus tardive des sigmoïdes pulmonaires), ce ( fermeture plus tardive des sigmoïdes pulmonaires), ce dédoublement devient très net lors de l’inspiration.dédoublement devient très net lors de l’inspiration.

Un Un troisième bruittroisième bruit (B3)→ protodiastolique, souvent (B3)→ protodiastolique, souvent physiologique chez le grand enfant; témoin d’un hyper physiologique chez le grand enfant; témoin d’un hyper débit en début de consultation, il disparaît lorsque l’enfant débit en début de consultation, il disparaît lorsque l’enfant est en confianceest en confiance

Un quatrième bruit (B4)→télé diastolique, toujours Un quatrième bruit (B4)→télé diastolique, toujours pathologique, témoin d’une PTD dans VG élévée contre pathologique, témoin d’une PTD dans VG élévée contre laquelle vient se heurter le flux de contraction auriculaire laquelle vient se heurter le flux de contraction auriculaire ( ex shunts D-G à gros débit)( ex shunts D-G à gros débit)


Caractéristiques du souffleCaractéristiques du souffle

En présence d’un souffle, 5 items doivent être remplis:En présence d’un souffle, 5 items doivent être remplis:

o SiègeSiège du maximum d’intensité : les 4 foyers d’auscultation du maximum d’intensité : les 4 foyers d’auscultationo IrradiationsIrradiations: axillaires, cervicales, champs pulmonaires: axillaires, cervicales, champs pulmonaireso TempsTemps: systolique, diastolique, continu, systolodiastolique: systolique, diastolique, continu, systolodiastoliqueo Timbre Timbre o IntensitéIntensité: un souffle est coté selon 6 grades: un souffle est coté selon 6 grades

Après cette caractérisation, il faut tenter de différencier un Après cette caractérisation, il faut tenter de différencier un souffle innocent d’un souffle organique.souffle innocent d’un souffle organique.

DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUEDIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE

Souffles innocentsSouffles innocents Caractéristiques communesCaractéristiques communes:: Souffle systoliqueSouffle systolique Intensité Intensité < 3/6, sans frémissement palpatoire< 3/6, sans frémissement palpatoire Très localisé, sans irradiationTrès localisé, sans irradiation Variable avec la position : diminution ou Variable avec la position : diminution ou

disparition en procubitusdisparition en procubitus Variable avec le temps respiratoire, diminuant ou Variable avec le temps respiratoire, diminuant ou

disparaissant en valsalvadisparaissant en valsalva Isolé: pas de symptomes ni d’ATCD Isolé: pas de symptomes ni d’ATCD

cardiovasculaire examen clinique strictement cardiovasculaire examen clinique strictement normal en dehors du souffle.normal en dehors du souffle.


Souffles innocents, par ordre de fréquenceSouffles innocents, par ordre de fréquence

Le souffle méso cardiaque ou musical endapexienLe souffle méso cardiaque ou musical endapexien• bord G du sternumbord G du sternum• 3e et 4e espaces intercostaux 3e et 4e espaces intercostaux • turbulences sous aortiques associées à des faux tendons turbulences sous aortiques associées à des faux tendons

intra ventriculaires gauches visibles en échocardiographieintra ventriculaires gauches visibles en échocardiographie Le souffle systolique éjectionnel pulmonaireLe souffle systolique éjectionnel pulmonaire: : • Au niveau de l’infendibulum ou sur l’anneau pulmonaire.Au niveau de l’infendibulum ou sur l’anneau pulmonaire.• 2e et 3e espace intercostaux G 2e et 3e espace intercostaux G • fréquent chez l’enfant longiligne, au thorax plat ou en cas fréquent chez l’enfant longiligne, au thorax plat ou en cas

de scoliose.de scoliose.


