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SOUTENANCE A CRETEIL
UNIVERSITE PARIS EST CRETEIL
FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL
******************
ANNEE 2014-2015 N°
THESE
POUR LE DIPLOME D'ETAT
DE
DOCTEUR EN MEDECINE
Discipline : Chirurgie urologique
------------
Présentée et soutenue publiquement le : 30 septembre 2015
à : CRETEIL (PARIS EST CRETEIL)
------------
Par Julien DEFONTAINES
Né le 31/05/1986 à Clamart
-------------
TITRE : Comment augmenter ses chances de diagnostic à la loterie des biopsies de prostate? Etude multicentrique rétrospective comparant les protocoles de biopsies
ciblées par fusion d’images rigides et élastiques au protocole étendu à 21 biopsies dans la détection du cancer de prostate.
PRESIDENT DE THESE : LE CONSERVATEUR DE LA M le Pr Alexandre de la Taille BIBLIOTHEQUE UNIVERSITAIRE DIRECTEUR DE THESE : M le Pr Pierre Mozer Signature du Cachet de la bibliothèque Président de thèse universitaire
SOUTENANCE A CRETEIL
UNIVERSITE PARIS EST CRETEIL
FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL
******************
ANNEE 2014-2015 N°
THESE
POUR LE DIPLOME D'ETAT
DE
DOCTEUR EN MEDECINE
Discipline : Chirurgie urologique
------------
Présentée et soutenue publiquement le : 30 septembre 2015
à : CRETEIL (PARIS EST CRETEIL)
------------
Par Julien DEFONTAINES
Né le 31/05/1986 à Clamart
-------------
TITRE : Comment augmenter ses chances de diagnostic à la loterie des biopsies de prostate? Etude multicentrique rétrospective comparant les protocoles de biopsies
ciblées par fusion d’images rigides et élastiques au protocole étendu à 21 biopsies dans la détection du cancer de prostate.
PRESIDENT DE THESE : LE CONSERVATEUR DE LA M le Pr Alexandre de la Taille BIBLIOTHEQUE UNIVERSITAIRE DIRECTEUR DE THESE : M le Pr Pierre Mozer Signature du Cachet de la bibliothèque Président de thèse universitaire
2
Remerciements :
Merci à ma famille pour tout ce qu’elle m’a apporté depuis de nombreuses années et
pour tout ce qu’elle continue à m’apporter encore. Si je suis ici arrivé jusqu’ici c’est grâce
à elle. Merci à Catherine et Jean Paul mes parents pour leur amour et leur soutien
inébranlable. Merci à Thomas mon frère pour tout ce qu’il est pour moi. Merci à mes
grands parents, Jacqueline, Nicole et Michel pour tous ces bons moments passés
ensembles. Merci à ma marraine, mon oncle et ma tante et mes cousins Elodie et
Antoine. A tous je vous aime.
Merci à Olivia mon amour pour être avec moi depuis toutes ces années.
Merci à mes amis d’enfance, Guillaume M. et D. Maxime Laurent Marc Thomas Bernard
Jeremy et Jean-Baptiste, pour tout ce que l’amitié représente pour nous depuis près de
15 ans.
Merci à Samuel pour notre amitié sans faille depuis nos premières années sur les bancs
de la faculté de Créteil.
Merci à Aurélia pour être une amie fidèle.
Merci à Elodie pour me montrer depuis tant d’années le chemin de la bonne humeur.
Merci à Julia pour nos débuts urologiques il y a quelques années déjà et précurseurs
d’une très longue amitié.
Merci à Charles pour notre amitié sincère.
Merci à tous mes amis d’urologie, anciens co-internes ou actuels : Quentin, Cyril, Julien,
Hakim, Zentia, Caroline, Annabelle, Nico, Louise, Irène, Cécile, Joëlle et Simon. De tous les
moments difficiles au travail je ne me souviens que des bons ! Quel bonheur de travailler
avec des copains.
Merci à M le Professeur de la Taille pour avoir cru en moi et m’avoir choisi pour que je
puisse apprendre mon métier.
Merci à M le Professeur Zerbib pour m’avoir fait faire mes débuts en urologie, pour sa
gentillesse et sa disponibilité.
Merci à M le Professeur Mozer pour sa bonne humeur et son soutien pendant mon
passage à la Pitié.
3
Merci à M le Professeur Salomon et au Docteur Renard Penna pour leur présence
amicale qui vient évaluer mon travail.
Merci au Docteur Nathalie Nicolaiew pour m’avoir tant aidé pour cette thèse.
Merci à mes maitres qui ont fait le médecin que je suis: Dr Aboufarah, Pr Peyromaure,
Christophe Vaessen, Dimitri Vordos, Pr Mejean, Dr Fontaine, Dr Anidjar, Dr Villet, Dr
Vincens, Fr Gadonneix, Dr Lyzée, Dr Cortesse, Dr Gaudez… Je n’oublierai pas leurs
conseils chirurgicaux, médicaux ou humains.
Merci plus particulièrement à Vincent Elalouf, Vidal Azencot, Alexandre Campeggi et
Thomas Leguilchet qui au début étaient mes chefs, m’ont tellement appris, puis sont
devenus des amis. Je saurai qui appeler en cas de soucis ces prochains mois.
Enfin merci à tous mes anciens chefs pour m’avoir appris tout ce que je sais: Jerome
Parra, Véronique Phé, Grégoire Chevreau, Nathalie Chereau, Renato Lupinaci, Aude de
Fourmestreau, Mehdi Ariane, François Audenet, Sophie Hurel, Pourya Pashootan, Victor
Basset,Francois Meyer, Cécile Verrier, Guillaume Legrand.
4
Sommaire I. INTRODUCTION ................................................................................................................................ 6
1) Rappels anatomiques et embryologiques. Notion d’anatomie zonale. ............................. 7
a) Anatomie macroscopique ....................................................................................................... 7
b) Modèles descriptifs historiques ........................................................................................... 9
c) Embryologie de la prostate ................................................................................................ 10
d) Anatomie zonale selon McNeal ......................................................................................... 12
2) Epidémiologie du cancer de prostate en France. Dépistage. ............................................. 16
a) Epidémiologie .......................................................................................................................... 16
b) Dépistage.................................................................................................................................... 17
3) Imagerie du cancer de prostate localisé. .................................................................................... 20
a) Echographie endo-rectale ................................................................................................... 20
b) IRM (Imagerie par Résonnance Magnétique) multiparamétrique ...................... 22
4) Protocoles de biopsies de prostate. ............................................................................................. 34
5) Principes de fusion d’image. Présentation des différentes techniques. ........................ 42
a) Problématiques de la fusion d’image .............................................................................. 42
b) Biopsies par fusion mentale ............................................................................................... 44
c) Biopsies guidées par l’IRMmp en temps réel .............................................................. 45
d) Fusion d’images échographiques appliquée aux biopsies de prostate .............. 47
6) Anatomopathologie du cancer de prostate. .............................................................................. 54
a) Prise en charge par le praticien réalisant les BP ........................................................ 54
b) Prise en charge par le pathologiste .................................................................................. 54
c) Notion de cancer de prostate significatif pour BP .......................................................... 58
7) Objectifs. ................................................................................................................................................. 59
II. MATERIELS ET METHODES. ..................................................................................................... 60
1) Population étudiée ............................................................................................................................. 60
2) IRM multiparamétrique. Analyse des images. ......................................................................... 61
3) Protocole de biopsie. ......................................................................................................................... 62
4) Analyse histologique. ......................................................................................................................... 62
5) Analyse statistique. ............................................................................................................................ 63
III. RESULTATS. ................................................................................................................................. 64
1) Etude descriptive des trois groupes de patients. ................................................................... 64
2) Comparaison du taux de détection du cancer en fonction des groupes (tableau 2). 66
3) Etudes des résultats comparant les groupes BFR et BFE (tableau 3) ............................ 69
5
4) Caractéristiques des biopsies ciblées réalisées à Mondor (BFR). .................................... 70
IV. DISCUSSION. ................................................................................................................................ 74
1) Forces de l’étude. ................................................................................................................................ 74
2) Biais de l’étude. .................................................................................................................................... 74
3) Commentaires des résultats. .......................................................................................................... 76
V. Conclusion. ....................................................................................................................................... 79
VI. Bibliographie .............................................................................................................................. 80
6
Liste des abréviations :
ADC : apparent diffusion coefficient AFU : Association Française d’Urologie AVK : anti vitamine K BFE : biopsie fusion élastique BFR : biopsie fusion rigide BP : biopsie de prostate BR : biopsie randomisée BU : bandelette urinaire CP : cancer de prostate EAU : European Association of Urology ECBU : examen cytobactériologique des urines EMC : encyclopédie médico chirurgicale ESUR : European Society for Urologist Diagnostic GPS : global position system HAS : Haute Autorité de Santé HBP : hypertrophie bénigne de prostate IRM : imagerie par résonnance magnétique HES : hematoxyline eosine safran HIFU : high intensity focused ultrasound IRMmp : IRM multiparamétrique MPR : reconstruction multiplanaire OMS : organisation mondiale de la santé PCR : polymerase chain reaction PI-RADS : prostate imaging and reporting data system PSA : Prostatic Spécific Antigene QALY : quality adjusted life year SFAR : Société Française d’Anesthésie Réanimation TCA : temps de céphaline activé TP : taux prothrombine TR : toucher rectal
7
I. INTRODUCTION
La prise en charge diagnostique du cancer de prostate localisé est en France bien définie
et suit les recommandations de l’Association Française d’Urologie.
Le diagnostic repose sur la réalisation de biopsies de prostate permettant l’analyse
histologique de tissu prostatique. Celle-ci pose le diagnostic de cancer.
Le développement des techniques d’imagerie, et surtout de l’IRM (imagerie résonnance
magnétique) multiparamétrique, a permis de compléter les connaissances anatomiques
de la glande prostatique.
De nouvelles stratégies diagnostiques se sont développées selon deux stratégies afin
d’augmenter le taux de détection global de cancer ou celui de détection spécifique de
cancer significatif.
Les biopsies de prostate par fusion d’image échographique sont une de ces techniques.
1) Rappels anatomiques et embryologiques. Notion d’anatomie zonale.
a) Anatomie macroscopique
La prostate est une glande masculine située dans l’espace sous péritonéal et a comme
rapports anatomiques (figure 1) (65, 77):
- la vessie au dessus, au contact avec la base prostatique
- le pubis en avant,
- le rectum en arrière, en rapport avec le fascia de Denonvilliers
- l’urètre bulbaire en dessous, en rapport avec l’apex et reposant sur le plancher
pelvien
8
Figure 1: rapports anatomiques de la prostate, selon Netters
Elle est de forme ovoïde et mesure en moyenne chez un homme jeune 30mm de haut,
40mm de large et 30mm d’épaisseur pour un poids d’environ 20g. Elle est constituée
d’une capsule entourant deux lobes.
Elle entoure l’urètre prostatique depuis le col vésical jusqu’au sphincter strié situé sous
l’apex.
Sa vascularisation (figure 2) artérielle dépend de l’artère iliaque interne par
l’intermédiaire de l’artère vésicale inférieure. Le drainage veineux se fait via le plexus de
Santorini parcourant le fascia périprostatique pour se drainer dans les veines iliaques
internes. Les plexus nerveux provenant du plexus pelvien et du plexus hypogastrique
cheminent dans le plan interfascial sur les faces antéro latérales de la prostate.
Figure 2: vascularisation et innervation prostate, reconstruction en 3D, selon Debré
9
b) Modèles descriptifs historiques
La prostate est la principale glande sexuelle accessoire. De part sa situation anatomique
et son fonctionnement, elle est au croisement des voies génitales et urinaires. Son rôle
est multiple avec une fonction de glande sécrétrice exocrine (participant à la
composition du sperme), de continence (composante musculaire, rapport à l’urètre et au
col vésical, sphincter urétral) mais avec également une fonction sexuelle
(vascularisation, passage de nerfs caverneux et spongieux).
Les connaissances anatomiques ont progressé au fil des années grâce aux connaissances
embryologiques permettant de comprendre le développement glandulaire.
Vésale fut le premier à décrire en 1543 la prostate comme un organe unique (figure 3).
Figure 3: description anatomique prostatique selon Vésale dans « De Humani corporis fabrica »
Au cours du 19e siècle deux écoles s’opposèrent sur la composition de la glande
prostatique : d’une part Cruveilhier et Testut pensaient qu’elle avait une composition
multi lobulaire, d’autre part Cloquet et Sappey pensaient à une composition uni
lobulaire.
Dans la lignée des travaux d’Albarran, qui décrivait en 1902 quatre lobes prostatiques,
Lowsley écrivait en 1912 (39) que la prostate était composée de cinq lobes issus de cinq
bourgeons épithéliaux du sinus urogénital: deux lobes latéraux, un lobe moyen pré
spermatique, un lobe antérieur pré urétral et un cinquième rétrospermatique (Figure 4).
10
Figure 4: description anatomique prostatique selon Lowsley dans « Clinical Urology »
Les connaissances embryologiques et histologiques ont permis d’améliorer l’anatomie
fonctionnelle de la prostate afin d’arriver au modèle que nous connaissons actuellement.
L’embryologie est ainsi à la base des modèles de Gil Vernet (1953) (25) puis de McNeal
(41).
Ainsi la glande prostatique est composée de différentes subdivisions aux origines
embryologiques différentes, les zones prostatiques, avec des caractéristiques
spécifiques et pathologies propres.
c) Embryologie de la prostate
Le système uro-génital se développe à partir d’une prolifération du mésoblaste le long
de la cavité abdominale.
La prostate, les vésicules séminales et les glandes bulbo urétrales font partie des trois
glandes génitales accessoires et participent à l’élaboration du sperme et à l’éjaculation.
