STAFF JE SUIS ESSOUFFLEacute JAI UNE DYSPNEacuteE

Preacutepareacute par Encadreacute par

DR Zedini Chekib

Kortas MEHDI Hamed

Zouari Dhouha

Hichri Hiba

CAS CLINIQUE Ndeg1

Homme de 56ans chauffeur routier nous consulte pour essoufflement drsquoapparition progressive sur 02 ans et actuellement marqueacute par la monteacutee de deux eacutetages Srsquoy associe une toux avec quelques expectorations matinales

QUESTION1

Quelle sera votre conduite anamnestique

bull Anteacuteceacutedents personnels ndash Tabagisme quantifieacute en paquet-anneacutee date de deacutebut de finconsommation maximale moyennendash Meacutedicaux Chirurgicaux Traumatiquesndash Allergies infection respiratoire chronique

bull Anteacuteceacutedents familiaux (maladies cardiovasculaires respiratoires atopie)

bull Traitements habituels et occasionnels ++ (avec la date de deacutebut des traitements)

bull Activiteacutes professionnelles (expositions date et dureacutee)

bull Habitat animaux

bull Loisirs et activiteacutes physiques

Seacutemiologie d rsquoune dyspneacutee

bull Type chronique(apparition Ilya 02 ans)bull Quantification et suivi eacutevolutifndash Classifications de Sadoul et de la NYHAndash Eacutechelle de Borg Eacutechelle visuelle analogiquendash Questionnaires Index de Mahler SGRQbull Circonstances de survenue ndash Permanente ou paroxystiquendash Repos effortndash Position debout ou assis (platypneacutee) coucheacutee (orthopneacutee)ndash Horaire diurne nocturne saisonnierndash Facteurs deacuteclenchant Lieux (chambre travailhellip) contact avecanimaux agents irritants exercice physique traitements etleurs modifications (date par rapport aux symptocircmes)

bull Signes fonctionnels associeacutes ndash Geacuteneacuteraux Astheacutenie amaigrissement ou prise

de poidsndash Respiratoires bull Douleur thoraciquebull Toux expectorations heacutemoptysiebull Bruits respiratoires sifflements cornagendash Cardio-vasculairesbull Douleurs thoraciques Palpitations malaise

vertiges

ndash ORL Dysphonie obstruction nasale

ndash Digestifs Dysphagie troubles de deacuteglutition

Pour notre patient

Il fume 20 cigarettes par jour depuis lrsquoacircge de 20 ans des infections

respiratoires chroniques une HTA modeacutereacutee(eacutequilibreacutee par

TENORMINE 50mgj) depuis 3ans et une hypertriglyceacuterideacutemie

sous reacutegime seul

Son pegravere est mort drsquoemphysegraveme et il a une fille asthmatique

Il est seacutedentaire il aurait bientocirct pris 12 kg

Il nrsquoa pas de contact avec les animaux domestiques il nrsquoa pas changeacute

de profil professionnel depuis plus que de 20 ans cependant il

rapporte une exposition professionnelle(poussiegravere produits

chimiques)

Il deacutecrit un essoufflement apparue il ya 02 ans drsquoaggravation progressive actuellement marqueacutee par la monteacutee de deux eacutetages le motivant agrave consulter pas de facteurs deacuteclenchant cependant il se sent fatigueacute et il devient anxieux

Une toux matinale des expectorations muqueuses de faible abondance durant 6 semaines en moyenne3xan toujours banaliseacutes

Absence de douleur thoracique ou drsquoautres signes

EacuteCHELLE DE SADOUL

EacuteCHELLE VISUELLE ANALOGIQUE

Le patient eacutevalue son essoufflement en placcedilant le curseur au niveau souhaiteacute

La lecture s rsquoeffectue au dos de la reacuteglette

bull Modes dexpression de la dyspneacutee(par ordre de freacutequence deacutecroissante)ndash Dyspneacutee (essoufflement)ndash Fatiguendash Troubles du sommeilndash Irritabiliteacutendash Anxieacuteteacutendash Deacutesinteacuterecirctndash Sensation dabandonndash Sensation de deacutesespoirndash Troubles de meacutemoire

Dans notre cas

Dyspneacutee chronique installation progressive stade I de SADOUL associeacutee agrave une fatigue et agrave une anxieacuteteacute

Un tableau de bronchopathie chronique

QUESTION 2

bull Quel sont les eacuteleacutements cliniques que vous

allez rechercher chez ce patient

bull Examen geacuteneacuteral ndash Poids (obeacutesiteacute ou amaigrissement)

ndash Paramegravetres vitaux pouls tension arteacuteriellesaturation freacutequence respiratoire tempeacuterature

bull Examen thoracique ndash Inspection coloration des teacuteguments distension

thoracique deacuteformations thoraciques hippocratisme digital syndrome cave meacutecanique ventilatoire ++ debout et allongeacutee (asynchronisme thoraco abdominal)

ndash Auscultation normale sibilant creacutepitant silence auscultatoire

ndash Recherche des signes d rsquoIVD d rsquo IVG

bull Examen cardiovasculaire

ndash Inspection signes d rsquoIVD d rsquoIVG

ndash Palpation et auscultation des pouls

peacuteripheacuteriques

ndash Auscultation cardiaque

bull Pathologie rythmique

bull Pathologie valvulaire

bull Examen ORL et thyroiumldien

ndash Examen de l rsquooropharynx et du

nasopharynx agrave la recherche de

bull Obstruction nasale polype deacuteviation septale

bull Obstruction pharyngeacutee tumeur hellip

bull Examen des nerfs cracircniens

bull Examen des aires ganglionnaires

ndash Palpation de la thyroiumlde goitre compressif

bull Examen neuromusculaire

ndash Recherche d rsquoune amyotrophie musculaire

globale ou systeacutematiseacutee (myopathies

SLA SEP hellipdeacutenutrition) de pseudo

hypertrophie (myopathies)

ndash Recherche drsquoun deacuteficit sensitivomoteur( neuropathies peacuteripheacuteriques)

bull Examen psychologique

ndash Anxieacuteteacute

ndash Hyperventilation fluctuante

Questionnaire de Nijmegen

bull L rsquoexamen geacuteneacuteral note Poids 89 kg Taille 172cm

IMC=30 Pouls 62min TA 136 FR 12min

bull Lrsquoexamen clinique retrouve un thorax normal avec agrave

lrsquoauscultation une diminution globale des murmures

veacutesiculaires des racircles bronchiques diffus associeacutees agrave

quelques racircles sibilants en fin d rsquoexpiration des bruits du

cœur reacuteguliers sans signe d rsquoinsuffisance cardiaque

le reste de lrsquoexamen clinique est sans particulariteacute

QUESTION 3

bull Quelles sont vos hypothegraveses diagnostiques

agrave ce stade de la consultation Argumentez

Dans le cas preacutesent

1 CANCER BRONCHOPULMONAIREbull AGEbull TABAC 36PAbull TOUX+EXPECTORATIONS

2BRONCHOPATHIE CHRONIQUEbull Tabagismebull Toux chronique avec expectorations eacutevoluant depuis 02 ans associeacute agrave des

eacutepisodes bronchitiques

3DDBAGETOUX+EXPECTORATIONINFECTION RESPIRATOIRE CHRONIQUEEleacutements contre expectorations de faible abondance muqueuses

4CARDIOPATHIE HYPERTENSIVE ET OU Ischeacutemique

AGEHTATABAGISMEDyslipideacutemieObeacutesiteacute

5 ASTHME DU SUJET Ageacute

Terrain drsquoatopie

Anteacuteceacutedent familial drsquoasthme

Eleacutements contres rareteacute de survenue de la premiegravere eacutepisode agrave cet acircge

6 Obeacutesiteacute dans le cadre de SAOS

QUESTION 4

bull Quel bilan para clinique prescrivez-vous

BILAN PARA CLINIQUE (I)

bull Orienteacute en prioriteacute par la clinique +++

ndash Radiographie thoracique

ndash ECG

ndash Eacutepreuves fonctionnelles respiratoires de repos

ndash GDSA

ndashbilan biologique glyceacutemie bilan lipidique

bull Radiographie thoracique

bull ECG

Eacutepreuve fonctionnelle respiratoire de repos

ndash Mesure du deacutebit expiratoire pointendash Spiromeacutetrie ++++- Pleacutethysmographie+- Recherche drsquoune reacuteversibiliteacute apregravesBronchodilatateurs

Deacutebit Expiratoire de Pointe (DEP)

10487881048788

ndash Il est laquo effort deacutependant raquondash dans les troubles ventilatoiresobstructifsndash dans les troubles ventilatoiresrestrictifsndash On peut avoir un DEP quasi normalavec un VEMS ndash Surtout utile pour le suivi

DIAGNOSTIC du trouble ventilatoire

Obstructif

VEMS lt 80

et

VEMSCV lt 70

PLEacuteTHYSMOGRAPHIE

Mesure de tous les volumes pulmonaires CV VR CRF CPT

Distension thoracique CRF VR VRCPT

Syndrome restrictifCV CPT+++ VEMSCV normalCRF

EFR DE REPOS

RECHERCHE DrsquoUNE REacuteVERSIBILITEacute AUX BRONCHODILATATEURS (BD)INHALEacuteS (Β2-ADREacuteNERGIQUES ETOU ANTICHOLINERGIQUES)

ΔVEMS ge 20 vs VEMS initial

ou

ΔVEMS ge 12 vs VEMS theacuteorique

et

ΔVEMS ge 200 ml

bull GDSA

Valeurs normales agrave 60 anspH 740 plusmn 02PaO2 80 plusmn 5 mm Hg (106plusmn 08 kPpa)PaCO2 40 plusmn2 mm Hg (5 - 56 kPpa)

Voici les reacutesultats de lrsquoEFR et des gaz du sang arteacuteriel

CVF = 181 l (60 valeur preacutedite)VEMS = 068 l (30 valeur preacutedite)VEMSCV = 38

Le test de reacuteversibiliteacute de lrsquoobstruction bronchique par les bronchodilatateurs inhaleacutes ( β2-adreacutenergique etou anti- cholinergiques) montre

CVF = 19 l (63 valeur preacutedite) = + 5 VEMS = 072 l (32 valeur preacutedite) = + 6 VEMSCV = 38 CPT = 5 l (90 valeur preacutedite)

Gaz du sang pH = 739 PaCO2= 50 mm Hg

PaO2= 62 mm Hg HCO3-= 30mmolesl

Glyceacutemie=51mmolesl

NFS Hb= 122gdl GB=5500eltsmm plq=150000mm

Bilan lipidique cholesteacuterol=42mmolesl triglyceacuterides=29mmolesl

QUESTION 5

bull Quelle synthegravese faite-vous des examens

compleacutementaires

Rxd thorax normal ECG RRS agrave 62bpm pas de signes drsquoischeacutemie Trouble ventilatoire obstructif irreacuteversible apregraves

bronchodilatateur GDSA acidose respiratoire compenseacutee avec

Hxeacutemie Hcapnie

QUESTION 6

QUEL DIAGNOSTIC RETENEZ VOUS

Il srsquoagit drsquoun tableau de broncho-pneumopathie obstructive chronique post tabagique devant

Facteurs de risque tabac exposition professionnelle aux polluants acircge

Dyspneacutee chronique drsquoaggravation progressive actuellement stade I de SADOUL

Tableau de bronchite chronique toux matinal+ expectorations muqueuses de faible abondance durant 6 semaines au moyenne 3xan

Trouble ventilatoire obstructif irreacuteversible

QUESTION7

COMMENT PEUT ON LE CLASSER

CLASSIFICATION DE LA BPCO EN STADES DE GRAVITEacute CLASSIFICATION DE GOLD

Stades Caracteacuteristiques

0 agrave risque Symptocircmes chroniques toux expectoration

VEMSCV ge 70

I BPCO peu seacutevegravere VEMSCV lt 70

VEMS ge 80 de la valeur preacutedite avec ou sans symptocircmes

chroniques (toux expectoration)

II BPCO moyennement seacutevegravere VEMSCV lt 70

30 le VEMS lt 80 de la valeur preacutedite

IIA 50 le VEMS lt 80 de la valeur preacutedite

IIB 30 le VEMS lt 50 de la valeur preacutedite avec ou sans

symptocircmes chroniques (toux expectoration dyspneacutee)

III BPCO seacutevegravere VEMSCV lt 70

VEMS lt 30 de la valeur preacutedite ou VEMS lt 50 de la valeur

preacutedite en preacutesence drsquoinsuffisance respiratoire

(PaO2 lt 60 mm Hg) ou de signes cliniques drsquoinsuffisance

cardiaque droite

BPCO moyennement seacutevegravere stade II B de la classification de GOLD

QUESTION8

Quelle sera votre conduite theacuterapeutique

TABL - CLASSIFICATION DES BPCO ET TRAITEMENT RECOMMANDEacute DrsquoAPREgraveS GOLD

stadestade caracteacuteristiquescaracteacuteristiques Ttt recommandeacuteTtt recommandeacute

tous Eacuteviction des facteurs de risque

Vaccination antigrippale

0 Symptocircmes chroniques

EFR normales

1 BPCO leacutegegravere VEMSCV lt 70

VEMS ge 80 preacutedictif

Bronchodilatateurs courte action agrave la demande

2 BPCO modeacutereacutee VEMSCV lt 70

30 lt VEMS

lt 70 preacutedictif

Un ou plusieurs bronchodilatateurs

en traitement prolongeacute

Corticotheacuterapie inhaleacutee si patient symptomatique

reacuteponse fonctionnelle respiratoire

ou exacerbations reacutepeacuteteacutees

Reacutehabilitation respiratoire

3 BPCO seacutevegravere VEMS lt 30

ou insuffisance respiratoire +

ou insuffisance cardiaque droite

Mecircme traitement que pour BPCO modeacutereacutee

traitement des complications

oxygeacutenotheacuterapie de longue dureacutee

si insuffisance respiratoire

traitement chirurgical agrave discuter

bullLrsquoarrecirct du tabagisme seule mesure susceptible drsquointerromprela progression de lrsquoobstruction bronchique et de retarderlrsquoapparition de lrsquoinsuffisance respiratoire est un objectif prioritaire quel que soit le stade de la maladie

bullLes vaccinations antigrippale et anti-pneumococcique sont recommandeacutees

bullLes B bloquants et les diureacutetiques sont contre indiqueacutes chez les malades atteints de BPCO chez ce patient il est recommandeacute de substituer son traitement de HTA par IEC ou ARAII

bullLa reacutehabilitation respiratoire est recommandeacutee dans la priseen charge des malades atteints de BPCO dyspneacuteiques et intoleacuterants agrave lrsquoeffort Elle ameacuteliore la qualiteacute de vie

bullLes bronchodilatateurs sont le principal traitement symptomatiquedes BPCO

bullLa voie inhaleacutee est la voie drsquoadministration privileacutegieacutee car elle a le meilleur rapport efficaciteacute toleacuterance bull Les deux classes de bronchodilatateurs inhaleacutes sont les becircta-2mimeacutetiques et les anti cholinergiques existant sous formecourte et longue dureacutee drsquoaction

bullLe choix de la classe deacutepend de la reacuteponse individuelle sur les symptocircmes et des effets secondaires

bullLes becircta-2 mimeacutetiques et les anti cholinergiques de longuedureacutee drsquoaction ont une efficaciteacute bronchodilatatrice supeacuterieureaux bronchodilatateurs de courte dureacutee drsquoaction mais avecun beacuteneacutefice clinique inconstant sur la dyspneacutee et la toleacuterance agrave lrsquoeffort

bullLa posologie moyenne des becircta-2 mimeacutetiques de courte dureacutee drsquoaction est de 2 inhalations 3 agrave 4 fois par jour et celle des becircta-2 mimeacutetiques longue dureacutee drsquoaction de 1 agrave 2 inhalations deux fois par jour

bull La posologie des anti cholinergiques agrave courte dureacutee drsquoaction est en moyenne de 2 bouffeacutees 3 agrave 4 fois par jour

bull La dureacutee de lrsquoeffet bronchodilatateur du tiotropium (anticholinergique LA) est de lrsquoordre de 24 heures et sa posologie est drsquoune bouffeacutee par jour

bull Les formes combineacutees de becircta-2 mimeacutetiques et drsquoanti cholinergiquesde courte dureacutee drsquoaction compareacutees agrave chacun des produitspris seacutepareacutement agrave mecircme posologie ameacuteliorent lrsquoefficaciteacutesur les deacutebits expiratoires sans beacuteneacutefice deacutemontreacute sur lessymptocircmes

bull Les indications des CSI dans la BPCO stable ne concernent queles patients de stade III et les patients avec exacerbationsreacutepeacuteteacutees malgreacute une prise en charge par ailleurs optimale

bullLes corticoiumldes par voie geacuteneacuterale ne sont pas recommandeacutes au long cours car ils induisent des effets secondaires trop importants

bullUne OLD est indiqueacutee chez les patients BPCO lorsque deux mesures des gaz du sang arteacuteriel en air ambiant agrave au moins trois semaines drsquointervalle ont montreacute une PaO2 diurne le 55 mm Hg ou si PaO2 diurne comprise entre 56 et 59 mm Hg et HTAP ou deacutesaturations nocturnes (SpO2 lt 90 plus de 30 du temps drsquoenregistrement) ou agrave lrsquoeffortpolyglobulie ou signes cliniques de cœur pulmonaire chronique (CPC)

2EgraveME CAS CLINIQUE

Patiente AS acircgeacutee de 24 ans consulte aux urgences

vers 23h du soir pour dyspneacutee aiguumle

QUESTION 1

Quels eacuteleacutements anamnestiques rechercheriez-vous pour votre orientation diagnostique

Mode drsquoinstallation progressif ou brutal

Quantification et suivi eacutevolutif

ndash Classifications de Sadoul et de la NYHA

Circonstances de survenue

ndash Permanente ou paroxystique

ndash Repos effort

ndash Position debout ou assis (platypneacutee) coucheacutee (orthopneacutee)

ndash Horaire diurne nocturne saisonnier

ndash Facteurs deacuteclenchants Lieux (chambre travailhellip) contact avec animaux agents irritants exercice physique traitements et leurs modifications (date par rapport aux symptocircmes)

Habitudes de vie tabac conditions environnementaux et socio-economique

ATCDS personnels et familiaux terrain drsquoatopie

Signes associeacutes (+++signes de graviteacute douleur thx sueur tirage hellip)

Dans notre cas

Atcds fx sœur rhinite allergique

Atcds pls Asthme depuis lrsquoenfance traiteacutee par salbutamol en aeacuterosol doseur agrave la demande avec de temps en temps du budeacutesonide 200 μg lorsqursquoelle se sent gecircneacutee

Atcds drsquohospitalisation il y a un an pour asthme aigu grave

Tabagisme depuis 8 mois 5 agrave 10 cigarettes par jour

HMA depuis 2 semaines installation drsquoune toux segraveche spasmodique dyspneacutee paroxystique sibilante agrave preacutedominance nocturne neacutecessitant lrsquoinhalation pluriquotidienne de salbutamol et de corticoiumlde inhaleacute reacuteveil nocturne plusieurs fois par semaine

Difficulteacutes agrave monter les escaliers ( 1er eacutetage) Stade 2 classification de Sadoul

Notion drsquoabsenteacuteisme scolaire

QUESTION 2

Quels signes de graviteacute rechercheriez-vous agrave lrsquoexamen physique

Paramegravetres Leacutegegravere Modeacutereacutee Seacutevegravere Arrecirct respi imminent

Dyspneacutee A la marche peut srsquoallonger

En parlant assis Au repos pencheacute en avant

Parle avec Phrases Morceaux de phrases Mots

Neurologique Peut ecirctre agiteacute Souvent agiteacute Souvent agiteacute Confus

F Respiratoire Augmenteacutee Augmenteacutee gt 30

Mise en jeux muscles respi accessoires

Non Oui Oui Mvts paradoxaux thoraco-abdo

Sibilants Modeacutereacutes expiratoires Bruyant Bruyants Absence

F Cardiaque lt100 100-120 gt120 Bradycardie

DEP apregraves broncho-dilatateur (preacutedit ou du record perso)

gt80 60-80 lt60 (lt100Lmin adultes) ou reacuteponse dure moins de 2h

PaO2 etou PaCO2

Normal (test non neacutecessaire)lt45mmHg

gt 60mmHglt 45mmHg

lt60mmHgcyanose possiblegt45mmHg

SpO2 gt95 91-95 lt90

Critegraveres de graviteacute drsquoune crise drsquoasthmeCritegraveres de graviteacute drsquoune crise drsquoasthme

Agrave lrsquoentreacutee la patiente est consciente reacutepond aux questions en reprenant sa respiration agrave chaque phrase

Apyreacutetique

Pas de cyanose ni de sueur

FR 22 cmin

Pas de tirage costal

Auscultation racircles sibilants diffus aux 2 poumons

FC 110 bmin

DEP 270 lmin

La SpaO2 est agrave 91

QUESTION 3

Quel est votre diagnostique agrave lrsquoadmission aux urgences

Exacerbation drsquoasthme conduisant agrave une crise drsquoasthme aigue de seacuteveacuteriteacute laquo modeacutereacutee raquo Facteurs de graviteacute polypneacutee troubles de la

parole tachycardieMais pas extrecircme graviteacute car peut prononcer

des phrases DEP gt 60 SpO2 gt 90 et absence de troubles neurologiques

QUESTION 4

Quels sont les Facteurs favorisants

Exposition aux allergegravenes (poussiegravere pollegraven phanegraveres drsquoanimaux)

Tabac Mal observance Virose Aliments meacutedicaments Stress psychologiquehellip exercice

QUESTION 5

Quels sont les examens agrave demander dans lrsquoimmeacutediat

inspiration expiration

Interpreacutetez

Radiographie de ThoraxRadiographie de Thorax

PH 738 (VN 74 plusmn 002)

PaO2 80 mmHg (VN 90 plusmn 5mmHg)

PaCO2 36 mmHg (38 - 42 mmHg)

SpO2 91 (85- 100)

HCO3 30mmoll (VN 23 - 27 mmHg)

Interpreacutetez la GDS

Autres

Ionogramme sanguin ( risque drsquohypokalieacutemie avec β2 mimeacutetiques)

NFS CRP ( syndrome infectieux) (pas de fiegravevre)

QUESTION 6

Comment qualifieriez vous le controcircle de lrsquoasthme de Mademoiselle ASau cours des semaines qui

preacutecegravedent son admission aux urgences

Asthme non controcircleacute car preacutesence de plus de trois caracteacuteristiques de laquocontrocircle partiel raquo de lrsquoasthme

gt 2 eacutepisodes de symptocircmes diurnes semainepreacutesence drsquoune limitation des activiteacutes preacutesence de symptocircmes nocturnesneacutecessiteacute drsquoun recours agrave traitement de secours

(β2 agonistes) gt2 fois semaine

CRITEgraveRES DE CONTROcircLE DE LrsquoASTHME SELON CRITEgraveRES DE CONTROcircLE DE LrsquoASTHME SELON GINA 2006GINA 2006Caracteacuteristiques Controcircleacute Partiellement

controcircleacuteIncontrocircleacute

Symptocircmes journaliers

Aucun(le2semaine)

gt 2Semaine ge 3 manifestations drsquoasthme partiellement controcircleacute dans une semaine

Limitation des activiteacutes

Aucune Preacutesente

Symptocircmes nocturnes

Aucuns Preacutesents

Neacutecessiteacute drsquoun recours au traitement de la gegravene

Aucun(le2semaine)

gt 2Semaine

Fonction respiratoire (VEMS ou DEP)

Normal lt 80 de la valeur preacutedite ou de la valeur maximale personnelle atteinte

Exacerbations Aucune ge1an Une dans une semaine

QUESTION 7

Quels traitements proposez vous aux urgences

Oxygegravene (le but est drsquoatteindre une SpO2 ge 95)

6 agrave 8lmn (masque)

β2 agonistes inhaleacutes drsquoaction rapide (terbutaline salbutamol) agrave dose adeacutequate administreacutes par neacutebulisations reacutepeacuteteacutees ( 1ml = 5mg de salbutamol4cc de SG + O2 6l mn en 15mn) ou(05ml = 2mg de terbutaline 4cc de SG + O2 6l mn en 15mn)

Glucocorticosteacuteroiumldes oraux injectables

(05 agrave 1 mgkg drsquoeacutequivalent prednisone 24h)

Anticholinergiques en neacutebulisations (ne sont agrave ajouter qursquoen 2egraveme intention)

QUESTION 8

Quels sont les eacuteleacutements agrave surveiller aux urgences

Ils sont avant tout cliniques et associent lrsquoeacutevaluation des symptocircmesmise en jeu des muscles respiratoires accessoires freacutequ respiratoire freacutequ cardiaqueauscultationeacutelocution (capable de prononcer des phrases des morceaux

de phrases des mots)cyanose

la mesure du deacutebit expiratoire de pointe (DEP)DEP theacuteorique laquo moyen raquo (H 500-600 Lmin F 400-500

Lmin) le monitorage de la SpO2

gaz du sang uniquement chez patients en hypoventilationeacutepuiseacutesdeacutetresse seacutevegravereDEP agrave 30-50 preacutedit

En raison de la bonne reacuteponse au traitement et drsquoun entourage familial attentif la sortie de Mademoiselle AS a eacuteteacute autoriseacutee au bout de 6 heuresavec un rendez-vous de consultation agrave J6et une ordonnance pour le traitement suivant

corticotheacuterapie orale pour 6 joursbudeacutesonide 200 μg deux bouffeacutees deux fois par jouret salbutamol agrave la demande

Elle est revue six jours plus tard en consultation elle vous dit aller beaucoup mieux et ne se plaint plus que drsquoune toux segraveche peu invalidante

Son examen clinique est normal

QUESTION 9

Quel traitement lui proposez vous dans les mois agrave venir

Arrecirct du tabac (travail sur la motivation) car induit une cortico-reacutesistance de lrsquoasthme

Prescription

1 drsquoun corticoiumlde inhaleacute agrave faible dose associeacute agrave un β2-agonistes longue dureacutee drsquoaction = choix preacutefeacuterentiel A prescrire matin et soir

alternatives corticoiumlde inhaleacute agrave moyenne ou forte dose seul (pulmicort

symbicort flixotidehellip) ou corticoiumlde inhaleacute agrave faible dose associeacute agrave un inhibiteur des

leucotriegravenes

2 drsquoun β2-agoniste drsquoaction rapide en cas de gegravene respiratoire

Eacuteducation theacuterapeutique apprentissage de lrsquoutilisation de diffeacuterents systegravemes drsquoinhalation information concernant lrsquoeacuteviction allergeacutenique donner un numeacutero de tel de recours rappel si ne vient pas en consultation

Mademoiselle A S hellip est revue 6 mois plus tard

Elle prend son traitement agrave doses faibles de corticoiumldes inhaleacutes matin et soir associeacute agrave un β2-agoniste de longue dureacutee drsquoaction

Elle preacutesente 2 agrave 3 gecircnes nocturnes par mois et a recours au salbutamol 2 agrave 4 fois par mois

Le VEMS est mesureacute agrave 27 L

Comment eacutevaluer le controcircle et la seacuteveacuteriteacute de son asthme

Asthme controcircleacute

Asthme persistant leacuteger

Stades Symptocircmes EFR

Intermittent lt 1 fois par semaine exacerbations bregraveves

VEMSgt80 ou DEP gt80 Variabiliteacute du DEP lt20

Persistant leacuteger lt 1 fois par jour exacerbations affectant le

sommeil gt 2 fois mois

VEMS ou DEP gt80 variabiliteacute du DEP lt 20-30

Persistant modeacutereacute symptocircmes quotidiens exacerbations affectant

lrsquoactiviteacute ou le sommeil gt 1 fois sem

utilisation quotidienne de B2 courte dureacutee drsquoaction

VEMS ou DEP entre 60-80 Variabiliteacute du DEP gt30

Persistant seacutevegravere symptocircmes quotidiens exacerbations freacutequentes symptocircmes nocturnes

freacutequents activiteacutes physiques limiteacutees

VEMS ou DEP lt 60 Variabiliteacute du DEP gt30

Classification de Seacuteveacuteriteacute selon GINA 2006Classification de Seacuteveacuteriteacute selon GINA 2006

Vous ecirctes le meacutedecin de garde agrave l hocircpital de circonscription de kalaa kebira

Un homme de 60 ans est ameneacute par ses enfants agrave 23h pour sensation drsquoeacutetouffement avec toux depuis une heure

QUE RECHERCHER VOUS Agrave LrsquoANAMNEgraveSE

LES EacuteLEacuteMENTS RECUEILLIES DE LrsquoANAMNEgraveSE

Age 60 ans Fume 20 cigarettes jour depuis 30 ans Retraite anticipeacutee agrave lrsquoacircge de 50 ans suite

un accident de travail il a gardeacute une pareacutesie du membre inf G reacuteduisant ainsi son activiteacute physique

Diabegravete deacutecouvert depuis 5ans sous glucophage 2cpj bien eacutequilibreacute bilan de retentissement fait il y a 2mois normal HBA1C=7

HTA depuis 10 ans sous DIURELIX 1cpj +LOPRIL25 12j

le reacutegime recommandeacute par son meacutedecin est respecteacute sauf pendant les fecirctes

Il preacutesente depuis 1 mois une toux persistante quinteuse surtout nocturne pour laquelle il a consulteacute son meacutedecin qui lui a prescrit vibra+bisolvan sans ameacutelioration

Depuis 1 heure eacutetouffement + toux mousseuse

+ gecircne respiratoire lorsquil srsquoallonge sur le dos

QUE RECHERCHER VOUS Agrave LrsquoEXAMEN PHYSIQUE

DONNEacuteES DE LrsquoEXAMEN PHYSIQUE

Tempeacuterature Apyreacutetique TA=2411 des deux bras Tachycardie agrave 110 rythme reacutegulier Racircles creacutepitant en regard des bases pulmonaires FR 30 cycles par minute pas de signes

drsquoinsuffisance cardiaque ni signes de graviteacute

QUEL DIAGNOSTIC Agrave RETENIR

SELON HAS Eacuteleacutements cliniques eacutevocateurs drsquo Œdegraveme

aigu pulmonaire- Orthopneacutee- Creacutepitant bilateacuteraux Sibilants bilateacuteraux chez le sujet acircgeacute chez lequel lrsquoOAP peut prendre la

forme clinique atypique drsquolaquo asthme cardiaque raquo- Bruit de galop agrave lauscultation

Peuvent ecirctre associeacutes - Reflux heacutepato-jugulaire ou turgescence jugulaire

spontaneacutee- Heacutepatomeacutegalie- Œdegraveme bilateacuteral des chevilles ou des membres

infeacuterieurs

EacuteLEacuteMENTS DIAGNOSTIQUE DE LrsquoINSUFFISANCE CARDIAQUE (CHRONIQUE)(SELON HAS)

Critegraveres majeurs- Dyspneacutee nocturne paroxystique- Turgescence jugulaire spontaneacutee- Racircles creacutepitant- Cardiomeacutegalie agrave la radiographie thoracique- Œdegraveme pulmonaire radiologique- Bruit de galop agrave lauscultation- Reflux heacutepato-jugulaire-Perte de poids gt 45 kg en 5 jours sous traitement

Critegraveres mineurs- Œdegraveme bilateacuteral des chevilles- Toux nocturne- Dyspneacutee lors dexercices modeacutereacutes- Heacutepatomeacutegalie- Eacutepanchement pleural- Diminution de plus de 33 de la capaciteacute vitale theacuteorique- Tachycardie (freacutequence cardiaque gt 120minute)

QUELLES SONT LES SIGNES DE GRAVITEacute Agrave RECHERCHER

SIGNES DE GRAVITEacute DE LrsquoOAP(HAS)

Deacutetresse respiratoire aigueuml Freacutequence respiratoire gt 30minute Tirage Sueurs profuses (signes drsquohypercapnie) Cyanose Freacutequence cardiaque gt 150minute

bull Eacutepuisement Freacutequence respiratoire avec aggravation de la cyanose Freacutequence respiratoire lt 12minute avec signes drsquoOAP persistants Confusion

bull Signes de choc Pression arteacuterielle systolique lt 8590 mm Hg ou Pression arteacuterielle de 30 mm Hg

par rapport agrave la TA habituelle Troubles de conscience Marbrures

bull Syndrome coronarien aigu Douleur thoracique Sureacuteleacutevation du segment ST agrave lrsquoECG (ECG ST+)et rythme cardiaque lt 40minute

LES PRINCIPALES EacuteTIOLOGIES Agrave EacuteVOQUER

Les principales eacutetiologies Ischeacutemie aigueuml du myocarde Pousseacutee dhypertension arteacuterielle Reacutetreacutecissement mitral ou aortique Insuffisance aortique ou mitrale aigueuml Rupture septale ischeacutemique Cardiomyopathie dilateacutee compliqueacutee discheacutemie ou de trouble du rythme Les facteurs favorisants ou deacuteclenchant IDM Tachyarythmie Aneacutemie Embolie pulmonaire Infection (endocardite) Aggravation dune insuffisance reacutenale Hyper- et hypothyroiumldie Remplissage excessif Ecart de reacutegime Facteurs meacutedicamenteux (corticoiumldes anti arythmiques becircta bloquants

inhibiteurs calciques)

VOTRE CONDUITE PRATIQUE

TRAITEMENT DE LrsquoOAP SANS CHOC EN AMBULATOIRE 2VVP Position semi-assise Oxygegravene au masque agrave haute concentration si

disponible 9-12 Lmn Faire un ECG Diureacutetiques de lrsquoanse Furoseacutemide 40 mg (Lasilix injectable ampoule

de 20 mg dans 2 ml) intraveineux renouvelable ou plus si traitement preacutealable par diureacutetiques de

lrsquoanse RISORDAN (1amp=10 ml =10 mg) bolus 3 mg en IVD

PUIS IV lente 1mgheure PSE Surveillance Scopique Surveillance TA5 mn Traitement du facteur deacuteclenchant

CAS CLINIQUE Ndeg1

Homme de 56ans chauffeur routier nous consulte pour essoufflement drsquoapparition progressive sur 02 ans et actuellement marqueacute par la monteacutee de deux eacutetages Srsquoy associe une toux avec quelques expectorations matinales

QUESTION1

Quelle sera votre conduite anamnestique

bull Anteacuteceacutedents personnels ndash Tabagisme quantifieacute en paquet-anneacutee date de deacutebut de finconsommation maximale moyennendash Meacutedicaux Chirurgicaux Traumatiquesndash Allergies infection respiratoire chronique

bull Anteacuteceacutedents familiaux (maladies cardiovasculaires respiratoires atopie)

bull Traitements habituels et occasionnels ++ (avec la date de deacutebut des traitements)

bull Activiteacutes professionnelles (expositions date et dureacutee)

bull Habitat animaux

bull Loisirs et activiteacutes physiques

Seacutemiologie d rsquoune dyspneacutee

bull Type chronique(apparition Ilya 02 ans)bull Quantification et suivi eacutevolutifndash Classifications de Sadoul et de la NYHAndash Eacutechelle de Borg Eacutechelle visuelle analogiquendash Questionnaires Index de Mahler SGRQbull Circonstances de survenue ndash Permanente ou paroxystiquendash Repos effortndash Position debout ou assis (platypneacutee) coucheacutee (orthopneacutee)ndash Horaire diurne nocturne saisonnierndash Facteurs deacuteclenchant Lieux (chambre travailhellip) contact avecanimaux agents irritants exercice physique traitements etleurs modifications (date par rapport aux symptocircmes)

bull Signes fonctionnels associeacutes ndash Geacuteneacuteraux Astheacutenie amaigrissement ou prise

de poidsndash Respiratoires bull Douleur thoraciquebull Toux expectorations heacutemoptysiebull Bruits respiratoires sifflements cornagendash Cardio-vasculairesbull Douleurs thoraciques Palpitations malaise

vertiges

ndash ORL Dysphonie obstruction nasale

ndash Digestifs Dysphagie troubles de deacuteglutition

Pour notre patient

Il fume 20 cigarettes par jour depuis lrsquoacircge de 20 ans des infections

respiratoires chroniques une HTA modeacutereacutee(eacutequilibreacutee par

TENORMINE 50mgj) depuis 3ans et une hypertriglyceacuterideacutemie

sous reacutegime seul

Son pegravere est mort drsquoemphysegraveme et il a une fille asthmatique

Il est seacutedentaire il aurait bientocirct pris 12 kg

Il nrsquoa pas de contact avec les animaux domestiques il nrsquoa pas changeacute

de profil professionnel depuis plus que de 20 ans cependant il

rapporte une exposition professionnelle(poussiegravere produits

chimiques)

Il deacutecrit un essoufflement apparue il ya 02 ans drsquoaggravation progressive actuellement marqueacutee par la monteacutee de deux eacutetages le motivant agrave consulter pas de facteurs deacuteclenchant cependant il se sent fatigueacute et il devient anxieux

Une toux matinale des expectorations muqueuses de faible abondance durant 6 semaines en moyenne3xan toujours banaliseacutes

Absence de douleur thoracique ou drsquoautres signes

EacuteCHELLE DE SADOUL

EacuteCHELLE VISUELLE ANALOGIQUE

Le patient eacutevalue son essoufflement en placcedilant le curseur au niveau souhaiteacute

La lecture s rsquoeffectue au dos de la reacuteglette

bull Modes dexpression de la dyspneacutee(par ordre de freacutequence deacutecroissante)ndash Dyspneacutee (essoufflement)ndash Fatiguendash Troubles du sommeilndash Irritabiliteacutendash Anxieacuteteacutendash Deacutesinteacuterecirctndash Sensation dabandonndash Sensation de deacutesespoirndash Troubles de meacutemoire

Dans notre cas

Dyspneacutee chronique installation progressive stade I de SADOUL associeacutee agrave une fatigue et agrave une anxieacuteteacute

Un tableau de bronchopathie chronique

QUESTION 2

bull Quel sont les eacuteleacutements cliniques que vous

allez rechercher chez ce patient

bull Examen geacuteneacuteral ndash Poids (obeacutesiteacute ou amaigrissement)

ndash Paramegravetres vitaux pouls tension arteacuteriellesaturation freacutequence respiratoire tempeacuterature

bull Examen thoracique ndash Inspection coloration des teacuteguments distension

thoracique deacuteformations thoraciques hippocratisme digital syndrome cave meacutecanique ventilatoire ++ debout et allongeacutee (asynchronisme thoraco abdominal)

ndash Auscultation normale sibilant creacutepitant silence auscultatoire

ndash Recherche des signes d rsquoIVD d rsquo IVG

bull Examen cardiovasculaire

ndash Inspection signes d rsquoIVD d rsquoIVG

ndash Palpation et auscultation des pouls

peacuteripheacuteriques

ndash Auscultation cardiaque

bull Pathologie rythmique

bull Pathologie valvulaire

bull Examen ORL et thyroiumldien

ndash Examen de l rsquooropharynx et du

nasopharynx agrave la recherche de

bull Obstruction nasale polype deacuteviation septale

bull Obstruction pharyngeacutee tumeur hellip

bull Examen des nerfs cracircniens

bull Examen des aires ganglionnaires

ndash Palpation de la thyroiumlde goitre compressif

bull Examen neuromusculaire

ndash Recherche d rsquoune amyotrophie musculaire

globale ou systeacutematiseacutee (myopathies

SLA SEP hellipdeacutenutrition) de pseudo

hypertrophie (myopathies)

ndash Recherche drsquoun deacuteficit sensitivomoteur( neuropathies peacuteripheacuteriques)

bull Examen psychologique

ndash Anxieacuteteacute

ndash Hyperventilation fluctuante

Questionnaire de Nijmegen

bull L rsquoexamen geacuteneacuteral note Poids 89 kg Taille 172cm

IMC=30 Pouls 62min TA 136 FR 12min

bull Lrsquoexamen clinique retrouve un thorax normal avec agrave

lrsquoauscultation une diminution globale des murmures

veacutesiculaires des racircles bronchiques diffus associeacutees agrave

quelques racircles sibilants en fin d rsquoexpiration des bruits du

cœur reacuteguliers sans signe d rsquoinsuffisance cardiaque

le reste de lrsquoexamen clinique est sans particulariteacute

QUESTION 3

bull Quelles sont vos hypothegraveses diagnostiques

agrave ce stade de la consultation Argumentez

Dans le cas preacutesent

1 CANCER BRONCHOPULMONAIREbull AGEbull TABAC 36PAbull TOUX+EXPECTORATIONS

2BRONCHOPATHIE CHRONIQUEbull Tabagismebull Toux chronique avec expectorations eacutevoluant depuis 02 ans associeacute agrave des

eacutepisodes bronchitiques

3DDBAGETOUX+EXPECTORATIONINFECTION RESPIRATOIRE CHRONIQUEEleacutements contre expectorations de faible abondance muqueuses

4CARDIOPATHIE HYPERTENSIVE ET OU Ischeacutemique

AGEHTATABAGISMEDyslipideacutemieObeacutesiteacute

5 ASTHME DU SUJET Ageacute

Terrain drsquoatopie

Anteacuteceacutedent familial drsquoasthme

Eleacutements contres rareteacute de survenue de la premiegravere eacutepisode agrave cet acircge

6 Obeacutesiteacute dans le cadre de SAOS

QUESTION 4

bull Quel bilan para clinique prescrivez-vous

BILAN PARA CLINIQUE (I)

bull Orienteacute en prioriteacute par la clinique +++

ndash Radiographie thoracique

ndash ECG

ndash Eacutepreuves fonctionnelles respiratoires de repos

ndash GDSA

ndashbilan biologique glyceacutemie bilan lipidique

bull Radiographie thoracique

bull ECG

Eacutepreuve fonctionnelle respiratoire de repos

ndash Mesure du deacutebit expiratoire pointendash Spiromeacutetrie ++++- Pleacutethysmographie+- Recherche drsquoune reacuteversibiliteacute apregravesBronchodilatateurs

Deacutebit Expiratoire de Pointe (DEP)

10487881048788

ndash Il est laquo effort deacutependant raquondash dans les troubles ventilatoiresobstructifsndash dans les troubles ventilatoiresrestrictifsndash On peut avoir un DEP quasi normalavec un VEMS ndash Surtout utile pour le suivi

DIAGNOSTIC du trouble ventilatoire

Obstructif

VEMS lt 80

et

VEMSCV lt 70

PLEacuteTHYSMOGRAPHIE

Mesure de tous les volumes pulmonaires CV VR CRF CPT

Distension thoracique CRF VR VRCPT

Syndrome restrictifCV CPT+++ VEMSCV normalCRF

EFR DE REPOS

RECHERCHE DrsquoUNE REacuteVERSIBILITEacute AUX BRONCHODILATATEURS (BD)INHALEacuteS (Β2-ADREacuteNERGIQUES ETOU ANTICHOLINERGIQUES)

ΔVEMS ge 20 vs VEMS initial

ou

ΔVEMS ge 12 vs VEMS theacuteorique

et

ΔVEMS ge 200 ml

bull GDSA

Valeurs normales agrave 60 anspH 740 plusmn 02PaO2 80 plusmn 5 mm Hg (106plusmn 08 kPpa)PaCO2 40 plusmn2 mm Hg (5 - 56 kPpa)

Voici les reacutesultats de lrsquoEFR et des gaz du sang arteacuteriel

CVF = 181 l (60 valeur preacutedite)VEMS = 068 l (30 valeur preacutedite)VEMSCV = 38

Le test de reacuteversibiliteacute de lrsquoobstruction bronchique par les bronchodilatateurs inhaleacutes ( β2-adreacutenergique etou anti- cholinergiques) montre

CVF = 19 l (63 valeur preacutedite) = + 5 VEMS = 072 l (32 valeur preacutedite) = + 6 VEMSCV = 38 CPT = 5 l (90 valeur preacutedite)

Gaz du sang pH = 739 PaCO2= 50 mm Hg

PaO2= 62 mm Hg HCO3-= 30mmolesl

Glyceacutemie=51mmolesl

NFS Hb= 122gdl GB=5500eltsmm plq=150000mm

Bilan lipidique cholesteacuterol=42mmolesl triglyceacuterides=29mmolesl

QUESTION 5

bull Quelle synthegravese faite-vous des examens

compleacutementaires

Rxd thorax normal ECG RRS agrave 62bpm pas de signes drsquoischeacutemie Trouble ventilatoire obstructif irreacuteversible apregraves

bronchodilatateur GDSA acidose respiratoire compenseacutee avec

Hxeacutemie Hcapnie

QUESTION 6

QUEL DIAGNOSTIC RETENEZ VOUS

Il srsquoagit drsquoun tableau de broncho-pneumopathie obstructive chronique post tabagique devant

Facteurs de risque tabac exposition professionnelle aux polluants acircge

Dyspneacutee chronique drsquoaggravation progressive actuellement stade I de SADOUL

Tableau de bronchite chronique toux matinal+ expectorations muqueuses de faible abondance durant 6 semaines au moyenne 3xan

Trouble ventilatoire obstructif irreacuteversible

QUESTION7

COMMENT PEUT ON LE CLASSER

CLASSIFICATION DE LA BPCO EN STADES DE GRAVITEacute CLASSIFICATION DE GOLD

Stades Caracteacuteristiques

0 agrave risque Symptocircmes chroniques toux expectoration

VEMSCV ge 70

I BPCO peu seacutevegravere VEMSCV lt 70

VEMS ge 80 de la valeur preacutedite avec ou sans symptocircmes

chroniques (toux expectoration)

II BPCO moyennement seacutevegravere VEMSCV lt 70

30 le VEMS lt 80 de la valeur preacutedite

IIA 50 le VEMS lt 80 de la valeur preacutedite

IIB 30 le VEMS lt 50 de la valeur preacutedite avec ou sans

symptocircmes chroniques (toux expectoration dyspneacutee)

III BPCO seacutevegravere VEMSCV lt 70

VEMS lt 30 de la valeur preacutedite ou VEMS lt 50 de la valeur

preacutedite en preacutesence drsquoinsuffisance respiratoire

(PaO2 lt 60 mm Hg) ou de signes cliniques drsquoinsuffisance

cardiaque droite

BPCO moyennement seacutevegravere stade II B de la classification de GOLD

QUESTION8

Quelle sera votre conduite theacuterapeutique

TABL - CLASSIFICATION DES BPCO ET TRAITEMENT RECOMMANDEacute DrsquoAPREgraveS GOLD

stadestade caracteacuteristiquescaracteacuteristiques Ttt recommandeacuteTtt recommandeacute

tous Eacuteviction des facteurs de risque

Vaccination antigrippale

0 Symptocircmes chroniques

EFR normales

1 BPCO leacutegegravere VEMSCV lt 70

VEMS ge 80 preacutedictif

Bronchodilatateurs courte action agrave la demande

2 BPCO modeacutereacutee VEMSCV lt 70

30 lt VEMS

lt 70 preacutedictif

Un ou plusieurs bronchodilatateurs

en traitement prolongeacute

Corticotheacuterapie inhaleacutee si patient symptomatique

reacuteponse fonctionnelle respiratoire

ou exacerbations reacutepeacuteteacutees

Reacutehabilitation respiratoire

3 BPCO seacutevegravere VEMS lt 30

ou insuffisance respiratoire +

ou insuffisance cardiaque droite

Mecircme traitement que pour BPCO modeacutereacutee

traitement des complications

oxygeacutenotheacuterapie de longue dureacutee

si insuffisance respiratoire

traitement chirurgical agrave discuter

bullLrsquoarrecirct du tabagisme seule mesure susceptible drsquointerromprela progression de lrsquoobstruction bronchique et de retarderlrsquoapparition de lrsquoinsuffisance respiratoire est un objectif prioritaire quel que soit le stade de la maladie

bullLes vaccinations antigrippale et anti-pneumococcique sont recommandeacutees

bullLes B bloquants et les diureacutetiques sont contre indiqueacutes chez les malades atteints de BPCO chez ce patient il est recommandeacute de substituer son traitement de HTA par IEC ou ARAII

bullLa reacutehabilitation respiratoire est recommandeacutee dans la priseen charge des malades atteints de BPCO dyspneacuteiques et intoleacuterants agrave lrsquoeffort Elle ameacuteliore la qualiteacute de vie

bullLes bronchodilatateurs sont le principal traitement symptomatiquedes BPCO

bullLa voie inhaleacutee est la voie drsquoadministration privileacutegieacutee car elle a le meilleur rapport efficaciteacute toleacuterance bull Les deux classes de bronchodilatateurs inhaleacutes sont les becircta-2mimeacutetiques et les anti cholinergiques existant sous formecourte et longue dureacutee drsquoaction

bullLe choix de la classe deacutepend de la reacuteponse individuelle sur les symptocircmes et des effets secondaires

bullLes becircta-2 mimeacutetiques et les anti cholinergiques de longuedureacutee drsquoaction ont une efficaciteacute bronchodilatatrice supeacuterieureaux bronchodilatateurs de courte dureacutee drsquoaction mais avecun beacuteneacutefice clinique inconstant sur la dyspneacutee et la toleacuterance agrave lrsquoeffort

bullLa posologie moyenne des becircta-2 mimeacutetiques de courte dureacutee drsquoaction est de 2 inhalations 3 agrave 4 fois par jour et celle des becircta-2 mimeacutetiques longue dureacutee drsquoaction de 1 agrave 2 inhalations deux fois par jour

bull La posologie des anti cholinergiques agrave courte dureacutee drsquoaction est en moyenne de 2 bouffeacutees 3 agrave 4 fois par jour

bull La dureacutee de lrsquoeffet bronchodilatateur du tiotropium (anticholinergique LA) est de lrsquoordre de 24 heures et sa posologie est drsquoune bouffeacutee par jour

bull Les formes combineacutees de becircta-2 mimeacutetiques et drsquoanti cholinergiquesde courte dureacutee drsquoaction compareacutees agrave chacun des produitspris seacutepareacutement agrave mecircme posologie ameacuteliorent lrsquoefficaciteacutesur les deacutebits expiratoires sans beacuteneacutefice deacutemontreacute sur lessymptocircmes

bull Les indications des CSI dans la BPCO stable ne concernent queles patients de stade III et les patients avec exacerbationsreacutepeacuteteacutees malgreacute une prise en charge par ailleurs optimale

bullLes corticoiumldes par voie geacuteneacuterale ne sont pas recommandeacutes au long cours car ils induisent des effets secondaires trop importants

bullUne OLD est indiqueacutee chez les patients BPCO lorsque deux mesures des gaz du sang arteacuteriel en air ambiant agrave au moins trois semaines drsquointervalle ont montreacute une PaO2 diurne le 55 mm Hg ou si PaO2 diurne comprise entre 56 et 59 mm Hg et HTAP ou deacutesaturations nocturnes (SpO2 lt 90 plus de 30 du temps drsquoenregistrement) ou agrave lrsquoeffortpolyglobulie ou signes cliniques de cœur pulmonaire chronique (CPC)

2EgraveME CAS CLINIQUE

Patiente AS acircgeacutee de 24 ans consulte aux urgences

vers 23h du soir pour dyspneacutee aiguumle

QUESTION 1

Quels eacuteleacutements anamnestiques rechercheriez-vous pour votre orientation diagnostique

Mode drsquoinstallation progressif ou brutal

Quantification et suivi eacutevolutif

ndash Classifications de Sadoul et de la NYHA

Circonstances de survenue

ndash Permanente ou paroxystique

ndash Repos effort

ndash Position debout ou assis (platypneacutee) coucheacutee (orthopneacutee)

ndash Horaire diurne nocturne saisonnier

ndash Facteurs deacuteclenchants Lieux (chambre travailhellip) contact avec animaux agents irritants exercice physique traitements et leurs modifications (date par rapport aux symptocircmes)

Habitudes de vie tabac conditions environnementaux et socio-economique

ATCDS personnels et familiaux terrain drsquoatopie

Signes associeacutes (+++signes de graviteacute douleur thx sueur tirage hellip)

Dans notre cas

Atcds fx sœur rhinite allergique

Atcds pls Asthme depuis lrsquoenfance traiteacutee par salbutamol en aeacuterosol doseur agrave la demande avec de temps en temps du budeacutesonide 200 μg lorsqursquoelle se sent gecircneacutee

Atcds drsquohospitalisation il y a un an pour asthme aigu grave

Tabagisme depuis 8 mois 5 agrave 10 cigarettes par jour

HMA depuis 2 semaines installation drsquoune toux segraveche spasmodique dyspneacutee paroxystique sibilante agrave preacutedominance nocturne neacutecessitant lrsquoinhalation pluriquotidienne de salbutamol et de corticoiumlde inhaleacute reacuteveil nocturne plusieurs fois par semaine

Difficulteacutes agrave monter les escaliers ( 1er eacutetage) Stade 2 classification de Sadoul

Notion drsquoabsenteacuteisme scolaire

QUESTION 2

Quels signes de graviteacute rechercheriez-vous agrave lrsquoexamen physique

Paramegravetres Leacutegegravere Modeacutereacutee Seacutevegravere Arrecirct respi imminent

Dyspneacutee A la marche peut srsquoallonger

En parlant assis Au repos pencheacute en avant

Parle avec Phrases Morceaux de phrases Mots

Neurologique Peut ecirctre agiteacute Souvent agiteacute Souvent agiteacute Confus

F Respiratoire Augmenteacutee Augmenteacutee gt 30

Mise en jeux muscles respi accessoires

Non Oui Oui Mvts paradoxaux thoraco-abdo

Sibilants Modeacutereacutes expiratoires Bruyant Bruyants Absence

F Cardiaque lt100 100-120 gt120 Bradycardie

DEP apregraves broncho-dilatateur (preacutedit ou du record perso)

gt80 60-80 lt60 (lt100Lmin adultes) ou reacuteponse dure moins de 2h

PaO2 etou PaCO2

Normal (test non neacutecessaire)lt45mmHg

gt 60mmHglt 45mmHg

lt60mmHgcyanose possiblegt45mmHg

SpO2 gt95 91-95 lt90

Critegraveres de graviteacute drsquoune crise drsquoasthmeCritegraveres de graviteacute drsquoune crise drsquoasthme

Agrave lrsquoentreacutee la patiente est consciente reacutepond aux questions en reprenant sa respiration agrave chaque phrase

Apyreacutetique

Pas de cyanose ni de sueur

FR 22 cmin

Pas de tirage costal

Auscultation racircles sibilants diffus aux 2 poumons

FC 110 bmin

DEP 270 lmin

La SpaO2 est agrave 91

QUESTION 3

Quel est votre diagnostique agrave lrsquoadmission aux urgences

Exacerbation drsquoasthme conduisant agrave une crise drsquoasthme aigue de seacuteveacuteriteacute laquo modeacutereacutee raquo Facteurs de graviteacute polypneacutee troubles de la

parole tachycardieMais pas extrecircme graviteacute car peut prononcer

des phrases DEP gt 60 SpO2 gt 90 et absence de troubles neurologiques

QUESTION 4

Quels sont les Facteurs favorisants

Exposition aux allergegravenes (poussiegravere pollegraven phanegraveres drsquoanimaux)

Tabac Mal observance Virose Aliments meacutedicaments Stress psychologiquehellip exercice

QUESTION 5

Quels sont les examens agrave demander dans lrsquoimmeacutediat

inspiration expiration

Interpreacutetez

Radiographie de ThoraxRadiographie de Thorax

PH 738 (VN 74 plusmn 002)

PaO2 80 mmHg (VN 90 plusmn 5mmHg)

PaCO2 36 mmHg (38 - 42 mmHg)

SpO2 91 (85- 100)

HCO3 30mmoll (VN 23 - 27 mmHg)

Interpreacutetez la GDS

Autres

Ionogramme sanguin ( risque drsquohypokalieacutemie avec β2 mimeacutetiques)

NFS CRP ( syndrome infectieux) (pas de fiegravevre)

QUESTION 6

Comment qualifieriez vous le controcircle de lrsquoasthme de Mademoiselle ASau cours des semaines qui

preacutecegravedent son admission aux urgences

Asthme non controcircleacute car preacutesence de plus de trois caracteacuteristiques de laquocontrocircle partiel raquo de lrsquoasthme

gt 2 eacutepisodes de symptocircmes diurnes semainepreacutesence drsquoune limitation des activiteacutes preacutesence de symptocircmes nocturnesneacutecessiteacute drsquoun recours agrave traitement de secours

(β2 agonistes) gt2 fois semaine

CRITEgraveRES DE CONTROcircLE DE LrsquoASTHME SELON CRITEgraveRES DE CONTROcircLE DE LrsquoASTHME SELON GINA 2006GINA 2006Caracteacuteristiques Controcircleacute Partiellement

controcircleacuteIncontrocircleacute

Symptocircmes journaliers

Aucun(le2semaine)

gt 2Semaine ge 3 manifestations drsquoasthme partiellement controcircleacute dans une semaine

Limitation des activiteacutes

Aucune Preacutesente

Symptocircmes nocturnes

Aucuns Preacutesents

Neacutecessiteacute drsquoun recours au traitement de la gegravene

Aucun(le2semaine)

gt 2Semaine

Fonction respiratoire (VEMS ou DEP)

Normal lt 80 de la valeur preacutedite ou de la valeur maximale personnelle atteinte

Exacerbations Aucune ge1an Une dans une semaine

QUESTION 7

Quels traitements proposez vous aux urgences

Oxygegravene (le but est drsquoatteindre une SpO2 ge 95)

6 agrave 8lmn (masque)

β2 agonistes inhaleacutes drsquoaction rapide (terbutaline salbutamol) agrave dose adeacutequate administreacutes par neacutebulisations reacutepeacuteteacutees ( 1ml = 5mg de salbutamol4cc de SG + O2 6l mn en 15mn) ou(05ml = 2mg de terbutaline 4cc de SG + O2 6l mn en 15mn)

Glucocorticosteacuteroiumldes oraux injectables

(05 agrave 1 mgkg drsquoeacutequivalent prednisone 24h)

Anticholinergiques en neacutebulisations (ne sont agrave ajouter qursquoen 2egraveme intention)

QUESTION 8

Quels sont les eacuteleacutements agrave surveiller aux urgences

Ils sont avant tout cliniques et associent lrsquoeacutevaluation des symptocircmesmise en jeu des muscles respiratoires accessoires freacutequ respiratoire freacutequ cardiaqueauscultationeacutelocution (capable de prononcer des phrases des morceaux

de phrases des mots)cyanose

la mesure du deacutebit expiratoire de pointe (DEP)DEP theacuteorique laquo moyen raquo (H 500-600 Lmin F 400-500

Lmin) le monitorage de la SpO2

gaz du sang uniquement chez patients en hypoventilationeacutepuiseacutesdeacutetresse seacutevegravereDEP agrave 30-50 preacutedit

En raison de la bonne reacuteponse au traitement et drsquoun entourage familial attentif la sortie de Mademoiselle AS a eacuteteacute autoriseacutee au bout de 6 heuresavec un rendez-vous de consultation agrave J6et une ordonnance pour le traitement suivant

corticotheacuterapie orale pour 6 joursbudeacutesonide 200 μg deux bouffeacutees deux fois par jouret salbutamol agrave la demande

Elle est revue six jours plus tard en consultation elle vous dit aller beaucoup mieux et ne se plaint plus que drsquoune toux segraveche peu invalidante

Son examen clinique est normal

QUESTION 9

Quel traitement lui proposez vous dans les mois agrave venir

Arrecirct du tabac (travail sur la motivation) car induit une cortico-reacutesistance de lrsquoasthme

Prescription

1 drsquoun corticoiumlde inhaleacute agrave faible dose associeacute agrave un β2-agonistes longue dureacutee drsquoaction = choix preacutefeacuterentiel A prescrire matin et soir

alternatives corticoiumlde inhaleacute agrave moyenne ou forte dose seul (pulmicort

symbicort flixotidehellip) ou corticoiumlde inhaleacute agrave faible dose associeacute agrave un inhibiteur des

leucotriegravenes

2 drsquoun β2-agoniste drsquoaction rapide en cas de gegravene respiratoire

Eacuteducation theacuterapeutique apprentissage de lrsquoutilisation de diffeacuterents systegravemes drsquoinhalation information concernant lrsquoeacuteviction allergeacutenique donner un numeacutero de tel de recours rappel si ne vient pas en consultation

Mademoiselle A S hellip est revue 6 mois plus tard

Elle prend son traitement agrave doses faibles de corticoiumldes inhaleacutes matin et soir associeacute agrave un β2-agoniste de longue dureacutee drsquoaction

Elle preacutesente 2 agrave 3 gecircnes nocturnes par mois et a recours au salbutamol 2 agrave 4 fois par mois

Le VEMS est mesureacute agrave 27 L

Comment eacutevaluer le controcircle et la seacuteveacuteriteacute de son asthme

Asthme controcircleacute

Asthme persistant leacuteger

Stades Symptocircmes EFR

Intermittent lt 1 fois par semaine exacerbations bregraveves

VEMSgt80 ou DEP gt80 Variabiliteacute du DEP lt20

Persistant leacuteger lt 1 fois par jour exacerbations affectant le

sommeil gt 2 fois mois

VEMS ou DEP gt80 variabiliteacute du DEP lt 20-30

Persistant modeacutereacute symptocircmes quotidiens exacerbations affectant

lrsquoactiviteacute ou le sommeil gt 1 fois sem

utilisation quotidienne de B2 courte dureacutee drsquoaction

VEMS ou DEP entre 60-80 Variabiliteacute du DEP gt30

Persistant seacutevegravere symptocircmes quotidiens exacerbations freacutequentes symptocircmes nocturnes

freacutequents activiteacutes physiques limiteacutees

VEMS ou DEP lt 60 Variabiliteacute du DEP gt30

Classification de Seacuteveacuteriteacute selon GINA 2006Classification de Seacuteveacuteriteacute selon GINA 2006

Vous ecirctes le meacutedecin de garde agrave l hocircpital de circonscription de kalaa kebira

Un homme de 60 ans est ameneacute par ses enfants agrave 23h pour sensation drsquoeacutetouffement avec toux depuis une heure

QUE RECHERCHER VOUS Agrave LrsquoANAMNEgraveSE

LES EacuteLEacuteMENTS RECUEILLIES DE LrsquoANAMNEgraveSE

Age 60 ans Fume 20 cigarettes jour depuis 30 ans Retraite anticipeacutee agrave lrsquoacircge de 50 ans suite

un accident de travail il a gardeacute une pareacutesie du membre inf G reacuteduisant ainsi son activiteacute physique

Diabegravete deacutecouvert depuis 5ans sous glucophage 2cpj bien eacutequilibreacute bilan de retentissement fait il y a 2mois normal HBA1C=7

HTA depuis 10 ans sous DIURELIX 1cpj +LOPRIL25 12j

le reacutegime recommandeacute par son meacutedecin est respecteacute sauf pendant les fecirctes

Il preacutesente depuis 1 mois une toux persistante quinteuse surtout nocturne pour laquelle il a consulteacute son meacutedecin qui lui a prescrit vibra+bisolvan sans ameacutelioration

Depuis 1 heure eacutetouffement + toux mousseuse

+ gecircne respiratoire lorsquil srsquoallonge sur le dos

QUE RECHERCHER VOUS Agrave LrsquoEXAMEN PHYSIQUE

DONNEacuteES DE LrsquoEXAMEN PHYSIQUE

Tempeacuterature Apyreacutetique TA=2411 des deux bras Tachycardie agrave 110 rythme reacutegulier Racircles creacutepitant en regard des bases pulmonaires FR 30 cycles par minute pas de signes

drsquoinsuffisance cardiaque ni signes de graviteacute

QUEL DIAGNOSTIC Agrave RETENIR

SELON HAS Eacuteleacutements cliniques eacutevocateurs drsquo Œdegraveme

aigu pulmonaire- Orthopneacutee- Creacutepitant bilateacuteraux Sibilants bilateacuteraux chez le sujet acircgeacute chez lequel lrsquoOAP peut prendre la

forme clinique atypique drsquolaquo asthme cardiaque raquo- Bruit de galop agrave lauscultation

Peuvent ecirctre associeacutes - Reflux heacutepato-jugulaire ou turgescence jugulaire

spontaneacutee- Heacutepatomeacutegalie- Œdegraveme bilateacuteral des chevilles ou des membres

infeacuterieurs

EacuteLEacuteMENTS DIAGNOSTIQUE DE LrsquoINSUFFISANCE CARDIAQUE (CHRONIQUE)(SELON HAS)

Critegraveres majeurs- Dyspneacutee nocturne paroxystique- Turgescence jugulaire spontaneacutee- Racircles creacutepitant- Cardiomeacutegalie agrave la radiographie thoracique- Œdegraveme pulmonaire radiologique- Bruit de galop agrave lauscultation- Reflux heacutepato-jugulaire-Perte de poids gt 45 kg en 5 jours sous traitement

Critegraveres mineurs- Œdegraveme bilateacuteral des chevilles- Toux nocturne- Dyspneacutee lors dexercices modeacutereacutes- Heacutepatomeacutegalie- Eacutepanchement pleural- Diminution de plus de 33 de la capaciteacute vitale theacuteorique- Tachycardie (freacutequence cardiaque gt 120minute)

QUELLES SONT LES SIGNES DE GRAVITEacute Agrave RECHERCHER

SIGNES DE GRAVITEacute DE LrsquoOAP(HAS)

Deacutetresse respiratoire aigueuml Freacutequence respiratoire gt 30minute Tirage Sueurs profuses (signes drsquohypercapnie) Cyanose Freacutequence cardiaque gt 150minute

bull Eacutepuisement Freacutequence respiratoire avec aggravation de la cyanose Freacutequence respiratoire lt 12minute avec signes drsquoOAP persistants Confusion

bull Signes de choc Pression arteacuterielle systolique lt 8590 mm Hg ou Pression arteacuterielle de 30 mm Hg

par rapport agrave la TA habituelle Troubles de conscience Marbrures

bull Syndrome coronarien aigu Douleur thoracique Sureacuteleacutevation du segment ST agrave lrsquoECG (ECG ST+)et rythme cardiaque lt 40minute

LES PRINCIPALES EacuteTIOLOGIES Agrave EacuteVOQUER

Les principales eacutetiologies Ischeacutemie aigueuml du myocarde Pousseacutee dhypertension arteacuterielle Reacutetreacutecissement mitral ou aortique Insuffisance aortique ou mitrale aigueuml Rupture septale ischeacutemique Cardiomyopathie dilateacutee compliqueacutee discheacutemie ou de trouble du rythme Les facteurs favorisants ou deacuteclenchant IDM Tachyarythmie Aneacutemie Embolie pulmonaire Infection (endocardite) Aggravation dune insuffisance reacutenale Hyper- et hypothyroiumldie Remplissage excessif Ecart de reacutegime Facteurs meacutedicamenteux (corticoiumldes anti arythmiques becircta bloquants

inhibiteurs calciques)

VOTRE CONDUITE PRATIQUE

TRAITEMENT DE LrsquoOAP SANS CHOC EN AMBULATOIRE 2VVP Position semi-assise Oxygegravene au masque agrave haute concentration si

disponible 9-12 Lmn Faire un ECG Diureacutetiques de lrsquoanse Furoseacutemide 40 mg (Lasilix injectable ampoule

de 20 mg dans 2 ml) intraveineux renouvelable ou plus si traitement preacutealable par diureacutetiques de

lrsquoanse RISORDAN (1amp=10 ml =10 mg) bolus 3 mg en IVD

PUIS IV lente 1mgheure PSE Surveillance Scopique Surveillance TA5 mn Traitement du facteur deacuteclenchant

QUESTION1

Quelle sera votre conduite anamnestique

bull Anteacuteceacutedents personnels ndash Tabagisme quantifieacute en paquet-anneacutee date de deacutebut de finconsommation maximale moyennendash Meacutedicaux Chirurgicaux Traumatiquesndash Allergies infection respiratoire chronique

bull Anteacuteceacutedents familiaux (maladies cardiovasculaires respiratoires atopie)

bull Traitements habituels et occasionnels ++ (avec la date de deacutebut des traitements)

bull Activiteacutes professionnelles (expositions date et dureacutee)

bull Habitat animaux

bull Loisirs et activiteacutes physiques

Seacutemiologie d rsquoune dyspneacutee

bull Type chronique(apparition Ilya 02 ans)bull Quantification et suivi eacutevolutifndash Classifications de Sadoul et de la NYHAndash Eacutechelle de Borg Eacutechelle visuelle analogiquendash Questionnaires Index de Mahler SGRQbull Circonstances de survenue ndash Permanente ou paroxystiquendash Repos effortndash Position debout ou assis (platypneacutee) coucheacutee (orthopneacutee)ndash Horaire diurne nocturne saisonnierndash Facteurs deacuteclenchant Lieux (chambre travailhellip) contact avecanimaux agents irritants exercice physique traitements etleurs modifications (date par rapport aux symptocircmes)

bull Signes fonctionnels associeacutes ndash Geacuteneacuteraux Astheacutenie amaigrissement ou prise

de poidsndash Respiratoires bull Douleur thoraciquebull Toux expectorations heacutemoptysiebull Bruits respiratoires sifflements cornagendash Cardio-vasculairesbull Douleurs thoraciques Palpitations malaise

vertiges

ndash ORL Dysphonie obstruction nasale

ndash Digestifs Dysphagie troubles de deacuteglutition

Pour notre patient

Il fume 20 cigarettes par jour depuis lrsquoacircge de 20 ans des infections

respiratoires chroniques une HTA modeacutereacutee(eacutequilibreacutee par

TENORMINE 50mgj) depuis 3ans et une hypertriglyceacuterideacutemie

sous reacutegime seul

Son pegravere est mort drsquoemphysegraveme et il a une fille asthmatique

Il est seacutedentaire il aurait bientocirct pris 12 kg

Il nrsquoa pas de contact avec les animaux domestiques il nrsquoa pas changeacute

de profil professionnel depuis plus que de 20 ans cependant il

rapporte une exposition professionnelle(poussiegravere produits

chimiques)

Il deacutecrit un essoufflement apparue il ya 02 ans drsquoaggravation progressive actuellement marqueacutee par la monteacutee de deux eacutetages le motivant agrave consulter pas de facteurs deacuteclenchant cependant il se sent fatigueacute et il devient anxieux

Une toux matinale des expectorations muqueuses de faible abondance durant 6 semaines en moyenne3xan toujours banaliseacutes

Absence de douleur thoracique ou drsquoautres signes

EacuteCHELLE DE SADOUL

EacuteCHELLE VISUELLE ANALOGIQUE

Le patient eacutevalue son essoufflement en placcedilant le curseur au niveau souhaiteacute

La lecture s rsquoeffectue au dos de la reacuteglette

bull Modes dexpression de la dyspneacutee(par ordre de freacutequence deacutecroissante)ndash Dyspneacutee (essoufflement)ndash Fatiguendash Troubles du sommeilndash Irritabiliteacutendash Anxieacuteteacutendash Deacutesinteacuterecirctndash Sensation dabandonndash Sensation de deacutesespoirndash Troubles de meacutemoire

Dans notre cas

Dyspneacutee chronique installation progressive stade I de SADOUL associeacutee agrave une fatigue et agrave une anxieacuteteacute

Un tableau de bronchopathie chronique

QUESTION 2

bull Quel sont les eacuteleacutements cliniques que vous

allez rechercher chez ce patient

bull Examen geacuteneacuteral ndash Poids (obeacutesiteacute ou amaigrissement)

ndash Paramegravetres vitaux pouls tension arteacuteriellesaturation freacutequence respiratoire tempeacuterature

bull Examen thoracique ndash Inspection coloration des teacuteguments distension

thoracique deacuteformations thoraciques hippocratisme digital syndrome cave meacutecanique ventilatoire ++ debout et allongeacutee (asynchronisme thoraco abdominal)

ndash Auscultation normale sibilant creacutepitant silence auscultatoire

ndash Recherche des signes d rsquoIVD d rsquo IVG

bull Examen cardiovasculaire

ndash Inspection signes d rsquoIVD d rsquoIVG

ndash Palpation et auscultation des pouls

peacuteripheacuteriques

ndash Auscultation cardiaque

bull Pathologie rythmique

bull Pathologie valvulaire

bull Examen ORL et thyroiumldien

ndash Examen de l rsquooropharynx et du

nasopharynx agrave la recherche de

bull Obstruction nasale polype deacuteviation septale

bull Obstruction pharyngeacutee tumeur hellip

bull Examen des nerfs cracircniens

bull Examen des aires ganglionnaires

ndash Palpation de la thyroiumlde goitre compressif

bull Examen neuromusculaire

ndash Recherche d rsquoune amyotrophie musculaire

globale ou systeacutematiseacutee (myopathies

SLA SEP hellipdeacutenutrition) de pseudo

hypertrophie (myopathies)

ndash Recherche drsquoun deacuteficit sensitivomoteur( neuropathies peacuteripheacuteriques)

bull Examen psychologique

ndash Anxieacuteteacute

ndash Hyperventilation fluctuante

Questionnaire de Nijmegen

bull L rsquoexamen geacuteneacuteral note Poids 89 kg Taille 172cm

IMC=30 Pouls 62min TA 136 FR 12min

bull Lrsquoexamen clinique retrouve un thorax normal avec agrave

lrsquoauscultation une diminution globale des murmures

veacutesiculaires des racircles bronchiques diffus associeacutees agrave

quelques racircles sibilants en fin d rsquoexpiration des bruits du

cœur reacuteguliers sans signe d rsquoinsuffisance cardiaque

le reste de lrsquoexamen clinique est sans particulariteacute

QUESTION 3

bull Quelles sont vos hypothegraveses diagnostiques

agrave ce stade de la consultation Argumentez

Dans le cas preacutesent

1 CANCER BRONCHOPULMONAIREbull AGEbull TABAC 36PAbull TOUX+EXPECTORATIONS

2BRONCHOPATHIE CHRONIQUEbull Tabagismebull Toux chronique avec expectorations eacutevoluant depuis 02 ans associeacute agrave des

eacutepisodes bronchitiques

3DDBAGETOUX+EXPECTORATIONINFECTION RESPIRATOIRE CHRONIQUEEleacutements contre expectorations de faible abondance muqueuses

4CARDIOPATHIE HYPERTENSIVE ET OU Ischeacutemique

AGEHTATABAGISMEDyslipideacutemieObeacutesiteacute

5 ASTHME DU SUJET Ageacute

Terrain drsquoatopie

Anteacuteceacutedent familial drsquoasthme

Eleacutements contres rareteacute de survenue de la premiegravere eacutepisode agrave cet acircge

6 Obeacutesiteacute dans le cadre de SAOS

QUESTION 4

bull Quel bilan para clinique prescrivez-vous

BILAN PARA CLINIQUE (I)

bull Orienteacute en prioriteacute par la clinique +++

ndash Radiographie thoracique

ndash ECG

ndash Eacutepreuves fonctionnelles respiratoires de repos

ndash GDSA

ndashbilan biologique glyceacutemie bilan lipidique

bull Radiographie thoracique

bull ECG

Eacutepreuve fonctionnelle respiratoire de repos

ndash Mesure du deacutebit expiratoire pointendash Spiromeacutetrie ++++- Pleacutethysmographie+- Recherche drsquoune reacuteversibiliteacute apregravesBronchodilatateurs

Deacutebit Expiratoire de Pointe (DEP)

10487881048788

ndash Il est laquo effort deacutependant raquondash dans les troubles ventilatoiresobstructifsndash dans les troubles ventilatoiresrestrictifsndash On peut avoir un DEP quasi normalavec un VEMS ndash Surtout utile pour le suivi

DIAGNOSTIC du trouble ventilatoire

Obstructif

VEMS lt 80

et

VEMSCV lt 70

PLEacuteTHYSMOGRAPHIE

Mesure de tous les volumes pulmonaires CV VR CRF CPT

Distension thoracique CRF VR VRCPT

Syndrome restrictifCV CPT+++ VEMSCV normalCRF

EFR DE REPOS

RECHERCHE DrsquoUNE REacuteVERSIBILITEacute AUX BRONCHODILATATEURS (BD)INHALEacuteS (Β2-ADREacuteNERGIQUES ETOU ANTICHOLINERGIQUES)

ΔVEMS ge 20 vs VEMS initial

ou

ΔVEMS ge 12 vs VEMS theacuteorique

et

ΔVEMS ge 200 ml

bull GDSA

Valeurs normales agrave 60 anspH 740 plusmn 02PaO2 80 plusmn 5 mm Hg (106plusmn 08 kPpa)PaCO2 40 plusmn2 mm Hg (5 - 56 kPpa)

Voici les reacutesultats de lrsquoEFR et des gaz du sang arteacuteriel

CVF = 181 l (60 valeur preacutedite)VEMS = 068 l (30 valeur preacutedite)VEMSCV = 38

Le test de reacuteversibiliteacute de lrsquoobstruction bronchique par les bronchodilatateurs inhaleacutes ( β2-adreacutenergique etou anti- cholinergiques) montre

CVF = 19 l (63 valeur preacutedite) = + 5 VEMS = 072 l (32 valeur preacutedite) = + 6 VEMSCV = 38 CPT = 5 l (90 valeur preacutedite)

Gaz du sang pH = 739 PaCO2= 50 mm Hg

PaO2= 62 mm Hg HCO3-= 30mmolesl

Glyceacutemie=51mmolesl

NFS Hb= 122gdl GB=5500eltsmm plq=150000mm

Bilan lipidique cholesteacuterol=42mmolesl triglyceacuterides=29mmolesl

QUESTION 5

bull Quelle synthegravese faite-vous des examens

compleacutementaires

Rxd thorax normal ECG RRS agrave 62bpm pas de signes drsquoischeacutemie Trouble ventilatoire obstructif irreacuteversible apregraves

bronchodilatateur GDSA acidose respiratoire compenseacutee avec

Hxeacutemie Hcapnie

QUESTION 6

QUEL DIAGNOSTIC RETENEZ VOUS

Il srsquoagit drsquoun tableau de broncho-pneumopathie obstructive chronique post tabagique devant

Facteurs de risque tabac exposition professionnelle aux polluants acircge

Dyspneacutee chronique drsquoaggravation progressive actuellement stade I de SADOUL

Tableau de bronchite chronique toux matinal+ expectorations muqueuses de faible abondance durant 6 semaines au moyenne 3xan

Trouble ventilatoire obstructif irreacuteversible

QUESTION7

COMMENT PEUT ON LE CLASSER

CLASSIFICATION DE LA BPCO EN STADES DE GRAVITEacute CLASSIFICATION DE GOLD

Stades Caracteacuteristiques

0 agrave risque Symptocircmes chroniques toux expectoration

VEMSCV ge 70

I BPCO peu seacutevegravere VEMSCV lt 70

VEMS ge 80 de la valeur preacutedite avec ou sans symptocircmes

chroniques (toux expectoration)

II BPCO moyennement seacutevegravere VEMSCV lt 70

30 le VEMS lt 80 de la valeur preacutedite

IIA 50 le VEMS lt 80 de la valeur preacutedite

IIB 30 le VEMS lt 50 de la valeur preacutedite avec ou sans

symptocircmes chroniques (toux expectoration dyspneacutee)

III BPCO seacutevegravere VEMSCV lt 70

VEMS lt 30 de la valeur preacutedite ou VEMS lt 50 de la valeur

preacutedite en preacutesence drsquoinsuffisance respiratoire

(PaO2 lt 60 mm Hg) ou de signes cliniques drsquoinsuffisance

cardiaque droite

BPCO moyennement seacutevegravere stade II B de la classification de GOLD

QUESTION8

Quelle sera votre conduite theacuterapeutique

TABL - CLASSIFICATION DES BPCO ET TRAITEMENT RECOMMANDEacute DrsquoAPREgraveS GOLD

stadestade caracteacuteristiquescaracteacuteristiques Ttt recommandeacuteTtt recommandeacute

tous Eacuteviction des facteurs de risque

Vaccination antigrippale

0 Symptocircmes chroniques

EFR normales

1 BPCO leacutegegravere VEMSCV lt 70

VEMS ge 80 preacutedictif

Bronchodilatateurs courte action agrave la demande

2 BPCO modeacutereacutee VEMSCV lt 70

30 lt VEMS

lt 70 preacutedictif

Un ou plusieurs bronchodilatateurs

en traitement prolongeacute

Corticotheacuterapie inhaleacutee si patient symptomatique

reacuteponse fonctionnelle respiratoire

ou exacerbations reacutepeacuteteacutees

Reacutehabilitation respiratoire

3 BPCO seacutevegravere VEMS lt 30

ou insuffisance respiratoire +

ou insuffisance cardiaque droite

Mecircme traitement que pour BPCO modeacutereacutee

traitement des complications

oxygeacutenotheacuterapie de longue dureacutee

si insuffisance respiratoire

traitement chirurgical agrave discuter

bullLrsquoarrecirct du tabagisme seule mesure susceptible drsquointerromprela progression de lrsquoobstruction bronchique et de retarderlrsquoapparition de lrsquoinsuffisance respiratoire est un objectif prioritaire quel que soit le stade de la maladie

bullLes vaccinations antigrippale et anti-pneumococcique sont recommandeacutees

bullLes B bloquants et les diureacutetiques sont contre indiqueacutes chez les malades atteints de BPCO chez ce patient il est recommandeacute de substituer son traitement de HTA par IEC ou ARAII

bullLa reacutehabilitation respiratoire est recommandeacutee dans la priseen charge des malades atteints de BPCO dyspneacuteiques et intoleacuterants agrave lrsquoeffort Elle ameacuteliore la qualiteacute de vie

bullLes bronchodilatateurs sont le principal traitement symptomatiquedes BPCO

bullLa voie inhaleacutee est la voie drsquoadministration privileacutegieacutee car elle a le meilleur rapport efficaciteacute toleacuterance bull Les deux classes de bronchodilatateurs inhaleacutes sont les becircta-2mimeacutetiques et les anti cholinergiques existant sous formecourte et longue dureacutee drsquoaction

bullLe choix de la classe deacutepend de la reacuteponse individuelle sur les symptocircmes et des effets secondaires

bullLes becircta-2 mimeacutetiques et les anti cholinergiques de longuedureacutee drsquoaction ont une efficaciteacute bronchodilatatrice supeacuterieureaux bronchodilatateurs de courte dureacutee drsquoaction mais avecun beacuteneacutefice clinique inconstant sur la dyspneacutee et la toleacuterance agrave lrsquoeffort

bullLa posologie moyenne des becircta-2 mimeacutetiques de courte dureacutee drsquoaction est de 2 inhalations 3 agrave 4 fois par jour et celle des becircta-2 mimeacutetiques longue dureacutee drsquoaction de 1 agrave 2 inhalations deux fois par jour

bull La posologie des anti cholinergiques agrave courte dureacutee drsquoaction est en moyenne de 2 bouffeacutees 3 agrave 4 fois par jour

bull La dureacutee de lrsquoeffet bronchodilatateur du tiotropium (anticholinergique LA) est de lrsquoordre de 24 heures et sa posologie est drsquoune bouffeacutee par jour

bull Les formes combineacutees de becircta-2 mimeacutetiques et drsquoanti cholinergiquesde courte dureacutee drsquoaction compareacutees agrave chacun des produitspris seacutepareacutement agrave mecircme posologie ameacuteliorent lrsquoefficaciteacutesur les deacutebits expiratoires sans beacuteneacutefice deacutemontreacute sur lessymptocircmes

bull Les indications des CSI dans la BPCO stable ne concernent queles patients de stade III et les patients avec exacerbationsreacutepeacuteteacutees malgreacute une prise en charge par ailleurs optimale

bullLes corticoiumldes par voie geacuteneacuterale ne sont pas recommandeacutes au long cours car ils induisent des effets secondaires trop importants

bullUne OLD est indiqueacutee chez les patients BPCO lorsque deux mesures des gaz du sang arteacuteriel en air ambiant agrave au moins trois semaines drsquointervalle ont montreacute une PaO2 diurne le 55 mm Hg ou si PaO2 diurne comprise entre 56 et 59 mm Hg et HTAP ou deacutesaturations nocturnes (SpO2 lt 90 plus de 30 du temps drsquoenregistrement) ou agrave lrsquoeffortpolyglobulie ou signes cliniques de cœur pulmonaire chronique (CPC)

2EgraveME CAS CLINIQUE

Patiente AS acircgeacutee de 24 ans consulte aux urgences

vers 23h du soir pour dyspneacutee aiguumle

QUESTION 1

Quels eacuteleacutements anamnestiques rechercheriez-vous pour votre orientation diagnostique

Mode drsquoinstallation progressif ou brutal

Quantification et suivi eacutevolutif

ndash Classifications de Sadoul et de la NYHA

Circonstances de survenue

ndash Permanente ou paroxystique

ndash Repos effort

ndash Position debout ou assis (platypneacutee) coucheacutee (orthopneacutee)

ndash Horaire diurne nocturne saisonnier

ndash Facteurs deacuteclenchants Lieux (chambre travailhellip) contact avec animaux agents irritants exercice physique traitements et leurs modifications (date par rapport aux symptocircmes)

Habitudes de vie tabac conditions environnementaux et socio-economique

ATCDS personnels et familiaux terrain drsquoatopie

Signes associeacutes (+++signes de graviteacute douleur thx sueur tirage hellip)

Dans notre cas

Atcds fx sœur rhinite allergique

Atcds pls Asthme depuis lrsquoenfance traiteacutee par salbutamol en aeacuterosol doseur agrave la demande avec de temps en temps du budeacutesonide 200 μg lorsqursquoelle se sent gecircneacutee

Atcds drsquohospitalisation il y a un an pour asthme aigu grave

Tabagisme depuis 8 mois 5 agrave 10 cigarettes par jour

HMA depuis 2 semaines installation drsquoune toux segraveche spasmodique dyspneacutee paroxystique sibilante agrave preacutedominance nocturne neacutecessitant lrsquoinhalation pluriquotidienne de salbutamol et de corticoiumlde inhaleacute reacuteveil nocturne plusieurs fois par semaine

Difficulteacutes agrave monter les escaliers ( 1er eacutetage) Stade 2 classification de Sadoul

Notion drsquoabsenteacuteisme scolaire

QUESTION 2

Quels signes de graviteacute rechercheriez-vous agrave lrsquoexamen physique

Paramegravetres Leacutegegravere Modeacutereacutee Seacutevegravere Arrecirct respi imminent

Dyspneacutee A la marche peut srsquoallonger

En parlant assis Au repos pencheacute en avant

Parle avec Phrases Morceaux de phrases Mots

Neurologique Peut ecirctre agiteacute Souvent agiteacute Souvent agiteacute Confus

F Respiratoire Augmenteacutee Augmenteacutee gt 30

Mise en jeux muscles respi accessoires

Non Oui Oui Mvts paradoxaux thoraco-abdo

Sibilants Modeacutereacutes expiratoires Bruyant Bruyants Absence

F Cardiaque lt100 100-120 gt120 Bradycardie

DEP apregraves broncho-dilatateur (preacutedit ou du record perso)

gt80 60-80 lt60 (lt100Lmin adultes) ou reacuteponse dure moins de 2h

PaO2 etou PaCO2

Normal (test non neacutecessaire)lt45mmHg

gt 60mmHglt 45mmHg

lt60mmHgcyanose possiblegt45mmHg

SpO2 gt95 91-95 lt90

Critegraveres de graviteacute drsquoune crise drsquoasthmeCritegraveres de graviteacute drsquoune crise drsquoasthme

Agrave lrsquoentreacutee la patiente est consciente reacutepond aux questions en reprenant sa respiration agrave chaque phrase

Apyreacutetique

Pas de cyanose ni de sueur

FR 22 cmin

Pas de tirage costal

Auscultation racircles sibilants diffus aux 2 poumons

FC 110 bmin

DEP 270 lmin

La SpaO2 est agrave 91

QUESTION 3

Quel est votre diagnostique agrave lrsquoadmission aux urgences

Exacerbation drsquoasthme conduisant agrave une crise drsquoasthme aigue de seacuteveacuteriteacute laquo modeacutereacutee raquo Facteurs de graviteacute polypneacutee troubles de la

parole tachycardieMais pas extrecircme graviteacute car peut prononcer

des phrases DEP gt 60 SpO2 gt 90 et absence de troubles neurologiques

QUESTION 4

Quels sont les Facteurs favorisants

Exposition aux allergegravenes (poussiegravere pollegraven phanegraveres drsquoanimaux)

Tabac Mal observance Virose Aliments meacutedicaments Stress psychologiquehellip exercice

QUESTION 5

Quels sont les examens agrave demander dans lrsquoimmeacutediat

inspiration expiration

Interpreacutetez

Radiographie de ThoraxRadiographie de Thorax

PH 738 (VN 74 plusmn 002)

PaO2 80 mmHg (VN 90 plusmn 5mmHg)

PaCO2 36 mmHg (38 - 42 mmHg)

SpO2 91 (85- 100)

HCO3 30mmoll (VN 23 - 27 mmHg)

Interpreacutetez la GDS

Autres

Ionogramme sanguin ( risque drsquohypokalieacutemie avec β2 mimeacutetiques)

NFS CRP ( syndrome infectieux) (pas de fiegravevre)

QUESTION 6

Comment qualifieriez vous le controcircle de lrsquoasthme de Mademoiselle ASau cours des semaines qui

preacutecegravedent son admission aux urgences

Asthme non controcircleacute car preacutesence de plus de trois caracteacuteristiques de laquocontrocircle partiel raquo de lrsquoasthme

gt 2 eacutepisodes de symptocircmes diurnes semainepreacutesence drsquoune limitation des activiteacutes preacutesence de symptocircmes nocturnesneacutecessiteacute drsquoun recours agrave traitement de secours

(β2 agonistes) gt2 fois semaine

CRITEgraveRES DE CONTROcircLE DE LrsquoASTHME SELON CRITEgraveRES DE CONTROcircLE DE LrsquoASTHME SELON GINA 2006GINA 2006Caracteacuteristiques Controcircleacute Partiellement

controcircleacuteIncontrocircleacute

Symptocircmes journaliers

Aucun(le2semaine)

gt 2Semaine ge 3 manifestations drsquoasthme partiellement controcircleacute dans une semaine

Limitation des activiteacutes

Aucune Preacutesente

Symptocircmes nocturnes

Aucuns Preacutesents

Neacutecessiteacute drsquoun recours au traitement de la gegravene

Aucun(le2semaine)

gt 2Semaine

Fonction respiratoire (VEMS ou DEP)

Normal lt 80 de la valeur preacutedite ou de la valeur maximale personnelle atteinte

Exacerbations Aucune ge1an Une dans une semaine

QUESTION 7

Quels traitements proposez vous aux urgences

Oxygegravene (le but est drsquoatteindre une SpO2 ge 95)

6 agrave 8lmn (masque)

β2 agonistes inhaleacutes drsquoaction rapide (terbutaline salbutamol) agrave dose adeacutequate administreacutes par neacutebulisations reacutepeacuteteacutees ( 1ml = 5mg de salbutamol4cc de SG + O2 6l mn en 15mn) ou(05ml = 2mg de terbutaline 4cc de SG + O2 6l mn en 15mn)

Glucocorticosteacuteroiumldes oraux injectables

(05 agrave 1 mgkg drsquoeacutequivalent prednisone 24h)

Anticholinergiques en neacutebulisations (ne sont agrave ajouter qursquoen 2egraveme intention)

QUESTION 8

Quels sont les eacuteleacutements agrave surveiller aux urgences

Ils sont avant tout cliniques et associent lrsquoeacutevaluation des symptocircmesmise en jeu des muscles respiratoires accessoires freacutequ respiratoire freacutequ cardiaqueauscultationeacutelocution (capable de prononcer des phrases des morceaux

de phrases des mots)cyanose

la mesure du deacutebit expiratoire de pointe (DEP)DEP theacuteorique laquo moyen raquo (H 500-600 Lmin F 400-500

Lmin) le monitorage de la SpO2

gaz du sang uniquement chez patients en hypoventilationeacutepuiseacutesdeacutetresse seacutevegravereDEP agrave 30-50 preacutedit

En raison de la bonne reacuteponse au traitement et drsquoun entourage familial attentif la sortie de Mademoiselle AS a eacuteteacute autoriseacutee au bout de 6 heuresavec un rendez-vous de consultation agrave J6et une ordonnance pour le traitement suivant

corticotheacuterapie orale pour 6 joursbudeacutesonide 200 μg deux bouffeacutees deux fois par jouret salbutamol agrave la demande

Elle est revue six jours plus tard en consultation elle vous dit aller beaucoup mieux et ne se plaint plus que drsquoune toux segraveche peu invalidante

Son examen clinique est normal

QUESTION 9

Quel traitement lui proposez vous dans les mois agrave venir

Arrecirct du tabac (travail sur la motivation) car induit une cortico-reacutesistance de lrsquoasthme

Prescription

1 drsquoun corticoiumlde inhaleacute agrave faible dose associeacute agrave un β2-agonistes longue dureacutee drsquoaction = choix preacutefeacuterentiel A prescrire matin et soir

alternatives corticoiumlde inhaleacute agrave moyenne ou forte dose seul (pulmicort

symbicort flixotidehellip) ou corticoiumlde inhaleacute agrave faible dose associeacute agrave un inhibiteur des

leucotriegravenes

2 drsquoun β2-agoniste drsquoaction rapide en cas de gegravene respiratoire

Eacuteducation theacuterapeutique apprentissage de lrsquoutilisation de diffeacuterents systegravemes drsquoinhalation information concernant lrsquoeacuteviction allergeacutenique donner un numeacutero de tel de recours rappel si ne vient pas en consultation

Mademoiselle A S hellip est revue 6 mois plus tard

Elle prend son traitement agrave doses faibles de corticoiumldes inhaleacutes matin et soir associeacute agrave un β2-agoniste de longue dureacutee drsquoaction

Elle preacutesente 2 agrave 3 gecircnes nocturnes par mois et a recours au salbutamol 2 agrave 4 fois par mois

Le VEMS est mesureacute agrave 27 L

Comment eacutevaluer le controcircle et la seacuteveacuteriteacute de son asthme

Asthme controcircleacute

Asthme persistant leacuteger

Stades Symptocircmes EFR

Intermittent lt 1 fois par semaine exacerbations bregraveves

VEMSgt80 ou DEP gt80 Variabiliteacute du DEP lt20

Persistant leacuteger lt 1 fois par jour exacerbations affectant le

sommeil gt 2 fois mois

VEMS ou DEP gt80 variabiliteacute du DEP lt 20-30

Persistant modeacutereacute symptocircmes quotidiens exacerbations affectant

lrsquoactiviteacute ou le sommeil gt 1 fois sem

utilisation quotidienne de B2 courte dureacutee drsquoaction

VEMS ou DEP entre 60-80 Variabiliteacute du DEP gt30

Persistant seacutevegravere symptocircmes quotidiens exacerbations freacutequentes symptocircmes nocturnes

freacutequents activiteacutes physiques limiteacutees

VEMS ou DEP lt 60 Variabiliteacute du DEP gt30

Classification de Seacuteveacuteriteacute selon GINA 2006Classification de Seacuteveacuteriteacute selon GINA 2006

Vous ecirctes le meacutedecin de garde agrave l hocircpital de circonscription de kalaa kebira

Un homme de 60 ans est ameneacute par ses enfants agrave 23h pour sensation drsquoeacutetouffement avec toux depuis une heure

QUE RECHERCHER VOUS Agrave LrsquoANAMNEgraveSE

LES EacuteLEacuteMENTS RECUEILLIES DE LrsquoANAMNEgraveSE

Age 60 ans Fume 20 cigarettes jour depuis 30 ans Retraite anticipeacutee agrave lrsquoacircge de 50 ans suite

un accident de travail il a gardeacute une pareacutesie du membre inf G reacuteduisant ainsi son activiteacute physique

Diabegravete deacutecouvert depuis 5ans sous glucophage 2cpj bien eacutequilibreacute bilan de retentissement fait il y a 2mois normal HBA1C=7

HTA depuis 10 ans sous DIURELIX 1cpj +LOPRIL25 12j

le reacutegime recommandeacute par son meacutedecin est respecteacute sauf pendant les fecirctes

Il preacutesente depuis 1 mois une toux persistante quinteuse surtout nocturne pour laquelle il a consulteacute son meacutedecin qui lui a prescrit vibra+bisolvan sans ameacutelioration

Depuis 1 heure eacutetouffement + toux mousseuse

+ gecircne respiratoire lorsquil srsquoallonge sur le dos

QUE RECHERCHER VOUS Agrave LrsquoEXAMEN PHYSIQUE

DONNEacuteES DE LrsquoEXAMEN PHYSIQUE

Tempeacuterature Apyreacutetique TA=2411 des deux bras Tachycardie agrave 110 rythme reacutegulier Racircles creacutepitant en regard des bases pulmonaires FR 30 cycles par minute pas de signes

drsquoinsuffisance cardiaque ni signes de graviteacute

QUEL DIAGNOSTIC Agrave RETENIR

SELON HAS Eacuteleacutements cliniques eacutevocateurs drsquo Œdegraveme

aigu pulmonaire- Orthopneacutee- Creacutepitant bilateacuteraux Sibilants bilateacuteraux chez le sujet acircgeacute chez lequel lrsquoOAP peut prendre la

forme clinique atypique drsquolaquo asthme cardiaque raquo- Bruit de galop agrave lauscultation

Peuvent ecirctre associeacutes - Reflux heacutepato-jugulaire ou turgescence jugulaire

spontaneacutee- Heacutepatomeacutegalie- Œdegraveme bilateacuteral des chevilles ou des membres

infeacuterieurs

EacuteLEacuteMENTS DIAGNOSTIQUE DE LrsquoINSUFFISANCE CARDIAQUE (CHRONIQUE)(SELON HAS)

Critegraveres majeurs- Dyspneacutee nocturne paroxystique- Turgescence jugulaire spontaneacutee- Racircles creacutepitant- Cardiomeacutegalie agrave la radiographie thoracique- Œdegraveme pulmonaire radiologique- Bruit de galop agrave lauscultation- Reflux heacutepato-jugulaire-Perte de poids gt 45 kg en 5 jours sous traitement

Critegraveres mineurs- Œdegraveme bilateacuteral des chevilles- Toux nocturne- Dyspneacutee lors dexercices modeacutereacutes- Heacutepatomeacutegalie- Eacutepanchement pleural- Diminution de plus de 33 de la capaciteacute vitale theacuteorique- Tachycardie (freacutequence cardiaque gt 120minute)

QUELLES SONT LES SIGNES DE GRAVITEacute Agrave RECHERCHER

SIGNES DE GRAVITEacute DE LrsquoOAP(HAS)

Deacutetresse respiratoire aigueuml Freacutequence respiratoire gt 30minute Tirage Sueurs profuses (signes drsquohypercapnie) Cyanose Freacutequence cardiaque gt 150minute

bull Eacutepuisement Freacutequence respiratoire avec aggravation de la cyanose Freacutequence respiratoire lt 12minute avec signes drsquoOAP persistants Confusion

bull Signes de choc Pression arteacuterielle systolique lt 8590 mm Hg ou Pression arteacuterielle de 30 mm Hg

par rapport agrave la TA habituelle Troubles de conscience Marbrures

bull Syndrome coronarien aigu Douleur thoracique Sureacuteleacutevation du segment ST agrave lrsquoECG (ECG ST+)et rythme cardiaque lt 40minute

LES PRINCIPALES EacuteTIOLOGIES Agrave EacuteVOQUER

Les principales eacutetiologies Ischeacutemie aigueuml du myocarde Pousseacutee dhypertension arteacuterielle Reacutetreacutecissement mitral ou aortique Insuffisance aortique ou mitrale aigueuml Rupture septale ischeacutemique Cardiomyopathie dilateacutee compliqueacutee discheacutemie ou de trouble du rythme Les facteurs favorisants ou deacuteclenchant IDM Tachyarythmie Aneacutemie Embolie pulmonaire Infection (endocardite) Aggravation dune insuffisance reacutenale Hyper- et hypothyroiumldie Remplissage excessif Ecart de reacutegime Facteurs meacutedicamenteux (corticoiumldes anti arythmiques becircta bloquants

inhibiteurs calciques)

VOTRE CONDUITE PRATIQUE

TRAITEMENT DE LrsquoOAP SANS CHOC EN AMBULATOIRE 2VVP Position semi-assise Oxygegravene au masque agrave haute concentration si

disponible 9-12 Lmn Faire un ECG Diureacutetiques de lrsquoanse Furoseacutemide 40 mg (Lasilix injectable ampoule

de 20 mg dans 2 ml) intraveineux renouvelable ou plus si traitement preacutealable par diureacutetiques de

lrsquoanse RISORDAN (1amp=10 ml =10 mg) bolus 3 mg en IVD

PUIS IV lente 1mgheure PSE Surveillance Scopique Surveillance TA5 mn Traitement du facteur deacuteclenchant

bull Anteacuteceacutedents personnels ndash Tabagisme quantifieacute en paquet-anneacutee date de deacutebut de finconsommation maximale moyennendash Meacutedicaux Chirurgicaux Traumatiquesndash Allergies infection respiratoire chronique

bull Anteacuteceacutedents familiaux (maladies cardiovasculaires respiratoires atopie)

bull Traitements habituels et occasionnels ++ (avec la date de deacutebut des traitements)

bull Activiteacutes professionnelles (expositions date et dureacutee)

bull Habitat animaux

bull Loisirs et activiteacutes physiques

Seacutemiologie d rsquoune dyspneacutee

bull Type chronique(apparition Ilya 02 ans)bull Quantification et suivi eacutevolutifndash Classifications de Sadoul et de la NYHAndash Eacutechelle de Borg Eacutechelle visuelle analogiquendash Questionnaires Index de Mahler SGRQbull Circonstances de survenue ndash Permanente ou paroxystiquendash Repos effortndash Position debout ou assis (platypneacutee) coucheacutee (orthopneacutee)ndash Horaire diurne nocturne saisonnierndash Facteurs deacuteclenchant Lieux (chambre travailhellip) contact avecanimaux agents irritants exercice physique traitements etleurs modifications (date par rapport aux symptocircmes)

bull Signes fonctionnels associeacutes ndash Geacuteneacuteraux Astheacutenie amaigrissement ou prise

de poidsndash Respiratoires bull Douleur thoraciquebull Toux expectorations heacutemoptysiebull Bruits respiratoires sifflements cornagendash Cardio-vasculairesbull Douleurs thoraciques Palpitations malaise

vertiges

ndash ORL Dysphonie obstruction nasale

ndash Digestifs Dysphagie troubles de deacuteglutition

Pour notre patient

Il fume 20 cigarettes par jour depuis lrsquoacircge de 20 ans des infections

respiratoires chroniques une HTA modeacutereacutee(eacutequilibreacutee par

TENORMINE 50mgj) depuis 3ans et une hypertriglyceacuterideacutemie

sous reacutegime seul

Son pegravere est mort drsquoemphysegraveme et il a une fille asthmatique

Il est seacutedentaire il aurait bientocirct pris 12 kg

Il nrsquoa pas de contact avec les animaux domestiques il nrsquoa pas changeacute

de profil professionnel depuis plus que de 20 ans cependant il

rapporte une exposition professionnelle(poussiegravere produits

chimiques)

Il deacutecrit un essoufflement apparue il ya 02 ans drsquoaggravation progressive actuellement marqueacutee par la monteacutee de deux eacutetages le motivant agrave consulter pas de facteurs deacuteclenchant cependant il se sent fatigueacute et il devient anxieux

Une toux matinale des expectorations muqueuses de faible abondance durant 6 semaines en moyenne3xan toujours banaliseacutes

Absence de douleur thoracique ou drsquoautres signes

EacuteCHELLE DE SADOUL

EacuteCHELLE VISUELLE ANALOGIQUE

Le patient eacutevalue son essoufflement en placcedilant le curseur au niveau souhaiteacute

La lecture s rsquoeffectue au dos de la reacuteglette

bull Modes dexpression de la dyspneacutee(par ordre de freacutequence deacutecroissante)ndash Dyspneacutee (essoufflement)ndash Fatiguendash Troubles du sommeilndash Irritabiliteacutendash Anxieacuteteacutendash Deacutesinteacuterecirctndash Sensation dabandonndash Sensation de deacutesespoirndash Troubles de meacutemoire

Dans notre cas

Dyspneacutee chronique installation progressive stade I de SADOUL associeacutee agrave une fatigue et agrave une anxieacuteteacute

Un tableau de bronchopathie chronique

QUESTION 2

bull Quel sont les eacuteleacutements cliniques que vous

allez rechercher chez ce patient

bull Examen geacuteneacuteral ndash Poids (obeacutesiteacute ou amaigrissement)

ndash Paramegravetres vitaux pouls tension arteacuteriellesaturation freacutequence respiratoire tempeacuterature

bull Examen thoracique ndash Inspection coloration des teacuteguments distension

thoracique deacuteformations thoraciques hippocratisme digital syndrome cave meacutecanique ventilatoire ++ debout et allongeacutee (asynchronisme thoraco abdominal)

ndash Auscultation normale sibilant creacutepitant silence auscultatoire

ndash Recherche des signes d rsquoIVD d rsquo IVG

bull Examen cardiovasculaire

ndash Inspection signes d rsquoIVD d rsquoIVG

ndash Palpation et auscultation des pouls

peacuteripheacuteriques

ndash Auscultation cardiaque

bull Pathologie rythmique

bull Pathologie valvulaire

bull Examen ORL et thyroiumldien

ndash Examen de l rsquooropharynx et du

nasopharynx agrave la recherche de

bull Obstruction nasale polype deacuteviation septale

bull Obstruction pharyngeacutee tumeur hellip

bull Examen des nerfs cracircniens

bull Examen des aires ganglionnaires

ndash Palpation de la thyroiumlde goitre compressif

bull Examen neuromusculaire

ndash Recherche d rsquoune amyotrophie musculaire

globale ou systeacutematiseacutee (myopathies

SLA SEP hellipdeacutenutrition) de pseudo

hypertrophie (myopathies)

ndash Recherche drsquoun deacuteficit sensitivomoteur( neuropathies peacuteripheacuteriques)

bull Examen psychologique

ndash Anxieacuteteacute

ndash Hyperventilation fluctuante

Questionnaire de Nijmegen

bull L rsquoexamen geacuteneacuteral note Poids 89 kg Taille 172cm

IMC=30 Pouls 62min TA 136 FR 12min

bull Lrsquoexamen clinique retrouve un thorax normal avec agrave

lrsquoauscultation une diminution globale des murmures

veacutesiculaires des racircles bronchiques diffus associeacutees agrave

quelques racircles sibilants en fin d rsquoexpiration des bruits du

cœur reacuteguliers sans signe d rsquoinsuffisance cardiaque

le reste de lrsquoexamen clinique est sans particulariteacute

QUESTION 3

bull Quelles sont vos hypothegraveses diagnostiques

agrave ce stade de la consultation Argumentez

Dans le cas preacutesent

1 CANCER BRONCHOPULMONAIREbull AGEbull TABAC 36PAbull TOUX+EXPECTORATIONS

2BRONCHOPATHIE CHRONIQUEbull Tabagismebull Toux chronique avec expectorations eacutevoluant depuis 02 ans associeacute agrave des

eacutepisodes bronchitiques

3DDBAGETOUX+EXPECTORATIONINFECTION RESPIRATOIRE CHRONIQUEEleacutements contre expectorations de faible abondance muqueuses

4CARDIOPATHIE HYPERTENSIVE ET OU Ischeacutemique

AGEHTATABAGISMEDyslipideacutemieObeacutesiteacute

5 ASTHME DU SUJET Ageacute

Terrain drsquoatopie

Anteacuteceacutedent familial drsquoasthme

Eleacutements contres rareteacute de survenue de la premiegravere eacutepisode agrave cet acircge

6 Obeacutesiteacute dans le cadre de SAOS

QUESTION 4

bull Quel bilan para clinique prescrivez-vous

BILAN PARA CLINIQUE (I)

bull Orienteacute en prioriteacute par la clinique +++

ndash Radiographie thoracique

ndash ECG

ndash Eacutepreuves fonctionnelles respiratoires de repos

ndash GDSA

ndashbilan biologique glyceacutemie bilan lipidique

bull Radiographie thoracique

bull ECG

Eacutepreuve fonctionnelle respiratoire de repos

ndash Mesure du deacutebit expiratoire pointendash Spiromeacutetrie ++++- Pleacutethysmographie+- Recherche drsquoune reacuteversibiliteacute apregravesBronchodilatateurs

Deacutebit Expiratoire de Pointe (DEP)

10487881048788

ndash Il est laquo effort deacutependant raquondash dans les troubles ventilatoiresobstructifsndash dans les troubles ventilatoiresrestrictifsndash On peut avoir un DEP quasi normalavec un VEMS ndash Surtout utile pour le suivi

DIAGNOSTIC du trouble ventilatoire

Obstructif

VEMS lt 80

et

VEMSCV lt 70

PLEacuteTHYSMOGRAPHIE

Mesure de tous les volumes pulmonaires CV VR CRF CPT

Distension thoracique CRF VR VRCPT

Syndrome restrictifCV CPT+++ VEMSCV normalCRF

EFR DE REPOS

RECHERCHE DrsquoUNE REacuteVERSIBILITEacute AUX BRONCHODILATATEURS (BD)INHALEacuteS (Β2-ADREacuteNERGIQUES ETOU ANTICHOLINERGIQUES)

ΔVEMS ge 20 vs VEMS initial

ou

ΔVEMS ge 12 vs VEMS theacuteorique

et

ΔVEMS ge 200 ml

bull GDSA

Valeurs normales agrave 60 anspH 740 plusmn 02PaO2 80 plusmn 5 mm Hg (106plusmn 08 kPpa)PaCO2 40 plusmn2 mm Hg (5 - 56 kPpa)

Voici les reacutesultats de lrsquoEFR et des gaz du sang arteacuteriel

CVF = 181 l (60 valeur preacutedite)VEMS = 068 l (30 valeur preacutedite)VEMSCV = 38

Le test de reacuteversibiliteacute de lrsquoobstruction bronchique par les bronchodilatateurs inhaleacutes ( β2-adreacutenergique etou anti- cholinergiques) montre

CVF = 19 l (63 valeur preacutedite) = + 5 VEMS = 072 l (32 valeur preacutedite) = + 6 VEMSCV = 38 CPT = 5 l (90 valeur preacutedite)

Gaz du sang pH = 739 PaCO2= 50 mm Hg

PaO2= 62 mm Hg HCO3-= 30mmolesl

Glyceacutemie=51mmolesl

NFS Hb= 122gdl GB=5500eltsmm plq=150000mm

Bilan lipidique cholesteacuterol=42mmolesl triglyceacuterides=29mmolesl

QUESTION 5

bull Quelle synthegravese faite-vous des examens

compleacutementaires

Rxd thorax normal ECG RRS agrave 62bpm pas de signes drsquoischeacutemie Trouble ventilatoire obstructif irreacuteversible apregraves

bronchodilatateur GDSA acidose respiratoire compenseacutee avec

Hxeacutemie Hcapnie

QUESTION 6

QUEL DIAGNOSTIC RETENEZ VOUS

Il srsquoagit drsquoun tableau de broncho-pneumopathie obstructive chronique post tabagique devant

Facteurs de risque tabac exposition professionnelle aux polluants acircge

Dyspneacutee chronique drsquoaggravation progressive actuellement stade I de SADOUL

Tableau de bronchite chronique toux matinal+ expectorations muqueuses de faible abondance durant 6 semaines au moyenne 3xan

Trouble ventilatoire obstructif irreacuteversible

QUESTION7

COMMENT PEUT ON LE CLASSER

CLASSIFICATION DE LA BPCO EN STADES DE GRAVITEacute CLASSIFICATION DE GOLD

Stades Caracteacuteristiques

0 agrave risque Symptocircmes chroniques toux expectoration

VEMSCV ge 70

I BPCO peu seacutevegravere VEMSCV lt 70

VEMS ge 80 de la valeur preacutedite avec ou sans symptocircmes

chroniques (toux expectoration)

II BPCO moyennement seacutevegravere VEMSCV lt 70

30 le VEMS lt 80 de la valeur preacutedite

IIA 50 le VEMS lt 80 de la valeur preacutedite

IIB 30 le VEMS lt 50 de la valeur preacutedite avec ou sans

symptocircmes chroniques (toux expectoration dyspneacutee)

III BPCO seacutevegravere VEMSCV lt 70

VEMS lt 30 de la valeur preacutedite ou VEMS lt 50 de la valeur

preacutedite en preacutesence drsquoinsuffisance respiratoire

(PaO2 lt 60 mm Hg) ou de signes cliniques drsquoinsuffisance

cardiaque droite

BPCO moyennement seacutevegravere stade II B de la classification de GOLD

QUESTION8

Quelle sera votre conduite theacuterapeutique

TABL - CLASSIFICATION DES BPCO ET TRAITEMENT RECOMMANDEacute DrsquoAPREgraveS GOLD

stadestade caracteacuteristiquescaracteacuteristiques Ttt recommandeacuteTtt recommandeacute

tous Eacuteviction des facteurs de risque

Vaccination antigrippale

0 Symptocircmes chroniques

EFR normales

1 BPCO leacutegegravere VEMSCV lt 70

VEMS ge 80 preacutedictif

Bronchodilatateurs courte action agrave la demande

2 BPCO modeacutereacutee VEMSCV lt 70

30 lt VEMS

lt 70 preacutedictif

Un ou plusieurs bronchodilatateurs

en traitement prolongeacute

Corticotheacuterapie inhaleacutee si patient symptomatique

reacuteponse fonctionnelle respiratoire

ou exacerbations reacutepeacuteteacutees

Reacutehabilitation respiratoire

3 BPCO seacutevegravere VEMS lt 30

ou insuffisance respiratoire +

ou insuffisance cardiaque droite

Mecircme traitement que pour BPCO modeacutereacutee

traitement des complications

oxygeacutenotheacuterapie de longue dureacutee

si insuffisance respiratoire

traitement chirurgical agrave discuter

bullLrsquoarrecirct du tabagisme seule mesure susceptible drsquointerromprela progression de lrsquoobstruction bronchique et de retarderlrsquoapparition de lrsquoinsuffisance respiratoire est un objectif prioritaire quel que soit le stade de la maladie

bullLes vaccinations antigrippale et anti-pneumococcique sont recommandeacutees

bullLes B bloquants et les diureacutetiques sont contre indiqueacutes chez les malades atteints de BPCO chez ce patient il est recommandeacute de substituer son traitement de HTA par IEC ou ARAII

bullLa reacutehabilitation respiratoire est recommandeacutee dans la priseen charge des malades atteints de BPCO dyspneacuteiques et intoleacuterants agrave lrsquoeffort Elle ameacuteliore la qualiteacute de vie

bullLes bronchodilatateurs sont le principal traitement symptomatiquedes BPCO

bullLa voie inhaleacutee est la voie drsquoadministration privileacutegieacutee car elle a le meilleur rapport efficaciteacute toleacuterance bull Les deux classes de bronchodilatateurs inhaleacutes sont les becircta-2mimeacutetiques et les anti cholinergiques existant sous formecourte et longue dureacutee drsquoaction

bullLe choix de la classe deacutepend de la reacuteponse individuelle sur les symptocircmes et des effets secondaires

bullLes becircta-2 mimeacutetiques et les anti cholinergiques de longuedureacutee drsquoaction ont une efficaciteacute bronchodilatatrice supeacuterieureaux bronchodilatateurs de courte dureacutee drsquoaction mais avecun beacuteneacutefice clinique inconstant sur la dyspneacutee et la toleacuterance agrave lrsquoeffort

bullLa posologie moyenne des becircta-2 mimeacutetiques de courte dureacutee drsquoaction est de 2 inhalations 3 agrave 4 fois par jour et celle des becircta-2 mimeacutetiques longue dureacutee drsquoaction de 1 agrave 2 inhalations deux fois par jour

bull La posologie des anti cholinergiques agrave courte dureacutee drsquoaction est en moyenne de 2 bouffeacutees 3 agrave 4 fois par jour

bull La dureacutee de lrsquoeffet bronchodilatateur du tiotropium (anticholinergique LA) est de lrsquoordre de 24 heures et sa posologie est drsquoune bouffeacutee par jour

bull Les formes combineacutees de becircta-2 mimeacutetiques et drsquoanti cholinergiquesde courte dureacutee drsquoaction compareacutees agrave chacun des produitspris seacutepareacutement agrave mecircme posologie ameacuteliorent lrsquoefficaciteacutesur les deacutebits expiratoires sans beacuteneacutefice deacutemontreacute sur lessymptocircmes

bull Les indications des CSI dans la BPCO stable ne concernent queles patients de stade III et les patients avec exacerbationsreacutepeacuteteacutees malgreacute une prise en charge par ailleurs optimale

bullLes corticoiumldes par voie geacuteneacuterale ne sont pas recommandeacutes au long cours car ils induisent des effets secondaires trop importants

bullUne OLD est indiqueacutee chez les patients BPCO lorsque deux mesures des gaz du sang arteacuteriel en air ambiant agrave au moins trois semaines drsquointervalle ont montreacute une PaO2 diurne le 55 mm Hg ou si PaO2 diurne comprise entre 56 et 59 mm Hg et HTAP ou deacutesaturations nocturnes (SpO2 lt 90 plus de 30 du temps drsquoenregistrement) ou agrave lrsquoeffortpolyglobulie ou signes cliniques de cœur pulmonaire chronique (CPC)

2EgraveME CAS CLINIQUE

Patiente AS acircgeacutee de 24 ans consulte aux urgences

vers 23h du soir pour dyspneacutee aiguumle

QUESTION 1

Quels eacuteleacutements anamnestiques rechercheriez-vous pour votre orientation diagnostique

Mode drsquoinstallation progressif ou brutal

Quantification et suivi eacutevolutif

ndash Classifications de Sadoul et de la NYHA

Circonstances de survenue

ndash Permanente ou paroxystique

ndash Repos effort

ndash Position debout ou assis (platypneacutee) coucheacutee (orthopneacutee)

ndash Horaire diurne nocturne saisonnier

ndash Facteurs deacuteclenchants Lieux (chambre travailhellip) contact avec animaux agents irritants exercice physique traitements et leurs modifications (date par rapport aux symptocircmes)

Habitudes de vie tabac conditions environnementaux et socio-economique

ATCDS personnels et familiaux terrain drsquoatopie

Signes associeacutes (+++signes de graviteacute douleur thx sueur tirage hellip)

Dans notre cas

Atcds fx sœur rhinite allergique

Atcds pls Asthme depuis lrsquoenfance traiteacutee par salbutamol en aeacuterosol doseur agrave la demande avec de temps en temps du budeacutesonide 200 μg lorsqursquoelle se sent gecircneacutee

Atcds drsquohospitalisation il y a un an pour asthme aigu grave

Tabagisme depuis 8 mois 5 agrave 10 cigarettes par jour

HMA depuis 2 semaines installation drsquoune toux segraveche spasmodique dyspneacutee paroxystique sibilante agrave preacutedominance nocturne neacutecessitant lrsquoinhalation pluriquotidienne de salbutamol et de corticoiumlde inhaleacute reacuteveil nocturne plusieurs fois par semaine

Difficulteacutes agrave monter les escaliers ( 1er eacutetage) Stade 2 classification de Sadoul

Notion drsquoabsenteacuteisme scolaire

QUESTION 2

Quels signes de graviteacute rechercheriez-vous agrave lrsquoexamen physique

Paramegravetres Leacutegegravere Modeacutereacutee Seacutevegravere Arrecirct respi imminent

Dyspneacutee A la marche peut srsquoallonger

En parlant assis Au repos pencheacute en avant

Parle avec Phrases Morceaux de phrases Mots

Neurologique Peut ecirctre agiteacute Souvent agiteacute Souvent agiteacute Confus

F Respiratoire Augmenteacutee Augmenteacutee gt 30

Mise en jeux muscles respi accessoires

Non Oui Oui Mvts paradoxaux thoraco-abdo

Sibilants Modeacutereacutes expiratoires Bruyant Bruyants Absence

F Cardiaque lt100 100-120 gt120 Bradycardie

DEP apregraves broncho-dilatateur (preacutedit ou du record perso)

gt80 60-80 lt60 (lt100Lmin adultes) ou reacuteponse dure moins de 2h

PaO2 etou PaCO2

Normal (test non neacutecessaire)lt45mmHg

gt 60mmHglt 45mmHg

lt60mmHgcyanose possiblegt45mmHg

SpO2 gt95 91-95 lt90

Critegraveres de graviteacute drsquoune crise drsquoasthmeCritegraveres de graviteacute drsquoune crise drsquoasthme

Agrave lrsquoentreacutee la patiente est consciente reacutepond aux questions en reprenant sa respiration agrave chaque phrase

Apyreacutetique

Pas de cyanose ni de sueur

FR 22 cmin

Pas de tirage costal

Auscultation racircles sibilants diffus aux 2 poumons

FC 110 bmin

DEP 270 lmin

La SpaO2 est agrave 91

QUESTION 3

Quel est votre diagnostique agrave lrsquoadmission aux urgences

Exacerbation drsquoasthme conduisant agrave une crise drsquoasthme aigue de seacuteveacuteriteacute laquo modeacutereacutee raquo Facteurs de graviteacute polypneacutee troubles de la

parole tachycardieMais pas extrecircme graviteacute car peut prononcer

des phrases DEP gt 60 SpO2 gt 90 et absence de troubles neurologiques

QUESTION 4

Quels sont les Facteurs favorisants

Exposition aux allergegravenes (poussiegravere pollegraven phanegraveres drsquoanimaux)

Tabac Mal observance Virose Aliments meacutedicaments Stress psychologiquehellip exercice

QUESTION 5

Quels sont les examens agrave demander dans lrsquoimmeacutediat

inspiration expiration

Interpreacutetez

Radiographie de ThoraxRadiographie de Thorax

PH 738 (VN 74 plusmn 002)

PaO2 80 mmHg (VN 90 plusmn 5mmHg)

PaCO2 36 mmHg (38 - 42 mmHg)

SpO2 91 (85- 100)

HCO3 30mmoll (VN 23 - 27 mmHg)

Interpreacutetez la GDS

Autres

Ionogramme sanguin ( risque drsquohypokalieacutemie avec β2 mimeacutetiques)

NFS CRP ( syndrome infectieux) (pas de fiegravevre)

QUESTION 6

Comment qualifieriez vous le controcircle de lrsquoasthme de Mademoiselle ASau cours des semaines qui

preacutecegravedent son admission aux urgences

Asthme non controcircleacute car preacutesence de plus de trois caracteacuteristiques de laquocontrocircle partiel raquo de lrsquoasthme

gt 2 eacutepisodes de symptocircmes diurnes semainepreacutesence drsquoune limitation des activiteacutes preacutesence de symptocircmes nocturnesneacutecessiteacute drsquoun recours agrave traitement de secours

(β2 agonistes) gt2 fois semaine

CRITEgraveRES DE CONTROcircLE DE LrsquoASTHME SELON CRITEgraveRES DE CONTROcircLE DE LrsquoASTHME SELON GINA 2006GINA 2006Caracteacuteristiques Controcircleacute Partiellement

controcircleacuteIncontrocircleacute

Symptocircmes journaliers

Aucun(le2semaine)

gt 2Semaine ge 3 manifestations drsquoasthme partiellement controcircleacute dans une semaine

Limitation des activiteacutes

Aucune Preacutesente

Symptocircmes nocturnes

Aucuns Preacutesents

Neacutecessiteacute drsquoun recours au traitement de la gegravene

Aucun(le2semaine)

gt 2Semaine

Fonction respiratoire (VEMS ou DEP)

Normal lt 80 de la valeur preacutedite ou de la valeur maximale personnelle atteinte

Exacerbations Aucune ge1an Une dans une semaine

QUESTION 7

Quels traitements proposez vous aux urgences

Oxygegravene (le but est drsquoatteindre une SpO2 ge 95)

6 agrave 8lmn (masque)

β2 agonistes inhaleacutes drsquoaction rapide (terbutaline salbutamol) agrave dose adeacutequate administreacutes par neacutebulisations reacutepeacuteteacutees ( 1ml = 5mg de salbutamol4cc de SG + O2 6l mn en 15mn) ou(05ml = 2mg de terbutaline 4cc de SG + O2 6l mn en 15mn)

Glucocorticosteacuteroiumldes oraux injectables

(05 agrave 1 mgkg drsquoeacutequivalent prednisone 24h)

Anticholinergiques en neacutebulisations (ne sont agrave ajouter qursquoen 2egraveme intention)

QUESTION 8

Quels sont les eacuteleacutements agrave surveiller aux urgences

Ils sont avant tout cliniques et associent lrsquoeacutevaluation des symptocircmesmise en jeu des muscles respiratoires accessoires freacutequ respiratoire freacutequ cardiaqueauscultationeacutelocution (capable de prononcer des phrases des morceaux

de phrases des mots)cyanose

la mesure du deacutebit expiratoire de pointe (DEP)DEP theacuteorique laquo moyen raquo (H 500-600 Lmin F 400-500

Lmin) le monitorage de la SpO2

gaz du sang uniquement chez patients en hypoventilationeacutepuiseacutesdeacutetresse seacutevegravereDEP agrave 30-50 preacutedit

En raison de la bonne reacuteponse au traitement et drsquoun entourage familial attentif la sortie de Mademoiselle AS a eacuteteacute autoriseacutee au bout de 6 heuresavec un rendez-vous de consultation agrave J6et une ordonnance pour le traitement suivant

corticotheacuterapie orale pour 6 joursbudeacutesonide 200 μg deux bouffeacutees deux fois par jouret salbutamol agrave la demande

Elle est revue six jours plus tard en consultation elle vous dit aller beaucoup mieux et ne se plaint plus que drsquoune toux segraveche peu invalidante

Son examen clinique est normal

QUESTION 9

Quel traitement lui proposez vous dans les mois agrave venir

Arrecirct du tabac (travail sur la motivation) car induit une cortico-reacutesistance de lrsquoasthme

Prescription

1 drsquoun corticoiumlde inhaleacute agrave faible dose associeacute agrave un β2-agonistes longue dureacutee drsquoaction = choix preacutefeacuterentiel A prescrire matin et soir

alternatives corticoiumlde inhaleacute agrave moyenne ou forte dose seul (pulmicort

symbicort flixotidehellip) ou corticoiumlde inhaleacute agrave faible dose associeacute agrave un inhibiteur des

leucotriegravenes

2 drsquoun β2-agoniste drsquoaction rapide en cas de gegravene respiratoire

Eacuteducation theacuterapeutique apprentissage de lrsquoutilisation de diffeacuterents systegravemes drsquoinhalation information concernant lrsquoeacuteviction allergeacutenique donner un numeacutero de tel de recours rappel si ne vient pas en consultation

Mademoiselle A S hellip est revue 6 mois plus tard

Elle prend son traitement agrave doses faibles de corticoiumldes inhaleacutes matin et soir associeacute agrave un β2-agoniste de longue dureacutee drsquoaction

Elle preacutesente 2 agrave 3 gecircnes nocturnes par mois et a recours au salbutamol 2 agrave 4 fois par mois

Le VEMS est mesureacute agrave 27 L

Comment eacutevaluer le controcircle et la seacuteveacuteriteacute de son asthme

Asthme controcircleacute

Asthme persistant leacuteger

Stades Symptocircmes EFR

Intermittent lt 1 fois par semaine exacerbations bregraveves

VEMSgt80 ou DEP gt80 Variabiliteacute du DEP lt20

Persistant leacuteger lt 1 fois par jour exacerbations affectant le

sommeil gt 2 fois mois

VEMS ou DEP gt80 variabiliteacute du DEP lt 20-30

Persistant modeacutereacute symptocircmes quotidiens exacerbations affectant

lrsquoactiviteacute ou le sommeil gt 1 fois sem

utilisation quotidienne de B2 courte dureacutee drsquoaction

VEMS ou DEP entre 60-80 Variabiliteacute du DEP gt30

Persistant seacutevegravere symptocircmes quotidiens exacerbations freacutequentes symptocircmes nocturnes

freacutequents activiteacutes physiques limiteacutees

VEMS ou DEP lt 60 Variabiliteacute du DEP gt30

Classification de Seacuteveacuteriteacute selon GINA 2006Classification de Seacuteveacuteriteacute selon GINA 2006

Vous ecirctes le meacutedecin de garde agrave l hocircpital de circonscription de kalaa kebira

Un homme de 60 ans est ameneacute par ses enfants agrave 23h pour sensation drsquoeacutetouffement avec toux depuis une heure

QUE RECHERCHER VOUS Agrave LrsquoANAMNEgraveSE

LES EacuteLEacuteMENTS RECUEILLIES DE LrsquoANAMNEgraveSE

Age 60 ans Fume 20 cigarettes jour depuis 30 ans Retraite anticipeacutee agrave lrsquoacircge de 50 ans suite

un accident de travail il a gardeacute une pareacutesie du membre inf G reacuteduisant ainsi son activiteacute physique

Diabegravete deacutecouvert depuis 5ans sous glucophage 2cpj bien eacutequilibreacute bilan de retentissement fait il y a 2mois normal HBA1C=7

HTA depuis 10 ans sous DIURELIX 1cpj +LOPRIL25 12j

le reacutegime recommandeacute par son meacutedecin est respecteacute sauf pendant les fecirctes

Il preacutesente depuis 1 mois une toux persistante quinteuse surtout nocturne pour laquelle il a consulteacute son meacutedecin qui lui a prescrit vibra+bisolvan sans ameacutelioration

Depuis 1 heure eacutetouffement + toux mousseuse

+ gecircne respiratoire lorsquil srsquoallonge sur le dos

QUE RECHERCHER VOUS Agrave LrsquoEXAMEN PHYSIQUE

DONNEacuteES DE LrsquoEXAMEN PHYSIQUE

Tempeacuterature Apyreacutetique TA=2411 des deux bras Tachycardie agrave 110 rythme reacutegulier Racircles creacutepitant en regard des bases pulmonaires FR 30 cycles par minute pas de signes

drsquoinsuffisance cardiaque ni signes de graviteacute

QUEL DIAGNOSTIC Agrave RETENIR

SELON HAS Eacuteleacutements cliniques eacutevocateurs drsquo Œdegraveme

aigu pulmonaire- Orthopneacutee- Creacutepitant bilateacuteraux Sibilants bilateacuteraux chez le sujet acircgeacute chez lequel lrsquoOAP peut prendre la

forme clinique atypique drsquolaquo asthme cardiaque raquo- Bruit de galop agrave lauscultation

Peuvent ecirctre associeacutes - Reflux heacutepato-jugulaire ou turgescence jugulaire

spontaneacutee- Heacutepatomeacutegalie- Œdegraveme bilateacuteral des chevilles ou des membres

infeacuterieurs

EacuteLEacuteMENTS DIAGNOSTIQUE DE LrsquoINSUFFISANCE CARDIAQUE (CHRONIQUE)(SELON HAS)

Critegraveres majeurs- Dyspneacutee nocturne paroxystique- Turgescence jugulaire spontaneacutee- Racircles creacutepitant- Cardiomeacutegalie agrave la radiographie thoracique- Œdegraveme pulmonaire radiologique- Bruit de galop agrave lauscultation- Reflux heacutepato-jugulaire-Perte de poids gt 45 kg en 5 jours sous traitement

Critegraveres mineurs- Œdegraveme bilateacuteral des chevilles- Toux nocturne- Dyspneacutee lors dexercices modeacutereacutes- Heacutepatomeacutegalie- Eacutepanchement pleural- Diminution de plus de 33 de la capaciteacute vitale theacuteorique- Tachycardie (freacutequence cardiaque gt 120minute)

QUELLES SONT LES SIGNES DE GRAVITEacute Agrave RECHERCHER

SIGNES DE GRAVITEacute DE LrsquoOAP(HAS)

Deacutetresse respiratoire aigueuml Freacutequence respiratoire gt 30minute Tirage Sueurs profuses (signes drsquohypercapnie) Cyanose Freacutequence cardiaque gt 150minute

bull Eacutepuisement Freacutequence respiratoire avec aggravation de la cyanose Freacutequence respiratoire lt 12minute avec signes drsquoOAP persistants Confusion

bull Signes de choc Pression arteacuterielle systolique lt 8590 mm Hg ou Pression arteacuterielle de 30 mm Hg

par rapport agrave la TA habituelle Troubles de conscience Marbrures

bull Syndrome coronarien aigu Douleur thoracique Sureacuteleacutevation du segment ST agrave lrsquoECG (ECG ST+)et rythme cardiaque lt 40minute

LES PRINCIPALES EacuteTIOLOGIES Agrave EacuteVOQUER

Les principales eacutetiologies Ischeacutemie aigueuml du myocarde Pousseacutee dhypertension arteacuterielle Reacutetreacutecissement mitral ou aortique Insuffisance aortique ou mitrale aigueuml Rupture septale ischeacutemique Cardiomyopathie dilateacutee compliqueacutee discheacutemie ou de trouble du rythme Les facteurs favorisants ou deacuteclenchant IDM Tachyarythmie Aneacutemie Embolie pulmonaire Infection (endocardite) Aggravation dune insuffisance reacutenale Hyper- et hypothyroiumldie Remplissage excessif Ecart de reacutegime Facteurs meacutedicamenteux (corticoiumldes anti arythmiques becircta bloquants

inhibiteurs calciques)

VOTRE CONDUITE PRATIQUE

TRAITEMENT DE LrsquoOAP SANS CHOC EN AMBULATOIRE 2VVP Position semi-assise Oxygegravene au masque agrave haute concentration si

disponible 9-12 Lmn Faire un ECG Diureacutetiques de lrsquoanse Furoseacutemide 40 mg (Lasilix injectable ampoule

de 20 mg dans 2 ml) intraveineux renouvelable ou plus si traitement preacutealable par diureacutetiques de

lrsquoanse RISORDAN (1amp=10 ml =10 mg) bolus 3 mg en IVD

PUIS IV lente 1mgheure PSE Surveillance Scopique Surveillance TA5 mn Traitement du facteur deacuteclenchant

Seacutemiologie d rsquoune dyspneacutee

bull Type chronique(apparition Ilya 02 ans)bull Quantification et suivi eacutevolutifndash Classifications de Sadoul et de la NYHAndash Eacutechelle de Borg Eacutechelle visuelle analogiquendash Questionnaires Index de Mahler SGRQbull Circonstances de survenue ndash Permanente ou paroxystiquendash Repos effortndash Position debout ou assis (platypneacutee) coucheacutee (orthopneacutee)ndash Horaire diurne nocturne saisonnierndash Facteurs deacuteclenchant Lieux (chambre travailhellip) contact avecanimaux agents irritants exercice physique traitements etleurs modifications (date par rapport aux symptocircmes)

bull Signes fonctionnels associeacutes ndash Geacuteneacuteraux Astheacutenie amaigrissement ou prise

de poidsndash Respiratoires bull Douleur thoraciquebull Toux expectorations heacutemoptysiebull Bruits respiratoires sifflements cornagendash Cardio-vasculairesbull Douleurs thoraciques Palpitations malaise

vertiges

ndash ORL Dysphonie obstruction nasale

ndash Digestifs Dysphagie troubles de deacuteglutition

Pour notre patient

Il fume 20 cigarettes par jour depuis lrsquoacircge de 20 ans des infections

respiratoires chroniques une HTA modeacutereacutee(eacutequilibreacutee par

TENORMINE 50mgj) depuis 3ans et une hypertriglyceacuterideacutemie

sous reacutegime seul

Son pegravere est mort drsquoemphysegraveme et il a une fille asthmatique

Il est seacutedentaire il aurait bientocirct pris 12 kg

Il nrsquoa pas de contact avec les animaux domestiques il nrsquoa pas changeacute

de profil professionnel depuis plus que de 20 ans cependant il

rapporte une exposition professionnelle(poussiegravere produits

chimiques)

Il deacutecrit un essoufflement apparue il ya 02 ans drsquoaggravation progressive actuellement marqueacutee par la monteacutee de deux eacutetages le motivant agrave consulter pas de facteurs deacuteclenchant cependant il se sent fatigueacute et il devient anxieux

Une toux matinale des expectorations muqueuses de faible abondance durant 6 semaines en moyenne3xan toujours banaliseacutes

Absence de douleur thoracique ou drsquoautres signes

EacuteCHELLE DE SADOUL

EacuteCHELLE VISUELLE ANALOGIQUE

Le patient eacutevalue son essoufflement en placcedilant le curseur au niveau souhaiteacute

La lecture s rsquoeffectue au dos de la reacuteglette

bull Modes dexpression de la dyspneacutee(par ordre de freacutequence deacutecroissante)ndash Dyspneacutee (essoufflement)ndash Fatiguendash Troubles du sommeilndash Irritabiliteacutendash Anxieacuteteacutendash Deacutesinteacuterecirctndash Sensation dabandonndash Sensation de deacutesespoirndash Troubles de meacutemoire

Dans notre cas

Dyspneacutee chronique installation progressive stade I de SADOUL associeacutee agrave une fatigue et agrave une anxieacuteteacute

Un tableau de bronchopathie chronique

QUESTION 2

bull Quel sont les eacuteleacutements cliniques que vous

allez rechercher chez ce patient

bull Examen geacuteneacuteral ndash Poids (obeacutesiteacute ou amaigrissement)

ndash Paramegravetres vitaux pouls tension arteacuteriellesaturation freacutequence respiratoire tempeacuterature

bull Examen thoracique ndash Inspection coloration des teacuteguments distension

thoracique deacuteformations thoraciques hippocratisme digital syndrome cave meacutecanique ventilatoire ++ debout et allongeacutee (asynchronisme thoraco abdominal)

ndash Auscultation normale sibilant creacutepitant silence auscultatoire

ndash Recherche des signes d rsquoIVD d rsquo IVG

bull Examen cardiovasculaire

ndash Inspection signes d rsquoIVD d rsquoIVG

ndash Palpation et auscultation des pouls

peacuteripheacuteriques

ndash Auscultation cardiaque

bull Pathologie rythmique

bull Pathologie valvulaire

bull Examen ORL et thyroiumldien

ndash Examen de l rsquooropharynx et du

nasopharynx agrave la recherche de

bull Obstruction nasale polype deacuteviation septale

bull Obstruction pharyngeacutee tumeur hellip

bull Examen des nerfs cracircniens

bull Examen des aires ganglionnaires

ndash Palpation de la thyroiumlde goitre compressif

bull Examen neuromusculaire

ndash Recherche d rsquoune amyotrophie musculaire

globale ou systeacutematiseacutee (myopathies

SLA SEP hellipdeacutenutrition) de pseudo

hypertrophie (myopathies)

ndash Recherche drsquoun deacuteficit sensitivomoteur( neuropathies peacuteripheacuteriques)

bull Examen psychologique

ndash Anxieacuteteacute

ndash Hyperventilation fluctuante

Questionnaire de Nijmegen

bull L rsquoexamen geacuteneacuteral note Poids 89 kg Taille 172cm

IMC=30 Pouls 62min TA 136 FR 12min

bull Lrsquoexamen clinique retrouve un thorax normal avec agrave

lrsquoauscultation une diminution globale des murmures

veacutesiculaires des racircles bronchiques diffus associeacutees agrave

quelques racircles sibilants en fin d rsquoexpiration des bruits du

cœur reacuteguliers sans signe d rsquoinsuffisance cardiaque

le reste de lrsquoexamen clinique est sans particulariteacute

QUESTION 3

bull Quelles sont vos hypothegraveses diagnostiques

agrave ce stade de la consultation Argumentez

Dans le cas preacutesent

1 CANCER BRONCHOPULMONAIREbull AGEbull TABAC 36PAbull TOUX+EXPECTORATIONS

2BRONCHOPATHIE CHRONIQUEbull Tabagismebull Toux chronique avec expectorations eacutevoluant depuis 02 ans associeacute agrave des

eacutepisodes bronchitiques

3DDBAGETOUX+EXPECTORATIONINFECTION RESPIRATOIRE CHRONIQUEEleacutements contre expectorations de faible abondance muqueuses

4CARDIOPATHIE HYPERTENSIVE ET OU Ischeacutemique

AGEHTATABAGISMEDyslipideacutemieObeacutesiteacute

5 ASTHME DU SUJET Ageacute

Terrain drsquoatopie

Anteacuteceacutedent familial drsquoasthme

Eleacutements contres rareteacute de survenue de la premiegravere eacutepisode agrave cet acircge

6 Obeacutesiteacute dans le cadre de SAOS

QUESTION 4

bull Quel bilan para clinique prescrivez-vous

BILAN PARA CLINIQUE (I)

bull Orienteacute en prioriteacute par la clinique +++

ndash Radiographie thoracique

ndash ECG

ndash Eacutepreuves fonctionnelles respiratoires de repos

ndash GDSA

ndashbilan biologique glyceacutemie bilan lipidique

bull Radiographie thoracique

bull ECG

Eacutepreuve fonctionnelle respiratoire de repos

ndash Mesure du deacutebit expiratoire pointendash Spiromeacutetrie ++++- Pleacutethysmographie+- Recherche drsquoune reacuteversibiliteacute apregravesBronchodilatateurs

Deacutebit Expiratoire de Pointe (DEP)

10487881048788

ndash Il est laquo effort deacutependant raquondash dans les troubles ventilatoiresobstructifsndash dans les troubles ventilatoiresrestrictifsndash On peut avoir un DEP quasi normalavec un VEMS ndash Surtout utile pour le suivi

DIAGNOSTIC du trouble ventilatoire

Obstructif

VEMS lt 80

et

VEMSCV lt 70

PLEacuteTHYSMOGRAPHIE

Mesure de tous les volumes pulmonaires CV VR CRF CPT

Distension thoracique CRF VR VRCPT

Syndrome restrictifCV CPT+++ VEMSCV normalCRF

EFR DE REPOS

RECHERCHE DrsquoUNE REacuteVERSIBILITEacute AUX BRONCHODILATATEURS (BD)INHALEacuteS (Β2-ADREacuteNERGIQUES ETOU ANTICHOLINERGIQUES)

ΔVEMS ge 20 vs VEMS initial

ou

ΔVEMS ge 12 vs VEMS theacuteorique

et

ΔVEMS ge 200 ml

bull GDSA

Valeurs normales agrave 60 anspH 740 plusmn 02PaO2 80 plusmn 5 mm Hg (106plusmn 08 kPpa)PaCO2 40 plusmn2 mm Hg (5 - 56 kPpa)

Voici les reacutesultats de lrsquoEFR et des gaz du sang arteacuteriel

CVF = 181 l (60 valeur preacutedite)VEMS = 068 l (30 valeur preacutedite)VEMSCV = 38

Le test de reacuteversibiliteacute de lrsquoobstruction bronchique par les bronchodilatateurs inhaleacutes ( β2-adreacutenergique etou anti- cholinergiques) montre

CVF = 19 l (63 valeur preacutedite) = + 5 VEMS = 072 l (32 valeur preacutedite) = + 6 VEMSCV = 38 CPT = 5 l (90 valeur preacutedite)

Gaz du sang pH = 739 PaCO2= 50 mm Hg

PaO2= 62 mm Hg HCO3-= 30mmolesl

Glyceacutemie=51mmolesl

NFS Hb= 122gdl GB=5500eltsmm plq=150000mm

Bilan lipidique cholesteacuterol=42mmolesl triglyceacuterides=29mmolesl

QUESTION 5

bull Quelle synthegravese faite-vous des examens

compleacutementaires

Rxd thorax normal ECG RRS agrave 62bpm pas de signes drsquoischeacutemie Trouble ventilatoire obstructif irreacuteversible apregraves

bronchodilatateur GDSA acidose respiratoire compenseacutee avec

Hxeacutemie Hcapnie

QUESTION 6

QUEL DIAGNOSTIC RETENEZ VOUS

Il srsquoagit drsquoun tableau de broncho-pneumopathie obstructive chronique post tabagique devant

Facteurs de risque tabac exposition professionnelle aux polluants acircge

Dyspneacutee chronique drsquoaggravation progressive actuellement stade I de SADOUL

Tableau de bronchite chronique toux matinal+ expectorations muqueuses de faible abondance durant 6 semaines au moyenne 3xan

Trouble ventilatoire obstructif irreacuteversible

QUESTION7

COMMENT PEUT ON LE CLASSER

CLASSIFICATION DE LA BPCO EN STADES DE GRAVITEacute CLASSIFICATION DE GOLD

Stades Caracteacuteristiques

0 agrave risque Symptocircmes chroniques toux expectoration

VEMSCV ge 70

I BPCO peu seacutevegravere VEMSCV lt 70

VEMS ge 80 de la valeur preacutedite avec ou sans symptocircmes

chroniques (toux expectoration)

II BPCO moyennement seacutevegravere VEMSCV lt 70

30 le VEMS lt 80 de la valeur preacutedite

IIA 50 le VEMS lt 80 de la valeur preacutedite

IIB 30 le VEMS lt 50 de la valeur preacutedite avec ou sans

symptocircmes chroniques (toux expectoration dyspneacutee)

III BPCO seacutevegravere VEMSCV lt 70

VEMS lt 30 de la valeur preacutedite ou VEMS lt 50 de la valeur

preacutedite en preacutesence drsquoinsuffisance respiratoire

(PaO2 lt 60 mm Hg) ou de signes cliniques drsquoinsuffisance

cardiaque droite

BPCO moyennement seacutevegravere stade II B de la classification de GOLD

QUESTION8

Quelle sera votre conduite theacuterapeutique

TABL - CLASSIFICATION DES BPCO ET TRAITEMENT RECOMMANDEacute DrsquoAPREgraveS GOLD

stadestade caracteacuteristiquescaracteacuteristiques Ttt recommandeacuteTtt recommandeacute

tous Eacuteviction des facteurs de risque

Vaccination antigrippale

0 Symptocircmes chroniques

EFR normales

1 BPCO leacutegegravere VEMSCV lt 70

VEMS ge 80 preacutedictif

Bronchodilatateurs courte action agrave la demande

2 BPCO modeacutereacutee VEMSCV lt 70

30 lt VEMS

lt 70 preacutedictif

Un ou plusieurs bronchodilatateurs

en traitement prolongeacute

Corticotheacuterapie inhaleacutee si patient symptomatique

reacuteponse fonctionnelle respiratoire

ou exacerbations reacutepeacuteteacutees

Reacutehabilitation respiratoire

3 BPCO seacutevegravere VEMS lt 30

ou insuffisance respiratoire +

ou insuffisance cardiaque droite

Mecircme traitement que pour BPCO modeacutereacutee

traitement des complications

oxygeacutenotheacuterapie de longue dureacutee

si insuffisance respiratoire

traitement chirurgical agrave discuter

bullLrsquoarrecirct du tabagisme seule mesure susceptible drsquointerromprela progression de lrsquoobstruction bronchique et de retarderlrsquoapparition de lrsquoinsuffisance respiratoire est un objectif prioritaire quel que soit le stade de la maladie

bullLes vaccinations antigrippale et anti-pneumococcique sont recommandeacutees

bullLes B bloquants et les diureacutetiques sont contre indiqueacutes chez les malades atteints de BPCO chez ce patient il est recommandeacute de substituer son traitement de HTA par IEC ou ARAII

bullLa reacutehabilitation respiratoire est recommandeacutee dans la priseen charge des malades atteints de BPCO dyspneacuteiques et intoleacuterants agrave lrsquoeffort Elle ameacuteliore la qualiteacute de vie

bullLes bronchodilatateurs sont le principal traitement symptomatiquedes BPCO

bullLa voie inhaleacutee est la voie drsquoadministration privileacutegieacutee car elle a le meilleur rapport efficaciteacute toleacuterance bull Les deux classes de bronchodilatateurs inhaleacutes sont les becircta-2mimeacutetiques et les anti cholinergiques existant sous formecourte et longue dureacutee drsquoaction

bullLe choix de la classe deacutepend de la reacuteponse individuelle sur les symptocircmes et des effets secondaires

bullLes becircta-2 mimeacutetiques et les anti cholinergiques de longuedureacutee drsquoaction ont une efficaciteacute bronchodilatatrice supeacuterieureaux bronchodilatateurs de courte dureacutee drsquoaction mais avecun beacuteneacutefice clinique inconstant sur la dyspneacutee et la toleacuterance agrave lrsquoeffort

bullLa posologie moyenne des becircta-2 mimeacutetiques de courte dureacutee drsquoaction est de 2 inhalations 3 agrave 4 fois par jour et celle des becircta-2 mimeacutetiques longue dureacutee drsquoaction de 1 agrave 2 inhalations deux fois par jour

bull La posologie des anti cholinergiques agrave courte dureacutee drsquoaction est en moyenne de 2 bouffeacutees 3 agrave 4 fois par jour

bull La dureacutee de lrsquoeffet bronchodilatateur du tiotropium (anticholinergique LA) est de lrsquoordre de 24 heures et sa posologie est drsquoune bouffeacutee par jour

bull Les formes combineacutees de becircta-2 mimeacutetiques et drsquoanti cholinergiquesde courte dureacutee drsquoaction compareacutees agrave chacun des produitspris seacutepareacutement agrave mecircme posologie ameacuteliorent lrsquoefficaciteacutesur les deacutebits expiratoires sans beacuteneacutefice deacutemontreacute sur lessymptocircmes

bull Les indications des CSI dans la BPCO stable ne concernent queles patients de stade III et les patients avec exacerbationsreacutepeacuteteacutees malgreacute une prise en charge par ailleurs optimale

bullLes corticoiumldes par voie geacuteneacuterale ne sont pas recommandeacutes au long cours car ils induisent des effets secondaires trop importants

bullUne OLD est indiqueacutee chez les patients BPCO lorsque deux mesures des gaz du sang arteacuteriel en air ambiant agrave au moins trois semaines drsquointervalle ont montreacute une PaO2 diurne le 55 mm Hg ou si PaO2 diurne comprise entre 56 et 59 mm Hg et HTAP ou deacutesaturations nocturnes (SpO2 lt 90 plus de 30 du temps drsquoenregistrement) ou agrave lrsquoeffortpolyglobulie ou signes cliniques de cœur pulmonaire chronique (CPC)

2EgraveME CAS CLINIQUE

Patiente AS acircgeacutee de 24 ans consulte aux urgences

vers 23h du soir pour dyspneacutee aiguumle

QUESTION 1

Quels eacuteleacutements anamnestiques rechercheriez-vous pour votre orientation diagnostique

Mode drsquoinstallation progressif ou brutal

Quantification et suivi eacutevolutif

ndash Classifications de Sadoul et de la NYHA

Circonstances de survenue

ndash Permanente ou paroxystique

ndash Repos effort

ndash Position debout ou assis (platypneacutee) coucheacutee (orthopneacutee)

ndash Horaire diurne nocturne saisonnier

ndash Facteurs deacuteclenchants Lieux (chambre travailhellip) contact avec animaux agents irritants exercice physique traitements et leurs modifications (date par rapport aux symptocircmes)

Habitudes de vie tabac conditions environnementaux et socio-economique

ATCDS personnels et familiaux terrain drsquoatopie

Signes associeacutes (+++signes de graviteacute douleur thx sueur tirage hellip)

Dans notre cas

Atcds fx sœur rhinite allergique

Atcds pls Asthme depuis lrsquoenfance traiteacutee par salbutamol en aeacuterosol doseur agrave la demande avec de temps en temps du budeacutesonide 200 μg lorsqursquoelle se sent gecircneacutee

Atcds drsquohospitalisation il y a un an pour asthme aigu grave

Tabagisme depuis 8 mois 5 agrave 10 cigarettes par jour

HMA depuis 2 semaines installation drsquoune toux segraveche spasmodique dyspneacutee paroxystique sibilante agrave preacutedominance nocturne neacutecessitant lrsquoinhalation pluriquotidienne de salbutamol et de corticoiumlde inhaleacute reacuteveil nocturne plusieurs fois par semaine

Difficulteacutes agrave monter les escaliers ( 1er eacutetage) Stade 2 classification de Sadoul

Notion drsquoabsenteacuteisme scolaire

QUESTION 2

Quels signes de graviteacute rechercheriez-vous agrave lrsquoexamen physique

Paramegravetres Leacutegegravere Modeacutereacutee Seacutevegravere Arrecirct respi imminent

Dyspneacutee A la marche peut srsquoallonger

En parlant assis Au repos pencheacute en avant

Parle avec Phrases Morceaux de phrases Mots

Neurologique Peut ecirctre agiteacute Souvent agiteacute Souvent agiteacute Confus

F Respiratoire Augmenteacutee Augmenteacutee gt 30

Mise en jeux muscles respi accessoires

Non Oui Oui Mvts paradoxaux thoraco-abdo

Sibilants Modeacutereacutes expiratoires Bruyant Bruyants Absence

F Cardiaque lt100 100-120 gt120 Bradycardie

DEP apregraves broncho-dilatateur (preacutedit ou du record perso)

gt80 60-80 lt60 (lt100Lmin adultes) ou reacuteponse dure moins de 2h

PaO2 etou PaCO2

Normal (test non neacutecessaire)lt45mmHg

gt 60mmHglt 45mmHg

lt60mmHgcyanose possiblegt45mmHg

SpO2 gt95 91-95 lt90

Critegraveres de graviteacute drsquoune crise drsquoasthmeCritegraveres de graviteacute drsquoune crise drsquoasthme

Agrave lrsquoentreacutee la patiente est consciente reacutepond aux questions en reprenant sa respiration agrave chaque phrase

Apyreacutetique

Pas de cyanose ni de sueur

FR 22 cmin

Pas de tirage costal

Auscultation racircles sibilants diffus aux 2 poumons

FC 110 bmin

DEP 270 lmin

La SpaO2 est agrave 91

QUESTION 3

Quel est votre diagnostique agrave lrsquoadmission aux urgences

Exacerbation drsquoasthme conduisant agrave une crise drsquoasthme aigue de seacuteveacuteriteacute laquo modeacutereacutee raquo Facteurs de graviteacute polypneacutee troubles de la

parole tachycardieMais pas extrecircme graviteacute car peut prononcer

des phrases DEP gt 60 SpO2 gt 90 et absence de troubles neurologiques

QUESTION 4

Quels sont les Facteurs favorisants

Exposition aux allergegravenes (poussiegravere pollegraven phanegraveres drsquoanimaux)

Tabac Mal observance Virose Aliments meacutedicaments Stress psychologiquehellip exercice

QUESTION 5

Quels sont les examens agrave demander dans lrsquoimmeacutediat

inspiration expiration

Interpreacutetez

Radiographie de ThoraxRadiographie de Thorax

PH 738 (VN 74 plusmn 002)

PaO2 80 mmHg (VN 90 plusmn 5mmHg)

PaCO2 36 mmHg (38 - 42 mmHg)

SpO2 91 (85- 100)

HCO3 30mmoll (VN 23 - 27 mmHg)

Interpreacutetez la GDS

Autres

Ionogramme sanguin ( risque drsquohypokalieacutemie avec β2 mimeacutetiques)

NFS CRP ( syndrome infectieux) (pas de fiegravevre)

QUESTION 6

Comment qualifieriez vous le controcircle de lrsquoasthme de Mademoiselle ASau cours des semaines qui

preacutecegravedent son admission aux urgences

Asthme non controcircleacute car preacutesence de plus de trois caracteacuteristiques de laquocontrocircle partiel raquo de lrsquoasthme

gt 2 eacutepisodes de symptocircmes diurnes semainepreacutesence drsquoune limitation des activiteacutes preacutesence de symptocircmes nocturnesneacutecessiteacute drsquoun recours agrave traitement de secours

(β2 agonistes) gt2 fois semaine

CRITEgraveRES DE CONTROcircLE DE LrsquoASTHME SELON CRITEgraveRES DE CONTROcircLE DE LrsquoASTHME SELON GINA 2006GINA 2006Caracteacuteristiques Controcircleacute Partiellement

controcircleacuteIncontrocircleacute

Symptocircmes journaliers

Aucun(le2semaine)

gt 2Semaine ge 3 manifestations drsquoasthme partiellement controcircleacute dans une semaine

Limitation des activiteacutes

Aucune Preacutesente

Symptocircmes nocturnes

Aucuns Preacutesents

Neacutecessiteacute drsquoun recours au traitement de la gegravene

Aucun(le2semaine)

gt 2Semaine

Fonction respiratoire (VEMS ou DEP)

Normal lt 80 de la valeur preacutedite ou de la valeur maximale personnelle atteinte

Exacerbations Aucune ge1an Une dans une semaine

QUESTION 7

Quels traitements proposez vous aux urgences

Oxygegravene (le but est drsquoatteindre une SpO2 ge 95)

6 agrave 8lmn (masque)

β2 agonistes inhaleacutes drsquoaction rapide (terbutaline salbutamol) agrave dose adeacutequate administreacutes par neacutebulisations reacutepeacuteteacutees ( 1ml = 5mg de salbutamol4cc de SG + O2 6l mn en 15mn) ou(05ml = 2mg de terbutaline 4cc de SG + O2 6l mn en 15mn)

Glucocorticosteacuteroiumldes oraux injectables

(05 agrave 1 mgkg drsquoeacutequivalent prednisone 24h)

Anticholinergiques en neacutebulisations (ne sont agrave ajouter qursquoen 2egraveme intention)

QUESTION 8

Quels sont les eacuteleacutements agrave surveiller aux urgences

Ils sont avant tout cliniques et associent lrsquoeacutevaluation des symptocircmesmise en jeu des muscles respiratoires accessoires freacutequ respiratoire freacutequ cardiaqueauscultationeacutelocution (capable de prononcer des phrases des morceaux

de phrases des mots)cyanose

la mesure du deacutebit expiratoire de pointe (DEP)DEP theacuteorique laquo moyen raquo (H 500-600 Lmin F 400-500

Lmin) le monitorage de la SpO2

gaz du sang uniquement chez patients en hypoventilationeacutepuiseacutesdeacutetresse seacutevegravereDEP agrave 30-50 preacutedit

En raison de la bonne reacuteponse au traitement et drsquoun entourage familial attentif la sortie de Mademoiselle AS a eacuteteacute autoriseacutee au bout de 6 heuresavec un rendez-vous de consultation agrave J6et une ordonnance pour le traitement suivant

corticotheacuterapie orale pour 6 joursbudeacutesonide 200 μg deux bouffeacutees deux fois par jouret salbutamol agrave la demande

Elle est revue six jours plus tard en consultation elle vous dit aller beaucoup mieux et ne se plaint plus que drsquoune toux segraveche peu invalidante

Son examen clinique est normal

QUESTION 9

Quel traitement lui proposez vous dans les mois agrave venir

Arrecirct du tabac (travail sur la motivation) car induit une cortico-reacutesistance de lrsquoasthme

Prescription

1 drsquoun corticoiumlde inhaleacute agrave faible dose associeacute agrave un β2-agonistes longue dureacutee drsquoaction = choix preacutefeacuterentiel A prescrire matin et soir

alternatives corticoiumlde inhaleacute agrave moyenne ou forte dose seul (pulmicort

symbicort flixotidehellip) ou corticoiumlde inhaleacute agrave faible dose associeacute agrave un inhibiteur des

leucotriegravenes

2 drsquoun β2-agoniste drsquoaction rapide en cas de gegravene respiratoire

Eacuteducation theacuterapeutique apprentissage de lrsquoutilisation de diffeacuterents systegravemes drsquoinhalation information concernant lrsquoeacuteviction allergeacutenique donner un numeacutero de tel de recours rappel si ne vient pas en consultation

Mademoiselle A S hellip est revue 6 mois plus tard

Elle prend son traitement agrave doses faibles de corticoiumldes inhaleacutes matin et soir associeacute agrave un β2-agoniste de longue dureacutee drsquoaction

Elle preacutesente 2 agrave 3 gecircnes nocturnes par mois et a recours au salbutamol 2 agrave 4 fois par mois

Le VEMS est mesureacute agrave 27 L

Comment eacutevaluer le controcircle et la seacuteveacuteriteacute de son asthme

Asthme controcircleacute

Asthme persistant leacuteger

Stades Symptocircmes EFR

Intermittent lt 1 fois par semaine exacerbations bregraveves

VEMSgt80 ou DEP gt80 Variabiliteacute du DEP lt20

Persistant leacuteger lt 1 fois par jour exacerbations affectant le

sommeil gt 2 fois mois

VEMS ou DEP gt80 variabiliteacute du DEP lt 20-30

Persistant modeacutereacute symptocircmes quotidiens exacerbations affectant

lrsquoactiviteacute ou le sommeil gt 1 fois sem

utilisation quotidienne de B2 courte dureacutee drsquoaction

VEMS ou DEP entre 60-80 Variabiliteacute du DEP gt30

Persistant seacutevegravere symptocircmes quotidiens exacerbations freacutequentes symptocircmes nocturnes

freacutequents activiteacutes physiques limiteacutees

VEMS ou DEP lt 60 Variabiliteacute du DEP gt30

Classification de Seacuteveacuteriteacute selon GINA 2006Classification de Seacuteveacuteriteacute selon GINA 2006

Vous ecirctes le meacutedecin de garde agrave l hocircpital de circonscription de kalaa kebira

Un homme de 60 ans est ameneacute par ses enfants agrave 23h pour sensation drsquoeacutetouffement avec toux depuis une heure

QUE RECHERCHER VOUS Agrave LrsquoANAMNEgraveSE

LES EacuteLEacuteMENTS RECUEILLIES DE LrsquoANAMNEgraveSE

Age 60 ans Fume 20 cigarettes jour depuis 30 ans Retraite anticipeacutee agrave lrsquoacircge de 50 ans suite

un accident de travail il a gardeacute une pareacutesie du membre inf G reacuteduisant ainsi son activiteacute physique

Diabegravete deacutecouvert depuis 5ans sous glucophage 2cpj bien eacutequilibreacute bilan de retentissement fait il y a 2mois normal HBA1C=7

HTA depuis 10 ans sous DIURELIX 1cpj +LOPRIL25 12j

le reacutegime recommandeacute par son meacutedecin est respecteacute sauf pendant les fecirctes

Il preacutesente depuis 1 mois une toux persistante quinteuse surtout nocturne pour laquelle il a consulteacute son meacutedecin qui lui a prescrit vibra+bisolvan sans ameacutelioration

Depuis 1 heure eacutetouffement + toux mousseuse

+ gecircne respiratoire lorsquil srsquoallonge sur le dos

QUE RECHERCHER VOUS Agrave LrsquoEXAMEN PHYSIQUE

DONNEacuteES DE LrsquoEXAMEN PHYSIQUE

Tempeacuterature Apyreacutetique TA=2411 des deux bras Tachycardie agrave 110 rythme reacutegulier Racircles creacutepitant en regard des bases pulmonaires FR 30 cycles par minute pas de signes

drsquoinsuffisance cardiaque ni signes de graviteacute

QUEL DIAGNOSTIC Agrave RETENIR

SELON HAS Eacuteleacutements cliniques eacutevocateurs drsquo Œdegraveme

aigu pulmonaire- Orthopneacutee- Creacutepitant bilateacuteraux Sibilants bilateacuteraux chez le sujet acircgeacute chez lequel lrsquoOAP peut prendre la

forme clinique atypique drsquolaquo asthme cardiaque raquo- Bruit de galop agrave lauscultation

Peuvent ecirctre associeacutes - Reflux heacutepato-jugulaire ou turgescence jugulaire

spontaneacutee- Heacutepatomeacutegalie- Œdegraveme bilateacuteral des chevilles ou des membres

infeacuterieurs

EacuteLEacuteMENTS DIAGNOSTIQUE DE LrsquoINSUFFISANCE CARDIAQUE (CHRONIQUE)(SELON HAS)

Critegraveres majeurs- Dyspneacutee nocturne paroxystique- Turgescence jugulaire spontaneacutee- Racircles creacutepitant- Cardiomeacutegalie agrave la radiographie thoracique- Œdegraveme pulmonaire radiologique- Bruit de galop agrave lauscultation- Reflux heacutepato-jugulaire-Perte de poids gt 45 kg en 5 jours sous traitement

Critegraveres mineurs- Œdegraveme bilateacuteral des chevilles- Toux nocturne- Dyspneacutee lors dexercices modeacutereacutes- Heacutepatomeacutegalie- Eacutepanchement pleural- Diminution de plus de 33 de la capaciteacute vitale theacuteorique- Tachycardie (freacutequence cardiaque gt 120minute)

QUELLES SONT LES SIGNES DE GRAVITEacute Agrave RECHERCHER

SIGNES DE GRAVITEacute DE LrsquoOAP(HAS)

Deacutetresse respiratoire aigueuml Freacutequence respiratoire gt 30minute Tirage Sueurs profuses (signes drsquohypercapnie) Cyanose Freacutequence cardiaque gt 150minute

bull Eacutepuisement Freacutequence respiratoire avec aggravation de la cyanose Freacutequence respiratoire lt 12minute avec signes drsquoOAP persistants Confusion

bull Signes de choc Pression arteacuterielle systolique lt 8590 mm Hg ou Pression arteacuterielle de 30 mm Hg

par rapport agrave la TA habituelle Troubles de conscience Marbrures

bull Syndrome coronarien aigu Douleur thoracique Sureacuteleacutevation du segment ST agrave lrsquoECG (ECG ST+)et rythme cardiaque lt 40minute

LES PRINCIPALES EacuteTIOLOGIES Agrave EacuteVOQUER

Les principales eacutetiologies Ischeacutemie aigueuml du myocarde Pousseacutee dhypertension arteacuterielle Reacutetreacutecissement mitral ou aortique Insuffisance aortique ou mitrale aigueuml Rupture septale ischeacutemique Cardiomyopathie dilateacutee compliqueacutee discheacutemie ou de trouble du rythme Les facteurs favorisants ou deacuteclenchant IDM Tachyarythmie Aneacutemie Embolie pulmonaire Infection (endocardite) Aggravation dune insuffisance reacutenale Hyper- et hypothyroiumldie Remplissage excessif Ecart de reacutegime Facteurs meacutedicamenteux (corticoiumldes anti arythmiques becircta bloquants

inhibiteurs calciques)

VOTRE CONDUITE PRATIQUE

TRAITEMENT DE LrsquoOAP SANS CHOC EN AMBULATOIRE 2VVP Position semi-assise Oxygegravene au masque agrave haute concentration si

disponible 9-12 Lmn Faire un ECG Diureacutetiques de lrsquoanse Furoseacutemide 40 mg (Lasilix injectable ampoule

de 20 mg dans 2 ml) intraveineux renouvelable ou plus si traitement preacutealable par diureacutetiques de

lrsquoanse RISORDAN (1amp=10 ml =10 mg) bolus 3 mg en IVD

PUIS IV lente 1mgheure PSE Surveillance Scopique Surveillance TA5 mn Traitement du facteur deacuteclenchant

bull Signes fonctionnels associeacutes ndash Geacuteneacuteraux Astheacutenie amaigrissement ou prise

de poidsndash Respiratoires bull Douleur thoraciquebull Toux expectorations heacutemoptysiebull Bruits respiratoires sifflements cornagendash Cardio-vasculairesbull Douleurs thoraciques Palpitations malaise

vertiges

ndash ORL Dysphonie obstruction nasale

ndash Digestifs Dysphagie troubles de deacuteglutition

Pour notre patient

Il fume 20 cigarettes par jour depuis lrsquoacircge de 20 ans des infections

respiratoires chroniques une HTA modeacutereacutee(eacutequilibreacutee par

TENORMINE 50mgj) depuis 3ans et une hypertriglyceacuterideacutemie

sous reacutegime seul

Son pegravere est mort drsquoemphysegraveme et il a une fille asthmatique

Il est seacutedentaire il aurait bientocirct pris 12 kg

Il nrsquoa pas de contact avec les animaux domestiques il nrsquoa pas changeacute

de profil professionnel depuis plus que de 20 ans cependant il

rapporte une exposition professionnelle(poussiegravere produits

chimiques)

Il deacutecrit un essoufflement apparue il ya 02 ans drsquoaggravation progressive actuellement marqueacutee par la monteacutee de deux eacutetages le motivant agrave consulter pas de facteurs deacuteclenchant cependant il se sent fatigueacute et il devient anxieux

Une toux matinale des expectorations muqueuses de faible abondance durant 6 semaines en moyenne3xan toujours banaliseacutes

Absence de douleur thoracique ou drsquoautres signes

EacuteCHELLE DE SADOUL

EacuteCHELLE VISUELLE ANALOGIQUE

Le patient eacutevalue son essoufflement en placcedilant le curseur au niveau souhaiteacute

La lecture s rsquoeffectue au dos de la reacuteglette

bull Modes dexpression de la dyspneacutee(par ordre de freacutequence deacutecroissante)ndash Dyspneacutee (essoufflement)ndash Fatiguendash Troubles du sommeilndash Irritabiliteacutendash Anxieacuteteacutendash Deacutesinteacuterecirctndash Sensation dabandonndash Sensation de deacutesespoirndash Troubles de meacutemoire

Dans notre cas

Dyspneacutee chronique installation progressive stade I de SADOUL associeacutee agrave une fatigue et agrave une anxieacuteteacute

Un tableau de bronchopathie chronique

QUESTION 2

bull Quel sont les eacuteleacutements cliniques que vous

allez rechercher chez ce patient

bull Examen geacuteneacuteral ndash Poids (obeacutesiteacute ou amaigrissement)

ndash Paramegravetres vitaux pouls tension arteacuteriellesaturation freacutequence respiratoire tempeacuterature

bull Examen thoracique ndash Inspection coloration des teacuteguments distension

thoracique deacuteformations thoraciques hippocratisme digital syndrome cave meacutecanique ventilatoire ++ debout et allongeacutee (asynchronisme thoraco abdominal)

ndash Auscultation normale sibilant creacutepitant silence auscultatoire

ndash Recherche des signes d rsquoIVD d rsquo IVG

bull Examen cardiovasculaire

ndash Inspection signes d rsquoIVD d rsquoIVG

ndash Palpation et auscultation des pouls

peacuteripheacuteriques

ndash Auscultation cardiaque

bull Pathologie rythmique

bull Pathologie valvulaire

bull Examen ORL et thyroiumldien

ndash Examen de l rsquooropharynx et du

nasopharynx agrave la recherche de

bull Obstruction nasale polype deacuteviation septale

bull Obstruction pharyngeacutee tumeur hellip

bull Examen des nerfs cracircniens

bull Examen des aires ganglionnaires

ndash Palpation de la thyroiumlde goitre compressif

bull Examen neuromusculaire

ndash Recherche d rsquoune amyotrophie musculaire

globale ou systeacutematiseacutee (myopathies

SLA SEP hellipdeacutenutrition) de pseudo

hypertrophie (myopathies)

ndash Recherche drsquoun deacuteficit sensitivomoteur( neuropathies peacuteripheacuteriques)

bull Examen psychologique

ndash Anxieacuteteacute

ndash Hyperventilation fluctuante

Questionnaire de Nijmegen

bull L rsquoexamen geacuteneacuteral note Poids 89 kg Taille 172cm

IMC=30 Pouls 62min TA 136 FR 12min

bull Lrsquoexamen clinique retrouve un thorax normal avec agrave

lrsquoauscultation une diminution globale des murmures

veacutesiculaires des racircles bronchiques diffus associeacutees agrave

quelques racircles sibilants en fin d rsquoexpiration des bruits du

cœur reacuteguliers sans signe d rsquoinsuffisance cardiaque

le reste de lrsquoexamen clinique est sans particulariteacute

QUESTION 3

bull Quelles sont vos hypothegraveses diagnostiques

agrave ce stade de la consultation Argumentez

Dans le cas preacutesent

1 CANCER BRONCHOPULMONAIREbull AGEbull TABAC 36PAbull TOUX+EXPECTORATIONS

2BRONCHOPATHIE CHRONIQUEbull Tabagismebull Toux chronique avec expectorations eacutevoluant depuis 02 ans associeacute agrave des

eacutepisodes bronchitiques

3DDBAGETOUX+EXPECTORATIONINFECTION RESPIRATOIRE CHRONIQUEEleacutements contre expectorations de faible abondance muqueuses

4CARDIOPATHIE HYPERTENSIVE ET OU Ischeacutemique

AGEHTATABAGISMEDyslipideacutemieObeacutesiteacute

5 ASTHME DU SUJET Ageacute

Terrain drsquoatopie

Anteacuteceacutedent familial drsquoasthme

Eleacutements contres rareteacute de survenue de la premiegravere eacutepisode agrave cet acircge