Souffles innocents par ordre de fréquenceSouffles innocents par ordre de fréquence Le souffle systolique éjectionnel du nouveau néLe souffle systolique éjectionnel du nouveau né::• extrêmement fréquentextrêmement fréquent• perçu à la base du cœur le plus souvent à gauche.perçu à la base du cœur le plus souvent à gauche.• du aux turbulences du flux venant de l’artère pulmonaire;la du aux turbulences du flux venant de l’artère pulmonaire;la

branche gauche, attirée par la fermeture du canal artériel branche gauche, attirée par la fermeture du canal artériel n’est pas en prolongation harmonieuse avec le tronc. Cette n’est pas en prolongation harmonieuse avec le tronc. Cette harmonie se fait dans les premiers mois, entraînant la harmonie se fait dans les premiers mois, entraînant la disparition de ce souffle vers l’âge de trois mois.disparition de ce souffle vers l’âge de trois mois.

Le souffle cardiorespiratoireLe souffle cardiorespiratoire : :• rythmé par la respiration; entendu en inspiration, il rythmé par la respiration; entendu en inspiration, il

disparaît en expiration prolongée.disparaît en expiration prolongée.

DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUEDIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE Souffles innocents par ordre de fréquenceSouffles innocents par ordre de fréquence

Le souffle veineux du cou:Le souffle veineux du cou:• diastolique ou continu diastolique ou continu • du au retour veineux jugulaire dans la confluence sous clavière, du au retour veineux jugulaire dans la confluence sous clavière,

plus à droite qu’à gaucheplus à droite qu’à gauche• il s’entend en sus et sous clavière droit, disparaît en décubitus et il s’entend en sus et sous clavière droit, disparaît en décubitus et

à la compression de la veine jugulaireà la compression de la veine jugulaire

Le bruit carotidien ou supra clavière:Le bruit carotidien ou supra clavière:• protodiastoiqueprotodiastoique• Turbulences aux bifurcations du tronc artériel brachiocéphalique Turbulences aux bifurcations du tronc artériel brachiocéphalique

carotide droit ou aux bifurcations carotidiennes. carotide droit ou aux bifurcations carotidiennes. • il diminue en hyper extension du cou et augmente en flexionil diminue en hyper extension du cou et augmente en flexion


Souffles organiquesSouffles organiques témoins d’une pathologie du cœur et des systèmes valvulaires. témoins d’une pathologie du cœur et des systèmes valvulaires.

Avant d’adresser l’enfant à un cardiologue spécialisé en Avant d’adresser l’enfant à un cardiologue spécialisé en demandant une écho coeur, on peut essayer d’approcher le demandant une écho coeur, on peut essayer d’approcher le diagnostic; il faut essayer de classer les souffles en établissant diagnostic; il faut essayer de classer les souffles en établissant la correspondance pathologique.la correspondance pathologique.

1.Souffles systoliques ÉjectionnelsÉjectionnels; ils sont losangiques; ils sont losangiques

A gaucheA gauche: foyer aortique para sternal gauche, dos: foyer aortique para sternal gauche, dos

RA sous valvulaireRA sous valvulaire

RA valvulaire ( click éjectionnel) RA valvulaire ( click éjectionnel)

RA supra valvulaire lié à une pathologie de l’aorte ascendante RA supra valvulaire lié à une pathologie de l’aorte ascendante ou une coarctationou une coarctation


A droiteA droite:foyer pulmonaire para sternal gauche, aisselles et :foyer pulmonaire para sternal gauche, aisselles et dos:dos:

RP sous valvulaire, valvulaire, supra valvulaireRP sous valvulaire, valvulaire, supra valvulaire

RP fonctionnel du shunt pré ventriculaire avec RP fonctionnel du shunt pré ventriculaire avec dédoublement fixe et constant du B2.dédoublement fixe et constant du B2.

A droite et à gaucheA droite et à gauche: souffles fonctionnels d’hyper débit ( : souffles fonctionnels d’hyper débit ( anémie, fièvre, hyperthyroïdie)anémie, fièvre, hyperthyroïdie)

De régurgitationDe régurgitation; le plus souvent holosystoliques, ; le plus souvent holosystoliques, maximum en B1 et se prolongeant en B2, rectangulaires:maximum en B1 et se prolongeant en B2, rectangulaires:

• Apexien ou endapexien dans l’aisselle: IMApexien ou endapexien dans l’aisselle: IM• Méso cardiaque en rayon de roue: CIVMéso cardiaque en rayon de roue: CIV• Xiphoïde: insuffisance tricuspidienneXiphoïde: insuffisance tricuspidienne