Leur développement se fait dès les premières semaines de vie à la jonction entre le
conduit mésonéphrique et l’urètre pelvien (36) (figure 5) .
11
Figure 5: origine embryologique, selon Delmas dans « Embryologie »
La prostate et les glandes bulbo urétrales naissent de l’urètre tandis que les vésicules
séminales proviennent de la partie distale du conduit mésonéphrique (figure 6).
Figure 6: développement des glandes accessoires, d'après Larsen dans « Embryologie Humaine »
La prostate se développe à partir de la 10e semaine suite à la prolifération puis
l’évagination de tissu épithélial du sinus urogénital le long de l’urètre. Celui-ci va ensuite
fusionner avec les tissus mésenchymateux afin de constituer la glande prostatique. C’est
de cette double origine que va découler l’organisation fonctionnelle de la prostate et les
pathologies propres à chaque zone (13).
12
Les hormones stéroïdes (dihydrotestostérone) produites par les testicules permettent
progressivement une croissance du tissu prostatique et une interaction entre les cellules
stromales et épithéliales.
A partir de la 11e semaine une lumière apparaît et les glandes acineuses commencent à
se développer. L’activité sécrétoire de la prostate débute à partir de la 13e semaine
lorsque la concentration en testostérone a atteint un niveau suffisant. Sous la
dépendance des stéroïdes, apparaît alors deux types histologiques différents : Une partie
centrale glandulaire et une partie périphérique, le mésenchyme, qui fournira le muscle
lisse et le tissu conjonctif des glandes.
d) Anatomie zonale selon McNeal
Ce modèle, décrit pour une prostate adulte de taille moyenne de 20g, délimite quatre
zones en fonction de trois repères canalaires que sont l’urètre prostatique et les deux
canaux éjaculateurs.
Le Véru Montanum sépare l’urètre prostatique en une partie proximale sus montanale
(entourée de fibres musculaires lisses constituant le sphincter lisse urétral) et une
distale sous montanale (entourée de fibres musculaires lisses et striées constituant le
sphincter intrinsèque). Les deux canaux éjaculateurs s’abouchent au niveau du Véru
Montanum (65).
Les zones sont ainsi les suivantes (figure 7,8 et 9) :
- la zone centrale (ZC) a une forme conique à sommet inferieur. Elle entoure les 2
canaux éjaculateurs en arrière de l’urètre sus montanal et forme une grande partie de la
base prostatique. Elle représente 25 à 35% du volume glandulaire total. Il s’agit d’une
zone histologiquement non glandulaire.
- la zone transitionnelle (ZT) entoure l’urètre sus montanal et est formée par
deux lobes. Elle représente 5% du volume glandulaire total. Il s’agit d’une zone
histologiquement glandulaire.
- la zone périphérique (ZP) entoure la zone centrale à l’étage sus montanal et
directement l’urètre à l’étage sous montanal. Cette zone a une situation postérieure et
externe. Elle forme la majeure partie de l’apex prostatique. Elle représente 70% du
volume prostatique. Il s’agit d’une zone glandulaire.
13
- le stroma fibromusculaire antérieure (SFMA) est situé en avant de l’urètre
prostatique. Il relie le col vésical en proximal au sphincter strié en distal. Il s’agit d’une
zone exclusivement fibro-musculaire dépourvue de tissu glandulaire.
Figure 7: anatomie zonale prostate en coupe sagittale, selon Seisen dans « Progrès en urologie »
Figure 8: anatomie zonale prostate en coupe coronale, selon Seisen dans « Progrès en urologie »
14
Figure 9: anatomie zonale prostate coupe transverse, selon Seisen dans « Progrès en urologie »
Cette segmentation de la glande, embryologique, fonctionnelle et anatomique, sépare
des zones exposées à des pathologies propres comme l’a démontré McNeal en 1988
(42). Elle est liée en parti à la présence ou non de tissu glandulaire susceptible d’avoir
des métaplasies entrainant d’éventuels adénocarcinomes. Dans une prostate normale il
y a environ 75% de tissu glandulaire pour 25% non glandulaire.
L’hypertrophie bénigne de prostate (HBP) touche ainsi majoritairement la zone centrale
(dérivée du canal de Wolff, aglandulaire). La fréquence d’adénocarcinome dans cette
zone est inférieure à 5%.
La zone périphérique (dérivée du sinus urogénital), glandulaire, risque de développer
un adénocarcinome de prostate. Les cancers se trouvent dans 80% des cas dans celle-ci.
Le risque de développement de cancer dans la zone de transition est faible et évalué à
10%.
Enfin le développement de rhabdomyosarcome se fait quasi exclusivement dans le
stroma fibro-musculaire antérieur.
De part cette segmentation prostatique en « zones » on comprend que la probabilité de
développer un cancer de prostate dans la zone périphérique y est beaucoup plus
importante que dans les autres secteurs. Or la cartographie précise de la prostate peut
être rendue plus difficile par l’hypertrophie de prostate (développée principalement au
dépend de la centrale).
15
Le défi des biopsies de prostate (BP) sera de réaliser une cartographie la plus exhaustive
possible de la glande prostatique en veillant à explorer en priorité la zone périphérique.
16
2) Epidémiologie du cancer de prostate en France. Dépistage.
a) Epidémiologie
Le cancer de prostate est le premier cancer en terme d’incidence chez l’homme.
Cette incidence (figure 10) était évaluée à 53 465 nouveaux cas par an (60) en 2009 et à
56 841 nouveaux cas attendus pour 2012.
Figure 10: incidence et mortalité du cancer prostate par âge en 2009, Insee
Elle est cependant sujette à caution du fait de la fluctuation d’incidence observée depuis
quelques années. Cette fluctuation d’incidence peut être expliquée par l’utilisation
massive du PSA (Prostatic Specific Antigen) dans les années 2000 ayant provoqué une
forte élévation du nombre de nouveaux cas jusqu’en 2005 (62 000 nouveaux cas). Ce
nombre a ensuite progressivement diminué jusqu’en 2009.
Le taux d'incidence global (standardisé monde) était en 2009 de 99,4 pour 100 000
hommes. Par comparaison, celui-ci était de 127,1 en 2005.
L’âge médian de découverte se situait en 2009 aux alentours des 70 ans.
La tendance (figure 11) évaluée par les épidémiologistes tendrait vers une stabilité,
voire une diminution de l’incidence. Celle-ci s’expliquerait par le diagnostic d’une partie
des cancers prévalents suite à des années de dépistage, et par la prise de conscience
d’un risque de sur-diagnostic/sur-traitement incitant à freiner les moyens de dépistage.
17
Figure 11: incidence et mortalité du CP dans les années à venir, Insee
La mortalité spécifique du cancer de prostate (CP) était évaluée à 8 876 décès/an en
2012. Cela correspond à une légère diminution par rapport à 2009 (8 950 décès).
Le taux de mortalité standardisé est ainsi en 2012 de 10,2 /100 000 hommes (également
en baisse par rapport à 2009 où il était à 11, 3/ 100 000). Cela le classe au 5e rang des
cancers en terme de mortalité. La mortalité augmente avec l’âge et se situe actuellement
après 80 ans.
Le taux de mortalité baisse régulièrement depuis 1990. Celui-ci est passé de 18% en
1990 à 11, 3% en 2009. Cela correspond à une diminution de 4% par an de la mortalité
spécifique liée au cancer.
Le taux de survie est estimé à 84% à 5 ans post diagnostic et 70% à 10 ans post
diagnostic ce qui en fait un cancer de bon pronostic. De plus le cancer de prostate est le
cancer dont l’augmentation de la survie est la plus importante parmi les cancers (+20%
en 20 ans). Le taux de survie reste corrélé au degré de différenciation du cancer (90% de
survie à 15 pour les cancers de Gleason=6 versus 10% pour les cancers avec un Gleason
≥8 ) et au stade (100% survie à 5 ans pour un stade T1 versus 60% pour un T4).
b) Dépistage
D’après le dictionnaire Larousse, le dépistage est « l’ensemble d’examens ou de tests
effectués au sein d’une population apparemment saine afin de dépister une affection
latente à un stade précoce ».
18
Ce dépistage peut être de masse ou limité à une partie cible de la population (exposition
à des facteurs de risque, tranche d’âge…).
Le rapport de l’Organisation Mondiale pour la Santé (OMS) de 1968 (78) recense les
caractéristiques de la pathologie ou du test pour mettre en place un dépistage. La
maladie doit être fréquente, grave et avoir un stade précoce de meilleur pronostic.
Le test doit être simple, fiable, reproductible, acceptable, peu couteux et valide.
L’OMS recommande la mise en place de dépistage de masse seulement dans les
situations où les dix critères suivant sont tous respectés:
- la maladie est un problème de santé publique,
- un traitement efficace peut être administré,
- les moyens de diagnostic et de traitement sont disponibles,
- il existe une phase de latence où la maladie est décelable,
- une épreuve ou un examen de dépistage efficace existe,
- l’épreuve est acceptable par la population,
- l’évolution de la maladie est connue,
- le choix des sujets qui recevront un traitement est prédéfini,
- le cout du diagnostic et du traitement n’est pas disproportionné par rapport au coût
global des soins médicaux,
- la recherche des cas doit être un processus continu.
D’après le rapport de la Haute Autorité de Santé (HAS) datant de 2012 (29), la
recommandation de réaliser en France un dépistage systématique du cancer de prostate
par le PSA n’était pas justifiée. Ce dosage n’est ainsi pas recommandé comme moyen de
dépistage à l’échelle d’une population.
L’Association Française d’Urologie (AFU) recommande une détection précoce
individualisée du cancer de prostate (62). A cela doit être associé une information sur
les modalités, les enjeux et les risques liés aux différentes stratégies. L’objectif est de ne
pas passer à côté d’un cancer agressif.
L’AFU préconise de réaliser un dépistage individualisé et modulé en fonction de l’âge.
Celui se fait en fonction du toucher rectal, des valeurs de PSA total mais également de
l’âge ou des antécédents spécifiques du patient.
Il est ainsi réalisé:
19
- un dosage du PSA dès 45 ans pour les patients à haut risque (familiaux, africain ou
caribéen),
- un dosage du PSA à partir de 50 ans et jusqu’à 70 ans dont la fréquence est fonction du
PSA initial. Si le PSA est inférieur à 1ng/ml la fréquence du dépistage se fera tous les 3
ans. Si celui-ci est supérieur à 1ng/ml la fréquence sera annuelle,
- entre 70 et 75 ans le dépistage est individuel en informant le patient sur le pronostic de
la maladie, sa mortalité propre et des effets secondaires des traitements,
- après 75 ans il n’est plus recommandé de réaliser un dépistage du CP. Il y est
également mentionné que le dépistage du CP ne doit pas être réalisé pour les patients
avec une espérance de vie inférieure à 15 ans.
L’Association Européenne d’Urologie (EAU) préconise une surveillance similaire, en
fonction des antécédents du patients, de l’âge et des valeurs du PSA (31). Un dosage
initial du PSA doit être réalisé à 50 ans. Pour les populations antillaises ou africaines et
les patients aux antécédents familiaux de cancer de prostate un dosage du PSA est
proposé dès 45 ans. La suite de la surveillance est fonction de l’évaluation du PSA initial
et du groupe à risque. En l’absence de risque le second dosage du PSA sera réalisé à 8
ans. En cas de risque le contrôle sera fait plus précocement à 2 ans.
20
3) Imagerie du cancer de prostate localisé.
L’imagerie prend depuis quelques années une place prépondérante dans le diagnostic et
la stratégie de prise en charge du cancer de prostate.
Elle a conforté et complété les notions d’anatomie zonale décrites par McNeal.
a) Echographie endo-rectale
D’après l’ « Encyclopédie Médico-Chirurgicale » (EMC) (37), l’échographie est un moyen
simple d’étudier le haut appareil, la vessie et la prostate. La voie sus-pubienne ne permet
pas d’explorer correctement la prostate. L’échographie endo-rectale (réalisée en dehors
des BP) permet d’évaluer la structure et le volume de la glande.
La zone périphérique, postérieure et latérale, est bien analysable en coupe transversale
et présente un aspect homogène bordé par une ligne hyperéchogène.
La zone centrale est d’échogénicité comparable à la ZP mais se distingue de celle-ci par
les canaux qui la traversent (figure 12, 13 et 14).
Figure 12: coupe échographique transversale prostate normale au niveau de la base, d'après Puech dans "EMC"
21
Figure 13: coupe échographique transversale prostate normale au niveau de la partie moyenne, d'après Puech dans "EMC"
Figure 14: coupe échographique transversale de prostate normale au niveau de l'apex, d'après Puech dans "EMC"
L’image typique d’une lésion évoquant un cancer est une zone hypo-échogène située
dans la ZP (figure 15 et 16).
Figure 15: coupe échographique transversale, d'après Descottes sur "Urofrance"
22
Figure 16: coupe échographique transversale, d'après Descottes sur "Urofrance"
Les autres images évoquant une lésion tumorale à l’échographie sont les plages
hypoéchogènes, les images hypervasculaires au doppler couleur voire certaines lésions
hypervasculaires.
L’échographie reste cependant peu sensible et peu précise dans le diagnostic du cancer
de prostate et détecte moins de 60% des tumeurs.
Des études ont montré que l’échographie transrectale n’était pas plus précise que le
toucher rectal dans la détection des cancers de prostate (67) mais que la combinaison
échographie- toucher rectal était plus précise que les autres méthodes pour détecter les
cancers classés T3a (32).