6 Obeacutesiteacute dans le cadre de SAOS

QUESTION 4

bull Quel bilan para clinique prescrivez-vous

BILAN PARA CLINIQUE (I)

bull Orienteacute en prioriteacute par la clinique +++

ndash Radiographie thoracique

ndash ECG

ndash Eacutepreuves fonctionnelles respiratoires de repos

ndash GDSA

ndashbilan biologique glyceacutemie bilan lipidique

bull Radiographie thoracique

bull ECG

Eacutepreuve fonctionnelle respiratoire de repos

ndash Mesure du deacutebit expiratoire pointendash Spiromeacutetrie ++++- Pleacutethysmographie+- Recherche drsquoune reacuteversibiliteacute apregravesBronchodilatateurs

Deacutebit Expiratoire de Pointe (DEP)

10487881048788

ndash Il est laquo effort deacutependant raquondash dans les troubles ventilatoiresobstructifsndash dans les troubles ventilatoiresrestrictifsndash On peut avoir un DEP quasi normalavec un VEMS ndash Surtout utile pour le suivi

DIAGNOSTIC du trouble ventilatoire

Obstructif

VEMS lt 80

et

VEMSCV lt 70

PLEacuteTHYSMOGRAPHIE

Mesure de tous les volumes pulmonaires CV VR CRF CPT

Distension thoracique CRF VR VRCPT

Syndrome restrictifCV CPT+++ VEMSCV normalCRF

EFR DE REPOS

RECHERCHE DrsquoUNE REacuteVERSIBILITEacute AUX BRONCHODILATATEURS (BD)INHALEacuteS (Β2-ADREacuteNERGIQUES ETOU ANTICHOLINERGIQUES)

ΔVEMS ge 20 vs VEMS initial

ou

ΔVEMS ge 12 vs VEMS theacuteorique

et

ΔVEMS ge 200 ml

bull GDSA

Valeurs normales agrave 60 anspH 740 plusmn 02PaO2 80 plusmn 5 mm Hg (106plusmn 08 kPpa)PaCO2 40 plusmn2 mm Hg (5 - 56 kPpa)

Voici les reacutesultats de lrsquoEFR et des gaz du sang arteacuteriel

CVF = 181 l (60 valeur preacutedite)VEMS = 068 l (30 valeur preacutedite)VEMSCV = 38

Le test de reacuteversibiliteacute de lrsquoobstruction bronchique par les bronchodilatateurs inhaleacutes ( β2-adreacutenergique etou anti- cholinergiques) montre

CVF = 19 l (63 valeur preacutedite) = + 5 VEMS = 072 l (32 valeur preacutedite) = + 6 VEMSCV = 38 CPT = 5 l (90 valeur preacutedite)

Gaz du sang pH = 739 PaCO2= 50 mm Hg

PaO2= 62 mm Hg HCO3-= 30mmolesl

Glyceacutemie=51mmolesl

NFS Hb= 122gdl GB=5500eltsmm plq=150000mm

Bilan lipidique cholesteacuterol=42mmolesl triglyceacuterides=29mmolesl

QUESTION 5

bull Quelle synthegravese faite-vous des examens

compleacutementaires

Rxd thorax normal ECG RRS agrave 62bpm pas de signes drsquoischeacutemie Trouble ventilatoire obstructif irreacuteversible apregraves

bronchodilatateur GDSA acidose respiratoire compenseacutee avec

Hxeacutemie Hcapnie

QUESTION 6

QUEL DIAGNOSTIC RETENEZ VOUS

Il srsquoagit drsquoun tableau de broncho-pneumopathie obstructive chronique post tabagique devant

Facteurs de risque tabac exposition professionnelle aux polluants acircge

Dyspneacutee chronique drsquoaggravation progressive actuellement stade I de SADOUL

Tableau de bronchite chronique toux matinal+ expectorations muqueuses de faible abondance durant 6 semaines au moyenne 3xan

Trouble ventilatoire obstructif irreacuteversible

QUESTION7

COMMENT PEUT ON LE CLASSER

CLASSIFICATION DE LA BPCO EN STADES DE GRAVITEacute CLASSIFICATION DE GOLD

Stades Caracteacuteristiques

0 agrave risque Symptocircmes chroniques toux expectoration

VEMSCV ge 70

I BPCO peu seacutevegravere VEMSCV lt 70

VEMS ge 80 de la valeur preacutedite avec ou sans symptocircmes

chroniques (toux expectoration)

II BPCO moyennement seacutevegravere VEMSCV lt 70

30 le VEMS lt 80 de la valeur preacutedite

IIA 50 le VEMS lt 80 de la valeur preacutedite

IIB 30 le VEMS lt 50 de la valeur preacutedite avec ou sans

symptocircmes chroniques (toux expectoration dyspneacutee)

III BPCO seacutevegravere VEMSCV lt 70

VEMS lt 30 de la valeur preacutedite ou VEMS lt 50 de la valeur

preacutedite en preacutesence drsquoinsuffisance respiratoire

(PaO2 lt 60 mm Hg) ou de signes cliniques drsquoinsuffisance

cardiaque droite

BPCO moyennement seacutevegravere stade II B de la classification de GOLD

QUESTION8

Quelle sera votre conduite theacuterapeutique

TABL - CLASSIFICATION DES BPCO ET TRAITEMENT RECOMMANDEacute DrsquoAPREgraveS GOLD

stadestade caracteacuteristiquescaracteacuteristiques Ttt recommandeacuteTtt recommandeacute

tous Eacuteviction des facteurs de risque

Vaccination antigrippale

0 Symptocircmes chroniques

EFR normales

1 BPCO leacutegegravere VEMSCV lt 70

VEMS ge 80 preacutedictif

Bronchodilatateurs courte action agrave la demande

2 BPCO modeacutereacutee VEMSCV lt 70

30 lt VEMS

lt 70 preacutedictif

Un ou plusieurs bronchodilatateurs

en traitement prolongeacute

Corticotheacuterapie inhaleacutee si patient symptomatique

reacuteponse fonctionnelle respiratoire

ou exacerbations reacutepeacuteteacutees

Reacutehabilitation respiratoire

3 BPCO seacutevegravere VEMS lt 30

ou insuffisance respiratoire +

ou insuffisance cardiaque droite

Mecircme traitement que pour BPCO modeacutereacutee

traitement des complications

oxygeacutenotheacuterapie de longue dureacutee

si insuffisance respiratoire

traitement chirurgical agrave discuter

bullLrsquoarrecirct du tabagisme seule mesure susceptible drsquointerromprela progression de lrsquoobstruction bronchique et de retarderlrsquoapparition de lrsquoinsuffisance respiratoire est un objectif prioritaire quel que soit le stade de la maladie

bullLes vaccinations antigrippale et anti-pneumococcique sont recommandeacutees

bullLes B bloquants et les diureacutetiques sont contre indiqueacutes chez les malades atteints de BPCO chez ce patient il est recommandeacute de substituer son traitement de HTA par IEC ou ARAII

bullLa reacutehabilitation respiratoire est recommandeacutee dans la priseen charge des malades atteints de BPCO dyspneacuteiques et intoleacuterants agrave lrsquoeffort Elle ameacuteliore la qualiteacute de vie

bullLes bronchodilatateurs sont le principal traitement symptomatiquedes BPCO

bullLa voie inhaleacutee est la voie drsquoadministration privileacutegieacutee car elle a le meilleur rapport efficaciteacute toleacuterance bull Les deux classes de bronchodilatateurs inhaleacutes sont les becircta-2mimeacutetiques et les anti cholinergiques existant sous formecourte et longue dureacutee drsquoaction

bullLe choix de la classe deacutepend de la reacuteponse individuelle sur les symptocircmes et des effets secondaires

bullLes becircta-2 mimeacutetiques et les anti cholinergiques de longuedureacutee drsquoaction ont une efficaciteacute bronchodilatatrice supeacuterieureaux bronchodilatateurs de courte dureacutee drsquoaction mais avecun beacuteneacutefice clinique inconstant sur la dyspneacutee et la toleacuterance agrave lrsquoeffort

bullLa posologie moyenne des becircta-2 mimeacutetiques de courte dureacutee drsquoaction est de 2 inhalations 3 agrave 4 fois par jour et celle des becircta-2 mimeacutetiques longue dureacutee drsquoaction de 1 agrave 2 inhalations deux fois par jour

bull La posologie des anti cholinergiques agrave courte dureacutee drsquoaction est en moyenne de 2 bouffeacutees 3 agrave 4 fois par jour

bull La dureacutee de lrsquoeffet bronchodilatateur du tiotropium (anticholinergique LA) est de lrsquoordre de 24 heures et sa posologie est drsquoune bouffeacutee par jour

bull Les formes combineacutees de becircta-2 mimeacutetiques et drsquoanti cholinergiquesde courte dureacutee drsquoaction compareacutees agrave chacun des produitspris seacutepareacutement agrave mecircme posologie ameacuteliorent lrsquoefficaciteacutesur les deacutebits expiratoires sans beacuteneacutefice deacutemontreacute sur lessymptocircmes

bull Les indications des CSI dans la BPCO stable ne concernent queles patients de stade III et les patients avec exacerbationsreacutepeacuteteacutees malgreacute une prise en charge par ailleurs optimale

bullLes corticoiumldes par voie geacuteneacuterale ne sont pas recommandeacutes au long cours car ils induisent des effets secondaires trop importants

bullUne OLD est indiqueacutee chez les patients BPCO lorsque deux mesures des gaz du sang arteacuteriel en air ambiant agrave au moins trois semaines drsquointervalle ont montreacute une PaO2 diurne le 55 mm Hg ou si PaO2 diurne comprise entre 56 et 59 mm Hg et HTAP ou deacutesaturations nocturnes (SpO2 lt 90 plus de 30 du temps drsquoenregistrement) ou agrave lrsquoeffortpolyglobulie ou signes cliniques de cœur pulmonaire chronique (CPC)

2EgraveME CAS CLINIQUE

Patiente AS acircgeacutee de 24 ans consulte aux urgences

vers 23h du soir pour dyspneacutee aiguumle

QUESTION 1

Quels eacuteleacutements anamnestiques rechercheriez-vous pour votre orientation diagnostique

Mode drsquoinstallation progressif ou brutal

Quantification et suivi eacutevolutif

ndash Classifications de Sadoul et de la NYHA

Circonstances de survenue

ndash Permanente ou paroxystique

ndash Repos effort

ndash Position debout ou assis (platypneacutee) coucheacutee (orthopneacutee)

ndash Horaire diurne nocturne saisonnier

ndash Facteurs deacuteclenchants Lieux (chambre travailhellip) contact avec animaux agents irritants exercice physique traitements et leurs modifications (date par rapport aux symptocircmes)

Habitudes de vie tabac conditions environnementaux et socio-economique

ATCDS personnels et familiaux terrain drsquoatopie

Signes associeacutes (+++signes de graviteacute douleur thx sueur tirage hellip)

Dans notre cas

Atcds fx sœur rhinite allergique

Atcds pls Asthme depuis lrsquoenfance traiteacutee par salbutamol en aeacuterosol doseur agrave la demande avec de temps en temps du budeacutesonide 200 μg lorsqursquoelle se sent gecircneacutee

Atcds drsquohospitalisation il y a un an pour asthme aigu grave

Tabagisme depuis 8 mois 5 agrave 10 cigarettes par jour

HMA depuis 2 semaines installation drsquoune toux segraveche spasmodique dyspneacutee paroxystique sibilante agrave preacutedominance nocturne neacutecessitant lrsquoinhalation pluriquotidienne de salbutamol et de corticoiumlde inhaleacute reacuteveil nocturne plusieurs fois par semaine

Difficulteacutes agrave monter les escaliers ( 1er eacutetage) Stade 2 classification de Sadoul

Notion drsquoabsenteacuteisme scolaire

QUESTION 2

Quels signes de graviteacute rechercheriez-vous agrave lrsquoexamen physique

Paramegravetres Leacutegegravere Modeacutereacutee Seacutevegravere Arrecirct respi imminent

Dyspneacutee A la marche peut srsquoallonger

En parlant assis Au repos pencheacute en avant

Parle avec Phrases Morceaux de phrases Mots

Neurologique Peut ecirctre agiteacute Souvent agiteacute Souvent agiteacute Confus

F Respiratoire Augmenteacutee Augmenteacutee gt 30

Mise en jeux muscles respi accessoires

Non Oui Oui Mvts paradoxaux thoraco-abdo

Sibilants Modeacutereacutes expiratoires Bruyant Bruyants Absence

F Cardiaque lt100 100-120 gt120 Bradycardie

DEP apregraves broncho-dilatateur (preacutedit ou du record perso)

gt80 60-80 lt60 (lt100Lmin adultes) ou reacuteponse dure moins de 2h

PaO2 etou PaCO2

Normal (test non neacutecessaire)lt45mmHg

gt 60mmHglt 45mmHg

lt60mmHgcyanose possiblegt45mmHg

SpO2 gt95 91-95 lt90

Critegraveres de graviteacute drsquoune crise drsquoasthmeCritegraveres de graviteacute drsquoune crise drsquoasthme

Agrave lrsquoentreacutee la patiente est consciente reacutepond aux questions en reprenant sa respiration agrave chaque phrase

Apyreacutetique

Pas de cyanose ni de sueur

FR 22 cmin

Pas de tirage costal

Auscultation racircles sibilants diffus aux 2 poumons

FC 110 bmin

DEP 270 lmin

La SpaO2 est agrave 91

QUESTION 3

Quel est votre diagnostique agrave lrsquoadmission aux urgences

Exacerbation drsquoasthme conduisant agrave une crise drsquoasthme aigue de seacuteveacuteriteacute laquo modeacutereacutee raquo Facteurs de graviteacute polypneacutee troubles de la

parole tachycardieMais pas extrecircme graviteacute car peut prononcer

des phrases DEP gt 60 SpO2 gt 90 et absence de troubles neurologiques

QUESTION 4

Quels sont les Facteurs favorisants

Exposition aux allergegravenes (poussiegravere pollegraven phanegraveres drsquoanimaux)

Tabac Mal observance Virose Aliments meacutedicaments Stress psychologiquehellip exercice

QUESTION 5

Quels sont les examens agrave demander dans lrsquoimmeacutediat

inspiration expiration

Interpreacutetez

Radiographie de ThoraxRadiographie de Thorax

PH 738 (VN 74 plusmn 002)

PaO2 80 mmHg (VN 90 plusmn 5mmHg)

PaCO2 36 mmHg (38 - 42 mmHg)

SpO2 91 (85- 100)

HCO3 30mmoll (VN 23 - 27 mmHg)

Interpreacutetez la GDS

Autres

Ionogramme sanguin ( risque drsquohypokalieacutemie avec β2 mimeacutetiques)

NFS CRP ( syndrome infectieux) (pas de fiegravevre)

QUESTION 6

Comment qualifieriez vous le controcircle de lrsquoasthme de Mademoiselle ASau cours des semaines qui

preacutecegravedent son admission aux urgences

Asthme non controcircleacute car preacutesence de plus de trois caracteacuteristiques de laquocontrocircle partiel raquo de lrsquoasthme

gt 2 eacutepisodes de symptocircmes diurnes semainepreacutesence drsquoune limitation des activiteacutes preacutesence de symptocircmes nocturnesneacutecessiteacute drsquoun recours agrave traitement de secours

(β2 agonistes) gt2 fois semaine

CRITEgraveRES DE CONTROcircLE DE LrsquoASTHME SELON CRITEgraveRES DE CONTROcircLE DE LrsquoASTHME SELON GINA 2006GINA 2006Caracteacuteristiques Controcircleacute Partiellement

controcircleacuteIncontrocircleacute

Symptocircmes journaliers

Aucun(le2semaine)

gt 2Semaine ge 3 manifestations drsquoasthme partiellement controcircleacute dans une semaine

Limitation des activiteacutes

Aucune Preacutesente

Symptocircmes nocturnes

Aucuns Preacutesents

Neacutecessiteacute drsquoun recours au traitement de la gegravene

Aucun(le2semaine)

gt 2Semaine

Fonction respiratoire (VEMS ou DEP)

Normal lt 80 de la valeur preacutedite ou de la valeur maximale personnelle atteinte

Exacerbations Aucune ge1an Une dans une semaine

QUESTION 7

Quels traitements proposez vous aux urgences

Oxygegravene (le but est drsquoatteindre une SpO2 ge 95)

6 agrave 8lmn (masque)

β2 agonistes inhaleacutes drsquoaction rapide (terbutaline salbutamol) agrave dose adeacutequate administreacutes par neacutebulisations reacutepeacuteteacutees ( 1ml = 5mg de salbutamol4cc de SG + O2 6l mn en 15mn) ou(05ml = 2mg de terbutaline 4cc de SG + O2 6l mn en 15mn)

Glucocorticosteacuteroiumldes oraux injectables

(05 agrave 1 mgkg drsquoeacutequivalent prednisone 24h)

Anticholinergiques en neacutebulisations (ne sont agrave ajouter qursquoen 2egraveme intention)

QUESTION 8

Quels sont les eacuteleacutements agrave surveiller aux urgences

Ils sont avant tout cliniques et associent lrsquoeacutevaluation des symptocircmesmise en jeu des muscles respiratoires accessoires freacutequ respiratoire freacutequ cardiaqueauscultationeacutelocution (capable de prononcer des phrases des morceaux

de phrases des mots)cyanose

la mesure du deacutebit expiratoire de pointe (DEP)DEP theacuteorique laquo moyen raquo (H 500-600 Lmin F 400-500

Lmin) le monitorage de la SpO2

gaz du sang uniquement chez patients en hypoventilationeacutepuiseacutesdeacutetresse seacutevegravereDEP agrave 30-50 preacutedit

En raison de la bonne reacuteponse au traitement et drsquoun entourage familial attentif la sortie de Mademoiselle AS a eacuteteacute autoriseacutee au bout de 6 heuresavec un rendez-vous de consultation agrave J6et une ordonnance pour le traitement suivant

corticotheacuterapie orale pour 6 joursbudeacutesonide 200 μg deux bouffeacutees deux fois par jouret salbutamol agrave la demande

Elle est revue six jours plus tard en consultation elle vous dit aller beaucoup mieux et ne se plaint plus que drsquoune toux segraveche peu invalidante

Son examen clinique est normal

QUESTION 9

Quel traitement lui proposez vous dans les mois agrave venir

Arrecirct du tabac (travail sur la motivation) car induit une cortico-reacutesistance de lrsquoasthme

Prescription

1 drsquoun corticoiumlde inhaleacute agrave faible dose associeacute agrave un β2-agonistes longue dureacutee drsquoaction = choix preacutefeacuterentiel A prescrire matin et soir

alternatives corticoiumlde inhaleacute agrave moyenne ou forte dose seul (pulmicort

symbicort flixotidehellip) ou corticoiumlde inhaleacute agrave faible dose associeacute agrave un inhibiteur des

leucotriegravenes

2 drsquoun β2-agoniste drsquoaction rapide en cas de gegravene respiratoire

Eacuteducation theacuterapeutique apprentissage de lrsquoutilisation de diffeacuterents systegravemes drsquoinhalation information concernant lrsquoeacuteviction allergeacutenique donner un numeacutero de tel de recours rappel si ne vient pas en consultation

Mademoiselle A S hellip est revue 6 mois plus tard

Elle prend son traitement agrave doses faibles de corticoiumldes inhaleacutes matin et soir associeacute agrave un β2-agoniste de longue dureacutee drsquoaction

Elle preacutesente 2 agrave 3 gecircnes nocturnes par mois et a recours au salbutamol 2 agrave 4 fois par mois

Le VEMS est mesureacute agrave 27 L

Comment eacutevaluer le controcircle et la seacuteveacuteriteacute de son asthme

Asthme controcircleacute

Asthme persistant leacuteger

Stades Symptocircmes EFR

Intermittent lt 1 fois par semaine exacerbations bregraveves

VEMSgt80 ou DEP gt80 Variabiliteacute du DEP lt20

Persistant leacuteger lt 1 fois par jour exacerbations affectant le

sommeil gt 2 fois mois

VEMS ou DEP gt80 variabiliteacute du DEP lt 20-30

Persistant modeacutereacute symptocircmes quotidiens exacerbations affectant

lrsquoactiviteacute ou le sommeil gt 1 fois sem

utilisation quotidienne de B2 courte dureacutee drsquoaction

VEMS ou DEP entre 60-80 Variabiliteacute du DEP gt30

Persistant seacutevegravere symptocircmes quotidiens exacerbations freacutequentes symptocircmes nocturnes

freacutequents activiteacutes physiques limiteacutees

VEMS ou DEP lt 60 Variabiliteacute du DEP gt30

Classification de Seacuteveacuteriteacute selon GINA 2006Classification de Seacuteveacuteriteacute selon GINA 2006

Vous ecirctes le meacutedecin de garde agrave l hocircpital de circonscription de kalaa kebira

Un homme de 60 ans est ameneacute par ses enfants agrave 23h pour sensation drsquoeacutetouffement avec toux depuis une heure

QUE RECHERCHER VOUS Agrave LrsquoANAMNEgraveSE

LES EacuteLEacuteMENTS RECUEILLIES DE LrsquoANAMNEgraveSE

Age 60 ans Fume 20 cigarettes jour depuis 30 ans Retraite anticipeacutee agrave lrsquoacircge de 50 ans suite

un accident de travail il a gardeacute une pareacutesie du membre inf G reacuteduisant ainsi son activiteacute physique

Diabegravete deacutecouvert depuis 5ans sous glucophage 2cpj bien eacutequilibreacute bilan de retentissement fait il y a 2mois normal HBA1C=7

HTA depuis 10 ans sous DIURELIX 1cpj +LOPRIL25 12j

le reacutegime recommandeacute par son meacutedecin est respecteacute sauf pendant les fecirctes

Il preacutesente depuis 1 mois une toux persistante quinteuse surtout nocturne pour laquelle il a consulteacute son meacutedecin qui lui a prescrit vibra+bisolvan sans ameacutelioration

Depuis 1 heure eacutetouffement + toux mousseuse

+ gecircne respiratoire lorsquil srsquoallonge sur le dos

QUE RECHERCHER VOUS Agrave LrsquoEXAMEN PHYSIQUE

DONNEacuteES DE LrsquoEXAMEN PHYSIQUE

Tempeacuterature Apyreacutetique TA=2411 des deux bras Tachycardie agrave 110 rythme reacutegulier Racircles creacutepitant en regard des bases pulmonaires FR 30 cycles par minute pas de signes

drsquoinsuffisance cardiaque ni signes de graviteacute

QUEL DIAGNOSTIC Agrave RETENIR

SELON HAS Eacuteleacutements cliniques eacutevocateurs drsquo Œdegraveme

aigu pulmonaire- Orthopneacutee- Creacutepitant bilateacuteraux Sibilants bilateacuteraux chez le sujet acircgeacute chez lequel lrsquoOAP peut prendre la

forme clinique atypique drsquolaquo asthme cardiaque raquo- Bruit de galop agrave lauscultation

Peuvent ecirctre associeacutes - Reflux heacutepato-jugulaire ou turgescence jugulaire

spontaneacutee- Heacutepatomeacutegalie- Œdegraveme bilateacuteral des chevilles ou des membres

infeacuterieurs

EacuteLEacuteMENTS DIAGNOSTIQUE DE LrsquoINSUFFISANCE CARDIAQUE (CHRONIQUE)(SELON HAS)

Critegraveres majeurs- Dyspneacutee nocturne paroxystique- Turgescence jugulaire spontaneacutee- Racircles creacutepitant- Cardiomeacutegalie agrave la radiographie thoracique- Œdegraveme pulmonaire radiologique- Bruit de galop agrave lauscultation- Reflux heacutepato-jugulaire-Perte de poids gt 45 kg en 5 jours sous traitement

Critegraveres mineurs- Œdegraveme bilateacuteral des chevilles- Toux nocturne- Dyspneacutee lors dexercices modeacutereacutes- Heacutepatomeacutegalie- Eacutepanchement pleural- Diminution de plus de 33 de la capaciteacute vitale theacuteorique- Tachycardie (freacutequence cardiaque gt 120minute)

QUELLES SONT LES SIGNES DE GRAVITEacute Agrave RECHERCHER

SIGNES DE GRAVITEacute DE LrsquoOAP(HAS)

Deacutetresse respiratoire aigueuml Freacutequence respiratoire gt 30minute Tirage Sueurs profuses (signes drsquohypercapnie) Cyanose Freacutequence cardiaque gt 150minute

bull Eacutepuisement Freacutequence respiratoire avec aggravation de la cyanose Freacutequence respiratoire lt 12minute avec signes drsquoOAP persistants Confusion

bull Signes de choc Pression arteacuterielle systolique lt 8590 mm Hg ou Pression arteacuterielle de 30 mm Hg

par rapport agrave la TA habituelle Troubles de conscience Marbrures

bull Syndrome coronarien aigu Douleur thoracique Sureacuteleacutevation du segment ST agrave lrsquoECG (ECG ST+)et rythme cardiaque lt 40minute

LES PRINCIPALES EacuteTIOLOGIES Agrave EacuteVOQUER

Les principales eacutetiologies Ischeacutemie aigueuml du myocarde Pousseacutee dhypertension arteacuterielle Reacutetreacutecissement mitral ou aortique Insuffisance aortique ou mitrale aigueuml Rupture septale ischeacutemique Cardiomyopathie dilateacutee compliqueacutee discheacutemie ou de trouble du rythme Les facteurs favorisants ou deacuteclenchant IDM Tachyarythmie Aneacutemie Embolie pulmonaire Infection (endocardite) Aggravation dune insuffisance reacutenale Hyper- et hypothyroiumldie Remplissage excessif Ecart de reacutegime Facteurs meacutedicamenteux (corticoiumldes anti arythmiques becircta bloquants

inhibiteurs calciques)

VOTRE CONDUITE PRATIQUE

TRAITEMENT DE LrsquoOAP SANS CHOC EN AMBULATOIRE 2VVP Position semi-assise Oxygegravene au masque agrave haute concentration si

disponible 9-12 Lmn Faire un ECG Diureacutetiques de lrsquoanse Furoseacutemide 40 mg (Lasilix injectable ampoule

de 20 mg dans 2 ml) intraveineux renouvelable ou plus si traitement preacutealable par diureacutetiques de

lrsquoanse RISORDAN (1amp=10 ml =10 mg) bolus 3 mg en IVD

PUIS IV lente 1mgheure PSE Surveillance Scopique Surveillance TA5 mn Traitement du facteur deacuteclenchant

ndash ORL Dysphonie obstruction nasale

ndash Digestifs Dysphagie troubles de deacuteglutition

Pour notre patient

Il fume 20 cigarettes par jour depuis lrsquoacircge de 20 ans des infections

respiratoires chroniques une HTA modeacutereacutee(eacutequilibreacutee par

TENORMINE 50mgj) depuis 3ans et une hypertriglyceacuterideacutemie

sous reacutegime seul

Son pegravere est mort drsquoemphysegraveme et il a une fille asthmatique

Il est seacutedentaire il aurait bientocirct pris 12 kg

Il nrsquoa pas de contact avec les animaux domestiques il nrsquoa pas changeacute

de profil professionnel depuis plus que de 20 ans cependant il

rapporte une exposition professionnelle(poussiegravere produits

chimiques)

Il deacutecrit un essoufflement apparue il ya 02 ans drsquoaggravation progressive actuellement marqueacutee par la monteacutee de deux eacutetages le motivant agrave consulter pas de facteurs deacuteclenchant cependant il se sent fatigueacute et il devient anxieux

Une toux matinale des expectorations muqueuses de faible abondance durant 6 semaines en moyenne3xan toujours banaliseacutes

Absence de douleur thoracique ou drsquoautres signes

EacuteCHELLE DE SADOUL

EacuteCHELLE VISUELLE ANALOGIQUE

Le patient eacutevalue son essoufflement en placcedilant le curseur au niveau souhaiteacute

La lecture s rsquoeffectue au dos de la reacuteglette

bull Modes dexpression de la dyspneacutee(par ordre de freacutequence deacutecroissante)ndash Dyspneacutee (essoufflement)ndash Fatiguendash Troubles du sommeilndash Irritabiliteacutendash Anxieacuteteacutendash Deacutesinteacuterecirctndash Sensation dabandonndash Sensation de deacutesespoirndash Troubles de meacutemoire

Dans notre cas

Dyspneacutee chronique installation progressive stade I de SADOUL associeacutee agrave une fatigue et agrave une anxieacuteteacute

Un tableau de bronchopathie chronique

QUESTION 2

bull Quel sont les eacuteleacutements cliniques que vous

allez rechercher chez ce patient

bull Examen geacuteneacuteral ndash Poids (obeacutesiteacute ou amaigrissement)

ndash Paramegravetres vitaux pouls tension arteacuteriellesaturation freacutequence respiratoire tempeacuterature

bull Examen thoracique ndash Inspection coloration des teacuteguments distension

thoracique deacuteformations thoraciques hippocratisme digital syndrome cave meacutecanique ventilatoire ++ debout et allongeacutee (asynchronisme thoraco abdominal)

ndash Auscultation normale sibilant creacutepitant silence auscultatoire

ndash Recherche des signes d rsquoIVD d rsquo IVG

bull Examen cardiovasculaire

ndash Inspection signes d rsquoIVD d rsquoIVG

ndash Palpation et auscultation des pouls

peacuteripheacuteriques

ndash Auscultation cardiaque

bull Pathologie rythmique

bull Pathologie valvulaire

bull Examen ORL et thyroiumldien

ndash Examen de l rsquooropharynx et du

nasopharynx agrave la recherche de

bull Obstruction nasale polype deacuteviation septale

bull Obstruction pharyngeacutee tumeur hellip

bull Examen des nerfs cracircniens

bull Examen des aires ganglionnaires

ndash Palpation de la thyroiumlde goitre compressif

bull Examen neuromusculaire

ndash Recherche d rsquoune amyotrophie musculaire

globale ou systeacutematiseacutee (myopathies

SLA SEP hellipdeacutenutrition) de pseudo

hypertrophie (myopathies)

ndash Recherche drsquoun deacuteficit sensitivomoteur( neuropathies peacuteripheacuteriques)

bull Examen psychologique

ndash Anxieacuteteacute

ndash Hyperventilation fluctuante

Questionnaire de Nijmegen

bull L rsquoexamen geacuteneacuteral note Poids 89 kg Taille 172cm

IMC=30 Pouls 62min TA 136 FR 12min

bull Lrsquoexamen clinique retrouve un thorax normal avec agrave

lrsquoauscultation une diminution globale des murmures

veacutesiculaires des racircles bronchiques diffus associeacutees agrave

quelques racircles sibilants en fin d rsquoexpiration des bruits du

cœur reacuteguliers sans signe d rsquoinsuffisance cardiaque

le reste de lrsquoexamen clinique est sans particulariteacute

QUESTION 3

bull Quelles sont vos hypothegraveses diagnostiques

agrave ce stade de la consultation Argumentez

Dans le cas preacutesent

1 CANCER BRONCHOPULMONAIREbull AGEbull TABAC 36PAbull TOUX+EXPECTORATIONS

2BRONCHOPATHIE CHRONIQUEbull Tabagismebull Toux chronique avec expectorations eacutevoluant depuis 02 ans associeacute agrave des

eacutepisodes bronchitiques

3DDBAGETOUX+EXPECTORATIONINFECTION RESPIRATOIRE CHRONIQUEEleacutements contre expectorations de faible abondance muqueuses

4CARDIOPATHIE HYPERTENSIVE ET OU Ischeacutemique

AGEHTATABAGISMEDyslipideacutemieObeacutesiteacute

5 ASTHME DU SUJET Ageacute

Terrain drsquoatopie

Anteacuteceacutedent familial drsquoasthme

Eleacutements contres rareteacute de survenue de la premiegravere eacutepisode agrave cet acircge

6 Obeacutesiteacute dans le cadre de SAOS

QUESTION 4

bull Quel bilan para clinique prescrivez-vous

BILAN PARA CLINIQUE (I)

bull Orienteacute en prioriteacute par la clinique +++

ndash Radiographie thoracique

ndash ECG

ndash Eacutepreuves fonctionnelles respiratoires de repos

ndash GDSA

ndashbilan biologique glyceacutemie bilan lipidique

bull Radiographie thoracique

bull ECG

Eacutepreuve fonctionnelle respiratoire de repos

ndash Mesure du deacutebit expiratoire pointendash Spiromeacutetrie ++++- Pleacutethysmographie+- Recherche drsquoune reacuteversibiliteacute apregravesBronchodilatateurs

Deacutebit Expiratoire de Pointe (DEP)

10487881048788

ndash Il est laquo effort deacutependant raquondash dans les troubles ventilatoiresobstructifsndash dans les troubles ventilatoiresrestrictifsndash On peut avoir un DEP quasi normalavec un VEMS ndash Surtout utile pour le suivi

DIAGNOSTIC du trouble ventilatoire

Obstructif

VEMS lt 80

et

VEMSCV lt 70

PLEacuteTHYSMOGRAPHIE

Mesure de tous les volumes pulmonaires CV VR CRF CPT

Distension thoracique CRF VR VRCPT

Syndrome restrictifCV CPT+++ VEMSCV normalCRF

EFR DE REPOS

RECHERCHE DrsquoUNE REacuteVERSIBILITEacute AUX BRONCHODILATATEURS (BD)INHALEacuteS (Β2-ADREacuteNERGIQUES ETOU ANTICHOLINERGIQUES)

ΔVEMS ge 20 vs VEMS initial

ou

ΔVEMS ge 12 vs VEMS theacuteorique

et

ΔVEMS ge 200 ml

bull GDSA

Valeurs normales agrave 60 anspH 740 plusmn 02PaO2 80 plusmn 5 mm Hg (106plusmn 08 kPpa)PaCO2 40 plusmn2 mm Hg (5 - 56 kPpa)

Voici les reacutesultats de lrsquoEFR et des gaz du sang arteacuteriel

CVF = 181 l (60 valeur preacutedite)VEMS = 068 l (30 valeur preacutedite)VEMSCV = 38

Le test de reacuteversibiliteacute de lrsquoobstruction bronchique par les bronchodilatateurs inhaleacutes ( β2-adreacutenergique etou anti- cholinergiques) montre

CVF = 19 l (63 valeur preacutedite) = + 5 VEMS = 072 l (32 valeur preacutedite) = + 6 VEMSCV = 38 CPT = 5 l (90 valeur preacutedite)

Gaz du sang pH = 739 PaCO2= 50 mm Hg

PaO2= 62 mm Hg HCO3-= 30mmolesl

Glyceacutemie=51mmolesl

NFS Hb= 122gdl GB=5500eltsmm plq=150000mm

Bilan lipidique cholesteacuterol=42mmolesl triglyceacuterides=29mmolesl

QUESTION 5

bull Quelle synthegravese faite-vous des examens

compleacutementaires

Rxd thorax normal ECG RRS agrave 62bpm pas de signes drsquoischeacutemie Trouble ventilatoire obstructif irreacuteversible apregraves

bronchodilatateur GDSA acidose respiratoire compenseacutee avec

Hxeacutemie Hcapnie

QUESTION 6

QUEL DIAGNOSTIC RETENEZ VOUS

Il srsquoagit drsquoun tableau de broncho-pneumopathie obstructive chronique post tabagique devant

Facteurs de risque tabac exposition professionnelle aux polluants acircge

Dyspneacutee chronique drsquoaggravation progressive actuellement stade I de SADOUL

Tableau de bronchite chronique toux matinal+ expectorations muqueuses de faible abondance durant 6 semaines au moyenne 3xan

Trouble ventilatoire obstructif irreacuteversible

QUESTION7

COMMENT PEUT ON LE CLASSER

CLASSIFICATION DE LA BPCO EN STADES DE GRAVITEacute CLASSIFICATION DE GOLD

Stades Caracteacuteristiques

0 agrave risque Symptocircmes chroniques toux expectoration

VEMSCV ge 70

I BPCO peu seacutevegravere VEMSCV lt 70

VEMS ge 80 de la valeur preacutedite avec ou sans symptocircmes

chroniques (toux expectoration)

II BPCO moyennement seacutevegravere VEMSCV lt 70

30 le VEMS lt 80 de la valeur preacutedite

IIA 50 le VEMS lt 80 de la valeur preacutedite

IIB 30 le VEMS lt 50 de la valeur preacutedite avec ou sans

symptocircmes chroniques (toux expectoration dyspneacutee)

III BPCO seacutevegravere VEMSCV lt 70

VEMS lt 30 de la valeur preacutedite ou VEMS lt 50 de la valeur

preacutedite en preacutesence drsquoinsuffisance respiratoire

(PaO2 lt 60 mm Hg) ou de signes cliniques drsquoinsuffisance

cardiaque droite

BPCO moyennement seacutevegravere stade II B de la classification de GOLD

QUESTION8

Quelle sera votre conduite theacuterapeutique

TABL - CLASSIFICATION DES BPCO ET TRAITEMENT RECOMMANDEacute DrsquoAPREgraveS GOLD

stadestade caracteacuteristiquescaracteacuteristiques Ttt recommandeacuteTtt recommandeacute

tous Eacuteviction des facteurs de risque

Vaccination antigrippale

0 Symptocircmes chroniques

EFR normales

1 BPCO leacutegegravere VEMSCV lt 70

VEMS ge 80 preacutedictif

Bronchodilatateurs courte action agrave la demande

2 BPCO modeacutereacutee VEMSCV lt 70

30 lt VEMS

lt 70 preacutedictif

Un ou plusieurs bronchodilatateurs

en traitement prolongeacute

Corticotheacuterapie inhaleacutee si patient symptomatique

reacuteponse fonctionnelle respiratoire

ou exacerbations reacutepeacuteteacutees

Reacutehabilitation respiratoire

3 BPCO seacutevegravere VEMS lt 30

ou insuffisance respiratoire +

ou insuffisance cardiaque droite

Mecircme traitement que pour BPCO modeacutereacutee

traitement des complications

oxygeacutenotheacuterapie de longue dureacutee

si insuffisance respiratoire

traitement chirurgical agrave discuter

bullLrsquoarrecirct du tabagisme seule mesure susceptible drsquointerromprela progression de lrsquoobstruction bronchique et de retarderlrsquoapparition de lrsquoinsuffisance respiratoire est un objectif prioritaire quel que soit le stade de la maladie

bullLes vaccinations antigrippale et anti-pneumococcique sont recommandeacutees

bullLes B bloquants et les diureacutetiques sont contre indiqueacutes chez les malades atteints de BPCO chez ce patient il est recommandeacute de substituer son traitement de HTA par IEC ou ARAII

bullLa reacutehabilitation respiratoire est recommandeacutee dans la priseen charge des malades atteints de BPCO dyspneacuteiques et intoleacuterants agrave lrsquoeffort Elle ameacuteliore la qualiteacute de vie

bullLes bronchodilatateurs sont le principal traitement symptomatiquedes BPCO

bullLa voie inhaleacutee est la voie drsquoadministration privileacutegieacutee car elle a le meilleur rapport efficaciteacute toleacuterance bull Les deux classes de bronchodilatateurs inhaleacutes sont les becircta-2mimeacutetiques et les anti cholinergiques existant sous formecourte et longue dureacutee drsquoaction

bullLe choix de la classe deacutepend de la reacuteponse individuelle sur les symptocircmes et des effets secondaires

bullLes becircta-2 mimeacutetiques et les anti cholinergiques de longuedureacutee drsquoaction ont une efficaciteacute bronchodilatatrice supeacuterieureaux bronchodilatateurs de courte dureacutee drsquoaction mais avecun beacuteneacutefice clinique inconstant sur la dyspneacutee et la toleacuterance agrave lrsquoeffort

bullLa posologie moyenne des becircta-2 mimeacutetiques de courte dureacutee drsquoaction est de 2 inhalations 3 agrave 4 fois par jour et celle des becircta-2 mimeacutetiques longue dureacutee drsquoaction de 1 agrave 2 inhalations deux fois par jour

bull La posologie des anti cholinergiques agrave courte dureacutee drsquoaction est en moyenne de 2 bouffeacutees 3 agrave 4 fois par jour

bull La dureacutee de lrsquoeffet bronchodilatateur du tiotropium (anticholinergique LA) est de lrsquoordre de 24 heures et sa posologie est drsquoune bouffeacutee par jour

bull Les formes combineacutees de becircta-2 mimeacutetiques et drsquoanti cholinergiquesde courte dureacutee drsquoaction compareacutees agrave chacun des produitspris seacutepareacutement agrave mecircme posologie ameacuteliorent lrsquoefficaciteacutesur les deacutebits expiratoires sans beacuteneacutefice deacutemontreacute sur lessymptocircmes

bull Les indications des CSI dans la BPCO stable ne concernent queles patients de stade III et les patients avec exacerbationsreacutepeacuteteacutees malgreacute une prise en charge par ailleurs optimale

bullLes corticoiumldes par voie geacuteneacuterale ne sont pas recommandeacutes au long cours car ils induisent des effets secondaires trop importants

bullUne OLD est indiqueacutee chez les patients BPCO lorsque deux mesures des gaz du sang arteacuteriel en air ambiant agrave au moins trois semaines drsquointervalle ont montreacute une PaO2 diurne le 55 mm Hg ou si PaO2 diurne comprise entre 56 et 59 mm Hg et HTAP ou deacutesaturations nocturnes (SpO2 lt 90 plus de 30 du temps drsquoenregistrement) ou agrave lrsquoeffortpolyglobulie ou signes cliniques de cœur pulmonaire chronique (CPC)

2EgraveME CAS CLINIQUE

Patiente AS acircgeacutee de 24 ans consulte aux urgences

vers 23h du soir pour dyspneacutee aiguumle

QUESTION 1

Quels eacuteleacutements anamnestiques rechercheriez-vous pour votre orientation diagnostique

Mode drsquoinstallation progressif ou brutal

Quantification et suivi eacutevolutif

ndash Classifications de Sadoul et de la NYHA

Circonstances de survenue

ndash Permanente ou paroxystique

ndash Repos effort

ndash Position debout ou assis (platypneacutee) coucheacutee (orthopneacutee)

ndash Horaire diurne nocturne saisonnier

ndash Facteurs deacuteclenchants Lieux (chambre travailhellip) contact avec animaux agents irritants exercice physique traitements et leurs modifications (date par rapport aux symptocircmes)

Habitudes de vie tabac conditions environnementaux et socio-economique

ATCDS personnels et familiaux terrain drsquoatopie

Signes associeacutes (+++signes de graviteacute douleur thx sueur tirage hellip)

Dans notre cas

Atcds fx sœur rhinite allergique

Atcds pls Asthme depuis lrsquoenfance traiteacutee par salbutamol en aeacuterosol doseur agrave la demande avec de temps en temps du budeacutesonide 200 μg lorsqursquoelle se sent gecircneacutee

Atcds drsquohospitalisation il y a un an pour asthme aigu grave

Tabagisme depuis 8 mois 5 agrave 10 cigarettes par jour

HMA depuis 2 semaines installation drsquoune toux segraveche spasmodique dyspneacutee paroxystique sibilante agrave preacutedominance nocturne neacutecessitant lrsquoinhalation pluriquotidienne de salbutamol et de corticoiumlde inhaleacute reacuteveil nocturne plusieurs fois par semaine

Difficulteacutes agrave monter les escaliers ( 1er eacutetage) Stade 2 classification de Sadoul

Notion drsquoabsenteacuteisme scolaire

QUESTION 2

Quels signes de graviteacute rechercheriez-vous agrave lrsquoexamen physique

Paramegravetres Leacutegegravere Modeacutereacutee Seacutevegravere Arrecirct respi imminent

Dyspneacutee A la marche peut srsquoallonger

En parlant assis Au repos pencheacute en avant

Parle avec Phrases Morceaux de phrases Mots

Neurologique Peut ecirctre agiteacute Souvent agiteacute Souvent agiteacute Confus

F Respiratoire Augmenteacutee Augmenteacutee gt 30

Mise en jeux muscles respi accessoires

Non Oui Oui Mvts paradoxaux thoraco-abdo

Sibilants Modeacutereacutes expiratoires Bruyant Bruyants Absence

F Cardiaque lt100 100-120 gt120 Bradycardie

DEP apregraves broncho-dilatateur (preacutedit ou du record perso)

gt80 60-80 lt60 (lt100Lmin adultes) ou reacuteponse dure moins de 2h

PaO2 etou PaCO2

Normal (test non neacutecessaire)lt45mmHg

gt 60mmHglt 45mmHg

lt60mmHgcyanose possiblegt45mmHg

SpO2 gt95 91-95 lt90

Critegraveres de graviteacute drsquoune crise drsquoasthmeCritegraveres de graviteacute drsquoune crise drsquoasthme

Agrave lrsquoentreacutee la patiente est consciente reacutepond aux questions en reprenant sa respiration agrave chaque phrase

Apyreacutetique

Pas de cyanose ni de sueur

FR 22 cmin

Pas de tirage costal

Auscultation racircles sibilants diffus aux 2 poumons

FC 110 bmin

DEP 270 lmin

La SpaO2 est agrave 91

QUESTION 3

Quel est votre diagnostique agrave lrsquoadmission aux urgences

Exacerbation drsquoasthme conduisant agrave une crise drsquoasthme aigue de seacuteveacuteriteacute laquo modeacutereacutee raquo Facteurs de graviteacute polypneacutee troubles de la

parole tachycardieMais pas extrecircme graviteacute car peut prononcer

des phrases DEP gt 60 SpO2 gt 90 et absence de troubles neurologiques

QUESTION 4

Quels sont les Facteurs favorisants

Exposition aux allergegravenes (poussiegravere pollegraven phanegraveres drsquoanimaux)

Tabac Mal observance Virose Aliments meacutedicaments Stress psychologiquehellip exercice

QUESTION 5

Quels sont les examens agrave demander dans lrsquoimmeacutediat

inspiration expiration

Interpreacutetez

Radiographie de ThoraxRadiographie de Thorax

PH 738 (VN 74 plusmn 002)

PaO2 80 mmHg (VN 90 plusmn 5mmHg)

PaCO2 36 mmHg (38 - 42 mmHg)

SpO2 91 (85- 100)

HCO3 30mmoll (VN 23 - 27 mmHg)

Interpreacutetez la GDS

Autres

Ionogramme sanguin ( risque drsquohypokalieacutemie avec β2 mimeacutetiques)

NFS CRP ( syndrome infectieux) (pas de fiegravevre)

QUESTION 6

Comment qualifieriez vous le controcircle de lrsquoasthme de Mademoiselle ASau cours des semaines qui

preacutecegravedent son admission aux urgences

Asthme non controcircleacute car preacutesence de plus de trois caracteacuteristiques de laquocontrocircle partiel raquo de lrsquoasthme

gt 2 eacutepisodes de symptocircmes diurnes semainepreacutesence drsquoune limitation des activiteacutes preacutesence de symptocircmes nocturnesneacutecessiteacute drsquoun recours agrave traitement de secours

(β2 agonistes) gt2 fois semaine

CRITEgraveRES DE CONTROcircLE DE LrsquoASTHME SELON CRITEgraveRES DE CONTROcircLE DE LrsquoASTHME SELON GINA 2006GINA 2006Caracteacuteristiques Controcircleacute Partiellement

controcircleacuteIncontrocircleacute

Symptocircmes journaliers

Aucun(le2semaine)

gt 2Semaine ge 3 manifestations drsquoasthme partiellement controcircleacute dans une semaine

Limitation des activiteacutes

Aucune Preacutesente

Symptocircmes nocturnes

Aucuns Preacutesents

Neacutecessiteacute drsquoun recours au traitement de la gegravene

Aucun(le2semaine)

gt 2Semaine

Fonction respiratoire (VEMS ou DEP)

Normal lt 80 de la valeur preacutedite ou de la valeur maximale personnelle atteinte

Exacerbations Aucune ge1an Une dans une semaine

QUESTION 7

Quels traitements proposez vous aux urgences

Oxygegravene (le but est drsquoatteindre une SpO2 ge 95)

6 agrave 8lmn (masque)

β2 agonistes inhaleacutes drsquoaction rapide (terbutaline salbutamol) agrave dose adeacutequate administreacutes par neacutebulisations reacutepeacuteteacutees ( 1ml = 5mg de salbutamol4cc de SG + O2 6l mn en 15mn) ou(05ml = 2mg de terbutaline 4cc de SG + O2 6l mn en 15mn)

Glucocorticosteacuteroiumldes oraux injectables

(05 agrave 1 mgkg drsquoeacutequivalent prednisone 24h)

Anticholinergiques en neacutebulisations (ne sont agrave ajouter qursquoen 2egraveme intention)

QUESTION 8

Quels sont les eacuteleacutements agrave surveiller aux urgences

Ils sont avant tout cliniques et associent lrsquoeacutevaluation des symptocircmesmise en jeu des muscles respiratoires accessoires freacutequ respiratoire freacutequ cardiaqueauscultationeacutelocution (capable de prononcer des phrases des morceaux

de phrases des mots)cyanose

la mesure du deacutebit expiratoire de pointe (DEP)DEP theacuteorique laquo moyen raquo (H 500-600 Lmin F 400-500

Lmin) le monitorage de la SpO2

gaz du sang uniquement chez patients en hypoventilationeacutepuiseacutesdeacutetresse seacutevegravereDEP agrave 30-50 preacutedit

En raison de la bonne reacuteponse au traitement et drsquoun entourage familial attentif la sortie de Mademoiselle AS a eacuteteacute autoriseacutee au bout de 6 heuresavec un rendez-vous de consultation agrave J6et une ordonnance pour le traitement suivant

corticotheacuterapie orale pour 6 joursbudeacutesonide 200 μg deux bouffeacutees deux fois par jouret salbutamol agrave la demande

Elle est revue six jours plus tard en consultation elle vous dit aller beaucoup mieux et ne se plaint plus que drsquoune toux segraveche peu invalidante

Son examen clinique est normal

QUESTION 9

Quel traitement lui proposez vous dans les mois agrave venir

Arrecirct du tabac (travail sur la motivation) car induit une cortico-reacutesistance de lrsquoasthme

Prescription

1 drsquoun corticoiumlde inhaleacute agrave faible dose associeacute agrave un β2-agonistes longue dureacutee drsquoaction = choix preacutefeacuterentiel A prescrire matin et soir

alternatives corticoiumlde inhaleacute agrave moyenne ou forte dose seul (pulmicort

symbicort flixotidehellip) ou corticoiumlde inhaleacute agrave faible dose associeacute agrave un inhibiteur des

leucotriegravenes

2 drsquoun β2-agoniste drsquoaction rapide en cas de gegravene respiratoire

Eacuteducation theacuterapeutique apprentissage de lrsquoutilisation de diffeacuterents systegravemes drsquoinhalation information concernant lrsquoeacuteviction allergeacutenique donner un numeacutero de tel de recours rappel si ne vient pas en consultation

Mademoiselle A S hellip est revue 6 mois plus tard

Elle prend son traitement agrave doses faibles de corticoiumldes inhaleacutes matin et soir associeacute agrave un β2-agoniste de longue dureacutee drsquoaction

Elle preacutesente 2 agrave 3 gecircnes nocturnes par mois et a recours au salbutamol 2 agrave 4 fois par mois

Le VEMS est mesureacute agrave 27 L

Comment eacutevaluer le controcircle et la seacuteveacuteriteacute de son asthme

Asthme controcircleacute

Asthme persistant leacuteger

Stades Symptocircmes EFR

Intermittent lt 1 fois par semaine exacerbations bregraveves

VEMSgt80 ou DEP gt80 Variabiliteacute du DEP lt20

Persistant leacuteger lt 1 fois par jour exacerbations affectant le

sommeil gt 2 fois mois

VEMS ou DEP gt80 variabiliteacute du DEP lt 20-30

Persistant modeacutereacute symptocircmes quotidiens exacerbations affectant

lrsquoactiviteacute ou le sommeil gt 1 fois sem

utilisation quotidienne de B2 courte dureacutee drsquoaction

VEMS ou DEP entre 60-80 Variabiliteacute du DEP gt30

Persistant seacutevegravere symptocircmes quotidiens exacerbations freacutequentes symptocircmes nocturnes

freacutequents activiteacutes physiques limiteacutees

VEMS ou DEP lt 60 Variabiliteacute du DEP gt30

Classification de Seacuteveacuteriteacute selon GINA 2006Classification de Seacuteveacuteriteacute selon GINA 2006

Vous ecirctes le meacutedecin de garde agrave l hocircpital de circonscription de kalaa kebira

Un homme de 60 ans est ameneacute par ses enfants agrave 23h pour sensation drsquoeacutetouffement avec toux depuis une heure

QUE RECHERCHER VOUS Agrave LrsquoANAMNEgraveSE

LES EacuteLEacuteMENTS RECUEILLIES DE LrsquoANAMNEgraveSE

Age 60 ans Fume 20 cigarettes jour depuis 30 ans Retraite anticipeacutee agrave lrsquoacircge de 50 ans suite

un accident de travail il a gardeacute une pareacutesie du membre inf G reacuteduisant ainsi son activiteacute physique

Diabegravete deacutecouvert depuis 5ans sous glucophage 2cpj bien eacutequilibreacute bilan de retentissement fait il y a 2mois normal HBA1C=7

HTA depuis 10 ans sous DIURELIX 1cpj +LOPRIL25 12j

le reacutegime recommandeacute par son meacutedecin est respecteacute sauf pendant les fecirctes

Il preacutesente depuis 1 mois une toux persistante quinteuse surtout nocturne pour laquelle il a consulteacute son meacutedecin qui lui a prescrit vibra+bisolvan sans ameacutelioration

Depuis 1 heure eacutetouffement + toux mousseuse

+ gecircne respiratoire lorsquil srsquoallonge sur le dos

QUE RECHERCHER VOUS Agrave LrsquoEXAMEN PHYSIQUE

DONNEacuteES DE LrsquoEXAMEN PHYSIQUE

Tempeacuterature Apyreacutetique TA=2411 des deux bras Tachycardie agrave 110 rythme reacutegulier Racircles creacutepitant en regard des bases pulmonaires FR 30 cycles par minute pas de signes

drsquoinsuffisance cardiaque ni signes de graviteacute

QUEL DIAGNOSTIC Agrave RETENIR

SELON HAS Eacuteleacutements cliniques eacutevocateurs drsquo Œdegraveme

aigu pulmonaire- Orthopneacutee- Creacutepitant bilateacuteraux Sibilants bilateacuteraux chez le sujet acircgeacute chez lequel lrsquoOAP peut prendre la

forme clinique atypique drsquolaquo asthme cardiaque raquo- Bruit de galop agrave lauscultation

Peuvent ecirctre associeacutes - Reflux heacutepato-jugulaire ou turgescence jugulaire

spontaneacutee- Heacutepatomeacutegalie- Œdegraveme bilateacuteral des chevilles ou des membres

infeacuterieurs

EacuteLEacuteMENTS DIAGNOSTIQUE DE LrsquoINSUFFISANCE CARDIAQUE (CHRONIQUE)(SELON HAS)

Critegraveres majeurs- Dyspneacutee nocturne paroxystique- Turgescence jugulaire spontaneacutee- Racircles creacutepitant- Cardiomeacutegalie agrave la radiographie thoracique- Œdegraveme pulmonaire radiologique- Bruit de galop agrave lauscultation- Reflux heacutepato-jugulaire-Perte de poids gt 45 kg en 5 jours sous traitement

Critegraveres mineurs- Œdegraveme bilateacuteral des chevilles- Toux nocturne- Dyspneacutee lors dexercices modeacutereacutes- Heacutepatomeacutegalie- Eacutepanchement pleural- Diminution de plus de 33 de la capaciteacute vitale theacuteorique- Tachycardie (freacutequence cardiaque gt 120minute)

QUELLES SONT LES SIGNES DE GRAVITEacute Agrave RECHERCHER

SIGNES DE GRAVITEacute DE LrsquoOAP(HAS)

Deacutetresse respiratoire aigueuml Freacutequence respiratoire gt 30minute Tirage Sueurs profuses (signes drsquohypercapnie) Cyanose Freacutequence cardiaque gt 150minute

bull Eacutepuisement Freacutequence respiratoire avec aggravation de la cyanose Freacutequence respiratoire lt 12minute avec signes drsquoOAP persistants Confusion

bull Signes de choc Pression arteacuterielle systolique lt 8590 mm Hg ou Pression arteacuterielle de 30 mm Hg

par rapport agrave la TA habituelle Troubles de conscience Marbrures

bull Syndrome coronarien aigu Douleur thoracique Sureacuteleacutevation du segment ST agrave lrsquoECG (ECG ST+)et rythme cardiaque lt 40minute

LES PRINCIPALES EacuteTIOLOGIES Agrave EacuteVOQUER

Les principales eacutetiologies Ischeacutemie aigueuml du myocarde Pousseacutee dhypertension arteacuterielle Reacutetreacutecissement mitral ou aortique Insuffisance aortique ou mitrale aigueuml Rupture septale ischeacutemique Cardiomyopathie dilateacutee compliqueacutee discheacutemie ou de trouble du rythme Les facteurs favorisants ou deacuteclenchant IDM Tachyarythmie Aneacutemie Embolie pulmonaire Infection (endocardite) Aggravation dune insuffisance reacutenale Hyper- et hypothyroiumldie Remplissage excessif Ecart de reacutegime Facteurs meacutedicamenteux (corticoiumldes anti arythmiques becircta bloquants

inhibiteurs calciques)

VOTRE CONDUITE PRATIQUE

TRAITEMENT DE LrsquoOAP SANS CHOC EN AMBULATOIRE 2VVP Position semi-assise Oxygegravene au masque agrave haute concentration si

disponible 9-12 Lmn Faire un ECG Diureacutetiques de lrsquoanse Furoseacutemide 40 mg (Lasilix injectable ampoule

de 20 mg dans 2 ml) intraveineux renouvelable ou plus si traitement preacutealable par diureacutetiques de

lrsquoanse RISORDAN (1amp=10 ml =10 mg) bolus 3 mg en IVD

PUIS IV lente 1mgheure PSE Surveillance Scopique Surveillance TA5 mn Traitement du facteur deacuteclenchant

Pour notre patient

Il fume 20 cigarettes par jour depuis lrsquoacircge de 20 ans des infections

respiratoires chroniques une HTA modeacutereacutee(eacutequilibreacutee par

TENORMINE 50mgj) depuis 3ans et une hypertriglyceacuterideacutemie

sous reacutegime seul

Son pegravere est mort drsquoemphysegraveme et il a une fille asthmatique

Il est seacutedentaire il aurait bientocirct pris 12 kg

Il nrsquoa pas de contact avec les animaux domestiques il nrsquoa pas changeacute

de profil professionnel depuis plus que de 20 ans cependant il

rapporte une exposition professionnelle(poussiegravere produits

chimiques)

Il deacutecrit un essoufflement apparue il ya 02 ans drsquoaggravation progressive actuellement marqueacutee par la monteacutee de deux eacutetages le motivant agrave consulter pas de facteurs deacuteclenchant cependant il se sent fatigueacute et il devient anxieux

Une toux matinale des expectorations muqueuses de faible abondance durant 6 semaines en moyenne3xan toujours banaliseacutes

Absence de douleur thoracique ou drsquoautres signes

EacuteCHELLE DE SADOUL

EacuteCHELLE VISUELLE ANALOGIQUE

Le patient eacutevalue son essoufflement en placcedilant le curseur au niveau souhaiteacute

La lecture s rsquoeffectue au dos de la reacuteglette

bull Modes dexpression de la dyspneacutee(par ordre de freacutequence deacutecroissante)ndash Dyspneacutee (essoufflement)ndash Fatiguendash Troubles du sommeilndash Irritabiliteacutendash Anxieacuteteacutendash Deacutesinteacuterecirctndash Sensation dabandonndash Sensation de deacutesespoirndash Troubles de meacutemoire

Dans notre cas

Dyspneacutee chronique installation progressive stade I de SADOUL associeacutee agrave une fatigue et agrave une anxieacuteteacute

Un tableau de bronchopathie chronique

QUESTION 2

bull Quel sont les eacuteleacutements cliniques que vous

allez rechercher chez ce patient

bull Examen geacuteneacuteral ndash Poids (obeacutesiteacute ou amaigrissement)

ndash Paramegravetres vitaux pouls tension arteacuteriellesaturation freacutequence respiratoire tempeacuterature

bull Examen thoracique ndash Inspection coloration des teacuteguments distension

thoracique deacuteformations thoraciques hippocratisme digital syndrome cave meacutecanique ventilatoire ++ debout et allongeacutee (asynchronisme thoraco abdominal)

ndash Auscultation normale sibilant creacutepitant silence auscultatoire

ndash Recherche des signes d rsquoIVD d rsquo IVG

bull Examen cardiovasculaire

ndash Inspection signes d rsquoIVD d rsquoIVG

ndash Palpation et auscultation des pouls

peacuteripheacuteriques

ndash Auscultation cardiaque

bull Pathologie rythmique

bull Pathologie valvulaire

bull Examen ORL et thyroiumldien

ndash Examen de l rsquooropharynx et du

nasopharynx agrave la recherche de

bull Obstruction nasale polype deacuteviation septale

bull Obstruction pharyngeacutee tumeur hellip

bull Examen des nerfs cracircniens

bull Examen des aires ganglionnaires

ndash Palpation de la thyroiumlde goitre compressif

bull Examen neuromusculaire

ndash Recherche d rsquoune amyotrophie musculaire

globale ou systeacutematiseacutee (myopathies

SLA SEP hellipdeacutenutrition) de pseudo

hypertrophie (myopathies)

ndash Recherche drsquoun deacuteficit sensitivomoteur( neuropathies peacuteripheacuteriques)

bull Examen psychologique

ndash Anxieacuteteacute

ndash Hyperventilation fluctuante

Questionnaire de Nijmegen

bull L rsquoexamen geacuteneacuteral note Poids 89 kg Taille 172cm

IMC=30 Pouls 62min TA 136 FR 12min

bull Lrsquoexamen clinique retrouve un thorax normal avec agrave

lrsquoauscultation une diminution globale des murmures

veacutesiculaires des racircles bronchiques diffus associeacutees agrave

quelques racircles sibilants en fin d rsquoexpiration des bruits du

cœur reacuteguliers sans signe d rsquoinsuffisance cardiaque

le reste de lrsquoexamen clinique est sans particulariteacute

QUESTION 3

bull Quelles sont vos hypothegraveses diagnostiques

agrave ce stade de la consultation Argumentez

Dans le cas preacutesent

1 CANCER BRONCHOPULMONAIREbull AGEbull TABAC 36PAbull TOUX+EXPECTORATIONS

2BRONCHOPATHIE CHRONIQUEbull Tabagismebull Toux chronique avec expectorations eacutevoluant depuis 02 ans associeacute agrave des

eacutepisodes bronchitiques

3DDBAGETOUX+EXPECTORATIONINFECTION RESPIRATOIRE CHRONIQUEEleacutements contre expectorations de faible abondance muqueuses

4CARDIOPATHIE HYPERTENSIVE ET OU Ischeacutemique

AGEHTATABAGISMEDyslipideacutemieObeacutesiteacute

5 ASTHME DU SUJET Ageacute

Terrain drsquoatopie

Anteacuteceacutedent familial drsquoasthme

Eleacutements contres rareteacute de survenue de la premiegravere eacutepisode agrave cet acircge

6 Obeacutesiteacute dans le cadre de SAOS

QUESTION 4

bull Quel bilan para clinique prescrivez-vous

BILAN PARA CLINIQUE (I)

bull Orienteacute en prioriteacute par la clinique +++

ndash Radiographie thoracique

ndash ECG

ndash Eacutepreuves fonctionnelles respiratoires de repos

ndash GDSA

ndashbilan biologique glyceacutemie bilan lipidique

bull Radiographie thoracique

bull ECG

Eacutepreuve fonctionnelle respiratoire de repos

ndash Mesure du deacutebit expiratoire pointendash Spiromeacutetrie ++++- Pleacutethysmographie+- Recherche drsquoune reacuteversibiliteacute apregravesBronchodilatateurs

Deacutebit Expiratoire de Pointe (DEP)

10487881048788

ndash Il est laquo effort deacutependant raquondash dans les troubles ventilatoiresobstructifsndash dans les troubles ventilatoiresrestrictifsndash On peut avoir un DEP quasi normalavec un VEMS ndash Surtout utile pour le suivi

DIAGNOSTIC du trouble ventilatoire

Obstructif

VEMS lt 80

et

VEMSCV lt 70

PLEacuteTHYSMOGRAPHIE

Mesure de tous les volumes pulmonaires CV VR CRF CPT

Distension thoracique CRF VR VRCPT

Syndrome restrictifCV CPT+++ VEMSCV normalCRF

EFR DE REPOS

RECHERCHE DrsquoUNE REacuteVERSIBILITEacute AUX BRONCHODILATATEURS (BD)INHALEacuteS (Β2-ADREacuteNERGIQUES ETOU ANTICHOLINERGIQUES)

ΔVEMS ge 20 vs VEMS initial

ou

ΔVEMS ge 12 vs VEMS theacuteorique

et

ΔVEMS ge 200 ml

bull GDSA

Valeurs normales agrave 60 anspH 740 plusmn 02PaO2 80 plusmn 5 mm Hg (106plusmn 08 kPpa)PaCO2 40 plusmn2 mm Hg (5 - 56 kPpa)

Voici les reacutesultats de lrsquoEFR et des gaz du sang arteacuteriel

CVF = 181 l (60 valeur preacutedite)VEMS = 068 l (30 valeur preacutedite)VEMSCV = 38

Le test de reacuteversibiliteacute de lrsquoobstruction bronchique par les bronchodilatateurs inhaleacutes ( β2-adreacutenergique etou anti- cholinergiques) montre

CVF = 19 l (63 valeur preacutedite) = + 5 VEMS = 072 l (32 valeur preacutedite) = + 6 VEMSCV = 38 CPT = 5 l (90 valeur preacutedite)

Gaz du sang pH = 739 PaCO2= 50 mm Hg

PaO2= 62 mm Hg HCO3-= 30mmolesl

Glyceacutemie=51mmolesl

NFS Hb= 122gdl GB=5500eltsmm plq=150000mm

Bilan lipidique cholesteacuterol=42mmolesl triglyceacuterides=29mmolesl

QUESTION 5

bull Quelle synthegravese faite-vous des examens

compleacutementaires

Rxd thorax normal ECG RRS agrave 62bpm pas de signes drsquoischeacutemie Trouble ventilatoire obstructif irreacuteversible apregraves

bronchodilatateur GDSA acidose respiratoire compenseacutee avec

Hxeacutemie Hcapnie

QUESTION 6

QUEL DIAGNOSTIC RETENEZ VOUS

Il srsquoagit drsquoun tableau de broncho-pneumopathie obstructive chronique post tabagique devant

Facteurs de risque tabac exposition professionnelle aux polluants acircge

Dyspneacutee chronique drsquoaggravation progressive actuellement stade I de SADOUL

Tableau de bronchite chronique toux matinal+ expectorations muqueuses de faible abondance durant 6 semaines au moyenne 3xan

Trouble ventilatoire obstructif irreacuteversible

QUESTION7

COMMENT PEUT ON LE CLASSER

CLASSIFICATION DE LA BPCO EN STADES DE GRAVITEacute CLASSIFICATION DE GOLD

Stades Caracteacuteristiques

0 agrave risque Symptocircmes chroniques toux expectoration

VEMSCV ge 70

I BPCO peu seacutevegravere VEMSCV lt 70

VEMS ge 80 de la valeur preacutedite avec ou sans symptocircmes

chroniques (toux expectoration)

II BPCO moyennement seacutevegravere VEMSCV lt 70

30 le VEMS lt 80 de la valeur preacutedite

IIA 50 le VEMS lt 80 de la valeur preacutedite

IIB 30 le VEMS lt 50 de la valeur preacutedite avec ou sans

symptocircmes chroniques (toux expectoration dyspneacutee)

III BPCO seacutevegravere VEMSCV lt 70

VEMS lt 30 de la valeur preacutedite ou VEMS lt 50 de la valeur

preacutedite en preacutesence drsquoinsuffisance respiratoire

(PaO2 lt 60 mm Hg) ou de signes cliniques drsquoinsuffisance

cardiaque droite

BPCO moyennement seacutevegravere stade II B de la classification de GOLD

QUESTION8

Quelle sera votre conduite theacuterapeutique

TABL - CLASSIFICATION DES BPCO ET TRAITEMENT RECOMMANDEacute DrsquoAPREgraveS GOLD

stadestade caracteacuteristiquescaracteacuteristiques Ttt recommandeacuteTtt recommandeacute

tous Eacuteviction des facteurs de risque

Vaccination antigrippale

0 Symptocircmes chroniques

EFR normales

1 BPCO leacutegegravere VEMSCV lt 70

VEMS ge 80 preacutedictif

Bronchodilatateurs courte action agrave la demande

2 BPCO modeacutereacutee VEMSCV lt 70

30 lt VEMS

lt 70 preacutedictif

Un ou plusieurs bronchodilatateurs

en traitement prolongeacute

Corticotheacuterapie inhaleacutee si patient symptomatique

reacuteponse fonctionnelle respiratoire

ou exacerbations reacutepeacuteteacutees

Reacutehabilitation respiratoire

3 BPCO seacutevegravere VEMS lt 30

ou insuffisance respiratoire +

ou insuffisance cardiaque droite

Mecircme traitement que pour BPCO modeacutereacutee

traitement des complications

oxygeacutenotheacuterapie de longue dureacutee

si insuffisance respiratoire

traitement chirurgical agrave discuter

bullLrsquoarrecirct du tabagisme seule mesure susceptible drsquointerromprela progression de lrsquoobstruction bronchique et de retarderlrsquoapparition de lrsquoinsuffisance respiratoire est un objectif prioritaire quel que soit le stade de la maladie

bullLes vaccinations antigrippale et anti-pneumococcique sont recommandeacutees

bullLes B bloquants et les diureacutetiques sont contre indiqueacutes chez les malades atteints de BPCO chez ce patient il est recommandeacute de substituer son traitement de HTA par IEC ou ARAII

bullLa reacutehabilitation respiratoire est recommandeacutee dans la priseen charge des malades atteints de BPCO dyspneacuteiques et intoleacuterants agrave lrsquoeffort Elle ameacuteliore la qualiteacute de vie

bullLes bronchodilatateurs sont le principal traitement symptomatiquedes BPCO

bullLa voie inhaleacutee est la voie drsquoadministration privileacutegieacutee car elle a le meilleur rapport efficaciteacute toleacuterance bull Les deux classes de bronchodilatateurs inhaleacutes sont les becircta-2mimeacutetiques et les anti cholinergiques existant sous formecourte et longue dureacutee drsquoaction

bullLe choix de la classe deacutepend de la reacuteponse individuelle sur les symptocircmes et des effets secondaires

bullLes becircta-2 mimeacutetiques et les anti cholinergiques de longuedureacutee drsquoaction ont une efficaciteacute bronchodilatatrice supeacuterieureaux bronchodilatateurs de courte dureacutee drsquoaction mais avecun beacuteneacutefice clinique inconstant sur la dyspneacutee et la toleacuterance agrave lrsquoeffort

bullLa posologie moyenne des becircta-2 mimeacutetiques de courte dureacutee drsquoaction est de 2 inhalations 3 agrave 4 fois par jour et celle des becircta-2 mimeacutetiques longue dureacutee drsquoaction de 1 agrave 2 inhalations deux fois par jour

bull La posologie des anti cholinergiques agrave courte dureacutee drsquoaction est en moyenne de 2 bouffeacutees 3 agrave 4 fois par jour

bull La dureacutee de lrsquoeffet bronchodilatateur du tiotropium (anticholinergique LA) est de lrsquoordre de 24 heures et sa posologie est drsquoune bouffeacutee par jour

bull Les formes combineacutees de becircta-2 mimeacutetiques et drsquoanti cholinergiquesde courte dureacutee drsquoaction compareacutees agrave chacun des produitspris seacutepareacutement agrave mecircme posologie ameacuteliorent lrsquoefficaciteacutesur les deacutebits expiratoires sans beacuteneacutefice deacutemontreacute sur lessymptocircmes

bull Les indications des CSI dans la BPCO stable ne concernent queles patients de stade III et les patients avec exacerbationsreacutepeacuteteacutees malgreacute une prise en charge par ailleurs optimale

bullLes corticoiumldes par voie geacuteneacuterale ne sont pas recommandeacutes au long cours car ils induisent des effets secondaires trop importants

bullUne OLD est indiqueacutee chez les patients BPCO lorsque deux mesures des gaz du sang arteacuteriel en air ambiant agrave au moins trois semaines drsquointervalle ont montreacute une PaO2 diurne le 55 mm Hg ou si PaO2 diurne comprise entre 56 et 59 mm Hg et HTAP ou deacutesaturations nocturnes (SpO2 lt 90 plus de 30 du temps drsquoenregistrement) ou agrave lrsquoeffortpolyglobulie ou signes cliniques de cœur pulmonaire chronique (CPC)

2EgraveME CAS CLINIQUE

Patiente AS acircgeacutee de 24 ans consulte aux urgences

vers 23h du soir pour dyspneacutee aiguumle

QUESTION 1

Quels eacuteleacutements anamnestiques rechercheriez-vous pour votre orientation diagnostique

Mode drsquoinstallation progressif ou brutal

Quantification et suivi eacutevolutif

ndash Classifications de Sadoul et de la NYHA

Circonstances de survenue

ndash Permanente ou paroxystique

ndash Repos effort

ndash Position debout ou assis (platypneacutee) coucheacutee (orthopneacutee)

ndash Horaire diurne nocturne saisonnier

ndash Facteurs deacuteclenchants Lieux (chambre travailhellip) contact avec animaux agents irritants exercice physique traitements et leurs modifications (date par rapport aux symptocircmes)

Habitudes de vie tabac conditions environnementaux et socio-economique

ATCDS personnels et familiaux terrain drsquoatopie

Signes associeacutes (+++signes de graviteacute douleur thx sueur tirage hellip)

Dans notre cas

Atcds fx sœur rhinite allergique

Atcds pls Asthme depuis lrsquoenfance traiteacutee par salbutamol en aeacuterosol doseur agrave la demande avec de temps en temps du budeacutesonide 200 μg lorsqursquoelle se sent gecircneacutee

Atcds drsquohospitalisation il y a un an pour asthme aigu grave

Tabagisme depuis 8 mois 5 agrave 10 cigarettes par jour

HMA depuis 2 semaines installation drsquoune toux segraveche spasmodique dyspneacutee paroxystique sibilante agrave preacutedominance nocturne neacutecessitant lrsquoinhalation pluriquotidienne de salbutamol et de corticoiumlde inhaleacute reacuteveil nocturne plusieurs fois par semaine

Difficulteacutes agrave monter les escaliers ( 1er eacutetage) Stade 2 classification de Sadoul

Notion drsquoabsenteacuteisme scolaire

QUESTION 2

Quels signes de graviteacute rechercheriez-vous agrave lrsquoexamen physique

Paramegravetres Leacutegegravere Modeacutereacutee Seacutevegravere Arrecirct respi imminent

Dyspneacutee A la marche peut srsquoallonger

En parlant assis Au repos pencheacute en avant

Parle avec Phrases Morceaux de phrases Mots

Neurologique Peut ecirctre agiteacute Souvent agiteacute Souvent agiteacute Confus

F Respiratoire Augmenteacutee Augmenteacutee gt 30

Mise en jeux muscles respi accessoires

Non Oui Oui Mvts paradoxaux thoraco-abdo

Sibilants Modeacutereacutes expiratoires Bruyant Bruyants Absence

F Cardiaque lt100 100-120 gt120 Bradycardie

DEP apregraves broncho-dilatateur (preacutedit ou du record perso)

gt80 60-80 lt60 (lt100Lmin adultes) ou reacuteponse dure moins de 2h

PaO2 etou PaCO2

Normal (test non neacutecessaire)lt45mmHg

gt 60mmHglt 45mmHg

lt60mmHgcyanose possiblegt45mmHg

SpO2 gt95 91-95 lt90

Critegraveres de graviteacute drsquoune crise drsquoasthmeCritegraveres de graviteacute drsquoune crise drsquoasthme

Agrave lrsquoentreacutee la patiente est consciente reacutepond aux questions en reprenant sa respiration agrave chaque phrase

Apyreacutetique

Pas de cyanose ni de sueur

FR 22 cmin

Pas de tirage costal

Auscultation racircles sibilants diffus aux 2 poumons

FC 110 bmin

DEP 270 lmin

La SpaO2 est agrave 91

QUESTION 3

Quel est votre diagnostique agrave lrsquoadmission aux urgences

Exacerbation drsquoasthme conduisant agrave une crise drsquoasthme aigue de seacuteveacuteriteacute laquo modeacutereacutee raquo Facteurs de graviteacute polypneacutee troubles de la

parole tachycardieMais pas extrecircme graviteacute car peut prononcer

des phrases DEP gt 60 SpO2 gt 90 et absence de troubles neurologiques

QUESTION 4

Quels sont les Facteurs favorisants

Exposition aux allergegravenes (poussiegravere pollegraven phanegraveres drsquoanimaux)

Tabac Mal observance Virose Aliments meacutedicaments Stress psychologiquehellip exercice

QUESTION 5

Quels sont les examens agrave demander dans lrsquoimmeacutediat

inspiration expiration

Interpreacutetez

Radiographie de ThoraxRadiographie de Thorax

PH 738 (VN 74 plusmn 002)

PaO2 80 mmHg (VN 90 plusmn 5mmHg)

PaCO2 36 mmHg (38 - 42 mmHg)

SpO2 91 (85- 100)

HCO3 30mmoll (VN 23 - 27 mmHg)

Interpreacutetez la GDS

Autres

Ionogramme sanguin ( risque drsquohypokalieacutemie avec β2 mimeacutetiques)

NFS CRP ( syndrome infectieux) (pas de fiegravevre)

QUESTION 6

Comment qualifieriez vous le controcircle de lrsquoasthme de Mademoiselle ASau cours des semaines qui

preacutecegravedent son admission aux urgences

Asthme non controcircleacute car preacutesence de plus de trois caracteacuteristiques de laquocontrocircle partiel raquo de lrsquoasthme

gt 2 eacutepisodes de symptocircmes diurnes semainepreacutesence drsquoune limitation des activiteacutes preacutesence de symptocircmes nocturnesneacutecessiteacute drsquoun recours agrave traitement de secours

(β2 agonistes) gt2 fois semaine

CRITEgraveRES DE CONTROcircLE DE LrsquoASTHME SELON CRITEgraveRES DE CONTROcircLE DE LrsquoASTHME SELON GINA 2006GINA 2006Caracteacuteristiques Controcircleacute Partiellement

controcircleacuteIncontrocircleacute

Symptocircmes journaliers

Aucun(le2semaine)

gt 2Semaine ge 3 manifestations drsquoasthme partiellement controcircleacute dans une semaine

Limitation des activiteacutes

Aucune Preacutesente

Symptocircmes nocturnes

Aucuns Preacutesents

Neacutecessiteacute drsquoun recours au traitement de la gegravene

Aucun(le2semaine)

gt 2Semaine

Fonction respiratoire (VEMS ou DEP)

Normal lt 80 de la valeur preacutedite ou de la valeur maximale personnelle atteinte

Exacerbations Aucune ge1an Une dans une semaine

QUESTION 7

Quels traitements proposez vous aux urgences

Oxygegravene (le but est drsquoatteindre une SpO2 ge 95)

6 agrave 8lmn (masque)

β2 agonistes inhaleacutes drsquoaction rapide (terbutaline salbutamol) agrave dose adeacutequate administreacutes par neacutebulisations reacutepeacuteteacutees ( 1ml = 5mg de salbutamol4cc de SG + O2 6l mn en 15mn) ou(05ml = 2mg de terbutaline 4cc de SG + O2 6l mn en 15mn)

Glucocorticosteacuteroiumldes oraux injectables

(05 agrave 1 mgkg drsquoeacutequivalent prednisone 24h)

Anticholinergiques en neacutebulisations (ne sont agrave ajouter qursquoen 2egraveme intention)

QUESTION 8

Quels sont les eacuteleacutements agrave surveiller aux urgences

Ils sont avant tout cliniques et associent lrsquoeacutevaluation des symptocircmesmise en jeu des muscles respiratoires accessoires freacutequ respiratoire freacutequ cardiaqueauscultationeacutelocution (capable de prononcer des phrases des morceaux

de phrases des mots)cyanose

la mesure du deacutebit expiratoire de pointe (DEP)DEP theacuteorique laquo moyen raquo (H 500-600 Lmin F 400-500

Lmin) le monitorage de la SpO2

gaz du sang uniquement chez patients en hypoventilationeacutepuiseacutesdeacutetresse seacutevegravereDEP agrave 30-50 preacutedit

En raison de la bonne reacuteponse au traitement et drsquoun entourage familial attentif la sortie de Mademoiselle AS a eacuteteacute autoriseacutee au bout de 6 heuresavec un rendez-vous de consultation agrave J6et une ordonnance pour le traitement suivant

corticotheacuterapie orale pour 6 joursbudeacutesonide 200 μg deux bouffeacutees deux fois par jouret salbutamol agrave la demande

Elle est revue six jours plus tard en consultation elle vous dit aller beaucoup mieux et ne se plaint plus que drsquoune toux segraveche peu invalidante

Son examen clinique est normal

QUESTION 9

Quel traitement lui proposez vous dans les mois agrave venir

Arrecirct du tabac (travail sur la motivation) car induit une cortico-reacutesistance de lrsquoasthme

Prescription

1 drsquoun corticoiumlde inhaleacute agrave faible dose associeacute agrave un β2-agonistes longue dureacutee drsquoaction = choix preacutefeacuterentiel A prescrire matin et soir

alternatives corticoiumlde inhaleacute agrave moyenne ou forte dose seul (pulmicort

symbicort flixotidehellip) ou corticoiumlde inhaleacute agrave faible dose associeacute agrave un inhibiteur des

leucotriegravenes

2 drsquoun β2-agoniste drsquoaction rapide en cas de gegravene respiratoire

Eacuteducation theacuterapeutique apprentissage de lrsquoutilisation de diffeacuterents systegravemes drsquoinhalation information concernant lrsquoeacuteviction allergeacutenique donner un numeacutero de tel de recours rappel si ne vient pas en consultation

Mademoiselle A S hellip est revue 6 mois plus tard

Elle prend son traitement agrave doses faibles de corticoiumldes inhaleacutes matin et soir associeacute agrave un β2-agoniste de longue dureacutee drsquoaction

Elle preacutesente 2 agrave 3 gecircnes nocturnes par mois et a recours au salbutamol 2 agrave 4 fois par mois

Le VEMS est mesureacute agrave 27 L

Comment eacutevaluer le controcircle et la seacuteveacuteriteacute de son asthme

Asthme controcircleacute

Asthme persistant leacuteger

Stades Symptocircmes EFR

Intermittent lt 1 fois par semaine exacerbations bregraveves

VEMSgt80 ou DEP gt80 Variabiliteacute du DEP lt20

Persistant leacuteger lt 1 fois par jour exacerbations affectant le

sommeil gt 2 fois mois

VEMS ou DEP gt80 variabiliteacute du DEP lt 20-30

Persistant modeacutereacute symptocircmes quotidiens exacerbations affectant

lrsquoactiviteacute ou le sommeil gt 1 fois sem

utilisation quotidienne de B2 courte dureacutee drsquoaction

VEMS ou DEP entre 60-80 Variabiliteacute du DEP gt30

Persistant seacutevegravere symptocircmes quotidiens exacerbations freacutequentes symptocircmes nocturnes

freacutequents activiteacutes physiques limiteacutees

VEMS ou DEP lt 60 Variabiliteacute du DEP gt30

Classification de Seacuteveacuteriteacute selon GINA 2006Classification de Seacuteveacuteriteacute selon GINA 2006

Vous ecirctes le meacutedecin de garde agrave l hocircpital de circonscription de kalaa kebira

Un homme de 60 ans est ameneacute par ses enfants agrave 23h pour sensation drsquoeacutetouffement avec toux depuis une heure

QUE RECHERCHER VOUS Agrave LrsquoANAMNEgraveSE

LES EacuteLEacuteMENTS RECUEILLIES DE LrsquoANAMNEgraveSE

Age 60 ans Fume 20 cigarettes jour depuis 30 ans Retraite anticipeacutee agrave lrsquoacircge de 50 ans suite

un accident de travail il a gardeacute une pareacutesie du membre inf G reacuteduisant ainsi son activiteacute physique

Diabegravete deacutecouvert depuis 5ans sous glucophage 2cpj bien eacutequilibreacute bilan de retentissement fait il y a 2mois normal HBA1C=7

HTA depuis 10 ans sous DIURELIX 1cpj +LOPRIL25 12j

le reacutegime recommandeacute par son meacutedecin est respecteacute sauf pendant les fecirctes

Il preacutesente depuis 1 mois une toux persistante quinteuse surtout nocturne pour laquelle il a consulteacute son meacutedecin qui lui a prescrit vibra+bisolvan sans ameacutelioration

Depuis 1 heure eacutetouffement + toux mousseuse

+ gecircne respiratoire lorsquil srsquoallonge sur le dos

QUE RECHERCHER VOUS Agrave LrsquoEXAMEN PHYSIQUE

DONNEacuteES DE LrsquoEXAMEN PHYSIQUE

Tempeacuterature Apyreacutetique TA=2411 des deux bras Tachycardie agrave 110 rythme reacutegulier Racircles creacutepitant en regard des bases pulmonaires FR 30 cycles par minute pas de signes

drsquoinsuffisance cardiaque ni signes de graviteacute

QUEL DIAGNOSTIC Agrave RETENIR

SELON HAS Eacuteleacutements cliniques eacutevocateurs drsquo Œdegraveme

aigu pulmonaire- Orthopneacutee- Creacutepitant bilateacuteraux Sibilants bilateacuteraux chez le sujet acircgeacute chez lequel lrsquoOAP peut prendre la

forme clinique atypique drsquolaquo asthme cardiaque raquo- Bruit de galop agrave lauscultation

Peuvent ecirctre associeacutes - Reflux heacutepato-jugulaire ou turgescence jugulaire

spontaneacutee- Heacutepatomeacutegalie- Œdegraveme bilateacuteral des chevilles ou des membres

infeacuterieurs

EacuteLEacuteMENTS DIAGNOSTIQUE DE LrsquoINSUFFISANCE CARDIAQUE (CHRONIQUE)(SELON HAS)

Critegraveres majeurs- Dyspneacutee nocturne paroxystique- Turgescence jugulaire spontaneacutee- Racircles creacutepitant- Cardiomeacutegalie agrave la radiographie thoracique- Œdegraveme pulmonaire radiologique- Bruit de galop agrave lauscultation- Reflux heacutepato-jugulaire-Perte de poids gt 45 kg en 5 jours sous traitement

Critegraveres mineurs- Œdegraveme bilateacuteral des chevilles- Toux nocturne- Dyspneacutee lors dexercices modeacutereacutes- Heacutepatomeacutegalie- Eacutepanchement pleural- Diminution de plus de 33 de la capaciteacute vitale theacuteorique- Tachycardie (freacutequence cardiaque gt 120minute)

QUELLES SONT LES SIGNES DE GRAVITEacute Agrave RECHERCHER

SIGNES DE GRAVITEacute DE LrsquoOAP(HAS)

Deacutetresse respiratoire aigueuml Freacutequence respiratoire gt 30minute Tirage Sueurs profuses (signes drsquohypercapnie) Cyanose Freacutequence cardiaque gt 150minute

bull Eacutepuisement Freacutequence respiratoire avec aggravation de la cyanose Freacutequence respiratoire lt 12minute avec signes drsquoOAP persistants Confusion

bull Signes de choc Pression arteacuterielle systolique lt 8590 mm Hg ou Pression arteacuterielle de 30 mm Hg

par rapport agrave la TA habituelle Troubles de conscience Marbrures

bull Syndrome coronarien aigu Douleur thoracique Sureacuteleacutevation du segment ST agrave lrsquoECG (ECG ST+)et rythme cardiaque lt 40minute

LES PRINCIPALES EacuteTIOLOGIES Agrave EacuteVOQUER

Les principales eacutetiologies Ischeacutemie aigueuml du myocarde Pousseacutee dhypertension arteacuterielle Reacutetreacutecissement mitral ou aortique Insuffisance aortique ou mitrale aigueuml Rupture septale ischeacutemique Cardiomyopathie dilateacutee compliqueacutee discheacutemie ou de trouble du rythme Les facteurs favorisants ou deacuteclenchant IDM Tachyarythmie Aneacutemie Embolie pulmonaire Infection (endocardite) Aggravation dune insuffisance reacutenale Hyper- et hypothyroiumldie Remplissage excessif Ecart de reacutegime Facteurs meacutedicamenteux (corticoiumldes anti arythmiques becircta bloquants

inhibiteurs calciques)

VOTRE CONDUITE PRATIQUE

TRAITEMENT DE LrsquoOAP SANS CHOC EN AMBULATOIRE 2VVP Position semi-assise Oxygegravene au masque agrave haute concentration si

disponible 9-12 Lmn Faire un ECG Diureacutetiques de lrsquoanse Furoseacutemide 40 mg (Lasilix injectable ampoule

de 20 mg dans 2 ml) intraveineux renouvelable ou plus si traitement preacutealable par diureacutetiques de

lrsquoanse RISORDAN (1amp=10 ml =10 mg) bolus 3 mg en IVD

PUIS IV lente 1mgheure PSE Surveillance Scopique Surveillance TA5 mn Traitement du facteur deacuteclenchant

Il deacutecrit un essoufflement apparue il ya 02 ans drsquoaggravation progressive actuellement marqueacutee par la monteacutee de deux eacutetages le motivant agrave consulter pas de facteurs deacuteclenchant cependant il se sent fatigueacute et il devient anxieux

Une toux matinale des expectorations muqueuses de faible abondance durant 6 semaines en moyenne3xan toujours banaliseacutes

Absence de douleur thoracique ou drsquoautres signes

EacuteCHELLE DE SADOUL

EacuteCHELLE VISUELLE ANALOGIQUE

Le patient eacutevalue son essoufflement en placcedilant le curseur au niveau souhaiteacute

La lecture s rsquoeffectue au dos de la reacuteglette

bull Modes dexpression de la dyspneacutee(par ordre de freacutequence deacutecroissante)ndash Dyspneacutee (essoufflement)ndash Fatiguendash Troubles du sommeilndash Irritabiliteacutendash Anxieacuteteacutendash Deacutesinteacuterecirctndash Sensation dabandonndash Sensation de deacutesespoirndash Troubles de meacutemoire

Dans notre cas

Dyspneacutee chronique installation progressive stade I de SADOUL associeacutee agrave une fatigue et agrave une anxieacuteteacute

Un tableau de bronchopathie chronique

QUESTION 2

bull Quel sont les eacuteleacutements cliniques que vous

allez rechercher chez ce patient

bull Examen geacuteneacuteral ndash Poids (obeacutesiteacute ou amaigrissement)

ndash Paramegravetres vitaux pouls tension arteacuteriellesaturation freacutequence respiratoire tempeacuterature

bull Examen thoracique ndash Inspection coloration des teacuteguments distension

thoracique deacuteformations thoraciques hippocratisme digital syndrome cave meacutecanique ventilatoire ++ debout et allongeacutee (asynchronisme thoraco abdominal)

ndash Auscultation normale sibilant creacutepitant silence auscultatoire

ndash Recherche des signes d rsquoIVD d rsquo IVG

bull Examen cardiovasculaire

ndash Inspection signes d rsquoIVD d rsquoIVG

ndash Palpation et auscultation des pouls

peacuteripheacuteriques

ndash Auscultation cardiaque

bull Pathologie rythmique

bull Pathologie valvulaire

bull Examen ORL et thyroiumldien

ndash Examen de l rsquooropharynx et du

nasopharynx agrave la recherche de

bull Obstruction nasale polype deacuteviation septale

bull Obstruction pharyngeacutee tumeur hellip

bull Examen des nerfs cracircniens

bull Examen des aires ganglionnaires

ndash Palpation de la thyroiumlde goitre compressif

bull Examen neuromusculaire

ndash Recherche d rsquoune amyotrophie musculaire

globale ou systeacutematiseacutee (myopathies

SLA SEP hellipdeacutenutrition) de pseudo

hypertrophie (myopathies)

ndash Recherche drsquoun deacuteficit sensitivomoteur( neuropathies peacuteripheacuteriques)

bull Examen psychologique

ndash Anxieacuteteacute

ndash Hyperventilation fluctuante

Questionnaire de Nijmegen

bull L rsquoexamen geacuteneacuteral note Poids 89 kg Taille 172cm

IMC=30 Pouls 62min TA 136 FR 12min

bull Lrsquoexamen clinique retrouve un thorax normal avec agrave

lrsquoauscultation une diminution globale des murmures

veacutesiculaires des racircles bronchiques diffus associeacutees agrave

quelques racircles sibilants en fin d rsquoexpiration des bruits du

cœur reacuteguliers sans signe d rsquoinsuffisance cardiaque

le reste de lrsquoexamen clinique est sans particulariteacute

QUESTION 3

bull Quelles sont vos hypothegraveses diagnostiques

agrave ce stade de la consultation Argumentez

Dans le cas preacutesent

1 CANCER BRONCHOPULMONAIREbull AGEbull TABAC 36PAbull TOUX+EXPECTORATIONS

2BRONCHOPATHIE CHRONIQUEbull Tabagismebull Toux chronique avec expectorations eacutevoluant depuis 02 ans associeacute agrave des

eacutepisodes bronchitiques

3DDBAGETOUX+EXPECTORATIONINFECTION RESPIRATOIRE CHRONIQUEEleacutements contre expectorations de faible abondance muqueuses

4CARDIOPATHIE HYPERTENSIVE ET OU Ischeacutemique

AGEHTATABAGISMEDyslipideacutemieObeacutesiteacute

5 ASTHME DU SUJET Ageacute

Terrain drsquoatopie

Anteacuteceacutedent familial drsquoasthme

Eleacutements contres rareteacute de survenue de la premiegravere eacutepisode agrave cet acircge

6 Obeacutesiteacute dans le cadre de SAOS

QUESTION 4

bull Quel bilan para clinique prescrivez-vous

BILAN PARA CLINIQUE (I)

bull Orienteacute en prioriteacute par la clinique +++

ndash Radiographie thoracique

ndash ECG

ndash Eacutepreuves fonctionnelles respiratoires de repos

ndash GDSA

ndashbilan biologique glyceacutemie bilan lipidique

bull Radiographie thoracique

bull ECG

Eacutepreuve fonctionnelle respiratoire de repos

ndash Mesure du deacutebit expiratoire pointendash Spiromeacutetrie ++++- Pleacutethysmographie+- Recherche drsquoune reacuteversibiliteacute apregravesBronchodilatateurs

Deacutebit Expiratoire de Pointe (DEP)

10487881048788

ndash Il est laquo effort deacutependant raquondash dans les troubles ventilatoiresobstructifsndash dans les troubles ventilatoiresrestrictifsndash On peut avoir un DEP quasi normalavec un VEMS ndash Surtout utile pour le suivi

DIAGNOSTIC du trouble ventilatoire

Obstructif

VEMS lt 80

et

VEMSCV lt 70

PLEacuteTHYSMOGRAPHIE

Mesure de tous les volumes pulmonaires CV VR CRF CPT

Distension thoracique CRF VR VRCPT

Syndrome restrictifCV CPT+++ VEMSCV normalCRF

EFR DE REPOS

RECHERCHE DrsquoUNE REacuteVERSIBILITEacute AUX BRONCHODILATATEURS (BD)INHALEacuteS (Β2-ADREacuteNERGIQUES ETOU ANTICHOLINERGIQUES)

ΔVEMS ge 20 vs VEMS initial

ou

ΔVEMS ge 12 vs VEMS theacuteorique

et

ΔVEMS ge 200 ml

bull GDSA

Valeurs normales agrave 60 anspH 740 plusmn 02PaO2 80 plusmn 5 mm Hg (106plusmn 08 kPpa)PaCO2 40 plusmn2 mm Hg (5 - 56 kPpa)

Voici les reacutesultats de lrsquoEFR et des gaz du sang arteacuteriel

CVF = 181 l (60 valeur preacutedite)VEMS = 068 l (30 valeur preacutedite)VEMSCV = 38

Le test de reacuteversibiliteacute de lrsquoobstruction bronchique par les bronchodilatateurs inhaleacutes ( β2-adreacutenergique etou anti- cholinergiques) montre

CVF = 19 l (63 valeur preacutedite) = + 5 VEMS = 072 l (32 valeur preacutedite) = + 6 VEMSCV = 38 CPT = 5 l (90 valeur preacutedite)

Gaz du sang pH = 739 PaCO2= 50 mm Hg

PaO2= 62 mm Hg HCO3-= 30mmolesl

Glyceacutemie=51mmolesl

NFS Hb= 122gdl GB=5500eltsmm plq=150000mm

Bilan lipidique cholesteacuterol=42mmolesl triglyceacuterides=29mmolesl

QUESTION 5

bull Quelle synthegravese faite-vous des examens

compleacutementaires

Rxd thorax normal ECG RRS agrave 62bpm pas de signes drsquoischeacutemie Trouble ventilatoire obstructif irreacuteversible apregraves

bronchodilatateur GDSA acidose respiratoire compenseacutee avec

Hxeacutemie Hcapnie

QUESTION 6

QUEL DIAGNOSTIC RETENEZ VOUS

Il srsquoagit drsquoun tableau de broncho-pneumopathie obstructive chronique post tabagique devant

Facteurs de risque tabac exposition professionnelle aux polluants acircge

Dyspneacutee chronique drsquoaggravation progressive actuellement stade I de SADOUL

Tableau de bronchite chronique toux matinal+ expectorations muqueuses de faible abondance durant 6 semaines au moyenne 3xan

Trouble ventilatoire obstructif irreacuteversible

QUESTION7

COMMENT PEUT ON LE CLASSER

CLASSIFICATION DE LA BPCO EN STADES DE GRAVITEacute CLASSIFICATION DE GOLD

Stades Caracteacuteristiques

0 agrave risque Symptocircmes chroniques toux expectoration

VEMSCV ge 70

I BPCO peu seacutevegravere VEMSCV lt 70

VEMS ge 80 de la valeur preacutedite avec ou sans symptocircmes

chroniques (toux expectoration)

II BPCO moyennement seacutevegravere VEMSCV lt 70

30 le VEMS lt 80 de la valeur preacutedite

IIA 50 le VEMS lt 80 de la valeur preacutedite

IIB 30 le VEMS lt 50 de la valeur preacutedite avec ou sans

symptocircmes chroniques (toux expectoration dyspneacutee)

III BPCO seacutevegravere VEMSCV lt 70

VEMS lt 30 de la valeur preacutedite ou VEMS lt 50 de la valeur

preacutedite en preacutesence drsquoinsuffisance respiratoire

(PaO2 lt 60 mm Hg) ou de signes cliniques drsquoinsuffisance

cardiaque droite

BPCO moyennement seacutevegravere stade II B de la classification de GOLD

QUESTION8

Quelle sera votre conduite theacuterapeutique

TABL - CLASSIFICATION DES BPCO ET TRAITEMENT RECOMMANDEacute DrsquoAPREgraveS GOLD

stadestade caracteacuteristiquescaracteacuteristiques Ttt recommandeacuteTtt recommandeacute

tous Eacuteviction des facteurs de risque

Vaccination antigrippale

0 Symptocircmes chroniques

EFR normales

1 BPCO leacutegegravere VEMSCV lt 70

VEMS ge 80 preacutedictif

Bronchodilatateurs courte action agrave la demande

2 BPCO modeacutereacutee VEMSCV lt 70

30 lt VEMS

lt 70 preacutedictif

Un ou plusieurs bronchodilatateurs

en traitement prolongeacute

Corticotheacuterapie inhaleacutee si patient symptomatique

reacuteponse fonctionnelle respiratoire

ou exacerbations reacutepeacuteteacutees

Reacutehabilitation respiratoire

3 BPCO seacutevegravere VEMS lt 30

ou insuffisance respiratoire +

ou insuffisance cardiaque droite

Mecircme traitement que pour BPCO modeacutereacutee

traitement des complications

oxygeacutenotheacuterapie de longue dureacutee

si insuffisance respiratoire

traitement chirurgical agrave discuter

bullLrsquoarrecirct du tabagisme seule mesure susceptible drsquointerromprela progression de lrsquoobstruction bronchique et de retarderlrsquoapparition de lrsquoinsuffisance respiratoire est un objectif prioritaire quel que soit le stade de la maladie

bullLes vaccinations antigrippale et anti-pneumococcique sont recommandeacutees

bullLes B bloquants et les diureacutetiques sont contre indiqueacutes chez les malades atteints de BPCO chez ce patient il est recommandeacute de substituer son traitement de HTA par IEC ou ARAII

bullLa reacutehabilitation respiratoire est recommandeacutee dans la priseen charge des malades atteints de BPCO dyspneacuteiques et intoleacuterants agrave lrsquoeffort Elle ameacuteliore la qualiteacute de vie

bullLes bronchodilatateurs sont le principal traitement symptomatiquedes BPCO

bullLa voie inhaleacutee est la voie drsquoadministration privileacutegieacutee car elle a le meilleur rapport efficaciteacute toleacuterance bull Les deux classes de bronchodilatateurs inhaleacutes sont les becircta-2mimeacutetiques et les anti cholinergiques existant sous formecourte et longue dureacutee drsquoaction

bullLe choix de la classe deacutepend de la reacuteponse individuelle sur les symptocircmes et des effets secondaires

bullLes becircta-2 mimeacutetiques et les anti cholinergiques de longuedureacutee drsquoaction ont une efficaciteacute bronchodilatatrice supeacuterieureaux bronchodilatateurs de courte dureacutee drsquoaction mais avecun beacuteneacutefice clinique inconstant sur la dyspneacutee et la toleacuterance agrave lrsquoeffort

bullLa posologie moyenne des becircta-2 mimeacutetiques de courte dureacutee drsquoaction est de 2 inhalations 3 agrave 4 fois par jour et celle des becircta-2 mimeacutetiques longue dureacutee drsquoaction de 1 agrave 2 inhalations deux fois par jour

bull La posologie des anti cholinergiques agrave courte dureacutee drsquoaction est en moyenne de 2 bouffeacutees 3 agrave 4 fois par jour

bull La dureacutee de lrsquoeffet bronchodilatateur du tiotropium (anticholinergique LA) est de lrsquoordre de 24 heures et sa posologie est drsquoune bouffeacutee par jour

bull Les formes combineacutees de becircta-2 mimeacutetiques et drsquoanti cholinergiquesde courte dureacutee drsquoaction compareacutees agrave chacun des produitspris seacutepareacutement agrave mecircme posologie ameacuteliorent lrsquoefficaciteacutesur les deacutebits expiratoires sans beacuteneacutefice deacutemontreacute sur lessymptocircmes

bull Les indications des CSI dans la BPCO stable ne concernent queles patients de stade III et les patients avec exacerbationsreacutepeacuteteacutees malgreacute une prise en charge par ailleurs optimale

bullLes corticoiumldes par voie geacuteneacuterale ne sont pas recommandeacutes au long cours car ils induisent des effets secondaires trop importants

bullUne OLD est indiqueacutee chez les patients BPCO lorsque deux mesures des gaz du sang arteacuteriel en air ambiant agrave au moins trois semaines drsquointervalle ont montreacute une PaO2 diurne le 55 mm Hg ou si PaO2 diurne comprise entre 56 et 59 mm Hg et HTAP ou deacutesaturations nocturnes (SpO2 lt 90 plus de 30 du temps drsquoenregistrement) ou agrave lrsquoeffortpolyglobulie ou signes cliniques de cœur pulmonaire chronique (CPC)

2EgraveME CAS CLINIQUE

Patiente AS acircgeacutee de 24 ans consulte aux urgences

vers 23h du soir pour dyspneacutee aiguumle

QUESTION 1

Quels eacuteleacutements anamnestiques rechercheriez-vous pour votre orientation diagnostique

Mode drsquoinstallation progressif ou brutal

Quantification et suivi eacutevolutif

ndash Classifications de Sadoul et de la NYHA

Circonstances de survenue

ndash Permanente ou paroxystique

ndash Repos effort

ndash Position debout ou assis (platypneacutee) coucheacutee (orthopneacutee)

ndash Horaire diurne nocturne saisonnier

ndash Facteurs deacuteclenchants Lieux (chambre travailhellip) contact avec animaux agents irritants exercice physique traitements et leurs modifications (date par rapport aux symptocircmes)

Habitudes de vie tabac conditions environnementaux et socio-economique

ATCDS personnels et familiaux terrain drsquoatopie

Signes associeacutes (+++signes de graviteacute douleur thx sueur tirage hellip)

Dans notre cas

Atcds fx sœur rhinite allergique

Atcds pls Asthme depuis lrsquoenfance traiteacutee par salbutamol en aeacuterosol doseur agrave la demande avec de temps en temps du budeacutesonide 200 μg lorsqursquoelle se sent gecircneacutee

Atcds drsquohospitalisation il y a un an pour asthme aigu grave

Tabagisme depuis 8 mois 5 agrave 10 cigarettes par jour

HMA depuis 2 semaines installation drsquoune toux segraveche spasmodique dyspneacutee paroxystique sibilante agrave preacutedominance nocturne neacutecessitant lrsquoinhalation pluriquotidienne de salbutamol et de corticoiumlde inhaleacute reacuteveil nocturne plusieurs fois par semaine

Difficulteacutes agrave monter les escaliers ( 1er eacutetage) Stade 2 classification de Sadoul

Notion drsquoabsenteacuteisme scolaire

QUESTION 2

Quels signes de graviteacute rechercheriez-vous agrave lrsquoexamen physique

Paramegravetres Leacutegegravere Modeacutereacutee Seacutevegravere Arrecirct respi imminent

Dyspneacutee A la marche peut srsquoallonger

En parlant assis Au repos pencheacute en avant

Parle avec Phrases Morceaux de phrases Mots

Neurologique Peut ecirctre agiteacute Souvent agiteacute Souvent agiteacute Confus

F Respiratoire Augmenteacutee Augmenteacutee gt 30

Mise en jeux muscles respi accessoires

Non Oui Oui Mvts paradoxaux thoraco-abdo

Sibilants Modeacutereacutes expiratoires Bruyant Bruyants Absence

F Cardiaque lt100 100-120 gt120 Bradycardie

DEP apregraves broncho-dilatateur (preacutedit ou du record perso)

gt80 60-80 lt60 (lt100Lmin adultes) ou reacuteponse dure moins de 2h

PaO2 etou PaCO2

Normal (test non neacutecessaire)lt45mmHg

gt 60mmHglt 45mmHg

lt60mmHgcyanose possiblegt45mmHg

SpO2 gt95 91-95 lt90

Critegraveres de graviteacute drsquoune crise drsquoasthmeCritegraveres de graviteacute drsquoune crise drsquoasthme

Agrave lrsquoentreacutee la patiente est consciente reacutepond aux questions en reprenant sa respiration agrave chaque phrase

Apyreacutetique

Pas de cyanose ni de sueur

FR 22 cmin

Pas de tirage costal

Auscultation racircles sibilants diffus aux 2 poumons

FC 110 bmin

DEP 270 lmin

La SpaO2 est agrave 91

QUESTION 3

Quel est votre diagnostique agrave lrsquoadmission aux urgences

Exacerbation drsquoasthme conduisant agrave une crise drsquoasthme aigue de seacuteveacuteriteacute laquo modeacutereacutee raquo Facteurs de graviteacute polypneacutee troubles de la

parole tachycardieMais pas extrecircme graviteacute car peut prononcer

des phrases DEP gt 60 SpO2 gt 90 et absence de troubles neurologiques

QUESTION 4

Quels sont les Facteurs favorisants

Exposition aux allergegravenes (poussiegravere pollegraven phanegraveres drsquoanimaux)

Tabac Mal observance Virose Aliments meacutedicaments Stress psychologiquehellip exercice

QUESTION 5

Quels sont les examens agrave demander dans lrsquoimmeacutediat

inspiration expiration

Interpreacutetez

Radiographie de ThoraxRadiographie de Thorax

PH 738 (VN 74 plusmn 002)

PaO2 80 mmHg (VN 90 plusmn 5mmHg)

PaCO2 36 mmHg (38 - 42 mmHg)

SpO2 91 (85- 100)

HCO3 30mmoll (VN 23 - 27 mmHg)

Interpreacutetez la GDS

Autres

Ionogramme sanguin ( risque drsquohypokalieacutemie avec β2 mimeacutetiques)

NFS CRP ( syndrome infectieux) (pas de fiegravevre)

QUESTION 6

Comment qualifieriez vous le controcircle de lrsquoasthme de Mademoiselle ASau cours des semaines qui

preacutecegravedent son admission aux urgences

Asthme non controcircleacute car preacutesence de plus de trois caracteacuteristiques de laquocontrocircle partiel raquo de lrsquoasthme

gt 2 eacutepisodes de symptocircmes diurnes semainepreacutesence drsquoune limitation des activiteacutes preacutesence de symptocircmes nocturnesneacutecessiteacute drsquoun recours agrave traitement de secours

(β2 agonistes) gt2 fois semaine

CRITEgraveRES DE CONTROcircLE DE LrsquoASTHME SELON CRITEgraveRES DE CONTROcircLE DE LrsquoASTHME SELON GINA 2006GINA 2006Caracteacuteristiques Controcircleacute Partiellement

controcircleacuteIncontrocircleacute

Symptocircmes journaliers

Aucun(le2semaine)

gt 2Semaine ge 3 manifestations drsquoasthme partiellement controcircleacute dans une semaine

Limitation des activiteacutes

Aucune Preacutesente

Symptocircmes nocturnes

Aucuns Preacutesents

Neacutecessiteacute drsquoun recours au traitement de la gegravene

Aucun(le2semaine)

gt 2Semaine

Fonction respiratoire (VEMS ou DEP)

Normal lt 80 de la valeur preacutedite ou de la valeur maximale personnelle atteinte

Exacerbations Aucune ge1an Une dans une semaine

QUESTION 7

Quels traitements proposez vous aux urgences

Oxygegravene (le but est drsquoatteindre une SpO2 ge 95)

6 agrave 8lmn (masque)

β2 agonistes inhaleacutes drsquoaction rapide (terbutaline salbutamol) agrave dose adeacutequate administreacutes par neacutebulisations reacutepeacuteteacutees ( 1ml = 5mg de salbutamol4cc de SG + O2 6l mn en 15mn) ou(05ml = 2mg de terbutaline 4cc de SG + O2 6l mn en 15mn)

Glucocorticosteacuteroiumldes oraux injectables

(05 agrave 1 mgkg drsquoeacutequivalent prednisone 24h)

Anticholinergiques en neacutebulisations (ne sont agrave ajouter qursquoen 2egraveme intention)

QUESTION 8

Quels sont les eacuteleacutements agrave surveiller aux urgences

Ils sont avant tout cliniques et associent lrsquoeacutevaluation des symptocircmesmise en jeu des muscles respiratoires accessoires freacutequ respiratoire freacutequ cardiaqueauscultationeacutelocution (capable de prononcer des phrases des morceaux

de phrases des mots)cyanose

la mesure du deacutebit expiratoire de pointe (DEP)DEP theacuteorique laquo moyen raquo (H 500-600 Lmin F 400-500

Lmin) le monitorage de la SpO2

gaz du sang uniquement chez patients en hypoventilationeacutepuiseacutesdeacutetresse seacutevegravereDEP agrave 30-50 preacutedit

En raison de la bonne reacuteponse au traitement et drsquoun entourage familial attentif la sortie de Mademoiselle AS a eacuteteacute autoriseacutee au bout de 6 heuresavec un rendez-vous de consultation agrave J6et une ordonnance pour le traitement suivant

corticotheacuterapie orale pour 6 joursbudeacutesonide 200 μg deux bouffeacutees deux fois par jouret salbutamol agrave la demande

Elle est revue six jours plus tard en consultation elle vous dit aller beaucoup mieux et ne se plaint plus que drsquoune toux segraveche peu invalidante

Son examen clinique est normal

QUESTION 9

Quel traitement lui proposez vous dans les mois agrave venir

Arrecirct du tabac (travail sur la motivation) car induit une cortico-reacutesistance de lrsquoasthme

Prescription

1 drsquoun corticoiumlde inhaleacute agrave faible dose associeacute agrave un β2-agonistes longue dureacutee drsquoaction = choix preacutefeacuterentiel A prescrire matin et soir

alternatives corticoiumlde inhaleacute agrave moyenne ou forte dose seul (pulmicort

symbicort flixotidehellip) ou corticoiumlde inhaleacute agrave faible dose associeacute agrave un inhibiteur des

leucotriegravenes

2 drsquoun β2-agoniste drsquoaction rapide en cas de gegravene respiratoire

Eacuteducation theacuterapeutique apprentissage de lrsquoutilisation de diffeacuterents systegravemes drsquoinhalation information concernant lrsquoeacuteviction allergeacutenique donner un numeacutero de tel de recours rappel si ne vient pas en consultation

Mademoiselle A S hellip est revue 6 mois plus tard

Elle prend son traitement agrave doses faibles de corticoiumldes inhaleacutes matin et soir associeacute agrave un β2-agoniste de longue dureacutee drsquoaction

Elle preacutesente 2 agrave 3 gecircnes nocturnes par mois et a recours au salbutamol 2 agrave 4 fois par mois

Le VEMS est mesureacute agrave 27 L

Comment eacutevaluer le controcircle et la seacuteveacuteriteacute de son asthme

Asthme controcircleacute

Asthme persistant leacuteger

Stades Symptocircmes EFR

Intermittent lt 1 fois par semaine exacerbations bregraveves

VEMSgt80 ou DEP gt80 Variabiliteacute du DEP lt20

Persistant leacuteger lt 1 fois par jour exacerbations affectant le

sommeil gt 2 fois mois

VEMS ou DEP gt80 variabiliteacute du DEP lt 20-30

Persistant modeacutereacute symptocircmes quotidiens exacerbations affectant

lrsquoactiviteacute ou le sommeil gt 1 fois sem

utilisation quotidienne de B2 courte dureacutee drsquoaction

VEMS ou DEP entre 60-80 Variabiliteacute du DEP gt30

Persistant seacutevegravere symptocircmes quotidiens exacerbations freacutequentes symptocircmes nocturnes

freacutequents activiteacutes physiques limiteacutees

VEMS ou DEP lt 60 Variabiliteacute du DEP gt30

Classification de Seacuteveacuteriteacute selon GINA 2006Classification de Seacuteveacuteriteacute selon GINA 2006

Vous ecirctes le meacutedecin de garde agrave l hocircpital de circonscription de kalaa kebira

Un homme de 60 ans est ameneacute par ses enfants agrave 23h pour sensation drsquoeacutetouffement avec toux depuis une heure

QUE RECHERCHER VOUS Agrave LrsquoANAMNEgraveSE

LES EacuteLEacuteMENTS RECUEILLIES DE LrsquoANAMNEgraveSE

Age 60 ans Fume 20 cigarettes jour depuis 30 ans Retraite anticipeacutee agrave lrsquoacircge de 50 ans suite

un accident de travail il a gardeacute une pareacutesie du membre inf G reacuteduisant ainsi son activiteacute physique

Diabegravete deacutecouvert depuis 5ans sous glucophage 2cpj bien eacutequilibreacute bilan de retentissement fait il y a 2mois normal HBA1C=7

HTA depuis 10 ans sous DIURELIX 1cpj +LOPRIL25 12j

le reacutegime recommandeacute par son meacutedecin est respecteacute sauf pendant les fecirctes

Il preacutesente depuis 1 mois une toux persistante quinteuse surtout nocturne pour laquelle il a consulteacute son meacutedecin qui lui a prescrit vibra+bisolvan sans ameacutelioration

Depuis 1 heure eacutetouffement + toux mousseuse

+ gecircne respiratoire lorsquil srsquoallonge sur le dos

QUE RECHERCHER VOUS Agrave LrsquoEXAMEN PHYSIQUE

DONNEacuteES DE LrsquoEXAMEN PHYSIQUE

Tempeacuterature Apyreacutetique TA=2411 des deux bras Tachycardie agrave 110 rythme reacutegulier Racircles creacutepitant en regard des bases pulmonaires FR 30 cycles par minute pas de signes

drsquoinsuffisance cardiaque ni signes de graviteacute

QUEL DIAGNOSTIC Agrave RETENIR

SELON HAS Eacuteleacutements cliniques eacutevocateurs drsquo Œdegraveme

aigu pulmonaire- Orthopneacutee- Creacutepitant bilateacuteraux Sibilants bilateacuteraux chez le sujet acircgeacute chez lequel lrsquoOAP peut prendre la

forme clinique atypique drsquolaquo asthme cardiaque raquo- Bruit de galop agrave lauscultation

Peuvent ecirctre associeacutes - Reflux heacutepato-jugulaire ou turgescence jugulaire

spontaneacutee- Heacutepatomeacutegalie- Œdegraveme bilateacuteral des chevilles ou des membres

infeacuterieurs

EacuteLEacuteMENTS DIAGNOSTIQUE DE LrsquoINSUFFISANCE CARDIAQUE (CHRONIQUE)(SELON HAS)

Critegraveres majeurs- Dyspneacutee nocturne paroxystique- Turgescence jugulaire spontaneacutee- Racircles creacutepitant- Cardiomeacutegalie agrave la radiographie thoracique- Œdegraveme pulmonaire radiologique- Bruit de galop agrave lauscultation- Reflux heacutepato-jugulaire-Perte de poids gt 45 kg en 5 jours sous traitement

Critegraveres mineurs- Œdegraveme bilateacuteral des chevilles- Toux nocturne- Dyspneacutee lors dexercices modeacutereacutes- Heacutepatomeacutegalie- Eacutepanchement pleural- Diminution de plus de 33 de la capaciteacute vitale theacuteorique- Tachycardie (freacutequence cardiaque gt 120minute)

QUELLES SONT LES SIGNES DE GRAVITEacute Agrave RECHERCHER

SIGNES DE GRAVITEacute DE LrsquoOAP(HAS)

Deacutetresse respiratoire aigueuml Freacutequence respiratoire gt 30minute Tirage Sueurs profuses (signes drsquohypercapnie) Cyanose Freacutequence cardiaque gt 150minute

bull Eacutepuisement Freacutequence respiratoire avec aggravation de la cyanose Freacutequence respiratoire lt 12minute avec signes drsquoOAP persistants Confusion

bull Signes de choc Pression arteacuterielle systolique lt 8590 mm Hg ou Pression arteacuterielle de 30 mm Hg

par rapport agrave la TA habituelle Troubles de conscience Marbrures

bull Syndrome coronarien aigu Douleur thoracique Sureacuteleacutevation du segment ST agrave lrsquoECG (ECG ST+)et rythme cardiaque lt 40minute

LES PRINCIPALES EacuteTIOLOGIES Agrave EacuteVOQUER

Les principales eacutetiologies Ischeacutemie aigueuml du myocarde Pousseacutee dhypertension arteacuterielle Reacutetreacutecissement mitral ou aortique Insuffisance aortique ou mitrale aigueuml Rupture septale ischeacutemique Cardiomyopathie dilateacutee compliqueacutee discheacutemie ou de trouble du rythme Les facteurs favorisants ou deacuteclenchant IDM Tachyarythmie Aneacutemie Embolie pulmonaire Infection (endocardite) Aggravation dune insuffisance reacutenale Hyper- et hypothyroiumldie Remplissage excessif Ecart de reacutegime Facteurs meacutedicamenteux (corticoiumldes anti arythmiques becircta bloquants

inhibiteurs calciques)

VOTRE CONDUITE PRATIQUE

TRAITEMENT DE LrsquoOAP SANS CHOC EN AMBULATOIRE 2VVP Position semi-assise Oxygegravene au masque agrave haute concentration si

disponible 9-12 Lmn Faire un ECG Diureacutetiques de lrsquoanse Furoseacutemide 40 mg (Lasilix injectable ampoule

de 20 mg dans 2 ml) intraveineux renouvelable ou plus si traitement preacutealable par diureacutetiques de

lrsquoanse RISORDAN (1amp=10 ml =10 mg) bolus 3 mg en IVD

PUIS IV lente 1mgheure PSE Surveillance Scopique Surveillance TA5 mn Traitement du facteur deacuteclenchant

EacuteCHELLE DE SADOUL

EacuteCHELLE VISUELLE ANALOGIQUE

Le patient eacutevalue son essoufflement en placcedilant le curseur au niveau souhaiteacute

La lecture s rsquoeffectue au dos de la reacuteglette

bull Modes dexpression de la dyspneacutee(par ordre de freacutequence deacutecroissante)ndash Dyspneacutee (essoufflement)ndash Fatiguendash Troubles du sommeilndash Irritabiliteacutendash Anxieacuteteacutendash Deacutesinteacuterecirctndash Sensation dabandonndash Sensation de deacutesespoirndash Troubles de meacutemoire

Dans notre cas

Dyspneacutee chronique installation progressive stade I de SADOUL associeacutee agrave une fatigue et agrave une anxieacuteteacute

Un tableau de bronchopathie chronique

QUESTION 2

bull Quel sont les eacuteleacutements cliniques que vous

allez rechercher chez ce patient

bull Examen geacuteneacuteral ndash Poids (obeacutesiteacute ou amaigrissement)

ndash Paramegravetres vitaux pouls tension arteacuteriellesaturation freacutequence respiratoire tempeacuterature

bull Examen thoracique ndash Inspection coloration des teacuteguments distension

thoracique deacuteformations thoraciques hippocratisme digital syndrome cave meacutecanique ventilatoire ++ debout et allongeacutee (asynchronisme thoraco abdominal)

ndash Auscultation normale sibilant creacutepitant silence auscultatoire

ndash Recherche des signes d rsquoIVD d rsquo IVG

bull Examen cardiovasculaire

ndash Inspection signes d rsquoIVD d rsquoIVG

ndash Palpation et auscultation des pouls

peacuteripheacuteriques

ndash Auscultation cardiaque

bull Pathologie rythmique

bull Pathologie valvulaire

bull Examen ORL et thyroiumldien

ndash Examen de l rsquooropharynx et du

nasopharynx agrave la recherche de

bull Obstruction nasale polype deacuteviation septale

bull Obstruction pharyngeacutee tumeur hellip

bull Examen des nerfs cracircniens

bull Examen des aires ganglionnaires

ndash Palpation de la thyroiumlde goitre compressif

bull Examen neuromusculaire

ndash Recherche d rsquoune amyotrophie musculaire

globale ou systeacutematiseacutee (myopathies

SLA SEP hellipdeacutenutrition) de pseudo

hypertrophie (myopathies)

ndash Recherche drsquoun deacuteficit sensitivomoteur( neuropathies peacuteripheacuteriques)

bull Examen psychologique

ndash Anxieacuteteacute

ndash Hyperventilation fluctuante

Questionnaire de Nijmegen

bull L rsquoexamen geacuteneacuteral note Poids 89 kg Taille 172cm

IMC=30 Pouls 62min TA 136 FR 12min

bull Lrsquoexamen clinique retrouve un thorax normal avec agrave

lrsquoauscultation une diminution globale des murmures

veacutesiculaires des racircles bronchiques diffus associeacutees agrave

quelques racircles sibilants en fin d rsquoexpiration des bruits du

cœur reacuteguliers sans signe d rsquoinsuffisance cardiaque

le reste de lrsquoexamen clinique est sans particulariteacute

QUESTION 3

bull Quelles sont vos hypothegraveses diagnostiques

agrave ce stade de la consultation Argumentez

Dans le cas preacutesent

1 CANCER BRONCHOPULMONAIREbull AGEbull TABAC 36PAbull TOUX+EXPECTORATIONS

2BRONCHOPATHIE CHRONIQUEbull Tabagismebull Toux chronique avec expectorations eacutevoluant depuis 02 ans associeacute agrave des

eacutepisodes bronchitiques

3DDBAGETOUX+EXPECTORATIONINFECTION RESPIRATOIRE CHRONIQUEEleacutements contre expectorations de faible abondance muqueuses

4CARDIOPATHIE HYPERTENSIVE ET OU Ischeacutemique

AGEHTATABAGISMEDyslipideacutemieObeacutesiteacute

5 ASTHME DU SUJET Ageacute

Terrain drsquoatopie

Anteacuteceacutedent familial drsquoasthme

Eleacutements contres rareteacute de survenue de la premiegravere eacutepisode agrave cet acircge

6 Obeacutesiteacute dans le cadre de SAOS

QUESTION 4

bull Quel bilan para clinique prescrivez-vous

BILAN PARA CLINIQUE (I)

bull Orienteacute en prioriteacute par la clinique +++

ndash Radiographie thoracique

ndash ECG

ndash Eacutepreuves fonctionnelles respiratoires de repos

ndash GDSA

ndashbilan biologique glyceacutemie bilan lipidique

bull Radiographie thoracique

bull ECG

Eacutepreuve fonctionnelle respiratoire de repos

ndash Mesure du deacutebit expiratoire pointendash Spiromeacutetrie ++++- Pleacutethysmographie+- Recherche drsquoune reacuteversibiliteacute apregravesBronchodilatateurs

Deacutebit Expiratoire de Pointe (DEP)

10487881048788

ndash Il est laquo effort deacutependant raquondash dans les troubles ventilatoiresobstructifsndash dans les troubles ventilatoiresrestrictifsndash On peut avoir un DEP quasi normalavec un VEMS ndash Surtout utile pour le suivi

DIAGNOSTIC du trouble ventilatoire

Obstructif

VEMS lt 80

et

VEMSCV lt 70

PLEacuteTHYSMOGRAPHIE

Mesure de tous les volumes pulmonaires CV VR CRF CPT

Distension thoracique CRF VR VRCPT

Syndrome restrictifCV CPT+++ VEMSCV normalCRF

EFR DE REPOS

RECHERCHE DrsquoUNE REacuteVERSIBILITEacute AUX BRONCHODILATATEURS (BD)INHALEacuteS (Β2-ADREacuteNERGIQUES ETOU ANTICHOLINERGIQUES)

ΔVEMS ge 20 vs VEMS initial

ou

ΔVEMS ge 12 vs VEMS theacuteorique

et

ΔVEMS ge 200 ml

bull GDSA

Valeurs normales agrave 60 anspH 740 plusmn 02PaO2 80 plusmn 5 mm Hg (106plusmn 08 kPpa)PaCO2 40 plusmn2 mm Hg (5 - 56 kPpa)

Voici les reacutesultats de lrsquoEFR et des gaz du sang arteacuteriel

CVF = 181 l (60 valeur preacutedite)VEMS = 068 l (30 valeur preacutedite)VEMSCV = 38

Le test de reacuteversibiliteacute de lrsquoobstruction bronchique par les bronchodilatateurs inhaleacutes ( β2-adreacutenergique etou anti- cholinergiques) montre

CVF = 19 l (63 valeur preacutedite) = + 5 VEMS = 072 l (32 valeur preacutedite) = + 6 VEMSCV = 38 CPT = 5 l (90 valeur preacutedite)

Gaz du sang pH = 739 PaCO2= 50 mm Hg

PaO2= 62 mm Hg HCO3-= 30mmolesl

Glyceacutemie=51mmolesl

NFS Hb= 122gdl GB=5500eltsmm plq=150000mm

Bilan lipidique cholesteacuterol=42mmolesl triglyceacuterides=29mmolesl

QUESTION 5

bull Quelle synthegravese faite-vous des examens

compleacutementaires

Rxd thorax normal ECG RRS agrave 62bpm pas de signes drsquoischeacutemie Trouble ventilatoire obstructif irreacuteversible apregraves

bronchodilatateur GDSA acidose respiratoire compenseacutee avec

Hxeacutemie Hcapnie

QUESTION 6

QUEL DIAGNOSTIC RETENEZ VOUS

Il srsquoagit drsquoun tableau de broncho-pneumopathie obstructive chronique post tabagique devant

Facteurs de risque tabac exposition professionnelle aux polluants acircge

Dyspneacutee chronique drsquoaggravation progressive actuellement stade I de SADOUL

Tableau de bronchite chronique toux matinal+ expectorations muqueuses de faible abondance durant 6 semaines au moyenne 3xan

Trouble ventilatoire obstructif irreacuteversible

QUESTION7

COMMENT PEUT ON LE CLASSER

CLASSIFICATION DE LA BPCO EN STADES DE GRAVITEacute CLASSIFICATION DE GOLD

Stades Caracteacuteristiques

0 agrave risque Symptocircmes chroniques toux expectoration

VEMSCV ge 70

I BPCO peu seacutevegravere VEMSCV lt 70

VEMS ge 80 de la valeur preacutedite avec ou sans symptocircmes

chroniques (toux expectoration)

II BPCO moyennement seacutevegravere VEMSCV lt 70

30 le VEMS lt 80 de la valeur preacutedite

IIA 50 le VEMS lt 80 de la valeur preacutedite

IIB 30 le VEMS lt 50 de la valeur preacutedite avec ou sans

symptocircmes chroniques (toux expectoration dyspneacutee)

III BPCO seacutevegravere VEMSCV lt 70

VEMS lt 30 de la valeur preacutedite ou VEMS lt 50 de la valeur

preacutedite en preacutesence drsquoinsuffisance respiratoire

(PaO2 lt 60 mm Hg) ou de signes cliniques drsquoinsuffisance

cardiaque droite

BPCO moyennement seacutevegravere stade II B de la classification de GOLD

QUESTION8

Quelle sera votre conduite theacuterapeutique

TABL - CLASSIFICATION DES BPCO ET TRAITEMENT RECOMMANDEacute DrsquoAPREgraveS GOLD

stadestade caracteacuteristiquescaracteacuteristiques Ttt recommandeacuteTtt recommandeacute

tous Eacuteviction des facteurs de risque

Vaccination antigrippale

0 Symptocircmes chroniques

EFR normales

1 BPCO leacutegegravere VEMSCV lt 70

VEMS ge 80 preacutedictif

Bronchodilatateurs courte action agrave la demande

2 BPCO modeacutereacutee VEMSCV lt 70

30 lt VEMS

lt 70 preacutedictif

Un ou plusieurs bronchodilatateurs

en traitement prolongeacute

Corticotheacuterapie inhaleacutee si patient symptomatique

reacuteponse fonctionnelle respiratoire

ou exacerbations reacutepeacuteteacutees

Reacutehabilitation respiratoire

3 BPCO seacutevegravere VEMS lt 30

ou insuffisance respiratoire +

ou insuffisance cardiaque droite

Mecircme traitement que pour BPCO modeacutereacutee

traitement des complications

oxygeacutenotheacuterapie de longue dureacutee

si insuffisance respiratoire

traitement chirurgical agrave discuter

bullLrsquoarrecirct du tabagisme seule mesure susceptible drsquointerromprela progression de lrsquoobstruction bronchique et de retarderlrsquoapparition de lrsquoinsuffisance respiratoire est un objectif prioritaire quel que soit le stade de la maladie

bullLes vaccinations antigrippale et anti-pneumococcique sont recommandeacutees

bullLes B bloquants et les diureacutetiques sont contre indiqueacutes chez les malades atteints de BPCO chez ce patient il est recommandeacute de substituer son traitement de HTA par IEC ou ARAII

bullLa reacutehabilitation respiratoire est recommandeacutee dans la priseen charge des malades atteints de BPCO dyspneacuteiques et intoleacuterants agrave lrsquoeffort Elle ameacuteliore la qualiteacute de vie

bullLes bronchodilatateurs sont le principal traitement symptomatiquedes BPCO

bullLa voie inhaleacutee est la voie drsquoadministration privileacutegieacutee car elle a le meilleur rapport efficaciteacute toleacuterance bull Les deux classes de bronchodilatateurs inhaleacutes sont les becircta-2mimeacutetiques et les anti cholinergiques existant sous formecourte et longue dureacutee drsquoaction

bullLe choix de la classe deacutepend de la reacuteponse individuelle sur les symptocircmes et des effets secondaires

bullLes becircta-2 mimeacutetiques et les anti cholinergiques de longuedureacutee drsquoaction ont une efficaciteacute bronchodilatatrice supeacuterieureaux bronchodilatateurs de courte dureacutee drsquoaction mais avecun beacuteneacutefice clinique inconstant sur la dyspneacutee et la toleacuterance agrave lrsquoeffort

bullLa posologie moyenne des becircta-2 mimeacutetiques de courte dureacutee drsquoaction est de 2 inhalations 3 agrave 4 fois par jour et celle des becircta-2 mimeacutetiques longue dureacutee drsquoaction de 1 agrave 2 inhalations deux fois par jour

bull La posologie des anti cholinergiques agrave courte dureacutee drsquoaction est en moyenne de 2 bouffeacutees 3 agrave 4 fois par jour

bull La dureacutee de lrsquoeffet bronchodilatateur du tiotropium (anticholinergique LA) est de lrsquoordre de 24 heures et sa posologie est drsquoune bouffeacutee par jour

bull Les formes combineacutees de becircta-2 mimeacutetiques et drsquoanti cholinergiquesde courte dureacutee drsquoaction compareacutees agrave chacun des produitspris seacutepareacutement agrave mecircme posologie ameacuteliorent lrsquoefficaciteacutesur les deacutebits expiratoires sans beacuteneacutefice deacutemontreacute sur lessymptocircmes

bull Les indications des CSI dans la BPCO stable ne concernent queles patients de stade III et les patients avec exacerbationsreacutepeacuteteacutees malgreacute une prise en charge par ailleurs optimale

bullLes corticoiumldes par voie geacuteneacuterale ne sont pas recommandeacutes au long cours car ils induisent des effets secondaires trop importants

bullUne OLD est indiqueacutee chez les patients BPCO lorsque deux mesures des gaz du sang arteacuteriel en air ambiant agrave au moins trois semaines drsquointervalle ont montreacute une PaO2 diurne le 55 mm Hg ou si PaO2 diurne comprise entre 56 et 59 mm Hg et HTAP ou deacutesaturations nocturnes (SpO2 lt 90 plus de 30 du temps drsquoenregistrement) ou agrave lrsquoeffortpolyglobulie ou signes cliniques de cœur pulmonaire chronique (CPC)

2EgraveME CAS CLINIQUE

Patiente AS acircgeacutee de 24 ans consulte aux urgences

vers 23h du soir pour dyspneacutee aiguumle

QUESTION 1

Quels eacuteleacutements anamnestiques rechercheriez-vous pour votre orientation diagnostique

Mode drsquoinstallation progressif ou brutal

Quantification et suivi eacutevolutif

ndash Classifications de Sadoul et de la NYHA

Circonstances de survenue

ndash Permanente ou paroxystique

ndash Repos effort

ndash Position debout ou assis (platypneacutee) coucheacutee (orthopneacutee)

ndash Horaire diurne nocturne saisonnier

ndash Facteurs deacuteclenchants Lieux (chambre travailhellip) contact avec animaux agents irritants exercice physique traitements et leurs modifications (date par rapport aux symptocircmes)

Habitudes de vie tabac conditions environnementaux et socio-economique

ATCDS personnels et familiaux terrain drsquoatopie

Signes associeacutes (+++signes de graviteacute douleur thx sueur tirage hellip)

Dans notre cas

Atcds fx sœur rhinite allergique

Atcds pls Asthme depuis lrsquoenfance traiteacutee par salbutamol en aeacuterosol doseur agrave la demande avec de temps en temps du budeacutesonide 200 μg lorsqursquoelle se sent gecircneacutee

Atcds drsquohospitalisation il y a un an pour asthme aigu grave

Tabagisme depuis 8 mois 5 agrave 10 cigarettes par jour

HMA depuis 2 semaines installation drsquoune toux segraveche spasmodique dyspneacutee paroxystique sibilante agrave preacutedominance nocturne neacutecessitant lrsquoinhalation pluriquotidienne de salbutamol et de corticoiumlde inhaleacute reacuteveil nocturne plusieurs fois par semaine

Difficulteacutes agrave monter les escaliers ( 1er eacutetage) Stade 2 classification de Sadoul

Notion drsquoabsenteacuteisme scolaire

QUESTION 2

Quels signes de graviteacute rechercheriez-vous agrave lrsquoexamen physique

Paramegravetres Leacutegegravere Modeacutereacutee Seacutevegravere Arrecirct respi imminent

Dyspneacutee A la marche peut srsquoallonger

En parlant assis Au repos pencheacute en avant

Parle avec Phrases Morceaux de phrases Mots

Neurologique Peut ecirctre agiteacute Souvent agiteacute Souvent agiteacute Confus

F Respiratoire Augmenteacutee Augmenteacutee gt 30

Mise en jeux muscles respi accessoires

Non Oui Oui Mvts paradoxaux thoraco-abdo

Sibilants Modeacutereacutes expiratoires Bruyant Bruyants Absence

F Cardiaque lt100 100-120 gt120 Bradycardie

DEP apregraves broncho-dilatateur (preacutedit ou du record perso)

gt80 60-80 lt60 (lt100Lmin adultes) ou reacuteponse dure moins de 2h

PaO2 etou PaCO2

Normal (test non neacutecessaire)lt45mmHg

gt 60mmHglt 45mmHg

lt60mmHgcyanose possiblegt45mmHg

SpO2 gt95 91-95 lt90

Critegraveres de graviteacute drsquoune crise drsquoasthmeCritegraveres de graviteacute drsquoune crise drsquoasthme

Agrave lrsquoentreacutee la patiente est consciente reacutepond aux questions en reprenant sa respiration agrave chaque phrase

Apyreacutetique

Pas de cyanose ni de sueur

FR 22 cmin

Pas de tirage costal

Auscultation racircles sibilants diffus aux 2 poumons

FC 110 bmin

DEP 270 lmin

La SpaO2 est agrave 91

QUESTION 3

Quel est votre diagnostique agrave lrsquoadmission aux urgences

Exacerbation drsquoasthme conduisant agrave une crise drsquoasthme aigue de seacuteveacuteriteacute laquo modeacutereacutee raquo Facteurs de graviteacute polypneacutee troubles de la

parole tachycardieMais pas extrecircme graviteacute car peut prononcer

des phrases DEP gt 60 SpO2 gt 90 et absence de troubles neurologiques

QUESTION 4

Quels sont les Facteurs favorisants

Exposition aux allergegravenes (poussiegravere pollegraven phanegraveres drsquoanimaux)

Tabac Mal observance Virose Aliments meacutedicaments Stress psychologiquehellip exercice

QUESTION 5

Quels sont les examens agrave demander dans lrsquoimmeacutediat

inspiration expiration

Interpreacutetez

Radiographie de ThoraxRadiographie de Thorax

PH 738 (VN 74 plusmn 002)

PaO2 80 mmHg (VN 90 plusmn 5mmHg)

PaCO2 36 mmHg (38 - 42 mmHg)

SpO2 91 (85- 100)

HCO3 30mmoll (VN 23 - 27 mmHg)

Interpreacutetez la GDS

Autres

Ionogramme sanguin ( risque drsquohypokalieacutemie avec β2 mimeacutetiques)

NFS CRP ( syndrome infectieux) (pas de fiegravevre)

QUESTION 6

Comment qualifieriez vous le controcircle de lrsquoasthme de Mademoiselle ASau cours des semaines qui

preacutecegravedent son admission aux urgences

Asthme non controcircleacute car preacutesence de plus de trois caracteacuteristiques de laquocontrocircle partiel raquo de lrsquoasthme

gt 2 eacutepisodes de symptocircmes diurnes semainepreacutesence drsquoune limitation des activiteacutes preacutesence de symptocircmes nocturnesneacutecessiteacute drsquoun recours agrave traitement de secours

(β2 agonistes) gt2 fois semaine

CRITEgraveRES DE CONTROcircLE DE LrsquoASTHME SELON CRITEgraveRES DE CONTROcircLE DE LrsquoASTHME SELON GINA 2006GINA 2006Caracteacuteristiques Controcircleacute Partiellement

controcircleacuteIncontrocircleacute

Symptocircmes journaliers

Aucun(le2semaine)

gt 2Semaine ge 3 manifestations drsquoasthme partiellement controcircleacute dans une semaine

Limitation des activiteacutes

Aucune Preacutesente

Symptocircmes nocturnes

Aucuns Preacutesents

Neacutecessiteacute drsquoun recours au traitement de la gegravene

Aucun(le2semaine)

gt 2Semaine

Fonction respiratoire (VEMS ou DEP)

Normal lt 80 de la valeur preacutedite ou de la valeur maximale personnelle atteinte

Exacerbations Aucune ge1an Une dans une semaine

QUESTION 7

Quels traitements proposez vous aux urgences

Oxygegravene (le but est drsquoatteindre une SpO2 ge 95)

6 agrave 8lmn (masque)

β2 agonistes inhaleacutes drsquoaction rapide (terbutaline salbutamol) agrave dose adeacutequate administreacutes par neacutebulisations reacutepeacuteteacutees ( 1ml = 5mg de salbutamol4cc de SG + O2 6l mn en 15mn) ou(05ml = 2mg de terbutaline 4cc de SG + O2 6l mn en 15mn)

Glucocorticosteacuteroiumldes oraux injectables

(05 agrave 1 mgkg drsquoeacutequivalent prednisone 24h)

Anticholinergiques en neacutebulisations (ne sont agrave ajouter qursquoen 2egraveme intention)

QUESTION 8

Quels sont les eacuteleacutements agrave surveiller aux urgences

Ils sont avant tout cliniques et associent lrsquoeacutevaluation des symptocircmesmise en jeu des muscles respiratoires accessoires freacutequ respiratoire freacutequ cardiaqueauscultationeacutelocution (capable de prononcer des phrases des morceaux

de phrases des mots)cyanose

la mesure du deacutebit expiratoire de pointe (DEP)DEP theacuteorique laquo moyen raquo (H 500-600 Lmin F 400-500

Lmin) le monitorage de la SpO2

gaz du sang uniquement chez patients en hypoventilationeacutepuiseacutesdeacutetresse seacutevegravereDEP agrave 30-50 preacutedit

En raison de la bonne reacuteponse au traitement et drsquoun entourage familial attentif la sortie de Mademoiselle AS a eacuteteacute autoriseacutee au bout de 6 heuresavec un rendez-vous de consultation agrave J6et une ordonnance pour le traitement suivant

corticotheacuterapie orale pour 6 joursbudeacutesonide 200 μg deux bouffeacutees deux fois par jouret salbutamol agrave la demande

Elle est revue six jours plus tard en consultation elle vous dit aller beaucoup mieux et ne se plaint plus que drsquoune toux segraveche peu invalidante

Son examen clinique est normal

QUESTION 9

Quel traitement lui proposez vous dans les mois agrave venir

Arrecirct du tabac (travail sur la motivation) car induit une cortico-reacutesistance de lrsquoasthme

Prescription

1 drsquoun corticoiumlde inhaleacute agrave faible dose associeacute agrave un β2-agonistes longue dureacutee drsquoaction = choix preacutefeacuterentiel A prescrire matin et soir

alternatives corticoiumlde inhaleacute agrave moyenne ou forte dose seul (pulmicort

symbicort flixotidehellip) ou corticoiumlde inhaleacute agrave faible dose associeacute agrave un inhibiteur des

leucotriegravenes

2 drsquoun β2-agoniste drsquoaction rapide en cas de gegravene respiratoire

Eacuteducation theacuterapeutique apprentissage de lrsquoutilisation de diffeacuterents systegravemes drsquoinhalation information concernant lrsquoeacuteviction allergeacutenique donner un numeacutero de tel de recours rappel si ne vient pas en consultation

Mademoiselle A S hellip est revue 6 mois plus tard

Elle prend son traitement agrave doses faibles de corticoiumldes inhaleacutes matin et soir associeacute agrave un β2-agoniste de longue dureacutee drsquoaction

Elle preacutesente 2 agrave 3 gecircnes nocturnes par mois et a recours au salbutamol 2 agrave 4 fois par mois

Le VEMS est mesureacute agrave 27 L

Comment eacutevaluer le controcircle et la seacuteveacuteriteacute de son asthme

Asthme controcircleacute

Asthme persistant leacuteger

Stades Symptocircmes EFR

Intermittent lt 1 fois par semaine exacerbations bregraveves

VEMSgt80 ou DEP gt80 Variabiliteacute du DEP lt20

Persistant leacuteger lt 1 fois par jour exacerbations affectant le

sommeil gt 2 fois mois

VEMS ou DEP gt80 variabiliteacute du DEP lt 20-30

Persistant modeacutereacute symptocircmes quotidiens exacerbations affectant

lrsquoactiviteacute ou le sommeil gt 1 fois sem

utilisation quotidienne de B2 courte dureacutee drsquoaction

VEMS ou DEP entre 60-80 Variabiliteacute du DEP gt30

Persistant seacutevegravere symptocircmes quotidiens exacerbations freacutequentes symptocircmes nocturnes

freacutequents activiteacutes physiques limiteacutees

VEMS ou DEP lt 60 Variabiliteacute du DEP gt30

Classification de Seacuteveacuteriteacute selon GINA 2006Classification de Seacuteveacuteriteacute selon GINA 2006

Vous ecirctes le meacutedecin de garde agrave l hocircpital de circonscription de kalaa kebira

Un homme de 60 ans est ameneacute par ses enfants agrave 23h pour sensation drsquoeacutetouffement avec toux depuis une heure

QUE RECHERCHER VOUS Agrave LrsquoANAMNEgraveSE

LES EacuteLEacuteMENTS RECUEILLIES DE LrsquoANAMNEgraveSE

Age 60 ans Fume 20 cigarettes jour depuis 30 ans Retraite anticipeacutee agrave lrsquoacircge de 50 ans suite

un accident de travail il a gardeacute une pareacutesie du membre inf G reacuteduisant ainsi son activiteacute physique

Diabegravete deacutecouvert depuis 5ans sous glucophage 2cpj bien eacutequilibreacute bilan de retentissement fait il y a 2mois normal HBA1C=7

HTA depuis 10 ans sous DIURELIX 1cpj +LOPRIL25 12j

le reacutegime recommandeacute par son meacutedecin est respecteacute sauf pendant les fecirctes

Il preacutesente depuis 1 mois une toux persistante quinteuse surtout nocturne pour laquelle il a consulteacute son meacutedecin qui lui a prescrit vibra+bisolvan sans ameacutelioration

Depuis 1 heure eacutetouffement + toux mousseuse

+ gecircne respiratoire lorsquil srsquoallonge sur le dos

QUE RECHERCHER VOUS Agrave LrsquoEXAMEN PHYSIQUE

DONNEacuteES DE LrsquoEXAMEN PHYSIQUE

Tempeacuterature Apyreacutetique TA=2411 des deux bras Tachycardie agrave 110 rythme reacutegulier Racircles creacutepitant en regard des bases pulmonaires FR 30 cycles par minute pas de signes

drsquoinsuffisance cardiaque ni signes de graviteacute

QUEL DIAGNOSTIC Agrave RETENIR

SELON HAS Eacuteleacutements cliniques eacutevocateurs drsquo Œdegraveme

aigu pulmonaire- Orthopneacutee- Creacutepitant bilateacuteraux Sibilants bilateacuteraux chez le sujet acircgeacute chez lequel lrsquoOAP peut prendre la

forme clinique atypique drsquolaquo asthme cardiaque raquo- Bruit de galop agrave lauscultation

Peuvent ecirctre associeacutes - Reflux heacutepato-jugulaire ou turgescence jugulaire

spontaneacutee- Heacutepatomeacutegalie- Œdegraveme bilateacuteral des chevilles ou des membres

infeacuterieurs

EacuteLEacuteMENTS DIAGNOSTIQUE DE LrsquoINSUFFISANCE CARDIAQUE (CHRONIQUE)(SELON HAS)

Critegraveres majeurs- Dyspneacutee nocturne paroxystique- Turgescence jugulaire spontaneacutee- Racircles creacutepitant- Cardiomeacutegalie agrave la radiographie thoracique- Œdegraveme pulmonaire radiologique- Bruit de galop agrave lauscultation- Reflux heacutepato-jugulaire-Perte de poids gt 45 kg en 5 jours sous traitement

Critegraveres mineurs- Œdegraveme bilateacuteral des chevilles- Toux nocturne- Dyspneacutee lors dexercices modeacutereacutes- Heacutepatomeacutegalie- Eacutepanchement pleural- Diminution de plus de 33 de la capaciteacute vitale theacuteorique- Tachycardie (freacutequence cardiaque gt 120minute)

QUELLES SONT LES SIGNES DE GRAVITEacute Agrave RECHERCHER

SIGNES DE GRAVITEacute DE LrsquoOAP(HAS)

Deacutetresse respiratoire aigueuml Freacutequence respiratoire gt 30minute Tirage Sueurs profuses (signes drsquohypercapnie) Cyanose Freacutequence cardiaque gt 150minute

bull Eacutepuisement Freacutequence respiratoire avec aggravation de la cyanose Freacutequence respiratoire lt 12minute avec signes drsquoOAP persistants Confusion

bull Signes de choc Pression arteacuterielle systolique lt 8590 mm Hg ou Pression arteacuterielle de 30 mm Hg

par rapport agrave la TA habituelle Troubles de conscience Marbrures

bull Syndrome coronarien aigu Douleur thoracique Sureacuteleacutevation du segment ST agrave lrsquoECG (ECG ST+)et rythme cardiaque lt 40minute

LES PRINCIPALES EacuteTIOLOGIES Agrave EacuteVOQUER

Les principales eacutetiologies Ischeacutemie aigueuml du myocarde Pousseacutee dhypertension arteacuterielle Reacutetreacutecissement mitral ou aortique Insuffisance aortique ou mitrale aigueuml Rupture septale ischeacutemique Cardiomyopathie dilateacutee compliqueacutee discheacutemie ou de trouble du rythme Les facteurs favorisants ou deacuteclenchant IDM Tachyarythmie Aneacutemie Embolie pulmonaire Infection (endocardite) Aggravation dune insuffisance reacutenale Hyper- et hypothyroiumldie Remplissage excessif Ecart de reacutegime Facteurs meacutedicamenteux (corticoiumldes anti arythmiques becircta bloquants

inhibiteurs calciques)

VOTRE CONDUITE PRATIQUE

TRAITEMENT DE LrsquoOAP SANS CHOC EN AMBULATOIRE 2VVP Position semi-assise Oxygegravene au masque agrave haute concentration si

disponible 9-12 Lmn Faire un ECG Diureacutetiques de lrsquoanse Furoseacutemide 40 mg (Lasilix injectable ampoule

de 20 mg dans 2 ml) intraveineux renouvelable ou plus si traitement preacutealable par diureacutetiques de

lrsquoanse RISORDAN (1amp=10 ml =10 mg) bolus 3 mg en IVD

PUIS IV lente 1mgheure PSE Surveillance Scopique Surveillance TA5 mn Traitement du facteur deacuteclenchant

EacuteCHELLE VISUELLE ANALOGIQUE

Le patient eacutevalue son essoufflement en placcedilant le curseur au niveau souhaiteacute

La lecture s rsquoeffectue au dos de la reacuteglette

bull Modes dexpression de la dyspneacutee(par ordre de freacutequence deacutecroissante)ndash Dyspneacutee (essoufflement)ndash Fatiguendash Troubles du sommeilndash Irritabiliteacutendash Anxieacuteteacutendash Deacutesinteacuterecirctndash Sensation dabandonndash Sensation de deacutesespoirndash Troubles de meacutemoire

Dans notre cas

Dyspneacutee chronique installation progressive stade I de SADOUL associeacutee agrave une fatigue et agrave une anxieacuteteacute

Un tableau de bronchopathie chronique

QUESTION 2

bull Quel sont les eacuteleacutements cliniques que vous

allez rechercher chez ce patient

bull Examen geacuteneacuteral ndash Poids (obeacutesiteacute ou amaigrissement)

ndash Paramegravetres vitaux pouls tension arteacuteriellesaturation freacutequence respiratoire tempeacuterature

bull Examen thoracique ndash Inspection coloration des teacuteguments distension

thoracique deacuteformations thoraciques hippocratisme digital syndrome cave meacutecanique ventilatoire ++ debout et allongeacutee (asynchronisme thoraco abdominal)

ndash Auscultation normale sibilant creacutepitant silence auscultatoire

ndash Recherche des signes d rsquoIVD d rsquo IVG

bull Examen cardiovasculaire

ndash Inspection signes d rsquoIVD d rsquoIVG

ndash Palpation et auscultation des pouls

peacuteripheacuteriques

ndash Auscultation cardiaque

bull Pathologie rythmique

bull Pathologie valvulaire

bull Examen ORL et thyroiumldien

ndash Examen de l rsquooropharynx et du

nasopharynx agrave la recherche de

bull Obstruction nasale polype deacuteviation septale

bull Obstruction pharyngeacutee tumeur hellip

bull Examen des nerfs cracircniens

bull Examen des aires ganglionnaires

ndash Palpation de la thyroiumlde goitre compressif

bull Examen neuromusculaire

ndash Recherche d rsquoune amyotrophie musculaire

globale ou systeacutematiseacutee (myopathies

SLA SEP hellipdeacutenutrition) de pseudo

hypertrophie (myopathies)

ndash Recherche drsquoun deacuteficit sensitivomoteur( neuropathies peacuteripheacuteriques)

bull Examen psychologique

ndash Anxieacuteteacute

ndash Hyperventilation fluctuante

Questionnaire de Nijmegen

bull L rsquoexamen geacuteneacuteral note Poids 89 kg Taille 172cm

IMC=30 Pouls 62min TA 136 FR 12min

bull Lrsquoexamen clinique retrouve un thorax normal avec agrave

lrsquoauscultation une diminution globale des murmures

veacutesiculaires des racircles bronchiques diffus associeacutees agrave

quelques racircles sibilants en fin d rsquoexpiration des bruits du

cœur reacuteguliers sans signe d rsquoinsuffisance cardiaque

le reste de lrsquoexamen clinique est sans particulariteacute

QUESTION 3

bull Quelles sont vos hypothegraveses diagnostiques

agrave ce stade de la consultation Argumentez

Dans le cas preacutesent

1 CANCER BRONCHOPULMONAIREbull AGEbull TABAC 36PAbull TOUX+EXPECTORATIONS

2BRONCHOPATHIE CHRONIQUEbull Tabagismebull Toux chronique avec expectorations eacutevoluant depuis 02 ans associeacute agrave des

eacutepisodes bronchitiques

3DDBAGETOUX+EXPECTORATIONINFECTION RESPIRATOIRE CHRONIQUEEleacutements contre expectorations de faible abondance muqueuses

4CARDIOPATHIE HYPERTENSIVE ET OU Ischeacutemique

AGEHTATABAGISMEDyslipideacutemieObeacutesiteacute

5 ASTHME DU SUJET Ageacute

Terrain drsquoatopie

Anteacuteceacutedent familial drsquoasthme

Eleacutements contres rareteacute de survenue de la premiegravere eacutepisode agrave cet acircge

6 Obeacutesiteacute dans le cadre de SAOS

QUESTION 4

bull Quel bilan para clinique prescrivez-vous

BILAN PARA CLINIQUE (I)

bull Orienteacute en prioriteacute par la clinique +++

ndash Radiographie thoracique

ndash ECG

ndash Eacutepreuves fonctionnelles respiratoires de repos

ndash GDSA

ndashbilan biologique glyceacutemie bilan lipidique

bull Radiographie thoracique

bull ECG

Eacutepreuve fonctionnelle respiratoire de repos

ndash Mesure du deacutebit expiratoire pointendash Spiromeacutetrie ++++- Pleacutethysmographie+- Recherche drsquoune reacuteversibiliteacute apregravesBronchodilatateurs

Deacutebit Expiratoire de Pointe (DEP)

10487881048788

ndash Il est laquo effort deacutependant raquondash dans les troubles ventilatoiresobstructifsndash dans les troubles ventilatoiresrestrictifsndash On peut avoir un DEP quasi normalavec un VEMS ndash Surtout utile pour le suivi

DIAGNOSTIC du trouble ventilatoire

Obstructif

VEMS lt 80

et

VEMSCV lt 70

PLEacuteTHYSMOGRAPHIE

Mesure de tous les volumes pulmonaires CV VR CRF CPT

Distension thoracique CRF VR VRCPT

Syndrome restrictifCV CPT+++ VEMSCV normalCRF

EFR DE REPOS

RECHERCHE DrsquoUNE REacuteVERSIBILITEacute AUX BRONCHODILATATEURS (BD)INHALEacuteS (Β2-ADREacuteNERGIQUES ETOU ANTICHOLINERGIQUES)

ΔVEMS ge 20 vs VEMS initial

ou

ΔVEMS ge 12 vs VEMS theacuteorique

et

ΔVEMS ge 200 ml

bull GDSA

Valeurs normales agrave 60 anspH 740 plusmn 02PaO2 80 plusmn 5 mm Hg (106plusmn 08 kPpa)PaCO2 40 plusmn2 mm Hg (5 - 56 kPpa)

Voici les reacutesultats de lrsquoEFR et des gaz du sang arteacuteriel

CVF = 181 l (60 valeur preacutedite)VEMS = 068 l (30 valeur preacutedite)VEMSCV = 38

Le test de reacuteversibiliteacute de lrsquoobstruction bronchique par les bronchodilatateurs inhaleacutes ( β2-adreacutenergique etou anti- cholinergiques) montre

CVF = 19 l (63 valeur preacutedite) = + 5 VEMS = 072 l (32 valeur preacutedite) = + 6 VEMSCV = 38 CPT = 5 l (90 valeur preacutedite)

Gaz du sang pH = 739 PaCO2= 50 mm Hg

PaO2= 62 mm Hg HCO3-= 30mmolesl

Glyceacutemie=51mmolesl

NFS Hb= 122gdl GB=5500eltsmm plq=150000mm

Bilan lipidique cholesteacuterol=42mmolesl triglyceacuterides=29mmolesl

QUESTION 5

bull Quelle synthegravese faite-vous des examens

compleacutementaires

Rxd thorax normal ECG RRS agrave 62bpm pas de signes drsquoischeacutemie Trouble ventilatoire obstructif irreacuteversible apregraves

bronchodilatateur GDSA acidose respiratoire compenseacutee avec

Hxeacutemie Hcapnie

QUESTION 6

QUEL DIAGNOSTIC RETENEZ VOUS

Il srsquoagit drsquoun tableau de broncho-pneumopathie obstructive chronique post tabagique devant

Facteurs de risque tabac exposition professionnelle aux polluants acircge

Dyspneacutee chronique drsquoaggravation progressive actuellement stade I de SADOUL

Tableau de bronchite chronique toux matinal+ expectorations muqueuses de faible abondance durant 6 semaines au moyenne 3xan

Trouble ventilatoire obstructif irreacuteversible

QUESTION7

COMMENT PEUT ON LE CLASSER

CLASSIFICATION DE LA BPCO EN STADES DE GRAVITEacute CLASSIFICATION DE GOLD

Stades Caracteacuteristiques

0 agrave risque Symptocircmes chroniques toux expectoration

VEMSCV ge 70

I BPCO peu seacutevegravere VEMSCV lt 70

VEMS ge 80 de la valeur preacutedite avec ou sans symptocircmes

chroniques (toux expectoration)

II BPCO moyennement seacutevegravere VEMSCV lt 70

30 le VEMS lt 80 de la valeur preacutedite

IIA 50 le VEMS lt 80 de la valeur preacutedite

IIB 30 le VEMS lt 50 de la valeur preacutedite avec ou sans

symptocircmes chroniques (toux expectoration dyspneacutee)

III BPCO seacutevegravere VEMSCV lt 70

VEMS lt 30 de la valeur preacutedite ou VEMS lt 50 de la valeur

preacutedite en preacutesence drsquoinsuffisance respiratoire

(PaO2 lt 60 mm Hg) ou de signes cliniques drsquoinsuffisance

cardiaque droite

BPCO moyennement seacutevegravere stade II B de la classification de GOLD

QUESTION8

Quelle sera votre conduite theacuterapeutique

TABL - CLASSIFICATION DES BPCO ET TRAITEMENT RECOMMANDEacute DrsquoAPREgraveS GOLD

stadestade caracteacuteristiquescaracteacuteristiques Ttt recommandeacuteTtt recommandeacute

tous Eacuteviction des facteurs de risque

Vaccination antigrippale

0 Symptocircmes chroniques

EFR normales

1 BPCO leacutegegravere VEMSCV lt 70

VEMS ge 80 preacutedictif

Bronchodilatateurs courte action agrave la demande

2 BPCO modeacutereacutee VEMSCV lt 70

30 lt VEMS

lt 70 preacutedictif

Un ou plusieurs bronchodilatateurs

en traitement prolongeacute

Corticotheacuterapie inhaleacutee si patient symptomatique

reacuteponse fonctionnelle respiratoire

ou exacerbations reacutepeacuteteacutees

Reacutehabilitation respiratoire

3 BPCO seacutevegravere VEMS lt 30

ou insuffisance respiratoire +

ou insuffisance cardiaque droite

Mecircme traitement que pour BPCO modeacutereacutee

traitement des complications

oxygeacutenotheacuterapie de longue dureacutee

si insuffisance respiratoire

traitement chirurgical agrave discuter

bullLrsquoarrecirct du tabagisme seule mesure susceptible drsquointerromprela progression de lrsquoobstruction bronchique et de retarderlrsquoapparition de lrsquoinsuffisance respiratoire est un objectif prioritaire quel que soit le stade de la maladie

bullLes vaccinations antigrippale et anti-pneumococcique sont recommandeacutees

bullLes B bloquants et les diureacutetiques sont contre indiqueacutes chez les malades atteints de BPCO chez ce patient il est recommandeacute de substituer son traitement de HTA par IEC ou ARAII

bullLa reacutehabilitation respiratoire est recommandeacutee dans la priseen charge des malades atteints de BPCO dyspneacuteiques et intoleacuterants agrave lrsquoeffort Elle ameacuteliore la qualiteacute de vie

bullLes bronchodilatateurs sont le principal traitement symptomatiquedes BPCO

bullLa voie inhaleacutee est la voie drsquoadministration privileacutegieacutee car elle a le meilleur rapport efficaciteacute toleacuterance bull Les deux classes de bronchodilatateurs inhaleacutes sont les becircta-2mimeacutetiques et les anti cholinergiques existant sous formecourte et longue dureacutee drsquoaction

bullLe choix de la classe deacutepend de la reacuteponse individuelle sur les symptocircmes et des effets secondaires

bullLes becircta-2 mimeacutetiques et les anti cholinergiques de longuedureacutee drsquoaction ont une efficaciteacute bronchodilatatrice supeacuterieureaux bronchodilatateurs de courte dureacutee drsquoaction mais avecun beacuteneacutefice clinique inconstant sur la dyspneacutee et la toleacuterance agrave lrsquoeffort

bullLa posologie moyenne des becircta-2 mimeacutetiques de courte dureacutee drsquoaction est de 2 inhalations 3 agrave 4 fois par jour et celle des becircta-2 mimeacutetiques longue dureacutee drsquoaction de 1 agrave 2 inhalations deux fois par jour

bull La posologie des anti cholinergiques agrave courte dureacutee drsquoaction est en moyenne de 2 bouffeacutees 3 agrave 4 fois par jour

bull La dureacutee de lrsquoeffet bronchodilatateur du tiotropium (anticholinergique LA) est de lrsquoordre de 24 heures et sa posologie est drsquoune bouffeacutee par jour

bull Les formes combineacutees de becircta-2 mimeacutetiques et drsquoanti cholinergiquesde courte dureacutee drsquoaction compareacutees agrave chacun des produitspris seacutepareacutement agrave mecircme posologie ameacuteliorent lrsquoefficaciteacutesur les deacutebits expiratoires sans beacuteneacutefice deacutemontreacute sur lessymptocircmes

bull Les indications des CSI dans la BPCO stable ne concernent queles patients de stade III et les patients avec exacerbationsreacutepeacuteteacutees malgreacute une prise en charge par ailleurs optimale

bullLes corticoiumldes par voie geacuteneacuterale ne sont pas recommandeacutes au long cours car ils induisent des effets secondaires trop importants

bullUne OLD est indiqueacutee chez les patients BPCO lorsque deux mesures des gaz du sang arteacuteriel en air ambiant agrave au moins trois semaines drsquointervalle ont montreacute une PaO2 diurne le 55 mm Hg ou si PaO2 diurne comprise entre 56 et 59 mm Hg et HTAP ou deacutesaturations nocturnes (SpO2 lt 90 plus de 30 du temps drsquoenregistrement) ou agrave lrsquoeffortpolyglobulie ou signes cliniques de cœur pulmonaire chronique (CPC)

2EgraveME CAS CLINIQUE

Patiente AS acircgeacutee de 24 ans consulte aux urgences

vers 23h du soir pour dyspneacutee aiguumle

QUESTION 1

Quels eacuteleacutements anamnestiques rechercheriez-vous pour votre orientation diagnostique

Mode drsquoinstallation progressif ou brutal

Quantification et suivi eacutevolutif

ndash Classifications de Sadoul et de la NYHA

Circonstances de survenue

ndash Permanente ou paroxystique

ndash Repos effort

ndash Position debout ou assis (platypneacutee) coucheacutee (orthopneacutee)

ndash Horaire diurne nocturne saisonnier

ndash Facteurs deacuteclenchants Lieux (chambre travailhellip) contact avec animaux agents irritants exercice physique traitements et leurs modifications (date par rapport aux symptocircmes)

Habitudes de vie tabac conditions environnementaux et socio-economique

ATCDS personnels et familiaux terrain drsquoatopie

Signes associeacutes (+++signes de graviteacute douleur thx sueur tirage hellip)

Dans notre cas

Atcds fx sœur rhinite allergique

Atcds pls Asthme depuis lrsquoenfance traiteacutee par salbutamol en aeacuterosol doseur agrave la demande avec de temps en temps du budeacutesonide 200 μg lorsqursquoelle se sent gecircneacutee

Atcds drsquohospitalisation il y a un an pour asthme aigu grave

Tabagisme depuis 8 mois 5 agrave 10 cigarettes par jour

HMA depuis 2 semaines installation drsquoune toux segraveche spasmodique dyspneacutee paroxystique sibilante agrave preacutedominance nocturne neacutecessitant lrsquoinhalation pluriquotidienne de salbutamol et de corticoiumlde inhaleacute reacuteveil nocturne plusieurs fois par semaine

Difficulteacutes agrave monter les escaliers ( 1er eacutetage) Stade 2 classification de Sadoul

Notion drsquoabsenteacuteisme scolaire

QUESTION 2

Quels signes de graviteacute rechercheriez-vous agrave lrsquoexamen physique

Paramegravetres Leacutegegravere Modeacutereacutee Seacutevegravere Arrecirct respi imminent

Dyspneacutee A la marche peut srsquoallonger

En parlant assis Au repos pencheacute en avant

Parle avec Phrases Morceaux de phrases Mots

Neurologique Peut ecirctre agiteacute Souvent agiteacute Souvent agiteacute Confus

F Respiratoire Augmenteacutee Augmenteacutee gt 30

Mise en jeux muscles respi accessoires

Non Oui Oui Mvts paradoxaux thoraco-abdo

Sibilants Modeacutereacutes expiratoires Bruyant Bruyants Absence

F Cardiaque lt100 100-120 gt120 Bradycardie

DEP apregraves broncho-dilatateur (preacutedit ou du record perso)

gt80 60-80 lt60 (lt100Lmin adultes) ou reacuteponse dure moins de 2h

PaO2 etou PaCO2

Normal (test non neacutecessaire)lt45mmHg

gt 60mmHglt 45mmHg

lt60mmHgcyanose possiblegt45mmHg

SpO2 gt95 91-95 lt90

Critegraveres de graviteacute drsquoune crise drsquoasthmeCritegraveres de graviteacute drsquoune crise drsquoasthme

Agrave lrsquoentreacutee la patiente est consciente reacutepond aux questions en reprenant sa respiration agrave chaque phrase

Apyreacutetique

Pas de cyanose ni de sueur

FR 22 cmin

Pas de tirage costal

Auscultation racircles sibilants diffus aux 2 poumons

FC 110 bmin

DEP 270 lmin

La SpaO2 est agrave 91

QUESTION 3

Quel est votre diagnostique agrave lrsquoadmission aux urgences

Exacerbation drsquoasthme conduisant agrave une crise drsquoasthme aigue de seacuteveacuteriteacute laquo modeacutereacutee raquo Facteurs de graviteacute polypneacutee troubles de la

parole tachycardieMais pas extrecircme graviteacute car peut prononcer

des phrases DEP gt 60 SpO2 gt 90 et absence de troubles neurologiques

QUESTION 4

Quels sont les Facteurs favorisants

Exposition aux allergegravenes (poussiegravere pollegraven phanegraveres drsquoanimaux)

Tabac Mal observance Virose Aliments meacutedicaments Stress psychologiquehellip exercice

QUESTION 5

Quels sont les examens agrave demander dans lrsquoimmeacutediat

inspiration expiration

Interpreacutetez

Radiographie de ThoraxRadiographie de Thorax

PH 738 (VN 74 plusmn 002)

PaO2 80 mmHg (VN 90 plusmn 5mmHg)

PaCO2 36 mmHg (38 - 42 mmHg)

SpO2 91 (85- 100)

HCO3 30mmoll (VN 23 - 27 mmHg)

Interpreacutetez la GDS

Autres

Ionogramme sanguin ( risque drsquohypokalieacutemie avec β2 mimeacutetiques)

NFS CRP ( syndrome infectieux) (pas de fiegravevre)

QUESTION 6

Comment qualifieriez vous le controcircle de lrsquoasthme de Mademoiselle ASau cours des semaines qui

preacutecegravedent son admission aux urgences

Asthme non controcircleacute car preacutesence de plus de trois caracteacuteristiques de laquocontrocircle partiel raquo de lrsquoasthme

gt 2 eacutepisodes de symptocircmes diurnes semainepreacutesence drsquoune limitation des activiteacutes preacutesence de symptocircmes nocturnesneacutecessiteacute drsquoun recours agrave traitement de secours

(β2 agonistes) gt2 fois semaine

CRITEgraveRES DE CONTROcircLE DE LrsquoASTHME SELON CRITEgraveRES DE CONTROcircLE DE LrsquoASTHME SELON GINA 2006GINA 2006Caracteacuteristiques Controcircleacute Partiellement

controcircleacuteIncontrocircleacute

Symptocircmes journaliers

Aucun(le2semaine)

gt 2Semaine ge 3 manifestations drsquoasthme partiellement controcircleacute dans une semaine

Limitation des activiteacutes

Aucune Preacutesente

Symptocircmes nocturnes

Aucuns Preacutesents

Neacutecessiteacute drsquoun recours au traitement de la gegravene

Aucun(le2semaine)

gt 2Semaine

Fonction respiratoire (VEMS ou DEP)

Normal lt 80 de la valeur preacutedite ou de la valeur maximale personnelle atteinte

Exacerbations Aucune ge1an Une dans une semaine

QUESTION 7

Quels traitements proposez vous aux urgences

Oxygegravene (le but est drsquoatteindre une SpO2 ge 95)

6 agrave 8lmn (masque)

β2 agonistes inhaleacutes drsquoaction rapide (terbutaline salbutamol) agrave dose adeacutequate administreacutes par neacutebulisations reacutepeacuteteacutees ( 1ml = 5mg de salbutamol4cc de SG + O2 6l mn en 15mn) ou(05ml = 2mg de terbutaline 4cc de SG + O2 6l mn en 15mn)

Glucocorticosteacuteroiumldes oraux injectables

(05 agrave 1 mgkg drsquoeacutequivalent prednisone 24h)

Anticholinergiques en neacutebulisations (ne sont agrave ajouter qursquoen 2egraveme intention)

QUESTION 8

Quels sont les eacuteleacutements agrave surveiller aux urgences

Ils sont avant tout cliniques et associent lrsquoeacutevaluation des symptocircmesmise en jeu des muscles respiratoires accessoires freacutequ respiratoire freacutequ cardiaqueauscultationeacutelocution (capable de prononcer des phrases des morceaux

de phrases des mots)cyanose

la mesure du deacutebit expiratoire de pointe (DEP)DEP theacuteorique laquo moyen raquo (H 500-600 Lmin F 400-500

Lmin) le monitorage de la SpO2

gaz du sang uniquement chez patients en hypoventilationeacutepuiseacutesdeacutetresse seacutevegravereDEP agrave 30-50 preacutedit

En raison de la bonne reacuteponse au traitement et drsquoun entourage familial attentif la sortie de Mademoiselle AS a eacuteteacute autoriseacutee au bout de 6 heuresavec un rendez-vous de consultation agrave J6et une ordonnance pour le traitement suivant

corticotheacuterapie orale pour 6 joursbudeacutesonide 200 μg deux bouffeacutees deux fois par jouret salbutamol agrave la demande