DAIGNOSTIC ETIOLOGIQUEDAIGNOSTIC ETIOLOGIQUE2.Souffles diastoliques Foyer aortiqueFoyer aortique para sternal G: fuite aortique, tunnel aorto- para sternal G: fuite aortique, tunnel aorto-

ventriculaire, rupture d’anévrysme du sinus de Valsalva.ventriculaire, rupture d’anévrysme du sinus de Valsalva. Foyer pulmonaireFoyer pulmonaire para sternal G: fuite pulmonaire para sternal G: fuite pulmonaire

3.Roulements diastoliques: : engendrés par les remplissages auriculo-ventriculaires D et engendrés par les remplissages auriculo-ventriculaires D et

G pathologiques. Ils peuvent être directement en rapport G pathologiques. Ils peuvent être directement en rapport avec une pathologie restrictive ou être fonctionnels, avec une pathologie restrictive ou être fonctionnels, conséquences d’un hyper débit:conséquences d’un hyper débit:

Apex-endapexApex-endapex: RM congénital ou exceptionnellement : RM congénital ou exceptionnellement acquis, ou fonctionnelacquis, ou fonctionnel

Xiphoïde:rXiphoïde:rétrécissement tricuspide organique ou étrécissement tricuspide organique ou fonctionnel ( CIA)fonctionnel ( CIA)


4.Souffles continus: : • pas de césure entre la systole et la diastolepas de césure entre la systole et la diastole• Le plus fréquent est celui du canal artériel, sous Le plus fréquent est celui du canal artériel, sous

clavière G à renforcement télé systolique et clavière G à renforcement télé systolique et protodiastolique.protodiastolique.

5.Doubles souffles: ils associent le plus souvent: ils associent le plus souvent Un souffle systolique éjectionnel et un souffle Un souffle systolique éjectionnel et un souffle

diastolique ex la maladie aortique: RA + IAdiastolique ex la maladie aortique: RA + IA Un souffle systolique de régurgitation et un Un souffle systolique de régurgitation et un

roulement diastolique: IM ou IT, CIV à gros shuntsroulement diastolique: IM ou IT, CIV à gros shunts

CONCLUSIONCONCLUSION La fréquence très élevée d’un souffle cardiaque chez l’enfant La fréquence très élevée d’un souffle cardiaque chez l’enfant

nécessite un tri par le MT et le pédiatre qui doivent éduquer leurs nécessite un tri par le MT et le pédiatre qui doivent éduquer leurs oreilles à l’auscultation cardiovasculaire.oreilles à l’auscultation cardiovasculaire.

Un doute diagnostique à l’auscultation chez un enfant Un doute diagnostique à l’auscultation chez un enfant asymptomatique autorise un examen comparatif quelques mois asymptomatique autorise un examen comparatif quelques mois plus tard.plus tard.

Lorsqu’un souffle a tous les caractères d’un souffle fonctionnel, Lorsqu’un souffle a tous les caractères d’un souffle fonctionnel, que l’enfant n’a aucun symptômes et aucun ATCD personnel ou que l’enfant n’a aucun symptômes et aucun ATCD personnel ou familial, il n‘y a pas lieu de programmer une consultation familial, il n‘y a pas lieu de programmer une consultation spécialisée.spécialisée.

Lorsqu’un souffle est manifestement organique, que l’enfant soit Lorsqu’un souffle est manifestement organique, que l’enfant soit symptomatique ou non, l’analyse sémiologique permet symptomatique ou non, l’analyse sémiologique permet d’approcher le diagnostic lésionnel mais il faut établir le d’approcher le diagnostic lésionnel mais il faut établir le diagnostic positif en adressant l’enfant à un cardiologue diagnostic positif en adressant l’enfant à un cardiologue spécialisé. Si l’ECG et le cliché thoracique gardent leur intérêt, spécialisé. Si l’ECG et le cliché thoracique gardent leur intérêt, l’examen clé est l’écho cœur l’examen clé est l’écho cœur

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