En conclusion le rapport de l’HAS de 2013 ne recommande plus de réaliser une
échographie transrectale dans le diagnostic du cancer de prostate, en dehors de la
réalisation des biopsies de prostate échoguidées (29).
b) IRM (Imagerie par Résonnance Magnétique) multiparamétrique
Les indications de l’IRM de prostate se sont multipliées ces dernières années faisant de
cet examen une pièce maitresse du diagnostic et de la planification de la prise en charge
du cancer de prostate.
Les recommandations actuelles de l’AFU (62) limitent les indications d’IRM aux patients
suspects d’avoir un cancer et chez qui la première série de biopsie s’est révélée négative.
Dans le cancer de prostate localisé l’IRM multiparamétrique prostatique (IRMmp) sert à
réaliser le diagnostic de cancer (probabilité tumorale, taille et localisation de la lésion),
23
le bilan d’extension local (envahissement vésiculaire ou capsulaire, extension aux
organes adjacents) et le bilan d’extension ganglionnaire et métastatique.
Techniques d’imagerie
D’après I ‘ouvrage « IRM du pelvis de l’homme et de la femme » (6), l’analyse de la
prostate à l’IRM se fait sur la combinaison de plusieurs séquences, morphologiques et
fonctionnelles (dynamique, diffusion et spectroscopie). L’IRM est dit multiparamétrique
(IRMmp).
Afin de réaliser l’examen, une antenne doit être utilisée. L’antenne externe en réseau
phasé est de plus en plus utilisée et tend à remplacer l’antenne endo-rectale
initialement employée. Celle-ci permet d’augmenter la qualité du signal et d’assurer une
homogénéité du champ. Elle est également moins chère et rend l’examen moins
désagréable pour le patient.
La résolution plan par plan est de 0,5mm*0,5mm pour une IRM 1,5T versus 0, 3*0,3mm
pour une IRM 3T. Une IRM 1,5T est compatible avec un examen satisfaisant de la
prostate (19).
L’utilisation d’un injecteur automatisé associé à un relaxant intestinal est recommandée.
Une préparation rectale avant l’examen permet d’assurer la vacuité du rectum.
Le protocole d’examen cherche à combiner une bonne résolution spatiale sur les
séquences morphologiques avec une bonne résolution temporelle sur séquences
dynamiques.
- Séquence morphologique: elle se fait en pondération T1 (sans suppression de
graisse) dans le plan axial ainsi qu’en pondération T2 (sans suppression de graisse) dans
les 3 plans (axial, coronal et sagittal). Les séquences T2 sont surtout utilisées avec des
épaisseurs moyennes de coupe de 4mm. Les lésions suspectes de cancer de prostate
sont en hypo signal T2, idéalement de formes nodulaires et situées dans la zone
périphérique (figure 17). La détection des lésions de la zone de transition est plus
difficile à cause des plages d’hypertrophie bénigne de prostate.
24
Figure 17: coupe IRM transversale séquence T2, lésion postéro latérale droite (flèche), d'après Puech dans "EMC"
- Séquence dynamique: L’analyse se fait sur les séquences T1 ou T2, avant pendant et
après injection de bolus de gadolinium avec des acquisitions rapides. Une lésion
cancéreuse a une prise de contraste intense et précoce (figure 18). Le rehaussement des
lésions cancéreuses est plus précoce, plus intense et avec un wash-out plus important
que pour les lésions bénignes. La détection de cette prise de contraste est
multifactorielle et dépend également de la taille de la lésion, de sa densité tumorale et de
son degré de différenciation. La sensibilité est excellente mais se fait au détriment de la
spécificité.
Figure 18: coupe IRM transversale T1 gadolinium, prise de contraste intense lésion postéro latérale droite (flèche), d'après Puech dans "EMC"
- Séquence de diffusion: Elle apporte des informations complémentaires pour la
caractérisation des lésions. Le principe physiologique de la diffusion est d’évaluer le
coefficient de diffusion des molécules d’eau dans les tissus. La diffusion de molécules
25
d’eau dans un tissu tumoral est fortement ralentie du fait de la densité tissulaire élevée;
De part ce principe le coefficient de diffusion est plus faible pour une lésion tumorale.
Dans une séquence pondérée en diffusion, le rephasage des protons (soit le retour à
l’état de base) entraine une chute du signal de diffusion. Cette chute de signal est
proportionnelle à la densité cellulaire. Ainsi une lésion évocatrice de cancer de prostate
aura une restriction de signal mais un signal de diffusion élevé. La chute de signal (ADC)
peut être quantifiée.
- Séquence de spectroscopie: Elle réalise une cartographie des spectres métaboliques
prostatiques. Ceux-ci sont le citrate, la choline et la créatinine. Le taux de citrate est très
élevé dans la prostate périphérique normale mais faible dans le cancer. A l’inverse les
taux de créatinine et de choline sont faibles dans la prostate normale, mais sont élevés
dans le cancer. Le meilleur signe de lésion tumorale dans une séquence de spectroscopie
est un rapport {Choline+ Créatinine} / citrate élevé.
En conclusion, une lésion évocatrice de cancer de prostate en IRM est classiquement une
lésion en hyposignal T2, avec rehaussement intense et précoce après injection de
contraste, cela associé à une restriction de signal de diffusion (Figure 19,20 et 21).
Figure 19: cancer prostate (flèche corne latérale droite, coupes IRM transversales, d'après Puech dans "EMC"
26
Figure 20: cancer prostate (flèche) base droite, coupes IRM transversales, d'après Puech dans "EMC"
Figure 21: coupe IRM frontale séquence T2, d'après Puech dans "EMC"
Classification des lésions, score PI-RADS et sectorisation prostatique
Les recommandations ESUR (European Society for Urologist Diagnostic) de l’EAU sur le
cancer de prostate et l’IRM (4) insistaient sur la place actuelle et future de l’IRMmp dans
le diagnostic du cancer de prostate. Ces recommandations ont défini un protocole
standard pour la réalisation d’IRMmp, une échelle reproductible de classification des
lésions ainsi qu’une sectorisation standardisée de la prostate.
27
Une échelle multiparamétrique objective a été définie, le score PI-RADS (Prostate
Imaging and Reporting Data System), définissant la probabilité de cancer pour une
lésion. Cette échelle va pour chaque séquence de 1, pour un très faible risque de cancer
cliniquement significatif, à 5 pour un risque très élevé. Elle est utilisée secteur par
secteur pour caractériser une lésion suspecte de malignité dans les séquences T2,
dynamique et diffusion. Les scores sur 5 sont additionnés afin d’obtenir un score de PI-
RADS total qui va de 3 à 15.
Figure 22: classification PI-RADS, selon ESUR
La classification de Likert est également utilisée. Elle est basée sur les mêmes principes
de probabilité tumorale en fonction des caractéristiques de la lésion. Chaque lésion est
notée sur une échelle subjective qui va de 1 à 5. Une part de subjectivité est introduite
puisque le radiologue peut sur ou sous classer une lésion par rapport au score PI-RADS
en fonction de son intuition.
La sectorisation de la prostate a également été définie par cette conférence de consensus
(19) (figure 23). Elle se rapproche de celle utilisée pour les biopsies de prostate. Deux
schémas sont ainsi reconnus : l’un à seize régions d’intérêt et l’autre à vingt-sept régions.
Dans celui à seize régions le plan postérieur (p) est subdivisé (de gauche à droite) en
quatre régions pour la base (2p,1p,6p,7p) et la partie moyenne (4p,3p,8p,9p)
correspondant aux parties latérales et médiolobaires, et en deux régions pour l’apex
(5p,10p). Le plan antérieur (a) est divisé en deux régions pour la base (1a,4a), la partie
moyenne (2a,5a) et l’apex (3a,6a). La région antérieure est définie comme débutant à
partir de 17mm de la surface postérieure (équivalent à la longueur d’une biopsie). Cette
28
sectorisation est prévue pour se superposer au schéma de biopsie étendu à 10 carottes
de la partie postérieure.
Dans le schéma à vingt-sept régions le plan postérieur (p) est subdivisé (de gauche à
droite) en quatre régions pour la base (2p,1p,7p,8p), la partie moyenne (4p,3p,9p,10p)
et l’apex (6p,5p,11p,12p) correspondant pour chaque hémi lobe à une partie
médiolobaire et une partie latérale. Le plan antérieur est divisé en quatre régions pour
la base (2a,1a,7a,8a), la partie moyenne (4a,3a,9a,10a) et l’apex (6a,5a,11a,12a). La zone
du stroma fibro musculaire est individualisée pour la base (13as), la partie moyenne
(14as) et l’apex (15as). La région antérieure est définie comme débutant à partir de
17mm de la surface postérieure (équivalent à la longueur d’une biopsie). Cette
sectorisation est prévue pour se superposer au schéma de biopsie étendu à 12 carottes
de la partie postérieure.
Le schéma optimum recommandé par l’ESUR est celui à vingt-sept régions.
Figure 23: sectorisations ESUR à 16 et 27 régions, en rouge la sectorisation à 27 secteurs recommandée par l'ESUR
L’American College Of Radiology (ACR) recommande dans la nouvelle classification PI-
RADS v2 (9) de sectoriser la prostate en 30 secteurs (figure 24).
29
Figure 24: Sectorisation 27 secteur, d'après le collège américain de radiologie
Au total selon la conférence de consensus ESUR il est recommandé pour une description
optimum de la prostate à l’IRM de renseigner dans le compte rendu:
- les informations cliniques du patient.
- la technique d’imagerie et les caractéristiques de la machine.
- le siège de la cible selon la classification à 16 ou mieux 27 régions, sa taille avec
le plus grand diamètre évalué en séquence T2.
- un score PI-RADS pour chaque cible, coté de 1 à 5 séquence par séquence (en
T2, diffusion et perfusion) ; cible par cible.
- le score PI-RADS global de chaque cible correspondant à la somme des scores de
chaque séquence (T2, diffusion et perfusion) avec un total maximum de 15.
30
- l’atteinte aux organes de voisinage, le franchissement capsulaire.
- le volume total de la prostate
- la conclusion
Une mise à jour du système PI-RADS a été faite par l’ESUR (European Sociéty of
Urogenital Radiology) et le collège américain de radiologie et est dénommée PI-RADS v2
(9). Il est rappelé l’intérêt de l’analyse complète de tous les secteurs avec des séquences
T2, dynamique et de diffusion. L’utilisation de la spectroscopie n’est pas incluse dans le
score PI-RADS. Une différence est apportée sur le score T2 en fonction de la zone
analysée (différence entre zone périphérique et zone de transition). Il est également
défini des séquences dominantes pour chaque zone de la prostate : séquences de
diffusion pour la zone périphérique et séquences en T2 pour la zone de transition.
La définition du cancer de prostate cliniquement significatif a également été rappelée
lors de cette conférence de consensus. Il s’agit d’une tumeur de score de Gleason≥4+3
et/ou lésion≥0,5cm3 en volume.
Il est recommandé de ne noter que les lésions avec un score de PI-RADS supérieur ou
égal à 3 avec un maximum de 4 lésions notées. La lésion principale (dominante) doit être
identifiée.
Résultats et limites de l’IRM prostatique
Un consensus s ‘est fait quand à l’utilisation de l’IRM multiparamétrique dans la prise en
charge du cancer de prostate (29, 62). Celui-ci permet la détection des foyers tumoraux
de plus de 0,2cc avec une sensibilité de 77% et une spécificité de 91% rien qu’avec les
séquences dynamiques (injection de gadolinium) (76). Ces résultats sont améliorés pour
des lésions de plus grande taille avec respectivement pour les tumeurs de 0,3cc, une
sensibilité et spécificité de 80% et pour les tumeurs de 0,5cc une sensibilité de 90% et
une spécificité de 88%. La spectroscopie a elle une sensibilité de 75% pour les tumeurs
de plus de 0,5cc.
Enfin les séquences de diffusion ont une sensibilité de 87% et une spécificité de 72%
toutes tailles confondues. Pour rappel, les études de Standford sur de grandes séries de
prostatectomie ont montré que les lésions tumorales n’étaient cliniquement
significatives que pour un volume tumoral supérieur à 0,5cc (70).
31
Ce seuil de 0,5cc est utilisé en IRM pour définir une lésion cliniquement suspecte d’être
un cancer. C’est à ce seuil que le couple sensibilité-spécificité est le meilleur avec une
sensibilité à 86% et une spécificité à 94%. La valeur prédictive négative est de 95% (17).
L’IRM multiparamétrique est également un examen très sensible pour détecter les
tumeurs agressives de Gleason 7 ou plus (66, 73, 74).
Bratan (7) a montré en 2013 avec une étude prospective comparant 175 pièces de
prostatectomie aux résultats d’IRMm que le taux de détection de cancer était
directement corrélé à la taille de la tumeur mais également au score de Gleason. L’étude
révélait que le taux de détection de tumeur était respectivement pour des lésions de
0,5cc, de 0,5 à 2cc et de ≥ 2cc de 21-29%, 43-54% et 67-75% pour du Gleason ≤6, de
63%, 82-88% et 97 pour du Gleason 7 et de 80%, 93% et 100% pour du Gleason ≥8.
D’après les consensus français et européens il est actuellement recommandé de réaliser
une IRM prostatique seulement dans les conditions suivantes:
-détection tumorale après une première série de BP négatives chez des patients
cliniquement suspects de cancer de prostate. L’objectif est d’orienter les prélèvements
sur les zones suspectes (zones mal échantillonnées par les BP dont les lésions
antérieures). L’objectif est de guider mentalement ou par fusion d’image les séries
ultérieures de biopsies.
-planification thérapeutique : obtenir une cartographie tumorale orientant la
technique qu’elle soit chirurgicale (conservation vasculo nerveuse), de radiothérapie
(franchissement capsulaire ou aux vésicules séminales), de thérapie focale (contourage
des lésions) ou dans le cadre d’une surveillance active (pour éliminer une lésion
agressive).