Elle est revue six jours plus tard en consultation elle vous dit aller beaucoup mieux et ne se plaint plus que drsquoune toux segraveche peu invalidante

Son examen clinique est normal

QUESTION 9

Quel traitement lui proposez vous dans les mois agrave venir

Arrecirct du tabac (travail sur la motivation) car induit une cortico-reacutesistance de lrsquoasthme

Prescription

1 drsquoun corticoiumlde inhaleacute agrave faible dose associeacute agrave un β2-agonistes longue dureacutee drsquoaction = choix preacutefeacuterentiel A prescrire matin et soir

alternatives corticoiumlde inhaleacute agrave moyenne ou forte dose seul (pulmicort

symbicort flixotidehellip) ou corticoiumlde inhaleacute agrave faible dose associeacute agrave un inhibiteur des

leucotriegravenes

2 drsquoun β2-agoniste drsquoaction rapide en cas de gegravene respiratoire

Eacuteducation theacuterapeutique apprentissage de lrsquoutilisation de diffeacuterents systegravemes drsquoinhalation information concernant lrsquoeacuteviction allergeacutenique donner un numeacutero de tel de recours rappel si ne vient pas en consultation

Mademoiselle A S hellip est revue 6 mois plus tard

Elle prend son traitement agrave doses faibles de corticoiumldes inhaleacutes matin et soir associeacute agrave un β2-agoniste de longue dureacutee drsquoaction

Elle preacutesente 2 agrave 3 gecircnes nocturnes par mois et a recours au salbutamol 2 agrave 4 fois par mois

Le VEMS est mesureacute agrave 27 L

Comment eacutevaluer le controcircle et la seacuteveacuteriteacute de son asthme

Asthme controcircleacute

Asthme persistant leacuteger

Stades Symptocircmes EFR

Intermittent lt 1 fois par semaine exacerbations bregraveves

VEMSgt80 ou DEP gt80 Variabiliteacute du DEP lt20

Persistant leacuteger lt 1 fois par jour exacerbations affectant le

sommeil gt 2 fois mois

VEMS ou DEP gt80 variabiliteacute du DEP lt 20-30

Persistant modeacutereacute symptocircmes quotidiens exacerbations affectant

lrsquoactiviteacute ou le sommeil gt 1 fois sem

utilisation quotidienne de B2 courte dureacutee drsquoaction

VEMS ou DEP entre 60-80 Variabiliteacute du DEP gt30

Persistant seacutevegravere symptocircmes quotidiens exacerbations freacutequentes symptocircmes nocturnes

freacutequents activiteacutes physiques limiteacutees

VEMS ou DEP lt 60 Variabiliteacute du DEP gt30

Classification de Seacuteveacuteriteacute selon GINA 2006Classification de Seacuteveacuteriteacute selon GINA 2006

Vous ecirctes le meacutedecin de garde agrave l hocircpital de circonscription de kalaa kebira

Un homme de 60 ans est ameneacute par ses enfants agrave 23h pour sensation drsquoeacutetouffement avec toux depuis une heure

QUE RECHERCHER VOUS Agrave LrsquoANAMNEgraveSE

LES EacuteLEacuteMENTS RECUEILLIES DE LrsquoANAMNEgraveSE

Age 60 ans Fume 20 cigarettes jour depuis 30 ans Retraite anticipeacutee agrave lrsquoacircge de 50 ans suite

un accident de travail il a gardeacute une pareacutesie du membre inf G reacuteduisant ainsi son activiteacute physique

Diabegravete deacutecouvert depuis 5ans sous glucophage 2cpj bien eacutequilibreacute bilan de retentissement fait il y a 2mois normal HBA1C=7

HTA depuis 10 ans sous DIURELIX 1cpj +LOPRIL25 12j

le reacutegime recommandeacute par son meacutedecin est respecteacute sauf pendant les fecirctes

Il preacutesente depuis 1 mois une toux persistante quinteuse surtout nocturne pour laquelle il a consulteacute son meacutedecin qui lui a prescrit vibra+bisolvan sans ameacutelioration

Depuis 1 heure eacutetouffement + toux mousseuse

+ gecircne respiratoire lorsquil srsquoallonge sur le dos

QUE RECHERCHER VOUS Agrave LrsquoEXAMEN PHYSIQUE

DONNEacuteES DE LrsquoEXAMEN PHYSIQUE

Tempeacuterature Apyreacutetique TA=2411 des deux bras Tachycardie agrave 110 rythme reacutegulier Racircles creacutepitant en regard des bases pulmonaires FR 30 cycles par minute pas de signes

drsquoinsuffisance cardiaque ni signes de graviteacute

QUEL DIAGNOSTIC Agrave RETENIR

SELON HAS Eacuteleacutements cliniques eacutevocateurs drsquo Œdegraveme

aigu pulmonaire- Orthopneacutee- Creacutepitant bilateacuteraux Sibilants bilateacuteraux chez le sujet acircgeacute chez lequel lrsquoOAP peut prendre la

forme clinique atypique drsquolaquo asthme cardiaque raquo- Bruit de galop agrave lauscultation

Peuvent ecirctre associeacutes - Reflux heacutepato-jugulaire ou turgescence jugulaire

spontaneacutee- Heacutepatomeacutegalie- Œdegraveme bilateacuteral des chevilles ou des membres

infeacuterieurs

EacuteLEacuteMENTS DIAGNOSTIQUE DE LrsquoINSUFFISANCE CARDIAQUE (CHRONIQUE)(SELON HAS)

Critegraveres majeurs- Dyspneacutee nocturne paroxystique- Turgescence jugulaire spontaneacutee- Racircles creacutepitant- Cardiomeacutegalie agrave la radiographie thoracique- Œdegraveme pulmonaire radiologique- Bruit de galop agrave lauscultation- Reflux heacutepato-jugulaire-Perte de poids gt 45 kg en 5 jours sous traitement

Critegraveres mineurs- Œdegraveme bilateacuteral des chevilles- Toux nocturne- Dyspneacutee lors dexercices modeacutereacutes- Heacutepatomeacutegalie- Eacutepanchement pleural- Diminution de plus de 33 de la capaciteacute vitale theacuteorique- Tachycardie (freacutequence cardiaque gt 120minute)

QUELLES SONT LES SIGNES DE GRAVITEacute Agrave RECHERCHER

SIGNES DE GRAVITEacute DE LrsquoOAP(HAS)

Deacutetresse respiratoire aigueuml Freacutequence respiratoire gt 30minute Tirage Sueurs profuses (signes drsquohypercapnie) Cyanose Freacutequence cardiaque gt 150minute

bull Eacutepuisement Freacutequence respiratoire avec aggravation de la cyanose Freacutequence respiratoire lt 12minute avec signes drsquoOAP persistants Confusion

bull Signes de choc Pression arteacuterielle systolique lt 8590 mm Hg ou Pression arteacuterielle de 30 mm Hg

par rapport agrave la TA habituelle Troubles de conscience Marbrures

bull Syndrome coronarien aigu Douleur thoracique Sureacuteleacutevation du segment ST agrave lrsquoECG (ECG ST+)et rythme cardiaque lt 40minute

LES PRINCIPALES EacuteTIOLOGIES Agrave EacuteVOQUER

Les principales eacutetiologies Ischeacutemie aigueuml du myocarde Pousseacutee dhypertension arteacuterielle Reacutetreacutecissement mitral ou aortique Insuffisance aortique ou mitrale aigueuml Rupture septale ischeacutemique Cardiomyopathie dilateacutee compliqueacutee discheacutemie ou de trouble du rythme Les facteurs favorisants ou deacuteclenchant IDM Tachyarythmie Aneacutemie Embolie pulmonaire Infection (endocardite) Aggravation dune insuffisance reacutenale Hyper- et hypothyroiumldie Remplissage excessif Ecart de reacutegime Facteurs meacutedicamenteux (corticoiumldes anti arythmiques becircta bloquants

inhibiteurs calciques)

VOTRE CONDUITE PRATIQUE

TRAITEMENT DE LrsquoOAP SANS CHOC EN AMBULATOIRE 2VVP Position semi-assise Oxygegravene au masque agrave haute concentration si

disponible 9-12 Lmn Faire un ECG Diureacutetiques de lrsquoanse Furoseacutemide 40 mg (Lasilix injectable ampoule

de 20 mg dans 2 ml) intraveineux renouvelable ou plus si traitement preacutealable par diureacutetiques de

lrsquoanse RISORDAN (1amp=10 ml =10 mg) bolus 3 mg en IVD

PUIS IV lente 1mgheure PSE Surveillance Scopique Surveillance TA5 mn Traitement du facteur deacuteclenchant

bull Modes dexpression de la dyspneacutee(par ordre de freacutequence deacutecroissante)ndash Dyspneacutee (essoufflement)ndash Fatiguendash Troubles du sommeilndash Irritabiliteacutendash Anxieacuteteacutendash Deacutesinteacuterecirctndash Sensation dabandonndash Sensation de deacutesespoirndash Troubles de meacutemoire

Dans notre cas

Dyspneacutee chronique installation progressive stade I de SADOUL associeacutee agrave une fatigue et agrave une anxieacuteteacute

Un tableau de bronchopathie chronique

QUESTION 2

bull Quel sont les eacuteleacutements cliniques que vous

allez rechercher chez ce patient

bull Examen geacuteneacuteral ndash Poids (obeacutesiteacute ou amaigrissement)

ndash Paramegravetres vitaux pouls tension arteacuteriellesaturation freacutequence respiratoire tempeacuterature

bull Examen thoracique ndash Inspection coloration des teacuteguments distension

thoracique deacuteformations thoraciques hippocratisme digital syndrome cave meacutecanique ventilatoire ++ debout et allongeacutee (asynchronisme thoraco abdominal)

ndash Auscultation normale sibilant creacutepitant silence auscultatoire

ndash Recherche des signes d rsquoIVD d rsquo IVG

bull Examen cardiovasculaire

ndash Inspection signes d rsquoIVD d rsquoIVG

ndash Palpation et auscultation des pouls

peacuteripheacuteriques

ndash Auscultation cardiaque

bull Pathologie rythmique

bull Pathologie valvulaire

bull Examen ORL et thyroiumldien

ndash Examen de l rsquooropharynx et du

nasopharynx agrave la recherche de

bull Obstruction nasale polype deacuteviation septale

bull Obstruction pharyngeacutee tumeur hellip

bull Examen des nerfs cracircniens

bull Examen des aires ganglionnaires

ndash Palpation de la thyroiumlde goitre compressif

bull Examen neuromusculaire

ndash Recherche d rsquoune amyotrophie musculaire

globale ou systeacutematiseacutee (myopathies

SLA SEP hellipdeacutenutrition) de pseudo

hypertrophie (myopathies)

ndash Recherche drsquoun deacuteficit sensitivomoteur( neuropathies peacuteripheacuteriques)

bull Examen psychologique

ndash Anxieacuteteacute

ndash Hyperventilation fluctuante

Questionnaire de Nijmegen

bull L rsquoexamen geacuteneacuteral note Poids 89 kg Taille 172cm

IMC=30 Pouls 62min TA 136 FR 12min

bull Lrsquoexamen clinique retrouve un thorax normal avec agrave

lrsquoauscultation une diminution globale des murmures

veacutesiculaires des racircles bronchiques diffus associeacutees agrave

quelques racircles sibilants en fin d rsquoexpiration des bruits du

cœur reacuteguliers sans signe d rsquoinsuffisance cardiaque

le reste de lrsquoexamen clinique est sans particulariteacute

QUESTION 3

bull Quelles sont vos hypothegraveses diagnostiques

agrave ce stade de la consultation Argumentez

Dans le cas preacutesent

1 CANCER BRONCHOPULMONAIREbull AGEbull TABAC 36PAbull TOUX+EXPECTORATIONS

2BRONCHOPATHIE CHRONIQUEbull Tabagismebull Toux chronique avec expectorations eacutevoluant depuis 02 ans associeacute agrave des

eacutepisodes bronchitiques

3DDBAGETOUX+EXPECTORATIONINFECTION RESPIRATOIRE CHRONIQUEEleacutements contre expectorations de faible abondance muqueuses

4CARDIOPATHIE HYPERTENSIVE ET OU Ischeacutemique

AGEHTATABAGISMEDyslipideacutemieObeacutesiteacute

5 ASTHME DU SUJET Ageacute

Terrain drsquoatopie

Anteacuteceacutedent familial drsquoasthme

Eleacutements contres rareteacute de survenue de la premiegravere eacutepisode agrave cet acircge

6 Obeacutesiteacute dans le cadre de SAOS

QUESTION 4

bull Quel bilan para clinique prescrivez-vous

BILAN PARA CLINIQUE (I)

bull Orienteacute en prioriteacute par la clinique +++

ndash Radiographie thoracique

ndash ECG

ndash Eacutepreuves fonctionnelles respiratoires de repos

ndash GDSA

ndashbilan biologique glyceacutemie bilan lipidique

bull Radiographie thoracique

bull ECG

Eacutepreuve fonctionnelle respiratoire de repos

ndash Mesure du deacutebit expiratoire pointendash Spiromeacutetrie ++++- Pleacutethysmographie+- Recherche drsquoune reacuteversibiliteacute apregravesBronchodilatateurs

Deacutebit Expiratoire de Pointe (DEP)

10487881048788

ndash Il est laquo effort deacutependant raquondash dans les troubles ventilatoiresobstructifsndash dans les troubles ventilatoiresrestrictifsndash On peut avoir un DEP quasi normalavec un VEMS ndash Surtout utile pour le suivi

DIAGNOSTIC du trouble ventilatoire

Obstructif

VEMS lt 80

et

VEMSCV lt 70

PLEacuteTHYSMOGRAPHIE

Mesure de tous les volumes pulmonaires CV VR CRF CPT

Distension thoracique CRF VR VRCPT

Syndrome restrictifCV CPT+++ VEMSCV normalCRF

EFR DE REPOS

RECHERCHE DrsquoUNE REacuteVERSIBILITEacute AUX BRONCHODILATATEURS (BD)INHALEacuteS (Β2-ADREacuteNERGIQUES ETOU ANTICHOLINERGIQUES)

ΔVEMS ge 20 vs VEMS initial

ou

ΔVEMS ge 12 vs VEMS theacuteorique

et

ΔVEMS ge 200 ml

bull GDSA

Valeurs normales agrave 60 anspH 740 plusmn 02PaO2 80 plusmn 5 mm Hg (106plusmn 08 kPpa)PaCO2 40 plusmn2 mm Hg (5 - 56 kPpa)

Voici les reacutesultats de lrsquoEFR et des gaz du sang arteacuteriel

CVF = 181 l (60 valeur preacutedite)VEMS = 068 l (30 valeur preacutedite)VEMSCV = 38

Le test de reacuteversibiliteacute de lrsquoobstruction bronchique par les bronchodilatateurs inhaleacutes ( β2-adreacutenergique etou anti- cholinergiques) montre

CVF = 19 l (63 valeur preacutedite) = + 5 VEMS = 072 l (32 valeur preacutedite) = + 6 VEMSCV = 38 CPT = 5 l (90 valeur preacutedite)

Gaz du sang pH = 739 PaCO2= 50 mm Hg

PaO2= 62 mm Hg HCO3-= 30mmolesl

Glyceacutemie=51mmolesl

NFS Hb= 122gdl GB=5500eltsmm plq=150000mm

Bilan lipidique cholesteacuterol=42mmolesl triglyceacuterides=29mmolesl

QUESTION 5

bull Quelle synthegravese faite-vous des examens

compleacutementaires

Rxd thorax normal ECG RRS agrave 62bpm pas de signes drsquoischeacutemie Trouble ventilatoire obstructif irreacuteversible apregraves

bronchodilatateur GDSA acidose respiratoire compenseacutee avec

Hxeacutemie Hcapnie

QUESTION 6

QUEL DIAGNOSTIC RETENEZ VOUS

Il srsquoagit drsquoun tableau de broncho-pneumopathie obstructive chronique post tabagique devant

Facteurs de risque tabac exposition professionnelle aux polluants acircge

Dyspneacutee chronique drsquoaggravation progressive actuellement stade I de SADOUL

Tableau de bronchite chronique toux matinal+ expectorations muqueuses de faible abondance durant 6 semaines au moyenne 3xan

Trouble ventilatoire obstructif irreacuteversible

QUESTION7

COMMENT PEUT ON LE CLASSER

CLASSIFICATION DE LA BPCO EN STADES DE GRAVITEacute CLASSIFICATION DE GOLD

Stades Caracteacuteristiques

0 agrave risque Symptocircmes chroniques toux expectoration

VEMSCV ge 70

I BPCO peu seacutevegravere VEMSCV lt 70

VEMS ge 80 de la valeur preacutedite avec ou sans symptocircmes

chroniques (toux expectoration)

II BPCO moyennement seacutevegravere VEMSCV lt 70

30 le VEMS lt 80 de la valeur preacutedite

IIA 50 le VEMS lt 80 de la valeur preacutedite

IIB 30 le VEMS lt 50 de la valeur preacutedite avec ou sans

symptocircmes chroniques (toux expectoration dyspneacutee)

III BPCO seacutevegravere VEMSCV lt 70

VEMS lt 30 de la valeur preacutedite ou VEMS lt 50 de la valeur

preacutedite en preacutesence drsquoinsuffisance respiratoire

(PaO2 lt 60 mm Hg) ou de signes cliniques drsquoinsuffisance

cardiaque droite

BPCO moyennement seacutevegravere stade II B de la classification de GOLD

QUESTION8

Quelle sera votre conduite theacuterapeutique

TABL - CLASSIFICATION DES BPCO ET TRAITEMENT RECOMMANDEacute DrsquoAPREgraveS GOLD

stadestade caracteacuteristiquescaracteacuteristiques Ttt recommandeacuteTtt recommandeacute

tous Eacuteviction des facteurs de risque

Vaccination antigrippale

0 Symptocircmes chroniques

EFR normales

1 BPCO leacutegegravere VEMSCV lt 70

VEMS ge 80 preacutedictif

Bronchodilatateurs courte action agrave la demande

2 BPCO modeacutereacutee VEMSCV lt 70

30 lt VEMS

lt 70 preacutedictif

Un ou plusieurs bronchodilatateurs

en traitement prolongeacute

Corticotheacuterapie inhaleacutee si patient symptomatique

reacuteponse fonctionnelle respiratoire

ou exacerbations reacutepeacuteteacutees

Reacutehabilitation respiratoire

3 BPCO seacutevegravere VEMS lt 30

ou insuffisance respiratoire +

ou insuffisance cardiaque droite

Mecircme traitement que pour BPCO modeacutereacutee

traitement des complications

oxygeacutenotheacuterapie de longue dureacutee

si insuffisance respiratoire

traitement chirurgical agrave discuter

bullLrsquoarrecirct du tabagisme seule mesure susceptible drsquointerromprela progression de lrsquoobstruction bronchique et de retarderlrsquoapparition de lrsquoinsuffisance respiratoire est un objectif prioritaire quel que soit le stade de la maladie

bullLes vaccinations antigrippale et anti-pneumococcique sont recommandeacutees

bullLes B bloquants et les diureacutetiques sont contre indiqueacutes chez les malades atteints de BPCO chez ce patient il est recommandeacute de substituer son traitement de HTA par IEC ou ARAII

bullLa reacutehabilitation respiratoire est recommandeacutee dans la priseen charge des malades atteints de BPCO dyspneacuteiques et intoleacuterants agrave lrsquoeffort Elle ameacuteliore la qualiteacute de vie

bullLes bronchodilatateurs sont le principal traitement symptomatiquedes BPCO

bullLa voie inhaleacutee est la voie drsquoadministration privileacutegieacutee car elle a le meilleur rapport efficaciteacute toleacuterance bull Les deux classes de bronchodilatateurs inhaleacutes sont les becircta-2mimeacutetiques et les anti cholinergiques existant sous formecourte et longue dureacutee drsquoaction

bullLe choix de la classe deacutepend de la reacuteponse individuelle sur les symptocircmes et des effets secondaires

bullLes becircta-2 mimeacutetiques et les anti cholinergiques de longuedureacutee drsquoaction ont une efficaciteacute bronchodilatatrice supeacuterieureaux bronchodilatateurs de courte dureacutee drsquoaction mais avecun beacuteneacutefice clinique inconstant sur la dyspneacutee et la toleacuterance agrave lrsquoeffort

bullLa posologie moyenne des becircta-2 mimeacutetiques de courte dureacutee drsquoaction est de 2 inhalations 3 agrave 4 fois par jour et celle des becircta-2 mimeacutetiques longue dureacutee drsquoaction de 1 agrave 2 inhalations deux fois par jour

bull La posologie des anti cholinergiques agrave courte dureacutee drsquoaction est en moyenne de 2 bouffeacutees 3 agrave 4 fois par jour

bull La dureacutee de lrsquoeffet bronchodilatateur du tiotropium (anticholinergique LA) est de lrsquoordre de 24 heures et sa posologie est drsquoune bouffeacutee par jour

bull Les formes combineacutees de becircta-2 mimeacutetiques et drsquoanti cholinergiquesde courte dureacutee drsquoaction compareacutees agrave chacun des produitspris seacutepareacutement agrave mecircme posologie ameacuteliorent lrsquoefficaciteacutesur les deacutebits expiratoires sans beacuteneacutefice deacutemontreacute sur lessymptocircmes

bull Les indications des CSI dans la BPCO stable ne concernent queles patients de stade III et les patients avec exacerbationsreacutepeacuteteacutees malgreacute une prise en charge par ailleurs optimale

bullLes corticoiumldes par voie geacuteneacuterale ne sont pas recommandeacutes au long cours car ils induisent des effets secondaires trop importants

bullUne OLD est indiqueacutee chez les patients BPCO lorsque deux mesures des gaz du sang arteacuteriel en air ambiant agrave au moins trois semaines drsquointervalle ont montreacute une PaO2 diurne le 55 mm Hg ou si PaO2 diurne comprise entre 56 et 59 mm Hg et HTAP ou deacutesaturations nocturnes (SpO2 lt 90 plus de 30 du temps drsquoenregistrement) ou agrave lrsquoeffortpolyglobulie ou signes cliniques de cœur pulmonaire chronique (CPC)

2EgraveME CAS CLINIQUE

Patiente AS acircgeacutee de 24 ans consulte aux urgences

vers 23h du soir pour dyspneacutee aiguumle

QUESTION 1

Quels eacuteleacutements anamnestiques rechercheriez-vous pour votre orientation diagnostique

Mode drsquoinstallation progressif ou brutal

Quantification et suivi eacutevolutif

ndash Classifications de Sadoul et de la NYHA

Circonstances de survenue

ndash Permanente ou paroxystique

ndash Repos effort

ndash Position debout ou assis (platypneacutee) coucheacutee (orthopneacutee)

ndash Horaire diurne nocturne saisonnier

ndash Facteurs deacuteclenchants Lieux (chambre travailhellip) contact avec animaux agents irritants exercice physique traitements et leurs modifications (date par rapport aux symptocircmes)

Habitudes de vie tabac conditions environnementaux et socio-economique

ATCDS personnels et familiaux terrain drsquoatopie

Signes associeacutes (+++signes de graviteacute douleur thx sueur tirage hellip)

Dans notre cas

Atcds fx sœur rhinite allergique

Atcds pls Asthme depuis lrsquoenfance traiteacutee par salbutamol en aeacuterosol doseur agrave la demande avec de temps en temps du budeacutesonide 200 μg lorsqursquoelle se sent gecircneacutee

Atcds drsquohospitalisation il y a un an pour asthme aigu grave

Tabagisme depuis 8 mois 5 agrave 10 cigarettes par jour

HMA depuis 2 semaines installation drsquoune toux segraveche spasmodique dyspneacutee paroxystique sibilante agrave preacutedominance nocturne neacutecessitant lrsquoinhalation pluriquotidienne de salbutamol et de corticoiumlde inhaleacute reacuteveil nocturne plusieurs fois par semaine

Difficulteacutes agrave monter les escaliers ( 1er eacutetage) Stade 2 classification de Sadoul

Notion drsquoabsenteacuteisme scolaire

QUESTION 2

Quels signes de graviteacute rechercheriez-vous agrave lrsquoexamen physique

Paramegravetres Leacutegegravere Modeacutereacutee Seacutevegravere Arrecirct respi imminent

Dyspneacutee A la marche peut srsquoallonger

En parlant assis Au repos pencheacute en avant

Parle avec Phrases Morceaux de phrases Mots

Neurologique Peut ecirctre agiteacute Souvent agiteacute Souvent agiteacute Confus

F Respiratoire Augmenteacutee Augmenteacutee gt 30

Mise en jeux muscles respi accessoires

Non Oui Oui Mvts paradoxaux thoraco-abdo

Sibilants Modeacutereacutes expiratoires Bruyant Bruyants Absence

F Cardiaque lt100 100-120 gt120 Bradycardie

DEP apregraves broncho-dilatateur (preacutedit ou du record perso)

gt80 60-80 lt60 (lt100Lmin adultes) ou reacuteponse dure moins de 2h

PaO2 etou PaCO2

Normal (test non neacutecessaire)lt45mmHg

gt 60mmHglt 45mmHg

lt60mmHgcyanose possiblegt45mmHg

SpO2 gt95 91-95 lt90

Critegraveres de graviteacute drsquoune crise drsquoasthmeCritegraveres de graviteacute drsquoune crise drsquoasthme

Agrave lrsquoentreacutee la patiente est consciente reacutepond aux questions en reprenant sa respiration agrave chaque phrase

Apyreacutetique

Pas de cyanose ni de sueur

FR 22 cmin

Pas de tirage costal

Auscultation racircles sibilants diffus aux 2 poumons

FC 110 bmin

DEP 270 lmin

La SpaO2 est agrave 91

QUESTION 3

Quel est votre diagnostique agrave lrsquoadmission aux urgences

Exacerbation drsquoasthme conduisant agrave une crise drsquoasthme aigue de seacuteveacuteriteacute laquo modeacutereacutee raquo Facteurs de graviteacute polypneacutee troubles de la

parole tachycardieMais pas extrecircme graviteacute car peut prononcer

des phrases DEP gt 60 SpO2 gt 90 et absence de troubles neurologiques

QUESTION 4

Quels sont les Facteurs favorisants

Exposition aux allergegravenes (poussiegravere pollegraven phanegraveres drsquoanimaux)

Tabac Mal observance Virose Aliments meacutedicaments Stress psychologiquehellip exercice

QUESTION 5

Quels sont les examens agrave demander dans lrsquoimmeacutediat

inspiration expiration

Interpreacutetez

Radiographie de ThoraxRadiographie de Thorax

PH 738 (VN 74 plusmn 002)

PaO2 80 mmHg (VN 90 plusmn 5mmHg)

PaCO2 36 mmHg (38 - 42 mmHg)

SpO2 91 (85- 100)

HCO3 30mmoll (VN 23 - 27 mmHg)

Interpreacutetez la GDS

Autres

Ionogramme sanguin ( risque drsquohypokalieacutemie avec β2 mimeacutetiques)

NFS CRP ( syndrome infectieux) (pas de fiegravevre)

QUESTION 6

Comment qualifieriez vous le controcircle de lrsquoasthme de Mademoiselle ASau cours des semaines qui

preacutecegravedent son admission aux urgences

Asthme non controcircleacute car preacutesence de plus de trois caracteacuteristiques de laquocontrocircle partiel raquo de lrsquoasthme

gt 2 eacutepisodes de symptocircmes diurnes semainepreacutesence drsquoune limitation des activiteacutes preacutesence de symptocircmes nocturnesneacutecessiteacute drsquoun recours agrave traitement de secours

(β2 agonistes) gt2 fois semaine

CRITEgraveRES DE CONTROcircLE DE LrsquoASTHME SELON CRITEgraveRES DE CONTROcircLE DE LrsquoASTHME SELON GINA 2006GINA 2006Caracteacuteristiques Controcircleacute Partiellement

controcircleacuteIncontrocircleacute

Symptocircmes journaliers

Aucun(le2semaine)

gt 2Semaine ge 3 manifestations drsquoasthme partiellement controcircleacute dans une semaine

Limitation des activiteacutes

Aucune Preacutesente

Symptocircmes nocturnes

Aucuns Preacutesents

Neacutecessiteacute drsquoun recours au traitement de la gegravene

Aucun(le2semaine)

gt 2Semaine

Fonction respiratoire (VEMS ou DEP)

Normal lt 80 de la valeur preacutedite ou de la valeur maximale personnelle atteinte

Exacerbations Aucune ge1an Une dans une semaine

QUESTION 7

Quels traitements proposez vous aux urgences

Oxygegravene (le but est drsquoatteindre une SpO2 ge 95)

6 agrave 8lmn (masque)

β2 agonistes inhaleacutes drsquoaction rapide (terbutaline salbutamol) agrave dose adeacutequate administreacutes par neacutebulisations reacutepeacuteteacutees ( 1ml = 5mg de salbutamol4cc de SG + O2 6l mn en 15mn) ou(05ml = 2mg de terbutaline 4cc de SG + O2 6l mn en 15mn)

Glucocorticosteacuteroiumldes oraux injectables

(05 agrave 1 mgkg drsquoeacutequivalent prednisone 24h)

Anticholinergiques en neacutebulisations (ne sont agrave ajouter qursquoen 2egraveme intention)

QUESTION 8

Quels sont les eacuteleacutements agrave surveiller aux urgences

Ils sont avant tout cliniques et associent lrsquoeacutevaluation des symptocircmesmise en jeu des muscles respiratoires accessoires freacutequ respiratoire freacutequ cardiaqueauscultationeacutelocution (capable de prononcer des phrases des morceaux

de phrases des mots)cyanose

la mesure du deacutebit expiratoire de pointe (DEP)DEP theacuteorique laquo moyen raquo (H 500-600 Lmin F 400-500

Lmin) le monitorage de la SpO2

gaz du sang uniquement chez patients en hypoventilationeacutepuiseacutesdeacutetresse seacutevegravereDEP agrave 30-50 preacutedit

En raison de la bonne reacuteponse au traitement et drsquoun entourage familial attentif la sortie de Mademoiselle AS a eacuteteacute autoriseacutee au bout de 6 heuresavec un rendez-vous de consultation agrave J6et une ordonnance pour le traitement suivant

corticotheacuterapie orale pour 6 joursbudeacutesonide 200 μg deux bouffeacutees deux fois par jouret salbutamol agrave la demande

Elle est revue six jours plus tard en consultation elle vous dit aller beaucoup mieux et ne se plaint plus que drsquoune toux segraveche peu invalidante

Son examen clinique est normal

QUESTION 9

Quel traitement lui proposez vous dans les mois agrave venir

Arrecirct du tabac (travail sur la motivation) car induit une cortico-reacutesistance de lrsquoasthme

Prescription

1 drsquoun corticoiumlde inhaleacute agrave faible dose associeacute agrave un β2-agonistes longue dureacutee drsquoaction = choix preacutefeacuterentiel A prescrire matin et soir

alternatives corticoiumlde inhaleacute agrave moyenne ou forte dose seul (pulmicort

symbicort flixotidehellip) ou corticoiumlde inhaleacute agrave faible dose associeacute agrave un inhibiteur des

leucotriegravenes

2 drsquoun β2-agoniste drsquoaction rapide en cas de gegravene respiratoire

Eacuteducation theacuterapeutique apprentissage de lrsquoutilisation de diffeacuterents systegravemes drsquoinhalation information concernant lrsquoeacuteviction allergeacutenique donner un numeacutero de tel de recours rappel si ne vient pas en consultation

Mademoiselle A S hellip est revue 6 mois plus tard

Elle prend son traitement agrave doses faibles de corticoiumldes inhaleacutes matin et soir associeacute agrave un β2-agoniste de longue dureacutee drsquoaction

Elle preacutesente 2 agrave 3 gecircnes nocturnes par mois et a recours au salbutamol 2 agrave 4 fois par mois

Le VEMS est mesureacute agrave 27 L

Comment eacutevaluer le controcircle et la seacuteveacuteriteacute de son asthme

Asthme controcircleacute

Asthme persistant leacuteger

Stades Symptocircmes EFR

Intermittent lt 1 fois par semaine exacerbations bregraveves

VEMSgt80 ou DEP gt80 Variabiliteacute du DEP lt20

Persistant leacuteger lt 1 fois par jour exacerbations affectant le

sommeil gt 2 fois mois

VEMS ou DEP gt80 variabiliteacute du DEP lt 20-30

Persistant modeacutereacute symptocircmes quotidiens exacerbations affectant

lrsquoactiviteacute ou le sommeil gt 1 fois sem

utilisation quotidienne de B2 courte dureacutee drsquoaction

VEMS ou DEP entre 60-80 Variabiliteacute du DEP gt30

Persistant seacutevegravere symptocircmes quotidiens exacerbations freacutequentes symptocircmes nocturnes

freacutequents activiteacutes physiques limiteacutees

VEMS ou DEP lt 60 Variabiliteacute du DEP gt30

Classification de Seacuteveacuteriteacute selon GINA 2006Classification de Seacuteveacuteriteacute selon GINA 2006

Vous ecirctes le meacutedecin de garde agrave l hocircpital de circonscription de kalaa kebira

Un homme de 60 ans est ameneacute par ses enfants agrave 23h pour sensation drsquoeacutetouffement avec toux depuis une heure

QUE RECHERCHER VOUS Agrave LrsquoANAMNEgraveSE

LES EacuteLEacuteMENTS RECUEILLIES DE LrsquoANAMNEgraveSE

Age 60 ans Fume 20 cigarettes jour depuis 30 ans Retraite anticipeacutee agrave lrsquoacircge de 50 ans suite

un accident de travail il a gardeacute une pareacutesie du membre inf G reacuteduisant ainsi son activiteacute physique

Diabegravete deacutecouvert depuis 5ans sous glucophage 2cpj bien eacutequilibreacute bilan de retentissement fait il y a 2mois normal HBA1C=7

HTA depuis 10 ans sous DIURELIX 1cpj +LOPRIL25 12j

le reacutegime recommandeacute par son meacutedecin est respecteacute sauf pendant les fecirctes

Il preacutesente depuis 1 mois une toux persistante quinteuse surtout nocturne pour laquelle il a consulteacute son meacutedecin qui lui a prescrit vibra+bisolvan sans ameacutelioration

Depuis 1 heure eacutetouffement + toux mousseuse

+ gecircne respiratoire lorsquil srsquoallonge sur le dos

QUE RECHERCHER VOUS Agrave LrsquoEXAMEN PHYSIQUE

DONNEacuteES DE LrsquoEXAMEN PHYSIQUE

Tempeacuterature Apyreacutetique TA=2411 des deux bras Tachycardie agrave 110 rythme reacutegulier Racircles creacutepitant en regard des bases pulmonaires FR 30 cycles par minute pas de signes

drsquoinsuffisance cardiaque ni signes de graviteacute

QUEL DIAGNOSTIC Agrave RETENIR

SELON HAS Eacuteleacutements cliniques eacutevocateurs drsquo Œdegraveme

aigu pulmonaire- Orthopneacutee- Creacutepitant bilateacuteraux Sibilants bilateacuteraux chez le sujet acircgeacute chez lequel lrsquoOAP peut prendre la

forme clinique atypique drsquolaquo asthme cardiaque raquo- Bruit de galop agrave lauscultation

Peuvent ecirctre associeacutes - Reflux heacutepato-jugulaire ou turgescence jugulaire

spontaneacutee- Heacutepatomeacutegalie- Œdegraveme bilateacuteral des chevilles ou des membres

infeacuterieurs

EacuteLEacuteMENTS DIAGNOSTIQUE DE LrsquoINSUFFISANCE CARDIAQUE (CHRONIQUE)(SELON HAS)

Critegraveres majeurs- Dyspneacutee nocturne paroxystique- Turgescence jugulaire spontaneacutee- Racircles creacutepitant- Cardiomeacutegalie agrave la radiographie thoracique- Œdegraveme pulmonaire radiologique- Bruit de galop agrave lauscultation- Reflux heacutepato-jugulaire-Perte de poids gt 45 kg en 5 jours sous traitement

Critegraveres mineurs- Œdegraveme bilateacuteral des chevilles- Toux nocturne- Dyspneacutee lors dexercices modeacutereacutes- Heacutepatomeacutegalie- Eacutepanchement pleural- Diminution de plus de 33 de la capaciteacute vitale theacuteorique- Tachycardie (freacutequence cardiaque gt 120minute)

QUELLES SONT LES SIGNES DE GRAVITEacute Agrave RECHERCHER

SIGNES DE GRAVITEacute DE LrsquoOAP(HAS)

Deacutetresse respiratoire aigueuml Freacutequence respiratoire gt 30minute Tirage Sueurs profuses (signes drsquohypercapnie) Cyanose Freacutequence cardiaque gt 150minute

bull Eacutepuisement Freacutequence respiratoire avec aggravation de la cyanose Freacutequence respiratoire lt 12minute avec signes drsquoOAP persistants Confusion

bull Signes de choc Pression arteacuterielle systolique lt 8590 mm Hg ou Pression arteacuterielle de 30 mm Hg

par rapport agrave la TA habituelle Troubles de conscience Marbrures

bull Syndrome coronarien aigu Douleur thoracique Sureacuteleacutevation du segment ST agrave lrsquoECG (ECG ST+)et rythme cardiaque lt 40minute

LES PRINCIPALES EacuteTIOLOGIES Agrave EacuteVOQUER

Les principales eacutetiologies Ischeacutemie aigueuml du myocarde Pousseacutee dhypertension arteacuterielle Reacutetreacutecissement mitral ou aortique Insuffisance aortique ou mitrale aigueuml Rupture septale ischeacutemique Cardiomyopathie dilateacutee compliqueacutee discheacutemie ou de trouble du rythme Les facteurs favorisants ou deacuteclenchant IDM Tachyarythmie Aneacutemie Embolie pulmonaire Infection (endocardite) Aggravation dune insuffisance reacutenale Hyper- et hypothyroiumldie Remplissage excessif Ecart de reacutegime Facteurs meacutedicamenteux (corticoiumldes anti arythmiques becircta bloquants

inhibiteurs calciques)

VOTRE CONDUITE PRATIQUE

TRAITEMENT DE LrsquoOAP SANS CHOC EN AMBULATOIRE 2VVP Position semi-assise Oxygegravene au masque agrave haute concentration si

disponible 9-12 Lmn Faire un ECG Diureacutetiques de lrsquoanse Furoseacutemide 40 mg (Lasilix injectable ampoule

de 20 mg dans 2 ml) intraveineux renouvelable ou plus si traitement preacutealable par diureacutetiques de

lrsquoanse RISORDAN (1amp=10 ml =10 mg) bolus 3 mg en IVD

PUIS IV lente 1mgheure PSE Surveillance Scopique Surveillance TA5 mn Traitement du facteur deacuteclenchant

Dans notre cas

Dyspneacutee chronique installation progressive stade I de SADOUL associeacutee agrave une fatigue et agrave une anxieacuteteacute

Un tableau de bronchopathie chronique

QUESTION 2

bull Quel sont les eacuteleacutements cliniques que vous

allez rechercher chez ce patient

bull Examen geacuteneacuteral ndash Poids (obeacutesiteacute ou amaigrissement)

ndash Paramegravetres vitaux pouls tension arteacuteriellesaturation freacutequence respiratoire tempeacuterature

bull Examen thoracique ndash Inspection coloration des teacuteguments distension

thoracique deacuteformations thoraciques hippocratisme digital syndrome cave meacutecanique ventilatoire ++ debout et allongeacutee (asynchronisme thoraco abdominal)

ndash Auscultation normale sibilant creacutepitant silence auscultatoire

ndash Recherche des signes d rsquoIVD d rsquo IVG

bull Examen cardiovasculaire

ndash Inspection signes d rsquoIVD d rsquoIVG

ndash Palpation et auscultation des pouls

peacuteripheacuteriques

ndash Auscultation cardiaque

bull Pathologie rythmique

bull Pathologie valvulaire

bull Examen ORL et thyroiumldien

ndash Examen de l rsquooropharynx et du

nasopharynx agrave la recherche de

bull Obstruction nasale polype deacuteviation septale

bull Obstruction pharyngeacutee tumeur hellip

bull Examen des nerfs cracircniens

bull Examen des aires ganglionnaires

ndash Palpation de la thyroiumlde goitre compressif

bull Examen neuromusculaire

ndash Recherche d rsquoune amyotrophie musculaire

globale ou systeacutematiseacutee (myopathies

SLA SEP hellipdeacutenutrition) de pseudo

hypertrophie (myopathies)

ndash Recherche drsquoun deacuteficit sensitivomoteur( neuropathies peacuteripheacuteriques)

bull Examen psychologique

ndash Anxieacuteteacute

ndash Hyperventilation fluctuante

Questionnaire de Nijmegen

bull L rsquoexamen geacuteneacuteral note Poids 89 kg Taille 172cm

IMC=30 Pouls 62min TA 136 FR 12min

bull Lrsquoexamen clinique retrouve un thorax normal avec agrave

lrsquoauscultation une diminution globale des murmures

veacutesiculaires des racircles bronchiques diffus associeacutees agrave

quelques racircles sibilants en fin d rsquoexpiration des bruits du

cœur reacuteguliers sans signe d rsquoinsuffisance cardiaque

le reste de lrsquoexamen clinique est sans particulariteacute

QUESTION 3

bull Quelles sont vos hypothegraveses diagnostiques

agrave ce stade de la consultation Argumentez

Dans le cas preacutesent

1 CANCER BRONCHOPULMONAIREbull AGEbull TABAC 36PAbull TOUX+EXPECTORATIONS

2BRONCHOPATHIE CHRONIQUEbull Tabagismebull Toux chronique avec expectorations eacutevoluant depuis 02 ans associeacute agrave des

eacutepisodes bronchitiques

3DDBAGETOUX+EXPECTORATIONINFECTION RESPIRATOIRE CHRONIQUEEleacutements contre expectorations de faible abondance muqueuses

4CARDIOPATHIE HYPERTENSIVE ET OU Ischeacutemique

AGEHTATABAGISMEDyslipideacutemieObeacutesiteacute

5 ASTHME DU SUJET Ageacute

Terrain drsquoatopie

Anteacuteceacutedent familial drsquoasthme

Eleacutements contres rareteacute de survenue de la premiegravere eacutepisode agrave cet acircge

6 Obeacutesiteacute dans le cadre de SAOS

QUESTION 4

bull Quel bilan para clinique prescrivez-vous

BILAN PARA CLINIQUE (I)

bull Orienteacute en prioriteacute par la clinique +++

ndash Radiographie thoracique

ndash ECG

ndash Eacutepreuves fonctionnelles respiratoires de repos

ndash GDSA

ndashbilan biologique glyceacutemie bilan lipidique

bull Radiographie thoracique

bull ECG

Eacutepreuve fonctionnelle respiratoire de repos

ndash Mesure du deacutebit expiratoire pointendash Spiromeacutetrie ++++- Pleacutethysmographie+- Recherche drsquoune reacuteversibiliteacute apregravesBronchodilatateurs

Deacutebit Expiratoire de Pointe (DEP)

10487881048788

ndash Il est laquo effort deacutependant raquondash dans les troubles ventilatoiresobstructifsndash dans les troubles ventilatoiresrestrictifsndash On peut avoir un DEP quasi normalavec un VEMS ndash Surtout utile pour le suivi

DIAGNOSTIC du trouble ventilatoire

Obstructif

VEMS lt 80

et

VEMSCV lt 70

PLEacuteTHYSMOGRAPHIE

Mesure de tous les volumes pulmonaires CV VR CRF CPT

Distension thoracique CRF VR VRCPT

Syndrome restrictifCV CPT+++ VEMSCV normalCRF

EFR DE REPOS

RECHERCHE DrsquoUNE REacuteVERSIBILITEacute AUX BRONCHODILATATEURS (BD)INHALEacuteS (Β2-ADREacuteNERGIQUES ETOU ANTICHOLINERGIQUES)

ΔVEMS ge 20 vs VEMS initial

ou

ΔVEMS ge 12 vs VEMS theacuteorique

et

ΔVEMS ge 200 ml

bull GDSA

Valeurs normales agrave 60 anspH 740 plusmn 02PaO2 80 plusmn 5 mm Hg (106plusmn 08 kPpa)PaCO2 40 plusmn2 mm Hg (5 - 56 kPpa)

Voici les reacutesultats de lrsquoEFR et des gaz du sang arteacuteriel

CVF = 181 l (60 valeur preacutedite)VEMS = 068 l (30 valeur preacutedite)VEMSCV = 38

Le test de reacuteversibiliteacute de lrsquoobstruction bronchique par les bronchodilatateurs inhaleacutes ( β2-adreacutenergique etou anti- cholinergiques) montre

CVF = 19 l (63 valeur preacutedite) = + 5 VEMS = 072 l (32 valeur preacutedite) = + 6 VEMSCV = 38 CPT = 5 l (90 valeur preacutedite)

Gaz du sang pH = 739 PaCO2= 50 mm Hg

PaO2= 62 mm Hg HCO3-= 30mmolesl

Glyceacutemie=51mmolesl

NFS Hb= 122gdl GB=5500eltsmm plq=150000mm

Bilan lipidique cholesteacuterol=42mmolesl triglyceacuterides=29mmolesl

QUESTION 5

bull Quelle synthegravese faite-vous des examens

compleacutementaires

Rxd thorax normal ECG RRS agrave 62bpm pas de signes drsquoischeacutemie Trouble ventilatoire obstructif irreacuteversible apregraves

bronchodilatateur GDSA acidose respiratoire compenseacutee avec

Hxeacutemie Hcapnie

QUESTION 6

QUEL DIAGNOSTIC RETENEZ VOUS

Il srsquoagit drsquoun tableau de broncho-pneumopathie obstructive chronique post tabagique devant

Facteurs de risque tabac exposition professionnelle aux polluants acircge

Dyspneacutee chronique drsquoaggravation progressive actuellement stade I de SADOUL

Tableau de bronchite chronique toux matinal+ expectorations muqueuses de faible abondance durant 6 semaines au moyenne 3xan

Trouble ventilatoire obstructif irreacuteversible

QUESTION7

COMMENT PEUT ON LE CLASSER

CLASSIFICATION DE LA BPCO EN STADES DE GRAVITEacute CLASSIFICATION DE GOLD

Stades Caracteacuteristiques

0 agrave risque Symptocircmes chroniques toux expectoration

VEMSCV ge 70

I BPCO peu seacutevegravere VEMSCV lt 70

VEMS ge 80 de la valeur preacutedite avec ou sans symptocircmes

chroniques (toux expectoration)

II BPCO moyennement seacutevegravere VEMSCV lt 70

30 le VEMS lt 80 de la valeur preacutedite

IIA 50 le VEMS lt 80 de la valeur preacutedite

IIB 30 le VEMS lt 50 de la valeur preacutedite avec ou sans

symptocircmes chroniques (toux expectoration dyspneacutee)

III BPCO seacutevegravere VEMSCV lt 70

VEMS lt 30 de la valeur preacutedite ou VEMS lt 50 de la valeur

preacutedite en preacutesence drsquoinsuffisance respiratoire

(PaO2 lt 60 mm Hg) ou de signes cliniques drsquoinsuffisance

cardiaque droite

BPCO moyennement seacutevegravere stade II B de la classification de GOLD

QUESTION8

Quelle sera votre conduite theacuterapeutique

TABL - CLASSIFICATION DES BPCO ET TRAITEMENT RECOMMANDEacute DrsquoAPREgraveS GOLD

stadestade caracteacuteristiquescaracteacuteristiques Ttt recommandeacuteTtt recommandeacute

tous Eacuteviction des facteurs de risque

Vaccination antigrippale

0 Symptocircmes chroniques

EFR normales

1 BPCO leacutegegravere VEMSCV lt 70

VEMS ge 80 preacutedictif

Bronchodilatateurs courte action agrave la demande

2 BPCO modeacutereacutee VEMSCV lt 70

30 lt VEMS

lt 70 preacutedictif

Un ou plusieurs bronchodilatateurs

en traitement prolongeacute

Corticotheacuterapie inhaleacutee si patient symptomatique

reacuteponse fonctionnelle respiratoire

ou exacerbations reacutepeacuteteacutees

Reacutehabilitation respiratoire

3 BPCO seacutevegravere VEMS lt 30

ou insuffisance respiratoire +

ou insuffisance cardiaque droite

Mecircme traitement que pour BPCO modeacutereacutee

traitement des complications

oxygeacutenotheacuterapie de longue dureacutee

si insuffisance respiratoire

traitement chirurgical agrave discuter

bullLrsquoarrecirct du tabagisme seule mesure susceptible drsquointerromprela progression de lrsquoobstruction bronchique et de retarderlrsquoapparition de lrsquoinsuffisance respiratoire est un objectif prioritaire quel que soit le stade de la maladie

bullLes vaccinations antigrippale et anti-pneumococcique sont recommandeacutees

bullLes B bloquants et les diureacutetiques sont contre indiqueacutes chez les malades atteints de BPCO chez ce patient il est recommandeacute de substituer son traitement de HTA par IEC ou ARAII

bullLa reacutehabilitation respiratoire est recommandeacutee dans la priseen charge des malades atteints de BPCO dyspneacuteiques et intoleacuterants agrave lrsquoeffort Elle ameacuteliore la qualiteacute de vie

bullLes bronchodilatateurs sont le principal traitement symptomatiquedes BPCO

bullLa voie inhaleacutee est la voie drsquoadministration privileacutegieacutee car elle a le meilleur rapport efficaciteacute toleacuterance bull Les deux classes de bronchodilatateurs inhaleacutes sont les becircta-2mimeacutetiques et les anti cholinergiques existant sous formecourte et longue dureacutee drsquoaction

bullLe choix de la classe deacutepend de la reacuteponse individuelle sur les symptocircmes et des effets secondaires

bullLes becircta-2 mimeacutetiques et les anti cholinergiques de longuedureacutee drsquoaction ont une efficaciteacute bronchodilatatrice supeacuterieureaux bronchodilatateurs de courte dureacutee drsquoaction mais avecun beacuteneacutefice clinique inconstant sur la dyspneacutee et la toleacuterance agrave lrsquoeffort

bullLa posologie moyenne des becircta-2 mimeacutetiques de courte dureacutee drsquoaction est de 2 inhalations 3 agrave 4 fois par jour et celle des becircta-2 mimeacutetiques longue dureacutee drsquoaction de 1 agrave 2 inhalations deux fois par jour

bull La posologie des anti cholinergiques agrave courte dureacutee drsquoaction est en moyenne de 2 bouffeacutees 3 agrave 4 fois par jour

bull La dureacutee de lrsquoeffet bronchodilatateur du tiotropium (anticholinergique LA) est de lrsquoordre de 24 heures et sa posologie est drsquoune bouffeacutee par jour

bull Les formes combineacutees de becircta-2 mimeacutetiques et drsquoanti cholinergiquesde courte dureacutee drsquoaction compareacutees agrave chacun des produitspris seacutepareacutement agrave mecircme posologie ameacuteliorent lrsquoefficaciteacutesur les deacutebits expiratoires sans beacuteneacutefice deacutemontreacute sur lessymptocircmes

bull Les indications des CSI dans la BPCO stable ne concernent queles patients de stade III et les patients avec exacerbationsreacutepeacuteteacutees malgreacute une prise en charge par ailleurs optimale

bullLes corticoiumldes par voie geacuteneacuterale ne sont pas recommandeacutes au long cours car ils induisent des effets secondaires trop importants

bullUne OLD est indiqueacutee chez les patients BPCO lorsque deux mesures des gaz du sang arteacuteriel en air ambiant agrave au moins trois semaines drsquointervalle ont montreacute une PaO2 diurne le 55 mm Hg ou si PaO2 diurne comprise entre 56 et 59 mm Hg et HTAP ou deacutesaturations nocturnes (SpO2 lt 90 plus de 30 du temps drsquoenregistrement) ou agrave lrsquoeffortpolyglobulie ou signes cliniques de cœur pulmonaire chronique (CPC)

2EgraveME CAS CLINIQUE

Patiente AS acircgeacutee de 24 ans consulte aux urgences

vers 23h du soir pour dyspneacutee aiguumle

QUESTION 1

Quels eacuteleacutements anamnestiques rechercheriez-vous pour votre orientation diagnostique

Mode drsquoinstallation progressif ou brutal

Quantification et suivi eacutevolutif

ndash Classifications de Sadoul et de la NYHA

Circonstances de survenue

ndash Permanente ou paroxystique

ndash Repos effort

ndash Position debout ou assis (platypneacutee) coucheacutee (orthopneacutee)

ndash Horaire diurne nocturne saisonnier

ndash Facteurs deacuteclenchants Lieux (chambre travailhellip) contact avec animaux agents irritants exercice physique traitements et leurs modifications (date par rapport aux symptocircmes)

Habitudes de vie tabac conditions environnementaux et socio-economique

ATCDS personnels et familiaux terrain drsquoatopie

Signes associeacutes (+++signes de graviteacute douleur thx sueur tirage hellip)

Dans notre cas

Atcds fx sœur rhinite allergique

Atcds pls Asthme depuis lrsquoenfance traiteacutee par salbutamol en aeacuterosol doseur agrave la demande avec de temps en temps du budeacutesonide 200 μg lorsqursquoelle se sent gecircneacutee

Atcds drsquohospitalisation il y a un an pour asthme aigu grave

Tabagisme depuis 8 mois 5 agrave 10 cigarettes par jour

HMA depuis 2 semaines installation drsquoune toux segraveche spasmodique dyspneacutee paroxystique sibilante agrave preacutedominance nocturne neacutecessitant lrsquoinhalation pluriquotidienne de salbutamol et de corticoiumlde inhaleacute reacuteveil nocturne plusieurs fois par semaine

Difficulteacutes agrave monter les escaliers ( 1er eacutetage) Stade 2 classification de Sadoul

Notion drsquoabsenteacuteisme scolaire

QUESTION 2

Quels signes de graviteacute rechercheriez-vous agrave lrsquoexamen physique

Paramegravetres Leacutegegravere Modeacutereacutee Seacutevegravere Arrecirct respi imminent

Dyspneacutee A la marche peut srsquoallonger

En parlant assis Au repos pencheacute en avant

Parle avec Phrases Morceaux de phrases Mots

Neurologique Peut ecirctre agiteacute Souvent agiteacute Souvent agiteacute Confus

F Respiratoire Augmenteacutee Augmenteacutee gt 30

Mise en jeux muscles respi accessoires

Non Oui Oui Mvts paradoxaux thoraco-abdo

Sibilants Modeacutereacutes expiratoires Bruyant Bruyants Absence

F Cardiaque lt100 100-120 gt120 Bradycardie

DEP apregraves broncho-dilatateur (preacutedit ou du record perso)

gt80 60-80 lt60 (lt100Lmin adultes) ou reacuteponse dure moins de 2h

PaO2 etou PaCO2

Normal (test non neacutecessaire)lt45mmHg

gt 60mmHglt 45mmHg

lt60mmHgcyanose possiblegt45mmHg

SpO2 gt95 91-95 lt90

Critegraveres de graviteacute drsquoune crise drsquoasthmeCritegraveres de graviteacute drsquoune crise drsquoasthme

Agrave lrsquoentreacutee la patiente est consciente reacutepond aux questions en reprenant sa respiration agrave chaque phrase

Apyreacutetique

Pas de cyanose ni de sueur

FR 22 cmin

Pas de tirage costal

Auscultation racircles sibilants diffus aux 2 poumons

FC 110 bmin

DEP 270 lmin

La SpaO2 est agrave 91

QUESTION 3

Quel est votre diagnostique agrave lrsquoadmission aux urgences

Exacerbation drsquoasthme conduisant agrave une crise drsquoasthme aigue de seacuteveacuteriteacute laquo modeacutereacutee raquo Facteurs de graviteacute polypneacutee troubles de la

parole tachycardieMais pas extrecircme graviteacute car peut prononcer

des phrases DEP gt 60 SpO2 gt 90 et absence de troubles neurologiques

QUESTION 4

Quels sont les Facteurs favorisants

Exposition aux allergegravenes (poussiegravere pollegraven phanegraveres drsquoanimaux)

Tabac Mal observance Virose Aliments meacutedicaments Stress psychologiquehellip exercice

QUESTION 5

Quels sont les examens agrave demander dans lrsquoimmeacutediat

inspiration expiration

Interpreacutetez

Radiographie de ThoraxRadiographie de Thorax

PH 738 (VN 74 plusmn 002)

PaO2 80 mmHg (VN 90 plusmn 5mmHg)

PaCO2 36 mmHg (38 - 42 mmHg)

SpO2 91 (85- 100)

HCO3 30mmoll (VN 23 - 27 mmHg)

Interpreacutetez la GDS

Autres

Ionogramme sanguin ( risque drsquohypokalieacutemie avec β2 mimeacutetiques)

NFS CRP ( syndrome infectieux) (pas de fiegravevre)

QUESTION 6

Comment qualifieriez vous le controcircle de lrsquoasthme de Mademoiselle ASau cours des semaines qui

preacutecegravedent son admission aux urgences

Asthme non controcircleacute car preacutesence de plus de trois caracteacuteristiques de laquocontrocircle partiel raquo de lrsquoasthme

gt 2 eacutepisodes de symptocircmes diurnes semainepreacutesence drsquoune limitation des activiteacutes preacutesence de symptocircmes nocturnesneacutecessiteacute drsquoun recours agrave traitement de secours

(β2 agonistes) gt2 fois semaine

CRITEgraveRES DE CONTROcircLE DE LrsquoASTHME SELON CRITEgraveRES DE CONTROcircLE DE LrsquoASTHME SELON GINA 2006GINA 2006Caracteacuteristiques Controcircleacute Partiellement

controcircleacuteIncontrocircleacute

Symptocircmes journaliers

Aucun(le2semaine)

gt 2Semaine ge 3 manifestations drsquoasthme partiellement controcircleacute dans une semaine

Limitation des activiteacutes

Aucune Preacutesente

Symptocircmes nocturnes

Aucuns Preacutesents

Neacutecessiteacute drsquoun recours au traitement de la gegravene

Aucun(le2semaine)

gt 2Semaine

Fonction respiratoire (VEMS ou DEP)

Normal lt 80 de la valeur preacutedite ou de la valeur maximale personnelle atteinte

Exacerbations Aucune ge1an Une dans une semaine

QUESTION 7

Quels traitements proposez vous aux urgences

Oxygegravene (le but est drsquoatteindre une SpO2 ge 95)

6 agrave 8lmn (masque)

β2 agonistes inhaleacutes drsquoaction rapide (terbutaline salbutamol) agrave dose adeacutequate administreacutes par neacutebulisations reacutepeacuteteacutees ( 1ml = 5mg de salbutamol4cc de SG + O2 6l mn en 15mn) ou(05ml = 2mg de terbutaline 4cc de SG + O2 6l mn en 15mn)

Glucocorticosteacuteroiumldes oraux injectables

(05 agrave 1 mgkg drsquoeacutequivalent prednisone 24h)

Anticholinergiques en neacutebulisations (ne sont agrave ajouter qursquoen 2egraveme intention)

QUESTION 8

Quels sont les eacuteleacutements agrave surveiller aux urgences

Ils sont avant tout cliniques et associent lrsquoeacutevaluation des symptocircmesmise en jeu des muscles respiratoires accessoires freacutequ respiratoire freacutequ cardiaqueauscultationeacutelocution (capable de prononcer des phrases des morceaux

de phrases des mots)cyanose

la mesure du deacutebit expiratoire de pointe (DEP)DEP theacuteorique laquo moyen raquo (H 500-600 Lmin F 400-500

Lmin) le monitorage de la SpO2

gaz du sang uniquement chez patients en hypoventilationeacutepuiseacutesdeacutetresse seacutevegravereDEP agrave 30-50 preacutedit

En raison de la bonne reacuteponse au traitement et drsquoun entourage familial attentif la sortie de Mademoiselle AS a eacuteteacute autoriseacutee au bout de 6 heuresavec un rendez-vous de consultation agrave J6et une ordonnance pour le traitement suivant

corticotheacuterapie orale pour 6 joursbudeacutesonide 200 μg deux bouffeacutees deux fois par jouret salbutamol agrave la demande

Elle est revue six jours plus tard en consultation elle vous dit aller beaucoup mieux et ne se plaint plus que drsquoune toux segraveche peu invalidante

Son examen clinique est normal

QUESTION 9

Quel traitement lui proposez vous dans les mois agrave venir

Arrecirct du tabac (travail sur la motivation) car induit une cortico-reacutesistance de lrsquoasthme

Prescription

1 drsquoun corticoiumlde inhaleacute agrave faible dose associeacute agrave un β2-agonistes longue dureacutee drsquoaction = choix preacutefeacuterentiel A prescrire matin et soir

alternatives corticoiumlde inhaleacute agrave moyenne ou forte dose seul (pulmicort

symbicort flixotidehellip) ou corticoiumlde inhaleacute agrave faible dose associeacute agrave un inhibiteur des

leucotriegravenes

2 drsquoun β2-agoniste drsquoaction rapide en cas de gegravene respiratoire

Eacuteducation theacuterapeutique apprentissage de lrsquoutilisation de diffeacuterents systegravemes drsquoinhalation information concernant lrsquoeacuteviction allergeacutenique donner un numeacutero de tel de recours rappel si ne vient pas en consultation

Mademoiselle A S hellip est revue 6 mois plus tard

Elle prend son traitement agrave doses faibles de corticoiumldes inhaleacutes matin et soir associeacute agrave un β2-agoniste de longue dureacutee drsquoaction

Elle preacutesente 2 agrave 3 gecircnes nocturnes par mois et a recours au salbutamol 2 agrave 4 fois par mois

Le VEMS est mesureacute agrave 27 L

Comment eacutevaluer le controcircle et la seacuteveacuteriteacute de son asthme

Asthme controcircleacute

Asthme persistant leacuteger

Stades Symptocircmes EFR

Intermittent lt 1 fois par semaine exacerbations bregraveves

VEMSgt80 ou DEP gt80 Variabiliteacute du DEP lt20

Persistant leacuteger lt 1 fois par jour exacerbations affectant le

sommeil gt 2 fois mois

VEMS ou DEP gt80 variabiliteacute du DEP lt 20-30

Persistant modeacutereacute symptocircmes quotidiens exacerbations affectant

lrsquoactiviteacute ou le sommeil gt 1 fois sem

utilisation quotidienne de B2 courte dureacutee drsquoaction

VEMS ou DEP entre 60-80 Variabiliteacute du DEP gt30

Persistant seacutevegravere symptocircmes quotidiens exacerbations freacutequentes symptocircmes nocturnes

freacutequents activiteacutes physiques limiteacutees

VEMS ou DEP lt 60 Variabiliteacute du DEP gt30

Classification de Seacuteveacuteriteacute selon GINA 2006Classification de Seacuteveacuteriteacute selon GINA 2006

Vous ecirctes le meacutedecin de garde agrave l hocircpital de circonscription de kalaa kebira

Un homme de 60 ans est ameneacute par ses enfants agrave 23h pour sensation drsquoeacutetouffement avec toux depuis une heure

QUE RECHERCHER VOUS Agrave LrsquoANAMNEgraveSE

LES EacuteLEacuteMENTS RECUEILLIES DE LrsquoANAMNEgraveSE

Age 60 ans Fume 20 cigarettes jour depuis 30 ans Retraite anticipeacutee agrave lrsquoacircge de 50 ans suite

un accident de travail il a gardeacute une pareacutesie du membre inf G reacuteduisant ainsi son activiteacute physique

Diabegravete deacutecouvert depuis 5ans sous glucophage 2cpj bien eacutequilibreacute bilan de retentissement fait il y a 2mois normal HBA1C=7

HTA depuis 10 ans sous DIURELIX 1cpj +LOPRIL25 12j

le reacutegime recommandeacute par son meacutedecin est respecteacute sauf pendant les fecirctes

Il preacutesente depuis 1 mois une toux persistante quinteuse surtout nocturne pour laquelle il a consulteacute son meacutedecin qui lui a prescrit vibra+bisolvan sans ameacutelioration

Depuis 1 heure eacutetouffement + toux mousseuse

+ gecircne respiratoire lorsquil srsquoallonge sur le dos

QUE RECHERCHER VOUS Agrave LrsquoEXAMEN PHYSIQUE

DONNEacuteES DE LrsquoEXAMEN PHYSIQUE

Tempeacuterature Apyreacutetique TA=2411 des deux bras Tachycardie agrave 110 rythme reacutegulier Racircles creacutepitant en regard des bases pulmonaires FR 30 cycles par minute pas de signes

drsquoinsuffisance cardiaque ni signes de graviteacute

QUEL DIAGNOSTIC Agrave RETENIR

SELON HAS Eacuteleacutements cliniques eacutevocateurs drsquo Œdegraveme

aigu pulmonaire- Orthopneacutee- Creacutepitant bilateacuteraux Sibilants bilateacuteraux chez le sujet acircgeacute chez lequel lrsquoOAP peut prendre la

forme clinique atypique drsquolaquo asthme cardiaque raquo- Bruit de galop agrave lauscultation

Peuvent ecirctre associeacutes - Reflux heacutepato-jugulaire ou turgescence jugulaire

spontaneacutee- Heacutepatomeacutegalie- Œdegraveme bilateacuteral des chevilles ou des membres

infeacuterieurs

EacuteLEacuteMENTS DIAGNOSTIQUE DE LrsquoINSUFFISANCE CARDIAQUE (CHRONIQUE)(SELON HAS)

Critegraveres majeurs- Dyspneacutee nocturne paroxystique- Turgescence jugulaire spontaneacutee- Racircles creacutepitant- Cardiomeacutegalie agrave la radiographie thoracique- Œdegraveme pulmonaire radiologique- Bruit de galop agrave lauscultation- Reflux heacutepato-jugulaire-Perte de poids gt 45 kg en 5 jours sous traitement

Critegraveres mineurs- Œdegraveme bilateacuteral des chevilles- Toux nocturne- Dyspneacutee lors dexercices modeacutereacutes- Heacutepatomeacutegalie- Eacutepanchement pleural- Diminution de plus de 33 de la capaciteacute vitale theacuteorique- Tachycardie (freacutequence cardiaque gt 120minute)

QUELLES SONT LES SIGNES DE GRAVITEacute Agrave RECHERCHER

SIGNES DE GRAVITEacute DE LrsquoOAP(HAS)

Deacutetresse respiratoire aigueuml Freacutequence respiratoire gt 30minute Tirage Sueurs profuses (signes drsquohypercapnie) Cyanose Freacutequence cardiaque gt 150minute

bull Eacutepuisement Freacutequence respiratoire avec aggravation de la cyanose Freacutequence respiratoire lt 12minute avec signes drsquoOAP persistants Confusion

bull Signes de choc Pression arteacuterielle systolique lt 8590 mm Hg ou Pression arteacuterielle de 30 mm Hg

par rapport agrave la TA habituelle Troubles de conscience Marbrures

bull Syndrome coronarien aigu Douleur thoracique Sureacuteleacutevation du segment ST agrave lrsquoECG (ECG ST+)et rythme cardiaque lt 40minute

LES PRINCIPALES EacuteTIOLOGIES Agrave EacuteVOQUER

Les principales eacutetiologies Ischeacutemie aigueuml du myocarde Pousseacutee dhypertension arteacuterielle Reacutetreacutecissement mitral ou aortique Insuffisance aortique ou mitrale aigueuml Rupture septale ischeacutemique Cardiomyopathie dilateacutee compliqueacutee discheacutemie ou de trouble du rythme Les facteurs favorisants ou deacuteclenchant IDM Tachyarythmie Aneacutemie Embolie pulmonaire Infection (endocardite) Aggravation dune insuffisance reacutenale Hyper- et hypothyroiumldie Remplissage excessif Ecart de reacutegime Facteurs meacutedicamenteux (corticoiumldes anti arythmiques becircta bloquants

inhibiteurs calciques)

VOTRE CONDUITE PRATIQUE

TRAITEMENT DE LrsquoOAP SANS CHOC EN AMBULATOIRE 2VVP Position semi-assise Oxygegravene au masque agrave haute concentration si

disponible 9-12 Lmn Faire un ECG Diureacutetiques de lrsquoanse Furoseacutemide 40 mg (Lasilix injectable ampoule

de 20 mg dans 2 ml) intraveineux renouvelable ou plus si traitement preacutealable par diureacutetiques de

lrsquoanse RISORDAN (1amp=10 ml =10 mg) bolus 3 mg en IVD

PUIS IV lente 1mgheure PSE Surveillance Scopique Surveillance TA5 mn Traitement du facteur deacuteclenchant

QUESTION 2

bull Quel sont les eacuteleacutements cliniques que vous

allez rechercher chez ce patient

bull Examen geacuteneacuteral ndash Poids (obeacutesiteacute ou amaigrissement)

ndash Paramegravetres vitaux pouls tension arteacuteriellesaturation freacutequence respiratoire tempeacuterature

bull Examen thoracique ndash Inspection coloration des teacuteguments distension

thoracique deacuteformations thoraciques hippocratisme digital syndrome cave meacutecanique ventilatoire ++ debout et allongeacutee (asynchronisme thoraco abdominal)

ndash Auscultation normale sibilant creacutepitant silence auscultatoire

ndash Recherche des signes d rsquoIVD d rsquo IVG

bull Examen cardiovasculaire

ndash Inspection signes d rsquoIVD d rsquoIVG

ndash Palpation et auscultation des pouls

peacuteripheacuteriques

ndash Auscultation cardiaque

bull Pathologie rythmique

bull Pathologie valvulaire

bull Examen ORL et thyroiumldien

ndash Examen de l rsquooropharynx et du

nasopharynx agrave la recherche de

bull Obstruction nasale polype deacuteviation septale

bull Obstruction pharyngeacutee tumeur hellip

bull Examen des nerfs cracircniens

bull Examen des aires ganglionnaires

ndash Palpation de la thyroiumlde goitre compressif

bull Examen neuromusculaire

ndash Recherche d rsquoune amyotrophie musculaire

globale ou systeacutematiseacutee (myopathies

SLA SEP hellipdeacutenutrition) de pseudo

hypertrophie (myopathies)

ndash Recherche drsquoun deacuteficit sensitivomoteur( neuropathies peacuteripheacuteriques)

bull Examen psychologique

ndash Anxieacuteteacute

ndash Hyperventilation fluctuante

Questionnaire de Nijmegen

bull L rsquoexamen geacuteneacuteral note Poids 89 kg Taille 172cm

IMC=30 Pouls 62min TA 136 FR 12min

bull Lrsquoexamen clinique retrouve un thorax normal avec agrave

lrsquoauscultation une diminution globale des murmures

veacutesiculaires des racircles bronchiques diffus associeacutees agrave

quelques racircles sibilants en fin d rsquoexpiration des bruits du

cœur reacuteguliers sans signe d rsquoinsuffisance cardiaque

le reste de lrsquoexamen clinique est sans particulariteacute

QUESTION 3

bull Quelles sont vos hypothegraveses diagnostiques

agrave ce stade de la consultation Argumentez

Dans le cas preacutesent

1 CANCER BRONCHOPULMONAIREbull AGEbull TABAC 36PAbull TOUX+EXPECTORATIONS

2BRONCHOPATHIE CHRONIQUEbull Tabagismebull Toux chronique avec expectorations eacutevoluant depuis 02 ans associeacute agrave des

eacutepisodes bronchitiques

3DDBAGETOUX+EXPECTORATIONINFECTION RESPIRATOIRE CHRONIQUEEleacutements contre expectorations de faible abondance muqueuses

4CARDIOPATHIE HYPERTENSIVE ET OU Ischeacutemique

AGEHTATABAGISMEDyslipideacutemieObeacutesiteacute

5 ASTHME DU SUJET Ageacute

Terrain drsquoatopie

Anteacuteceacutedent familial drsquoasthme

Eleacutements contres rareteacute de survenue de la premiegravere eacutepisode agrave cet acircge

6 Obeacutesiteacute dans le cadre de SAOS

QUESTION 4

bull Quel bilan para clinique prescrivez-vous

BILAN PARA CLINIQUE (I)

bull Orienteacute en prioriteacute par la clinique +++

ndash Radiographie thoracique

ndash ECG

ndash Eacutepreuves fonctionnelles respiratoires de repos

ndash GDSA

ndashbilan biologique glyceacutemie bilan lipidique

bull Radiographie thoracique

bull ECG

Eacutepreuve fonctionnelle respiratoire de repos

ndash Mesure du deacutebit expiratoire pointendash Spiromeacutetrie ++++- Pleacutethysmographie+- Recherche drsquoune reacuteversibiliteacute apregravesBronchodilatateurs

Deacutebit Expiratoire de Pointe (DEP)

10487881048788

ndash Il est laquo effort deacutependant raquondash dans les troubles ventilatoiresobstructifsndash dans les troubles ventilatoiresrestrictifsndash On peut avoir un DEP quasi normalavec un VEMS ndash Surtout utile pour le suivi

DIAGNOSTIC du trouble ventilatoire

Obstructif

VEMS lt 80

et

VEMSCV lt 70

PLEacuteTHYSMOGRAPHIE

Mesure de tous les volumes pulmonaires CV VR CRF CPT

Distension thoracique CRF VR VRCPT

Syndrome restrictifCV CPT+++ VEMSCV normalCRF

EFR DE REPOS

RECHERCHE DrsquoUNE REacuteVERSIBILITEacute AUX BRONCHODILATATEURS (BD)INHALEacuteS (Β2-ADREacuteNERGIQUES ETOU ANTICHOLINERGIQUES)

ΔVEMS ge 20 vs VEMS initial

ou

ΔVEMS ge 12 vs VEMS theacuteorique

et

ΔVEMS ge 200 ml

bull GDSA

Valeurs normales agrave 60 anspH 740 plusmn 02PaO2 80 plusmn 5 mm Hg (106plusmn 08 kPpa)PaCO2 40 plusmn2 mm Hg (5 - 56 kPpa)

Voici les reacutesultats de lrsquoEFR et des gaz du sang arteacuteriel

CVF = 181 l (60 valeur preacutedite)VEMS = 068 l (30 valeur preacutedite)VEMSCV = 38

Le test de reacuteversibiliteacute de lrsquoobstruction bronchique par les bronchodilatateurs inhaleacutes ( β2-adreacutenergique etou anti- cholinergiques) montre

CVF = 19 l (63 valeur preacutedite) = + 5 VEMS = 072 l (32 valeur preacutedite) = + 6 VEMSCV = 38 CPT = 5 l (90 valeur preacutedite)

Gaz du sang pH = 739 PaCO2= 50 mm Hg

PaO2= 62 mm Hg HCO3-= 30mmolesl

Glyceacutemie=51mmolesl

NFS Hb= 122gdl GB=5500eltsmm plq=150000mm

Bilan lipidique cholesteacuterol=42mmolesl triglyceacuterides=29mmolesl

QUESTION 5

bull Quelle synthegravese faite-vous des examens

compleacutementaires

Rxd thorax normal ECG RRS agrave 62bpm pas de signes drsquoischeacutemie Trouble ventilatoire obstructif irreacuteversible apregraves

bronchodilatateur GDSA acidose respiratoire compenseacutee avec

Hxeacutemie Hcapnie

QUESTION 6

QUEL DIAGNOSTIC RETENEZ VOUS

Il srsquoagit drsquoun tableau de broncho-pneumopathie obstructive chronique post tabagique devant

Facteurs de risque tabac exposition professionnelle aux polluants acircge

Dyspneacutee chronique drsquoaggravation progressive actuellement stade I de SADOUL

Tableau de bronchite chronique toux matinal+ expectorations muqueuses de faible abondance durant 6 semaines au moyenne 3xan

Trouble ventilatoire obstructif irreacuteversible

QUESTION7

COMMENT PEUT ON LE CLASSER

CLASSIFICATION DE LA BPCO EN STADES DE GRAVITEacute CLASSIFICATION DE GOLD

Stades Caracteacuteristiques

0 agrave risque Symptocircmes chroniques toux expectoration

VEMSCV ge 70

I BPCO peu seacutevegravere VEMSCV lt 70

VEMS ge 80 de la valeur preacutedite avec ou sans symptocircmes

chroniques (toux expectoration)

II BPCO moyennement seacutevegravere VEMSCV lt 70

30 le VEMS lt 80 de la valeur preacutedite

IIA 50 le VEMS lt 80 de la valeur preacutedite

IIB 30 le VEMS lt 50 de la valeur preacutedite avec ou sans

symptocircmes chroniques (toux expectoration dyspneacutee)

III BPCO seacutevegravere VEMSCV lt 70

VEMS lt 30 de la valeur preacutedite ou VEMS lt 50 de la valeur

preacutedite en preacutesence drsquoinsuffisance respiratoire

(PaO2 lt 60 mm Hg) ou de signes cliniques drsquoinsuffisance

cardiaque droite

BPCO moyennement seacutevegravere stade II B de la classification de GOLD

QUESTION8

Quelle sera votre conduite theacuterapeutique

TABL - CLASSIFICATION DES BPCO ET TRAITEMENT RECOMMANDEacute DrsquoAPREgraveS GOLD

stadestade caracteacuteristiquescaracteacuteristiques Ttt recommandeacuteTtt recommandeacute

tous Eacuteviction des facteurs de risque

Vaccination antigrippale

0 Symptocircmes chroniques

EFR normales

1 BPCO leacutegegravere VEMSCV lt 70

VEMS ge 80 preacutedictif

Bronchodilatateurs courte action agrave la demande

2 BPCO modeacutereacutee VEMSCV lt 70

30 lt VEMS

lt 70 preacutedictif

Un ou plusieurs bronchodilatateurs

en traitement prolongeacute

Corticotheacuterapie inhaleacutee si patient symptomatique

reacuteponse fonctionnelle respiratoire

ou exacerbations reacutepeacuteteacutees

Reacutehabilitation respiratoire

3 BPCO seacutevegravere VEMS lt 30

ou insuffisance respiratoire +

ou insuffisance cardiaque droite

Mecircme traitement que pour BPCO modeacutereacutee

traitement des complications

oxygeacutenotheacuterapie de longue dureacutee

si insuffisance respiratoire

traitement chirurgical agrave discuter

bullLrsquoarrecirct du tabagisme seule mesure susceptible drsquointerromprela progression de lrsquoobstruction bronchique et de retarderlrsquoapparition de lrsquoinsuffisance respiratoire est un objectif prioritaire quel que soit le stade de la maladie

bullLes vaccinations antigrippale et anti-pneumococcique sont recommandeacutees

bullLes B bloquants et les diureacutetiques sont contre indiqueacutes chez les malades atteints de BPCO chez ce patient il est recommandeacute de substituer son traitement de HTA par IEC ou ARAII

bullLa reacutehabilitation respiratoire est recommandeacutee dans la priseen charge des malades atteints de BPCO dyspneacuteiques et intoleacuterants agrave lrsquoeffort Elle ameacuteliore la qualiteacute de vie

bullLes bronchodilatateurs sont le principal traitement symptomatiquedes BPCO

bullLa voie inhaleacutee est la voie drsquoadministration privileacutegieacutee car elle a le meilleur rapport efficaciteacute toleacuterance bull Les deux classes de bronchodilatateurs inhaleacutes sont les becircta-2mimeacutetiques et les anti cholinergiques existant sous formecourte et longue dureacutee drsquoaction

bullLe choix de la classe deacutepend de la reacuteponse individuelle sur les symptocircmes et des effets secondaires

bullLes becircta-2 mimeacutetiques et les anti cholinergiques de longuedureacutee drsquoaction ont une efficaciteacute bronchodilatatrice supeacuterieureaux bronchodilatateurs de courte dureacutee drsquoaction mais avecun beacuteneacutefice clinique inconstant sur la dyspneacutee et la toleacuterance agrave lrsquoeffort

bullLa posologie moyenne des becircta-2 mimeacutetiques de courte dureacutee drsquoaction est de 2 inhalations 3 agrave 4 fois par jour et celle des becircta-2 mimeacutetiques longue dureacutee drsquoaction de 1 agrave 2 inhalations deux fois par jour

bull La posologie des anti cholinergiques agrave courte dureacutee drsquoaction est en moyenne de 2 bouffeacutees 3 agrave 4 fois par jour

bull La dureacutee de lrsquoeffet bronchodilatateur du tiotropium (anticholinergique LA) est de lrsquoordre de 24 heures et sa posologie est drsquoune bouffeacutee par jour

bull Les formes combineacutees de becircta-2 mimeacutetiques et drsquoanti cholinergiquesde courte dureacutee drsquoaction compareacutees agrave chacun des produitspris seacutepareacutement agrave mecircme posologie ameacuteliorent lrsquoefficaciteacutesur les deacutebits expiratoires sans beacuteneacutefice deacutemontreacute sur lessymptocircmes

bull Les indications des CSI dans la BPCO stable ne concernent queles patients de stade III et les patients avec exacerbationsreacutepeacuteteacutees malgreacute une prise en charge par ailleurs optimale

bullLes corticoiumldes par voie geacuteneacuterale ne sont pas recommandeacutes au long cours car ils induisent des effets secondaires trop importants

bullUne OLD est indiqueacutee chez les patients BPCO lorsque deux mesures des gaz du sang arteacuteriel en air ambiant agrave au moins trois semaines drsquointervalle ont montreacute une PaO2 diurne le 55 mm Hg ou si PaO2 diurne comprise entre 56 et 59 mm Hg et HTAP ou deacutesaturations nocturnes (SpO2 lt 90 plus de 30 du temps drsquoenregistrement) ou agrave lrsquoeffortpolyglobulie ou signes cliniques de cœur pulmonaire chronique (CPC)

2EgraveME CAS CLINIQUE

Patiente AS acircgeacutee de 24 ans consulte aux urgences

vers 23h du soir pour dyspneacutee aiguumle

QUESTION 1

Quels eacuteleacutements anamnestiques rechercheriez-vous pour votre orientation diagnostique

Mode drsquoinstallation progressif ou brutal

Quantification et suivi eacutevolutif

ndash Classifications de Sadoul et de la NYHA

Circonstances de survenue

ndash Permanente ou paroxystique

ndash Repos effort

ndash Position debout ou assis (platypneacutee) coucheacutee (orthopneacutee)

ndash Horaire diurne nocturne saisonnier

ndash Facteurs deacuteclenchants Lieux (chambre travailhellip) contact avec animaux agents irritants exercice physique traitements et leurs modifications (date par rapport aux symptocircmes)

Habitudes de vie tabac conditions environnementaux et socio-economique

ATCDS personnels et familiaux terrain drsquoatopie

Signes associeacutes (+++signes de graviteacute douleur thx sueur tirage hellip)

Dans notre cas

Atcds fx sœur rhinite allergique

Atcds pls Asthme depuis lrsquoenfance traiteacutee par salbutamol en aeacuterosol doseur agrave la demande avec de temps en temps du budeacutesonide 200 μg lorsqursquoelle se sent gecircneacutee

Atcds drsquohospitalisation il y a un an pour asthme aigu grave

Tabagisme depuis 8 mois 5 agrave 10 cigarettes par jour

HMA depuis 2 semaines installation drsquoune toux segraveche spasmodique dyspneacutee paroxystique sibilante agrave preacutedominance nocturne neacutecessitant lrsquoinhalation pluriquotidienne de salbutamol et de corticoiumlde inhaleacute reacuteveil nocturne plusieurs fois par semaine

Difficulteacutes agrave monter les escaliers ( 1er eacutetage) Stade 2 classification de Sadoul

Notion drsquoabsenteacuteisme scolaire

QUESTION 2

Quels signes de graviteacute rechercheriez-vous agrave lrsquoexamen physique

Paramegravetres Leacutegegravere Modeacutereacutee Seacutevegravere Arrecirct respi imminent

Dyspneacutee A la marche peut srsquoallonger

En parlant assis Au repos pencheacute en avant

Parle avec Phrases Morceaux de phrases Mots

Neurologique Peut ecirctre agiteacute Souvent agiteacute Souvent agiteacute Confus

F Respiratoire Augmenteacutee Augmenteacutee gt 30

Mise en jeux muscles respi accessoires

Non Oui Oui Mvts paradoxaux thoraco-abdo

Sibilants Modeacutereacutes expiratoires Bruyant Bruyants Absence

F Cardiaque lt100 100-120 gt120 Bradycardie

DEP apregraves broncho-dilatateur (preacutedit ou du record perso)

gt80 60-80 lt60 (lt100Lmin adultes) ou reacuteponse dure moins de 2h

PaO2 etou PaCO2

Normal (test non neacutecessaire)lt45mmHg

gt 60mmHglt 45mmHg

lt60mmHgcyanose possiblegt45mmHg

SpO2 gt95 91-95 lt90

Critegraveres de graviteacute drsquoune crise drsquoasthmeCritegraveres de graviteacute drsquoune crise drsquoasthme

Agrave lrsquoentreacutee la patiente est consciente reacutepond aux questions en reprenant sa respiration agrave chaque phrase

Apyreacutetique

Pas de cyanose ni de sueur

FR 22 cmin

Pas de tirage costal

Auscultation racircles sibilants diffus aux 2 poumons

FC 110 bmin

DEP 270 lmin

La SpaO2 est agrave 91

QUESTION 3

Quel est votre diagnostique agrave lrsquoadmission aux urgences

Exacerbation drsquoasthme conduisant agrave une crise drsquoasthme aigue de seacuteveacuteriteacute laquo modeacutereacutee raquo Facteurs de graviteacute polypneacutee troubles de la

parole tachycardieMais pas extrecircme graviteacute car peut prononcer

des phrases DEP gt 60 SpO2 gt 90 et absence de troubles neurologiques

QUESTION 4

Quels sont les Facteurs favorisants

Exposition aux allergegravenes (poussiegravere pollegraven phanegraveres drsquoanimaux)

Tabac Mal observance Virose Aliments meacutedicaments Stress psychologiquehellip exercice

QUESTION 5

Quels sont les examens agrave demander dans lrsquoimmeacutediat

inspiration expiration

Interpreacutetez

Radiographie de ThoraxRadiographie de Thorax

PH 738 (VN 74 plusmn 002)

PaO2 80 mmHg (VN 90 plusmn 5mmHg)

PaCO2 36 mmHg (38 - 42 mmHg)

SpO2 91 (85- 100)

HCO3 30mmoll (VN 23 - 27 mmHg)

Interpreacutetez la GDS

Autres

Ionogramme sanguin ( risque drsquohypokalieacutemie avec β2 mimeacutetiques)

NFS CRP ( syndrome infectieux) (pas de fiegravevre)

QUESTION 6

Comment qualifieriez vous le controcircle de lrsquoasthme de Mademoiselle ASau cours des semaines qui

preacutecegravedent son admission aux urgences

Asthme non controcircleacute car preacutesence de plus de trois caracteacuteristiques de laquocontrocircle partiel raquo de lrsquoasthme

gt 2 eacutepisodes de symptocircmes diurnes semainepreacutesence drsquoune limitation des activiteacutes preacutesence de symptocircmes nocturnesneacutecessiteacute drsquoun recours agrave traitement de secours

(β2 agonistes) gt2 fois semaine

CRITEgraveRES DE CONTROcircLE DE LrsquoASTHME SELON CRITEgraveRES DE CONTROcircLE DE LrsquoASTHME SELON GINA 2006GINA 2006Caracteacuteristiques Controcircleacute Partiellement

controcircleacuteIncontrocircleacute

Symptocircmes journaliers

Aucun(le2semaine)

gt 2Semaine ge 3 manifestations drsquoasthme partiellement controcircleacute dans une semaine

Limitation des activiteacutes

Aucune Preacutesente

Symptocircmes nocturnes

Aucuns Preacutesents

Neacutecessiteacute drsquoun recours au traitement de la gegravene

Aucun(le2semaine)

gt 2Semaine

Fonction respiratoire (VEMS ou DEP)

Normal lt 80 de la valeur preacutedite ou de la valeur maximale personnelle atteinte

Exacerbations Aucune ge1an Une dans une semaine

QUESTION 7

Quels traitements proposez vous aux urgences

Oxygegravene (le but est drsquoatteindre une SpO2 ge 95)

6 agrave 8lmn (masque)

β2 agonistes inhaleacutes drsquoaction rapide (terbutaline salbutamol) agrave dose adeacutequate administreacutes par neacutebulisations reacutepeacuteteacutees ( 1ml = 5mg de salbutamol4cc de SG + O2 6l mn en 15mn) ou(05ml = 2mg de terbutaline 4cc de SG + O2 6l mn en 15mn)

Glucocorticosteacuteroiumldes oraux injectables

(05 agrave 1 mgkg drsquoeacutequivalent prednisone 24h)

Anticholinergiques en neacutebulisations (ne sont agrave ajouter qursquoen 2egraveme intention)

QUESTION 8

Quels sont les eacuteleacutements agrave surveiller aux urgences

Ils sont avant tout cliniques et associent lrsquoeacutevaluation des symptocircmesmise en jeu des muscles respiratoires accessoires freacutequ respiratoire freacutequ cardiaqueauscultationeacutelocution (capable de prononcer des phrases des morceaux

de phrases des mots)cyanose

la mesure du deacutebit expiratoire de pointe (DEP)DEP theacuteorique laquo moyen raquo (H 500-600 Lmin F 400-500

Lmin) le monitorage de la SpO2

gaz du sang uniquement chez patients en hypoventilationeacutepuiseacutesdeacutetresse seacutevegravereDEP agrave 30-50 preacutedit

En raison de la bonne reacuteponse au traitement et drsquoun entourage familial attentif la sortie de Mademoiselle AS a eacuteteacute autoriseacutee au bout de 6 heuresavec un rendez-vous de consultation agrave J6et une ordonnance pour le traitement suivant

corticotheacuterapie orale pour 6 joursbudeacutesonide 200 μg deux bouffeacutees deux fois par jouret salbutamol agrave la demande

Elle est revue six jours plus tard en consultation elle vous dit aller beaucoup mieux et ne se plaint plus que drsquoune toux segraveche peu invalidante

Son examen clinique est normal

QUESTION 9

Quel traitement lui proposez vous dans les mois agrave venir

Arrecirct du tabac (travail sur la motivation) car induit une cortico-reacutesistance de lrsquoasthme

Prescription

1 drsquoun corticoiumlde inhaleacute agrave faible dose associeacute agrave un β2-agonistes longue dureacutee drsquoaction = choix preacutefeacuterentiel A prescrire matin et soir

alternatives corticoiumlde inhaleacute agrave moyenne ou forte dose seul (pulmicort

symbicort flixotidehellip) ou corticoiumlde inhaleacute agrave faible dose associeacute agrave un inhibiteur des

leucotriegravenes

2 drsquoun β2-agoniste drsquoaction rapide en cas de gegravene respiratoire

Eacuteducation theacuterapeutique apprentissage de lrsquoutilisation de diffeacuterents systegravemes drsquoinhalation information concernant lrsquoeacuteviction allergeacutenique donner un numeacutero de tel de recours rappel si ne vient pas en consultation

Mademoiselle A S hellip est revue 6 mois plus tard

Elle prend son traitement agrave doses faibles de corticoiumldes inhaleacutes matin et soir associeacute agrave un β2-agoniste de longue dureacutee drsquoaction

Elle preacutesente 2 agrave 3 gecircnes nocturnes par mois et a recours au salbutamol 2 agrave 4 fois par mois

Le VEMS est mesureacute agrave 27 L

Comment eacutevaluer le controcircle et la seacuteveacuteriteacute de son asthme

Asthme controcircleacute

Asthme persistant leacuteger

Stades Symptocircmes EFR

Intermittent lt 1 fois par semaine exacerbations bregraveves

VEMSgt80 ou DEP gt80 Variabiliteacute du DEP lt20

Persistant leacuteger lt 1 fois par jour exacerbations affectant le

sommeil gt 2 fois mois

VEMS ou DEP gt80 variabiliteacute du DEP lt 20-30

Persistant modeacutereacute symptocircmes quotidiens exacerbations affectant

lrsquoactiviteacute ou le sommeil gt 1 fois sem

utilisation quotidienne de B2 courte dureacutee drsquoaction

VEMS ou DEP entre 60-80 Variabiliteacute du DEP gt30

Persistant seacutevegravere symptocircmes quotidiens exacerbations freacutequentes symptocircmes nocturnes

freacutequents activiteacutes physiques limiteacutees

VEMS ou DEP lt 60 Variabiliteacute du DEP gt30

Classification de Seacuteveacuteriteacute selon GINA 2006Classification de Seacuteveacuteriteacute selon GINA 2006

Vous ecirctes le meacutedecin de garde agrave l hocircpital de circonscription de kalaa kebira

Un homme de 60 ans est ameneacute par ses enfants agrave 23h pour sensation drsquoeacutetouffement avec toux depuis une heure

QUE RECHERCHER VOUS Agrave LrsquoANAMNEgraveSE

LES EacuteLEacuteMENTS RECUEILLIES DE LrsquoANAMNEgraveSE

Age 60 ans Fume 20 cigarettes jour depuis 30 ans Retraite anticipeacutee agrave lrsquoacircge de 50 ans suite

un accident de travail il a gardeacute une pareacutesie du membre inf G reacuteduisant ainsi son activiteacute physique

Diabegravete deacutecouvert depuis 5ans sous glucophage 2cpj bien eacutequilibreacute bilan de retentissement fait il y a 2mois normal HBA1C=7

HTA depuis 10 ans sous DIURELIX 1cpj +LOPRIL25 12j

le reacutegime recommandeacute par son meacutedecin est respecteacute sauf pendant les fecirctes

Il preacutesente depuis 1 mois une toux persistante quinteuse surtout nocturne pour laquelle il a consulteacute son meacutedecin qui lui a prescrit vibra+bisolvan sans ameacutelioration

Depuis 1 heure eacutetouffement + toux mousseuse

+ gecircne respiratoire lorsquil srsquoallonge sur le dos

QUE RECHERCHER VOUS Agrave LrsquoEXAMEN PHYSIQUE

DONNEacuteES DE LrsquoEXAMEN PHYSIQUE

Tempeacuterature Apyreacutetique TA=2411 des deux bras Tachycardie agrave 110 rythme reacutegulier Racircles creacutepitant en regard des bases pulmonaires FR 30 cycles par minute pas de signes

drsquoinsuffisance cardiaque ni signes de graviteacute

QUEL DIAGNOSTIC Agrave RETENIR

SELON HAS Eacuteleacutements cliniques eacutevocateurs drsquo Œdegraveme

aigu pulmonaire- Orthopneacutee- Creacutepitant bilateacuteraux Sibilants bilateacuteraux chez le sujet acircgeacute chez lequel lrsquoOAP peut prendre la

forme clinique atypique drsquolaquo asthme cardiaque raquo- Bruit de galop agrave lauscultation

Peuvent ecirctre associeacutes - Reflux heacutepato-jugulaire ou turgescence jugulaire

spontaneacutee- Heacutepatomeacutegalie- Œdegraveme bilateacuteral des chevilles ou des membres

infeacuterieurs

EacuteLEacuteMENTS DIAGNOSTIQUE DE LrsquoINSUFFISANCE CARDIAQUE (CHRONIQUE)(SELON HAS)

Critegraveres majeurs- Dyspneacutee nocturne paroxystique- Turgescence jugulaire spontaneacutee- Racircles creacutepitant- Cardiomeacutegalie agrave la radiographie thoracique- Œdegraveme pulmonaire radiologique- Bruit de galop agrave lauscultation- Reflux heacutepato-jugulaire-Perte de poids gt 45 kg en 5 jours sous traitement

Critegraveres mineurs- Œdegraveme bilateacuteral des chevilles- Toux nocturne- Dyspneacutee lors dexercices modeacutereacutes- Heacutepatomeacutegalie- Eacutepanchement pleural- Diminution de plus de 33 de la capaciteacute vitale theacuteorique- Tachycardie (freacutequence cardiaque gt 120minute)

QUELLES SONT LES SIGNES DE GRAVITEacute Agrave RECHERCHER

SIGNES DE GRAVITEacute DE LrsquoOAP(HAS)

Deacutetresse respiratoire aigueuml Freacutequence respiratoire gt 30minute Tirage Sueurs profuses (signes drsquohypercapnie) Cyanose Freacutequence cardiaque gt 150minute

bull Eacutepuisement Freacutequence respiratoire avec aggravation de la cyanose Freacutequence respiratoire lt 12minute avec signes drsquoOAP persistants Confusion

bull Signes de choc Pression arteacuterielle systolique lt 8590 mm Hg ou Pression arteacuterielle de 30 mm Hg

par rapport agrave la TA habituelle Troubles de conscience Marbrures

bull Syndrome coronarien aigu Douleur thoracique Sureacuteleacutevation du segment ST agrave lrsquoECG (ECG ST+)et rythme cardiaque lt 40minute

LES PRINCIPALES EacuteTIOLOGIES Agrave EacuteVOQUER

Les principales eacutetiologies Ischeacutemie aigueuml du myocarde Pousseacutee dhypertension arteacuterielle Reacutetreacutecissement mitral ou aortique Insuffisance aortique ou mitrale aigueuml Rupture septale ischeacutemique Cardiomyopathie dilateacutee compliqueacutee discheacutemie ou de trouble du rythme Les facteurs favorisants ou deacuteclenchant IDM Tachyarythmie Aneacutemie Embolie pulmonaire Infection (endocardite) Aggravation dune insuffisance reacutenale Hyper- et hypothyroiumldie Remplissage excessif Ecart de reacutegime Facteurs meacutedicamenteux (corticoiumldes anti arythmiques becircta bloquants

inhibiteurs calciques)

VOTRE CONDUITE PRATIQUE

TRAITEMENT DE LrsquoOAP SANS CHOC EN AMBULATOIRE 2VVP Position semi-assise Oxygegravene au masque agrave haute concentration si

disponible 9-12 Lmn Faire un ECG Diureacutetiques de lrsquoanse Furoseacutemide 40 mg (Lasilix injectable ampoule

de 20 mg dans 2 ml) intraveineux renouvelable ou plus si traitement preacutealable par diureacutetiques de

lrsquoanse RISORDAN (1amp=10 ml =10 mg) bolus 3 mg en IVD

PUIS IV lente 1mgheure PSE Surveillance Scopique Surveillance TA5 mn Traitement du facteur deacuteclenchant

bull Examen geacuteneacuteral ndash Poids (obeacutesiteacute ou amaigrissement)

ndash Paramegravetres vitaux pouls tension arteacuteriellesaturation freacutequence respiratoire tempeacuterature

bull Examen thoracique ndash Inspection coloration des teacuteguments distension

thoracique deacuteformations thoraciques hippocratisme digital syndrome cave meacutecanique ventilatoire ++ debout et allongeacutee (asynchronisme thoraco abdominal)

ndash Auscultation normale sibilant creacutepitant silence auscultatoire

ndash Recherche des signes d rsquoIVD d rsquo IVG

bull Examen cardiovasculaire

ndash Inspection signes d rsquoIVD d rsquoIVG

ndash Palpation et auscultation des pouls

peacuteripheacuteriques

ndash Auscultation cardiaque

bull Pathologie rythmique

bull Pathologie valvulaire

bull Examen ORL et thyroiumldien

ndash Examen de l rsquooropharynx et du

nasopharynx agrave la recherche de

bull Obstruction nasale polype deacuteviation septale

bull Obstruction pharyngeacutee tumeur hellip

bull Examen des nerfs cracircniens

bull Examen des aires ganglionnaires

ndash Palpation de la thyroiumlde goitre compressif

bull Examen neuromusculaire

ndash Recherche d rsquoune amyotrophie musculaire

globale ou systeacutematiseacutee (myopathies

SLA SEP hellipdeacutenutrition) de pseudo

hypertrophie (myopathies)

ndash Recherche drsquoun deacuteficit sensitivomoteur( neuropathies peacuteripheacuteriques)

bull Examen psychologique

ndash Anxieacuteteacute

ndash Hyperventilation fluctuante

Questionnaire de Nijmegen

bull L rsquoexamen geacuteneacuteral note Poids 89 kg Taille 172cm

IMC=30 Pouls 62min TA 136 FR 12min

bull Lrsquoexamen clinique retrouve un thorax normal avec agrave

lrsquoauscultation une diminution globale des murmures

veacutesiculaires des racircles bronchiques diffus associeacutees agrave

quelques racircles sibilants en fin d rsquoexpiration des bruits du

cœur reacuteguliers sans signe d rsquoinsuffisance cardiaque

le reste de lrsquoexamen clinique est sans particulariteacute

QUESTION 3

bull Quelles sont vos hypothegraveses diagnostiques

agrave ce stade de la consultation Argumentez

Dans le cas preacutesent

1 CANCER BRONCHOPULMONAIREbull AGEbull TABAC 36PAbull TOUX+EXPECTORATIONS

2BRONCHOPATHIE CHRONIQUEbull Tabagismebull Toux chronique avec expectorations eacutevoluant depuis 02 ans associeacute agrave des

eacutepisodes bronchitiques

3DDBAGETOUX+EXPECTORATIONINFECTION RESPIRATOIRE CHRONIQUEEleacutements contre expectorations de faible abondance muqueuses

4CARDIOPATHIE HYPERTENSIVE ET OU Ischeacutemique

AGEHTATABAGISMEDyslipideacutemieObeacutesiteacute

5 ASTHME DU SUJET Ageacute

Terrain drsquoatopie

Anteacuteceacutedent familial drsquoasthme

Eleacutements contres rareteacute de survenue de la premiegravere eacutepisode agrave cet acircge

6 Obeacutesiteacute dans le cadre de SAOS

QUESTION 4

bull Quel bilan para clinique prescrivez-vous

BILAN PARA CLINIQUE (I)

bull Orienteacute en prioriteacute par la clinique +++

ndash Radiographie thoracique

ndash ECG

ndash Eacutepreuves fonctionnelles respiratoires de repos

ndash GDSA

ndashbilan biologique glyceacutemie bilan lipidique

bull Radiographie thoracique

bull ECG

Eacutepreuve fonctionnelle respiratoire de repos

ndash Mesure du deacutebit expiratoire pointendash Spiromeacutetrie ++++- Pleacutethysmographie+- Recherche drsquoune reacuteversibiliteacute apregravesBronchodilatateurs

Deacutebit Expiratoire de Pointe (DEP)

10487881048788

ndash Il est laquo effort deacutependant raquondash dans les troubles ventilatoiresobstructifsndash dans les troubles ventilatoiresrestrictifsndash On peut avoir un DEP quasi normalavec un VEMS ndash Surtout utile pour le suivi

DIAGNOSTIC du trouble ventilatoire

Obstructif

VEMS lt 80

et

VEMSCV lt 70

PLEacuteTHYSMOGRAPHIE

Mesure de tous les volumes pulmonaires CV VR CRF CPT

Distension thoracique CRF VR VRCPT

Syndrome restrictifCV CPT+++ VEMSCV normalCRF

EFR DE REPOS

RECHERCHE DrsquoUNE REacuteVERSIBILITEacute AUX BRONCHODILATATEURS (BD)INHALEacuteS (Β2-ADREacuteNERGIQUES ETOU ANTICHOLINERGIQUES)

ΔVEMS ge 20 vs VEMS initial

ou

ΔVEMS ge 12 vs VEMS theacuteorique

et

ΔVEMS ge 200 ml

bull GDSA

Valeurs normales agrave 60 anspH 740 plusmn 02PaO2 80 plusmn 5 mm Hg (106plusmn 08 kPpa)PaCO2 40 plusmn2 mm Hg (5 - 56 kPpa)

Voici les reacutesultats de lrsquoEFR et des gaz du sang arteacuteriel

CVF = 181 l (60 valeur preacutedite)VEMS = 068 l (30 valeur preacutedite)VEMSCV = 38

Le test de reacuteversibiliteacute de lrsquoobstruction bronchique par les bronchodilatateurs inhaleacutes ( β2-adreacutenergique etou anti- cholinergiques) montre

CVF = 19 l (63 valeur preacutedite) = + 5 VEMS = 072 l (32 valeur preacutedite) = + 6 VEMSCV = 38 CPT = 5 l (90 valeur preacutedite)

Gaz du sang pH = 739 PaCO2= 50 mm Hg

PaO2= 62 mm Hg HCO3-= 30mmolesl

Glyceacutemie=51mmolesl

NFS Hb= 122gdl GB=5500eltsmm plq=150000mm

Bilan lipidique cholesteacuterol=42mmolesl triglyceacuterides=29mmolesl

QUESTION 5

bull Quelle synthegravese faite-vous des examens

compleacutementaires

Rxd thorax normal ECG RRS agrave 62bpm pas de signes drsquoischeacutemie Trouble ventilatoire obstructif irreacuteversible apregraves

bronchodilatateur GDSA acidose respiratoire compenseacutee avec

Hxeacutemie Hcapnie

QUESTION 6

QUEL DIAGNOSTIC RETENEZ VOUS

Il srsquoagit drsquoun tableau de broncho-pneumopathie obstructive chronique post tabagique devant

Facteurs de risque tabac exposition professionnelle aux polluants acircge

Dyspneacutee chronique drsquoaggravation progressive actuellement stade I de SADOUL

Tableau de bronchite chronique toux matinal+ expectorations muqueuses de faible abondance durant 6 semaines au moyenne 3xan

Trouble ventilatoire obstructif irreacuteversible

QUESTION7

COMMENT PEUT ON LE CLASSER

CLASSIFICATION DE LA BPCO EN STADES DE GRAVITEacute CLASSIFICATION DE GOLD

Stades Caracteacuteristiques

0 agrave risque Symptocircmes chroniques toux expectoration

VEMSCV ge 70

I BPCO peu seacutevegravere VEMSCV lt 70

VEMS ge 80 de la valeur preacutedite avec ou sans symptocircmes

chroniques (toux expectoration)

II BPCO moyennement seacutevegravere VEMSCV lt 70

30 le VEMS lt 80 de la valeur preacutedite

IIA 50 le VEMS lt 80 de la valeur preacutedite

IIB 30 le VEMS lt 50 de la valeur preacutedite avec ou sans

symptocircmes chroniques (toux expectoration dyspneacutee)

III BPCO seacutevegravere VEMSCV lt 70

VEMS lt 30 de la valeur preacutedite ou VEMS lt 50 de la valeur

preacutedite en preacutesence drsquoinsuffisance respiratoire

(PaO2 lt 60 mm Hg) ou de signes cliniques drsquoinsuffisance

cardiaque droite

BPCO moyennement seacutevegravere stade II B de la classification de GOLD

QUESTION8

Quelle sera votre conduite theacuterapeutique

TABL - CLASSIFICATION DES BPCO ET TRAITEMENT RECOMMANDEacute DrsquoAPREgraveS GOLD

stadestade caracteacuteristiquescaracteacuteristiques Ttt recommandeacuteTtt recommandeacute

tous Eacuteviction des facteurs de risque

Vaccination antigrippale

0 Symptocircmes chroniques

EFR normales

1 BPCO leacutegegravere VEMSCV lt 70

VEMS ge 80 preacutedictif

Bronchodilatateurs courte action agrave la demande

2 BPCO modeacutereacutee VEMSCV lt 70

30 lt VEMS

lt 70 preacutedictif

Un ou plusieurs bronchodilatateurs

en traitement prolongeacute

Corticotheacuterapie inhaleacutee si patient symptomatique

reacuteponse fonctionnelle respiratoire

ou exacerbations reacutepeacuteteacutees

Reacutehabilitation respiratoire

3 BPCO seacutevegravere VEMS lt 30

ou insuffisance respiratoire +

ou insuffisance cardiaque droite

Mecircme traitement que pour BPCO modeacutereacutee

traitement des complications

oxygeacutenotheacuterapie de longue dureacutee

si insuffisance respiratoire

traitement chirurgical agrave discuter

bullLrsquoarrecirct du tabagisme seule mesure susceptible drsquointerromprela progression de lrsquoobstruction bronchique et de retarderlrsquoapparition de lrsquoinsuffisance respiratoire est un objectif prioritaire quel que soit le stade de la maladie

bullLes vaccinations antigrippale et anti-pneumococcique sont recommandeacutees

bullLes B bloquants et les diureacutetiques sont contre indiqueacutes chez les malades atteints de BPCO chez ce patient il est recommandeacute de substituer son traitement de HTA par IEC ou ARAII

bullLa reacutehabilitation respiratoire est recommandeacutee dans la priseen charge des malades atteints de BPCO dyspneacuteiques et intoleacuterants agrave lrsquoeffort Elle ameacuteliore la qualiteacute de vie

bullLes bronchodilatateurs sont le principal traitement symptomatiquedes BPCO

bullLa voie inhaleacutee est la voie drsquoadministration privileacutegieacutee car elle a le meilleur rapport efficaciteacute toleacuterance bull Les deux classes de bronchodilatateurs inhaleacutes sont les becircta-2mimeacutetiques et les anti cholinergiques existant sous formecourte et longue dureacutee drsquoaction

bullLe choix de la classe deacutepend de la reacuteponse individuelle sur les symptocircmes et des effets secondaires

bullLes becircta-2 mimeacutetiques et les anti cholinergiques de longuedureacutee drsquoaction ont une efficaciteacute bronchodilatatrice supeacuterieureaux bronchodilatateurs de courte dureacutee drsquoaction mais avecun beacuteneacutefice clinique inconstant sur la dyspneacutee et la toleacuterance agrave lrsquoeffort

bullLa posologie moyenne des becircta-2 mimeacutetiques de courte dureacutee drsquoaction est de 2 inhalations 3 agrave 4 fois par jour et celle des becircta-2 mimeacutetiques longue dureacutee drsquoaction de 1 agrave 2 inhalations deux fois par jour

bull La posologie des anti cholinergiques agrave courte dureacutee drsquoaction est en moyenne de 2 bouffeacutees 3 agrave 4 fois par jour

bull La dureacutee de lrsquoeffet bronchodilatateur du tiotropium (anticholinergique LA) est de lrsquoordre de 24 heures et sa posologie est drsquoune bouffeacutee par jour

bull Les formes combineacutees de becircta-2 mimeacutetiques et drsquoanti cholinergiquesde courte dureacutee drsquoaction compareacutees agrave chacun des produitspris seacutepareacutement agrave mecircme posologie ameacuteliorent lrsquoefficaciteacutesur les deacutebits expiratoires sans beacuteneacutefice deacutemontreacute sur lessymptocircmes

bull Les indications des CSI dans la BPCO stable ne concernent queles patients de stade III et les patients avec exacerbationsreacutepeacuteteacutees malgreacute une prise en charge par ailleurs optimale

bullLes corticoiumldes par voie geacuteneacuterale ne sont pas recommandeacutes au long cours car ils induisent des effets secondaires trop importants

bullUne OLD est indiqueacutee chez les patients BPCO lorsque deux mesures des gaz du sang arteacuteriel en air ambiant agrave au moins trois semaines drsquointervalle ont montreacute une PaO2 diurne le 55 mm Hg ou si PaO2 diurne comprise entre 56 et 59 mm Hg et HTAP ou deacutesaturations nocturnes (SpO2 lt 90 plus de 30 du temps drsquoenregistrement) ou agrave lrsquoeffortpolyglobulie ou signes cliniques de cœur pulmonaire chronique (CPC)

2EgraveME CAS CLINIQUE

Patiente AS acircgeacutee de 24 ans consulte aux urgences

vers 23h du soir pour dyspneacutee aiguumle

QUESTION 1

Quels eacuteleacutements anamnestiques rechercheriez-vous pour votre orientation diagnostique

Mode drsquoinstallation progressif ou brutal

Quantification et suivi eacutevolutif

ndash Classifications de Sadoul et de la NYHA

Circonstances de survenue

ndash Permanente ou paroxystique

ndash Repos effort

ndash Position debout ou assis (platypneacutee) coucheacutee (orthopneacutee)

ndash Horaire diurne nocturne saisonnier

ndash Facteurs deacuteclenchants Lieux (chambre travailhellip) contact avec animaux agents irritants exercice physique traitements et leurs modifications (date par rapport aux symptocircmes)

Habitudes de vie tabac conditions environnementaux et socio-economique

ATCDS personnels et familiaux terrain drsquoatopie

Signes associeacutes (+++signes de graviteacute douleur thx sueur tirage hellip)

Dans notre cas

Atcds fx sœur rhinite allergique

Atcds pls Asthme depuis lrsquoenfance traiteacutee par salbutamol en aeacuterosol doseur agrave la demande avec de temps en temps du budeacutesonide 200 μg lorsqursquoelle se sent gecircneacutee

Atcds drsquohospitalisation il y a un an pour asthme aigu grave

Tabagisme depuis 8 mois 5 agrave 10 cigarettes par jour

HMA depuis 2 semaines installation drsquoune toux segraveche spasmodique dyspneacutee paroxystique sibilante agrave preacutedominance nocturne neacutecessitant lrsquoinhalation pluriquotidienne de salbutamol et de corticoiumlde inhaleacute reacuteveil nocturne plusieurs fois par semaine

Difficulteacutes agrave monter les escaliers ( 1er eacutetage) Stade 2 classification de Sadoul

Notion drsquoabsenteacuteisme scolaire

QUESTION 2

Quels signes de graviteacute rechercheriez-vous agrave lrsquoexamen physique

Paramegravetres Leacutegegravere Modeacutereacutee Seacutevegravere Arrecirct respi imminent

Dyspneacutee A la marche peut srsquoallonger

En parlant assis Au repos pencheacute en avant

Parle avec Phrases Morceaux de phrases Mots

Neurologique Peut ecirctre agiteacute Souvent agiteacute Souvent agiteacute Confus

F Respiratoire Augmenteacutee Augmenteacutee gt 30

Mise en jeux muscles respi accessoires

Non Oui Oui Mvts paradoxaux thoraco-abdo

Sibilants Modeacutereacutes expiratoires Bruyant Bruyants Absence

F Cardiaque lt100 100-120 gt120 Bradycardie

DEP apregraves broncho-dilatateur (preacutedit ou du record perso)

gt80 60-80 lt60 (lt100Lmin adultes) ou reacuteponse dure moins de 2h

PaO2 etou PaCO2

Normal (test non neacutecessaire)lt45mmHg

gt 60mmHglt 45mmHg

lt60mmHgcyanose possiblegt45mmHg

SpO2 gt95 91-95 lt90

Critegraveres de graviteacute drsquoune crise drsquoasthmeCritegraveres de graviteacute drsquoune crise drsquoasthme

Agrave lrsquoentreacutee la patiente est consciente reacutepond aux questions en reprenant sa respiration agrave chaque phrase

Apyreacutetique

Pas de cyanose ni de sueur

FR 22 cmin

Pas de tirage costal

Auscultation racircles sibilants diffus aux 2 poumons

FC 110 bmin

DEP 270 lmin

La SpaO2 est agrave 91

QUESTION 3

Quel est votre diagnostique agrave lrsquoadmission aux urgences

Exacerbation drsquoasthme conduisant agrave une crise drsquoasthme aigue de seacuteveacuteriteacute laquo modeacutereacutee raquo Facteurs de graviteacute polypneacutee troubles de la

parole tachycardieMais pas extrecircme graviteacute car peut prononcer

des phrases DEP gt 60 SpO2 gt 90 et absence de troubles neurologiques

QUESTION 4

Quels sont les Facteurs favorisants

Exposition aux allergegravenes (poussiegravere pollegraven phanegraveres drsquoanimaux)

Tabac Mal observance Virose Aliments meacutedicaments Stress psychologiquehellip exercice

QUESTION 5

Quels sont les examens agrave demander dans lrsquoimmeacutediat

inspiration expiration

Interpreacutetez

Radiographie de ThoraxRadiographie de Thorax

PH 738 (VN 74 plusmn 002)

PaO2 80 mmHg (VN 90 plusmn 5mmHg)

PaCO2 36 mmHg (38 - 42 mmHg)

SpO2 91 (85- 100)

HCO3 30mmoll (VN 23 - 27 mmHg)

Interpreacutetez la GDS

Autres

Ionogramme sanguin ( risque drsquohypokalieacutemie avec β2 mimeacutetiques)

NFS CRP ( syndrome infectieux) (pas de fiegravevre)

QUESTION 6

Comment qualifieriez vous le controcircle de lrsquoasthme de Mademoiselle ASau cours des semaines qui

preacutecegravedent son admission aux urgences

Asthme non controcircleacute car preacutesence de plus de trois caracteacuteristiques de laquocontrocircle partiel raquo de lrsquoasthme

gt 2 eacutepisodes de symptocircmes diurnes semainepreacutesence drsquoune limitation des activiteacutes preacutesence de symptocircmes nocturnesneacutecessiteacute drsquoun recours agrave traitement de secours

(β2 agonistes) gt2 fois semaine

CRITEgraveRES DE CONTROcircLE DE LrsquoASTHME SELON CRITEgraveRES DE CONTROcircLE DE LrsquoASTHME SELON GINA 2006GINA 2006Caracteacuteristiques Controcircleacute Partiellement

controcircleacuteIncontrocircleacute

Symptocircmes journaliers

Aucun(le2semaine)

gt 2Semaine ge 3 manifestations drsquoasthme partiellement controcircleacute dans une semaine

Limitation des activiteacutes

Aucune Preacutesente

Symptocircmes nocturnes

Aucuns Preacutesents

Neacutecessiteacute drsquoun recours au traitement de la gegravene

Aucun(le2semaine)

gt 2Semaine

Fonction respiratoire (VEMS ou DEP)

Normal lt 80 de la valeur preacutedite ou de la valeur maximale personnelle atteinte

Exacerbations Aucune ge1an Une dans une semaine

QUESTION 7

Quels traitements proposez vous aux urgences

Oxygegravene (le but est drsquoatteindre une SpO2 ge 95)

6 agrave 8lmn (masque)

β2 agonistes inhaleacutes drsquoaction rapide (terbutaline salbutamol) agrave dose adeacutequate administreacutes par neacutebulisations reacutepeacuteteacutees ( 1ml = 5mg de salbutamol4cc de SG + O2 6l mn en 15mn) ou(05ml = 2mg de terbutaline 4cc de SG + O2 6l mn en 15mn)

Glucocorticosteacuteroiumldes oraux injectables

(05 agrave 1 mgkg drsquoeacutequivalent prednisone 24h)

Anticholinergiques en neacutebulisations (ne sont agrave ajouter qursquoen 2egraveme intention)

QUESTION 8

Quels sont les eacuteleacutements agrave surveiller aux urgences

Ils sont avant tout cliniques et associent lrsquoeacutevaluation des symptocircmesmise en jeu des muscles respiratoires accessoires freacutequ respiratoire freacutequ cardiaqueauscultationeacutelocution (capable de prononcer des phrases des morceaux

de phrases des mots)cyanose

la mesure du deacutebit expiratoire de pointe (DEP)DEP theacuteorique laquo moyen raquo (H 500-600 Lmin F 400-500

Lmin) le monitorage de la SpO2

gaz du sang uniquement chez patients en hypoventilationeacutepuiseacutesdeacutetresse seacutevegravereDEP agrave 30-50 preacutedit

En raison de la bonne reacuteponse au traitement et drsquoun entourage familial attentif la sortie de Mademoiselle AS a eacuteteacute autoriseacutee au bout de 6 heuresavec un rendez-vous de consultation agrave J6et une ordonnance pour le traitement suivant

corticotheacuterapie orale pour 6 joursbudeacutesonide 200 μg deux bouffeacutees deux fois par jouret salbutamol agrave la demande

Elle est revue six jours plus tard en consultation elle vous dit aller beaucoup mieux et ne se plaint plus que drsquoune toux segraveche peu invalidante

Son examen clinique est normal

QUESTION 9

Quel traitement lui proposez vous dans les mois agrave venir

Arrecirct du tabac (travail sur la motivation) car induit une cortico-reacutesistance de lrsquoasthme

Prescription

1 drsquoun corticoiumlde inhaleacute agrave faible dose associeacute agrave un β2-agonistes longue dureacutee drsquoaction = choix preacutefeacuterentiel A prescrire matin et soir

alternatives corticoiumlde inhaleacute agrave moyenne ou forte dose seul (pulmicort

symbicort flixotidehellip) ou corticoiumlde inhaleacute agrave faible dose associeacute agrave un inhibiteur des

leucotriegravenes

2 drsquoun β2-agoniste drsquoaction rapide en cas de gegravene respiratoire

Eacuteducation theacuterapeutique apprentissage de lrsquoutilisation de diffeacuterents systegravemes drsquoinhalation information concernant lrsquoeacuteviction allergeacutenique donner un numeacutero de tel de recours rappel si ne vient pas en consultation

Mademoiselle A S hellip est revue 6 mois plus tard

Elle prend son traitement agrave doses faibles de corticoiumldes inhaleacutes matin et soir associeacute agrave un β2-agoniste de longue dureacutee drsquoaction

Elle preacutesente 2 agrave 3 gecircnes nocturnes par mois et a recours au salbutamol 2 agrave 4 fois par mois

Le VEMS est mesureacute agrave 27 L

Comment eacutevaluer le controcircle et la seacuteveacuteriteacute de son asthme

Asthme controcircleacute

Asthme persistant leacuteger

Stades Symptocircmes EFR

Intermittent lt 1 fois par semaine exacerbations bregraveves

VEMSgt80 ou DEP gt80 Variabiliteacute du DEP lt20

Persistant leacuteger lt 1 fois par jour exacerbations affectant le

sommeil gt 2 fois mois

VEMS ou DEP gt80 variabiliteacute du DEP lt 20-30

Persistant modeacutereacute symptocircmes quotidiens exacerbations affectant

lrsquoactiviteacute ou le sommeil gt 1 fois sem

utilisation quotidienne de B2 courte dureacutee drsquoaction

VEMS ou DEP entre 60-80 Variabiliteacute du DEP gt30

Persistant seacutevegravere symptocircmes quotidiens exacerbations freacutequentes symptocircmes nocturnes

freacutequents activiteacutes physiques limiteacutees

VEMS ou DEP lt 60 Variabiliteacute du DEP gt30

Classification de Seacuteveacuteriteacute selon GINA 2006Classification de Seacuteveacuteriteacute selon GINA 2006

Vous ecirctes le meacutedecin de garde agrave l hocircpital de circonscription de kalaa kebira

Un homme de 60 ans est ameneacute par ses enfants agrave 23h pour sensation drsquoeacutetouffement avec toux depuis une heure

QUE RECHERCHER VOUS Agrave LrsquoANAMNEgraveSE

LES EacuteLEacuteMENTS RECUEILLIES DE LrsquoANAMNEgraveSE

Age 60 ans Fume 20 cigarettes jour depuis 30 ans Retraite anticipeacutee agrave lrsquoacircge de 50 ans suite

un accident de travail il a gardeacute une pareacutesie du membre inf G reacuteduisant ainsi son activiteacute physique

Diabegravete deacutecouvert depuis 5ans sous glucophage 2cpj bien eacutequilibreacute bilan de retentissement fait il y a 2mois normal HBA1C=7

HTA depuis 10 ans sous DIURELIX 1cpj +LOPRIL25 12j

le reacutegime recommandeacute par son meacutedecin est respecteacute sauf pendant les fecirctes

Il preacutesente depuis 1 mois une toux persistante quinteuse surtout nocturne pour laquelle il a consulteacute son meacutedecin qui lui a prescrit vibra+bisolvan sans ameacutelioration

Depuis 1 heure eacutetouffement + toux mousseuse

+ gecircne respiratoire lorsquil srsquoallonge sur le dos

QUE RECHERCHER VOUS Agrave LrsquoEXAMEN PHYSIQUE

DONNEacuteES DE LrsquoEXAMEN PHYSIQUE

Tempeacuterature Apyreacutetique TA=2411 des deux bras Tachycardie agrave 110 rythme reacutegulier Racircles creacutepitant en regard des bases pulmonaires FR 30 cycles par minute pas de signes

drsquoinsuffisance cardiaque ni signes de graviteacute

QUEL DIAGNOSTIC Agrave RETENIR

SELON HAS Eacuteleacutements cliniques eacutevocateurs drsquo Œdegraveme

aigu pulmonaire- Orthopneacutee- Creacutepitant bilateacuteraux Sibilants bilateacuteraux chez le sujet acircgeacute chez lequel lrsquoOAP peut prendre la

forme clinique atypique drsquolaquo asthme cardiaque raquo- Bruit de galop agrave lauscultation

Peuvent ecirctre associeacutes - Reflux heacutepato-jugulaire ou turgescence jugulaire

spontaneacutee- Heacutepatomeacutegalie- Œdegraveme bilateacuteral des chevilles ou des membres

infeacuterieurs

EacuteLEacuteMENTS DIAGNOSTIQUE DE LrsquoINSUFFISANCE CARDIAQUE (CHRONIQUE)(SELON HAS)

Critegraveres majeurs- Dyspneacutee nocturne paroxystique- Turgescence jugulaire spontaneacutee- Racircles creacutepitant- Cardiomeacutegalie agrave la radiographie thoracique- Œdegraveme pulmonaire radiologique- Bruit de galop agrave lauscultation- Reflux heacutepato-jugulaire-Perte de poids gt 45 kg en 5 jours sous traitement

Critegraveres mineurs- Œdegraveme bilateacuteral des chevilles- Toux nocturne- Dyspneacutee lors dexercices modeacutereacutes- Heacutepatomeacutegalie- Eacutepanchement pleural- Diminution de plus de 33 de la capaciteacute vitale theacuteorique- Tachycardie (freacutequence cardiaque gt 120minute)

QUELLES SONT LES SIGNES DE GRAVITEacute Agrave RECHERCHER

SIGNES DE GRAVITEacute DE LrsquoOAP(HAS)

Deacutetresse respiratoire aigueuml Freacutequence respiratoire gt 30minute Tirage Sueurs profuses (signes drsquohypercapnie) Cyanose Freacutequence cardiaque gt 150minute

bull Eacutepuisement Freacutequence respiratoire avec aggravation de la cyanose Freacutequence respiratoire lt 12minute avec signes drsquoOAP persistants Confusion

bull Signes de choc Pression arteacuterielle systolique lt 8590 mm Hg ou Pression arteacuterielle de 30 mm Hg

par rapport agrave la TA habituelle Troubles de conscience Marbrures

bull Syndrome coronarien aigu Douleur thoracique Sureacuteleacutevation du segment ST agrave lrsquoECG (ECG ST+)et rythme cardiaque lt 40minute

LES PRINCIPALES EacuteTIOLOGIES Agrave EacuteVOQUER

Les principales eacutetiologies Ischeacutemie aigueuml du myocarde Pousseacutee dhypertension arteacuterielle Reacutetreacutecissement mitral ou aortique Insuffisance aortique ou mitrale aigueuml Rupture septale ischeacutemique Cardiomyopathie dilateacutee compliqueacutee discheacutemie ou de trouble du rythme Les facteurs favorisants ou deacuteclenchant IDM Tachyarythmie Aneacutemie Embolie pulmonaire Infection (endocardite) Aggravation dune insuffisance reacutenale Hyper- et hypothyroiumldie Remplissage excessif Ecart de reacutegime Facteurs meacutedicamenteux (corticoiumldes anti arythmiques becircta bloquants

inhibiteurs calciques)

VOTRE CONDUITE PRATIQUE

TRAITEMENT DE LrsquoOAP SANS CHOC EN AMBULATOIRE 2VVP Position semi-assise Oxygegravene au masque agrave haute concentration si

disponible 9-12 Lmn Faire un ECG Diureacutetiques de lrsquoanse Furoseacutemide 40 mg (Lasilix injectable ampoule

de 20 mg dans 2 ml) intraveineux renouvelable ou plus si traitement preacutealable par diureacutetiques de

lrsquoanse RISORDAN (1amp=10 ml =10 mg) bolus 3 mg en IVD

PUIS IV lente 1mgheure PSE Surveillance Scopique Surveillance TA5 mn Traitement du facteur deacuteclenchant

bull Examen thoracique ndash Inspection coloration des teacuteguments distension

thoracique deacuteformations thoraciques hippocratisme digital syndrome cave meacutecanique ventilatoire ++ debout et allongeacutee (asynchronisme thoraco abdominal)

ndash Auscultation normale sibilant creacutepitant silence auscultatoire

ndash Recherche des signes d rsquoIVD d rsquo IVG

bull Examen cardiovasculaire

ndash Inspection signes d rsquoIVD d rsquoIVG

ndash Palpation et auscultation des pouls

peacuteripheacuteriques

ndash Auscultation cardiaque

bull Pathologie rythmique

bull Pathologie valvulaire

bull Examen ORL et thyroiumldien

ndash Examen de l rsquooropharynx et du

nasopharynx agrave la recherche de

bull Obstruction nasale polype deacuteviation septale

bull Obstruction pharyngeacutee tumeur hellip

bull Examen des nerfs cracircniens

bull Examen des aires ganglionnaires

ndash Palpation de la thyroiumlde goitre compressif

bull Examen neuromusculaire

ndash Recherche d rsquoune amyotrophie musculaire

globale ou systeacutematiseacutee (myopathies

SLA SEP hellipdeacutenutrition) de pseudo

hypertrophie (myopathies)

ndash Recherche drsquoun deacuteficit sensitivomoteur( neuropathies peacuteripheacuteriques)

bull Examen psychologique

ndash Anxieacuteteacute

ndash Hyperventilation fluctuante

Questionnaire de Nijmegen

bull L rsquoexamen geacuteneacuteral note Poids 89 kg Taille 172cm

IMC=30 Pouls 62min TA 136 FR 12min

bull Lrsquoexamen clinique retrouve un thorax normal avec agrave

lrsquoauscultation une diminution globale des murmures

veacutesiculaires des racircles bronchiques diffus associeacutees agrave

quelques racircles sibilants en fin d rsquoexpiration des bruits du

cœur reacuteguliers sans signe d rsquoinsuffisance cardiaque

le reste de lrsquoexamen clinique est sans particulariteacute

QUESTION 3

bull Quelles sont vos hypothegraveses diagnostiques

agrave ce stade de la consultation Argumentez

Dans le cas preacutesent

1 CANCER BRONCHOPULMONAIREbull AGEbull TABAC 36PAbull TOUX+EXPECTORATIONS

2BRONCHOPATHIE CHRONIQUEbull Tabagismebull Toux chronique avec expectorations eacutevoluant depuis 02 ans associeacute agrave des

eacutepisodes bronchitiques

3DDBAGETOUX+EXPECTORATIONINFECTION RESPIRATOIRE CHRONIQUEEleacutements contre expectorations de faible abondance muqueuses

4CARDIOPATHIE HYPERTENSIVE ET OU Ischeacutemique

AGEHTATABAGISMEDyslipideacutemieObeacutesiteacute

5 ASTHME DU SUJET Ageacute

Terrain drsquoatopie

Anteacuteceacutedent familial drsquoasthme

Eleacutements contres rareteacute de survenue de la premiegravere eacutepisode agrave cet acircge

6 Obeacutesiteacute dans le cadre de SAOS

QUESTION 4

bull Quel bilan para clinique prescrivez-vous

BILAN PARA CLINIQUE (I)

bull Orienteacute en prioriteacute par la clinique +++

ndash Radiographie thoracique

ndash ECG

ndash Eacutepreuves fonctionnelles respiratoires de repos

ndash GDSA

ndashbilan biologique glyceacutemie bilan lipidique

bull Radiographie thoracique

bull ECG

Eacutepreuve fonctionnelle respiratoire de repos

ndash Mesure du deacutebit expiratoire pointendash Spiromeacutetrie ++++- Pleacutethysmographie+- Recherche drsquoune reacuteversibiliteacute apregravesBronchodilatateurs

Deacutebit Expiratoire de Pointe (DEP)

10487881048788

ndash Il est laquo effort deacutependant raquondash dans les troubles ventilatoiresobstructifsndash dans les troubles ventilatoiresrestrictifsndash On peut avoir un DEP quasi normalavec un VEMS ndash Surtout utile pour le suivi

DIAGNOSTIC du trouble ventilatoire

Obstructif

VEMS lt 80

et

VEMSCV lt 70

PLEacuteTHYSMOGRAPHIE

Mesure de tous les volumes pulmonaires CV VR CRF CPT

Distension thoracique CRF VR VRCPT

Syndrome restrictifCV CPT+++ VEMSCV normalCRF

EFR DE REPOS

RECHERCHE DrsquoUNE REacuteVERSIBILITEacute AUX BRONCHODILATATEURS (BD)INHALEacuteS (Β2-ADREacuteNERGIQUES ETOU ANTICHOLINERGIQUES)

ΔVEMS ge 20 vs VEMS initial

ou

ΔVEMS ge 12 vs VEMS theacuteorique

et

ΔVEMS ge 200 ml

bull GDSA

Valeurs normales agrave 60 anspH 740 plusmn 02PaO2 80 plusmn 5 mm Hg (106plusmn 08 kPpa)PaCO2 40 plusmn2 mm Hg (5 - 56 kPpa)

Voici les reacutesultats de lrsquoEFR et des gaz du sang arteacuteriel

CVF = 181 l (60 valeur preacutedite)VEMS = 068 l (30 valeur preacutedite)VEMSCV = 38

Le test de reacuteversibiliteacute de lrsquoobstruction bronchique par les bronchodilatateurs inhaleacutes ( β2-adreacutenergique etou anti- cholinergiques) montre

CVF = 19 l (63 valeur preacutedite) = + 5 VEMS = 072 l (32 valeur preacutedite) = + 6 VEMSCV = 38 CPT = 5 l (90 valeur preacutedite)

Gaz du sang pH = 739 PaCO2= 50 mm Hg

PaO2= 62 mm Hg HCO3-= 30mmolesl

Glyceacutemie=51mmolesl

NFS Hb= 122gdl GB=5500eltsmm plq=150000mm

Bilan lipidique cholesteacuterol=42mmolesl triglyceacuterides=29mmolesl

QUESTION 5

bull Quelle synthegravese faite-vous des examens

compleacutementaires

Rxd thorax normal ECG RRS agrave 62bpm pas de signes drsquoischeacutemie Trouble ventilatoire obstructif irreacuteversible apregraves

bronchodilatateur GDSA acidose respiratoire compenseacutee avec

Hxeacutemie Hcapnie

QUESTION 6

QUEL DIAGNOSTIC RETENEZ VOUS

Il srsquoagit drsquoun tableau de broncho-pneumopathie obstructive chronique post tabagique devant

Facteurs de risque tabac exposition professionnelle aux polluants acircge

Dyspneacutee chronique drsquoaggravation progressive actuellement stade I de SADOUL

Tableau de bronchite chronique toux matinal+ expectorations muqueuses de faible abondance durant 6 semaines au moyenne 3xan

Trouble ventilatoire obstructif irreacuteversible

QUESTION7

COMMENT PEUT ON LE CLASSER

CLASSIFICATION DE LA BPCO EN STADES DE GRAVITEacute CLASSIFICATION DE GOLD

Stades Caracteacuteristiques

0 agrave risque Symptocircmes chroniques toux expectoration

VEMSCV ge 70

I BPCO peu seacutevegravere VEMSCV lt 70

VEMS ge 80 de la valeur preacutedite avec ou sans symptocircmes

chroniques (toux expectoration)

II BPCO moyennement seacutevegravere VEMSCV lt 70

30 le VEMS lt 80 de la valeur preacutedite

IIA 50 le VEMS lt 80 de la valeur preacutedite

IIB 30 le VEMS lt 50 de la valeur preacutedite avec ou sans

symptocircmes chroniques (toux expectoration dyspneacutee)

III BPCO seacutevegravere VEMSCV lt 70

VEMS lt 30 de la valeur preacutedite ou VEMS lt 50 de la valeur

preacutedite en preacutesence drsquoinsuffisance respiratoire

(PaO2 lt 60 mm Hg) ou de signes cliniques drsquoinsuffisance

cardiaque droite

BPCO moyennement seacutevegravere stade II B de la classification de GOLD

QUESTION8

Quelle sera votre conduite theacuterapeutique

TABL - CLASSIFICATION DES BPCO ET TRAITEMENT RECOMMANDEacute DrsquoAPREgraveS GOLD

stadestade caracteacuteristiquescaracteacuteristiques Ttt recommandeacuteTtt recommandeacute

tous Eacuteviction des facteurs de risque

Vaccination antigrippale

0 Symptocircmes chroniques

EFR normales

1 BPCO leacutegegravere VEMSCV lt 70

VEMS ge 80 preacutedictif

Bronchodilatateurs courte action agrave la demande

2 BPCO modeacutereacutee VEMSCV lt 70

30 lt VEMS

lt 70 preacutedictif

Un ou plusieurs bronchodilatateurs

en traitement prolongeacute

Corticotheacuterapie inhaleacutee si patient symptomatique

reacuteponse fonctionnelle respiratoire

ou exacerbations reacutepeacuteteacutees

Reacutehabilitation respiratoire

3 BPCO seacutevegravere VEMS lt 30

ou insuffisance respiratoire +

ou insuffisance cardiaque droite

Mecircme traitement que pour BPCO modeacutereacutee

traitement des complications

oxygeacutenotheacuterapie de longue dureacutee

si insuffisance respiratoire

traitement chirurgical agrave discuter

bullLrsquoarrecirct du tabagisme seule mesure susceptible drsquointerromprela progression de lrsquoobstruction bronchique et de retarderlrsquoapparition de lrsquoinsuffisance respiratoire est un objectif prioritaire quel que soit le stade de la maladie

bullLes vaccinations antigrippale et anti-pneumococcique sont recommandeacutees

bullLes B bloquants et les diureacutetiques sont contre indiqueacutes chez les malades atteints de BPCO chez ce patient il est recommandeacute de substituer son traitement de HTA par IEC ou ARAII

bullLa reacutehabilitation respiratoire est recommandeacutee dans la priseen charge des malades atteints de BPCO dyspneacuteiques et intoleacuterants agrave lrsquoeffort Elle ameacuteliore la qualiteacute de vie

bullLes bronchodilatateurs sont le principal traitement symptomatiquedes BPCO

bullLa voie inhaleacutee est la voie drsquoadministration privileacutegieacutee car elle a le meilleur rapport efficaciteacute toleacuterance bull Les deux classes de bronchodilatateurs inhaleacutes sont les becircta-2mimeacutetiques et les anti cholinergiques existant sous formecourte et longue dureacutee drsquoaction

bullLe choix de la classe deacutepend de la reacuteponse individuelle sur les symptocircmes et des effets secondaires

bullLes becircta-2 mimeacutetiques et les anti cholinergiques de longuedureacutee drsquoaction ont une efficaciteacute bronchodilatatrice supeacuterieureaux bronchodilatateurs de courte dureacutee drsquoaction mais avecun beacuteneacutefice clinique inconstant sur la dyspneacutee et la toleacuterance agrave lrsquoeffort

bullLa posologie moyenne des becircta-2 mimeacutetiques de courte dureacutee drsquoaction est de 2 inhalations 3 agrave 4 fois par jour et celle des becircta-2 mimeacutetiques longue dureacutee drsquoaction de 1 agrave 2 inhalations deux fois par jour

bull La posologie des anti cholinergiques agrave courte dureacutee drsquoaction est en moyenne de 2 bouffeacutees 3 agrave 4 fois par jour

bull La dureacutee de lrsquoeffet bronchodilatateur du tiotropium (anticholinergique LA) est de lrsquoordre de 24 heures et sa posologie est drsquoune bouffeacutee par jour

bull Les formes combineacutees de becircta-2 mimeacutetiques et drsquoanti cholinergiquesde courte dureacutee drsquoaction compareacutees agrave chacun des produitspris seacutepareacutement agrave mecircme posologie ameacuteliorent lrsquoefficaciteacutesur les deacutebits expiratoires sans beacuteneacutefice deacutemontreacute sur lessymptocircmes

bull Les indications des CSI dans la BPCO stable ne concernent queles patients de stade III et les patients avec exacerbationsreacutepeacuteteacutees malgreacute une prise en charge par ailleurs optimale

bullLes corticoiumldes par voie geacuteneacuterale ne sont pas recommandeacutes au long cours car ils induisent des effets secondaires trop importants

bullUne OLD est indiqueacutee chez les patients BPCO lorsque deux mesures des gaz du sang arteacuteriel en air ambiant agrave au moins trois semaines drsquointervalle ont montreacute une PaO2 diurne le 55 mm Hg ou si PaO2 diurne comprise entre 56 et 59 mm Hg et HTAP ou deacutesaturations nocturnes (SpO2 lt 90 plus de 30 du temps drsquoenregistrement) ou agrave lrsquoeffortpolyglobulie ou signes cliniques de cœur pulmonaire chronique (CPC)

2EgraveME CAS CLINIQUE

Patiente AS acircgeacutee de 24 ans consulte aux urgences

vers 23h du soir pour dyspneacutee aiguumle

QUESTION 1

Quels eacuteleacutements anamnestiques rechercheriez-vous pour votre orientation diagnostique

Mode drsquoinstallation progressif ou brutal

Quantification et suivi eacutevolutif

ndash Classifications de Sadoul et de la NYHA

Circonstances de survenue

ndash Permanente ou paroxystique

ndash Repos effort

ndash Position debout ou assis (platypneacutee) coucheacutee (orthopneacutee)

ndash Horaire diurne nocturne saisonnier

ndash Facteurs deacuteclenchants Lieux (chambre travailhellip) contact avec animaux agents irritants exercice physique traitements et leurs modifications (date par rapport aux symptocircmes)

Habitudes de vie tabac conditions environnementaux et socio-economique

ATCDS personnels et familiaux terrain drsquoatopie

Signes associeacutes (+++signes de graviteacute douleur thx sueur tirage hellip)

Dans notre cas

Atcds fx sœur rhinite allergique

Atcds pls Asthme depuis lrsquoenfance traiteacutee par salbutamol en aeacuterosol doseur agrave la demande avec de temps en temps du budeacutesonide 200 μg lorsqursquoelle se sent gecircneacutee

Atcds drsquohospitalisation il y a un an pour asthme aigu grave

Tabagisme depuis 8 mois 5 agrave 10 cigarettes par jour

HMA depuis 2 semaines installation drsquoune toux segraveche spasmodique dyspneacutee paroxystique sibilante agrave preacutedominance nocturne neacutecessitant lrsquoinhalation pluriquotidienne de salbutamol et de corticoiumlde inhaleacute reacuteveil nocturne plusieurs fois par semaine

Difficulteacutes agrave monter les escaliers ( 1er eacutetage) Stade 2 classification de Sadoul

Notion drsquoabsenteacuteisme scolaire

QUESTION 2

Quels signes de graviteacute rechercheriez-vous agrave lrsquoexamen physique

Paramegravetres Leacutegegravere Modeacutereacutee Seacutevegravere Arrecirct respi imminent

Dyspneacutee A la marche peut srsquoallonger

En parlant assis Au repos pencheacute en avant

Parle avec Phrases Morceaux de phrases Mots

Neurologique Peut ecirctre agiteacute Souvent agiteacute Souvent agiteacute Confus

F Respiratoire Augmenteacutee Augmenteacutee gt 30

Mise en jeux muscles respi accessoires

Non Oui Oui Mvts paradoxaux thoraco-abdo

Sibilants Modeacutereacutes expiratoires Bruyant Bruyants Absence

F Cardiaque lt100 100-120 gt120 Bradycardie

DEP apregraves broncho-dilatateur (preacutedit ou du record perso)

gt80 60-80 lt60 (lt100Lmin adultes) ou reacuteponse dure moins de 2h

PaO2 etou PaCO2

Normal (test non neacutecessaire)lt45mmHg

gt 60mmHglt 45mmHg

lt60mmHgcyanose possiblegt45mmHg

SpO2 gt95 91-95 lt90

Critegraveres de graviteacute drsquoune crise drsquoasthmeCritegraveres de graviteacute drsquoune crise drsquoasthme

Agrave lrsquoentreacutee la patiente est consciente reacutepond aux questions en reprenant sa respiration agrave chaque phrase

Apyreacutetique

Pas de cyanose ni de sueur

FR 22 cmin

Pas de tirage costal

Auscultation racircles sibilants diffus aux 2 poumons

FC 110 bmin

DEP 270 lmin

La SpaO2 est agrave 91

QUESTION 3

Quel est votre diagnostique agrave lrsquoadmission aux urgences

Exacerbation drsquoasthme conduisant agrave une crise drsquoasthme aigue de seacuteveacuteriteacute laquo modeacutereacutee raquo Facteurs de graviteacute polypneacutee troubles de la

parole tachycardieMais pas extrecircme graviteacute car peut prononcer

des phrases DEP gt 60 SpO2 gt 90 et absence de troubles neurologiques

QUESTION 4

Quels sont les Facteurs favorisants

Exposition aux allergegravenes (poussiegravere pollegraven phanegraveres drsquoanimaux)

Tabac Mal observance Virose Aliments meacutedicaments Stress psychologiquehellip exercice

QUESTION 5

Quels sont les examens agrave demander dans lrsquoimmeacutediat

inspiration expiration

Interpreacutetez

Radiographie de ThoraxRadiographie de Thorax

PH 738 (VN 74 plusmn 002)

PaO2 80 mmHg (VN 90 plusmn 5mmHg)

PaCO2 36 mmHg (38 - 42 mmHg)

SpO2 91 (85- 100)

HCO3 30mmoll (VN 23 - 27 mmHg)

Interpreacutetez la GDS

Autres

Ionogramme sanguin ( risque drsquohypokalieacutemie avec β2 mimeacutetiques)

NFS CRP ( syndrome infectieux) (pas de fiegravevre)

QUESTION 6

Comment qualifieriez vous le controcircle de lrsquoasthme de Mademoiselle ASau cours des semaines qui

preacutecegravedent son admission aux urgences

Asthme non controcircleacute car preacutesence de plus de trois caracteacuteristiques de laquocontrocircle partiel raquo de lrsquoasthme

gt 2 eacutepisodes de symptocircmes diurnes semainepreacutesence drsquoune limitation des activiteacutes preacutesence de symptocircmes nocturnesneacutecessiteacute drsquoun recours agrave traitement de secours

(β2 agonistes) gt2 fois semaine

CRITEgraveRES DE CONTROcircLE DE LrsquoASTHME SELON CRITEgraveRES DE CONTROcircLE DE LrsquoASTHME SELON GINA 2006GINA 2006Caracteacuteristiques Controcircleacute Partiellement

controcircleacuteIncontrocircleacute

Symptocircmes journaliers

Aucun(le2semaine)

gt 2Semaine ge 3 manifestations drsquoasthme partiellement controcircleacute dans une semaine

Limitation des activiteacutes

Aucune Preacutesente

Symptocircmes nocturnes

Aucuns Preacutesents

Neacutecessiteacute drsquoun recours au traitement de la gegravene

Aucun(le2semaine)

gt 2Semaine

Fonction respiratoire (VEMS ou DEP)

Normal lt 80 de la valeur preacutedite ou de la valeur maximale personnelle atteinte

Exacerbations Aucune ge1an Une dans une semaine

QUESTION 7

Quels traitements proposez vous aux urgences

Oxygegravene (le but est drsquoatteindre une SpO2 ge 95)

6 agrave 8lmn (masque)

β2 agonistes inhaleacutes drsquoaction rapide (terbutaline salbutamol) agrave dose adeacutequate administreacutes par neacutebulisations reacutepeacuteteacutees ( 1ml = 5mg de salbutamol4cc de SG + O2 6l mn en 15mn) ou(05ml = 2mg de terbutaline 4cc de SG + O2 6l mn en 15mn)

Glucocorticosteacuteroiumldes oraux injectables

(05 agrave 1 mgkg drsquoeacutequivalent prednisone 24h)

Anticholinergiques en neacutebulisations (ne sont agrave ajouter qursquoen 2egraveme intention)

QUESTION 8

Quels sont les eacuteleacutements agrave surveiller aux urgences

Ils sont avant tout cliniques et associent lrsquoeacutevaluation des symptocircmesmise en jeu des muscles respiratoires accessoires freacutequ respiratoire freacutequ cardiaqueauscultationeacutelocution (capable de prononcer des phrases des morceaux

de phrases des mots)cyanose

la mesure du deacutebit expiratoire de pointe (DEP)DEP theacuteorique laquo moyen raquo (H 500-600 Lmin F 400-500

Lmin) le monitorage de la SpO2

gaz du sang uniquement chez patients en hypoventilationeacutepuiseacutesdeacutetresse seacutevegravereDEP agrave 30-50 preacutedit

En raison de la bonne reacuteponse au traitement et drsquoun entourage familial attentif la sortie de Mademoiselle AS a eacuteteacute autoriseacutee au bout de 6 heuresavec un rendez-vous de consultation agrave J6et une ordonnance pour le traitement suivant

corticotheacuterapie orale pour 6 joursbudeacutesonide 200 μg deux bouffeacutees deux fois par jouret salbutamol agrave la demande

Elle est revue six jours plus tard en consultation elle vous dit aller beaucoup mieux et ne se plaint plus que drsquoune toux segraveche peu invalidante

Son examen clinique est normal

QUESTION 9

Quel traitement lui proposez vous dans les mois agrave venir

Arrecirct du tabac (travail sur la motivation) car induit une cortico-reacutesistance de lrsquoasthme

Prescription

1 drsquoun corticoiumlde inhaleacute agrave faible dose associeacute agrave un β2-agonistes longue dureacutee drsquoaction = choix preacutefeacuterentiel A prescrire matin et soir

alternatives corticoiumlde inhaleacute agrave moyenne ou forte dose seul (pulmicort

symbicort flixotidehellip) ou corticoiumlde inhaleacute agrave faible dose associeacute agrave un inhibiteur des

leucotriegravenes

2 drsquoun β2-agoniste drsquoaction rapide en cas de gegravene respiratoire

Eacuteducation theacuterapeutique apprentissage de lrsquoutilisation de diffeacuterents systegravemes drsquoinhalation information concernant lrsquoeacuteviction allergeacutenique donner un numeacutero de tel de recours rappel si ne vient pas en consultation

Mademoiselle A S hellip est revue 6 mois plus tard

Elle prend son traitement agrave doses faibles de corticoiumldes inhaleacutes matin et soir associeacute agrave un β2-agoniste de longue dureacutee drsquoaction

Elle preacutesente 2 agrave 3 gecircnes nocturnes par mois et a recours au salbutamol 2 agrave 4 fois par mois

Le VEMS est mesureacute agrave 27 L

Comment eacutevaluer le controcircle et la seacuteveacuteriteacute de son asthme

Asthme controcircleacute

Asthme persistant leacuteger

Stades Symptocircmes EFR

Intermittent lt 1 fois par semaine exacerbations bregraveves

VEMSgt80 ou DEP gt80 Variabiliteacute du DEP lt20

Persistant leacuteger lt 1 fois par jour exacerbations affectant le

sommeil gt 2 fois mois

VEMS ou DEP gt80 variabiliteacute du DEP lt 20-30

Persistant modeacutereacute symptocircmes quotidiens exacerbations affectant

lrsquoactiviteacute ou le sommeil gt 1 fois sem

utilisation quotidienne de B2 courte dureacutee drsquoaction

VEMS ou DEP entre 60-80 Variabiliteacute du DEP gt30

Persistant seacutevegravere symptocircmes quotidiens exacerbations freacutequentes symptocircmes nocturnes

freacutequents activiteacutes physiques limiteacutees

VEMS ou DEP lt 60 Variabiliteacute du DEP gt30

Classification de Seacuteveacuteriteacute selon GINA 2006Classification de Seacuteveacuteriteacute selon GINA 2006

Vous ecirctes le meacutedecin de garde agrave l hocircpital de circonscription de kalaa kebira

Un homme de 60 ans est ameneacute par ses enfants agrave 23h pour sensation drsquoeacutetouffement avec toux depuis une heure

QUE RECHERCHER VOUS Agrave LrsquoANAMNEgraveSE

LES EacuteLEacuteMENTS RECUEILLIES DE LrsquoANAMNEgraveSE

Age 60 ans Fume 20 cigarettes jour depuis 30 ans Retraite anticipeacutee agrave lrsquoacircge de 50 ans suite

un accident de travail il a gardeacute une pareacutesie du membre inf G reacuteduisant ainsi son activiteacute physique

Diabegravete deacutecouvert depuis 5ans sous glucophage 2cpj bien eacutequilibreacute bilan de retentissement fait il y a 2mois normal HBA1C=7

HTA depuis 10 ans sous DIURELIX 1cpj +LOPRIL25 12j

le reacutegime recommandeacute par son meacutedecin est respecteacute sauf pendant les fecirctes

Il preacutesente depuis 1 mois une toux persistante quinteuse surtout nocturne pour laquelle il a consulteacute son meacutedecin qui lui a prescrit vibra+bisolvan sans ameacutelioration

Depuis 1 heure eacutetouffement + toux mousseuse

+ gecircne respiratoire lorsquil srsquoallonge sur le dos

QUE RECHERCHER VOUS Agrave LrsquoEXAMEN PHYSIQUE

DONNEacuteES DE LrsquoEXAMEN PHYSIQUE

Tempeacuterature Apyreacutetique TA=2411 des deux bras Tachycardie agrave 110 rythme reacutegulier Racircles creacutepitant en regard des bases pulmonaires FR 30 cycles par minute pas de signes

drsquoinsuffisance cardiaque ni signes de graviteacute

QUEL DIAGNOSTIC Agrave RETENIR

SELON HAS Eacuteleacutements cliniques eacutevocateurs drsquo Œdegraveme

aigu pulmonaire- Orthopneacutee- Creacutepitant bilateacuteraux Sibilants bilateacuteraux chez le sujet acircgeacute chez lequel lrsquoOAP peut prendre la

forme clinique atypique drsquolaquo asthme cardiaque raquo- Bruit de galop agrave lauscultation

Peuvent ecirctre associeacutes - Reflux heacutepato-jugulaire ou turgescence jugulaire

spontaneacutee- Heacutepatomeacutegalie- Œdegraveme bilateacuteral des chevilles ou des membres

infeacuterieurs

EacuteLEacuteMENTS DIAGNOSTIQUE DE LrsquoINSUFFISANCE CARDIAQUE (CHRONIQUE)(SELON HAS)

Critegraveres majeurs- Dyspneacutee nocturne paroxystique- Turgescence jugulaire spontaneacutee- Racircles creacutepitant- Cardiomeacutegalie agrave la radiographie thoracique- Œdegraveme pulmonaire radiologique- Bruit de galop agrave lauscultation- Reflux heacutepato-jugulaire-Perte de poids gt 45 kg en 5 jours sous traitement

Critegraveres mineurs- Œdegraveme bilateacuteral des chevilles- Toux nocturne- Dyspneacutee lors dexercices modeacutereacutes- Heacutepatomeacutegalie- Eacutepanchement pleural- Diminution de plus de 33 de la capaciteacute vitale theacuteorique- Tachycardie (freacutequence cardiaque gt 120minute)

QUELLES SONT LES SIGNES DE GRAVITEacute Agrave RECHERCHER

SIGNES DE GRAVITEacute DE LrsquoOAP(HAS)

Deacutetresse respiratoire aigueuml Freacutequence respiratoire gt 30minute Tirage Sueurs profuses (signes drsquohypercapnie) Cyanose Freacutequence cardiaque gt 150minute

bull Eacutepuisement Freacutequence respiratoire avec aggravation de la cyanose Freacutequence respiratoire lt 12minute avec signes drsquoOAP persistants Confusion

bull Signes de choc Pression arteacuterielle systolique lt 8590 mm Hg ou Pression arteacuterielle de 30 mm Hg

par rapport agrave la TA habituelle Troubles de conscience Marbrures

bull Syndrome coronarien aigu Douleur thoracique Sureacuteleacutevation du segment ST agrave lrsquoECG (ECG ST+)et rythme cardiaque lt 40minute

LES PRINCIPALES EacuteTIOLOGIES Agrave EacuteVOQUER

Les principales eacutetiologies Ischeacutemie aigueuml du myocarde Pousseacutee dhypertension arteacuterielle Reacutetreacutecissement mitral ou aortique Insuffisance aortique ou mitrale aigueuml Rupture septale ischeacutemique Cardiomyopathie dilateacutee compliqueacutee discheacutemie ou de trouble du rythme Les facteurs favorisants ou deacuteclenchant IDM Tachyarythmie Aneacutemie Embolie pulmonaire Infection (endocardite) Aggravation dune insuffisance reacutenale Hyper- et hypothyroiumldie Remplissage excessif Ecart de reacutegime Facteurs meacutedicamenteux (corticoiumldes anti arythmiques becircta bloquants

inhibiteurs calciques)

VOTRE CONDUITE PRATIQUE

TRAITEMENT DE LrsquoOAP SANS CHOC EN AMBULATOIRE 2VVP Position semi-assise Oxygegravene au masque agrave haute concentration si

disponible 9-12 Lmn Faire un ECG Diureacutetiques de lrsquoanse Furoseacutemide 40 mg (Lasilix injectable ampoule

de 20 mg dans 2 ml) intraveineux renouvelable ou plus si traitement preacutealable par diureacutetiques de

lrsquoanse RISORDAN (1amp=10 ml =10 mg) bolus 3 mg en IVD

PUIS IV lente 1mgheure PSE Surveillance Scopique Surveillance TA5 mn Traitement du facteur deacuteclenchant

bull Examen cardiovasculaire

ndash Inspection signes d rsquoIVD d rsquoIVG

ndash Palpation et auscultation des pouls

peacuteripheacuteriques

ndash Auscultation cardiaque

bull Pathologie rythmique

bull Pathologie valvulaire

bull Examen ORL et thyroiumldien

ndash Examen de l rsquooropharynx et du

nasopharynx agrave la recherche de

bull Obstruction nasale polype deacuteviation septale

bull Obstruction pharyngeacutee tumeur hellip

bull Examen des nerfs cracircniens

bull Examen des aires ganglionnaires

ndash Palpation de la thyroiumlde goitre compressif

bull Examen neuromusculaire

ndash Recherche d rsquoune amyotrophie musculaire

globale ou systeacutematiseacutee (myopathies

SLA SEP hellipdeacutenutrition) de pseudo

hypertrophie (myopathies)

ndash Recherche drsquoun deacuteficit sensitivomoteur( neuropathies peacuteripheacuteriques)

bull Examen psychologique

ndash Anxieacuteteacute

ndash Hyperventilation fluctuante

Questionnaire de Nijmegen

bull L rsquoexamen geacuteneacuteral note Poids 89 kg Taille 172cm

IMC=30 Pouls 62min TA 136 FR 12min

bull Lrsquoexamen clinique retrouve un thorax normal avec agrave

lrsquoauscultation une diminution globale des murmures

veacutesiculaires des racircles bronchiques diffus associeacutees agrave

quelques racircles sibilants en fin d rsquoexpiration des bruits du

cœur reacuteguliers sans signe d rsquoinsuffisance cardiaque

le reste de lrsquoexamen clinique est sans particulariteacute

QUESTION 3

bull Quelles sont vos hypothegraveses diagnostiques

agrave ce stade de la consultation Argumentez

Dans le cas preacutesent

1 CANCER BRONCHOPULMONAIREbull AGEbull TABAC 36PAbull TOUX+EXPECTORATIONS

2BRONCHOPATHIE CHRONIQUEbull Tabagismebull Toux chronique avec expectorations eacutevoluant depuis 02 ans associeacute agrave des

eacutepisodes bronchitiques

3DDBAGETOUX+EXPECTORATIONINFECTION RESPIRATOIRE CHRONIQUEEleacutements contre expectorations de faible abondance muqueuses

4CARDIOPATHIE HYPERTENSIVE ET OU Ischeacutemique

AGEHTATABAGISMEDyslipideacutemieObeacutesiteacute

5 ASTHME DU SUJET Ageacute

Terrain drsquoatopie

Anteacuteceacutedent familial drsquoasthme

Eleacutements contres rareteacute de survenue de la premiegravere eacutepisode agrave cet acircge

6 Obeacutesiteacute dans le cadre de SAOS

QUESTION 4

bull Quel bilan para clinique prescrivez-vous

BILAN PARA CLINIQUE (I)

bull Orienteacute en prioriteacute par la clinique +++

ndash Radiographie thoracique

ndash ECG

ndash Eacutepreuves fonctionnelles respiratoires de repos

ndash GDSA

ndashbilan biologique glyceacutemie bilan lipidique

bull Radiographie thoracique

bull ECG

Eacutepreuve fonctionnelle respiratoire de repos

ndash Mesure du deacutebit expiratoire pointendash Spiromeacutetrie ++++- Pleacutethysmographie+- Recherche drsquoune reacuteversibiliteacute apregravesBronchodilatateurs

Deacutebit Expiratoire de Pointe (DEP)

10487881048788

ndash Il est laquo effort deacutependant raquondash dans les troubles ventilatoiresobstructifsndash dans les troubles ventilatoiresrestrictifsndash On peut avoir un DEP quasi normalavec un VEMS ndash Surtout utile pour le suivi

DIAGNOSTIC du trouble ventilatoire

Obstructif

VEMS lt 80

et

VEMSCV lt 70

PLEacuteTHYSMOGRAPHIE

Mesure de tous les volumes pulmonaires CV VR CRF CPT

Distension thoracique CRF VR VRCPT

Syndrome restrictifCV CPT+++ VEMSCV normalCRF

EFR DE REPOS

RECHERCHE DrsquoUNE REacuteVERSIBILITEacute AUX BRONCHODILATATEURS (BD)INHALEacuteS (Β2-ADREacuteNERGIQUES ETOU ANTICHOLINERGIQUES)

ΔVEMS ge 20 vs VEMS initial

ou

ΔVEMS ge 12 vs VEMS theacuteorique

et

ΔVEMS ge 200 ml

bull GDSA

Valeurs normales agrave 60 anspH 740 plusmn 02PaO2 80 plusmn 5 mm Hg (106plusmn 08 kPpa)PaCO2 40 plusmn2 mm Hg (5 - 56 kPpa)

Voici les reacutesultats de lrsquoEFR et des gaz du sang arteacuteriel

CVF = 181 l (60 valeur preacutedite)VEMS = 068 l (30 valeur preacutedite)VEMSCV = 38

Le test de reacuteversibiliteacute de lrsquoobstruction bronchique par les bronchodilatateurs inhaleacutes ( β2-adreacutenergique etou anti- cholinergiques) montre

CVF = 19 l (63 valeur preacutedite) = + 5 VEMS = 072 l (32 valeur preacutedite) = + 6 VEMSCV = 38 CPT = 5 l (90 valeur preacutedite)

Gaz du sang pH = 739 PaCO2= 50 mm Hg

PaO2= 62 mm Hg HCO3-= 30mmolesl

Glyceacutemie=51mmolesl

NFS Hb= 122gdl GB=5500eltsmm plq=150000mm

Bilan lipidique cholesteacuterol=42mmolesl triglyceacuterides=29mmolesl

QUESTION 5

bull Quelle synthegravese faite-vous des examens

compleacutementaires

Rxd thorax normal ECG RRS agrave 62bpm pas de signes drsquoischeacutemie Trouble ventilatoire obstructif irreacuteversible apregraves

bronchodilatateur GDSA acidose respiratoire compenseacutee avec

Hxeacutemie Hcapnie

QUESTION 6

QUEL DIAGNOSTIC RETENEZ VOUS

Il srsquoagit drsquoun tableau de broncho-pneumopathie obstructive chronique post tabagique devant

Facteurs de risque tabac exposition professionnelle aux polluants acircge

Dyspneacutee chronique drsquoaggravation progressive actuellement stade I de SADOUL

Tableau de bronchite chronique toux matinal+ expectorations muqueuses de faible abondance durant 6 semaines au moyenne 3xan

Trouble ventilatoire obstructif irreacuteversible

QUESTION7

COMMENT PEUT ON LE CLASSER

CLASSIFICATION DE LA BPCO EN STADES DE GRAVITEacute CLASSIFICATION DE GOLD

Stades Caracteacuteristiques

0 agrave risque Symptocircmes chroniques toux expectoration

VEMSCV ge 70

I BPCO peu seacutevegravere VEMSCV lt 70

VEMS ge 80 de la valeur preacutedite avec ou sans symptocircmes

chroniques (toux expectoration)

II BPCO moyennement seacutevegravere VEMSCV lt 70

30 le VEMS lt 80 de la valeur preacutedite

IIA 50 le VEMS lt 80 de la valeur preacutedite

IIB 30 le VEMS lt 50 de la valeur preacutedite avec ou sans

symptocircmes chroniques (toux expectoration dyspneacutee)

III BPCO seacutevegravere VEMSCV lt 70

VEMS lt 30 de la valeur preacutedite ou VEMS lt 50 de la valeur

preacutedite en preacutesence drsquoinsuffisance respiratoire

(PaO2 lt 60 mm Hg) ou de signes cliniques drsquoinsuffisance

cardiaque droite

BPCO moyennement seacutevegravere stade II B de la classification de GOLD

QUESTION8

Quelle sera votre conduite theacuterapeutique

TABL - CLASSIFICATION DES BPCO ET TRAITEMENT RECOMMANDEacute DrsquoAPREgraveS GOLD

stadestade caracteacuteristiquescaracteacuteristiques Ttt recommandeacuteTtt recommandeacute

tous Eacuteviction des facteurs de risque

Vaccination antigrippale

0 Symptocircmes chroniques

EFR normales

1 BPCO leacutegegravere VEMSCV lt 70

VEMS ge 80 preacutedictif

Bronchodilatateurs courte action agrave la demande

2 BPCO modeacutereacutee VEMSCV lt 70

30 lt VEMS

lt 70 preacutedictif

Un ou plusieurs bronchodilatateurs

en traitement prolongeacute

Corticotheacuterapie inhaleacutee si patient symptomatique

reacuteponse fonctionnelle respiratoire

ou exacerbations reacutepeacuteteacutees

Reacutehabilitation respiratoire

3 BPCO seacutevegravere VEMS lt 30

ou insuffisance respiratoire +

ou insuffisance cardiaque droite

Mecircme traitement que pour BPCO modeacutereacutee

traitement des complications

oxygeacutenotheacuterapie de longue dureacutee

si insuffisance respiratoire

traitement chirurgical agrave discuter

bullLrsquoarrecirct du tabagisme seule mesure susceptible drsquointerromprela progression de lrsquoobstruction bronchique et de retarderlrsquoapparition de lrsquoinsuffisance respiratoire est un objectif prioritaire quel que soit le stade de la maladie

bullLes vaccinations antigrippale et anti-pneumococcique sont recommandeacutees

bullLes B bloquants et les diureacutetiques sont contre indiqueacutes chez les malades atteints de BPCO chez ce patient il est recommandeacute de substituer son traitement de HTA par IEC ou ARAII

bullLa reacutehabilitation respiratoire est recommandeacutee dans la priseen charge des malades atteints de BPCO dyspneacuteiques et intoleacuterants agrave lrsquoeffort Elle ameacuteliore la qualiteacute de vie

bullLes bronchodilatateurs sont le principal traitement symptomatiquedes BPCO

bullLa voie inhaleacutee est la voie drsquoadministration privileacutegieacutee car elle a le meilleur rapport efficaciteacute toleacuterance bull Les deux classes de bronchodilatateurs inhaleacutes sont les becircta-2mimeacutetiques et les anti cholinergiques existant sous formecourte et longue dureacutee drsquoaction

bullLe choix de la classe deacutepend de la reacuteponse individuelle sur les symptocircmes et des effets secondaires

bullLes becircta-2 mimeacutetiques et les anti cholinergiques de longuedureacutee drsquoaction ont une efficaciteacute bronchodilatatrice supeacuterieureaux bronchodilatateurs de courte dureacutee drsquoaction mais avecun beacuteneacutefice clinique inconstant sur la dyspneacutee et la toleacuterance agrave lrsquoeffort

bullLa posologie moyenne des becircta-2 mimeacutetiques de courte dureacutee drsquoaction est de 2 inhalations 3 agrave 4 fois par jour et celle des becircta-2 mimeacutetiques longue dureacutee drsquoaction de 1 agrave 2 inhalations deux fois par jour

bull La posologie des anti cholinergiques agrave courte dureacutee drsquoaction est en moyenne de 2 bouffeacutees 3 agrave 4 fois par jour

bull La dureacutee de lrsquoeffet bronchodilatateur du tiotropium (anticholinergique LA) est de lrsquoordre de 24 heures et sa posologie est drsquoune bouffeacutee par jour

bull Les formes combineacutees de becircta-2 mimeacutetiques et drsquoanti cholinergiquesde courte dureacutee drsquoaction compareacutees agrave chacun des produitspris seacutepareacutement agrave mecircme posologie ameacuteliorent lrsquoefficaciteacutesur les deacutebits expiratoires sans beacuteneacutefice deacutemontreacute sur lessymptocircmes

bull Les indications des CSI dans la BPCO stable ne concernent queles patients de stade III et les patients avec exacerbationsreacutepeacuteteacutees malgreacute une prise en charge par ailleurs optimale

bullLes corticoiumldes par voie geacuteneacuterale ne sont pas recommandeacutes au long cours car ils induisent des effets secondaires trop importants

bullUne OLD est indiqueacutee chez les patients BPCO lorsque deux mesures des gaz du sang arteacuteriel en air ambiant agrave au moins trois semaines drsquointervalle ont montreacute une PaO2 diurne le 55 mm Hg ou si PaO2 diurne comprise entre 56 et 59 mm Hg et HTAP ou deacutesaturations nocturnes (SpO2 lt 90 plus de 30 du temps drsquoenregistrement) ou agrave lrsquoeffortpolyglobulie ou signes cliniques de cœur pulmonaire chronique (CPC)

2EgraveME CAS CLINIQUE

Patiente AS acircgeacutee de 24 ans consulte aux urgences

vers 23h du soir pour dyspneacutee aiguumle

QUESTION 1

Quels eacuteleacutements anamnestiques rechercheriez-vous pour votre orientation diagnostique

Mode drsquoinstallation progressif ou brutal

Quantification et suivi eacutevolutif

ndash Classifications de Sadoul et de la NYHA

Circonstances de survenue

ndash Permanente ou paroxystique

ndash Repos effort

ndash Position debout ou assis (platypneacutee) coucheacutee (orthopneacutee)

ndash Horaire diurne nocturne saisonnier

ndash Facteurs deacuteclenchants Lieux (chambre travailhellip) contact avec animaux agents irritants exercice physique traitements et leurs modifications (date par rapport aux symptocircmes)

Habitudes de vie tabac conditions environnementaux et socio-economique

ATCDS personnels et familiaux terrain drsquoatopie

Signes associeacutes (+++signes de graviteacute douleur thx sueur tirage hellip)

Dans notre cas

Atcds fx sœur rhinite allergique

Atcds pls Asthme depuis lrsquoenfance traiteacutee par salbutamol en aeacuterosol doseur agrave la demande avec de temps en temps du budeacutesonide 200 μg lorsqursquoelle se sent gecircneacutee

Atcds drsquohospitalisation il y a un an pour asthme aigu grave

Tabagisme depuis 8 mois 5 agrave 10 cigarettes par jour

HMA depuis 2 semaines installation drsquoune toux segraveche spasmodique dyspneacutee paroxystique sibilante agrave preacutedominance nocturne neacutecessitant lrsquoinhalation pluriquotidienne de salbutamol et de corticoiumlde inhaleacute reacuteveil nocturne plusieurs fois par semaine

Difficulteacutes agrave monter les escaliers ( 1er eacutetage) Stade 2 classification de Sadoul

Notion drsquoabsenteacuteisme scolaire

QUESTION 2

Quels signes de graviteacute rechercheriez-vous agrave lrsquoexamen physique

Paramegravetres Leacutegegravere Modeacutereacutee Seacutevegravere Arrecirct respi imminent

Dyspneacutee A la marche peut srsquoallonger

En parlant assis Au repos pencheacute en avant

Parle avec Phrases Morceaux de phrases Mots

Neurologique Peut ecirctre agiteacute Souvent agiteacute Souvent agiteacute Confus

F Respiratoire Augmenteacutee Augmenteacutee gt 30

Mise en jeux muscles respi accessoires

Non Oui Oui Mvts paradoxaux thoraco-abdo

Sibilants Modeacutereacutes expiratoires Bruyant Bruyants Absence

F Cardiaque lt100 100-120 gt120 Bradycardie

DEP apregraves broncho-dilatateur (preacutedit ou du record perso)

gt80 60-80 lt60 (lt100Lmin adultes) ou reacuteponse dure moins de 2h

PaO2 etou PaCO2

Normal (test non neacutecessaire)lt45mmHg

gt 60mmHglt 45mmHg

lt60mmHgcyanose possiblegt45mmHg

SpO2 gt95 91-95 lt90

Critegraveres de graviteacute drsquoune crise drsquoasthmeCritegraveres de graviteacute drsquoune crise drsquoasthme

Agrave lrsquoentreacutee la patiente est consciente reacutepond aux questions en reprenant sa respiration agrave chaque phrase

Apyreacutetique

Pas de cyanose ni de sueur

FR 22 cmin

Pas de tirage costal

Auscultation racircles sibilants diffus aux 2 poumons

FC 110 bmin

DEP 270 lmin

La SpaO2 est agrave 91

QUESTION 3

Quel est votre diagnostique agrave lrsquoadmission aux urgences

Exacerbation drsquoasthme conduisant agrave une crise drsquoasthme aigue de seacuteveacuteriteacute laquo modeacutereacutee raquo Facteurs de graviteacute polypneacutee troubles de la

parole tachycardieMais pas extrecircme graviteacute car peut prononcer

des phrases DEP gt 60 SpO2 gt 90 et absence de troubles neurologiques

QUESTION 4

Quels sont les Facteurs favorisants

Exposition aux allergegravenes (poussiegravere pollegraven phanegraveres drsquoanimaux)

Tabac Mal observance Virose Aliments meacutedicaments Stress psychologiquehellip exercice

QUESTION 5

Quels sont les examens agrave demander dans lrsquoimmeacutediat

inspiration expiration

Interpreacutetez

Radiographie de ThoraxRadiographie de Thorax

PH 738 (VN 74 plusmn 002)

PaO2 80 mmHg (VN 90 plusmn 5mmHg)

PaCO2 36 mmHg (38 - 42 mmHg)

SpO2 91 (85- 100)

HCO3 30mmoll (VN 23 - 27 mmHg)

Interpreacutetez la GDS

Autres

Ionogramme sanguin ( risque drsquohypokalieacutemie avec β2 mimeacutetiques)

NFS CRP ( syndrome infectieux) (pas de fiegravevre)

QUESTION 6

Comment qualifieriez vous le controcircle de lrsquoasthme de Mademoiselle ASau cours des semaines qui

preacutecegravedent son admission aux urgences

Asthme non controcircleacute car preacutesence de plus de trois caracteacuteristiques de laquocontrocircle partiel raquo de lrsquoasthme

gt 2 eacutepisodes de symptocircmes diurnes semainepreacutesence drsquoune limitation des activiteacutes preacutesence de symptocircmes nocturnesneacutecessiteacute drsquoun recours agrave traitement de secours

(β2 agonistes) gt2 fois semaine

CRITEgraveRES DE CONTROcircLE DE LrsquoASTHME SELON CRITEgraveRES DE CONTROcircLE DE LrsquoASTHME SELON GINA 2006GINA 2006Caracteacuteristiques Controcircleacute Partiellement

controcircleacuteIncontrocircleacute

Symptocircmes journaliers

Aucun(le2semaine)

gt 2Semaine ge 3 manifestations drsquoasthme partiellement controcircleacute dans une semaine

Limitation des activiteacutes

Aucune Preacutesente

Symptocircmes nocturnes

Aucuns Preacutesents

Neacutecessiteacute drsquoun recours au traitement de la gegravene

Aucun(le2semaine)

gt 2Semaine

Fonction respiratoire (VEMS ou DEP)

Normal lt 80 de la valeur preacutedite ou de la valeur maximale personnelle atteinte

Exacerbations Aucune ge1an Une dans une semaine

QUESTION 7

Quels traitements proposez vous aux urgences

Oxygegravene (le but est drsquoatteindre une SpO2 ge 95)

6 agrave 8lmn (masque)

β2 agonistes inhaleacutes drsquoaction rapide (terbutaline salbutamol) agrave dose adeacutequate administreacutes par neacutebulisations reacutepeacuteteacutees ( 1ml = 5mg de salbutamol4cc de SG + O2 6l mn en 15mn) ou(05ml = 2mg de terbutaline 4cc de SG + O2 6l mn en 15mn)

Glucocorticosteacuteroiumldes oraux injectables

(05 agrave 1 mgkg drsquoeacutequivalent prednisone 24h)

Anticholinergiques en neacutebulisations (ne sont agrave ajouter qursquoen 2egraveme intention)

QUESTION 8

Quels sont les eacuteleacutements agrave surveiller aux urgences

Ils sont avant tout cliniques et associent lrsquoeacutevaluation des symptocircmesmise en jeu des muscles respiratoires accessoires freacutequ respiratoire freacutequ cardiaqueauscultationeacutelocution (capable de prononcer des phrases des morceaux

de phrases des mots)cyanose

la mesure du deacutebit expiratoire de pointe (DEP)DEP theacuteorique laquo moyen raquo (H 500-600 Lmin F 400-500

Lmin) le monitorage de la SpO2

gaz du sang uniquement chez patients en hypoventilationeacutepuiseacutesdeacutetresse seacutevegravereDEP agrave 30-50 preacutedit

En raison de la bonne reacuteponse au traitement et drsquoun entourage familial attentif la sortie de Mademoiselle AS a eacuteteacute autoriseacutee au bout de 6 heuresavec un rendez-vous de consultation agrave J6et une ordonnance pour le traitement suivant

corticotheacuterapie orale pour 6 joursbudeacutesonide 200 μg deux bouffeacutees deux fois par jouret salbutamol agrave la demande

Elle est revue six jours plus tard en consultation elle vous dit aller beaucoup mieux et ne se plaint plus que drsquoune toux segraveche peu invalidante

Son examen clinique est normal

QUESTION 9

Quel traitement lui proposez vous dans les mois agrave venir

Arrecirct du tabac (travail sur la motivation) car induit une cortico-reacutesistance de lrsquoasthme

Prescription

1 drsquoun corticoiumlde inhaleacute agrave faible dose associeacute agrave un β2-agonistes longue dureacutee drsquoaction = choix preacutefeacuterentiel A prescrire matin et soir

alternatives corticoiumlde inhaleacute agrave moyenne ou forte dose seul (pulmicort

symbicort flixotidehellip) ou corticoiumlde inhaleacute agrave faible dose associeacute agrave un inhibiteur des

leucotriegravenes

2 drsquoun β2-agoniste drsquoaction rapide en cas de gegravene respiratoire

Eacuteducation theacuterapeutique apprentissage de lrsquoutilisation de diffeacuterents systegravemes drsquoinhalation information concernant lrsquoeacuteviction allergeacutenique donner un numeacutero de tel de recours rappel si ne vient pas en consultation

Mademoiselle A S hellip est revue 6 mois plus tard

Elle prend son traitement agrave doses faibles de corticoiumldes inhaleacutes matin et soir associeacute agrave un β2-agoniste de longue dureacutee drsquoaction

Elle preacutesente 2 agrave 3 gecircnes nocturnes par mois et a recours au salbutamol 2 agrave 4 fois par mois

Le VEMS est mesureacute agrave 27 L

Comment eacutevaluer le controcircle et la seacuteveacuteriteacute de son asthme

Asthme controcircleacute

Asthme persistant leacuteger

Stades Symptocircmes EFR

Intermittent lt 1 fois par semaine exacerbations bregraveves

VEMSgt80 ou DEP gt80 Variabiliteacute du DEP lt20

Persistant leacuteger lt 1 fois par jour exacerbations affectant le

sommeil gt 2 fois mois

VEMS ou DEP gt80 variabiliteacute du DEP lt 20-30

Persistant modeacutereacute symptocircmes quotidiens exacerbations affectant

lrsquoactiviteacute ou le sommeil gt 1 fois sem

utilisation quotidienne de B2 courte dureacutee drsquoaction

VEMS ou DEP entre 60-80 Variabiliteacute du DEP gt30

Persistant seacutevegravere symptocircmes quotidiens exacerbations freacutequentes symptocircmes nocturnes

freacutequents activiteacutes physiques limiteacutees

VEMS ou DEP lt 60 Variabiliteacute du DEP gt30

Classification de Seacuteveacuteriteacute selon GINA 2006Classification de Seacuteveacuteriteacute selon GINA 2006

Vous ecirctes le meacutedecin de garde agrave l hocircpital de circonscription de kalaa kebira

Un homme de 60 ans est ameneacute par ses enfants agrave 23h pour sensation drsquoeacutetouffement avec toux depuis une heure

QUE RECHERCHER VOUS Agrave LrsquoANAMNEgraveSE

LES EacuteLEacuteMENTS RECUEILLIES DE LrsquoANAMNEgraveSE

Age 60 ans Fume 20 cigarettes jour depuis 30 ans Retraite anticipeacutee agrave lrsquoacircge de 50 ans suite

un accident de travail il a gardeacute une pareacutesie du membre inf G reacuteduisant ainsi son activiteacute physique

Diabegravete deacutecouvert depuis 5ans sous glucophage 2cpj bien eacutequilibreacute bilan de retentissement fait il y a 2mois normal HBA1C=7

HTA depuis 10 ans sous DIURELIX 1cpj +LOPRIL25 12j

le reacutegime recommandeacute par son meacutedecin est respecteacute sauf pendant les fecirctes

Il preacutesente depuis 1 mois une toux persistante quinteuse surtout nocturne pour laquelle il a consulteacute son meacutedecin qui lui a prescrit vibra+bisolvan sans ameacutelioration

Depuis 1 heure eacutetouffement + toux mousseuse

+ gecircne respiratoire lorsquil srsquoallonge sur le dos

QUE RECHERCHER VOUS Agrave LrsquoEXAMEN PHYSIQUE

DONNEacuteES DE LrsquoEXAMEN PHYSIQUE

Tempeacuterature Apyreacutetique TA=2411 des deux bras Tachycardie agrave 110 rythme reacutegulier Racircles creacutepitant en regard des bases pulmonaires FR 30 cycles par minute pas de signes

drsquoinsuffisance cardiaque ni signes de graviteacute

QUEL DIAGNOSTIC Agrave RETENIR

SELON HAS Eacuteleacutements cliniques eacutevocateurs drsquo Œdegraveme

aigu pulmonaire- Orthopneacutee- Creacutepitant bilateacuteraux Sibilants bilateacuteraux chez le sujet acircgeacute chez lequel lrsquoOAP peut prendre la

forme clinique atypique drsquolaquo asthme cardiaque raquo- Bruit de galop agrave lauscultation

Peuvent ecirctre associeacutes - Reflux heacutepato-jugulaire ou turgescence jugulaire

spontaneacutee- Heacutepatomeacutegalie- Œdegraveme bilateacuteral des chevilles ou des membres

infeacuterieurs

EacuteLEacuteMENTS DIAGNOSTIQUE DE LrsquoINSUFFISANCE CARDIAQUE (CHRONIQUE)(SELON HAS)

Critegraveres majeurs- Dyspneacutee nocturne paroxystique- Turgescence jugulaire spontaneacutee- Racircles creacutepitant- Cardiomeacutegalie agrave la radiographie thoracique- Œdegraveme pulmonaire radiologique- Bruit de galop agrave lauscultation- Reflux heacutepato-jugulaire-Perte de poids gt 45 kg en 5 jours sous traitement

Critegraveres mineurs- Œdegraveme bilateacuteral des chevilles- Toux nocturne- Dyspneacutee lors dexercices modeacutereacutes- Heacutepatomeacutegalie- Eacutepanchement pleural- Diminution de plus de 33 de la capaciteacute vitale theacuteorique- Tachycardie (freacutequence cardiaque gt 120minute)

QUELLES SONT LES SIGNES DE GRAVITEacute Agrave RECHERCHER

SIGNES DE GRAVITEacute DE LrsquoOAP(HAS)

Deacutetresse respiratoire aigueuml Freacutequence respiratoire gt 30minute Tirage Sueurs profuses (signes drsquohypercapnie) Cyanose Freacutequence cardiaque gt 150minute

bull Eacutepuisement Freacutequence respiratoire avec aggravation de la cyanose Freacutequence respiratoire lt 12minute avec signes drsquoOAP persistants Confusion

bull Signes de choc Pression arteacuterielle systolique lt 8590 mm Hg ou Pression arteacuterielle de 30 mm Hg

par rapport agrave la TA habituelle Troubles de conscience Marbrures

bull Syndrome coronarien aigu Douleur thoracique Sureacuteleacutevation du segment ST agrave lrsquoECG (ECG ST+)et rythme cardiaque lt 40minute

LES PRINCIPALES EacuteTIOLOGIES Agrave EacuteVOQUER

Les principales eacutetiologies Ischeacutemie aigueuml du myocarde Pousseacutee dhypertension arteacuterielle Reacutetreacutecissement mitral ou aortique Insuffisance aortique ou mitrale aigueuml Rupture septale ischeacutemique Cardiomyopathie dilateacutee compliqueacutee discheacutemie ou de trouble du rythme Les facteurs favorisants ou deacuteclenchant IDM Tachyarythmie Aneacutemie Embolie pulmonaire Infection (endocardite) Aggravation dune insuffisance reacutenale Hyper- et hypothyroiumldie Remplissage excessif Ecart de reacutegime Facteurs meacutedicamenteux (corticoiumldes anti arythmiques becircta bloquants

inhibiteurs calciques)

VOTRE CONDUITE PRATIQUE

TRAITEMENT DE LrsquoOAP SANS CHOC EN AMBULATOIRE 2VVP Position semi-assise Oxygegravene au masque agrave haute concentration si

disponible 9-12 Lmn Faire un ECG Diureacutetiques de lrsquoanse Furoseacutemide 40 mg (Lasilix injectable ampoule

de 20 mg dans 2 ml) intraveineux renouvelable ou plus si traitement preacutealable par diureacutetiques de

lrsquoanse RISORDAN (1amp=10 ml =10 mg) bolus 3 mg en IVD

PUIS IV lente 1mgheure PSE Surveillance Scopique Surveillance TA5 mn Traitement du facteur deacuteclenchant

bull Examen ORL et thyroiumldien

ndash Examen de l rsquooropharynx et du

nasopharynx agrave la recherche de

bull Obstruction nasale polype deacuteviation septale

bull Obstruction pharyngeacutee tumeur hellip

bull Examen des nerfs cracircniens

bull Examen des aires ganglionnaires

ndash Palpation de la thyroiumlde goitre compressif

bull Examen neuromusculaire

ndash Recherche d rsquoune amyotrophie musculaire

globale ou systeacutematiseacutee (myopathies

SLA SEP hellipdeacutenutrition) de pseudo

hypertrophie (myopathies)

ndash Recherche drsquoun deacuteficit sensitivomoteur( neuropathies peacuteripheacuteriques)

bull Examen psychologique

ndash Anxieacuteteacute

ndash Hyperventilation fluctuante

Questionnaire de Nijmegen

bull L rsquoexamen geacuteneacuteral note Poids 89 kg Taille 172cm

IMC=30 Pouls 62min TA 136 FR 12min

bull Lrsquoexamen clinique retrouve un thorax normal avec agrave

lrsquoauscultation une diminution globale des murmures

veacutesiculaires des racircles bronchiques diffus associeacutees agrave

quelques racircles sibilants en fin d rsquoexpiration des bruits du

cœur reacuteguliers sans signe d rsquoinsuffisance cardiaque

le reste de lrsquoexamen clinique est sans particulariteacute

QUESTION 3

bull Quelles sont vos hypothegraveses diagnostiques

agrave ce stade de la consultation Argumentez

Dans le cas preacutesent

1 CANCER BRONCHOPULMONAIREbull AGEbull TABAC 36PAbull TOUX+EXPECTORATIONS

2BRONCHOPATHIE CHRONIQUEbull Tabagismebull Toux chronique avec expectorations eacutevoluant depuis 02 ans associeacute agrave des

eacutepisodes bronchitiques

3DDBAGETOUX+EXPECTORATIONINFECTION RESPIRATOIRE CHRONIQUEEleacutements contre expectorations de faible abondance muqueuses

4CARDIOPATHIE HYPERTENSIVE ET OU Ischeacutemique

AGEHTATABAGISMEDyslipideacutemieObeacutesiteacute

5 ASTHME DU SUJET Ageacute

Terrain drsquoatopie

Anteacuteceacutedent familial drsquoasthme

Eleacutements contres rareteacute de survenue de la premiegravere eacutepisode agrave cet acircge

6 Obeacutesiteacute dans le cadre de SAOS

QUESTION 4

bull Quel bilan para clinique prescrivez-vous

BILAN PARA CLINIQUE (I)

bull Orienteacute en prioriteacute par la clinique +++

ndash Radiographie thoracique

ndash ECG

ndash Eacutepreuves fonctionnelles respiratoires de repos

ndash GDSA

ndashbilan biologique glyceacutemie bilan lipidique

bull Radiographie thoracique

bull ECG

Eacutepreuve fonctionnelle respiratoire de repos

ndash Mesure du deacutebit expiratoire pointendash Spiromeacutetrie ++++- Pleacutethysmographie+- Recherche drsquoune reacuteversibiliteacute apregravesBronchodilatateurs

Deacutebit Expiratoire de Pointe (DEP)

10487881048788

ndash Il est laquo effort deacutependant raquondash dans les troubles ventilatoiresobstructifsndash dans les troubles ventilatoiresrestrictifsndash On peut avoir un DEP quasi normalavec un VEMS ndash Surtout utile pour le suivi

DIAGNOSTIC du trouble ventilatoire

Obstructif

VEMS lt 80

et

VEMSCV lt 70

PLEacuteTHYSMOGRAPHIE

Mesure de tous les volumes pulmonaires CV VR CRF CPT

Distension thoracique CRF VR VRCPT

Syndrome restrictifCV CPT+++ VEMSCV normalCRF

EFR DE REPOS

RECHERCHE DrsquoUNE REacuteVERSIBILITEacute AUX BRONCHODILATATEURS (BD)INHALEacuteS (Β2-ADREacuteNERGIQUES ETOU ANTICHOLINERGIQUES)

ΔVEMS ge 20 vs VEMS initial

ou

ΔVEMS ge 12 vs VEMS theacuteorique

et

ΔVEMS ge 200 ml

bull GDSA

Valeurs normales agrave 60 anspH 740 plusmn 02PaO2 80 plusmn 5 mm Hg (106plusmn 08 kPpa)PaCO2 40 plusmn2 mm Hg (5 - 56 kPpa)

Voici les reacutesultats de lrsquoEFR et des gaz du sang arteacuteriel

CVF = 181 l (60 valeur preacutedite)VEMS = 068 l (30 valeur preacutedite)VEMSCV = 38

Le test de reacuteversibiliteacute de lrsquoobstruction bronchique par les bronchodilatateurs inhaleacutes ( β2-adreacutenergique etou anti- cholinergiques) montre

CVF = 19 l (63 valeur preacutedite) = + 5 VEMS = 072 l (32 valeur preacutedite) = + 6 VEMSCV = 38 CPT = 5 l (90 valeur preacutedite)

Gaz du sang pH = 739 PaCO2= 50 mm Hg

PaO2= 62 mm Hg HCO3-= 30mmolesl

Glyceacutemie=51mmolesl

NFS Hb= 122gdl GB=5500eltsmm plq=150000mm

Bilan lipidique cholesteacuterol=42mmolesl triglyceacuterides=29mmolesl

QUESTION 5

bull Quelle synthegravese faite-vous des examens

compleacutementaires

Rxd thorax normal ECG RRS agrave 62bpm pas de signes drsquoischeacutemie Trouble ventilatoire obstructif irreacuteversible apregraves

bronchodilatateur GDSA acidose respiratoire compenseacutee avec

Hxeacutemie Hcapnie

QUESTION 6

QUEL DIAGNOSTIC RETENEZ VOUS

Il srsquoagit drsquoun tableau de broncho-pneumopathie obstructive chronique post tabagique devant

Facteurs de risque tabac exposition professionnelle aux polluants acircge

Dyspneacutee chronique drsquoaggravation progressive actuellement stade I de SADOUL

Tableau de bronchite chronique toux matinal+ expectorations muqueuses de faible abondance durant 6 semaines au moyenne 3xan

Trouble ventilatoire obstructif irreacuteversible

QUESTION7

COMMENT PEUT ON LE CLASSER

CLASSIFICATION DE LA BPCO EN STADES DE GRAVITEacute CLASSIFICATION DE GOLD

Stades Caracteacuteristiques

0 agrave risque Symptocircmes chroniques toux expectoration

VEMSCV ge 70

I BPCO peu seacutevegravere VEMSCV lt 70

VEMS ge 80 de la valeur preacutedite avec ou sans symptocircmes

chroniques (toux expectoration)

II BPCO moyennement seacutevegravere VEMSCV lt 70

30 le VEMS lt 80 de la valeur preacutedite

IIA 50 le VEMS lt 80 de la valeur preacutedite

IIB 30 le VEMS lt 50 de la valeur preacutedite avec ou sans

symptocircmes chroniques (toux expectoration dyspneacutee)

III BPCO seacutevegravere VEMSCV lt 70

VEMS lt 30 de la valeur preacutedite ou VEMS lt 50 de la valeur

preacutedite en preacutesence drsquoinsuffisance respiratoire

(PaO2 lt 60 mm Hg) ou de signes cliniques drsquoinsuffisance

cardiaque droite

BPCO moyennement seacutevegravere stade II B de la classification de GOLD

QUESTION8

Quelle sera votre conduite theacuterapeutique

TABL - CLASSIFICATION DES BPCO ET TRAITEMENT RECOMMANDEacute DrsquoAPREgraveS GOLD

stadestade caracteacuteristiquescaracteacuteristiques Ttt recommandeacuteTtt recommandeacute

tous Eacuteviction des facteurs de risque

Vaccination antigrippale

0 Symptocircmes chroniques

EFR normales

1 BPCO leacutegegravere VEMSCV lt 70

VEMS ge 80 preacutedictif

Bronchodilatateurs courte action agrave la demande

2 BPCO modeacutereacutee VEMSCV lt 70

30 lt VEMS

lt 70 preacutedictif

Un ou plusieurs bronchodilatateurs

en traitement prolongeacute

Corticotheacuterapie inhaleacutee si patient symptomatique

reacuteponse fonctionnelle respiratoire

ou exacerbations reacutepeacuteteacutees

Reacutehabilitation respiratoire

3 BPCO seacutevegravere VEMS lt 30

ou insuffisance respiratoire +

ou insuffisance cardiaque droite

Mecircme traitement que pour BPCO modeacutereacutee

traitement des complications

oxygeacutenotheacuterapie de longue dureacutee

si insuffisance respiratoire

traitement chirurgical agrave discuter

bullLrsquoarrecirct du tabagisme seule mesure susceptible drsquointerromprela progression de lrsquoobstruction bronchique et de retarderlrsquoapparition de lrsquoinsuffisance respiratoire est un objectif prioritaire quel que soit le stade de la maladie

bullLes vaccinations antigrippale et anti-pneumococcique sont recommandeacutees

bullLes B bloquants et les diureacutetiques sont contre indiqueacutes chez les malades atteints de BPCO chez ce patient il est recommandeacute de substituer son traitement de HTA par IEC ou ARAII

bullLa reacutehabilitation respiratoire est recommandeacutee dans la priseen charge des malades atteints de BPCO dyspneacuteiques et intoleacuterants agrave lrsquoeffort Elle ameacuteliore la qualiteacute de vie

bullLes bronchodilatateurs sont le principal traitement symptomatiquedes BPCO

bullLa voie inhaleacutee est la voie drsquoadministration privileacutegieacutee car elle a le meilleur rapport efficaciteacute toleacuterance bull Les deux classes de bronchodilatateurs inhaleacutes sont les becircta-2mimeacutetiques et les anti cholinergiques existant sous formecourte et longue dureacutee drsquoaction

bullLe choix de la classe deacutepend de la reacuteponse individuelle sur les symptocircmes et des effets secondaires

bullLes becircta-2 mimeacutetiques et les anti cholinergiques de longuedureacutee drsquoaction ont une efficaciteacute bronchodilatatrice supeacuterieureaux bronchodilatateurs de courte dureacutee drsquoaction mais avecun beacuteneacutefice clinique inconstant sur la dyspneacutee et la toleacuterance agrave lrsquoeffort

bullLa posologie moyenne des becircta-2 mimeacutetiques de courte dureacutee drsquoaction est de 2 inhalations 3 agrave 4 fois par jour et celle des becircta-2 mimeacutetiques longue dureacutee drsquoaction de 1 agrave 2 inhalations deux fois par jour

bull La posologie des anti cholinergiques agrave courte dureacutee drsquoaction est en moyenne de 2 bouffeacutees 3 agrave 4 fois par jour

bull La dureacutee de lrsquoeffet bronchodilatateur du tiotropium (anticholinergique LA) est de lrsquoordre de 24 heures et sa posologie est drsquoune bouffeacutee par jour

bull Les formes combineacutees de becircta-2 mimeacutetiques et drsquoanti cholinergiquesde courte dureacutee drsquoaction compareacutees agrave chacun des produitspris seacutepareacutement agrave mecircme posologie ameacuteliorent lrsquoefficaciteacutesur les deacutebits expiratoires sans beacuteneacutefice deacutemontreacute sur lessymptocircmes

bull Les indications des CSI dans la BPCO stable ne concernent queles patients de stade III et les patients avec exacerbationsreacutepeacuteteacutees malgreacute une prise en charge par ailleurs optimale

bullLes corticoiumldes par voie geacuteneacuterale ne sont pas recommandeacutes au long cours car ils induisent des effets secondaires trop importants

bullUne OLD est indiqueacutee chez les patients BPCO lorsque deux mesures des gaz du sang arteacuteriel en air ambiant agrave au moins trois semaines drsquointervalle ont montreacute une PaO2 diurne le 55 mm Hg ou si PaO2 diurne comprise entre 56 et 59 mm Hg et HTAP ou deacutesaturations nocturnes (SpO2 lt 90 plus de 30 du temps drsquoenregistrement) ou agrave lrsquoeffortpolyglobulie ou signes cliniques de cœur pulmonaire chronique (CPC)

2EgraveME CAS CLINIQUE

Patiente AS acircgeacutee de 24 ans consulte aux urgences

vers 23h du soir pour dyspneacutee aiguumle

QUESTION 1

Quels eacuteleacutements anamnestiques rechercheriez-vous pour votre orientation diagnostique

Mode drsquoinstallation progressif ou brutal

Quantification et suivi eacutevolutif

ndash Classifications de Sadoul et de la NYHA

Circonstances de survenue

ndash Permanente ou paroxystique

ndash Repos effort

ndash Position debout ou assis (platypneacutee) coucheacutee (orthopneacutee)

ndash Horaire diurne nocturne saisonnier

ndash Facteurs deacuteclenchants Lieux (chambre travailhellip) contact avec animaux agents irritants exercice physique traitements et leurs modifications (date par rapport aux symptocircmes)

Habitudes de vie tabac conditions environnementaux et socio-economique

ATCDS personnels et familiaux terrain drsquoatopie

Signes associeacutes (+++signes de graviteacute douleur thx sueur tirage hellip)

Dans notre cas

Atcds fx sœur rhinite allergique

Atcds pls Asthme depuis lrsquoenfance traiteacutee par salbutamol en aeacuterosol doseur agrave la demande avec de temps en temps du budeacutesonide 200 μg lorsqursquoelle se sent gecircneacutee

Atcds drsquohospitalisation il y a un an pour asthme aigu grave

Tabagisme depuis 8 mois 5 agrave 10 cigarettes par jour

HMA depuis 2 semaines installation drsquoune toux segraveche spasmodique dyspneacutee paroxystique sibilante agrave preacutedominance nocturne neacutecessitant lrsquoinhalation pluriquotidienne de salbutamol et de corticoiumlde inhaleacute reacuteveil nocturne plusieurs fois par semaine

Difficulteacutes agrave monter les escaliers ( 1er eacutetage) Stade 2 classification de Sadoul

Notion drsquoabsenteacuteisme scolaire

QUESTION 2

Quels signes de graviteacute rechercheriez-vous agrave lrsquoexamen physique

Paramegravetres Leacutegegravere Modeacutereacutee Seacutevegravere Arrecirct respi imminent

Dyspneacutee A la marche peut srsquoallonger

En parlant assis Au repos pencheacute en avant

Parle avec Phrases Morceaux de phrases Mots

Neurologique Peut ecirctre agiteacute Souvent agiteacute Souvent agiteacute Confus

F Respiratoire Augmenteacutee Augmenteacutee gt 30

Mise en jeux muscles respi accessoires

Non Oui Oui Mvts paradoxaux thoraco-abdo

Sibilants Modeacutereacutes expiratoires Bruyant Bruyants Absence

F Cardiaque lt100 100-120 gt120 Bradycardie

DEP apregraves broncho-dilatateur (preacutedit ou du record perso)

gt80 60-80 lt60 (lt100Lmin adultes) ou reacuteponse dure moins de 2h

PaO2 etou PaCO2

Normal (test non neacutecessaire)lt45mmHg

gt 60mmHglt 45mmHg

lt60mmHgcyanose possiblegt45mmHg

SpO2 gt95 91-95 lt90

Critegraveres de graviteacute drsquoune crise drsquoasthmeCritegraveres de graviteacute drsquoune crise drsquoasthme

Agrave lrsquoentreacutee la patiente est consciente reacutepond aux questions en reprenant sa respiration agrave chaque phrase

Apyreacutetique

Pas de cyanose ni de sueur

FR 22 cmin

Pas de tirage costal

Auscultation racircles sibilants diffus aux 2 poumons

FC 110 bmin

DEP 270 lmin

La SpaO2 est agrave 91

QUESTION 3

Quel est votre diagnostique agrave lrsquoadmission aux urgences

Exacerbation drsquoasthme conduisant agrave une crise drsquoasthme aigue de seacuteveacuteriteacute laquo modeacutereacutee raquo Facteurs de graviteacute polypneacutee troubles de la

parole tachycardieMais pas extrecircme graviteacute car peut prononcer

des phrases DEP gt 60 SpO2 gt 90 et absence de troubles neurologiques

QUESTION 4

Quels sont les Facteurs favorisants

Exposition aux allergegravenes (poussiegravere pollegraven phanegraveres drsquoanimaux)

Tabac Mal observance Virose Aliments meacutedicaments Stress psychologiquehellip exercice

QUESTION 5

Quels sont les examens agrave demander dans lrsquoimmeacutediat

inspiration expiration

Interpreacutetez

Radiographie de ThoraxRadiographie de Thorax

PH 738 (VN 74 plusmn 002)

PaO2 80 mmHg (VN 90 plusmn 5mmHg)

PaCO2 36 mmHg (38 - 42 mmHg)

SpO2 91 (85- 100)

HCO3 30mmoll (VN 23 - 27 mmHg)

Interpreacutetez la GDS

Autres

Ionogramme sanguin ( risque drsquohypokalieacutemie avec β2 mimeacutetiques)

NFS CRP ( syndrome infectieux) (pas de fiegravevre)

QUESTION 6

Comment qualifieriez vous le controcircle de lrsquoasthme de Mademoiselle ASau cours des semaines qui

preacutecegravedent son admission aux urgences

Asthme non controcircleacute car preacutesence de plus de trois caracteacuteristiques de laquocontrocircle partiel raquo de lrsquoasthme

gt 2 eacutepisodes de symptocircmes diurnes semainepreacutesence drsquoune limitation des activiteacutes preacutesence de symptocircmes nocturnesneacutecessiteacute drsquoun recours agrave traitement de secours

(β2 agonistes) gt2 fois semaine

CRITEgraveRES DE CONTROcircLE DE LrsquoASTHME SELON CRITEgraveRES DE CONTROcircLE DE LrsquoASTHME SELON GINA 2006GINA 2006Caracteacuteristiques Controcircleacute Partiellement

controcircleacuteIncontrocircleacute

Symptocircmes journaliers

Aucun(le2semaine)

gt 2Semaine ge 3 manifestations drsquoasthme partiellement controcircleacute dans une semaine

Limitation des activiteacutes

Aucune Preacutesente

Symptocircmes nocturnes

Aucuns Preacutesents

Neacutecessiteacute drsquoun recours au traitement de la gegravene

Aucun(le2semaine)

gt 2Semaine

Fonction respiratoire (VEMS ou DEP)

Normal lt 80 de la valeur preacutedite ou de la valeur maximale personnelle atteinte

Exacerbations Aucune ge1an Une dans une semaine

QUESTION 7

Quels traitements proposez vous aux urgences

Oxygegravene (le but est drsquoatteindre une SpO2 ge 95)

6 agrave 8lmn (masque)

β2 agonistes inhaleacutes drsquoaction rapide (terbutaline salbutamol) agrave dose adeacutequate administreacutes par neacutebulisations reacutepeacuteteacutees ( 1ml = 5mg de salbutamol4cc de SG + O2 6l mn en 15mn) ou(05ml = 2mg de terbutaline 4cc de SG + O2 6l mn en 15mn)

Glucocorticosteacuteroiumldes oraux injectables

(05 agrave 1 mgkg drsquoeacutequivalent prednisone 24h)

Anticholinergiques en neacutebulisations (ne sont agrave ajouter qursquoen 2egraveme intention)

QUESTION 8

Quels sont les eacuteleacutements agrave surveiller aux urgences

Ils sont avant tout cliniques et associent lrsquoeacutevaluation des symptocircmesmise en jeu des muscles respiratoires accessoires freacutequ respiratoire freacutequ cardiaqueauscultationeacutelocution (capable de prononcer des phrases des morceaux

de phrases des mots)cyanose

la mesure du deacutebit expiratoire de pointe (DEP)DEP theacuteorique laquo moyen raquo (H 500-600 Lmin F 400-500

Lmin) le monitorage de la SpO2

gaz du sang uniquement chez patients en hypoventilationeacutepuiseacutesdeacutetresse seacutevegravereDEP agrave 30-50 preacutedit

En raison de la bonne reacuteponse au traitement et drsquoun entourage familial attentif la sortie de Mademoiselle AS a eacuteteacute autoriseacutee au bout de 6 heuresavec un rendez-vous de consultation agrave J6et une ordonnance pour le traitement suivant

corticotheacuterapie orale pour 6 joursbudeacutesonide 200 μg deux bouffeacutees deux fois par jouret salbutamol agrave la demande

Elle est revue six jours plus tard en consultation elle vous dit aller beaucoup mieux et ne se plaint plus que drsquoune toux segraveche peu invalidante

Son examen clinique est normal

QUESTION 9

Quel traitement lui proposez vous dans les mois agrave venir

Arrecirct du tabac (travail sur la motivation) car induit une cortico-reacutesistance de lrsquoasthme

Prescription

1 drsquoun corticoiumlde inhaleacute agrave faible dose associeacute agrave un β2-agonistes longue dureacutee drsquoaction = choix preacutefeacuterentiel A prescrire matin et soir

alternatives corticoiumlde inhaleacute agrave moyenne ou forte dose seul (pulmicort

symbicort flixotidehellip) ou corticoiumlde inhaleacute agrave faible dose associeacute agrave un inhibiteur des

leucotriegravenes

2 drsquoun β2-agoniste drsquoaction rapide en cas de gegravene respiratoire

Eacuteducation theacuterapeutique apprentissage de lrsquoutilisation de diffeacuterents systegravemes drsquoinhalation information concernant lrsquoeacuteviction allergeacutenique donner un numeacutero de tel de recours rappel si ne vient pas en consultation

Mademoiselle A S hellip est revue 6 mois plus tard

Elle prend son traitement agrave doses faibles de corticoiumldes inhaleacutes matin et soir associeacute agrave un β2-agoniste de longue dureacutee drsquoaction

Elle preacutesente 2 agrave 3 gecircnes nocturnes par mois et a recours au salbutamol 2 agrave 4 fois par mois

Le VEMS est mesureacute agrave 27 L

Comment eacutevaluer le controcircle et la seacuteveacuteriteacute de son asthme

Asthme controcircleacute

Asthme persistant leacuteger

Stades Symptocircmes EFR

Intermittent lt 1 fois par semaine exacerbations bregraveves

VEMSgt80 ou DEP gt80 Variabiliteacute du DEP lt20

Persistant leacuteger lt 1 fois par jour exacerbations affectant le

sommeil gt 2 fois mois

VEMS ou DEP gt80 variabiliteacute du DEP lt 20-30

Persistant modeacutereacute symptocircmes quotidiens exacerbations affectant

lrsquoactiviteacute ou le sommeil gt 1 fois sem

utilisation quotidienne de B2 courte dureacutee drsquoaction

VEMS ou DEP entre 60-80 Variabiliteacute du DEP gt30

Persistant seacutevegravere symptocircmes quotidiens exacerbations freacutequentes symptocircmes nocturnes

freacutequents activiteacutes physiques limiteacutees

VEMS ou DEP lt 60 Variabiliteacute du DEP gt30

Classification de Seacuteveacuteriteacute selon GINA 2006Classification de Seacuteveacuteriteacute selon GINA 2006

Vous ecirctes le meacutedecin de garde agrave l hocircpital de circonscription de kalaa kebira

Un homme de 60 ans est ameneacute par ses enfants agrave 23h pour sensation drsquoeacutetouffement avec toux depuis une heure

QUE RECHERCHER VOUS Agrave LrsquoANAMNEgraveSE

LES EacuteLEacuteMENTS RECUEILLIES DE LrsquoANAMNEgraveSE

Age 60 ans Fume 20 cigarettes jour depuis 30 ans Retraite anticipeacutee agrave lrsquoacircge de 50 ans suite

un accident de travail il a gardeacute une pareacutesie du membre inf G reacuteduisant ainsi son activiteacute physique

Diabegravete deacutecouvert depuis 5ans sous glucophage 2cpj bien eacutequilibreacute bilan de retentissement fait il y a 2mois normal HBA1C=7

HTA depuis 10 ans sous DIURELIX 1cpj +LOPRIL25 12j

le reacutegime recommandeacute par son meacutedecin est respecteacute sauf pendant les fecirctes

Il preacutesente depuis 1 mois une toux persistante quinteuse surtout nocturne pour laquelle il a consulteacute son meacutedecin qui lui a prescrit vibra+bisolvan sans ameacutelioration

Depuis 1 heure eacutetouffement + toux mousseuse

+ gecircne respiratoire lorsquil srsquoallonge sur le dos

QUE RECHERCHER VOUS Agrave LrsquoEXAMEN PHYSIQUE

DONNEacuteES DE LrsquoEXAMEN PHYSIQUE

Tempeacuterature Apyreacutetique TA=2411 des deux bras Tachycardie agrave 110 rythme reacutegulier Racircles creacutepitant en regard des bases pulmonaires FR 30 cycles par minute pas de signes

drsquoinsuffisance cardiaque ni signes de graviteacute

QUEL DIAGNOSTIC Agrave RETENIR

SELON HAS Eacuteleacutements cliniques eacutevocateurs drsquo Œdegraveme

aigu pulmonaire- Orthopneacutee- Creacutepitant bilateacuteraux Sibilants bilateacuteraux chez le sujet acircgeacute chez lequel lrsquoOAP peut prendre la

forme clinique atypique drsquolaquo asthme cardiaque raquo- Bruit de galop agrave lauscultation

Peuvent ecirctre associeacutes - Reflux heacutepato-jugulaire ou turgescence jugulaire

spontaneacutee- Heacutepatomeacutegalie- Œdegraveme bilateacuteral des chevilles ou des membres

infeacuterieurs

EacuteLEacuteMENTS DIAGNOSTIQUE DE LrsquoINSUFFISANCE CARDIAQUE (CHRONIQUE)(SELON HAS)

Critegraveres majeurs- Dyspneacutee nocturne paroxystique- Turgescence jugulaire spontaneacutee- Racircles creacutepitant- Cardiomeacutegalie agrave la radiographie thoracique- Œdegraveme pulmonaire radiologique- Bruit de galop agrave lauscultation- Reflux heacutepato-jugulaire-Perte de poids gt 45 kg en 5 jours sous traitement

Critegraveres mineurs- Œdegraveme bilateacuteral des chevilles- Toux nocturne- Dyspneacutee lors dexercices modeacutereacutes- Heacutepatomeacutegalie- Eacutepanchement pleural- Diminution de plus de 33 de la capaciteacute vitale theacuteorique- Tachycardie (freacutequence cardiaque gt 120minute)

QUELLES SONT LES SIGNES DE GRAVITEacute Agrave RECHERCHER

SIGNES DE GRAVITEacute DE LrsquoOAP(HAS)

Deacutetresse respiratoire aigueuml Freacutequence respiratoire gt 30minute Tirage Sueurs profuses (signes drsquohypercapnie) Cyanose Freacutequence cardiaque gt 150minute

bull Eacutepuisement Freacutequence respiratoire avec aggravation de la cyanose Freacutequence respiratoire lt 12minute avec signes drsquoOAP persistants Confusion

bull Signes de choc Pression arteacuterielle systolique lt 8590 mm Hg ou Pression arteacuterielle de 30 mm Hg

par rapport agrave la TA habituelle Troubles de conscience Marbrures

bull Syndrome coronarien aigu Douleur thoracique Sureacuteleacutevation du segment ST agrave lrsquoECG (ECG ST+)et rythme cardiaque lt 40minute

LES PRINCIPALES EacuteTIOLOGIES Agrave EacuteVOQUER

Les principales eacutetiologies Ischeacutemie aigueuml du myocarde Pousseacutee dhypertension arteacuterielle Reacutetreacutecissement mitral ou aortique Insuffisance aortique ou mitrale aigueuml Rupture septale ischeacutemique Cardiomyopathie dilateacutee compliqueacutee discheacutemie ou de trouble du rythme Les facteurs favorisants ou deacuteclenchant IDM Tachyarythmie Aneacutemie Embolie pulmonaire Infection (endocardite) Aggravation dune insuffisance reacutenale Hyper- et hypothyroiumldie Remplissage excessif Ecart de reacutegime Facteurs meacutedicamenteux (corticoiumldes anti arythmiques becircta bloquants

inhibiteurs calciques)

VOTRE CONDUITE PRATIQUE

TRAITEMENT DE LrsquoOAP SANS CHOC EN AMBULATOIRE 2VVP Position semi-assise Oxygegravene au masque agrave haute concentration si

disponible 9-12 Lmn Faire un ECG Diureacutetiques de lrsquoanse Furoseacutemide 40 mg (Lasilix injectable ampoule

de 20 mg dans 2 ml) intraveineux renouvelable ou plus si traitement preacutealable par diureacutetiques de

lrsquoanse RISORDAN (1amp=10 ml =10 mg) bolus 3 mg en IVD

PUIS IV lente 1mgheure PSE Surveillance Scopique Surveillance TA5 mn Traitement du facteur deacuteclenchant

bull Examen neuromusculaire

ndash Recherche d rsquoune amyotrophie musculaire

globale ou systeacutematiseacutee (myopathies

SLA SEP hellipdeacutenutrition) de pseudo

hypertrophie (myopathies)

ndash Recherche drsquoun deacuteficit sensitivomoteur( neuropathies peacuteripheacuteriques)

bull Examen psychologique

ndash Anxieacuteteacute

ndash Hyperventilation fluctuante

Questionnaire de Nijmegen

bull L rsquoexamen geacuteneacuteral note Poids 89 kg Taille 172cm

IMC=30 Pouls 62min TA 136 FR 12min

bull Lrsquoexamen clinique retrouve un thorax normal avec agrave

lrsquoauscultation une diminution globale des murmures

veacutesiculaires des racircles bronchiques diffus associeacutees agrave

quelques racircles sibilants en fin d rsquoexpiration des bruits du

cœur reacuteguliers sans signe d rsquoinsuffisance cardiaque

le reste de lrsquoexamen clinique est sans particulariteacute

QUESTION 3

bull Quelles sont vos hypothegraveses diagnostiques

agrave ce stade de la consultation Argumentez

Dans le cas preacutesent

1 CANCER BRONCHOPULMONAIREbull AGEbull TABAC 36PAbull TOUX+EXPECTORATIONS

2BRONCHOPATHIE CHRONIQUEbull Tabagismebull Toux chronique avec expectorations eacutevoluant depuis 02 ans associeacute agrave des

eacutepisodes bronchitiques

3DDBAGETOUX+EXPECTORATIONINFECTION RESPIRATOIRE CHRONIQUEEleacutements contre expectorations de faible abondance muqueuses

4CARDIOPATHIE HYPERTENSIVE ET OU Ischeacutemique

AGEHTATABAGISMEDyslipideacutemieObeacutesiteacute

5 ASTHME DU SUJET Ageacute

Terrain drsquoatopie

Anteacuteceacutedent familial drsquoasthme

Eleacutements contres rareteacute de survenue de la premiegravere eacutepisode agrave cet acircge

6 Obeacutesiteacute dans le cadre de SAOS

QUESTION 4

bull Quel bilan para clinique prescrivez-vous

BILAN PARA CLINIQUE (I)

bull Orienteacute en prioriteacute par la clinique +++

ndash Radiographie thoracique

ndash ECG

ndash Eacutepreuves fonctionnelles respiratoires de repos

ndash GDSA

ndashbilan biologique glyceacutemie bilan lipidique

bull Radiographie thoracique

bull ECG

Eacutepreuve fonctionnelle respiratoire de repos

ndash Mesure du deacutebit expiratoire pointendash Spiromeacutetrie ++++- Pleacutethysmographie+- Recherche drsquoune reacuteversibiliteacute apregravesBronchodilatateurs

Deacutebit Expiratoire de Pointe (DEP)

10487881048788

ndash Il est laquo effort deacutependant raquondash dans les troubles ventilatoiresobstructifsndash dans les troubles ventilatoiresrestrictifsndash On peut avoir un DEP quasi normalavec un VEMS ndash Surtout utile pour le suivi

DIAGNOSTIC du trouble ventilatoire

Obstructif

VEMS lt 80

et

VEMSCV lt 70

PLEacuteTHYSMOGRAPHIE

Mesure de tous les volumes pulmonaires CV VR CRF CPT

Distension thoracique CRF VR VRCPT

Syndrome restrictifCV CPT+++ VEMSCV normalCRF

EFR DE REPOS

RECHERCHE DrsquoUNE REacuteVERSIBILITEacute AUX BRONCHODILATATEURS (BD)INHALEacuteS (Β2-ADREacuteNERGIQUES ETOU ANTICHOLINERGIQUES)

ΔVEMS ge 20 vs VEMS initial

ou

ΔVEMS ge 12 vs VEMS theacuteorique

et

ΔVEMS ge 200 ml

bull GDSA

Valeurs normales agrave 60 anspH 740 plusmn 02PaO2 80 plusmn 5 mm Hg (106plusmn 08 kPpa)PaCO2 40 plusmn2 mm Hg (5 - 56 kPpa)

Voici les reacutesultats de lrsquoEFR et des gaz du sang arteacuteriel

CVF = 181 l (60 valeur preacutedite)VEMS = 068 l (30 valeur preacutedite)VEMSCV = 38

Le test de reacuteversibiliteacute de lrsquoobstruction bronchique par les bronchodilatateurs inhaleacutes ( β2-adreacutenergique etou anti- cholinergiques) montre

CVF = 19 l (63 valeur preacutedite) = + 5 VEMS = 072 l (32 valeur preacutedite) = + 6 VEMSCV = 38 CPT = 5 l (90 valeur preacutedite)

Gaz du sang pH = 739 PaCO2= 50 mm Hg

PaO2= 62 mm Hg HCO3-= 30mmolesl

Glyceacutemie=51mmolesl

NFS Hb= 122gdl GB=5500eltsmm plq=150000mm

Bilan lipidique cholesteacuterol=42mmolesl triglyceacuterides=29mmolesl

QUESTION 5

bull Quelle synthegravese faite-vous des examens

compleacutementaires

Rxd thorax normal ECG RRS agrave 62bpm pas de signes drsquoischeacutemie Trouble ventilatoire obstructif irreacuteversible apregraves

bronchodilatateur GDSA acidose respiratoire compenseacutee avec

Hxeacutemie Hcapnie

QUESTION 6

QUEL DIAGNOSTIC RETENEZ VOUS

Il srsquoagit drsquoun tableau de broncho-pneumopathie obstructive chronique post tabagique devant

Facteurs de risque tabac exposition professionnelle aux polluants acircge

Dyspneacutee chronique drsquoaggravation progressive actuellement stade I de SADOUL

Tableau de bronchite chronique toux matinal+ expectorations muqueuses de faible abondance durant 6 semaines au moyenne 3xan

Trouble ventilatoire obstructif irreacuteversible

QUESTION7

COMMENT PEUT ON LE CLASSER

CLASSIFICATION DE LA BPCO EN STADES DE GRAVITEacute CLASSIFICATION DE GOLD

Stades Caracteacuteristiques

0 agrave risque Symptocircmes chroniques toux expectoration

VEMSCV ge 70

I BPCO peu seacutevegravere VEMSCV lt 70

VEMS ge 80 de la valeur preacutedite avec ou sans symptocircmes

chroniques (toux expectoration)

II BPCO moyennement seacutevegravere VEMSCV lt 70

30 le VEMS lt 80 de la valeur preacutedite

IIA 50 le VEMS lt 80 de la valeur preacutedite

IIB 30 le VEMS lt 50 de la valeur preacutedite avec ou sans

symptocircmes chroniques (toux expectoration dyspneacutee)

III BPCO seacutevegravere VEMSCV lt 70

VEMS lt 30 de la valeur preacutedite ou VEMS lt 50 de la valeur

preacutedite en preacutesence drsquoinsuffisance respiratoire

(PaO2 lt 60 mm Hg) ou de signes cliniques drsquoinsuffisance

cardiaque droite

BPCO moyennement seacutevegravere stade II B de la classification de GOLD

QUESTION8

Quelle sera votre conduite theacuterapeutique

TABL - CLASSIFICATION DES BPCO ET TRAITEMENT RECOMMANDEacute DrsquoAPREgraveS GOLD

stadestade caracteacuteristiquescaracteacuteristiques Ttt recommandeacuteTtt recommandeacute

tous Eacuteviction des facteurs de risque

Vaccination antigrippale

0 Symptocircmes chroniques

EFR normales

1 BPCO leacutegegravere VEMSCV lt 70

VEMS ge 80 preacutedictif

Bronchodilatateurs courte action agrave la demande

2 BPCO modeacutereacutee VEMSCV lt 70

30 lt VEMS

lt 70 preacutedictif

Un ou plusieurs bronchodilatateurs

en traitement prolongeacute

Corticotheacuterapie inhaleacutee si patient symptomatique

reacuteponse fonctionnelle respiratoire

ou exacerbations reacutepeacuteteacutees

Reacutehabilitation respiratoire

3 BPCO seacutevegravere VEMS lt 30

ou insuffisance respiratoire +

ou insuffisance cardiaque droite

Mecircme traitement que pour BPCO modeacutereacutee

traitement des complications

oxygeacutenotheacuterapie de longue dureacutee

si insuffisance respiratoire

traitement chirurgical agrave discuter

bullLrsquoarrecirct du tabagisme seule mesure susceptible drsquointerromprela progression de lrsquoobstruction bronchique et de retarderlrsquoapparition de lrsquoinsuffisance respiratoire est un objectif prioritaire quel que soit le stade de la maladie

bullLes vaccinations antigrippale et anti-pneumococcique sont recommandeacutees

bullLes B bloquants et les diureacutetiques sont contre indiqueacutes chez les malades atteints de BPCO chez ce patient il est recommandeacute de substituer son traitement de HTA par IEC ou ARAII

bullLa reacutehabilitation respiratoire est recommandeacutee dans la priseen charge des malades atteints de BPCO dyspneacuteiques et intoleacuterants agrave lrsquoeffort Elle ameacuteliore la qualiteacute de vie

bullLes bronchodilatateurs sont le principal traitement symptomatiquedes BPCO

bullLa voie inhaleacutee est la voie drsquoadministration privileacutegieacutee car elle a le meilleur rapport efficaciteacute toleacuterance bull Les deux classes de bronchodilatateurs inhaleacutes sont les becircta-2mimeacutetiques et les anti cholinergiques existant sous formecourte et longue dureacutee drsquoaction

bullLe choix de la classe deacutepend de la reacuteponse individuelle sur les symptocircmes et des effets secondaires

bullLes becircta-2 mimeacutetiques et les anti cholinergiques de longuedureacutee drsquoaction ont une efficaciteacute bronchodilatatrice supeacuterieureaux bronchodilatateurs de courte dureacutee drsquoaction mais avecun beacuteneacutefice clinique inconstant sur la dyspneacutee et la toleacuterance agrave lrsquoeffort

bullLa posologie moyenne des becircta-2 mimeacutetiques de courte dureacutee drsquoaction est de 2 inhalations 3 agrave 4 fois par jour et celle des becircta-2 mimeacutetiques longue dureacutee drsquoaction de 1 agrave 2 inhalations deux fois par jour

bull La posologie des anti cholinergiques agrave courte dureacutee drsquoaction est en moyenne de 2 bouffeacutees 3 agrave 4 fois par jour

bull La dureacutee de lrsquoeffet bronchodilatateur du tiotropium (anticholinergique LA) est de lrsquoordre de 24 heures et sa posologie est drsquoune bouffeacutee par jour

bull Les formes combineacutees de becircta-2 mimeacutetiques et drsquoanti cholinergiquesde courte dureacutee drsquoaction compareacutees agrave chacun des produitspris seacutepareacutement agrave mecircme posologie ameacuteliorent lrsquoefficaciteacutesur les deacutebits expiratoires sans beacuteneacutefice deacutemontreacute sur lessymptocircmes

bull Les indications des CSI dans la BPCO stable ne concernent queles patients de stade III et les patients avec exacerbationsreacutepeacuteteacutees malgreacute une prise en charge par ailleurs optimale

bullLes corticoiumldes par voie geacuteneacuterale ne sont pas recommandeacutes au long cours car ils induisent des effets secondaires trop importants

bullUne OLD est indiqueacutee chez les patients BPCO lorsque deux mesures des gaz du sang arteacuteriel en air ambiant agrave au moins trois semaines drsquointervalle ont montreacute une PaO2 diurne le 55 mm Hg ou si PaO2 diurne comprise entre 56 et 59 mm Hg et HTAP ou deacutesaturations nocturnes (SpO2 lt 90 plus de 30 du temps drsquoenregistrement) ou agrave lrsquoeffortpolyglobulie ou signes cliniques de cœur pulmonaire chronique (CPC)

2EgraveME CAS CLINIQUE

Patiente AS acircgeacutee de 24 ans consulte aux urgences

vers 23h du soir pour dyspneacutee aiguumle

QUESTION 1

Quels eacuteleacutements anamnestiques rechercheriez-vous pour votre orientation diagnostique

Mode drsquoinstallation progressif ou brutal

Quantification et suivi eacutevolutif

ndash Classifications de Sadoul et de la NYHA

Circonstances de survenue

ndash Permanente ou paroxystique

ndash Repos effort

ndash Position debout ou assis (platypneacutee) coucheacutee (orthopneacutee)

ndash Horaire diurne nocturne saisonnier

ndash Facteurs deacuteclenchants Lieux (chambre travailhellip) contact avec animaux agents irritants exercice physique traitements et leurs modifications (date par rapport aux symptocircmes)

Habitudes de vie tabac conditions environnementaux et socio-economique

ATCDS personnels et familiaux terrain drsquoatopie

Signes associeacutes (+++signes de graviteacute douleur thx sueur tirage hellip)

Dans notre cas

Atcds fx sœur rhinite allergique

Atcds pls Asthme depuis lrsquoenfance traiteacutee par salbutamol en aeacuterosol doseur agrave la demande avec de temps en temps du budeacutesonide 200 μg lorsqursquoelle se sent gecircneacutee

Atcds drsquohospitalisation il y a un an pour asthme aigu grave

Tabagisme depuis 8 mois 5 agrave 10 cigarettes par jour

HMA depuis 2 semaines installation drsquoune toux segraveche spasmodique dyspneacutee paroxystique sibilante agrave preacutedominance nocturne neacutecessitant lrsquoinhalation pluriquotidienne de salbutamol et de corticoiumlde inhaleacute reacuteveil nocturne plusieurs fois par semaine

Difficulteacutes agrave monter les escaliers ( 1er eacutetage) Stade 2 classification de Sadoul

Notion drsquoabsenteacuteisme scolaire

QUESTION 2

Quels signes de graviteacute rechercheriez-vous agrave lrsquoexamen physique

Paramegravetres Leacutegegravere Modeacutereacutee Seacutevegravere Arrecirct respi imminent

Dyspneacutee A la marche peut srsquoallonger

En parlant assis Au repos pencheacute en avant

Parle avec Phrases Morceaux de phrases Mots

Neurologique Peut ecirctre agiteacute Souvent agiteacute Souvent agiteacute Confus

F Respiratoire Augmenteacutee Augmenteacutee gt 30

Mise en jeux muscles respi accessoires

Non Oui Oui Mvts paradoxaux thoraco-abdo

Sibilants Modeacutereacutes expiratoires Bruyant Bruyants Absence

F Cardiaque lt100 100-120 gt120 Bradycardie

DEP apregraves broncho-dilatateur (preacutedit ou du record perso)

gt80 60-80 lt60 (lt100Lmin adultes) ou reacuteponse dure moins de 2h

PaO2 etou PaCO2

Normal (test non neacutecessaire)lt45mmHg

gt 60mmHglt 45mmHg

lt60mmHgcyanose possiblegt45mmHg

SpO2 gt95 91-95 lt90

Critegraveres de graviteacute drsquoune crise drsquoasthmeCritegraveres de graviteacute drsquoune crise drsquoasthme

Agrave lrsquoentreacutee la patiente est consciente reacutepond aux questions en reprenant sa respiration agrave chaque phrase

Apyreacutetique

Pas de cyanose ni de sueur

FR 22 cmin

Pas de tirage costal

Auscultation racircles sibilants diffus aux 2 poumons

FC 110 bmin

DEP 270 lmin

La SpaO2 est agrave 91

QUESTION 3

Quel est votre diagnostique agrave lrsquoadmission aux urgences

Exacerbation drsquoasthme conduisant agrave une crise drsquoasthme aigue de seacuteveacuteriteacute laquo modeacutereacutee raquo Facteurs de graviteacute polypneacutee troubles de la

parole tachycardieMais pas extrecircme graviteacute car peut prononcer

des phrases DEP gt 60 SpO2 gt 90 et absence de troubles neurologiques

QUESTION 4

Quels sont les Facteurs favorisants

Exposition aux allergegravenes (poussiegravere pollegraven phanegraveres drsquoanimaux)

Tabac Mal observance Virose Aliments meacutedicaments Stress psychologiquehellip exercice

QUESTION 5

Quels sont les examens agrave demander dans lrsquoimmeacutediat

inspiration expiration

Interpreacutetez

Radiographie de ThoraxRadiographie de Thorax

PH 738 (VN 74 plusmn 002)

PaO2 80 mmHg (VN 90 plusmn 5mmHg)

PaCO2 36 mmHg (38 - 42 mmHg)

SpO2 91 (85- 100)

HCO3 30mmoll (VN 23 - 27 mmHg)

Interpreacutetez la GDS

Autres

Ionogramme sanguin ( risque drsquohypokalieacutemie avec β2 mimeacutetiques)

NFS CRP ( syndrome infectieux) (pas de fiegravevre)

QUESTION 6

Comment qualifieriez vous le controcircle de lrsquoasthme de Mademoiselle ASau cours des semaines qui

preacutecegravedent son admission aux urgences

Asthme non controcircleacute car preacutesence de plus de trois caracteacuteristiques de laquocontrocircle partiel raquo de lrsquoasthme

gt 2 eacutepisodes de symptocircmes diurnes semainepreacutesence drsquoune limitation des activiteacutes preacutesence de symptocircmes nocturnesneacutecessiteacute drsquoun recours agrave traitement de secours

(β2 agonistes) gt2 fois semaine

CRITEgraveRES DE CONTROcircLE DE LrsquoASTHME SELON CRITEgraveRES DE CONTROcircLE DE LrsquoASTHME SELON GINA 2006GINA 2006Caracteacuteristiques Controcircleacute Partiellement

controcircleacuteIncontrocircleacute

Symptocircmes journaliers

Aucun(le2semaine)

gt 2Semaine ge 3 manifestations drsquoasthme partiellement controcircleacute dans une semaine

Limitation des activiteacutes

Aucune Preacutesente

Symptocircmes nocturnes

Aucuns Preacutesents

Neacutecessiteacute drsquoun recours au traitement de la gegravene

Aucun(le2semaine)

gt 2Semaine

Fonction respiratoire (VEMS ou DEP)

Normal lt 80 de la valeur preacutedite ou de la valeur maximale personnelle atteinte

Exacerbations Aucune ge1an Une dans une semaine

QUESTION 7

Quels traitements proposez vous aux urgences

Oxygegravene (le but est drsquoatteindre une SpO2 ge 95)

6 agrave 8lmn (masque)

β2 agonistes inhaleacutes drsquoaction rapide (terbutaline salbutamol) agrave dose adeacutequate administreacutes par neacutebulisations reacutepeacuteteacutees ( 1ml = 5mg de salbutamol4cc de SG + O2 6l mn en 15mn) ou(05ml = 2mg de terbutaline 4cc de SG + O2 6l mn en 15mn)

Glucocorticosteacuteroiumldes oraux injectables

(05 agrave 1 mgkg drsquoeacutequivalent prednisone 24h)

Anticholinergiques en neacutebulisations (ne sont agrave ajouter qursquoen 2egraveme intention)

QUESTION 8

Quels sont les eacuteleacutements agrave surveiller aux urgences

Ils sont avant tout cliniques et associent lrsquoeacutevaluation des symptocircmesmise en jeu des muscles respiratoires accessoires freacutequ respiratoire freacutequ cardiaqueauscultationeacutelocution (capable de prononcer des phrases des morceaux

de phrases des mots)cyanose

la mesure du deacutebit expiratoire de pointe (DEP)DEP theacuteorique laquo moyen raquo (H 500-600 Lmin F 400-500

Lmin) le monitorage de la SpO2

gaz du sang uniquement chez patients en hypoventilationeacutepuiseacutesdeacutetresse seacutevegravereDEP agrave 30-50 preacutedit

En raison de la bonne reacuteponse au traitement et drsquoun entourage familial attentif la sortie de Mademoiselle AS a eacuteteacute autoriseacutee au bout de 6 heuresavec un rendez-vous de consultation agrave J6et une ordonnance pour le traitement suivant

corticotheacuterapie orale pour 6 joursbudeacutesonide 200 μg deux bouffeacutees deux fois par jouret salbutamol agrave la demande

Elle est revue six jours plus tard en consultation elle vous dit aller beaucoup mieux et ne se plaint plus que drsquoune toux segraveche peu invalidante

Son examen clinique est normal

QUESTION 9

Quel traitement lui proposez vous dans les mois agrave venir

Arrecirct du tabac (travail sur la motivation) car induit une cortico-reacutesistance de lrsquoasthme

Prescription

1 drsquoun corticoiumlde inhaleacute agrave faible dose associeacute agrave un β2-agonistes longue dureacutee drsquoaction = choix preacutefeacuterentiel A prescrire matin et soir

alternatives corticoiumlde inhaleacute agrave moyenne ou forte dose seul (pulmicort

symbicort flixotidehellip) ou corticoiumlde inhaleacute agrave faible dose associeacute agrave un inhibiteur des

leucotriegravenes

2 drsquoun β2-agoniste drsquoaction rapide en cas de gegravene respiratoire

Eacuteducation theacuterapeutique apprentissage de lrsquoutilisation de diffeacuterents systegravemes drsquoinhalation information concernant lrsquoeacuteviction allergeacutenique donner un numeacutero de tel de recours rappel si ne vient pas en consultation

Mademoiselle A S hellip est revue 6 mois plus tard

Elle prend son traitement agrave doses faibles de corticoiumldes inhaleacutes matin et soir associeacute agrave un β2-agoniste de longue dureacutee drsquoaction

Elle preacutesente 2 agrave 3 gecircnes nocturnes par mois et a recours au salbutamol 2 agrave 4 fois par mois

Le VEMS est mesureacute agrave 27 L

Comment eacutevaluer le controcircle et la seacuteveacuteriteacute de son asthme

Asthme controcircleacute

Asthme persistant leacuteger

Stades Symptocircmes EFR

Intermittent lt 1 fois par semaine exacerbations bregraveves

VEMSgt80 ou DEP gt80 Variabiliteacute du DEP lt20

Persistant leacuteger lt 1 fois par jour exacerbations affectant le

sommeil gt 2 fois mois

VEMS ou DEP gt80 variabiliteacute du DEP lt 20-30

Persistant modeacutereacute symptocircmes quotidiens exacerbations affectant

lrsquoactiviteacute ou le sommeil gt 1 fois sem

utilisation quotidienne de B2 courte dureacutee drsquoaction

VEMS ou DEP entre 60-80 Variabiliteacute du DEP gt30

Persistant seacutevegravere symptocircmes quotidiens exacerbations freacutequentes symptocircmes nocturnes

freacutequents activiteacutes physiques limiteacutees

VEMS ou DEP lt 60 Variabiliteacute du DEP gt30

Classification de Seacuteveacuteriteacute selon GINA 2006Classification de Seacuteveacuteriteacute selon GINA 2006

Vous ecirctes le meacutedecin de garde agrave l hocircpital de circonscription de kalaa kebira

Un homme de 60 ans est ameneacute par ses enfants agrave 23h pour sensation drsquoeacutetouffement avec toux depuis une heure

QUE RECHERCHER VOUS Agrave LrsquoANAMNEgraveSE

LES EacuteLEacuteMENTS RECUEILLIES DE LrsquoANAMNEgraveSE

Age 60 ans Fume 20 cigarettes jour depuis 30 ans Retraite anticipeacutee agrave lrsquoacircge de 50 ans suite

un accident de travail il a gardeacute une pareacutesie du membre inf G reacuteduisant ainsi son activiteacute physique

Diabegravete deacutecouvert depuis 5ans sous glucophage 2cpj bien eacutequilibreacute bilan de retentissement fait il y a 2mois normal HBA1C=7

HTA depuis 10 ans sous DIURELIX 1cpj +LOPRIL25 12j

le reacutegime recommandeacute par son meacutedecin est respecteacute sauf pendant les fecirctes

Il preacutesente depuis 1 mois une toux persistante quinteuse surtout nocturne pour laquelle il a consulteacute son meacutedecin qui lui a prescrit vibra+bisolvan sans ameacutelioration

Depuis 1 heure eacutetouffement + toux mousseuse

+ gecircne respiratoire lorsquil srsquoallonge sur le dos

QUE RECHERCHER VOUS Agrave LrsquoEXAMEN PHYSIQUE

DONNEacuteES DE LrsquoEXAMEN PHYSIQUE

Tempeacuterature Apyreacutetique TA=2411 des deux bras Tachycardie agrave 110 rythme reacutegulier Racircles creacutepitant en regard des bases pulmonaires FR 30 cycles par minute pas de signes

drsquoinsuffisance cardiaque ni signes de graviteacute

QUEL DIAGNOSTIC Agrave RETENIR

SELON HAS Eacuteleacutements cliniques eacutevocateurs drsquo Œdegraveme

aigu pulmonaire- Orthopneacutee- Creacutepitant bilateacuteraux Sibilants bilateacuteraux chez le sujet acircgeacute chez lequel lrsquoOAP peut prendre la

forme clinique atypique drsquolaquo asthme cardiaque raquo- Bruit de galop agrave lauscultation

Peuvent ecirctre associeacutes - Reflux heacutepato-jugulaire ou turgescence jugulaire

spontaneacutee- Heacutepatomeacutegalie- Œdegraveme bilateacuteral des chevilles ou des membres

infeacuterieurs

EacuteLEacuteMENTS DIAGNOSTIQUE DE LrsquoINSUFFISANCE CARDIAQUE (CHRONIQUE)(SELON HAS)

Critegraveres majeurs- Dyspneacutee nocturne paroxystique- Turgescence jugulaire spontaneacutee- Racircles creacutepitant- Cardiomeacutegalie agrave la radiographie thoracique- Œdegraveme pulmonaire radiologique- Bruit de galop agrave lauscultation- Reflux heacutepato-jugulaire-Perte de poids gt 45 kg en 5 jours sous traitement

Critegraveres mineurs- Œdegraveme bilateacuteral des chevilles- Toux nocturne- Dyspneacutee lors dexercices modeacutereacutes- Heacutepatomeacutegalie- Eacutepanchement pleural- Diminution de plus de 33 de la capaciteacute vitale theacuteorique- Tachycardie (freacutequence cardiaque gt 120minute)

QUELLES SONT LES SIGNES DE GRAVITEacute Agrave RECHERCHER

SIGNES DE GRAVITEacute DE LrsquoOAP(HAS)

Deacutetresse respiratoire aigueuml Freacutequence respiratoire gt 30minute Tirage Sueurs profuses (signes drsquohypercapnie) Cyanose Freacutequence cardiaque gt 150minute

bull Eacutepuisement Freacutequence respiratoire avec aggravation de la cyanose Freacutequence respiratoire lt 12minute avec signes drsquoOAP persistants Confusion

bull Signes de choc Pression arteacuterielle systolique lt 8590 mm Hg ou Pression arteacuterielle de 30 mm Hg

par rapport agrave la TA habituelle Troubles de conscience Marbrures

bull Syndrome coronarien aigu Douleur thoracique Sureacuteleacutevation du segment ST agrave lrsquoECG (ECG ST+)et rythme cardiaque lt 40minute

LES PRINCIPALES EacuteTIOLOGIES Agrave EacuteVOQUER

Les principales eacutetiologies Ischeacutemie aigueuml du myocarde Pousseacutee dhypertension arteacuterielle Reacutetreacutecissement mitral ou aortique Insuffisance aortique ou mitrale aigueuml Rupture septale ischeacutemique Cardiomyopathie dilateacutee compliqueacutee discheacutemie ou de trouble du rythme Les facteurs favorisants ou deacuteclenchant IDM Tachyarythmie Aneacutemie Embolie pulmonaire Infection (endocardite) Aggravation dune insuffisance reacutenale Hyper- et hypothyroiumldie Remplissage excessif Ecart de reacutegime Facteurs meacutedicamenteux (corticoiumldes anti arythmiques becircta bloquants

inhibiteurs calciques)

VOTRE CONDUITE PRATIQUE

TRAITEMENT DE LrsquoOAP SANS CHOC EN AMBULATOIRE 2VVP Position semi-assise Oxygegravene au masque agrave haute concentration si

disponible 9-12 Lmn Faire un ECG Diureacutetiques de lrsquoanse Furoseacutemide 40 mg (Lasilix injectable ampoule

de 20 mg dans 2 ml) intraveineux renouvelable ou plus si traitement preacutealable par diureacutetiques de

lrsquoanse RISORDAN (1amp=10 ml =10 mg) bolus 3 mg en IVD

PUIS IV lente 1mgheure PSE Surveillance Scopique Surveillance TA5 mn Traitement du facteur deacuteclenchant

bull Examen psychologique

ndash Anxieacuteteacute

ndash Hyperventilation fluctuante

Questionnaire de Nijmegen

bull L rsquoexamen geacuteneacuteral note Poids 89 kg Taille 172cm

IMC=30 Pouls 62min TA 136 FR 12min

bull Lrsquoexamen clinique retrouve un thorax normal avec agrave

lrsquoauscultation une diminution globale des murmures

veacutesiculaires des racircles bronchiques diffus associeacutees agrave

quelques racircles sibilants en fin d rsquoexpiration des bruits du

cœur reacuteguliers sans signe d rsquoinsuffisance cardiaque

le reste de lrsquoexamen clinique est sans particulariteacute

QUESTION 3

bull Quelles sont vos hypothegraveses diagnostiques

agrave ce stade de la consultation Argumentez

Dans le cas preacutesent

1 CANCER BRONCHOPULMONAIREbull AGEbull TABAC 36PAbull TOUX+EXPECTORATIONS

2BRONCHOPATHIE CHRONIQUEbull Tabagismebull Toux chronique avec expectorations eacutevoluant depuis 02 ans associeacute agrave des

eacutepisodes bronchitiques

3DDBAGETOUX+EXPECTORATIONINFECTION RESPIRATOIRE CHRONIQUEEleacutements contre expectorations de faible abondance muqueuses

4CARDIOPATHIE HYPERTENSIVE ET OU Ischeacutemique

AGEHTATABAGISMEDyslipideacutemieObeacutesiteacute

5 ASTHME DU SUJET Ageacute

Terrain drsquoatopie

Anteacuteceacutedent familial drsquoasthme

Eleacutements contres rareteacute de survenue de la premiegravere eacutepisode agrave cet acircge

6 Obeacutesiteacute dans le cadre de SAOS

QUESTION 4

bull Quel bilan para clinique prescrivez-vous

BILAN PARA CLINIQUE (I)

bull Orienteacute en prioriteacute par la clinique +++

ndash Radiographie thoracique

ndash ECG

ndash Eacutepreuves fonctionnelles respiratoires de repos

ndash GDSA

ndashbilan biologique glyceacutemie bilan lipidique

bull Radiographie thoracique

bull ECG

Eacutepreuve fonctionnelle respiratoire de repos

ndash Mesure du deacutebit expiratoire pointendash Spiromeacutetrie ++++- Pleacutethysmographie+- Recherche drsquoune reacuteversibiliteacute apregravesBronchodilatateurs

Deacutebit Expiratoire de Pointe (DEP)

10487881048788

ndash Il est laquo effort deacutependant raquondash dans les troubles ventilatoiresobstructifsndash dans les troubles ventilatoiresrestrictifsndash On peut avoir un DEP quasi normalavec un VEMS ndash Surtout utile pour le suivi

DIAGNOSTIC du trouble ventilatoire

Obstructif

VEMS lt 80

et

VEMSCV lt 70

PLEacuteTHYSMOGRAPHIE

Mesure de tous les volumes pulmonaires CV VR CRF CPT

Distension thoracique CRF VR VRCPT

Syndrome restrictifCV CPT+++ VEMSCV normalCRF

EFR DE REPOS

RECHERCHE DrsquoUNE REacuteVERSIBILITEacute AUX BRONCHODILATATEURS (BD)INHALEacuteS (Β2-ADREacuteNERGIQUES ETOU ANTICHOLINERGIQUES)

ΔVEMS ge 20 vs VEMS initial

ou

ΔVEMS ge 12 vs VEMS theacuteorique

et

ΔVEMS ge 200 ml

bull GDSA

Valeurs normales agrave 60 anspH 740 plusmn 02PaO2 80 plusmn 5 mm Hg (106plusmn 08 kPpa)PaCO2 40 plusmn2 mm Hg (5 - 56 kPpa)

Voici les reacutesultats de lrsquoEFR et des gaz du sang arteacuteriel

CVF = 181 l (60 valeur preacutedite)VEMS = 068 l (30 valeur preacutedite)VEMSCV = 38

Le test de reacuteversibiliteacute de lrsquoobstruction bronchique par les bronchodilatateurs inhaleacutes ( β2-adreacutenergique etou anti- cholinergiques) montre

CVF = 19 l (63 valeur preacutedite) = + 5 VEMS = 072 l (32 valeur preacutedite) = + 6 VEMSCV = 38 CPT = 5 l (90 valeur preacutedite)

Gaz du sang pH = 739 PaCO2= 50 mm Hg

PaO2= 62 mm Hg HCO3-= 30mmolesl

Glyceacutemie=51mmolesl

NFS Hb= 122gdl GB=5500eltsmm plq=150000mm

Bilan lipidique cholesteacuterol=42mmolesl triglyceacuterides=29mmolesl

QUESTION 5

bull Quelle synthegravese faite-vous des examens

compleacutementaires

Rxd thorax normal ECG RRS agrave 62bpm pas de signes drsquoischeacutemie Trouble ventilatoire obstructif irreacuteversible apregraves

bronchodilatateur GDSA acidose respiratoire compenseacutee avec

Hxeacutemie Hcapnie

QUESTION 6

QUEL DIAGNOSTIC RETENEZ VOUS

Il srsquoagit drsquoun tableau de broncho-pneumopathie obstructive chronique post tabagique devant

Facteurs de risque tabac exposition professionnelle aux polluants acircge

Dyspneacutee chronique drsquoaggravation progressive actuellement stade I de SADOUL

Tableau de bronchite chronique toux matinal+ expectorations muqueuses de faible abondance durant 6 semaines au moyenne 3xan

Trouble ventilatoire obstructif irreacuteversible

QUESTION7

COMMENT PEUT ON LE CLASSER

CLASSIFICATION DE LA BPCO EN STADES DE GRAVITEacute CLASSIFICATION DE GOLD

Stades Caracteacuteristiques

0 agrave risque Symptocircmes chroniques toux expectoration

VEMSCV ge 70

I BPCO peu seacutevegravere VEMSCV lt 70

VEMS ge 80 de la valeur preacutedite avec ou sans symptocircmes

chroniques (toux expectoration)

II BPCO moyennement seacutevegravere VEMSCV lt 70

30 le VEMS lt 80 de la valeur preacutedite

IIA 50 le VEMS lt 80 de la valeur preacutedite

IIB 30 le VEMS lt 50 de la valeur preacutedite avec ou sans

symptocircmes chroniques (toux expectoration dyspneacutee)

III BPCO seacutevegravere VEMSCV lt 70

VEMS lt 30 de la valeur preacutedite ou VEMS lt 50 de la valeur

preacutedite en preacutesence drsquoinsuffisance respiratoire

(PaO2 lt 60 mm Hg) ou de signes cliniques drsquoinsuffisance

cardiaque droite

BPCO moyennement seacutevegravere stade II B de la classification de GOLD

QUESTION8

Quelle sera votre conduite theacuterapeutique

TABL - CLASSIFICATION DES BPCO ET TRAITEMENT RECOMMANDEacute DrsquoAPREgraveS GOLD

stadestade caracteacuteristiquescaracteacuteristiques Ttt recommandeacuteTtt recommandeacute

tous Eacuteviction des facteurs de risque

Vaccination antigrippale

0 Symptocircmes chroniques

EFR normales

1 BPCO leacutegegravere VEMSCV lt 70

VEMS ge 80 preacutedictif

Bronchodilatateurs courte action agrave la demande

2 BPCO modeacutereacutee VEMSCV lt 70

30 lt VEMS

lt 70 preacutedictif

Un ou plusieurs bronchodilatateurs

en traitement prolongeacute

Corticotheacuterapie inhaleacutee si patient symptomatique

reacuteponse fonctionnelle respiratoire

ou exacerbations reacutepeacuteteacutees

Reacutehabilitation respiratoire

3 BPCO seacutevegravere VEMS lt 30

ou insuffisance respiratoire +

ou insuffisance cardiaque droite

Mecircme traitement que pour BPCO modeacutereacutee

traitement des complications

oxygeacutenotheacuterapie de longue dureacutee

si insuffisance respiratoire

traitement chirurgical agrave discuter

bullLrsquoarrecirct du tabagisme seule mesure susceptible drsquointerromprela progression de lrsquoobstruction bronchique et de retarderlrsquoapparition de lrsquoinsuffisance respiratoire est un objectif prioritaire quel que soit le stade de la maladie

bullLes vaccinations antigrippale et anti-pneumococcique sont recommandeacutees

bullLes B bloquants et les diureacutetiques sont contre indiqueacutes chez les malades atteints de BPCO chez ce patient il est recommandeacute de substituer son traitement de HTA par IEC ou ARAII

bullLa reacutehabilitation respiratoire est recommandeacutee dans la priseen charge des malades atteints de BPCO dyspneacuteiques et intoleacuterants agrave lrsquoeffort Elle ameacuteliore la qualiteacute de vie

bullLes bronchodilatateurs sont le principal traitement symptomatiquedes BPCO

bullLa voie inhaleacutee est la voie drsquoadministration privileacutegieacutee car elle a le meilleur rapport efficaciteacute toleacuterance bull Les deux classes de bronchodilatateurs inhaleacutes sont les becircta-2mimeacutetiques et les anti cholinergiques existant sous formecourte et longue dureacutee drsquoaction

bullLe choix de la classe deacutepend de la reacuteponse individuelle sur les symptocircmes et des effets secondaires

bullLes becircta-2 mimeacutetiques et les anti cholinergiques de longuedureacutee drsquoaction ont une efficaciteacute bronchodilatatrice supeacuterieureaux bronchodilatateurs de courte dureacutee drsquoaction mais avecun beacuteneacutefice clinique inconstant sur la dyspneacutee et la toleacuterance agrave lrsquoeffort

bullLa posologie moyenne des becircta-2 mimeacutetiques de courte dureacutee drsquoaction est de 2 inhalations 3 agrave 4 fois par jour et celle des becircta-2 mimeacutetiques longue dureacutee drsquoaction de 1 agrave 2 inhalations deux fois par jour

bull La posologie des anti cholinergiques agrave courte dureacutee drsquoaction est en moyenne de 2 bouffeacutees 3 agrave 4 fois par jour

bull La dureacutee de lrsquoeffet bronchodilatateur du tiotropium (anticholinergique LA) est de lrsquoordre de 24 heures et sa posologie est drsquoune bouffeacutee par jour

bull Les formes combineacutees de becircta-2 mimeacutetiques et drsquoanti cholinergiquesde courte dureacutee drsquoaction compareacutees agrave chacun des produitspris seacutepareacutement agrave mecircme posologie ameacuteliorent lrsquoefficaciteacutesur les deacutebits expiratoires sans beacuteneacutefice deacutemontreacute sur lessymptocircmes

bull Les indications des CSI dans la BPCO stable ne concernent queles patients de stade III et les patients avec exacerbationsreacutepeacuteteacutees malgreacute une prise en charge par ailleurs optimale

bullLes corticoiumldes par voie geacuteneacuterale ne sont pas recommandeacutes au long cours car ils induisent des effets secondaires trop importants

bullUne OLD est indiqueacutee chez les patients BPCO lorsque deux mesures des gaz du sang arteacuteriel en air ambiant agrave au moins trois semaines drsquointervalle ont montreacute une PaO2 diurne le 55 mm Hg ou si PaO2 diurne comprise entre 56 et 59 mm Hg et HTAP ou deacutesaturations nocturnes (SpO2 lt 90 plus de 30 du temps drsquoenregistrement) ou agrave lrsquoeffortpolyglobulie ou signes cliniques de cœur pulmonaire chronique (CPC)

2EgraveME CAS CLINIQUE

Patiente AS acircgeacutee de 24 ans consulte aux urgences

vers 23h du soir pour dyspneacutee aiguumle

QUESTION 1

Quels eacuteleacutements anamnestiques rechercheriez-vous pour votre orientation diagnostique

Mode drsquoinstallation progressif ou brutal

Quantification et suivi eacutevolutif

ndash Classifications de Sadoul et de la NYHA

Circonstances de survenue

ndash Permanente ou paroxystique

ndash Repos effort

ndash Position debout ou assis (platypneacutee) coucheacutee (orthopneacutee)

ndash Horaire diurne nocturne saisonnier

ndash Facteurs deacuteclenchants Lieux (chambre travailhellip) contact avec animaux agents irritants exercice physique traitements et leurs modifications (date par rapport aux symptocircmes)

Habitudes de vie tabac conditions environnementaux et socio-economique

ATCDS personnels et familiaux terrain drsquoatopie

Signes associeacutes (+++signes de graviteacute douleur thx sueur tirage hellip)

Dans notre cas

Atcds fx sœur rhinite allergique

Atcds pls Asthme depuis lrsquoenfance traiteacutee par salbutamol en aeacuterosol doseur agrave la demande avec de temps en temps du budeacutesonide 200 μg lorsqursquoelle se sent gecircneacutee

Atcds drsquohospitalisation il y a un an pour asthme aigu grave

Tabagisme depuis 8 mois 5 agrave 10 cigarettes par jour

HMA depuis 2 semaines installation drsquoune toux segraveche spasmodique dyspneacutee paroxystique sibilante agrave preacutedominance nocturne neacutecessitant lrsquoinhalation pluriquotidienne de salbutamol et de corticoiumlde inhaleacute reacuteveil nocturne plusieurs fois par semaine

Difficulteacutes agrave monter les escaliers ( 1er eacutetage) Stade 2 classification de Sadoul

Notion drsquoabsenteacuteisme scolaire

QUESTION 2

Quels signes de graviteacute rechercheriez-vous agrave lrsquoexamen physique

Paramegravetres Leacutegegravere Modeacutereacutee Seacutevegravere Arrecirct respi imminent

Dyspneacutee A la marche peut srsquoallonger

En parlant assis Au repos pencheacute en avant

Parle avec Phrases Morceaux de phrases Mots

Neurologique Peut ecirctre agiteacute Souvent agiteacute Souvent agiteacute Confus

F Respiratoire Augmenteacutee Augmenteacutee gt 30

Mise en jeux muscles respi accessoires

Non Oui Oui Mvts paradoxaux thoraco-abdo

Sibilants Modeacutereacutes expiratoires Bruyant Bruyants Absence

F Cardiaque lt100 100-120 gt120 Bradycardie

DEP apregraves broncho-dilatateur (preacutedit ou du record perso)

gt80 60-80 lt60 (lt100Lmin adultes) ou reacuteponse dure moins de 2h

PaO2 etou PaCO2

Normal (test non neacutecessaire)lt45mmHg

gt 60mmHglt 45mmHg

lt60mmHgcyanose possiblegt45mmHg

SpO2 gt95 91-95 lt90

Critegraveres de graviteacute drsquoune crise drsquoasthmeCritegraveres de graviteacute drsquoune crise drsquoasthme

Agrave lrsquoentreacutee la patiente est consciente reacutepond aux questions en reprenant sa respiration agrave chaque phrase

Apyreacutetique

Pas de cyanose ni de sueur

FR 22 cmin

Pas de tirage costal

Auscultation racircles sibilants diffus aux 2 poumons

FC 110 bmin

DEP 270 lmin

La SpaO2 est agrave 91

QUESTION 3

Quel est votre diagnostique agrave lrsquoadmission aux urgences

Exacerbation drsquoasthme conduisant agrave une crise drsquoasthme aigue de seacuteveacuteriteacute laquo modeacutereacutee raquo Facteurs de graviteacute polypneacutee troubles de la

parole tachycardieMais pas extrecircme graviteacute car peut prononcer

des phrases DEP gt 60 SpO2 gt 90 et absence de troubles neurologiques

QUESTION 4

Quels sont les Facteurs favorisants

Exposition aux allergegravenes (poussiegravere pollegraven phanegraveres drsquoanimaux)

Tabac Mal observance Virose Aliments meacutedicaments Stress psychologiquehellip exercice

QUESTION 5

Quels sont les examens agrave demander dans lrsquoimmeacutediat

inspiration expiration

Interpreacutetez

Radiographie de ThoraxRadiographie de Thorax

PH 738 (VN 74 plusmn 002)

PaO2 80 mmHg (VN 90 plusmn 5mmHg)

PaCO2 36 mmHg (38 - 42 mmHg)

SpO2 91 (85- 100)

HCO3 30mmoll (VN 23 - 27 mmHg)

Interpreacutetez la GDS

Autres

Ionogramme sanguin ( risque drsquohypokalieacutemie avec β2 mimeacutetiques)

NFS CRP ( syndrome infectieux) (pas de fiegravevre)

QUESTION 6

Comment qualifieriez vous le controcircle de lrsquoasthme de Mademoiselle ASau cours des semaines qui

preacutecegravedent son admission aux urgences

Asthme non controcircleacute car preacutesence de plus de trois caracteacuteristiques de laquocontrocircle partiel raquo de lrsquoasthme

gt 2 eacutepisodes de symptocircmes diurnes semainepreacutesence drsquoune limitation des activiteacutes preacutesence de symptocircmes nocturnesneacutecessiteacute drsquoun recours agrave traitement de secours

(β2 agonistes) gt2 fois semaine

CRITEgraveRES DE CONTROcircLE DE LrsquoASTHME SELON CRITEgraveRES DE CONTROcircLE DE LrsquoASTHME SELON GINA 2006GINA 2006Caracteacuteristiques Controcircleacute Partiellement

controcircleacuteIncontrocircleacute

Symptocircmes journaliers

Aucun(le2semaine)

gt 2Semaine ge 3 manifestations drsquoasthme partiellement controcircleacute dans une semaine

Limitation des activiteacutes

Aucune Preacutesente

Symptocircmes nocturnes

Aucuns Preacutesents

Neacutecessiteacute drsquoun recours au traitement de la gegravene

Aucun(le2semaine)

gt 2Semaine

Fonction respiratoire (VEMS ou DEP)

Normal lt 80 de la valeur preacutedite ou de la valeur maximale personnelle atteinte

Exacerbations Aucune ge1an Une dans une semaine

QUESTION 7

Quels traitements proposez vous aux urgences

Oxygegravene (le but est drsquoatteindre une SpO2 ge 95)

6 agrave 8lmn (masque)

β2 agonistes inhaleacutes drsquoaction rapide (terbutaline salbutamol) agrave dose adeacutequate administreacutes par neacutebulisations reacutepeacuteteacutees ( 1ml = 5mg de salbutamol4cc de SG + O2 6l mn en 15mn) ou(05ml = 2mg de terbutaline 4cc de SG + O2 6l mn en 15mn)

Glucocorticosteacuteroiumldes oraux injectables

(05 agrave 1 mgkg drsquoeacutequivalent prednisone 24h)

Anticholinergiques en neacutebulisations (ne sont agrave ajouter qursquoen 2egraveme intention)

QUESTION 8

Quels sont les eacuteleacutements agrave surveiller aux urgences

Ils sont avant tout cliniques et associent lrsquoeacutevaluation des symptocircmesmise en jeu des muscles respiratoires accessoires freacutequ respiratoire freacutequ cardiaqueauscultationeacutelocution (capable de prononcer des phrases des morceaux

de phrases des mots)cyanose

la mesure du deacutebit expiratoire de pointe (DEP)DEP theacuteorique laquo moyen raquo (H 500-600 Lmin F 400-500

Lmin) le monitorage de la SpO2

gaz du sang uniquement chez patients en hypoventilationeacutepuiseacutesdeacutetresse seacutevegravereDEP agrave 30-50 preacutedit

En raison de la bonne reacuteponse au traitement et drsquoun entourage familial attentif la sortie de Mademoiselle AS a eacuteteacute autoriseacutee au bout de 6 heuresavec un rendez-vous de consultation agrave J6et une ordonnance pour le traitement suivant

corticotheacuterapie orale pour 6 joursbudeacutesonide 200 μg deux bouffeacutees deux fois par jouret salbutamol agrave la demande

Elle est revue six jours plus tard en consultation elle vous dit aller beaucoup mieux et ne se plaint plus que drsquoune toux segraveche peu invalidante

Son examen clinique est normal

QUESTION 9

Quel traitement lui proposez vous dans les mois agrave venir

Arrecirct du tabac (travail sur la motivation) car induit une cortico-reacutesistance de lrsquoasthme

Prescription

1 drsquoun corticoiumlde inhaleacute agrave faible dose associeacute agrave un β2-agonistes longue dureacutee drsquoaction = choix preacutefeacuterentiel A prescrire matin et soir

alternatives corticoiumlde inhaleacute agrave moyenne ou forte dose seul (pulmicort

symbicort flixotidehellip) ou corticoiumlde inhaleacute agrave faible dose associeacute agrave un inhibiteur des

leucotriegravenes

2 drsquoun β2-agoniste drsquoaction rapide en cas de gegravene respiratoire

Eacuteducation theacuterapeutique apprentissage de lrsquoutilisation de diffeacuterents systegravemes drsquoinhalation information concernant lrsquoeacuteviction allergeacutenique donner un numeacutero de tel de recours rappel si ne vient pas en consultation

Mademoiselle A S hellip est revue 6 mois plus tard

Elle prend son traitement agrave doses faibles de corticoiumldes inhaleacutes matin et soir associeacute agrave un β2-agoniste de longue dureacutee drsquoaction

Elle preacutesente 2 agrave 3 gecircnes nocturnes par mois et a recours au salbutamol 2 agrave 4 fois par mois

Le VEMS est mesureacute agrave 27 L

Comment eacutevaluer le controcircle et la seacuteveacuteriteacute de son asthme

Asthme controcircleacute

Asthme persistant leacuteger

Stades Symptocircmes EFR

Intermittent lt 1 fois par semaine exacerbations bregraveves

VEMSgt80 ou DEP gt80 Variabiliteacute du DEP lt20

Persistant leacuteger lt 1 fois par jour exacerbations affectant le

sommeil gt 2 fois mois

VEMS ou DEP gt80 variabiliteacute du DEP lt 20-30

Persistant modeacutereacute symptocircmes quotidiens exacerbations affectant

lrsquoactiviteacute ou le sommeil gt 1 fois sem

utilisation quotidienne de B2 courte dureacutee drsquoaction

VEMS ou DEP entre 60-80 Variabiliteacute du DEP gt30

Persistant seacutevegravere symptocircmes quotidiens exacerbations freacutequentes symptocircmes nocturnes

freacutequents activiteacutes physiques limiteacutees

VEMS ou DEP lt 60 Variabiliteacute du DEP gt30

Classification de Seacuteveacuteriteacute selon GINA 2006Classification de Seacuteveacuteriteacute selon GINA 2006

Vous ecirctes le meacutedecin de garde agrave l hocircpital de circonscription de kalaa kebira

Un homme de 60 ans est ameneacute par ses enfants agrave 23h pour sensation drsquoeacutetouffement avec toux depuis une heure

QUE RECHERCHER VOUS Agrave LrsquoANAMNEgraveSE

LES EacuteLEacuteMENTS RECUEILLIES DE LrsquoANAMNEgraveSE

Age 60 ans Fume 20 cigarettes jour depuis 30 ans Retraite anticipeacutee agrave lrsquoacircge de 50 ans suite

un accident de travail il a gardeacute une pareacutesie du membre inf G reacuteduisant ainsi son activiteacute physique

Diabegravete deacutecouvert depuis 5ans sous glucophage 2cpj bien eacutequilibreacute bilan de retentissement fait il y a 2mois normal HBA1C=7

HTA depuis 10 ans sous DIURELIX 1cpj +LOPRIL25 12j

le reacutegime recommandeacute par son meacutedecin est respecteacute sauf pendant les fecirctes

Il preacutesente depuis 1 mois une toux persistante quinteuse surtout nocturne pour laquelle il a consulteacute son meacutedecin qui lui a prescrit vibra+bisolvan sans ameacutelioration

Depuis 1 heure eacutetouffement + toux mousseuse

+ gecircne respiratoire lorsquil srsquoallonge sur le dos

QUE RECHERCHER VOUS Agrave LrsquoEXAMEN PHYSIQUE

DONNEacuteES DE LrsquoEXAMEN PHYSIQUE

Tempeacuterature Apyreacutetique TA=2411 des deux bras Tachycardie agrave 110 rythme reacutegulier Racircles creacutepitant en regard des bases pulmonaires FR 30 cycles par minute pas de signes

drsquoinsuffisance cardiaque ni signes de graviteacute

QUEL DIAGNOSTIC Agrave RETENIR

SELON HAS Eacuteleacutements cliniques eacutevocateurs drsquo Œdegraveme

aigu pulmonaire- Orthopneacutee- Creacutepitant bilateacuteraux Sibilants bilateacuteraux chez le sujet acircgeacute chez lequel lrsquoOAP peut prendre la

forme clinique atypique drsquolaquo asthme cardiaque raquo- Bruit de galop agrave lauscultation

Peuvent ecirctre associeacutes - Reflux heacutepato-jugulaire ou turgescence jugulaire

spontaneacutee- Heacutepatomeacutegalie- Œdegraveme bilateacuteral des chevilles ou des membres

infeacuterieurs

EacuteLEacuteMENTS DIAGNOSTIQUE DE LrsquoINSUFFISANCE CARDIAQUE (CHRONIQUE)(SELON HAS)

Critegraveres majeurs- Dyspneacutee nocturne paroxystique- Turgescence jugulaire spontaneacutee- Racircles creacutepitant- Cardiomeacutegalie agrave la radiographie thoracique- Œdegraveme pulmonaire radiologique- Bruit de galop agrave lauscultation- Reflux heacutepato-jugulaire-Perte de poids gt 45 kg en 5 jours sous traitement

Critegraveres mineurs- Œdegraveme bilateacuteral des chevilles- Toux nocturne- Dyspneacutee lors dexercices modeacutereacutes- Heacutepatomeacutegalie- Eacutepanchement pleural- Diminution de plus de 33 de la capaciteacute vitale theacuteorique- Tachycardie (freacutequence cardiaque gt 120minute)

QUELLES SONT LES SIGNES DE GRAVITEacute Agrave RECHERCHER

SIGNES DE GRAVITEacute DE LrsquoOAP(HAS)

Deacutetresse respiratoire aigueuml Freacutequence respiratoire gt 30minute Tirage Sueurs profuses (signes drsquohypercapnie) Cyanose Freacutequence cardiaque gt 150minute

bull Eacutepuisement Freacutequence respiratoire avec aggravation de la cyanose Freacutequence respiratoire lt 12minute avec signes drsquoOAP persistants Confusion

bull Signes de choc Pression arteacuterielle systolique lt 8590 mm Hg ou Pression arteacuterielle de 30 mm Hg

par rapport agrave la TA habituelle Troubles de conscience Marbrures

bull Syndrome coronarien aigu Douleur thoracique Sureacuteleacutevation du segment ST agrave lrsquoECG (ECG ST+)et rythme cardiaque lt 40minute

LES PRINCIPALES EacuteTIOLOGIES Agrave EacuteVOQUER

Les principales eacutetiologies Ischeacutemie aigueuml du myocarde Pousseacutee dhypertension arteacuterielle Reacutetreacutecissement mitral ou aortique Insuffisance aortique ou mitrale aigueuml Rupture septale ischeacutemique Cardiomyopathie dilateacutee compliqueacutee discheacutemie ou de trouble du rythme Les facteurs favorisants ou deacuteclenchant IDM Tachyarythmie Aneacutemie Embolie pulmonaire Infection (endocardite) Aggravation dune insuffisance reacutenale Hyper- et hypothyroiumldie Remplissage excessif Ecart de reacutegime Facteurs meacutedicamenteux (corticoiumldes anti arythmiques becircta bloquants

inhibiteurs calciques)

VOTRE CONDUITE PRATIQUE

TRAITEMENT DE LrsquoOAP SANS CHOC EN AMBULATOIRE 2VVP Position semi-assise Oxygegravene au masque agrave haute concentration si

disponible 9-12 Lmn Faire un ECG Diureacutetiques de lrsquoanse Furoseacutemide 40 mg (Lasilix injectable ampoule

de 20 mg dans 2 ml) intraveineux renouvelable ou plus si traitement preacutealable par diureacutetiques de

lrsquoanse RISORDAN (1amp=10 ml =10 mg) bolus 3 mg en IVD

PUIS IV lente 1mgheure PSE Surveillance Scopique Surveillance TA5 mn Traitement du facteur deacuteclenchant

bull L rsquoexamen geacuteneacuteral note Poids 89 kg Taille 172cm

IMC=30 Pouls 62min TA 136 FR 12min

bull Lrsquoexamen clinique retrouve un thorax normal avec agrave

lrsquoauscultation une diminution globale des murmures

veacutesiculaires des racircles bronchiques diffus associeacutees agrave

quelques racircles sibilants en fin d rsquoexpiration des bruits du

cœur reacuteguliers sans signe d rsquoinsuffisance cardiaque

le reste de lrsquoexamen clinique est sans particulariteacute

QUESTION 3

bull Quelles sont vos hypothegraveses diagnostiques

agrave ce stade de la consultation Argumentez

Dans le cas preacutesent

1 CANCER BRONCHOPULMONAIREbull AGEbull TABAC 36PAbull TOUX+EXPECTORATIONS

2BRONCHOPATHIE CHRONIQUEbull Tabagismebull Toux chronique avec expectorations eacutevoluant depuis 02 ans associeacute agrave des

eacutepisodes bronchitiques

3DDBAGETOUX+EXPECTORATIONINFECTION RESPIRATOIRE CHRONIQUEEleacutements contre expectorations de faible abondance muqueuses

4CARDIOPATHIE HYPERTENSIVE ET OU Ischeacutemique

AGEHTATABAGISMEDyslipideacutemieObeacutesiteacute

5 ASTHME DU SUJET Ageacute

Terrain drsquoatopie

Anteacuteceacutedent familial drsquoasthme

Eleacutements contres rareteacute de survenue de la premiegravere eacutepisode agrave cet acircge

6 Obeacutesiteacute dans le cadre de SAOS

QUESTION 4

bull Quel bilan para clinique prescrivez-vous

BILAN PARA CLINIQUE (I)

bull Orienteacute en prioriteacute par la clinique +++

ndash Radiographie thoracique

ndash ECG

ndash Eacutepreuves fonctionnelles respiratoires de repos

ndash GDSA

ndashbilan biologique glyceacutemie bilan lipidique

bull Radiographie thoracique

bull ECG

Eacutepreuve fonctionnelle respiratoire de repos

ndash Mesure du deacutebit expiratoire pointendash Spiromeacutetrie ++++- Pleacutethysmographie+- Recherche drsquoune reacuteversibiliteacute apregravesBronchodilatateurs

Deacutebit Expiratoire de Pointe (DEP)

10487881048788

ndash Il est laquo effort deacutependant raquondash dans les troubles ventilatoiresobstructifsndash dans les troubles ventilatoiresrestrictifsndash On peut avoir un DEP quasi normalavec un VEMS ndash Surtout utile pour le suivi

DIAGNOSTIC du trouble ventilatoire

Obstructif

VEMS lt 80

et

VEMSCV lt 70

PLEacuteTHYSMOGRAPHIE

Mesure de tous les volumes pulmonaires CV VR CRF CPT

Distension thoracique CRF VR VRCPT

Syndrome restrictifCV CPT+++ VEMSCV normalCRF

EFR DE REPOS

RECHERCHE DrsquoUNE REacuteVERSIBILITEacute AUX BRONCHODILATATEURS (BD)INHALEacuteS (Β2-ADREacuteNERGIQUES ETOU ANTICHOLINERGIQUES)

ΔVEMS ge 20 vs VEMS initial

ou

ΔVEMS ge 12 vs VEMS theacuteorique

et

ΔVEMS ge 200 ml

bull GDSA

Valeurs normales agrave 60 anspH 740 plusmn 02PaO2 80 plusmn 5 mm Hg (106plusmn 08 kPpa)PaCO2 40 plusmn2 mm Hg (5 - 56 kPpa)

Voici les reacutesultats de lrsquoEFR et des gaz du sang arteacuteriel

CVF = 181 l (60 valeur preacutedite)VEMS = 068 l (30 valeur preacutedite)VEMSCV = 38

Le test de reacuteversibiliteacute de lrsquoobstruction bronchique par les bronchodilatateurs inhaleacutes ( β2-adreacutenergique etou anti- cholinergiques) montre

CVF = 19 l (63 valeur preacutedite) = + 5 VEMS = 072 l (32 valeur preacutedite) = + 6 VEMSCV = 38 CPT = 5 l (90 valeur preacutedite)

Gaz du sang pH = 739 PaCO2= 50 mm Hg

PaO2= 62 mm Hg HCO3-= 30mmolesl

Glyceacutemie=51mmolesl

NFS Hb= 122gdl GB=5500eltsmm plq=150000mm

Bilan lipidique cholesteacuterol=42mmolesl triglyceacuterides=29mmolesl

QUESTION 5

bull Quelle synthegravese faite-vous des examens

compleacutementaires

Rxd thorax normal ECG RRS agrave 62bpm pas de signes drsquoischeacutemie Trouble ventilatoire obstructif irreacuteversible apregraves

bronchodilatateur GDSA acidose respiratoire compenseacutee avec

Hxeacutemie Hcapnie

QUESTION 6

QUEL DIAGNOSTIC RETENEZ VOUS

Il srsquoagit drsquoun tableau de broncho-pneumopathie obstructive chronique post tabagique devant

Facteurs de risque tabac exposition professionnelle aux polluants acircge

Dyspneacutee chronique drsquoaggravation progressive actuellement stade I de SADOUL

Tableau de bronchite chronique toux matinal+ expectorations muqueuses de faible abondance durant 6 semaines au moyenne 3xan

Trouble ventilatoire obstructif irreacuteversible

QUESTION7

COMMENT PEUT ON LE CLASSER

CLASSIFICATION DE LA BPCO EN STADES DE GRAVITEacute CLASSIFICATION DE GOLD

Stades Caracteacuteristiques

0 agrave risque Symptocircmes chroniques toux expectoration

VEMSCV ge 70

I BPCO peu seacutevegravere VEMSCV lt 70

VEMS ge 80 de la valeur preacutedite avec ou sans symptocircmes

chroniques (toux expectoration)

II BPCO moyennement seacutevegravere VEMSCV lt 70

30 le VEMS lt 80 de la valeur preacutedite

IIA 50 le VEMS lt 80 de la valeur preacutedite

IIB 30 le VEMS lt 50 de la valeur preacutedite avec ou sans

symptocircmes chroniques (toux expectoration dyspneacutee)

III BPCO seacutevegravere VEMSCV lt 70

VEMS lt 30 de la valeur preacutedite ou VEMS lt 50 de la valeur

preacutedite en preacutesence drsquoinsuffisance respiratoire

(PaO2 lt 60 mm Hg) ou de signes cliniques drsquoinsuffisance

cardiaque droite

BPCO moyennement seacutevegravere stade II B de la classification de GOLD

QUESTION8

Quelle sera votre conduite theacuterapeutique

TABL - CLASSIFICATION DES BPCO ET TRAITEMENT RECOMMANDEacute DrsquoAPREgraveS GOLD

stadestade caracteacuteristiquescaracteacuteristiques Ttt recommandeacuteTtt recommandeacute

tous Eacuteviction des facteurs de risque

Vaccination antigrippale

0 Symptocircmes chroniques

EFR normales

1 BPCO leacutegegravere VEMSCV lt 70

VEMS ge 80 preacutedictif

Bronchodilatateurs courte action agrave la demande

2 BPCO modeacutereacutee VEMSCV lt 70

30 lt VEMS

lt 70 preacutedictif

Un ou plusieurs bronchodilatateurs

en traitement prolongeacute

Corticotheacuterapie inhaleacutee si patient symptomatique

reacuteponse fonctionnelle respiratoire

ou exacerbations reacutepeacuteteacutees

Reacutehabilitation respiratoire

3 BPCO seacutevegravere VEMS lt 30

ou insuffisance respiratoire +

ou insuffisance cardiaque droite

Mecircme traitement que pour BPCO modeacutereacutee

traitement des complications

oxygeacutenotheacuterapie de longue dureacutee

si insuffisance respiratoire

traitement chirurgical agrave discuter

bullLrsquoarrecirct du tabagisme seule mesure susceptible drsquointerromprela progression de lrsquoobstruction bronchique et de retarderlrsquoapparition de lrsquoinsuffisance respiratoire est un objectif prioritaire quel que soit le stade de la maladie

bullLes vaccinations antigrippale et anti-pneumococcique sont recommandeacutees

bullLes B bloquants et les diureacutetiques sont contre indiqueacutes chez les malades atteints de BPCO chez ce patient il est recommandeacute de substituer son traitement de HTA par IEC ou ARAII

bullLa reacutehabilitation respiratoire est recommandeacutee dans la priseen charge des malades atteints de BPCO dyspneacuteiques et intoleacuterants agrave lrsquoeffort Elle ameacuteliore la qualiteacute de vie

bullLes bronchodilatateurs sont le principal traitement symptomatiquedes BPCO

bullLa voie inhaleacutee est la voie drsquoadministration privileacutegieacutee car elle a le meilleur rapport efficaciteacute toleacuterance bull Les deux classes de bronchodilatateurs inhaleacutes sont les becircta-2mimeacutetiques et les anti cholinergiques existant sous formecourte et longue dureacutee drsquoaction

bullLe choix de la classe deacutepend de la reacuteponse individuelle sur les symptocircmes et des effets secondaires

bullLes becircta-2 mimeacutetiques et les anti cholinergiques de longuedureacutee drsquoaction ont une efficaciteacute bronchodilatatrice supeacuterieureaux bronchodilatateurs de courte dureacutee drsquoaction mais avecun beacuteneacutefice clinique inconstant sur la dyspneacutee et la toleacuterance agrave lrsquoeffort

bullLa posologie moyenne des becircta-2 mimeacutetiques de courte dureacutee drsquoaction est de 2 inhalations 3 agrave 4 fois par jour et celle des becircta-2 mimeacutetiques longue dureacutee drsquoaction de 1 agrave 2 inhalations deux fois par jour

bull La posologie des anti cholinergiques agrave courte dureacutee drsquoaction est en moyenne de 2 bouffeacutees 3 agrave 4 fois par jour

bull La dureacutee de lrsquoeffet bronchodilatateur du tiotropium (anticholinergique LA) est de lrsquoordre de 24 heures et sa posologie est drsquoune bouffeacutee par jour

bull Les formes combineacutees de becircta-2 mimeacutetiques et drsquoanti cholinergiquesde courte dureacutee drsquoaction compareacutees agrave chacun des produitspris seacutepareacutement agrave mecircme posologie ameacuteliorent lrsquoefficaciteacutesur les deacutebits expiratoires sans beacuteneacutefice deacutemontreacute sur lessymptocircmes

bull Les indications des CSI dans la BPCO stable ne concernent queles patients de stade III et les patients avec exacerbationsreacutepeacuteteacutees malgreacute une prise en charge par ailleurs optimale

bullLes corticoiumldes par voie geacuteneacuterale ne sont pas recommandeacutes au long cours car ils induisent des effets secondaires trop importants

bullUne OLD est indiqueacutee chez les patients BPCO lorsque deux mesures des gaz du sang arteacuteriel en air ambiant agrave au moins trois semaines drsquointervalle ont montreacute une PaO2 diurne le 55 mm Hg ou si PaO2 diurne comprise entre 56 et 59 mm Hg et HTAP ou deacutesaturations nocturnes (SpO2 lt 90 plus de 30 du temps drsquoenregistrement) ou agrave lrsquoeffortpolyglobulie ou signes cliniques de cœur pulmonaire chronique (CPC)

2EgraveME CAS CLINIQUE

Patiente AS acircgeacutee de 24 ans consulte aux urgences

vers 23h du soir pour dyspneacutee aiguumle

QUESTION 1

Quels eacuteleacutements anamnestiques rechercheriez-vous pour votre orientation diagnostique

Mode drsquoinstallation progressif ou brutal

Quantification et suivi eacutevolutif

ndash Classifications de Sadoul et de la NYHA

Circonstances de survenue

ndash Permanente ou paroxystique

ndash Repos effort

ndash Position debout ou assis (platypneacutee) coucheacutee (orthopneacutee)

ndash Horaire diurne nocturne saisonnier

ndash Facteurs deacuteclenchants Lieux (chambre travailhellip) contact avec animaux agents irritants exercice physique traitements et leurs modifications (date par rapport aux symptocircmes)

Habitudes de vie tabac conditions environnementaux et socio-economique

ATCDS personnels et familiaux terrain drsquoatopie

Signes associeacutes (+++signes de graviteacute douleur thx sueur tirage hellip)

Dans notre cas

Atcds fx sœur rhinite allergique

Atcds pls Asthme depuis lrsquoenfance traiteacutee par salbutamol en aeacuterosol doseur agrave la demande avec de temps en temps du budeacutesonide 200 μg lorsqursquoelle se sent gecircneacutee

Atcds drsquohospitalisation il y a un an pour asthme aigu grave

Tabagisme depuis 8 mois 5 agrave 10 cigarettes par jour

HMA depuis 2 semaines installation drsquoune toux segraveche spasmodique dyspneacutee paroxystique sibilante agrave preacutedominance nocturne neacutecessitant lrsquoinhalation pluriquotidienne de salbutamol et de corticoiumlde inhaleacute reacuteveil nocturne plusieurs fois par semaine

Difficulteacutes agrave monter les escaliers ( 1er eacutetage) Stade 2 classification de Sadoul

Notion drsquoabsenteacuteisme scolaire

QUESTION 2

Quels signes de graviteacute rechercheriez-vous agrave lrsquoexamen physique

Paramegravetres Leacutegegravere Modeacutereacutee Seacutevegravere Arrecirct respi imminent

Dyspneacutee A la marche peut srsquoallonger

En parlant assis Au repos pencheacute en avant

Parle avec Phrases Morceaux de phrases Mots

Neurologique Peut ecirctre agiteacute Souvent agiteacute Souvent agiteacute Confus

F Respiratoire Augmenteacutee Augmenteacutee gt 30

Mise en jeux muscles respi accessoires

Non Oui Oui Mvts paradoxaux thoraco-abdo

Sibilants Modeacutereacutes expiratoires Bruyant Bruyants Absence

F Cardiaque lt100 100-120 gt120 Bradycardie

DEP apregraves broncho-dilatateur (preacutedit ou du record perso)

gt80 60-80 lt60 (lt100Lmin adultes) ou reacuteponse dure moins de 2h

PaO2 etou PaCO2

Normal (test non neacutecessaire)lt45mmHg

gt 60mmHglt 45mmHg

lt60mmHgcyanose possiblegt45mmHg

SpO2 gt95 91-95 lt90

Critegraveres de graviteacute drsquoune crise drsquoasthmeCritegraveres de graviteacute drsquoune crise drsquoasthme

Agrave lrsquoentreacutee la patiente est consciente reacutepond aux questions en reprenant sa respiration agrave chaque phrase

Apyreacutetique

Pas de cyanose ni de sueur

FR 22 cmin

Pas de tirage costal

Auscultation racircles sibilants diffus aux 2 poumons

FC 110 bmin

DEP 270 lmin

La SpaO2 est agrave 91

QUESTION 3

Quel est votre diagnostique agrave lrsquoadmission aux urgences

Exacerbation drsquoasthme conduisant agrave une crise drsquoasthme aigue de seacuteveacuteriteacute laquo modeacutereacutee raquo Facteurs de graviteacute polypneacutee troubles de la

parole tachycardieMais pas extrecircme graviteacute car peut prononcer

des phrases DEP gt 60 SpO2 gt 90 et absence de troubles neurologiques

QUESTION 4

Quels sont les Facteurs favorisants

Exposition aux allergegravenes (poussiegravere pollegraven phanegraveres drsquoanimaux)

Tabac Mal observance Virose Aliments meacutedicaments Stress psychologiquehellip exercice

QUESTION 5

Quels sont les examens agrave demander dans lrsquoimmeacutediat

inspiration expiration

Interpreacutetez

Radiographie de ThoraxRadiographie de Thorax

PH 738 (VN 74 plusmn 002)

PaO2 80 mmHg (VN 90 plusmn 5mmHg)

PaCO2 36 mmHg (38 - 42 mmHg)

SpO2 91 (85- 100)

HCO3 30mmoll (VN 23 - 27 mmHg)

Interpreacutetez la GDS

Autres

Ionogramme sanguin ( risque drsquohypokalieacutemie avec β2 mimeacutetiques)

NFS CRP ( syndrome infectieux) (pas de fiegravevre)

QUESTION 6

Comment qualifieriez vous le controcircle de lrsquoasthme de Mademoiselle ASau cours des semaines qui

preacutecegravedent son admission aux urgences

Asthme non controcircleacute car preacutesence de plus de trois caracteacuteristiques de laquocontrocircle partiel raquo de lrsquoasthme

gt 2 eacutepisodes de symptocircmes diurnes semainepreacutesence drsquoune limitation des activiteacutes preacutesence de symptocircmes nocturnesneacutecessiteacute drsquoun recours agrave traitement de secours

(β2 agonistes) gt2 fois semaine

CRITEgraveRES DE CONTROcircLE DE LrsquoASTHME SELON CRITEgraveRES DE CONTROcircLE DE LrsquoASTHME SELON GINA 2006GINA 2006Caracteacuteristiques Controcircleacute Partiellement

controcircleacuteIncontrocircleacute

Symptocircmes journaliers

Aucun(le2semaine)

gt 2Semaine ge 3 manifestations drsquoasthme partiellement controcircleacute dans une semaine

Limitation des activiteacutes

Aucune Preacutesente

Symptocircmes nocturnes

Aucuns Preacutesents

Neacutecessiteacute drsquoun recours au traitement de la gegravene

Aucun(le2semaine)

gt 2Semaine

Fonction respiratoire (VEMS ou DEP)

Normal lt 80 de la valeur preacutedite ou de la valeur maximale personnelle atteinte

Exacerbations Aucune ge1an Une dans une semaine

QUESTION 7

Quels traitements proposez vous aux urgences

Oxygegravene (le but est drsquoatteindre une SpO2 ge 95)

6 agrave 8lmn (masque)

β2 agonistes inhaleacutes drsquoaction rapide (terbutaline salbutamol) agrave dose adeacutequate administreacutes par neacutebulisations reacutepeacuteteacutees ( 1ml = 5mg de salbutamol4cc de SG + O2 6l mn en 15mn) ou(05ml = 2mg de terbutaline 4cc de SG + O2 6l mn en 15mn)

Glucocorticosteacuteroiumldes oraux injectables

(05 agrave 1 mgkg drsquoeacutequivalent prednisone 24h)

Anticholinergiques en neacutebulisations (ne sont agrave ajouter qursquoen 2egraveme intention)

QUESTION 8

Quels sont les eacuteleacutements agrave surveiller aux urgences

Ils sont avant tout cliniques et associent lrsquoeacutevaluation des symptocircmesmise en jeu des muscles respiratoires accessoires freacutequ respiratoire freacutequ cardiaqueauscultationeacutelocution (capable de prononcer des phrases des morceaux

de phrases des mots)cyanose

la mesure du deacutebit expiratoire de pointe (DEP)DEP theacuteorique laquo moyen raquo (H 500-600 Lmin F 400-500

Lmin) le monitorage de la SpO2

gaz du sang uniquement chez patients en hypoventilationeacutepuiseacutesdeacutetresse seacutevegravereDEP agrave 30-50 preacutedit

En raison de la bonne reacuteponse au traitement et drsquoun entourage familial attentif la sortie de Mademoiselle AS a eacuteteacute autoriseacutee au bout de 6 heuresavec un rendez-vous de consultation agrave J6et une ordonnance pour le traitement suivant

corticotheacuterapie orale pour 6 joursbudeacutesonide 200 μg deux bouffeacutees deux fois par jouret salbutamol agrave la demande

Elle est revue six jours plus tard en consultation elle vous dit aller beaucoup mieux et ne se plaint plus que drsquoune toux segraveche peu invalidante

Son examen clinique est normal

QUESTION 9

Quel traitement lui proposez vous dans les mois agrave venir

Arrecirct du tabac (travail sur la motivation) car induit une cortico-reacutesistance de lrsquoasthme

Prescription

1 drsquoun corticoiumlde inhaleacute agrave faible dose associeacute agrave un β2-agonistes longue dureacutee drsquoaction = choix preacutefeacuterentiel A prescrire matin et soir

alternatives corticoiumlde inhaleacute agrave moyenne ou forte dose seul (pulmicort

symbicort flixotidehellip) ou corticoiumlde inhaleacute agrave faible dose associeacute agrave un inhibiteur des

leucotriegravenes

2 drsquoun β2-agoniste drsquoaction rapide en cas de gegravene respiratoire

Eacuteducation theacuterapeutique apprentissage de lrsquoutilisation de diffeacuterents systegravemes drsquoinhalation information concernant lrsquoeacuteviction allergeacutenique donner un numeacutero de tel de recours rappel si ne vient pas en consultation

Mademoiselle A S hellip est revue 6 mois plus tard

Elle prend son traitement agrave doses faibles de corticoiumldes inhaleacutes matin et soir associeacute agrave un β2-agoniste de longue dureacutee drsquoaction

Elle preacutesente 2 agrave 3 gecircnes nocturnes par mois et a recours au salbutamol 2 agrave 4 fois par mois

Le VEMS est mesureacute agrave 27 L

Comment eacutevaluer le controcircle et la seacuteveacuteriteacute de son asthme

Asthme controcircleacute

Asthme persistant leacuteger

Stades Symptocircmes EFR

Intermittent lt 1 fois par semaine exacerbations bregraveves

VEMSgt80 ou DEP gt80 Variabiliteacute du DEP lt20

Persistant leacuteger lt 1 fois par jour exacerbations affectant le

sommeil gt 2 fois mois

VEMS ou DEP gt80 variabiliteacute du DEP lt 20-30

Persistant modeacutereacute symptocircmes quotidiens exacerbations affectant

lrsquoactiviteacute ou le sommeil gt 1 fois sem

utilisation quotidienne de B2 courte dureacutee drsquoaction

VEMS ou DEP entre 60-80 Variabiliteacute du DEP gt30

Persistant seacutevegravere symptocircmes quotidiens exacerbations freacutequentes symptocircmes nocturnes

freacutequents activiteacutes physiques limiteacutees

VEMS ou DEP lt 60 Variabiliteacute du DEP gt30

Classification de Seacuteveacuteriteacute selon GINA 2006Classification de Seacuteveacuteriteacute selon GINA 2006

Vous ecirctes le meacutedecin de garde agrave l hocircpital de circonscription de kalaa kebira

Un homme de 60 ans est ameneacute par ses enfants agrave 23h pour sensation drsquoeacutetouffement avec toux depuis une heure

QUE RECHERCHER VOUS Agrave LrsquoANAMNEgraveSE

LES EacuteLEacuteMENTS RECUEILLIES DE LrsquoANAMNEgraveSE

Age 60 ans Fume 20 cigarettes jour depuis 30 ans Retraite anticipeacutee agrave lrsquoacircge de 50 ans suite

un accident de travail il a gardeacute une pareacutesie du membre inf G reacuteduisant ainsi son activiteacute physique

Diabegravete deacutecouvert depuis 5ans sous glucophage 2cpj bien eacutequilibreacute bilan de retentissement fait il y a 2mois normal HBA1C=7

HTA depuis 10 ans sous DIURELIX 1cpj +LOPRIL25 12j

le reacutegime recommandeacute par son meacutedecin est respecteacute sauf pendant les fecirctes

Il preacutesente depuis 1 mois une toux persistante quinteuse surtout nocturne pour laquelle il a consulteacute son meacutedecin qui lui a prescrit vibra+bisolvan sans ameacutelioration

Depuis 1 heure eacutetouffement + toux mousseuse

+ gecircne respiratoire lorsquil srsquoallonge sur le dos

QUE RECHERCHER VOUS Agrave LrsquoEXAMEN PHYSIQUE

DONNEacuteES DE LrsquoEXAMEN PHYSIQUE

Tempeacuterature Apyreacutetique TA=2411 des deux bras Tachycardie agrave 110 rythme reacutegulier Racircles creacutepitant en regard des bases pulmonaires FR 30 cycles par minute pas de signes

drsquoinsuffisance cardiaque ni signes de graviteacute

QUEL DIAGNOSTIC Agrave RETENIR

SELON HAS Eacuteleacutements cliniques eacutevocateurs drsquo Œdegraveme

aigu pulmonaire- Orthopneacutee- Creacutepitant bilateacuteraux Sibilants bilateacuteraux chez le sujet acircgeacute chez lequel lrsquoOAP peut prendre la

forme clinique atypique drsquolaquo asthme cardiaque raquo- Bruit de galop agrave lauscultation

Peuvent ecirctre associeacutes - Reflux heacutepato-jugulaire ou turgescence jugulaire

spontaneacutee- Heacutepatomeacutegalie- Œdegraveme bilateacuteral des chevilles ou des membres

infeacuterieurs

EacuteLEacuteMENTS DIAGNOSTIQUE DE LrsquoINSUFFISANCE CARDIAQUE (CHRONIQUE)(SELON HAS)

Critegraveres majeurs- Dyspneacutee nocturne paroxystique- Turgescence jugulaire spontaneacutee- Racircles creacutepitant- Cardiomeacutegalie agrave la radiographie thoracique- Œdegraveme pulmonaire radiologique- Bruit de galop agrave lauscultation- Reflux heacutepato-jugulaire-Perte de poids gt 45 kg en 5 jours sous traitement

Critegraveres mineurs- Œdegraveme bilateacuteral des chevilles- Toux nocturne- Dyspneacutee lors dexercices modeacutereacutes- Heacutepatomeacutegalie- Eacutepanchement pleural- Diminution de plus de 33 de la capaciteacute vitale theacuteorique- Tachycardie (freacutequence cardiaque gt 120minute)

QUELLES SONT LES SIGNES DE GRAVITEacute Agrave RECHERCHER

SIGNES DE GRAVITEacute DE LrsquoOAP(HAS)

Deacutetresse respiratoire aigueuml Freacutequence respiratoire gt 30minute Tirage Sueurs profuses (signes drsquohypercapnie) Cyanose Freacutequence cardiaque gt 150minute

bull Eacutepuisement Freacutequence respiratoire avec aggravation de la cyanose Freacutequence respiratoire lt 12minute avec signes drsquoOAP persistants Confusion

bull Signes de choc Pression arteacuterielle systolique lt 8590 mm Hg ou Pression arteacuterielle de 30 mm Hg

par rapport agrave la TA habituelle Troubles de conscience Marbrures

bull Syndrome coronarien aigu Douleur thoracique Sureacuteleacutevation du segment ST agrave lrsquoECG (ECG ST+)et rythme cardiaque lt 40minute

LES PRINCIPALES EacuteTIOLOGIES Agrave EacuteVOQUER

Les principales eacutetiologies Ischeacutemie aigueuml du myocarde Pousseacutee dhypertension arteacuterielle Reacutetreacutecissement mitral ou aortique Insuffisance aortique ou mitrale aigueuml Rupture septale ischeacutemique Cardiomyopathie dilateacutee compliqueacutee discheacutemie ou de trouble du rythme Les facteurs favorisants ou deacuteclenchant IDM Tachyarythmie Aneacutemie Embolie pulmonaire Infection (endocardite) Aggravation dune insuffisance reacutenale Hyper- et hypothyroiumldie Remplissage excessif Ecart de reacutegime Facteurs meacutedicamenteux (corticoiumldes anti arythmiques becircta bloquants

inhibiteurs calciques)

VOTRE CONDUITE PRATIQUE

TRAITEMENT DE LrsquoOAP SANS CHOC EN AMBULATOIRE 2VVP Position semi-assise Oxygegravene au masque agrave haute concentration si

disponible 9-12 Lmn Faire un ECG Diureacutetiques de lrsquoanse Furoseacutemide 40 mg (Lasilix injectable ampoule

de 20 mg dans 2 ml) intraveineux renouvelable ou plus si traitement preacutealable par diureacutetiques de

lrsquoanse RISORDAN (1amp=10 ml =10 mg) bolus 3 mg en IVD

PUIS IV lente 1mgheure PSE Surveillance Scopique Surveillance TA5 mn Traitement du facteur deacuteclenchant

QUESTION 3

bull Quelles sont vos hypothegraveses diagnostiques

agrave ce stade de la consultation Argumentez

Dans le cas preacutesent

1 CANCER BRONCHOPULMONAIREbull AGEbull TABAC 36PAbull TOUX+EXPECTORATIONS

2BRONCHOPATHIE CHRONIQUEbull Tabagismebull Toux chronique avec expectorations eacutevoluant depuis 02 ans associeacute agrave des

eacutepisodes bronchitiques

3DDBAGETOUX+EXPECTORATIONINFECTION RESPIRATOIRE CHRONIQUEEleacutements contre expectorations de faible abondance muqueuses

4CARDIOPATHIE HYPERTENSIVE ET OU Ischeacutemique

AGEHTATABAGISMEDyslipideacutemieObeacutesiteacute

5 ASTHME DU SUJET Ageacute

Terrain drsquoatopie

Anteacuteceacutedent familial drsquoasthme

Eleacutements contres rareteacute de survenue de la premiegravere eacutepisode agrave cet acircge

6 Obeacutesiteacute dans le cadre de SAOS

QUESTION 4

bull Quel bilan para clinique prescrivez-vous

BILAN PARA CLINIQUE (I)

bull Orienteacute en prioriteacute par la clinique +++

ndash Radiographie thoracique

ndash ECG

ndash Eacutepreuves fonctionnelles respiratoires de repos

ndash GDSA

ndashbilan biologique glyceacutemie bilan lipidique

bull Radiographie thoracique

bull ECG

Eacutepreuve fonctionnelle respiratoire de repos

ndash Mesure du deacutebit expiratoire pointendash Spiromeacutetrie ++++- Pleacutethysmographie+- Recherche drsquoune reacuteversibiliteacute apregravesBronchodilatateurs

Deacutebit Expiratoire de Pointe (DEP)

10487881048788

ndash Il est laquo effort deacutependant raquondash dans les troubles ventilatoiresobstructifsndash dans les troubles ventilatoiresrestrictifsndash On peut avoir un DEP quasi normalavec un VEMS ndash Surtout utile pour le suivi

DIAGNOSTIC du trouble ventilatoire

Obstructif

VEMS lt 80

et

VEMSCV lt 70

PLEacuteTHYSMOGRAPHIE

Mesure de tous les volumes pulmonaires CV VR CRF CPT

Distension thoracique CRF VR VRCPT

Syndrome restrictifCV CPT+++ VEMSCV normalCRF

EFR DE REPOS

RECHERCHE DrsquoUNE REacuteVERSIBILITEacute AUX BRONCHODILATATEURS (BD)INHALEacuteS (Β2-ADREacuteNERGIQUES ETOU ANTICHOLINERGIQUES)

ΔVEMS ge 20 vs VEMS initial

ou

ΔVEMS ge 12 vs VEMS theacuteorique

et

ΔVEMS ge 200 ml

bull GDSA

Valeurs normales agrave 60 anspH 740 plusmn 02PaO2 80 plusmn 5 mm Hg (106plusmn 08 kPpa)PaCO2 40 plusmn2 mm Hg (5 - 56 kPpa)

Voici les reacutesultats de lrsquoEFR et des gaz du sang arteacuteriel

CVF = 181 l (60 valeur preacutedite)VEMS = 068 l (30 valeur preacutedite)VEMSCV = 38

Le test de reacuteversibiliteacute de lrsquoobstruction bronchique par les bronchodilatateurs inhaleacutes ( β2-adreacutenergique etou anti- cholinergiques) montre

CVF = 19 l (63 valeur preacutedite) = + 5 VEMS = 072 l (32 valeur preacutedite) = + 6 VEMSCV = 38 CPT = 5 l (90 valeur preacutedite)

Gaz du sang pH = 739 PaCO2= 50 mm Hg

PaO2= 62 mm Hg HCO3-= 30mmolesl

Glyceacutemie=51mmolesl

NFS Hb= 122gdl GB=5500eltsmm plq=150000mm

Bilan lipidique cholesteacuterol=42mmolesl triglyceacuterides=29mmolesl

QUESTION 5

bull Quelle synthegravese faite-vous des examens

compleacutementaires

Rxd thorax normal ECG RRS agrave 62bpm pas de signes drsquoischeacutemie Trouble ventilatoire obstructif irreacuteversible apregraves

bronchodilatateur GDSA acidose respiratoire compenseacutee avec

Hxeacutemie Hcapnie

QUESTION 6

QUEL DIAGNOSTIC RETENEZ VOUS

Il srsquoagit drsquoun tableau de broncho-pneumopathie obstructive chronique post tabagique devant

Facteurs de risque tabac exposition professionnelle aux polluants acircge

Dyspneacutee chronique drsquoaggravation progressive actuellement stade I de SADOUL

Tableau de bronchite chronique toux matinal+ expectorations muqueuses de faible abondance durant 6 semaines au moyenne 3xan

Trouble ventilatoire obstructif irreacuteversible

QUESTION7

COMMENT PEUT ON LE CLASSER

CLASSIFICATION DE LA BPCO EN STADES DE GRAVITEacute CLASSIFICATION DE GOLD

Stades Caracteacuteristiques

0 agrave risque Symptocircmes chroniques toux expectoration

VEMSCV ge 70

I BPCO peu seacutevegravere VEMSCV lt 70

VEMS ge 80 de la valeur preacutedite avec ou sans symptocircmes

chroniques (toux expectoration)

II BPCO moyennement seacutevegravere VEMSCV lt 70

30 le VEMS lt 80 de la valeur preacutedite

IIA 50 le VEMS lt 80 de la valeur preacutedite

IIB 30 le VEMS lt 50 de la valeur preacutedite avec ou sans

symptocircmes chroniques (toux expectoration dyspneacutee)

III BPCO seacutevegravere VEMSCV lt 70

VEMS lt 30 de la valeur preacutedite ou VEMS lt 50 de la valeur

preacutedite en preacutesence drsquoinsuffisance respiratoire

(PaO2 lt 60 mm Hg) ou de signes cliniques drsquoinsuffisance

cardiaque droite

BPCO moyennement seacutevegravere stade II B de la classification de GOLD

QUESTION8

Quelle sera votre conduite theacuterapeutique

TABL - CLASSIFICATION DES BPCO ET TRAITEMENT RECOMMANDEacute DrsquoAPREgraveS GOLD

stadestade caracteacuteristiquescaracteacuteristiques Ttt recommandeacuteTtt recommandeacute

tous Eacuteviction des facteurs de risque

Vaccination antigrippale

0 Symptocircmes chroniques

EFR normales

1 BPCO leacutegegravere VEMSCV lt 70

VEMS ge 80 preacutedictif

Bronchodilatateurs courte action agrave la demande

2 BPCO modeacutereacutee VEMSCV lt 70

30 lt VEMS

lt 70 preacutedictif

Un ou plusieurs bronchodilatateurs

en traitement prolongeacute

Corticotheacuterapie inhaleacutee si patient symptomatique

reacuteponse fonctionnelle respiratoire

ou exacerbations reacutepeacuteteacutees

Reacutehabilitation respiratoire

3 BPCO seacutevegravere VEMS lt 30

ou insuffisance respiratoire +

ou insuffisance cardiaque droite

Mecircme traitement que pour BPCO modeacutereacutee

traitement des complications

oxygeacutenotheacuterapie de longue dureacutee

si insuffisance respiratoire

traitement chirurgical agrave discuter

bullLrsquoarrecirct du tabagisme seule mesure susceptible drsquointerromprela progression de lrsquoobstruction bronchique et de retarderlrsquoapparition de lrsquoinsuffisance respiratoire est un objectif prioritaire quel que soit le stade de la maladie

bullLes vaccinations antigrippale et anti-pneumococcique sont recommandeacutees

bullLes B bloquants et les diureacutetiques sont contre indiqueacutes chez les malades atteints de BPCO chez ce patient il est recommandeacute de substituer son traitement de HTA par IEC ou ARAII

bullLa reacutehabilitation respiratoire est recommandeacutee dans la priseen charge des malades atteints de BPCO dyspneacuteiques et intoleacuterants agrave lrsquoeffort Elle ameacuteliore la qualiteacute de vie

bullLes bronchodilatateurs sont le principal traitement symptomatiquedes BPCO

bullLa voie inhaleacutee est la voie drsquoadministration privileacutegieacutee car elle a le meilleur rapport efficaciteacute toleacuterance bull Les deux classes de bronchodilatateurs inhaleacutes sont les becircta-2mimeacutetiques et les anti cholinergiques existant sous formecourte et longue dureacutee drsquoaction

bullLe choix de la classe deacutepend de la reacuteponse individuelle sur les symptocircmes et des effets secondaires

bullLes becircta-2 mimeacutetiques et les anti cholinergiques de longuedureacutee drsquoaction ont une efficaciteacute bronchodilatatrice supeacuterieureaux bronchodilatateurs de courte dureacutee drsquoaction mais avecun beacuteneacutefice clinique inconstant sur la dyspneacutee et la toleacuterance agrave lrsquoeffort

bullLa posologie moyenne des becircta-2 mimeacutetiques de courte dureacutee drsquoaction est de 2 inhalations 3 agrave 4 fois par jour et celle des becircta-2 mimeacutetiques longue dureacutee drsquoaction de 1 agrave 2 inhalations deux fois par jour

bull La posologie des anti cholinergiques agrave courte dureacutee drsquoaction est en moyenne de 2 bouffeacutees 3 agrave 4 fois par jour

bull La dureacutee de lrsquoeffet bronchodilatateur du tiotropium (anticholinergique LA) est de lrsquoordre de 24 heures et sa posologie est drsquoune bouffeacutee par jour

bull Les formes combineacutees de becircta-2 mimeacutetiques et drsquoanti cholinergiquesde courte dureacutee drsquoaction compareacutees agrave chacun des produitspris seacutepareacutement agrave mecircme posologie ameacuteliorent lrsquoefficaciteacutesur les deacutebits expiratoires sans beacuteneacutefice deacutemontreacute sur lessymptocircmes

bull Les indications des CSI dans la BPCO stable ne concernent queles patients de stade III et les patients avec exacerbationsreacutepeacuteteacutees malgreacute une prise en charge par ailleurs optimale

bullLes corticoiumldes par voie geacuteneacuterale ne sont pas recommandeacutes au long cours car ils induisent des effets secondaires trop importants

bullUne OLD est indiqueacutee chez les patients BPCO lorsque deux mesures des gaz du sang arteacuteriel en air ambiant agrave au moins trois semaines drsquointervalle ont montreacute une PaO2 diurne le 55 mm Hg ou si PaO2 diurne comprise entre 56 et 59 mm Hg et HTAP ou deacutesaturations nocturnes (SpO2 lt 90 plus de 30 du temps drsquoenregistrement) ou agrave lrsquoeffortpolyglobulie ou signes cliniques de cœur pulmonaire chronique (CPC)

2EgraveME CAS CLINIQUE

Patiente AS acircgeacutee de 24 ans consulte aux urgences

vers 23h du soir pour dyspneacutee aiguumle

QUESTION 1

Quels eacuteleacutements anamnestiques rechercheriez-vous pour votre orientation diagnostique

Mode drsquoinstallation progressif ou brutal

Quantification et suivi eacutevolutif

ndash Classifications de Sadoul et de la NYHA

Circonstances de survenue

ndash Permanente ou paroxystique

ndash Repos effort

ndash Position debout ou assis (platypneacutee) coucheacutee (orthopneacutee)

ndash Horaire diurne nocturne saisonnier

ndash Facteurs deacuteclenchants Lieux (chambre travailhellip) contact avec animaux agents irritants exercice physique traitements et leurs modifications (date par rapport aux symptocircmes)

Habitudes de vie tabac conditions environnementaux et socio-economique

ATCDS personnels et familiaux terrain drsquoatopie

Signes associeacutes (+++signes de graviteacute douleur thx sueur tirage hellip)

Dans notre cas

Atcds fx sœur rhinite allergique

Atcds pls Asthme depuis lrsquoenfance traiteacutee par salbutamol en aeacuterosol doseur agrave la demande avec de temps en temps du budeacutesonide 200 μg lorsqursquoelle se sent gecircneacutee

Atcds drsquohospitalisation il y a un an pour asthme aigu grave

Tabagisme depuis 8 mois 5 agrave 10 cigarettes par jour

HMA depuis 2 semaines installation drsquoune toux segraveche spasmodique dyspneacutee paroxystique sibilante agrave preacutedominance nocturne neacutecessitant lrsquoinhalation pluriquotidienne de salbutamol et de corticoiumlde inhaleacute reacuteveil nocturne plusieurs fois par semaine

Difficulteacutes agrave monter les escaliers ( 1er eacutetage) Stade 2 classification de Sadoul

Notion drsquoabsenteacuteisme scolaire

QUESTION 2

Quels signes de graviteacute rechercheriez-vous agrave lrsquoexamen physique

Paramegravetres Leacutegegravere Modeacutereacutee Seacutevegravere Arrecirct respi imminent

Dyspneacutee A la marche peut srsquoallonger

En parlant assis Au repos pencheacute en avant

Parle avec Phrases Morceaux de phrases Mots

Neurologique Peut ecirctre agiteacute Souvent agiteacute Souvent agiteacute Confus

F Respiratoire Augmenteacutee Augmenteacutee gt 30

Mise en jeux muscles respi accessoires

Non Oui Oui Mvts paradoxaux thoraco-abdo

Sibilants Modeacutereacutes expiratoires Bruyant Bruyants Absence

F Cardiaque lt100 100-120 gt120 Bradycardie

DEP apregraves broncho-dilatateur (preacutedit ou du record perso)

gt80 60-80 lt60 (lt100Lmin adultes) ou reacuteponse dure moins de 2h

PaO2 etou PaCO2

Normal (test non neacutecessaire)lt45mmHg

gt 60mmHglt 45mmHg

lt60mmHgcyanose possiblegt45mmHg

SpO2 gt95 91-95 lt90

Critegraveres de graviteacute drsquoune crise drsquoasthmeCritegraveres de graviteacute drsquoune crise drsquoasthme

Agrave lrsquoentreacutee la patiente est consciente reacutepond aux questions en reprenant sa respiration agrave chaque phrase

Apyreacutetique

Pas de cyanose ni de sueur

FR 22 cmin

Pas de tirage costal

Auscultation racircles sibilants diffus aux 2 poumons

FC 110 bmin

DEP 270 lmin

La SpaO2 est agrave 91

QUESTION 3

Quel est votre diagnostique agrave lrsquoadmission aux urgences

Exacerbation drsquoasthme conduisant agrave une crise drsquoasthme aigue de seacuteveacuteriteacute laquo modeacutereacutee raquo Facteurs de graviteacute polypneacutee troubles de la

parole tachycardieMais pas extrecircme graviteacute car peut prononcer

des phrases DEP gt 60 SpO2 gt 90 et absence de troubles neurologiques

QUESTION 4

Quels sont les Facteurs favorisants

Exposition aux allergegravenes (poussiegravere pollegraven phanegraveres drsquoanimaux)

Tabac Mal observance Virose Aliments meacutedicaments Stress psychologiquehellip exercice

QUESTION 5

Quels sont les examens agrave demander dans lrsquoimmeacutediat

inspiration expiration

Interpreacutetez

Radiographie de ThoraxRadiographie de Thorax

PH 738 (VN 74 plusmn 002)

PaO2 80 mmHg (VN 90 plusmn 5mmHg)

PaCO2 36 mmHg (38 - 42 mmHg)

SpO2 91 (85- 100)

HCO3 30mmoll (VN 23 - 27 mmHg)

Interpreacutetez la GDS

Autres

Ionogramme sanguin ( risque drsquohypokalieacutemie avec β2 mimeacutetiques)

NFS CRP ( syndrome infectieux) (pas de fiegravevre)

QUESTION 6

Comment qualifieriez vous le controcircle de lrsquoasthme de Mademoiselle ASau cours des semaines qui

preacutecegravedent son admission aux urgences

Asthme non controcircleacute car preacutesence de plus de trois caracteacuteristiques de laquocontrocircle partiel raquo de lrsquoasthme

gt 2 eacutepisodes de symptocircmes diurnes semainepreacutesence drsquoune limitation des activiteacutes preacutesence de symptocircmes nocturnesneacutecessiteacute drsquoun recours agrave traitement de secours

(β2 agonistes) gt2 fois semaine

CRITEgraveRES DE CONTROcircLE DE LrsquoASTHME SELON CRITEgraveRES DE CONTROcircLE DE LrsquoASTHME SELON GINA 2006GINA 2006Caracteacuteristiques Controcircleacute Partiellement

controcircleacuteIncontrocircleacute

Symptocircmes journaliers

Aucun(le2semaine)

gt 2Semaine ge 3 manifestations drsquoasthme partiellement controcircleacute dans une semaine

Limitation des activiteacutes

Aucune Preacutesente

Symptocircmes nocturnes

Aucuns Preacutesents

Neacutecessiteacute drsquoun recours au traitement de la gegravene

Aucun(le2semaine)

gt 2Semaine

Fonction respiratoire (VEMS ou DEP)

Normal lt 80 de la valeur preacutedite ou de la valeur maximale personnelle atteinte

Exacerbations Aucune ge1an Une dans une semaine

QUESTION 7

Quels traitements proposez vous aux urgences

Oxygegravene (le but est drsquoatteindre une SpO2 ge 95)

6 agrave 8lmn (masque)

β2 agonistes inhaleacutes drsquoaction rapide (terbutaline salbutamol) agrave dose adeacutequate administreacutes par neacutebulisations reacutepeacuteteacutees ( 1ml = 5mg de salbutamol4cc de SG + O2 6l mn en 15mn) ou(05ml = 2mg de terbutaline 4cc de SG + O2 6l mn en 15mn)

Glucocorticosteacuteroiumldes oraux injectables

(05 agrave 1 mgkg drsquoeacutequivalent prednisone 24h)

Anticholinergiques en neacutebulisations (ne sont agrave ajouter qursquoen 2egraveme intention)

QUESTION 8

Quels sont les eacuteleacutements agrave surveiller aux urgences

Ils sont avant tout cliniques et associent lrsquoeacutevaluation des symptocircmesmise en jeu des muscles respiratoires accessoires freacutequ respiratoire freacutequ cardiaqueauscultationeacutelocution (capable de prononcer des phrases des morceaux

de phrases des mots)cyanose

la mesure du deacutebit expiratoire de pointe (DEP)DEP theacuteorique laquo moyen raquo (H 500-600 Lmin F 400-500

Lmin) le monitorage de la SpO2

gaz du sang uniquement chez patients en hypoventilationeacutepuiseacutesdeacutetresse seacutevegravereDEP agrave 30-50 preacutedit

En raison de la bonne reacuteponse au traitement et drsquoun entourage familial attentif la sortie de Mademoiselle AS a eacuteteacute autoriseacutee au bout de 6 heuresavec un rendez-vous de consultation agrave J6et une ordonnance pour le traitement suivant

corticotheacuterapie orale pour 6 joursbudeacutesonide 200 μg deux bouffeacutees deux fois par jouret salbutamol agrave la demande

Elle est revue six jours plus tard en consultation elle vous dit aller beaucoup mieux et ne se plaint plus que drsquoune toux segraveche peu invalidante

Son examen clinique est normal

QUESTION 9

Quel traitement lui proposez vous dans les mois agrave venir

Arrecirct du tabac (travail sur la motivation) car induit une cortico-reacutesistance de lrsquoasthme

Prescription

1 drsquoun corticoiumlde inhaleacute agrave faible dose associeacute agrave un β2-agonistes longue dureacutee drsquoaction = choix preacutefeacuterentiel A prescrire matin et soir

alternatives corticoiumlde inhaleacute agrave moyenne ou forte dose seul (pulmicort

symbicort flixotidehellip) ou corticoiumlde inhaleacute agrave faible dose associeacute agrave un inhibiteur des

leucotriegravenes

2 drsquoun β2-agoniste drsquoaction rapide en cas de gegravene respiratoire

Eacuteducation theacuterapeutique apprentissage de lrsquoutilisation de diffeacuterents systegravemes drsquoinhalation information concernant lrsquoeacuteviction allergeacutenique donner un numeacutero de tel de recours rappel si ne vient pas en consultation

Mademoiselle A S hellip est revue 6 mois plus tard

Elle prend son traitement agrave doses faibles de corticoiumldes inhaleacutes matin et soir associeacute agrave un β2-agoniste de longue dureacutee drsquoaction

Elle preacutesente 2 agrave 3 gecircnes nocturnes par mois et a recours au salbutamol 2 agrave 4 fois par mois

Le VEMS est mesureacute agrave 27 L

Comment eacutevaluer le controcircle et la seacuteveacuteriteacute de son asthme

Asthme controcircleacute

Asthme persistant leacuteger

Stades Symptocircmes EFR

Intermittent lt 1 fois par semaine exacerbations bregraveves

VEMSgt80 ou DEP gt80 Variabiliteacute du DEP lt20

Persistant leacuteger lt 1 fois par jour exacerbations affectant le

sommeil gt 2 fois mois

VEMS ou DEP gt80 variabiliteacute du DEP lt 20-30

Persistant modeacutereacute symptocircmes quotidiens exacerbations affectant

lrsquoactiviteacute ou le sommeil gt 1 fois sem

utilisation quotidienne de B2 courte dureacutee drsquoaction

VEMS ou DEP entre 60-80 Variabiliteacute du DEP gt30

Persistant seacutevegravere symptocircmes quotidiens exacerbations freacutequentes symptocircmes nocturnes

freacutequents activiteacutes physiques limiteacutees

VEMS ou DEP lt 60 Variabiliteacute du DEP gt30

Classification de Seacuteveacuteriteacute selon GINA 2006Classification de Seacuteveacuteriteacute selon GINA 2006

Vous ecirctes le meacutedecin de garde agrave l hocircpital de circonscription de kalaa kebira

Un homme de 60 ans est ameneacute par ses enfants agrave 23h pour sensation drsquoeacutetouffement avec toux depuis une heure

QUE RECHERCHER VOUS Agrave LrsquoANAMNEgraveSE

LES EacuteLEacuteMENTS RECUEILLIES DE LrsquoANAMNEgraveSE

Age 60 ans Fume 20 cigarettes jour depuis 30 ans Retraite anticipeacutee agrave lrsquoacircge de 50 ans suite

un accident de travail il a gardeacute une pareacutesie du membre inf G reacuteduisant ainsi son activiteacute physique

Diabegravete deacutecouvert depuis 5ans sous glucophage 2cpj bien eacutequilibreacute bilan de retentissement fait il y a 2mois normal HBA1C=7

HTA depuis 10 ans sous DIURELIX 1cpj +LOPRIL25 12j

le reacutegime recommandeacute par son meacutedecin est respecteacute sauf pendant les fecirctes

Il preacutesente depuis 1 mois une toux persistante quinteuse surtout nocturne pour laquelle il a consulteacute son meacutedecin qui lui a prescrit vibra+bisolvan sans ameacutelioration

Depuis 1 heure eacutetouffement + toux mousseuse

+ gecircne respiratoire lorsquil srsquoallonge sur le dos

QUE RECHERCHER VOUS Agrave LrsquoEXAMEN PHYSIQUE

DONNEacuteES DE LrsquoEXAMEN PHYSIQUE

Tempeacuterature Apyreacutetique TA=2411 des deux bras Tachycardie agrave 110 rythme reacutegulier Racircles creacutepitant en regard des bases pulmonaires FR 30 cycles par minute pas de signes

drsquoinsuffisance cardiaque ni signes de graviteacute

QUEL DIAGNOSTIC Agrave RETENIR

SELON HAS Eacuteleacutements cliniques eacutevocateurs drsquo Œdegraveme

aigu pulmonaire- Orthopneacutee- Creacutepitant bilateacuteraux Sibilants bilateacuteraux chez le sujet acircgeacute chez lequel lrsquoOAP peut prendre la

forme clinique atypique drsquolaquo asthme cardiaque raquo- Bruit de galop agrave lauscultation

Peuvent ecirctre associeacutes - Reflux heacutepato-jugulaire ou turgescence jugulaire

spontaneacutee- Heacutepatomeacutegalie- Œdegraveme bilateacuteral des chevilles ou des membres

infeacuterieurs

EacuteLEacuteMENTS DIAGNOSTIQUE DE LrsquoINSUFFISANCE CARDIAQUE (CHRONIQUE)(SELON HAS)

Critegraveres majeurs- Dyspneacutee nocturne paroxystique- Turgescence jugulaire spontaneacutee- Racircles creacutepitant- Cardiomeacutegalie agrave la radiographie thoracique- Œdegraveme pulmonaire radiologique- Bruit de galop agrave lauscultation- Reflux heacutepato-jugulaire-Perte de poids gt 45 kg en 5 jours sous traitement

Critegraveres mineurs- Œdegraveme bilateacuteral des chevilles- Toux nocturne- Dyspneacutee lors dexercices modeacutereacutes- Heacutepatomeacutegalie- Eacutepanchement pleural- Diminution de plus de 33 de la capaciteacute vitale theacuteorique- Tachycardie (freacutequence cardiaque gt 120minute)

QUELLES SONT LES SIGNES DE GRAVITEacute Agrave RECHERCHER

SIGNES DE GRAVITEacute DE LrsquoOAP(HAS)

Deacutetresse respiratoire aigueuml Freacutequence respiratoire gt 30minute Tirage Sueurs profuses (signes drsquohypercapnie) Cyanose Freacutequence cardiaque gt 150minute

bull Eacutepuisement Freacutequence respiratoire avec aggravation de la cyanose Freacutequence respiratoire lt 12minute avec signes drsquoOAP persistants Confusion

bull Signes de choc Pression arteacuterielle systolique lt 8590 mm Hg ou Pression arteacuterielle de 30 mm Hg

par rapport agrave la TA habituelle Troubles de conscience Marbrures

bull Syndrome coronarien aigu Douleur thoracique Sureacuteleacutevation du segment ST agrave lrsquoECG (ECG ST+)et rythme cardiaque lt 40minute

LES PRINCIPALES EacuteTIOLOGIES Agrave EacuteVOQUER

Les principales eacutetiologies Ischeacutemie aigueuml du myocarde Pousseacutee dhypertension arteacuterielle Reacutetreacutecissement mitral ou aortique Insuffisance aortique ou mitrale aigueuml Rupture septale ischeacutemique Cardiomyopathie dilateacutee compliqueacutee discheacutemie ou de trouble du rythme Les facteurs favorisants ou deacuteclenchant IDM Tachyarythmie Aneacutemie Embolie pulmonaire Infection (endocardite) Aggravation dune insuffisance reacutenale Hyper- et hypothyroiumldie Remplissage excessif Ecart de reacutegime Facteurs meacutedicamenteux (corticoiumldes anti arythmiques becircta bloquants

inhibiteurs calciques)

VOTRE CONDUITE PRATIQUE

TRAITEMENT DE LrsquoOAP SANS CHOC EN AMBULATOIRE 2VVP Position semi-assise Oxygegravene au masque agrave haute concentration si

disponible 9-12 Lmn Faire un ECG Diureacutetiques de lrsquoanse Furoseacutemide 40 mg (Lasilix injectable ampoule

de 20 mg dans 2 ml) intraveineux renouvelable ou plus si traitement preacutealable par diureacutetiques de

lrsquoanse RISORDAN (1amp=10 ml =10 mg) bolus 3 mg en IVD

PUIS IV lente 1mgheure PSE Surveillance Scopique Surveillance TA5 mn Traitement du facteur deacuteclenchant

Dans le cas preacutesent

1 CANCER BRONCHOPULMONAIREbull AGEbull TABAC 36PAbull TOUX+EXPECTORATIONS

2BRONCHOPATHIE CHRONIQUEbull Tabagismebull Toux chronique avec expectorations eacutevoluant depuis 02 ans associeacute agrave des

eacutepisodes bronchitiques

3DDBAGETOUX+EXPECTORATIONINFECTION RESPIRATOIRE CHRONIQUEEleacutements contre expectorations de faible abondance muqueuses

4CARDIOPATHIE HYPERTENSIVE ET OU Ischeacutemique

AGEHTATABAGISMEDyslipideacutemieObeacutesiteacute

5 ASTHME DU SUJET Ageacute

Terrain drsquoatopie

Anteacuteceacutedent familial drsquoasthme

Eleacutements contres rareteacute de survenue de la premiegravere eacutepisode agrave cet acircge

6 Obeacutesiteacute dans le cadre de SAOS

QUESTION 4

bull Quel bilan para clinique prescrivez-vous

BILAN PARA CLINIQUE (I)

bull Orienteacute en prioriteacute par la clinique +++

ndash Radiographie thoracique

ndash ECG

ndash Eacutepreuves fonctionnelles respiratoires de repos

ndash GDSA

ndashbilan biologique glyceacutemie bilan lipidique

bull Radiographie thoracique

bull ECG

Eacutepreuve fonctionnelle respiratoire de repos

ndash Mesure du deacutebit expiratoire pointendash Spiromeacutetrie ++++- Pleacutethysmographie+- Recherche drsquoune reacuteversibiliteacute apregravesBronchodilatateurs

Deacutebit Expiratoire de Pointe (DEP)

10487881048788

ndash Il est laquo effort deacutependant raquondash dans les troubles ventilatoiresobstructifsndash dans les troubles ventilatoiresrestrictifsndash On peut avoir un DEP quasi normalavec un VEMS ndash Surtout utile pour le suivi

DIAGNOSTIC du trouble ventilatoire

Obstructif

VEMS lt 80

et

VEMSCV lt 70

PLEacuteTHYSMOGRAPHIE

Mesure de tous les volumes pulmonaires CV VR CRF CPT

Distension thoracique CRF VR VRCPT

Syndrome restrictifCV CPT+++ VEMSCV normalCRF

EFR DE REPOS

RECHERCHE DrsquoUNE REacuteVERSIBILITEacute AUX BRONCHODILATATEURS (BD)INHALEacuteS (Β2-ADREacuteNERGIQUES ETOU ANTICHOLINERGIQUES)

ΔVEMS ge 20 vs VEMS initial

ou

ΔVEMS ge 12 vs VEMS theacuteorique

et

ΔVEMS ge 200 ml

bull GDSA

Valeurs normales agrave 60 anspH 740 plusmn 02PaO2 80 plusmn 5 mm Hg (106plusmn 08 kPpa)PaCO2 40 plusmn2 mm Hg (5 - 56 kPpa)

Voici les reacutesultats de lrsquoEFR et des gaz du sang arteacuteriel

CVF = 181 l (60 valeur preacutedite)VEMS = 068 l (30 valeur preacutedite)VEMSCV = 38

Le test de reacuteversibiliteacute de lrsquoobstruction bronchique par les bronchodilatateurs inhaleacutes ( β2-adreacutenergique etou anti- cholinergiques) montre

CVF = 19 l (63 valeur preacutedite) = + 5 VEMS = 072 l (32 valeur preacutedite) = + 6 VEMSCV = 38 CPT = 5 l (90 valeur preacutedite)

Gaz du sang pH = 739 PaCO2= 50 mm Hg

PaO2= 62 mm Hg HCO3-= 30mmolesl

Glyceacutemie=51mmolesl

NFS Hb= 122gdl GB=5500eltsmm plq=150000mm

Bilan lipidique cholesteacuterol=42mmolesl triglyceacuterides=29mmolesl

QUESTION 5

bull Quelle synthegravese faite-vous des examens

compleacutementaires

Rxd thorax normal ECG RRS agrave 62bpm pas de signes drsquoischeacutemie Trouble ventilatoire obstructif irreacuteversible apregraves

bronchodilatateur GDSA acidose respiratoire compenseacutee avec

Hxeacutemie Hcapnie

QUESTION 6

QUEL DIAGNOSTIC RETENEZ VOUS

Il srsquoagit drsquoun tableau de broncho-pneumopathie obstructive chronique post tabagique devant

Facteurs de risque tabac exposition professionnelle aux polluants acircge

Dyspneacutee chronique drsquoaggravation progressive actuellement stade I de SADOUL

Tableau de bronchite chronique toux matinal+ expectorations muqueuses de faible abondance durant 6 semaines au moyenne 3xan

Trouble ventilatoire obstructif irreacuteversible

QUESTION7

COMMENT PEUT ON LE CLASSER

CLASSIFICATION DE LA BPCO EN STADES DE GRAVITEacute CLASSIFICATION DE GOLD

Stades Caracteacuteristiques

0 agrave risque Symptocircmes chroniques toux expectoration

VEMSCV ge 70

I BPCO peu seacutevegravere VEMSCV lt 70

VEMS ge 80 de la valeur preacutedite avec ou sans symptocircmes

chroniques (toux expectoration)

II BPCO moyennement seacutevegravere VEMSCV lt 70

30 le VEMS lt 80 de la valeur preacutedite

IIA 50 le VEMS lt 80 de la valeur preacutedite

IIB 30 le VEMS lt 50 de la valeur preacutedite avec ou sans

symptocircmes chroniques (toux expectoration dyspneacutee)

III BPCO seacutevegravere VEMSCV lt 70

VEMS lt 30 de la valeur preacutedite ou VEMS lt 50 de la valeur

preacutedite en preacutesence drsquoinsuffisance respiratoire

(PaO2 lt 60 mm Hg) ou de signes cliniques drsquoinsuffisance

cardiaque droite

BPCO moyennement seacutevegravere stade II B de la classification de GOLD

QUESTION8

Quelle sera votre conduite theacuterapeutique

TABL - CLASSIFICATION DES BPCO ET TRAITEMENT RECOMMANDEacute DrsquoAPREgraveS GOLD

stadestade caracteacuteristiquescaracteacuteristiques Ttt recommandeacuteTtt recommandeacute

tous Eacuteviction des facteurs de risque

Vaccination antigrippale

0 Symptocircmes chroniques

EFR normales

1 BPCO leacutegegravere VEMSCV lt 70

VEMS ge 80 preacutedictif

Bronchodilatateurs courte action agrave la demande

2 BPCO modeacutereacutee VEMSCV lt 70

30 lt VEMS

lt 70 preacutedictif

Un ou plusieurs bronchodilatateurs

en traitement prolongeacute

Corticotheacuterapie inhaleacutee si patient symptomatique

reacuteponse fonctionnelle respiratoire

ou exacerbations reacutepeacuteteacutees

Reacutehabilitation respiratoire

3 BPCO seacutevegravere VEMS lt 30

ou insuffisance respiratoire +

ou insuffisance cardiaque droite

Mecircme traitement que pour BPCO modeacutereacutee

traitement des complications

oxygeacutenotheacuterapie de longue dureacutee

si insuffisance respiratoire

traitement chirurgical agrave discuter

bullLrsquoarrecirct du tabagisme seule mesure susceptible drsquointerromprela progression de lrsquoobstruction bronchique et de retarderlrsquoapparition de lrsquoinsuffisance respiratoire est un objectif prioritaire quel que soit le stade de la maladie

bullLes vaccinations antigrippale et anti-pneumococcique sont recommandeacutees

bullLes B bloquants et les diureacutetiques sont contre indiqueacutes chez les malades atteints de BPCO chez ce patient il est recommandeacute de substituer son traitement de HTA par IEC ou ARAII

bullLa reacutehabilitation respiratoire est recommandeacutee dans la priseen charge des malades atteints de BPCO dyspneacuteiques et intoleacuterants agrave lrsquoeffort Elle ameacuteliore la qualiteacute de vie

bullLes bronchodilatateurs sont le principal traitement symptomatiquedes BPCO

bullLa voie inhaleacutee est la voie drsquoadministration privileacutegieacutee car elle a le meilleur rapport efficaciteacute toleacuterance bull Les deux classes de bronchodilatateurs inhaleacutes sont les becircta-2mimeacutetiques et les anti cholinergiques existant sous formecourte et longue dureacutee drsquoaction

bullLe choix de la classe deacutepend de la reacuteponse individuelle sur les symptocircmes et des effets secondaires

bullLes becircta-2 mimeacutetiques et les anti cholinergiques de longuedureacutee drsquoaction ont une efficaciteacute bronchodilatatrice supeacuterieureaux bronchodilatateurs de courte dureacutee drsquoaction mais avecun beacuteneacutefice clinique inconstant sur la dyspneacutee et la toleacuterance agrave lrsquoeffort

bullLa posologie moyenne des becircta-2 mimeacutetiques de courte dureacutee drsquoaction est de 2 inhalations 3 agrave 4 fois par jour et celle des becircta-2 mimeacutetiques longue dureacutee drsquoaction de 1 agrave 2 inhalations deux fois par jour

bull La posologie des anti cholinergiques agrave courte dureacutee drsquoaction est en moyenne de 2 bouffeacutees 3 agrave 4 fois par jour

bull La dureacutee de lrsquoeffet bronchodilatateur du tiotropium (anticholinergique LA) est de lrsquoordre de 24 heures et sa posologie est drsquoune bouffeacutee par jour

bull Les formes combineacutees de becircta-2 mimeacutetiques et drsquoanti cholinergiquesde courte dureacutee drsquoaction compareacutees agrave chacun des produitspris seacutepareacutement agrave mecircme posologie ameacuteliorent lrsquoefficaciteacutesur les deacutebits expiratoires sans beacuteneacutefice deacutemontreacute sur lessymptocircmes

bull Les indications des CSI dans la BPCO stable ne concernent queles patients de stade III et les patients avec exacerbationsreacutepeacuteteacutees malgreacute une prise en charge par ailleurs optimale

bullLes corticoiumldes par voie geacuteneacuterale ne sont pas recommandeacutes au long cours car ils induisent des effets secondaires trop importants

bullUne OLD est indiqueacutee chez les patients BPCO lorsque deux mesures des gaz du sang arteacuteriel en air ambiant agrave au moins trois semaines drsquointervalle ont montreacute une PaO2 diurne le 55 mm Hg ou si PaO2 diurne comprise entre 56 et 59 mm Hg et HTAP ou deacutesaturations nocturnes (SpO2 lt 90 plus de 30 du temps drsquoenregistrement) ou agrave lrsquoeffortpolyglobulie ou signes cliniques de cœur pulmonaire chronique (CPC)

2EgraveME CAS CLINIQUE

Patiente AS acircgeacutee de 24 ans consulte aux urgences

vers 23h du soir pour dyspneacutee aiguumle

QUESTION 1

Quels eacuteleacutements anamnestiques rechercheriez-vous pour votre orientation diagnostique

Mode drsquoinstallation progressif ou brutal

Quantification et suivi eacutevolutif

ndash Classifications de Sadoul et de la NYHA

Circonstances de survenue

ndash Permanente ou paroxystique

ndash Repos effort

ndash Position debout ou assis (platypneacutee) coucheacutee (orthopneacutee)

ndash Horaire diurne nocturne saisonnier

ndash Facteurs deacuteclenchants Lieux (chambre travailhellip) contact avec animaux agents irritants exercice physique traitements et leurs modifications (date par rapport aux symptocircmes)

Habitudes de vie tabac conditions environnementaux et socio-economique

ATCDS personnels et familiaux terrain drsquoatopie

Signes associeacutes (+++signes de graviteacute douleur thx sueur tirage hellip)

Dans notre cas

Atcds fx sœur rhinite allergique

Atcds pls Asthme depuis lrsquoenfance traiteacutee par salbutamol en aeacuterosol doseur agrave la demande avec de temps en temps du budeacutesonide 200 μg lorsqursquoelle se sent gecircneacutee

Atcds drsquohospitalisation il y a un an pour asthme aigu grave

Tabagisme depuis 8 mois 5 agrave 10 cigarettes par jour

HMA depuis 2 semaines installation drsquoune toux segraveche spasmodique dyspneacutee paroxystique sibilante agrave preacutedominance nocturne neacutecessitant lrsquoinhalation pluriquotidienne de salbutamol et de corticoiumlde inhaleacute reacuteveil nocturne plusieurs fois par semaine

Difficulteacutes agrave monter les escaliers ( 1er eacutetage) Stade 2 classification de Sadoul

Notion drsquoabsenteacuteisme scolaire

QUESTION 2

Quels signes de graviteacute rechercheriez-vous agrave lrsquoexamen physique

Paramegravetres Leacutegegravere Modeacutereacutee Seacutevegravere Arrecirct respi imminent

Dyspneacutee A la marche peut srsquoallonger

En parlant assis Au repos pencheacute en avant

Parle avec Phrases Morceaux de phrases Mots

Neurologique Peut ecirctre agiteacute Souvent agiteacute Souvent agiteacute Confus

F Respiratoire Augmenteacutee Augmenteacutee gt 30

Mise en jeux muscles respi accessoires

Non Oui Oui Mvts paradoxaux thoraco-abdo

Sibilants Modeacutereacutes expiratoires Bruyant Bruyants Absence

F Cardiaque lt100 100-120 gt120 Bradycardie

DEP apregraves broncho-dilatateur (preacutedit ou du record perso)

gt80 60-80 lt60 (lt100Lmin adultes) ou reacuteponse dure moins de 2h

PaO2 etou PaCO2

Normal (test non neacutecessaire)lt45mmHg

gt 60mmHglt 45mmHg

lt60mmHgcyanose possiblegt45mmHg

SpO2 gt95 91-95 lt90

Critegraveres de graviteacute drsquoune crise drsquoasthmeCritegraveres de graviteacute drsquoune crise drsquoasthme

Agrave lrsquoentreacutee la patiente est consciente reacutepond aux questions en reprenant sa respiration agrave chaque phrase

Apyreacutetique

Pas de cyanose ni de sueur

FR 22 cmin

Pas de tirage costal

Auscultation racircles sibilants diffus aux 2 poumons

FC 110 bmin

DEP 270 lmin

La SpaO2 est agrave 91

QUESTION 3

Quel est votre diagnostique agrave lrsquoadmission aux urgences

Exacerbation drsquoasthme conduisant agrave une crise drsquoasthme aigue de seacuteveacuteriteacute laquo modeacutereacutee raquo Facteurs de graviteacute polypneacutee troubles de la

parole tachycardieMais pas extrecircme graviteacute car peut prononcer

des phrases DEP gt 60 SpO2 gt 90 et absence de troubles neurologiques

QUESTION 4

Quels sont les Facteurs favorisants

Exposition aux allergegravenes (poussiegravere pollegraven phanegraveres drsquoanimaux)

Tabac Mal observance Virose Aliments meacutedicaments Stress psychologiquehellip exercice

QUESTION 5

Quels sont les examens agrave demander dans lrsquoimmeacutediat

inspiration expiration

Interpreacutetez

Radiographie de ThoraxRadiographie de Thorax

PH 738 (VN 74 plusmn 002)

PaO2 80 mmHg (VN 90 plusmn 5mmHg)

PaCO2 36 mmHg (38 - 42 mmHg)

SpO2 91 (85- 100)

HCO3 30mmoll (VN 23 - 27 mmHg)

Interpreacutetez la GDS

Autres

Ionogramme sanguin ( risque drsquohypokalieacutemie avec β2 mimeacutetiques)

NFS CRP ( syndrome infectieux) (pas de fiegravevre)

QUESTION 6

Comment qualifieriez vous le controcircle de lrsquoasthme de Mademoiselle ASau cours des semaines qui

preacutecegravedent son admission aux urgences

Asthme non controcircleacute car preacutesence de plus de trois caracteacuteristiques de laquocontrocircle partiel raquo de lrsquoasthme

gt 2 eacutepisodes de symptocircmes diurnes semainepreacutesence drsquoune limitation des activiteacutes preacutesence de symptocircmes nocturnesneacutecessiteacute drsquoun recours agrave traitement de secours

(β2 agonistes) gt2 fois semaine

CRITEgraveRES DE CONTROcircLE DE LrsquoASTHME SELON CRITEgraveRES DE CONTROcircLE DE LrsquoASTHME SELON GINA 2006GINA 2006Caracteacuteristiques Controcircleacute Partiellement

controcircleacuteIncontrocircleacute

Symptocircmes journaliers

Aucun(le2semaine)

gt 2Semaine ge 3 manifestations drsquoasthme partiellement controcircleacute dans une semaine

Limitation des activiteacutes

Aucune Preacutesente

Symptocircmes nocturnes

Aucuns Preacutesents

Neacutecessiteacute drsquoun recours au traitement de la gegravene

Aucun(le2semaine)

gt 2Semaine

Fonction respiratoire (VEMS ou DEP)

Normal lt 80 de la valeur preacutedite ou de la valeur maximale personnelle atteinte

Exacerbations Aucune ge1an Une dans une semaine

QUESTION 7

Quels traitements proposez vous aux urgences

Oxygegravene (le but est drsquoatteindre une SpO2 ge 95)

6 agrave 8lmn (masque)

β2 agonistes inhaleacutes drsquoaction rapide (terbutaline salbutamol) agrave dose adeacutequate administreacutes par neacutebulisations reacutepeacuteteacutees ( 1ml = 5mg de salbutamol4cc de SG + O2 6l mn en 15mn) ou(05ml = 2mg de terbutaline 4cc de SG + O2 6l mn en 15mn)

Glucocorticosteacuteroiumldes oraux injectables

(05 agrave 1 mgkg drsquoeacutequivalent prednisone 24h)

Anticholinergiques en neacutebulisations (ne sont agrave ajouter qursquoen 2egraveme intention)

QUESTION 8

Quels sont les eacuteleacutements agrave surveiller aux urgences

Ils sont avant tout cliniques et associent lrsquoeacutevaluation des symptocircmesmise en jeu des muscles respiratoires accessoires freacutequ respiratoire freacutequ cardiaqueauscultationeacutelocution (capable de prononcer des phrases des morceaux

de phrases des mots)cyanose

la mesure du deacutebit expiratoire de pointe (DEP)DEP theacuteorique laquo moyen raquo (H 500-600 Lmin F 400-500

Lmin) le monitorage de la SpO2

gaz du sang uniquement chez patients en hypoventilationeacutepuiseacutesdeacutetresse seacutevegravereDEP agrave 30-50 preacutedit

En raison de la bonne reacuteponse au traitement et drsquoun entourage familial attentif la sortie de Mademoiselle AS a eacuteteacute autoriseacutee au bout de 6 heuresavec un rendez-vous de consultation agrave J6et une ordonnance pour le traitement suivant

corticotheacuterapie orale pour 6 joursbudeacutesonide 200 μg deux bouffeacutees deux fois par jouret salbutamol agrave la demande