Il n’y a ainsi pas de place définie pour la réalisation d’IRM prostatique avant la
réalisation de la première série de biopsies. Celle-ci est en cours d’évaluation. Plusieurs
études évaluent l’intérêt de réaliser une IRMmp avant les biopsies permettant de
réaliser des biopsies ciblées.
Certaines limites de l’IRM restreignent encore l’augmentation de ses indications dans le
diagnostic du cancer de la prostate. Ces limites sont multiples.
- Limites technologiques: Elle sont liées soit aux problèmes de résolution spatiale
(limitée à des épaisseurs de coupe de 3 à 4 mm pour des IRM 1,5T), de résolution
32
temporelle (ne permet pas de recueillir le moment maximal de rehaussement de la
lésion) ou de résolution en contraste (obtention d’un compromis pour avoir un signal de
qualité sans trop dégrader la résolution spatiale ou temporelle). Ces limites diminueront
avec les améliorations techniques.
- Limites morphométriques: L’l’IRM ne permet pas de détecter des envahissements
microscopiques qui restent du domaine de l’examen anatomopathologiste.
- Limites topographiques: Elles rendent les tumeurs antérieures plus difficiles à
détecter à cause de l’association aux nodules d’HBP.
Ces limites sont encore trop nombreuses pour recommander l’utilisation de l’IRMmp
comme un examen de triage à part entière avant la réalisation de biopsies de prostate.
Réaliser une IRMmp avant les biopsies peut cependant se justifier pour deux raisons :
- La première est que les biopsies de prostate conduisent à des remaniements
inflammatoires et hémorragiques de la glande prostatique gênant l’interprétation. Cela
peut rendre l’examen non interprétable jusqu’à deux mois après les biopsies (figure 25).
Figure 25: remaniements hémorragiques à 5 semaines de biopsies de prostate, coupes IRM transversales, selon Puech dans « EMC »
33
- La deuxième est que la localisation de certaines tumeurs significatives de plus de 0,2cc
fait qu’elles ne sont pas échantillonnées par les schémas de biopsie et échappent à la
détection. Il peut s’agir de tumeurs localisées dans la languette antérolatérale de la zone
périphérique, dans la zone de transition au sein de l’HBP ou de localisation très
antérieures au contact du tissu fibromusculaire antérieur (figure 26).
Figure 26: coupe IRM transversale séquence T2, selon Petralia sur « Urofrance »
La réalisation d’IRM avant biopsies permettrait de palier à ces deux problèmes. Eviter
les artéfacts liés aux biopsies mais surtout localiser les zones suspectes de cancer
significatif et permettre la réalisation de biopsies ciblées.
34
4) Protocoles de biopsies de prostate.
Comme rappelé dans les recommandations de bonnes pratiques de l’AFU sur le cancer
de prostate (62) les BP sont indiquées chez « les hommes en l’absence de polypathologie
avec une suspicion clinique ou biologique de cancer de prostate réduisant l’espérance de
vie ».
Ainsi, pour une première série de BP, en cas de toucher rectal anormal et/ou d’élévation
du PSA supérieur à 4ng/ml confirmé sur deux prélèvements, des biopsies de prostate
doivent être réalisées.
Ng et al sur une large série de 2 800 patients ont évalué en 2005 (51) le taux de
diagnostic de cancer de prostate sur les biopsies en fonction du statut clinique ou du
PSA. Ainsi pour une première série de BP, la valeur prédictive positive de détection de
cancer de prostate sur BP était pour les patients avec TR normal et respectivement un
PSA<4, entre 4-10, et >10 de 9%, 31% et 48%. Chez les patients avec un TR anormal et
pour les mêmes valeurs respectives de PSA, la valeur prédictive positive des BP était de
27%, 67% et 85%.
La biopsie transrectale échoguidée est la méthode standard de diagnostic histologique
de cancer de prostate. La probabilité de trouver un cancer de prostate est fonction des
données cliniques et du PSA.
Il s’agit d’un examen de dépistage de deuxième ligne avec une morbidité significative. Le
taux de patients réadmis en hospitalisation pour complication post biopsie est ainsi
évalué à 1,9% à 30 jours (50).
- Information du patient et recherche de facteurs de risques:
Une fois l’indication posée, le patient doit avoir une information claire sur le principe de
l’examen, son déroulement, ses suites et les complications éventuelles. Il est conseillé de
remettre la fiche AFU dédiée au patient.
Le praticien doit rechercher lors de l’interrogatoire des facteurs de risque de
complication liés à l’examen et la présence éventuelle de contre-indications.
Celles-ci peuvent être allergiques (latex, antiseptique, xylocaine…), hémorragiques ou
infectieuses.
35
- Evaluation du risque hémorragique :
Les recommandations sont basées sur le rapport de la SFAR (Société Française
d’Anesthésie Réanimation) de mars 2006 (2). Le patient doit être informé
spécifiquement du risque hémorragique lié à l’examen (risque classé intermédiaire).
L’interrogatoire recherche des antécédents de troubles de la coagulation ou la prise de
traitement pouvant entrainer des modifications de l’hémostase.
En l’absence de facteur de risque hémorragique, il n’est pas recommandé de réaliser un
bilan biologique d’hémostase. En cas de facteur de risque identifié ou d’impossibilité
d’interroger le patient, un bilan minimum de la coagulation est à réaliser, à savoir
Plaquettes/ TP (qui explore les facteurs II,V,VII,X et le fibrinogène)/ TCA (explorant les
facteurs VIII,IX et XI).
En cas d’anomalies de la coagulation primaire ou secondaire (prise de traitement anti
coagulant et/ou anti plaquettaire) le praticien doit évaluer la balance risque/ bénéfice
avec le médecin généraliste ou le cardiologue. L’indication des biopsies doit être
certaine et le patient doit être informé des risques hémorragiques et/ou emboliques.
Concernant les traitements anti-agrégeant plaquettaires, l’Aspirine à faible dose ne
présente pas de contre-indication et peut être maintenu.
Le Clopidrogel en revanche doit être arrêté 5 jours avant les BP et relayé par de
l’Aspirine. Il pourra être repris dès J+1.
Les AVK (anti vitamine K), tout comme les nouveaux traitements anticoagulants (Xarelto
par exemple), doivent être arrêtés 3 à 5 jours avant la procédure et être relayés par un
traitement HBPM et pourront être repris dès J+1.
Le patient doit être informé de la survenue d’une hématurie macroscopique et des
motifs de consultation en urgence.
- Antibioprophylaxie et risque infectieux:
D’après les recommandations de l’ASFAR/AFU de 2010 (8, 40) une antibioprophylaxie
par dose unique de 400mg d’Ofloxacine 1h avant la biopsie est recommandée. En cas
d’allergie aux Fluoroquinolones, ou de traitement par Fluoroquinolones dans les 6 mois
précédents le geste, une antibioprophylaxie par 1g de Ceftriaxone sera administrée par
voie parentérale.
L’interrogatoire, éventuellement complété par une bandelette urinaire (BU), permet
d’éliminer une infection urinaire qui contre indiquerait le geste.
36
En dehors d’antécédents de prostatite dans les 3 mois, de symptômes d’infection ou de
BU positive il n’est pas nécessaire de réaliser un ECBU avant les biopsies.
Il n’y a plus d’indication à prolonger l’antibioprophylaxie après les BP.
L’indication à une antibioprophylaxie spécifique en cas de valve mécanique a disparu.
L’infection est la complication la plus grave des biopsies prostatiques. Celle-ci est
évaluée à 1% (53).
- Autres complications:
Le patient doit être informé du risque de rétention d’urine. Il est évalué à 0,2% (31)
mais peut être plus important en cas de biopsies de saturation et monter jusqu’à 10%
(46).
Il doit être spécifiquement recherché en post procédure avant le retour du patient à
domicile.
- Préparation du patient:
D’après les recommandations de l’AFU (62), une préparation par Normacol ou Eductyl
est optionnelle mais recommandée. Elle diminuerait le risque de bactériémie et de
bactériurie mais sans diminuer significativement le risque d’infection. En revanche elle a
un bénéfice sur la tolérance à l’examen par le patient (vacuité de l’ampoule rectale) et
diminue les artéfacts d’images à l’échographie.
- Voie d’abord:
La voie transrectale avec guidage échographique est le gold standard.
La voie transpérinéale peut être utilisée en cas d’accès rectal impossible. Plusieurs
études (52) ont récemment montré l’intérêt d’une cartographie complète de la prostate
par des protocoles de biopsie de saturation guidés par une grille de curie-thérapie et
utilisé pour un traitement focal. La morbidité (essentiellement hématurie
macroscopique et jusqu’à 10% de rétention d’urines) est supérieure pour l’examen (46)
et nécessite une anesthésie générale ou loco-régionale. Les indications sont limitées aux
protocoles de recherche clinique.
37
- Déroulement de la procédure et matériels :
Le patient est installé indifféremment en décubitus latéral ou en position de la taille
(figure 27).
Figure 27: différentes installations biopsies de prostate, d’après « EM-consult »
La sonde d’échographie endorectale décontaminée est enduite de gel d’échographie
stérile puis protégée par une première gaine stérile adaptée. Le viseur est ensuite
adapté sur la sonde et l’ensemble est protégé par une seconde gaine stérile (figure 28).
Figure 28: matériels de biopsies, en 1 echographe et système de fusion d'image, en 2 aiguille à biopsie, en 3 sonde échographique et viseur, d’après « Em-consult »
38
L’examen commence par un toucher rectal puis la sonde d’échographie est introduite
dans le rectum du patient.
L’examen sous anesthésie locale est la norme. Un bloc périprostatique est réalisé sous
contrôle échographique par infiltration à la Lidocaïne 1% de chaque plexus nerveux
situé en latéro-apical. En cas de BP sous anesthésie générale les facteurs cliniques
contre-indiquant la procédure sous anesthésie locale doivent être notifiés
spécifiquement dans le dossier médical.
Le guide de ponction peut être à usage unique ou réutilisable. Il doit être mis à
l’extérieur de la gaine de protection.
L’aiguille de ponction de 18 gauges doit être à usage unique. Celle-ci est manipulée par
un déclencheur automatique avec un avancement de 23mm prélevant ainsi des carottes
(figure 29) calibrées de 17 mm de longueur.
Figure 29: carotte de biopsie de prostate, d’après « EM-consult »
Pendant l’examen, l’échographie analyse la glande dans sa totalité. Les biopsies sont
ensuite réalisées selon le protocole en vigueur dans le service.
Les carottes sont identifiées et conditionnées en temps réel. Les informations cliniques
doivent être complétées pour le pathologiste et l’éventuelle réalisation de base de
données clinique.
A la fin de l’examen le patient est surveillé à la recherche d’une complication immédiate
(saignement ou rétention d’urines). Il lui est rappelé les complications possibles et la
conduite à tenir.
Un rendez-vous de consultation est fixé pour l’annonce des résultats et la recherche de
complications tardives.
39
- Différents protocoles de biopsies :
Selon les recommandations de l’AFU le nombre et le site de BP dépendent « des données
du TR, du volume prostatique, ainsi que du caractère initial ou répété des biopsies ; en cas
d’anomalies cliniques ou à l’imagerie des biopsies complémentaires ciblées peuvent être
réalisées».
a. Schéma à 6 biopsies transrectales en sextant (figure 29): il n’est plus utilisé du
fait d’un trop faible taux de détection, 30% inférieur aux autres schémas. Ce
schéma ne permettait pas de sampler les parties latérales de la prostate, passant
à coté de lésions de la zone périphérique. Stamey a montré (69) en comparant les
résultats de biopsies et de pièces de prostatectomies que le schéma à 6 biopsies
manquait ainsi jusqu’à 25% de cancers, essentiellement les cancers de la zone
périphérique et les petits cancers de la zone de transition.
Figure 30: schéma à 6 biopsies en sextant, d’après Ouzzane dans « Progrès en urologie »
b. Schéma à 12 biopsies transrectales (figure 30): ce schéma permet de réaliser
pour chaque lobe deux biopsies par hémi secteur (base, partie moyenne et apex),
soit un total de 12 BP. Ce protocole est le gold standard recommandé par l’AFU et
l’EAU. Il permet de mieux échantillonner pour chaque lobe la zone périphérique.
Ravery (59) a par ailleurs montré que le schéma à 12 biopsie augmentait le taux
de détection de cancer plus spécifiquement pour les patients avec un PSA
inférieur à 10ng/ml et un volume prostatique supérieur à 50 grammes. Chiang
(10) a conforté ces résultats en montrant que le taux de détection de cancer était
significativement supérieur avec 12 biopsies par rapport à 6 pour les patients
40
avec un PSA compris entre 4 et 20 ng/ml et avec un volume prostatique
supérieur à 35 grammes. Il est rappelé l’importance de bien échantillonner la
zone périphérique. Dans ses recommandations, l’EAU rappelle également
l’importance de bien rester latéral et postérieur afin de mieux cibler la zone
périphérique.
Le taux de détection global de cancer est aux alentours de 40% pour une
première série de 12 biopsies (72).
Figure 31: schéma à 12 biopsies, d’après Ouzzane dans « Progrès en urologie »
41
c. Schémas de saturation par voie transrectale: il s’agit par définition de tout
schéma de BP comportant plus de 18 biopsies. Les recommandations françaises
préconisent l’utilisation de schémas étendus dans les cas de 2e série de biopsie. Il
est recommandé de réaliser 4 à 6 BP additionnelles (aux 12 standards) au niveau
de l’apex antérieur et de la zone de transition. Le taux de détection serait
légèrement supérieur et compris entre 40 et 50% pour une première série de
biopsie avec un protocole étendu (58, 63). Le taux de complication global est
équivalent pour les patients avec des protocoles étendus (15, 50, 57).