Elle est revue six jours plus tard en consultation elle vous dit aller beaucoup mieux et ne se plaint plus que drsquoune toux segraveche peu invalidante

Son examen clinique est normal

QUESTION 9

Quel traitement lui proposez vous dans les mois agrave venir

Arrecirct du tabac (travail sur la motivation) car induit une cortico-reacutesistance de lrsquoasthme

Prescription

1 drsquoun corticoiumlde inhaleacute agrave faible dose associeacute agrave un β2-agonistes longue dureacutee drsquoaction = choix preacutefeacuterentiel A prescrire matin et soir

alternatives corticoiumlde inhaleacute agrave moyenne ou forte dose seul (pulmicort

symbicort flixotidehellip) ou corticoiumlde inhaleacute agrave faible dose associeacute agrave un inhibiteur des

leucotriegravenes

2 drsquoun β2-agoniste drsquoaction rapide en cas de gegravene respiratoire

Eacuteducation theacuterapeutique apprentissage de lrsquoutilisation de diffeacuterents systegravemes drsquoinhalation information concernant lrsquoeacuteviction allergeacutenique donner un numeacutero de tel de recours rappel si ne vient pas en consultation

Mademoiselle A S hellip est revue 6 mois plus tard

Elle prend son traitement agrave doses faibles de corticoiumldes inhaleacutes matin et soir associeacute agrave un β2-agoniste de longue dureacutee drsquoaction

Elle preacutesente 2 agrave 3 gecircnes nocturnes par mois et a recours au salbutamol 2 agrave 4 fois par mois

Le VEMS est mesureacute agrave 27 L

Comment eacutevaluer le controcircle et la seacuteveacuteriteacute de son asthme

Asthme controcircleacute

Asthme persistant leacuteger

Stades Symptocircmes EFR

Intermittent lt 1 fois par semaine exacerbations bregraveves

VEMSgt80 ou DEP gt80 Variabiliteacute du DEP lt20

Persistant leacuteger lt 1 fois par jour exacerbations affectant le

sommeil gt 2 fois mois

VEMS ou DEP gt80 variabiliteacute du DEP lt 20-30

Persistant modeacutereacute symptocircmes quotidiens exacerbations affectant

lrsquoactiviteacute ou le sommeil gt 1 fois sem

utilisation quotidienne de B2 courte dureacutee drsquoaction

VEMS ou DEP entre 60-80 Variabiliteacute du DEP gt30

Persistant seacutevegravere symptocircmes quotidiens exacerbations freacutequentes symptocircmes nocturnes

freacutequents activiteacutes physiques limiteacutees

VEMS ou DEP lt 60 Variabiliteacute du DEP gt30

Classification de Seacuteveacuteriteacute selon GINA 2006Classification de Seacuteveacuteriteacute selon GINA 2006

Vous ecirctes le meacutedecin de garde agrave l hocircpital de circonscription de kalaa kebira

Un homme de 60 ans est ameneacute par ses enfants agrave 23h pour sensation drsquoeacutetouffement avec toux depuis une heure

QUE RECHERCHER VOUS Agrave LrsquoANAMNEgraveSE

LES EacuteLEacuteMENTS RECUEILLIES DE LrsquoANAMNEgraveSE

Age 60 ans Fume 20 cigarettes jour depuis 30 ans Retraite anticipeacutee agrave lrsquoacircge de 50 ans suite

un accident de travail il a gardeacute une pareacutesie du membre inf G reacuteduisant ainsi son activiteacute physique

Diabegravete deacutecouvert depuis 5ans sous glucophage 2cpj bien eacutequilibreacute bilan de retentissement fait il y a 2mois normal HBA1C=7

HTA depuis 10 ans sous DIURELIX 1cpj +LOPRIL25 12j

le reacutegime recommandeacute par son meacutedecin est respecteacute sauf pendant les fecirctes

Il preacutesente depuis 1 mois une toux persistante quinteuse surtout nocturne pour laquelle il a consulteacute son meacutedecin qui lui a prescrit vibra+bisolvan sans ameacutelioration

Depuis 1 heure eacutetouffement + toux mousseuse

+ gecircne respiratoire lorsquil srsquoallonge sur le dos

QUE RECHERCHER VOUS Agrave LrsquoEXAMEN PHYSIQUE

DONNEacuteES DE LrsquoEXAMEN PHYSIQUE

Tempeacuterature Apyreacutetique TA=2411 des deux bras Tachycardie agrave 110 rythme reacutegulier Racircles creacutepitant en regard des bases pulmonaires FR 30 cycles par minute pas de signes

drsquoinsuffisance cardiaque ni signes de graviteacute

QUEL DIAGNOSTIC Agrave RETENIR

SELON HAS Eacuteleacutements cliniques eacutevocateurs drsquo Œdegraveme

aigu pulmonaire- Orthopneacutee- Creacutepitant bilateacuteraux Sibilants bilateacuteraux chez le sujet acircgeacute chez lequel lrsquoOAP peut prendre la

forme clinique atypique drsquolaquo asthme cardiaque raquo- Bruit de galop agrave lauscultation

Peuvent ecirctre associeacutes - Reflux heacutepato-jugulaire ou turgescence jugulaire

spontaneacutee- Heacutepatomeacutegalie- Œdegraveme bilateacuteral des chevilles ou des membres

infeacuterieurs

EacuteLEacuteMENTS DIAGNOSTIQUE DE LrsquoINSUFFISANCE CARDIAQUE (CHRONIQUE)(SELON HAS)

Critegraveres majeurs- Dyspneacutee nocturne paroxystique- Turgescence jugulaire spontaneacutee- Racircles creacutepitant- Cardiomeacutegalie agrave la radiographie thoracique- Œdegraveme pulmonaire radiologique- Bruit de galop agrave lauscultation- Reflux heacutepato-jugulaire-Perte de poids gt 45 kg en 5 jours sous traitement

Critegraveres mineurs- Œdegraveme bilateacuteral des chevilles- Toux nocturne- Dyspneacutee lors dexercices modeacutereacutes- Heacutepatomeacutegalie- Eacutepanchement pleural- Diminution de plus de 33 de la capaciteacute vitale theacuteorique- Tachycardie (freacutequence cardiaque gt 120minute)

QUELLES SONT LES SIGNES DE GRAVITEacute Agrave RECHERCHER

SIGNES DE GRAVITEacute DE LrsquoOAP(HAS)

Deacutetresse respiratoire aigueuml Freacutequence respiratoire gt 30minute Tirage Sueurs profuses (signes drsquohypercapnie) Cyanose Freacutequence cardiaque gt 150minute

bull Eacutepuisement Freacutequence respiratoire avec aggravation de la cyanose Freacutequence respiratoire lt 12minute avec signes drsquoOAP persistants Confusion

bull Signes de choc Pression arteacuterielle systolique lt 8590 mm Hg ou Pression arteacuterielle de 30 mm Hg

par rapport agrave la TA habituelle Troubles de conscience Marbrures

bull Syndrome coronarien aigu Douleur thoracique Sureacuteleacutevation du segment ST agrave lrsquoECG (ECG ST+)et rythme cardiaque lt 40minute

LES PRINCIPALES EacuteTIOLOGIES Agrave EacuteVOQUER

Les principales eacutetiologies Ischeacutemie aigueuml du myocarde Pousseacutee dhypertension arteacuterielle Reacutetreacutecissement mitral ou aortique Insuffisance aortique ou mitrale aigueuml Rupture septale ischeacutemique Cardiomyopathie dilateacutee compliqueacutee discheacutemie ou de trouble du rythme Les facteurs favorisants ou deacuteclenchant IDM Tachyarythmie Aneacutemie Embolie pulmonaire Infection (endocardite) Aggravation dune insuffisance reacutenale Hyper- et hypothyroiumldie Remplissage excessif Ecart de reacutegime Facteurs meacutedicamenteux (corticoiumldes anti arythmiques becircta bloquants

inhibiteurs calciques)

VOTRE CONDUITE PRATIQUE

TRAITEMENT DE LrsquoOAP SANS CHOC EN AMBULATOIRE 2VVP Position semi-assise Oxygegravene au masque agrave haute concentration si

disponible 9-12 Lmn Faire un ECG Diureacutetiques de lrsquoanse Furoseacutemide 40 mg (Lasilix injectable ampoule

de 20 mg dans 2 ml) intraveineux renouvelable ou plus si traitement preacutealable par diureacutetiques de

lrsquoanse RISORDAN (1amp=10 ml =10 mg) bolus 3 mg en IVD

PUIS IV lente 1mgheure PSE Surveillance Scopique Surveillance TA5 mn Traitement du facteur deacuteclenchant

3DDBAGETOUX+EXPECTORATIONINFECTION RESPIRATOIRE CHRONIQUEEleacutements contre expectorations de faible abondance muqueuses

4CARDIOPATHIE HYPERTENSIVE ET OU Ischeacutemique

AGEHTATABAGISMEDyslipideacutemieObeacutesiteacute

5 ASTHME DU SUJET Ageacute

Terrain drsquoatopie

Anteacuteceacutedent familial drsquoasthme

Eleacutements contres rareteacute de survenue de la premiegravere eacutepisode agrave cet acircge

6 Obeacutesiteacute dans le cadre de SAOS

QUESTION 4

bull Quel bilan para clinique prescrivez-vous

BILAN PARA CLINIQUE (I)

bull Orienteacute en prioriteacute par la clinique +++

ndash Radiographie thoracique

ndash ECG

ndash Eacutepreuves fonctionnelles respiratoires de repos

ndash GDSA

ndashbilan biologique glyceacutemie bilan lipidique

bull Radiographie thoracique

bull ECG

Eacutepreuve fonctionnelle respiratoire de repos

ndash Mesure du deacutebit expiratoire pointendash Spiromeacutetrie ++++- Pleacutethysmographie+- Recherche drsquoune reacuteversibiliteacute apregravesBronchodilatateurs

Deacutebit Expiratoire de Pointe (DEP)

10487881048788

ndash Il est laquo effort deacutependant raquondash dans les troubles ventilatoiresobstructifsndash dans les troubles ventilatoiresrestrictifsndash On peut avoir un DEP quasi normalavec un VEMS ndash Surtout utile pour le suivi

DIAGNOSTIC du trouble ventilatoire

Obstructif

VEMS lt 80

et

VEMSCV lt 70

PLEacuteTHYSMOGRAPHIE

Mesure de tous les volumes pulmonaires CV VR CRF CPT

Distension thoracique CRF VR VRCPT

Syndrome restrictifCV CPT+++ VEMSCV normalCRF

EFR DE REPOS

RECHERCHE DrsquoUNE REacuteVERSIBILITEacute AUX BRONCHODILATATEURS (BD)INHALEacuteS (Β2-ADREacuteNERGIQUES ETOU ANTICHOLINERGIQUES)

ΔVEMS ge 20 vs VEMS initial

ou

ΔVEMS ge 12 vs VEMS theacuteorique

et

ΔVEMS ge 200 ml

bull GDSA

Valeurs normales agrave 60 anspH 740 plusmn 02PaO2 80 plusmn 5 mm Hg (106plusmn 08 kPpa)PaCO2 40 plusmn2 mm Hg (5 - 56 kPpa)

Voici les reacutesultats de lrsquoEFR et des gaz du sang arteacuteriel

CVF = 181 l (60 valeur preacutedite)VEMS = 068 l (30 valeur preacutedite)VEMSCV = 38

Le test de reacuteversibiliteacute de lrsquoobstruction bronchique par les bronchodilatateurs inhaleacutes ( β2-adreacutenergique etou anti- cholinergiques) montre

CVF = 19 l (63 valeur preacutedite) = + 5 VEMS = 072 l (32 valeur preacutedite) = + 6 VEMSCV = 38 CPT = 5 l (90 valeur preacutedite)

Gaz du sang pH = 739 PaCO2= 50 mm Hg

PaO2= 62 mm Hg HCO3-= 30mmolesl

Glyceacutemie=51mmolesl

NFS Hb= 122gdl GB=5500eltsmm plq=150000mm

Bilan lipidique cholesteacuterol=42mmolesl triglyceacuterides=29mmolesl

QUESTION 5

bull Quelle synthegravese faite-vous des examens

compleacutementaires

Rxd thorax normal ECG RRS agrave 62bpm pas de signes drsquoischeacutemie Trouble ventilatoire obstructif irreacuteversible apregraves

bronchodilatateur GDSA acidose respiratoire compenseacutee avec

Hxeacutemie Hcapnie

QUESTION 6

QUEL DIAGNOSTIC RETENEZ VOUS

Il srsquoagit drsquoun tableau de broncho-pneumopathie obstructive chronique post tabagique devant

Facteurs de risque tabac exposition professionnelle aux polluants acircge

Dyspneacutee chronique drsquoaggravation progressive actuellement stade I de SADOUL

Tableau de bronchite chronique toux matinal+ expectorations muqueuses de faible abondance durant 6 semaines au moyenne 3xan

Trouble ventilatoire obstructif irreacuteversible

QUESTION7

COMMENT PEUT ON LE CLASSER

CLASSIFICATION DE LA BPCO EN STADES DE GRAVITEacute CLASSIFICATION DE GOLD

Stades Caracteacuteristiques

0 agrave risque Symptocircmes chroniques toux expectoration

VEMSCV ge 70

I BPCO peu seacutevegravere VEMSCV lt 70

VEMS ge 80 de la valeur preacutedite avec ou sans symptocircmes

chroniques (toux expectoration)

II BPCO moyennement seacutevegravere VEMSCV lt 70

30 le VEMS lt 80 de la valeur preacutedite

IIA 50 le VEMS lt 80 de la valeur preacutedite

IIB 30 le VEMS lt 50 de la valeur preacutedite avec ou sans

symptocircmes chroniques (toux expectoration dyspneacutee)

III BPCO seacutevegravere VEMSCV lt 70

VEMS lt 30 de la valeur preacutedite ou VEMS lt 50 de la valeur

preacutedite en preacutesence drsquoinsuffisance respiratoire

(PaO2 lt 60 mm Hg) ou de signes cliniques drsquoinsuffisance

cardiaque droite

BPCO moyennement seacutevegravere stade II B de la classification de GOLD

QUESTION8

Quelle sera votre conduite theacuterapeutique

TABL - CLASSIFICATION DES BPCO ET TRAITEMENT RECOMMANDEacute DrsquoAPREgraveS GOLD

stadestade caracteacuteristiquescaracteacuteristiques Ttt recommandeacuteTtt recommandeacute

tous Eacuteviction des facteurs de risque

Vaccination antigrippale

0 Symptocircmes chroniques

EFR normales

1 BPCO leacutegegravere VEMSCV lt 70

VEMS ge 80 preacutedictif

Bronchodilatateurs courte action agrave la demande

2 BPCO modeacutereacutee VEMSCV lt 70

30 lt VEMS

lt 70 preacutedictif

Un ou plusieurs bronchodilatateurs

en traitement prolongeacute

Corticotheacuterapie inhaleacutee si patient symptomatique

reacuteponse fonctionnelle respiratoire

ou exacerbations reacutepeacuteteacutees

Reacutehabilitation respiratoire

3 BPCO seacutevegravere VEMS lt 30

ou insuffisance respiratoire +

ou insuffisance cardiaque droite

Mecircme traitement que pour BPCO modeacutereacutee

traitement des complications

oxygeacutenotheacuterapie de longue dureacutee

si insuffisance respiratoire

traitement chirurgical agrave discuter

bullLrsquoarrecirct du tabagisme seule mesure susceptible drsquointerromprela progression de lrsquoobstruction bronchique et de retarderlrsquoapparition de lrsquoinsuffisance respiratoire est un objectif prioritaire quel que soit le stade de la maladie

bullLes vaccinations antigrippale et anti-pneumococcique sont recommandeacutees

bullLes B bloquants et les diureacutetiques sont contre indiqueacutes chez les malades atteints de BPCO chez ce patient il est recommandeacute de substituer son traitement de HTA par IEC ou ARAII

bullLa reacutehabilitation respiratoire est recommandeacutee dans la priseen charge des malades atteints de BPCO dyspneacuteiques et intoleacuterants agrave lrsquoeffort Elle ameacuteliore la qualiteacute de vie

bullLes bronchodilatateurs sont le principal traitement symptomatiquedes BPCO

bullLa voie inhaleacutee est la voie drsquoadministration privileacutegieacutee car elle a le meilleur rapport efficaciteacute toleacuterance bull Les deux classes de bronchodilatateurs inhaleacutes sont les becircta-2mimeacutetiques et les anti cholinergiques existant sous formecourte et longue dureacutee drsquoaction

bullLe choix de la classe deacutepend de la reacuteponse individuelle sur les symptocircmes et des effets secondaires

bullLes becircta-2 mimeacutetiques et les anti cholinergiques de longuedureacutee drsquoaction ont une efficaciteacute bronchodilatatrice supeacuterieureaux bronchodilatateurs de courte dureacutee drsquoaction mais avecun beacuteneacutefice clinique inconstant sur la dyspneacutee et la toleacuterance agrave lrsquoeffort

bullLa posologie moyenne des becircta-2 mimeacutetiques de courte dureacutee drsquoaction est de 2 inhalations 3 agrave 4 fois par jour et celle des becircta-2 mimeacutetiques longue dureacutee drsquoaction de 1 agrave 2 inhalations deux fois par jour

bull La posologie des anti cholinergiques agrave courte dureacutee drsquoaction est en moyenne de 2 bouffeacutees 3 agrave 4 fois par jour

bull La dureacutee de lrsquoeffet bronchodilatateur du tiotropium (anticholinergique LA) est de lrsquoordre de 24 heures et sa posologie est drsquoune bouffeacutee par jour

bull Les formes combineacutees de becircta-2 mimeacutetiques et drsquoanti cholinergiquesde courte dureacutee drsquoaction compareacutees agrave chacun des produitspris seacutepareacutement agrave mecircme posologie ameacuteliorent lrsquoefficaciteacutesur les deacutebits expiratoires sans beacuteneacutefice deacutemontreacute sur lessymptocircmes

bull Les indications des CSI dans la BPCO stable ne concernent queles patients de stade III et les patients avec exacerbationsreacutepeacuteteacutees malgreacute une prise en charge par ailleurs optimale

bullLes corticoiumldes par voie geacuteneacuterale ne sont pas recommandeacutes au long cours car ils induisent des effets secondaires trop importants

bullUne OLD est indiqueacutee chez les patients BPCO lorsque deux mesures des gaz du sang arteacuteriel en air ambiant agrave au moins trois semaines drsquointervalle ont montreacute une PaO2 diurne le 55 mm Hg ou si PaO2 diurne comprise entre 56 et 59 mm Hg et HTAP ou deacutesaturations nocturnes (SpO2 lt 90 plus de 30 du temps drsquoenregistrement) ou agrave lrsquoeffortpolyglobulie ou signes cliniques de cœur pulmonaire chronique (CPC)

2EgraveME CAS CLINIQUE

Patiente AS acircgeacutee de 24 ans consulte aux urgences

vers 23h du soir pour dyspneacutee aiguumle

QUESTION 1

Quels eacuteleacutements anamnestiques rechercheriez-vous pour votre orientation diagnostique

Mode drsquoinstallation progressif ou brutal

Quantification et suivi eacutevolutif

ndash Classifications de Sadoul et de la NYHA

Circonstances de survenue

ndash Permanente ou paroxystique

ndash Repos effort

ndash Position debout ou assis (platypneacutee) coucheacutee (orthopneacutee)

ndash Horaire diurne nocturne saisonnier

ndash Facteurs deacuteclenchants Lieux (chambre travailhellip) contact avec animaux agents irritants exercice physique traitements et leurs modifications (date par rapport aux symptocircmes)

Habitudes de vie tabac conditions environnementaux et socio-economique

ATCDS personnels et familiaux terrain drsquoatopie

Signes associeacutes (+++signes de graviteacute douleur thx sueur tirage hellip)

Dans notre cas

Atcds fx sœur rhinite allergique

Atcds pls Asthme depuis lrsquoenfance traiteacutee par salbutamol en aeacuterosol doseur agrave la demande avec de temps en temps du budeacutesonide 200 μg lorsqursquoelle se sent gecircneacutee

Atcds drsquohospitalisation il y a un an pour asthme aigu grave

Tabagisme depuis 8 mois 5 agrave 10 cigarettes par jour

HMA depuis 2 semaines installation drsquoune toux segraveche spasmodique dyspneacutee paroxystique sibilante agrave preacutedominance nocturne neacutecessitant lrsquoinhalation pluriquotidienne de salbutamol et de corticoiumlde inhaleacute reacuteveil nocturne plusieurs fois par semaine

Difficulteacutes agrave monter les escaliers ( 1er eacutetage) Stade 2 classification de Sadoul

Notion drsquoabsenteacuteisme scolaire

QUESTION 2

Quels signes de graviteacute rechercheriez-vous agrave lrsquoexamen physique

Paramegravetres Leacutegegravere Modeacutereacutee Seacutevegravere Arrecirct respi imminent

Dyspneacutee A la marche peut srsquoallonger

En parlant assis Au repos pencheacute en avant

Parle avec Phrases Morceaux de phrases Mots

Neurologique Peut ecirctre agiteacute Souvent agiteacute Souvent agiteacute Confus

F Respiratoire Augmenteacutee Augmenteacutee gt 30

Mise en jeux muscles respi accessoires

Non Oui Oui Mvts paradoxaux thoraco-abdo

Sibilants Modeacutereacutes expiratoires Bruyant Bruyants Absence

F Cardiaque lt100 100-120 gt120 Bradycardie

DEP apregraves broncho-dilatateur (preacutedit ou du record perso)

gt80 60-80 lt60 (lt100Lmin adultes) ou reacuteponse dure moins de 2h

PaO2 etou PaCO2

Normal (test non neacutecessaire)lt45mmHg

gt 60mmHglt 45mmHg

lt60mmHgcyanose possiblegt45mmHg

SpO2 gt95 91-95 lt90

Critegraveres de graviteacute drsquoune crise drsquoasthmeCritegraveres de graviteacute drsquoune crise drsquoasthme

Agrave lrsquoentreacutee la patiente est consciente reacutepond aux questions en reprenant sa respiration agrave chaque phrase

Apyreacutetique

Pas de cyanose ni de sueur

FR 22 cmin

Pas de tirage costal

Auscultation racircles sibilants diffus aux 2 poumons

FC 110 bmin

DEP 270 lmin

La SpaO2 est agrave 91

QUESTION 3

Quel est votre diagnostique agrave lrsquoadmission aux urgences

Exacerbation drsquoasthme conduisant agrave une crise drsquoasthme aigue de seacuteveacuteriteacute laquo modeacutereacutee raquo Facteurs de graviteacute polypneacutee troubles de la

parole tachycardieMais pas extrecircme graviteacute car peut prononcer

des phrases DEP gt 60 SpO2 gt 90 et absence de troubles neurologiques

QUESTION 4

Quels sont les Facteurs favorisants

Exposition aux allergegravenes (poussiegravere pollegraven phanegraveres drsquoanimaux)

Tabac Mal observance Virose Aliments meacutedicaments Stress psychologiquehellip exercice

QUESTION 5

Quels sont les examens agrave demander dans lrsquoimmeacutediat

inspiration expiration

Interpreacutetez

Radiographie de ThoraxRadiographie de Thorax

PH 738 (VN 74 plusmn 002)

PaO2 80 mmHg (VN 90 plusmn 5mmHg)

PaCO2 36 mmHg (38 - 42 mmHg)

SpO2 91 (85- 100)

HCO3 30mmoll (VN 23 - 27 mmHg)

Interpreacutetez la GDS

Autres

Ionogramme sanguin ( risque drsquohypokalieacutemie avec β2 mimeacutetiques)

NFS CRP ( syndrome infectieux) (pas de fiegravevre)

QUESTION 6

Comment qualifieriez vous le controcircle de lrsquoasthme de Mademoiselle ASau cours des semaines qui

preacutecegravedent son admission aux urgences

Asthme non controcircleacute car preacutesence de plus de trois caracteacuteristiques de laquocontrocircle partiel raquo de lrsquoasthme

gt 2 eacutepisodes de symptocircmes diurnes semainepreacutesence drsquoune limitation des activiteacutes preacutesence de symptocircmes nocturnesneacutecessiteacute drsquoun recours agrave traitement de secours

(β2 agonistes) gt2 fois semaine

CRITEgraveRES DE CONTROcircLE DE LrsquoASTHME SELON CRITEgraveRES DE CONTROcircLE DE LrsquoASTHME SELON GINA 2006GINA 2006Caracteacuteristiques Controcircleacute Partiellement

controcircleacuteIncontrocircleacute

Symptocircmes journaliers

Aucun(le2semaine)

gt 2Semaine ge 3 manifestations drsquoasthme partiellement controcircleacute dans une semaine

Limitation des activiteacutes

Aucune Preacutesente

Symptocircmes nocturnes

Aucuns Preacutesents

Neacutecessiteacute drsquoun recours au traitement de la gegravene

Aucun(le2semaine)

gt 2Semaine

Fonction respiratoire (VEMS ou DEP)

Normal lt 80 de la valeur preacutedite ou de la valeur maximale personnelle atteinte

Exacerbations Aucune ge1an Une dans une semaine

QUESTION 7

Quels traitements proposez vous aux urgences

Oxygegravene (le but est drsquoatteindre une SpO2 ge 95)

6 agrave 8lmn (masque)

β2 agonistes inhaleacutes drsquoaction rapide (terbutaline salbutamol) agrave dose adeacutequate administreacutes par neacutebulisations reacutepeacuteteacutees ( 1ml = 5mg de salbutamol4cc de SG + O2 6l mn en 15mn) ou(05ml = 2mg de terbutaline 4cc de SG + O2 6l mn en 15mn)

Glucocorticosteacuteroiumldes oraux injectables

(05 agrave 1 mgkg drsquoeacutequivalent prednisone 24h)

Anticholinergiques en neacutebulisations (ne sont agrave ajouter qursquoen 2egraveme intention)

QUESTION 8

Quels sont les eacuteleacutements agrave surveiller aux urgences

Ils sont avant tout cliniques et associent lrsquoeacutevaluation des symptocircmesmise en jeu des muscles respiratoires accessoires freacutequ respiratoire freacutequ cardiaqueauscultationeacutelocution (capable de prononcer des phrases des morceaux

de phrases des mots)cyanose

la mesure du deacutebit expiratoire de pointe (DEP)DEP theacuteorique laquo moyen raquo (H 500-600 Lmin F 400-500

Lmin) le monitorage de la SpO2

gaz du sang uniquement chez patients en hypoventilationeacutepuiseacutesdeacutetresse seacutevegravereDEP agrave 30-50 preacutedit

En raison de la bonne reacuteponse au traitement et drsquoun entourage familial attentif la sortie de Mademoiselle AS a eacuteteacute autoriseacutee au bout de 6 heuresavec un rendez-vous de consultation agrave J6et une ordonnance pour le traitement suivant

corticotheacuterapie orale pour 6 joursbudeacutesonide 200 μg deux bouffeacutees deux fois par jouret salbutamol agrave la demande

Elle est revue six jours plus tard en consultation elle vous dit aller beaucoup mieux et ne se plaint plus que drsquoune toux segraveche peu invalidante

Son examen clinique est normal

QUESTION 9

Quel traitement lui proposez vous dans les mois agrave venir

Arrecirct du tabac (travail sur la motivation) car induit une cortico-reacutesistance de lrsquoasthme

Prescription

1 drsquoun corticoiumlde inhaleacute agrave faible dose associeacute agrave un β2-agonistes longue dureacutee drsquoaction = choix preacutefeacuterentiel A prescrire matin et soir

alternatives corticoiumlde inhaleacute agrave moyenne ou forte dose seul (pulmicort

symbicort flixotidehellip) ou corticoiumlde inhaleacute agrave faible dose associeacute agrave un inhibiteur des

leucotriegravenes

2 drsquoun β2-agoniste drsquoaction rapide en cas de gegravene respiratoire

Eacuteducation theacuterapeutique apprentissage de lrsquoutilisation de diffeacuterents systegravemes drsquoinhalation information concernant lrsquoeacuteviction allergeacutenique donner un numeacutero de tel de recours rappel si ne vient pas en consultation

Mademoiselle A S hellip est revue 6 mois plus tard

Elle prend son traitement agrave doses faibles de corticoiumldes inhaleacutes matin et soir associeacute agrave un β2-agoniste de longue dureacutee drsquoaction

Elle preacutesente 2 agrave 3 gecircnes nocturnes par mois et a recours au salbutamol 2 agrave 4 fois par mois

Le VEMS est mesureacute agrave 27 L

Comment eacutevaluer le controcircle et la seacuteveacuteriteacute de son asthme

Asthme controcircleacute

Asthme persistant leacuteger

Stades Symptocircmes EFR

Intermittent lt 1 fois par semaine exacerbations bregraveves

VEMSgt80 ou DEP gt80 Variabiliteacute du DEP lt20

Persistant leacuteger lt 1 fois par jour exacerbations affectant le

sommeil gt 2 fois mois

VEMS ou DEP gt80 variabiliteacute du DEP lt 20-30

Persistant modeacutereacute symptocircmes quotidiens exacerbations affectant

lrsquoactiviteacute ou le sommeil gt 1 fois sem

utilisation quotidienne de B2 courte dureacutee drsquoaction

VEMS ou DEP entre 60-80 Variabiliteacute du DEP gt30

Persistant seacutevegravere symptocircmes quotidiens exacerbations freacutequentes symptocircmes nocturnes

freacutequents activiteacutes physiques limiteacutees

VEMS ou DEP lt 60 Variabiliteacute du DEP gt30

Classification de Seacuteveacuteriteacute selon GINA 2006Classification de Seacuteveacuteriteacute selon GINA 2006

Vous ecirctes le meacutedecin de garde agrave l hocircpital de circonscription de kalaa kebira

Un homme de 60 ans est ameneacute par ses enfants agrave 23h pour sensation drsquoeacutetouffement avec toux depuis une heure

QUE RECHERCHER VOUS Agrave LrsquoANAMNEgraveSE

LES EacuteLEacuteMENTS RECUEILLIES DE LrsquoANAMNEgraveSE

Age 60 ans Fume 20 cigarettes jour depuis 30 ans Retraite anticipeacutee agrave lrsquoacircge de 50 ans suite

un accident de travail il a gardeacute une pareacutesie du membre inf G reacuteduisant ainsi son activiteacute physique

Diabegravete deacutecouvert depuis 5ans sous glucophage 2cpj bien eacutequilibreacute bilan de retentissement fait il y a 2mois normal HBA1C=7

HTA depuis 10 ans sous DIURELIX 1cpj +LOPRIL25 12j

le reacutegime recommandeacute par son meacutedecin est respecteacute sauf pendant les fecirctes

Il preacutesente depuis 1 mois une toux persistante quinteuse surtout nocturne pour laquelle il a consulteacute son meacutedecin qui lui a prescrit vibra+bisolvan sans ameacutelioration

Depuis 1 heure eacutetouffement + toux mousseuse

+ gecircne respiratoire lorsquil srsquoallonge sur le dos

QUE RECHERCHER VOUS Agrave LrsquoEXAMEN PHYSIQUE

DONNEacuteES DE LrsquoEXAMEN PHYSIQUE

Tempeacuterature Apyreacutetique TA=2411 des deux bras Tachycardie agrave 110 rythme reacutegulier Racircles creacutepitant en regard des bases pulmonaires FR 30 cycles par minute pas de signes

drsquoinsuffisance cardiaque ni signes de graviteacute

QUEL DIAGNOSTIC Agrave RETENIR

SELON HAS Eacuteleacutements cliniques eacutevocateurs drsquo Œdegraveme

aigu pulmonaire- Orthopneacutee- Creacutepitant bilateacuteraux Sibilants bilateacuteraux chez le sujet acircgeacute chez lequel lrsquoOAP peut prendre la

forme clinique atypique drsquolaquo asthme cardiaque raquo- Bruit de galop agrave lauscultation

Peuvent ecirctre associeacutes - Reflux heacutepato-jugulaire ou turgescence jugulaire

spontaneacutee- Heacutepatomeacutegalie- Œdegraveme bilateacuteral des chevilles ou des membres

infeacuterieurs

EacuteLEacuteMENTS DIAGNOSTIQUE DE LrsquoINSUFFISANCE CARDIAQUE (CHRONIQUE)(SELON HAS)

Critegraveres majeurs- Dyspneacutee nocturne paroxystique- Turgescence jugulaire spontaneacutee- Racircles creacutepitant- Cardiomeacutegalie agrave la radiographie thoracique- Œdegraveme pulmonaire radiologique- Bruit de galop agrave lauscultation- Reflux heacutepato-jugulaire-Perte de poids gt 45 kg en 5 jours sous traitement

Critegraveres mineurs- Œdegraveme bilateacuteral des chevilles- Toux nocturne- Dyspneacutee lors dexercices modeacutereacutes- Heacutepatomeacutegalie- Eacutepanchement pleural- Diminution de plus de 33 de la capaciteacute vitale theacuteorique- Tachycardie (freacutequence cardiaque gt 120minute)

QUELLES SONT LES SIGNES DE GRAVITEacute Agrave RECHERCHER

SIGNES DE GRAVITEacute DE LrsquoOAP(HAS)

Deacutetresse respiratoire aigueuml Freacutequence respiratoire gt 30minute Tirage Sueurs profuses (signes drsquohypercapnie) Cyanose Freacutequence cardiaque gt 150minute

bull Eacutepuisement Freacutequence respiratoire avec aggravation de la cyanose Freacutequence respiratoire lt 12minute avec signes drsquoOAP persistants Confusion

bull Signes de choc Pression arteacuterielle systolique lt 8590 mm Hg ou Pression arteacuterielle de 30 mm Hg

par rapport agrave la TA habituelle Troubles de conscience Marbrures

bull Syndrome coronarien aigu Douleur thoracique Sureacuteleacutevation du segment ST agrave lrsquoECG (ECG ST+)et rythme cardiaque lt 40minute

LES PRINCIPALES EacuteTIOLOGIES Agrave EacuteVOQUER

Les principales eacutetiologies Ischeacutemie aigueuml du myocarde Pousseacutee dhypertension arteacuterielle Reacutetreacutecissement mitral ou aortique Insuffisance aortique ou mitrale aigueuml Rupture septale ischeacutemique Cardiomyopathie dilateacutee compliqueacutee discheacutemie ou de trouble du rythme Les facteurs favorisants ou deacuteclenchant IDM Tachyarythmie Aneacutemie Embolie pulmonaire Infection (endocardite) Aggravation dune insuffisance reacutenale Hyper- et hypothyroiumldie Remplissage excessif Ecart de reacutegime Facteurs meacutedicamenteux (corticoiumldes anti arythmiques becircta bloquants

inhibiteurs calciques)

VOTRE CONDUITE PRATIQUE

TRAITEMENT DE LrsquoOAP SANS CHOC EN AMBULATOIRE 2VVP Position semi-assise Oxygegravene au masque agrave haute concentration si

disponible 9-12 Lmn Faire un ECG Diureacutetiques de lrsquoanse Furoseacutemide 40 mg (Lasilix injectable ampoule

de 20 mg dans 2 ml) intraveineux renouvelable ou plus si traitement preacutealable par diureacutetiques de

lrsquoanse RISORDAN (1amp=10 ml =10 mg) bolus 3 mg en IVD

PUIS IV lente 1mgheure PSE Surveillance Scopique Surveillance TA5 mn Traitement du facteur deacuteclenchant

5 ASTHME DU SUJET Ageacute

Terrain drsquoatopie

Anteacuteceacutedent familial drsquoasthme

Eleacutements contres rareteacute de survenue de la premiegravere eacutepisode agrave cet acircge

6 Obeacutesiteacute dans le cadre de SAOS

QUESTION 4

bull Quel bilan para clinique prescrivez-vous

BILAN PARA CLINIQUE (I)

bull Orienteacute en prioriteacute par la clinique +++

ndash Radiographie thoracique

ndash ECG

ndash Eacutepreuves fonctionnelles respiratoires de repos

ndash GDSA

ndashbilan biologique glyceacutemie bilan lipidique

bull Radiographie thoracique

bull ECG

Eacutepreuve fonctionnelle respiratoire de repos

ndash Mesure du deacutebit expiratoire pointendash Spiromeacutetrie ++++- Pleacutethysmographie+- Recherche drsquoune reacuteversibiliteacute apregravesBronchodilatateurs

Deacutebit Expiratoire de Pointe (DEP)

10487881048788

ndash Il est laquo effort deacutependant raquondash dans les troubles ventilatoiresobstructifsndash dans les troubles ventilatoiresrestrictifsndash On peut avoir un DEP quasi normalavec un VEMS ndash Surtout utile pour le suivi

DIAGNOSTIC du trouble ventilatoire

Obstructif

VEMS lt 80

et

VEMSCV lt 70

PLEacuteTHYSMOGRAPHIE

Mesure de tous les volumes pulmonaires CV VR CRF CPT

Distension thoracique CRF VR VRCPT

Syndrome restrictifCV CPT+++ VEMSCV normalCRF

EFR DE REPOS

RECHERCHE DrsquoUNE REacuteVERSIBILITEacute AUX BRONCHODILATATEURS (BD)INHALEacuteS (Β2-ADREacuteNERGIQUES ETOU ANTICHOLINERGIQUES)

ΔVEMS ge 20 vs VEMS initial

ou

ΔVEMS ge 12 vs VEMS theacuteorique

et

ΔVEMS ge 200 ml

bull GDSA

Valeurs normales agrave 60 anspH 740 plusmn 02PaO2 80 plusmn 5 mm Hg (106plusmn 08 kPpa)PaCO2 40 plusmn2 mm Hg (5 - 56 kPpa)

Voici les reacutesultats de lrsquoEFR et des gaz du sang arteacuteriel

CVF = 181 l (60 valeur preacutedite)VEMS = 068 l (30 valeur preacutedite)VEMSCV = 38

Le test de reacuteversibiliteacute de lrsquoobstruction bronchique par les bronchodilatateurs inhaleacutes ( β2-adreacutenergique etou anti- cholinergiques) montre

CVF = 19 l (63 valeur preacutedite) = + 5 VEMS = 072 l (32 valeur preacutedite) = + 6 VEMSCV = 38 CPT = 5 l (90 valeur preacutedite)

Gaz du sang pH = 739 PaCO2= 50 mm Hg

PaO2= 62 mm Hg HCO3-= 30mmolesl

Glyceacutemie=51mmolesl

NFS Hb= 122gdl GB=5500eltsmm plq=150000mm

Bilan lipidique cholesteacuterol=42mmolesl triglyceacuterides=29mmolesl

QUESTION 5

bull Quelle synthegravese faite-vous des examens

compleacutementaires

Rxd thorax normal ECG RRS agrave 62bpm pas de signes drsquoischeacutemie Trouble ventilatoire obstructif irreacuteversible apregraves

bronchodilatateur GDSA acidose respiratoire compenseacutee avec

Hxeacutemie Hcapnie

QUESTION 6

QUEL DIAGNOSTIC RETENEZ VOUS

Il srsquoagit drsquoun tableau de broncho-pneumopathie obstructive chronique post tabagique devant

Facteurs de risque tabac exposition professionnelle aux polluants acircge

Dyspneacutee chronique drsquoaggravation progressive actuellement stade I de SADOUL

Tableau de bronchite chronique toux matinal+ expectorations muqueuses de faible abondance durant 6 semaines au moyenne 3xan

Trouble ventilatoire obstructif irreacuteversible

QUESTION7

COMMENT PEUT ON LE CLASSER

CLASSIFICATION DE LA BPCO EN STADES DE GRAVITEacute CLASSIFICATION DE GOLD

Stades Caracteacuteristiques

0 agrave risque Symptocircmes chroniques toux expectoration

VEMSCV ge 70

I BPCO peu seacutevegravere VEMSCV lt 70

VEMS ge 80 de la valeur preacutedite avec ou sans symptocircmes

chroniques (toux expectoration)

II BPCO moyennement seacutevegravere VEMSCV lt 70

30 le VEMS lt 80 de la valeur preacutedite

IIA 50 le VEMS lt 80 de la valeur preacutedite

IIB 30 le VEMS lt 50 de la valeur preacutedite avec ou sans

symptocircmes chroniques (toux expectoration dyspneacutee)

III BPCO seacutevegravere VEMSCV lt 70

VEMS lt 30 de la valeur preacutedite ou VEMS lt 50 de la valeur

preacutedite en preacutesence drsquoinsuffisance respiratoire

(PaO2 lt 60 mm Hg) ou de signes cliniques drsquoinsuffisance

cardiaque droite

BPCO moyennement seacutevegravere stade II B de la classification de GOLD

QUESTION8

Quelle sera votre conduite theacuterapeutique

TABL - CLASSIFICATION DES BPCO ET TRAITEMENT RECOMMANDEacute DrsquoAPREgraveS GOLD

stadestade caracteacuteristiquescaracteacuteristiques Ttt recommandeacuteTtt recommandeacute

tous Eacuteviction des facteurs de risque

Vaccination antigrippale

0 Symptocircmes chroniques

EFR normales

1 BPCO leacutegegravere VEMSCV lt 70

VEMS ge 80 preacutedictif

Bronchodilatateurs courte action agrave la demande

2 BPCO modeacutereacutee VEMSCV lt 70

30 lt VEMS

lt 70 preacutedictif

Un ou plusieurs bronchodilatateurs

en traitement prolongeacute

Corticotheacuterapie inhaleacutee si patient symptomatique

reacuteponse fonctionnelle respiratoire

ou exacerbations reacutepeacuteteacutees

Reacutehabilitation respiratoire

3 BPCO seacutevegravere VEMS lt 30

ou insuffisance respiratoire +

ou insuffisance cardiaque droite

Mecircme traitement que pour BPCO modeacutereacutee

traitement des complications

oxygeacutenotheacuterapie de longue dureacutee

si insuffisance respiratoire

traitement chirurgical agrave discuter

bullLrsquoarrecirct du tabagisme seule mesure susceptible drsquointerromprela progression de lrsquoobstruction bronchique et de retarderlrsquoapparition de lrsquoinsuffisance respiratoire est un objectif prioritaire quel que soit le stade de la maladie

bullLes vaccinations antigrippale et anti-pneumococcique sont recommandeacutees

bullLes B bloquants et les diureacutetiques sont contre indiqueacutes chez les malades atteints de BPCO chez ce patient il est recommandeacute de substituer son traitement de HTA par IEC ou ARAII

bullLa reacutehabilitation respiratoire est recommandeacutee dans la priseen charge des malades atteints de BPCO dyspneacuteiques et intoleacuterants agrave lrsquoeffort Elle ameacuteliore la qualiteacute de vie

bullLes bronchodilatateurs sont le principal traitement symptomatiquedes BPCO

bullLa voie inhaleacutee est la voie drsquoadministration privileacutegieacutee car elle a le meilleur rapport efficaciteacute toleacuterance bull Les deux classes de bronchodilatateurs inhaleacutes sont les becircta-2mimeacutetiques et les anti cholinergiques existant sous formecourte et longue dureacutee drsquoaction

bullLe choix de la classe deacutepend de la reacuteponse individuelle sur les symptocircmes et des effets secondaires

bullLes becircta-2 mimeacutetiques et les anti cholinergiques de longuedureacutee drsquoaction ont une efficaciteacute bronchodilatatrice supeacuterieureaux bronchodilatateurs de courte dureacutee drsquoaction mais avecun beacuteneacutefice clinique inconstant sur la dyspneacutee et la toleacuterance agrave lrsquoeffort

bullLa posologie moyenne des becircta-2 mimeacutetiques de courte dureacutee drsquoaction est de 2 inhalations 3 agrave 4 fois par jour et celle des becircta-2 mimeacutetiques longue dureacutee drsquoaction de 1 agrave 2 inhalations deux fois par jour

bull La posologie des anti cholinergiques agrave courte dureacutee drsquoaction est en moyenne de 2 bouffeacutees 3 agrave 4 fois par jour

bull La dureacutee de lrsquoeffet bronchodilatateur du tiotropium (anticholinergique LA) est de lrsquoordre de 24 heures et sa posologie est drsquoune bouffeacutee par jour

bull Les formes combineacutees de becircta-2 mimeacutetiques et drsquoanti cholinergiquesde courte dureacutee drsquoaction compareacutees agrave chacun des produitspris seacutepareacutement agrave mecircme posologie ameacuteliorent lrsquoefficaciteacutesur les deacutebits expiratoires sans beacuteneacutefice deacutemontreacute sur lessymptocircmes

bull Les indications des CSI dans la BPCO stable ne concernent queles patients de stade III et les patients avec exacerbationsreacutepeacuteteacutees malgreacute une prise en charge par ailleurs optimale

bullLes corticoiumldes par voie geacuteneacuterale ne sont pas recommandeacutes au long cours car ils induisent des effets secondaires trop importants

bullUne OLD est indiqueacutee chez les patients BPCO lorsque deux mesures des gaz du sang arteacuteriel en air ambiant agrave au moins trois semaines drsquointervalle ont montreacute une PaO2 diurne le 55 mm Hg ou si PaO2 diurne comprise entre 56 et 59 mm Hg et HTAP ou deacutesaturations nocturnes (SpO2 lt 90 plus de 30 du temps drsquoenregistrement) ou agrave lrsquoeffortpolyglobulie ou signes cliniques de cœur pulmonaire chronique (CPC)

2EgraveME CAS CLINIQUE

Patiente AS acircgeacutee de 24 ans consulte aux urgences

vers 23h du soir pour dyspneacutee aiguumle

QUESTION 1

Quels eacuteleacutements anamnestiques rechercheriez-vous pour votre orientation diagnostique

Mode drsquoinstallation progressif ou brutal

Quantification et suivi eacutevolutif

ndash Classifications de Sadoul et de la NYHA

Circonstances de survenue

ndash Permanente ou paroxystique

ndash Repos effort

ndash Position debout ou assis (platypneacutee) coucheacutee (orthopneacutee)

ndash Horaire diurne nocturne saisonnier

ndash Facteurs deacuteclenchants Lieux (chambre travailhellip) contact avec animaux agents irritants exercice physique traitements et leurs modifications (date par rapport aux symptocircmes)

Habitudes de vie tabac conditions environnementaux et socio-economique

ATCDS personnels et familiaux terrain drsquoatopie

Signes associeacutes (+++signes de graviteacute douleur thx sueur tirage hellip)

Dans notre cas

Atcds fx sœur rhinite allergique

Atcds pls Asthme depuis lrsquoenfance traiteacutee par salbutamol en aeacuterosol doseur agrave la demande avec de temps en temps du budeacutesonide 200 μg lorsqursquoelle se sent gecircneacutee

Atcds drsquohospitalisation il y a un an pour asthme aigu grave

Tabagisme depuis 8 mois 5 agrave 10 cigarettes par jour

HMA depuis 2 semaines installation drsquoune toux segraveche spasmodique dyspneacutee paroxystique sibilante agrave preacutedominance nocturne neacutecessitant lrsquoinhalation pluriquotidienne de salbutamol et de corticoiumlde inhaleacute reacuteveil nocturne plusieurs fois par semaine

Difficulteacutes agrave monter les escaliers ( 1er eacutetage) Stade 2 classification de Sadoul

Notion drsquoabsenteacuteisme scolaire

QUESTION 2

Quels signes de graviteacute rechercheriez-vous agrave lrsquoexamen physique

Paramegravetres Leacutegegravere Modeacutereacutee Seacutevegravere Arrecirct respi imminent

Dyspneacutee A la marche peut srsquoallonger

En parlant assis Au repos pencheacute en avant

Parle avec Phrases Morceaux de phrases Mots

Neurologique Peut ecirctre agiteacute Souvent agiteacute Souvent agiteacute Confus

F Respiratoire Augmenteacutee Augmenteacutee gt 30

Mise en jeux muscles respi accessoires

Non Oui Oui Mvts paradoxaux thoraco-abdo

Sibilants Modeacutereacutes expiratoires Bruyant Bruyants Absence

F Cardiaque lt100 100-120 gt120 Bradycardie

DEP apregraves broncho-dilatateur (preacutedit ou du record perso)

gt80 60-80 lt60 (lt100Lmin adultes) ou reacuteponse dure moins de 2h

PaO2 etou PaCO2

Normal (test non neacutecessaire)lt45mmHg

gt 60mmHglt 45mmHg

lt60mmHgcyanose possiblegt45mmHg

SpO2 gt95 91-95 lt90

Critegraveres de graviteacute drsquoune crise drsquoasthmeCritegraveres de graviteacute drsquoune crise drsquoasthme

Agrave lrsquoentreacutee la patiente est consciente reacutepond aux questions en reprenant sa respiration agrave chaque phrase

Apyreacutetique

Pas de cyanose ni de sueur

FR 22 cmin

Pas de tirage costal

Auscultation racircles sibilants diffus aux 2 poumons

FC 110 bmin

DEP 270 lmin

La SpaO2 est agrave 91

QUESTION 3

Quel est votre diagnostique agrave lrsquoadmission aux urgences

Exacerbation drsquoasthme conduisant agrave une crise drsquoasthme aigue de seacuteveacuteriteacute laquo modeacutereacutee raquo Facteurs de graviteacute polypneacutee troubles de la

parole tachycardieMais pas extrecircme graviteacute car peut prononcer

des phrases DEP gt 60 SpO2 gt 90 et absence de troubles neurologiques

QUESTION 4

Quels sont les Facteurs favorisants

Exposition aux allergegravenes (poussiegravere pollegraven phanegraveres drsquoanimaux)

Tabac Mal observance Virose Aliments meacutedicaments Stress psychologiquehellip exercice

QUESTION 5

Quels sont les examens agrave demander dans lrsquoimmeacutediat

inspiration expiration

Interpreacutetez

Radiographie de ThoraxRadiographie de Thorax

PH 738 (VN 74 plusmn 002)

PaO2 80 mmHg (VN 90 plusmn 5mmHg)

PaCO2 36 mmHg (38 - 42 mmHg)

SpO2 91 (85- 100)

HCO3 30mmoll (VN 23 - 27 mmHg)

Interpreacutetez la GDS

Autres

Ionogramme sanguin ( risque drsquohypokalieacutemie avec β2 mimeacutetiques)

NFS CRP ( syndrome infectieux) (pas de fiegravevre)

QUESTION 6

Comment qualifieriez vous le controcircle de lrsquoasthme de Mademoiselle ASau cours des semaines qui

preacutecegravedent son admission aux urgences

Asthme non controcircleacute car preacutesence de plus de trois caracteacuteristiques de laquocontrocircle partiel raquo de lrsquoasthme

gt 2 eacutepisodes de symptocircmes diurnes semainepreacutesence drsquoune limitation des activiteacutes preacutesence de symptocircmes nocturnesneacutecessiteacute drsquoun recours agrave traitement de secours

(β2 agonistes) gt2 fois semaine

CRITEgraveRES DE CONTROcircLE DE LrsquoASTHME SELON CRITEgraveRES DE CONTROcircLE DE LrsquoASTHME SELON GINA 2006GINA 2006Caracteacuteristiques Controcircleacute Partiellement

controcircleacuteIncontrocircleacute

Symptocircmes journaliers

Aucun(le2semaine)

gt 2Semaine ge 3 manifestations drsquoasthme partiellement controcircleacute dans une semaine

Limitation des activiteacutes

Aucune Preacutesente

Symptocircmes nocturnes

Aucuns Preacutesents

Neacutecessiteacute drsquoun recours au traitement de la gegravene

Aucun(le2semaine)

gt 2Semaine

Fonction respiratoire (VEMS ou DEP)

Normal lt 80 de la valeur preacutedite ou de la valeur maximale personnelle atteinte

Exacerbations Aucune ge1an Une dans une semaine

QUESTION 7

Quels traitements proposez vous aux urgences

Oxygegravene (le but est drsquoatteindre une SpO2 ge 95)

6 agrave 8lmn (masque)

β2 agonistes inhaleacutes drsquoaction rapide (terbutaline salbutamol) agrave dose adeacutequate administreacutes par neacutebulisations reacutepeacuteteacutees ( 1ml = 5mg de salbutamol4cc de SG + O2 6l mn en 15mn) ou(05ml = 2mg de terbutaline 4cc de SG + O2 6l mn en 15mn)

Glucocorticosteacuteroiumldes oraux injectables

(05 agrave 1 mgkg drsquoeacutequivalent prednisone 24h)

Anticholinergiques en neacutebulisations (ne sont agrave ajouter qursquoen 2egraveme intention)

QUESTION 8

Quels sont les eacuteleacutements agrave surveiller aux urgences

Ils sont avant tout cliniques et associent lrsquoeacutevaluation des symptocircmesmise en jeu des muscles respiratoires accessoires freacutequ respiratoire freacutequ cardiaqueauscultationeacutelocution (capable de prononcer des phrases des morceaux

de phrases des mots)cyanose

la mesure du deacutebit expiratoire de pointe (DEP)DEP theacuteorique laquo moyen raquo (H 500-600 Lmin F 400-500

Lmin) le monitorage de la SpO2

gaz du sang uniquement chez patients en hypoventilationeacutepuiseacutesdeacutetresse seacutevegravereDEP agrave 30-50 preacutedit

En raison de la bonne reacuteponse au traitement et drsquoun entourage familial attentif la sortie de Mademoiselle AS a eacuteteacute autoriseacutee au bout de 6 heuresavec un rendez-vous de consultation agrave J6et une ordonnance pour le traitement suivant

corticotheacuterapie orale pour 6 joursbudeacutesonide 200 μg deux bouffeacutees deux fois par jouret salbutamol agrave la demande

Elle est revue six jours plus tard en consultation elle vous dit aller beaucoup mieux et ne se plaint plus que drsquoune toux segraveche peu invalidante

Son examen clinique est normal

QUESTION 9

Quel traitement lui proposez vous dans les mois agrave venir

Arrecirct du tabac (travail sur la motivation) car induit une cortico-reacutesistance de lrsquoasthme

Prescription

1 drsquoun corticoiumlde inhaleacute agrave faible dose associeacute agrave un β2-agonistes longue dureacutee drsquoaction = choix preacutefeacuterentiel A prescrire matin et soir

alternatives corticoiumlde inhaleacute agrave moyenne ou forte dose seul (pulmicort

symbicort flixotidehellip) ou corticoiumlde inhaleacute agrave faible dose associeacute agrave un inhibiteur des

leucotriegravenes

2 drsquoun β2-agoniste drsquoaction rapide en cas de gegravene respiratoire

Eacuteducation theacuterapeutique apprentissage de lrsquoutilisation de diffeacuterents systegravemes drsquoinhalation information concernant lrsquoeacuteviction allergeacutenique donner un numeacutero de tel de recours rappel si ne vient pas en consultation

Mademoiselle A S hellip est revue 6 mois plus tard

Elle prend son traitement agrave doses faibles de corticoiumldes inhaleacutes matin et soir associeacute agrave un β2-agoniste de longue dureacutee drsquoaction

Elle preacutesente 2 agrave 3 gecircnes nocturnes par mois et a recours au salbutamol 2 agrave 4 fois par mois

Le VEMS est mesureacute agrave 27 L

Comment eacutevaluer le controcircle et la seacuteveacuteriteacute de son asthme

Asthme controcircleacute

Asthme persistant leacuteger

Stades Symptocircmes EFR

Intermittent lt 1 fois par semaine exacerbations bregraveves

VEMSgt80 ou DEP gt80 Variabiliteacute du DEP lt20

Persistant leacuteger lt 1 fois par jour exacerbations affectant le

sommeil gt 2 fois mois

VEMS ou DEP gt80 variabiliteacute du DEP lt 20-30

Persistant modeacutereacute symptocircmes quotidiens exacerbations affectant

lrsquoactiviteacute ou le sommeil gt 1 fois sem

utilisation quotidienne de B2 courte dureacutee drsquoaction

VEMS ou DEP entre 60-80 Variabiliteacute du DEP gt30

Persistant seacutevegravere symptocircmes quotidiens exacerbations freacutequentes symptocircmes nocturnes

freacutequents activiteacutes physiques limiteacutees

VEMS ou DEP lt 60 Variabiliteacute du DEP gt30

Classification de Seacuteveacuteriteacute selon GINA 2006Classification de Seacuteveacuteriteacute selon GINA 2006

Vous ecirctes le meacutedecin de garde agrave l hocircpital de circonscription de kalaa kebira

Un homme de 60 ans est ameneacute par ses enfants agrave 23h pour sensation drsquoeacutetouffement avec toux depuis une heure

QUE RECHERCHER VOUS Agrave LrsquoANAMNEgraveSE

LES EacuteLEacuteMENTS RECUEILLIES DE LrsquoANAMNEgraveSE

Age 60 ans Fume 20 cigarettes jour depuis 30 ans Retraite anticipeacutee agrave lrsquoacircge de 50 ans suite

un accident de travail il a gardeacute une pareacutesie du membre inf G reacuteduisant ainsi son activiteacute physique

Diabegravete deacutecouvert depuis 5ans sous glucophage 2cpj bien eacutequilibreacute bilan de retentissement fait il y a 2mois normal HBA1C=7

HTA depuis 10 ans sous DIURELIX 1cpj +LOPRIL25 12j

le reacutegime recommandeacute par son meacutedecin est respecteacute sauf pendant les fecirctes

Il preacutesente depuis 1 mois une toux persistante quinteuse surtout nocturne pour laquelle il a consulteacute son meacutedecin qui lui a prescrit vibra+bisolvan sans ameacutelioration

Depuis 1 heure eacutetouffement + toux mousseuse

+ gecircne respiratoire lorsquil srsquoallonge sur le dos

QUE RECHERCHER VOUS Agrave LrsquoEXAMEN PHYSIQUE

DONNEacuteES DE LrsquoEXAMEN PHYSIQUE

Tempeacuterature Apyreacutetique TA=2411 des deux bras Tachycardie agrave 110 rythme reacutegulier Racircles creacutepitant en regard des bases pulmonaires FR 30 cycles par minute pas de signes

drsquoinsuffisance cardiaque ni signes de graviteacute

QUEL DIAGNOSTIC Agrave RETENIR

SELON HAS Eacuteleacutements cliniques eacutevocateurs drsquo Œdegraveme

aigu pulmonaire- Orthopneacutee- Creacutepitant bilateacuteraux Sibilants bilateacuteraux chez le sujet acircgeacute chez lequel lrsquoOAP peut prendre la

forme clinique atypique drsquolaquo asthme cardiaque raquo- Bruit de galop agrave lauscultation

Peuvent ecirctre associeacutes - Reflux heacutepato-jugulaire ou turgescence jugulaire

spontaneacutee- Heacutepatomeacutegalie- Œdegraveme bilateacuteral des chevilles ou des membres

infeacuterieurs

EacuteLEacuteMENTS DIAGNOSTIQUE DE LrsquoINSUFFISANCE CARDIAQUE (CHRONIQUE)(SELON HAS)

Critegraveres majeurs- Dyspneacutee nocturne paroxystique- Turgescence jugulaire spontaneacutee- Racircles creacutepitant- Cardiomeacutegalie agrave la radiographie thoracique- Œdegraveme pulmonaire radiologique- Bruit de galop agrave lauscultation- Reflux heacutepato-jugulaire-Perte de poids gt 45 kg en 5 jours sous traitement

Critegraveres mineurs- Œdegraveme bilateacuteral des chevilles- Toux nocturne- Dyspneacutee lors dexercices modeacutereacutes- Heacutepatomeacutegalie- Eacutepanchement pleural- Diminution de plus de 33 de la capaciteacute vitale theacuteorique- Tachycardie (freacutequence cardiaque gt 120minute)

QUELLES SONT LES SIGNES DE GRAVITEacute Agrave RECHERCHER

SIGNES DE GRAVITEacute DE LrsquoOAP(HAS)

Deacutetresse respiratoire aigueuml Freacutequence respiratoire gt 30minute Tirage Sueurs profuses (signes drsquohypercapnie) Cyanose Freacutequence cardiaque gt 150minute

bull Eacutepuisement Freacutequence respiratoire avec aggravation de la cyanose Freacutequence respiratoire lt 12minute avec signes drsquoOAP persistants Confusion

bull Signes de choc Pression arteacuterielle systolique lt 8590 mm Hg ou Pression arteacuterielle de 30 mm Hg

par rapport agrave la TA habituelle Troubles de conscience Marbrures

bull Syndrome coronarien aigu Douleur thoracique Sureacuteleacutevation du segment ST agrave lrsquoECG (ECG ST+)et rythme cardiaque lt 40minute

LES PRINCIPALES EacuteTIOLOGIES Agrave EacuteVOQUER

Les principales eacutetiologies Ischeacutemie aigueuml du myocarde Pousseacutee dhypertension arteacuterielle Reacutetreacutecissement mitral ou aortique Insuffisance aortique ou mitrale aigueuml Rupture septale ischeacutemique Cardiomyopathie dilateacutee compliqueacutee discheacutemie ou de trouble du rythme Les facteurs favorisants ou deacuteclenchant IDM Tachyarythmie Aneacutemie Embolie pulmonaire Infection (endocardite) Aggravation dune insuffisance reacutenale Hyper- et hypothyroiumldie Remplissage excessif Ecart de reacutegime Facteurs meacutedicamenteux (corticoiumldes anti arythmiques becircta bloquants

inhibiteurs calciques)

VOTRE CONDUITE PRATIQUE

TRAITEMENT DE LrsquoOAP SANS CHOC EN AMBULATOIRE 2VVP Position semi-assise Oxygegravene au masque agrave haute concentration si

disponible 9-12 Lmn Faire un ECG Diureacutetiques de lrsquoanse Furoseacutemide 40 mg (Lasilix injectable ampoule

de 20 mg dans 2 ml) intraveineux renouvelable ou plus si traitement preacutealable par diureacutetiques de

lrsquoanse RISORDAN (1amp=10 ml =10 mg) bolus 3 mg en IVD

PUIS IV lente 1mgheure PSE Surveillance Scopique Surveillance TA5 mn Traitement du facteur deacuteclenchant

QUESTION 4

bull Quel bilan para clinique prescrivez-vous

BILAN PARA CLINIQUE (I)

bull Orienteacute en prioriteacute par la clinique +++

ndash Radiographie thoracique

ndash ECG

ndash Eacutepreuves fonctionnelles respiratoires de repos

ndash GDSA

ndashbilan biologique glyceacutemie bilan lipidique

bull Radiographie thoracique

bull ECG

Eacutepreuve fonctionnelle respiratoire de repos

ndash Mesure du deacutebit expiratoire pointendash Spiromeacutetrie ++++- Pleacutethysmographie+- Recherche drsquoune reacuteversibiliteacute apregravesBronchodilatateurs

Deacutebit Expiratoire de Pointe (DEP)

10487881048788

ndash Il est laquo effort deacutependant raquondash dans les troubles ventilatoiresobstructifsndash dans les troubles ventilatoiresrestrictifsndash On peut avoir un DEP quasi normalavec un VEMS ndash Surtout utile pour le suivi

DIAGNOSTIC du trouble ventilatoire

Obstructif

VEMS lt 80

et

VEMSCV lt 70

PLEacuteTHYSMOGRAPHIE

Mesure de tous les volumes pulmonaires CV VR CRF CPT

Distension thoracique CRF VR VRCPT

Syndrome restrictifCV CPT+++ VEMSCV normalCRF

EFR DE REPOS

RECHERCHE DrsquoUNE REacuteVERSIBILITEacute AUX BRONCHODILATATEURS (BD)INHALEacuteS (Β2-ADREacuteNERGIQUES ETOU ANTICHOLINERGIQUES)

ΔVEMS ge 20 vs VEMS initial

ou

ΔVEMS ge 12 vs VEMS theacuteorique

et

ΔVEMS ge 200 ml

bull GDSA

Valeurs normales agrave 60 anspH 740 plusmn 02PaO2 80 plusmn 5 mm Hg (106plusmn 08 kPpa)PaCO2 40 plusmn2 mm Hg (5 - 56 kPpa)

Voici les reacutesultats de lrsquoEFR et des gaz du sang arteacuteriel

CVF = 181 l (60 valeur preacutedite)VEMS = 068 l (30 valeur preacutedite)VEMSCV = 38

Le test de reacuteversibiliteacute de lrsquoobstruction bronchique par les bronchodilatateurs inhaleacutes ( β2-adreacutenergique etou anti- cholinergiques) montre

CVF = 19 l (63 valeur preacutedite) = + 5 VEMS = 072 l (32 valeur preacutedite) = + 6 VEMSCV = 38 CPT = 5 l (90 valeur preacutedite)

Gaz du sang pH = 739 PaCO2= 50 mm Hg

PaO2= 62 mm Hg HCO3-= 30mmolesl

Glyceacutemie=51mmolesl

NFS Hb= 122gdl GB=5500eltsmm plq=150000mm

Bilan lipidique cholesteacuterol=42mmolesl triglyceacuterides=29mmolesl

QUESTION 5

bull Quelle synthegravese faite-vous des examens

compleacutementaires

Rxd thorax normal ECG RRS agrave 62bpm pas de signes drsquoischeacutemie Trouble ventilatoire obstructif irreacuteversible apregraves

bronchodilatateur GDSA acidose respiratoire compenseacutee avec

Hxeacutemie Hcapnie

QUESTION 6

QUEL DIAGNOSTIC RETENEZ VOUS

Il srsquoagit drsquoun tableau de broncho-pneumopathie obstructive chronique post tabagique devant

Facteurs de risque tabac exposition professionnelle aux polluants acircge

Dyspneacutee chronique drsquoaggravation progressive actuellement stade I de SADOUL

Tableau de bronchite chronique toux matinal+ expectorations muqueuses de faible abondance durant 6 semaines au moyenne 3xan

Trouble ventilatoire obstructif irreacuteversible

QUESTION7

COMMENT PEUT ON LE CLASSER

CLASSIFICATION DE LA BPCO EN STADES DE GRAVITEacute CLASSIFICATION DE GOLD

Stades Caracteacuteristiques

0 agrave risque Symptocircmes chroniques toux expectoration

VEMSCV ge 70

I BPCO peu seacutevegravere VEMSCV lt 70

VEMS ge 80 de la valeur preacutedite avec ou sans symptocircmes

chroniques (toux expectoration)

II BPCO moyennement seacutevegravere VEMSCV lt 70

30 le VEMS lt 80 de la valeur preacutedite

IIA 50 le VEMS lt 80 de la valeur preacutedite

IIB 30 le VEMS lt 50 de la valeur preacutedite avec ou sans

symptocircmes chroniques (toux expectoration dyspneacutee)

III BPCO seacutevegravere VEMSCV lt 70

VEMS lt 30 de la valeur preacutedite ou VEMS lt 50 de la valeur

preacutedite en preacutesence drsquoinsuffisance respiratoire

(PaO2 lt 60 mm Hg) ou de signes cliniques drsquoinsuffisance

cardiaque droite

BPCO moyennement seacutevegravere stade II B de la classification de GOLD

QUESTION8

Quelle sera votre conduite theacuterapeutique

TABL - CLASSIFICATION DES BPCO ET TRAITEMENT RECOMMANDEacute DrsquoAPREgraveS GOLD

stadestade caracteacuteristiquescaracteacuteristiques Ttt recommandeacuteTtt recommandeacute

tous Eacuteviction des facteurs de risque

Vaccination antigrippale

0 Symptocircmes chroniques

EFR normales

1 BPCO leacutegegravere VEMSCV lt 70

VEMS ge 80 preacutedictif

Bronchodilatateurs courte action agrave la demande

2 BPCO modeacutereacutee VEMSCV lt 70

30 lt VEMS

lt 70 preacutedictif

Un ou plusieurs bronchodilatateurs

en traitement prolongeacute

Corticotheacuterapie inhaleacutee si patient symptomatique

reacuteponse fonctionnelle respiratoire

ou exacerbations reacutepeacuteteacutees

Reacutehabilitation respiratoire

3 BPCO seacutevegravere VEMS lt 30

ou insuffisance respiratoire +

ou insuffisance cardiaque droite

Mecircme traitement que pour BPCO modeacutereacutee

traitement des complications

oxygeacutenotheacuterapie de longue dureacutee

si insuffisance respiratoire

traitement chirurgical agrave discuter

bullLrsquoarrecirct du tabagisme seule mesure susceptible drsquointerromprela progression de lrsquoobstruction bronchique et de retarderlrsquoapparition de lrsquoinsuffisance respiratoire est un objectif prioritaire quel que soit le stade de la maladie

bullLes vaccinations antigrippale et anti-pneumococcique sont recommandeacutees

bullLes B bloquants et les diureacutetiques sont contre indiqueacutes chez les malades atteints de BPCO chez ce patient il est recommandeacute de substituer son traitement de HTA par IEC ou ARAII

bullLa reacutehabilitation respiratoire est recommandeacutee dans la priseen charge des malades atteints de BPCO dyspneacuteiques et intoleacuterants agrave lrsquoeffort Elle ameacuteliore la qualiteacute de vie

bullLes bronchodilatateurs sont le principal traitement symptomatiquedes BPCO

bullLa voie inhaleacutee est la voie drsquoadministration privileacutegieacutee car elle a le meilleur rapport efficaciteacute toleacuterance bull Les deux classes de bronchodilatateurs inhaleacutes sont les becircta-2mimeacutetiques et les anti cholinergiques existant sous formecourte et longue dureacutee drsquoaction

bullLe choix de la classe deacutepend de la reacuteponse individuelle sur les symptocircmes et des effets secondaires

bullLes becircta-2 mimeacutetiques et les anti cholinergiques de longuedureacutee drsquoaction ont une efficaciteacute bronchodilatatrice supeacuterieureaux bronchodilatateurs de courte dureacutee drsquoaction mais avecun beacuteneacutefice clinique inconstant sur la dyspneacutee et la toleacuterance agrave lrsquoeffort

bullLa posologie moyenne des becircta-2 mimeacutetiques de courte dureacutee drsquoaction est de 2 inhalations 3 agrave 4 fois par jour et celle des becircta-2 mimeacutetiques longue dureacutee drsquoaction de 1 agrave 2 inhalations deux fois par jour

bull La posologie des anti cholinergiques agrave courte dureacutee drsquoaction est en moyenne de 2 bouffeacutees 3 agrave 4 fois par jour

bull La dureacutee de lrsquoeffet bronchodilatateur du tiotropium (anticholinergique LA) est de lrsquoordre de 24 heures et sa posologie est drsquoune bouffeacutee par jour

bull Les formes combineacutees de becircta-2 mimeacutetiques et drsquoanti cholinergiquesde courte dureacutee drsquoaction compareacutees agrave chacun des produitspris seacutepareacutement agrave mecircme posologie ameacuteliorent lrsquoefficaciteacutesur les deacutebits expiratoires sans beacuteneacutefice deacutemontreacute sur lessymptocircmes

bull Les indications des CSI dans la BPCO stable ne concernent queles patients de stade III et les patients avec exacerbationsreacutepeacuteteacutees malgreacute une prise en charge par ailleurs optimale

bullLes corticoiumldes par voie geacuteneacuterale ne sont pas recommandeacutes au long cours car ils induisent des effets secondaires trop importants

bullUne OLD est indiqueacutee chez les patients BPCO lorsque deux mesures des gaz du sang arteacuteriel en air ambiant agrave au moins trois semaines drsquointervalle ont montreacute une PaO2 diurne le 55 mm Hg ou si PaO2 diurne comprise entre 56 et 59 mm Hg et HTAP ou deacutesaturations nocturnes (SpO2 lt 90 plus de 30 du temps drsquoenregistrement) ou agrave lrsquoeffortpolyglobulie ou signes cliniques de cœur pulmonaire chronique (CPC)

2EgraveME CAS CLINIQUE

Patiente AS acircgeacutee de 24 ans consulte aux urgences

vers 23h du soir pour dyspneacutee aiguumle

QUESTION 1

Quels eacuteleacutements anamnestiques rechercheriez-vous pour votre orientation diagnostique

Mode drsquoinstallation progressif ou brutal

Quantification et suivi eacutevolutif

ndash Classifications de Sadoul et de la NYHA

Circonstances de survenue

ndash Permanente ou paroxystique

ndash Repos effort

ndash Position debout ou assis (platypneacutee) coucheacutee (orthopneacutee)

ndash Horaire diurne nocturne saisonnier

ndash Facteurs deacuteclenchants Lieux (chambre travailhellip) contact avec animaux agents irritants exercice physique traitements et leurs modifications (date par rapport aux symptocircmes)

Habitudes de vie tabac conditions environnementaux et socio-economique

ATCDS personnels et familiaux terrain drsquoatopie

Signes associeacutes (+++signes de graviteacute douleur thx sueur tirage hellip)

Dans notre cas

Atcds fx sœur rhinite allergique

Atcds pls Asthme depuis lrsquoenfance traiteacutee par salbutamol en aeacuterosol doseur agrave la demande avec de temps en temps du budeacutesonide 200 μg lorsqursquoelle se sent gecircneacutee

Atcds drsquohospitalisation il y a un an pour asthme aigu grave

Tabagisme depuis 8 mois 5 agrave 10 cigarettes par jour

HMA depuis 2 semaines installation drsquoune toux segraveche spasmodique dyspneacutee paroxystique sibilante agrave preacutedominance nocturne neacutecessitant lrsquoinhalation pluriquotidienne de salbutamol et de corticoiumlde inhaleacute reacuteveil nocturne plusieurs fois par semaine

Difficulteacutes agrave monter les escaliers ( 1er eacutetage) Stade 2 classification de Sadoul

Notion drsquoabsenteacuteisme scolaire

QUESTION 2

Quels signes de graviteacute rechercheriez-vous agrave lrsquoexamen physique

Paramegravetres Leacutegegravere Modeacutereacutee Seacutevegravere Arrecirct respi imminent

Dyspneacutee A la marche peut srsquoallonger

En parlant assis Au repos pencheacute en avant

Parle avec Phrases Morceaux de phrases Mots

Neurologique Peut ecirctre agiteacute Souvent agiteacute Souvent agiteacute Confus

F Respiratoire Augmenteacutee Augmenteacutee gt 30

Mise en jeux muscles respi accessoires

Non Oui Oui Mvts paradoxaux thoraco-abdo

Sibilants Modeacutereacutes expiratoires Bruyant Bruyants Absence

F Cardiaque lt100 100-120 gt120 Bradycardie

DEP apregraves broncho-dilatateur (preacutedit ou du record perso)

gt80 60-80 lt60 (lt100Lmin adultes) ou reacuteponse dure moins de 2h

PaO2 etou PaCO2

Normal (test non neacutecessaire)lt45mmHg

gt 60mmHglt 45mmHg

lt60mmHgcyanose possiblegt45mmHg

SpO2 gt95 91-95 lt90

Critegraveres de graviteacute drsquoune crise drsquoasthmeCritegraveres de graviteacute drsquoune crise drsquoasthme

Agrave lrsquoentreacutee la patiente est consciente reacutepond aux questions en reprenant sa respiration agrave chaque phrase

Apyreacutetique

Pas de cyanose ni de sueur

FR 22 cmin

Pas de tirage costal

Auscultation racircles sibilants diffus aux 2 poumons

FC 110 bmin

DEP 270 lmin

La SpaO2 est agrave 91

QUESTION 3

Quel est votre diagnostique agrave lrsquoadmission aux urgences

Exacerbation drsquoasthme conduisant agrave une crise drsquoasthme aigue de seacuteveacuteriteacute laquo modeacutereacutee raquo Facteurs de graviteacute polypneacutee troubles de la

parole tachycardieMais pas extrecircme graviteacute car peut prononcer

des phrases DEP gt 60 SpO2 gt 90 et absence de troubles neurologiques

QUESTION 4

Quels sont les Facteurs favorisants

Exposition aux allergegravenes (poussiegravere pollegraven phanegraveres drsquoanimaux)

Tabac Mal observance Virose Aliments meacutedicaments Stress psychologiquehellip exercice

QUESTION 5

Quels sont les examens agrave demander dans lrsquoimmeacutediat

inspiration expiration

Interpreacutetez

Radiographie de ThoraxRadiographie de Thorax

PH 738 (VN 74 plusmn 002)

PaO2 80 mmHg (VN 90 plusmn 5mmHg)

PaCO2 36 mmHg (38 - 42 mmHg)

SpO2 91 (85- 100)

HCO3 30mmoll (VN 23 - 27 mmHg)

Interpreacutetez la GDS

Autres

Ionogramme sanguin ( risque drsquohypokalieacutemie avec β2 mimeacutetiques)

NFS CRP ( syndrome infectieux) (pas de fiegravevre)

QUESTION 6

Comment qualifieriez vous le controcircle de lrsquoasthme de Mademoiselle ASau cours des semaines qui

preacutecegravedent son admission aux urgences

Asthme non controcircleacute car preacutesence de plus de trois caracteacuteristiques de laquocontrocircle partiel raquo de lrsquoasthme

gt 2 eacutepisodes de symptocircmes diurnes semainepreacutesence drsquoune limitation des activiteacutes preacutesence de symptocircmes nocturnesneacutecessiteacute drsquoun recours agrave traitement de secours

(β2 agonistes) gt2 fois semaine

CRITEgraveRES DE CONTROcircLE DE LrsquoASTHME SELON CRITEgraveRES DE CONTROcircLE DE LrsquoASTHME SELON GINA 2006GINA 2006Caracteacuteristiques Controcircleacute Partiellement

controcircleacuteIncontrocircleacute

Symptocircmes journaliers

Aucun(le2semaine)

gt 2Semaine ge 3 manifestations drsquoasthme partiellement controcircleacute dans une semaine

Limitation des activiteacutes

Aucune Preacutesente

Symptocircmes nocturnes

Aucuns Preacutesents

Neacutecessiteacute drsquoun recours au traitement de la gegravene

Aucun(le2semaine)

gt 2Semaine

Fonction respiratoire (VEMS ou DEP)

Normal lt 80 de la valeur preacutedite ou de la valeur maximale personnelle atteinte

Exacerbations Aucune ge1an Une dans une semaine

QUESTION 7

Quels traitements proposez vous aux urgences

Oxygegravene (le but est drsquoatteindre une SpO2 ge 95)

6 agrave 8lmn (masque)

β2 agonistes inhaleacutes drsquoaction rapide (terbutaline salbutamol) agrave dose adeacutequate administreacutes par neacutebulisations reacutepeacuteteacutees ( 1ml = 5mg de salbutamol4cc de SG + O2 6l mn en 15mn) ou(05ml = 2mg de terbutaline 4cc de SG + O2 6l mn en 15mn)

Glucocorticosteacuteroiumldes oraux injectables

(05 agrave 1 mgkg drsquoeacutequivalent prednisone 24h)

Anticholinergiques en neacutebulisations (ne sont agrave ajouter qursquoen 2egraveme intention)

QUESTION 8

Quels sont les eacuteleacutements agrave surveiller aux urgences

Ils sont avant tout cliniques et associent lrsquoeacutevaluation des symptocircmesmise en jeu des muscles respiratoires accessoires freacutequ respiratoire freacutequ cardiaqueauscultationeacutelocution (capable de prononcer des phrases des morceaux

de phrases des mots)cyanose

la mesure du deacutebit expiratoire de pointe (DEP)DEP theacuteorique laquo moyen raquo (H 500-600 Lmin F 400-500

Lmin) le monitorage de la SpO2

gaz du sang uniquement chez patients en hypoventilationeacutepuiseacutesdeacutetresse seacutevegravereDEP agrave 30-50 preacutedit

En raison de la bonne reacuteponse au traitement et drsquoun entourage familial attentif la sortie de Mademoiselle AS a eacuteteacute autoriseacutee au bout de 6 heuresavec un rendez-vous de consultation agrave J6et une ordonnance pour le traitement suivant

corticotheacuterapie orale pour 6 joursbudeacutesonide 200 μg deux bouffeacutees deux fois par jouret salbutamol agrave la demande

Elle est revue six jours plus tard en consultation elle vous dit aller beaucoup mieux et ne se plaint plus que drsquoune toux segraveche peu invalidante

Son examen clinique est normal

QUESTION 9

Quel traitement lui proposez vous dans les mois agrave venir

Arrecirct du tabac (travail sur la motivation) car induit une cortico-reacutesistance de lrsquoasthme

Prescription

1 drsquoun corticoiumlde inhaleacute agrave faible dose associeacute agrave un β2-agonistes longue dureacutee drsquoaction = choix preacutefeacuterentiel A prescrire matin et soir

alternatives corticoiumlde inhaleacute agrave moyenne ou forte dose seul (pulmicort

symbicort flixotidehellip) ou corticoiumlde inhaleacute agrave faible dose associeacute agrave un inhibiteur des

leucotriegravenes

2 drsquoun β2-agoniste drsquoaction rapide en cas de gegravene respiratoire

Eacuteducation theacuterapeutique apprentissage de lrsquoutilisation de diffeacuterents systegravemes drsquoinhalation information concernant lrsquoeacuteviction allergeacutenique donner un numeacutero de tel de recours rappel si ne vient pas en consultation

Mademoiselle A S hellip est revue 6 mois plus tard

Elle prend son traitement agrave doses faibles de corticoiumldes inhaleacutes matin et soir associeacute agrave un β2-agoniste de longue dureacutee drsquoaction

Elle preacutesente 2 agrave 3 gecircnes nocturnes par mois et a recours au salbutamol 2 agrave 4 fois par mois

Le VEMS est mesureacute agrave 27 L

Comment eacutevaluer le controcircle et la seacuteveacuteriteacute de son asthme

Asthme controcircleacute

Asthme persistant leacuteger

Stades Symptocircmes EFR

Intermittent lt 1 fois par semaine exacerbations bregraveves

VEMSgt80 ou DEP gt80 Variabiliteacute du DEP lt20

Persistant leacuteger lt 1 fois par jour exacerbations affectant le

sommeil gt 2 fois mois

VEMS ou DEP gt80 variabiliteacute du DEP lt 20-30

Persistant modeacutereacute symptocircmes quotidiens exacerbations affectant

lrsquoactiviteacute ou le sommeil gt 1 fois sem

utilisation quotidienne de B2 courte dureacutee drsquoaction

VEMS ou DEP entre 60-80 Variabiliteacute du DEP gt30

Persistant seacutevegravere symptocircmes quotidiens exacerbations freacutequentes symptocircmes nocturnes

freacutequents activiteacutes physiques limiteacutees

VEMS ou DEP lt 60 Variabiliteacute du DEP gt30

Classification de Seacuteveacuteriteacute selon GINA 2006Classification de Seacuteveacuteriteacute selon GINA 2006

Vous ecirctes le meacutedecin de garde agrave l hocircpital de circonscription de kalaa kebira

Un homme de 60 ans est ameneacute par ses enfants agrave 23h pour sensation drsquoeacutetouffement avec toux depuis une heure

QUE RECHERCHER VOUS Agrave LrsquoANAMNEgraveSE

LES EacuteLEacuteMENTS RECUEILLIES DE LrsquoANAMNEgraveSE

Age 60 ans Fume 20 cigarettes jour depuis 30 ans Retraite anticipeacutee agrave lrsquoacircge de 50 ans suite

un accident de travail il a gardeacute une pareacutesie du membre inf G reacuteduisant ainsi son activiteacute physique

Diabegravete deacutecouvert depuis 5ans sous glucophage 2cpj bien eacutequilibreacute bilan de retentissement fait il y a 2mois normal HBA1C=7

HTA depuis 10 ans sous DIURELIX 1cpj +LOPRIL25 12j

le reacutegime recommandeacute par son meacutedecin est respecteacute sauf pendant les fecirctes

Il preacutesente depuis 1 mois une toux persistante quinteuse surtout nocturne pour laquelle il a consulteacute son meacutedecin qui lui a prescrit vibra+bisolvan sans ameacutelioration

Depuis 1 heure eacutetouffement + toux mousseuse

+ gecircne respiratoire lorsquil srsquoallonge sur le dos

QUE RECHERCHER VOUS Agrave LrsquoEXAMEN PHYSIQUE

DONNEacuteES DE LrsquoEXAMEN PHYSIQUE

Tempeacuterature Apyreacutetique TA=2411 des deux bras Tachycardie agrave 110 rythme reacutegulier Racircles creacutepitant en regard des bases pulmonaires FR 30 cycles par minute pas de signes

drsquoinsuffisance cardiaque ni signes de graviteacute

QUEL DIAGNOSTIC Agrave RETENIR

SELON HAS Eacuteleacutements cliniques eacutevocateurs drsquo Œdegraveme

aigu pulmonaire- Orthopneacutee- Creacutepitant bilateacuteraux Sibilants bilateacuteraux chez le sujet acircgeacute chez lequel lrsquoOAP peut prendre la

forme clinique atypique drsquolaquo asthme cardiaque raquo- Bruit de galop agrave lauscultation

Peuvent ecirctre associeacutes - Reflux heacutepato-jugulaire ou turgescence jugulaire

spontaneacutee- Heacutepatomeacutegalie- Œdegraveme bilateacuteral des chevilles ou des membres

infeacuterieurs

EacuteLEacuteMENTS DIAGNOSTIQUE DE LrsquoINSUFFISANCE CARDIAQUE (CHRONIQUE)(SELON HAS)

Critegraveres majeurs- Dyspneacutee nocturne paroxystique- Turgescence jugulaire spontaneacutee- Racircles creacutepitant- Cardiomeacutegalie agrave la radiographie thoracique- Œdegraveme pulmonaire radiologique- Bruit de galop agrave lauscultation- Reflux heacutepato-jugulaire-Perte de poids gt 45 kg en 5 jours sous traitement

Critegraveres mineurs- Œdegraveme bilateacuteral des chevilles- Toux nocturne- Dyspneacutee lors dexercices modeacutereacutes- Heacutepatomeacutegalie- Eacutepanchement pleural- Diminution de plus de 33 de la capaciteacute vitale theacuteorique- Tachycardie (freacutequence cardiaque gt 120minute)

QUELLES SONT LES SIGNES DE GRAVITEacute Agrave RECHERCHER

SIGNES DE GRAVITEacute DE LrsquoOAP(HAS)

Deacutetresse respiratoire aigueuml Freacutequence respiratoire gt 30minute Tirage Sueurs profuses (signes drsquohypercapnie) Cyanose Freacutequence cardiaque gt 150minute

bull Eacutepuisement Freacutequence respiratoire avec aggravation de la cyanose Freacutequence respiratoire lt 12minute avec signes drsquoOAP persistants Confusion

bull Signes de choc Pression arteacuterielle systolique lt 8590 mm Hg ou Pression arteacuterielle de 30 mm Hg

par rapport agrave la TA habituelle Troubles de conscience Marbrures

bull Syndrome coronarien aigu Douleur thoracique Sureacuteleacutevation du segment ST agrave lrsquoECG (ECG ST+)et rythme cardiaque lt 40minute

LES PRINCIPALES EacuteTIOLOGIES Agrave EacuteVOQUER

Les principales eacutetiologies Ischeacutemie aigueuml du myocarde Pousseacutee dhypertension arteacuterielle Reacutetreacutecissement mitral ou aortique Insuffisance aortique ou mitrale aigueuml Rupture septale ischeacutemique Cardiomyopathie dilateacutee compliqueacutee discheacutemie ou de trouble du rythme Les facteurs favorisants ou deacuteclenchant IDM Tachyarythmie Aneacutemie Embolie pulmonaire Infection (endocardite) Aggravation dune insuffisance reacutenale Hyper- et hypothyroiumldie Remplissage excessif Ecart de reacutegime Facteurs meacutedicamenteux (corticoiumldes anti arythmiques becircta bloquants

inhibiteurs calciques)

VOTRE CONDUITE PRATIQUE

TRAITEMENT DE LrsquoOAP SANS CHOC EN AMBULATOIRE 2VVP Position semi-assise Oxygegravene au masque agrave haute concentration si

disponible 9-12 Lmn Faire un ECG Diureacutetiques de lrsquoanse Furoseacutemide 40 mg (Lasilix injectable ampoule

de 20 mg dans 2 ml) intraveineux renouvelable ou plus si traitement preacutealable par diureacutetiques de

lrsquoanse RISORDAN (1amp=10 ml =10 mg) bolus 3 mg en IVD

PUIS IV lente 1mgheure PSE Surveillance Scopique Surveillance TA5 mn Traitement du facteur deacuteclenchant

BILAN PARA CLINIQUE (I)

bull Orienteacute en prioriteacute par la clinique +++

ndash Radiographie thoracique

ndash ECG

ndash Eacutepreuves fonctionnelles respiratoires de repos

ndash GDSA

ndashbilan biologique glyceacutemie bilan lipidique

bull Radiographie thoracique

bull ECG

Eacutepreuve fonctionnelle respiratoire de repos

ndash Mesure du deacutebit expiratoire pointendash Spiromeacutetrie ++++- Pleacutethysmographie+- Recherche drsquoune reacuteversibiliteacute apregravesBronchodilatateurs

Deacutebit Expiratoire de Pointe (DEP)

10487881048788

ndash Il est laquo effort deacutependant raquondash dans les troubles ventilatoiresobstructifsndash dans les troubles ventilatoiresrestrictifsndash On peut avoir un DEP quasi normalavec un VEMS ndash Surtout utile pour le suivi

DIAGNOSTIC du trouble ventilatoire

Obstructif

VEMS lt 80

et

VEMSCV lt 70

PLEacuteTHYSMOGRAPHIE

Mesure de tous les volumes pulmonaires CV VR CRF CPT

Distension thoracique CRF VR VRCPT

Syndrome restrictifCV CPT+++ VEMSCV normalCRF

EFR DE REPOS

RECHERCHE DrsquoUNE REacuteVERSIBILITEacute AUX BRONCHODILATATEURS (BD)INHALEacuteS (Β2-ADREacuteNERGIQUES ETOU ANTICHOLINERGIQUES)

ΔVEMS ge 20 vs VEMS initial

ou

ΔVEMS ge 12 vs VEMS theacuteorique

et

ΔVEMS ge 200 ml

bull GDSA

Valeurs normales agrave 60 anspH 740 plusmn 02PaO2 80 plusmn 5 mm Hg (106plusmn 08 kPpa)PaCO2 40 plusmn2 mm Hg (5 - 56 kPpa)

Voici les reacutesultats de lrsquoEFR et des gaz du sang arteacuteriel

CVF = 181 l (60 valeur preacutedite)VEMS = 068 l (30 valeur preacutedite)VEMSCV = 38

Le test de reacuteversibiliteacute de lrsquoobstruction bronchique par les bronchodilatateurs inhaleacutes ( β2-adreacutenergique etou anti- cholinergiques) montre

CVF = 19 l (63 valeur preacutedite) = + 5 VEMS = 072 l (32 valeur preacutedite) = + 6 VEMSCV = 38 CPT = 5 l (90 valeur preacutedite)

Gaz du sang pH = 739 PaCO2= 50 mm Hg

PaO2= 62 mm Hg HCO3-= 30mmolesl

Glyceacutemie=51mmolesl

NFS Hb= 122gdl GB=5500eltsmm plq=150000mm

Bilan lipidique cholesteacuterol=42mmolesl triglyceacuterides=29mmolesl

QUESTION 5

bull Quelle synthegravese faite-vous des examens

compleacutementaires

Rxd thorax normal ECG RRS agrave 62bpm pas de signes drsquoischeacutemie Trouble ventilatoire obstructif irreacuteversible apregraves

bronchodilatateur GDSA acidose respiratoire compenseacutee avec

Hxeacutemie Hcapnie

QUESTION 6

QUEL DIAGNOSTIC RETENEZ VOUS

Il srsquoagit drsquoun tableau de broncho-pneumopathie obstructive chronique post tabagique devant

Facteurs de risque tabac exposition professionnelle aux polluants acircge

Dyspneacutee chronique drsquoaggravation progressive actuellement stade I de SADOUL

Tableau de bronchite chronique toux matinal+ expectorations muqueuses de faible abondance durant 6 semaines au moyenne 3xan

Trouble ventilatoire obstructif irreacuteversible

QUESTION7

COMMENT PEUT ON LE CLASSER

CLASSIFICATION DE LA BPCO EN STADES DE GRAVITEacute CLASSIFICATION DE GOLD

Stades Caracteacuteristiques

0 agrave risque Symptocircmes chroniques toux expectoration

VEMSCV ge 70

I BPCO peu seacutevegravere VEMSCV lt 70

VEMS ge 80 de la valeur preacutedite avec ou sans symptocircmes

chroniques (toux expectoration)

II BPCO moyennement seacutevegravere VEMSCV lt 70

30 le VEMS lt 80 de la valeur preacutedite

IIA 50 le VEMS lt 80 de la valeur preacutedite

IIB 30 le VEMS lt 50 de la valeur preacutedite avec ou sans

symptocircmes chroniques (toux expectoration dyspneacutee)

III BPCO seacutevegravere VEMSCV lt 70

VEMS lt 30 de la valeur preacutedite ou VEMS lt 50 de la valeur

preacutedite en preacutesence drsquoinsuffisance respiratoire

(PaO2 lt 60 mm Hg) ou de signes cliniques drsquoinsuffisance

cardiaque droite

BPCO moyennement seacutevegravere stade II B de la classification de GOLD

QUESTION8

Quelle sera votre conduite theacuterapeutique

TABL - CLASSIFICATION DES BPCO ET TRAITEMENT RECOMMANDEacute DrsquoAPREgraveS GOLD

stadestade caracteacuteristiquescaracteacuteristiques Ttt recommandeacuteTtt recommandeacute

tous Eacuteviction des facteurs de risque

Vaccination antigrippale

0 Symptocircmes chroniques

EFR normales

1 BPCO leacutegegravere VEMSCV lt 70

VEMS ge 80 preacutedictif

Bronchodilatateurs courte action agrave la demande

2 BPCO modeacutereacutee VEMSCV lt 70

30 lt VEMS

lt 70 preacutedictif

Un ou plusieurs bronchodilatateurs

en traitement prolongeacute

Corticotheacuterapie inhaleacutee si patient symptomatique

reacuteponse fonctionnelle respiratoire

ou exacerbations reacutepeacuteteacutees

Reacutehabilitation respiratoire

3 BPCO seacutevegravere VEMS lt 30

ou insuffisance respiratoire +

ou insuffisance cardiaque droite

Mecircme traitement que pour BPCO modeacutereacutee

traitement des complications

oxygeacutenotheacuterapie de longue dureacutee

si insuffisance respiratoire

traitement chirurgical agrave discuter

bullLrsquoarrecirct du tabagisme seule mesure susceptible drsquointerromprela progression de lrsquoobstruction bronchique et de retarderlrsquoapparition de lrsquoinsuffisance respiratoire est un objectif prioritaire quel que soit le stade de la maladie

bullLes vaccinations antigrippale et anti-pneumococcique sont recommandeacutees

bullLes B bloquants et les diureacutetiques sont contre indiqueacutes chez les malades atteints de BPCO chez ce patient il est recommandeacute de substituer son traitement de HTA par IEC ou ARAII

bullLa reacutehabilitation respiratoire est recommandeacutee dans la priseen charge des malades atteints de BPCO dyspneacuteiques et intoleacuterants agrave lrsquoeffort Elle ameacuteliore la qualiteacute de vie

bullLes bronchodilatateurs sont le principal traitement symptomatiquedes BPCO

bullLa voie inhaleacutee est la voie drsquoadministration privileacutegieacutee car elle a le meilleur rapport efficaciteacute toleacuterance bull Les deux classes de bronchodilatateurs inhaleacutes sont les becircta-2mimeacutetiques et les anti cholinergiques existant sous formecourte et longue dureacutee drsquoaction

bullLe choix de la classe deacutepend de la reacuteponse individuelle sur les symptocircmes et des effets secondaires

bullLes becircta-2 mimeacutetiques et les anti cholinergiques de longuedureacutee drsquoaction ont une efficaciteacute bronchodilatatrice supeacuterieureaux bronchodilatateurs de courte dureacutee drsquoaction mais avecun beacuteneacutefice clinique inconstant sur la dyspneacutee et la toleacuterance agrave lrsquoeffort

bullLa posologie moyenne des becircta-2 mimeacutetiques de courte dureacutee drsquoaction est de 2 inhalations 3 agrave 4 fois par jour et celle des becircta-2 mimeacutetiques longue dureacutee drsquoaction de 1 agrave 2 inhalations deux fois par jour

bull La posologie des anti cholinergiques agrave courte dureacutee drsquoaction est en moyenne de 2 bouffeacutees 3 agrave 4 fois par jour

bull La dureacutee de lrsquoeffet bronchodilatateur du tiotropium (anticholinergique LA) est de lrsquoordre de 24 heures et sa posologie est drsquoune bouffeacutee par jour

bull Les formes combineacutees de becircta-2 mimeacutetiques et drsquoanti cholinergiquesde courte dureacutee drsquoaction compareacutees agrave chacun des produitspris seacutepareacutement agrave mecircme posologie ameacuteliorent lrsquoefficaciteacutesur les deacutebits expiratoires sans beacuteneacutefice deacutemontreacute sur lessymptocircmes

bull Les indications des CSI dans la BPCO stable ne concernent queles patients de stade III et les patients avec exacerbationsreacutepeacuteteacutees malgreacute une prise en charge par ailleurs optimale

bullLes corticoiumldes par voie geacuteneacuterale ne sont pas recommandeacutes au long cours car ils induisent des effets secondaires trop importants

bullUne OLD est indiqueacutee chez les patients BPCO lorsque deux mesures des gaz du sang arteacuteriel en air ambiant agrave au moins trois semaines drsquointervalle ont montreacute une PaO2 diurne le 55 mm Hg ou si PaO2 diurne comprise entre 56 et 59 mm Hg et HTAP ou deacutesaturations nocturnes (SpO2 lt 90 plus de 30 du temps drsquoenregistrement) ou agrave lrsquoeffortpolyglobulie ou signes cliniques de cœur pulmonaire chronique (CPC)

2EgraveME CAS CLINIQUE

Patiente AS acircgeacutee de 24 ans consulte aux urgences

vers 23h du soir pour dyspneacutee aiguumle

QUESTION 1

Quels eacuteleacutements anamnestiques rechercheriez-vous pour votre orientation diagnostique

Mode drsquoinstallation progressif ou brutal

Quantification et suivi eacutevolutif

ndash Classifications de Sadoul et de la NYHA

Circonstances de survenue

ndash Permanente ou paroxystique

ndash Repos effort

ndash Position debout ou assis (platypneacutee) coucheacutee (orthopneacutee)

ndash Horaire diurne nocturne saisonnier

ndash Facteurs deacuteclenchants Lieux (chambre travailhellip) contact avec animaux agents irritants exercice physique traitements et leurs modifications (date par rapport aux symptocircmes)

Habitudes de vie tabac conditions environnementaux et socio-economique

ATCDS personnels et familiaux terrain drsquoatopie

Signes associeacutes (+++signes de graviteacute douleur thx sueur tirage hellip)

Dans notre cas

Atcds fx sœur rhinite allergique

Atcds pls Asthme depuis lrsquoenfance traiteacutee par salbutamol en aeacuterosol doseur agrave la demande avec de temps en temps du budeacutesonide 200 μg lorsqursquoelle se sent gecircneacutee

Atcds drsquohospitalisation il y a un an pour asthme aigu grave

Tabagisme depuis 8 mois 5 agrave 10 cigarettes par jour

HMA depuis 2 semaines installation drsquoune toux segraveche spasmodique dyspneacutee paroxystique sibilante agrave preacutedominance nocturne neacutecessitant lrsquoinhalation pluriquotidienne de salbutamol et de corticoiumlde inhaleacute reacuteveil nocturne plusieurs fois par semaine

Difficulteacutes agrave monter les escaliers ( 1er eacutetage) Stade 2 classification de Sadoul

Notion drsquoabsenteacuteisme scolaire

QUESTION 2

Quels signes de graviteacute rechercheriez-vous agrave lrsquoexamen physique

Paramegravetres Leacutegegravere Modeacutereacutee Seacutevegravere Arrecirct respi imminent

Dyspneacutee A la marche peut srsquoallonger

En parlant assis Au repos pencheacute en avant

Parle avec Phrases Morceaux de phrases Mots

Neurologique Peut ecirctre agiteacute Souvent agiteacute Souvent agiteacute Confus

F Respiratoire Augmenteacutee Augmenteacutee gt 30

Mise en jeux muscles respi accessoires

Non Oui Oui Mvts paradoxaux thoraco-abdo

Sibilants Modeacutereacutes expiratoires Bruyant Bruyants Absence

F Cardiaque lt100 100-120 gt120 Bradycardie

DEP apregraves broncho-dilatateur (preacutedit ou du record perso)

gt80 60-80 lt60 (lt100Lmin adultes) ou reacuteponse dure moins de 2h

PaO2 etou PaCO2

Normal (test non neacutecessaire)lt45mmHg

gt 60mmHglt 45mmHg

lt60mmHgcyanose possiblegt45mmHg

SpO2 gt95 91-95 lt90

Critegraveres de graviteacute drsquoune crise drsquoasthmeCritegraveres de graviteacute drsquoune crise drsquoasthme

Agrave lrsquoentreacutee la patiente est consciente reacutepond aux questions en reprenant sa respiration agrave chaque phrase

Apyreacutetique

Pas de cyanose ni de sueur

FR 22 cmin

Pas de tirage costal

Auscultation racircles sibilants diffus aux 2 poumons

FC 110 bmin

DEP 270 lmin

La SpaO2 est agrave 91

QUESTION 3

Quel est votre diagnostique agrave lrsquoadmission aux urgences

Exacerbation drsquoasthme conduisant agrave une crise drsquoasthme aigue de seacuteveacuteriteacute laquo modeacutereacutee raquo Facteurs de graviteacute polypneacutee troubles de la

parole tachycardieMais pas extrecircme graviteacute car peut prononcer

des phrases DEP gt 60 SpO2 gt 90 et absence de troubles neurologiques

QUESTION 4

Quels sont les Facteurs favorisants

Exposition aux allergegravenes (poussiegravere pollegraven phanegraveres drsquoanimaux)

Tabac Mal observance Virose Aliments meacutedicaments Stress psychologiquehellip exercice

QUESTION 5

Quels sont les examens agrave demander dans lrsquoimmeacutediat

inspiration expiration

Interpreacutetez

Radiographie de ThoraxRadiographie de Thorax

PH 738 (VN 74 plusmn 002)

PaO2 80 mmHg (VN 90 plusmn 5mmHg)

PaCO2 36 mmHg (38 - 42 mmHg)

SpO2 91 (85- 100)

HCO3 30mmoll (VN 23 - 27 mmHg)

Interpreacutetez la GDS

Autres

Ionogramme sanguin ( risque drsquohypokalieacutemie avec β2 mimeacutetiques)

NFS CRP ( syndrome infectieux) (pas de fiegravevre)

QUESTION 6

Comment qualifieriez vous le controcircle de lrsquoasthme de Mademoiselle ASau cours des semaines qui

preacutecegravedent son admission aux urgences

Asthme non controcircleacute car preacutesence de plus de trois caracteacuteristiques de laquocontrocircle partiel raquo de lrsquoasthme

gt 2 eacutepisodes de symptocircmes diurnes semainepreacutesence drsquoune limitation des activiteacutes preacutesence de symptocircmes nocturnesneacutecessiteacute drsquoun recours agrave traitement de secours

(β2 agonistes) gt2 fois semaine

CRITEgraveRES DE CONTROcircLE DE LrsquoASTHME SELON CRITEgraveRES DE CONTROcircLE DE LrsquoASTHME SELON GINA 2006GINA 2006Caracteacuteristiques Controcircleacute Partiellement

controcircleacuteIncontrocircleacute

Symptocircmes journaliers

Aucun(le2semaine)

gt 2Semaine ge 3 manifestations drsquoasthme partiellement controcircleacute dans une semaine

Limitation des activiteacutes

Aucune Preacutesente

Symptocircmes nocturnes

Aucuns Preacutesents

Neacutecessiteacute drsquoun recours au traitement de la gegravene

Aucun(le2semaine)

gt 2Semaine

Fonction respiratoire (VEMS ou DEP)

Normal lt 80 de la valeur preacutedite ou de la valeur maximale personnelle atteinte

Exacerbations Aucune ge1an Une dans une semaine

QUESTION 7

Quels traitements proposez vous aux urgences

Oxygegravene (le but est drsquoatteindre une SpO2 ge 95)

6 agrave 8lmn (masque)

β2 agonistes inhaleacutes drsquoaction rapide (terbutaline salbutamol) agrave dose adeacutequate administreacutes par neacutebulisations reacutepeacuteteacutees ( 1ml = 5mg de salbutamol4cc de SG + O2 6l mn en 15mn) ou(05ml = 2mg de terbutaline 4cc de SG + O2 6l mn en 15mn)

Glucocorticosteacuteroiumldes oraux injectables

(05 agrave 1 mgkg drsquoeacutequivalent prednisone 24h)

Anticholinergiques en neacutebulisations (ne sont agrave ajouter qursquoen 2egraveme intention)

QUESTION 8

Quels sont les eacuteleacutements agrave surveiller aux urgences

Ils sont avant tout cliniques et associent lrsquoeacutevaluation des symptocircmesmise en jeu des muscles respiratoires accessoires freacutequ respiratoire freacutequ cardiaqueauscultationeacutelocution (capable de prononcer des phrases des morceaux

de phrases des mots)cyanose

la mesure du deacutebit expiratoire de pointe (DEP)DEP theacuteorique laquo moyen raquo (H 500-600 Lmin F 400-500

Lmin) le monitorage de la SpO2

gaz du sang uniquement chez patients en hypoventilationeacutepuiseacutesdeacutetresse seacutevegravereDEP agrave 30-50 preacutedit

En raison de la bonne reacuteponse au traitement et drsquoun entourage familial attentif la sortie de Mademoiselle AS a eacuteteacute autoriseacutee au bout de 6 heuresavec un rendez-vous de consultation agrave J6et une ordonnance pour le traitement suivant

corticotheacuterapie orale pour 6 joursbudeacutesonide 200 μg deux bouffeacutees deux fois par jouret salbutamol agrave la demande

Elle est revue six jours plus tard en consultation elle vous dit aller beaucoup mieux et ne se plaint plus que drsquoune toux segraveche peu invalidante

Son examen clinique est normal

QUESTION 9

Quel traitement lui proposez vous dans les mois agrave venir

Arrecirct du tabac (travail sur la motivation) car induit une cortico-reacutesistance de lrsquoasthme

Prescription

1 drsquoun corticoiumlde inhaleacute agrave faible dose associeacute agrave un β2-agonistes longue dureacutee drsquoaction = choix preacutefeacuterentiel A prescrire matin et soir

alternatives corticoiumlde inhaleacute agrave moyenne ou forte dose seul (pulmicort

symbicort flixotidehellip) ou corticoiumlde inhaleacute agrave faible dose associeacute agrave un inhibiteur des

leucotriegravenes

2 drsquoun β2-agoniste drsquoaction rapide en cas de gegravene respiratoire

Eacuteducation theacuterapeutique apprentissage de lrsquoutilisation de diffeacuterents systegravemes drsquoinhalation information concernant lrsquoeacuteviction allergeacutenique donner un numeacutero de tel de recours rappel si ne vient pas en consultation

Mademoiselle A S hellip est revue 6 mois plus tard

Elle prend son traitement agrave doses faibles de corticoiumldes inhaleacutes matin et soir associeacute agrave un β2-agoniste de longue dureacutee drsquoaction

Elle preacutesente 2 agrave 3 gecircnes nocturnes par mois et a recours au salbutamol 2 agrave 4 fois par mois

Le VEMS est mesureacute agrave 27 L

Comment eacutevaluer le controcircle et la seacuteveacuteriteacute de son asthme

Asthme controcircleacute

Asthme persistant leacuteger

Stades Symptocircmes EFR

Intermittent lt 1 fois par semaine exacerbations bregraveves

VEMSgt80 ou DEP gt80 Variabiliteacute du DEP lt20

Persistant leacuteger lt 1 fois par jour exacerbations affectant le

sommeil gt 2 fois mois

VEMS ou DEP gt80 variabiliteacute du DEP lt 20-30

Persistant modeacutereacute symptocircmes quotidiens exacerbations affectant

lrsquoactiviteacute ou le sommeil gt 1 fois sem

utilisation quotidienne de B2 courte dureacutee drsquoaction

VEMS ou DEP entre 60-80 Variabiliteacute du DEP gt30

Persistant seacutevegravere symptocircmes quotidiens exacerbations freacutequentes symptocircmes nocturnes

freacutequents activiteacutes physiques limiteacutees

VEMS ou DEP lt 60 Variabiliteacute du DEP gt30

Classification de Seacuteveacuteriteacute selon GINA 2006Classification de Seacuteveacuteriteacute selon GINA 2006

Vous ecirctes le meacutedecin de garde agrave l hocircpital de circonscription de kalaa kebira

Un homme de 60 ans est ameneacute par ses enfants agrave 23h pour sensation drsquoeacutetouffement avec toux depuis une heure

QUE RECHERCHER VOUS Agrave LrsquoANAMNEgraveSE

LES EacuteLEacuteMENTS RECUEILLIES DE LrsquoANAMNEgraveSE

Age 60 ans Fume 20 cigarettes jour depuis 30 ans Retraite anticipeacutee agrave lrsquoacircge de 50 ans suite

un accident de travail il a gardeacute une pareacutesie du membre inf G reacuteduisant ainsi son activiteacute physique

Diabegravete deacutecouvert depuis 5ans sous glucophage 2cpj bien eacutequilibreacute bilan de retentissement fait il y a 2mois normal HBA1C=7

HTA depuis 10 ans sous DIURELIX 1cpj +LOPRIL25 12j

le reacutegime recommandeacute par son meacutedecin est respecteacute sauf pendant les fecirctes

Il preacutesente depuis 1 mois une toux persistante quinteuse surtout nocturne pour laquelle il a consulteacute son meacutedecin qui lui a prescrit vibra+bisolvan sans ameacutelioration

Depuis 1 heure eacutetouffement + toux mousseuse

+ gecircne respiratoire lorsquil srsquoallonge sur le dos

QUE RECHERCHER VOUS Agrave LrsquoEXAMEN PHYSIQUE

DONNEacuteES DE LrsquoEXAMEN PHYSIQUE

Tempeacuterature Apyreacutetique TA=2411 des deux bras Tachycardie agrave 110 rythme reacutegulier Racircles creacutepitant en regard des bases pulmonaires FR 30 cycles par minute pas de signes

drsquoinsuffisance cardiaque ni signes de graviteacute

QUEL DIAGNOSTIC Agrave RETENIR

SELON HAS Eacuteleacutements cliniques eacutevocateurs drsquo Œdegraveme

aigu pulmonaire- Orthopneacutee- Creacutepitant bilateacuteraux Sibilants bilateacuteraux chez le sujet acircgeacute chez lequel lrsquoOAP peut prendre la

forme clinique atypique drsquolaquo asthme cardiaque raquo- Bruit de galop agrave lauscultation

Peuvent ecirctre associeacutes - Reflux heacutepato-jugulaire ou turgescence jugulaire

spontaneacutee- Heacutepatomeacutegalie- Œdegraveme bilateacuteral des chevilles ou des membres

infeacuterieurs

EacuteLEacuteMENTS DIAGNOSTIQUE DE LrsquoINSUFFISANCE CARDIAQUE (CHRONIQUE)(SELON HAS)

Critegraveres majeurs- Dyspneacutee nocturne paroxystique- Turgescence jugulaire spontaneacutee- Racircles creacutepitant- Cardiomeacutegalie agrave la radiographie thoracique- Œdegraveme pulmonaire radiologique- Bruit de galop agrave lauscultation- Reflux heacutepato-jugulaire-Perte de poids gt 45 kg en 5 jours sous traitement

Critegraveres mineurs- Œdegraveme bilateacuteral des chevilles- Toux nocturne- Dyspneacutee lors dexercices modeacutereacutes- Heacutepatomeacutegalie- Eacutepanchement pleural- Diminution de plus de 33 de la capaciteacute vitale theacuteorique- Tachycardie (freacutequence cardiaque gt 120minute)

QUELLES SONT LES SIGNES DE GRAVITEacute Agrave RECHERCHER

SIGNES DE GRAVITEacute DE LrsquoOAP(HAS)

Deacutetresse respiratoire aigueuml Freacutequence respiratoire gt 30minute Tirage Sueurs profuses (signes drsquohypercapnie) Cyanose Freacutequence cardiaque gt 150minute

bull Eacutepuisement Freacutequence respiratoire avec aggravation de la cyanose Freacutequence respiratoire lt 12minute avec signes drsquoOAP persistants Confusion

bull Signes de choc Pression arteacuterielle systolique lt 8590 mm Hg ou Pression arteacuterielle de 30 mm Hg

par rapport agrave la TA habituelle Troubles de conscience Marbrures

bull Syndrome coronarien aigu Douleur thoracique Sureacuteleacutevation du segment ST agrave lrsquoECG (ECG ST+)et rythme cardiaque lt 40minute

LES PRINCIPALES EacuteTIOLOGIES Agrave EacuteVOQUER

Les principales eacutetiologies Ischeacutemie aigueuml du myocarde Pousseacutee dhypertension arteacuterielle Reacutetreacutecissement mitral ou aortique Insuffisance aortique ou mitrale aigueuml Rupture septale ischeacutemique Cardiomyopathie dilateacutee compliqueacutee discheacutemie ou de trouble du rythme Les facteurs favorisants ou deacuteclenchant IDM Tachyarythmie Aneacutemie Embolie pulmonaire Infection (endocardite) Aggravation dune insuffisance reacutenale Hyper- et hypothyroiumldie Remplissage excessif Ecart de reacutegime Facteurs meacutedicamenteux (corticoiumldes anti arythmiques becircta bloquants

inhibiteurs calciques)

VOTRE CONDUITE PRATIQUE

TRAITEMENT DE LrsquoOAP SANS CHOC EN AMBULATOIRE 2VVP Position semi-assise Oxygegravene au masque agrave haute concentration si

disponible 9-12 Lmn Faire un ECG Diureacutetiques de lrsquoanse Furoseacutemide 40 mg (Lasilix injectable ampoule

de 20 mg dans 2 ml) intraveineux renouvelable ou plus si traitement preacutealable par diureacutetiques de

lrsquoanse RISORDAN (1amp=10 ml =10 mg) bolus 3 mg en IVD

PUIS IV lente 1mgheure PSE Surveillance Scopique Surveillance TA5 mn Traitement du facteur deacuteclenchant

bull Radiographie thoracique

bull ECG

Eacutepreuve fonctionnelle respiratoire de repos

ndash Mesure du deacutebit expiratoire pointendash Spiromeacutetrie ++++- Pleacutethysmographie+- Recherche drsquoune reacuteversibiliteacute apregravesBronchodilatateurs

Deacutebit Expiratoire de Pointe (DEP)

10487881048788

ndash Il est laquo effort deacutependant raquondash dans les troubles ventilatoiresobstructifsndash dans les troubles ventilatoiresrestrictifsndash On peut avoir un DEP quasi normalavec un VEMS ndash Surtout utile pour le suivi

DIAGNOSTIC du trouble ventilatoire

Obstructif

VEMS lt 80

et

VEMSCV lt 70

PLEacuteTHYSMOGRAPHIE

Mesure de tous les volumes pulmonaires CV VR CRF CPT

Distension thoracique CRF VR VRCPT

Syndrome restrictifCV CPT+++ VEMSCV normalCRF

EFR DE REPOS

RECHERCHE DrsquoUNE REacuteVERSIBILITEacute AUX BRONCHODILATATEURS (BD)INHALEacuteS (Β2-ADREacuteNERGIQUES ETOU ANTICHOLINERGIQUES)

ΔVEMS ge 20 vs VEMS initial

ou

ΔVEMS ge 12 vs VEMS theacuteorique

et

ΔVEMS ge 200 ml

bull GDSA

Valeurs normales agrave 60 anspH 740 plusmn 02PaO2 80 plusmn 5 mm Hg (106plusmn 08 kPpa)PaCO2 40 plusmn2 mm Hg (5 - 56 kPpa)

Voici les reacutesultats de lrsquoEFR et des gaz du sang arteacuteriel

CVF = 181 l (60 valeur preacutedite)VEMS = 068 l (30 valeur preacutedite)VEMSCV = 38

Le test de reacuteversibiliteacute de lrsquoobstruction bronchique par les bronchodilatateurs inhaleacutes ( β2-adreacutenergique etou anti- cholinergiques) montre

CVF = 19 l (63 valeur preacutedite) = + 5 VEMS = 072 l (32 valeur preacutedite) = + 6 VEMSCV = 38 CPT = 5 l (90 valeur preacutedite)

Gaz du sang pH = 739 PaCO2= 50 mm Hg

PaO2= 62 mm Hg HCO3-= 30mmolesl

Glyceacutemie=51mmolesl

NFS Hb= 122gdl GB=5500eltsmm plq=150000mm

Bilan lipidique cholesteacuterol=42mmolesl triglyceacuterides=29mmolesl

QUESTION 5

bull Quelle synthegravese faite-vous des examens

compleacutementaires

Rxd thorax normal ECG RRS agrave 62bpm pas de signes drsquoischeacutemie Trouble ventilatoire obstructif irreacuteversible apregraves

bronchodilatateur GDSA acidose respiratoire compenseacutee avec

Hxeacutemie Hcapnie

QUESTION 6

QUEL DIAGNOSTIC RETENEZ VOUS

Il srsquoagit drsquoun tableau de broncho-pneumopathie obstructive chronique post tabagique devant

Facteurs de risque tabac exposition professionnelle aux polluants acircge

Dyspneacutee chronique drsquoaggravation progressive actuellement stade I de SADOUL

Tableau de bronchite chronique toux matinal+ expectorations muqueuses de faible abondance durant 6 semaines au moyenne 3xan

Trouble ventilatoire obstructif irreacuteversible

QUESTION7

COMMENT PEUT ON LE CLASSER

CLASSIFICATION DE LA BPCO EN STADES DE GRAVITEacute CLASSIFICATION DE GOLD

Stades Caracteacuteristiques

0 agrave risque Symptocircmes chroniques toux expectoration

VEMSCV ge 70

I BPCO peu seacutevegravere VEMSCV lt 70

VEMS ge 80 de la valeur preacutedite avec ou sans symptocircmes

chroniques (toux expectoration)

II BPCO moyennement seacutevegravere VEMSCV lt 70

30 le VEMS lt 80 de la valeur preacutedite

IIA 50 le VEMS lt 80 de la valeur preacutedite

IIB 30 le VEMS lt 50 de la valeur preacutedite avec ou sans

symptocircmes chroniques (toux expectoration dyspneacutee)

III BPCO seacutevegravere VEMSCV lt 70

VEMS lt 30 de la valeur preacutedite ou VEMS lt 50 de la valeur

preacutedite en preacutesence drsquoinsuffisance respiratoire

(PaO2 lt 60 mm Hg) ou de signes cliniques drsquoinsuffisance

cardiaque droite

BPCO moyennement seacutevegravere stade II B de la classification de GOLD

QUESTION8

Quelle sera votre conduite theacuterapeutique

TABL - CLASSIFICATION DES BPCO ET TRAITEMENT RECOMMANDEacute DrsquoAPREgraveS GOLD

stadestade caracteacuteristiquescaracteacuteristiques Ttt recommandeacuteTtt recommandeacute

tous Eacuteviction des facteurs de risque

Vaccination antigrippale

0 Symptocircmes chroniques

EFR normales

1 BPCO leacutegegravere VEMSCV lt 70

VEMS ge 80 preacutedictif

Bronchodilatateurs courte action agrave la demande

2 BPCO modeacutereacutee VEMSCV lt 70

30 lt VEMS

lt 70 preacutedictif

Un ou plusieurs bronchodilatateurs

en traitement prolongeacute

Corticotheacuterapie inhaleacutee si patient symptomatique

reacuteponse fonctionnelle respiratoire

ou exacerbations reacutepeacuteteacutees

Reacutehabilitation respiratoire

3 BPCO seacutevegravere VEMS lt 30

ou insuffisance respiratoire +

ou insuffisance cardiaque droite

Mecircme traitement que pour BPCO modeacutereacutee

traitement des complications

oxygeacutenotheacuterapie de longue dureacutee

si insuffisance respiratoire

traitement chirurgical agrave discuter

bullLrsquoarrecirct du tabagisme seule mesure susceptible drsquointerromprela progression de lrsquoobstruction bronchique et de retarderlrsquoapparition de lrsquoinsuffisance respiratoire est un objectif prioritaire quel que soit le stade de la maladie

bullLes vaccinations antigrippale et anti-pneumococcique sont recommandeacutees

bullLes B bloquants et les diureacutetiques sont contre indiqueacutes chez les malades atteints de BPCO chez ce patient il est recommandeacute de substituer son traitement de HTA par IEC ou ARAII

bullLa reacutehabilitation respiratoire est recommandeacutee dans la priseen charge des malades atteints de BPCO dyspneacuteiques et intoleacuterants agrave lrsquoeffort Elle ameacuteliore la qualiteacute de vie

bullLes bronchodilatateurs sont le principal traitement symptomatiquedes BPCO

bullLa voie inhaleacutee est la voie drsquoadministration privileacutegieacutee car elle a le meilleur rapport efficaciteacute toleacuterance bull Les deux classes de bronchodilatateurs inhaleacutes sont les becircta-2mimeacutetiques et les anti cholinergiques existant sous formecourte et longue dureacutee drsquoaction

bullLe choix de la classe deacutepend de la reacuteponse individuelle sur les symptocircmes et des effets secondaires

bullLes becircta-2 mimeacutetiques et les anti cholinergiques de longuedureacutee drsquoaction ont une efficaciteacute bronchodilatatrice supeacuterieureaux bronchodilatateurs de courte dureacutee drsquoaction mais avecun beacuteneacutefice clinique inconstant sur la dyspneacutee et la toleacuterance agrave lrsquoeffort

bullLa posologie moyenne des becircta-2 mimeacutetiques de courte dureacutee drsquoaction est de 2 inhalations 3 agrave 4 fois par jour et celle des becircta-2 mimeacutetiques longue dureacutee drsquoaction de 1 agrave 2 inhalations deux fois par jour

bull La posologie des anti cholinergiques agrave courte dureacutee drsquoaction est en moyenne de 2 bouffeacutees 3 agrave 4 fois par jour

bull La dureacutee de lrsquoeffet bronchodilatateur du tiotropium (anticholinergique LA) est de lrsquoordre de 24 heures et sa posologie est drsquoune bouffeacutee par jour

bull Les formes combineacutees de becircta-2 mimeacutetiques et drsquoanti cholinergiquesde courte dureacutee drsquoaction compareacutees agrave chacun des produitspris seacutepareacutement agrave mecircme posologie ameacuteliorent lrsquoefficaciteacutesur les deacutebits expiratoires sans beacuteneacutefice deacutemontreacute sur lessymptocircmes

bull Les indications des CSI dans la BPCO stable ne concernent queles patients de stade III et les patients avec exacerbationsreacutepeacuteteacutees malgreacute une prise en charge par ailleurs optimale

bullLes corticoiumldes par voie geacuteneacuterale ne sont pas recommandeacutes au long cours car ils induisent des effets secondaires trop importants

bullUne OLD est indiqueacutee chez les patients BPCO lorsque deux mesures des gaz du sang arteacuteriel en air ambiant agrave au moins trois semaines drsquointervalle ont montreacute une PaO2 diurne le 55 mm Hg ou si PaO2 diurne comprise entre 56 et 59 mm Hg et HTAP ou deacutesaturations nocturnes (SpO2 lt 90 plus de 30 du temps drsquoenregistrement) ou agrave lrsquoeffortpolyglobulie ou signes cliniques de cœur pulmonaire chronique (CPC)

2EgraveME CAS CLINIQUE

Patiente AS acircgeacutee de 24 ans consulte aux urgences

vers 23h du soir pour dyspneacutee aiguumle

QUESTION 1

Quels eacuteleacutements anamnestiques rechercheriez-vous pour votre orientation diagnostique

Mode drsquoinstallation progressif ou brutal

Quantification et suivi eacutevolutif

ndash Classifications de Sadoul et de la NYHA

Circonstances de survenue

ndash Permanente ou paroxystique

ndash Repos effort

ndash Position debout ou assis (platypneacutee) coucheacutee (orthopneacutee)

ndash Horaire diurne nocturne saisonnier

ndash Facteurs deacuteclenchants Lieux (chambre travailhellip) contact avec animaux agents irritants exercice physique traitements et leurs modifications (date par rapport aux symptocircmes)

Habitudes de vie tabac conditions environnementaux et socio-economique

ATCDS personnels et familiaux terrain drsquoatopie

Signes associeacutes (+++signes de graviteacute douleur thx sueur tirage hellip)

Dans notre cas

Atcds fx sœur rhinite allergique

Atcds pls Asthme depuis lrsquoenfance traiteacutee par salbutamol en aeacuterosol doseur agrave la demande avec de temps en temps du budeacutesonide 200 μg lorsqursquoelle se sent gecircneacutee

Atcds drsquohospitalisation il y a un an pour asthme aigu grave

Tabagisme depuis 8 mois 5 agrave 10 cigarettes par jour

HMA depuis 2 semaines installation drsquoune toux segraveche spasmodique dyspneacutee paroxystique sibilante agrave preacutedominance nocturne neacutecessitant lrsquoinhalation pluriquotidienne de salbutamol et de corticoiumlde inhaleacute reacuteveil nocturne plusieurs fois par semaine

Difficulteacutes agrave monter les escaliers ( 1er eacutetage) Stade 2 classification de Sadoul

Notion drsquoabsenteacuteisme scolaire

QUESTION 2

Quels signes de graviteacute rechercheriez-vous agrave lrsquoexamen physique

Paramegravetres Leacutegegravere Modeacutereacutee Seacutevegravere Arrecirct respi imminent

Dyspneacutee A la marche peut srsquoallonger

En parlant assis Au repos pencheacute en avant

Parle avec Phrases Morceaux de phrases Mots

Neurologique Peut ecirctre agiteacute Souvent agiteacute Souvent agiteacute Confus

F Respiratoire Augmenteacutee Augmenteacutee gt 30

Mise en jeux muscles respi accessoires

Non Oui Oui Mvts paradoxaux thoraco-abdo

Sibilants Modeacutereacutes expiratoires Bruyant Bruyants Absence

F Cardiaque lt100 100-120 gt120 Bradycardie

DEP apregraves broncho-dilatateur (preacutedit ou du record perso)

gt80 60-80 lt60 (lt100Lmin adultes) ou reacuteponse dure moins de 2h

PaO2 etou PaCO2

Normal (test non neacutecessaire)lt45mmHg

gt 60mmHglt 45mmHg

lt60mmHgcyanose possiblegt45mmHg

SpO2 gt95 91-95 lt90

Critegraveres de graviteacute drsquoune crise drsquoasthmeCritegraveres de graviteacute drsquoune crise drsquoasthme

Agrave lrsquoentreacutee la patiente est consciente reacutepond aux questions en reprenant sa respiration agrave chaque phrase

Apyreacutetique

Pas de cyanose ni de sueur

FR 22 cmin

Pas de tirage costal

Auscultation racircles sibilants diffus aux 2 poumons

FC 110 bmin

DEP 270 lmin

La SpaO2 est agrave 91

QUESTION 3

Quel est votre diagnostique agrave lrsquoadmission aux urgences

Exacerbation drsquoasthme conduisant agrave une crise drsquoasthme aigue de seacuteveacuteriteacute laquo modeacutereacutee raquo Facteurs de graviteacute polypneacutee troubles de la

parole tachycardieMais pas extrecircme graviteacute car peut prononcer

des phrases DEP gt 60 SpO2 gt 90 et absence de troubles neurologiques

QUESTION 4

Quels sont les Facteurs favorisants

Exposition aux allergegravenes (poussiegravere pollegraven phanegraveres drsquoanimaux)

Tabac Mal observance Virose Aliments meacutedicaments Stress psychologiquehellip exercice

QUESTION 5

Quels sont les examens agrave demander dans lrsquoimmeacutediat

inspiration expiration

Interpreacutetez

Radiographie de ThoraxRadiographie de Thorax

PH 738 (VN 74 plusmn 002)

PaO2 80 mmHg (VN 90 plusmn 5mmHg)

PaCO2 36 mmHg (38 - 42 mmHg)

SpO2 91 (85- 100)

HCO3 30mmoll (VN 23 - 27 mmHg)

Interpreacutetez la GDS

Autres

Ionogramme sanguin ( risque drsquohypokalieacutemie avec β2 mimeacutetiques)

NFS CRP ( syndrome infectieux) (pas de fiegravevre)

QUESTION 6

Comment qualifieriez vous le controcircle de lrsquoasthme de Mademoiselle ASau cours des semaines qui

preacutecegravedent son admission aux urgences

Asthme non controcircleacute car preacutesence de plus de trois caracteacuteristiques de laquocontrocircle partiel raquo de lrsquoasthme

gt 2 eacutepisodes de symptocircmes diurnes semainepreacutesence drsquoune limitation des activiteacutes preacutesence de symptocircmes nocturnesneacutecessiteacute drsquoun recours agrave traitement de secours

(β2 agonistes) gt2 fois semaine

CRITEgraveRES DE CONTROcircLE DE LrsquoASTHME SELON CRITEgraveRES DE CONTROcircLE DE LrsquoASTHME SELON GINA 2006GINA 2006Caracteacuteristiques Controcircleacute Partiellement

controcircleacuteIncontrocircleacute

Symptocircmes journaliers

Aucun(le2semaine)

gt 2Semaine ge 3 manifestations drsquoasthme partiellement controcircleacute dans une semaine

Limitation des activiteacutes

Aucune Preacutesente

Symptocircmes nocturnes

Aucuns Preacutesents

Neacutecessiteacute drsquoun recours au traitement de la gegravene

Aucun(le2semaine)

gt 2Semaine

Fonction respiratoire (VEMS ou DEP)

Normal lt 80 de la valeur preacutedite ou de la valeur maximale personnelle atteinte

Exacerbations Aucune ge1an Une dans une semaine

QUESTION 7

Quels traitements proposez vous aux urgences

Oxygegravene (le but est drsquoatteindre une SpO2 ge 95)

6 agrave 8lmn (masque)

β2 agonistes inhaleacutes drsquoaction rapide (terbutaline salbutamol) agrave dose adeacutequate administreacutes par neacutebulisations reacutepeacuteteacutees ( 1ml = 5mg de salbutamol4cc de SG + O2 6l mn en 15mn) ou(05ml = 2mg de terbutaline 4cc de SG + O2 6l mn en 15mn)

Glucocorticosteacuteroiumldes oraux injectables

(05 agrave 1 mgkg drsquoeacutequivalent prednisone 24h)

Anticholinergiques en neacutebulisations (ne sont agrave ajouter qursquoen 2egraveme intention)

QUESTION 8

Quels sont les eacuteleacutements agrave surveiller aux urgences

Ils sont avant tout cliniques et associent lrsquoeacutevaluation des symptocircmesmise en jeu des muscles respiratoires accessoires freacutequ respiratoire freacutequ cardiaqueauscultationeacutelocution (capable de prononcer des phrases des morceaux

de phrases des mots)cyanose

la mesure du deacutebit expiratoire de pointe (DEP)DEP theacuteorique laquo moyen raquo (H 500-600 Lmin F 400-500

Lmin) le monitorage de la SpO2

gaz du sang uniquement chez patients en hypoventilationeacutepuiseacutesdeacutetresse seacutevegravereDEP agrave 30-50 preacutedit

En raison de la bonne reacuteponse au traitement et drsquoun entourage familial attentif la sortie de Mademoiselle AS a eacuteteacute autoriseacutee au bout de 6 heuresavec un rendez-vous de consultation agrave J6et une ordonnance pour le traitement suivant

corticotheacuterapie orale pour 6 joursbudeacutesonide 200 μg deux bouffeacutees deux fois par jouret salbutamol agrave la demande

Elle est revue six jours plus tard en consultation elle vous dit aller beaucoup mieux et ne se plaint plus que drsquoune toux segraveche peu invalidante

Son examen clinique est normal

QUESTION 9

Quel traitement lui proposez vous dans les mois agrave venir

Arrecirct du tabac (travail sur la motivation) car induit une cortico-reacutesistance de lrsquoasthme

Prescription

1 drsquoun corticoiumlde inhaleacute agrave faible dose associeacute agrave un β2-agonistes longue dureacutee drsquoaction = choix preacutefeacuterentiel A prescrire matin et soir

alternatives corticoiumlde inhaleacute agrave moyenne ou forte dose seul (pulmicort

symbicort flixotidehellip) ou corticoiumlde inhaleacute agrave faible dose associeacute agrave un inhibiteur des

leucotriegravenes

2 drsquoun β2-agoniste drsquoaction rapide en cas de gegravene respiratoire

Eacuteducation theacuterapeutique apprentissage de lrsquoutilisation de diffeacuterents systegravemes drsquoinhalation information concernant lrsquoeacuteviction allergeacutenique donner un numeacutero de tel de recours rappel si ne vient pas en consultation

Mademoiselle A S hellip est revue 6 mois plus tard

Elle prend son traitement agrave doses faibles de corticoiumldes inhaleacutes matin et soir associeacute agrave un β2-agoniste de longue dureacutee drsquoaction

Elle preacutesente 2 agrave 3 gecircnes nocturnes par mois et a recours au salbutamol 2 agrave 4 fois par mois

Le VEMS est mesureacute agrave 27 L

Comment eacutevaluer le controcircle et la seacuteveacuteriteacute de son asthme

Asthme controcircleacute

Asthme persistant leacuteger

Stades Symptocircmes EFR

Intermittent lt 1 fois par semaine exacerbations bregraveves

VEMSgt80 ou DEP gt80 Variabiliteacute du DEP lt20

Persistant leacuteger lt 1 fois par jour exacerbations affectant le

sommeil gt 2 fois mois

VEMS ou DEP gt80 variabiliteacute du DEP lt 20-30

Persistant modeacutereacute symptocircmes quotidiens exacerbations affectant

lrsquoactiviteacute ou le sommeil gt 1 fois sem

utilisation quotidienne de B2 courte dureacutee drsquoaction

VEMS ou DEP entre 60-80 Variabiliteacute du DEP gt30

Persistant seacutevegravere symptocircmes quotidiens exacerbations freacutequentes symptocircmes nocturnes

freacutequents activiteacutes physiques limiteacutees

VEMS ou DEP lt 60 Variabiliteacute du DEP gt30

Classification de Seacuteveacuteriteacute selon GINA 2006Classification de Seacuteveacuteriteacute selon GINA 2006

Vous ecirctes le meacutedecin de garde agrave l hocircpital de circonscription de kalaa kebira

Un homme de 60 ans est ameneacute par ses enfants agrave 23h pour sensation drsquoeacutetouffement avec toux depuis une heure

QUE RECHERCHER VOUS Agrave LrsquoANAMNEgraveSE

LES EacuteLEacuteMENTS RECUEILLIES DE LrsquoANAMNEgraveSE

Age 60 ans Fume 20 cigarettes jour depuis 30 ans Retraite anticipeacutee agrave lrsquoacircge de 50 ans suite

un accident de travail il a gardeacute une pareacutesie du membre inf G reacuteduisant ainsi son activiteacute physique

Diabegravete deacutecouvert depuis 5ans sous glucophage 2cpj bien eacutequilibreacute bilan de retentissement fait il y a 2mois normal HBA1C=7

HTA depuis 10 ans sous DIURELIX 1cpj +LOPRIL25 12j

le reacutegime recommandeacute par son meacutedecin est respecteacute sauf pendant les fecirctes

Il preacutesente depuis 1 mois une toux persistante quinteuse surtout nocturne pour laquelle il a consulteacute son meacutedecin qui lui a prescrit vibra+bisolvan sans ameacutelioration

Depuis 1 heure eacutetouffement + toux mousseuse

+ gecircne respiratoire lorsquil srsquoallonge sur le dos

QUE RECHERCHER VOUS Agrave LrsquoEXAMEN PHYSIQUE

DONNEacuteES DE LrsquoEXAMEN PHYSIQUE

Tempeacuterature Apyreacutetique TA=2411 des deux bras Tachycardie agrave 110 rythme reacutegulier Racircles creacutepitant en regard des bases pulmonaires FR 30 cycles par minute pas de signes

drsquoinsuffisance cardiaque ni signes de graviteacute

QUEL DIAGNOSTIC Agrave RETENIR

SELON HAS Eacuteleacutements cliniques eacutevocateurs drsquo Œdegraveme

aigu pulmonaire- Orthopneacutee- Creacutepitant bilateacuteraux Sibilants bilateacuteraux chez le sujet acircgeacute chez lequel lrsquoOAP peut prendre la

forme clinique atypique drsquolaquo asthme cardiaque raquo- Bruit de galop agrave lauscultation

Peuvent ecirctre associeacutes - Reflux heacutepato-jugulaire ou turgescence jugulaire

spontaneacutee- Heacutepatomeacutegalie- Œdegraveme bilateacuteral des chevilles ou des membres

infeacuterieurs

EacuteLEacuteMENTS DIAGNOSTIQUE DE LrsquoINSUFFISANCE CARDIAQUE (CHRONIQUE)(SELON HAS)

Critegraveres majeurs- Dyspneacutee nocturne paroxystique- Turgescence jugulaire spontaneacutee- Racircles creacutepitant- Cardiomeacutegalie agrave la radiographie thoracique- Œdegraveme pulmonaire radiologique- Bruit de galop agrave lauscultation- Reflux heacutepato-jugulaire-Perte de poids gt 45 kg en 5 jours sous traitement

Critegraveres mineurs- Œdegraveme bilateacuteral des chevilles- Toux nocturne- Dyspneacutee lors dexercices modeacutereacutes- Heacutepatomeacutegalie- Eacutepanchement pleural- Diminution de plus de 33 de la capaciteacute vitale theacuteorique- Tachycardie (freacutequence cardiaque gt 120minute)

QUELLES SONT LES SIGNES DE GRAVITEacute Agrave RECHERCHER

SIGNES DE GRAVITEacute DE LrsquoOAP(HAS)

Deacutetresse respiratoire aigueuml Freacutequence respiratoire gt 30minute Tirage Sueurs profuses (signes drsquohypercapnie) Cyanose Freacutequence cardiaque gt 150minute

bull Eacutepuisement Freacutequence respiratoire avec aggravation de la cyanose Freacutequence respiratoire lt 12minute avec signes drsquoOAP persistants Confusion

bull Signes de choc Pression arteacuterielle systolique lt 8590 mm Hg ou Pression arteacuterielle de 30 mm Hg

par rapport agrave la TA habituelle Troubles de conscience Marbrures

bull Syndrome coronarien aigu Douleur thoracique Sureacuteleacutevation du segment ST agrave lrsquoECG (ECG ST+)et rythme cardiaque lt 40minute

LES PRINCIPALES EacuteTIOLOGIES Agrave EacuteVOQUER

Les principales eacutetiologies Ischeacutemie aigueuml du myocarde Pousseacutee dhypertension arteacuterielle Reacutetreacutecissement mitral ou aortique Insuffisance aortique ou mitrale aigueuml Rupture septale ischeacutemique Cardiomyopathie dilateacutee compliqueacutee discheacutemie ou de trouble du rythme Les facteurs favorisants ou deacuteclenchant IDM Tachyarythmie Aneacutemie Embolie pulmonaire Infection (endocardite) Aggravation dune insuffisance reacutenale Hyper- et hypothyroiumldie Remplissage excessif Ecart de reacutegime Facteurs meacutedicamenteux (corticoiumldes anti arythmiques becircta bloquants

inhibiteurs calciques)

VOTRE CONDUITE PRATIQUE

TRAITEMENT DE LrsquoOAP SANS CHOC EN AMBULATOIRE 2VVP Position semi-assise Oxygegravene au masque agrave haute concentration si

disponible 9-12 Lmn Faire un ECG Diureacutetiques de lrsquoanse Furoseacutemide 40 mg (Lasilix injectable ampoule

de 20 mg dans 2 ml) intraveineux renouvelable ou plus si traitement preacutealable par diureacutetiques de

lrsquoanse RISORDAN (1amp=10 ml =10 mg) bolus 3 mg en IVD

PUIS IV lente 1mgheure PSE Surveillance Scopique Surveillance TA5 mn Traitement du facteur deacuteclenchant

bull ECG

Eacutepreuve fonctionnelle respiratoire de repos

ndash Mesure du deacutebit expiratoire pointendash Spiromeacutetrie ++++- Pleacutethysmographie+- Recherche drsquoune reacuteversibiliteacute apregravesBronchodilatateurs

Deacutebit Expiratoire de Pointe (DEP)

10487881048788

ndash Il est laquo effort deacutependant raquondash dans les troubles ventilatoiresobstructifsndash dans les troubles ventilatoiresrestrictifsndash On peut avoir un DEP quasi normalavec un VEMS ndash Surtout utile pour le suivi

DIAGNOSTIC du trouble ventilatoire

Obstructif

VEMS lt 80

et

VEMSCV lt 70

PLEacuteTHYSMOGRAPHIE

Mesure de tous les volumes pulmonaires CV VR CRF CPT

Distension thoracique CRF VR VRCPT

Syndrome restrictifCV CPT+++ VEMSCV normalCRF

EFR DE REPOS

RECHERCHE DrsquoUNE REacuteVERSIBILITEacute AUX BRONCHODILATATEURS (BD)INHALEacuteS (Β2-ADREacuteNERGIQUES ETOU ANTICHOLINERGIQUES)

ΔVEMS ge 20 vs VEMS initial

ou

ΔVEMS ge 12 vs VEMS theacuteorique

et

ΔVEMS ge 200 ml

bull GDSA

Valeurs normales agrave 60 anspH 740 plusmn 02PaO2 80 plusmn 5 mm Hg (106plusmn 08 kPpa)PaCO2 40 plusmn2 mm Hg (5 - 56 kPpa)

Voici les reacutesultats de lrsquoEFR et des gaz du sang arteacuteriel

CVF = 181 l (60 valeur preacutedite)VEMS = 068 l (30 valeur preacutedite)VEMSCV = 38

Le test de reacuteversibiliteacute de lrsquoobstruction bronchique par les bronchodilatateurs inhaleacutes ( β2-adreacutenergique etou anti- cholinergiques) montre

CVF = 19 l (63 valeur preacutedite) = + 5 VEMS = 072 l (32 valeur preacutedite) = + 6 VEMSCV = 38 CPT = 5 l (90 valeur preacutedite)

Gaz du sang pH = 739 PaCO2= 50 mm Hg

PaO2= 62 mm Hg HCO3-= 30mmolesl

Glyceacutemie=51mmolesl

NFS Hb= 122gdl GB=5500eltsmm plq=150000mm

Bilan lipidique cholesteacuterol=42mmolesl triglyceacuterides=29mmolesl

QUESTION 5

bull Quelle synthegravese faite-vous des examens

compleacutementaires

Rxd thorax normal ECG RRS agrave 62bpm pas de signes drsquoischeacutemie Trouble ventilatoire obstructif irreacuteversible apregraves

bronchodilatateur GDSA acidose respiratoire compenseacutee avec

Hxeacutemie Hcapnie

QUESTION 6

QUEL DIAGNOSTIC RETENEZ VOUS

Il srsquoagit drsquoun tableau de broncho-pneumopathie obstructive chronique post tabagique devant

Facteurs de risque tabac exposition professionnelle aux polluants acircge

Dyspneacutee chronique drsquoaggravation progressive actuellement stade I de SADOUL

Tableau de bronchite chronique toux matinal+ expectorations muqueuses de faible abondance durant 6 semaines au moyenne 3xan

Trouble ventilatoire obstructif irreacuteversible

QUESTION7

COMMENT PEUT ON LE CLASSER

CLASSIFICATION DE LA BPCO EN STADES DE GRAVITEacute CLASSIFICATION DE GOLD

Stades Caracteacuteristiques

0 agrave risque Symptocircmes chroniques toux expectoration

VEMSCV ge 70

I BPCO peu seacutevegravere VEMSCV lt 70

VEMS ge 80 de la valeur preacutedite avec ou sans symptocircmes

chroniques (toux expectoration)

II BPCO moyennement seacutevegravere VEMSCV lt 70

30 le VEMS lt 80 de la valeur preacutedite

IIA 50 le VEMS lt 80 de la valeur preacutedite

IIB 30 le VEMS lt 50 de la valeur preacutedite avec ou sans

symptocircmes chroniques (toux expectoration dyspneacutee)

III BPCO seacutevegravere VEMSCV lt 70

VEMS lt 30 de la valeur preacutedite ou VEMS lt 50 de la valeur

preacutedite en preacutesence drsquoinsuffisance respiratoire

(PaO2 lt 60 mm Hg) ou de signes cliniques drsquoinsuffisance

cardiaque droite

BPCO moyennement seacutevegravere stade II B de la classification de GOLD

QUESTION8

Quelle sera votre conduite theacuterapeutique

TABL - CLASSIFICATION DES BPCO ET TRAITEMENT RECOMMANDEacute DrsquoAPREgraveS GOLD

stadestade caracteacuteristiquescaracteacuteristiques Ttt recommandeacuteTtt recommandeacute

tous Eacuteviction des facteurs de risque

Vaccination antigrippale

0 Symptocircmes chroniques

EFR normales

1 BPCO leacutegegravere VEMSCV lt 70

VEMS ge 80 preacutedictif

Bronchodilatateurs courte action agrave la demande

2 BPCO modeacutereacutee VEMSCV lt 70

30 lt VEMS

lt 70 preacutedictif

Un ou plusieurs bronchodilatateurs

en traitement prolongeacute

Corticotheacuterapie inhaleacutee si patient symptomatique

reacuteponse fonctionnelle respiratoire

ou exacerbations reacutepeacuteteacutees

Reacutehabilitation respiratoire

3 BPCO seacutevegravere VEMS lt 30

ou insuffisance respiratoire +

ou insuffisance cardiaque droite

Mecircme traitement que pour BPCO modeacutereacutee

traitement des complications

oxygeacutenotheacuterapie de longue dureacutee

si insuffisance respiratoire

traitement chirurgical agrave discuter

bullLrsquoarrecirct du tabagisme seule mesure susceptible drsquointerromprela progression de lrsquoobstruction bronchique et de retarderlrsquoapparition de lrsquoinsuffisance respiratoire est un objectif prioritaire quel que soit le stade de la maladie

bullLes vaccinations antigrippale et anti-pneumococcique sont recommandeacutees

bullLes B bloquants et les diureacutetiques sont contre indiqueacutes chez les malades atteints de BPCO chez ce patient il est recommandeacute de substituer son traitement de HTA par IEC ou ARAII

bullLa reacutehabilitation respiratoire est recommandeacutee dans la priseen charge des malades atteints de BPCO dyspneacuteiques et intoleacuterants agrave lrsquoeffort Elle ameacuteliore la qualiteacute de vie

bullLes bronchodilatateurs sont le principal traitement symptomatiquedes BPCO

bullLa voie inhaleacutee est la voie drsquoadministration privileacutegieacutee car elle a le meilleur rapport efficaciteacute toleacuterance bull Les deux classes de bronchodilatateurs inhaleacutes sont les becircta-2mimeacutetiques et les anti cholinergiques existant sous formecourte et longue dureacutee drsquoaction

bullLe choix de la classe deacutepend de la reacuteponse individuelle sur les symptocircmes et des effets secondaires

bullLes becircta-2 mimeacutetiques et les anti cholinergiques de longuedureacutee drsquoaction ont une efficaciteacute bronchodilatatrice supeacuterieureaux bronchodilatateurs de courte dureacutee drsquoaction mais avecun beacuteneacutefice clinique inconstant sur la dyspneacutee et la toleacuterance agrave lrsquoeffort

bullLa posologie moyenne des becircta-2 mimeacutetiques de courte dureacutee drsquoaction est de 2 inhalations 3 agrave 4 fois par jour et celle des becircta-2 mimeacutetiques longue dureacutee drsquoaction de 1 agrave 2 inhalations deux fois par jour

bull La posologie des anti cholinergiques agrave courte dureacutee drsquoaction est en moyenne de 2 bouffeacutees 3 agrave 4 fois par jour

bull La dureacutee de lrsquoeffet bronchodilatateur du tiotropium (anticholinergique LA) est de lrsquoordre de 24 heures et sa posologie est drsquoune bouffeacutee par jour

bull Les formes combineacutees de becircta-2 mimeacutetiques et drsquoanti cholinergiquesde courte dureacutee drsquoaction compareacutees agrave chacun des produitspris seacutepareacutement agrave mecircme posologie ameacuteliorent lrsquoefficaciteacutesur les deacutebits expiratoires sans beacuteneacutefice deacutemontreacute sur lessymptocircmes

bull Les indications des CSI dans la BPCO stable ne concernent queles patients de stade III et les patients avec exacerbationsreacutepeacuteteacutees malgreacute une prise en charge par ailleurs optimale

bullLes corticoiumldes par voie geacuteneacuterale ne sont pas recommandeacutes au long cours car ils induisent des effets secondaires trop importants

bullUne OLD est indiqueacutee chez les patients BPCO lorsque deux mesures des gaz du sang arteacuteriel en air ambiant agrave au moins trois semaines drsquointervalle ont montreacute une PaO2 diurne le 55 mm Hg ou si PaO2 diurne comprise entre 56 et 59 mm Hg et HTAP ou deacutesaturations nocturnes (SpO2 lt 90 plus de 30 du temps drsquoenregistrement) ou agrave lrsquoeffortpolyglobulie ou signes cliniques de cœur pulmonaire chronique (CPC)

2EgraveME CAS CLINIQUE

Patiente AS acircgeacutee de 24 ans consulte aux urgences

vers 23h du soir pour dyspneacutee aiguumle

QUESTION 1

Quels eacuteleacutements anamnestiques rechercheriez-vous pour votre orientation diagnostique

Mode drsquoinstallation progressif ou brutal

Quantification et suivi eacutevolutif

ndash Classifications de Sadoul et de la NYHA

Circonstances de survenue

ndash Permanente ou paroxystique

ndash Repos effort

ndash Position debout ou assis (platypneacutee) coucheacutee (orthopneacutee)

ndash Horaire diurne nocturne saisonnier

ndash Facteurs deacuteclenchants Lieux (chambre travailhellip) contact avec animaux agents irritants exercice physique traitements et leurs modifications (date par rapport aux symptocircmes)

Habitudes de vie tabac conditions environnementaux et socio-economique

ATCDS personnels et familiaux terrain drsquoatopie

Signes associeacutes (+++signes de graviteacute douleur thx sueur tirage hellip)

Dans notre cas

Atcds fx sœur rhinite allergique

Atcds pls Asthme depuis lrsquoenfance traiteacutee par salbutamol en aeacuterosol doseur agrave la demande avec de temps en temps du budeacutesonide 200 μg lorsqursquoelle se sent gecircneacutee

Atcds drsquohospitalisation il y a un an pour asthme aigu grave

Tabagisme depuis 8 mois 5 agrave 10 cigarettes par jour

HMA depuis 2 semaines installation drsquoune toux segraveche spasmodique dyspneacutee paroxystique sibilante agrave preacutedominance nocturne neacutecessitant lrsquoinhalation pluriquotidienne de salbutamol et de corticoiumlde inhaleacute reacuteveil nocturne plusieurs fois par semaine

Difficulteacutes agrave monter les escaliers ( 1er eacutetage) Stade 2 classification de Sadoul

Notion drsquoabsenteacuteisme scolaire

QUESTION 2

Quels signes de graviteacute rechercheriez-vous agrave lrsquoexamen physique

Paramegravetres Leacutegegravere Modeacutereacutee Seacutevegravere Arrecirct respi imminent

Dyspneacutee A la marche peut srsquoallonger

En parlant assis Au repos pencheacute en avant

Parle avec Phrases Morceaux de phrases Mots

Neurologique Peut ecirctre agiteacute Souvent agiteacute Souvent agiteacute Confus

F Respiratoire Augmenteacutee Augmenteacutee gt 30

Mise en jeux muscles respi accessoires

Non Oui Oui Mvts paradoxaux thoraco-abdo

Sibilants Modeacutereacutes expiratoires Bruyant Bruyants Absence

F Cardiaque lt100 100-120 gt120 Bradycardie

DEP apregraves broncho-dilatateur (preacutedit ou du record perso)

gt80 60-80 lt60 (lt100Lmin adultes) ou reacuteponse dure moins de 2h

PaO2 etou PaCO2

Normal (test non neacutecessaire)lt45mmHg

gt 60mmHglt 45mmHg

lt60mmHgcyanose possiblegt45mmHg

SpO2 gt95 91-95 lt90

Critegraveres de graviteacute drsquoune crise drsquoasthmeCritegraveres de graviteacute drsquoune crise drsquoasthme

Agrave lrsquoentreacutee la patiente est consciente reacutepond aux questions en reprenant sa respiration agrave chaque phrase

Apyreacutetique

Pas de cyanose ni de sueur

FR 22 cmin

Pas de tirage costal

Auscultation racircles sibilants diffus aux 2 poumons

FC 110 bmin

DEP 270 lmin

La SpaO2 est agrave 91

QUESTION 3

Quel est votre diagnostique agrave lrsquoadmission aux urgences

Exacerbation drsquoasthme conduisant agrave une crise drsquoasthme aigue de seacuteveacuteriteacute laquo modeacutereacutee raquo Facteurs de graviteacute polypneacutee troubles de la

parole tachycardieMais pas extrecircme graviteacute car peut prononcer

des phrases DEP gt 60 SpO2 gt 90 et absence de troubles neurologiques

QUESTION 4

Quels sont les Facteurs favorisants

Exposition aux allergegravenes (poussiegravere pollegraven phanegraveres drsquoanimaux)

Tabac Mal observance Virose Aliments meacutedicaments Stress psychologiquehellip exercice

QUESTION 5

Quels sont les examens agrave demander dans lrsquoimmeacutediat

inspiration expiration

Interpreacutetez

Radiographie de ThoraxRadiographie de Thorax

PH 738 (VN 74 plusmn 002)

PaO2 80 mmHg (VN 90 plusmn 5mmHg)

PaCO2 36 mmHg (38 - 42 mmHg)

SpO2 91 (85- 100)

HCO3 30mmoll (VN 23 - 27 mmHg)

Interpreacutetez la GDS

Autres

Ionogramme sanguin ( risque drsquohypokalieacutemie avec β2 mimeacutetiques)

NFS CRP ( syndrome infectieux) (pas de fiegravevre)

QUESTION 6

Comment qualifieriez vous le controcircle de lrsquoasthme de Mademoiselle ASau cours des semaines qui

preacutecegravedent son admission aux urgences

Asthme non controcircleacute car preacutesence de plus de trois caracteacuteristiques de laquocontrocircle partiel raquo de lrsquoasthme

gt 2 eacutepisodes de symptocircmes diurnes semainepreacutesence drsquoune limitation des activiteacutes preacutesence de symptocircmes nocturnesneacutecessiteacute drsquoun recours agrave traitement de secours

(β2 agonistes) gt2 fois semaine

CRITEgraveRES DE CONTROcircLE DE LrsquoASTHME SELON CRITEgraveRES DE CONTROcircLE DE LrsquoASTHME SELON GINA 2006GINA 2006Caracteacuteristiques Controcircleacute Partiellement

controcircleacuteIncontrocircleacute

Symptocircmes journaliers

Aucun(le2semaine)

gt 2Semaine ge 3 manifestations drsquoasthme partiellement controcircleacute dans une semaine

Limitation des activiteacutes

Aucune Preacutesente

Symptocircmes nocturnes

Aucuns Preacutesents

Neacutecessiteacute drsquoun recours au traitement de la gegravene

Aucun(le2semaine)

gt 2Semaine

Fonction respiratoire (VEMS ou DEP)

Normal lt 80 de la valeur preacutedite ou de la valeur maximale personnelle atteinte

Exacerbations Aucune ge1an Une dans une semaine

QUESTION 7

Quels traitements proposez vous aux urgences

Oxygegravene (le but est drsquoatteindre une SpO2 ge 95)

6 agrave 8lmn (masque)

β2 agonistes inhaleacutes drsquoaction rapide (terbutaline salbutamol) agrave dose adeacutequate administreacutes par neacutebulisations reacutepeacuteteacutees ( 1ml = 5mg de salbutamol4cc de SG + O2 6l mn en 15mn) ou(05ml = 2mg de terbutaline 4cc de SG + O2 6l mn en 15mn)

Glucocorticosteacuteroiumldes oraux injectables

(05 agrave 1 mgkg drsquoeacutequivalent prednisone 24h)

Anticholinergiques en neacutebulisations (ne sont agrave ajouter qursquoen 2egraveme intention)

QUESTION 8

Quels sont les eacuteleacutements agrave surveiller aux urgences

Ils sont avant tout cliniques et associent lrsquoeacutevaluation des symptocircmesmise en jeu des muscles respiratoires accessoires freacutequ respiratoire freacutequ cardiaqueauscultationeacutelocution (capable de prononcer des phrases des morceaux

de phrases des mots)cyanose

la mesure du deacutebit expiratoire de pointe (DEP)DEP theacuteorique laquo moyen raquo (H 500-600 Lmin F 400-500

Lmin) le monitorage de la SpO2

gaz du sang uniquement chez patients en hypoventilationeacutepuiseacutesdeacutetresse seacutevegravereDEP agrave 30-50 preacutedit

En raison de la bonne reacuteponse au traitement et drsquoun entourage familial attentif la sortie de Mademoiselle AS a eacuteteacute autoriseacutee au bout de 6 heuresavec un rendez-vous de consultation agrave J6et une ordonnance pour le traitement suivant

corticotheacuterapie orale pour 6 joursbudeacutesonide 200 μg deux bouffeacutees deux fois par jouret salbutamol agrave la demande

Elle est revue six jours plus tard en consultation elle vous dit aller beaucoup mieux et ne se plaint plus que drsquoune toux segraveche peu invalidante

Son examen clinique est normal

QUESTION 9

Quel traitement lui proposez vous dans les mois agrave venir

Arrecirct du tabac (travail sur la motivation) car induit une cortico-reacutesistance de lrsquoasthme

Prescription

1 drsquoun corticoiumlde inhaleacute agrave faible dose associeacute agrave un β2-agonistes longue dureacutee drsquoaction = choix preacutefeacuterentiel A prescrire matin et soir

alternatives corticoiumlde inhaleacute agrave moyenne ou forte dose seul (pulmicort

symbicort flixotidehellip) ou corticoiumlde inhaleacute agrave faible dose associeacute agrave un inhibiteur des

leucotriegravenes

2 drsquoun β2-agoniste drsquoaction rapide en cas de gegravene respiratoire

Eacuteducation theacuterapeutique apprentissage de lrsquoutilisation de diffeacuterents systegravemes drsquoinhalation information concernant lrsquoeacuteviction allergeacutenique donner un numeacutero de tel de recours rappel si ne vient pas en consultation

Mademoiselle A S hellip est revue 6 mois plus tard

Elle prend son traitement agrave doses faibles de corticoiumldes inhaleacutes matin et soir associeacute agrave un β2-agoniste de longue dureacutee drsquoaction

Elle preacutesente 2 agrave 3 gecircnes nocturnes par mois et a recours au salbutamol 2 agrave 4 fois par mois

Le VEMS est mesureacute agrave 27 L

Comment eacutevaluer le controcircle et la seacuteveacuteriteacute de son asthme

Asthme controcircleacute

Asthme persistant leacuteger

Stades Symptocircmes EFR

Intermittent lt 1 fois par semaine exacerbations bregraveves

VEMSgt80 ou DEP gt80 Variabiliteacute du DEP lt20

Persistant leacuteger lt 1 fois par jour exacerbations affectant le

sommeil gt 2 fois mois

VEMS ou DEP gt80 variabiliteacute du DEP lt 20-30

Persistant modeacutereacute symptocircmes quotidiens exacerbations affectant

lrsquoactiviteacute ou le sommeil gt 1 fois sem

utilisation quotidienne de B2 courte dureacutee drsquoaction

VEMS ou DEP entre 60-80 Variabiliteacute du DEP gt30

Persistant seacutevegravere symptocircmes quotidiens exacerbations freacutequentes symptocircmes nocturnes

freacutequents activiteacutes physiques limiteacutees

VEMS ou DEP lt 60 Variabiliteacute du DEP gt30

Classification de Seacuteveacuteriteacute selon GINA 2006Classification de Seacuteveacuteriteacute selon GINA 2006

Vous ecirctes le meacutedecin de garde agrave l hocircpital de circonscription de kalaa kebira

Un homme de 60 ans est ameneacute par ses enfants agrave 23h pour sensation drsquoeacutetouffement avec toux depuis une heure

QUE RECHERCHER VOUS Agrave LrsquoANAMNEgraveSE

LES EacuteLEacuteMENTS RECUEILLIES DE LrsquoANAMNEgraveSE

Age 60 ans Fume 20 cigarettes jour depuis 30 ans Retraite anticipeacutee agrave lrsquoacircge de 50 ans suite

un accident de travail il a gardeacute une pareacutesie du membre inf G reacuteduisant ainsi son activiteacute physique

Diabegravete deacutecouvert depuis 5ans sous glucophage 2cpj bien eacutequilibreacute bilan de retentissement fait il y a 2mois normal HBA1C=7

HTA depuis 10 ans sous DIURELIX 1cpj +LOPRIL25 12j

le reacutegime recommandeacute par son meacutedecin est respecteacute sauf pendant les fecirctes

Il preacutesente depuis 1 mois une toux persistante quinteuse surtout nocturne pour laquelle il a consulteacute son meacutedecin qui lui a prescrit vibra+bisolvan sans ameacutelioration

Depuis 1 heure eacutetouffement + toux mousseuse

+ gecircne respiratoire lorsquil srsquoallonge sur le dos

QUE RECHERCHER VOUS Agrave LrsquoEXAMEN PHYSIQUE

DONNEacuteES DE LrsquoEXAMEN PHYSIQUE

Tempeacuterature Apyreacutetique TA=2411 des deux bras Tachycardie agrave 110 rythme reacutegulier Racircles creacutepitant en regard des bases pulmonaires FR 30 cycles par minute pas de signes

drsquoinsuffisance cardiaque ni signes de graviteacute

QUEL DIAGNOSTIC Agrave RETENIR

SELON HAS Eacuteleacutements cliniques eacutevocateurs drsquo Œdegraveme

aigu pulmonaire- Orthopneacutee- Creacutepitant bilateacuteraux Sibilants bilateacuteraux chez le sujet acircgeacute chez lequel lrsquoOAP peut prendre la

forme clinique atypique drsquolaquo asthme cardiaque raquo- Bruit de galop agrave lauscultation

Peuvent ecirctre associeacutes - Reflux heacutepato-jugulaire ou turgescence jugulaire

spontaneacutee- Heacutepatomeacutegalie- Œdegraveme bilateacuteral des chevilles ou des membres

infeacuterieurs

EacuteLEacuteMENTS DIAGNOSTIQUE DE LrsquoINSUFFISANCE CARDIAQUE (CHRONIQUE)(SELON HAS)

Critegraveres majeurs- Dyspneacutee nocturne paroxystique- Turgescence jugulaire spontaneacutee- Racircles creacutepitant- Cardiomeacutegalie agrave la radiographie thoracique- Œdegraveme pulmonaire radiologique- Bruit de galop agrave lauscultation- Reflux heacutepato-jugulaire-Perte de poids gt 45 kg en 5 jours sous traitement

Critegraveres mineurs- Œdegraveme bilateacuteral des chevilles- Toux nocturne- Dyspneacutee lors dexercices modeacutereacutes- Heacutepatomeacutegalie- Eacutepanchement pleural- Diminution de plus de 33 de la capaciteacute vitale theacuteorique- Tachycardie (freacutequence cardiaque gt 120minute)

QUELLES SONT LES SIGNES DE GRAVITEacute Agrave RECHERCHER

SIGNES DE GRAVITEacute DE LrsquoOAP(HAS)

Deacutetresse respiratoire aigueuml Freacutequence respiratoire gt 30minute Tirage Sueurs profuses (signes drsquohypercapnie) Cyanose Freacutequence cardiaque gt 150minute

bull Eacutepuisement Freacutequence respiratoire avec aggravation de la cyanose Freacutequence respiratoire lt 12minute avec signes drsquoOAP persistants Confusion

bull Signes de choc Pression arteacuterielle systolique lt 8590 mm Hg ou Pression arteacuterielle de 30 mm Hg

par rapport agrave la TA habituelle Troubles de conscience Marbrures

bull Syndrome coronarien aigu Douleur thoracique Sureacuteleacutevation du segment ST agrave lrsquoECG (ECG ST+)et rythme cardiaque lt 40minute

LES PRINCIPALES EacuteTIOLOGIES Agrave EacuteVOQUER

Les principales eacutetiologies Ischeacutemie aigueuml du myocarde Pousseacutee dhypertension arteacuterielle Reacutetreacutecissement mitral ou aortique Insuffisance aortique ou mitrale aigueuml Rupture septale ischeacutemique Cardiomyopathie dilateacutee compliqueacutee discheacutemie ou de trouble du rythme Les facteurs favorisants ou deacuteclenchant IDM Tachyarythmie Aneacutemie Embolie pulmonaire Infection (endocardite) Aggravation dune insuffisance reacutenale Hyper- et hypothyroiumldie Remplissage excessif Ecart de reacutegime Facteurs meacutedicamenteux (corticoiumldes anti arythmiques becircta bloquants

inhibiteurs calciques)

VOTRE CONDUITE PRATIQUE

TRAITEMENT DE LrsquoOAP SANS CHOC EN AMBULATOIRE 2VVP Position semi-assise Oxygegravene au masque agrave haute concentration si

disponible 9-12 Lmn Faire un ECG Diureacutetiques de lrsquoanse Furoseacutemide 40 mg (Lasilix injectable ampoule

de 20 mg dans 2 ml) intraveineux renouvelable ou plus si traitement preacutealable par diureacutetiques de

lrsquoanse RISORDAN (1amp=10 ml =10 mg) bolus 3 mg en IVD

PUIS IV lente 1mgheure PSE Surveillance Scopique Surveillance TA5 mn Traitement du facteur deacuteclenchant

Eacutepreuve fonctionnelle respiratoire de repos

ndash Mesure du deacutebit expiratoire pointendash Spiromeacutetrie ++++- Pleacutethysmographie+- Recherche drsquoune reacuteversibiliteacute apregravesBronchodilatateurs

Deacutebit Expiratoire de Pointe (DEP)

10487881048788

ndash Il est laquo effort deacutependant raquondash dans les troubles ventilatoiresobstructifsndash dans les troubles ventilatoiresrestrictifsndash On peut avoir un DEP quasi normalavec un VEMS ndash Surtout utile pour le suivi

DIAGNOSTIC du trouble ventilatoire

Obstructif

VEMS lt 80

et

VEMSCV lt 70

PLEacuteTHYSMOGRAPHIE

Mesure de tous les volumes pulmonaires CV VR CRF CPT

Distension thoracique CRF VR VRCPT

Syndrome restrictifCV CPT+++ VEMSCV normalCRF

EFR DE REPOS

RECHERCHE DrsquoUNE REacuteVERSIBILITEacute AUX BRONCHODILATATEURS (BD)INHALEacuteS (Β2-ADREacuteNERGIQUES ETOU ANTICHOLINERGIQUES)

ΔVEMS ge 20 vs VEMS initial

ou

ΔVEMS ge 12 vs VEMS theacuteorique

et

ΔVEMS ge 200 ml

bull GDSA

Valeurs normales agrave 60 anspH 740 plusmn 02PaO2 80 plusmn 5 mm Hg (106plusmn 08 kPpa)PaCO2 40 plusmn2 mm Hg (5 - 56 kPpa)

Voici les reacutesultats de lrsquoEFR et des gaz du sang arteacuteriel

CVF = 181 l (60 valeur preacutedite)VEMS = 068 l (30 valeur preacutedite)VEMSCV = 38

Le test de reacuteversibiliteacute de lrsquoobstruction bronchique par les bronchodilatateurs inhaleacutes ( β2-adreacutenergique etou anti- cholinergiques) montre

CVF = 19 l (63 valeur preacutedite) = + 5 VEMS = 072 l (32 valeur preacutedite) = + 6 VEMSCV = 38 CPT = 5 l (90 valeur preacutedite)

Gaz du sang pH = 739 PaCO2= 50 mm Hg

PaO2= 62 mm Hg HCO3-= 30mmolesl

Glyceacutemie=51mmolesl

NFS Hb= 122gdl GB=5500eltsmm plq=150000mm

Bilan lipidique cholesteacuterol=42mmolesl triglyceacuterides=29mmolesl

QUESTION 5

bull Quelle synthegravese faite-vous des examens

compleacutementaires

Rxd thorax normal ECG RRS agrave 62bpm pas de signes drsquoischeacutemie Trouble ventilatoire obstructif irreacuteversible apregraves

bronchodilatateur GDSA acidose respiratoire compenseacutee avec

Hxeacutemie Hcapnie

QUESTION 6

QUEL DIAGNOSTIC RETENEZ VOUS

Il srsquoagit drsquoun tableau de broncho-pneumopathie obstructive chronique post tabagique devant

Facteurs de risque tabac exposition professionnelle aux polluants acircge

Dyspneacutee chronique drsquoaggravation progressive actuellement stade I de SADOUL

Tableau de bronchite chronique toux matinal+ expectorations muqueuses de faible abondance durant 6 semaines au moyenne 3xan

Trouble ventilatoire obstructif irreacuteversible

QUESTION7

COMMENT PEUT ON LE CLASSER

CLASSIFICATION DE LA BPCO EN STADES DE GRAVITEacute CLASSIFICATION DE GOLD

Stades Caracteacuteristiques

0 agrave risque Symptocircmes chroniques toux expectoration

VEMSCV ge 70

I BPCO peu seacutevegravere VEMSCV lt 70

VEMS ge 80 de la valeur preacutedite avec ou sans symptocircmes

chroniques (toux expectoration)

II BPCO moyennement seacutevegravere VEMSCV lt 70

30 le VEMS lt 80 de la valeur preacutedite

IIA 50 le VEMS lt 80 de la valeur preacutedite

IIB 30 le VEMS lt 50 de la valeur preacutedite avec ou sans

symptocircmes chroniques (toux expectoration dyspneacutee)

III BPCO seacutevegravere VEMSCV lt 70

VEMS lt 30 de la valeur preacutedite ou VEMS lt 50 de la valeur

preacutedite en preacutesence drsquoinsuffisance respiratoire

(PaO2 lt 60 mm Hg) ou de signes cliniques drsquoinsuffisance

cardiaque droite

BPCO moyennement seacutevegravere stade II B de la classification de GOLD

QUESTION8

Quelle sera votre conduite theacuterapeutique

TABL - CLASSIFICATION DES BPCO ET TRAITEMENT RECOMMANDEacute DrsquoAPREgraveS GOLD

stadestade caracteacuteristiquescaracteacuteristiques Ttt recommandeacuteTtt recommandeacute

tous Eacuteviction des facteurs de risque

Vaccination antigrippale

0 Symptocircmes chroniques

EFR normales

1 BPCO leacutegegravere VEMSCV lt 70

VEMS ge 80 preacutedictif

Bronchodilatateurs courte action agrave la demande

2 BPCO modeacutereacutee VEMSCV lt 70

30 lt VEMS

lt 70 preacutedictif

Un ou plusieurs bronchodilatateurs

en traitement prolongeacute

Corticotheacuterapie inhaleacutee si patient symptomatique

reacuteponse fonctionnelle respiratoire

ou exacerbations reacutepeacuteteacutees

Reacutehabilitation respiratoire

3 BPCO seacutevegravere VEMS lt 30

ou insuffisance respiratoire +

ou insuffisance cardiaque droite

Mecircme traitement que pour BPCO modeacutereacutee

traitement des complications

oxygeacutenotheacuterapie de longue dureacutee

si insuffisance respiratoire

traitement chirurgical agrave discuter

bullLrsquoarrecirct du tabagisme seule mesure susceptible drsquointerromprela progression de lrsquoobstruction bronchique et de retarderlrsquoapparition de lrsquoinsuffisance respiratoire est un objectif prioritaire quel que soit le stade de la maladie

bullLes vaccinations antigrippale et anti-pneumococcique sont recommandeacutees

bullLes B bloquants et les diureacutetiques sont contre indiqueacutes chez les malades atteints de BPCO chez ce patient il est recommandeacute de substituer son traitement de HTA par IEC ou ARAII

bullLa reacutehabilitation respiratoire est recommandeacutee dans la priseen charge des malades atteints de BPCO dyspneacuteiques et intoleacuterants agrave lrsquoeffort Elle ameacuteliore la qualiteacute de vie

bullLes bronchodilatateurs sont le principal traitement symptomatiquedes BPCO

bullLa voie inhaleacutee est la voie drsquoadministration privileacutegieacutee car elle a le meilleur rapport efficaciteacute toleacuterance bull Les deux classes de bronchodilatateurs inhaleacutes sont les becircta-2mimeacutetiques et les anti cholinergiques existant sous formecourte et longue dureacutee drsquoaction

bullLe choix de la classe deacutepend de la reacuteponse individuelle sur les symptocircmes et des effets secondaires

bullLes becircta-2 mimeacutetiques et les anti cholinergiques de longuedureacutee drsquoaction ont une efficaciteacute bronchodilatatrice supeacuterieureaux bronchodilatateurs de courte dureacutee drsquoaction mais avecun beacuteneacutefice clinique inconstant sur la dyspneacutee et la toleacuterance agrave lrsquoeffort

bullLa posologie moyenne des becircta-2 mimeacutetiques de courte dureacutee drsquoaction est de 2 inhalations 3 agrave 4 fois par jour et celle des becircta-2 mimeacutetiques longue dureacutee drsquoaction de 1 agrave 2 inhalations deux fois par jour

bull La posologie des anti cholinergiques agrave courte dureacutee drsquoaction est en moyenne de 2 bouffeacutees 3 agrave 4 fois par jour

bull La dureacutee de lrsquoeffet bronchodilatateur du tiotropium (anticholinergique LA) est de lrsquoordre de 24 heures et sa posologie est drsquoune bouffeacutee par jour

bull Les formes combineacutees de becircta-2 mimeacutetiques et drsquoanti cholinergiquesde courte dureacutee drsquoaction compareacutees agrave chacun des produitspris seacutepareacutement agrave mecircme posologie ameacuteliorent lrsquoefficaciteacutesur les deacutebits expiratoires sans beacuteneacutefice deacutemontreacute sur lessymptocircmes

bull Les indications des CSI dans la BPCO stable ne concernent queles patients de stade III et les patients avec exacerbationsreacutepeacuteteacutees malgreacute une prise en charge par ailleurs optimale

bullLes corticoiumldes par voie geacuteneacuterale ne sont pas recommandeacutes au long cours car ils induisent des effets secondaires trop importants

bullUne OLD est indiqueacutee chez les patients BPCO lorsque deux mesures des gaz du sang arteacuteriel en air ambiant agrave au moins trois semaines drsquointervalle ont montreacute une PaO2 diurne le 55 mm Hg ou si PaO2 diurne comprise entre 56 et 59 mm Hg et HTAP ou deacutesaturations nocturnes (SpO2 lt 90 plus de 30 du temps drsquoenregistrement) ou agrave lrsquoeffortpolyglobulie ou signes cliniques de cœur pulmonaire chronique (CPC)

2EgraveME CAS CLINIQUE

Patiente AS acircgeacutee de 24 ans consulte aux urgences

vers 23h du soir pour dyspneacutee aiguumle

QUESTION 1

Quels eacuteleacutements anamnestiques rechercheriez-vous pour votre orientation diagnostique

Mode drsquoinstallation progressif ou brutal

Quantification et suivi eacutevolutif

ndash Classifications de Sadoul et de la NYHA

Circonstances de survenue

ndash Permanente ou paroxystique

ndash Repos effort

ndash Position debout ou assis (platypneacutee) coucheacutee (orthopneacutee)

ndash Horaire diurne nocturne saisonnier

ndash Facteurs deacuteclenchants Lieux (chambre travailhellip) contact avec animaux agents irritants exercice physique traitements et leurs modifications (date par rapport aux symptocircmes)

Habitudes de vie tabac conditions environnementaux et socio-economique

ATCDS personnels et familiaux terrain drsquoatopie

Signes associeacutes (+++signes de graviteacute douleur thx sueur tirage hellip)

Dans notre cas

Atcds fx sœur rhinite allergique

Atcds pls Asthme depuis lrsquoenfance traiteacutee par salbutamol en aeacuterosol doseur agrave la demande avec de temps en temps du budeacutesonide 200 μg lorsqursquoelle se sent gecircneacutee

Atcds drsquohospitalisation il y a un an pour asthme aigu grave

Tabagisme depuis 8 mois 5 agrave 10 cigarettes par jour

HMA depuis 2 semaines installation drsquoune toux segraveche spasmodique dyspneacutee paroxystique sibilante agrave preacutedominance nocturne neacutecessitant lrsquoinhalation pluriquotidienne de salbutamol et de corticoiumlde inhaleacute reacuteveil nocturne plusieurs fois par semaine

Difficulteacutes agrave monter les escaliers ( 1er eacutetage) Stade 2 classification de Sadoul

Notion drsquoabsenteacuteisme scolaire

QUESTION 2

Quels signes de graviteacute rechercheriez-vous agrave lrsquoexamen physique

Paramegravetres Leacutegegravere Modeacutereacutee Seacutevegravere Arrecirct respi imminent

Dyspneacutee A la marche peut srsquoallonger

En parlant assis Au repos pencheacute en avant

Parle avec Phrases Morceaux de phrases Mots

Neurologique Peut ecirctre agiteacute Souvent agiteacute Souvent agiteacute Confus

F Respiratoire Augmenteacutee Augmenteacutee gt 30

Mise en jeux muscles respi accessoires

Non Oui Oui Mvts paradoxaux thoraco-abdo

Sibilants Modeacutereacutes expiratoires Bruyant Bruyants Absence

F Cardiaque lt100 100-120 gt120 Bradycardie

DEP apregraves broncho-dilatateur (preacutedit ou du record perso)

gt80 60-80 lt60 (lt100Lmin adultes) ou reacuteponse dure moins de 2h

PaO2 etou PaCO2

Normal (test non neacutecessaire)lt45mmHg

gt 60mmHglt 45mmHg

lt60mmHgcyanose possiblegt45mmHg

SpO2 gt95 91-95 lt90

Critegraveres de graviteacute drsquoune crise drsquoasthmeCritegraveres de graviteacute drsquoune crise drsquoasthme

Agrave lrsquoentreacutee la patiente est consciente reacutepond aux questions en reprenant sa respiration agrave chaque phrase

Apyreacutetique

Pas de cyanose ni de sueur

FR 22 cmin

Pas de tirage costal

Auscultation racircles sibilants diffus aux 2 poumons

FC 110 bmin

DEP 270 lmin

La SpaO2 est agrave 91

QUESTION 3

Quel est votre diagnostique agrave lrsquoadmission aux urgences

Exacerbation drsquoasthme conduisant agrave une crise drsquoasthme aigue de seacuteveacuteriteacute laquo modeacutereacutee raquo Facteurs de graviteacute polypneacutee troubles de la

parole tachycardieMais pas extrecircme graviteacute car peut prononcer

des phrases DEP gt 60 SpO2 gt 90 et absence de troubles neurologiques

QUESTION 4

Quels sont les Facteurs favorisants

Exposition aux allergegravenes (poussiegravere pollegraven phanegraveres drsquoanimaux)

Tabac Mal observance Virose Aliments meacutedicaments Stress psychologiquehellip exercice

QUESTION 5

Quels sont les examens agrave demander dans lrsquoimmeacutediat

inspiration expiration

Interpreacutetez

Radiographie de ThoraxRadiographie de Thorax

PH 738 (VN 74 plusmn 002)

PaO2 80 mmHg (VN 90 plusmn 5mmHg)

PaCO2 36 mmHg (38 - 42 mmHg)

SpO2 91 (85- 100)

HCO3 30mmoll (VN 23 - 27 mmHg)

Interpreacutetez la GDS

Autres

Ionogramme sanguin ( risque drsquohypokalieacutemie avec β2 mimeacutetiques)

NFS CRP ( syndrome infectieux) (pas de fiegravevre)

QUESTION 6

Comment qualifieriez vous le controcircle de lrsquoasthme de Mademoiselle ASau cours des semaines qui

preacutecegravedent son admission aux urgences

Asthme non controcircleacute car preacutesence de plus de trois caracteacuteristiques de laquocontrocircle partiel raquo de lrsquoasthme

gt 2 eacutepisodes de symptocircmes diurnes semainepreacutesence drsquoune limitation des activiteacutes preacutesence de symptocircmes nocturnesneacutecessiteacute drsquoun recours agrave traitement de secours

(β2 agonistes) gt2 fois semaine

CRITEgraveRES DE CONTROcircLE DE LrsquoASTHME SELON CRITEgraveRES DE CONTROcircLE DE LrsquoASTHME SELON GINA 2006GINA 2006Caracteacuteristiques Controcircleacute Partiellement

controcircleacuteIncontrocircleacute

Symptocircmes journaliers

Aucun(le2semaine)

gt 2Semaine ge 3 manifestations drsquoasthme partiellement controcircleacute dans une semaine

Limitation des activiteacutes

Aucune Preacutesente

Symptocircmes nocturnes

Aucuns Preacutesents

Neacutecessiteacute drsquoun recours au traitement de la gegravene

Aucun(le2semaine)

gt 2Semaine

Fonction respiratoire (VEMS ou DEP)

Normal lt 80 de la valeur preacutedite ou de la valeur maximale personnelle atteinte

Exacerbations Aucune ge1an Une dans une semaine

QUESTION 7

Quels traitements proposez vous aux urgences

Oxygegravene (le but est drsquoatteindre une SpO2 ge 95)

6 agrave 8lmn (masque)

β2 agonistes inhaleacutes drsquoaction rapide (terbutaline salbutamol) agrave dose adeacutequate administreacutes par neacutebulisations reacutepeacuteteacutees ( 1ml = 5mg de salbutamol4cc de SG + O2 6l mn en 15mn) ou(05ml = 2mg de terbutaline 4cc de SG + O2 6l mn en 15mn)

Glucocorticosteacuteroiumldes oraux injectables

(05 agrave 1 mgkg drsquoeacutequivalent prednisone 24h)

Anticholinergiques en neacutebulisations (ne sont agrave ajouter qursquoen 2egraveme intention)

QUESTION 8

Quels sont les eacuteleacutements agrave surveiller aux urgences

Ils sont avant tout cliniques et associent lrsquoeacutevaluation des symptocircmesmise en jeu des muscles respiratoires accessoires freacutequ respiratoire freacutequ cardiaqueauscultationeacutelocution (capable de prononcer des phrases des morceaux

de phrases des mots)cyanose

la mesure du deacutebit expiratoire de pointe (DEP)DEP theacuteorique laquo moyen raquo (H 500-600 Lmin F 400-500

Lmin) le monitorage de la SpO2

gaz du sang uniquement chez patients en hypoventilationeacutepuiseacutesdeacutetresse seacutevegravereDEP agrave 30-50 preacutedit

En raison de la bonne reacuteponse au traitement et drsquoun entourage familial attentif la sortie de Mademoiselle AS a eacuteteacute autoriseacutee au bout de 6 heuresavec un rendez-vous de consultation agrave J6et une ordonnance pour le traitement suivant

corticotheacuterapie orale pour 6 joursbudeacutesonide 200 μg deux bouffeacutees deux fois par jouret salbutamol agrave la demande

Elle est revue six jours plus tard en consultation elle vous dit aller beaucoup mieux et ne se plaint plus que drsquoune toux segraveche peu invalidante

Son examen clinique est normal

QUESTION 9

Quel traitement lui proposez vous dans les mois agrave venir

Arrecirct du tabac (travail sur la motivation) car induit une cortico-reacutesistance de lrsquoasthme

Prescription

1 drsquoun corticoiumlde inhaleacute agrave faible dose associeacute agrave un β2-agonistes longue dureacutee drsquoaction = choix preacutefeacuterentiel A prescrire matin et soir

alternatives corticoiumlde inhaleacute agrave moyenne ou forte dose seul (pulmicort

symbicort flixotidehellip) ou corticoiumlde inhaleacute agrave faible dose associeacute agrave un inhibiteur des

leucotriegravenes

2 drsquoun β2-agoniste drsquoaction rapide en cas de gegravene respiratoire

Eacuteducation theacuterapeutique apprentissage de lrsquoutilisation de diffeacuterents systegravemes drsquoinhalation information concernant lrsquoeacuteviction allergeacutenique donner un numeacutero de tel de recours rappel si ne vient pas en consultation

Mademoiselle A S hellip est revue 6 mois plus tard

Elle prend son traitement agrave doses faibles de corticoiumldes inhaleacutes matin et soir associeacute agrave un β2-agoniste de longue dureacutee drsquoaction

Elle preacutesente 2 agrave 3 gecircnes nocturnes par mois et a recours au salbutamol 2 agrave 4 fois par mois

Le VEMS est mesureacute agrave 27 L

Comment eacutevaluer le controcircle et la seacuteveacuteriteacute de son asthme

Asthme controcircleacute

Asthme persistant leacuteger

Stades Symptocircmes EFR

Intermittent lt 1 fois par semaine exacerbations bregraveves

VEMSgt80 ou DEP gt80 Variabiliteacute du DEP lt20

Persistant leacuteger lt 1 fois par jour exacerbations affectant le

sommeil gt 2 fois mois

VEMS ou DEP gt80 variabiliteacute du DEP lt 20-30

Persistant modeacutereacute symptocircmes quotidiens exacerbations affectant

lrsquoactiviteacute ou le sommeil gt 1 fois sem

utilisation quotidienne de B2 courte dureacutee drsquoaction

VEMS ou DEP entre 60-80 Variabiliteacute du DEP gt30

Persistant seacutevegravere symptocircmes quotidiens exacerbations freacutequentes symptocircmes nocturnes

freacutequents activiteacutes physiques limiteacutees

VEMS ou DEP lt 60 Variabiliteacute du DEP gt30

Classification de Seacuteveacuteriteacute selon GINA 2006Classification de Seacuteveacuteriteacute selon GINA 2006

Vous ecirctes le meacutedecin de garde agrave l hocircpital de circonscription de kalaa kebira

Un homme de 60 ans est ameneacute par ses enfants agrave 23h pour sensation drsquoeacutetouffement avec toux depuis une heure

QUE RECHERCHER VOUS Agrave LrsquoANAMNEgraveSE

LES EacuteLEacuteMENTS RECUEILLIES DE LrsquoANAMNEgraveSE

Age 60 ans Fume 20 cigarettes jour depuis 30 ans Retraite anticipeacutee agrave lrsquoacircge de 50 ans suite

un accident de travail il a gardeacute une pareacutesie du membre inf G reacuteduisant ainsi son activiteacute physique

Diabegravete deacutecouvert depuis 5ans sous glucophage 2cpj bien eacutequilibreacute bilan de retentissement fait il y a 2mois normal HBA1C=7

HTA depuis 10 ans sous DIURELIX 1cpj +LOPRIL25 12j

le reacutegime recommandeacute par son meacutedecin est respecteacute sauf pendant les fecirctes

Il preacutesente depuis 1 mois une toux persistante quinteuse surtout nocturne pour laquelle il a consulteacute son meacutedecin qui lui a prescrit vibra+bisolvan sans ameacutelioration

Depuis 1 heure eacutetouffement + toux mousseuse

+ gecircne respiratoire lorsquil srsquoallonge sur le dos

QUE RECHERCHER VOUS Agrave LrsquoEXAMEN PHYSIQUE

DONNEacuteES DE LrsquoEXAMEN PHYSIQUE

Tempeacuterature Apyreacutetique TA=2411 des deux bras Tachycardie agrave 110 rythme reacutegulier Racircles creacutepitant en regard des bases pulmonaires FR 30 cycles par minute pas de signes

drsquoinsuffisance cardiaque ni signes de graviteacute

QUEL DIAGNOSTIC Agrave RETENIR

SELON HAS Eacuteleacutements cliniques eacutevocateurs drsquo Œdegraveme

aigu pulmonaire- Orthopneacutee- Creacutepitant bilateacuteraux Sibilants bilateacuteraux chez le sujet acircgeacute chez lequel lrsquoOAP peut prendre la

forme clinique atypique drsquolaquo asthme cardiaque raquo- Bruit de galop agrave lauscultation

Peuvent ecirctre associeacutes - Reflux heacutepato-jugulaire ou turgescence jugulaire

spontaneacutee- Heacutepatomeacutegalie- Œdegraveme bilateacuteral des chevilles ou des membres

infeacuterieurs

EacuteLEacuteMENTS DIAGNOSTIQUE DE LrsquoINSUFFISANCE CARDIAQUE (CHRONIQUE)(SELON HAS)

Critegraveres majeurs- Dyspneacutee nocturne paroxystique- Turgescence jugulaire spontaneacutee- Racircles creacutepitant- Cardiomeacutegalie agrave la radiographie thoracique- Œdegraveme pulmonaire radiologique- Bruit de galop agrave lauscultation- Reflux heacutepato-jugulaire-Perte de poids gt 45 kg en 5 jours sous traitement

Critegraveres mineurs- Œdegraveme bilateacuteral des chevilles- Toux nocturne- Dyspneacutee lors dexercices modeacutereacutes- Heacutepatomeacutegalie- Eacutepanchement pleural- Diminution de plus de 33 de la capaciteacute vitale theacuteorique- Tachycardie (freacutequence cardiaque gt 120minute)

QUELLES SONT LES SIGNES DE GRAVITEacute Agrave RECHERCHER

SIGNES DE GRAVITEacute DE LrsquoOAP(HAS)

Deacutetresse respiratoire aigueuml Freacutequence respiratoire gt 30minute Tirage Sueurs profuses (signes drsquohypercapnie) Cyanose Freacutequence cardiaque gt 150minute

bull Eacutepuisement Freacutequence respiratoire avec aggravation de la cyanose Freacutequence respiratoire lt 12minute avec signes drsquoOAP persistants Confusion

bull Signes de choc Pression arteacuterielle systolique lt 8590 mm Hg ou Pression arteacuterielle de 30 mm Hg

par rapport agrave la TA habituelle Troubles de conscience Marbrures

bull Syndrome coronarien aigu Douleur thoracique Sureacuteleacutevation du segment ST agrave lrsquoECG (ECG ST+)et rythme cardiaque lt 40minute

LES PRINCIPALES EacuteTIOLOGIES Agrave EacuteVOQUER

Les principales eacutetiologies Ischeacutemie aigueuml du myocarde Pousseacutee dhypertension arteacuterielle Reacutetreacutecissement mitral ou aortique Insuffisance aortique ou mitrale aigueuml Rupture septale ischeacutemique Cardiomyopathie dilateacutee compliqueacutee discheacutemie ou de trouble du rythme Les facteurs favorisants ou deacuteclenchant IDM Tachyarythmie Aneacutemie Embolie pulmonaire Infection (endocardite) Aggravation dune insuffisance reacutenale Hyper- et hypothyroiumldie Remplissage excessif Ecart de reacutegime Facteurs meacutedicamenteux (corticoiumldes anti arythmiques becircta bloquants

inhibiteurs calciques)

VOTRE CONDUITE PRATIQUE

TRAITEMENT DE LrsquoOAP SANS CHOC EN AMBULATOIRE 2VVP Position semi-assise Oxygegravene au masque agrave haute concentration si

disponible 9-12 Lmn Faire un ECG Diureacutetiques de lrsquoanse Furoseacutemide 40 mg (Lasilix injectable ampoule

de 20 mg dans 2 ml) intraveineux renouvelable ou plus si traitement preacutealable par diureacutetiques de

lrsquoanse RISORDAN (1amp=10 ml =10 mg) bolus 3 mg en IVD

PUIS IV lente 1mgheure PSE Surveillance Scopique Surveillance TA5 mn Traitement du facteur deacuteclenchant

Deacutebit Expiratoire de Pointe (DEP)

10487881048788

ndash Il est laquo effort deacutependant raquondash dans les troubles ventilatoiresobstructifsndash dans les troubles ventilatoiresrestrictifsndash On peut avoir un DEP quasi normalavec un VEMS ndash Surtout utile pour le suivi

DIAGNOSTIC du trouble ventilatoire

Obstructif

VEMS lt 80

et

VEMSCV lt 70

PLEacuteTHYSMOGRAPHIE

Mesure de tous les volumes pulmonaires CV VR CRF CPT

Distension thoracique CRF VR VRCPT

Syndrome restrictifCV CPT+++ VEMSCV normalCRF

EFR DE REPOS

RECHERCHE DrsquoUNE REacuteVERSIBILITEacute AUX BRONCHODILATATEURS (BD)INHALEacuteS (Β2-ADREacuteNERGIQUES ETOU ANTICHOLINERGIQUES)

ΔVEMS ge 20 vs VEMS initial

ou

ΔVEMS ge 12 vs VEMS theacuteorique

et

ΔVEMS ge 200 ml

bull GDSA

Valeurs normales agrave 60 anspH 740 plusmn 02PaO2 80 plusmn 5 mm Hg (106plusmn 08 kPpa)PaCO2 40 plusmn2 mm Hg (5 - 56 kPpa)

Voici les reacutesultats de lrsquoEFR et des gaz du sang arteacuteriel

CVF = 181 l (60 valeur preacutedite)VEMS = 068 l (30 valeur preacutedite)VEMSCV = 38

Le test de reacuteversibiliteacute de lrsquoobstruction bronchique par les bronchodilatateurs inhaleacutes ( β2-adreacutenergique etou anti- cholinergiques) montre

CVF = 19 l (63 valeur preacutedite) = + 5 VEMS = 072 l (32 valeur preacutedite) = + 6 VEMSCV = 38 CPT = 5 l (90 valeur preacutedite)

Gaz du sang pH = 739 PaCO2= 50 mm Hg

PaO2= 62 mm Hg HCO3-= 30mmolesl

Glyceacutemie=51mmolesl

NFS Hb= 122gdl GB=5500eltsmm plq=150000mm

Bilan lipidique cholesteacuterol=42mmolesl triglyceacuterides=29mmolesl

QUESTION 5

bull Quelle synthegravese faite-vous des examens

compleacutementaires

Rxd thorax normal ECG RRS agrave 62bpm pas de signes drsquoischeacutemie Trouble ventilatoire obstructif irreacuteversible apregraves

bronchodilatateur GDSA acidose respiratoire compenseacutee avec

Hxeacutemie Hcapnie

QUESTION 6

QUEL DIAGNOSTIC RETENEZ VOUS

Il srsquoagit drsquoun tableau de broncho-pneumopathie obstructive chronique post tabagique devant

Facteurs de risque tabac exposition professionnelle aux polluants acircge

Dyspneacutee chronique drsquoaggravation progressive actuellement stade I de SADOUL

Tableau de bronchite chronique toux matinal+ expectorations muqueuses de faible abondance durant 6 semaines au moyenne 3xan

Trouble ventilatoire obstructif irreacuteversible

QUESTION7

COMMENT PEUT ON LE CLASSER

CLASSIFICATION DE LA BPCO EN STADES DE GRAVITEacute CLASSIFICATION DE GOLD

Stades Caracteacuteristiques

0 agrave risque Symptocircmes chroniques toux expectoration

VEMSCV ge 70

I BPCO peu seacutevegravere VEMSCV lt 70

VEMS ge 80 de la valeur preacutedite avec ou sans symptocircmes

chroniques (toux expectoration)

II BPCO moyennement seacutevegravere VEMSCV lt 70

30 le VEMS lt 80 de la valeur preacutedite

IIA 50 le VEMS lt 80 de la valeur preacutedite

IIB 30 le VEMS lt 50 de la valeur preacutedite avec ou sans

symptocircmes chroniques (toux expectoration dyspneacutee)

III BPCO seacutevegravere VEMSCV lt 70

VEMS lt 30 de la valeur preacutedite ou VEMS lt 50 de la valeur

preacutedite en preacutesence drsquoinsuffisance respiratoire

(PaO2 lt 60 mm Hg) ou de signes cliniques drsquoinsuffisance

cardiaque droite

BPCO moyennement seacutevegravere stade II B de la classification de GOLD

QUESTION8

Quelle sera votre conduite theacuterapeutique

TABL - CLASSIFICATION DES BPCO ET TRAITEMENT RECOMMANDEacute DrsquoAPREgraveS GOLD

stadestade caracteacuteristiquescaracteacuteristiques Ttt recommandeacuteTtt recommandeacute

tous Eacuteviction des facteurs de risque

Vaccination antigrippale

0 Symptocircmes chroniques

EFR normales

1 BPCO leacutegegravere VEMSCV lt 70

VEMS ge 80 preacutedictif

Bronchodilatateurs courte action agrave la demande

2 BPCO modeacutereacutee VEMSCV lt 70

30 lt VEMS

lt 70 preacutedictif

Un ou plusieurs bronchodilatateurs

en traitement prolongeacute

Corticotheacuterapie inhaleacutee si patient symptomatique

reacuteponse fonctionnelle respiratoire

ou exacerbations reacutepeacuteteacutees

Reacutehabilitation respiratoire

3 BPCO seacutevegravere VEMS lt 30

ou insuffisance respiratoire +

ou insuffisance cardiaque droite

Mecircme traitement que pour BPCO modeacutereacutee

traitement des complications

oxygeacutenotheacuterapie de longue dureacutee

si insuffisance respiratoire

traitement chirurgical agrave discuter

bullLrsquoarrecirct du tabagisme seule mesure susceptible drsquointerromprela progression de lrsquoobstruction bronchique et de retarderlrsquoapparition de lrsquoinsuffisance respiratoire est un objectif prioritaire quel que soit le stade de la maladie

bullLes vaccinations antigrippale et anti-pneumococcique sont recommandeacutees

bullLes B bloquants et les diureacutetiques sont contre indiqueacutes chez les malades atteints de BPCO chez ce patient il est recommandeacute de substituer son traitement de HTA par IEC ou ARAII

bullLa reacutehabilitation respiratoire est recommandeacutee dans la priseen charge des malades atteints de BPCO dyspneacuteiques et intoleacuterants agrave lrsquoeffort Elle ameacuteliore la qualiteacute de vie

bullLes bronchodilatateurs sont le principal traitement symptomatiquedes BPCO

bullLa voie inhaleacutee est la voie drsquoadministration privileacutegieacutee car elle a le meilleur rapport efficaciteacute toleacuterance bull Les deux classes de bronchodilatateurs inhaleacutes sont les becircta-2mimeacutetiques et les anti cholinergiques existant sous formecourte et longue dureacutee drsquoaction

bullLe choix de la classe deacutepend de la reacuteponse individuelle sur les symptocircmes et des effets secondaires

bullLes becircta-2 mimeacutetiques et les anti cholinergiques de longuedureacutee drsquoaction ont une efficaciteacute bronchodilatatrice supeacuterieureaux bronchodilatateurs de courte dureacutee drsquoaction mais avecun beacuteneacutefice clinique inconstant sur la dyspneacutee et la toleacuterance agrave lrsquoeffort

bullLa posologie moyenne des becircta-2 mimeacutetiques de courte dureacutee drsquoaction est de 2 inhalations 3 agrave 4 fois par jour et celle des becircta-2 mimeacutetiques longue dureacutee drsquoaction de 1 agrave 2 inhalations deux fois par jour

bull La posologie des anti cholinergiques agrave courte dureacutee drsquoaction est en moyenne de 2 bouffeacutees 3 agrave 4 fois par jour

bull La dureacutee de lrsquoeffet bronchodilatateur du tiotropium (anticholinergique LA) est de lrsquoordre de 24 heures et sa posologie est drsquoune bouffeacutee par jour

bull Les formes combineacutees de becircta-2 mimeacutetiques et drsquoanti cholinergiquesde courte dureacutee drsquoaction compareacutees agrave chacun des produitspris seacutepareacutement agrave mecircme posologie ameacuteliorent lrsquoefficaciteacutesur les deacutebits expiratoires sans beacuteneacutefice deacutemontreacute sur lessymptocircmes

bull Les indications des CSI dans la BPCO stable ne concernent queles patients de stade III et les patients avec exacerbationsreacutepeacuteteacutees malgreacute une prise en charge par ailleurs optimale

bullLes corticoiumldes par voie geacuteneacuterale ne sont pas recommandeacutes au long cours car ils induisent des effets secondaires trop importants

bullUne OLD est indiqueacutee chez les patients BPCO lorsque deux mesures des gaz du sang arteacuteriel en air ambiant agrave au moins trois semaines drsquointervalle ont montreacute une PaO2 diurne le 55 mm Hg ou si PaO2 diurne comprise entre 56 et 59 mm Hg et HTAP ou deacutesaturations nocturnes (SpO2 lt 90 plus de 30 du temps drsquoenregistrement) ou agrave lrsquoeffortpolyglobulie ou signes cliniques de cœur pulmonaire chronique (CPC)

2EgraveME CAS CLINIQUE

Patiente AS acircgeacutee de 24 ans consulte aux urgences

vers 23h du soir pour dyspneacutee aiguumle

QUESTION 1

Quels eacuteleacutements anamnestiques rechercheriez-vous pour votre orientation diagnostique

Mode drsquoinstallation progressif ou brutal

Quantification et suivi eacutevolutif

ndash Classifications de Sadoul et de la NYHA

Circonstances de survenue

ndash Permanente ou paroxystique

ndash Repos effort

ndash Position debout ou assis (platypneacutee) coucheacutee (orthopneacutee)

ndash Horaire diurne nocturne saisonnier

ndash Facteurs deacuteclenchants Lieux (chambre travailhellip) contact avec animaux agents irritants exercice physique traitements et leurs modifications (date par rapport aux symptocircmes)

Habitudes de vie tabac conditions environnementaux et socio-economique

ATCDS personnels et familiaux terrain drsquoatopie

Signes associeacutes (+++signes de graviteacute douleur thx sueur tirage hellip)

Dans notre cas

Atcds fx sœur rhinite allergique

Atcds pls Asthme depuis lrsquoenfance traiteacutee par salbutamol en aeacuterosol doseur agrave la demande avec de temps en temps du budeacutesonide 200 μg lorsqursquoelle se sent gecircneacutee

Atcds drsquohospitalisation il y a un an pour asthme aigu grave

Tabagisme depuis 8 mois 5 agrave 10 cigarettes par jour

HMA depuis 2 semaines installation drsquoune toux segraveche spasmodique dyspneacutee paroxystique sibilante agrave preacutedominance nocturne neacutecessitant lrsquoinhalation pluriquotidienne de salbutamol et de corticoiumlde inhaleacute reacuteveil nocturne plusieurs fois par semaine

Difficulteacutes agrave monter les escaliers ( 1er eacutetage) Stade 2 classification de Sadoul

Notion drsquoabsenteacuteisme scolaire

QUESTION 2

Quels signes de graviteacute rechercheriez-vous agrave lrsquoexamen physique

Paramegravetres Leacutegegravere Modeacutereacutee Seacutevegravere Arrecirct respi imminent

Dyspneacutee A la marche peut srsquoallonger

En parlant assis Au repos pencheacute en avant

Parle avec Phrases Morceaux de phrases Mots

Neurologique Peut ecirctre agiteacute Souvent agiteacute Souvent agiteacute Confus

F Respiratoire Augmenteacutee Augmenteacutee gt 30

Mise en jeux muscles respi accessoires

Non Oui Oui Mvts paradoxaux thoraco-abdo

Sibilants Modeacutereacutes expiratoires Bruyant Bruyants Absence

F Cardiaque lt100 100-120 gt120 Bradycardie

DEP apregraves broncho-dilatateur (preacutedit ou du record perso)

gt80 60-80 lt60 (lt100Lmin adultes) ou reacuteponse dure moins de 2h

PaO2 etou PaCO2

Normal (test non neacutecessaire)lt45mmHg

gt 60mmHglt 45mmHg

lt60mmHgcyanose possiblegt45mmHg

SpO2 gt95 91-95 lt90

Critegraveres de graviteacute drsquoune crise drsquoasthmeCritegraveres de graviteacute drsquoune crise drsquoasthme

Agrave lrsquoentreacutee la patiente est consciente reacutepond aux questions en reprenant sa respiration agrave chaque phrase

Apyreacutetique

Pas de cyanose ni de sueur

FR 22 cmin

Pas de tirage costal

Auscultation racircles sibilants diffus aux 2 poumons

FC 110 bmin

DEP 270 lmin

La SpaO2 est agrave 91

QUESTION 3

Quel est votre diagnostique agrave lrsquoadmission aux urgences

Exacerbation drsquoasthme conduisant agrave une crise drsquoasthme aigue de seacuteveacuteriteacute laquo modeacutereacutee raquo Facteurs de graviteacute polypneacutee troubles de la

parole tachycardieMais pas extrecircme graviteacute car peut prononcer

des phrases DEP gt 60 SpO2 gt 90 et absence de troubles neurologiques

QUESTION 4

Quels sont les Facteurs favorisants

Exposition aux allergegravenes (poussiegravere pollegraven phanegraveres drsquoanimaux)

Tabac Mal observance Virose Aliments meacutedicaments Stress psychologiquehellip exercice

QUESTION 5

Quels sont les examens agrave demander dans lrsquoimmeacutediat

inspiration expiration

Interpreacutetez

Radiographie de ThoraxRadiographie de Thorax

PH 738 (VN 74 plusmn 002)

PaO2 80 mmHg (VN 90 plusmn 5mmHg)

PaCO2 36 mmHg (38 - 42 mmHg)

SpO2 91 (85- 100)

HCO3 30mmoll (VN 23 - 27 mmHg)

Interpreacutetez la GDS

Autres

Ionogramme sanguin ( risque drsquohypokalieacutemie avec β2 mimeacutetiques)

NFS CRP ( syndrome infectieux) (pas de fiegravevre)

QUESTION 6

Comment qualifieriez vous le controcircle de lrsquoasthme de Mademoiselle ASau cours des semaines qui

preacutecegravedent son admission aux urgences

Asthme non controcircleacute car preacutesence de plus de trois caracteacuteristiques de laquocontrocircle partiel raquo de lrsquoasthme

gt 2 eacutepisodes de symptocircmes diurnes semainepreacutesence drsquoune limitation des activiteacutes preacutesence de symptocircmes nocturnesneacutecessiteacute drsquoun recours agrave traitement de secours

(β2 agonistes) gt2 fois semaine

CRITEgraveRES DE CONTROcircLE DE LrsquoASTHME SELON CRITEgraveRES DE CONTROcircLE DE LrsquoASTHME SELON GINA 2006GINA 2006Caracteacuteristiques Controcircleacute Partiellement

controcircleacuteIncontrocircleacute

Symptocircmes journaliers

Aucun(le2semaine)

gt 2Semaine ge 3 manifestations drsquoasthme partiellement controcircleacute dans une semaine

Limitation des activiteacutes

Aucune Preacutesente

Symptocircmes nocturnes

Aucuns Preacutesents

Neacutecessiteacute drsquoun recours au traitement de la gegravene

Aucun(le2semaine)

gt 2Semaine

Fonction respiratoire (VEMS ou DEP)

Normal lt 80 de la valeur preacutedite ou de la valeur maximale personnelle atteinte

Exacerbations Aucune ge1an Une dans une semaine

QUESTION 7

Quels traitements proposez vous aux urgences

Oxygegravene (le but est drsquoatteindre une SpO2 ge 95)

6 agrave 8lmn (masque)

β2 agonistes inhaleacutes drsquoaction rapide (terbutaline salbutamol) agrave dose adeacutequate administreacutes par neacutebulisations reacutepeacuteteacutees ( 1ml = 5mg de salbutamol4cc de SG + O2 6l mn en 15mn) ou(05ml = 2mg de terbutaline 4cc de SG + O2 6l mn en 15mn)

Glucocorticosteacuteroiumldes oraux injectables

(05 agrave 1 mgkg drsquoeacutequivalent prednisone 24h)

Anticholinergiques en neacutebulisations (ne sont agrave ajouter qursquoen 2egraveme intention)

QUESTION 8

Quels sont les eacuteleacutements agrave surveiller aux urgences

Ils sont avant tout cliniques et associent lrsquoeacutevaluation des symptocircmesmise en jeu des muscles respiratoires accessoires freacutequ respiratoire freacutequ cardiaqueauscultationeacutelocution (capable de prononcer des phrases des morceaux

de phrases des mots)cyanose

la mesure du deacutebit expiratoire de pointe (DEP)DEP theacuteorique laquo moyen raquo (H 500-600 Lmin F 400-500

Lmin) le monitorage de la SpO2

gaz du sang uniquement chez patients en hypoventilationeacutepuiseacutesdeacutetresse seacutevegravereDEP agrave 30-50 preacutedit

En raison de la bonne reacuteponse au traitement et drsquoun entourage familial attentif la sortie de Mademoiselle AS a eacuteteacute autoriseacutee au bout de 6 heuresavec un rendez-vous de consultation agrave J6et une ordonnance pour le traitement suivant

corticotheacuterapie orale pour 6 joursbudeacutesonide 200 μg deux bouffeacutees deux fois par jouret salbutamol agrave la demande

Elle est revue six jours plus tard en consultation elle vous dit aller beaucoup mieux et ne se plaint plus que drsquoune toux segraveche peu invalidante

Son examen clinique est normal

QUESTION 9

Quel traitement lui proposez vous dans les mois agrave venir

Arrecirct du tabac (travail sur la motivation) car induit une cortico-reacutesistance de lrsquoasthme

Prescription

1 drsquoun corticoiumlde inhaleacute agrave faible dose associeacute agrave un β2-agonistes longue dureacutee drsquoaction = choix preacutefeacuterentiel A prescrire matin et soir

alternatives corticoiumlde inhaleacute agrave moyenne ou forte dose seul (pulmicort

symbicort flixotidehellip) ou corticoiumlde inhaleacute agrave faible dose associeacute agrave un inhibiteur des

leucotriegravenes

2 drsquoun β2-agoniste drsquoaction rapide en cas de gegravene respiratoire

Eacuteducation theacuterapeutique apprentissage de lrsquoutilisation de diffeacuterents systegravemes drsquoinhalation information concernant lrsquoeacuteviction allergeacutenique donner un numeacutero de tel de recours rappel si ne vient pas en consultation

Mademoiselle A S hellip est revue 6 mois plus tard

Elle prend son traitement agrave doses faibles de corticoiumldes inhaleacutes matin et soir associeacute agrave un β2-agoniste de longue dureacutee drsquoaction

Elle preacutesente 2 agrave 3 gecircnes nocturnes par mois et a recours au salbutamol 2 agrave 4 fois par mois

Le VEMS est mesureacute agrave 27 L

Comment eacutevaluer le controcircle et la seacuteveacuteriteacute de son asthme

Asthme controcircleacute

Asthme persistant leacuteger

Stades Symptocircmes EFR

Intermittent lt 1 fois par semaine exacerbations bregraveves

VEMSgt80 ou DEP gt80 Variabiliteacute du DEP lt20

Persistant leacuteger lt 1 fois par jour exacerbations affectant le

sommeil gt 2 fois mois

VEMS ou DEP gt80 variabiliteacute du DEP lt 20-30

Persistant modeacutereacute symptocircmes quotidiens exacerbations affectant

lrsquoactiviteacute ou le sommeil gt 1 fois sem

utilisation quotidienne de B2 courte dureacutee drsquoaction

VEMS ou DEP entre 60-80 Variabiliteacute du DEP gt30

Persistant seacutevegravere symptocircmes quotidiens exacerbations freacutequentes symptocircmes nocturnes

freacutequents activiteacutes physiques limiteacutees

VEMS ou DEP lt 60 Variabiliteacute du DEP gt30

Classification de Seacuteveacuteriteacute selon GINA 2006Classification de Seacuteveacuteriteacute selon GINA 2006

Vous ecirctes le meacutedecin de garde agrave l hocircpital de circonscription de kalaa kebira

Un homme de 60 ans est ameneacute par ses enfants agrave 23h pour sensation drsquoeacutetouffement avec toux depuis une heure

QUE RECHERCHER VOUS Agrave LrsquoANAMNEgraveSE

LES EacuteLEacuteMENTS RECUEILLIES DE LrsquoANAMNEgraveSE

Age 60 ans Fume 20 cigarettes jour depuis 30 ans Retraite anticipeacutee agrave lrsquoacircge de 50 ans suite

un accident de travail il a gardeacute une pareacutesie du membre inf G reacuteduisant ainsi son activiteacute physique

Diabegravete deacutecouvert depuis 5ans sous glucophage 2cpj bien eacutequilibreacute bilan de retentissement fait il y a 2mois normal HBA1C=7

HTA depuis 10 ans sous DIURELIX 1cpj +LOPRIL25 12j

le reacutegime recommandeacute par son meacutedecin est respecteacute sauf pendant les fecirctes

Il preacutesente depuis 1 mois une toux persistante quinteuse surtout nocturne pour laquelle il a consulteacute son meacutedecin qui lui a prescrit vibra+bisolvan sans ameacutelioration

Depuis 1 heure eacutetouffement + toux mousseuse

+ gecircne respiratoire lorsquil srsquoallonge sur le dos

QUE RECHERCHER VOUS Agrave LrsquoEXAMEN PHYSIQUE

DONNEacuteES DE LrsquoEXAMEN PHYSIQUE

Tempeacuterature Apyreacutetique TA=2411 des deux bras Tachycardie agrave 110 rythme reacutegulier Racircles creacutepitant en regard des bases pulmonaires FR 30 cycles par minute pas de signes

drsquoinsuffisance cardiaque ni signes de graviteacute

QUEL DIAGNOSTIC Agrave RETENIR

SELON HAS Eacuteleacutements cliniques eacutevocateurs drsquo Œdegraveme

aigu pulmonaire- Orthopneacutee- Creacutepitant bilateacuteraux Sibilants bilateacuteraux chez le sujet acircgeacute chez lequel lrsquoOAP peut prendre la

forme clinique atypique drsquolaquo asthme cardiaque raquo- Bruit de galop agrave lauscultation

Peuvent ecirctre associeacutes - Reflux heacutepato-jugulaire ou turgescence jugulaire

spontaneacutee- Heacutepatomeacutegalie- Œdegraveme bilateacuteral des chevilles ou des membres

infeacuterieurs

EacuteLEacuteMENTS DIAGNOSTIQUE DE LrsquoINSUFFISANCE CARDIAQUE (CHRONIQUE)(SELON HAS)

Critegraveres majeurs- Dyspneacutee nocturne paroxystique- Turgescence jugulaire spontaneacutee- Racircles creacutepitant- Cardiomeacutegalie agrave la radiographie thoracique- Œdegraveme pulmonaire radiologique- Bruit de galop agrave lauscultation- Reflux heacutepato-jugulaire-Perte de poids gt 45 kg en 5 jours sous traitement

Critegraveres mineurs- Œdegraveme bilateacuteral des chevilles- Toux nocturne- Dyspneacutee lors dexercices modeacutereacutes- Heacutepatomeacutegalie- Eacutepanchement pleural- Diminution de plus de 33 de la capaciteacute vitale theacuteorique- Tachycardie (freacutequence cardiaque gt 120minute)

QUELLES SONT LES SIGNES DE GRAVITEacute Agrave RECHERCHER

SIGNES DE GRAVITEacute DE LrsquoOAP(HAS)

Deacutetresse respiratoire aigueuml Freacutequence respiratoire gt 30minute Tirage Sueurs profuses (signes drsquohypercapnie) Cyanose Freacutequence cardiaque gt 150minute

bull Eacutepuisement Freacutequence respiratoire avec aggravation de la cyanose Freacutequence respiratoire lt 12minute avec signes drsquoOAP persistants Confusion

bull Signes de choc Pression arteacuterielle systolique lt 8590 mm Hg ou Pression arteacuterielle de 30 mm Hg

par rapport agrave la TA habituelle Troubles de conscience Marbrures

bull Syndrome coronarien aigu Douleur thoracique Sureacuteleacutevation du segment ST agrave lrsquoECG (ECG ST+)et rythme cardiaque lt 40minute

LES PRINCIPALES EacuteTIOLOGIES Agrave EacuteVOQUER

Les principales eacutetiologies Ischeacutemie aigueuml du myocarde Pousseacutee dhypertension arteacuterielle Reacutetreacutecissement mitral ou aortique Insuffisance aortique ou mitrale aigueuml Rupture septale ischeacutemique Cardiomyopathie dilateacutee compliqueacutee discheacutemie ou de trouble du rythme Les facteurs favorisants ou deacuteclenchant IDM Tachyarythmie Aneacutemie Embolie pulmonaire Infection (endocardite) Aggravation dune insuffisance reacutenale Hyper- et hypothyroiumldie Remplissage excessif Ecart de reacutegime Facteurs meacutedicamenteux (corticoiumldes anti arythmiques becircta bloquants

inhibiteurs calciques)

VOTRE CONDUITE PRATIQUE

TRAITEMENT DE LrsquoOAP SANS CHOC EN AMBULATOIRE 2VVP Position semi-assise Oxygegravene au masque agrave haute concentration si

disponible 9-12 Lmn Faire un ECG Diureacutetiques de lrsquoanse Furoseacutemide 40 mg (Lasilix injectable ampoule

de 20 mg dans 2 ml) intraveineux renouvelable ou plus si traitement preacutealable par diureacutetiques de

lrsquoanse RISORDAN (1amp=10 ml =10 mg) bolus 3 mg en IVD

PUIS IV lente 1mgheure PSE Surveillance Scopique Surveillance TA5 mn Traitement du facteur deacuteclenchant

DIAGNOSTIC du trouble ventilatoire

Obstructif

VEMS lt 80

et

VEMSCV lt 70

PLEacuteTHYSMOGRAPHIE

Mesure de tous les volumes pulmonaires CV VR CRF CPT

Distension thoracique CRF VR VRCPT

Syndrome restrictifCV CPT+++ VEMSCV normalCRF

EFR DE REPOS

RECHERCHE DrsquoUNE REacuteVERSIBILITEacute AUX BRONCHODILATATEURS (BD)INHALEacuteS (Β2-ADREacuteNERGIQUES ETOU ANTICHOLINERGIQUES)

ΔVEMS ge 20 vs VEMS initial

ou

ΔVEMS ge 12 vs VEMS theacuteorique

et

ΔVEMS ge 200 ml

bull GDSA

Valeurs normales agrave 60 anspH 740 plusmn 02PaO2 80 plusmn 5 mm Hg (106plusmn 08 kPpa)PaCO2 40 plusmn2 mm Hg (5 - 56 kPpa)

Voici les reacutesultats de lrsquoEFR et des gaz du sang arteacuteriel

CVF = 181 l (60 valeur preacutedite)VEMS = 068 l (30 valeur preacutedite)VEMSCV = 38

Le test de reacuteversibiliteacute de lrsquoobstruction bronchique par les bronchodilatateurs inhaleacutes ( β2-adreacutenergique etou anti- cholinergiques) montre

CVF = 19 l (63 valeur preacutedite) = + 5 VEMS = 072 l (32 valeur preacutedite) = + 6 VEMSCV = 38 CPT = 5 l (90 valeur preacutedite)

Gaz du sang pH = 739 PaCO2= 50 mm Hg

PaO2= 62 mm Hg HCO3-= 30mmolesl

Glyceacutemie=51mmolesl

NFS Hb= 122gdl GB=5500eltsmm plq=150000mm

Bilan lipidique cholesteacuterol=42mmolesl triglyceacuterides=29mmolesl

QUESTION 5

bull Quelle synthegravese faite-vous des examens

compleacutementaires

Rxd thorax normal ECG RRS agrave 62bpm pas de signes drsquoischeacutemie Trouble ventilatoire obstructif irreacuteversible apregraves

bronchodilatateur GDSA acidose respiratoire compenseacutee avec

Hxeacutemie Hcapnie

QUESTION 6

QUEL DIAGNOSTIC RETENEZ VOUS

Il srsquoagit drsquoun tableau de broncho-pneumopathie obstructive chronique post tabagique devant

Facteurs de risque tabac exposition professionnelle aux polluants acircge

Dyspneacutee chronique drsquoaggravation progressive actuellement stade I de SADOUL

Tableau de bronchite chronique toux matinal+ expectorations muqueuses de faible abondance durant 6 semaines au moyenne 3xan

Trouble ventilatoire obstructif irreacuteversible

QUESTION7

COMMENT PEUT ON LE CLASSER

CLASSIFICATION DE LA BPCO EN STADES DE GRAVITEacute CLASSIFICATION DE GOLD

Stades Caracteacuteristiques

0 agrave risque Symptocircmes chroniques toux expectoration

VEMSCV ge 70

I BPCO peu seacutevegravere VEMSCV lt 70

VEMS ge 80 de la valeur preacutedite avec ou sans symptocircmes

chroniques (toux expectoration)

II BPCO moyennement seacutevegravere VEMSCV lt 70

30 le VEMS lt 80 de la valeur preacutedite

IIA 50 le VEMS lt 80 de la valeur preacutedite

IIB 30 le VEMS lt 50 de la valeur preacutedite avec ou sans

symptocircmes chroniques (toux expectoration dyspneacutee)

III BPCO seacutevegravere VEMSCV lt 70

VEMS lt 30 de la valeur preacutedite ou VEMS lt 50 de la valeur

preacutedite en preacutesence drsquoinsuffisance respiratoire

(PaO2 lt 60 mm Hg) ou de signes cliniques drsquoinsuffisance

cardiaque droite

BPCO moyennement seacutevegravere stade II B de la classification de GOLD

QUESTION8

Quelle sera votre conduite theacuterapeutique

TABL - CLASSIFICATION DES BPCO ET TRAITEMENT RECOMMANDEacute DrsquoAPREgraveS GOLD

stadestade caracteacuteristiquescaracteacuteristiques Ttt recommandeacuteTtt recommandeacute

tous Eacuteviction des facteurs de risque

Vaccination antigrippale

0 Symptocircmes chroniques

EFR normales

1 BPCO leacutegegravere VEMSCV lt 70

VEMS ge 80 preacutedictif

Bronchodilatateurs courte action agrave la demande

2 BPCO modeacutereacutee VEMSCV lt 70

30 lt VEMS

lt 70 preacutedictif

Un ou plusieurs bronchodilatateurs

en traitement prolongeacute

Corticotheacuterapie inhaleacutee si patient symptomatique

reacuteponse fonctionnelle respiratoire

ou exacerbations reacutepeacuteteacutees

Reacutehabilitation respiratoire

3 BPCO seacutevegravere VEMS lt 30

ou insuffisance respiratoire +

ou insuffisance cardiaque droite

Mecircme traitement que pour BPCO modeacutereacutee

traitement des complications

oxygeacutenotheacuterapie de longue dureacutee

si insuffisance respiratoire

traitement chirurgical agrave discuter

bullLrsquoarrecirct du tabagisme seule mesure susceptible drsquointerromprela progression de lrsquoobstruction bronchique et de retarderlrsquoapparition de lrsquoinsuffisance respiratoire est un objectif prioritaire quel que soit le stade de la maladie

bullLes vaccinations antigrippale et anti-pneumococcique sont recommandeacutees

bullLes B bloquants et les diureacutetiques sont contre indiqueacutes chez les malades atteints de BPCO chez ce patient il est recommandeacute de substituer son traitement de HTA par IEC ou ARAII

bullLa reacutehabilitation respiratoire est recommandeacutee dans la priseen charge des malades atteints de BPCO dyspneacuteiques et intoleacuterants agrave lrsquoeffort Elle ameacuteliore la qualiteacute de vie

bullLes bronchodilatateurs sont le principal traitement symptomatiquedes BPCO

bullLa voie inhaleacutee est la voie drsquoadministration privileacutegieacutee car elle a le meilleur rapport efficaciteacute toleacuterance bull Les deux classes de bronchodilatateurs inhaleacutes sont les becircta-2mimeacutetiques et les anti cholinergiques existant sous formecourte et longue dureacutee drsquoaction

bullLe choix de la classe deacutepend de la reacuteponse individuelle sur les symptocircmes et des effets secondaires

bullLes becircta-2 mimeacutetiques et les anti cholinergiques de longuedureacutee drsquoaction ont une efficaciteacute bronchodilatatrice supeacuterieureaux bronchodilatateurs de courte dureacutee drsquoaction mais avecun beacuteneacutefice clinique inconstant sur la dyspneacutee et la toleacuterance agrave lrsquoeffort

bullLa posologie moyenne des becircta-2 mimeacutetiques de courte dureacutee drsquoaction est de 2 inhalations 3 agrave 4 fois par jour et celle des becircta-2 mimeacutetiques longue dureacutee drsquoaction de 1 agrave 2 inhalations deux fois par jour

bull La posologie des anti cholinergiques agrave courte dureacutee drsquoaction est en moyenne de 2 bouffeacutees 3 agrave 4 fois par jour

bull La dureacutee de lrsquoeffet bronchodilatateur du tiotropium (anticholinergique LA) est de lrsquoordre de 24 heures et sa posologie est drsquoune bouffeacutee par jour

bull Les formes combineacutees de becircta-2 mimeacutetiques et drsquoanti cholinergiquesde courte dureacutee drsquoaction compareacutees agrave chacun des produitspris seacutepareacutement agrave mecircme posologie ameacuteliorent lrsquoefficaciteacutesur les deacutebits expiratoires sans beacuteneacutefice deacutemontreacute sur lessymptocircmes

bull Les indications des CSI dans la BPCO stable ne concernent queles patients de stade III et les patients avec exacerbationsreacutepeacuteteacutees malgreacute une prise en charge par ailleurs optimale

bullLes corticoiumldes par voie geacuteneacuterale ne sont pas recommandeacutes au long cours car ils induisent des effets secondaires trop importants

bullUne OLD est indiqueacutee chez les patients BPCO lorsque deux mesures des gaz du sang arteacuteriel en air ambiant agrave au moins trois semaines drsquointervalle ont montreacute une PaO2 diurne le 55 mm Hg ou si PaO2 diurne comprise entre 56 et 59 mm Hg et HTAP ou deacutesaturations nocturnes (SpO2 lt 90 plus de 30 du temps drsquoenregistrement) ou agrave lrsquoeffortpolyglobulie ou signes cliniques de cœur pulmonaire chronique (CPC)

2EgraveME CAS CLINIQUE

Patiente AS acircgeacutee de 24 ans consulte aux urgences

vers 23h du soir pour dyspneacutee aiguumle

QUESTION 1

Quels eacuteleacutements anamnestiques rechercheriez-vous pour votre orientation diagnostique

Mode drsquoinstallation progressif ou brutal

Quantification et suivi eacutevolutif

ndash Classifications de Sadoul et de la NYHA

Circonstances de survenue

ndash Permanente ou paroxystique

ndash Repos effort

ndash Position debout ou assis (platypneacutee) coucheacutee (orthopneacutee)

ndash Horaire diurne nocturne saisonnier

ndash Facteurs deacuteclenchants Lieux (chambre travailhellip) contact avec animaux agents irritants exercice physique traitements et leurs modifications (date par rapport aux symptocircmes)

Habitudes de vie tabac conditions environnementaux et socio-economique

ATCDS personnels et familiaux terrain drsquoatopie

Signes associeacutes (+++signes de graviteacute douleur thx sueur tirage hellip)

Dans notre cas

Atcds fx sœur rhinite allergique

Atcds pls Asthme depuis lrsquoenfance traiteacutee par salbutamol en aeacuterosol doseur agrave la demande avec de temps en temps du budeacutesonide 200 μg lorsqursquoelle se sent gecircneacutee

Atcds drsquohospitalisation il y a un an pour asthme aigu grave

Tabagisme depuis 8 mois 5 agrave 10 cigarettes par jour

HMA depuis 2 semaines installation drsquoune toux segraveche spasmodique dyspneacutee paroxystique sibilante agrave preacutedominance nocturne neacutecessitant lrsquoinhalation pluriquotidienne de salbutamol et de corticoiumlde inhaleacute reacuteveil nocturne plusieurs fois par semaine

Difficulteacutes agrave monter les escaliers ( 1er eacutetage) Stade 2 classification de Sadoul

Notion drsquoabsenteacuteisme scolaire

QUESTION 2

Quels signes de graviteacute rechercheriez-vous agrave lrsquoexamen physique

Paramegravetres Leacutegegravere Modeacutereacutee Seacutevegravere Arrecirct respi imminent

Dyspneacutee A la marche peut srsquoallonger

En parlant assis Au repos pencheacute en avant

Parle avec Phrases Morceaux de phrases Mots

Neurologique Peut ecirctre agiteacute Souvent agiteacute Souvent agiteacute Confus

F Respiratoire Augmenteacutee Augmenteacutee gt 30

Mise en jeux muscles respi accessoires

Non Oui Oui Mvts paradoxaux thoraco-abdo

Sibilants Modeacutereacutes expiratoires Bruyant Bruyants Absence

F Cardiaque lt100 100-120 gt120 Bradycardie

DEP apregraves broncho-dilatateur (preacutedit ou du record perso)

gt80 60-80 lt60 (lt100Lmin adultes) ou reacuteponse dure moins de 2h

PaO2 etou PaCO2

Normal (test non neacutecessaire)lt45mmHg

gt 60mmHglt 45mmHg

lt60mmHgcyanose possiblegt45mmHg

SpO2 gt95 91-95 lt90

Critegraveres de graviteacute drsquoune crise drsquoasthmeCritegraveres de graviteacute drsquoune crise drsquoasthme

Agrave lrsquoentreacutee la patiente est consciente reacutepond aux questions en reprenant sa respiration agrave chaque phrase

Apyreacutetique

Pas de cyanose ni de sueur

FR 22 cmin

Pas de tirage costal

Auscultation racircles sibilants diffus aux 2 poumons

FC 110 bmin

DEP 270 lmin

La SpaO2 est agrave 91

QUESTION 3

Quel est votre diagnostique agrave lrsquoadmission aux urgences

Exacerbation drsquoasthme conduisant agrave une crise drsquoasthme aigue de seacuteveacuteriteacute laquo modeacutereacutee raquo Facteurs de graviteacute polypneacutee troubles de la

parole tachycardieMais pas extrecircme graviteacute car peut prononcer

des phrases DEP gt 60 SpO2 gt 90 et absence de troubles neurologiques

QUESTION 4

Quels sont les Facteurs favorisants

Exposition aux allergegravenes (poussiegravere pollegraven phanegraveres drsquoanimaux)

Tabac Mal observance Virose Aliments meacutedicaments Stress psychologiquehellip exercice

QUESTION 5

Quels sont les examens agrave demander dans lrsquoimmeacutediat

inspiration expiration

Interpreacutetez

Radiographie de ThoraxRadiographie de Thorax

PH 738 (VN 74 plusmn 002)

PaO2 80 mmHg (VN 90 plusmn 5mmHg)

PaCO2 36 mmHg (38 - 42 mmHg)

SpO2 91 (85- 100)

HCO3 30mmoll (VN 23 - 27 mmHg)

Interpreacutetez la GDS

Autres

Ionogramme sanguin ( risque drsquohypokalieacutemie avec β2 mimeacutetiques)

NFS CRP ( syndrome infectieux) (pas de fiegravevre)

QUESTION 6

Comment qualifieriez vous le controcircle de lrsquoasthme de Mademoiselle ASau cours des semaines qui

preacutecegravedent son admission aux urgences

Asthme non controcircleacute car preacutesence de plus de trois caracteacuteristiques de laquocontrocircle partiel raquo de lrsquoasthme

gt 2 eacutepisodes de symptocircmes diurnes semainepreacutesence drsquoune limitation des activiteacutes preacutesence de symptocircmes nocturnesneacutecessiteacute drsquoun recours agrave traitement de secours

(β2 agonistes) gt2 fois semaine

CRITEgraveRES DE CONTROcircLE DE LrsquoASTHME SELON CRITEgraveRES DE CONTROcircLE DE LrsquoASTHME SELON GINA 2006GINA 2006Caracteacuteristiques Controcircleacute Partiellement

controcircleacuteIncontrocircleacute

Symptocircmes journaliers

Aucun(le2semaine)

gt 2Semaine ge 3 manifestations drsquoasthme partiellement controcircleacute dans une semaine

Limitation des activiteacutes

Aucune Preacutesente

Symptocircmes nocturnes

Aucuns Preacutesents

Neacutecessiteacute drsquoun recours au traitement de la gegravene

Aucun(le2semaine)

gt 2Semaine

Fonction respiratoire (VEMS ou DEP)

Normal lt 80 de la valeur preacutedite ou de la valeur maximale personnelle atteinte

Exacerbations Aucune ge1an Une dans une semaine

QUESTION 7

Quels traitements proposez vous aux urgences

Oxygegravene (le but est drsquoatteindre une SpO2 ge 95)

6 agrave 8lmn (masque)

β2 agonistes inhaleacutes drsquoaction rapide (terbutaline salbutamol) agrave dose adeacutequate administreacutes par neacutebulisations reacutepeacuteteacutees ( 1ml = 5mg de salbutamol4cc de SG + O2 6l mn en 15mn) ou(05ml = 2mg de terbutaline 4cc de SG + O2 6l mn en 15mn)

Glucocorticosteacuteroiumldes oraux injectables

(05 agrave 1 mgkg drsquoeacutequivalent prednisone 24h)

Anticholinergiques en neacutebulisations (ne sont agrave ajouter qursquoen 2egraveme intention)

QUESTION 8

Quels sont les eacuteleacutements agrave surveiller aux urgences

Ils sont avant tout cliniques et associent lrsquoeacutevaluation des symptocircmesmise en jeu des muscles respiratoires accessoires freacutequ respiratoire freacutequ cardiaqueauscultationeacutelocution (capable de prononcer des phrases des morceaux

de phrases des mots)cyanose

la mesure du deacutebit expiratoire de pointe (DEP)DEP theacuteorique laquo moyen raquo (H 500-600 Lmin F 400-500

Lmin) le monitorage de la SpO2

gaz du sang uniquement chez patients en hypoventilationeacutepuiseacutesdeacutetresse seacutevegravereDEP agrave 30-50 preacutedit

En raison de la bonne reacuteponse au traitement et drsquoun entourage familial attentif la sortie de Mademoiselle AS a eacuteteacute autoriseacutee au bout de 6 heuresavec un rendez-vous de consultation agrave J6et une ordonnance pour le traitement suivant

corticotheacuterapie orale pour 6 joursbudeacutesonide 200 μg deux bouffeacutees deux fois par jouret salbutamol agrave la demande

Elle est revue six jours plus tard en consultation elle vous dit aller beaucoup mieux et ne se plaint plus que drsquoune toux segraveche peu invalidante

Son examen clinique est normal

QUESTION 9

Quel traitement lui proposez vous dans les mois agrave venir

Arrecirct du tabac (travail sur la motivation) car induit une cortico-reacutesistance de lrsquoasthme

Prescription

1 drsquoun corticoiumlde inhaleacute agrave faible dose associeacute agrave un β2-agonistes longue dureacutee drsquoaction = choix preacutefeacuterentiel A prescrire matin et soir

alternatives corticoiumlde inhaleacute agrave moyenne ou forte dose seul (pulmicort

symbicort flixotidehellip) ou corticoiumlde inhaleacute agrave faible dose associeacute agrave un inhibiteur des

leucotriegravenes

2 drsquoun β2-agoniste drsquoaction rapide en cas de gegravene respiratoire

Eacuteducation theacuterapeutique apprentissage de lrsquoutilisation de diffeacuterents systegravemes drsquoinhalation information concernant lrsquoeacuteviction allergeacutenique donner un numeacutero de tel de recours rappel si ne vient pas en consultation

Mademoiselle A S hellip est revue 6 mois plus tard

Elle prend son traitement agrave doses faibles de corticoiumldes inhaleacutes matin et soir associeacute agrave un β2-agoniste de longue dureacutee drsquoaction

Elle preacutesente 2 agrave 3 gecircnes nocturnes par mois et a recours au salbutamol 2 agrave 4 fois par mois

Le VEMS est mesureacute agrave 27 L

Comment eacutevaluer le controcircle et la seacuteveacuteriteacute de son asthme

Asthme controcircleacute

Asthme persistant leacuteger

Stades Symptocircmes EFR

Intermittent lt 1 fois par semaine exacerbations bregraveves

VEMSgt80 ou DEP gt80 Variabiliteacute du DEP lt20

Persistant leacuteger lt 1 fois par jour exacerbations affectant le

sommeil gt 2 fois mois

VEMS ou DEP gt80 variabiliteacute du DEP lt 20-30

Persistant modeacutereacute symptocircmes quotidiens exacerbations affectant

lrsquoactiviteacute ou le sommeil gt 1 fois sem

utilisation quotidienne de B2 courte dureacutee drsquoaction

VEMS ou DEP entre 60-80 Variabiliteacute du DEP gt30

Persistant seacutevegravere symptocircmes quotidiens exacerbations freacutequentes symptocircmes nocturnes

freacutequents activiteacutes physiques limiteacutees

VEMS ou DEP lt 60 Variabiliteacute du DEP gt30

Classification de Seacuteveacuteriteacute selon GINA 2006Classification de Seacuteveacuteriteacute selon GINA 2006

Vous ecirctes le meacutedecin de garde agrave l hocircpital de circonscription de kalaa kebira

Un homme de 60 ans est ameneacute par ses enfants agrave 23h pour sensation drsquoeacutetouffement avec toux depuis une heure

QUE RECHERCHER VOUS Agrave LrsquoANAMNEgraveSE

LES EacuteLEacuteMENTS RECUEILLIES DE LrsquoANAMNEgraveSE

Age 60 ans Fume 20 cigarettes jour depuis 30 ans Retraite anticipeacutee agrave lrsquoacircge de 50 ans suite

un accident de travail il a gardeacute une pareacutesie du membre inf G reacuteduisant ainsi son activiteacute physique

Diabegravete deacutecouvert depuis 5ans sous glucophage 2cpj bien eacutequilibreacute bilan de retentissement fait il y a 2mois normal HBA1C=7

HTA depuis 10 ans sous DIURELIX 1cpj +LOPRIL25 12j

le reacutegime recommandeacute par son meacutedecin est respecteacute sauf pendant les fecirctes

Il preacutesente depuis 1 mois une toux persistante quinteuse surtout nocturne pour laquelle il a consulteacute son meacutedecin qui lui a prescrit vibra+bisolvan sans ameacutelioration

Depuis 1 heure eacutetouffement + toux mousseuse

+ gecircne respiratoire lorsquil srsquoallonge sur le dos

QUE RECHERCHER VOUS Agrave LrsquoEXAMEN PHYSIQUE

DONNEacuteES DE LrsquoEXAMEN PHYSIQUE

Tempeacuterature Apyreacutetique TA=2411 des deux bras Tachycardie agrave 110 rythme reacutegulier Racircles creacutepitant en regard des bases pulmonaires FR 30 cycles par minute pas de signes

drsquoinsuffisance cardiaque ni signes de graviteacute

QUEL DIAGNOSTIC Agrave RETENIR

SELON HAS Eacuteleacutements cliniques eacutevocateurs drsquo Œdegraveme

aigu pulmonaire- Orthopneacutee- Creacutepitant bilateacuteraux Sibilants bilateacuteraux chez le sujet acircgeacute chez lequel lrsquoOAP peut prendre la

forme clinique atypique drsquolaquo asthme cardiaque raquo- Bruit de galop agrave lauscultation

Peuvent ecirctre associeacutes - Reflux heacutepato-jugulaire ou turgescence jugulaire

spontaneacutee- Heacutepatomeacutegalie- Œdegraveme bilateacuteral des chevilles ou des membres

infeacuterieurs

EacuteLEacuteMENTS DIAGNOSTIQUE DE LrsquoINSUFFISANCE CARDIAQUE (CHRONIQUE)(SELON HAS)

Critegraveres majeurs- Dyspneacutee nocturne paroxystique- Turgescence jugulaire spontaneacutee- Racircles creacutepitant- Cardiomeacutegalie agrave la radiographie thoracique- Œdegraveme pulmonaire radiologique- Bruit de galop agrave lauscultation- Reflux heacutepato-jugulaire-Perte de poids gt 45 kg en 5 jours sous traitement

Critegraveres mineurs- Œdegraveme bilateacuteral des chevilles- Toux nocturne- Dyspneacutee lors dexercices modeacutereacutes- Heacutepatomeacutegalie- Eacutepanchement pleural- Diminution de plus de 33 de la capaciteacute vitale theacuteorique- Tachycardie (freacutequence cardiaque gt 120minute)

QUELLES SONT LES SIGNES DE GRAVITEacute Agrave RECHERCHER

SIGNES DE GRAVITEacute DE LrsquoOAP(HAS)

Deacutetresse respiratoire aigueuml Freacutequence respiratoire gt 30minute Tirage Sueurs profuses (signes drsquohypercapnie) Cyanose Freacutequence cardiaque gt 150minute

bull Eacutepuisement Freacutequence respiratoire avec aggravation de la cyanose Freacutequence respiratoire lt 12minute avec signes drsquoOAP persistants Confusion

bull Signes de choc Pression arteacuterielle systolique lt 8590 mm Hg ou Pression arteacuterielle de 30 mm Hg

par rapport agrave la TA habituelle Troubles de conscience Marbrures

bull Syndrome coronarien aigu Douleur thoracique Sureacuteleacutevation du segment ST agrave lrsquoECG (ECG ST+)et rythme cardiaque lt 40minute

LES PRINCIPALES EacuteTIOLOGIES Agrave EacuteVOQUER

Les principales eacutetiologies Ischeacutemie aigueuml du myocarde Pousseacutee dhypertension arteacuterielle Reacutetreacutecissement mitral ou aortique Insuffisance aortique ou mitrale aigueuml Rupture septale ischeacutemique Cardiomyopathie dilateacutee compliqueacutee discheacutemie ou de trouble du rythme Les facteurs favorisants ou deacuteclenchant IDM Tachyarythmie Aneacutemie Embolie pulmonaire Infection (endocardite) Aggravation dune insuffisance reacutenale Hyper- et hypothyroiumldie Remplissage excessif Ecart de reacutegime Facteurs meacutedicamenteux (corticoiumldes anti arythmiques becircta bloquants

inhibiteurs calciques)

VOTRE CONDUITE PRATIQUE

TRAITEMENT DE LrsquoOAP SANS CHOC EN AMBULATOIRE 2VVP Position semi-assise Oxygegravene au masque agrave haute concentration si

disponible 9-12 Lmn Faire un ECG Diureacutetiques de lrsquoanse Furoseacutemide 40 mg (Lasilix injectable ampoule

de 20 mg dans 2 ml) intraveineux renouvelable ou plus si traitement preacutealable par diureacutetiques de

lrsquoanse RISORDAN (1amp=10 ml =10 mg) bolus 3 mg en IVD

PUIS IV lente 1mgheure PSE Surveillance Scopique Surveillance TA5 mn Traitement du facteur deacuteclenchant

PLEacuteTHYSMOGRAPHIE

Mesure de tous les volumes pulmonaires CV VR CRF CPT

Distension thoracique CRF VR VRCPT

Syndrome restrictifCV CPT+++ VEMSCV normalCRF

EFR DE REPOS

RECHERCHE DrsquoUNE REacuteVERSIBILITEacute AUX BRONCHODILATATEURS (BD)INHALEacuteS (Β2-ADREacuteNERGIQUES ETOU ANTICHOLINERGIQUES)

ΔVEMS ge 20 vs VEMS initial

ou

ΔVEMS ge 12 vs VEMS theacuteorique

et

ΔVEMS ge 200 ml

bull GDSA

Valeurs normales agrave 60 anspH 740 plusmn 02PaO2 80 plusmn 5 mm Hg (106plusmn 08 kPpa)PaCO2 40 plusmn2 mm Hg (5 - 56 kPpa)

Voici les reacutesultats de lrsquoEFR et des gaz du sang arteacuteriel

CVF = 181 l (60 valeur preacutedite)VEMS = 068 l (30 valeur preacutedite)VEMSCV = 38

Le test de reacuteversibiliteacute de lrsquoobstruction bronchique par les bronchodilatateurs inhaleacutes ( β2-adreacutenergique etou anti- cholinergiques) montre

CVF = 19 l (63 valeur preacutedite) = + 5 VEMS = 072 l (32 valeur preacutedite) = + 6 VEMSCV = 38 CPT = 5 l (90 valeur preacutedite)

Gaz du sang pH = 739 PaCO2= 50 mm Hg

PaO2= 62 mm Hg HCO3-= 30mmolesl

Glyceacutemie=51mmolesl

NFS Hb= 122gdl GB=5500eltsmm plq=150000mm

Bilan lipidique cholesteacuterol=42mmolesl triglyceacuterides=29mmolesl

QUESTION 5

bull Quelle synthegravese faite-vous des examens

compleacutementaires

Rxd thorax normal ECG RRS agrave 62bpm pas de signes drsquoischeacutemie Trouble ventilatoire obstructif irreacuteversible apregraves

bronchodilatateur GDSA acidose respiratoire compenseacutee avec

Hxeacutemie Hcapnie

QUESTION 6

QUEL DIAGNOSTIC RETENEZ VOUS

Il srsquoagit drsquoun tableau de broncho-pneumopathie obstructive chronique post tabagique devant

Facteurs de risque tabac exposition professionnelle aux polluants acircge

Dyspneacutee chronique drsquoaggravation progressive actuellement stade I de SADOUL

Tableau de bronchite chronique toux matinal+ expectorations muqueuses de faible abondance durant 6 semaines au moyenne 3xan

Trouble ventilatoire obstructif irreacuteversible

QUESTION7

COMMENT PEUT ON LE CLASSER

CLASSIFICATION DE LA BPCO EN STADES DE GRAVITEacute CLASSIFICATION DE GOLD

Stades Caracteacuteristiques

0 agrave risque Symptocircmes chroniques toux expectoration

VEMSCV ge 70

I BPCO peu seacutevegravere VEMSCV lt 70

VEMS ge 80 de la valeur preacutedite avec ou sans symptocircmes

chroniques (toux expectoration)

II BPCO moyennement seacutevegravere VEMSCV lt 70

30 le VEMS lt 80 de la valeur preacutedite

IIA 50 le VEMS lt 80 de la valeur preacutedite

IIB 30 le VEMS lt 50 de la valeur preacutedite avec ou sans

symptocircmes chroniques (toux expectoration dyspneacutee)

III BPCO seacutevegravere VEMSCV lt 70

VEMS lt 30 de la valeur preacutedite ou VEMS lt 50 de la valeur

preacutedite en preacutesence drsquoinsuffisance respiratoire

(PaO2 lt 60 mm Hg) ou de signes cliniques drsquoinsuffisance

cardiaque droite

BPCO moyennement seacutevegravere stade II B de la classification de GOLD

QUESTION8

Quelle sera votre conduite theacuterapeutique

TABL - CLASSIFICATION DES BPCO ET TRAITEMENT RECOMMANDEacute DrsquoAPREgraveS GOLD

stadestade caracteacuteristiquescaracteacuteristiques Ttt recommandeacuteTtt recommandeacute

tous Eacuteviction des facteurs de risque

Vaccination antigrippale

0 Symptocircmes chroniques

EFR normales

1 BPCO leacutegegravere VEMSCV lt 70

VEMS ge 80 preacutedictif

Bronchodilatateurs courte action agrave la demande

2 BPCO modeacutereacutee VEMSCV lt 70

30 lt VEMS

lt 70 preacutedictif

Un ou plusieurs bronchodilatateurs

en traitement prolongeacute

Corticotheacuterapie inhaleacutee si patient symptomatique

reacuteponse fonctionnelle respiratoire

ou exacerbations reacutepeacuteteacutees

Reacutehabilitation respiratoire

3 BPCO seacutevegravere VEMS lt 30

ou insuffisance respiratoire +

ou insuffisance cardiaque droite

Mecircme traitement que pour BPCO modeacutereacutee

traitement des complications

oxygeacutenotheacuterapie de longue dureacutee

si insuffisance respiratoire

traitement chirurgical agrave discuter

bullLrsquoarrecirct du tabagisme seule mesure susceptible drsquointerromprela progression de lrsquoobstruction bronchique et de retarderlrsquoapparition de lrsquoinsuffisance respiratoire est un objectif prioritaire quel que soit le stade de la maladie

bullLes vaccinations antigrippale et anti-pneumococcique sont recommandeacutees

bullLes B bloquants et les diureacutetiques sont contre indiqueacutes chez les malades atteints de BPCO chez ce patient il est recommandeacute de substituer son traitement de HTA par IEC ou ARAII

bullLa reacutehabilitation respiratoire est recommandeacutee dans la priseen charge des malades atteints de BPCO dyspneacuteiques et intoleacuterants agrave lrsquoeffort Elle ameacuteliore la qualiteacute de vie

bullLes bronchodilatateurs sont le principal traitement symptomatiquedes BPCO

bullLa voie inhaleacutee est la voie drsquoadministration privileacutegieacutee car elle a le meilleur rapport efficaciteacute toleacuterance bull Les deux classes de bronchodilatateurs inhaleacutes sont les becircta-2mimeacutetiques et les anti cholinergiques existant sous formecourte et longue dureacutee drsquoaction

bullLe choix de la classe deacutepend de la reacuteponse individuelle sur les symptocircmes et des effets secondaires

bullLes becircta-2 mimeacutetiques et les anti cholinergiques de longuedureacutee drsquoaction ont une efficaciteacute bronchodilatatrice supeacuterieureaux bronchodilatateurs de courte dureacutee drsquoaction mais avecun beacuteneacutefice clinique inconstant sur la dyspneacutee et la toleacuterance agrave lrsquoeffort

bullLa posologie moyenne des becircta-2 mimeacutetiques de courte dureacutee drsquoaction est de 2 inhalations 3 agrave 4 fois par jour et celle des becircta-2 mimeacutetiques longue dureacutee drsquoaction de 1 agrave 2 inhalations deux fois par jour

bull La posologie des anti cholinergiques agrave courte dureacutee drsquoaction est en moyenne de 2 bouffeacutees 3 agrave 4 fois par jour

bull La dureacutee de lrsquoeffet bronchodilatateur du tiotropium (anticholinergique LA) est de lrsquoordre de 24 heures et sa posologie est drsquoune bouffeacutee par jour

bull Les formes combineacutees de becircta-2 mimeacutetiques et drsquoanti cholinergiquesde courte dureacutee drsquoaction compareacutees agrave chacun des produitspris seacutepareacutement agrave mecircme posologie ameacuteliorent lrsquoefficaciteacutesur les deacutebits expiratoires sans beacuteneacutefice deacutemontreacute sur lessymptocircmes

bull Les indications des CSI dans la BPCO stable ne concernent queles patients de stade III et les patients avec exacerbationsreacutepeacuteteacutees malgreacute une prise en charge par ailleurs optimale

bullLes corticoiumldes par voie geacuteneacuterale ne sont pas recommandeacutes au long cours car ils induisent des effets secondaires trop importants

bullUne OLD est indiqueacutee chez les patients BPCO lorsque deux mesures des gaz du sang arteacuteriel en air ambiant agrave au moins trois semaines drsquointervalle ont montreacute une PaO2 diurne le 55 mm Hg ou si PaO2 diurne comprise entre 56 et 59 mm Hg et HTAP ou deacutesaturations nocturnes (SpO2 lt 90 plus de 30 du temps drsquoenregistrement) ou agrave lrsquoeffortpolyglobulie ou signes cliniques de cœur pulmonaire chronique (CPC)

2EgraveME CAS CLINIQUE

Patiente AS acircgeacutee de 24 ans consulte aux urgences

vers 23h du soir pour dyspneacutee aiguumle

QUESTION 1

Quels eacuteleacutements anamnestiques rechercheriez-vous pour votre orientation diagnostique

Mode drsquoinstallation progressif ou brutal

Quantification et suivi eacutevolutif

ndash Classifications de Sadoul et de la NYHA

Circonstances de survenue

ndash Permanente ou paroxystique

ndash Repos effort

ndash Position debout ou assis (platypneacutee) coucheacutee (orthopneacutee)

ndash Horaire diurne nocturne saisonnier

ndash Facteurs deacuteclenchants Lieux (chambre travailhellip) contact avec animaux agents irritants exercice physique traitements et leurs modifications (date par rapport aux symptocircmes)

Habitudes de vie tabac conditions environnementaux et socio-economique

ATCDS personnels et familiaux terrain drsquoatopie

Signes associeacutes (+++signes de graviteacute douleur thx sueur tirage hellip)

Dans notre cas

Atcds fx sœur rhinite allergique

Atcds pls Asthme depuis lrsquoenfance traiteacutee par salbutamol en aeacuterosol doseur agrave la demande avec de temps en temps du budeacutesonide 200 μg lorsqursquoelle se sent gecircneacutee

Atcds drsquohospitalisation il y a un an pour asthme aigu grave

Tabagisme depuis 8 mois 5 agrave 10 cigarettes par jour

HMA depuis 2 semaines installation drsquoune toux segraveche spasmodique dyspneacutee paroxystique sibilante agrave preacutedominance nocturne neacutecessitant lrsquoinhalation pluriquotidienne de salbutamol et de corticoiumlde inhaleacute reacuteveil nocturne plusieurs fois par semaine

Difficulteacutes agrave monter les escaliers ( 1er eacutetage) Stade 2 classification de Sadoul

Notion drsquoabsenteacuteisme scolaire

QUESTION 2

Quels signes de graviteacute rechercheriez-vous agrave lrsquoexamen physique

Paramegravetres Leacutegegravere Modeacutereacutee Seacutevegravere Arrecirct respi imminent

Dyspneacutee A la marche peut srsquoallonger

En parlant assis Au repos pencheacute en avant

Parle avec Phrases Morceaux de phrases Mots

Neurologique Peut ecirctre agiteacute Souvent agiteacute Souvent agiteacute Confus

F Respiratoire Augmenteacutee Augmenteacutee gt 30

Mise en jeux muscles respi accessoires

Non Oui Oui Mvts paradoxaux thoraco-abdo

Sibilants Modeacutereacutes expiratoires Bruyant Bruyants Absence

F Cardiaque lt100 100-120 gt120 Bradycardie

DEP apregraves broncho-dilatateur (preacutedit ou du record perso)

gt80 60-80 lt60 (lt100Lmin adultes) ou reacuteponse dure moins de 2h

PaO2 etou PaCO2

Normal (test non neacutecessaire)lt45mmHg

gt 60mmHglt 45mmHg

lt60mmHgcyanose possiblegt45mmHg

SpO2 gt95 91-95 lt90

Critegraveres de graviteacute drsquoune crise drsquoasthmeCritegraveres de graviteacute drsquoune crise drsquoasthme

Agrave lrsquoentreacutee la patiente est consciente reacutepond aux questions en reprenant sa respiration agrave chaque phrase

Apyreacutetique

Pas de cyanose ni de sueur

FR 22 cmin

Pas de tirage costal

Auscultation racircles sibilants diffus aux 2 poumons

FC 110 bmin

DEP 270 lmin

La SpaO2 est agrave 91

QUESTION 3

Quel est votre diagnostique agrave lrsquoadmission aux urgences

Exacerbation drsquoasthme conduisant agrave une crise drsquoasthme aigue de seacuteveacuteriteacute laquo modeacutereacutee raquo Facteurs de graviteacute polypneacutee troubles de la

parole tachycardieMais pas extrecircme graviteacute car peut prononcer

des phrases DEP gt 60 SpO2 gt 90 et absence de troubles neurologiques

QUESTION 4

Quels sont les Facteurs favorisants

Exposition aux allergegravenes (poussiegravere pollegraven phanegraveres drsquoanimaux)

Tabac Mal observance Virose Aliments meacutedicaments Stress psychologiquehellip exercice

QUESTION 5

Quels sont les examens agrave demander dans lrsquoimmeacutediat

inspiration expiration

Interpreacutetez

Radiographie de ThoraxRadiographie de Thorax

PH 738 (VN 74 plusmn 002)

PaO2 80 mmHg (VN 90 plusmn 5mmHg)

PaCO2 36 mmHg (38 - 42 mmHg)

SpO2 91 (85- 100)

HCO3 30mmoll (VN 23 - 27 mmHg)

Interpreacutetez la GDS

Autres

Ionogramme sanguin ( risque drsquohypokalieacutemie avec β2 mimeacutetiques)

NFS CRP ( syndrome infectieux) (pas de fiegravevre)

QUESTION 6

Comment qualifieriez vous le controcircle de lrsquoasthme de Mademoiselle ASau cours des semaines qui

preacutecegravedent son admission aux urgences

Asthme non controcircleacute car preacutesence de plus de trois caracteacuteristiques de laquocontrocircle partiel raquo de lrsquoasthme

gt 2 eacutepisodes de symptocircmes diurnes semainepreacutesence drsquoune limitation des activiteacutes preacutesence de symptocircmes nocturnesneacutecessiteacute drsquoun recours agrave traitement de secours

(β2 agonistes) gt2 fois semaine

CRITEgraveRES DE CONTROcircLE DE LrsquoASTHME SELON CRITEgraveRES DE CONTROcircLE DE LrsquoASTHME SELON GINA 2006GINA 2006Caracteacuteristiques Controcircleacute Partiellement

controcircleacuteIncontrocircleacute

Symptocircmes journaliers

Aucun(le2semaine)

gt 2Semaine ge 3 manifestations drsquoasthme partiellement controcircleacute dans une semaine

Limitation des activiteacutes

Aucune Preacutesente

Symptocircmes nocturnes

Aucuns Preacutesents

Neacutecessiteacute drsquoun recours au traitement de la gegravene

Aucun(le2semaine)

gt 2Semaine

Fonction respiratoire (VEMS ou DEP)

Normal lt 80 de la valeur preacutedite ou de la valeur maximale personnelle atteinte

Exacerbations Aucune ge1an Une dans une semaine

QUESTION 7

Quels traitements proposez vous aux urgences

Oxygegravene (le but est drsquoatteindre une SpO2 ge 95)

6 agrave 8lmn (masque)

β2 agonistes inhaleacutes drsquoaction rapide (terbutaline salbutamol) agrave dose adeacutequate administreacutes par neacutebulisations reacutepeacuteteacutees ( 1ml = 5mg de salbutamol4cc de SG + O2 6l mn en 15mn) ou(05ml = 2mg de terbutaline 4cc de SG + O2 6l mn en 15mn)

Glucocorticosteacuteroiumldes oraux injectables

(05 agrave 1 mgkg drsquoeacutequivalent prednisone 24h)

Anticholinergiques en neacutebulisations (ne sont agrave ajouter qursquoen 2egraveme intention)

QUESTION 8

Quels sont les eacuteleacutements agrave surveiller aux urgences

Ils sont avant tout cliniques et associent lrsquoeacutevaluation des symptocircmesmise en jeu des muscles respiratoires accessoires freacutequ respiratoire freacutequ cardiaqueauscultationeacutelocution (capable de prononcer des phrases des morceaux

de phrases des mots)cyanose

la mesure du deacutebit expiratoire de pointe (DEP)DEP theacuteorique laquo moyen raquo (H 500-600 Lmin F 400-500

Lmin) le monitorage de la SpO2

gaz du sang uniquement chez patients en hypoventilationeacutepuiseacutesdeacutetresse seacutevegravereDEP agrave 30-50 preacutedit

En raison de la bonne reacuteponse au traitement et drsquoun entourage familial attentif la sortie de Mademoiselle AS a eacuteteacute autoriseacutee au bout de 6 heuresavec un rendez-vous de consultation agrave J6et une ordonnance pour le traitement suivant

corticotheacuterapie orale pour 6 joursbudeacutesonide 200 μg deux bouffeacutees deux fois par jouret salbutamol agrave la demande

Elle est revue six jours plus tard en consultation elle vous dit aller beaucoup mieux et ne se plaint plus que drsquoune toux segraveche peu invalidante

Son examen clinique est normal

QUESTION 9

Quel traitement lui proposez vous dans les mois agrave venir

Arrecirct du tabac (travail sur la motivation) car induit une cortico-reacutesistance de lrsquoasthme

Prescription

1 drsquoun corticoiumlde inhaleacute agrave faible dose associeacute agrave un β2-agonistes longue dureacutee drsquoaction = choix preacutefeacuterentiel A prescrire matin et soir

alternatives corticoiumlde inhaleacute agrave moyenne ou forte dose seul (pulmicort

symbicort flixotidehellip) ou corticoiumlde inhaleacute agrave faible dose associeacute agrave un inhibiteur des

leucotriegravenes

2 drsquoun β2-agoniste drsquoaction rapide en cas de gegravene respiratoire

Eacuteducation theacuterapeutique apprentissage de lrsquoutilisation de diffeacuterents systegravemes drsquoinhalation information concernant lrsquoeacuteviction allergeacutenique donner un numeacutero de tel de recours rappel si ne vient pas en consultation

Mademoiselle A S hellip est revue 6 mois plus tard

Elle prend son traitement agrave doses faibles de corticoiumldes inhaleacutes matin et soir associeacute agrave un β2-agoniste de longue dureacutee drsquoaction

Elle preacutesente 2 agrave 3 gecircnes nocturnes par mois et a recours au salbutamol 2 agrave 4 fois par mois

Le VEMS est mesureacute agrave 27 L

Comment eacutevaluer le controcircle et la seacuteveacuteriteacute de son asthme

Asthme controcircleacute

Asthme persistant leacuteger

Stades Symptocircmes EFR

Intermittent lt 1 fois par semaine exacerbations bregraveves

VEMSgt80 ou DEP gt80 Variabiliteacute du DEP lt20

Persistant leacuteger lt 1 fois par jour exacerbations affectant le

sommeil gt 2 fois mois

VEMS ou DEP gt80 variabiliteacute du DEP lt 20-30

Persistant modeacutereacute symptocircmes quotidiens exacerbations affectant

lrsquoactiviteacute ou le sommeil gt 1 fois sem

utilisation quotidienne de B2 courte dureacutee drsquoaction

VEMS ou DEP entre 60-80 Variabiliteacute du DEP gt30

Persistant seacutevegravere symptocircmes quotidiens exacerbations freacutequentes symptocircmes nocturnes

freacutequents activiteacutes physiques limiteacutees

VEMS ou DEP lt 60 Variabiliteacute du DEP gt30

Classification de Seacuteveacuteriteacute selon GINA 2006Classification de Seacuteveacuteriteacute selon GINA 2006

Vous ecirctes le meacutedecin de garde agrave l hocircpital de circonscription de kalaa kebira

Un homme de 60 ans est ameneacute par ses enfants agrave 23h pour sensation drsquoeacutetouffement avec toux depuis une heure

QUE RECHERCHER VOUS Agrave LrsquoANAMNEgraveSE

LES EacuteLEacuteMENTS RECUEILLIES DE LrsquoANAMNEgraveSE

Age 60 ans Fume 20 cigarettes jour depuis 30 ans Retraite anticipeacutee agrave lrsquoacircge de 50 ans suite

un accident de travail il a gardeacute une pareacutesie du membre inf G reacuteduisant ainsi son activiteacute physique

Diabegravete deacutecouvert depuis 5ans sous glucophage 2cpj bien eacutequilibreacute bilan de retentissement fait il y a 2mois normal HBA1C=7

HTA depuis 10 ans sous DIURELIX 1cpj +LOPRIL25 12j

le reacutegime recommandeacute par son meacutedecin est respecteacute sauf pendant les fecirctes

Il preacutesente depuis 1 mois une toux persistante quinteuse surtout nocturne pour laquelle il a consulteacute son meacutedecin qui lui a prescrit vibra+bisolvan sans ameacutelioration

Depuis 1 heure eacutetouffement + toux mousseuse

+ gecircne respiratoire lorsquil srsquoallonge sur le dos

QUE RECHERCHER VOUS Agrave LrsquoEXAMEN PHYSIQUE

DONNEacuteES DE LrsquoEXAMEN PHYSIQUE

Tempeacuterature Apyreacutetique TA=2411 des deux bras Tachycardie agrave 110 rythme reacutegulier Racircles creacutepitant en regard des bases pulmonaires FR 30 cycles par minute pas de signes

drsquoinsuffisance cardiaque ni signes de graviteacute

QUEL DIAGNOSTIC Agrave RETENIR

SELON HAS Eacuteleacutements cliniques eacutevocateurs drsquo Œdegraveme

aigu pulmonaire- Orthopneacutee- Creacutepitant bilateacuteraux Sibilants bilateacuteraux chez le sujet acircgeacute chez lequel lrsquoOAP peut prendre la

forme clinique atypique drsquolaquo asthme cardiaque raquo- Bruit de galop agrave lauscultation

Peuvent ecirctre associeacutes - Reflux heacutepato-jugulaire ou turgescence jugulaire

spontaneacutee- Heacutepatomeacutegalie- Œdegraveme bilateacuteral des chevilles ou des membres

infeacuterieurs

EacuteLEacuteMENTS DIAGNOSTIQUE DE LrsquoINSUFFISANCE CARDIAQUE (CHRONIQUE)(SELON HAS)

Critegraveres majeurs- Dyspneacutee nocturne paroxystique- Turgescence jugulaire spontaneacutee- Racircles creacutepitant- Cardiomeacutegalie agrave la radiographie thoracique- Œdegraveme pulmonaire radiologique- Bruit de galop agrave lauscultation- Reflux heacutepato-jugulaire-Perte de poids gt 45 kg en 5 jours sous traitement

Critegraveres mineurs- Œdegraveme bilateacuteral des chevilles- Toux nocturne- Dyspneacutee lors dexercices modeacutereacutes- Heacutepatomeacutegalie- Eacutepanchement pleural- Diminution de plus de 33 de la capaciteacute vitale theacuteorique- Tachycardie (freacutequence cardiaque gt 120minute)

QUELLES SONT LES SIGNES DE GRAVITEacute Agrave RECHERCHER

SIGNES DE GRAVITEacute DE LrsquoOAP(HAS)

Deacutetresse respiratoire aigueuml Freacutequence respiratoire gt 30minute Tirage Sueurs profuses (signes drsquohypercapnie) Cyanose Freacutequence cardiaque gt 150minute

bull Eacutepuisement Freacutequence respiratoire avec aggravation de la cyanose Freacutequence respiratoire lt 12minute avec signes drsquoOAP persistants Confusion

bull Signes de choc Pression arteacuterielle systolique lt 8590 mm Hg ou Pression arteacuterielle de 30 mm Hg

par rapport agrave la TA habituelle Troubles de conscience Marbrures

bull Syndrome coronarien aigu Douleur thoracique Sureacuteleacutevation du segment ST agrave lrsquoECG (ECG ST+)et rythme cardiaque lt 40minute

LES PRINCIPALES EacuteTIOLOGIES Agrave EacuteVOQUER

Les principales eacutetiologies Ischeacutemie aigueuml du myocarde Pousseacutee dhypertension arteacuterielle Reacutetreacutecissement mitral ou aortique Insuffisance aortique ou mitrale aigueuml Rupture septale ischeacutemique Cardiomyopathie dilateacutee compliqueacutee discheacutemie ou de trouble du rythme Les facteurs favorisants ou deacuteclenchant IDM Tachyarythmie Aneacutemie Embolie pulmonaire Infection (endocardite) Aggravation dune insuffisance reacutenale Hyper- et hypothyroiumldie Remplissage excessif Ecart de reacutegime Facteurs meacutedicamenteux (corticoiumldes anti arythmiques becircta bloquants

inhibiteurs calciques)

VOTRE CONDUITE PRATIQUE

TRAITEMENT DE LrsquoOAP SANS CHOC EN AMBULATOIRE 2VVP Position semi-assise Oxygegravene au masque agrave haute concentration si

disponible 9-12 Lmn Faire un ECG Diureacutetiques de lrsquoanse Furoseacutemide 40 mg (Lasilix injectable ampoule

de 20 mg dans 2 ml) intraveineux renouvelable ou plus si traitement preacutealable par diureacutetiques de

lrsquoanse RISORDAN (1amp=10 ml =10 mg) bolus 3 mg en IVD

PUIS IV lente 1mgheure PSE Surveillance Scopique Surveillance TA5 mn Traitement du facteur deacuteclenchant

EFR DE REPOS

RECHERCHE DrsquoUNE REacuteVERSIBILITEacute AUX BRONCHODILATATEURS (BD)INHALEacuteS (Β2-ADREacuteNERGIQUES ETOU ANTICHOLINERGIQUES)

ΔVEMS ge 20 vs VEMS initial

ou

ΔVEMS ge 12 vs VEMS theacuteorique

et

ΔVEMS ge 200 ml

bull GDSA

Valeurs normales agrave 60 anspH 740 plusmn 02PaO2 80 plusmn 5 mm Hg (106plusmn 08 kPpa)PaCO2 40 plusmn2 mm Hg (5 - 56 kPpa)

Voici les reacutesultats de lrsquoEFR et des gaz du sang arteacuteriel

CVF = 181 l (60 valeur preacutedite)VEMS = 068 l (30 valeur preacutedite)VEMSCV = 38

Le test de reacuteversibiliteacute de lrsquoobstruction bronchique par les bronchodilatateurs inhaleacutes ( β2-adreacutenergique etou anti- cholinergiques) montre

CVF = 19 l (63 valeur preacutedite) = + 5 VEMS = 072 l (32 valeur preacutedite) = + 6 VEMSCV = 38 CPT = 5 l (90 valeur preacutedite)

Gaz du sang pH = 739 PaCO2= 50 mm Hg

PaO2= 62 mm Hg HCO3-= 30mmolesl

Glyceacutemie=51mmolesl

NFS Hb= 122gdl GB=5500eltsmm plq=150000mm

Bilan lipidique cholesteacuterol=42mmolesl triglyceacuterides=29mmolesl

QUESTION 5

bull Quelle synthegravese faite-vous des examens

compleacutementaires

Rxd thorax normal ECG RRS agrave 62bpm pas de signes drsquoischeacutemie Trouble ventilatoire obstructif irreacuteversible apregraves

bronchodilatateur GDSA acidose respiratoire compenseacutee avec

Hxeacutemie Hcapnie

QUESTION 6

QUEL DIAGNOSTIC RETENEZ VOUS

Il srsquoagit drsquoun tableau de broncho-pneumopathie obstructive chronique post tabagique devant

Facteurs de risque tabac exposition professionnelle aux polluants acircge

Dyspneacutee chronique drsquoaggravation progressive actuellement stade I de SADOUL

Tableau de bronchite chronique toux matinal+ expectorations muqueuses de faible abondance durant 6 semaines au moyenne 3xan

Trouble ventilatoire obstructif irreacuteversible

QUESTION7

COMMENT PEUT ON LE CLASSER

CLASSIFICATION DE LA BPCO EN STADES DE GRAVITEacute CLASSIFICATION DE GOLD

Stades Caracteacuteristiques

0 agrave risque Symptocircmes chroniques toux expectoration

VEMSCV ge 70

I BPCO peu seacutevegravere VEMSCV lt 70

VEMS ge 80 de la valeur preacutedite avec ou sans symptocircmes

chroniques (toux expectoration)

II BPCO moyennement seacutevegravere VEMSCV lt 70

30 le VEMS lt 80 de la valeur preacutedite

IIA 50 le VEMS lt 80 de la valeur preacutedite

IIB 30 le VEMS lt 50 de la valeur preacutedite avec ou sans

symptocircmes chroniques (toux expectoration dyspneacutee)

III BPCO seacutevegravere VEMSCV lt 70

VEMS lt 30 de la valeur preacutedite ou VEMS lt 50 de la valeur

preacutedite en preacutesence drsquoinsuffisance respiratoire

(PaO2 lt 60 mm Hg) ou de signes cliniques drsquoinsuffisance

cardiaque droite

BPCO moyennement seacutevegravere stade II B de la classification de GOLD

QUESTION8

Quelle sera votre conduite theacuterapeutique

TABL - CLASSIFICATION DES BPCO ET TRAITEMENT RECOMMANDEacute DrsquoAPREgraveS GOLD

stadestade caracteacuteristiquescaracteacuteristiques Ttt recommandeacuteTtt recommandeacute

tous Eacuteviction des facteurs de risque

Vaccination antigrippale

0 Symptocircmes chroniques

EFR normales

1 BPCO leacutegegravere VEMSCV lt 70

VEMS ge 80 preacutedictif

Bronchodilatateurs courte action agrave la demande

2 BPCO modeacutereacutee VEMSCV lt 70

30 lt VEMS

lt 70 preacutedictif

Un ou plusieurs bronchodilatateurs

en traitement prolongeacute

Corticotheacuterapie inhaleacutee si patient symptomatique

reacuteponse fonctionnelle respiratoire

ou exacerbations reacutepeacuteteacutees

Reacutehabilitation respiratoire

3 BPCO seacutevegravere VEMS lt 30

ou insuffisance respiratoire +

ou insuffisance cardiaque droite

Mecircme traitement que pour BPCO modeacutereacutee

traitement des complications

oxygeacutenotheacuterapie de longue dureacutee

si insuffisance respiratoire

traitement chirurgical agrave discuter

bullLrsquoarrecirct du tabagisme seule mesure susceptible drsquointerromprela progression de lrsquoobstruction bronchique et de retarderlrsquoapparition de lrsquoinsuffisance respiratoire est un objectif prioritaire quel que soit le stade de la maladie

bullLes vaccinations antigrippale et anti-pneumococcique sont recommandeacutees

bullLes B bloquants et les diureacutetiques sont contre indiqueacutes chez les malades atteints de BPCO chez ce patient il est recommandeacute de substituer son traitement de HTA par IEC ou ARAII

bullLa reacutehabilitation respiratoire est recommandeacutee dans la priseen charge des malades atteints de BPCO dyspneacuteiques et intoleacuterants agrave lrsquoeffort Elle ameacuteliore la qualiteacute de vie

bullLes bronchodilatateurs sont le principal traitement symptomatiquedes BPCO

bullLa voie inhaleacutee est la voie drsquoadministration privileacutegieacutee car elle a le meilleur rapport efficaciteacute toleacuterance bull Les deux classes de bronchodilatateurs inhaleacutes sont les becircta-2mimeacutetiques et les anti cholinergiques existant sous formecourte et longue dureacutee drsquoaction

bullLe choix de la classe deacutepend de la reacuteponse individuelle sur les symptocircmes et des effets secondaires

bullLes becircta-2 mimeacutetiques et les anti cholinergiques de longuedureacutee drsquoaction ont une efficaciteacute bronchodilatatrice supeacuterieureaux bronchodilatateurs de courte dureacutee drsquoaction mais avecun beacuteneacutefice clinique inconstant sur la dyspneacutee et la toleacuterance agrave lrsquoeffort

bullLa posologie moyenne des becircta-2 mimeacutetiques de courte dureacutee drsquoaction est de 2 inhalations 3 agrave 4 fois par jour et celle des becircta-2 mimeacutetiques longue dureacutee drsquoaction de 1 agrave 2 inhalations deux fois par jour

bull La posologie des anti cholinergiques agrave courte dureacutee drsquoaction est en moyenne de 2 bouffeacutees 3 agrave 4 fois par jour

bull La dureacutee de lrsquoeffet bronchodilatateur du tiotropium (anticholinergique LA) est de lrsquoordre de 24 heures et sa posologie est drsquoune bouffeacutee par jour

bull Les formes combineacutees de becircta-2 mimeacutetiques et drsquoanti cholinergiquesde courte dureacutee drsquoaction compareacutees agrave chacun des produitspris seacutepareacutement agrave mecircme posologie ameacuteliorent lrsquoefficaciteacutesur les deacutebits expiratoires sans beacuteneacutefice deacutemontreacute sur lessymptocircmes

bull Les indications des CSI dans la BPCO stable ne concernent queles patients de stade III et les patients avec exacerbationsreacutepeacuteteacutees malgreacute une prise en charge par ailleurs optimale

bullLes corticoiumldes par voie geacuteneacuterale ne sont pas recommandeacutes au long cours car ils induisent des effets secondaires trop importants

bullUne OLD est indiqueacutee chez les patients BPCO lorsque deux mesures des gaz du sang arteacuteriel en air ambiant agrave au moins trois semaines drsquointervalle ont montreacute une PaO2 diurne le 55 mm Hg ou si PaO2 diurne comprise entre 56 et 59 mm Hg et HTAP ou deacutesaturations nocturnes (SpO2 lt 90 plus de 30 du temps drsquoenregistrement) ou agrave lrsquoeffortpolyglobulie ou signes cliniques de cœur pulmonaire chronique (CPC)

2EgraveME CAS CLINIQUE

Patiente AS acircgeacutee de 24 ans consulte aux urgences

vers 23h du soir pour dyspneacutee aiguumle

QUESTION 1

Quels eacuteleacutements anamnestiques rechercheriez-vous pour votre orientation diagnostique

Mode drsquoinstallation progressif ou brutal

Quantification et suivi eacutevolutif

ndash Classifications de Sadoul et de la NYHA

Circonstances de survenue

ndash Permanente ou paroxystique

ndash Repos effort

ndash Position debout ou assis (platypneacutee) coucheacutee (orthopneacutee)

ndash Horaire diurne nocturne saisonnier

ndash Facteurs deacuteclenchants Lieux (chambre travailhellip) contact avec animaux agents irritants exercice physique traitements et leurs modifications (date par rapport aux symptocircmes)

Habitudes de vie tabac conditions environnementaux et socio-economique

ATCDS personnels et familiaux terrain drsquoatopie

Signes associeacutes (+++signes de graviteacute douleur thx sueur tirage hellip)

Dans notre cas

Atcds fx sœur rhinite allergique

Atcds pls Asthme depuis lrsquoenfance traiteacutee par salbutamol en aeacuterosol doseur agrave la demande avec de temps en temps du budeacutesonide 200 μg lorsqursquoelle se sent gecircneacutee

Atcds drsquohospitalisation il y a un an pour asthme aigu grave

Tabagisme depuis 8 mois 5 agrave 10 cigarettes par jour

HMA depuis 2 semaines installation drsquoune toux segraveche spasmodique dyspneacutee paroxystique sibilante agrave preacutedominance nocturne neacutecessitant lrsquoinhalation pluriquotidienne de salbutamol et de corticoiumlde inhaleacute reacuteveil nocturne plusieurs fois par semaine

Difficulteacutes agrave monter les escaliers ( 1er eacutetage) Stade 2 classification de Sadoul

Notion drsquoabsenteacuteisme scolaire

QUESTION 2

Quels signes de graviteacute rechercheriez-vous agrave lrsquoexamen physique

Paramegravetres Leacutegegravere Modeacutereacutee Seacutevegravere Arrecirct respi imminent

Dyspneacutee A la marche peut srsquoallonger

En parlant assis Au repos pencheacute en avant

Parle avec Phrases Morceaux de phrases Mots

Neurologique Peut ecirctre agiteacute Souvent agiteacute Souvent agiteacute Confus

F Respiratoire Augmenteacutee Augmenteacutee gt 30

Mise en jeux muscles respi accessoires

Non Oui Oui Mvts paradoxaux thoraco-abdo

Sibilants Modeacutereacutes expiratoires Bruyant Bruyants Absence

F Cardiaque lt100 100-120 gt120 Bradycardie

DEP apregraves broncho-dilatateur (preacutedit ou du record perso)

gt80 60-80 lt60 (lt100Lmin adultes) ou reacuteponse dure moins de 2h

PaO2 etou PaCO2

Normal (test non neacutecessaire)lt45mmHg

gt 60mmHglt 45mmHg

lt60mmHgcyanose possiblegt45mmHg

SpO2 gt95 91-95 lt90

Critegraveres de graviteacute drsquoune crise drsquoasthmeCritegraveres de graviteacute drsquoune crise drsquoasthme

Agrave lrsquoentreacutee la patiente est consciente reacutepond aux questions en reprenant sa respiration agrave chaque phrase

Apyreacutetique

Pas de cyanose ni de sueur

FR 22 cmin

Pas de tirage costal

Auscultation racircles sibilants diffus aux 2 poumons

FC 110 bmin

DEP 270 lmin

La SpaO2 est agrave 91

QUESTION 3

Quel est votre diagnostique agrave lrsquoadmission aux urgences

Exacerbation drsquoasthme conduisant agrave une crise drsquoasthme aigue de seacuteveacuteriteacute laquo modeacutereacutee raquo Facteurs de graviteacute polypneacutee troubles de la

parole tachycardieMais pas extrecircme graviteacute car peut prononcer

des phrases DEP gt 60 SpO2 gt 90 et absence de troubles neurologiques

QUESTION 4

Quels sont les Facteurs favorisants

Exposition aux allergegravenes (poussiegravere pollegraven phanegraveres drsquoanimaux)

Tabac Mal observance Virose Aliments meacutedicaments Stress psychologiquehellip exercice

QUESTION 5

Quels sont les examens agrave demander dans lrsquoimmeacutediat

inspiration expiration

Interpreacutetez

Radiographie de ThoraxRadiographie de Thorax

PH 738 (VN 74 plusmn 002)

PaO2 80 mmHg (VN 90 plusmn 5mmHg)

PaCO2 36 mmHg (38 - 42 mmHg)

SpO2 91 (85- 100)

HCO3 30mmoll (VN 23 - 27 mmHg)

Interpreacutetez la GDS

Autres

Ionogramme sanguin ( risque drsquohypokalieacutemie avec β2 mimeacutetiques)

NFS CRP ( syndrome infectieux) (pas de fiegravevre)

QUESTION 6

Comment qualifieriez vous le controcircle de lrsquoasthme de Mademoiselle ASau cours des semaines qui

preacutecegravedent son admission aux urgences

Asthme non controcircleacute car preacutesence de plus de trois caracteacuteristiques de laquocontrocircle partiel raquo de lrsquoasthme

gt 2 eacutepisodes de symptocircmes diurnes semainepreacutesence drsquoune limitation des activiteacutes preacutesence de symptocircmes nocturnesneacutecessiteacute drsquoun recours agrave traitement de secours

(β2 agonistes) gt2 fois semaine

CRITEgraveRES DE CONTROcircLE DE LrsquoASTHME SELON CRITEgraveRES DE CONTROcircLE DE LrsquoASTHME SELON GINA 2006GINA 2006Caracteacuteristiques Controcircleacute Partiellement

controcircleacuteIncontrocircleacute

Symptocircmes journaliers

Aucun(le2semaine)

gt 2Semaine ge 3 manifestations drsquoasthme partiellement controcircleacute dans une semaine

Limitation des activiteacutes

Aucune Preacutesente

Symptocircmes nocturnes

Aucuns Preacutesents

Neacutecessiteacute drsquoun recours au traitement de la gegravene

Aucun(le2semaine)

gt 2Semaine

Fonction respiratoire (VEMS ou DEP)

Normal lt 80 de la valeur preacutedite ou de la valeur maximale personnelle atteinte

Exacerbations Aucune ge1an Une dans une semaine

QUESTION 7

Quels traitements proposez vous aux urgences

Oxygegravene (le but est drsquoatteindre une SpO2 ge 95)

6 agrave 8lmn (masque)

β2 agonistes inhaleacutes drsquoaction rapide (terbutaline salbutamol) agrave dose adeacutequate administreacutes par neacutebulisations reacutepeacuteteacutees ( 1ml = 5mg de salbutamol4cc de SG + O2 6l mn en 15mn) ou(05ml = 2mg de terbutaline 4cc de SG + O2 6l mn en 15mn)

Glucocorticosteacuteroiumldes oraux injectables

(05 agrave 1 mgkg drsquoeacutequivalent prednisone 24h)

Anticholinergiques en neacutebulisations (ne sont agrave ajouter qursquoen 2egraveme intention)

QUESTION 8

Quels sont les eacuteleacutements agrave surveiller aux urgences

Ils sont avant tout cliniques et associent lrsquoeacutevaluation des symptocircmesmise en jeu des muscles respiratoires accessoires freacutequ respiratoire freacutequ cardiaqueauscultationeacutelocution (capable de prononcer des phrases des morceaux

de phrases des mots)cyanose

la mesure du deacutebit expiratoire de pointe (DEP)DEP theacuteorique laquo moyen raquo (H 500-600 Lmin F 400-500

Lmin) le monitorage de la SpO2

gaz du sang uniquement chez patients en hypoventilationeacutepuiseacutesdeacutetresse seacutevegravereDEP agrave 30-50 preacutedit

En raison de la bonne reacuteponse au traitement et drsquoun entourage familial attentif la sortie de Mademoiselle AS a eacuteteacute autoriseacutee au bout de 6 heuresavec un rendez-vous de consultation agrave J6et une ordonnance pour le traitement suivant

corticotheacuterapie orale pour 6 joursbudeacutesonide 200 μg deux bouffeacutees deux fois par jouret salbutamol agrave la demande

Elle est revue six jours plus tard en consultation elle vous dit aller beaucoup mieux et ne se plaint plus que drsquoune toux segraveche peu invalidante

Son examen clinique est normal

QUESTION 9

Quel traitement lui proposez vous dans les mois agrave venir

Arrecirct du tabac (travail sur la motivation) car induit une cortico-reacutesistance de lrsquoasthme

Prescription

1 drsquoun corticoiumlde inhaleacute agrave faible dose associeacute agrave un β2-agonistes longue dureacutee drsquoaction = choix preacutefeacuterentiel A prescrire matin et soir

alternatives corticoiumlde inhaleacute agrave moyenne ou forte dose seul (pulmicort

symbicort flixotidehellip) ou corticoiumlde inhaleacute agrave faible dose associeacute agrave un inhibiteur des

leucotriegravenes

2 drsquoun β2-agoniste drsquoaction rapide en cas de gegravene respiratoire

Eacuteducation theacuterapeutique apprentissage de lrsquoutilisation de diffeacuterents systegravemes drsquoinhalation information concernant lrsquoeacuteviction allergeacutenique donner un numeacutero de tel de recours rappel si ne vient pas en consultation

Mademoiselle A S hellip est revue 6 mois plus tard

Elle prend son traitement agrave doses faibles de corticoiumldes inhaleacutes matin et soir associeacute agrave un β2-agoniste de longue dureacutee drsquoaction

Elle preacutesente 2 agrave 3 gecircnes nocturnes par mois et a recours au salbutamol 2 agrave 4 fois par mois

Le VEMS est mesureacute agrave 27 L

Comment eacutevaluer le controcircle et la seacuteveacuteriteacute de son asthme

Asthme controcircleacute

Asthme persistant leacuteger

Stades Symptocircmes EFR

Intermittent lt 1 fois par semaine exacerbations bregraveves

VEMSgt80 ou DEP gt80 Variabiliteacute du DEP lt20

Persistant leacuteger lt 1 fois par jour exacerbations affectant le

sommeil gt 2 fois mois

VEMS ou DEP gt80 variabiliteacute du DEP lt 20-30

Persistant modeacutereacute symptocircmes quotidiens exacerbations affectant

lrsquoactiviteacute ou le sommeil gt 1 fois sem

utilisation quotidienne de B2 courte dureacutee drsquoaction

VEMS ou DEP entre 60-80 Variabiliteacute du DEP gt30

Persistant seacutevegravere symptocircmes quotidiens exacerbations freacutequentes symptocircmes nocturnes

freacutequents activiteacutes physiques limiteacutees

VEMS ou DEP lt 60 Variabiliteacute du DEP gt30

Classification de Seacuteveacuteriteacute selon GINA 2006Classification de Seacuteveacuteriteacute selon GINA 2006

Vous ecirctes le meacutedecin de garde agrave l hocircpital de circonscription de kalaa kebira

Un homme de 60 ans est ameneacute par ses enfants agrave 23h pour sensation drsquoeacutetouffement avec toux depuis une heure

QUE RECHERCHER VOUS Agrave LrsquoANAMNEgraveSE

LES EacuteLEacuteMENTS RECUEILLIES DE LrsquoANAMNEgraveSE

Age 60 ans Fume 20 cigarettes jour depuis 30 ans Retraite anticipeacutee agrave lrsquoacircge de 50 ans suite

un accident de travail il a gardeacute une pareacutesie du membre inf G reacuteduisant ainsi son activiteacute physique

Diabegravete deacutecouvert depuis 5ans sous glucophage 2cpj bien eacutequilibreacute bilan de retentissement fait il y a 2mois normal HBA1C=7

HTA depuis 10 ans sous DIURELIX 1cpj +LOPRIL25 12j

le reacutegime recommandeacute par son meacutedecin est respecteacute sauf pendant les fecirctes

Il preacutesente depuis 1 mois une toux persistante quinteuse surtout nocturne pour laquelle il a consulteacute son meacutedecin qui lui a prescrit vibra+bisolvan sans ameacutelioration

Depuis 1 heure eacutetouffement + toux mousseuse

+ gecircne respiratoire lorsquil srsquoallonge sur le dos

QUE RECHERCHER VOUS Agrave LrsquoEXAMEN PHYSIQUE

DONNEacuteES DE LrsquoEXAMEN PHYSIQUE

Tempeacuterature Apyreacutetique TA=2411 des deux bras Tachycardie agrave 110 rythme reacutegulier Racircles creacutepitant en regard des bases pulmonaires FR 30 cycles par minute pas de signes

drsquoinsuffisance cardiaque ni signes de graviteacute

QUEL DIAGNOSTIC Agrave RETENIR

SELON HAS Eacuteleacutements cliniques eacutevocateurs drsquo Œdegraveme

aigu pulmonaire- Orthopneacutee- Creacutepitant bilateacuteraux Sibilants bilateacuteraux chez le sujet acircgeacute chez lequel lrsquoOAP peut prendre la

forme clinique atypique drsquolaquo asthme cardiaque raquo- Bruit de galop agrave lauscultation

Peuvent ecirctre associeacutes - Reflux heacutepato-jugulaire ou turgescence jugulaire

spontaneacutee- Heacutepatomeacutegalie- Œdegraveme bilateacuteral des chevilles ou des membres

infeacuterieurs

EacuteLEacuteMENTS DIAGNOSTIQUE DE LrsquoINSUFFISANCE CARDIAQUE (CHRONIQUE)(SELON HAS)

Critegraveres majeurs- Dyspneacutee nocturne paroxystique- Turgescence jugulaire spontaneacutee- Racircles creacutepitant- Cardiomeacutegalie agrave la radiographie thoracique- Œdegraveme pulmonaire radiologique- Bruit de galop agrave lauscultation- Reflux heacutepato-jugulaire-Perte de poids gt 45 kg en 5 jours sous traitement

Critegraveres mineurs- Œdegraveme bilateacuteral des chevilles- Toux nocturne- Dyspneacutee lors dexercices modeacutereacutes- Heacutepatomeacutegalie- Eacutepanchement pleural- Diminution de plus de 33 de la capaciteacute vitale theacuteorique- Tachycardie (freacutequence cardiaque gt 120minute)

QUELLES SONT LES SIGNES DE GRAVITEacute Agrave RECHERCHER

SIGNES DE GRAVITEacute DE LrsquoOAP(HAS)

Deacutetresse respiratoire aigueuml Freacutequence respiratoire gt 30minute Tirage Sueurs profuses (signes drsquohypercapnie) Cyanose Freacutequence cardiaque gt 150minute

bull Eacutepuisement Freacutequence respiratoire avec aggravation de la cyanose Freacutequence respiratoire lt 12minute avec signes drsquoOAP persistants Confusion

bull Signes de choc Pression arteacuterielle systolique lt 8590 mm Hg ou Pression arteacuterielle de 30 mm Hg

par rapport agrave la TA habituelle Troubles de conscience Marbrures

bull Syndrome coronarien aigu Douleur thoracique Sureacuteleacutevation du segment ST agrave lrsquoECG (ECG ST+)et rythme cardiaque lt 40minute

LES PRINCIPALES EacuteTIOLOGIES Agrave EacuteVOQUER

Les principales eacutetiologies Ischeacutemie aigueuml du myocarde Pousseacutee dhypertension arteacuterielle Reacutetreacutecissement mitral ou aortique Insuffisance aortique ou mitrale aigueuml Rupture septale ischeacutemique Cardiomyopathie dilateacutee compliqueacutee discheacutemie ou de trouble du rythme Les facteurs favorisants ou deacuteclenchant IDM Tachyarythmie Aneacutemie Embolie pulmonaire Infection (endocardite) Aggravation dune insuffisance reacutenale Hyper- et hypothyroiumldie Remplissage excessif Ecart de reacutegime Facteurs meacutedicamenteux (corticoiumldes anti arythmiques becircta bloquants

inhibiteurs calciques)

VOTRE CONDUITE PRATIQUE

TRAITEMENT DE LrsquoOAP SANS CHOC EN AMBULATOIRE 2VVP Position semi-assise Oxygegravene au masque agrave haute concentration si

disponible 9-12 Lmn Faire un ECG Diureacutetiques de lrsquoanse Furoseacutemide 40 mg (Lasilix injectable ampoule

de 20 mg dans 2 ml) intraveineux renouvelable ou plus si traitement preacutealable par diureacutetiques de

lrsquoanse RISORDAN (1amp=10 ml =10 mg) bolus 3 mg en IVD

PUIS IV lente 1mgheure PSE Surveillance Scopique Surveillance TA5 mn Traitement du facteur deacuteclenchant

RECHERCHE DrsquoUNE REacuteVERSIBILITEacute AUX BRONCHODILATATEURS (BD)INHALEacuteS (Β2-ADREacuteNERGIQUES ETOU ANTICHOLINERGIQUES)

ΔVEMS ge 20 vs VEMS initial

ou

ΔVEMS ge 12 vs VEMS theacuteorique

et

ΔVEMS ge 200 ml

bull GDSA

Valeurs normales agrave 60 anspH 740 plusmn 02PaO2 80 plusmn 5 mm Hg (106plusmn 08 kPpa)PaCO2 40 plusmn2 mm Hg (5 - 56 kPpa)

Voici les reacutesultats de lrsquoEFR et des gaz du sang arteacuteriel

CVF = 181 l (60 valeur preacutedite)VEMS = 068 l (30 valeur preacutedite)VEMSCV = 38

Le test de reacuteversibiliteacute de lrsquoobstruction bronchique par les bronchodilatateurs inhaleacutes ( β2-adreacutenergique etou anti- cholinergiques) montre

CVF = 19 l (63 valeur preacutedite) = + 5 VEMS = 072 l (32 valeur preacutedite) = + 6 VEMSCV = 38 CPT = 5 l (90 valeur preacutedite)

Gaz du sang pH = 739 PaCO2= 50 mm Hg

PaO2= 62 mm Hg HCO3-= 30mmolesl

Glyceacutemie=51mmolesl

NFS Hb= 122gdl GB=5500eltsmm plq=150000mm

Bilan lipidique cholesteacuterol=42mmolesl triglyceacuterides=29mmolesl

QUESTION 5

bull Quelle synthegravese faite-vous des examens

compleacutementaires

Rxd thorax normal ECG RRS agrave 62bpm pas de signes drsquoischeacutemie Trouble ventilatoire obstructif irreacuteversible apregraves

bronchodilatateur GDSA acidose respiratoire compenseacutee avec

Hxeacutemie Hcapnie

QUESTION 6

QUEL DIAGNOSTIC RETENEZ VOUS

Il srsquoagit drsquoun tableau de broncho-pneumopathie obstructive chronique post tabagique devant

Facteurs de risque tabac exposition professionnelle aux polluants acircge

Dyspneacutee chronique drsquoaggravation progressive actuellement stade I de SADOUL

Tableau de bronchite chronique toux matinal+ expectorations muqueuses de faible abondance durant 6 semaines au moyenne 3xan

Trouble ventilatoire obstructif irreacuteversible

QUESTION7

COMMENT PEUT ON LE CLASSER

CLASSIFICATION DE LA BPCO EN STADES DE GRAVITEacute CLASSIFICATION DE GOLD

Stades Caracteacuteristiques

0 agrave risque Symptocircmes chroniques toux expectoration

VEMSCV ge 70

I BPCO peu seacutevegravere VEMSCV lt 70

VEMS ge 80 de la valeur preacutedite avec ou sans symptocircmes

chroniques (toux expectoration)

II BPCO moyennement seacutevegravere VEMSCV lt 70

30 le VEMS lt 80 de la valeur preacutedite

IIA 50 le VEMS lt 80 de la valeur preacutedite

IIB 30 le VEMS lt 50 de la valeur preacutedite avec ou sans

symptocircmes chroniques (toux expectoration dyspneacutee)

III BPCO seacutevegravere VEMSCV lt 70

VEMS lt 30 de la valeur preacutedite ou VEMS lt 50 de la valeur

preacutedite en preacutesence drsquoinsuffisance respiratoire

(PaO2 lt 60 mm Hg) ou de signes cliniques drsquoinsuffisance

cardiaque droite

BPCO moyennement seacutevegravere stade II B de la classification de GOLD

QUESTION8

Quelle sera votre conduite theacuterapeutique

TABL - CLASSIFICATION DES BPCO ET TRAITEMENT RECOMMANDEacute DrsquoAPREgraveS GOLD

stadestade caracteacuteristiquescaracteacuteristiques Ttt recommandeacuteTtt recommandeacute

tous Eacuteviction des facteurs de risque

Vaccination antigrippale

0 Symptocircmes chroniques

EFR normales

1 BPCO leacutegegravere VEMSCV lt 70

VEMS ge 80 preacutedictif

Bronchodilatateurs courte action agrave la demande

2 BPCO modeacutereacutee VEMSCV lt 70

30 lt VEMS

lt 70 preacutedictif

Un ou plusieurs bronchodilatateurs

en traitement prolongeacute

Corticotheacuterapie inhaleacutee si patient symptomatique

reacuteponse fonctionnelle respiratoire

ou exacerbations reacutepeacuteteacutees

Reacutehabilitation respiratoire

3 BPCO seacutevegravere VEMS lt 30

ou insuffisance respiratoire +

ou insuffisance cardiaque droite

Mecircme traitement que pour BPCO modeacutereacutee

traitement des complications

oxygeacutenotheacuterapie de longue dureacutee

si insuffisance respiratoire

traitement chirurgical agrave discuter

bullLrsquoarrecirct du tabagisme seule mesure susceptible drsquointerromprela progression de lrsquoobstruction bronchique et de retarderlrsquoapparition de lrsquoinsuffisance respiratoire est un objectif prioritaire quel que soit le stade de la maladie

bullLes vaccinations antigrippale et anti-pneumococcique sont recommandeacutees

bullLes B bloquants et les diureacutetiques sont contre indiqueacutes chez les malades atteints de BPCO chez ce patient il est recommandeacute de substituer son traitement de HTA par IEC ou ARAII

bullLa reacutehabilitation respiratoire est recommandeacutee dans la priseen charge des malades atteints de BPCO dyspneacuteiques et intoleacuterants agrave lrsquoeffort Elle ameacuteliore la qualiteacute de vie

bullLes bronchodilatateurs sont le principal traitement symptomatiquedes BPCO

bullLa voie inhaleacutee est la voie drsquoadministration privileacutegieacutee car elle a le meilleur rapport efficaciteacute toleacuterance bull Les deux classes de bronchodilatateurs inhaleacutes sont les becircta-2mimeacutetiques et les anti cholinergiques existant sous formecourte et longue dureacutee drsquoaction

bullLe choix de la classe deacutepend de la reacuteponse individuelle sur les symptocircmes et des effets secondaires

bullLes becircta-2 mimeacutetiques et les anti cholinergiques de longuedureacutee drsquoaction ont une efficaciteacute bronchodilatatrice supeacuterieureaux bronchodilatateurs de courte dureacutee drsquoaction mais avecun beacuteneacutefice clinique inconstant sur la dyspneacutee et la toleacuterance agrave lrsquoeffort

bullLa posologie moyenne des becircta-2 mimeacutetiques de courte dureacutee drsquoaction est de 2 inhalations 3 agrave 4 fois par jour et celle des becircta-2 mimeacutetiques longue dureacutee drsquoaction de 1 agrave 2 inhalations deux fois par jour

bull La posologie des anti cholinergiques agrave courte dureacutee drsquoaction est en moyenne de 2 bouffeacutees 3 agrave 4 fois par jour

bull La dureacutee de lrsquoeffet bronchodilatateur du tiotropium (anticholinergique LA) est de lrsquoordre de 24 heures et sa posologie est drsquoune bouffeacutee par jour

bull Les formes combineacutees de becircta-2 mimeacutetiques et drsquoanti cholinergiquesde courte dureacutee drsquoaction compareacutees agrave chacun des produitspris seacutepareacutement agrave mecircme posologie ameacuteliorent lrsquoefficaciteacutesur les deacutebits expiratoires sans beacuteneacutefice deacutemontreacute sur lessymptocircmes

bull Les indications des CSI dans la BPCO stable ne concernent queles patients de stade III et les patients avec exacerbationsreacutepeacuteteacutees malgreacute une prise en charge par ailleurs optimale

bullLes corticoiumldes par voie geacuteneacuterale ne sont pas recommandeacutes au long cours car ils induisent des effets secondaires trop importants

bullUne OLD est indiqueacutee chez les patients BPCO lorsque deux mesures des gaz du sang arteacuteriel en air ambiant agrave au moins trois semaines drsquointervalle ont montreacute une PaO2 diurne le 55 mm Hg ou si PaO2 diurne comprise entre 56 et 59 mm Hg et HTAP ou deacutesaturations nocturnes (SpO2 lt 90 plus de 30 du temps drsquoenregistrement) ou agrave lrsquoeffortpolyglobulie ou signes cliniques de cœur pulmonaire chronique (CPC)

2EgraveME CAS CLINIQUE

Patiente AS acircgeacutee de 24 ans consulte aux urgences

vers 23h du soir pour dyspneacutee aiguumle

QUESTION 1

Quels eacuteleacutements anamnestiques rechercheriez-vous pour votre orientation diagnostique

Mode drsquoinstallation progressif ou brutal

Quantification et suivi eacutevolutif

ndash Classifications de Sadoul et de la NYHA

Circonstances de survenue

ndash Permanente ou paroxystique

ndash Repos effort

ndash Position debout ou assis (platypneacutee) coucheacutee (orthopneacutee)

ndash Horaire diurne nocturne saisonnier

ndash Facteurs deacuteclenchants Lieux (chambre travailhellip) contact avec animaux agents irritants exercice physique traitements et leurs modifications (date par rapport aux symptocircmes)

Habitudes de vie tabac conditions environnementaux et socio-economique

ATCDS personnels et familiaux terrain drsquoatopie

Signes associeacutes (+++signes de graviteacute douleur thx sueur tirage hellip)

Dans notre cas

Atcds fx sœur rhinite allergique

Atcds pls Asthme depuis lrsquoenfance traiteacutee par salbutamol en aeacuterosol doseur agrave la demande avec de temps en temps du budeacutesonide 200 μg lorsqursquoelle se sent gecircneacutee

Atcds drsquohospitalisation il y a un an pour asthme aigu grave

Tabagisme depuis 8 mois 5 agrave 10 cigarettes par jour

HMA depuis 2 semaines installation drsquoune toux segraveche spasmodique dyspneacutee paroxystique sibilante agrave preacutedominance nocturne neacutecessitant lrsquoinhalation pluriquotidienne de salbutamol et de corticoiumlde inhaleacute reacuteveil nocturne plusieurs fois par semaine

Difficulteacutes agrave monter les escaliers ( 1er eacutetage) Stade 2 classification de Sadoul

Notion drsquoabsenteacuteisme scolaire

QUESTION 2

Quels signes de graviteacute rechercheriez-vous agrave lrsquoexamen physique

Paramegravetres Leacutegegravere Modeacutereacutee Seacutevegravere Arrecirct respi imminent

Dyspneacutee A la marche peut srsquoallonger

En parlant assis Au repos pencheacute en avant

Parle avec Phrases Morceaux de phrases Mots

Neurologique Peut ecirctre agiteacute Souvent agiteacute Souvent agiteacute Confus

F Respiratoire Augmenteacutee Augmenteacutee gt 30

Mise en jeux muscles respi accessoires

Non Oui Oui Mvts paradoxaux thoraco-abdo

Sibilants Modeacutereacutes expiratoires Bruyant Bruyants Absence

F Cardiaque lt100 100-120 gt120 Bradycardie

DEP apregraves broncho-dilatateur (preacutedit ou du record perso)

gt80 60-80 lt60 (lt100Lmin adultes) ou reacuteponse dure moins de 2h

PaO2 etou PaCO2

Normal (test non neacutecessaire)lt45mmHg

gt 60mmHglt 45mmHg

lt60mmHgcyanose possiblegt45mmHg

SpO2 gt95 91-95 lt90

Critegraveres de graviteacute drsquoune crise drsquoasthmeCritegraveres de graviteacute drsquoune crise drsquoasthme

Agrave lrsquoentreacutee la patiente est consciente reacutepond aux questions en reprenant sa respiration agrave chaque phrase

Apyreacutetique

Pas de cyanose ni de sueur

FR 22 cmin

Pas de tirage costal

Auscultation racircles sibilants diffus aux 2 poumons

FC 110 bmin

DEP 270 lmin

La SpaO2 est agrave 91

QUESTION 3

Quel est votre diagnostique agrave lrsquoadmission aux urgences

Exacerbation drsquoasthme conduisant agrave une crise drsquoasthme aigue de seacuteveacuteriteacute laquo modeacutereacutee raquo Facteurs de graviteacute polypneacutee troubles de la

parole tachycardieMais pas extrecircme graviteacute car peut prononcer

des phrases DEP gt 60 SpO2 gt 90 et absence de troubles neurologiques

QUESTION 4

Quels sont les Facteurs favorisants

Exposition aux allergegravenes (poussiegravere pollegraven phanegraveres drsquoanimaux)

Tabac Mal observance Virose Aliments meacutedicaments Stress psychologiquehellip exercice

QUESTION 5

Quels sont les examens agrave demander dans lrsquoimmeacutediat

inspiration expiration

Interpreacutetez

Radiographie de ThoraxRadiographie de Thorax

PH 738 (VN 74 plusmn 002)

PaO2 80 mmHg (VN 90 plusmn 5mmHg)

PaCO2 36 mmHg (38 - 42 mmHg)

SpO2 91 (85- 100)

HCO3 30mmoll (VN 23 - 27 mmHg)

Interpreacutetez la GDS

Autres

Ionogramme sanguin ( risque drsquohypokalieacutemie avec β2 mimeacutetiques)

NFS CRP ( syndrome infectieux) (pas de fiegravevre)

QUESTION 6

Comment qualifieriez vous le controcircle de lrsquoasthme de Mademoiselle ASau cours des semaines qui

preacutecegravedent son admission aux urgences

Asthme non controcircleacute car preacutesence de plus de trois caracteacuteristiques de laquocontrocircle partiel raquo de lrsquoasthme

gt 2 eacutepisodes de symptocircmes diurnes semainepreacutesence drsquoune limitation des activiteacutes preacutesence de symptocircmes nocturnesneacutecessiteacute drsquoun recours agrave traitement de secours

(β2 agonistes) gt2 fois semaine

CRITEgraveRES DE CONTROcircLE DE LrsquoASTHME SELON CRITEgraveRES DE CONTROcircLE DE LrsquoASTHME SELON GINA 2006GINA 2006Caracteacuteristiques Controcircleacute Partiellement

controcircleacuteIncontrocircleacute

Symptocircmes journaliers

Aucun(le2semaine)

gt 2Semaine ge 3 manifestations drsquoasthme partiellement controcircleacute dans une semaine

Limitation des activiteacutes

Aucune Preacutesente

Symptocircmes nocturnes

Aucuns Preacutesents

Neacutecessiteacute drsquoun recours au traitement de la gegravene

Aucun(le2semaine)

gt 2Semaine

Fonction respiratoire (VEMS ou DEP)

Normal lt 80 de la valeur preacutedite ou de la valeur maximale personnelle atteinte

Exacerbations Aucune ge1an Une dans une semaine

QUESTION 7

Quels traitements proposez vous aux urgences

Oxygegravene (le but est drsquoatteindre une SpO2 ge 95)

6 agrave 8lmn (masque)

β2 agonistes inhaleacutes drsquoaction rapide (terbutaline salbutamol) agrave dose adeacutequate administreacutes par neacutebulisations reacutepeacuteteacutees ( 1ml = 5mg de salbutamol4cc de SG + O2 6l mn en 15mn) ou(05ml = 2mg de terbutaline 4cc de SG + O2 6l mn en 15mn)

Glucocorticosteacuteroiumldes oraux injectables

(05 agrave 1 mgkg drsquoeacutequivalent prednisone 24h)

Anticholinergiques en neacutebulisations (ne sont agrave ajouter qursquoen 2egraveme intention)

QUESTION 8

Quels sont les eacuteleacutements agrave surveiller aux urgences

Ils sont avant tout cliniques et associent lrsquoeacutevaluation des symptocircmesmise en jeu des muscles respiratoires accessoires freacutequ respiratoire freacutequ cardiaqueauscultationeacutelocution (capable de prononcer des phrases des morceaux

de phrases des mots)cyanose

la mesure du deacutebit expiratoire de pointe (DEP)DEP theacuteorique laquo moyen raquo (H 500-600 Lmin F 400-500

Lmin) le monitorage de la SpO2

gaz du sang uniquement chez patients en hypoventilationeacutepuiseacutesdeacutetresse seacutevegravereDEP agrave 30-50 preacutedit

En raison de la bonne reacuteponse au traitement et drsquoun entourage familial attentif la sortie de Mademoiselle AS a eacuteteacute autoriseacutee au bout de 6 heuresavec un rendez-vous de consultation agrave J6et une ordonnance pour le traitement suivant

corticotheacuterapie orale pour 6 joursbudeacutesonide 200 μg deux bouffeacutees deux fois par jouret salbutamol agrave la demande

Elle est revue six jours plus tard en consultation elle vous dit aller beaucoup mieux et ne se plaint plus que drsquoune toux segraveche peu invalidante

Son examen clinique est normal

QUESTION 9

Quel traitement lui proposez vous dans les mois agrave venir

Arrecirct du tabac (travail sur la motivation) car induit une cortico-reacutesistance de lrsquoasthme

Prescription

1 drsquoun corticoiumlde inhaleacute agrave faible dose associeacute agrave un β2-agonistes longue dureacutee drsquoaction = choix preacutefeacuterentiel A prescrire matin et soir

alternatives corticoiumlde inhaleacute agrave moyenne ou forte dose seul (pulmicort

symbicort flixotidehellip) ou corticoiumlde inhaleacute agrave faible dose associeacute agrave un inhibiteur des

leucotriegravenes

2 drsquoun β2-agoniste drsquoaction rapide en cas de gegravene respiratoire

Eacuteducation theacuterapeutique apprentissage de lrsquoutilisation de diffeacuterents systegravemes drsquoinhalation information concernant lrsquoeacuteviction allergeacutenique donner un numeacutero de tel de recours rappel si ne vient pas en consultation

Mademoiselle A S hellip est revue 6 mois plus tard

Elle prend son traitement agrave doses faibles de corticoiumldes inhaleacutes matin et soir associeacute agrave un β2-agoniste de longue dureacutee drsquoaction

Elle preacutesente 2 agrave 3 gecircnes nocturnes par mois et a recours au salbutamol 2 agrave 4 fois par mois

Le VEMS est mesureacute agrave 27 L

Comment eacutevaluer le controcircle et la seacuteveacuteriteacute de son asthme

Asthme controcircleacute

Asthme persistant leacuteger

Stades Symptocircmes EFR

Intermittent lt 1 fois par semaine exacerbations bregraveves

VEMSgt80 ou DEP gt80 Variabiliteacute du DEP lt20

Persistant leacuteger lt 1 fois par jour exacerbations affectant le

sommeil gt 2 fois mois

VEMS ou DEP gt80 variabiliteacute du DEP lt 20-30

Persistant modeacutereacute symptocircmes quotidiens exacerbations affectant

lrsquoactiviteacute ou le sommeil gt 1 fois sem

utilisation quotidienne de B2 courte dureacutee drsquoaction

VEMS ou DEP entre 60-80 Variabiliteacute du DEP gt30

Persistant seacutevegravere symptocircmes quotidiens exacerbations freacutequentes symptocircmes nocturnes

freacutequents activiteacutes physiques limiteacutees

VEMS ou DEP lt 60 Variabiliteacute du DEP gt30

Classification de Seacuteveacuteriteacute selon GINA 2006Classification de Seacuteveacuteriteacute selon GINA 2006

Vous ecirctes le meacutedecin de garde agrave l hocircpital de circonscription de kalaa kebira

Un homme de 60 ans est ameneacute par ses enfants agrave 23h pour sensation drsquoeacutetouffement avec toux depuis une heure

QUE RECHERCHER VOUS Agrave LrsquoANAMNEgraveSE

LES EacuteLEacuteMENTS RECUEILLIES DE LrsquoANAMNEgraveSE

Age 60 ans Fume 20 cigarettes jour depuis 30 ans Retraite anticipeacutee agrave lrsquoacircge de 50 ans suite

un accident de travail il a gardeacute une pareacutesie du membre inf G reacuteduisant ainsi son activiteacute physique

Diabegravete deacutecouvert depuis 5ans sous glucophage 2cpj bien eacutequilibreacute bilan de retentissement fait il y a 2mois normal HBA1C=7

HTA depuis 10 ans sous DIURELIX 1cpj +LOPRIL25 12j

le reacutegime recommandeacute par son meacutedecin est respecteacute sauf pendant les fecirctes

Il preacutesente depuis 1 mois une toux persistante quinteuse surtout nocturne pour laquelle il a consulteacute son meacutedecin qui lui a prescrit vibra+bisolvan sans ameacutelioration

Depuis 1 heure eacutetouffement + toux mousseuse

+ gecircne respiratoire lorsquil srsquoallonge sur le dos

QUE RECHERCHER VOUS Agrave LrsquoEXAMEN PHYSIQUE

DONNEacuteES DE LrsquoEXAMEN PHYSIQUE

Tempeacuterature Apyreacutetique TA=2411 des deux bras Tachycardie agrave 110 rythme reacutegulier Racircles creacutepitant en regard des bases pulmonaires FR 30 cycles par minute pas de signes

drsquoinsuffisance cardiaque ni signes de graviteacute

QUEL DIAGNOSTIC Agrave RETENIR

SELON HAS Eacuteleacutements cliniques eacutevocateurs drsquo Œdegraveme

aigu pulmonaire- Orthopneacutee- Creacutepitant bilateacuteraux Sibilants bilateacuteraux chez le sujet acircgeacute chez lequel lrsquoOAP peut prendre la

forme clinique atypique drsquolaquo asthme cardiaque raquo- Bruit de galop agrave lauscultation

Peuvent ecirctre associeacutes - Reflux heacutepato-jugulaire ou turgescence jugulaire

spontaneacutee- Heacutepatomeacutegalie- Œdegraveme bilateacuteral des chevilles ou des membres

infeacuterieurs

EacuteLEacuteMENTS DIAGNOSTIQUE DE LrsquoINSUFFISANCE CARDIAQUE (CHRONIQUE)(SELON HAS)

Critegraveres majeurs- Dyspneacutee nocturne paroxystique- Turgescence jugulaire spontaneacutee- Racircles creacutepitant- Cardiomeacutegalie agrave la radiographie thoracique- Œdegraveme pulmonaire radiologique- Bruit de galop agrave lauscultation- Reflux heacutepato-jugulaire-Perte de poids gt 45 kg en 5 jours sous traitement

Critegraveres mineurs- Œdegraveme bilateacuteral des chevilles- Toux nocturne- Dyspneacutee lors dexercices modeacutereacutes- Heacutepatomeacutegalie- Eacutepanchement pleural- Diminution de plus de 33 de la capaciteacute vitale theacuteorique- Tachycardie (freacutequence cardiaque gt 120minute)

QUELLES SONT LES SIGNES DE GRAVITEacute Agrave RECHERCHER

SIGNES DE GRAVITEacute DE LrsquoOAP(HAS)

Deacutetresse respiratoire aigueuml Freacutequence respiratoire gt 30minute Tirage Sueurs profuses (signes drsquohypercapnie) Cyanose Freacutequence cardiaque gt 150minute

bull Eacutepuisement Freacutequence respiratoire avec aggravation de la cyanose Freacutequence respiratoire lt 12minute avec signes drsquoOAP persistants Confusion

bull Signes de choc Pression arteacuterielle systolique lt 8590 mm Hg ou Pression arteacuterielle de 30 mm Hg

par rapport agrave la TA habituelle Troubles de conscience Marbrures

bull Syndrome coronarien aigu Douleur thoracique Sureacuteleacutevation du segment ST agrave lrsquoECG (ECG ST+)et rythme cardiaque lt 40minute

LES PRINCIPALES EacuteTIOLOGIES Agrave EacuteVOQUER

Les principales eacutetiologies Ischeacutemie aigueuml du myocarde Pousseacutee dhypertension arteacuterielle Reacutetreacutecissement mitral ou aortique Insuffisance aortique ou mitrale aigueuml Rupture septale ischeacutemique Cardiomyopathie dilateacutee compliqueacutee discheacutemie ou de trouble du rythme Les facteurs favorisants ou deacuteclenchant IDM Tachyarythmie Aneacutemie Embolie pulmonaire Infection (endocardite) Aggravation dune insuffisance reacutenale Hyper- et hypothyroiumldie Remplissage excessif Ecart de reacutegime Facteurs meacutedicamenteux (corticoiumldes anti arythmiques becircta bloquants

inhibiteurs calciques)

VOTRE CONDUITE PRATIQUE

TRAITEMENT DE LrsquoOAP SANS CHOC EN AMBULATOIRE 2VVP Position semi-assise Oxygegravene au masque agrave haute concentration si

disponible 9-12 Lmn Faire un ECG Diureacutetiques de lrsquoanse Furoseacutemide 40 mg (Lasilix injectable ampoule

de 20 mg dans 2 ml) intraveineux renouvelable ou plus si traitement preacutealable par diureacutetiques de

lrsquoanse RISORDAN (1amp=10 ml =10 mg) bolus 3 mg en IVD

PUIS IV lente 1mgheure PSE Surveillance Scopique Surveillance TA5 mn Traitement du facteur deacuteclenchant

bull GDSA

Valeurs normales agrave 60 anspH 740 plusmn 02PaO2 80 plusmn 5 mm Hg (106plusmn 08 kPpa)PaCO2 40 plusmn2 mm Hg (5 - 56 kPpa)

Voici les reacutesultats de lrsquoEFR et des gaz du sang arteacuteriel

CVF = 181 l (60 valeur preacutedite)VEMS = 068 l (30 valeur preacutedite)VEMSCV = 38

Le test de reacuteversibiliteacute de lrsquoobstruction bronchique par les bronchodilatateurs inhaleacutes ( β2-adreacutenergique etou anti- cholinergiques) montre

CVF = 19 l (63 valeur preacutedite) = + 5 VEMS = 072 l (32 valeur preacutedite) = + 6 VEMSCV = 38 CPT = 5 l (90 valeur preacutedite)

Gaz du sang pH = 739 PaCO2= 50 mm Hg

PaO2= 62 mm Hg HCO3-= 30mmolesl

Glyceacutemie=51mmolesl

NFS Hb= 122gdl GB=5500eltsmm plq=150000mm

Bilan lipidique cholesteacuterol=42mmolesl triglyceacuterides=29mmolesl

QUESTION 5

bull Quelle synthegravese faite-vous des examens

compleacutementaires

Rxd thorax normal ECG RRS agrave 62bpm pas de signes drsquoischeacutemie Trouble ventilatoire obstructif irreacuteversible apregraves

bronchodilatateur GDSA acidose respiratoire compenseacutee avec

Hxeacutemie Hcapnie

QUESTION 6

QUEL DIAGNOSTIC RETENEZ VOUS

Il srsquoagit drsquoun tableau de broncho-pneumopathie obstructive chronique post tabagique devant

Facteurs de risque tabac exposition professionnelle aux polluants acircge

Dyspneacutee chronique drsquoaggravation progressive actuellement stade I de SADOUL

Tableau de bronchite chronique toux matinal+ expectorations muqueuses de faible abondance durant 6 semaines au moyenne 3xan

Trouble ventilatoire obstructif irreacuteversible

QUESTION7

COMMENT PEUT ON LE CLASSER

CLASSIFICATION DE LA BPCO EN STADES DE GRAVITEacute CLASSIFICATION DE GOLD

Stades Caracteacuteristiques

0 agrave risque Symptocircmes chroniques toux expectoration

VEMSCV ge 70

I BPCO peu seacutevegravere VEMSCV lt 70

VEMS ge 80 de la valeur preacutedite avec ou sans symptocircmes

chroniques (toux expectoration)

II BPCO moyennement seacutevegravere VEMSCV lt 70

30 le VEMS lt 80 de la valeur preacutedite

IIA 50 le VEMS lt 80 de la valeur preacutedite

IIB 30 le VEMS lt 50 de la valeur preacutedite avec ou sans

symptocircmes chroniques (toux expectoration dyspneacutee)

III BPCO seacutevegravere VEMSCV lt 70

VEMS lt 30 de la valeur preacutedite ou VEMS lt 50 de la valeur

preacutedite en preacutesence drsquoinsuffisance respiratoire

(PaO2 lt 60 mm Hg) ou de signes cliniques drsquoinsuffisance

cardiaque droite

BPCO moyennement seacutevegravere stade II B de la classification de GOLD

QUESTION8

Quelle sera votre conduite theacuterapeutique

TABL - CLASSIFICATION DES BPCO ET TRAITEMENT RECOMMANDEacute DrsquoAPREgraveS GOLD

stadestade caracteacuteristiquescaracteacuteristiques Ttt recommandeacuteTtt recommandeacute

tous Eacuteviction des facteurs de risque

Vaccination antigrippale

0 Symptocircmes chroniques

EFR normales

1 BPCO leacutegegravere VEMSCV lt 70

VEMS ge 80 preacutedictif

Bronchodilatateurs courte action agrave la demande

2 BPCO modeacutereacutee VEMSCV lt 70

30 lt VEMS

lt 70 preacutedictif

Un ou plusieurs bronchodilatateurs

en traitement prolongeacute

Corticotheacuterapie inhaleacutee si patient symptomatique

reacuteponse fonctionnelle respiratoire

ou exacerbations reacutepeacuteteacutees

Reacutehabilitation respiratoire

3 BPCO seacutevegravere VEMS lt 30

ou insuffisance respiratoire +

ou insuffisance cardiaque droite

Mecircme traitement que pour BPCO modeacutereacutee

traitement des complications

oxygeacutenotheacuterapie de longue dureacutee

si insuffisance respiratoire

traitement chirurgical agrave discuter

bullLrsquoarrecirct du tabagisme seule mesure susceptible drsquointerromprela progression de lrsquoobstruction bronchique et de retarderlrsquoapparition de lrsquoinsuffisance respiratoire est un objectif prioritaire quel que soit le stade de la maladie

bullLes vaccinations antigrippale et anti-pneumococcique sont recommandeacutees

bullLes B bloquants et les diureacutetiques sont contre indiqueacutes chez les malades atteints de BPCO chez ce patient il est recommandeacute de substituer son traitement de HTA par IEC ou ARAII

bullLa reacutehabilitation respiratoire est recommandeacutee dans la priseen charge des malades atteints de BPCO dyspneacuteiques et intoleacuterants agrave lrsquoeffort Elle ameacuteliore la qualiteacute de vie

bullLes bronchodilatateurs sont le principal traitement symptomatiquedes BPCO

bullLa voie inhaleacutee est la voie drsquoadministration privileacutegieacutee car elle a le meilleur rapport efficaciteacute toleacuterance bull Les deux classes de bronchodilatateurs inhaleacutes sont les becircta-2mimeacutetiques et les anti cholinergiques existant sous formecourte et longue dureacutee drsquoaction

bullLe choix de la classe deacutepend de la reacuteponse individuelle sur les symptocircmes et des effets secondaires

bullLes becircta-2 mimeacutetiques et les anti cholinergiques de longuedureacutee drsquoaction ont une efficaciteacute bronchodilatatrice supeacuterieureaux bronchodilatateurs de courte dureacutee drsquoaction mais avecun beacuteneacutefice clinique inconstant sur la dyspneacutee et la toleacuterance agrave lrsquoeffort

bullLa posologie moyenne des becircta-2 mimeacutetiques de courte dureacutee drsquoaction est de 2 inhalations 3 agrave 4 fois par jour et celle des becircta-2 mimeacutetiques longue dureacutee drsquoaction de 1 agrave 2 inhalations deux fois par jour

bull La posologie des anti cholinergiques agrave courte dureacutee drsquoaction est en moyenne de 2 bouffeacutees 3 agrave 4 fois par jour

bull La dureacutee de lrsquoeffet bronchodilatateur du tiotropium (anticholinergique LA) est de lrsquoordre de 24 heures et sa posologie est drsquoune bouffeacutee par jour

bull Les formes combineacutees de becircta-2 mimeacutetiques et drsquoanti cholinergiquesde courte dureacutee drsquoaction compareacutees agrave chacun des produitspris seacutepareacutement agrave mecircme posologie ameacuteliorent lrsquoefficaciteacutesur les deacutebits expiratoires sans beacuteneacutefice deacutemontreacute sur lessymptocircmes

bull Les indications des CSI dans la BPCO stable ne concernent queles patients de stade III et les patients avec exacerbationsreacutepeacuteteacutees malgreacute une prise en charge par ailleurs optimale

bullLes corticoiumldes par voie geacuteneacuterale ne sont pas recommandeacutes au long cours car ils induisent des effets secondaires trop importants

bullUne OLD est indiqueacutee chez les patients BPCO lorsque deux mesures des gaz du sang arteacuteriel en air ambiant agrave au moins trois semaines drsquointervalle ont montreacute une PaO2 diurne le 55 mm Hg ou si PaO2 diurne comprise entre 56 et 59 mm Hg et HTAP ou deacutesaturations nocturnes (SpO2 lt 90 plus de 30 du temps drsquoenregistrement) ou agrave lrsquoeffortpolyglobulie ou signes cliniques de cœur pulmonaire chronique (CPC)

2EgraveME CAS CLINIQUE

Patiente AS acircgeacutee de 24 ans consulte aux urgences

vers 23h du soir pour dyspneacutee aiguumle

QUESTION 1

Quels eacuteleacutements anamnestiques rechercheriez-vous pour votre orientation diagnostique

Mode drsquoinstallation progressif ou brutal

Quantification et suivi eacutevolutif

ndash Classifications de Sadoul et de la NYHA

Circonstances de survenue

ndash Permanente ou paroxystique

ndash Repos effort

ndash Position debout ou assis (platypneacutee) coucheacutee (orthopneacutee)

ndash Horaire diurne nocturne saisonnier

ndash Facteurs deacuteclenchants Lieux (chambre travailhellip) contact avec animaux agents irritants exercice physique traitements et leurs modifications (date par rapport aux symptocircmes)

Habitudes de vie tabac conditions environnementaux et socio-economique

ATCDS personnels et familiaux terrain drsquoatopie

Signes associeacutes (+++signes de graviteacute douleur thx sueur tirage hellip)

Dans notre cas

Atcds fx sœur rhinite allergique

Atcds pls Asthme depuis lrsquoenfance traiteacutee par salbutamol en aeacuterosol doseur agrave la demande avec de temps en temps du budeacutesonide 200 μg lorsqursquoelle se sent gecircneacutee

Atcds drsquohospitalisation il y a un an pour asthme aigu grave

Tabagisme depuis 8 mois 5 agrave 10 cigarettes par jour

HMA depuis 2 semaines installation drsquoune toux segraveche spasmodique dyspneacutee paroxystique sibilante agrave preacutedominance nocturne neacutecessitant lrsquoinhalation pluriquotidienne de salbutamol et de corticoiumlde inhaleacute reacuteveil nocturne plusieurs fois par semaine

Difficulteacutes agrave monter les escaliers ( 1er eacutetage) Stade 2 classification de Sadoul

Notion drsquoabsenteacuteisme scolaire

QUESTION 2

Quels signes de graviteacute rechercheriez-vous agrave lrsquoexamen physique

Paramegravetres Leacutegegravere Modeacutereacutee Seacutevegravere Arrecirct respi imminent

Dyspneacutee A la marche peut srsquoallonger

En parlant assis Au repos pencheacute en avant

Parle avec Phrases Morceaux de phrases Mots

Neurologique Peut ecirctre agiteacute Souvent agiteacute Souvent agiteacute Confus

F Respiratoire Augmenteacutee Augmenteacutee gt 30

Mise en jeux muscles respi accessoires

Non Oui Oui Mvts paradoxaux thoraco-abdo

Sibilants Modeacutereacutes expiratoires Bruyant Bruyants Absence

F Cardiaque lt100 100-120 gt120 Bradycardie

DEP apregraves broncho-dilatateur (preacutedit ou du record perso)

gt80 60-80 lt60 (lt100Lmin adultes) ou reacuteponse dure moins de 2h

PaO2 etou PaCO2

Normal (test non neacutecessaire)lt45mmHg

gt 60mmHglt 45mmHg

lt60mmHgcyanose possiblegt45mmHg

SpO2 gt95 91-95 lt90

Critegraveres de graviteacute drsquoune crise drsquoasthmeCritegraveres de graviteacute drsquoune crise drsquoasthme

Agrave lrsquoentreacutee la patiente est consciente reacutepond aux questions en reprenant sa respiration agrave chaque phrase

Apyreacutetique

Pas de cyanose ni de sueur

FR 22 cmin

Pas de tirage costal

Auscultation racircles sibilants diffus aux 2 poumons

FC 110 bmin

DEP 270 lmin

La SpaO2 est agrave 91

QUESTION 3

Quel est votre diagnostique agrave lrsquoadmission aux urgences

Exacerbation drsquoasthme conduisant agrave une crise drsquoasthme aigue de seacuteveacuteriteacute laquo modeacutereacutee raquo Facteurs de graviteacute polypneacutee troubles de la

parole tachycardieMais pas extrecircme graviteacute car peut prononcer

des phrases DEP gt 60 SpO2 gt 90 et absence de troubles neurologiques

QUESTION 4

Quels sont les Facteurs favorisants

Exposition aux allergegravenes (poussiegravere pollegraven phanegraveres drsquoanimaux)

Tabac Mal observance Virose Aliments meacutedicaments Stress psychologiquehellip exercice

QUESTION 5

Quels sont les examens agrave demander dans lrsquoimmeacutediat

inspiration expiration

Interpreacutetez

Radiographie de ThoraxRadiographie de Thorax

PH 738 (VN 74 plusmn 002)

PaO2 80 mmHg (VN 90 plusmn 5mmHg)

PaCO2 36 mmHg (38 - 42 mmHg)

SpO2 91 (85- 100)

HCO3 30mmoll (VN 23 - 27 mmHg)

Interpreacutetez la GDS

Autres

Ionogramme sanguin ( risque drsquohypokalieacutemie avec β2 mimeacutetiques)

NFS CRP ( syndrome infectieux) (pas de fiegravevre)

QUESTION 6

Comment qualifieriez vous le controcircle de lrsquoasthme de Mademoiselle ASau cours des semaines qui

preacutecegravedent son admission aux urgences

Asthme non controcircleacute car preacutesence de plus de trois caracteacuteristiques de laquocontrocircle partiel raquo de lrsquoasthme

gt 2 eacutepisodes de symptocircmes diurnes semainepreacutesence drsquoune limitation des activiteacutes preacutesence de symptocircmes nocturnesneacutecessiteacute drsquoun recours agrave traitement de secours

(β2 agonistes) gt2 fois semaine

CRITEgraveRES DE CONTROcircLE DE LrsquoASTHME SELON CRITEgraveRES DE CONTROcircLE DE LrsquoASTHME SELON GINA 2006GINA 2006Caracteacuteristiques Controcircleacute Partiellement

controcircleacuteIncontrocircleacute

Symptocircmes journaliers

Aucun(le2semaine)

gt 2Semaine ge 3 manifestations drsquoasthme partiellement controcircleacute dans une semaine

Limitation des activiteacutes

Aucune Preacutesente

Symptocircmes nocturnes

Aucuns Preacutesents

Neacutecessiteacute drsquoun recours au traitement de la gegravene

Aucun(le2semaine)

gt 2Semaine

Fonction respiratoire (VEMS ou DEP)

Normal lt 80 de la valeur preacutedite ou de la valeur maximale personnelle atteinte

Exacerbations Aucune ge1an Une dans une semaine

QUESTION 7

Quels traitements proposez vous aux urgences

Oxygegravene (le but est drsquoatteindre une SpO2 ge 95)

6 agrave 8lmn (masque)

β2 agonistes inhaleacutes drsquoaction rapide (terbutaline salbutamol) agrave dose adeacutequate administreacutes par neacutebulisations reacutepeacuteteacutees ( 1ml = 5mg de salbutamol4cc de SG + O2 6l mn en 15mn) ou(05ml = 2mg de terbutaline 4cc de SG + O2 6l mn en 15mn)

Glucocorticosteacuteroiumldes oraux injectables

(05 agrave 1 mgkg drsquoeacutequivalent prednisone 24h)

Anticholinergiques en neacutebulisations (ne sont agrave ajouter qursquoen 2egraveme intention)

QUESTION 8

Quels sont les eacuteleacutements agrave surveiller aux urgences

Ils sont avant tout cliniques et associent lrsquoeacutevaluation des symptocircmesmise en jeu des muscles respiratoires accessoires freacutequ respiratoire freacutequ cardiaqueauscultationeacutelocution (capable de prononcer des phrases des morceaux

de phrases des mots)cyanose

la mesure du deacutebit expiratoire de pointe (DEP)DEP theacuteorique laquo moyen raquo (H 500-600 Lmin F 400-500

Lmin) le monitorage de la SpO2

gaz du sang uniquement chez patients en hypoventilationeacutepuiseacutesdeacutetresse seacutevegravereDEP agrave 30-50 preacutedit

En raison de la bonne reacuteponse au traitement et drsquoun entourage familial attentif la sortie de Mademoiselle AS a eacuteteacute autoriseacutee au bout de 6 heuresavec un rendez-vous de consultation agrave J6et une ordonnance pour le traitement suivant

corticotheacuterapie orale pour 6 joursbudeacutesonide 200 μg deux bouffeacutees deux fois par jouret salbutamol agrave la demande

Elle est revue six jours plus tard en consultation elle vous dit aller beaucoup mieux et ne se plaint plus que drsquoune toux segraveche peu invalidante

Son examen clinique est normal

QUESTION 9

Quel traitement lui proposez vous dans les mois agrave venir

Arrecirct du tabac (travail sur la motivation) car induit une cortico-reacutesistance de lrsquoasthme

Prescription

1 drsquoun corticoiumlde inhaleacute agrave faible dose associeacute agrave un β2-agonistes longue dureacutee drsquoaction = choix preacutefeacuterentiel A prescrire matin et soir

alternatives corticoiumlde inhaleacute agrave moyenne ou forte dose seul (pulmicort

symbicort flixotidehellip) ou corticoiumlde inhaleacute agrave faible dose associeacute agrave un inhibiteur des

leucotriegravenes

2 drsquoun β2-agoniste drsquoaction rapide en cas de gegravene respiratoire

Eacuteducation theacuterapeutique apprentissage de lrsquoutilisation de diffeacuterents systegravemes drsquoinhalation information concernant lrsquoeacuteviction allergeacutenique donner un numeacutero de tel de recours rappel si ne vient pas en consultation

Mademoiselle A S hellip est revue 6 mois plus tard

Elle prend son traitement agrave doses faibles de corticoiumldes inhaleacutes matin et soir associeacute agrave un β2-agoniste de longue dureacutee drsquoaction

Elle preacutesente 2 agrave 3 gecircnes nocturnes par mois et a recours au salbutamol 2 agrave 4 fois par mois

Le VEMS est mesureacute agrave 27 L

Comment eacutevaluer le controcircle et la seacuteveacuteriteacute de son asthme

Asthme controcircleacute

Asthme persistant leacuteger

Stades Symptocircmes EFR

Intermittent lt 1 fois par semaine exacerbations bregraveves

VEMSgt80 ou DEP gt80 Variabiliteacute du DEP lt20

Persistant leacuteger lt 1 fois par jour exacerbations affectant le

sommeil gt 2 fois mois

VEMS ou DEP gt80 variabiliteacute du DEP lt 20-30

Persistant modeacutereacute symptocircmes quotidiens exacerbations affectant

lrsquoactiviteacute ou le sommeil gt 1 fois sem

utilisation quotidienne de B2 courte dureacutee drsquoaction

VEMS ou DEP entre 60-80 Variabiliteacute du DEP gt30

Persistant seacutevegravere symptocircmes quotidiens exacerbations freacutequentes symptocircmes nocturnes

freacutequents activiteacutes physiques limiteacutees

VEMS ou DEP lt 60 Variabiliteacute du DEP gt30

Classification de Seacuteveacuteriteacute selon GINA 2006Classification de Seacuteveacuteriteacute selon GINA 2006

Vous ecirctes le meacutedecin de garde agrave l hocircpital de circonscription de kalaa kebira

Un homme de 60 ans est ameneacute par ses enfants agrave 23h pour sensation drsquoeacutetouffement avec toux depuis une heure

QUE RECHERCHER VOUS Agrave LrsquoANAMNEgraveSE

LES EacuteLEacuteMENTS RECUEILLIES DE LrsquoANAMNEgraveSE

Age 60 ans Fume 20 cigarettes jour depuis 30 ans Retraite anticipeacutee agrave lrsquoacircge de 50 ans suite

un accident de travail il a gardeacute une pareacutesie du membre inf G reacuteduisant ainsi son activiteacute physique

Diabegravete deacutecouvert depuis 5ans sous glucophage 2cpj bien eacutequilibreacute bilan de retentissement fait il y a 2mois normal HBA1C=7

HTA depuis 10 ans sous DIURELIX 1cpj +LOPRIL25 12j

le reacutegime recommandeacute par son meacutedecin est respecteacute sauf pendant les fecirctes

Il preacutesente depuis 1 mois une toux persistante quinteuse surtout nocturne pour laquelle il a consulteacute son meacutedecin qui lui a prescrit vibra+bisolvan sans ameacutelioration

Depuis 1 heure eacutetouffement + toux mousseuse

+ gecircne respiratoire lorsquil srsquoallonge sur le dos

QUE RECHERCHER VOUS Agrave LrsquoEXAMEN PHYSIQUE

DONNEacuteES DE LrsquoEXAMEN PHYSIQUE

Tempeacuterature Apyreacutetique TA=2411 des deux bras Tachycardie agrave 110 rythme reacutegulier Racircles creacutepitant en regard des bases pulmonaires FR 30 cycles par minute pas de signes

drsquoinsuffisance cardiaque ni signes de graviteacute

QUEL DIAGNOSTIC Agrave RETENIR

SELON HAS Eacuteleacutements cliniques eacutevocateurs drsquo Œdegraveme

aigu pulmonaire- Orthopneacutee- Creacutepitant bilateacuteraux Sibilants bilateacuteraux chez le sujet acircgeacute chez lequel lrsquoOAP peut prendre la

forme clinique atypique drsquolaquo asthme cardiaque raquo- Bruit de galop agrave lauscultation

Peuvent ecirctre associeacutes - Reflux heacutepato-jugulaire ou turgescence jugulaire

spontaneacutee- Heacutepatomeacutegalie- Œdegraveme bilateacuteral des chevilles ou des membres

infeacuterieurs

EacuteLEacuteMENTS DIAGNOSTIQUE DE LrsquoINSUFFISANCE CARDIAQUE (CHRONIQUE)(SELON HAS)

Critegraveres majeurs- Dyspneacutee nocturne paroxystique- Turgescence jugulaire spontaneacutee- Racircles creacutepitant- Cardiomeacutegalie agrave la radiographie thoracique- Œdegraveme pulmonaire radiologique- Bruit de galop agrave lauscultation- Reflux heacutepato-jugulaire-Perte de poids gt 45 kg en 5 jours sous traitement

Critegraveres mineurs- Œdegraveme bilateacuteral des chevilles- Toux nocturne- Dyspneacutee lors dexercices modeacutereacutes- Heacutepatomeacutegalie- Eacutepanchement pleural- Diminution de plus de 33 de la capaciteacute vitale theacuteorique- Tachycardie (freacutequence cardiaque gt 120minute)

QUELLES SONT LES SIGNES DE GRAVITEacute Agrave RECHERCHER

SIGNES DE GRAVITEacute DE LrsquoOAP(HAS)

Deacutetresse respiratoire aigueuml Freacutequence respiratoire gt 30minute Tirage Sueurs profuses (signes drsquohypercapnie) Cyanose Freacutequence cardiaque gt 150minute

bull Eacutepuisement Freacutequence respiratoire avec aggravation de la cyanose Freacutequence respiratoire lt 12minute avec signes drsquoOAP persistants Confusion

bull Signes de choc Pression arteacuterielle systolique lt 8590 mm Hg ou Pression arteacuterielle de 30 mm Hg

par rapport agrave la TA habituelle Troubles de conscience Marbrures

bull Syndrome coronarien aigu Douleur thoracique Sureacuteleacutevation du segment ST agrave lrsquoECG (ECG ST+)et rythme cardiaque lt 40minute

LES PRINCIPALES EacuteTIOLOGIES Agrave EacuteVOQUER

Les principales eacutetiologies Ischeacutemie aigueuml du myocarde Pousseacutee dhypertension arteacuterielle Reacutetreacutecissement mitral ou aortique Insuffisance aortique ou mitrale aigueuml Rupture septale ischeacutemique Cardiomyopathie dilateacutee compliqueacutee discheacutemie ou de trouble du rythme Les facteurs favorisants ou deacuteclenchant IDM Tachyarythmie Aneacutemie Embolie pulmonaire Infection (endocardite) Aggravation dune insuffisance reacutenale Hyper- et hypothyroiumldie Remplissage excessif Ecart de reacutegime Facteurs meacutedicamenteux (corticoiumldes anti arythmiques becircta bloquants

inhibiteurs calciques)

VOTRE CONDUITE PRATIQUE

TRAITEMENT DE LrsquoOAP SANS CHOC EN AMBULATOIRE 2VVP Position semi-assise Oxygegravene au masque agrave haute concentration si

disponible 9-12 Lmn Faire un ECG Diureacutetiques de lrsquoanse Furoseacutemide 40 mg (Lasilix injectable ampoule

de 20 mg dans 2 ml) intraveineux renouvelable ou plus si traitement preacutealable par diureacutetiques de

lrsquoanse RISORDAN (1amp=10 ml =10 mg) bolus 3 mg en IVD

PUIS IV lente 1mgheure PSE Surveillance Scopique Surveillance TA5 mn Traitement du facteur deacuteclenchant

Voici les reacutesultats de lrsquoEFR et des gaz du sang arteacuteriel

CVF = 181 l (60 valeur preacutedite)VEMS = 068 l (30 valeur preacutedite)VEMSCV = 38

Le test de reacuteversibiliteacute de lrsquoobstruction bronchique par les bronchodilatateurs inhaleacutes ( β2-adreacutenergique etou anti- cholinergiques) montre

CVF = 19 l (63 valeur preacutedite) = + 5 VEMS = 072 l (32 valeur preacutedite) = + 6 VEMSCV = 38 CPT = 5 l (90 valeur preacutedite)

Gaz du sang pH = 739 PaCO2= 50 mm Hg

PaO2= 62 mm Hg HCO3-= 30mmolesl

Glyceacutemie=51mmolesl

NFS Hb= 122gdl GB=5500eltsmm plq=150000mm

Bilan lipidique cholesteacuterol=42mmolesl triglyceacuterides=29mmolesl

QUESTION 5

bull Quelle synthegravese faite-vous des examens

compleacutementaires

Rxd thorax normal ECG RRS agrave 62bpm pas de signes drsquoischeacutemie Trouble ventilatoire obstructif irreacuteversible apregraves

bronchodilatateur GDSA acidose respiratoire compenseacutee avec

Hxeacutemie Hcapnie

QUESTION 6

QUEL DIAGNOSTIC RETENEZ VOUS

Il srsquoagit drsquoun tableau de broncho-pneumopathie obstructive chronique post tabagique devant

Facteurs de risque tabac exposition professionnelle aux polluants acircge

Dyspneacutee chronique drsquoaggravation progressive actuellement stade I de SADOUL

Tableau de bronchite chronique toux matinal+ expectorations muqueuses de faible abondance durant 6 semaines au moyenne 3xan

Trouble ventilatoire obstructif irreacuteversible

QUESTION7

COMMENT PEUT ON LE CLASSER

CLASSIFICATION DE LA BPCO EN STADES DE GRAVITEacute CLASSIFICATION DE GOLD

Stades Caracteacuteristiques

0 agrave risque Symptocircmes chroniques toux expectoration

VEMSCV ge 70

I BPCO peu seacutevegravere VEMSCV lt 70

VEMS ge 80 de la valeur preacutedite avec ou sans symptocircmes

chroniques (toux expectoration)