Le service d’urologie de l’hôpital Henri Mondor utilise un schéma à 21 BP (56)
pour les premières séries de biopsie (figure 32). Pour chaque hémi secteur (base,
partie moyenne, apex) de chaque lobe, 1 BP est réalisée dans la zone « sextant »
(angle de 45°) puis dans la zone périphérique (externe, angle de 80°) puis dans la
zone transitionnelle (au milieu des 2 précédentes). Enfin 3 BP sont réalisée dans
la zone médiane pour la base, l’apex et la partie moyenne.
Figure 32: schéma à 21 biopsies, d’après Ouzzane dans « Progrès en Urologie »
42
5) Principes de fusion d’image. Présentation des différentes techniques.
a) Problématiques de la fusion d’image - Objectifs de la fusion d’image:
Le diagnostic du cancer de prostate est histologique et nécessite une confirmation par
l’obtention de matériel anatomique. Le tissu prostatique est obtenu par les biopsies.
Depuis le développement du dosage du PSA et l’explosion du dépistage du cancer de
prostate dans les années 2000 l’objectif des urologues a longtemps été de diagnostiquer
plus de cancer de prostate en augmentant la rentabilité diagnostique des BP.
Dans cet esprit le nombre de biopsies est passé en quelques années de 6 à 12. Des
protocoles de biopsies étendues ou de saturation se sont également développés dans la
même optique.
L’idée de biopsies avec fusion d’image est conceptuellement différente puisqu’il s’agit
dans ce cas de mieux localiser les lésions suspectes puis de les biopsier sélectivement.
Ce concept s’est développé selon deux idées qui peuvent paraître opposées mais qui
sont en réalité complémentaires. D’une part la notion de « loterie » des BP, examen
randomisé, ne permettant une analyse quantitative partielle du volume de la glande
prostatique. D’autre part la notion de cancer de prostate significatif qui est basée sur des
notions de volume tumoral et d’agressivité tumorale.
- Loterie des biopsies prostate :
Prenons l’exemple d’une aiguille à carotte pour BP de 18 Gauge (rose). Son diamètre (d)
est de 1 mm pour une longueur (= hauteur= h) de 15-17 mm. Cette longueur décroit
légèrement après la fixation pour arriver à une longueur de 15 mm.
- En utilisant la formule de calcul d’un cylindre (V = π x r² x h) on obtient le volume
moyen d’une carotte de BP : V= π x(1/2) ² x15= 11,8 mm3= 0,0118 cm3≈0,01 cm3
- Ainsi une série de 12 BP échantillonne 0,12 cm3 (Vbp).
- Une prostate de taille moyenne à un volume de 20g soit 20 cm3 (Vm)
- Cela correspond pour une prostate de taille moyenne à 0,6% de la glande analysée
(P=(Vp/Vm) x100=0,006 x100=0,6%). Ce rapport descend à 0,2% pour une prostate de
60g.
43
Ce faible pourcentage de glande analysée, et ainsi la faible probabilité de détecter de la
glande tumorale, fait comparer les biopsies de prostate à une loterie (3).
- Notion de cancer significatif:
Comme vu plus haut l’analyse histologique pose le diagnostic de cancer de prostate. Les
biopsies de prostate ne réalisent qu’un échantillonnage partiel du tissu prostatique à la
différence du résultat histologique de pièce de prostatectomie qui donne un résultat
complet (68). En effet tout le tissu est analysé lors de l’examen complet de la pièce
(analysée selon le protocole de Stanford (45).
Le volume tumoral est alors estimé sur une biopsie selon la formule de Chen (0,4×
largeur× longueur× hauteur).
D’après les critères d’Epstein (22) une tumeur de prostate est non significative pour un
volume tumoral <0,2cc (soit 5 mm de diamètre), un score de Gleason ≤6 et sans
franchissement capsulaire.
Les stratégies de surveillance active dépendent de cette notion de tumeur significative.
En effet traiter une tumeur non significative provoquerait un sur-traitement.
- Modalités de fusion d’image:
Comme expliqué plus haut le développement de l’IRM de prostate multiparamétrique a
permis de compléter et de valider les notions d’anatomie zonale de McNeal.
Il a également permit de caractériser les lésions prostatiques suspectes (taille de la
lésion, indice de probabilité de lésion cancéreuse significative avec les scores de PI-
RADS et de LIKERT) mais également de les localiser avec précision (sectorisation de la
prostate selon les 27 secteurs ESUR).
Les techniques de fusion apportent ainsi une double réponse à la problématique des
biopsies à savoir :
- QUOI biopsier?
Les lésions significatives à l’IRM multiparamétrique, en taille et/ou probabilité d’atteinte
cancéreuse significative
- OÙ biopsier ?
Dans la zone définie à l’IRM, définie par un secteur spécifique ESUR. Les modalités de
ciblages dépendront de la technique retenue.
44
L’amélioration des techniques d’IMRmp à la fois dans la détection (et sectorisation) et la
caractérisation des lésions permet d’obtenir une cartographie prostatique de qualité,
elle-même à la base du principe de biopsies ciblées (12).
b) Biopsies par fusion mentale Cette technique est la plus basique et consiste à réaliser les BP endo-rectales sous
contrôle échographique dans la zone indiquée à l’IRMmp. Cela nécessite que le
radiologue et l’urologue aient une bonne connaissance de l’anatomie « radiologique » et
« chirurgicale ».
Le radiologue doit avoir une connaissance spécifique de l’IRMmp, et plus spécifiquement
des critères de probabilité tumorale PI-RADS et de sectorisation prostatique selon les
critères ESUR. L’urologue doit savoir se repérer dans la prostate sous contrôle
échographique en fonction des zones définies et des repères anatomiques (calcification,
capsule, base, apex…).
Haffner et al ont montré en 2011 (27) que cette technique était rapide, simple et qu’elle
pouvait améliorer le nombre de cancers significatifs détectés. Le taux de cancers avec du
grade 4 ou 5 était 16% supérieur dans le groupe BP ciblées par rapport au groupe BP
randomisées (p=0,002). Le problème de cette technique reste le manque de
reproductibilité. Keetch (34) a ainsi montré, sur une série de 70 patients, que le taux de
faux négatifs était de près de 25%.
En conclusion il s’agit d’une technique simple et bon marché (pas d’équipement
supplémentaire) mais qui pose les problèmes de fiabilité diagnostique et de
reproductibilité (opérateur dépendant, courbe apprentissage).
45
c) Biopsies guidées par l’IRMmp en temps réel Cette technique combine les avantages de l’IRMmp (détection et localisation de la
tumeur) à ceux des biopsies en temps réel (possibilité de se repérer simultanément). La
procédure de biopsie est réalisée dans l’IRM avec un contrôle radiologique en temps
réel. La durée moyenne est comprise entre 45 et 120 min (23) et nécessite la réalisation
d’une IRMmp première de repérage.
Les biopsies guidées par l’IRM ont été réalisées selon deux types de procédures :
biopsies manuelles ou robotisées.
- Biopsies manuelles (figure 33):
D’Amico a réalisé pour la première fois des biopsies en temps réel sous contrôle IRM en
2000 (14) pour un patient ayant une contre-indication aux biopsies transrectales et
nécessitant des biopsies trans-périnéales. Il concluait que cette nouvelle procédure était
simple, bien tolérée par le patient et qu’elle pouvait être utile chez les patients ayant une
contre-indication aux biopsies transrectales.
D’autres études ont évalué la faisabilité des procédures de biopsies en temps réel sous
contrôle IRM (30, 79). La procédure durait une dizaine minute pour les biopsies, en plus
des séquences d’acquisition. Le problème majeur était la difficulté d’accès au patient
pour réaliser les biopsies dans l’enceinte fermée de l’IRM (les IRM sans enceinte ne sont
pas assez précis pour permettre les biopsies).
Engelhand a réalisé en 2006 (20) une série de 37 BP consécutives sous IRM pour des
patients présentant une élévation du PSA. De 4 à 9 BP étaient réalisées (médiane de 6)
avec un cancer détecté chez 14 patients et une bonne corrélation entre l’histologie et les
caractéristiques IRM.
Figure 33: biopsie ciblée IRM temps réel manuelle, d’après Harvard
46
- Biopsies robotisées:
Afin de pallier au problème d’accès au patient, des équipes (11) dont celle de John
Hopkins (figure 34) ont développé dans les années 2007 des systèmes robotisés
permettant de réaliser en direct des biopsies via un bras robotisé (48, 71). Les résultats
étaient satisfaisants et reproductibles avec un décalage de 2 mm par rapport à la zone
ciblée. Leur conclusion était que ce système pouvait avoir un intérêt dans l’amélioration
du diagnostic, du traitement (curiethérapie et thérapies focales) mais que l’utilité
clinique devait être validée.
Ces techniques permettent un suivi en temps réel de la biopsie mais ont un surcout trop
important du fait de la durée d’examen et de la consommation de temps d’IRM.
Figure 34: biopsie ciblée IRM avec utilisation de bras robotisé, d’après Johns Hopkins Hospital
Au final ces techniques ne se sont pas réellement développées à cause des problèmes de
disponibilité de plages IRM, de temps d’examen et de coût. Les autres problèmes étaient
dus à la difficulté d’accès au patient dans la machine d’IRM. Ceci pouvait être corrigé par
l’utilisation d’IRM ouverte mais rendant l’examen moins précis.
47
d) Fusion d’images échographiques appliquée aux biopsies de prostate Le principe de fusion d’images est de faire correspondre des images de modalités
d’imagerie similaires (fusion monomodale) ou différentes (fusion multimodale)
ensembles. Elle est intra sujet si les images proviennent d’un même patient. Afin de faire
correspondre les images, celles-ci nécessitent d’être synchronisées dans le même
référentiel. Dans le cas des biopsies avec fusion, les images de l’IRMmp vont être
fusionnées avec celle de l’échographie en temps réel (figure 35).
Figure 35: principe de la fusion images IRM et échographie, d’après FocalOne
D’un point de vue mathématique il s’agit d’un recalage réalisé par une transformation
géométrique (80) permettant de « calquer » une image (primitive) sur une autre. Le
processus est souvent séparé en trois parties : le prétraitement (qui permet l’extraction
de points d’intérêts), l’appariement (qui fait correspondre ces points d’intérêt), et enfin
la reconstruction (figure 36).
Figure 36: principe de fusion, selon Mozer dans « Progrès en urologie »
Deux principes de fusion d’image existent, l’un par fusion rigide (système utilisé à
Mondor), l’autre par fusion élastique (système Koelis utilisé à la Pitié).
48
- Fusion rigide (la sonde est le référentiel):
Le principe mathématique est celui d’une transformation linéaire (figure 36).
Figure 37: principe de transformation linéaire pour fusion rigide, selon Crevoisier de l’université de Lille
Dans cette technique il est supposé qu’il n’y a pas de déformation entre les différentes
modalités d’image(47).
Schématiquement des points de repères significatifs vont être individualisés (capsule,
apex, vessie, kyste prostatique…) sur les clichés d’échographie et d’IRMmp, dans
plusieurs plans de l’espace et vont servir de référentiels communs aux deux types
d’images afin de les faire fusionner.
Cette étape est celle du tracking et est essentielle à la bonne qualité de la procédure.
Elle nécessite une collaboration étroite avec le radiologue et la réalisation de séquences
spécifiques (ou l’utilisation de reconstruction) dans les trois plans (axial, coronal et
sagital). Les séquences IRM utilisées sont essentiellement du T2 IRM sans injection. Si le
radiologue ne réalise pas les séquences dans les différents plans, l’utilisation de système
de reconstruction multiplanaire (MPR) entraine une perte de définition de l’image
(aspect de « marche d’ecalier ») et une approximation de la fusion entre les images IRM
et échographiques.
49
Le logiciel de l’appareil va grâce à ces informations appliquer les informations de
l’IRMmp sur les clichés de l’échographie. Une partie du logiciel peut anticiper et
compenser le déplacement dans l’espace (a priori).
Le principe est ensuite celui du GPS (Global Position System) avec une localisation en
temps réel de la sonde d’échographie et de l’aiguille à biopsie sur le « calque IRM »
appliqué à l’image d’échographie. Les lésions suspectes à l’IRMmp peuvent être ciblées
avec un contrôle en temps réel (figure 38).
Figure 38: utilisation système Aplio500 avec fusion d'images, en haut à gauche l'image échographique en coupe axiale, en haut à droite la fusion image IRM coupe axiale, en bas reconstructions IRM dans les différents plans, selon Toshiba
Plusieurs études ont été menées afin d’évaluer la faisabilité et la rentabilité diagnostique
de cette technique (24).
La première a été réalisée en 2002 par Kaplan (33) sur deux patients en récidive
biologique après radiothérapie. Les zones suspectes étaient localisées sur l’IRMmp puis
ciblées. Pour chacun des deux patients trois des quatre biopsies furent positives. Leur
conclusion était que cette technique était reproductible et qu’elle pouvait être utile au
diagnostic.
Miyagawa montrait en 2010 sur une étude portant sur 85 patients (44) qu’il y avait
significativement plus de cancer détectés chez les patients avec biopsies ciblés. Ainsi
malgré le surcoût lié au matériel, cette technique avait un bénéfice pour la gestion
diagnostique du cancer de prostate.
Pinto trouvait sur une étude de 101 patients (55) que ce système de biopsies ciblées
permettait d’améliorer le diagnostic de cancer chez tous les groupes de patients (faible,
intermédiaire et élevé) et que cette technique pourrait améliorer la prise en charge des
50
cancers pour le diagnostic, le suivi (surveillance active) et le traitement (thérapies
focales).
Ce principe de fusion permet un ciblage en temps réel des lésions par la position de la
sonde (localisée comme un GPS) sur la carte du « calque IRM ». On peut déduire qu’il
existe deux limites à ce système. La première est que le tracking doit être de qualité
(nombre de points de repères minimum à repérer) afin de bien faire correspondre les
images. La deuxième est que le système ne prend pas en compte les déformations de la
sonde ou les mouvements du patient. Dans ces situations le positionnement de la sonde
(et donc le ciblage des lésions) sur la « carte » est faux et la zone à cibler n’est pas
atteinte.
Le service d’urologie de l’hôpital Henri Mondor utilise le système Aplio 500 de Toshiba
qui est basé sur un modèle de fusion rigide d’images (figure 38).
Figure 39: système Aplio 500 Toshiba, service urologie Hopital Henri Mondor
51
- Fusion élastique (l’organe est le référentiel):
Il s’agit ici d’une transformation iconique (non linéaire) (figure 39) qui repose sur la
mesure de la similarité entre deux images (47).
Figure 40: principe de la fusion élastique, selon Crevoisier de l’université de Lille
Cette mesure de similarité est une formule mathématique basée sur les niveaux de gris.
Schématiquement il s’agit ici de délimiter un volume géométrique (celui de l’image
mère, IRM) et de le déformer pour le faire rentrer et concorder avec celui de l’image fille
(échographique) (figure 40).
Figure 41: principe de fusion élastique, selon Mozer sur le site Koelis.fr
La procédure de fusion ne nécessite pas de phase de tracking à proprement parler. Le
praticien doit limiter les zones qui seront analysées par le logiciel. Pour cela il doit
définir les limites de la prostate sur les coupes IRMmp et échographiques.
Pour réaliser une fusion élastique il faut dans l’ordre :
- travailler les images IRMmp en délimitant la prostate afin de construire un
panorama de référence. Les lésions suspectes sont marquées dans le même temps sur
52
les clichés IRMmp et dans les différentes coupes. Cette étape peut éventuellement se
faire avant les biopsies par un radiologue.
- acquérir le volume de la prostate en échographie et en délimiter la capsule.
- fusionner les images IRMmp avec celles de l’échographie.
- réaliser les biopsies avec la possibilité de simuler le trajet et la zone biopsiée en
fonction de la position de la sonde d’échographie.
- le système enregistre pour chaque patient un rapport avec les zones biopsiées
par les différentes carottes (utilité dans la réalisation de seconde série de BP pour la
surveillance active).
Les premiers travaux évaluant la précision du système de fusion élastique ont été
réalisés sur « sujets fantômes » synthétiques réalisés à base de gel. Long (38) puis
Ukimura (75) en 2012 ont ainsi montré que les biopsies par système de fusion d’image
élastique étaient réalisables en pratique courante et pouvaient être appliquées pour une
prise en charge clinique. La précision obtenue était de 100% avec moins de 3 mm
d’erreur pour les deux études (2,73 mm pour Long et 2,92 mm pour Ukimura).
Fiard (24) a évalué la faisabilité de biopsies de prostate en 2013 sur une série de 30
patients en comparant les résultats de biopsies randomisées versus ciblées-fusion. Tous
les patients avaient eu une IRMmp avant les biopsies (avec une zone suspecte dans 67%
des cas). Le taux de succès de ciblage était de 83% avec au moins une biopsie atteignant
la zone cible dans 100% des cas. La sensibilité à diagnostiquer un cancer significatif était
de 91%, équivalente entre 2 BP ciblées et 12 randomisées. Le temps de procédure
moyen était 23 minutes.
Mozer (49) a montré en 2015 sur une série de 152 patients que le taux de biopsies
positives avec cancer significatif était supérieur dans le groupe biopsies ciblées que dans
le groupe randomisé avec 66 cancers significatifs détectés par fusion contre 56 dans le
groupe randomisé (p<0,001).
Le système Urostation permet également, indépendamment de la fusion IRM, de faire
une cartographie échographie en trois dimensions de la prostate. Cela permet de
simuler les biopsies avant de les réaliser et ainsi de mieux échantillonner toute la
glande.
Le service d’urologie de la Pitié Salpetrière utilise le système Urostation de Koelis qui est
basé sur un modèle de fusion élastique d’images (figure 41 et 42).
53
Figure 42: système Urostation Koelis, selon Koelis
Figure 43: visualisation de la prostate avec fusion d'image et repérage des cibles IRM (points verts), selon Koelis
54
6) Anatomopathologie du cancer de prostate.
L’étude des biopsies est codifiée et nécessite une collaboration entre le praticien
réalisant les BP (urologue ou radiologue) et le pathologiste.
a) Prise en charge par le praticien réalisant les BP Selon les recommandations de l’AFU le praticien doit veiller à ce que:
- les information cliniques soient complétées (PSA, données du toucher rectal,
résultats de l’IRM, traitements antérieurs dont radiothérapie/ HIFU/
hormonothérapie/ inhibiteurs 5α réductase, numéro de série de BP et résultats
antérieurs)
- les BP soient adressées en flacons remplis de fixateurs ou en cassettes. Chaque
prélèvement est identifié avec au moins un flacon par sextant
b) Prise en charge par le pathologiste Les recommandations à suivre par le pathologiste sont celles de l’Association
Internationale de Pathologie Urologique et datent de 2005 (21).
- Préparation et analyse des tissus: Les prélèvements doivent être rapidement
conditionnées (pour éviter les phénomènes de putréfaction) soit par fixation soit par
congélation. En cas de fixation le liquide fixateur utilisé est le formol. En cas de
réalisation d’examens particuliers (immunohistochimie, hybridation in situ, PCR…) une
congélation sur tissu frais sans fixation doit être réalisée avec une analyse sur coupes
aux cryostat.
En cas de fixation standard, les tissus sont ensuite inclus dans un bloc de paraffine pour
des section en coupes de 3 à 10 microns d’épaisseur. Les sections sont appliquées sur
une lame de verre. Dans le cas des biopsies, 3 carottes maximum doivent être traitées
par cassette. Les colorations se font ensuite à l’Hematoxyline Eosine Safran (HES).
Chaque carotte doit avoir au minimum 3 niveaux de coupe différents. Enfin en cas de
doute sur un foyer tumoral il est nécessaire de réaliser une double lecture (par un 2e
pathologiste) et de compléter l’analyse par une étude immunohistochimique en utilisant
55
des anticorps dirigés contre les cellules basales et un anticorps dirigé contre les cellules
tumorales.
Le système de stadification de Gleason a été récemment modifié en 2005 et l’analyse
doit respecter les recommandations suivantes:
- le score de Gleason est obtenu en additionnant le grade le plus représenté et le
grade le plus élevé (figure 44 et 45).
- les grades 1 et 2 ont été supprimés de la nomenclature, le score de Gleason
minimum est donc de 3+3 soit 6 (figure 46).
- la définition de grade 4 (initialement limitée aux aspects de fusion glandulaire
(figure 47 et 48) a été étendue aux glandes peu formées à lumière mal visible, aux
lésions cribiformes ou gloméruloïdes .
- la présence de grade 2 ou 3 minoritaires (inférieur à 5%) ne sera pas retenue.
Figure 44: index histologique pour les grades de la classification de Gleason, selon Mangin dans « EMC »
56
Figure 45: index pour le grade de Gleason, selon Société Française de Pathologie
Figure 46: biopsie prostate coloration à l’HES, selon Société Internationale de Pathologie Urologique
57
Figure 47: biopsie prostate coloration à l'HES, selon Société Internationale de Pathologie Urologique
Figure 48: biopsie prostate coloration à l4HES, selon Société Internationale de Pathologie Urologique
58
- Données indispensables du compte rendu standardisé:
- en cas d’absence de cancer la longueur de la biopsie est mentionnée en mm et
doit préciser la présence de PIN (néoplasie intra épithéliale), de foyer d’atypie ou
de prostatite.
- en cas de cancer il doit être précisé:
1. la longueur de la biopsie
2. la longueur de cancer (en mesurant la distance entre tous les foyers et en
incluant dans la mesure du tissu sain intermédiaire)
3. le type histologique (acinaire, ductal, autre)
4. le score de Gleason, en précisant le grade prédominant, carotte par carotte.
5. l’existence d’une extension extra capsulaire, d’une infiltration péri nerveuse
ou d’une invasion vasculaire
6. en conclusion le nombre de BP positives, leur localisation et la présence ou
non d’un franchissement capsulaire.
c) Notion de cancer de prostate significatif pour BP La notion de « significativité » du cancer de prostate doit être définie afin d’éviter tout
sur traitement.
Même s’il n’y a pas de consensus international, une définition de significativité du cancer
de prostate a été proposé par Epstein en 1994 et est utilisée pour des études sur de
grandes populations (28). Celle-ci est par exemple utilisée dans l’étude de cohorte
américaine START qui compare l’efficacité de la surveillance active et d’un traitement
radical chez des patients atteints d’un cancer de prostate significatif (35).
D’après ces critères le cancer est significatif sur les biopsies:
- avec au moins une biopsie positive
- de Gleason 3+4
- ou de Gleason 3+3 avec une longueur minimum de cancer de plus de 4 mm.
59
7) Objectifs. L’objectif de cette étude est en premier lieu d’évaluer l’apport des techniques de biopsie
de prostate ciblées avec fusion d’image rigide (BFR) et élastique (BFE) par rapport à la
technique de biopsies randomisées (schéma étendu) du service de l’hôpital Henri
Mondor pour le diagnostic de cancer de prostate, global et significatif. Dans un second
lieu les caractéristiques des biopsies du groupe BFR sont analysées plus en détail ainsi
que celles des informations IRM ayant guidées les biopsies.
60
II. MATERIELS ET METHODES.
1) Population étudiée L’étude est multicentrique et compare les populations de deux centres hospitalo-
universitaires, l’hôpital Henri Mondor de Créteil (bras biopsies randomisées et bras
biopsies fusion rigide) et l’hôpital Pitié Salpetrière de Paris (bras biopsies fusion
élastique). L’objectif de l’étude est d’évaluer l’apport des biopsies avec fusion d’image
selon deux procédés différents (fusion rigide et élastique). Le groupe biopsies
randomisées Mondor (BR) est pris comme groupe témoin. Les données des groupes
patients ont été obtenues de façon prospective et l’analyse est rétrospective.
- Groupe biopsies randomisées Mondor (BR) :
Entre le 3 janvier 2014 et le 16 juin 2015, 202 patients avec une suspicion de cancer de
prostate clinique (TR anormal) ou biologique (PSA≥ 4ng/ml) ont eu une première série
de biopsies de prostate. Les patients ont été biopsiés par 3 urologues différents selon le
protocole à 21 biopsies étendues du service (15). Les données cliniques étaient
recueillies en prospectif lors des consultations puis remplies de façon rétrospective dans
la base de données.
- Groupe biopsies fusion rigide Mondor (BFR) :
Entre le 7 février 2014 et le 16 juin 2015, 84 patients ont eu une première, deuxième et
troisième série de biopsie de prostate pour suspicion clinique (TR anormal) ou
biologique (PSA≥ 4ng/ml) de cancer de prostate. Les patients avec un PSA>10ng/ml
étaient exclus de l’analyse. Tous avaient réalisé une IRMmp avant la réalisation des
biopsies. Les patients en surveillance active étaient exclus de l’étude. Les patients ont été
biopsiés par 2 urologues différents selon le protocole à 18 BP randomisées (équivalent
au protocole à 21 BP sans les 3 biopsies médianes). A cela était ajouté de 2 à 8 BP ciblées
selon le nombre de cible à l’IRM.
61
- Groupe biopsies fusion élastique Pitié (BFE) :
Entre le 30 juin 2010 et le 09 avril 2014 232 patients ont eu une première série de
biopsie de prostate pour une suspicion clinique ou biologique (PSA≥ 4ng/ml) de cancer
de prostate dans le service d’urologie de la Pitié Salpêtrière. Un PSA strictement
supérieur à 10 était un critère d’exclusion. Deux urologues ont réalisé les biopsies selon
le protocole standard à 12 BP randomisées complétées par 1 à 3 BP ciblées selon les
cibles IRM.
2) IRM multiparamétrique. Analyse des images. Tous les patients des groupes BFR et BFE ont eu une IRM multiparamétrique avant la
réalisation des biopsies.
- Groupe BFR (Mondor) :
Les patients ont eu une IRM multiparamétrique 3T (Verio) avec antenne pelvienne.
L’examen incluait des séquences axial T1, T2 dans les 3 plans, diffusion (b :0, 100, 800,
1000 et 1500) avec cartes ADC et séquences dynamiques après injection de produit de
contraste. L’analyse était faite en aveugle par deux radiologues séniors. Les données des
tumeurs étaient reportées selon les recommandations ESUR incluant la localisation
selon le schéma à 27 secteurs, le plus grand diamètre (mm) et selon l’échelle de
stadification PI-RADS graduée de 3 à 15.
Les IRM étaient réalisés pour la majorités à Mondor (71 sur 84) mais certaines
provenaient d’autres sites.
- Groupe BFE (Pitié) :
Les patients ont eu une IRMmp 1,5T (Achieva ; Philips) avec antenne pelvienne. Les
séquences étaient T2 axial, diffusion (b ; 50, 200, 400, 1000 s/mm2), ADC et dynamique
après injection de contraste. L’analyse était faite en aveugle par un radiologue sénior (Dr
Renard Penna). Les données des tumeurs étaient reportées selon les recommandations
ESUR incluant la localisation selon le schéma 27 secteurs, le plus grand diamètre (mm)
et selon l’échelle de stadification subjective LIKERT graduée de 1 à 5.
Toutes les IRM ont été réalisés à la Pitié.