II BPCO moyennement seacutevegravere VEMSCV lt 70

30 le VEMS lt 80 de la valeur preacutedite

IIA 50 le VEMS lt 80 de la valeur preacutedite

IIB 30 le VEMS lt 50 de la valeur preacutedite avec ou sans

symptocircmes chroniques (toux expectoration dyspneacutee)

III BPCO seacutevegravere VEMSCV lt 70

VEMS lt 30 de la valeur preacutedite ou VEMS lt 50 de la valeur

preacutedite en preacutesence drsquoinsuffisance respiratoire

(PaO2 lt 60 mm Hg) ou de signes cliniques drsquoinsuffisance

cardiaque droite

BPCO moyennement seacutevegravere stade II B de la classification de GOLD

QUESTION8

Quelle sera votre conduite theacuterapeutique

TABL - CLASSIFICATION DES BPCO ET TRAITEMENT RECOMMANDEacute DrsquoAPREgraveS GOLD

stadestade caracteacuteristiquescaracteacuteristiques Ttt recommandeacuteTtt recommandeacute

tous Eacuteviction des facteurs de risque

Vaccination antigrippale

0 Symptocircmes chroniques

EFR normales

1 BPCO leacutegegravere VEMSCV lt 70

VEMS ge 80 preacutedictif

Bronchodilatateurs courte action agrave la demande

2 BPCO modeacutereacutee VEMSCV lt 70

30 lt VEMS

lt 70 preacutedictif

Un ou plusieurs bronchodilatateurs

en traitement prolongeacute

Corticotheacuterapie inhaleacutee si patient symptomatique

reacuteponse fonctionnelle respiratoire

ou exacerbations reacutepeacuteteacutees

Reacutehabilitation respiratoire

3 BPCO seacutevegravere VEMS lt 30

ou insuffisance respiratoire +

ou insuffisance cardiaque droite

Mecircme traitement que pour BPCO modeacutereacutee

traitement des complications

oxygeacutenotheacuterapie de longue dureacutee

si insuffisance respiratoire

traitement chirurgical agrave discuter

bullLrsquoarrecirct du tabagisme seule mesure susceptible drsquointerromprela progression de lrsquoobstruction bronchique et de retarderlrsquoapparition de lrsquoinsuffisance respiratoire est un objectif prioritaire quel que soit le stade de la maladie

bullLes vaccinations antigrippale et anti-pneumococcique sont recommandeacutees

bullLes B bloquants et les diureacutetiques sont contre indiqueacutes chez les malades atteints de BPCO chez ce patient il est recommandeacute de substituer son traitement de HTA par IEC ou ARAII

bullLa reacutehabilitation respiratoire est recommandeacutee dans la priseen charge des malades atteints de BPCO dyspneacuteiques et intoleacuterants agrave lrsquoeffort Elle ameacuteliore la qualiteacute de vie

bullLes bronchodilatateurs sont le principal traitement symptomatiquedes BPCO

bullLa voie inhaleacutee est la voie drsquoadministration privileacutegieacutee car elle a le meilleur rapport efficaciteacute toleacuterance bull Les deux classes de bronchodilatateurs inhaleacutes sont les becircta-2mimeacutetiques et les anti cholinergiques existant sous formecourte et longue dureacutee drsquoaction

bullLe choix de la classe deacutepend de la reacuteponse individuelle sur les symptocircmes et des effets secondaires

bullLes becircta-2 mimeacutetiques et les anti cholinergiques de longuedureacutee drsquoaction ont une efficaciteacute bronchodilatatrice supeacuterieureaux bronchodilatateurs de courte dureacutee drsquoaction mais avecun beacuteneacutefice clinique inconstant sur la dyspneacutee et la toleacuterance agrave lrsquoeffort

bullLa posologie moyenne des becircta-2 mimeacutetiques de courte dureacutee drsquoaction est de 2 inhalations 3 agrave 4 fois par jour et celle des becircta-2 mimeacutetiques longue dureacutee drsquoaction de 1 agrave 2 inhalations deux fois par jour

bull La posologie des anti cholinergiques agrave courte dureacutee drsquoaction est en moyenne de 2 bouffeacutees 3 agrave 4 fois par jour

bull La dureacutee de lrsquoeffet bronchodilatateur du tiotropium (anticholinergique LA) est de lrsquoordre de 24 heures et sa posologie est drsquoune bouffeacutee par jour

bull Les formes combineacutees de becircta-2 mimeacutetiques et drsquoanti cholinergiquesde courte dureacutee drsquoaction compareacutees agrave chacun des produitspris seacutepareacutement agrave mecircme posologie ameacuteliorent lrsquoefficaciteacutesur les deacutebits expiratoires sans beacuteneacutefice deacutemontreacute sur lessymptocircmes

bull Les indications des CSI dans la BPCO stable ne concernent queles patients de stade III et les patients avec exacerbationsreacutepeacuteteacutees malgreacute une prise en charge par ailleurs optimale

bullLes corticoiumldes par voie geacuteneacuterale ne sont pas recommandeacutes au long cours car ils induisent des effets secondaires trop importants

bullUne OLD est indiqueacutee chez les patients BPCO lorsque deux mesures des gaz du sang arteacuteriel en air ambiant agrave au moins trois semaines drsquointervalle ont montreacute une PaO2 diurne le 55 mm Hg ou si PaO2 diurne comprise entre 56 et 59 mm Hg et HTAP ou deacutesaturations nocturnes (SpO2 lt 90 plus de 30 du temps drsquoenregistrement) ou agrave lrsquoeffortpolyglobulie ou signes cliniques de cœur pulmonaire chronique (CPC)

2EgraveME CAS CLINIQUE

Patiente AS acircgeacutee de 24 ans consulte aux urgences

vers 23h du soir pour dyspneacutee aiguumle

QUESTION 1

Quels eacuteleacutements anamnestiques rechercheriez-vous pour votre orientation diagnostique

Mode drsquoinstallation progressif ou brutal

Quantification et suivi eacutevolutif

ndash Classifications de Sadoul et de la NYHA

Circonstances de survenue

ndash Permanente ou paroxystique

ndash Repos effort

ndash Position debout ou assis (platypneacutee) coucheacutee (orthopneacutee)

ndash Horaire diurne nocturne saisonnier

ndash Facteurs deacuteclenchants Lieux (chambre travailhellip) contact avec animaux agents irritants exercice physique traitements et leurs modifications (date par rapport aux symptocircmes)

Habitudes de vie tabac conditions environnementaux et socio-economique

ATCDS personnels et familiaux terrain drsquoatopie

Signes associeacutes (+++signes de graviteacute douleur thx sueur tirage hellip)

Dans notre cas

Atcds fx sœur rhinite allergique

Atcds pls Asthme depuis lrsquoenfance traiteacutee par salbutamol en aeacuterosol doseur agrave la demande avec de temps en temps du budeacutesonide 200 μg lorsqursquoelle se sent gecircneacutee

Atcds drsquohospitalisation il y a un an pour asthme aigu grave

Tabagisme depuis 8 mois 5 agrave 10 cigarettes par jour

HMA depuis 2 semaines installation drsquoune toux segraveche spasmodique dyspneacutee paroxystique sibilante agrave preacutedominance nocturne neacutecessitant lrsquoinhalation pluriquotidienne de salbutamol et de corticoiumlde inhaleacute reacuteveil nocturne plusieurs fois par semaine

Difficulteacutes agrave monter les escaliers ( 1er eacutetage) Stade 2 classification de Sadoul

Notion drsquoabsenteacuteisme scolaire

QUESTION 2

Quels signes de graviteacute rechercheriez-vous agrave lrsquoexamen physique

Paramegravetres Leacutegegravere Modeacutereacutee Seacutevegravere Arrecirct respi imminent

Dyspneacutee A la marche peut srsquoallonger

En parlant assis Au repos pencheacute en avant

Parle avec Phrases Morceaux de phrases Mots

Neurologique Peut ecirctre agiteacute Souvent agiteacute Souvent agiteacute Confus

F Respiratoire Augmenteacutee Augmenteacutee gt 30

Mise en jeux muscles respi accessoires

Non Oui Oui Mvts paradoxaux thoraco-abdo

Sibilants Modeacutereacutes expiratoires Bruyant Bruyants Absence

F Cardiaque lt100 100-120 gt120 Bradycardie

DEP apregraves broncho-dilatateur (preacutedit ou du record perso)

gt80 60-80 lt60 (lt100Lmin adultes) ou reacuteponse dure moins de 2h

PaO2 etou PaCO2

Normal (test non neacutecessaire)lt45mmHg

gt 60mmHglt 45mmHg

lt60mmHgcyanose possiblegt45mmHg

SpO2 gt95 91-95 lt90

Critegraveres de graviteacute drsquoune crise drsquoasthmeCritegraveres de graviteacute drsquoune crise drsquoasthme

Agrave lrsquoentreacutee la patiente est consciente reacutepond aux questions en reprenant sa respiration agrave chaque phrase

Apyreacutetique

Pas de cyanose ni de sueur

FR 22 cmin

Pas de tirage costal

Auscultation racircles sibilants diffus aux 2 poumons

FC 110 bmin

DEP 270 lmin

La SpaO2 est agrave 91

QUESTION 3

Quel est votre diagnostique agrave lrsquoadmission aux urgences

Exacerbation drsquoasthme conduisant agrave une crise drsquoasthme aigue de seacuteveacuteriteacute laquo modeacutereacutee raquo Facteurs de graviteacute polypneacutee troubles de la

parole tachycardieMais pas extrecircme graviteacute car peut prononcer

des phrases DEP gt 60 SpO2 gt 90 et absence de troubles neurologiques

QUESTION 4

Quels sont les Facteurs favorisants

Exposition aux allergegravenes (poussiegravere pollegraven phanegraveres drsquoanimaux)

Tabac Mal observance Virose Aliments meacutedicaments Stress psychologiquehellip exercice

QUESTION 5

Quels sont les examens agrave demander dans lrsquoimmeacutediat

inspiration expiration

Interpreacutetez

Radiographie de ThoraxRadiographie de Thorax

PH 738 (VN 74 plusmn 002)

PaO2 80 mmHg (VN 90 plusmn 5mmHg)

PaCO2 36 mmHg (38 - 42 mmHg)

SpO2 91 (85- 100)

HCO3 30mmoll (VN 23 - 27 mmHg)

Interpreacutetez la GDS

Autres

Ionogramme sanguin ( risque drsquohypokalieacutemie avec β2 mimeacutetiques)

NFS CRP ( syndrome infectieux) (pas de fiegravevre)

QUESTION 6

Comment qualifieriez vous le controcircle de lrsquoasthme de Mademoiselle ASau cours des semaines qui

preacutecegravedent son admission aux urgences

Asthme non controcircleacute car preacutesence de plus de trois caracteacuteristiques de laquocontrocircle partiel raquo de lrsquoasthme

gt 2 eacutepisodes de symptocircmes diurnes semainepreacutesence drsquoune limitation des activiteacutes preacutesence de symptocircmes nocturnesneacutecessiteacute drsquoun recours agrave traitement de secours

(β2 agonistes) gt2 fois semaine

CRITEgraveRES DE CONTROcircLE DE LrsquoASTHME SELON CRITEgraveRES DE CONTROcircLE DE LrsquoASTHME SELON GINA 2006GINA 2006Caracteacuteristiques Controcircleacute Partiellement

controcircleacuteIncontrocircleacute

Symptocircmes journaliers

Aucun(le2semaine)

gt 2Semaine ge 3 manifestations drsquoasthme partiellement controcircleacute dans une semaine

Limitation des activiteacutes

Aucune Preacutesente

Symptocircmes nocturnes

Aucuns Preacutesents

Neacutecessiteacute drsquoun recours au traitement de la gegravene

Aucun(le2semaine)

gt 2Semaine

Fonction respiratoire (VEMS ou DEP)

Normal lt 80 de la valeur preacutedite ou de la valeur maximale personnelle atteinte

Exacerbations Aucune ge1an Une dans une semaine

QUESTION 7

Quels traitements proposez vous aux urgences

Oxygegravene (le but est drsquoatteindre une SpO2 ge 95)

6 agrave 8lmn (masque)

β2 agonistes inhaleacutes drsquoaction rapide (terbutaline salbutamol) agrave dose adeacutequate administreacutes par neacutebulisations reacutepeacuteteacutees ( 1ml = 5mg de salbutamol4cc de SG + O2 6l mn en 15mn) ou(05ml = 2mg de terbutaline 4cc de SG + O2 6l mn en 15mn)

Glucocorticosteacuteroiumldes oraux injectables

(05 agrave 1 mgkg drsquoeacutequivalent prednisone 24h)

Anticholinergiques en neacutebulisations (ne sont agrave ajouter qursquoen 2egraveme intention)

QUESTION 8

Quels sont les eacuteleacutements agrave surveiller aux urgences

Ils sont avant tout cliniques et associent lrsquoeacutevaluation des symptocircmesmise en jeu des muscles respiratoires accessoires freacutequ respiratoire freacutequ cardiaqueauscultationeacutelocution (capable de prononcer des phrases des morceaux

de phrases des mots)cyanose

la mesure du deacutebit expiratoire de pointe (DEP)DEP theacuteorique laquo moyen raquo (H 500-600 Lmin F 400-500

Lmin) le monitorage de la SpO2

gaz du sang uniquement chez patients en hypoventilationeacutepuiseacutesdeacutetresse seacutevegravereDEP agrave 30-50 preacutedit

En raison de la bonne reacuteponse au traitement et drsquoun entourage familial attentif la sortie de Mademoiselle AS a eacuteteacute autoriseacutee au bout de 6 heuresavec un rendez-vous de consultation agrave J6et une ordonnance pour le traitement suivant

corticotheacuterapie orale pour 6 joursbudeacutesonide 200 μg deux bouffeacutees deux fois par jouret salbutamol agrave la demande

Elle est revue six jours plus tard en consultation elle vous dit aller beaucoup mieux et ne se plaint plus que drsquoune toux segraveche peu invalidante

Son examen clinique est normal

QUESTION 9

Quel traitement lui proposez vous dans les mois agrave venir

Arrecirct du tabac (travail sur la motivation) car induit une cortico-reacutesistance de lrsquoasthme

Prescription

1 drsquoun corticoiumlde inhaleacute agrave faible dose associeacute agrave un β2-agonistes longue dureacutee drsquoaction = choix preacutefeacuterentiel A prescrire matin et soir

alternatives corticoiumlde inhaleacute agrave moyenne ou forte dose seul (pulmicort

symbicort flixotidehellip) ou corticoiumlde inhaleacute agrave faible dose associeacute agrave un inhibiteur des

leucotriegravenes

2 drsquoun β2-agoniste drsquoaction rapide en cas de gegravene respiratoire

Eacuteducation theacuterapeutique apprentissage de lrsquoutilisation de diffeacuterents systegravemes drsquoinhalation information concernant lrsquoeacuteviction allergeacutenique donner un numeacutero de tel de recours rappel si ne vient pas en consultation

Mademoiselle A S hellip est revue 6 mois plus tard

Elle prend son traitement agrave doses faibles de corticoiumldes inhaleacutes matin et soir associeacute agrave un β2-agoniste de longue dureacutee drsquoaction

Elle preacutesente 2 agrave 3 gecircnes nocturnes par mois et a recours au salbutamol 2 agrave 4 fois par mois

Le VEMS est mesureacute agrave 27 L

Comment eacutevaluer le controcircle et la seacuteveacuteriteacute de son asthme

Asthme controcircleacute

Asthme persistant leacuteger

Stades Symptocircmes EFR

Intermittent lt 1 fois par semaine exacerbations bregraveves

VEMSgt80 ou DEP gt80 Variabiliteacute du DEP lt20

Persistant leacuteger lt 1 fois par jour exacerbations affectant le

sommeil gt 2 fois mois

VEMS ou DEP gt80 variabiliteacute du DEP lt 20-30

Persistant modeacutereacute symptocircmes quotidiens exacerbations affectant

lrsquoactiviteacute ou le sommeil gt 1 fois sem

utilisation quotidienne de B2 courte dureacutee drsquoaction

VEMS ou DEP entre 60-80 Variabiliteacute du DEP gt30

Persistant seacutevegravere symptocircmes quotidiens exacerbations freacutequentes symptocircmes nocturnes

freacutequents activiteacutes physiques limiteacutees

VEMS ou DEP lt 60 Variabiliteacute du DEP gt30

Classification de Seacuteveacuteriteacute selon GINA 2006Classification de Seacuteveacuteriteacute selon GINA 2006

Vous ecirctes le meacutedecin de garde agrave l hocircpital de circonscription de kalaa kebira

Un homme de 60 ans est ameneacute par ses enfants agrave 23h pour sensation drsquoeacutetouffement avec toux depuis une heure

QUE RECHERCHER VOUS Agrave LrsquoANAMNEgraveSE

LES EacuteLEacuteMENTS RECUEILLIES DE LrsquoANAMNEgraveSE

Age 60 ans Fume 20 cigarettes jour depuis 30 ans Retraite anticipeacutee agrave lrsquoacircge de 50 ans suite

un accident de travail il a gardeacute une pareacutesie du membre inf G reacuteduisant ainsi son activiteacute physique

Diabegravete deacutecouvert depuis 5ans sous glucophage 2cpj bien eacutequilibreacute bilan de retentissement fait il y a 2mois normal HBA1C=7

HTA depuis 10 ans sous DIURELIX 1cpj +LOPRIL25 12j

le reacutegime recommandeacute par son meacutedecin est respecteacute sauf pendant les fecirctes

Il preacutesente depuis 1 mois une toux persistante quinteuse surtout nocturne pour laquelle il a consulteacute son meacutedecin qui lui a prescrit vibra+bisolvan sans ameacutelioration

Depuis 1 heure eacutetouffement + toux mousseuse

+ gecircne respiratoire lorsquil srsquoallonge sur le dos

QUE RECHERCHER VOUS Agrave LrsquoEXAMEN PHYSIQUE

DONNEacuteES DE LrsquoEXAMEN PHYSIQUE

Tempeacuterature Apyreacutetique TA=2411 des deux bras Tachycardie agrave 110 rythme reacutegulier Racircles creacutepitant en regard des bases pulmonaires FR 30 cycles par minute pas de signes

drsquoinsuffisance cardiaque ni signes de graviteacute

QUEL DIAGNOSTIC Agrave RETENIR

SELON HAS Eacuteleacutements cliniques eacutevocateurs drsquo Œdegraveme

aigu pulmonaire- Orthopneacutee- Creacutepitant bilateacuteraux Sibilants bilateacuteraux chez le sujet acircgeacute chez lequel lrsquoOAP peut prendre la

forme clinique atypique drsquolaquo asthme cardiaque raquo- Bruit de galop agrave lauscultation

Peuvent ecirctre associeacutes - Reflux heacutepato-jugulaire ou turgescence jugulaire

spontaneacutee- Heacutepatomeacutegalie- Œdegraveme bilateacuteral des chevilles ou des membres

infeacuterieurs

EacuteLEacuteMENTS DIAGNOSTIQUE DE LrsquoINSUFFISANCE CARDIAQUE (CHRONIQUE)(SELON HAS)

Critegraveres majeurs- Dyspneacutee nocturne paroxystique- Turgescence jugulaire spontaneacutee- Racircles creacutepitant- Cardiomeacutegalie agrave la radiographie thoracique- Œdegraveme pulmonaire radiologique- Bruit de galop agrave lauscultation- Reflux heacutepato-jugulaire-Perte de poids gt 45 kg en 5 jours sous traitement

Critegraveres mineurs- Œdegraveme bilateacuteral des chevilles- Toux nocturne- Dyspneacutee lors dexercices modeacutereacutes- Heacutepatomeacutegalie- Eacutepanchement pleural- Diminution de plus de 33 de la capaciteacute vitale theacuteorique- Tachycardie (freacutequence cardiaque gt 120minute)

QUELLES SONT LES SIGNES DE GRAVITEacute Agrave RECHERCHER

SIGNES DE GRAVITEacute DE LrsquoOAP(HAS)

Deacutetresse respiratoire aigueuml Freacutequence respiratoire gt 30minute Tirage Sueurs profuses (signes drsquohypercapnie) Cyanose Freacutequence cardiaque gt 150minute

bull Eacutepuisement Freacutequence respiratoire avec aggravation de la cyanose Freacutequence respiratoire lt 12minute avec signes drsquoOAP persistants Confusion

bull Signes de choc Pression arteacuterielle systolique lt 8590 mm Hg ou Pression arteacuterielle de 30 mm Hg

par rapport agrave la TA habituelle Troubles de conscience Marbrures

bull Syndrome coronarien aigu Douleur thoracique Sureacuteleacutevation du segment ST agrave lrsquoECG (ECG ST+)et rythme cardiaque lt 40minute

LES PRINCIPALES EacuteTIOLOGIES Agrave EacuteVOQUER

Les principales eacutetiologies Ischeacutemie aigueuml du myocarde Pousseacutee dhypertension arteacuterielle Reacutetreacutecissement mitral ou aortique Insuffisance aortique ou mitrale aigueuml Rupture septale ischeacutemique Cardiomyopathie dilateacutee compliqueacutee discheacutemie ou de trouble du rythme Les facteurs favorisants ou deacuteclenchant IDM Tachyarythmie Aneacutemie Embolie pulmonaire Infection (endocardite) Aggravation dune insuffisance reacutenale Hyper- et hypothyroiumldie Remplissage excessif Ecart de reacutegime Facteurs meacutedicamenteux (corticoiumldes anti arythmiques becircta bloquants

inhibiteurs calciques)

VOTRE CONDUITE PRATIQUE

TRAITEMENT DE LrsquoOAP SANS CHOC EN AMBULATOIRE 2VVP Position semi-assise Oxygegravene au masque agrave haute concentration si

disponible 9-12 Lmn Faire un ECG Diureacutetiques de lrsquoanse Furoseacutemide 40 mg (Lasilix injectable ampoule

de 20 mg dans 2 ml) intraveineux renouvelable ou plus si traitement preacutealable par diureacutetiques de

lrsquoanse RISORDAN (1amp=10 ml =10 mg) bolus 3 mg en IVD

PUIS IV lente 1mgheure PSE Surveillance Scopique Surveillance TA5 mn Traitement du facteur deacuteclenchant

Gaz du sang pH = 739 PaCO2= 50 mm Hg

PaO2= 62 mm Hg HCO3-= 30mmolesl

Glyceacutemie=51mmolesl

NFS Hb= 122gdl GB=5500eltsmm plq=150000mm

Bilan lipidique cholesteacuterol=42mmolesl triglyceacuterides=29mmolesl

QUESTION 5

bull Quelle synthegravese faite-vous des examens

compleacutementaires

Rxd thorax normal ECG RRS agrave 62bpm pas de signes drsquoischeacutemie Trouble ventilatoire obstructif irreacuteversible apregraves

bronchodilatateur GDSA acidose respiratoire compenseacutee avec

Hxeacutemie Hcapnie

QUESTION 6

QUEL DIAGNOSTIC RETENEZ VOUS

Il srsquoagit drsquoun tableau de broncho-pneumopathie obstructive chronique post tabagique devant

Facteurs de risque tabac exposition professionnelle aux polluants acircge

Dyspneacutee chronique drsquoaggravation progressive actuellement stade I de SADOUL

Tableau de bronchite chronique toux matinal+ expectorations muqueuses de faible abondance durant 6 semaines au moyenne 3xan

Trouble ventilatoire obstructif irreacuteversible

QUESTION7

COMMENT PEUT ON LE CLASSER

CLASSIFICATION DE LA BPCO EN STADES DE GRAVITEacute CLASSIFICATION DE GOLD

Stades Caracteacuteristiques

0 agrave risque Symptocircmes chroniques toux expectoration

VEMSCV ge 70

I BPCO peu seacutevegravere VEMSCV lt 70

VEMS ge 80 de la valeur preacutedite avec ou sans symptocircmes

chroniques (toux expectoration)

II BPCO moyennement seacutevegravere VEMSCV lt 70

30 le VEMS lt 80 de la valeur preacutedite

IIA 50 le VEMS lt 80 de la valeur preacutedite

IIB 30 le VEMS lt 50 de la valeur preacutedite avec ou sans

symptocircmes chroniques (toux expectoration dyspneacutee)

III BPCO seacutevegravere VEMSCV lt 70

VEMS lt 30 de la valeur preacutedite ou VEMS lt 50 de la valeur

preacutedite en preacutesence drsquoinsuffisance respiratoire

(PaO2 lt 60 mm Hg) ou de signes cliniques drsquoinsuffisance

cardiaque droite

BPCO moyennement seacutevegravere stade II B de la classification de GOLD

QUESTION8

Quelle sera votre conduite theacuterapeutique

TABL - CLASSIFICATION DES BPCO ET TRAITEMENT RECOMMANDEacute DrsquoAPREgraveS GOLD

stadestade caracteacuteristiquescaracteacuteristiques Ttt recommandeacuteTtt recommandeacute

tous Eacuteviction des facteurs de risque

Vaccination antigrippale

0 Symptocircmes chroniques

EFR normales

1 BPCO leacutegegravere VEMSCV lt 70

VEMS ge 80 preacutedictif

Bronchodilatateurs courte action agrave la demande

2 BPCO modeacutereacutee VEMSCV lt 70

30 lt VEMS

lt 70 preacutedictif

Un ou plusieurs bronchodilatateurs

en traitement prolongeacute

Corticotheacuterapie inhaleacutee si patient symptomatique

reacuteponse fonctionnelle respiratoire

ou exacerbations reacutepeacuteteacutees

Reacutehabilitation respiratoire

3 BPCO seacutevegravere VEMS lt 30

ou insuffisance respiratoire +

ou insuffisance cardiaque droite

Mecircme traitement que pour BPCO modeacutereacutee

traitement des complications

oxygeacutenotheacuterapie de longue dureacutee

si insuffisance respiratoire

traitement chirurgical agrave discuter

bullLrsquoarrecirct du tabagisme seule mesure susceptible drsquointerromprela progression de lrsquoobstruction bronchique et de retarderlrsquoapparition de lrsquoinsuffisance respiratoire est un objectif prioritaire quel que soit le stade de la maladie

bullLes vaccinations antigrippale et anti-pneumococcique sont recommandeacutees

bullLes B bloquants et les diureacutetiques sont contre indiqueacutes chez les malades atteints de BPCO chez ce patient il est recommandeacute de substituer son traitement de HTA par IEC ou ARAII

bullLa reacutehabilitation respiratoire est recommandeacutee dans la priseen charge des malades atteints de BPCO dyspneacuteiques et intoleacuterants agrave lrsquoeffort Elle ameacuteliore la qualiteacute de vie

bullLes bronchodilatateurs sont le principal traitement symptomatiquedes BPCO

bullLa voie inhaleacutee est la voie drsquoadministration privileacutegieacutee car elle a le meilleur rapport efficaciteacute toleacuterance bull Les deux classes de bronchodilatateurs inhaleacutes sont les becircta-2mimeacutetiques et les anti cholinergiques existant sous formecourte et longue dureacutee drsquoaction

bullLe choix de la classe deacutepend de la reacuteponse individuelle sur les symptocircmes et des effets secondaires

bullLes becircta-2 mimeacutetiques et les anti cholinergiques de longuedureacutee drsquoaction ont une efficaciteacute bronchodilatatrice supeacuterieureaux bronchodilatateurs de courte dureacutee drsquoaction mais avecun beacuteneacutefice clinique inconstant sur la dyspneacutee et la toleacuterance agrave lrsquoeffort

bullLa posologie moyenne des becircta-2 mimeacutetiques de courte dureacutee drsquoaction est de 2 inhalations 3 agrave 4 fois par jour et celle des becircta-2 mimeacutetiques longue dureacutee drsquoaction de 1 agrave 2 inhalations deux fois par jour

bull La posologie des anti cholinergiques agrave courte dureacutee drsquoaction est en moyenne de 2 bouffeacutees 3 agrave 4 fois par jour

bull La dureacutee de lrsquoeffet bronchodilatateur du tiotropium (anticholinergique LA) est de lrsquoordre de 24 heures et sa posologie est drsquoune bouffeacutee par jour

bull Les formes combineacutees de becircta-2 mimeacutetiques et drsquoanti cholinergiquesde courte dureacutee drsquoaction compareacutees agrave chacun des produitspris seacutepareacutement agrave mecircme posologie ameacuteliorent lrsquoefficaciteacutesur les deacutebits expiratoires sans beacuteneacutefice deacutemontreacute sur lessymptocircmes

bull Les indications des CSI dans la BPCO stable ne concernent queles patients de stade III et les patients avec exacerbationsreacutepeacuteteacutees malgreacute une prise en charge par ailleurs optimale

bullLes corticoiumldes par voie geacuteneacuterale ne sont pas recommandeacutes au long cours car ils induisent des effets secondaires trop importants

bullUne OLD est indiqueacutee chez les patients BPCO lorsque deux mesures des gaz du sang arteacuteriel en air ambiant agrave au moins trois semaines drsquointervalle ont montreacute une PaO2 diurne le 55 mm Hg ou si PaO2 diurne comprise entre 56 et 59 mm Hg et HTAP ou deacutesaturations nocturnes (SpO2 lt 90 plus de 30 du temps drsquoenregistrement) ou agrave lrsquoeffortpolyglobulie ou signes cliniques de cœur pulmonaire chronique (CPC)

2EgraveME CAS CLINIQUE

Patiente AS acircgeacutee de 24 ans consulte aux urgences

vers 23h du soir pour dyspneacutee aiguumle

QUESTION 1

Quels eacuteleacutements anamnestiques rechercheriez-vous pour votre orientation diagnostique

Mode drsquoinstallation progressif ou brutal

Quantification et suivi eacutevolutif

ndash Classifications de Sadoul et de la NYHA

Circonstances de survenue

ndash Permanente ou paroxystique

ndash Repos effort

ndash Position debout ou assis (platypneacutee) coucheacutee (orthopneacutee)

ndash Horaire diurne nocturne saisonnier

ndash Facteurs deacuteclenchants Lieux (chambre travailhellip) contact avec animaux agents irritants exercice physique traitements et leurs modifications (date par rapport aux symptocircmes)

Habitudes de vie tabac conditions environnementaux et socio-economique

ATCDS personnels et familiaux terrain drsquoatopie

Signes associeacutes (+++signes de graviteacute douleur thx sueur tirage hellip)

Dans notre cas

Atcds fx sœur rhinite allergique

Atcds pls Asthme depuis lrsquoenfance traiteacutee par salbutamol en aeacuterosol doseur agrave la demande avec de temps en temps du budeacutesonide 200 μg lorsqursquoelle se sent gecircneacutee

Atcds drsquohospitalisation il y a un an pour asthme aigu grave

Tabagisme depuis 8 mois 5 agrave 10 cigarettes par jour

HMA depuis 2 semaines installation drsquoune toux segraveche spasmodique dyspneacutee paroxystique sibilante agrave preacutedominance nocturne neacutecessitant lrsquoinhalation pluriquotidienne de salbutamol et de corticoiumlde inhaleacute reacuteveil nocturne plusieurs fois par semaine

Difficulteacutes agrave monter les escaliers ( 1er eacutetage) Stade 2 classification de Sadoul

Notion drsquoabsenteacuteisme scolaire

QUESTION 2

Quels signes de graviteacute rechercheriez-vous agrave lrsquoexamen physique

Paramegravetres Leacutegegravere Modeacutereacutee Seacutevegravere Arrecirct respi imminent

Dyspneacutee A la marche peut srsquoallonger

En parlant assis Au repos pencheacute en avant

Parle avec Phrases Morceaux de phrases Mots

Neurologique Peut ecirctre agiteacute Souvent agiteacute Souvent agiteacute Confus

F Respiratoire Augmenteacutee Augmenteacutee gt 30

Mise en jeux muscles respi accessoires

Non Oui Oui Mvts paradoxaux thoraco-abdo

Sibilants Modeacutereacutes expiratoires Bruyant Bruyants Absence

F Cardiaque lt100 100-120 gt120 Bradycardie

DEP apregraves broncho-dilatateur (preacutedit ou du record perso)

gt80 60-80 lt60 (lt100Lmin adultes) ou reacuteponse dure moins de 2h

PaO2 etou PaCO2

Normal (test non neacutecessaire)lt45mmHg

gt 60mmHglt 45mmHg

lt60mmHgcyanose possiblegt45mmHg

SpO2 gt95 91-95 lt90

Critegraveres de graviteacute drsquoune crise drsquoasthmeCritegraveres de graviteacute drsquoune crise drsquoasthme

Agrave lrsquoentreacutee la patiente est consciente reacutepond aux questions en reprenant sa respiration agrave chaque phrase

Apyreacutetique

Pas de cyanose ni de sueur

FR 22 cmin

Pas de tirage costal

Auscultation racircles sibilants diffus aux 2 poumons

FC 110 bmin

DEP 270 lmin

La SpaO2 est agrave 91

QUESTION 3

Quel est votre diagnostique agrave lrsquoadmission aux urgences

Exacerbation drsquoasthme conduisant agrave une crise drsquoasthme aigue de seacuteveacuteriteacute laquo modeacutereacutee raquo Facteurs de graviteacute polypneacutee troubles de la

parole tachycardieMais pas extrecircme graviteacute car peut prononcer

des phrases DEP gt 60 SpO2 gt 90 et absence de troubles neurologiques

QUESTION 4

Quels sont les Facteurs favorisants

Exposition aux allergegravenes (poussiegravere pollegraven phanegraveres drsquoanimaux)

Tabac Mal observance Virose Aliments meacutedicaments Stress psychologiquehellip exercice

QUESTION 5

Quels sont les examens agrave demander dans lrsquoimmeacutediat

inspiration expiration

Interpreacutetez

Radiographie de ThoraxRadiographie de Thorax

PH 738 (VN 74 plusmn 002)

PaO2 80 mmHg (VN 90 plusmn 5mmHg)

PaCO2 36 mmHg (38 - 42 mmHg)

SpO2 91 (85- 100)

HCO3 30mmoll (VN 23 - 27 mmHg)

Interpreacutetez la GDS

Autres

Ionogramme sanguin ( risque drsquohypokalieacutemie avec β2 mimeacutetiques)

NFS CRP ( syndrome infectieux) (pas de fiegravevre)

QUESTION 6

Comment qualifieriez vous le controcircle de lrsquoasthme de Mademoiselle ASau cours des semaines qui

preacutecegravedent son admission aux urgences

Asthme non controcircleacute car preacutesence de plus de trois caracteacuteristiques de laquocontrocircle partiel raquo de lrsquoasthme

gt 2 eacutepisodes de symptocircmes diurnes semainepreacutesence drsquoune limitation des activiteacutes preacutesence de symptocircmes nocturnesneacutecessiteacute drsquoun recours agrave traitement de secours

(β2 agonistes) gt2 fois semaine

CRITEgraveRES DE CONTROcircLE DE LrsquoASTHME SELON CRITEgraveRES DE CONTROcircLE DE LrsquoASTHME SELON GINA 2006GINA 2006Caracteacuteristiques Controcircleacute Partiellement

controcircleacuteIncontrocircleacute

Symptocircmes journaliers

Aucun(le2semaine)

gt 2Semaine ge 3 manifestations drsquoasthme partiellement controcircleacute dans une semaine

Limitation des activiteacutes

Aucune Preacutesente

Symptocircmes nocturnes

Aucuns Preacutesents

Neacutecessiteacute drsquoun recours au traitement de la gegravene

Aucun(le2semaine)

gt 2Semaine

Fonction respiratoire (VEMS ou DEP)

Normal lt 80 de la valeur preacutedite ou de la valeur maximale personnelle atteinte

Exacerbations Aucune ge1an Une dans une semaine

QUESTION 7

Quels traitements proposez vous aux urgences

Oxygegravene (le but est drsquoatteindre une SpO2 ge 95)

6 agrave 8lmn (masque)

β2 agonistes inhaleacutes drsquoaction rapide (terbutaline salbutamol) agrave dose adeacutequate administreacutes par neacutebulisations reacutepeacuteteacutees ( 1ml = 5mg de salbutamol4cc de SG + O2 6l mn en 15mn) ou(05ml = 2mg de terbutaline 4cc de SG + O2 6l mn en 15mn)

Glucocorticosteacuteroiumldes oraux injectables

(05 agrave 1 mgkg drsquoeacutequivalent prednisone 24h)

Anticholinergiques en neacutebulisations (ne sont agrave ajouter qursquoen 2egraveme intention)

QUESTION 8

Quels sont les eacuteleacutements agrave surveiller aux urgences

Ils sont avant tout cliniques et associent lrsquoeacutevaluation des symptocircmesmise en jeu des muscles respiratoires accessoires freacutequ respiratoire freacutequ cardiaqueauscultationeacutelocution (capable de prononcer des phrases des morceaux

de phrases des mots)cyanose

la mesure du deacutebit expiratoire de pointe (DEP)DEP theacuteorique laquo moyen raquo (H 500-600 Lmin F 400-500

Lmin) le monitorage de la SpO2

gaz du sang uniquement chez patients en hypoventilationeacutepuiseacutesdeacutetresse seacutevegravereDEP agrave 30-50 preacutedit

En raison de la bonne reacuteponse au traitement et drsquoun entourage familial attentif la sortie de Mademoiselle AS a eacuteteacute autoriseacutee au bout de 6 heuresavec un rendez-vous de consultation agrave J6et une ordonnance pour le traitement suivant

corticotheacuterapie orale pour 6 joursbudeacutesonide 200 μg deux bouffeacutees deux fois par jouret salbutamol agrave la demande

Elle est revue six jours plus tard en consultation elle vous dit aller beaucoup mieux et ne se plaint plus que drsquoune toux segraveche peu invalidante

Son examen clinique est normal

QUESTION 9

Quel traitement lui proposez vous dans les mois agrave venir

Arrecirct du tabac (travail sur la motivation) car induit une cortico-reacutesistance de lrsquoasthme

Prescription

1 drsquoun corticoiumlde inhaleacute agrave faible dose associeacute agrave un β2-agonistes longue dureacutee drsquoaction = choix preacutefeacuterentiel A prescrire matin et soir

alternatives corticoiumlde inhaleacute agrave moyenne ou forte dose seul (pulmicort

symbicort flixotidehellip) ou corticoiumlde inhaleacute agrave faible dose associeacute agrave un inhibiteur des

leucotriegravenes

2 drsquoun β2-agoniste drsquoaction rapide en cas de gegravene respiratoire

Eacuteducation theacuterapeutique apprentissage de lrsquoutilisation de diffeacuterents systegravemes drsquoinhalation information concernant lrsquoeacuteviction allergeacutenique donner un numeacutero de tel de recours rappel si ne vient pas en consultation

Mademoiselle A S hellip est revue 6 mois plus tard

Elle prend son traitement agrave doses faibles de corticoiumldes inhaleacutes matin et soir associeacute agrave un β2-agoniste de longue dureacutee drsquoaction

Elle preacutesente 2 agrave 3 gecircnes nocturnes par mois et a recours au salbutamol 2 agrave 4 fois par mois

Le VEMS est mesureacute agrave 27 L

Comment eacutevaluer le controcircle et la seacuteveacuteriteacute de son asthme

Asthme controcircleacute

Asthme persistant leacuteger

Stades Symptocircmes EFR

Intermittent lt 1 fois par semaine exacerbations bregraveves

VEMSgt80 ou DEP gt80 Variabiliteacute du DEP lt20

Persistant leacuteger lt 1 fois par jour exacerbations affectant le

sommeil gt 2 fois mois

VEMS ou DEP gt80 variabiliteacute du DEP lt 20-30

Persistant modeacutereacute symptocircmes quotidiens exacerbations affectant

lrsquoactiviteacute ou le sommeil gt 1 fois sem

utilisation quotidienne de B2 courte dureacutee drsquoaction

VEMS ou DEP entre 60-80 Variabiliteacute du DEP gt30

Persistant seacutevegravere symptocircmes quotidiens exacerbations freacutequentes symptocircmes nocturnes

freacutequents activiteacutes physiques limiteacutees

VEMS ou DEP lt 60 Variabiliteacute du DEP gt30

Classification de Seacuteveacuteriteacute selon GINA 2006Classification de Seacuteveacuteriteacute selon GINA 2006

Vous ecirctes le meacutedecin de garde agrave l hocircpital de circonscription de kalaa kebira

Un homme de 60 ans est ameneacute par ses enfants agrave 23h pour sensation drsquoeacutetouffement avec toux depuis une heure

QUE RECHERCHER VOUS Agrave LrsquoANAMNEgraveSE

LES EacuteLEacuteMENTS RECUEILLIES DE LrsquoANAMNEgraveSE

Age 60 ans Fume 20 cigarettes jour depuis 30 ans Retraite anticipeacutee agrave lrsquoacircge de 50 ans suite

un accident de travail il a gardeacute une pareacutesie du membre inf G reacuteduisant ainsi son activiteacute physique

Diabegravete deacutecouvert depuis 5ans sous glucophage 2cpj bien eacutequilibreacute bilan de retentissement fait il y a 2mois normal HBA1C=7

HTA depuis 10 ans sous DIURELIX 1cpj +LOPRIL25 12j

le reacutegime recommandeacute par son meacutedecin est respecteacute sauf pendant les fecirctes

Il preacutesente depuis 1 mois une toux persistante quinteuse surtout nocturne pour laquelle il a consulteacute son meacutedecin qui lui a prescrit vibra+bisolvan sans ameacutelioration

Depuis 1 heure eacutetouffement + toux mousseuse

+ gecircne respiratoire lorsquil srsquoallonge sur le dos

QUE RECHERCHER VOUS Agrave LrsquoEXAMEN PHYSIQUE

DONNEacuteES DE LrsquoEXAMEN PHYSIQUE

Tempeacuterature Apyreacutetique TA=2411 des deux bras Tachycardie agrave 110 rythme reacutegulier Racircles creacutepitant en regard des bases pulmonaires FR 30 cycles par minute pas de signes

drsquoinsuffisance cardiaque ni signes de graviteacute

QUEL DIAGNOSTIC Agrave RETENIR

SELON HAS Eacuteleacutements cliniques eacutevocateurs drsquo Œdegraveme

aigu pulmonaire- Orthopneacutee- Creacutepitant bilateacuteraux Sibilants bilateacuteraux chez le sujet acircgeacute chez lequel lrsquoOAP peut prendre la

forme clinique atypique drsquolaquo asthme cardiaque raquo- Bruit de galop agrave lauscultation

Peuvent ecirctre associeacutes - Reflux heacutepato-jugulaire ou turgescence jugulaire

spontaneacutee- Heacutepatomeacutegalie- Œdegraveme bilateacuteral des chevilles ou des membres

infeacuterieurs

EacuteLEacuteMENTS DIAGNOSTIQUE DE LrsquoINSUFFISANCE CARDIAQUE (CHRONIQUE)(SELON HAS)

Critegraveres majeurs- Dyspneacutee nocturne paroxystique- Turgescence jugulaire spontaneacutee- Racircles creacutepitant- Cardiomeacutegalie agrave la radiographie thoracique- Œdegraveme pulmonaire radiologique- Bruit de galop agrave lauscultation- Reflux heacutepato-jugulaire-Perte de poids gt 45 kg en 5 jours sous traitement

Critegraveres mineurs- Œdegraveme bilateacuteral des chevilles- Toux nocturne- Dyspneacutee lors dexercices modeacutereacutes- Heacutepatomeacutegalie- Eacutepanchement pleural- Diminution de plus de 33 de la capaciteacute vitale theacuteorique- Tachycardie (freacutequence cardiaque gt 120minute)

QUELLES SONT LES SIGNES DE GRAVITEacute Agrave RECHERCHER

SIGNES DE GRAVITEacute DE LrsquoOAP(HAS)

Deacutetresse respiratoire aigueuml Freacutequence respiratoire gt 30minute Tirage Sueurs profuses (signes drsquohypercapnie) Cyanose Freacutequence cardiaque gt 150minute

bull Eacutepuisement Freacutequence respiratoire avec aggravation de la cyanose Freacutequence respiratoire lt 12minute avec signes drsquoOAP persistants Confusion

bull Signes de choc Pression arteacuterielle systolique lt 8590 mm Hg ou Pression arteacuterielle de 30 mm Hg

par rapport agrave la TA habituelle Troubles de conscience Marbrures

bull Syndrome coronarien aigu Douleur thoracique Sureacuteleacutevation du segment ST agrave lrsquoECG (ECG ST+)et rythme cardiaque lt 40minute

LES PRINCIPALES EacuteTIOLOGIES Agrave EacuteVOQUER

Les principales eacutetiologies Ischeacutemie aigueuml du myocarde Pousseacutee dhypertension arteacuterielle Reacutetreacutecissement mitral ou aortique Insuffisance aortique ou mitrale aigueuml Rupture septale ischeacutemique Cardiomyopathie dilateacutee compliqueacutee discheacutemie ou de trouble du rythme Les facteurs favorisants ou deacuteclenchant IDM Tachyarythmie Aneacutemie Embolie pulmonaire Infection (endocardite) Aggravation dune insuffisance reacutenale Hyper- et hypothyroiumldie Remplissage excessif Ecart de reacutegime Facteurs meacutedicamenteux (corticoiumldes anti arythmiques becircta bloquants

inhibiteurs calciques)

VOTRE CONDUITE PRATIQUE

TRAITEMENT DE LrsquoOAP SANS CHOC EN AMBULATOIRE 2VVP Position semi-assise Oxygegravene au masque agrave haute concentration si

disponible 9-12 Lmn Faire un ECG Diureacutetiques de lrsquoanse Furoseacutemide 40 mg (Lasilix injectable ampoule

de 20 mg dans 2 ml) intraveineux renouvelable ou plus si traitement preacutealable par diureacutetiques de

lrsquoanse RISORDAN (1amp=10 ml =10 mg) bolus 3 mg en IVD

PUIS IV lente 1mgheure PSE Surveillance Scopique Surveillance TA5 mn Traitement du facteur deacuteclenchant

QUESTION 5

bull Quelle synthegravese faite-vous des examens

compleacutementaires

Rxd thorax normal ECG RRS agrave 62bpm pas de signes drsquoischeacutemie Trouble ventilatoire obstructif irreacuteversible apregraves

bronchodilatateur GDSA acidose respiratoire compenseacutee avec

Hxeacutemie Hcapnie

QUESTION 6

QUEL DIAGNOSTIC RETENEZ VOUS

Il srsquoagit drsquoun tableau de broncho-pneumopathie obstructive chronique post tabagique devant

Facteurs de risque tabac exposition professionnelle aux polluants acircge

Dyspneacutee chronique drsquoaggravation progressive actuellement stade I de SADOUL

Tableau de bronchite chronique toux matinal+ expectorations muqueuses de faible abondance durant 6 semaines au moyenne 3xan

Trouble ventilatoire obstructif irreacuteversible

QUESTION7

COMMENT PEUT ON LE CLASSER

CLASSIFICATION DE LA BPCO EN STADES DE GRAVITEacute CLASSIFICATION DE GOLD

Stades Caracteacuteristiques

0 agrave risque Symptocircmes chroniques toux expectoration

VEMSCV ge 70

I BPCO peu seacutevegravere VEMSCV lt 70

VEMS ge 80 de la valeur preacutedite avec ou sans symptocircmes

chroniques (toux expectoration)

II BPCO moyennement seacutevegravere VEMSCV lt 70

30 le VEMS lt 80 de la valeur preacutedite

IIA 50 le VEMS lt 80 de la valeur preacutedite

IIB 30 le VEMS lt 50 de la valeur preacutedite avec ou sans

symptocircmes chroniques (toux expectoration dyspneacutee)

III BPCO seacutevegravere VEMSCV lt 70

VEMS lt 30 de la valeur preacutedite ou VEMS lt 50 de la valeur

preacutedite en preacutesence drsquoinsuffisance respiratoire

(PaO2 lt 60 mm Hg) ou de signes cliniques drsquoinsuffisance

cardiaque droite

BPCO moyennement seacutevegravere stade II B de la classification de GOLD

QUESTION8

Quelle sera votre conduite theacuterapeutique

TABL - CLASSIFICATION DES BPCO ET TRAITEMENT RECOMMANDEacute DrsquoAPREgraveS GOLD

stadestade caracteacuteristiquescaracteacuteristiques Ttt recommandeacuteTtt recommandeacute

tous Eacuteviction des facteurs de risque

Vaccination antigrippale

0 Symptocircmes chroniques

EFR normales

1 BPCO leacutegegravere VEMSCV lt 70

VEMS ge 80 preacutedictif

Bronchodilatateurs courte action agrave la demande

2 BPCO modeacutereacutee VEMSCV lt 70

30 lt VEMS

lt 70 preacutedictif

Un ou plusieurs bronchodilatateurs

en traitement prolongeacute

Corticotheacuterapie inhaleacutee si patient symptomatique

reacuteponse fonctionnelle respiratoire

ou exacerbations reacutepeacuteteacutees

Reacutehabilitation respiratoire

3 BPCO seacutevegravere VEMS lt 30

ou insuffisance respiratoire +

ou insuffisance cardiaque droite

Mecircme traitement que pour BPCO modeacutereacutee

traitement des complications

oxygeacutenotheacuterapie de longue dureacutee

si insuffisance respiratoire

traitement chirurgical agrave discuter

bullLrsquoarrecirct du tabagisme seule mesure susceptible drsquointerromprela progression de lrsquoobstruction bronchique et de retarderlrsquoapparition de lrsquoinsuffisance respiratoire est un objectif prioritaire quel que soit le stade de la maladie

bullLes vaccinations antigrippale et anti-pneumococcique sont recommandeacutees

bullLes B bloquants et les diureacutetiques sont contre indiqueacutes chez les malades atteints de BPCO chez ce patient il est recommandeacute de substituer son traitement de HTA par IEC ou ARAII

bullLa reacutehabilitation respiratoire est recommandeacutee dans la priseen charge des malades atteints de BPCO dyspneacuteiques et intoleacuterants agrave lrsquoeffort Elle ameacuteliore la qualiteacute de vie

bullLes bronchodilatateurs sont le principal traitement symptomatiquedes BPCO

bullLa voie inhaleacutee est la voie drsquoadministration privileacutegieacutee car elle a le meilleur rapport efficaciteacute toleacuterance bull Les deux classes de bronchodilatateurs inhaleacutes sont les becircta-2mimeacutetiques et les anti cholinergiques existant sous formecourte et longue dureacutee drsquoaction

bullLe choix de la classe deacutepend de la reacuteponse individuelle sur les symptocircmes et des effets secondaires

bullLes becircta-2 mimeacutetiques et les anti cholinergiques de longuedureacutee drsquoaction ont une efficaciteacute bronchodilatatrice supeacuterieureaux bronchodilatateurs de courte dureacutee drsquoaction mais avecun beacuteneacutefice clinique inconstant sur la dyspneacutee et la toleacuterance agrave lrsquoeffort

bullLa posologie moyenne des becircta-2 mimeacutetiques de courte dureacutee drsquoaction est de 2 inhalations 3 agrave 4 fois par jour et celle des becircta-2 mimeacutetiques longue dureacutee drsquoaction de 1 agrave 2 inhalations deux fois par jour

bull La posologie des anti cholinergiques agrave courte dureacutee drsquoaction est en moyenne de 2 bouffeacutees 3 agrave 4 fois par jour

bull La dureacutee de lrsquoeffet bronchodilatateur du tiotropium (anticholinergique LA) est de lrsquoordre de 24 heures et sa posologie est drsquoune bouffeacutee par jour

bull Les formes combineacutees de becircta-2 mimeacutetiques et drsquoanti cholinergiquesde courte dureacutee drsquoaction compareacutees agrave chacun des produitspris seacutepareacutement agrave mecircme posologie ameacuteliorent lrsquoefficaciteacutesur les deacutebits expiratoires sans beacuteneacutefice deacutemontreacute sur lessymptocircmes

bull Les indications des CSI dans la BPCO stable ne concernent queles patients de stade III et les patients avec exacerbationsreacutepeacuteteacutees malgreacute une prise en charge par ailleurs optimale

bullLes corticoiumldes par voie geacuteneacuterale ne sont pas recommandeacutes au long cours car ils induisent des effets secondaires trop importants

bullUne OLD est indiqueacutee chez les patients BPCO lorsque deux mesures des gaz du sang arteacuteriel en air ambiant agrave au moins trois semaines drsquointervalle ont montreacute une PaO2 diurne le 55 mm Hg ou si PaO2 diurne comprise entre 56 et 59 mm Hg et HTAP ou deacutesaturations nocturnes (SpO2 lt 90 plus de 30 du temps drsquoenregistrement) ou agrave lrsquoeffortpolyglobulie ou signes cliniques de cœur pulmonaire chronique (CPC)

2EgraveME CAS CLINIQUE

Patiente AS acircgeacutee de 24 ans consulte aux urgences

vers 23h du soir pour dyspneacutee aiguumle

QUESTION 1

Quels eacuteleacutements anamnestiques rechercheriez-vous pour votre orientation diagnostique

Mode drsquoinstallation progressif ou brutal

Quantification et suivi eacutevolutif

ndash Classifications de Sadoul et de la NYHA

Circonstances de survenue

ndash Permanente ou paroxystique

ndash Repos effort

ndash Position debout ou assis (platypneacutee) coucheacutee (orthopneacutee)

ndash Horaire diurne nocturne saisonnier

ndash Facteurs deacuteclenchants Lieux (chambre travailhellip) contact avec animaux agents irritants exercice physique traitements et leurs modifications (date par rapport aux symptocircmes)

Habitudes de vie tabac conditions environnementaux et socio-economique

ATCDS personnels et familiaux terrain drsquoatopie

Signes associeacutes (+++signes de graviteacute douleur thx sueur tirage hellip)

Dans notre cas

Atcds fx sœur rhinite allergique

Atcds pls Asthme depuis lrsquoenfance traiteacutee par salbutamol en aeacuterosol doseur agrave la demande avec de temps en temps du budeacutesonide 200 μg lorsqursquoelle se sent gecircneacutee

Atcds drsquohospitalisation il y a un an pour asthme aigu grave

Tabagisme depuis 8 mois 5 agrave 10 cigarettes par jour

HMA depuis 2 semaines installation drsquoune toux segraveche spasmodique dyspneacutee paroxystique sibilante agrave preacutedominance nocturne neacutecessitant lrsquoinhalation pluriquotidienne de salbutamol et de corticoiumlde inhaleacute reacuteveil nocturne plusieurs fois par semaine

Difficulteacutes agrave monter les escaliers ( 1er eacutetage) Stade 2 classification de Sadoul

Notion drsquoabsenteacuteisme scolaire

QUESTION 2

Quels signes de graviteacute rechercheriez-vous agrave lrsquoexamen physique

Paramegravetres Leacutegegravere Modeacutereacutee Seacutevegravere Arrecirct respi imminent

Dyspneacutee A la marche peut srsquoallonger

En parlant assis Au repos pencheacute en avant

Parle avec Phrases Morceaux de phrases Mots

Neurologique Peut ecirctre agiteacute Souvent agiteacute Souvent agiteacute Confus

F Respiratoire Augmenteacutee Augmenteacutee gt 30

Mise en jeux muscles respi accessoires

Non Oui Oui Mvts paradoxaux thoraco-abdo

Sibilants Modeacutereacutes expiratoires Bruyant Bruyants Absence

F Cardiaque lt100 100-120 gt120 Bradycardie

DEP apregraves broncho-dilatateur (preacutedit ou du record perso)

gt80 60-80 lt60 (lt100Lmin adultes) ou reacuteponse dure moins de 2h

PaO2 etou PaCO2

Normal (test non neacutecessaire)lt45mmHg

gt 60mmHglt 45mmHg

lt60mmHgcyanose possiblegt45mmHg

SpO2 gt95 91-95 lt90

Critegraveres de graviteacute drsquoune crise drsquoasthmeCritegraveres de graviteacute drsquoune crise drsquoasthme

Agrave lrsquoentreacutee la patiente est consciente reacutepond aux questions en reprenant sa respiration agrave chaque phrase

Apyreacutetique

Pas de cyanose ni de sueur

FR 22 cmin

Pas de tirage costal

Auscultation racircles sibilants diffus aux 2 poumons

FC 110 bmin

DEP 270 lmin

La SpaO2 est agrave 91

QUESTION 3

Quel est votre diagnostique agrave lrsquoadmission aux urgences

Exacerbation drsquoasthme conduisant agrave une crise drsquoasthme aigue de seacuteveacuteriteacute laquo modeacutereacutee raquo Facteurs de graviteacute polypneacutee troubles de la

parole tachycardieMais pas extrecircme graviteacute car peut prononcer

des phrases DEP gt 60 SpO2 gt 90 et absence de troubles neurologiques

QUESTION 4

Quels sont les Facteurs favorisants

Exposition aux allergegravenes (poussiegravere pollegraven phanegraveres drsquoanimaux)

Tabac Mal observance Virose Aliments meacutedicaments Stress psychologiquehellip exercice

QUESTION 5

Quels sont les examens agrave demander dans lrsquoimmeacutediat

inspiration expiration

Interpreacutetez

Radiographie de ThoraxRadiographie de Thorax

PH 738 (VN 74 plusmn 002)

PaO2 80 mmHg (VN 90 plusmn 5mmHg)

PaCO2 36 mmHg (38 - 42 mmHg)

SpO2 91 (85- 100)

HCO3 30mmoll (VN 23 - 27 mmHg)

Interpreacutetez la GDS

Autres

Ionogramme sanguin ( risque drsquohypokalieacutemie avec β2 mimeacutetiques)

NFS CRP ( syndrome infectieux) (pas de fiegravevre)

QUESTION 6

Comment qualifieriez vous le controcircle de lrsquoasthme de Mademoiselle ASau cours des semaines qui

preacutecegravedent son admission aux urgences

Asthme non controcircleacute car preacutesence de plus de trois caracteacuteristiques de laquocontrocircle partiel raquo de lrsquoasthme

gt 2 eacutepisodes de symptocircmes diurnes semainepreacutesence drsquoune limitation des activiteacutes preacutesence de symptocircmes nocturnesneacutecessiteacute drsquoun recours agrave traitement de secours

(β2 agonistes) gt2 fois semaine

CRITEgraveRES DE CONTROcircLE DE LrsquoASTHME SELON CRITEgraveRES DE CONTROcircLE DE LrsquoASTHME SELON GINA 2006GINA 2006Caracteacuteristiques Controcircleacute Partiellement

controcircleacuteIncontrocircleacute

Symptocircmes journaliers

Aucun(le2semaine)

gt 2Semaine ge 3 manifestations drsquoasthme partiellement controcircleacute dans une semaine

Limitation des activiteacutes

Aucune Preacutesente

Symptocircmes nocturnes

Aucuns Preacutesents

Neacutecessiteacute drsquoun recours au traitement de la gegravene

Aucun(le2semaine)

gt 2Semaine

Fonction respiratoire (VEMS ou DEP)

Normal lt 80 de la valeur preacutedite ou de la valeur maximale personnelle atteinte

Exacerbations Aucune ge1an Une dans une semaine

QUESTION 7

Quels traitements proposez vous aux urgences

Oxygegravene (le but est drsquoatteindre une SpO2 ge 95)

6 agrave 8lmn (masque)

β2 agonistes inhaleacutes drsquoaction rapide (terbutaline salbutamol) agrave dose adeacutequate administreacutes par neacutebulisations reacutepeacuteteacutees ( 1ml = 5mg de salbutamol4cc de SG + O2 6l mn en 15mn) ou(05ml = 2mg de terbutaline 4cc de SG + O2 6l mn en 15mn)

Glucocorticosteacuteroiumldes oraux injectables

(05 agrave 1 mgkg drsquoeacutequivalent prednisone 24h)

Anticholinergiques en neacutebulisations (ne sont agrave ajouter qursquoen 2egraveme intention)

QUESTION 8

Quels sont les eacuteleacutements agrave surveiller aux urgences

Ils sont avant tout cliniques et associent lrsquoeacutevaluation des symptocircmesmise en jeu des muscles respiratoires accessoires freacutequ respiratoire freacutequ cardiaqueauscultationeacutelocution (capable de prononcer des phrases des morceaux

de phrases des mots)cyanose

la mesure du deacutebit expiratoire de pointe (DEP)DEP theacuteorique laquo moyen raquo (H 500-600 Lmin F 400-500

Lmin) le monitorage de la SpO2

gaz du sang uniquement chez patients en hypoventilationeacutepuiseacutesdeacutetresse seacutevegravereDEP agrave 30-50 preacutedit

En raison de la bonne reacuteponse au traitement et drsquoun entourage familial attentif la sortie de Mademoiselle AS a eacuteteacute autoriseacutee au bout de 6 heuresavec un rendez-vous de consultation agrave J6et une ordonnance pour le traitement suivant

corticotheacuterapie orale pour 6 joursbudeacutesonide 200 μg deux bouffeacutees deux fois par jouret salbutamol agrave la demande

Elle est revue six jours plus tard en consultation elle vous dit aller beaucoup mieux et ne se plaint plus que drsquoune toux segraveche peu invalidante

Son examen clinique est normal

QUESTION 9

Quel traitement lui proposez vous dans les mois agrave venir

Arrecirct du tabac (travail sur la motivation) car induit une cortico-reacutesistance de lrsquoasthme

Prescription

1 drsquoun corticoiumlde inhaleacute agrave faible dose associeacute agrave un β2-agonistes longue dureacutee drsquoaction = choix preacutefeacuterentiel A prescrire matin et soir

alternatives corticoiumlde inhaleacute agrave moyenne ou forte dose seul (pulmicort

symbicort flixotidehellip) ou corticoiumlde inhaleacute agrave faible dose associeacute agrave un inhibiteur des

leucotriegravenes

2 drsquoun β2-agoniste drsquoaction rapide en cas de gegravene respiratoire

Eacuteducation theacuterapeutique apprentissage de lrsquoutilisation de diffeacuterents systegravemes drsquoinhalation information concernant lrsquoeacuteviction allergeacutenique donner un numeacutero de tel de recours rappel si ne vient pas en consultation

Mademoiselle A S hellip est revue 6 mois plus tard

Elle prend son traitement agrave doses faibles de corticoiumldes inhaleacutes matin et soir associeacute agrave un β2-agoniste de longue dureacutee drsquoaction

Elle preacutesente 2 agrave 3 gecircnes nocturnes par mois et a recours au salbutamol 2 agrave 4 fois par mois

Le VEMS est mesureacute agrave 27 L

Comment eacutevaluer le controcircle et la seacuteveacuteriteacute de son asthme

Asthme controcircleacute

Asthme persistant leacuteger

Stades Symptocircmes EFR

Intermittent lt 1 fois par semaine exacerbations bregraveves

VEMSgt80 ou DEP gt80 Variabiliteacute du DEP lt20

Persistant leacuteger lt 1 fois par jour exacerbations affectant le

sommeil gt 2 fois mois

VEMS ou DEP gt80 variabiliteacute du DEP lt 20-30

Persistant modeacutereacute symptocircmes quotidiens exacerbations affectant

lrsquoactiviteacute ou le sommeil gt 1 fois sem

utilisation quotidienne de B2 courte dureacutee drsquoaction

VEMS ou DEP entre 60-80 Variabiliteacute du DEP gt30

Persistant seacutevegravere symptocircmes quotidiens exacerbations freacutequentes symptocircmes nocturnes

freacutequents activiteacutes physiques limiteacutees

VEMS ou DEP lt 60 Variabiliteacute du DEP gt30

Classification de Seacuteveacuteriteacute selon GINA 2006Classification de Seacuteveacuteriteacute selon GINA 2006

Vous ecirctes le meacutedecin de garde agrave l hocircpital de circonscription de kalaa kebira

Un homme de 60 ans est ameneacute par ses enfants agrave 23h pour sensation drsquoeacutetouffement avec toux depuis une heure

QUE RECHERCHER VOUS Agrave LrsquoANAMNEgraveSE

LES EacuteLEacuteMENTS RECUEILLIES DE LrsquoANAMNEgraveSE

Age 60 ans Fume 20 cigarettes jour depuis 30 ans Retraite anticipeacutee agrave lrsquoacircge de 50 ans suite

un accident de travail il a gardeacute une pareacutesie du membre inf G reacuteduisant ainsi son activiteacute physique

Diabegravete deacutecouvert depuis 5ans sous glucophage 2cpj bien eacutequilibreacute bilan de retentissement fait il y a 2mois normal HBA1C=7

HTA depuis 10 ans sous DIURELIX 1cpj +LOPRIL25 12j

le reacutegime recommandeacute par son meacutedecin est respecteacute sauf pendant les fecirctes

Il preacutesente depuis 1 mois une toux persistante quinteuse surtout nocturne pour laquelle il a consulteacute son meacutedecin qui lui a prescrit vibra+bisolvan sans ameacutelioration

Depuis 1 heure eacutetouffement + toux mousseuse

+ gecircne respiratoire lorsquil srsquoallonge sur le dos

QUE RECHERCHER VOUS Agrave LrsquoEXAMEN PHYSIQUE

DONNEacuteES DE LrsquoEXAMEN PHYSIQUE

Tempeacuterature Apyreacutetique TA=2411 des deux bras Tachycardie agrave 110 rythme reacutegulier Racircles creacutepitant en regard des bases pulmonaires FR 30 cycles par minute pas de signes

drsquoinsuffisance cardiaque ni signes de graviteacute

QUEL DIAGNOSTIC Agrave RETENIR

SELON HAS Eacuteleacutements cliniques eacutevocateurs drsquo Œdegraveme

aigu pulmonaire- Orthopneacutee- Creacutepitant bilateacuteraux Sibilants bilateacuteraux chez le sujet acircgeacute chez lequel lrsquoOAP peut prendre la

forme clinique atypique drsquolaquo asthme cardiaque raquo- Bruit de galop agrave lauscultation

Peuvent ecirctre associeacutes - Reflux heacutepato-jugulaire ou turgescence jugulaire

spontaneacutee- Heacutepatomeacutegalie- Œdegraveme bilateacuteral des chevilles ou des membres

infeacuterieurs

EacuteLEacuteMENTS DIAGNOSTIQUE DE LrsquoINSUFFISANCE CARDIAQUE (CHRONIQUE)(SELON HAS)

Critegraveres majeurs- Dyspneacutee nocturne paroxystique- Turgescence jugulaire spontaneacutee- Racircles creacutepitant- Cardiomeacutegalie agrave la radiographie thoracique- Œdegraveme pulmonaire radiologique- Bruit de galop agrave lauscultation- Reflux heacutepato-jugulaire-Perte de poids gt 45 kg en 5 jours sous traitement

Critegraveres mineurs- Œdegraveme bilateacuteral des chevilles- Toux nocturne- Dyspneacutee lors dexercices modeacutereacutes- Heacutepatomeacutegalie- Eacutepanchement pleural- Diminution de plus de 33 de la capaciteacute vitale theacuteorique- Tachycardie (freacutequence cardiaque gt 120minute)

QUELLES SONT LES SIGNES DE GRAVITEacute Agrave RECHERCHER

SIGNES DE GRAVITEacute DE LrsquoOAP(HAS)

Deacutetresse respiratoire aigueuml Freacutequence respiratoire gt 30minute Tirage Sueurs profuses (signes drsquohypercapnie) Cyanose Freacutequence cardiaque gt 150minute

bull Eacutepuisement Freacutequence respiratoire avec aggravation de la cyanose Freacutequence respiratoire lt 12minute avec signes drsquoOAP persistants Confusion

bull Signes de choc Pression arteacuterielle systolique lt 8590 mm Hg ou Pression arteacuterielle de 30 mm Hg

par rapport agrave la TA habituelle Troubles de conscience Marbrures

bull Syndrome coronarien aigu Douleur thoracique Sureacuteleacutevation du segment ST agrave lrsquoECG (ECG ST+)et rythme cardiaque lt 40minute

LES PRINCIPALES EacuteTIOLOGIES Agrave EacuteVOQUER

Les principales eacutetiologies Ischeacutemie aigueuml du myocarde Pousseacutee dhypertension arteacuterielle Reacutetreacutecissement mitral ou aortique Insuffisance aortique ou mitrale aigueuml Rupture septale ischeacutemique Cardiomyopathie dilateacutee compliqueacutee discheacutemie ou de trouble du rythme Les facteurs favorisants ou deacuteclenchant IDM Tachyarythmie Aneacutemie Embolie pulmonaire Infection (endocardite) Aggravation dune insuffisance reacutenale Hyper- et hypothyroiumldie Remplissage excessif Ecart de reacutegime Facteurs meacutedicamenteux (corticoiumldes anti arythmiques becircta bloquants

inhibiteurs calciques)

VOTRE CONDUITE PRATIQUE

TRAITEMENT DE LrsquoOAP SANS CHOC EN AMBULATOIRE 2VVP Position semi-assise Oxygegravene au masque agrave haute concentration si

disponible 9-12 Lmn Faire un ECG Diureacutetiques de lrsquoanse Furoseacutemide 40 mg (Lasilix injectable ampoule

de 20 mg dans 2 ml) intraveineux renouvelable ou plus si traitement preacutealable par diureacutetiques de

lrsquoanse RISORDAN (1amp=10 ml =10 mg) bolus 3 mg en IVD

PUIS IV lente 1mgheure PSE Surveillance Scopique Surveillance TA5 mn Traitement du facteur deacuteclenchant

Rxd thorax normal ECG RRS agrave 62bpm pas de signes drsquoischeacutemie Trouble ventilatoire obstructif irreacuteversible apregraves

bronchodilatateur GDSA acidose respiratoire compenseacutee avec

Hxeacutemie Hcapnie

QUESTION 6

QUEL DIAGNOSTIC RETENEZ VOUS

Il srsquoagit drsquoun tableau de broncho-pneumopathie obstructive chronique post tabagique devant

Facteurs de risque tabac exposition professionnelle aux polluants acircge

Dyspneacutee chronique drsquoaggravation progressive actuellement stade I de SADOUL

Tableau de bronchite chronique toux matinal+ expectorations muqueuses de faible abondance durant 6 semaines au moyenne 3xan

Trouble ventilatoire obstructif irreacuteversible

QUESTION7

COMMENT PEUT ON LE CLASSER

CLASSIFICATION DE LA BPCO EN STADES DE GRAVITEacute CLASSIFICATION DE GOLD

Stades Caracteacuteristiques

0 agrave risque Symptocircmes chroniques toux expectoration

VEMSCV ge 70

I BPCO peu seacutevegravere VEMSCV lt 70

VEMS ge 80 de la valeur preacutedite avec ou sans symptocircmes

chroniques (toux expectoration)

II BPCO moyennement seacutevegravere VEMSCV lt 70

30 le VEMS lt 80 de la valeur preacutedite

IIA 50 le VEMS lt 80 de la valeur preacutedite

IIB 30 le VEMS lt 50 de la valeur preacutedite avec ou sans

symptocircmes chroniques (toux expectoration dyspneacutee)

III BPCO seacutevegravere VEMSCV lt 70

VEMS lt 30 de la valeur preacutedite ou VEMS lt 50 de la valeur

preacutedite en preacutesence drsquoinsuffisance respiratoire

(PaO2 lt 60 mm Hg) ou de signes cliniques drsquoinsuffisance

cardiaque droite

BPCO moyennement seacutevegravere stade II B de la classification de GOLD

QUESTION8

Quelle sera votre conduite theacuterapeutique

TABL - CLASSIFICATION DES BPCO ET TRAITEMENT RECOMMANDEacute DrsquoAPREgraveS GOLD

stadestade caracteacuteristiquescaracteacuteristiques Ttt recommandeacuteTtt recommandeacute

tous Eacuteviction des facteurs de risque

Vaccination antigrippale

0 Symptocircmes chroniques

EFR normales

1 BPCO leacutegegravere VEMSCV lt 70

VEMS ge 80 preacutedictif

Bronchodilatateurs courte action agrave la demande

2 BPCO modeacutereacutee VEMSCV lt 70

30 lt VEMS

lt 70 preacutedictif

Un ou plusieurs bronchodilatateurs

en traitement prolongeacute

Corticotheacuterapie inhaleacutee si patient symptomatique

reacuteponse fonctionnelle respiratoire

ou exacerbations reacutepeacuteteacutees

Reacutehabilitation respiratoire

3 BPCO seacutevegravere VEMS lt 30

ou insuffisance respiratoire +

ou insuffisance cardiaque droite

Mecircme traitement que pour BPCO modeacutereacutee

traitement des complications

oxygeacutenotheacuterapie de longue dureacutee

si insuffisance respiratoire

traitement chirurgical agrave discuter

bullLrsquoarrecirct du tabagisme seule mesure susceptible drsquointerromprela progression de lrsquoobstruction bronchique et de retarderlrsquoapparition de lrsquoinsuffisance respiratoire est un objectif prioritaire quel que soit le stade de la maladie

bullLes vaccinations antigrippale et anti-pneumococcique sont recommandeacutees

bullLes B bloquants et les diureacutetiques sont contre indiqueacutes chez les malades atteints de BPCO chez ce patient il est recommandeacute de substituer son traitement de HTA par IEC ou ARAII

bullLa reacutehabilitation respiratoire est recommandeacutee dans la priseen charge des malades atteints de BPCO dyspneacuteiques et intoleacuterants agrave lrsquoeffort Elle ameacuteliore la qualiteacute de vie

bullLes bronchodilatateurs sont le principal traitement symptomatiquedes BPCO

bullLa voie inhaleacutee est la voie drsquoadministration privileacutegieacutee car elle a le meilleur rapport efficaciteacute toleacuterance bull Les deux classes de bronchodilatateurs inhaleacutes sont les becircta-2mimeacutetiques et les anti cholinergiques existant sous formecourte et longue dureacutee drsquoaction

bullLe choix de la classe deacutepend de la reacuteponse individuelle sur les symptocircmes et des effets secondaires

bullLes becircta-2 mimeacutetiques et les anti cholinergiques de longuedureacutee drsquoaction ont une efficaciteacute bronchodilatatrice supeacuterieureaux bronchodilatateurs de courte dureacutee drsquoaction mais avecun beacuteneacutefice clinique inconstant sur la dyspneacutee et la toleacuterance agrave lrsquoeffort

bullLa posologie moyenne des becircta-2 mimeacutetiques de courte dureacutee drsquoaction est de 2 inhalations 3 agrave 4 fois par jour et celle des becircta-2 mimeacutetiques longue dureacutee drsquoaction de 1 agrave 2 inhalations deux fois par jour

bull La posologie des anti cholinergiques agrave courte dureacutee drsquoaction est en moyenne de 2 bouffeacutees 3 agrave 4 fois par jour

bull La dureacutee de lrsquoeffet bronchodilatateur du tiotropium (anticholinergique LA) est de lrsquoordre de 24 heures et sa posologie est drsquoune bouffeacutee par jour

bull Les formes combineacutees de becircta-2 mimeacutetiques et drsquoanti cholinergiquesde courte dureacutee drsquoaction compareacutees agrave chacun des produitspris seacutepareacutement agrave mecircme posologie ameacuteliorent lrsquoefficaciteacutesur les deacutebits expiratoires sans beacuteneacutefice deacutemontreacute sur lessymptocircmes

bull Les indications des CSI dans la BPCO stable ne concernent queles patients de stade III et les patients avec exacerbationsreacutepeacuteteacutees malgreacute une prise en charge par ailleurs optimale

bullLes corticoiumldes par voie geacuteneacuterale ne sont pas recommandeacutes au long cours car ils induisent des effets secondaires trop importants

bullUne OLD est indiqueacutee chez les patients BPCO lorsque deux mesures des gaz du sang arteacuteriel en air ambiant agrave au moins trois semaines drsquointervalle ont montreacute une PaO2 diurne le 55 mm Hg ou si PaO2 diurne comprise entre 56 et 59 mm Hg et HTAP ou deacutesaturations nocturnes (SpO2 lt 90 plus de 30 du temps drsquoenregistrement) ou agrave lrsquoeffortpolyglobulie ou signes cliniques de cœur pulmonaire chronique (CPC)

2EgraveME CAS CLINIQUE

Patiente AS acircgeacutee de 24 ans consulte aux urgences

vers 23h du soir pour dyspneacutee aiguumle

QUESTION 1

Quels eacuteleacutements anamnestiques rechercheriez-vous pour votre orientation diagnostique

Mode drsquoinstallation progressif ou brutal

Quantification et suivi eacutevolutif

ndash Classifications de Sadoul et de la NYHA

Circonstances de survenue

ndash Permanente ou paroxystique

ndash Repos effort

ndash Position debout ou assis (platypneacutee) coucheacutee (orthopneacutee)

ndash Horaire diurne nocturne saisonnier

ndash Facteurs deacuteclenchants Lieux (chambre travailhellip) contact avec animaux agents irritants exercice physique traitements et leurs modifications (date par rapport aux symptocircmes)

Habitudes de vie tabac conditions environnementaux et socio-economique

ATCDS personnels et familiaux terrain drsquoatopie

Signes associeacutes (+++signes de graviteacute douleur thx sueur tirage hellip)

Dans notre cas

Atcds fx sœur rhinite allergique

Atcds pls Asthme depuis lrsquoenfance traiteacutee par salbutamol en aeacuterosol doseur agrave la demande avec de temps en temps du budeacutesonide 200 μg lorsqursquoelle se sent gecircneacutee

Atcds drsquohospitalisation il y a un an pour asthme aigu grave

Tabagisme depuis 8 mois 5 agrave 10 cigarettes par jour

HMA depuis 2 semaines installation drsquoune toux segraveche spasmodique dyspneacutee paroxystique sibilante agrave preacutedominance nocturne neacutecessitant lrsquoinhalation pluriquotidienne de salbutamol et de corticoiumlde inhaleacute reacuteveil nocturne plusieurs fois par semaine

Difficulteacutes agrave monter les escaliers ( 1er eacutetage) Stade 2 classification de Sadoul

Notion drsquoabsenteacuteisme scolaire

QUESTION 2

Quels signes de graviteacute rechercheriez-vous agrave lrsquoexamen physique

Paramegravetres Leacutegegravere Modeacutereacutee Seacutevegravere Arrecirct respi imminent

Dyspneacutee A la marche peut srsquoallonger

En parlant assis Au repos pencheacute en avant

Parle avec Phrases Morceaux de phrases Mots

Neurologique Peut ecirctre agiteacute Souvent agiteacute Souvent agiteacute Confus

F Respiratoire Augmenteacutee Augmenteacutee gt 30

Mise en jeux muscles respi accessoires

Non Oui Oui Mvts paradoxaux thoraco-abdo

Sibilants Modeacutereacutes expiratoires Bruyant Bruyants Absence

F Cardiaque lt100 100-120 gt120 Bradycardie

DEP apregraves broncho-dilatateur (preacutedit ou du record perso)

gt80 60-80 lt60 (lt100Lmin adultes) ou reacuteponse dure moins de 2h

PaO2 etou PaCO2

Normal (test non neacutecessaire)lt45mmHg

gt 60mmHglt 45mmHg

lt60mmHgcyanose possiblegt45mmHg

SpO2 gt95 91-95 lt90

Critegraveres de graviteacute drsquoune crise drsquoasthmeCritegraveres de graviteacute drsquoune crise drsquoasthme

Agrave lrsquoentreacutee la patiente est consciente reacutepond aux questions en reprenant sa respiration agrave chaque phrase

Apyreacutetique

Pas de cyanose ni de sueur

FR 22 cmin

Pas de tirage costal

Auscultation racircles sibilants diffus aux 2 poumons

FC 110 bmin

DEP 270 lmin

La SpaO2 est agrave 91

QUESTION 3

Quel est votre diagnostique agrave lrsquoadmission aux urgences

Exacerbation drsquoasthme conduisant agrave une crise drsquoasthme aigue de seacuteveacuteriteacute laquo modeacutereacutee raquo Facteurs de graviteacute polypneacutee troubles de la

parole tachycardieMais pas extrecircme graviteacute car peut prononcer

des phrases DEP gt 60 SpO2 gt 90 et absence de troubles neurologiques

QUESTION 4

Quels sont les Facteurs favorisants

Exposition aux allergegravenes (poussiegravere pollegraven phanegraveres drsquoanimaux)

Tabac Mal observance Virose Aliments meacutedicaments Stress psychologiquehellip exercice

QUESTION 5

Quels sont les examens agrave demander dans lrsquoimmeacutediat

inspiration expiration

Interpreacutetez

Radiographie de ThoraxRadiographie de Thorax

PH 738 (VN 74 plusmn 002)

PaO2 80 mmHg (VN 90 plusmn 5mmHg)

PaCO2 36 mmHg (38 - 42 mmHg)

SpO2 91 (85- 100)

HCO3 30mmoll (VN 23 - 27 mmHg)

Interpreacutetez la GDS

Autres

Ionogramme sanguin ( risque drsquohypokalieacutemie avec β2 mimeacutetiques)

NFS CRP ( syndrome infectieux) (pas de fiegravevre)

QUESTION 6

Comment qualifieriez vous le controcircle de lrsquoasthme de Mademoiselle ASau cours des semaines qui

preacutecegravedent son admission aux urgences

Asthme non controcircleacute car preacutesence de plus de trois caracteacuteristiques de laquocontrocircle partiel raquo de lrsquoasthme

gt 2 eacutepisodes de symptocircmes diurnes semainepreacutesence drsquoune limitation des activiteacutes preacutesence de symptocircmes nocturnesneacutecessiteacute drsquoun recours agrave traitement de secours

(β2 agonistes) gt2 fois semaine

CRITEgraveRES DE CONTROcircLE DE LrsquoASTHME SELON CRITEgraveRES DE CONTROcircLE DE LrsquoASTHME SELON GINA 2006GINA 2006Caracteacuteristiques Controcircleacute Partiellement

controcircleacuteIncontrocircleacute

Symptocircmes journaliers

Aucun(le2semaine)

gt 2Semaine ge 3 manifestations drsquoasthme partiellement controcircleacute dans une semaine

Limitation des activiteacutes

Aucune Preacutesente

Symptocircmes nocturnes

Aucuns Preacutesents

Neacutecessiteacute drsquoun recours au traitement de la gegravene

Aucun(le2semaine)

gt 2Semaine

Fonction respiratoire (VEMS ou DEP)

Normal lt 80 de la valeur preacutedite ou de la valeur maximale personnelle atteinte

Exacerbations Aucune ge1an Une dans une semaine

QUESTION 7

Quels traitements proposez vous aux urgences

Oxygegravene (le but est drsquoatteindre une SpO2 ge 95)

6 agrave 8lmn (masque)

β2 agonistes inhaleacutes drsquoaction rapide (terbutaline salbutamol) agrave dose adeacutequate administreacutes par neacutebulisations reacutepeacuteteacutees ( 1ml = 5mg de salbutamol4cc de SG + O2 6l mn en 15mn) ou(05ml = 2mg de terbutaline 4cc de SG + O2 6l mn en 15mn)

Glucocorticosteacuteroiumldes oraux injectables

(05 agrave 1 mgkg drsquoeacutequivalent prednisone 24h)

Anticholinergiques en neacutebulisations (ne sont agrave ajouter qursquoen 2egraveme intention)

QUESTION 8

Quels sont les eacuteleacutements agrave surveiller aux urgences

Ils sont avant tout cliniques et associent lrsquoeacutevaluation des symptocircmesmise en jeu des muscles respiratoires accessoires freacutequ respiratoire freacutequ cardiaqueauscultationeacutelocution (capable de prononcer des phrases des morceaux

de phrases des mots)cyanose

la mesure du deacutebit expiratoire de pointe (DEP)DEP theacuteorique laquo moyen raquo (H 500-600 Lmin F 400-500

Lmin) le monitorage de la SpO2

gaz du sang uniquement chez patients en hypoventilationeacutepuiseacutesdeacutetresse seacutevegravereDEP agrave 30-50 preacutedit

En raison de la bonne reacuteponse au traitement et drsquoun entourage familial attentif la sortie de Mademoiselle AS a eacuteteacute autoriseacutee au bout de 6 heuresavec un rendez-vous de consultation agrave J6et une ordonnance pour le traitement suivant

corticotheacuterapie orale pour 6 joursbudeacutesonide 200 μg deux bouffeacutees deux fois par jouret salbutamol agrave la demande

Elle est revue six jours plus tard en consultation elle vous dit aller beaucoup mieux et ne se plaint plus que drsquoune toux segraveche peu invalidante

Son examen clinique est normal

QUESTION 9

Quel traitement lui proposez vous dans les mois agrave venir

Arrecirct du tabac (travail sur la motivation) car induit une cortico-reacutesistance de lrsquoasthme

Prescription

1 drsquoun corticoiumlde inhaleacute agrave faible dose associeacute agrave un β2-agonistes longue dureacutee drsquoaction = choix preacutefeacuterentiel A prescrire matin et soir

alternatives corticoiumlde inhaleacute agrave moyenne ou forte dose seul (pulmicort

symbicort flixotidehellip) ou corticoiumlde inhaleacute agrave faible dose associeacute agrave un inhibiteur des

leucotriegravenes

2 drsquoun β2-agoniste drsquoaction rapide en cas de gegravene respiratoire

Eacuteducation theacuterapeutique apprentissage de lrsquoutilisation de diffeacuterents systegravemes drsquoinhalation information concernant lrsquoeacuteviction allergeacutenique donner un numeacutero de tel de recours rappel si ne vient pas en consultation

Mademoiselle A S hellip est revue 6 mois plus tard

Elle prend son traitement agrave doses faibles de corticoiumldes inhaleacutes matin et soir associeacute agrave un β2-agoniste de longue dureacutee drsquoaction

Elle preacutesente 2 agrave 3 gecircnes nocturnes par mois et a recours au salbutamol 2 agrave 4 fois par mois

Le VEMS est mesureacute agrave 27 L

Comment eacutevaluer le controcircle et la seacuteveacuteriteacute de son asthme

Asthme controcircleacute

Asthme persistant leacuteger

Stades Symptocircmes EFR

Intermittent lt 1 fois par semaine exacerbations bregraveves

VEMSgt80 ou DEP gt80 Variabiliteacute du DEP lt20

Persistant leacuteger lt 1 fois par jour exacerbations affectant le

sommeil gt 2 fois mois

VEMS ou DEP gt80 variabiliteacute du DEP lt 20-30

Persistant modeacutereacute symptocircmes quotidiens exacerbations affectant

lrsquoactiviteacute ou le sommeil gt 1 fois sem

utilisation quotidienne de B2 courte dureacutee drsquoaction

VEMS ou DEP entre 60-80 Variabiliteacute du DEP gt30

Persistant seacutevegravere symptocircmes quotidiens exacerbations freacutequentes symptocircmes nocturnes

freacutequents activiteacutes physiques limiteacutees

VEMS ou DEP lt 60 Variabiliteacute du DEP gt30

Classification de Seacuteveacuteriteacute selon GINA 2006Classification de Seacuteveacuteriteacute selon GINA 2006

Vous ecirctes le meacutedecin de garde agrave l hocircpital de circonscription de kalaa kebira

Un homme de 60 ans est ameneacute par ses enfants agrave 23h pour sensation drsquoeacutetouffement avec toux depuis une heure

QUE RECHERCHER VOUS Agrave LrsquoANAMNEgraveSE

LES EacuteLEacuteMENTS RECUEILLIES DE LrsquoANAMNEgraveSE

Age 60 ans Fume 20 cigarettes jour depuis 30 ans Retraite anticipeacutee agrave lrsquoacircge de 50 ans suite

un accident de travail il a gardeacute une pareacutesie du membre inf G reacuteduisant ainsi son activiteacute physique

Diabegravete deacutecouvert depuis 5ans sous glucophage 2cpj bien eacutequilibreacute bilan de retentissement fait il y a 2mois normal HBA1C=7

HTA depuis 10 ans sous DIURELIX 1cpj +LOPRIL25 12j

le reacutegime recommandeacute par son meacutedecin est respecteacute sauf pendant les fecirctes

Il preacutesente depuis 1 mois une toux persistante quinteuse surtout nocturne pour laquelle il a consulteacute son meacutedecin qui lui a prescrit vibra+bisolvan sans ameacutelioration

Depuis 1 heure eacutetouffement + toux mousseuse

+ gecircne respiratoire lorsquil srsquoallonge sur le dos

QUE RECHERCHER VOUS Agrave LrsquoEXAMEN PHYSIQUE

DONNEacuteES DE LrsquoEXAMEN PHYSIQUE

Tempeacuterature Apyreacutetique TA=2411 des deux bras Tachycardie agrave 110 rythme reacutegulier Racircles creacutepitant en regard des bases pulmonaires FR 30 cycles par minute pas de signes

drsquoinsuffisance cardiaque ni signes de graviteacute

QUEL DIAGNOSTIC Agrave RETENIR

SELON HAS Eacuteleacutements cliniques eacutevocateurs drsquo Œdegraveme

aigu pulmonaire- Orthopneacutee- Creacutepitant bilateacuteraux Sibilants bilateacuteraux chez le sujet acircgeacute chez lequel lrsquoOAP peut prendre la

forme clinique atypique drsquolaquo asthme cardiaque raquo- Bruit de galop agrave lauscultation

Peuvent ecirctre associeacutes - Reflux heacutepato-jugulaire ou turgescence jugulaire

spontaneacutee- Heacutepatomeacutegalie- Œdegraveme bilateacuteral des chevilles ou des membres

infeacuterieurs

EacuteLEacuteMENTS DIAGNOSTIQUE DE LrsquoINSUFFISANCE CARDIAQUE (CHRONIQUE)(SELON HAS)

Critegraveres majeurs- Dyspneacutee nocturne paroxystique- Turgescence jugulaire spontaneacutee- Racircles creacutepitant- Cardiomeacutegalie agrave la radiographie thoracique- Œdegraveme pulmonaire radiologique- Bruit de galop agrave lauscultation- Reflux heacutepato-jugulaire-Perte de poids gt 45 kg en 5 jours sous traitement

Critegraveres mineurs- Œdegraveme bilateacuteral des chevilles- Toux nocturne- Dyspneacutee lors dexercices modeacutereacutes- Heacutepatomeacutegalie- Eacutepanchement pleural- Diminution de plus de 33 de la capaciteacute vitale theacuteorique- Tachycardie (freacutequence cardiaque gt 120minute)

QUELLES SONT LES SIGNES DE GRAVITEacute Agrave RECHERCHER

SIGNES DE GRAVITEacute DE LrsquoOAP(HAS)

Deacutetresse respiratoire aigueuml Freacutequence respiratoire gt 30minute Tirage Sueurs profuses (signes drsquohypercapnie) Cyanose Freacutequence cardiaque gt 150minute

bull Eacutepuisement Freacutequence respiratoire avec aggravation de la cyanose Freacutequence respiratoire lt 12minute avec signes drsquoOAP persistants Confusion

bull Signes de choc Pression arteacuterielle systolique lt 8590 mm Hg ou Pression arteacuterielle de 30 mm Hg

par rapport agrave la TA habituelle Troubles de conscience Marbrures

bull Syndrome coronarien aigu Douleur thoracique Sureacuteleacutevation du segment ST agrave lrsquoECG (ECG ST+)et rythme cardiaque lt 40minute

LES PRINCIPALES EacuteTIOLOGIES Agrave EacuteVOQUER

Les principales eacutetiologies Ischeacutemie aigueuml du myocarde Pousseacutee dhypertension arteacuterielle Reacutetreacutecissement mitral ou aortique Insuffisance aortique ou mitrale aigueuml Rupture septale ischeacutemique Cardiomyopathie dilateacutee compliqueacutee discheacutemie ou de trouble du rythme Les facteurs favorisants ou deacuteclenchant IDM Tachyarythmie Aneacutemie Embolie pulmonaire Infection (endocardite) Aggravation dune insuffisance reacutenale Hyper- et hypothyroiumldie Remplissage excessif Ecart de reacutegime Facteurs meacutedicamenteux (corticoiumldes anti arythmiques becircta bloquants

inhibiteurs calciques)

VOTRE CONDUITE PRATIQUE

TRAITEMENT DE LrsquoOAP SANS CHOC EN AMBULATOIRE 2VVP Position semi-assise Oxygegravene au masque agrave haute concentration si

disponible 9-12 Lmn Faire un ECG Diureacutetiques de lrsquoanse Furoseacutemide 40 mg (Lasilix injectable ampoule

de 20 mg dans 2 ml) intraveineux renouvelable ou plus si traitement preacutealable par diureacutetiques de

lrsquoanse RISORDAN (1amp=10 ml =10 mg) bolus 3 mg en IVD

PUIS IV lente 1mgheure PSE Surveillance Scopique Surveillance TA5 mn Traitement du facteur deacuteclenchant

QUESTION 6

QUEL DIAGNOSTIC RETENEZ VOUS

Il srsquoagit drsquoun tableau de broncho-pneumopathie obstructive chronique post tabagique devant

Facteurs de risque tabac exposition professionnelle aux polluants acircge

Dyspneacutee chronique drsquoaggravation progressive actuellement stade I de SADOUL

Tableau de bronchite chronique toux matinal+ expectorations muqueuses de faible abondance durant 6 semaines au moyenne 3xan

Trouble ventilatoire obstructif irreacuteversible

QUESTION7

COMMENT PEUT ON LE CLASSER

CLASSIFICATION DE LA BPCO EN STADES DE GRAVITEacute CLASSIFICATION DE GOLD

Stades Caracteacuteristiques

0 agrave risque Symptocircmes chroniques toux expectoration

VEMSCV ge 70

I BPCO peu seacutevegravere VEMSCV lt 70

VEMS ge 80 de la valeur preacutedite avec ou sans symptocircmes

chroniques (toux expectoration)

II BPCO moyennement seacutevegravere VEMSCV lt 70

30 le VEMS lt 80 de la valeur preacutedite

IIA 50 le VEMS lt 80 de la valeur preacutedite

IIB 30 le VEMS lt 50 de la valeur preacutedite avec ou sans

symptocircmes chroniques (toux expectoration dyspneacutee)

III BPCO seacutevegravere VEMSCV lt 70

VEMS lt 30 de la valeur preacutedite ou VEMS lt 50 de la valeur

preacutedite en preacutesence drsquoinsuffisance respiratoire

(PaO2 lt 60 mm Hg) ou de signes cliniques drsquoinsuffisance

cardiaque droite

BPCO moyennement seacutevegravere stade II B de la classification de GOLD

QUESTION8

Quelle sera votre conduite theacuterapeutique

TABL - CLASSIFICATION DES BPCO ET TRAITEMENT RECOMMANDEacute DrsquoAPREgraveS GOLD

stadestade caracteacuteristiquescaracteacuteristiques Ttt recommandeacuteTtt recommandeacute

tous Eacuteviction des facteurs de risque

Vaccination antigrippale

0 Symptocircmes chroniques

EFR normales

1 BPCO leacutegegravere VEMSCV lt 70

VEMS ge 80 preacutedictif

Bronchodilatateurs courte action agrave la demande

2 BPCO modeacutereacutee VEMSCV lt 70

30 lt VEMS

lt 70 preacutedictif

Un ou plusieurs bronchodilatateurs

en traitement prolongeacute

Corticotheacuterapie inhaleacutee si patient symptomatique

reacuteponse fonctionnelle respiratoire

ou exacerbations reacutepeacuteteacutees

Reacutehabilitation respiratoire

3 BPCO seacutevegravere VEMS lt 30

ou insuffisance respiratoire +

ou insuffisance cardiaque droite

Mecircme traitement que pour BPCO modeacutereacutee

traitement des complications

oxygeacutenotheacuterapie de longue dureacutee

si insuffisance respiratoire

traitement chirurgical agrave discuter

bullLrsquoarrecirct du tabagisme seule mesure susceptible drsquointerromprela progression de lrsquoobstruction bronchique et de retarderlrsquoapparition de lrsquoinsuffisance respiratoire est un objectif prioritaire quel que soit le stade de la maladie

bullLes vaccinations antigrippale et anti-pneumococcique sont recommandeacutees

bullLes B bloquants et les diureacutetiques sont contre indiqueacutes chez les malades atteints de BPCO chez ce patient il est recommandeacute de substituer son traitement de HTA par IEC ou ARAII

bullLa reacutehabilitation respiratoire est recommandeacutee dans la priseen charge des malades atteints de BPCO dyspneacuteiques et intoleacuterants agrave lrsquoeffort Elle ameacuteliore la qualiteacute de vie

bullLes bronchodilatateurs sont le principal traitement symptomatiquedes BPCO

bullLa voie inhaleacutee est la voie drsquoadministration privileacutegieacutee car elle a le meilleur rapport efficaciteacute toleacuterance bull Les deux classes de bronchodilatateurs inhaleacutes sont les becircta-2mimeacutetiques et les anti cholinergiques existant sous formecourte et longue dureacutee drsquoaction

bullLe choix de la classe deacutepend de la reacuteponse individuelle sur les symptocircmes et des effets secondaires

bullLes becircta-2 mimeacutetiques et les anti cholinergiques de longuedureacutee drsquoaction ont une efficaciteacute bronchodilatatrice supeacuterieureaux bronchodilatateurs de courte dureacutee drsquoaction mais avecun beacuteneacutefice clinique inconstant sur la dyspneacutee et la toleacuterance agrave lrsquoeffort

bullLa posologie moyenne des becircta-2 mimeacutetiques de courte dureacutee drsquoaction est de 2 inhalations 3 agrave 4 fois par jour et celle des becircta-2 mimeacutetiques longue dureacutee drsquoaction de 1 agrave 2 inhalations deux fois par jour

bull La posologie des anti cholinergiques agrave courte dureacutee drsquoaction est en moyenne de 2 bouffeacutees 3 agrave 4 fois par jour

bull La dureacutee de lrsquoeffet bronchodilatateur du tiotropium (anticholinergique LA) est de lrsquoordre de 24 heures et sa posologie est drsquoune bouffeacutee par jour

bull Les formes combineacutees de becircta-2 mimeacutetiques et drsquoanti cholinergiquesde courte dureacutee drsquoaction compareacutees agrave chacun des produitspris seacutepareacutement agrave mecircme posologie ameacuteliorent lrsquoefficaciteacutesur les deacutebits expiratoires sans beacuteneacutefice deacutemontreacute sur lessymptocircmes

bull Les indications des CSI dans la BPCO stable ne concernent queles patients de stade III et les patients avec exacerbationsreacutepeacuteteacutees malgreacute une prise en charge par ailleurs optimale

bullLes corticoiumldes par voie geacuteneacuterale ne sont pas recommandeacutes au long cours car ils induisent des effets secondaires trop importants

bullUne OLD est indiqueacutee chez les patients BPCO lorsque deux mesures des gaz du sang arteacuteriel en air ambiant agrave au moins trois semaines drsquointervalle ont montreacute une PaO2 diurne le 55 mm Hg ou si PaO2 diurne comprise entre 56 et 59 mm Hg et HTAP ou deacutesaturations nocturnes (SpO2 lt 90 plus de 30 du temps drsquoenregistrement) ou agrave lrsquoeffortpolyglobulie ou signes cliniques de cœur pulmonaire chronique (CPC)

2EgraveME CAS CLINIQUE

Patiente AS acircgeacutee de 24 ans consulte aux urgences

vers 23h du soir pour dyspneacutee aiguumle

QUESTION 1

Quels eacuteleacutements anamnestiques rechercheriez-vous pour votre orientation diagnostique

Mode drsquoinstallation progressif ou brutal

Quantification et suivi eacutevolutif

ndash Classifications de Sadoul et de la NYHA

Circonstances de survenue

ndash Permanente ou paroxystique

ndash Repos effort

ndash Position debout ou assis (platypneacutee) coucheacutee (orthopneacutee)

ndash Horaire diurne nocturne saisonnier

ndash Facteurs deacuteclenchants Lieux (chambre travailhellip) contact avec animaux agents irritants exercice physique traitements et leurs modifications (date par rapport aux symptocircmes)

Habitudes de vie tabac conditions environnementaux et socio-economique

ATCDS personnels et familiaux terrain drsquoatopie

Signes associeacutes (+++signes de graviteacute douleur thx sueur tirage hellip)

Dans notre cas

Atcds fx sœur rhinite allergique

Atcds pls Asthme depuis lrsquoenfance traiteacutee par salbutamol en aeacuterosol doseur agrave la demande avec de temps en temps du budeacutesonide 200 μg lorsqursquoelle se sent gecircneacutee

Atcds drsquohospitalisation il y a un an pour asthme aigu grave

Tabagisme depuis 8 mois 5 agrave 10 cigarettes par jour

HMA depuis 2 semaines installation drsquoune toux segraveche spasmodique dyspneacutee paroxystique sibilante agrave preacutedominance nocturne neacutecessitant lrsquoinhalation pluriquotidienne de salbutamol et de corticoiumlde inhaleacute reacuteveil nocturne plusieurs fois par semaine

Difficulteacutes agrave monter les escaliers ( 1er eacutetage) Stade 2 classification de Sadoul

Notion drsquoabsenteacuteisme scolaire

QUESTION 2

Quels signes de graviteacute rechercheriez-vous agrave lrsquoexamen physique

Paramegravetres Leacutegegravere Modeacutereacutee Seacutevegravere Arrecirct respi imminent

Dyspneacutee A la marche peut srsquoallonger

En parlant assis Au repos pencheacute en avant

Parle avec Phrases Morceaux de phrases Mots

Neurologique Peut ecirctre agiteacute Souvent agiteacute Souvent agiteacute Confus

F Respiratoire Augmenteacutee Augmenteacutee gt 30

Mise en jeux muscles respi accessoires

Non Oui Oui Mvts paradoxaux thoraco-abdo

Sibilants Modeacutereacutes expiratoires Bruyant Bruyants Absence

F Cardiaque lt100 100-120 gt120 Bradycardie

DEP apregraves broncho-dilatateur (preacutedit ou du record perso)

gt80 60-80 lt60 (lt100Lmin adultes) ou reacuteponse dure moins de 2h

PaO2 etou PaCO2

Normal (test non neacutecessaire)lt45mmHg

gt 60mmHglt 45mmHg

lt60mmHgcyanose possiblegt45mmHg

SpO2 gt95 91-95 lt90

Critegraveres de graviteacute drsquoune crise drsquoasthmeCritegraveres de graviteacute drsquoune crise drsquoasthme

Agrave lrsquoentreacutee la patiente est consciente reacutepond aux questions en reprenant sa respiration agrave chaque phrase

Apyreacutetique

Pas de cyanose ni de sueur

FR 22 cmin

Pas de tirage costal

Auscultation racircles sibilants diffus aux 2 poumons

FC 110 bmin

DEP 270 lmin

La SpaO2 est agrave 91

QUESTION 3

Quel est votre diagnostique agrave lrsquoadmission aux urgences

Exacerbation drsquoasthme conduisant agrave une crise drsquoasthme aigue de seacuteveacuteriteacute laquo modeacutereacutee raquo Facteurs de graviteacute polypneacutee troubles de la

parole tachycardieMais pas extrecircme graviteacute car peut prononcer

des phrases DEP gt 60 SpO2 gt 90 et absence de troubles neurologiques

QUESTION 4

Quels sont les Facteurs favorisants

Exposition aux allergegravenes (poussiegravere pollegraven phanegraveres drsquoanimaux)

Tabac Mal observance Virose Aliments meacutedicaments Stress psychologiquehellip exercice

QUESTION 5

Quels sont les examens agrave demander dans lrsquoimmeacutediat

inspiration expiration

Interpreacutetez

Radiographie de ThoraxRadiographie de Thorax

PH 738 (VN 74 plusmn 002)

PaO2 80 mmHg (VN 90 plusmn 5mmHg)

PaCO2 36 mmHg (38 - 42 mmHg)

SpO2 91 (85- 100)

HCO3 30mmoll (VN 23 - 27 mmHg)

Interpreacutetez la GDS

Autres

Ionogramme sanguin ( risque drsquohypokalieacutemie avec β2 mimeacutetiques)

NFS CRP ( syndrome infectieux) (pas de fiegravevre)

QUESTION 6

Comment qualifieriez vous le controcircle de lrsquoasthme de Mademoiselle ASau cours des semaines qui

preacutecegravedent son admission aux urgences

Asthme non controcircleacute car preacutesence de plus de trois caracteacuteristiques de laquocontrocircle partiel raquo de lrsquoasthme

gt 2 eacutepisodes de symptocircmes diurnes semainepreacutesence drsquoune limitation des activiteacutes preacutesence de symptocircmes nocturnesneacutecessiteacute drsquoun recours agrave traitement de secours

(β2 agonistes) gt2 fois semaine

CRITEgraveRES DE CONTROcircLE DE LrsquoASTHME SELON CRITEgraveRES DE CONTROcircLE DE LrsquoASTHME SELON GINA 2006GINA 2006Caracteacuteristiques Controcircleacute Partiellement

controcircleacuteIncontrocircleacute

Symptocircmes journaliers

Aucun(le2semaine)

gt 2Semaine ge 3 manifestations drsquoasthme partiellement controcircleacute dans une semaine

Limitation des activiteacutes

Aucune Preacutesente

Symptocircmes nocturnes

Aucuns Preacutesents

Neacutecessiteacute drsquoun recours au traitement de la gegravene

Aucun(le2semaine)

gt 2Semaine

Fonction respiratoire (VEMS ou DEP)

Normal lt 80 de la valeur preacutedite ou de la valeur maximale personnelle atteinte

Exacerbations Aucune ge1an Une dans une semaine

QUESTION 7

Quels traitements proposez vous aux urgences

Oxygegravene (le but est drsquoatteindre une SpO2 ge 95)

6 agrave 8lmn (masque)

β2 agonistes inhaleacutes drsquoaction rapide (terbutaline salbutamol) agrave dose adeacutequate administreacutes par neacutebulisations reacutepeacuteteacutees ( 1ml = 5mg de salbutamol4cc de SG + O2 6l mn en 15mn) ou(05ml = 2mg de terbutaline 4cc de SG + O2 6l mn en 15mn)

Glucocorticosteacuteroiumldes oraux injectables

(05 agrave 1 mgkg drsquoeacutequivalent prednisone 24h)

Anticholinergiques en neacutebulisations (ne sont agrave ajouter qursquoen 2egraveme intention)

QUESTION 8

Quels sont les eacuteleacutements agrave surveiller aux urgences

Ils sont avant tout cliniques et associent lrsquoeacutevaluation des symptocircmesmise en jeu des muscles respiratoires accessoires freacutequ respiratoire freacutequ cardiaqueauscultationeacutelocution (capable de prononcer des phrases des morceaux

de phrases des mots)cyanose

la mesure du deacutebit expiratoire de pointe (DEP)DEP theacuteorique laquo moyen raquo (H 500-600 Lmin F 400-500

Lmin) le monitorage de la SpO2

gaz du sang uniquement chez patients en hypoventilationeacutepuiseacutesdeacutetresse seacutevegravereDEP agrave 30-50 preacutedit

En raison de la bonne reacuteponse au traitement et drsquoun entourage familial attentif la sortie de Mademoiselle AS a eacuteteacute autoriseacutee au bout de 6 heuresavec un rendez-vous de consultation agrave J6et une ordonnance pour le traitement suivant

corticotheacuterapie orale pour 6 joursbudeacutesonide 200 μg deux bouffeacutees deux fois par jouret salbutamol agrave la demande

Elle est revue six jours plus tard en consultation elle vous dit aller beaucoup mieux et ne se plaint plus que drsquoune toux segraveche peu invalidante

Son examen clinique est normal

QUESTION 9

Quel traitement lui proposez vous dans les mois agrave venir

Arrecirct du tabac (travail sur la motivation) car induit une cortico-reacutesistance de lrsquoasthme

Prescription

1 drsquoun corticoiumlde inhaleacute agrave faible dose associeacute agrave un β2-agonistes longue dureacutee drsquoaction = choix preacutefeacuterentiel A prescrire matin et soir

alternatives corticoiumlde inhaleacute agrave moyenne ou forte dose seul (pulmicort

symbicort flixotidehellip) ou corticoiumlde inhaleacute agrave faible dose associeacute agrave un inhibiteur des

leucotriegravenes

2 drsquoun β2-agoniste drsquoaction rapide en cas de gegravene respiratoire

Eacuteducation theacuterapeutique apprentissage de lrsquoutilisation de diffeacuterents systegravemes drsquoinhalation information concernant lrsquoeacuteviction allergeacutenique donner un numeacutero de tel de recours rappel si ne vient pas en consultation

Mademoiselle A S hellip est revue 6 mois plus tard

Elle prend son traitement agrave doses faibles de corticoiumldes inhaleacutes matin et soir associeacute agrave un β2-agoniste de longue dureacutee drsquoaction

Elle preacutesente 2 agrave 3 gecircnes nocturnes par mois et a recours au salbutamol 2 agrave 4 fois par mois

Le VEMS est mesureacute agrave 27 L

Comment eacutevaluer le controcircle et la seacuteveacuteriteacute de son asthme

Asthme controcircleacute

Asthme persistant leacuteger

Stades Symptocircmes EFR

Intermittent lt 1 fois par semaine exacerbations bregraveves

VEMSgt80 ou DEP gt80 Variabiliteacute du DEP lt20

Persistant leacuteger lt 1 fois par jour exacerbations affectant le

sommeil gt 2 fois mois

VEMS ou DEP gt80 variabiliteacute du DEP lt 20-30

Persistant modeacutereacute symptocircmes quotidiens exacerbations affectant

lrsquoactiviteacute ou le sommeil gt 1 fois sem

utilisation quotidienne de B2 courte dureacutee drsquoaction

VEMS ou DEP entre 60-80 Variabiliteacute du DEP gt30

Persistant seacutevegravere symptocircmes quotidiens exacerbations freacutequentes symptocircmes nocturnes

freacutequents activiteacutes physiques limiteacutees

VEMS ou DEP lt 60 Variabiliteacute du DEP gt30

Classification de Seacuteveacuteriteacute selon GINA 2006Classification de Seacuteveacuteriteacute selon GINA 2006

Vous ecirctes le meacutedecin de garde agrave l hocircpital de circonscription de kalaa kebira

Un homme de 60 ans est ameneacute par ses enfants agrave 23h pour sensation drsquoeacutetouffement avec toux depuis une heure

QUE RECHERCHER VOUS Agrave LrsquoANAMNEgraveSE

LES EacuteLEacuteMENTS RECUEILLIES DE LrsquoANAMNEgraveSE

Age 60 ans Fume 20 cigarettes jour depuis 30 ans Retraite anticipeacutee agrave lrsquoacircge de 50 ans suite

un accident de travail il a gardeacute une pareacutesie du membre inf G reacuteduisant ainsi son activiteacute physique

Diabegravete deacutecouvert depuis 5ans sous glucophage 2cpj bien eacutequilibreacute bilan de retentissement fait il y a 2mois normal HBA1C=7

HTA depuis 10 ans sous DIURELIX 1cpj +LOPRIL25 12j

le reacutegime recommandeacute par son meacutedecin est respecteacute sauf pendant les fecirctes

Il preacutesente depuis 1 mois une toux persistante quinteuse surtout nocturne pour laquelle il a consulteacute son meacutedecin qui lui a prescrit vibra+bisolvan sans ameacutelioration

Depuis 1 heure eacutetouffement + toux mousseuse

+ gecircne respiratoire lorsquil srsquoallonge sur le dos

QUE RECHERCHER VOUS Agrave LrsquoEXAMEN PHYSIQUE

DONNEacuteES DE LrsquoEXAMEN PHYSIQUE

Tempeacuterature Apyreacutetique TA=2411 des deux bras Tachycardie agrave 110 rythme reacutegulier Racircles creacutepitant en regard des bases pulmonaires FR 30 cycles par minute pas de signes

drsquoinsuffisance cardiaque ni signes de graviteacute

QUEL DIAGNOSTIC Agrave RETENIR

SELON HAS Eacuteleacutements cliniques eacutevocateurs drsquo Œdegraveme

aigu pulmonaire- Orthopneacutee- Creacutepitant bilateacuteraux Sibilants bilateacuteraux chez le sujet acircgeacute chez lequel lrsquoOAP peut prendre la

forme clinique atypique drsquolaquo asthme cardiaque raquo- Bruit de galop agrave lauscultation

Peuvent ecirctre associeacutes - Reflux heacutepato-jugulaire ou turgescence jugulaire

spontaneacutee- Heacutepatomeacutegalie- Œdegraveme bilateacuteral des chevilles ou des membres

infeacuterieurs

EacuteLEacuteMENTS DIAGNOSTIQUE DE LrsquoINSUFFISANCE CARDIAQUE (CHRONIQUE)(SELON HAS)

Critegraveres majeurs- Dyspneacutee nocturne paroxystique- Turgescence jugulaire spontaneacutee- Racircles creacutepitant- Cardiomeacutegalie agrave la radiographie thoracique- Œdegraveme pulmonaire radiologique- Bruit de galop agrave lauscultation- Reflux heacutepato-jugulaire-Perte de poids gt 45 kg en 5 jours sous traitement

Critegraveres mineurs- Œdegraveme bilateacuteral des chevilles- Toux nocturne- Dyspneacutee lors dexercices modeacutereacutes- Heacutepatomeacutegalie- Eacutepanchement pleural- Diminution de plus de 33 de la capaciteacute vitale theacuteorique- Tachycardie (freacutequence cardiaque gt 120minute)

QUELLES SONT LES SIGNES DE GRAVITEacute Agrave RECHERCHER

SIGNES DE GRAVITEacute DE LrsquoOAP(HAS)

Deacutetresse respiratoire aigueuml Freacutequence respiratoire gt 30minute Tirage Sueurs profuses (signes drsquohypercapnie) Cyanose Freacutequence cardiaque gt 150minute

bull Eacutepuisement Freacutequence respiratoire avec aggravation de la cyanose Freacutequence respiratoire lt 12minute avec signes drsquoOAP persistants Confusion

bull Signes de choc Pression arteacuterielle systolique lt 8590 mm Hg ou Pression arteacuterielle de 30 mm Hg

par rapport agrave la TA habituelle Troubles de conscience Marbrures

bull Syndrome coronarien aigu Douleur thoracique Sureacuteleacutevation du segment ST agrave lrsquoECG (ECG ST+)et rythme cardiaque lt 40minute

LES PRINCIPALES EacuteTIOLOGIES Agrave EacuteVOQUER

Les principales eacutetiologies Ischeacutemie aigueuml du myocarde Pousseacutee dhypertension arteacuterielle Reacutetreacutecissement mitral ou aortique Insuffisance aortique ou mitrale aigueuml Rupture septale ischeacutemique Cardiomyopathie dilateacutee compliqueacutee discheacutemie ou de trouble du rythme Les facteurs favorisants ou deacuteclenchant IDM Tachyarythmie Aneacutemie Embolie pulmonaire Infection (endocardite) Aggravation dune insuffisance reacutenale Hyper- et hypothyroiumldie Remplissage excessif Ecart de reacutegime Facteurs meacutedicamenteux (corticoiumldes anti arythmiques becircta bloquants

inhibiteurs calciques)

VOTRE CONDUITE PRATIQUE

TRAITEMENT DE LrsquoOAP SANS CHOC EN AMBULATOIRE 2VVP Position semi-assise Oxygegravene au masque agrave haute concentration si

disponible 9-12 Lmn Faire un ECG Diureacutetiques de lrsquoanse Furoseacutemide 40 mg (Lasilix injectable ampoule

de 20 mg dans 2 ml) intraveineux renouvelable ou plus si traitement preacutealable par diureacutetiques de

lrsquoanse RISORDAN (1amp=10 ml =10 mg) bolus 3 mg en IVD

PUIS IV lente 1mgheure PSE Surveillance Scopique Surveillance TA5 mn Traitement du facteur deacuteclenchant

Il srsquoagit drsquoun tableau de broncho-pneumopathie obstructive chronique post tabagique devant

Facteurs de risque tabac exposition professionnelle aux polluants acircge

Dyspneacutee chronique drsquoaggravation progressive actuellement stade I de SADOUL

Tableau de bronchite chronique toux matinal+ expectorations muqueuses de faible abondance durant 6 semaines au moyenne 3xan

Trouble ventilatoire obstructif irreacuteversible

QUESTION7

COMMENT PEUT ON LE CLASSER

CLASSIFICATION DE LA BPCO EN STADES DE GRAVITEacute CLASSIFICATION DE GOLD

Stades Caracteacuteristiques

0 agrave risque Symptocircmes chroniques toux expectoration

VEMSCV ge 70

I BPCO peu seacutevegravere VEMSCV lt 70

VEMS ge 80 de la valeur preacutedite avec ou sans symptocircmes

chroniques (toux expectoration)

II BPCO moyennement seacutevegravere VEMSCV lt 70

30 le VEMS lt 80 de la valeur preacutedite

IIA 50 le VEMS lt 80 de la valeur preacutedite

IIB 30 le VEMS lt 50 de la valeur preacutedite avec ou sans

symptocircmes chroniques (toux expectoration dyspneacutee)

III BPCO seacutevegravere VEMSCV lt 70

VEMS lt 30 de la valeur preacutedite ou VEMS lt 50 de la valeur

preacutedite en preacutesence drsquoinsuffisance respiratoire

(PaO2 lt 60 mm Hg) ou de signes cliniques drsquoinsuffisance

cardiaque droite

BPCO moyennement seacutevegravere stade II B de la classification de GOLD

QUESTION8

Quelle sera votre conduite theacuterapeutique

TABL - CLASSIFICATION DES BPCO ET TRAITEMENT RECOMMANDEacute DrsquoAPREgraveS GOLD

stadestade caracteacuteristiquescaracteacuteristiques Ttt recommandeacuteTtt recommandeacute

tous Eacuteviction des facteurs de risque

Vaccination antigrippale

0 Symptocircmes chroniques

EFR normales

1 BPCO leacutegegravere VEMSCV lt 70

VEMS ge 80 preacutedictif

Bronchodilatateurs courte action agrave la demande

2 BPCO modeacutereacutee VEMSCV lt 70

30 lt VEMS

lt 70 preacutedictif

Un ou plusieurs bronchodilatateurs

en traitement prolongeacute

Corticotheacuterapie inhaleacutee si patient symptomatique

reacuteponse fonctionnelle respiratoire

ou exacerbations reacutepeacuteteacutees

Reacutehabilitation respiratoire

3 BPCO seacutevegravere VEMS lt 30

ou insuffisance respiratoire +

ou insuffisance cardiaque droite

Mecircme traitement que pour BPCO modeacutereacutee

traitement des complications

oxygeacutenotheacuterapie de longue dureacutee

si insuffisance respiratoire

traitement chirurgical agrave discuter

bullLrsquoarrecirct du tabagisme seule mesure susceptible drsquointerromprela progression de lrsquoobstruction bronchique et de retarderlrsquoapparition de lrsquoinsuffisance respiratoire est un objectif prioritaire quel que soit le stade de la maladie

bullLes vaccinations antigrippale et anti-pneumococcique sont recommandeacutees

bullLes B bloquants et les diureacutetiques sont contre indiqueacutes chez les malades atteints de BPCO chez ce patient il est recommandeacute de substituer son traitement de HTA par IEC ou ARAII

bullLa reacutehabilitation respiratoire est recommandeacutee dans la priseen charge des malades atteints de BPCO dyspneacuteiques et intoleacuterants agrave lrsquoeffort Elle ameacuteliore la qualiteacute de vie

bullLes bronchodilatateurs sont le principal traitement symptomatiquedes BPCO

bullLa voie inhaleacutee est la voie drsquoadministration privileacutegieacutee car elle a le meilleur rapport efficaciteacute toleacuterance bull Les deux classes de bronchodilatateurs inhaleacutes sont les becircta-2mimeacutetiques et les anti cholinergiques existant sous formecourte et longue dureacutee drsquoaction

bullLe choix de la classe deacutepend de la reacuteponse individuelle sur les symptocircmes et des effets secondaires

bullLes becircta-2 mimeacutetiques et les anti cholinergiques de longuedureacutee drsquoaction ont une efficaciteacute bronchodilatatrice supeacuterieureaux bronchodilatateurs de courte dureacutee drsquoaction mais avecun beacuteneacutefice clinique inconstant sur la dyspneacutee et la toleacuterance agrave lrsquoeffort

bullLa posologie moyenne des becircta-2 mimeacutetiques de courte dureacutee drsquoaction est de 2 inhalations 3 agrave 4 fois par jour et celle des becircta-2 mimeacutetiques longue dureacutee drsquoaction de 1 agrave 2 inhalations deux fois par jour

bull La posologie des anti cholinergiques agrave courte dureacutee drsquoaction est en moyenne de 2 bouffeacutees 3 agrave 4 fois par jour

bull La dureacutee de lrsquoeffet bronchodilatateur du tiotropium (anticholinergique LA) est de lrsquoordre de 24 heures et sa posologie est drsquoune bouffeacutee par jour

bull Les formes combineacutees de becircta-2 mimeacutetiques et drsquoanti cholinergiquesde courte dureacutee drsquoaction compareacutees agrave chacun des produitspris seacutepareacutement agrave mecircme posologie ameacuteliorent lrsquoefficaciteacutesur les deacutebits expiratoires sans beacuteneacutefice deacutemontreacute sur lessymptocircmes

bull Les indications des CSI dans la BPCO stable ne concernent queles patients de stade III et les patients avec exacerbationsreacutepeacuteteacutees malgreacute une prise en charge par ailleurs optimale

bullLes corticoiumldes par voie geacuteneacuterale ne sont pas recommandeacutes au long cours car ils induisent des effets secondaires trop importants

bullUne OLD est indiqueacutee chez les patients BPCO lorsque deux mesures des gaz du sang arteacuteriel en air ambiant agrave au moins trois semaines drsquointervalle ont montreacute une PaO2 diurne le 55 mm Hg ou si PaO2 diurne comprise entre 56 et 59 mm Hg et HTAP ou deacutesaturations nocturnes (SpO2 lt 90 plus de 30 du temps drsquoenregistrement) ou agrave lrsquoeffortpolyglobulie ou signes cliniques de cœur pulmonaire chronique (CPC)

2EgraveME CAS CLINIQUE

Patiente AS acircgeacutee de 24 ans consulte aux urgences

vers 23h du soir pour dyspneacutee aiguumle

QUESTION 1

Quels eacuteleacutements anamnestiques rechercheriez-vous pour votre orientation diagnostique

Mode drsquoinstallation progressif ou brutal

Quantification et suivi eacutevolutif

ndash Classifications de Sadoul et de la NYHA

Circonstances de survenue

ndash Permanente ou paroxystique

ndash Repos effort

ndash Position debout ou assis (platypneacutee) coucheacutee (orthopneacutee)

ndash Horaire diurne nocturne saisonnier

ndash Facteurs deacuteclenchants Lieux (chambre travailhellip) contact avec animaux agents irritants exercice physique traitements et leurs modifications (date par rapport aux symptocircmes)

Habitudes de vie tabac conditions environnementaux et socio-economique

ATCDS personnels et familiaux terrain drsquoatopie

Signes associeacutes (+++signes de graviteacute douleur thx sueur tirage hellip)

Dans notre cas

Atcds fx sœur rhinite allergique

Atcds pls Asthme depuis lrsquoenfance traiteacutee par salbutamol en aeacuterosol doseur agrave la demande avec de temps en temps du budeacutesonide 200 μg lorsqursquoelle se sent gecircneacutee

Atcds drsquohospitalisation il y a un an pour asthme aigu grave

Tabagisme depuis 8 mois 5 agrave 10 cigarettes par jour

HMA depuis 2 semaines installation drsquoune toux segraveche spasmodique dyspneacutee paroxystique sibilante agrave preacutedominance nocturne neacutecessitant lrsquoinhalation pluriquotidienne de salbutamol et de corticoiumlde inhaleacute reacuteveil nocturne plusieurs fois par semaine

Difficulteacutes agrave monter les escaliers ( 1er eacutetage) Stade 2 classification de Sadoul

Notion drsquoabsenteacuteisme scolaire

QUESTION 2

Quels signes de graviteacute rechercheriez-vous agrave lrsquoexamen physique

Paramegravetres Leacutegegravere Modeacutereacutee Seacutevegravere Arrecirct respi imminent

Dyspneacutee A la marche peut srsquoallonger

En parlant assis Au repos pencheacute en avant

Parle avec Phrases Morceaux de phrases Mots

Neurologique Peut ecirctre agiteacute Souvent agiteacute Souvent agiteacute Confus

F Respiratoire Augmenteacutee Augmenteacutee gt 30

Mise en jeux muscles respi accessoires

Non Oui Oui Mvts paradoxaux thoraco-abdo

Sibilants Modeacutereacutes expiratoires Bruyant Bruyants Absence

F Cardiaque lt100 100-120 gt120 Bradycardie

DEP apregraves broncho-dilatateur (preacutedit ou du record perso)

gt80 60-80 lt60 (lt100Lmin adultes) ou reacuteponse dure moins de 2h

PaO2 etou PaCO2

Normal (test non neacutecessaire)lt45mmHg

gt 60mmHglt 45mmHg

lt60mmHgcyanose possiblegt45mmHg

SpO2 gt95 91-95 lt90

Critegraveres de graviteacute drsquoune crise drsquoasthmeCritegraveres de graviteacute drsquoune crise drsquoasthme

Agrave lrsquoentreacutee la patiente est consciente reacutepond aux questions en reprenant sa respiration agrave chaque phrase

Apyreacutetique

Pas de cyanose ni de sueur

FR 22 cmin

Pas de tirage costal

Auscultation racircles sibilants diffus aux 2 poumons

FC 110 bmin

DEP 270 lmin

La SpaO2 est agrave 91

QUESTION 3

Quel est votre diagnostique agrave lrsquoadmission aux urgences

Exacerbation drsquoasthme conduisant agrave une crise drsquoasthme aigue de seacuteveacuteriteacute laquo modeacutereacutee raquo Facteurs de graviteacute polypneacutee troubles de la

parole tachycardieMais pas extrecircme graviteacute car peut prononcer

des phrases DEP gt 60 SpO2 gt 90 et absence de troubles neurologiques

QUESTION 4

Quels sont les Facteurs favorisants

Exposition aux allergegravenes (poussiegravere pollegraven phanegraveres drsquoanimaux)

Tabac Mal observance Virose Aliments meacutedicaments Stress psychologiquehellip exercice

QUESTION 5

Quels sont les examens agrave demander dans lrsquoimmeacutediat

inspiration expiration

Interpreacutetez

Radiographie de ThoraxRadiographie de Thorax

PH 738 (VN 74 plusmn 002)

PaO2 80 mmHg (VN 90 plusmn 5mmHg)

PaCO2 36 mmHg (38 - 42 mmHg)

SpO2 91 (85- 100)

HCO3 30mmoll (VN 23 - 27 mmHg)

Interpreacutetez la GDS

Autres

Ionogramme sanguin ( risque drsquohypokalieacutemie avec β2 mimeacutetiques)

NFS CRP ( syndrome infectieux) (pas de fiegravevre)

QUESTION 6

Comment qualifieriez vous le controcircle de lrsquoasthme de Mademoiselle ASau cours des semaines qui

preacutecegravedent son admission aux urgences

Asthme non controcircleacute car preacutesence de plus de trois caracteacuteristiques de laquocontrocircle partiel raquo de lrsquoasthme

gt 2 eacutepisodes de symptocircmes diurnes semainepreacutesence drsquoune limitation des activiteacutes preacutesence de symptocircmes nocturnesneacutecessiteacute drsquoun recours agrave traitement de secours

(β2 agonistes) gt2 fois semaine

CRITEgraveRES DE CONTROcircLE DE LrsquoASTHME SELON CRITEgraveRES DE CONTROcircLE DE LrsquoASTHME SELON GINA 2006GINA 2006Caracteacuteristiques Controcircleacute Partiellement

controcircleacuteIncontrocircleacute

Symptocircmes journaliers

Aucun(le2semaine)

gt 2Semaine ge 3 manifestations drsquoasthme partiellement controcircleacute dans une semaine

Limitation des activiteacutes

Aucune Preacutesente

Symptocircmes nocturnes

Aucuns Preacutesents

Neacutecessiteacute drsquoun recours au traitement de la gegravene

Aucun(le2semaine)

gt 2Semaine

Fonction respiratoire (VEMS ou DEP)

Normal lt 80 de la valeur preacutedite ou de la valeur maximale personnelle atteinte

Exacerbations Aucune ge1an Une dans une semaine

QUESTION 7

Quels traitements proposez vous aux urgences

Oxygegravene (le but est drsquoatteindre une SpO2 ge 95)

6 agrave 8lmn (masque)

β2 agonistes inhaleacutes drsquoaction rapide (terbutaline salbutamol) agrave dose adeacutequate administreacutes par neacutebulisations reacutepeacuteteacutees ( 1ml = 5mg de salbutamol4cc de SG + O2 6l mn en 15mn) ou(05ml = 2mg de terbutaline 4cc de SG + O2 6l mn en 15mn)

Glucocorticosteacuteroiumldes oraux injectables

(05 agrave 1 mgkg drsquoeacutequivalent prednisone 24h)

Anticholinergiques en neacutebulisations (ne sont agrave ajouter qursquoen 2egraveme intention)

QUESTION 8

Quels sont les eacuteleacutements agrave surveiller aux urgences

Ils sont avant tout cliniques et associent lrsquoeacutevaluation des symptocircmesmise en jeu des muscles respiratoires accessoires freacutequ respiratoire freacutequ cardiaqueauscultationeacutelocution (capable de prononcer des phrases des morceaux

de phrases des mots)cyanose

la mesure du deacutebit expiratoire de pointe (DEP)DEP theacuteorique laquo moyen raquo (H 500-600 Lmin F 400-500

Lmin) le monitorage de la SpO2

gaz du sang uniquement chez patients en hypoventilationeacutepuiseacutesdeacutetresse seacutevegravereDEP agrave 30-50 preacutedit

En raison de la bonne reacuteponse au traitement et drsquoun entourage familial attentif la sortie de Mademoiselle AS a eacuteteacute autoriseacutee au bout de 6 heuresavec un rendez-vous de consultation agrave J6et une ordonnance pour le traitement suivant

corticotheacuterapie orale pour 6 joursbudeacutesonide 200 μg deux bouffeacutees deux fois par jouret salbutamol agrave la demande

Elle est revue six jours plus tard en consultation elle vous dit aller beaucoup mieux et ne se plaint plus que drsquoune toux segraveche peu invalidante

Son examen clinique est normal

QUESTION 9

Quel traitement lui proposez vous dans les mois agrave venir

Arrecirct du tabac (travail sur la motivation) car induit une cortico-reacutesistance de lrsquoasthme

Prescription

1 drsquoun corticoiumlde inhaleacute agrave faible dose associeacute agrave un β2-agonistes longue dureacutee drsquoaction = choix preacutefeacuterentiel A prescrire matin et soir

alternatives corticoiumlde inhaleacute agrave moyenne ou forte dose seul (pulmicort

symbicort flixotidehellip) ou corticoiumlde inhaleacute agrave faible dose associeacute agrave un inhibiteur des

leucotriegravenes

2 drsquoun β2-agoniste drsquoaction rapide en cas de gegravene respiratoire

Eacuteducation theacuterapeutique apprentissage de lrsquoutilisation de diffeacuterents systegravemes drsquoinhalation information concernant lrsquoeacuteviction allergeacutenique donner un numeacutero de tel de recours rappel si ne vient pas en consultation

Mademoiselle A S hellip est revue 6 mois plus tard

Elle prend son traitement agrave doses faibles de corticoiumldes inhaleacutes matin et soir associeacute agrave un β2-agoniste de longue dureacutee drsquoaction

Elle preacutesente 2 agrave 3 gecircnes nocturnes par mois et a recours au salbutamol 2 agrave 4 fois par mois

Le VEMS est mesureacute agrave 27 L

Comment eacutevaluer le controcircle et la seacuteveacuteriteacute de son asthme

Asthme controcircleacute

Asthme persistant leacuteger

Stades Symptocircmes EFR

Intermittent lt 1 fois par semaine exacerbations bregraveves

VEMSgt80 ou DEP gt80 Variabiliteacute du DEP lt20

Persistant leacuteger lt 1 fois par jour exacerbations affectant le

sommeil gt 2 fois mois

VEMS ou DEP gt80 variabiliteacute du DEP lt 20-30

Persistant modeacutereacute symptocircmes quotidiens exacerbations affectant

lrsquoactiviteacute ou le sommeil gt 1 fois sem

utilisation quotidienne de B2 courte dureacutee drsquoaction

VEMS ou DEP entre 60-80 Variabiliteacute du DEP gt30

Persistant seacutevegravere symptocircmes quotidiens exacerbations freacutequentes symptocircmes nocturnes

freacutequents activiteacutes physiques limiteacutees

VEMS ou DEP lt 60 Variabiliteacute du DEP gt30

Classification de Seacuteveacuteriteacute selon GINA 2006Classification de Seacuteveacuteriteacute selon GINA 2006

Vous ecirctes le meacutedecin de garde agrave l hocircpital de circonscription de kalaa kebira

Un homme de 60 ans est ameneacute par ses enfants agrave 23h pour sensation drsquoeacutetouffement avec toux depuis une heure

QUE RECHERCHER VOUS Agrave LrsquoANAMNEgraveSE

LES EacuteLEacuteMENTS RECUEILLIES DE LrsquoANAMNEgraveSE

Age 60 ans Fume 20 cigarettes jour depuis 30 ans Retraite anticipeacutee agrave lrsquoacircge de 50 ans suite

un accident de travail il a gardeacute une pareacutesie du membre inf G reacuteduisant ainsi son activiteacute physique

Diabegravete deacutecouvert depuis 5ans sous glucophage 2cpj bien eacutequilibreacute bilan de retentissement fait il y a 2mois normal HBA1C=7

HTA depuis 10 ans sous DIURELIX 1cpj +LOPRIL25 12j

le reacutegime recommandeacute par son meacutedecin est respecteacute sauf pendant les fecirctes

Il preacutesente depuis 1 mois une toux persistante quinteuse surtout nocturne pour laquelle il a consulteacute son meacutedecin qui lui a prescrit vibra+bisolvan sans ameacutelioration

Depuis 1 heure eacutetouffement + toux mousseuse

+ gecircne respiratoire lorsquil srsquoallonge sur le dos

QUE RECHERCHER VOUS Agrave LrsquoEXAMEN PHYSIQUE

DONNEacuteES DE LrsquoEXAMEN PHYSIQUE

Tempeacuterature Apyreacutetique TA=2411 des deux bras Tachycardie agrave 110 rythme reacutegulier Racircles creacutepitant en regard des bases pulmonaires FR 30 cycles par minute pas de signes

drsquoinsuffisance cardiaque ni signes de graviteacute

QUEL DIAGNOSTIC Agrave RETENIR

SELON HAS Eacuteleacutements cliniques eacutevocateurs drsquo Œdegraveme

aigu pulmonaire- Orthopneacutee- Creacutepitant bilateacuteraux Sibilants bilateacuteraux chez le sujet acircgeacute chez lequel lrsquoOAP peut prendre la

forme clinique atypique drsquolaquo asthme cardiaque raquo- Bruit de galop agrave lauscultation

Peuvent ecirctre associeacutes - Reflux heacutepato-jugulaire ou turgescence jugulaire

spontaneacutee- Heacutepatomeacutegalie- Œdegraveme bilateacuteral des chevilles ou des membres

infeacuterieurs

EacuteLEacuteMENTS DIAGNOSTIQUE DE LrsquoINSUFFISANCE CARDIAQUE (CHRONIQUE)(SELON HAS)

Critegraveres majeurs- Dyspneacutee nocturne paroxystique- Turgescence jugulaire spontaneacutee- Racircles creacutepitant- Cardiomeacutegalie agrave la radiographie thoracique- Œdegraveme pulmonaire radiologique- Bruit de galop agrave lauscultation- Reflux heacutepato-jugulaire-Perte de poids gt 45 kg en 5 jours sous traitement

Critegraveres mineurs- Œdegraveme bilateacuteral des chevilles- Toux nocturne- Dyspneacutee lors dexercices modeacutereacutes- Heacutepatomeacutegalie- Eacutepanchement pleural- Diminution de plus de 33 de la capaciteacute vitale theacuteorique- Tachycardie (freacutequence cardiaque gt 120minute)

QUELLES SONT LES SIGNES DE GRAVITEacute Agrave RECHERCHER

SIGNES DE GRAVITEacute DE LrsquoOAP(HAS)

Deacutetresse respiratoire aigueuml Freacutequence respiratoire gt 30minute Tirage Sueurs profuses (signes drsquohypercapnie) Cyanose Freacutequence cardiaque gt 150minute

bull Eacutepuisement Freacutequence respiratoire avec aggravation de la cyanose Freacutequence respiratoire lt 12minute avec signes drsquoOAP persistants Confusion

bull Signes de choc Pression arteacuterielle systolique lt 8590 mm Hg ou Pression arteacuterielle de 30 mm Hg

par rapport agrave la TA habituelle Troubles de conscience Marbrures

bull Syndrome coronarien aigu Douleur thoracique Sureacuteleacutevation du segment ST agrave lrsquoECG (ECG ST+)et rythme cardiaque lt 40minute

LES PRINCIPALES EacuteTIOLOGIES Agrave EacuteVOQUER

Les principales eacutetiologies Ischeacutemie aigueuml du myocarde Pousseacutee dhypertension arteacuterielle Reacutetreacutecissement mitral ou aortique Insuffisance aortique ou mitrale aigueuml Rupture septale ischeacutemique Cardiomyopathie dilateacutee compliqueacutee discheacutemie ou de trouble du rythme Les facteurs favorisants ou deacuteclenchant IDM Tachyarythmie Aneacutemie Embolie pulmonaire Infection (endocardite) Aggravation dune insuffisance reacutenale Hyper- et hypothyroiumldie Remplissage excessif Ecart de reacutegime Facteurs meacutedicamenteux (corticoiumldes anti arythmiques becircta bloquants

inhibiteurs calciques)

VOTRE CONDUITE PRATIQUE

TRAITEMENT DE LrsquoOAP SANS CHOC EN AMBULATOIRE 2VVP Position semi-assise Oxygegravene au masque agrave haute concentration si

disponible 9-12 Lmn Faire un ECG Diureacutetiques de lrsquoanse Furoseacutemide 40 mg (Lasilix injectable ampoule

de 20 mg dans 2 ml) intraveineux renouvelable ou plus si traitement preacutealable par diureacutetiques de

lrsquoanse RISORDAN (1amp=10 ml =10 mg) bolus 3 mg en IVD

PUIS IV lente 1mgheure PSE Surveillance Scopique Surveillance TA5 mn Traitement du facteur deacuteclenchant

QUESTION7

COMMENT PEUT ON LE CLASSER

CLASSIFICATION DE LA BPCO EN STADES DE GRAVITEacute CLASSIFICATION DE GOLD

Stades Caracteacuteristiques

0 agrave risque Symptocircmes chroniques toux expectoration

VEMSCV ge 70

I BPCO peu seacutevegravere VEMSCV lt 70

VEMS ge 80 de la valeur preacutedite avec ou sans symptocircmes

chroniques (toux expectoration)

II BPCO moyennement seacutevegravere VEMSCV lt 70

30 le VEMS lt 80 de la valeur preacutedite

IIA 50 le VEMS lt 80 de la valeur preacutedite

IIB 30 le VEMS lt 50 de la valeur preacutedite avec ou sans

symptocircmes chroniques (toux expectoration dyspneacutee)

III BPCO seacutevegravere VEMSCV lt 70

VEMS lt 30 de la valeur preacutedite ou VEMS lt 50 de la valeur

preacutedite en preacutesence drsquoinsuffisance respiratoire

(PaO2 lt 60 mm Hg) ou de signes cliniques drsquoinsuffisance

cardiaque droite

BPCO moyennement seacutevegravere stade II B de la classification de GOLD

QUESTION8

Quelle sera votre conduite theacuterapeutique

TABL - CLASSIFICATION DES BPCO ET TRAITEMENT RECOMMANDEacute DrsquoAPREgraveS GOLD

stadestade caracteacuteristiquescaracteacuteristiques Ttt recommandeacuteTtt recommandeacute

tous Eacuteviction des facteurs de risque

Vaccination antigrippale

0 Symptocircmes chroniques

EFR normales

1 BPCO leacutegegravere VEMSCV lt 70

VEMS ge 80 preacutedictif

Bronchodilatateurs courte action agrave la demande

2 BPCO modeacutereacutee VEMSCV lt 70

30 lt VEMS

lt 70 preacutedictif

Un ou plusieurs bronchodilatateurs

en traitement prolongeacute

Corticotheacuterapie inhaleacutee si patient symptomatique

reacuteponse fonctionnelle respiratoire

ou exacerbations reacutepeacuteteacutees

Reacutehabilitation respiratoire

3 BPCO seacutevegravere VEMS lt 30

ou insuffisance respiratoire +

ou insuffisance cardiaque droite

Mecircme traitement que pour BPCO modeacutereacutee

traitement des complications

oxygeacutenotheacuterapie de longue dureacutee

si insuffisance respiratoire

traitement chirurgical agrave discuter

bullLrsquoarrecirct du tabagisme seule mesure susceptible drsquointerromprela progression de lrsquoobstruction bronchique et de retarderlrsquoapparition de lrsquoinsuffisance respiratoire est un objectif prioritaire quel que soit le stade de la maladie

bullLes vaccinations antigrippale et anti-pneumococcique sont recommandeacutees

bullLes B bloquants et les diureacutetiques sont contre indiqueacutes chez les malades atteints de BPCO chez ce patient il est recommandeacute de substituer son traitement de HTA par IEC ou ARAII

bullLa reacutehabilitation respiratoire est recommandeacutee dans la priseen charge des malades atteints de BPCO dyspneacuteiques et intoleacuterants agrave lrsquoeffort Elle ameacuteliore la qualiteacute de vie

bullLes bronchodilatateurs sont le principal traitement symptomatiquedes BPCO

bullLa voie inhaleacutee est la voie drsquoadministration privileacutegieacutee car elle a le meilleur rapport efficaciteacute toleacuterance bull Les deux classes de bronchodilatateurs inhaleacutes sont les becircta-2mimeacutetiques et les anti cholinergiques existant sous formecourte et longue dureacutee drsquoaction

bullLe choix de la classe deacutepend de la reacuteponse individuelle sur les symptocircmes et des effets secondaires

bullLes becircta-2 mimeacutetiques et les anti cholinergiques de longuedureacutee drsquoaction ont une efficaciteacute bronchodilatatrice supeacuterieureaux bronchodilatateurs de courte dureacutee drsquoaction mais avecun beacuteneacutefice clinique inconstant sur la dyspneacutee et la toleacuterance agrave lrsquoeffort

bullLa posologie moyenne des becircta-2 mimeacutetiques de courte dureacutee drsquoaction est de 2 inhalations 3 agrave 4 fois par jour et celle des becircta-2 mimeacutetiques longue dureacutee drsquoaction de 1 agrave 2 inhalations deux fois par jour

bull La posologie des anti cholinergiques agrave courte dureacutee drsquoaction est en moyenne de 2 bouffeacutees 3 agrave 4 fois par jour

bull La dureacutee de lrsquoeffet bronchodilatateur du tiotropium (anticholinergique LA) est de lrsquoordre de 24 heures et sa posologie est drsquoune bouffeacutee par jour

bull Les formes combineacutees de becircta-2 mimeacutetiques et drsquoanti cholinergiquesde courte dureacutee drsquoaction compareacutees agrave chacun des produitspris seacutepareacutement agrave mecircme posologie ameacuteliorent lrsquoefficaciteacutesur les deacutebits expiratoires sans beacuteneacutefice deacutemontreacute sur lessymptocircmes

bull Les indications des CSI dans la BPCO stable ne concernent queles patients de stade III et les patients avec exacerbationsreacutepeacuteteacutees malgreacute une prise en charge par ailleurs optimale

bullLes corticoiumldes par voie geacuteneacuterale ne sont pas recommandeacutes au long cours car ils induisent des effets secondaires trop importants

bullUne OLD est indiqueacutee chez les patients BPCO lorsque deux mesures des gaz du sang arteacuteriel en air ambiant agrave au moins trois semaines drsquointervalle ont montreacute une PaO2 diurne le 55 mm Hg ou si PaO2 diurne comprise entre 56 et 59 mm Hg et HTAP ou deacutesaturations nocturnes (SpO2 lt 90 plus de 30 du temps drsquoenregistrement) ou agrave lrsquoeffortpolyglobulie ou signes cliniques de cœur pulmonaire chronique (CPC)

2EgraveME CAS CLINIQUE

Patiente AS acircgeacutee de 24 ans consulte aux urgences

vers 23h du soir pour dyspneacutee aiguumle

QUESTION 1

Quels eacuteleacutements anamnestiques rechercheriez-vous pour votre orientation diagnostique

Mode drsquoinstallation progressif ou brutal

Quantification et suivi eacutevolutif

ndash Classifications de Sadoul et de la NYHA

Circonstances de survenue

ndash Permanente ou paroxystique

ndash Repos effort

ndash Position debout ou assis (platypneacutee) coucheacutee (orthopneacutee)

ndash Horaire diurne nocturne saisonnier

ndash Facteurs deacuteclenchants Lieux (chambre travailhellip) contact avec animaux agents irritants exercice physique traitements et leurs modifications (date par rapport aux symptocircmes)

Habitudes de vie tabac conditions environnementaux et socio-economique

ATCDS personnels et familiaux terrain drsquoatopie

Signes associeacutes (+++signes de graviteacute douleur thx sueur tirage hellip)

Dans notre cas

Atcds fx sœur rhinite allergique

Atcds pls Asthme depuis lrsquoenfance traiteacutee par salbutamol en aeacuterosol doseur agrave la demande avec de temps en temps du budeacutesonide 200 μg lorsqursquoelle se sent gecircneacutee

Atcds drsquohospitalisation il y a un an pour asthme aigu grave

Tabagisme depuis 8 mois 5 agrave 10 cigarettes par jour

HMA depuis 2 semaines installation drsquoune toux segraveche spasmodique dyspneacutee paroxystique sibilante agrave preacutedominance nocturne neacutecessitant lrsquoinhalation pluriquotidienne de salbutamol et de corticoiumlde inhaleacute reacuteveil nocturne plusieurs fois par semaine

Difficulteacutes agrave monter les escaliers ( 1er eacutetage) Stade 2 classification de Sadoul

Notion drsquoabsenteacuteisme scolaire

QUESTION 2

Quels signes de graviteacute rechercheriez-vous agrave lrsquoexamen physique

Paramegravetres Leacutegegravere Modeacutereacutee Seacutevegravere Arrecirct respi imminent

Dyspneacutee A la marche peut srsquoallonger

En parlant assis Au repos pencheacute en avant

Parle avec Phrases Morceaux de phrases Mots

Neurologique Peut ecirctre agiteacute Souvent agiteacute Souvent agiteacute Confus

F Respiratoire Augmenteacutee Augmenteacutee gt 30

Mise en jeux muscles respi accessoires

Non Oui Oui Mvts paradoxaux thoraco-abdo

Sibilants Modeacutereacutes expiratoires Bruyant Bruyants Absence

F Cardiaque lt100 100-120 gt120 Bradycardie

DEP apregraves broncho-dilatateur (preacutedit ou du record perso)

gt80 60-80 lt60 (lt100Lmin adultes) ou reacuteponse dure moins de 2h

PaO2 etou PaCO2

Normal (test non neacutecessaire)lt45mmHg

gt 60mmHglt 45mmHg

lt60mmHgcyanose possiblegt45mmHg

SpO2 gt95 91-95 lt90

Critegraveres de graviteacute drsquoune crise drsquoasthmeCritegraveres de graviteacute drsquoune crise drsquoasthme

Agrave lrsquoentreacutee la patiente est consciente reacutepond aux questions en reprenant sa respiration agrave chaque phrase

Apyreacutetique

Pas de cyanose ni de sueur

FR 22 cmin

Pas de tirage costal

Auscultation racircles sibilants diffus aux 2 poumons

FC 110 bmin

DEP 270 lmin

La SpaO2 est agrave 91

QUESTION 3

Quel est votre diagnostique agrave lrsquoadmission aux urgences

Exacerbation drsquoasthme conduisant agrave une crise drsquoasthme aigue de seacuteveacuteriteacute laquo modeacutereacutee raquo Facteurs de graviteacute polypneacutee troubles de la

parole tachycardieMais pas extrecircme graviteacute car peut prononcer

des phrases DEP gt 60 SpO2 gt 90 et absence de troubles neurologiques

QUESTION 4

Quels sont les Facteurs favorisants

Exposition aux allergegravenes (poussiegravere pollegraven phanegraveres drsquoanimaux)

Tabac Mal observance Virose Aliments meacutedicaments Stress psychologiquehellip exercice

QUESTION 5

Quels sont les examens agrave demander dans lrsquoimmeacutediat

inspiration expiration

Interpreacutetez

Radiographie de ThoraxRadiographie de Thorax

PH 738 (VN 74 plusmn 002)

PaO2 80 mmHg (VN 90 plusmn 5mmHg)

PaCO2 36 mmHg (38 - 42 mmHg)

SpO2 91 (85- 100)

HCO3 30mmoll (VN 23 - 27 mmHg)

Interpreacutetez la GDS

Autres

Ionogramme sanguin ( risque drsquohypokalieacutemie avec β2 mimeacutetiques)

NFS CRP ( syndrome infectieux) (pas de fiegravevre)

QUESTION 6

Comment qualifieriez vous le controcircle de lrsquoasthme de Mademoiselle ASau cours des semaines qui

preacutecegravedent son admission aux urgences

Asthme non controcircleacute car preacutesence de plus de trois caracteacuteristiques de laquocontrocircle partiel raquo de lrsquoasthme

gt 2 eacutepisodes de symptocircmes diurnes semainepreacutesence drsquoune limitation des activiteacutes preacutesence de symptocircmes nocturnesneacutecessiteacute drsquoun recours agrave traitement de secours

(β2 agonistes) gt2 fois semaine

CRITEgraveRES DE CONTROcircLE DE LrsquoASTHME SELON CRITEgraveRES DE CONTROcircLE DE LrsquoASTHME SELON GINA 2006GINA 2006Caracteacuteristiques Controcircleacute Partiellement

controcircleacuteIncontrocircleacute

Symptocircmes journaliers

Aucun(le2semaine)

gt 2Semaine ge 3 manifestations drsquoasthme partiellement controcircleacute dans une semaine

Limitation des activiteacutes

Aucune Preacutesente

Symptocircmes nocturnes

Aucuns Preacutesents

Neacutecessiteacute drsquoun recours au traitement de la gegravene

Aucun(le2semaine)

gt 2Semaine

Fonction respiratoire (VEMS ou DEP)

Normal lt 80 de la valeur preacutedite ou de la valeur maximale personnelle atteinte

Exacerbations Aucune ge1an Une dans une semaine

QUESTION 7

Quels traitements proposez vous aux urgences

Oxygegravene (le but est drsquoatteindre une SpO2 ge 95)

6 agrave 8lmn (masque)

β2 agonistes inhaleacutes drsquoaction rapide (terbutaline salbutamol) agrave dose adeacutequate administreacutes par neacutebulisations reacutepeacuteteacutees ( 1ml = 5mg de salbutamol4cc de SG + O2 6l mn en 15mn) ou(05ml = 2mg de terbutaline 4cc de SG + O2 6l mn en 15mn)

Glucocorticosteacuteroiumldes oraux injectables

(05 agrave 1 mgkg drsquoeacutequivalent prednisone 24h)

Anticholinergiques en neacutebulisations (ne sont agrave ajouter qursquoen 2egraveme intention)

QUESTION 8

Quels sont les eacuteleacutements agrave surveiller aux urgences

Ils sont avant tout cliniques et associent lrsquoeacutevaluation des symptocircmesmise en jeu des muscles respiratoires accessoires freacutequ respiratoire freacutequ cardiaqueauscultationeacutelocution (capable de prononcer des phrases des morceaux

de phrases des mots)cyanose

la mesure du deacutebit expiratoire de pointe (DEP)DEP theacuteorique laquo moyen raquo (H 500-600 Lmin F 400-500

Lmin) le monitorage de la SpO2

gaz du sang uniquement chez patients en hypoventilationeacutepuiseacutesdeacutetresse seacutevegravereDEP agrave 30-50 preacutedit

En raison de la bonne reacuteponse au traitement et drsquoun entourage familial attentif la sortie de Mademoiselle AS a eacuteteacute autoriseacutee au bout de 6 heuresavec un rendez-vous de consultation agrave J6et une ordonnance pour le traitement suivant

corticotheacuterapie orale pour 6 joursbudeacutesonide 200 μg deux bouffeacutees deux fois par jouret salbutamol agrave la demande

Elle est revue six jours plus tard en consultation elle vous dit aller beaucoup mieux et ne se plaint plus que drsquoune toux segraveche peu invalidante

Son examen clinique est normal

QUESTION 9

Quel traitement lui proposez vous dans les mois agrave venir

Arrecirct du tabac (travail sur la motivation) car induit une cortico-reacutesistance de lrsquoasthme

Prescription

1 drsquoun corticoiumlde inhaleacute agrave faible dose associeacute agrave un β2-agonistes longue dureacutee drsquoaction = choix preacutefeacuterentiel A prescrire matin et soir

alternatives corticoiumlde inhaleacute agrave moyenne ou forte dose seul (pulmicort

symbicort flixotidehellip) ou corticoiumlde inhaleacute agrave faible dose associeacute agrave un inhibiteur des

leucotriegravenes

2 drsquoun β2-agoniste drsquoaction rapide en cas de gegravene respiratoire

Eacuteducation theacuterapeutique apprentissage de lrsquoutilisation de diffeacuterents systegravemes drsquoinhalation information concernant lrsquoeacuteviction allergeacutenique donner un numeacutero de tel de recours rappel si ne vient pas en consultation

Mademoiselle A S hellip est revue 6 mois plus tard

Elle prend son traitement agrave doses faibles de corticoiumldes inhaleacutes matin et soir associeacute agrave un β2-agoniste de longue dureacutee drsquoaction

Elle preacutesente 2 agrave 3 gecircnes nocturnes par mois et a recours au salbutamol 2 agrave 4 fois par mois

Le VEMS est mesureacute agrave 27 L

Comment eacutevaluer le controcircle et la seacuteveacuteriteacute de son asthme

Asthme controcircleacute

Asthme persistant leacuteger

Stades Symptocircmes EFR

Intermittent lt 1 fois par semaine exacerbations bregraveves

VEMSgt80 ou DEP gt80 Variabiliteacute du DEP lt20

Persistant leacuteger lt 1 fois par jour exacerbations affectant le

sommeil gt 2 fois mois

VEMS ou DEP gt80 variabiliteacute du DEP lt 20-30

Persistant modeacutereacute symptocircmes quotidiens exacerbations affectant

lrsquoactiviteacute ou le sommeil gt 1 fois sem

utilisation quotidienne de B2 courte dureacutee drsquoaction

VEMS ou DEP entre 60-80 Variabiliteacute du DEP gt30

Persistant seacutevegravere symptocircmes quotidiens exacerbations freacutequentes symptocircmes nocturnes

freacutequents activiteacutes physiques limiteacutees

VEMS ou DEP lt 60 Variabiliteacute du DEP gt30

Classification de Seacuteveacuteriteacute selon GINA 2006Classification de Seacuteveacuteriteacute selon GINA 2006

Vous ecirctes le meacutedecin de garde agrave l hocircpital de circonscription de kalaa kebira

Un homme de 60 ans est ameneacute par ses enfants agrave 23h pour sensation drsquoeacutetouffement avec toux depuis une heure

QUE RECHERCHER VOUS Agrave LrsquoANAMNEgraveSE

LES EacuteLEacuteMENTS RECUEILLIES DE LrsquoANAMNEgraveSE

Age 60 ans Fume 20 cigarettes jour depuis 30 ans Retraite anticipeacutee agrave lrsquoacircge de 50 ans suite

un accident de travail il a gardeacute une pareacutesie du membre inf G reacuteduisant ainsi son activiteacute physique

Diabegravete deacutecouvert depuis 5ans sous glucophage 2cpj bien eacutequilibreacute bilan de retentissement fait il y a 2mois normal HBA1C=7

HTA depuis 10 ans sous DIURELIX 1cpj +LOPRIL25 12j

le reacutegime recommandeacute par son meacutedecin est respecteacute sauf pendant les fecirctes

Il preacutesente depuis 1 mois une toux persistante quinteuse surtout nocturne pour laquelle il a consulteacute son meacutedecin qui lui a prescrit vibra+bisolvan sans ameacutelioration

Depuis 1 heure eacutetouffement + toux mousseuse

+ gecircne respiratoire lorsquil srsquoallonge sur le dos

QUE RECHERCHER VOUS Agrave LrsquoEXAMEN PHYSIQUE

DONNEacuteES DE LrsquoEXAMEN PHYSIQUE

Tempeacuterature Apyreacutetique TA=2411 des deux bras Tachycardie agrave 110 rythme reacutegulier Racircles creacutepitant en regard des bases pulmonaires FR 30 cycles par minute pas de signes

drsquoinsuffisance cardiaque ni signes de graviteacute

QUEL DIAGNOSTIC Agrave RETENIR

SELON HAS Eacuteleacutements cliniques eacutevocateurs drsquo Œdegraveme

aigu pulmonaire- Orthopneacutee- Creacutepitant bilateacuteraux Sibilants bilateacuteraux chez le sujet acircgeacute chez lequel lrsquoOAP peut prendre la

forme clinique atypique drsquolaquo asthme cardiaque raquo- Bruit de galop agrave lauscultation

Peuvent ecirctre associeacutes - Reflux heacutepato-jugulaire ou turgescence jugulaire

spontaneacutee- Heacutepatomeacutegalie- Œdegraveme bilateacuteral des chevilles ou des membres

infeacuterieurs

EacuteLEacuteMENTS DIAGNOSTIQUE DE LrsquoINSUFFISANCE CARDIAQUE (CHRONIQUE)(SELON HAS)

Critegraveres majeurs- Dyspneacutee nocturne paroxystique- Turgescence jugulaire spontaneacutee- Racircles creacutepitant- Cardiomeacutegalie agrave la radiographie thoracique- Œdegraveme pulmonaire radiologique- Bruit de galop agrave lauscultation- Reflux heacutepato-jugulaire-Perte de poids gt 45 kg en 5 jours sous traitement

Critegraveres mineurs- Œdegraveme bilateacuteral des chevilles- Toux nocturne- Dyspneacutee lors dexercices modeacutereacutes- Heacutepatomeacutegalie- Eacutepanchement pleural- Diminution de plus de 33 de la capaciteacute vitale theacuteorique- Tachycardie (freacutequence cardiaque gt 120minute)

QUELLES SONT LES SIGNES DE GRAVITEacute Agrave RECHERCHER

SIGNES DE GRAVITEacute DE LrsquoOAP(HAS)

Deacutetresse respiratoire aigueuml Freacutequence respiratoire gt 30minute Tirage Sueurs profuses (signes drsquohypercapnie) Cyanose Freacutequence cardiaque gt 150minute

bull Eacutepuisement Freacutequence respiratoire avec aggravation de la cyanose Freacutequence respiratoire lt 12minute avec signes drsquoOAP persistants Confusion

bull Signes de choc Pression arteacuterielle systolique lt 8590 mm Hg ou Pression arteacuterielle de 30 mm Hg

par rapport agrave la TA habituelle Troubles de conscience Marbrures

bull Syndrome coronarien aigu Douleur thoracique Sureacuteleacutevation du segment ST agrave lrsquoECG (ECG ST+)et rythme cardiaque lt 40minute

LES PRINCIPALES EacuteTIOLOGIES Agrave EacuteVOQUER

Les principales eacutetiologies Ischeacutemie aigueuml du myocarde Pousseacutee dhypertension arteacuterielle Reacutetreacutecissement mitral ou aortique Insuffisance aortique ou mitrale aigueuml Rupture septale ischeacutemique Cardiomyopathie dilateacutee compliqueacutee discheacutemie ou de trouble du rythme Les facteurs favorisants ou deacuteclenchant IDM Tachyarythmie Aneacutemie Embolie pulmonaire Infection (endocardite) Aggravation dune insuffisance reacutenale Hyper- et hypothyroiumldie Remplissage excessif Ecart de reacutegime Facteurs meacutedicamenteux (corticoiumldes anti arythmiques becircta bloquants

inhibiteurs calciques)

VOTRE CONDUITE PRATIQUE

TRAITEMENT DE LrsquoOAP SANS CHOC EN AMBULATOIRE 2VVP Position semi-assise Oxygegravene au masque agrave haute concentration si

disponible 9-12 Lmn Faire un ECG Diureacutetiques de lrsquoanse Furoseacutemide 40 mg (Lasilix injectable ampoule

de 20 mg dans 2 ml) intraveineux renouvelable ou plus si traitement preacutealable par diureacutetiques de

lrsquoanse RISORDAN (1amp=10 ml =10 mg) bolus 3 mg en IVD

PUIS IV lente 1mgheure PSE Surveillance Scopique Surveillance TA5 mn Traitement du facteur deacuteclenchant

CLASSIFICATION DE LA BPCO EN STADES DE GRAVITEacute CLASSIFICATION DE GOLD

Stades Caracteacuteristiques

0 agrave risque Symptocircmes chroniques toux expectoration

VEMSCV ge 70

I BPCO peu seacutevegravere VEMSCV lt 70

VEMS ge 80 de la valeur preacutedite avec ou sans symptocircmes

chroniques (toux expectoration)

II BPCO moyennement seacutevegravere VEMSCV lt 70

30 le VEMS lt 80 de la valeur preacutedite

IIA 50 le VEMS lt 80 de la valeur preacutedite

IIB 30 le VEMS lt 50 de la valeur preacutedite avec ou sans

symptocircmes chroniques (toux expectoration dyspneacutee)

III BPCO seacutevegravere VEMSCV lt 70

VEMS lt 30 de la valeur preacutedite ou VEMS lt 50 de la valeur

preacutedite en preacutesence drsquoinsuffisance respiratoire

(PaO2 lt 60 mm Hg) ou de signes cliniques drsquoinsuffisance

cardiaque droite

BPCO moyennement seacutevegravere stade II B de la classification de GOLD

QUESTION8

Quelle sera votre conduite theacuterapeutique

TABL - CLASSIFICATION DES BPCO ET TRAITEMENT RECOMMANDEacute DrsquoAPREgraveS GOLD

stadestade caracteacuteristiquescaracteacuteristiques Ttt recommandeacuteTtt recommandeacute

tous Eacuteviction des facteurs de risque

Vaccination antigrippale

0 Symptocircmes chroniques

EFR normales

1 BPCO leacutegegravere VEMSCV lt 70

VEMS ge 80 preacutedictif

Bronchodilatateurs courte action agrave la demande

2 BPCO modeacutereacutee VEMSCV lt 70

30 lt VEMS

lt 70 preacutedictif

Un ou plusieurs bronchodilatateurs

en traitement prolongeacute

Corticotheacuterapie inhaleacutee si patient symptomatique

reacuteponse fonctionnelle respiratoire

ou exacerbations reacutepeacuteteacutees

Reacutehabilitation respiratoire

3 BPCO seacutevegravere VEMS lt 30

ou insuffisance respiratoire +

ou insuffisance cardiaque droite

Mecircme traitement que pour BPCO modeacutereacutee

traitement des complications

oxygeacutenotheacuterapie de longue dureacutee

si insuffisance respiratoire

traitement chirurgical agrave discuter

bullLrsquoarrecirct du tabagisme seule mesure susceptible drsquointerromprela progression de lrsquoobstruction bronchique et de retarderlrsquoapparition de lrsquoinsuffisance respiratoire est un objectif prioritaire quel que soit le stade de la maladie

bullLes vaccinations antigrippale et anti-pneumococcique sont recommandeacutees

bullLes B bloquants et les diureacutetiques sont contre indiqueacutes chez les malades atteints de BPCO chez ce patient il est recommandeacute de substituer son traitement de HTA par IEC ou ARAII

bullLa reacutehabilitation respiratoire est recommandeacutee dans la priseen charge des malades atteints de BPCO dyspneacuteiques et intoleacuterants agrave lrsquoeffort Elle ameacuteliore la qualiteacute de vie

bullLes bronchodilatateurs sont le principal traitement symptomatiquedes BPCO

bullLa voie inhaleacutee est la voie drsquoadministration privileacutegieacutee car elle a le meilleur rapport efficaciteacute toleacuterance bull Les deux classes de bronchodilatateurs inhaleacutes sont les becircta-2mimeacutetiques et les anti cholinergiques existant sous formecourte et longue dureacutee drsquoaction

bullLe choix de la classe deacutepend de la reacuteponse individuelle sur les symptocircmes et des effets secondaires

bullLes becircta-2 mimeacutetiques et les anti cholinergiques de longuedureacutee drsquoaction ont une efficaciteacute bronchodilatatrice supeacuterieureaux bronchodilatateurs de courte dureacutee drsquoaction mais avecun beacuteneacutefice clinique inconstant sur la dyspneacutee et la toleacuterance agrave lrsquoeffort

bullLa posologie moyenne des becircta-2 mimeacutetiques de courte dureacutee drsquoaction est de 2 inhalations 3 agrave 4 fois par jour et celle des becircta-2 mimeacutetiques longue dureacutee drsquoaction de 1 agrave 2 inhalations deux fois par jour

bull La posologie des anti cholinergiques agrave courte dureacutee drsquoaction est en moyenne de 2 bouffeacutees 3 agrave 4 fois par jour

bull La dureacutee de lrsquoeffet bronchodilatateur du tiotropium (anticholinergique LA) est de lrsquoordre de 24 heures et sa posologie est drsquoune bouffeacutee par jour

bull Les formes combineacutees de becircta-2 mimeacutetiques et drsquoanti cholinergiquesde courte dureacutee drsquoaction compareacutees agrave chacun des produitspris seacutepareacutement agrave mecircme posologie ameacuteliorent lrsquoefficaciteacutesur les deacutebits expiratoires sans beacuteneacutefice deacutemontreacute sur lessymptocircmes

bull Les indications des CSI dans la BPCO stable ne concernent queles patients de stade III et les patients avec exacerbationsreacutepeacuteteacutees malgreacute une prise en charge par ailleurs optimale

bullLes corticoiumldes par voie geacuteneacuterale ne sont pas recommandeacutes au long cours car ils induisent des effets secondaires trop importants

bullUne OLD est indiqueacutee chez les patients BPCO lorsque deux mesures des gaz du sang arteacuteriel en air ambiant agrave au moins trois semaines drsquointervalle ont montreacute une PaO2 diurne le 55 mm Hg ou si PaO2 diurne comprise entre 56 et 59 mm Hg et HTAP ou deacutesaturations nocturnes (SpO2 lt 90 plus de 30 du temps drsquoenregistrement) ou agrave lrsquoeffortpolyglobulie ou signes cliniques de cœur pulmonaire chronique (CPC)

2EgraveME CAS CLINIQUE

Patiente AS acircgeacutee de 24 ans consulte aux urgences

vers 23h du soir pour dyspneacutee aiguumle

QUESTION 1

Quels eacuteleacutements anamnestiques rechercheriez-vous pour votre orientation diagnostique

Mode drsquoinstallation progressif ou brutal

Quantification et suivi eacutevolutif

ndash Classifications de Sadoul et de la NYHA

Circonstances de survenue

ndash Permanente ou paroxystique

ndash Repos effort

ndash Position debout ou assis (platypneacutee) coucheacutee (orthopneacutee)

ndash Horaire diurne nocturne saisonnier

ndash Facteurs deacuteclenchants Lieux (chambre travailhellip) contact avec animaux agents irritants exercice physique traitements et leurs modifications (date par rapport aux symptocircmes)

Habitudes de vie tabac conditions environnementaux et socio-economique

ATCDS personnels et familiaux terrain drsquoatopie

Signes associeacutes (+++signes de graviteacute douleur thx sueur tirage hellip)

Dans notre cas

Atcds fx sœur rhinite allergique

Atcds pls Asthme depuis lrsquoenfance traiteacutee par salbutamol en aeacuterosol doseur agrave la demande avec de temps en temps du budeacutesonide 200 μg lorsqursquoelle se sent gecircneacutee

Atcds drsquohospitalisation il y a un an pour asthme aigu grave

Tabagisme depuis 8 mois 5 agrave 10 cigarettes par jour

HMA depuis 2 semaines installation drsquoune toux segraveche spasmodique dyspneacutee paroxystique sibilante agrave preacutedominance nocturne neacutecessitant lrsquoinhalation pluriquotidienne de salbutamol et de corticoiumlde inhaleacute reacuteveil nocturne plusieurs fois par semaine

Difficulteacutes agrave monter les escaliers ( 1er eacutetage) Stade 2 classification de Sadoul

Notion drsquoabsenteacuteisme scolaire

QUESTION 2

Quels signes de graviteacute rechercheriez-vous agrave lrsquoexamen physique

Paramegravetres Leacutegegravere Modeacutereacutee Seacutevegravere Arrecirct respi imminent

Dyspneacutee A la marche peut srsquoallonger

En parlant assis Au repos pencheacute en avant

Parle avec Phrases Morceaux de phrases Mots

Neurologique Peut ecirctre agiteacute Souvent agiteacute Souvent agiteacute Confus

F Respiratoire Augmenteacutee Augmenteacutee gt 30

Mise en jeux muscles respi accessoires

Non Oui Oui Mvts paradoxaux thoraco-abdo

Sibilants Modeacutereacutes expiratoires Bruyant Bruyants Absence

F Cardiaque lt100 100-120 gt120 Bradycardie

DEP apregraves broncho-dilatateur (preacutedit ou du record perso)

gt80 60-80 lt60 (lt100Lmin adultes) ou reacuteponse dure moins de 2h

PaO2 etou PaCO2

Normal (test non neacutecessaire)lt45mmHg

gt 60mmHglt 45mmHg

lt60mmHgcyanose possiblegt45mmHg

SpO2 gt95 91-95 lt90

Critegraveres de graviteacute drsquoune crise drsquoasthmeCritegraveres de graviteacute drsquoune crise drsquoasthme

Agrave lrsquoentreacutee la patiente est consciente reacutepond aux questions en reprenant sa respiration agrave chaque phrase

Apyreacutetique

Pas de cyanose ni de sueur

FR 22 cmin

Pas de tirage costal

Auscultation racircles sibilants diffus aux 2 poumons

FC 110 bmin

DEP 270 lmin

La SpaO2 est agrave 91

QUESTION 3

Quel est votre diagnostique agrave lrsquoadmission aux urgences

Exacerbation drsquoasthme conduisant agrave une crise drsquoasthme aigue de seacuteveacuteriteacute laquo modeacutereacutee raquo Facteurs de graviteacute polypneacutee troubles de la

parole tachycardieMais pas extrecircme graviteacute car peut prononcer

des phrases DEP gt 60 SpO2 gt 90 et absence de troubles neurologiques

QUESTION 4

Quels sont les Facteurs favorisants

Exposition aux allergegravenes (poussiegravere pollegraven phanegraveres drsquoanimaux)

Tabac Mal observance Virose Aliments meacutedicaments Stress psychologiquehellip exercice

QUESTION 5

Quels sont les examens agrave demander dans lrsquoimmeacutediat

inspiration expiration

Interpreacutetez

Radiographie de ThoraxRadiographie de Thorax

PH 738 (VN 74 plusmn 002)

PaO2 80 mmHg (VN 90 plusmn 5mmHg)

PaCO2 36 mmHg (38 - 42 mmHg)

SpO2 91 (85- 100)

HCO3 30mmoll (VN 23 - 27 mmHg)

Interpreacutetez la GDS

Autres

Ionogramme sanguin ( risque drsquohypokalieacutemie avec β2 mimeacutetiques)

NFS CRP ( syndrome infectieux) (pas de fiegravevre)

QUESTION 6

Comment qualifieriez vous le controcircle de lrsquoasthme de Mademoiselle ASau cours des semaines qui

preacutecegravedent son admission aux urgences

Asthme non controcircleacute car preacutesence de plus de trois caracteacuteristiques de laquocontrocircle partiel raquo de lrsquoasthme

gt 2 eacutepisodes de symptocircmes diurnes semainepreacutesence drsquoune limitation des activiteacutes preacutesence de symptocircmes nocturnesneacutecessiteacute drsquoun recours agrave traitement de secours

(β2 agonistes) gt2 fois semaine

CRITEgraveRES DE CONTROcircLE DE LrsquoASTHME SELON CRITEgraveRES DE CONTROcircLE DE LrsquoASTHME SELON GINA 2006GINA 2006Caracteacuteristiques Controcircleacute Partiellement

controcircleacuteIncontrocircleacute

Symptocircmes journaliers

Aucun(le2semaine)

gt 2Semaine ge 3 manifestations drsquoasthme partiellement controcircleacute dans une semaine