62
3) Protocole de biopsie. - Groupe BR (Mondor) :
Les biopsies ont été réalisées sous contrôle échographique par trois urologues séniors
du service. Les patients bénéficiaient 21 biopsies randomisées selon le protocole du
service. Elles ont été réalisées dans l’ordre suivant : 6 BP sextant (angle 45°), 3 BP dans
chaque zone périphérique (angle 80°), puis 3 BP dans chaque zone de transition, et
finalement 3 BP en médian dans la zone périphérique.
- Groupe BFR (Mondor) :
Les biopsies ont été réalisées sous contrôle échographique par deux urologues séniors
du service. Les 18 biopsies randomisées (selon le protocole du service modifié) étaient
complétées par 3 à 7 BP ciblées grâce au système de fusion d’image rigide Toshiba Aplio
500.
- Groupe BFE (Pitié) :
Les biopsies ont été réalisées sous contrôle échographique par deux urologues séniors
du service. Les 12 biopsies randomisées (selon le protocole standard) étaient
complétées par 1 à 3 BP ciblées grâce au système de fusion d’image élastique Koelis
Urostation.
4) Analyse histologique. Les biopsies étaient analysées selon les recommandations de la société française de
pathologie (Mise à jour 2011 des comptes rendus d’anatomopathologie: données
minimales à renseigner pour une tumeur primitive., 2011). Un cancer de prostate était
considéré significatif s’il comportait au moins une biopsie de cancer de Gleason ≥7.
- Groupe BR et BFR (Mondor) :
Les biopsies étaient analysées par deux pathologistes séniors.
- Groupe BFE (Pitié) :
Les biopsies étaient analysées par un pathologiste sénior.
63
5) Analyse statistique.
Les analyses statistiques ont été réalisées avec le logiciel de statistique SAS version 9.4
(SAS institue, Inc., Cary, N.C., USA).
Les variables quantitatives (âge à la date de la biopsie, volume de la prostate et PSA) ont
été analysées avec le test non paramétrique de Kruskall-Wallis (variances inégales).
Les variables qualitatives ont été analysées par le test du Chi2 ou par le test exact de
Fisher si nécessaire.
Les odds ratios et leurs intervalles de confiance à 95% ont été déterminés par une
régression logistique ajustée sur le volume de la prostate et l’âge à la date de la biopsie.
Tous les test réalisés sont bilatéraux et sont considérés comme significatifs si p≤0,05.
64
III. RESULTATS.
1) Etude descriptive des trois groupes de patients.
Un total de 518 patients a été inclus, 202 dans le groupe BR, 84 dans le groupe BFR et
232 dans le groupe BFE.
Les caractéristiques des patients sont indiquées dans le tableau 1.
Tableau 1: caractéristiques des patients
Groupe BR BCR BCF Valeur de p
Effectif 202 84 232
Age médian (min- max) 64 (46- 87) 63 (40- 83) 64 (50- 86) p=0,2254
PSA médian (min- max) 7,30 (1,3- 55) 6,60 (3,02- 55) 6,00 (2,8-10) p<0,0001
Volume médian en cc (min- max) 45,0 (11- 200) 53 (3- 260) 40,0 (15- 160) p<0,001
Effectif stade toucher rectal (%) T1c ≥T2a
167 (82,67) 35 (17,33)
80 (95,24) 4 (4,76)
215 (92,67) 17 (7,33)
p>0,5
Effectif Série de biopsie (%) . 1 2 3
202 (100)
46 (55) 22 (26) 16 (19)
232 (100)
p<0,005
L’âge médian (min- max) est respectivement pour les groupes BR, BFR et BFE de 64,0
ans (46- 87), 63,0 ans (40- 83) et 64 ans (50,16- 86,31). Il n’y a pas différence
significative entre les trois groupes. La répartition des valeurs a un aspect de courbe
normale (figure 49).
Figure 49: courbes de répartition des âges des patients pour les groupes BR (1), BFR (2) et BFE (3), (en rouge courbe de distribution des patients, en noir courbe de distribution normale)
65
Le PSA médian (min- max) est respectivement pour les groupes BR, BFR et BFE de 7,3
(1,3- 55), 6,60 (3,02- 55) et 6 (2,8- 10). Le PSA médian diffère significativement entre les
trois groupes (p<0,0001). Les distributions des valeurs du PSA des groupes BR et BFR
sont éloignées de celles du groupe BFE du fait de ses critères d’inclusions particuliers
(figure 50).
Figure 50: courbes de répartition des PSA pour les groupes BR (1), BFR (2) et BFE (3), (en rouge courbe de distribution des patients, en noir courbe de distribution normale)
Le poids médian (min- max) est respectivement pour les groupes BR, BFR et BFE de 45
(11- 200), 53 (17,5- 260) et 40 (15- 160). Le poids médian diffère significativement
entre les groupes (p<0,001).
Le toucher rectal est normal (stade T1c) pour 167 patients du groupe BR (82,6%), 80
patients du groupe BFR (95,2%) et 215 patients du groupe BFE (92,6%). Il n’y a pas de
différence significative entre les groupes.
66
Les patients des groupe BR et BFE ont eu une seule série de biopsie. Dans le groupe
BFR : 55% des patients ont une première série, 26% une deuxième série et 19% une
troisième série. (Figure 51).
Figure 51: répartition des séries en fonction des groupes
Pour les groupes BR, BFR et BFE il y a respectivement 82,7%, 95,2% et 92,7% de
patients avec un toucher rectal normal (stade T1c). Il n’y avait pas de différence
significative entre les groupes.
2) Comparaison du taux de détection du cancer en fonction des groupes (tableau 2).
Tableau 2: analyse univariée des trois groupes
Groupe BR BFR BFE Valeur de p
Effectif
Non cancer (%)
Cancer (%)
Total
99 (49,01)
103 (50,99)
202
57 (67,86)
27 (32,14)
84
89 (38,36)
143 (61,64)
232
p<0,001
Médiane nombre biopsie (min- max)
Ciblée (pour partie 3)
Total
-
21
6 (2- 8)
24 (15-26)
2 (1-5)
14 (13-17)
p<0,001
p<0,001
Médiane longueur totale biopsies
(min- max)
292
(166- 422)
329
(223- 462)
167
(92- 267)
p<0,05
Taux de biopsies positives chez les
patients cancer
33% 16% 29% p=0,053
Effectifs de cancers significatifs (%) 17 (16,5) 2 (7,41) 12 (8,39) p=0,112
Médiane nombre biopsies avec cancer 7 4 4 p<0,05
0%
20%
40%
60%
80%
100%
GroupeBR
GroupeBFR
GroupeBFE
Série 3
Série 2
Série 1
67
L’analyse porte sur l’ensemble des patients de chaque groupe. Dans le groupe BR, 103
patients sur 202 ont un cancer (50,99%). 27 patients du groupe BFR sur 84 ont un
cancer (32,14%). Enfin 143 des 232 (61,64%) patients du groupe BFE ont un cancer. Il y
a une différence significative (p<0,001) pour la détection de cancer entre les groupes.
En analyse multivariée on objective une différence significative pour la détection de
cancer pour le groupe BFE (OR=1,544 (1,054- 2,263)) par rapport au groupe BFR
(OR=0,455 (0,267- 0,777)) (figure 52).
Figure 52: odds-ratio détection cancer, modèle non ajusté
Après ajustement sur le volume prostatique et le PSA il n’y a plus de différence
significative pour la détection de cancer de le groupe BFE (OR=1,514 (0,986- 2,324)) et
BFR (OR=0,415 (0,227- 0,759)) (figure 53).
Figure 53: odds-ratio détection cancer, modèle ajusté sur le PSA et le poids
68
Le nombre de cancer de prostate significatifs (gleason≥7) n’est pas significativement
différent (p=0,112) entre les trois groupes. Ce taux de détection est respectivement pour
les groupes BR, BFR et BFE de 16,5%, 7,41% et 8,39%.
Il n’y a pas non plus de différence significative en analyse multivariée sur la détection
des cancers significatifs (figure 54). Les odds ratio (min- max) sont respectivement pour
les groupes BFR et BFE de 0,579 (0,246- 1,363) et 0,388 (0,230- 0,656).
Figure 54: odds-ratio détection de cancer significatif, modèle non ajusté
Les groupes diffèrent significativement (p<0,001) sur le nombre de biopsies réalisées
(médiane de 2 BP ciblées/ total de 14 pour le groupe BFE, médiane de 6 BP ciblées/ total
de 24 pour le groupe BFR et total de 21 BP pour le groupe BR (figure 52).
Figure 55: nombre de biopsies
0 10 20 30
Groupe BR
Groupe BFR
Groupe BFE
Nombre randomisées
Nombre ciblées
69
La longueur totale des biopsies (en mm) diffère également de façon significative
(p<0,05) entre les groupes. Les médianes des longueurs totales de biopsies sont
respectivement pour les groupe BFE, BR et BFR de 167mm, 292mm et 329mm. Moins de
tissus prostatiques sont analysés dans le groupe BFE.
Il y a une différence significative entre les groupes sur le nombre de biopsies positives
chez un patient chez qui l’on a détecté un cancer de prostate. Il y respectivement 7, 4 et 4
biopsies positives pour les groupes BR, BFR et BFE.
Le taux de biopsies positives (nombre BP cancer/ total des BP) chez les patients ayant
un cancer est équivalent entre les groupes (p=0,053). Le rapport nombre de BP cancer/
BP total est équivalent entre les groupes et est de 33% pour le groupe BR, 16% pour le
groupe BFR et 29% pour le groupe BFE
3) Etudes des résultats comparant les groupes BFR et BFE (tableau 3)
Groupe BFR BFE Valeur de p
Médiane nombre biopsie (min- max)
Ciblée
Total
6 (2- 8)
24 (15-26)
2 (1-5)
14 (13-17)
p<0,001
p<0,001
Médiane nombre biopsies avec cancer
Randomisées (%)
Ciblées (%)
Total
3 (75%)
1 (25%)
4
2 (50%)
2 (50%)
4
p<0,003
Tableau 3: comparaison entre les groupes BFR et BFE
Il y a significativement (p<0,001) plus de biopsies ciblées réalisées dans le groupe BFR
(6) que BFE (2).
Le taux de détection de cancer par biopsie ciblée est significativement supérieur
(p<0,003) pour le groupe BFE (50%) que pour le groupe BFE (25%).
70
4) Caractéristiques des biopsies ciblées réalisées à Mondor (BFR).
Le nombre de cancer de prostate détecté par les biopsies ciblées est différent en
fonction du temps et du nombre de procédures réalisées. On observe une meilleur
détection de celui-ci pendant les premiers (48%) et derniers (53%) quartiles du nombre
de procédure par rapport aux deuxième (24%) et troisième (4,76%) quartiles (figure
56).
Figure 56: détection du cancer par biopsies ciblées en fonction du nombre de procédures (en rouge cancer, en bleu pas de cancer)
Il n’y a pas de différence significative (p=0,1281) pour la détection du nombre de cancer
(figure 57) et du taux de détection (figure 58) en fonction des séries. Sur les 27 cancers
détectés dans le groupe BFR 19 (70%) l’ont été sur 1e série, 4 (15%) sur 2e série et 4
(15%) sur 3eme.
71
Figure 57: nombre de cancers détectés en fonction des séries
Figure 58: pourcentage de détection en fonction des séries
Le nombre de biopsies ciblées positives n’est pas significativement différent (p=0,428)
en fonction que l’IRM ait été réalisé à Mondor (31%) ou sur un autre site (50%) (Figure
59).
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
1ere série 2eme série 3eme série total
Pas de cancer
Cancer
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%80%
90%
100%
1ere série 2emesérie
3emesérie
total
Pas de cancer
Cancer
72
Figure 59: répartition des BP ciblées positives en fonction du lieu d'IRM
Un score de PI-RADS élevé est un facteur indépendant IRM de biopsie ciblée positive
(p<0,05). La taille à l’IRM (plus grande longueur) n’est pas en revanche un critère
distinctif (p=0,083) (tableau 4).
Cancer détecté Pas de cancer détecté Valeur de p
Taille IRM
Médiane
(min ; max)
12
(6- 26)
13
(3- 36)
p=0,0883
PI-RADS IRM
Médiane
(min ; max)
9,50
(7- 15)
9
(2- 19)
p<0,05
Tableau 4: critères IRM de BP ciblées positives
La distribution des zones suspectes indiquées à l’IRM suit une distribution normale
(figure 62). Les lésions situées dans la zone centrale (9p, 9a, 3p, 3a) sont autant
reportées que celles en zone périphérique (8a, 8p, 2a, 2p).
0 20 40 60 80 100
Fréquence
BP ciblée positive
BP ciblée négative
IRM Extérieur
IRM Mondor
73
Figure 60: répartition des zones cibles IRM
La répartition des scores PI-RADS montre une prédominance des scores 8 et 9 données
lors de l’analyse (figure 63).
Figure 63: effectifs des score PI-RADS
1a 1p
2a
2p
3a
3p
4a
4p
5a
5p
6a
6p
7a
7p 8a
8p
9a
9p
10a
10p
11a
11p
12a 12p
13as 14as 15as
Effectif
0
10
20
30
40
50
60
74
IV. DISCUSSION.
1) Forces de l’étude.
L’intérêt et la particularité de l’étude est qu’elle compare deux schémas de biopsies
ciblées par deux techniques différentes (rigide et élastique) à un schéma de biopsies
randomisées étendu. Ce dernier est choisi comme modèle de référence auquel sont
comparés les deux autres. Les études comparent habituellement les schémas avec fusion
au schéma standard de 12 biopsies.
2) Biais de l’étude.
Un des biais de l’étude est la non homogénéité entre les groupes de patients. Cela peut
perturber l’analyse statistique et rendre les résultats moins interprétables. La
population de référence, le groupe biopsies randomisées, n’a pas de critères de sélection
spécifiques. Les patients ont tous été inclus durant la période d’analyse pour une
première série de biopsie. Le groupe biopsies fusion rigide (Mondor) est hétérogène
avec différentes séries de biopsie. Sa population est comparable au groupe BR pour les
variables de l’âge, du PSA, du volume prostatique et de normalité du toucher rectal.
Le groupe BFR reste malgré tout différent des autres groupes car il comporte des
patients avec une première (55%), deuxième (26%) et troisième (19%) série de biopsie.
Le nombre de patients avec une première série étant trop faible pour être analysé et
comparé avec les autres, la totalité des patients a été inclus dans l’étude.
La différence entre les rangs de biopsie du groupe BFR peut être minimisée par deux
données. La première est qu’il n’y a pas de différence significative sur le nombre de
cancers détectés entre les 1ere, 2eme et 3eme série dans le groupe BFR, que cela soit sur
la détection par les biopsies ciblée ou la détection globale. Le deuxième est qu’il est
prouvé que le taux de détection de cancer diminue avec les séries de biopsies (1), et ce
malgré des protocoles de biopsies étendu. Le groupe BFR part en théorie avec un
désavantage sur le nombre possible de cancers détectables.
La population du groupe BFE diffère de celle des autres groupes à cause de ses critères
de sélection, inclusion et exclusion, qui sont plus restrictifs. Cette population est
75
particulière du fait de l’expertise de l’équipe de la Pitié sur les patients les plus à même
de bénéficier de biopsies ciblées.
Un autre biais est l’hétérogénéité des protocoles de biopsie entre les groupes. Les
groupes sont différents à la fois par l’utilisation ou non de système de biopsie ciblée
mais également sur le nombre de biopsies. Ainsi les groupes BR et BFR suivent des
schémas étendus (ou de saturation) avec respectivement 21 et 18 biopsies. Le groupe
BFE suit les recommandations avec seulement 12 biopsies randomisées. Le nombre de
biopsies ciblées est également différent entre le groupe BFR (entre 2 et 8) et BFE (entre
1 et 6). Le groupe BR à 21 biopsies respecte le protocole de biopsies standard utilisé
dans le service d’urologie de l’hôpital Henri Mondor pour tous les patients. Le schéma de
biopsies ciblées utilisé dans le service se base sur ce schéma étendu (moins les biopsies
médianes de la zone de transition) auquel est rajouté jusqu’à 8 biopsies ciblées en
fonction des résultats IRM. Il s’agit ici d’un compromis entre un schéma étendu (détecter
plus de cancer) et l’utilisation des techniques de fusion IRM (mieux détecter les cancers
significatifs). Le groupe fusion de la Pitié utilise un schéma classique à 12 biopsies
auquel est ajouté un nombre limité de BP ciblées. Ce groupe représente le modèle de
référence à égaler pour l’utilisation de la fusion d’images.
Le nombre de BP ciblées pourrait être moins important dans le groupe BFR dans les
années à venir avec l’amélioration de l’utilisation du matériel de fusion. Le nombre de
biopsies randomisées devra cependant être conservé afin de garder la stratégie du
schéma étendu amélioré par les biopsies ciblées.
Un autre biais pourrait être l’utilisation d’échelles paramétriques IRM différentes pour
cibler le zones lors de la fusion (PI-RADS pour Mondor, Likert pour la Pitié). Renard-
Penna (61) a cependant montré dans une étude sur 118 patients que les échelles PI-RAS
et LIKERT étaient comparables pour des scores respectivement ≥9 et ≥3 dans la
détection des cancers de la zone périphérique.
76
3) Commentaires des résultats.
Avant ajustement, les résultats obtenus concordent avec ceux de la littérature. En effet
comme montré par Delongchamps (16) les biopsies réalisées avec le système de fusion
élastique détectent significativement plus de cancer que les biopsies fusion rigides et
randomisées. On objective d’abord une différence significative dans la détection du
nombre de cancer entre les trois groupes puis une différence significative en analyse
multivariée en faveur du groupe BFE pour la détection de cancer. Cette différence n’est
cependant plus retrouvée après ajustement sur les variables du volume prostatique et
du PSA. Cette différence significative est peut être perdu à cause des biais de l’étude.
Par ailleurs les biopsies ciblées fusion élastique détectent 25% de cancers en plus que
les biopsies ciblées rigide (50% versus 25%).
A la différence de l’étude de Mozer (49), le schéma de biopsies fusion élastique ne
détecte significativement pas plus de cancer avec un Gleason>6 par rapport aux groupes
fusion rigide et randomisé. Cette différence peut s’expliquer par le fait que le système de
fusion élastique est cette fois-ci comparé à un schéma de biopsies randomisées étendu. Il
se peut que les biopsies avec fusion d’images ne détectent pas significativement plus de
cancer de prostate que les schémas des biopsies randomisées étendues. Cela
nécessiterait d’être comparé sur de plus grosses séries avec des groupes de patients
homogènes.
Une définition du cancer de prostate significatif devrait être adoptée afin d’avoir des
résultats comparables entre les études. Cette notion est à la base du concept de sur-
traitement.
Les résultats du groupe de biopsies avec fusion rigide sont discordants avec ceux de la
littérature avec une moins bonne détection des cancers que le groupe des biopsies
randomisées. Cela peut être expliqué par plusieurs facteurs. Les effectifs sont tout
d’abord moins important avec seulement 84 patients analysés ce qui peut modifier
l’analyse. Le rang des biopsies différent pourrait également expliquer la moins bonne
performance du groupe BFR par rapport aux autres. Enfin une des explications pourrait
être la courbe d’apprentissage de la procédure avec un nombre de cancers détectés par
fusion qui après une première phase d’apprentissage diminue puis ré-augmente en
fonction du nombre de procédures réalisées.
77
Le succès de la détection de cancer pas les biopsies ciblées est multifactoriel et est
grandement dépendant de la collaboration avec les radiologues pour la caractérisation
des lésions à l’IRM. En cas d’images de mauvaise qualité ou de compte rendu de
mauvaise qualité l’urologue se retrouverait comme aveugle. Comme montré par Habchi
(26) l’IRMmp permet une bonne détection des cancers avec un Gleason≥7 et permet une
bonne localisation pour d’éventuelles biopsies ciblées. Cela est retrouvé dans l’étude
avec plus de cancers détectés par fusion pour des lésions avec un score de PI-RADS
élevé. Dans le groupe des biopsies ciblées faites à Mondor le lieu de réalisation de l’IRM
ne modifie pas la détection des cancers. En analysant la répartition des zones identifiées
à l’IRM (selon la classification ESUR) on note que des lésions sont plus fréquemment
repérées dans la zone centrale que dans la zone périphérique. Le risque est que des
lésions d’HBP soient prises pour des lésions cancéreuses et puissent fausser le résultat.
Cela pourra être amélioré par l’utilisation de la nouvelle classification PI-RADS v2 (9)
qui définit des séquences dominantes en fonction de la zone analysée afin de ne pas trop
sur-stadifier les lésions d’HBP (prédominant dans la zone centrale). Par ailleurs les
valeurs des scores PI-RADS sont peu élevées avec une médiane comprise entre 8 et 9. On
peut analyser cela par le fait que les radiologues hésitaient à décrire une lésion de façon
trop catégorique. Cela pourrait être corrigé par le radiologue qui ne décrirait que les
zones significatives ou par une utilisation de l’échelle de Likert (qui oblige le radiologue
à une subjectivité et une opinion).
La problématique principale des biopsies ciblées est la place à donner à l’IRMmp.
Actuellement l’IRMmp n’est pas recommandé lors d’une première série de biopsie ce qui
limite en théorie l’indication des biopsies ciblées aux séries de re-biopsie. Le coût de
l’IRM et le nombre réduit de plages d’examen disponibles en limitent le développement.
Le coût important de l’IRM est cependant à mettre en comparaison avec le coût global
du traitement cancer de prostate et plus particulièrement le coût engendré par le sur-
traitement. En effet selon l’étude ERSPC (5) jusqu’à 80% des biopsies seraient non
nécessaires, environ 70% sur évalueraient le cancer et 30% des cancers agressifs
seraient manqués. De Rooij a calculé et comparé (18) le coût global de la prise en charge
du cancer de prostate entre la stratégie actuelle de dépistage combiné PSA-biopsie et
une stratégie combinant la réalisation d’IRMmp et de biopsies ciblées. Les coûts étaient
mesurés en année de vie ajustée par la qualité (QALY). La prise en charge par la
combinaison IRM-biopsies ciblées était très légèrement plus chère que celle
78
traditionnelle (2423€ vs 2392€) mais avec des meilleurs résultats sur la qualité de vie
des patients. Le sur-diagnostic et le sur-traitement étaient également plus bas dans le
groupe IRM/fusion.
Au total l’IRMmp semble avoir une place centrale dans la prise en charge future du
cancer de prostate. Elle est obligatoire à la réalisation des biopsies ciblées qui
permettraient de diminuer le sur-diagnostic et le sur-traitement. Elle pourrait
également avoir une place dans la surveillance active (54, 64, 17) et remplacer les
biopsies de suivi. Sa place idéale serait celle d’un examen de triage, éventuellement
associée à des échelles clinico-biologique, qui permettrait en cas d’absence de lésions
suspectes de malignité de sursoir aux biopsies randomisées et le cas contraire de
réaliser des biopsies ciblées.
L’étude montre enfin que les biopsies randomisées avec protocole étendu ont un taux de
détection important qui rivalise presque avec les résultats des biopsies ciblées. Ces
protocoles, avec un risque plus important de sur-traitement, ont l’avantage de permettre
une bonne cartographie de la prostate et d’avoir un reflet du volume tumoral et cela
sans surcoût.
79
V. Conclusion.
La prise en charge diagnostique du cancer de prostate est actuellement en pleine
transformation afin d’éviter le sur-diagnostic et le sur-traitement. L’anatomie de la
prostate et la localisation plus spécifique du cancer dans certaines de ses zones en rend
l’échantillonnage par les protocoles de biopsie plus ou moins efficace. Les progrès de
l’IRMmp ont permis d’obtenir une excellente cartographie de la prostate et des zones
suspectes en fonction de la taille et du potentiel de malignité des lésions. Cette
cartographie de qualité est l’outil obligatoire à la réalisation des biopsies ciblées par
fusion d’image. Le système de fusion élastique détecte plus de cancer que le système de
fusion rigide et que les biopsies randomisées. Ainsi les biopsies fusion élastiques
détectent 25% de plus de cancer que les biopsies fusion rigides. La fusion élastique ne
détecte cependant pas plus de cancers avec un Gleason≥7 dans notre étude que les
autres méthodes. L’étude montre également une courbe de progression pour l’utilisation
du système de fusion rigide avec une amélioration de la détection lors des dernières
procédures. Enfin il est noté que la réalisation d’une IRMmp de qualité est essentielle à
la réalisation des biopsies ciblées puisque certaines données (PI-RADS) sont
directement associées à la détection de cancer sur les biopsies ciblées.
80
VI. Bibliographie
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ANNEE : 2014-2015
NOM ET PRENOM DE L’AUTEUR : DEFONTAINES JULIEN
DIRECTEUR DE THESE : M le Professeur Pierre Mozer
TITRE DE LA THESE :
Comment augmenter ses chances de diagnostic à la loterie des biopsies de prostate? Etude multicentrique rétrospective comparant les protocoles de biopsies ciblées par fusion d’images rigides et élastiques au protocole étendu à 21 biopsies dans la détection du cancer de prostate.
Objectif. Le diagnostic de cancer de prostate (CP) se fait par la réalisation de biopsies randomisées écho-guidées. L’IRM permet d’obtenir une cartographie prostatique qui peut servir à la réalisation de biopsies ciblées par fusion d’images échographiques. L’objectif de cette étude est de comparer la détection du cancer par deux techniques différentes de biopsies ciblées par fusion d’image à un schéma à 21 biopsies randomisées. Matériel. L’étude, rétrospective et multicentrique, compare la détection, globale et significative, du CP dans trois bras:202 patients BP randomisées, 84 patients BP fusion rigide (BFR) et 232 patients BP fusion élastique (BFE). Les groupes différaient par le PSA ou le volume prostatique. Les caractéristiques du groupe BFR étaient ensuite analysées en fonction du nombre de biopsies, des critères IRM ou du nombre de procédures. Résultats. Le total de biopsies (médiane BP ciblées) était respectivement pour les groupes BR, BFR et BFE de 21, 24 (6) et 14 (2) avec une différence significative entre les groupes (p<0,001). Les BP ciblées BFE détectaient significativement plus de cancer (61,64%) que les groupes BR (50,99%) et BFE (32,14%) avec en analyse multivariée un OR à 1,544 (1,054-2,263). Après ajustement sur les variables cette différence significative n’était plus retrouvée. Le nombre de CP avec un gleason≥7 n’était pas significativement différent entre les groupes (p=0,112). Conclusion. Les biopsies ciblées ne détectent pas plus de cancer que les biopsies randomisées avec un schéma étendu. Les BP fusion élastiques détectent 25% de plus de cancer que les BP fusion rigides.
MOTS-CLES : - prostate - tumeurs - diagnostic - biopsie guidée par imagerie - imagerie par résonnance magnétique
ADRESSE DE LA FACULTÉ DE MEDECINE DE CRÉTEIL : 8, Rue du Général Sarrail - 94010 CRETEIL
![Chapitre : 12 Tumeurs stromales gastro instestinales (GIST) · 12.1.2. Biopsies Les biopsies [1,2] endoscopiques sont généralement négatives. L’indication d’une ponction-biopsie](https://img.pdfslide.fr/doc/110x75/5f5a496ef96f0525a65bca7a/chapitre-12-tumeurs-stromales-gastro-instestinales-gist-1212-biopsies-les.jpg)