Limitation des activiteacutes

Aucune Preacutesente

Symptocircmes nocturnes

Aucuns Preacutesents

Neacutecessiteacute drsquoun recours au traitement de la gegravene

Aucun(le2semaine)

gt 2Semaine

Fonction respiratoire (VEMS ou DEP)

Normal lt 80 de la valeur preacutedite ou de la valeur maximale personnelle atteinte

Exacerbations Aucune ge1an Une dans une semaine

QUESTION 7

Quels traitements proposez vous aux urgences

Oxygegravene (le but est drsquoatteindre une SpO2 ge 95)

6 agrave 8lmn (masque)

β2 agonistes inhaleacutes drsquoaction rapide (terbutaline salbutamol) agrave dose adeacutequate administreacutes par neacutebulisations reacutepeacuteteacutees ( 1ml = 5mg de salbutamol4cc de SG + O2 6l mn en 15mn) ou(05ml = 2mg de terbutaline 4cc de SG + O2 6l mn en 15mn)

Glucocorticosteacuteroiumldes oraux injectables

(05 agrave 1 mgkg drsquoeacutequivalent prednisone 24h)

Anticholinergiques en neacutebulisations (ne sont agrave ajouter qursquoen 2egraveme intention)

QUESTION 8

Quels sont les eacuteleacutements agrave surveiller aux urgences

Ils sont avant tout cliniques et associent lrsquoeacutevaluation des symptocircmesmise en jeu des muscles respiratoires accessoires freacutequ respiratoire freacutequ cardiaqueauscultationeacutelocution (capable de prononcer des phrases des morceaux

de phrases des mots)cyanose

la mesure du deacutebit expiratoire de pointe (DEP)DEP theacuteorique laquo moyen raquo (H 500-600 Lmin F 400-500

Lmin) le monitorage de la SpO2

gaz du sang uniquement chez patients en hypoventilationeacutepuiseacutesdeacutetresse seacutevegravereDEP agrave 30-50 preacutedit

En raison de la bonne reacuteponse au traitement et drsquoun entourage familial attentif la sortie de Mademoiselle AS a eacuteteacute autoriseacutee au bout de 6 heuresavec un rendez-vous de consultation agrave J6et une ordonnance pour le traitement suivant

corticotheacuterapie orale pour 6 joursbudeacutesonide 200 μg deux bouffeacutees deux fois par jouret salbutamol agrave la demande

Elle est revue six jours plus tard en consultation elle vous dit aller beaucoup mieux et ne se plaint plus que drsquoune toux segraveche peu invalidante

Son examen clinique est normal

QUESTION 9

Quel traitement lui proposez vous dans les mois agrave venir

Arrecirct du tabac (travail sur la motivation) car induit une cortico-reacutesistance de lrsquoasthme

Prescription

1 drsquoun corticoiumlde inhaleacute agrave faible dose associeacute agrave un β2-agonistes longue dureacutee drsquoaction = choix preacutefeacuterentiel A prescrire matin et soir

alternatives corticoiumlde inhaleacute agrave moyenne ou forte dose seul (pulmicort

symbicort flixotidehellip) ou corticoiumlde inhaleacute agrave faible dose associeacute agrave un inhibiteur des

leucotriegravenes

2 drsquoun β2-agoniste drsquoaction rapide en cas de gegravene respiratoire

Eacuteducation theacuterapeutique apprentissage de lrsquoutilisation de diffeacuterents systegravemes drsquoinhalation information concernant lrsquoeacuteviction allergeacutenique donner un numeacutero de tel de recours rappel si ne vient pas en consultation

Mademoiselle A S hellip est revue 6 mois plus tard

Elle prend son traitement agrave doses faibles de corticoiumldes inhaleacutes matin et soir associeacute agrave un β2-agoniste de longue dureacutee drsquoaction

Elle preacutesente 2 agrave 3 gecircnes nocturnes par mois et a recours au salbutamol 2 agrave 4 fois par mois

Le VEMS est mesureacute agrave 27 L

Comment eacutevaluer le controcircle et la seacuteveacuteriteacute de son asthme

Asthme controcircleacute

Asthme persistant leacuteger

Stades Symptocircmes EFR

Intermittent lt 1 fois par semaine exacerbations bregraveves

VEMSgt80 ou DEP gt80 Variabiliteacute du DEP lt20

Persistant leacuteger lt 1 fois par jour exacerbations affectant le

sommeil gt 2 fois mois

VEMS ou DEP gt80 variabiliteacute du DEP lt 20-30

Persistant modeacutereacute symptocircmes quotidiens exacerbations affectant

lrsquoactiviteacute ou le sommeil gt 1 fois sem

utilisation quotidienne de B2 courte dureacutee drsquoaction

VEMS ou DEP entre 60-80 Variabiliteacute du DEP gt30

Persistant seacutevegravere symptocircmes quotidiens exacerbations freacutequentes symptocircmes nocturnes

freacutequents activiteacutes physiques limiteacutees

VEMS ou DEP lt 60 Variabiliteacute du DEP gt30

Classification de Seacuteveacuteriteacute selon GINA 2006Classification de Seacuteveacuteriteacute selon GINA 2006

Vous ecirctes le meacutedecin de garde agrave l hocircpital de circonscription de kalaa kebira

Un homme de 60 ans est ameneacute par ses enfants agrave 23h pour sensation drsquoeacutetouffement avec toux depuis une heure

QUE RECHERCHER VOUS Agrave LrsquoANAMNEgraveSE

LES EacuteLEacuteMENTS RECUEILLIES DE LrsquoANAMNEgraveSE

Age 60 ans Fume 20 cigarettes jour depuis 30 ans Retraite anticipeacutee agrave lrsquoacircge de 50 ans suite

un accident de travail il a gardeacute une pareacutesie du membre inf G reacuteduisant ainsi son activiteacute physique

Diabegravete deacutecouvert depuis 5ans sous glucophage 2cpj bien eacutequilibreacute bilan de retentissement fait il y a 2mois normal HBA1C=7

HTA depuis 10 ans sous DIURELIX 1cpj +LOPRIL25 12j

le reacutegime recommandeacute par son meacutedecin est respecteacute sauf pendant les fecirctes

Il preacutesente depuis 1 mois une toux persistante quinteuse surtout nocturne pour laquelle il a consulteacute son meacutedecin qui lui a prescrit vibra+bisolvan sans ameacutelioration

Depuis 1 heure eacutetouffement + toux mousseuse

+ gecircne respiratoire lorsquil srsquoallonge sur le dos

QUE RECHERCHER VOUS Agrave LrsquoEXAMEN PHYSIQUE

DONNEacuteES DE LrsquoEXAMEN PHYSIQUE

Tempeacuterature Apyreacutetique TA=2411 des deux bras Tachycardie agrave 110 rythme reacutegulier Racircles creacutepitant en regard des bases pulmonaires FR 30 cycles par minute pas de signes

drsquoinsuffisance cardiaque ni signes de graviteacute

QUEL DIAGNOSTIC Agrave RETENIR

SELON HAS Eacuteleacutements cliniques eacutevocateurs drsquo Œdegraveme

aigu pulmonaire- Orthopneacutee- Creacutepitant bilateacuteraux Sibilants bilateacuteraux chez le sujet acircgeacute chez lequel lrsquoOAP peut prendre la

forme clinique atypique drsquolaquo asthme cardiaque raquo- Bruit de galop agrave lauscultation

Peuvent ecirctre associeacutes - Reflux heacutepato-jugulaire ou turgescence jugulaire

spontaneacutee- Heacutepatomeacutegalie- Œdegraveme bilateacuteral des chevilles ou des membres

infeacuterieurs

EacuteLEacuteMENTS DIAGNOSTIQUE DE LrsquoINSUFFISANCE CARDIAQUE (CHRONIQUE)(SELON HAS)

Critegraveres majeurs- Dyspneacutee nocturne paroxystique- Turgescence jugulaire spontaneacutee- Racircles creacutepitant- Cardiomeacutegalie agrave la radiographie thoracique- Œdegraveme pulmonaire radiologique- Bruit de galop agrave lauscultation- Reflux heacutepato-jugulaire-Perte de poids gt 45 kg en 5 jours sous traitement

Critegraveres mineurs- Œdegraveme bilateacuteral des chevilles- Toux nocturne- Dyspneacutee lors dexercices modeacutereacutes- Heacutepatomeacutegalie- Eacutepanchement pleural- Diminution de plus de 33 de la capaciteacute vitale theacuteorique- Tachycardie (freacutequence cardiaque gt 120minute)

QUELLES SONT LES SIGNES DE GRAVITEacute Agrave RECHERCHER

SIGNES DE GRAVITEacute DE LrsquoOAP(HAS)

Deacutetresse respiratoire aigueuml Freacutequence respiratoire gt 30minute Tirage Sueurs profuses (signes drsquohypercapnie) Cyanose Freacutequence cardiaque gt 150minute

bull Eacutepuisement Freacutequence respiratoire avec aggravation de la cyanose Freacutequence respiratoire lt 12minute avec signes drsquoOAP persistants Confusion

bull Signes de choc Pression arteacuterielle systolique lt 8590 mm Hg ou Pression arteacuterielle de 30 mm Hg

par rapport agrave la TA habituelle Troubles de conscience Marbrures

bull Syndrome coronarien aigu Douleur thoracique Sureacuteleacutevation du segment ST agrave lrsquoECG (ECG ST+)et rythme cardiaque lt 40minute

LES PRINCIPALES EacuteTIOLOGIES Agrave EacuteVOQUER

Les principales eacutetiologies Ischeacutemie aigueuml du myocarde Pousseacutee dhypertension arteacuterielle Reacutetreacutecissement mitral ou aortique Insuffisance aortique ou mitrale aigueuml Rupture septale ischeacutemique Cardiomyopathie dilateacutee compliqueacutee discheacutemie ou de trouble du rythme Les facteurs favorisants ou deacuteclenchant IDM Tachyarythmie Aneacutemie Embolie pulmonaire Infection (endocardite) Aggravation dune insuffisance reacutenale Hyper- et hypothyroiumldie Remplissage excessif Ecart de reacutegime Facteurs meacutedicamenteux (corticoiumldes anti arythmiques becircta bloquants

inhibiteurs calciques)

VOTRE CONDUITE PRATIQUE

TRAITEMENT DE LrsquoOAP SANS CHOC EN AMBULATOIRE 2VVP Position semi-assise Oxygegravene au masque agrave haute concentration si

disponible 9-12 Lmn Faire un ECG Diureacutetiques de lrsquoanse Furoseacutemide 40 mg (Lasilix injectable ampoule

de 20 mg dans 2 ml) intraveineux renouvelable ou plus si traitement preacutealable par diureacutetiques de

lrsquoanse RISORDAN (1amp=10 ml =10 mg) bolus 3 mg en IVD

PUIS IV lente 1mgheure PSE Surveillance Scopique Surveillance TA5 mn Traitement du facteur deacuteclenchant

BPCO moyennement seacutevegravere stade II B de la classification de GOLD

QUESTION8

Quelle sera votre conduite theacuterapeutique

TABL - CLASSIFICATION DES BPCO ET TRAITEMENT RECOMMANDEacute DrsquoAPREgraveS GOLD

stadestade caracteacuteristiquescaracteacuteristiques Ttt recommandeacuteTtt recommandeacute

tous Eacuteviction des facteurs de risque

Vaccination antigrippale

0 Symptocircmes chroniques

EFR normales

1 BPCO leacutegegravere VEMSCV lt 70

VEMS ge 80 preacutedictif

Bronchodilatateurs courte action agrave la demande

2 BPCO modeacutereacutee VEMSCV lt 70

30 lt VEMS

lt 70 preacutedictif

Un ou plusieurs bronchodilatateurs

en traitement prolongeacute

Corticotheacuterapie inhaleacutee si patient symptomatique

reacuteponse fonctionnelle respiratoire

ou exacerbations reacutepeacuteteacutees

Reacutehabilitation respiratoire

3 BPCO seacutevegravere VEMS lt 30

ou insuffisance respiratoire +

ou insuffisance cardiaque droite

Mecircme traitement que pour BPCO modeacutereacutee

traitement des complications

oxygeacutenotheacuterapie de longue dureacutee

si insuffisance respiratoire

traitement chirurgical agrave discuter

bullLrsquoarrecirct du tabagisme seule mesure susceptible drsquointerromprela progression de lrsquoobstruction bronchique et de retarderlrsquoapparition de lrsquoinsuffisance respiratoire est un objectif prioritaire quel que soit le stade de la maladie

bullLes vaccinations antigrippale et anti-pneumococcique sont recommandeacutees

bullLes B bloquants et les diureacutetiques sont contre indiqueacutes chez les malades atteints de BPCO chez ce patient il est recommandeacute de substituer son traitement de HTA par IEC ou ARAII

bullLa reacutehabilitation respiratoire est recommandeacutee dans la priseen charge des malades atteints de BPCO dyspneacuteiques et intoleacuterants agrave lrsquoeffort Elle ameacuteliore la qualiteacute de vie

bullLes bronchodilatateurs sont le principal traitement symptomatiquedes BPCO

bullLa voie inhaleacutee est la voie drsquoadministration privileacutegieacutee car elle a le meilleur rapport efficaciteacute toleacuterance bull Les deux classes de bronchodilatateurs inhaleacutes sont les becircta-2mimeacutetiques et les anti cholinergiques existant sous formecourte et longue dureacutee drsquoaction

bullLe choix de la classe deacutepend de la reacuteponse individuelle sur les symptocircmes et des effets secondaires

bullLes becircta-2 mimeacutetiques et les anti cholinergiques de longuedureacutee drsquoaction ont une efficaciteacute bronchodilatatrice supeacuterieureaux bronchodilatateurs de courte dureacutee drsquoaction mais avecun beacuteneacutefice clinique inconstant sur la dyspneacutee et la toleacuterance agrave lrsquoeffort

bullLa posologie moyenne des becircta-2 mimeacutetiques de courte dureacutee drsquoaction est de 2 inhalations 3 agrave 4 fois par jour et celle des becircta-2 mimeacutetiques longue dureacutee drsquoaction de 1 agrave 2 inhalations deux fois par jour

bull La posologie des anti cholinergiques agrave courte dureacutee drsquoaction est en moyenne de 2 bouffeacutees 3 agrave 4 fois par jour

bull La dureacutee de lrsquoeffet bronchodilatateur du tiotropium (anticholinergique LA) est de lrsquoordre de 24 heures et sa posologie est drsquoune bouffeacutee par jour

bull Les formes combineacutees de becircta-2 mimeacutetiques et drsquoanti cholinergiquesde courte dureacutee drsquoaction compareacutees agrave chacun des produitspris seacutepareacutement agrave mecircme posologie ameacuteliorent lrsquoefficaciteacutesur les deacutebits expiratoires sans beacuteneacutefice deacutemontreacute sur lessymptocircmes

bull Les indications des CSI dans la BPCO stable ne concernent queles patients de stade III et les patients avec exacerbationsreacutepeacuteteacutees malgreacute une prise en charge par ailleurs optimale

bullLes corticoiumldes par voie geacuteneacuterale ne sont pas recommandeacutes au long cours car ils induisent des effets secondaires trop importants

bullUne OLD est indiqueacutee chez les patients BPCO lorsque deux mesures des gaz du sang arteacuteriel en air ambiant agrave au moins trois semaines drsquointervalle ont montreacute une PaO2 diurne le 55 mm Hg ou si PaO2 diurne comprise entre 56 et 59 mm Hg et HTAP ou deacutesaturations nocturnes (SpO2 lt 90 plus de 30 du temps drsquoenregistrement) ou agrave lrsquoeffortpolyglobulie ou signes cliniques de cœur pulmonaire chronique (CPC)

2EgraveME CAS CLINIQUE

Patiente AS acircgeacutee de 24 ans consulte aux urgences

vers 23h du soir pour dyspneacutee aiguumle

QUESTION 1

Quels eacuteleacutements anamnestiques rechercheriez-vous pour votre orientation diagnostique

Mode drsquoinstallation progressif ou brutal

Quantification et suivi eacutevolutif

ndash Classifications de Sadoul et de la NYHA

Circonstances de survenue

ndash Permanente ou paroxystique

ndash Repos effort

ndash Position debout ou assis (platypneacutee) coucheacutee (orthopneacutee)

ndash Horaire diurne nocturne saisonnier

ndash Facteurs deacuteclenchants Lieux (chambre travailhellip) contact avec animaux agents irritants exercice physique traitements et leurs modifications (date par rapport aux symptocircmes)

Habitudes de vie tabac conditions environnementaux et socio-economique

ATCDS personnels et familiaux terrain drsquoatopie

Signes associeacutes (+++signes de graviteacute douleur thx sueur tirage hellip)

Dans notre cas

Atcds fx sœur rhinite allergique

Atcds pls Asthme depuis lrsquoenfance traiteacutee par salbutamol en aeacuterosol doseur agrave la demande avec de temps en temps du budeacutesonide 200 μg lorsqursquoelle se sent gecircneacutee

Atcds drsquohospitalisation il y a un an pour asthme aigu grave

Tabagisme depuis 8 mois 5 agrave 10 cigarettes par jour

HMA depuis 2 semaines installation drsquoune toux segraveche spasmodique dyspneacutee paroxystique sibilante agrave preacutedominance nocturne neacutecessitant lrsquoinhalation pluriquotidienne de salbutamol et de corticoiumlde inhaleacute reacuteveil nocturne plusieurs fois par semaine

Difficulteacutes agrave monter les escaliers ( 1er eacutetage) Stade 2 classification de Sadoul

Notion drsquoabsenteacuteisme scolaire

QUESTION 2

Quels signes de graviteacute rechercheriez-vous agrave lrsquoexamen physique

Paramegravetres Leacutegegravere Modeacutereacutee Seacutevegravere Arrecirct respi imminent

Dyspneacutee A la marche peut srsquoallonger

En parlant assis Au repos pencheacute en avant

Parle avec Phrases Morceaux de phrases Mots

Neurologique Peut ecirctre agiteacute Souvent agiteacute Souvent agiteacute Confus

F Respiratoire Augmenteacutee Augmenteacutee gt 30

Mise en jeux muscles respi accessoires

Non Oui Oui Mvts paradoxaux thoraco-abdo

Sibilants Modeacutereacutes expiratoires Bruyant Bruyants Absence

F Cardiaque lt100 100-120 gt120 Bradycardie

DEP apregraves broncho-dilatateur (preacutedit ou du record perso)

gt80 60-80 lt60 (lt100Lmin adultes) ou reacuteponse dure moins de 2h

PaO2 etou PaCO2

Normal (test non neacutecessaire)lt45mmHg

gt 60mmHglt 45mmHg

lt60mmHgcyanose possiblegt45mmHg

SpO2 gt95 91-95 lt90

Critegraveres de graviteacute drsquoune crise drsquoasthmeCritegraveres de graviteacute drsquoune crise drsquoasthme

Agrave lrsquoentreacutee la patiente est consciente reacutepond aux questions en reprenant sa respiration agrave chaque phrase

Apyreacutetique

Pas de cyanose ni de sueur

FR 22 cmin

Pas de tirage costal

Auscultation racircles sibilants diffus aux 2 poumons

FC 110 bmin

DEP 270 lmin

La SpaO2 est agrave 91

QUESTION 3

Quel est votre diagnostique agrave lrsquoadmission aux urgences

Exacerbation drsquoasthme conduisant agrave une crise drsquoasthme aigue de seacuteveacuteriteacute laquo modeacutereacutee raquo Facteurs de graviteacute polypneacutee troubles de la

parole tachycardieMais pas extrecircme graviteacute car peut prononcer

des phrases DEP gt 60 SpO2 gt 90 et absence de troubles neurologiques

QUESTION 4

Quels sont les Facteurs favorisants

Exposition aux allergegravenes (poussiegravere pollegraven phanegraveres drsquoanimaux)

Tabac Mal observance Virose Aliments meacutedicaments Stress psychologiquehellip exercice

QUESTION 5

Quels sont les examens agrave demander dans lrsquoimmeacutediat

inspiration expiration

Interpreacutetez

Radiographie de ThoraxRadiographie de Thorax

PH 738 (VN 74 plusmn 002)

PaO2 80 mmHg (VN 90 plusmn 5mmHg)

PaCO2 36 mmHg (38 - 42 mmHg)

SpO2 91 (85- 100)

HCO3 30mmoll (VN 23 - 27 mmHg)

Interpreacutetez la GDS

Autres

Ionogramme sanguin ( risque drsquohypokalieacutemie avec β2 mimeacutetiques)

NFS CRP ( syndrome infectieux) (pas de fiegravevre)

QUESTION 6

Comment qualifieriez vous le controcircle de lrsquoasthme de Mademoiselle ASau cours des semaines qui

preacutecegravedent son admission aux urgences

Asthme non controcircleacute car preacutesence de plus de trois caracteacuteristiques de laquocontrocircle partiel raquo de lrsquoasthme

gt 2 eacutepisodes de symptocircmes diurnes semainepreacutesence drsquoune limitation des activiteacutes preacutesence de symptocircmes nocturnesneacutecessiteacute drsquoun recours agrave traitement de secours

(β2 agonistes) gt2 fois semaine

CRITEgraveRES DE CONTROcircLE DE LrsquoASTHME SELON CRITEgraveRES DE CONTROcircLE DE LrsquoASTHME SELON GINA 2006GINA 2006Caracteacuteristiques Controcircleacute Partiellement

controcircleacuteIncontrocircleacute

Symptocircmes journaliers

Aucun(le2semaine)

gt 2Semaine ge 3 manifestations drsquoasthme partiellement controcircleacute dans une semaine

Limitation des activiteacutes

Aucune Preacutesente

Symptocircmes nocturnes

Aucuns Preacutesents

Neacutecessiteacute drsquoun recours au traitement de la gegravene

Aucun(le2semaine)

gt 2Semaine

Fonction respiratoire (VEMS ou DEP)

Normal lt 80 de la valeur preacutedite ou de la valeur maximale personnelle atteinte

Exacerbations Aucune ge1an Une dans une semaine

QUESTION 7

Quels traitements proposez vous aux urgences

Oxygegravene (le but est drsquoatteindre une SpO2 ge 95)

6 agrave 8lmn (masque)

β2 agonistes inhaleacutes drsquoaction rapide (terbutaline salbutamol) agrave dose adeacutequate administreacutes par neacutebulisations reacutepeacuteteacutees ( 1ml = 5mg de salbutamol4cc de SG + O2 6l mn en 15mn) ou(05ml = 2mg de terbutaline 4cc de SG + O2 6l mn en 15mn)

Glucocorticosteacuteroiumldes oraux injectables

(05 agrave 1 mgkg drsquoeacutequivalent prednisone 24h)

Anticholinergiques en neacutebulisations (ne sont agrave ajouter qursquoen 2egraveme intention)

QUESTION 8

Quels sont les eacuteleacutements agrave surveiller aux urgences

Ils sont avant tout cliniques et associent lrsquoeacutevaluation des symptocircmesmise en jeu des muscles respiratoires accessoires freacutequ respiratoire freacutequ cardiaqueauscultationeacutelocution (capable de prononcer des phrases des morceaux

de phrases des mots)cyanose

la mesure du deacutebit expiratoire de pointe (DEP)DEP theacuteorique laquo moyen raquo (H 500-600 Lmin F 400-500

Lmin) le monitorage de la SpO2

gaz du sang uniquement chez patients en hypoventilationeacutepuiseacutesdeacutetresse seacutevegravereDEP agrave 30-50 preacutedit

En raison de la bonne reacuteponse au traitement et drsquoun entourage familial attentif la sortie de Mademoiselle AS a eacuteteacute autoriseacutee au bout de 6 heuresavec un rendez-vous de consultation agrave J6et une ordonnance pour le traitement suivant

corticotheacuterapie orale pour 6 joursbudeacutesonide 200 μg deux bouffeacutees deux fois par jouret salbutamol agrave la demande

Elle est revue six jours plus tard en consultation elle vous dit aller beaucoup mieux et ne se plaint plus que drsquoune toux segraveche peu invalidante

Son examen clinique est normal

QUESTION 9

Quel traitement lui proposez vous dans les mois agrave venir

Arrecirct du tabac (travail sur la motivation) car induit une cortico-reacutesistance de lrsquoasthme

Prescription

1 drsquoun corticoiumlde inhaleacute agrave faible dose associeacute agrave un β2-agonistes longue dureacutee drsquoaction = choix preacutefeacuterentiel A prescrire matin et soir

alternatives corticoiumlde inhaleacute agrave moyenne ou forte dose seul (pulmicort

symbicort flixotidehellip) ou corticoiumlde inhaleacute agrave faible dose associeacute agrave un inhibiteur des

leucotriegravenes

2 drsquoun β2-agoniste drsquoaction rapide en cas de gegravene respiratoire

Eacuteducation theacuterapeutique apprentissage de lrsquoutilisation de diffeacuterents systegravemes drsquoinhalation information concernant lrsquoeacuteviction allergeacutenique donner un numeacutero de tel de recours rappel si ne vient pas en consultation

Mademoiselle A S hellip est revue 6 mois plus tard

Elle prend son traitement agrave doses faibles de corticoiumldes inhaleacutes matin et soir associeacute agrave un β2-agoniste de longue dureacutee drsquoaction

Elle preacutesente 2 agrave 3 gecircnes nocturnes par mois et a recours au salbutamol 2 agrave 4 fois par mois

Le VEMS est mesureacute agrave 27 L

Comment eacutevaluer le controcircle et la seacuteveacuteriteacute de son asthme

Asthme controcircleacute

Asthme persistant leacuteger

Stades Symptocircmes EFR

Intermittent lt 1 fois par semaine exacerbations bregraveves

VEMSgt80 ou DEP gt80 Variabiliteacute du DEP lt20

Persistant leacuteger lt 1 fois par jour exacerbations affectant le

sommeil gt 2 fois mois

VEMS ou DEP gt80 variabiliteacute du DEP lt 20-30

Persistant modeacutereacute symptocircmes quotidiens exacerbations affectant

lrsquoactiviteacute ou le sommeil gt 1 fois sem

utilisation quotidienne de B2 courte dureacutee drsquoaction

VEMS ou DEP entre 60-80 Variabiliteacute du DEP gt30

Persistant seacutevegravere symptocircmes quotidiens exacerbations freacutequentes symptocircmes nocturnes

freacutequents activiteacutes physiques limiteacutees

VEMS ou DEP lt 60 Variabiliteacute du DEP gt30

Classification de Seacuteveacuteriteacute selon GINA 2006Classification de Seacuteveacuteriteacute selon GINA 2006

Vous ecirctes le meacutedecin de garde agrave l hocircpital de circonscription de kalaa kebira

Un homme de 60 ans est ameneacute par ses enfants agrave 23h pour sensation drsquoeacutetouffement avec toux depuis une heure

QUE RECHERCHER VOUS Agrave LrsquoANAMNEgraveSE

LES EacuteLEacuteMENTS RECUEILLIES DE LrsquoANAMNEgraveSE

Age 60 ans Fume 20 cigarettes jour depuis 30 ans Retraite anticipeacutee agrave lrsquoacircge de 50 ans suite

un accident de travail il a gardeacute une pareacutesie du membre inf G reacuteduisant ainsi son activiteacute physique

Diabegravete deacutecouvert depuis 5ans sous glucophage 2cpj bien eacutequilibreacute bilan de retentissement fait il y a 2mois normal HBA1C=7

HTA depuis 10 ans sous DIURELIX 1cpj +LOPRIL25 12j

le reacutegime recommandeacute par son meacutedecin est respecteacute sauf pendant les fecirctes

Il preacutesente depuis 1 mois une toux persistante quinteuse surtout nocturne pour laquelle il a consulteacute son meacutedecin qui lui a prescrit vibra+bisolvan sans ameacutelioration

Depuis 1 heure eacutetouffement + toux mousseuse

+ gecircne respiratoire lorsquil srsquoallonge sur le dos

QUE RECHERCHER VOUS Agrave LrsquoEXAMEN PHYSIQUE

DONNEacuteES DE LrsquoEXAMEN PHYSIQUE

Tempeacuterature Apyreacutetique TA=2411 des deux bras Tachycardie agrave 110 rythme reacutegulier Racircles creacutepitant en regard des bases pulmonaires FR 30 cycles par minute pas de signes

drsquoinsuffisance cardiaque ni signes de graviteacute

QUEL DIAGNOSTIC Agrave RETENIR

SELON HAS Eacuteleacutements cliniques eacutevocateurs drsquo Œdegraveme

aigu pulmonaire- Orthopneacutee- Creacutepitant bilateacuteraux Sibilants bilateacuteraux chez le sujet acircgeacute chez lequel lrsquoOAP peut prendre la

forme clinique atypique drsquolaquo asthme cardiaque raquo- Bruit de galop agrave lauscultation

Peuvent ecirctre associeacutes - Reflux heacutepato-jugulaire ou turgescence jugulaire

spontaneacutee- Heacutepatomeacutegalie- Œdegraveme bilateacuteral des chevilles ou des membres

infeacuterieurs

EacuteLEacuteMENTS DIAGNOSTIQUE DE LrsquoINSUFFISANCE CARDIAQUE (CHRONIQUE)(SELON HAS)

Critegraveres majeurs- Dyspneacutee nocturne paroxystique- Turgescence jugulaire spontaneacutee- Racircles creacutepitant- Cardiomeacutegalie agrave la radiographie thoracique- Œdegraveme pulmonaire radiologique- Bruit de galop agrave lauscultation- Reflux heacutepato-jugulaire-Perte de poids gt 45 kg en 5 jours sous traitement

Critegraveres mineurs- Œdegraveme bilateacuteral des chevilles- Toux nocturne- Dyspneacutee lors dexercices modeacutereacutes- Heacutepatomeacutegalie- Eacutepanchement pleural- Diminution de plus de 33 de la capaciteacute vitale theacuteorique- Tachycardie (freacutequence cardiaque gt 120minute)

QUELLES SONT LES SIGNES DE GRAVITEacute Agrave RECHERCHER

SIGNES DE GRAVITEacute DE LrsquoOAP(HAS)

Deacutetresse respiratoire aigueuml Freacutequence respiratoire gt 30minute Tirage Sueurs profuses (signes drsquohypercapnie) Cyanose Freacutequence cardiaque gt 150minute

bull Eacutepuisement Freacutequence respiratoire avec aggravation de la cyanose Freacutequence respiratoire lt 12minute avec signes drsquoOAP persistants Confusion

bull Signes de choc Pression arteacuterielle systolique lt 8590 mm Hg ou Pression arteacuterielle de 30 mm Hg

par rapport agrave la TA habituelle Troubles de conscience Marbrures

bull Syndrome coronarien aigu Douleur thoracique Sureacuteleacutevation du segment ST agrave lrsquoECG (ECG ST+)et rythme cardiaque lt 40minute

LES PRINCIPALES EacuteTIOLOGIES Agrave EacuteVOQUER

Les principales eacutetiologies Ischeacutemie aigueuml du myocarde Pousseacutee dhypertension arteacuterielle Reacutetreacutecissement mitral ou aortique Insuffisance aortique ou mitrale aigueuml Rupture septale ischeacutemique Cardiomyopathie dilateacutee compliqueacutee discheacutemie ou de trouble du rythme Les facteurs favorisants ou deacuteclenchant IDM Tachyarythmie Aneacutemie Embolie pulmonaire Infection (endocardite) Aggravation dune insuffisance reacutenale Hyper- et hypothyroiumldie Remplissage excessif Ecart de reacutegime Facteurs meacutedicamenteux (corticoiumldes anti arythmiques becircta bloquants

inhibiteurs calciques)

VOTRE CONDUITE PRATIQUE

TRAITEMENT DE LrsquoOAP SANS CHOC EN AMBULATOIRE 2VVP Position semi-assise Oxygegravene au masque agrave haute concentration si

disponible 9-12 Lmn Faire un ECG Diureacutetiques de lrsquoanse Furoseacutemide 40 mg (Lasilix injectable ampoule

de 20 mg dans 2 ml) intraveineux renouvelable ou plus si traitement preacutealable par diureacutetiques de

lrsquoanse RISORDAN (1amp=10 ml =10 mg) bolus 3 mg en IVD

PUIS IV lente 1mgheure PSE Surveillance Scopique Surveillance TA5 mn Traitement du facteur deacuteclenchant

QUESTION8

Quelle sera votre conduite theacuterapeutique

TABL - CLASSIFICATION DES BPCO ET TRAITEMENT RECOMMANDEacute DrsquoAPREgraveS GOLD

stadestade caracteacuteristiquescaracteacuteristiques Ttt recommandeacuteTtt recommandeacute

tous Eacuteviction des facteurs de risque

Vaccination antigrippale

0 Symptocircmes chroniques

EFR normales

1 BPCO leacutegegravere VEMSCV lt 70

VEMS ge 80 preacutedictif

Bronchodilatateurs courte action agrave la demande

2 BPCO modeacutereacutee VEMSCV lt 70

30 lt VEMS

lt 70 preacutedictif

Un ou plusieurs bronchodilatateurs

en traitement prolongeacute

Corticotheacuterapie inhaleacutee si patient symptomatique

reacuteponse fonctionnelle respiratoire

ou exacerbations reacutepeacuteteacutees

Reacutehabilitation respiratoire

3 BPCO seacutevegravere VEMS lt 30

ou insuffisance respiratoire +

ou insuffisance cardiaque droite

Mecircme traitement que pour BPCO modeacutereacutee

traitement des complications

oxygeacutenotheacuterapie de longue dureacutee

si insuffisance respiratoire

traitement chirurgical agrave discuter

bullLrsquoarrecirct du tabagisme seule mesure susceptible drsquointerromprela progression de lrsquoobstruction bronchique et de retarderlrsquoapparition de lrsquoinsuffisance respiratoire est un objectif prioritaire quel que soit le stade de la maladie

bullLes vaccinations antigrippale et anti-pneumococcique sont recommandeacutees

bullLes B bloquants et les diureacutetiques sont contre indiqueacutes chez les malades atteints de BPCO chez ce patient il est recommandeacute de substituer son traitement de HTA par IEC ou ARAII

bullLa reacutehabilitation respiratoire est recommandeacutee dans la priseen charge des malades atteints de BPCO dyspneacuteiques et intoleacuterants agrave lrsquoeffort Elle ameacuteliore la qualiteacute de vie

bullLes bronchodilatateurs sont le principal traitement symptomatiquedes BPCO

bullLa voie inhaleacutee est la voie drsquoadministration privileacutegieacutee car elle a le meilleur rapport efficaciteacute toleacuterance bull Les deux classes de bronchodilatateurs inhaleacutes sont les becircta-2mimeacutetiques et les anti cholinergiques existant sous formecourte et longue dureacutee drsquoaction

bullLe choix de la classe deacutepend de la reacuteponse individuelle sur les symptocircmes et des effets secondaires

bullLes becircta-2 mimeacutetiques et les anti cholinergiques de longuedureacutee drsquoaction ont une efficaciteacute bronchodilatatrice supeacuterieureaux bronchodilatateurs de courte dureacutee drsquoaction mais avecun beacuteneacutefice clinique inconstant sur la dyspneacutee et la toleacuterance agrave lrsquoeffort

bullLa posologie moyenne des becircta-2 mimeacutetiques de courte dureacutee drsquoaction est de 2 inhalations 3 agrave 4 fois par jour et celle des becircta-2 mimeacutetiques longue dureacutee drsquoaction de 1 agrave 2 inhalations deux fois par jour

bull La posologie des anti cholinergiques agrave courte dureacutee drsquoaction est en moyenne de 2 bouffeacutees 3 agrave 4 fois par jour

bull La dureacutee de lrsquoeffet bronchodilatateur du tiotropium (anticholinergique LA) est de lrsquoordre de 24 heures et sa posologie est drsquoune bouffeacutee par jour

bull Les formes combineacutees de becircta-2 mimeacutetiques et drsquoanti cholinergiquesde courte dureacutee drsquoaction compareacutees agrave chacun des produitspris seacutepareacutement agrave mecircme posologie ameacuteliorent lrsquoefficaciteacutesur les deacutebits expiratoires sans beacuteneacutefice deacutemontreacute sur lessymptocircmes

bull Les indications des CSI dans la BPCO stable ne concernent queles patients de stade III et les patients avec exacerbationsreacutepeacuteteacutees malgreacute une prise en charge par ailleurs optimale

bullLes corticoiumldes par voie geacuteneacuterale ne sont pas recommandeacutes au long cours car ils induisent des effets secondaires trop importants

bullUne OLD est indiqueacutee chez les patients BPCO lorsque deux mesures des gaz du sang arteacuteriel en air ambiant agrave au moins trois semaines drsquointervalle ont montreacute une PaO2 diurne le 55 mm Hg ou si PaO2 diurne comprise entre 56 et 59 mm Hg et HTAP ou deacutesaturations nocturnes (SpO2 lt 90 plus de 30 du temps drsquoenregistrement) ou agrave lrsquoeffortpolyglobulie ou signes cliniques de cœur pulmonaire chronique (CPC)

2EgraveME CAS CLINIQUE

Patiente AS acircgeacutee de 24 ans consulte aux urgences

vers 23h du soir pour dyspneacutee aiguumle

QUESTION 1

Quels eacuteleacutements anamnestiques rechercheriez-vous pour votre orientation diagnostique

Mode drsquoinstallation progressif ou brutal

Quantification et suivi eacutevolutif

ndash Classifications de Sadoul et de la NYHA

Circonstances de survenue

ndash Permanente ou paroxystique

ndash Repos effort

ndash Position debout ou assis (platypneacutee) coucheacutee (orthopneacutee)

ndash Horaire diurne nocturne saisonnier

ndash Facteurs deacuteclenchants Lieux (chambre travailhellip) contact avec animaux agents irritants exercice physique traitements et leurs modifications (date par rapport aux symptocircmes)

Habitudes de vie tabac conditions environnementaux et socio-economique

ATCDS personnels et familiaux terrain drsquoatopie

Signes associeacutes (+++signes de graviteacute douleur thx sueur tirage hellip)

Dans notre cas

Atcds fx sœur rhinite allergique

Atcds pls Asthme depuis lrsquoenfance traiteacutee par salbutamol en aeacuterosol doseur agrave la demande avec de temps en temps du budeacutesonide 200 μg lorsqursquoelle se sent gecircneacutee

Atcds drsquohospitalisation il y a un an pour asthme aigu grave

Tabagisme depuis 8 mois 5 agrave 10 cigarettes par jour

HMA depuis 2 semaines installation drsquoune toux segraveche spasmodique dyspneacutee paroxystique sibilante agrave preacutedominance nocturne neacutecessitant lrsquoinhalation pluriquotidienne de salbutamol et de corticoiumlde inhaleacute reacuteveil nocturne plusieurs fois par semaine

Difficulteacutes agrave monter les escaliers ( 1er eacutetage) Stade 2 classification de Sadoul

Notion drsquoabsenteacuteisme scolaire

QUESTION 2

Quels signes de graviteacute rechercheriez-vous agrave lrsquoexamen physique

Paramegravetres Leacutegegravere Modeacutereacutee Seacutevegravere Arrecirct respi imminent

Dyspneacutee A la marche peut srsquoallonger

En parlant assis Au repos pencheacute en avant

Parle avec Phrases Morceaux de phrases Mots

Neurologique Peut ecirctre agiteacute Souvent agiteacute Souvent agiteacute Confus

F Respiratoire Augmenteacutee Augmenteacutee gt 30

Mise en jeux muscles respi accessoires

Non Oui Oui Mvts paradoxaux thoraco-abdo

Sibilants Modeacutereacutes expiratoires Bruyant Bruyants Absence

F Cardiaque lt100 100-120 gt120 Bradycardie

DEP apregraves broncho-dilatateur (preacutedit ou du record perso)

gt80 60-80 lt60 (lt100Lmin adultes) ou reacuteponse dure moins de 2h

PaO2 etou PaCO2

Normal (test non neacutecessaire)lt45mmHg

gt 60mmHglt 45mmHg

lt60mmHgcyanose possiblegt45mmHg

SpO2 gt95 91-95 lt90

Critegraveres de graviteacute drsquoune crise drsquoasthmeCritegraveres de graviteacute drsquoune crise drsquoasthme

Agrave lrsquoentreacutee la patiente est consciente reacutepond aux questions en reprenant sa respiration agrave chaque phrase

Apyreacutetique

Pas de cyanose ni de sueur

FR 22 cmin

Pas de tirage costal

Auscultation racircles sibilants diffus aux 2 poumons

FC 110 bmin

DEP 270 lmin

La SpaO2 est agrave 91

QUESTION 3

Quel est votre diagnostique agrave lrsquoadmission aux urgences

Exacerbation drsquoasthme conduisant agrave une crise drsquoasthme aigue de seacuteveacuteriteacute laquo modeacutereacutee raquo Facteurs de graviteacute polypneacutee troubles de la

parole tachycardieMais pas extrecircme graviteacute car peut prononcer

des phrases DEP gt 60 SpO2 gt 90 et absence de troubles neurologiques

QUESTION 4

Quels sont les Facteurs favorisants

Exposition aux allergegravenes (poussiegravere pollegraven phanegraveres drsquoanimaux)

Tabac Mal observance Virose Aliments meacutedicaments Stress psychologiquehellip exercice

QUESTION 5

Quels sont les examens agrave demander dans lrsquoimmeacutediat

inspiration expiration

Interpreacutetez

Radiographie de ThoraxRadiographie de Thorax

PH 738 (VN 74 plusmn 002)

PaO2 80 mmHg (VN 90 plusmn 5mmHg)

PaCO2 36 mmHg (38 - 42 mmHg)

SpO2 91 (85- 100)

HCO3 30mmoll (VN 23 - 27 mmHg)

Interpreacutetez la GDS

Autres

Ionogramme sanguin ( risque drsquohypokalieacutemie avec β2 mimeacutetiques)

NFS CRP ( syndrome infectieux) (pas de fiegravevre)

QUESTION 6

Comment qualifieriez vous le controcircle de lrsquoasthme de Mademoiselle ASau cours des semaines qui

preacutecegravedent son admission aux urgences

Asthme non controcircleacute car preacutesence de plus de trois caracteacuteristiques de laquocontrocircle partiel raquo de lrsquoasthme

gt 2 eacutepisodes de symptocircmes diurnes semainepreacutesence drsquoune limitation des activiteacutes preacutesence de symptocircmes nocturnesneacutecessiteacute drsquoun recours agrave traitement de secours

(β2 agonistes) gt2 fois semaine

CRITEgraveRES DE CONTROcircLE DE LrsquoASTHME SELON CRITEgraveRES DE CONTROcircLE DE LrsquoASTHME SELON GINA 2006GINA 2006Caracteacuteristiques Controcircleacute Partiellement

controcircleacuteIncontrocircleacute

Symptocircmes journaliers

Aucun(le2semaine)

gt 2Semaine ge 3 manifestations drsquoasthme partiellement controcircleacute dans une semaine

Limitation des activiteacutes

Aucune Preacutesente

Symptocircmes nocturnes

Aucuns Preacutesents

Neacutecessiteacute drsquoun recours au traitement de la gegravene

Aucun(le2semaine)

gt 2Semaine

Fonction respiratoire (VEMS ou DEP)

Normal lt 80 de la valeur preacutedite ou de la valeur maximale personnelle atteinte

Exacerbations Aucune ge1an Une dans une semaine

QUESTION 7

Quels traitements proposez vous aux urgences

Oxygegravene (le but est drsquoatteindre une SpO2 ge 95)

6 agrave 8lmn (masque)

β2 agonistes inhaleacutes drsquoaction rapide (terbutaline salbutamol) agrave dose adeacutequate administreacutes par neacutebulisations reacutepeacuteteacutees ( 1ml = 5mg de salbutamol4cc de SG + O2 6l mn en 15mn) ou(05ml = 2mg de terbutaline 4cc de SG + O2 6l mn en 15mn)

Glucocorticosteacuteroiumldes oraux injectables

(05 agrave 1 mgkg drsquoeacutequivalent prednisone 24h)

Anticholinergiques en neacutebulisations (ne sont agrave ajouter qursquoen 2egraveme intention)

QUESTION 8

Quels sont les eacuteleacutements agrave surveiller aux urgences

Ils sont avant tout cliniques et associent lrsquoeacutevaluation des symptocircmesmise en jeu des muscles respiratoires accessoires freacutequ respiratoire freacutequ cardiaqueauscultationeacutelocution (capable de prononcer des phrases des morceaux

de phrases des mots)cyanose

la mesure du deacutebit expiratoire de pointe (DEP)DEP theacuteorique laquo moyen raquo (H 500-600 Lmin F 400-500

Lmin) le monitorage de la SpO2

gaz du sang uniquement chez patients en hypoventilationeacutepuiseacutesdeacutetresse seacutevegravereDEP agrave 30-50 preacutedit

En raison de la bonne reacuteponse au traitement et drsquoun entourage familial attentif la sortie de Mademoiselle AS a eacuteteacute autoriseacutee au bout de 6 heuresavec un rendez-vous de consultation agrave J6et une ordonnance pour le traitement suivant

corticotheacuterapie orale pour 6 joursbudeacutesonide 200 μg deux bouffeacutees deux fois par jouret salbutamol agrave la demande

Elle est revue six jours plus tard en consultation elle vous dit aller beaucoup mieux et ne se plaint plus que drsquoune toux segraveche peu invalidante

Son examen clinique est normal

QUESTION 9

Quel traitement lui proposez vous dans les mois agrave venir

Arrecirct du tabac (travail sur la motivation) car induit une cortico-reacutesistance de lrsquoasthme

Prescription

1 drsquoun corticoiumlde inhaleacute agrave faible dose associeacute agrave un β2-agonistes longue dureacutee drsquoaction = choix preacutefeacuterentiel A prescrire matin et soir

alternatives corticoiumlde inhaleacute agrave moyenne ou forte dose seul (pulmicort

symbicort flixotidehellip) ou corticoiumlde inhaleacute agrave faible dose associeacute agrave un inhibiteur des

leucotriegravenes

2 drsquoun β2-agoniste drsquoaction rapide en cas de gegravene respiratoire

Eacuteducation theacuterapeutique apprentissage de lrsquoutilisation de diffeacuterents systegravemes drsquoinhalation information concernant lrsquoeacuteviction allergeacutenique donner un numeacutero de tel de recours rappel si ne vient pas en consultation

Mademoiselle A S hellip est revue 6 mois plus tard

Elle prend son traitement agrave doses faibles de corticoiumldes inhaleacutes matin et soir associeacute agrave un β2-agoniste de longue dureacutee drsquoaction

Elle preacutesente 2 agrave 3 gecircnes nocturnes par mois et a recours au salbutamol 2 agrave 4 fois par mois

Le VEMS est mesureacute agrave 27 L

Comment eacutevaluer le controcircle et la seacuteveacuteriteacute de son asthme

Asthme controcircleacute

Asthme persistant leacuteger

Stades Symptocircmes EFR

Intermittent lt 1 fois par semaine exacerbations bregraveves

VEMSgt80 ou DEP gt80 Variabiliteacute du DEP lt20

Persistant leacuteger lt 1 fois par jour exacerbations affectant le

sommeil gt 2 fois mois

VEMS ou DEP gt80 variabiliteacute du DEP lt 20-30

Persistant modeacutereacute symptocircmes quotidiens exacerbations affectant

lrsquoactiviteacute ou le sommeil gt 1 fois sem

utilisation quotidienne de B2 courte dureacutee drsquoaction

VEMS ou DEP entre 60-80 Variabiliteacute du DEP gt30

Persistant seacutevegravere symptocircmes quotidiens exacerbations freacutequentes symptocircmes nocturnes

freacutequents activiteacutes physiques limiteacutees

VEMS ou DEP lt 60 Variabiliteacute du DEP gt30

Classification de Seacuteveacuteriteacute selon GINA 2006Classification de Seacuteveacuteriteacute selon GINA 2006

Vous ecirctes le meacutedecin de garde agrave l hocircpital de circonscription de kalaa kebira

Un homme de 60 ans est ameneacute par ses enfants agrave 23h pour sensation drsquoeacutetouffement avec toux depuis une heure

QUE RECHERCHER VOUS Agrave LrsquoANAMNEgraveSE

LES EacuteLEacuteMENTS RECUEILLIES DE LrsquoANAMNEgraveSE

Age 60 ans Fume 20 cigarettes jour depuis 30 ans Retraite anticipeacutee agrave lrsquoacircge de 50 ans suite

un accident de travail il a gardeacute une pareacutesie du membre inf G reacuteduisant ainsi son activiteacute physique

Diabegravete deacutecouvert depuis 5ans sous glucophage 2cpj bien eacutequilibreacute bilan de retentissement fait il y a 2mois normal HBA1C=7

HTA depuis 10 ans sous DIURELIX 1cpj +LOPRIL25 12j

le reacutegime recommandeacute par son meacutedecin est respecteacute sauf pendant les fecirctes

Il preacutesente depuis 1 mois une toux persistante quinteuse surtout nocturne pour laquelle il a consulteacute son meacutedecin qui lui a prescrit vibra+bisolvan sans ameacutelioration

Depuis 1 heure eacutetouffement + toux mousseuse

+ gecircne respiratoire lorsquil srsquoallonge sur le dos

QUE RECHERCHER VOUS Agrave LrsquoEXAMEN PHYSIQUE

DONNEacuteES DE LrsquoEXAMEN PHYSIQUE

Tempeacuterature Apyreacutetique TA=2411 des deux bras Tachycardie agrave 110 rythme reacutegulier Racircles creacutepitant en regard des bases pulmonaires FR 30 cycles par minute pas de signes

drsquoinsuffisance cardiaque ni signes de graviteacute

QUEL DIAGNOSTIC Agrave RETENIR

SELON HAS Eacuteleacutements cliniques eacutevocateurs drsquo Œdegraveme

aigu pulmonaire- Orthopneacutee- Creacutepitant bilateacuteraux Sibilants bilateacuteraux chez le sujet acircgeacute chez lequel lrsquoOAP peut prendre la

forme clinique atypique drsquolaquo asthme cardiaque raquo- Bruit de galop agrave lauscultation

Peuvent ecirctre associeacutes - Reflux heacutepato-jugulaire ou turgescence jugulaire

spontaneacutee- Heacutepatomeacutegalie- Œdegraveme bilateacuteral des chevilles ou des membres

infeacuterieurs

EacuteLEacuteMENTS DIAGNOSTIQUE DE LrsquoINSUFFISANCE CARDIAQUE (CHRONIQUE)(SELON HAS)

Critegraveres majeurs- Dyspneacutee nocturne paroxystique- Turgescence jugulaire spontaneacutee- Racircles creacutepitant- Cardiomeacutegalie agrave la radiographie thoracique- Œdegraveme pulmonaire radiologique- Bruit de galop agrave lauscultation- Reflux heacutepato-jugulaire-Perte de poids gt 45 kg en 5 jours sous traitement

Critegraveres mineurs- Œdegraveme bilateacuteral des chevilles- Toux nocturne- Dyspneacutee lors dexercices modeacutereacutes- Heacutepatomeacutegalie- Eacutepanchement pleural- Diminution de plus de 33 de la capaciteacute vitale theacuteorique- Tachycardie (freacutequence cardiaque gt 120minute)

QUELLES SONT LES SIGNES DE GRAVITEacute Agrave RECHERCHER

SIGNES DE GRAVITEacute DE LrsquoOAP(HAS)

Deacutetresse respiratoire aigueuml Freacutequence respiratoire gt 30minute Tirage Sueurs profuses (signes drsquohypercapnie) Cyanose Freacutequence cardiaque gt 150minute

bull Eacutepuisement Freacutequence respiratoire avec aggravation de la cyanose Freacutequence respiratoire lt 12minute avec signes drsquoOAP persistants Confusion

bull Signes de choc Pression arteacuterielle systolique lt 8590 mm Hg ou Pression arteacuterielle de 30 mm Hg

par rapport agrave la TA habituelle Troubles de conscience Marbrures

bull Syndrome coronarien aigu Douleur thoracique Sureacuteleacutevation du segment ST agrave lrsquoECG (ECG ST+)et rythme cardiaque lt 40minute

LES PRINCIPALES EacuteTIOLOGIES Agrave EacuteVOQUER

Les principales eacutetiologies Ischeacutemie aigueuml du myocarde Pousseacutee dhypertension arteacuterielle Reacutetreacutecissement mitral ou aortique Insuffisance aortique ou mitrale aigueuml Rupture septale ischeacutemique Cardiomyopathie dilateacutee compliqueacutee discheacutemie ou de trouble du rythme Les facteurs favorisants ou deacuteclenchant IDM Tachyarythmie Aneacutemie Embolie pulmonaire Infection (endocardite) Aggravation dune insuffisance reacutenale Hyper- et hypothyroiumldie Remplissage excessif Ecart de reacutegime Facteurs meacutedicamenteux (corticoiumldes anti arythmiques becircta bloquants

inhibiteurs calciques)

VOTRE CONDUITE PRATIQUE

TRAITEMENT DE LrsquoOAP SANS CHOC EN AMBULATOIRE 2VVP Position semi-assise Oxygegravene au masque agrave haute concentration si

disponible 9-12 Lmn Faire un ECG Diureacutetiques de lrsquoanse Furoseacutemide 40 mg (Lasilix injectable ampoule

de 20 mg dans 2 ml) intraveineux renouvelable ou plus si traitement preacutealable par diureacutetiques de

lrsquoanse RISORDAN (1amp=10 ml =10 mg) bolus 3 mg en IVD

PUIS IV lente 1mgheure PSE Surveillance Scopique Surveillance TA5 mn Traitement du facteur deacuteclenchant

TABL - CLASSIFICATION DES BPCO ET TRAITEMENT RECOMMANDEacute DrsquoAPREgraveS GOLD

stadestade caracteacuteristiquescaracteacuteristiques Ttt recommandeacuteTtt recommandeacute

tous Eacuteviction des facteurs de risque

Vaccination antigrippale

0 Symptocircmes chroniques

EFR normales

1 BPCO leacutegegravere VEMSCV lt 70

VEMS ge 80 preacutedictif

Bronchodilatateurs courte action agrave la demande

2 BPCO modeacutereacutee VEMSCV lt 70

30 lt VEMS

lt 70 preacutedictif

Un ou plusieurs bronchodilatateurs

en traitement prolongeacute

Corticotheacuterapie inhaleacutee si patient symptomatique

reacuteponse fonctionnelle respiratoire

ou exacerbations reacutepeacuteteacutees

Reacutehabilitation respiratoire

3 BPCO seacutevegravere VEMS lt 30

ou insuffisance respiratoire +

ou insuffisance cardiaque droite

Mecircme traitement que pour BPCO modeacutereacutee

traitement des complications

oxygeacutenotheacuterapie de longue dureacutee

si insuffisance respiratoire

traitement chirurgical agrave discuter

bullLrsquoarrecirct du tabagisme seule mesure susceptible drsquointerromprela progression de lrsquoobstruction bronchique et de retarderlrsquoapparition de lrsquoinsuffisance respiratoire est un objectif prioritaire quel que soit le stade de la maladie

bullLes vaccinations antigrippale et anti-pneumococcique sont recommandeacutees

bullLes B bloquants et les diureacutetiques sont contre indiqueacutes chez les malades atteints de BPCO chez ce patient il est recommandeacute de substituer son traitement de HTA par IEC ou ARAII

bullLa reacutehabilitation respiratoire est recommandeacutee dans la priseen charge des malades atteints de BPCO dyspneacuteiques et intoleacuterants agrave lrsquoeffort Elle ameacuteliore la qualiteacute de vie

bullLes bronchodilatateurs sont le principal traitement symptomatiquedes BPCO

bullLa voie inhaleacutee est la voie drsquoadministration privileacutegieacutee car elle a le meilleur rapport efficaciteacute toleacuterance bull Les deux classes de bronchodilatateurs inhaleacutes sont les becircta-2mimeacutetiques et les anti cholinergiques existant sous formecourte et longue dureacutee drsquoaction

bullLe choix de la classe deacutepend de la reacuteponse individuelle sur les symptocircmes et des effets secondaires

bullLes becircta-2 mimeacutetiques et les anti cholinergiques de longuedureacutee drsquoaction ont une efficaciteacute bronchodilatatrice supeacuterieureaux bronchodilatateurs de courte dureacutee drsquoaction mais avecun beacuteneacutefice clinique inconstant sur la dyspneacutee et la toleacuterance agrave lrsquoeffort

bullLa posologie moyenne des becircta-2 mimeacutetiques de courte dureacutee drsquoaction est de 2 inhalations 3 agrave 4 fois par jour et celle des becircta-2 mimeacutetiques longue dureacutee drsquoaction de 1 agrave 2 inhalations deux fois par jour

bull La posologie des anti cholinergiques agrave courte dureacutee drsquoaction est en moyenne de 2 bouffeacutees 3 agrave 4 fois par jour

bull La dureacutee de lrsquoeffet bronchodilatateur du tiotropium (anticholinergique LA) est de lrsquoordre de 24 heures et sa posologie est drsquoune bouffeacutee par jour

bull Les formes combineacutees de becircta-2 mimeacutetiques et drsquoanti cholinergiquesde courte dureacutee drsquoaction compareacutees agrave chacun des produitspris seacutepareacutement agrave mecircme posologie ameacuteliorent lrsquoefficaciteacutesur les deacutebits expiratoires sans beacuteneacutefice deacutemontreacute sur lessymptocircmes

bull Les indications des CSI dans la BPCO stable ne concernent queles patients de stade III et les patients avec exacerbationsreacutepeacuteteacutees malgreacute une prise en charge par ailleurs optimale

bullLes corticoiumldes par voie geacuteneacuterale ne sont pas recommandeacutes au long cours car ils induisent des effets secondaires trop importants

bullUne OLD est indiqueacutee chez les patients BPCO lorsque deux mesures des gaz du sang arteacuteriel en air ambiant agrave au moins trois semaines drsquointervalle ont montreacute une PaO2 diurne le 55 mm Hg ou si PaO2 diurne comprise entre 56 et 59 mm Hg et HTAP ou deacutesaturations nocturnes (SpO2 lt 90 plus de 30 du temps drsquoenregistrement) ou agrave lrsquoeffortpolyglobulie ou signes cliniques de cœur pulmonaire chronique (CPC)

2EgraveME CAS CLINIQUE

Patiente AS acircgeacutee de 24 ans consulte aux urgences

vers 23h du soir pour dyspneacutee aiguumle

QUESTION 1

Quels eacuteleacutements anamnestiques rechercheriez-vous pour votre orientation diagnostique

Mode drsquoinstallation progressif ou brutal

Quantification et suivi eacutevolutif

ndash Classifications de Sadoul et de la NYHA

Circonstances de survenue

ndash Permanente ou paroxystique

ndash Repos effort

ndash Position debout ou assis (platypneacutee) coucheacutee (orthopneacutee)

ndash Horaire diurne nocturne saisonnier

ndash Facteurs deacuteclenchants Lieux (chambre travailhellip) contact avec animaux agents irritants exercice physique traitements et leurs modifications (date par rapport aux symptocircmes)

Habitudes de vie tabac conditions environnementaux et socio-economique

ATCDS personnels et familiaux terrain drsquoatopie

Signes associeacutes (+++signes de graviteacute douleur thx sueur tirage hellip)

Dans notre cas

Atcds fx sœur rhinite allergique

Atcds pls Asthme depuis lrsquoenfance traiteacutee par salbutamol en aeacuterosol doseur agrave la demande avec de temps en temps du budeacutesonide 200 μg lorsqursquoelle se sent gecircneacutee

Atcds drsquohospitalisation il y a un an pour asthme aigu grave

Tabagisme depuis 8 mois 5 agrave 10 cigarettes par jour

HMA depuis 2 semaines installation drsquoune toux segraveche spasmodique dyspneacutee paroxystique sibilante agrave preacutedominance nocturne neacutecessitant lrsquoinhalation pluriquotidienne de salbutamol et de corticoiumlde inhaleacute reacuteveil nocturne plusieurs fois par semaine

Difficulteacutes agrave monter les escaliers ( 1er eacutetage) Stade 2 classification de Sadoul

Notion drsquoabsenteacuteisme scolaire

QUESTION 2

Quels signes de graviteacute rechercheriez-vous agrave lrsquoexamen physique

Paramegravetres Leacutegegravere Modeacutereacutee Seacutevegravere Arrecirct respi imminent

Dyspneacutee A la marche peut srsquoallonger

En parlant assis Au repos pencheacute en avant

Parle avec Phrases Morceaux de phrases Mots

Neurologique Peut ecirctre agiteacute Souvent agiteacute Souvent agiteacute Confus

F Respiratoire Augmenteacutee Augmenteacutee gt 30

Mise en jeux muscles respi accessoires

Non Oui Oui Mvts paradoxaux thoraco-abdo

Sibilants Modeacutereacutes expiratoires Bruyant Bruyants Absence

F Cardiaque lt100 100-120 gt120 Bradycardie

DEP apregraves broncho-dilatateur (preacutedit ou du record perso)

gt80 60-80 lt60 (lt100Lmin adultes) ou reacuteponse dure moins de 2h

PaO2 etou PaCO2

Normal (test non neacutecessaire)lt45mmHg

gt 60mmHglt 45mmHg

lt60mmHgcyanose possiblegt45mmHg

SpO2 gt95 91-95 lt90

Critegraveres de graviteacute drsquoune crise drsquoasthmeCritegraveres de graviteacute drsquoune crise drsquoasthme

Agrave lrsquoentreacutee la patiente est consciente reacutepond aux questions en reprenant sa respiration agrave chaque phrase

Apyreacutetique

Pas de cyanose ni de sueur

FR 22 cmin

Pas de tirage costal

Auscultation racircles sibilants diffus aux 2 poumons

FC 110 bmin

DEP 270 lmin

La SpaO2 est agrave 91

QUESTION 3

Quel est votre diagnostique agrave lrsquoadmission aux urgences

Exacerbation drsquoasthme conduisant agrave une crise drsquoasthme aigue de seacuteveacuteriteacute laquo modeacutereacutee raquo Facteurs de graviteacute polypneacutee troubles de la

parole tachycardieMais pas extrecircme graviteacute car peut prononcer

des phrases DEP gt 60 SpO2 gt 90 et absence de troubles neurologiques

QUESTION 4

Quels sont les Facteurs favorisants

Exposition aux allergegravenes (poussiegravere pollegraven phanegraveres drsquoanimaux)

Tabac Mal observance Virose Aliments meacutedicaments Stress psychologiquehellip exercice

QUESTION 5

Quels sont les examens agrave demander dans lrsquoimmeacutediat

inspiration expiration

Interpreacutetez

Radiographie de ThoraxRadiographie de Thorax

PH 738 (VN 74 plusmn 002)

PaO2 80 mmHg (VN 90 plusmn 5mmHg)

PaCO2 36 mmHg (38 - 42 mmHg)

SpO2 91 (85- 100)

HCO3 30mmoll (VN 23 - 27 mmHg)

Interpreacutetez la GDS

Autres

Ionogramme sanguin ( risque drsquohypokalieacutemie avec β2 mimeacutetiques)

NFS CRP ( syndrome infectieux) (pas de fiegravevre)

QUESTION 6

Comment qualifieriez vous le controcircle de lrsquoasthme de Mademoiselle ASau cours des semaines qui

preacutecegravedent son admission aux urgences

Asthme non controcircleacute car preacutesence de plus de trois caracteacuteristiques de laquocontrocircle partiel raquo de lrsquoasthme

gt 2 eacutepisodes de symptocircmes diurnes semainepreacutesence drsquoune limitation des activiteacutes preacutesence de symptocircmes nocturnesneacutecessiteacute drsquoun recours agrave traitement de secours

(β2 agonistes) gt2 fois semaine

CRITEgraveRES DE CONTROcircLE DE LrsquoASTHME SELON CRITEgraveRES DE CONTROcircLE DE LrsquoASTHME SELON GINA 2006GINA 2006Caracteacuteristiques Controcircleacute Partiellement

controcircleacuteIncontrocircleacute

Symptocircmes journaliers

Aucun(le2semaine)

gt 2Semaine ge 3 manifestations drsquoasthme partiellement controcircleacute dans une semaine

Limitation des activiteacutes

Aucune Preacutesente

Symptocircmes nocturnes

Aucuns Preacutesents

Neacutecessiteacute drsquoun recours au traitement de la gegravene

Aucun(le2semaine)

gt 2Semaine

Fonction respiratoire (VEMS ou DEP)

Normal lt 80 de la valeur preacutedite ou de la valeur maximale personnelle atteinte

Exacerbations Aucune ge1an Une dans une semaine

QUESTION 7

Quels traitements proposez vous aux urgences

Oxygegravene (le but est drsquoatteindre une SpO2 ge 95)

6 agrave 8lmn (masque)

β2 agonistes inhaleacutes drsquoaction rapide (terbutaline salbutamol) agrave dose adeacutequate administreacutes par neacutebulisations reacutepeacuteteacutees ( 1ml = 5mg de salbutamol4cc de SG + O2 6l mn en 15mn) ou(05ml = 2mg de terbutaline 4cc de SG + O2 6l mn en 15mn)

Glucocorticosteacuteroiumldes oraux injectables

(05 agrave 1 mgkg drsquoeacutequivalent prednisone 24h)

Anticholinergiques en neacutebulisations (ne sont agrave ajouter qursquoen 2egraveme intention)

QUESTION 8

Quels sont les eacuteleacutements agrave surveiller aux urgences

Ils sont avant tout cliniques et associent lrsquoeacutevaluation des symptocircmesmise en jeu des muscles respiratoires accessoires freacutequ respiratoire freacutequ cardiaqueauscultationeacutelocution (capable de prononcer des phrases des morceaux

de phrases des mots)cyanose

la mesure du deacutebit expiratoire de pointe (DEP)DEP theacuteorique laquo moyen raquo (H 500-600 Lmin F 400-500

Lmin) le monitorage de la SpO2

gaz du sang uniquement chez patients en hypoventilationeacutepuiseacutesdeacutetresse seacutevegravereDEP agrave 30-50 preacutedit

En raison de la bonne reacuteponse au traitement et drsquoun entourage familial attentif la sortie de Mademoiselle AS a eacuteteacute autoriseacutee au bout de 6 heuresavec un rendez-vous de consultation agrave J6et une ordonnance pour le traitement suivant

corticotheacuterapie orale pour 6 joursbudeacutesonide 200 μg deux bouffeacutees deux fois par jouret salbutamol agrave la demande

Elle est revue six jours plus tard en consultation elle vous dit aller beaucoup mieux et ne se plaint plus que drsquoune toux segraveche peu invalidante

Son examen clinique est normal

QUESTION 9

Quel traitement lui proposez vous dans les mois agrave venir

Arrecirct du tabac (travail sur la motivation) car induit une cortico-reacutesistance de lrsquoasthme

Prescription

1 drsquoun corticoiumlde inhaleacute agrave faible dose associeacute agrave un β2-agonistes longue dureacutee drsquoaction = choix preacutefeacuterentiel A prescrire matin et soir

alternatives corticoiumlde inhaleacute agrave moyenne ou forte dose seul (pulmicort

symbicort flixotidehellip) ou corticoiumlde inhaleacute agrave faible dose associeacute agrave un inhibiteur des

leucotriegravenes

2 drsquoun β2-agoniste drsquoaction rapide en cas de gegravene respiratoire

Eacuteducation theacuterapeutique apprentissage de lrsquoutilisation de diffeacuterents systegravemes drsquoinhalation information concernant lrsquoeacuteviction allergeacutenique donner un numeacutero de tel de recours rappel si ne vient pas en consultation

Mademoiselle A S hellip est revue 6 mois plus tard

Elle prend son traitement agrave doses faibles de corticoiumldes inhaleacutes matin et soir associeacute agrave un β2-agoniste de longue dureacutee drsquoaction

Elle preacutesente 2 agrave 3 gecircnes nocturnes par mois et a recours au salbutamol 2 agrave 4 fois par mois

Le VEMS est mesureacute agrave 27 L

Comment eacutevaluer le controcircle et la seacuteveacuteriteacute de son asthme

Asthme controcircleacute

Asthme persistant leacuteger

Stades Symptocircmes EFR

Intermittent lt 1 fois par semaine exacerbations bregraveves

VEMSgt80 ou DEP gt80 Variabiliteacute du DEP lt20

Persistant leacuteger lt 1 fois par jour exacerbations affectant le

sommeil gt 2 fois mois

VEMS ou DEP gt80 variabiliteacute du DEP lt 20-30

Persistant modeacutereacute symptocircmes quotidiens exacerbations affectant

lrsquoactiviteacute ou le sommeil gt 1 fois sem

utilisation quotidienne de B2 courte dureacutee drsquoaction

VEMS ou DEP entre 60-80 Variabiliteacute du DEP gt30

Persistant seacutevegravere symptocircmes quotidiens exacerbations freacutequentes symptocircmes nocturnes

freacutequents activiteacutes physiques limiteacutees

VEMS ou DEP lt 60 Variabiliteacute du DEP gt30

Classification de Seacuteveacuteriteacute selon GINA 2006Classification de Seacuteveacuteriteacute selon GINA 2006

Vous ecirctes le meacutedecin de garde agrave l hocircpital de circonscription de kalaa kebira

Un homme de 60 ans est ameneacute par ses enfants agrave 23h pour sensation drsquoeacutetouffement avec toux depuis une heure

QUE RECHERCHER VOUS Agrave LrsquoANAMNEgraveSE

LES EacuteLEacuteMENTS RECUEILLIES DE LrsquoANAMNEgraveSE

Age 60 ans Fume 20 cigarettes jour depuis 30 ans Retraite anticipeacutee agrave lrsquoacircge de 50 ans suite

un accident de travail il a gardeacute une pareacutesie du membre inf G reacuteduisant ainsi son activiteacute physique

Diabegravete deacutecouvert depuis 5ans sous glucophage 2cpj bien eacutequilibreacute bilan de retentissement fait il y a 2mois normal HBA1C=7

HTA depuis 10 ans sous DIURELIX 1cpj +LOPRIL25 12j

le reacutegime recommandeacute par son meacutedecin est respecteacute sauf pendant les fecirctes

Il preacutesente depuis 1 mois une toux persistante quinteuse surtout nocturne pour laquelle il a consulteacute son meacutedecin qui lui a prescrit vibra+bisolvan sans ameacutelioration

Depuis 1 heure eacutetouffement + toux mousseuse

+ gecircne respiratoire lorsquil srsquoallonge sur le dos

QUE RECHERCHER VOUS Agrave LrsquoEXAMEN PHYSIQUE

DONNEacuteES DE LrsquoEXAMEN PHYSIQUE

Tempeacuterature Apyreacutetique TA=2411 des deux bras Tachycardie agrave 110 rythme reacutegulier Racircles creacutepitant en regard des bases pulmonaires FR 30 cycles par minute pas de signes

drsquoinsuffisance cardiaque ni signes de graviteacute

QUEL DIAGNOSTIC Agrave RETENIR

SELON HAS Eacuteleacutements cliniques eacutevocateurs drsquo Œdegraveme

aigu pulmonaire- Orthopneacutee- Creacutepitant bilateacuteraux Sibilants bilateacuteraux chez le sujet acircgeacute chez lequel lrsquoOAP peut prendre la

forme clinique atypique drsquolaquo asthme cardiaque raquo- Bruit de galop agrave lauscultation

Peuvent ecirctre associeacutes - Reflux heacutepato-jugulaire ou turgescence jugulaire

spontaneacutee- Heacutepatomeacutegalie- Œdegraveme bilateacuteral des chevilles ou des membres

infeacuterieurs

EacuteLEacuteMENTS DIAGNOSTIQUE DE LrsquoINSUFFISANCE CARDIAQUE (CHRONIQUE)(SELON HAS)

Critegraveres majeurs- Dyspneacutee nocturne paroxystique- Turgescence jugulaire spontaneacutee- Racircles creacutepitant- Cardiomeacutegalie agrave la radiographie thoracique- Œdegraveme pulmonaire radiologique- Bruit de galop agrave lauscultation- Reflux heacutepato-jugulaire-Perte de poids gt 45 kg en 5 jours sous traitement

Critegraveres mineurs- Œdegraveme bilateacuteral des chevilles- Toux nocturne- Dyspneacutee lors dexercices modeacutereacutes- Heacutepatomeacutegalie- Eacutepanchement pleural- Diminution de plus de 33 de la capaciteacute vitale theacuteorique- Tachycardie (freacutequence cardiaque gt 120minute)

QUELLES SONT LES SIGNES DE GRAVITEacute Agrave RECHERCHER

SIGNES DE GRAVITEacute DE LrsquoOAP(HAS)

Deacutetresse respiratoire aigueuml Freacutequence respiratoire gt 30minute Tirage Sueurs profuses (signes drsquohypercapnie) Cyanose Freacutequence cardiaque gt 150minute

bull Eacutepuisement Freacutequence respiratoire avec aggravation de la cyanose Freacutequence respiratoire lt 12minute avec signes drsquoOAP persistants Confusion

bull Signes de choc Pression arteacuterielle systolique lt 8590 mm Hg ou Pression arteacuterielle de 30 mm Hg

par rapport agrave la TA habituelle Troubles de conscience Marbrures

bull Syndrome coronarien aigu Douleur thoracique Sureacuteleacutevation du segment ST agrave lrsquoECG (ECG ST+)et rythme cardiaque lt 40minute

LES PRINCIPALES EacuteTIOLOGIES Agrave EacuteVOQUER

Les principales eacutetiologies Ischeacutemie aigueuml du myocarde Pousseacutee dhypertension arteacuterielle Reacutetreacutecissement mitral ou aortique Insuffisance aortique ou mitrale aigueuml Rupture septale ischeacutemique Cardiomyopathie dilateacutee compliqueacutee discheacutemie ou de trouble du rythme Les facteurs favorisants ou deacuteclenchant IDM Tachyarythmie Aneacutemie Embolie pulmonaire Infection (endocardite) Aggravation dune insuffisance reacutenale Hyper- et hypothyroiumldie Remplissage excessif Ecart de reacutegime Facteurs meacutedicamenteux (corticoiumldes anti arythmiques becircta bloquants

inhibiteurs calciques)

VOTRE CONDUITE PRATIQUE

TRAITEMENT DE LrsquoOAP SANS CHOC EN AMBULATOIRE 2VVP Position semi-assise Oxygegravene au masque agrave haute concentration si

disponible 9-12 Lmn Faire un ECG Diureacutetiques de lrsquoanse Furoseacutemide 40 mg (Lasilix injectable ampoule

de 20 mg dans 2 ml) intraveineux renouvelable ou plus si traitement preacutealable par diureacutetiques de

lrsquoanse RISORDAN (1amp=10 ml =10 mg) bolus 3 mg en IVD

PUIS IV lente 1mgheure PSE Surveillance Scopique Surveillance TA5 mn Traitement du facteur deacuteclenchant

bullLrsquoarrecirct du tabagisme seule mesure susceptible drsquointerromprela progression de lrsquoobstruction bronchique et de retarderlrsquoapparition de lrsquoinsuffisance respiratoire est un objectif prioritaire quel que soit le stade de la maladie

bullLes vaccinations antigrippale et anti-pneumococcique sont recommandeacutees

bullLes B bloquants et les diureacutetiques sont contre indiqueacutes chez les malades atteints de BPCO chez ce patient il est recommandeacute de substituer son traitement de HTA par IEC ou ARAII

bullLa reacutehabilitation respiratoire est recommandeacutee dans la priseen charge des malades atteints de BPCO dyspneacuteiques et intoleacuterants agrave lrsquoeffort Elle ameacuteliore la qualiteacute de vie

bullLes bronchodilatateurs sont le principal traitement symptomatiquedes BPCO

bullLa voie inhaleacutee est la voie drsquoadministration privileacutegieacutee car elle a le meilleur rapport efficaciteacute toleacuterance bull Les deux classes de bronchodilatateurs inhaleacutes sont les becircta-2mimeacutetiques et les anti cholinergiques existant sous formecourte et longue dureacutee drsquoaction

bullLe choix de la classe deacutepend de la reacuteponse individuelle sur les symptocircmes et des effets secondaires

bullLes becircta-2 mimeacutetiques et les anti cholinergiques de longuedureacutee drsquoaction ont une efficaciteacute bronchodilatatrice supeacuterieureaux bronchodilatateurs de courte dureacutee drsquoaction mais avecun beacuteneacutefice clinique inconstant sur la dyspneacutee et la toleacuterance agrave lrsquoeffort

bullLa posologie moyenne des becircta-2 mimeacutetiques de courte dureacutee drsquoaction est de 2 inhalations 3 agrave 4 fois par jour et celle des becircta-2 mimeacutetiques longue dureacutee drsquoaction de 1 agrave 2 inhalations deux fois par jour

bull La posologie des anti cholinergiques agrave courte dureacutee drsquoaction est en moyenne de 2 bouffeacutees 3 agrave 4 fois par jour

bull La dureacutee de lrsquoeffet bronchodilatateur du tiotropium (anticholinergique LA) est de lrsquoordre de 24 heures et sa posologie est drsquoune bouffeacutee par jour

bull Les formes combineacutees de becircta-2 mimeacutetiques et drsquoanti cholinergiquesde courte dureacutee drsquoaction compareacutees agrave chacun des produitspris seacutepareacutement agrave mecircme posologie ameacuteliorent lrsquoefficaciteacutesur les deacutebits expiratoires sans beacuteneacutefice deacutemontreacute sur lessymptocircmes

bull Les indications des CSI dans la BPCO stable ne concernent queles patients de stade III et les patients avec exacerbationsreacutepeacuteteacutees malgreacute une prise en charge par ailleurs optimale

bullLes corticoiumldes par voie geacuteneacuterale ne sont pas recommandeacutes au long cours car ils induisent des effets secondaires trop importants

bullUne OLD est indiqueacutee chez les patients BPCO lorsque deux mesures des gaz du sang arteacuteriel en air ambiant agrave au moins trois semaines drsquointervalle ont montreacute une PaO2 diurne le 55 mm Hg ou si PaO2 diurne comprise entre 56 et 59 mm Hg et HTAP ou deacutesaturations nocturnes (SpO2 lt 90 plus de 30 du temps drsquoenregistrement) ou agrave lrsquoeffortpolyglobulie ou signes cliniques de cœur pulmonaire chronique (CPC)

2EgraveME CAS CLINIQUE

Patiente AS acircgeacutee de 24 ans consulte aux urgences

vers 23h du soir pour dyspneacutee aiguumle

QUESTION 1

Quels eacuteleacutements anamnestiques rechercheriez-vous pour votre orientation diagnostique

Mode drsquoinstallation progressif ou brutal

Quantification et suivi eacutevolutif

ndash Classifications de Sadoul et de la NYHA

Circonstances de survenue

ndash Permanente ou paroxystique

ndash Repos effort

ndash Position debout ou assis (platypneacutee) coucheacutee (orthopneacutee)

ndash Horaire diurne nocturne saisonnier

ndash Facteurs deacuteclenchants Lieux (chambre travailhellip) contact avec animaux agents irritants exercice physique traitements et leurs modifications (date par rapport aux symptocircmes)

Habitudes de vie tabac conditions environnementaux et socio-economique

ATCDS personnels et familiaux terrain drsquoatopie

Signes associeacutes (+++signes de graviteacute douleur thx sueur tirage hellip)

Dans notre cas

Atcds fx sœur rhinite allergique

Atcds pls Asthme depuis lrsquoenfance traiteacutee par salbutamol en aeacuterosol doseur agrave la demande avec de temps en temps du budeacutesonide 200 μg lorsqursquoelle se sent gecircneacutee

Atcds drsquohospitalisation il y a un an pour asthme aigu grave

Tabagisme depuis 8 mois 5 agrave 10 cigarettes par jour

HMA depuis 2 semaines installation drsquoune toux segraveche spasmodique dyspneacutee paroxystique sibilante agrave preacutedominance nocturne neacutecessitant lrsquoinhalation pluriquotidienne de salbutamol et de corticoiumlde inhaleacute reacuteveil nocturne plusieurs fois par semaine

Difficulteacutes agrave monter les escaliers ( 1er eacutetage) Stade 2 classification de Sadoul

Notion drsquoabsenteacuteisme scolaire

QUESTION 2

Quels signes de graviteacute rechercheriez-vous agrave lrsquoexamen physique

Paramegravetres Leacutegegravere Modeacutereacutee Seacutevegravere Arrecirct respi imminent

Dyspneacutee A la marche peut srsquoallonger

En parlant assis Au repos pencheacute en avant

Parle avec Phrases Morceaux de phrases Mots

Neurologique Peut ecirctre agiteacute Souvent agiteacute Souvent agiteacute Confus

F Respiratoire Augmenteacutee Augmenteacutee gt 30

Mise en jeux muscles respi accessoires

Non Oui Oui Mvts paradoxaux thoraco-abdo

Sibilants Modeacutereacutes expiratoires Bruyant Bruyants Absence

F Cardiaque lt100 100-120 gt120 Bradycardie

DEP apregraves broncho-dilatateur (preacutedit ou du record perso)

gt80 60-80 lt60 (lt100Lmin adultes) ou reacuteponse dure moins de 2h

PaO2 etou PaCO2

Normal (test non neacutecessaire)lt45mmHg

gt 60mmHglt 45mmHg

lt60mmHgcyanose possiblegt45mmHg

SpO2 gt95 91-95 lt90

Critegraveres de graviteacute drsquoune crise drsquoasthmeCritegraveres de graviteacute drsquoune crise drsquoasthme

Agrave lrsquoentreacutee la patiente est consciente reacutepond aux questions en reprenant sa respiration agrave chaque phrase

Apyreacutetique

Pas de cyanose ni de sueur

FR 22 cmin

Pas de tirage costal

Auscultation racircles sibilants diffus aux 2 poumons

FC 110 bmin

DEP 270 lmin

La SpaO2 est agrave 91

QUESTION 3

Quel est votre diagnostique agrave lrsquoadmission aux urgences

Exacerbation drsquoasthme conduisant agrave une crise drsquoasthme aigue de seacuteveacuteriteacute laquo modeacutereacutee raquo Facteurs de graviteacute polypneacutee troubles de la

parole tachycardieMais pas extrecircme graviteacute car peut prononcer

des phrases DEP gt 60 SpO2 gt 90 et absence de troubles neurologiques

QUESTION 4

Quels sont les Facteurs favorisants

Exposition aux allergegravenes (poussiegravere pollegraven phanegraveres drsquoanimaux)

Tabac Mal observance Virose Aliments meacutedicaments Stress psychologiquehellip exercice

QUESTION 5

Quels sont les examens agrave demander dans lrsquoimmeacutediat

inspiration expiration

Interpreacutetez

Radiographie de ThoraxRadiographie de Thorax

PH 738 (VN 74 plusmn 002)

PaO2 80 mmHg (VN 90 plusmn 5mmHg)

PaCO2 36 mmHg (38 - 42 mmHg)

SpO2 91 (85- 100)

HCO3 30mmoll (VN 23 - 27 mmHg)

Interpreacutetez la GDS

Autres

Ionogramme sanguin ( risque drsquohypokalieacutemie avec β2 mimeacutetiques)

NFS CRP ( syndrome infectieux) (pas de fiegravevre)

QUESTION 6

Comment qualifieriez vous le controcircle de lrsquoasthme de Mademoiselle ASau cours des semaines qui

preacutecegravedent son admission aux urgences

Asthme non controcircleacute car preacutesence de plus de trois caracteacuteristiques de laquocontrocircle partiel raquo de lrsquoasthme

gt 2 eacutepisodes de symptocircmes diurnes semainepreacutesence drsquoune limitation des activiteacutes preacutesence de symptocircmes nocturnesneacutecessiteacute drsquoun recours agrave traitement de secours

(β2 agonistes) gt2 fois semaine

CRITEgraveRES DE CONTROcircLE DE LrsquoASTHME SELON CRITEgraveRES DE CONTROcircLE DE LrsquoASTHME SELON GINA 2006GINA 2006Caracteacuteristiques Controcircleacute Partiellement

controcircleacuteIncontrocircleacute

Symptocircmes journaliers

Aucun(le2semaine)

gt 2Semaine ge 3 manifestations drsquoasthme partiellement controcircleacute dans une semaine

Limitation des activiteacutes

Aucune Preacutesente

Symptocircmes nocturnes

Aucuns Preacutesents

Neacutecessiteacute drsquoun recours au traitement de la gegravene

Aucun(le2semaine)

gt 2Semaine

Fonction respiratoire (VEMS ou DEP)

Normal lt 80 de la valeur preacutedite ou de la valeur maximale personnelle atteinte

Exacerbations Aucune ge1an Une dans une semaine

QUESTION 7

Quels traitements proposez vous aux urgences

Oxygegravene (le but est drsquoatteindre une SpO2 ge 95)

6 agrave 8lmn (masque)

β2 agonistes inhaleacutes drsquoaction rapide (terbutaline salbutamol) agrave dose adeacutequate administreacutes par neacutebulisations reacutepeacuteteacutees ( 1ml = 5mg de salbutamol4cc de SG + O2 6l mn en 15mn) ou(05ml = 2mg de terbutaline 4cc de SG + O2 6l mn en 15mn)

Glucocorticosteacuteroiumldes oraux injectables

(05 agrave 1 mgkg drsquoeacutequivalent prednisone 24h)

Anticholinergiques en neacutebulisations (ne sont agrave ajouter qursquoen 2egraveme intention)

QUESTION 8

Quels sont les eacuteleacutements agrave surveiller aux urgences

Ils sont avant tout cliniques et associent lrsquoeacutevaluation des symptocircmesmise en jeu des muscles respiratoires accessoires freacutequ respiratoire freacutequ cardiaqueauscultationeacutelocution (capable de prononcer des phrases des morceaux

de phrases des mots)cyanose

la mesure du deacutebit expiratoire de pointe (DEP)DEP theacuteorique laquo moyen raquo (H 500-600 Lmin F 400-500

Lmin) le monitorage de la SpO2

gaz du sang uniquement chez patients en hypoventilationeacutepuiseacutesdeacutetresse seacutevegravereDEP agrave 30-50 preacutedit

En raison de la bonne reacuteponse au traitement et drsquoun entourage familial attentif la sortie de Mademoiselle AS a eacuteteacute autoriseacutee au bout de 6 heuresavec un rendez-vous de consultation agrave J6et une ordonnance pour le traitement suivant

corticotheacuterapie orale pour 6 joursbudeacutesonide 200 μg deux bouffeacutees deux fois par jouret salbutamol agrave la demande

Elle est revue six jours plus tard en consultation elle vous dit aller beaucoup mieux et ne se plaint plus que drsquoune toux segraveche peu invalidante

Son examen clinique est normal

QUESTION 9

Quel traitement lui proposez vous dans les mois agrave venir

Arrecirct du tabac (travail sur la motivation) car induit une cortico-reacutesistance de lrsquoasthme

Prescription

1 drsquoun corticoiumlde inhaleacute agrave faible dose associeacute agrave un β2-agonistes longue dureacutee drsquoaction = choix preacutefeacuterentiel A prescrire matin et soir

alternatives corticoiumlde inhaleacute agrave moyenne ou forte dose seul (pulmicort

symbicort flixotidehellip) ou corticoiumlde inhaleacute agrave faible dose associeacute agrave un inhibiteur des

leucotriegravenes

2 drsquoun β2-agoniste drsquoaction rapide en cas de gegravene respiratoire

Eacuteducation theacuterapeutique apprentissage de lrsquoutilisation de diffeacuterents systegravemes drsquoinhalation information concernant lrsquoeacuteviction allergeacutenique donner un numeacutero de tel de recours rappel si ne vient pas en consultation

Mademoiselle A S hellip est revue 6 mois plus tard

Elle prend son traitement agrave doses faibles de corticoiumldes inhaleacutes matin et soir associeacute agrave un β2-agoniste de longue dureacutee drsquoaction

Elle preacutesente 2 agrave 3 gecircnes nocturnes par mois et a recours au salbutamol 2 agrave 4 fois par mois

Le VEMS est mesureacute agrave 27 L

Comment eacutevaluer le controcircle et la seacuteveacuteriteacute de son asthme

Asthme controcircleacute

Asthme persistant leacuteger

Stades Symptocircmes EFR

Intermittent lt 1 fois par semaine exacerbations bregraveves

VEMSgt80 ou DEP gt80 Variabiliteacute du DEP lt20

Persistant leacuteger lt 1 fois par jour exacerbations affectant le

sommeil gt 2 fois mois

VEMS ou DEP gt80 variabiliteacute du DEP lt 20-30

Persistant modeacutereacute symptocircmes quotidiens exacerbations affectant

lrsquoactiviteacute ou le sommeil gt 1 fois sem

utilisation quotidienne de B2 courte dureacutee drsquoaction

VEMS ou DEP entre 60-80 Variabiliteacute du DEP gt30

Persistant seacutevegravere symptocircmes quotidiens exacerbations freacutequentes symptocircmes nocturnes

freacutequents activiteacutes physiques limiteacutees

VEMS ou DEP lt 60 Variabiliteacute du DEP gt30

Classification de Seacuteveacuteriteacute selon GINA 2006Classification de Seacuteveacuteriteacute selon GINA 2006

Vous ecirctes le meacutedecin de garde agrave l hocircpital de circonscription de kalaa kebira

Un homme de 60 ans est ameneacute par ses enfants agrave 23h pour sensation drsquoeacutetouffement avec toux depuis une heure

QUE RECHERCHER VOUS Agrave LrsquoANAMNEgraveSE

LES EacuteLEacuteMENTS RECUEILLIES DE LrsquoANAMNEgraveSE

Age 60 ans Fume 20 cigarettes jour depuis 30 ans Retraite anticipeacutee agrave lrsquoacircge de 50 ans suite

un accident de travail il a gardeacute une pareacutesie du membre inf G reacuteduisant ainsi son activiteacute physique

Diabegravete deacutecouvert depuis 5ans sous glucophage 2cpj bien eacutequilibreacute bilan de retentissement fait il y a 2mois normal HBA1C=7

HTA depuis 10 ans sous DIURELIX 1cpj +LOPRIL25 12j

le reacutegime recommandeacute par son meacutedecin est respecteacute sauf pendant les fecirctes

Il preacutesente depuis 1 mois une toux persistante quinteuse surtout nocturne pour laquelle il a consulteacute son meacutedecin qui lui a prescrit vibra+bisolvan sans ameacutelioration

Depuis 1 heure eacutetouffement + toux mousseuse

+ gecircne respiratoire lorsquil srsquoallonge sur le dos

QUE RECHERCHER VOUS Agrave LrsquoEXAMEN PHYSIQUE

DONNEacuteES DE LrsquoEXAMEN PHYSIQUE

Tempeacuterature Apyreacutetique TA=2411 des deux bras Tachycardie agrave 110 rythme reacutegulier Racircles creacutepitant en regard des bases pulmonaires FR 30 cycles par minute pas de signes

drsquoinsuffisance cardiaque ni signes de graviteacute

QUEL DIAGNOSTIC Agrave RETENIR

SELON HAS Eacuteleacutements cliniques eacutevocateurs drsquo Œdegraveme

aigu pulmonaire- Orthopneacutee- Creacutepitant bilateacuteraux Sibilants bilateacuteraux chez le sujet acircgeacute chez lequel lrsquoOAP peut prendre la

forme clinique atypique drsquolaquo asthme cardiaque raquo- Bruit de galop agrave lauscultation

Peuvent ecirctre associeacutes - Reflux heacutepato-jugulaire ou turgescence jugulaire

spontaneacutee- Heacutepatomeacutegalie- Œdegraveme bilateacuteral des chevilles ou des membres

infeacuterieurs

EacuteLEacuteMENTS DIAGNOSTIQUE DE LrsquoINSUFFISANCE CARDIAQUE (CHRONIQUE)(SELON HAS)

Critegraveres majeurs- Dyspneacutee nocturne paroxystique- Turgescence jugulaire spontaneacutee- Racircles creacutepitant- Cardiomeacutegalie agrave la radiographie thoracique- Œdegraveme pulmonaire radiologique- Bruit de galop agrave lauscultation- Reflux heacutepato-jugulaire-Perte de poids gt 45 kg en 5 jours sous traitement

Critegraveres mineurs- Œdegraveme bilateacuteral des chevilles- Toux nocturne- Dyspneacutee lors dexercices modeacutereacutes- Heacutepatomeacutegalie- Eacutepanchement pleural- Diminution de plus de 33 de la capaciteacute vitale theacuteorique- Tachycardie (freacutequence cardiaque gt 120minute)

QUELLES SONT LES SIGNES DE GRAVITEacute Agrave RECHERCHER

SIGNES DE GRAVITEacute DE LrsquoOAP(HAS)

Deacutetresse respiratoire aigueuml Freacutequence respiratoire gt 30minute Tirage Sueurs profuses (signes drsquohypercapnie) Cyanose Freacutequence cardiaque gt 150minute

bull Eacutepuisement Freacutequence respiratoire avec aggravation de la cyanose Freacutequence respiratoire lt 12minute avec signes drsquoOAP persistants Confusion

bull Signes de choc Pression arteacuterielle systolique lt 8590 mm Hg ou Pression arteacuterielle de 30 mm Hg

par rapport agrave la TA habituelle Troubles de conscience Marbrures

bull Syndrome coronarien aigu Douleur thoracique Sureacuteleacutevation du segment ST agrave lrsquoECG (ECG ST+)et rythme cardiaque lt 40minute

LES PRINCIPALES EacuteTIOLOGIES Agrave EacuteVOQUER

Les principales eacutetiologies Ischeacutemie aigueuml du myocarde Pousseacutee dhypertension arteacuterielle Reacutetreacutecissement mitral ou aortique Insuffisance aortique ou mitrale aigueuml Rupture septale ischeacutemique Cardiomyopathie dilateacutee compliqueacutee discheacutemie ou de trouble du rythme Les facteurs favorisants ou deacuteclenchant IDM Tachyarythmie Aneacutemie Embolie pulmonaire Infection (endocardite) Aggravation dune insuffisance reacutenale Hyper- et hypothyroiumldie Remplissage excessif Ecart de reacutegime Facteurs meacutedicamenteux (corticoiumldes anti arythmiques becircta bloquants

inhibiteurs calciques)

VOTRE CONDUITE PRATIQUE

TRAITEMENT DE LrsquoOAP SANS CHOC EN AMBULATOIRE 2VVP Position semi-assise Oxygegravene au masque agrave haute concentration si

disponible 9-12 Lmn Faire un ECG Diureacutetiques de lrsquoanse Furoseacutemide 40 mg (Lasilix injectable ampoule

de 20 mg dans 2 ml) intraveineux renouvelable ou plus si traitement preacutealable par diureacutetiques de

lrsquoanse RISORDAN (1amp=10 ml =10 mg) bolus 3 mg en IVD

PUIS IV lente 1mgheure PSE Surveillance Scopique Surveillance TA5 mn Traitement du facteur deacuteclenchant

bullLes bronchodilatateurs sont le principal traitement symptomatiquedes BPCO

bullLa voie inhaleacutee est la voie drsquoadministration privileacutegieacutee car elle a le meilleur rapport efficaciteacute toleacuterance bull Les deux classes de bronchodilatateurs inhaleacutes sont les becircta-2mimeacutetiques et les anti cholinergiques existant sous formecourte et longue dureacutee drsquoaction

bullLe choix de la classe deacutepend de la reacuteponse individuelle sur les symptocircmes et des effets secondaires

bullLes becircta-2 mimeacutetiques et les anti cholinergiques de longuedureacutee drsquoaction ont une efficaciteacute bronchodilatatrice supeacuterieureaux bronchodilatateurs de courte dureacutee drsquoaction mais avecun beacuteneacutefice clinique inconstant sur la dyspneacutee et la toleacuterance agrave lrsquoeffort

bullLa posologie moyenne des becircta-2 mimeacutetiques de courte dureacutee drsquoaction est de 2 inhalations 3 agrave 4 fois par jour et celle des becircta-2 mimeacutetiques longue dureacutee drsquoaction de 1 agrave 2 inhalations deux fois par jour

bull La posologie des anti cholinergiques agrave courte dureacutee drsquoaction est en moyenne de 2 bouffeacutees 3 agrave 4 fois par jour

bull La dureacutee de lrsquoeffet bronchodilatateur du tiotropium (anticholinergique LA) est de lrsquoordre de 24 heures et sa posologie est drsquoune bouffeacutee par jour

bull Les formes combineacutees de becircta-2 mimeacutetiques et drsquoanti cholinergiquesde courte dureacutee drsquoaction compareacutees agrave chacun des produitspris seacutepareacutement agrave mecircme posologie ameacuteliorent lrsquoefficaciteacutesur les deacutebits expiratoires sans beacuteneacutefice deacutemontreacute sur lessymptocircmes

bull Les indications des CSI dans la BPCO stable ne concernent queles patients de stade III et les patients avec exacerbationsreacutepeacuteteacutees malgreacute une prise en charge par ailleurs optimale

bullLes corticoiumldes par voie geacuteneacuterale ne sont pas recommandeacutes au long cours car ils induisent des effets secondaires trop importants

bullUne OLD est indiqueacutee chez les patients BPCO lorsque deux mesures des gaz du sang arteacuteriel en air ambiant agrave au moins trois semaines drsquointervalle ont montreacute une PaO2 diurne le 55 mm Hg ou si PaO2 diurne comprise entre 56 et 59 mm Hg et HTAP ou deacutesaturations nocturnes (SpO2 lt 90 plus de 30 du temps drsquoenregistrement) ou agrave lrsquoeffortpolyglobulie ou signes cliniques de cœur pulmonaire chronique (CPC)

2EgraveME CAS CLINIQUE

Patiente AS acircgeacutee de 24 ans consulte aux urgences

vers 23h du soir pour dyspneacutee aiguumle

QUESTION 1

Quels eacuteleacutements anamnestiques rechercheriez-vous pour votre orientation diagnostique

Mode drsquoinstallation progressif ou brutal

Quantification et suivi eacutevolutif

ndash Classifications de Sadoul et de la NYHA

Circonstances de survenue

ndash Permanente ou paroxystique

ndash Repos effort

ndash Position debout ou assis (platypneacutee) coucheacutee (orthopneacutee)

ndash Horaire diurne nocturne saisonnier

ndash Facteurs deacuteclenchants Lieux (chambre travailhellip) contact avec animaux agents irritants exercice physique traitements et leurs modifications (date par rapport aux symptocircmes)

Habitudes de vie tabac conditions environnementaux et socio-economique

ATCDS personnels et familiaux terrain drsquoatopie

Signes associeacutes (+++signes de graviteacute douleur thx sueur tirage hellip)

Dans notre cas

Atcds fx sœur rhinite allergique

Atcds pls Asthme depuis lrsquoenfance traiteacutee par salbutamol en aeacuterosol doseur agrave la demande avec de temps en temps du budeacutesonide 200 μg lorsqursquoelle se sent gecircneacutee

Atcds drsquohospitalisation il y a un an pour asthme aigu grave

Tabagisme depuis 8 mois 5 agrave 10 cigarettes par jour

HMA depuis 2 semaines installation drsquoune toux segraveche spasmodique dyspneacutee paroxystique sibilante agrave preacutedominance nocturne neacutecessitant lrsquoinhalation pluriquotidienne de salbutamol et de corticoiumlde inhaleacute reacuteveil nocturne plusieurs fois par semaine

Difficulteacutes agrave monter les escaliers ( 1er eacutetage) Stade 2 classification de Sadoul

Notion drsquoabsenteacuteisme scolaire

QUESTION 2

Quels signes de graviteacute rechercheriez-vous agrave lrsquoexamen physique

Paramegravetres Leacutegegravere Modeacutereacutee Seacutevegravere Arrecirct respi imminent

Dyspneacutee A la marche peut srsquoallonger

En parlant assis Au repos pencheacute en avant

Parle avec Phrases Morceaux de phrases Mots

Neurologique Peut ecirctre agiteacute Souvent agiteacute Souvent agiteacute Confus

F Respiratoire Augmenteacutee Augmenteacutee gt 30

Mise en jeux muscles respi accessoires

Non Oui Oui Mvts paradoxaux thoraco-abdo

Sibilants Modeacutereacutes expiratoires Bruyant Bruyants Absence

F Cardiaque lt100 100-120 gt120 Bradycardie

DEP apregraves broncho-dilatateur (preacutedit ou du record perso)

gt80 60-80 lt60 (lt100Lmin adultes) ou reacuteponse dure moins de 2h

PaO2 etou PaCO2

Normal (test non neacutecessaire)lt45mmHg

gt 60mmHglt 45mmHg

lt60mmHgcyanose possiblegt45mmHg

SpO2 gt95 91-95 lt90

Critegraveres de graviteacute drsquoune crise drsquoasthmeCritegraveres de graviteacute drsquoune crise drsquoasthme

Agrave lrsquoentreacutee la patiente est consciente reacutepond aux questions en reprenant sa respiration agrave chaque phrase

Apyreacutetique

Pas de cyanose ni de sueur

FR 22 cmin

Pas de tirage costal

Auscultation racircles sibilants diffus aux 2 poumons

FC 110 bmin

DEP 270 lmin

La SpaO2 est agrave 91

QUESTION 3

Quel est votre diagnostique agrave lrsquoadmission aux urgences

Exacerbation drsquoasthme conduisant agrave une crise drsquoasthme aigue de seacuteveacuteriteacute laquo modeacutereacutee raquo Facteurs de graviteacute polypneacutee troubles de la

parole tachycardieMais pas extrecircme graviteacute car peut prononcer

des phrases DEP gt 60 SpO2 gt 90 et absence de troubles neurologiques

QUESTION 4

Quels sont les Facteurs favorisants

Exposition aux allergegravenes (poussiegravere pollegraven phanegraveres drsquoanimaux)

Tabac Mal observance Virose Aliments meacutedicaments Stress psychologiquehellip exercice

QUESTION 5

Quels sont les examens agrave demander dans lrsquoimmeacutediat

inspiration expiration

Interpreacutetez

Radiographie de ThoraxRadiographie de Thorax

PH 738 (VN 74 plusmn 002)

PaO2 80 mmHg (VN 90 plusmn 5mmHg)

PaCO2 36 mmHg (38 - 42 mmHg)

SpO2 91 (85- 100)

HCO3 30mmoll (VN 23 - 27 mmHg)

Interpreacutetez la GDS

Autres

Ionogramme sanguin ( risque drsquohypokalieacutemie avec β2 mimeacutetiques)

NFS CRP ( syndrome infectieux) (pas de fiegravevre)

QUESTION 6

Comment qualifieriez vous le controcircle de lrsquoasthme de Mademoiselle ASau cours des semaines qui

preacutecegravedent son admission aux urgences

Asthme non controcircleacute car preacutesence de plus de trois caracteacuteristiques de laquocontrocircle partiel raquo de lrsquoasthme

gt 2 eacutepisodes de symptocircmes diurnes semainepreacutesence drsquoune limitation des activiteacutes preacutesence de symptocircmes nocturnesneacutecessiteacute drsquoun recours agrave traitement de secours

(β2 agonistes) gt2 fois semaine

CRITEgraveRES DE CONTROcircLE DE LrsquoASTHME SELON CRITEgraveRES DE CONTROcircLE DE LrsquoASTHME SELON GINA 2006GINA 2006Caracteacuteristiques Controcircleacute Partiellement

controcircleacuteIncontrocircleacute

Symptocircmes journaliers

Aucun(le2semaine)

gt 2Semaine ge 3 manifestations drsquoasthme partiellement controcircleacute dans une semaine

Limitation des activiteacutes

Aucune Preacutesente

Symptocircmes nocturnes

Aucuns Preacutesents

Neacutecessiteacute drsquoun recours au traitement de la gegravene

Aucun(le2semaine)

gt 2Semaine

Fonction respiratoire (VEMS ou DEP)

Normal lt 80 de la valeur preacutedite ou de la valeur maximale personnelle atteinte

Exacerbations Aucune ge1an Une dans une semaine

QUESTION 7

Quels traitements proposez vous aux urgences

Oxygegravene (le but est drsquoatteindre une SpO2 ge 95)

6 agrave 8lmn (masque)

β2 agonistes inhaleacutes drsquoaction rapide (terbutaline salbutamol) agrave dose adeacutequate administreacutes par neacutebulisations reacutepeacuteteacutees ( 1ml = 5mg de salbutamol4cc de SG + O2 6l mn en 15mn) ou(05ml = 2mg de terbutaline 4cc de SG + O2 6l mn en 15mn)

Glucocorticosteacuteroiumldes oraux injectables

(05 agrave 1 mgkg drsquoeacutequivalent prednisone 24h)

Anticholinergiques en neacutebulisations (ne sont agrave ajouter qursquoen 2egraveme intention)

QUESTION 8

Quels sont les eacuteleacutements agrave surveiller aux urgences

Ils sont avant tout cliniques et associent lrsquoeacutevaluation des symptocircmesmise en jeu des muscles respiratoires accessoires freacutequ respiratoire freacutequ cardiaqueauscultationeacutelocution (capable de prononcer des phrases des morceaux

de phrases des mots)cyanose

la mesure du deacutebit expiratoire de pointe (DEP)DEP theacuteorique laquo moyen raquo (H 500-600 Lmin F 400-500

Lmin) le monitorage de la SpO2

gaz du sang uniquement chez patients en hypoventilationeacutepuiseacutesdeacutetresse seacutevegravereDEP agrave 30-50 preacutedit

En raison de la bonne reacuteponse au traitement et drsquoun entourage familial attentif la sortie de Mademoiselle AS a eacuteteacute autoriseacutee au bout de 6 heuresavec un rendez-vous de consultation agrave J6et une ordonnance pour le traitement suivant

corticotheacuterapie orale pour 6 joursbudeacutesonide 200 μg deux bouffeacutees deux fois par jouret salbutamol agrave la demande

Elle est revue six jours plus tard en consultation elle vous dit aller beaucoup mieux et ne se plaint plus que drsquoune toux segraveche peu invalidante

Son examen clinique est normal

QUESTION 9

Quel traitement lui proposez vous dans les mois agrave venir

Arrecirct du tabac (travail sur la motivation) car induit une cortico-reacutesistance de lrsquoasthme

Prescription

1 drsquoun corticoiumlde inhaleacute agrave faible dose associeacute agrave un β2-agonistes longue dureacutee drsquoaction = choix preacutefeacuterentiel A prescrire matin et soir

alternatives corticoiumlde inhaleacute agrave moyenne ou forte dose seul (pulmicort

symbicort flixotidehellip) ou corticoiumlde inhaleacute agrave faible dose associeacute agrave un inhibiteur des

leucotriegravenes

2 drsquoun β2-agoniste drsquoaction rapide en cas de gegravene respiratoire

Eacuteducation theacuterapeutique apprentissage de lrsquoutilisation de diffeacuterents systegravemes drsquoinhalation information concernant lrsquoeacuteviction allergeacutenique donner un numeacutero de tel de recours rappel si ne vient pas en consultation

Mademoiselle A S hellip est revue 6 mois plus tard

Elle prend son traitement agrave doses faibles de corticoiumldes inhaleacutes matin et soir associeacute agrave un β2-agoniste de longue dureacutee drsquoaction

Elle preacutesente 2 agrave 3 gecircnes nocturnes par mois et a recours au salbutamol 2 agrave 4 fois par mois

Le VEMS est mesureacute agrave 27 L

Comment eacutevaluer le controcircle et la seacuteveacuteriteacute de son asthme

Asthme controcircleacute

Asthme persistant leacuteger

Stades Symptocircmes EFR

Intermittent lt 1 fois par semaine exacerbations bregraveves

VEMSgt80 ou DEP gt80 Variabiliteacute du DEP lt20

Persistant leacuteger lt 1 fois par jour exacerbations affectant le

sommeil gt 2 fois mois

VEMS ou DEP gt80 variabiliteacute du DEP lt 20-30

Persistant modeacutereacute symptocircmes quotidiens exacerbations affectant

lrsquoactiviteacute ou le sommeil gt 1 fois sem

utilisation quotidienne de B2 courte dureacutee drsquoaction

VEMS ou DEP entre 60-80 Variabiliteacute du DEP gt30

Persistant seacutevegravere symptocircmes quotidiens exacerbations freacutequentes symptocircmes nocturnes

freacutequents activiteacutes physiques limiteacutees

VEMS ou DEP lt 60 Variabiliteacute du DEP gt30

Classification de Seacuteveacuteriteacute selon GINA 2006Classification de Seacuteveacuteriteacute selon GINA 2006

Vous ecirctes le meacutedecin de garde agrave l hocircpital de circonscription de kalaa kebira

Un homme de 60 ans est ameneacute par ses enfants agrave 23h pour sensation drsquoeacutetouffement avec toux depuis une heure

QUE RECHERCHER VOUS Agrave LrsquoANAMNEgraveSE

LES EacuteLEacuteMENTS RECUEILLIES DE LrsquoANAMNEgraveSE

Age 60 ans Fume 20 cigarettes jour depuis 30 ans Retraite anticipeacutee agrave lrsquoacircge de 50 ans suite

un accident de travail il a gardeacute une pareacutesie du membre inf G reacuteduisant ainsi son activiteacute physique

Diabegravete deacutecouvert depuis 5ans sous glucophage 2cpj bien eacutequilibreacute bilan de retentissement fait il y a 2mois normal HBA1C=7

HTA depuis 10 ans sous DIURELIX 1cpj +LOPRIL25 12j

le reacutegime recommandeacute par son meacutedecin est respecteacute sauf pendant les fecirctes

Il preacutesente depuis 1 mois une toux persistante quinteuse surtout nocturne pour laquelle il a consulteacute son meacutedecin qui lui a prescrit vibra+bisolvan sans ameacutelioration

Depuis 1 heure eacutetouffement + toux mousseuse

+ gecircne respiratoire lorsquil srsquoallonge sur le dos

QUE RECHERCHER VOUS Agrave LrsquoEXAMEN PHYSIQUE

DONNEacuteES DE LrsquoEXAMEN PHYSIQUE

Tempeacuterature Apyreacutetique TA=2411 des deux bras Tachycardie agrave 110 rythme reacutegulier Racircles creacutepitant en regard des bases pulmonaires FR 30 cycles par minute pas de signes

drsquoinsuffisance cardiaque ni signes de graviteacute

QUEL DIAGNOSTIC Agrave RETENIR

SELON HAS Eacuteleacutements cliniques eacutevocateurs drsquo Œdegraveme

aigu pulmonaire- Orthopneacutee- Creacutepitant bilateacuteraux Sibilants bilateacuteraux chez le sujet acircgeacute chez lequel lrsquoOAP peut prendre la

forme clinique atypique drsquolaquo asthme cardiaque raquo- Bruit de galop agrave lauscultation

Peuvent ecirctre associeacutes - Reflux heacutepato-jugulaire ou turgescence jugulaire

spontaneacutee- Heacutepatomeacutegalie- Œdegraveme bilateacuteral des chevilles ou des membres

infeacuterieurs

EacuteLEacuteMENTS DIAGNOSTIQUE DE LrsquoINSUFFISANCE CARDIAQUE (CHRONIQUE)(SELON HAS)

Critegraveres majeurs- Dyspneacutee nocturne paroxystique- Turgescence jugulaire spontaneacutee- Racircles creacutepitant- Cardiomeacutegalie agrave la radiographie thoracique- Œdegraveme pulmonaire radiologique- Bruit de galop agrave lauscultation- Reflux heacutepato-jugulaire-Perte de poids gt 45 kg en 5 jours sous traitement

Critegraveres mineurs- Œdegraveme bilateacuteral des chevilles- Toux nocturne- Dyspneacutee lors dexercices modeacutereacutes- Heacutepatomeacutegalie- Eacutepanchement pleural- Diminution de plus de 33 de la capaciteacute vitale theacuteorique- Tachycardie (freacutequence cardiaque gt 120minute)

QUELLES SONT LES SIGNES DE GRAVITEacute Agrave RECHERCHER

SIGNES DE GRAVITEacute DE LrsquoOAP(HAS)

Deacutetresse respiratoire aigueuml Freacutequence respiratoire gt 30minute Tirage Sueurs profuses (signes drsquohypercapnie) Cyanose Freacutequence cardiaque gt 150minute

bull Eacutepuisement Freacutequence respiratoire avec aggravation de la cyanose Freacutequence respiratoire lt 12minute avec signes drsquoOAP persistants Confusion

bull Signes de choc Pression arteacuterielle systolique lt 8590 mm Hg ou Pression arteacuterielle de 30 mm Hg

par rapport agrave la TA habituelle Troubles de conscience Marbrures

bull Syndrome coronarien aigu Douleur thoracique Sureacuteleacutevation du segment ST agrave lrsquoECG (ECG ST+)et rythme cardiaque lt 40minute

LES PRINCIPALES EacuteTIOLOGIES Agrave EacuteVOQUER

Les principales eacutetiologies Ischeacutemie aigueuml du myocarde Pousseacutee dhypertension arteacuterielle Reacutetreacutecissement mitral ou aortique Insuffisance aortique ou mitrale aigueuml Rupture septale ischeacutemique Cardiomyopathie dilateacutee compliqueacutee discheacutemie ou de trouble du rythme Les facteurs favorisants ou deacuteclenchant IDM Tachyarythmie Aneacutemie Embolie pulmonaire Infection (endocardite) Aggravation dune insuffisance reacutenale Hyper- et hypothyroiumldie Remplissage excessif Ecart de reacutegime Facteurs meacutedicamenteux (corticoiumldes anti arythmiques becircta bloquants

inhibiteurs calciques)

VOTRE CONDUITE PRATIQUE

TRAITEMENT DE LrsquoOAP SANS CHOC EN AMBULATOIRE 2VVP Position semi-assise Oxygegravene au masque agrave haute concentration si

disponible 9-12 Lmn Faire un ECG Diureacutetiques de lrsquoanse Furoseacutemide 40 mg (Lasilix injectable ampoule

de 20 mg dans 2 ml) intraveineux renouvelable ou plus si traitement preacutealable par diureacutetiques de

lrsquoanse RISORDAN (1amp=10 ml =10 mg) bolus 3 mg en IVD

PUIS IV lente 1mgheure PSE Surveillance Scopique Surveillance TA5 mn Traitement du facteur deacuteclenchant

bullLa posologie moyenne des becircta-2 mimeacutetiques de courte dureacutee drsquoaction est de 2 inhalations 3 agrave 4 fois par jour et celle des becircta-2 mimeacutetiques longue dureacutee drsquoaction de 1 agrave 2 inhalations deux fois par jour

bull La posologie des anti cholinergiques agrave courte dureacutee drsquoaction est en moyenne de 2 bouffeacutees 3 agrave 4 fois par jour

bull La dureacutee de lrsquoeffet bronchodilatateur du tiotropium (anticholinergique LA) est de lrsquoordre de 24 heures et sa posologie est drsquoune bouffeacutee par jour

bull Les formes combineacutees de becircta-2 mimeacutetiques et drsquoanti cholinergiquesde courte dureacutee drsquoaction compareacutees agrave chacun des produitspris seacutepareacutement agrave mecircme posologie ameacuteliorent lrsquoefficaciteacutesur les deacutebits expiratoires sans beacuteneacutefice deacutemontreacute sur lessymptocircmes

bull Les indications des CSI dans la BPCO stable ne concernent queles patients de stade III et les patients avec exacerbationsreacutepeacuteteacutees malgreacute une prise en charge par ailleurs optimale

bullLes corticoiumldes par voie geacuteneacuterale ne sont pas recommandeacutes au long cours car ils induisent des effets secondaires trop importants

bullUne OLD est indiqueacutee chez les patients BPCO lorsque deux mesures des gaz du sang arteacuteriel en air ambiant agrave au moins trois semaines drsquointervalle ont montreacute une PaO2 diurne le 55 mm Hg ou si PaO2 diurne comprise entre 56 et 59 mm Hg et HTAP ou deacutesaturations nocturnes (SpO2 lt 90 plus de 30 du temps drsquoenregistrement) ou agrave lrsquoeffortpolyglobulie ou signes cliniques de cœur pulmonaire chronique (CPC)

2EgraveME CAS CLINIQUE

Patiente AS acircgeacutee de 24 ans consulte aux urgences

vers 23h du soir pour dyspneacutee aiguumle

QUESTION 1

Quels eacuteleacutements anamnestiques rechercheriez-vous pour votre orientation diagnostique

Mode drsquoinstallation progressif ou brutal

Quantification et suivi eacutevolutif

ndash Classifications de Sadoul et de la NYHA

Circonstances de survenue

ndash Permanente ou paroxystique

ndash Repos effort

ndash Position debout ou assis (platypneacutee) coucheacutee (orthopneacutee)

ndash Horaire diurne nocturne saisonnier

ndash Facteurs deacuteclenchants Lieux (chambre travailhellip) contact avec animaux agents irritants exercice physique traitements et leurs modifications (date par rapport aux symptocircmes)

Habitudes de vie tabac conditions environnementaux et socio-economique

ATCDS personnels et familiaux terrain drsquoatopie

Signes associeacutes (+++signes de graviteacute douleur thx sueur tirage hellip)

Dans notre cas

Atcds fx sœur rhinite allergique

Atcds pls Asthme depuis lrsquoenfance traiteacutee par salbutamol en aeacuterosol doseur agrave la demande avec de temps en temps du budeacutesonide 200 μg lorsqursquoelle se sent gecircneacutee

Atcds drsquohospitalisation il y a un an pour asthme aigu grave

Tabagisme depuis 8 mois 5 agrave 10 cigarettes par jour

HMA depuis 2 semaines installation drsquoune toux segraveche spasmodique dyspneacutee paroxystique sibilante agrave preacutedominance nocturne neacutecessitant lrsquoinhalation pluriquotidienne de salbutamol et de corticoiumlde inhaleacute reacuteveil nocturne plusieurs fois par semaine

Difficulteacutes agrave monter les escaliers ( 1er eacutetage) Stade 2 classification de Sadoul

Notion drsquoabsenteacuteisme scolaire

QUESTION 2

Quels signes de graviteacute rechercheriez-vous agrave lrsquoexamen physique

Paramegravetres Leacutegegravere Modeacutereacutee Seacutevegravere Arrecirct respi imminent

Dyspneacutee A la marche peut srsquoallonger

En parlant assis Au repos pencheacute en avant

Parle avec Phrases Morceaux de phrases Mots

Neurologique Peut ecirctre agiteacute Souvent agiteacute Souvent agiteacute Confus

F Respiratoire Augmenteacutee Augmenteacutee gt 30

Mise en jeux muscles respi accessoires

Non Oui Oui Mvts paradoxaux thoraco-abdo

Sibilants Modeacutereacutes expiratoires Bruyant Bruyants Absence

F Cardiaque lt100 100-120 gt120 Bradycardie

DEP apregraves broncho-dilatateur (preacutedit ou du record perso)

gt80 60-80 lt60 (lt100Lmin adultes) ou reacuteponse dure moins de 2h

PaO2 etou PaCO2

Normal (test non neacutecessaire)lt45mmHg

gt 60mmHglt 45mmHg

lt60mmHgcyanose possiblegt45mmHg

SpO2 gt95 91-95 lt90

Critegraveres de graviteacute drsquoune crise drsquoasthmeCritegraveres de graviteacute drsquoune crise drsquoasthme

Agrave lrsquoentreacutee la patiente est consciente reacutepond aux questions en reprenant sa respiration agrave chaque phrase

Apyreacutetique

Pas de cyanose ni de sueur

FR 22 cmin

Pas de tirage costal

Auscultation racircles sibilants diffus aux 2 poumons

FC 110 bmin

DEP 270 lmin

La SpaO2 est agrave 91

QUESTION 3

Quel est votre diagnostique agrave lrsquoadmission aux urgences

Exacerbation drsquoasthme conduisant agrave une crise drsquoasthme aigue de seacuteveacuteriteacute laquo modeacutereacutee raquo Facteurs de graviteacute polypneacutee troubles de la

parole tachycardieMais pas extrecircme graviteacute car peut prononcer

des phrases DEP gt 60 SpO2 gt 90 et absence de troubles neurologiques

QUESTION 4

Quels sont les Facteurs favorisants

Exposition aux allergegravenes (poussiegravere pollegraven phanegraveres drsquoanimaux)

Tabac Mal observance Virose Aliments meacutedicaments Stress psychologiquehellip exercice

QUESTION 5

Quels sont les examens agrave demander dans lrsquoimmeacutediat

inspiration expiration

Interpreacutetez

Radiographie de ThoraxRadiographie de Thorax

PH 738 (VN 74 plusmn 002)

PaO2 80 mmHg (VN 90 plusmn 5mmHg)

PaCO2 36 mmHg (38 - 42 mmHg)

SpO2 91 (85- 100)

HCO3 30mmoll (VN 23 - 27 mmHg)

Interpreacutetez la GDS

Autres

Ionogramme sanguin ( risque drsquohypokalieacutemie avec β2 mimeacutetiques)

NFS CRP ( syndrome infectieux) (pas de fiegravevre)

QUESTION 6

Comment qualifieriez vous le controcircle de lrsquoasthme de Mademoiselle ASau cours des semaines qui

preacutecegravedent son admission aux urgences

Asthme non controcircleacute car preacutesence de plus de trois caracteacuteristiques de laquocontrocircle partiel raquo de lrsquoasthme

gt 2 eacutepisodes de symptocircmes diurnes semainepreacutesence drsquoune limitation des activiteacutes preacutesence de symptocircmes nocturnesneacutecessiteacute drsquoun recours agrave traitement de secours

(β2 agonistes) gt2 fois semaine

CRITEgraveRES DE CONTROcircLE DE LrsquoASTHME SELON CRITEgraveRES DE CONTROcircLE DE LrsquoASTHME SELON GINA 2006GINA 2006Caracteacuteristiques Controcircleacute Partiellement

controcircleacuteIncontrocircleacute

Symptocircmes journaliers

Aucun(le2semaine)

gt 2Semaine ge 3 manifestations drsquoasthme partiellement controcircleacute dans une semaine

Limitation des activiteacutes

Aucune Preacutesente

Symptocircmes nocturnes

Aucuns Preacutesents

Neacutecessiteacute drsquoun recours au traitement de la gegravene

Aucun(le2semaine)

gt 2Semaine

Fonction respiratoire (VEMS ou DEP)

Normal lt 80 de la valeur preacutedite ou de la valeur maximale personnelle atteinte

Exacerbations Aucune ge1an Une dans une semaine

QUESTION 7

Quels traitements proposez vous aux urgences

Oxygegravene (le but est drsquoatteindre une SpO2 ge 95)

6 agrave 8lmn (masque)

β2 agonistes inhaleacutes drsquoaction rapide (terbutaline salbutamol) agrave dose adeacutequate administreacutes par neacutebulisations reacutepeacuteteacutees ( 1ml = 5mg de salbutamol4cc de SG + O2 6l mn en 15mn) ou(05ml = 2mg de terbutaline 4cc de SG + O2 6l mn en 15mn)

Glucocorticosteacuteroiumldes oraux injectables

(05 agrave 1 mgkg drsquoeacutequivalent prednisone 24h)

Anticholinergiques en neacutebulisations (ne sont agrave ajouter qursquoen 2egraveme intention)

QUESTION 8

Quels sont les eacuteleacutements agrave surveiller aux urgences

Ils sont avant tout cliniques et associent lrsquoeacutevaluation des symptocircmesmise en jeu des muscles respiratoires accessoires freacutequ respiratoire freacutequ cardiaqueauscultationeacutelocution (capable de prononcer des phrases des morceaux

de phrases des mots)cyanose

la mesure du deacutebit expiratoire de pointe (DEP)DEP theacuteorique laquo moyen raquo (H 500-600 Lmin F 400-500

Lmin) le monitorage de la SpO2

gaz du sang uniquement chez patients en hypoventilationeacutepuiseacutesdeacutetresse seacutevegravereDEP agrave 30-50 preacutedit

En raison de la bonne reacuteponse au traitement et drsquoun entourage familial attentif la sortie de Mademoiselle AS a eacuteteacute autoriseacutee au bout de 6 heuresavec un rendez-vous de consultation agrave J6et une ordonnance pour le traitement suivant

corticotheacuterapie orale pour 6 joursbudeacutesonide 200 μg deux bouffeacutees deux fois par jouret salbutamol agrave la demande

Elle est revue six jours plus tard en consultation elle vous dit aller beaucoup mieux et ne se plaint plus que drsquoune toux segraveche peu invalidante

Son examen clinique est normal

QUESTION 9

Quel traitement lui proposez vous dans les mois agrave venir

Arrecirct du tabac (travail sur la motivation) car induit une cortico-reacutesistance de lrsquoasthme

Prescription

1 drsquoun corticoiumlde inhaleacute agrave faible dose associeacute agrave un β2-agonistes longue dureacutee drsquoaction = choix preacutefeacuterentiel A prescrire matin et soir

alternatives corticoiumlde inhaleacute agrave moyenne ou forte dose seul (pulmicort

symbicort flixotidehellip) ou corticoiumlde inhaleacute agrave faible dose associeacute agrave un inhibiteur des

leucotriegravenes

2 drsquoun β2-agoniste drsquoaction rapide en cas de gegravene respiratoire

Eacuteducation theacuterapeutique apprentissage de lrsquoutilisation de diffeacuterents systegravemes drsquoinhalation information concernant lrsquoeacuteviction allergeacutenique donner un numeacutero de tel de recours rappel si ne vient pas en consultation

Mademoiselle A S hellip est revue 6 mois plus tard

Elle prend son traitement agrave doses faibles de corticoiumldes inhaleacutes matin et soir associeacute agrave un β2-agoniste de longue dureacutee drsquoaction

Elle preacutesente 2 agrave 3 gecircnes nocturnes par mois et a recours au salbutamol 2 agrave 4 fois par mois

Le VEMS est mesureacute agrave 27 L

Comment eacutevaluer le controcircle et la seacuteveacuteriteacute de son asthme

Asthme controcircleacute

Asthme persistant leacuteger

Stades Symptocircmes EFR

Intermittent lt 1 fois par semaine exacerbations bregraveves

VEMSgt80 ou DEP gt80 Variabiliteacute du DEP lt20

Persistant leacuteger lt 1 fois par jour exacerbations affectant le

sommeil gt 2 fois mois

VEMS ou DEP gt80 variabiliteacute du DEP lt 20-30

Persistant modeacutereacute symptocircmes quotidiens exacerbations affectant

lrsquoactiviteacute ou le sommeil gt 1 fois sem

utilisation quotidienne de B2 courte dureacutee drsquoaction

VEMS ou DEP entre 60-80 Variabiliteacute du DEP gt30

Persistant seacutevegravere symptocircmes quotidiens exacerbations freacutequentes symptocircmes nocturnes

freacutequents activiteacutes physiques limiteacutees

VEMS ou DEP lt 60 Variabiliteacute du DEP gt30

Classification de Seacuteveacuteriteacute selon GINA 2006Classification de Seacuteveacuteriteacute selon GINA 2006

Vous ecirctes le meacutedecin de garde agrave l hocircpital de circonscription de kalaa kebira

Un homme de 60 ans est ameneacute par ses enfants agrave 23h pour sensation drsquoeacutetouffement avec toux depuis une heure

QUE RECHERCHER VOUS Agrave LrsquoANAMNEgraveSE

LES EacuteLEacuteMENTS RECUEILLIES DE LrsquoANAMNEgraveSE

Age 60 ans Fume 20 cigarettes jour depuis 30 ans Retraite anticipeacutee agrave lrsquoacircge de 50 ans suite

un accident de travail il a gardeacute une pareacutesie du membre inf G reacuteduisant ainsi son activiteacute physique

Diabegravete deacutecouvert depuis 5ans sous glucophage 2cpj bien eacutequilibreacute bilan de retentissement fait il y a 2mois normal HBA1C=7

HTA depuis 10 ans sous DIURELIX 1cpj +LOPRIL25 12j

le reacutegime recommandeacute par son meacutedecin est respecteacute sauf pendant les fecirctes

Il preacutesente depuis 1 mois une toux persistante quinteuse surtout nocturne pour laquelle il a consulteacute son meacutedecin qui lui a prescrit vibra+bisolvan sans ameacutelioration

Depuis 1 heure eacutetouffement + toux mousseuse

+ gecircne respiratoire lorsquil srsquoallonge sur le dos

QUE RECHERCHER VOUS Agrave LrsquoEXAMEN PHYSIQUE

DONNEacuteES DE LrsquoEXAMEN PHYSIQUE

Tempeacuterature Apyreacutetique TA=2411 des deux bras Tachycardie agrave 110 rythme reacutegulier Racircles creacutepitant en regard des bases pulmonaires FR 30 cycles par minute pas de signes

drsquoinsuffisance cardiaque ni signes de graviteacute

QUEL DIAGNOSTIC Agrave RETENIR

SELON HAS Eacuteleacutements cliniques eacutevocateurs drsquo Œdegraveme

aigu pulmonaire- Orthopneacutee- Creacutepitant bilateacuteraux Sibilants bilateacuteraux chez le sujet acircgeacute chez lequel lrsquoOAP peut prendre la

forme clinique atypique drsquolaquo asthme cardiaque raquo- Bruit de galop agrave lauscultation

Peuvent ecirctre associeacutes - Reflux heacutepato-jugulaire ou turgescence jugulaire

spontaneacutee- Heacutepatomeacutegalie- Œdegraveme bilateacuteral des chevilles ou des membres

infeacuterieurs

EacuteLEacuteMENTS DIAGNOSTIQUE DE LrsquoINSUFFISANCE CARDIAQUE (CHRONIQUE)(SELON HAS)

Critegraveres majeurs- Dyspneacutee nocturne paroxystique- Turgescence jugulaire spontaneacutee- Racircles creacutepitant- Cardiomeacutegalie agrave la radiographie thoracique- Œdegraveme pulmonaire radiologique- Bruit de galop agrave lauscultation- Reflux heacutepato-jugulaire-Perte de poids gt 45 kg en 5 jours sous traitement

Critegraveres mineurs- Œdegraveme bilateacuteral des chevilles- Toux nocturne- Dyspneacutee lors dexercices modeacutereacutes- Heacutepatomeacutegalie- Eacutepanchement pleural- Diminution de plus de 33 de la capaciteacute vitale theacuteorique- Tachycardie (freacutequence cardiaque gt 120minute)

QUELLES SONT LES SIGNES DE GRAVITEacute Agrave RECHERCHER

SIGNES DE GRAVITEacute DE LrsquoOAP(HAS)

Deacutetresse respiratoire aigueuml Freacutequence respiratoire gt 30minute Tirage Sueurs profuses (signes drsquohypercapnie) Cyanose Freacutequence cardiaque gt 150minute

bull Eacutepuisement Freacutequence respiratoire avec aggravation de la cyanose Freacutequence respiratoire lt 12minute avec signes drsquoOAP persistants Confusion

bull Signes de choc Pression arteacuterielle systolique lt 8590 mm Hg ou Pression arteacuterielle de 30 mm Hg

par rapport agrave la TA habituelle Troubles de conscience Marbrures

bull Syndrome coronarien aigu Douleur thoracique Sureacuteleacutevation du segment ST agrave lrsquoECG (ECG ST+)et rythme cardiaque lt 40minute

LES PRINCIPALES EacuteTIOLOGIES Agrave EacuteVOQUER

Les principales eacutetiologies Ischeacutemie aigueuml du myocarde Pousseacutee dhypertension arteacuterielle Reacutetreacutecissement mitral ou aortique Insuffisance aortique ou mitrale aigueuml Rupture septale ischeacutemique Cardiomyopathie dilateacutee compliqueacutee discheacutemie ou de trouble du rythme Les facteurs favorisants ou deacuteclenchant IDM Tachyarythmie Aneacutemie Embolie pulmonaire Infection (endocardite) Aggravation dune insuffisance reacutenale Hyper- et hypothyroiumldie Remplissage excessif Ecart de reacutegime Facteurs meacutedicamenteux (corticoiumldes anti arythmiques becircta bloquants

inhibiteurs calciques)

VOTRE CONDUITE PRATIQUE

TRAITEMENT DE LrsquoOAP SANS CHOC EN AMBULATOIRE 2VVP Position semi-assise Oxygegravene au masque agrave haute concentration si

disponible 9-12 Lmn Faire un ECG Diureacutetiques de lrsquoanse Furoseacutemide 40 mg (Lasilix injectable ampoule

de 20 mg dans 2 ml) intraveineux renouvelable ou plus si traitement preacutealable par diureacutetiques de

lrsquoanse RISORDAN (1amp=10 ml =10 mg) bolus 3 mg en IVD

PUIS IV lente 1mgheure PSE Surveillance Scopique Surveillance TA5 mn Traitement du facteur deacuteclenchant

bullLes corticoiumldes par voie geacuteneacuterale ne sont pas recommandeacutes au long cours car ils induisent des effets secondaires trop importants

bullUne OLD est indiqueacutee chez les patients BPCO lorsque deux mesures des gaz du sang arteacuteriel en air ambiant agrave au moins trois semaines drsquointervalle ont montreacute une PaO2 diurne le 55 mm Hg ou si PaO2 diurne comprise entre 56 et 59 mm Hg et HTAP ou deacutesaturations nocturnes (SpO2 lt 90 plus de 30 du temps drsquoenregistrement) ou agrave lrsquoeffortpolyglobulie ou signes cliniques de cœur pulmonaire chronique (CPC)

2EgraveME CAS CLINIQUE

Patiente AS acircgeacutee de 24 ans consulte aux urgences

vers 23h du soir pour dyspneacutee aiguumle

QUESTION 1

Quels eacuteleacutements anamnestiques rechercheriez-vous pour votre orientation diagnostique

Mode drsquoinstallation progressif ou brutal

Quantification et suivi eacutevolutif

ndash Classifications de Sadoul et de la NYHA

Circonstances de survenue

ndash Permanente ou paroxystique

ndash Repos effort

ndash Position debout ou assis (platypneacutee) coucheacutee (orthopneacutee)

ndash Horaire diurne nocturne saisonnier

ndash Facteurs deacuteclenchants Lieux (chambre travailhellip) contact avec animaux agents irritants exercice physique traitements et leurs modifications (date par rapport aux symptocircmes)

Habitudes de vie tabac conditions environnementaux et socio-economique

ATCDS personnels et familiaux terrain drsquoatopie

Signes associeacutes (+++signes de graviteacute douleur thx sueur tirage hellip)

Dans notre cas

Atcds fx sœur rhinite allergique

Atcds pls Asthme depuis lrsquoenfance traiteacutee par salbutamol en aeacuterosol doseur agrave la demande avec de temps en temps du budeacutesonide 200 μg lorsqursquoelle se sent gecircneacutee

Atcds drsquohospitalisation il y a un an pour asthme aigu grave

Tabagisme depuis 8 mois 5 agrave 10 cigarettes par jour

HMA depuis 2 semaines installation drsquoune toux segraveche spasmodique dyspneacutee paroxystique sibilante agrave preacutedominance nocturne neacutecessitant lrsquoinhalation pluriquotidienne de salbutamol et de corticoiumlde inhaleacute reacuteveil nocturne plusieurs fois par semaine

Difficulteacutes agrave monter les escaliers ( 1er eacutetage) Stade 2 classification de Sadoul

Notion drsquoabsenteacuteisme scolaire

QUESTION 2

Quels signes de graviteacute rechercheriez-vous agrave lrsquoexamen physique

Paramegravetres Leacutegegravere Modeacutereacutee Seacutevegravere Arrecirct respi imminent

Dyspneacutee A la marche peut srsquoallonger

En parlant assis Au repos pencheacute en avant

Parle avec Phrases Morceaux de phrases Mots

Neurologique Peut ecirctre agiteacute Souvent agiteacute Souvent agiteacute Confus

F Respiratoire Augmenteacutee Augmenteacutee gt 30

Mise en jeux muscles respi accessoires

Non Oui Oui Mvts paradoxaux thoraco-abdo

Sibilants Modeacutereacutes expiratoires Bruyant Bruyants Absence

F Cardiaque lt100 100-120 gt120 Bradycardie

DEP apregraves broncho-dilatateur (preacutedit ou du record perso)

gt80 60-80 lt60 (lt100Lmin adultes) ou reacuteponse dure moins de 2h

PaO2 etou PaCO2

Normal (test non neacutecessaire)lt45mmHg

gt 60mmHglt 45mmHg

lt60mmHgcyanose possiblegt45mmHg

SpO2 gt95 91-95 lt90

Critegraveres de graviteacute drsquoune crise drsquoasthmeCritegraveres de graviteacute drsquoune crise drsquoasthme

Agrave lrsquoentreacutee la patiente est consciente reacutepond aux questions en reprenant sa respiration agrave chaque phrase

Apyreacutetique

Pas de cyanose ni de sueur

FR 22 cmin

Pas de tirage costal

Auscultation racircles sibilants diffus aux 2 poumons

FC 110 bmin

DEP 270 lmin

La SpaO2 est agrave 91

QUESTION 3

Quel est votre diagnostique agrave lrsquoadmission aux urgences

Exacerbation drsquoasthme conduisant agrave une crise drsquoasthme aigue de seacuteveacuteriteacute laquo modeacutereacutee raquo Facteurs de graviteacute polypneacutee troubles de la

parole tachycardieMais pas extrecircme graviteacute car peut prononcer

des phrases DEP gt 60 SpO2 gt 90 et absence de troubles neurologiques

QUESTION 4

Quels sont les Facteurs favorisants

Exposition aux allergegravenes (poussiegravere pollegraven phanegraveres drsquoanimaux)

Tabac Mal observance Virose Aliments meacutedicaments Stress psychologiquehellip exercice

QUESTION 5

Quels sont les examens agrave demander dans lrsquoimmeacutediat

inspiration expiration

Interpreacutetez

Radiographie de ThoraxRadiographie de Thorax

PH 738 (VN 74 plusmn 002)

PaO2 80 mmHg (VN 90 plusmn 5mmHg)

PaCO2 36 mmHg (38 - 42 mmHg)

SpO2 91 (85- 100)

HCO3 30mmoll (VN 23 - 27 mmHg)

Interpreacutetez la GDS

Autres

Ionogramme sanguin ( risque drsquohypokalieacutemie avec β2 mimeacutetiques)

NFS CRP ( syndrome infectieux) (pas de fiegravevre)

QUESTION 6

Comment qualifieriez vous le controcircle de lrsquoasthme de Mademoiselle ASau cours des semaines qui

preacutecegravedent son admission aux urgences

Asthme non controcircleacute car preacutesence de plus de trois caracteacuteristiques de laquocontrocircle partiel raquo de lrsquoasthme

gt 2 eacutepisodes de symptocircmes diurnes semainepreacutesence drsquoune limitation des activiteacutes preacutesence de symptocircmes nocturnesneacutecessiteacute drsquoun recours agrave traitement de secours

(β2 agonistes) gt2 fois semaine

CRITEgraveRES DE CONTROcircLE DE LrsquoASTHME SELON CRITEgraveRES DE CONTROcircLE DE LrsquoASTHME SELON GINA 2006GINA 2006Caracteacuteristiques Controcircleacute Partiellement

controcircleacuteIncontrocircleacute

Symptocircmes journaliers

Aucun(le2semaine)

gt 2Semaine ge 3 manifestations drsquoasthme partiellement controcircleacute dans une semaine

Limitation des activiteacutes

Aucune Preacutesente

Symptocircmes nocturnes

Aucuns Preacutesents

Neacutecessiteacute drsquoun recours au traitement de la gegravene

Aucun(le2semaine)

gt 2Semaine

Fonction respiratoire (VEMS ou DEP)

Normal lt 80 de la valeur preacutedite ou de la valeur maximale personnelle atteinte

Exacerbations Aucune ge1an Une dans une semaine

QUESTION 7

Quels traitements proposez vous aux urgences

Oxygegravene (le but est drsquoatteindre une SpO2 ge 95)

6 agrave 8lmn (masque)

β2 agonistes inhaleacutes drsquoaction rapide (terbutaline salbutamol) agrave dose adeacutequate administreacutes par neacutebulisations reacutepeacuteteacutees ( 1ml = 5mg de salbutamol4cc de SG + O2 6l mn en 15mn) ou(05ml = 2mg de terbutaline 4cc de SG + O2 6l mn en 15mn)

Glucocorticosteacuteroiumldes oraux injectables

(05 agrave 1 mgkg drsquoeacutequivalent prednisone 24h)

Anticholinergiques en neacutebulisations (ne sont agrave ajouter qursquoen 2egraveme intention)

QUESTION 8

Quels sont les eacuteleacutements agrave surveiller aux urgences

Ils sont avant tout cliniques et associent lrsquoeacutevaluation des symptocircmesmise en jeu des muscles respiratoires accessoires freacutequ respiratoire freacutequ cardiaqueauscultationeacutelocution (capable de prononcer des phrases des morceaux

de phrases des mots)cyanose

la mesure du deacutebit expiratoire de pointe (DEP)DEP theacuteorique laquo moyen raquo (H 500-600 Lmin F 400-500

Lmin) le monitorage de la SpO2

gaz du sang uniquement chez patients en hypoventilationeacutepuiseacutesdeacutetresse seacutevegravereDEP agrave 30-50 preacutedit

En raison de la bonne reacuteponse au traitement et drsquoun entourage familial attentif la sortie de Mademoiselle AS a eacuteteacute autoriseacutee au bout de 6 heuresavec un rendez-vous de consultation agrave J6et une ordonnance pour le traitement suivant

corticotheacuterapie orale pour 6 joursbudeacutesonide 200 μg deux bouffeacutees deux fois par jouret salbutamol agrave la demande

Elle est revue six jours plus tard en consultation elle vous dit aller beaucoup mieux et ne se plaint plus que drsquoune toux segraveche peu invalidante

Son examen clinique est normal

QUESTION 9

Quel traitement lui proposez vous dans les mois agrave venir

Arrecirct du tabac (travail sur la motivation) car induit une cortico-reacutesistance de lrsquoasthme

Prescription

1 drsquoun corticoiumlde inhaleacute agrave faible dose associeacute agrave un β2-agonistes longue dureacutee drsquoaction = choix preacutefeacuterentiel A prescrire matin et soir

alternatives corticoiumlde inhaleacute agrave moyenne ou forte dose seul (pulmicort

symbicort flixotidehellip) ou corticoiumlde inhaleacute agrave faible dose associeacute agrave un inhibiteur des

leucotriegravenes

2 drsquoun β2-agoniste drsquoaction rapide en cas de gegravene respiratoire

Eacuteducation theacuterapeutique apprentissage de lrsquoutilisation de diffeacuterents systegravemes drsquoinhalation information concernant lrsquoeacuteviction allergeacutenique donner un numeacutero de tel de recours rappel si ne vient pas en consultation

Mademoiselle A S hellip est revue 6 mois plus tard

Elle prend son traitement agrave doses faibles de corticoiumldes inhaleacutes matin et soir associeacute agrave un β2-agoniste de longue dureacutee drsquoaction

Elle preacutesente 2 agrave 3 gecircnes nocturnes par mois et a recours au salbutamol 2 agrave 4 fois par mois

Le VEMS est mesureacute agrave 27 L

Comment eacutevaluer le controcircle et la seacuteveacuteriteacute de son asthme

Asthme controcircleacute

Asthme persistant leacuteger

Stades Symptocircmes EFR

Intermittent lt 1 fois par semaine exacerbations bregraveves

VEMSgt80 ou DEP gt80 Variabiliteacute du DEP lt20

Persistant leacuteger lt 1 fois par jour exacerbations affectant le

sommeil gt 2 fois mois

VEMS ou DEP gt80 variabiliteacute du DEP lt 20-30

Persistant modeacutereacute symptocircmes quotidiens exacerbations affectant

lrsquoactiviteacute ou le sommeil gt 1 fois sem

utilisation quotidienne de B2 courte dureacutee drsquoaction

VEMS ou DEP entre 60-80 Variabiliteacute du DEP gt30

Persistant seacutevegravere symptocircmes quotidiens exacerbations freacutequentes symptocircmes nocturnes

freacutequents activiteacutes physiques limiteacutees

VEMS ou DEP lt 60 Variabiliteacute du DEP gt30

Classification de Seacuteveacuteriteacute selon GINA 2006Classification de Seacuteveacuteriteacute selon GINA 2006

Vous ecirctes le meacutedecin de garde agrave l hocircpital de circonscription de kalaa kebira

Un homme de 60 ans est ameneacute par ses enfants agrave 23h pour sensation drsquoeacutetouffement avec toux depuis une heure

QUE RECHERCHER VOUS Agrave LrsquoANAMNEgraveSE

LES EacuteLEacuteMENTS RECUEILLIES DE LrsquoANAMNEgraveSE

Age 60 ans Fume 20 cigarettes jour depuis 30 ans Retraite anticipeacutee agrave lrsquoacircge de 50 ans suite

un accident de travail il a gardeacute une pareacutesie du membre inf G reacuteduisant ainsi son activiteacute physique

Diabegravete deacutecouvert depuis 5ans sous glucophage 2cpj bien eacutequilibreacute bilan de retentissement fait il y a 2mois normal HBA1C=7

HTA depuis 10 ans sous DIURELIX 1cpj +LOPRIL25 12j

le reacutegime recommandeacute par son meacutedecin est respecteacute sauf pendant les fecirctes

Il preacutesente depuis 1 mois une toux persistante quinteuse surtout nocturne pour laquelle il a consulteacute son meacutedecin qui lui a prescrit vibra+bisolvan sans ameacutelioration

Depuis 1 heure eacutetouffement + toux mousseuse

+ gecircne respiratoire lorsquil srsquoallonge sur le dos

QUE RECHERCHER VOUS Agrave LrsquoEXAMEN PHYSIQUE

DONNEacuteES DE LrsquoEXAMEN PHYSIQUE

Tempeacuterature Apyreacutetique TA=2411 des deux bras Tachycardie agrave 110 rythme reacutegulier Racircles creacutepitant en regard des bases pulmonaires FR 30 cycles par minute pas de signes

drsquoinsuffisance cardiaque ni signes de graviteacute

QUEL DIAGNOSTIC Agrave RETENIR

SELON HAS Eacuteleacutements cliniques eacutevocateurs drsquo Œdegraveme

aigu pulmonaire- Orthopneacutee- Creacutepitant bilateacuteraux Sibilants bilateacuteraux chez le sujet acircgeacute chez lequel lrsquoOAP peut prendre la

forme clinique atypique drsquolaquo asthme cardiaque raquo- Bruit de galop agrave lauscultation

Peuvent ecirctre associeacutes - Reflux heacutepato-jugulaire ou turgescence jugulaire

spontaneacutee- Heacutepatomeacutegalie- Œdegraveme bilateacuteral des chevilles ou des membres

infeacuterieurs

EacuteLEacuteMENTS DIAGNOSTIQUE DE LrsquoINSUFFISANCE CARDIAQUE (CHRONIQUE)(SELON HAS)

Critegraveres majeurs- Dyspneacutee nocturne paroxystique- Turgescence jugulaire spontaneacutee- Racircles creacutepitant- Cardiomeacutegalie agrave la radiographie thoracique- Œdegraveme pulmonaire radiologique- Bruit de galop agrave lauscultation- Reflux heacutepato-jugulaire-Perte de poids gt 45 kg en 5 jours sous traitement

Critegraveres mineurs- Œdegraveme bilateacuteral des chevilles- Toux nocturne- Dyspneacutee lors dexercices modeacutereacutes- Heacutepatomeacutegalie- Eacutepanchement pleural- Diminution de plus de 33 de la capaciteacute vitale theacuteorique- Tachycardie (freacutequence cardiaque gt 120minute)

QUELLES SONT LES SIGNES DE GRAVITEacute Agrave RECHERCHER

SIGNES DE GRAVITEacute DE LrsquoOAP(HAS)

Deacutetresse respiratoire aigueuml Freacutequence respiratoire gt 30minute Tirage Sueurs profuses (signes drsquohypercapnie) Cyanose Freacutequence cardiaque gt 150minute

bull Eacutepuisement Freacutequence respiratoire avec aggravation de la cyanose Freacutequence respiratoire lt 12minute avec signes drsquoOAP persistants Confusion

bull Signes de choc Pression arteacuterielle systolique lt 8590 mm Hg ou Pression arteacuterielle de 30 mm Hg

par rapport agrave la TA habituelle Troubles de conscience Marbrures

bull Syndrome coronarien aigu Douleur thoracique Sureacuteleacutevation du segment ST agrave lrsquoECG (ECG ST+)et rythme cardiaque lt 40minute

LES PRINCIPALES EacuteTIOLOGIES Agrave EacuteVOQUER

Les principales eacutetiologies Ischeacutemie aigueuml du myocarde Pousseacutee dhypertension arteacuterielle Reacutetreacutecissement mitral ou aortique Insuffisance aortique ou mitrale aigueuml Rupture septale ischeacutemique Cardiomyopathie dilateacutee compliqueacutee discheacutemie ou de trouble du rythme Les facteurs favorisants ou deacuteclenchant IDM Tachyarythmie Aneacutemie Embolie pulmonaire Infection (endocardite) Aggravation dune insuffisance reacutenale Hyper- et hypothyroiumldie Remplissage excessif Ecart de reacutegime Facteurs meacutedicamenteux (corticoiumldes anti arythmiques becircta bloquants

inhibiteurs calciques)

VOTRE CONDUITE PRATIQUE

TRAITEMENT DE LrsquoOAP SANS CHOC EN AMBULATOIRE 2VVP Position semi-assise Oxygegravene au masque agrave haute concentration si

disponible 9-12 Lmn Faire un ECG Diureacutetiques de lrsquoanse Furoseacutemide 40 mg (Lasilix injectable ampoule

de 20 mg dans 2 ml) intraveineux renouvelable ou plus si traitement preacutealable par diureacutetiques de

lrsquoanse RISORDAN (1amp=10 ml =10 mg) bolus 3 mg en IVD

PUIS IV lente 1mgheure PSE Surveillance Scopique Surveillance TA5 mn Traitement du facteur deacuteclenchant

2EgraveME CAS CLINIQUE

Patiente AS acircgeacutee de 24 ans consulte aux urgences

vers 23h du soir pour dyspneacutee aiguumle

QUESTION 1

Quels eacuteleacutements anamnestiques rechercheriez-vous pour votre orientation diagnostique

Mode drsquoinstallation progressif ou brutal

Quantification et suivi eacutevolutif

ndash Classifications de Sadoul et de la NYHA

Circonstances de survenue

ndash Permanente ou paroxystique

ndash Repos effort

ndash Position debout ou assis (platypneacutee) coucheacutee (orthopneacutee)

ndash Horaire diurne nocturne saisonnier

ndash Facteurs deacuteclenchants Lieux (chambre travailhellip) contact avec animaux agents irritants exercice physique traitements et leurs modifications (date par rapport aux symptocircmes)

Habitudes de vie tabac conditions environnementaux et socio-economique

ATCDS personnels et familiaux terrain drsquoatopie

Signes associeacutes (+++signes de graviteacute douleur thx sueur tirage hellip)

Dans notre cas

Atcds fx sœur rhinite allergique

Atcds pls Asthme depuis lrsquoenfance traiteacutee par salbutamol en aeacuterosol doseur agrave la demande avec de temps en temps du budeacutesonide 200 μg lorsqursquoelle se sent gecircneacutee

Atcds drsquohospitalisation il y a un an pour asthme aigu grave

Tabagisme depuis 8 mois 5 agrave 10 cigarettes par jour

HMA depuis 2 semaines installation drsquoune toux segraveche spasmodique dyspneacutee paroxystique sibilante agrave preacutedominance nocturne neacutecessitant lrsquoinhalation pluriquotidienne de salbutamol et de corticoiumlde inhaleacute reacuteveil nocturne plusieurs fois par semaine

Difficulteacutes agrave monter les escaliers ( 1er eacutetage) Stade 2 classification de Sadoul

Notion drsquoabsenteacuteisme scolaire

QUESTION 2

Quels signes de graviteacute rechercheriez-vous agrave lrsquoexamen physique

Paramegravetres Leacutegegravere Modeacutereacutee Seacutevegravere Arrecirct respi imminent

Dyspneacutee A la marche peut srsquoallonger

En parlant assis Au repos pencheacute en avant

Parle avec Phrases Morceaux de phrases Mots

Neurologique Peut ecirctre agiteacute Souvent agiteacute Souvent agiteacute Confus

F Respiratoire Augmenteacutee Augmenteacutee gt 30

Mise en jeux muscles respi accessoires

Non Oui Oui Mvts paradoxaux thoraco-abdo

Sibilants Modeacutereacutes expiratoires Bruyant Bruyants Absence

F Cardiaque lt100 100-120 gt120 Bradycardie

DEP apregraves broncho-dilatateur (preacutedit ou du record perso)

gt80 60-80 lt60 (lt100Lmin adultes) ou reacuteponse dure moins de 2h

PaO2 etou PaCO2

Normal (test non neacutecessaire)lt45mmHg

gt 60mmHglt 45mmHg

lt60mmHgcyanose possiblegt45mmHg

SpO2 gt95 91-95 lt90

Critegraveres de graviteacute drsquoune crise drsquoasthmeCritegraveres de graviteacute drsquoune crise drsquoasthme

Agrave lrsquoentreacutee la patiente est consciente reacutepond aux questions en reprenant sa respiration agrave chaque phrase

Apyreacutetique

Pas de cyanose ni de sueur

FR 22 cmin

Pas de tirage costal

Auscultation racircles sibilants diffus aux 2 poumons

FC 110 bmin

DEP 270 lmin

La SpaO2 est agrave 91

QUESTION 3

Quel est votre diagnostique agrave lrsquoadmission aux urgences

Exacerbation drsquoasthme conduisant agrave une crise drsquoasthme aigue de seacuteveacuteriteacute laquo modeacutereacutee raquo Facteurs de graviteacute polypneacutee troubles de la

parole tachycardieMais pas extrecircme graviteacute car peut prononcer

des phrases DEP gt 60 SpO2 gt 90 et absence de troubles neurologiques

QUESTION 4

Quels sont les Facteurs favorisants

Exposition aux allergegravenes (poussiegravere pollegraven phanegraveres drsquoanimaux)

Tabac Mal observance Virose Aliments meacutedicaments Stress psychologiquehellip exercice

QUESTION 5

Quels sont les examens agrave demander dans lrsquoimmeacutediat

inspiration expiration

Interpreacutetez

Radiographie de ThoraxRadiographie de Thorax

PH 738 (VN 74 plusmn 002)

PaO2 80 mmHg (VN 90 plusmn 5mmHg)

PaCO2 36 mmHg (38 - 42 mmHg)

SpO2 91 (85- 100)

HCO3 30mmoll (VN 23 - 27 mmHg)

Interpreacutetez la GDS

Autres

Ionogramme sanguin ( risque drsquohypokalieacutemie avec β2 mimeacutetiques)

NFS CRP ( syndrome infectieux) (pas de fiegravevre)

QUESTION 6

Comment qualifieriez vous le controcircle de lrsquoasthme de Mademoiselle ASau cours des semaines qui

preacutecegravedent son admission aux urgences

Asthme non controcircleacute car preacutesence de plus de trois caracteacuteristiques de laquocontrocircle partiel raquo de lrsquoasthme

gt 2 eacutepisodes de symptocircmes diurnes semainepreacutesence drsquoune limitation des activiteacutes preacutesence de symptocircmes nocturnesneacutecessiteacute drsquoun recours agrave traitement de secours

(β2 agonistes) gt2 fois semaine

CRITEgraveRES DE CONTROcircLE DE LrsquoASTHME SELON CRITEgraveRES DE CONTROcircLE DE LrsquoASTHME SELON GINA 2006GINA 2006Caracteacuteristiques Controcircleacute Partiellement

controcircleacuteIncontrocircleacute

Symptocircmes journaliers

Aucun(le2semaine)

gt 2Semaine ge 3 manifestations drsquoasthme partiellement controcircleacute dans une semaine

Limitation des activiteacutes

Aucune Preacutesente

Symptocircmes nocturnes

Aucuns Preacutesents

Neacutecessiteacute drsquoun recours au traitement de la gegravene

Aucun(le2semaine)

gt 2Semaine

Fonction respiratoire (VEMS ou DEP)

Normal lt 80 de la valeur preacutedite ou de la valeur maximale personnelle atteinte

Exacerbations Aucune ge1an Une dans une semaine

QUESTION 7

Quels traitements proposez vous aux urgences

Oxygegravene (le but est drsquoatteindre une SpO2 ge 95)

6 agrave 8lmn (masque)

β2 agonistes inhaleacutes drsquoaction rapide (terbutaline salbutamol) agrave dose adeacutequate administreacutes par neacutebulisations reacutepeacuteteacutees ( 1ml = 5mg de salbutamol4cc de SG + O2 6l mn en 15mn) ou(05ml = 2mg de terbutaline 4cc de SG + O2 6l mn en 15mn)

Glucocorticosteacuteroiumldes oraux injectables

(05 agrave 1 mgkg drsquoeacutequivalent prednisone 24h)

Anticholinergiques en neacutebulisations (ne sont agrave ajouter qursquoen 2egraveme intention)

QUESTION 8

Quels sont les eacuteleacutements agrave surveiller aux urgences

Ils sont avant tout cliniques et associent lrsquoeacutevaluation des symptocircmesmise en jeu des muscles respiratoires accessoires freacutequ respiratoire freacutequ cardiaqueauscultationeacutelocution (capable de prononcer des phrases des morceaux

de phrases des mots)cyanose

la mesure du deacutebit expiratoire de pointe (DEP)DEP theacuteorique laquo moyen raquo (H 500-600 Lmin F 400-500

Lmin) le monitorage de la SpO2

gaz du sang uniquement chez patients en hypoventilationeacutepuiseacutesdeacutetresse seacutevegravereDEP agrave 30-50 preacutedit

En raison de la bonne reacuteponse au traitement et drsquoun entourage familial attentif la sortie de Mademoiselle AS a eacuteteacute autoriseacutee au bout de 6 heuresavec un rendez-vous de consultation agrave J6et une ordonnance pour le traitement suivant

corticotheacuterapie orale pour 6 joursbudeacutesonide 200 μg deux bouffeacutees deux fois par jouret salbutamol agrave la demande

Elle est revue six jours plus tard en consultation elle vous dit aller beaucoup mieux et ne se plaint plus que drsquoune toux segraveche peu invalidante

Son examen clinique est normal

QUESTION 9

Quel traitement lui proposez vous dans les mois agrave venir

Arrecirct du tabac (travail sur la motivation) car induit une cortico-reacutesistance de lrsquoasthme

Prescription

1 drsquoun corticoiumlde inhaleacute agrave faible dose associeacute agrave un β2-agonistes longue dureacutee drsquoaction = choix preacutefeacuterentiel A prescrire matin et soir

alternatives corticoiumlde inhaleacute agrave moyenne ou forte dose seul (pulmicort

symbicort flixotidehellip) ou corticoiumlde inhaleacute agrave faible dose associeacute agrave un inhibiteur des

leucotriegravenes

2 drsquoun β2-agoniste drsquoaction rapide en cas de gegravene respiratoire

Eacuteducation theacuterapeutique apprentissage de lrsquoutilisation de diffeacuterents systegravemes drsquoinhalation information concernant lrsquoeacuteviction allergeacutenique donner un numeacutero de tel de recours rappel si ne vient pas en consultation

Mademoiselle A S hellip est revue 6 mois plus tard

Elle prend son traitement agrave doses faibles de corticoiumldes inhaleacutes matin et soir associeacute agrave un β2-agoniste de longue dureacutee drsquoaction

Elle preacutesente 2 agrave 3 gecircnes nocturnes par mois et a recours au salbutamol 2 agrave 4 fois par mois

Le VEMS est mesureacute agrave 27 L

Comment eacutevaluer le controcircle et la seacuteveacuteriteacute de son asthme

Asthme controcircleacute

Asthme persistant leacuteger

Stades Symptocircmes EFR

Intermittent lt 1 fois par semaine exacerbations bregraveves

VEMSgt80 ou DEP gt80 Variabiliteacute du DEP lt20

Persistant leacuteger lt 1 fois par jour exacerbations affectant le

sommeil gt 2 fois mois

VEMS ou DEP gt80 variabiliteacute du DEP lt 20-30

Persistant modeacutereacute symptocircmes quotidiens exacerbations affectant

lrsquoactiviteacute ou le sommeil gt 1 fois sem

utilisation quotidienne de B2 courte dureacutee drsquoaction

VEMS ou DEP entre 60-80 Variabiliteacute du DEP gt30

Persistant seacutevegravere symptocircmes quotidiens exacerbations freacutequentes symptocircmes nocturnes

freacutequents activiteacutes physiques limiteacutees

VEMS ou DEP lt 60 Variabiliteacute du DEP gt30

Classification de Seacuteveacuteriteacute selon GINA 2006Classification de Seacuteveacuteriteacute selon GINA 2006

Vous ecirctes le meacutedecin de garde agrave l hocircpital de circonscription de kalaa kebira

Un homme de 60 ans est ameneacute par ses enfants agrave 23h pour sensation drsquoeacutetouffement avec toux depuis une heure

QUE RECHERCHER VOUS Agrave LrsquoANAMNEgraveSE

LES EacuteLEacuteMENTS RECUEILLIES DE LrsquoANAMNEgraveSE

Age 60 ans Fume 20 cigarettes jour depuis 30 ans Retraite anticipeacutee agrave lrsquoacircge de 50 ans suite

un accident de travail il a gardeacute une pareacutesie du membre inf G reacuteduisant ainsi son activiteacute physique

Diabegravete deacutecouvert depuis 5ans sous glucophage 2cpj bien eacutequilibreacute bilan de retentissement fait il y a 2mois normal HBA1C=7

HTA depuis 10 ans sous DIURELIX 1cpj +LOPRIL25 12j

le reacutegime recommandeacute par son meacutedecin est respecteacute sauf pendant les fecirctes

Il preacutesente depuis 1 mois une toux persistante quinteuse surtout nocturne pour laquelle il a consulteacute son meacutedecin qui lui a prescrit vibra+bisolvan sans ameacutelioration

Depuis 1 heure eacutetouffement + toux mousseuse

+ gecircne respiratoire lorsquil srsquoallonge sur le dos

QUE RECHERCHER VOUS Agrave LrsquoEXAMEN PHYSIQUE

DONNEacuteES DE LrsquoEXAMEN PHYSIQUE

Tempeacuterature Apyreacutetique TA=2411 des deux bras Tachycardie agrave 110 rythme reacutegulier Racircles creacutepitant en regard des bases pulmonaires FR 30 cycles par minute pas de signes

drsquoinsuffisance cardiaque ni signes de graviteacute

QUEL DIAGNOSTIC Agrave RETENIR

SELON HAS Eacuteleacutements cliniques eacutevocateurs drsquo Œdegraveme

aigu pulmonaire- Orthopneacutee- Creacutepitant bilateacuteraux Sibilants bilateacuteraux chez le sujet acircgeacute chez lequel lrsquoOAP peut prendre la

forme clinique atypique drsquolaquo asthme cardiaque raquo- Bruit de galop agrave lauscultation

Peuvent ecirctre associeacutes - Reflux heacutepato-jugulaire ou turgescence jugulaire

spontaneacutee- Heacutepatomeacutegalie- Œdegraveme bilateacuteral des chevilles ou des membres

infeacuterieurs

EacuteLEacuteMENTS DIAGNOSTIQUE DE LrsquoINSUFFISANCE CARDIAQUE (CHRONIQUE)(SELON HAS)

Critegraveres majeurs- Dyspneacutee nocturne paroxystique- Turgescence jugulaire spontaneacutee- Racircles creacutepitant- Cardiomeacutegalie agrave la radiographie thoracique- Œdegraveme pulmonaire radiologique- Bruit de galop agrave lauscultation- Reflux heacutepato-jugulaire-Perte de poids gt 45 kg en 5 jours sous traitement

Critegraveres mineurs- Œdegraveme bilateacuteral des chevilles- Toux nocturne- Dyspneacutee lors dexercices modeacutereacutes- Heacutepatomeacutegalie- Eacutepanchement pleural- Diminution de plus de 33 de la capaciteacute vitale theacuteorique- Tachycardie (freacutequence cardiaque gt 120minute)

QUELLES SONT LES SIGNES DE GRAVITEacute Agrave RECHERCHER

SIGNES DE GRAVITEacute DE LrsquoOAP(HAS)

Deacutetresse respiratoire aigueuml Freacutequence respiratoire gt 30minute Tirage Sueurs profuses (signes drsquohypercapnie) Cyanose Freacutequence cardiaque gt 150minute

bull Eacutepuisement Freacutequence respiratoire avec aggravation de la cyanose Freacutequence respiratoire lt 12minute avec signes drsquoOAP persistants Confusion

bull Signes de choc Pression arteacuterielle systolique lt 8590 mm Hg ou Pression arteacuterielle de 30 mm Hg

par rapport agrave la TA habituelle Troubles de conscience Marbrures

bull Syndrome coronarien aigu Douleur thoracique Sureacuteleacutevation du segment ST agrave lrsquoECG (ECG ST+)et rythme cardiaque lt 40minute

LES PRINCIPALES EacuteTIOLOGIES Agrave EacuteVOQUER

Les principales eacutetiologies Ischeacutemie aigueuml du myocarde Pousseacutee dhypertension arteacuterielle Reacutetreacutecissement mitral ou aortique Insuffisance aortique ou mitrale aigueuml Rupture septale ischeacutemique Cardiomyopathie dilateacutee compliqueacutee discheacutemie ou de trouble du rythme Les facteurs favorisants ou deacuteclenchant IDM Tachyarythmie Aneacutemie Embolie pulmonaire Infection (endocardite) Aggravation dune insuffisance reacutenale Hyper- et hypothyroiumldie Remplissage excessif Ecart de reacutegime Facteurs meacutedicamenteux (corticoiumldes anti arythmiques becircta bloquants

inhibiteurs calciques)

VOTRE CONDUITE PRATIQUE

TRAITEMENT DE LrsquoOAP SANS CHOC EN AMBULATOIRE 2VVP Position semi-assise Oxygegravene au masque agrave haute concentration si

disponible 9-12 Lmn Faire un ECG Diureacutetiques de lrsquoanse Furoseacutemide 40 mg (Lasilix injectable ampoule

de 20 mg dans 2 ml) intraveineux renouvelable ou plus si traitement preacutealable par diureacutetiques de

lrsquoanse RISORDAN (1amp=10 ml =10 mg) bolus 3 mg en IVD

PUIS IV lente 1mgheure PSE Surveillance Scopique Surveillance TA5 mn Traitement du facteur deacuteclenchant

QUESTION 1

Quels eacuteleacutements anamnestiques rechercheriez-vous pour votre orientation diagnostique

Mode drsquoinstallation progressif ou brutal

Quantification et suivi eacutevolutif

ndash Classifications de Sadoul et de la NYHA

Circonstances de survenue

ndash Permanente ou paroxystique

ndash Repos effort

ndash Position debout ou assis (platypneacutee) coucheacutee (orthopneacutee)

ndash Horaire diurne nocturne saisonnier

ndash Facteurs deacuteclenchants Lieux (chambre travailhellip) contact avec animaux agents irritants exercice physique traitements et leurs modifications (date par rapport aux symptocircmes)

Habitudes de vie tabac conditions environnementaux et socio-economique

ATCDS personnels et familiaux terrain drsquoatopie

Signes associeacutes (+++signes de graviteacute douleur thx sueur tirage hellip)

Dans notre cas

Atcds fx sœur rhinite allergique

Atcds pls Asthme depuis lrsquoenfance traiteacutee par salbutamol en aeacuterosol doseur agrave la demande avec de temps en temps du budeacutesonide 200 μg lorsqursquoelle se sent gecircneacutee

Atcds drsquohospitalisation il y a un an pour asthme aigu grave

Tabagisme depuis 8 mois 5 agrave 10 cigarettes par jour

HMA depuis 2 semaines installation drsquoune toux segraveche spasmodique dyspneacutee paroxystique sibilante agrave preacutedominance nocturne neacutecessitant lrsquoinhalation pluriquotidienne de salbutamol et de corticoiumlde inhaleacute reacuteveil nocturne plusieurs fois par semaine

Difficulteacutes agrave monter les escaliers ( 1er eacutetage) Stade 2 classification de Sadoul

Notion drsquoabsenteacuteisme scolaire

QUESTION 2

Quels signes de graviteacute rechercheriez-vous agrave lrsquoexamen physique

Paramegravetres Leacutegegravere Modeacutereacutee Seacutevegravere Arrecirct respi imminent

Dyspneacutee A la marche peut srsquoallonger

En parlant assis Au repos pencheacute en avant

Parle avec Phrases Morceaux de phrases Mots

Neurologique Peut ecirctre agiteacute Souvent agiteacute Souvent agiteacute Confus

F Respiratoire Augmenteacutee Augmenteacutee gt 30

Mise en jeux muscles respi accessoires

Non Oui Oui Mvts paradoxaux thoraco-abdo

Sibilants Modeacutereacutes expiratoires Bruyant Bruyants Absence

F Cardiaque lt100 100-120 gt120 Bradycardie

DEP apregraves broncho-dilatateur (preacutedit ou du record perso)

gt80 60-80 lt60 (lt100Lmin adultes) ou reacuteponse dure moins de 2h

PaO2 etou PaCO2

Normal (test non neacutecessaire)lt45mmHg

gt 60mmHglt 45mmHg

lt60mmHgcyanose possiblegt45mmHg

SpO2 gt95 91-95 lt90

Critegraveres de graviteacute drsquoune crise drsquoasthmeCritegraveres de graviteacute drsquoune crise drsquoasthme

Agrave lrsquoentreacutee la patiente est consciente reacutepond aux questions en reprenant sa respiration agrave chaque phrase

Apyreacutetique

Pas de cyanose ni de sueur

FR 22 cmin

Pas de tirage costal

Auscultation racircles sibilants diffus aux 2 poumons

FC 110 bmin

DEP 270 lmin

La SpaO2 est agrave 91

QUESTION 3

Quel est votre diagnostique agrave lrsquoadmission aux urgences

Exacerbation drsquoasthme conduisant agrave une crise drsquoasthme aigue de seacuteveacuteriteacute laquo modeacutereacutee raquo Facteurs de graviteacute polypneacutee troubles de la

parole tachycardieMais pas extrecircme graviteacute car peut prononcer

des phrases DEP gt 60 SpO2 gt 90 et absence de troubles neurologiques

QUESTION 4

Quels sont les Facteurs favorisants

Exposition aux allergegravenes (poussiegravere pollegraven phanegraveres drsquoanimaux)

Tabac Mal observance Virose Aliments meacutedicaments Stress psychologiquehellip exercice

QUESTION 5

Quels sont les examens agrave demander dans lrsquoimmeacutediat

inspiration expiration

Interpreacutetez

Radiographie de ThoraxRadiographie de Thorax

PH 738 (VN 74 plusmn 002)

PaO2 80 mmHg (VN 90 plusmn 5mmHg)

PaCO2 36 mmHg (38 - 42 mmHg)

SpO2 91 (85- 100)

HCO3 30mmoll (VN 23 - 27 mmHg)

Interpreacutetez la GDS

Autres

Ionogramme sanguin ( risque drsquohypokalieacutemie avec β2 mimeacutetiques)

NFS CRP ( syndrome infectieux) (pas de fiegravevre)

QUESTION 6

Comment qualifieriez vous le controcircle de lrsquoasthme de Mademoiselle ASau cours des semaines qui

preacutecegravedent son admission aux urgences

Asthme non controcircleacute car preacutesence de plus de trois caracteacuteristiques de laquocontrocircle partiel raquo de lrsquoasthme

gt 2 eacutepisodes de symptocircmes diurnes semainepreacutesence drsquoune limitation des activiteacutes preacutesence de symptocircmes nocturnesneacutecessiteacute drsquoun recours agrave traitement de secours

(β2 agonistes) gt2 fois semaine

CRITEgraveRES DE CONTROcircLE DE LrsquoASTHME SELON CRITEgraveRES DE CONTROcircLE DE LrsquoASTHME SELON GINA 2006GINA 2006Caracteacuteristiques Controcircleacute Partiellement

controcircleacuteIncontrocircleacute

Symptocircmes journaliers

Aucun(le2semaine)

gt 2Semaine ge 3 manifestations drsquoasthme partiellement controcircleacute dans une semaine

Limitation des activiteacutes

Aucune Preacutesente

Symptocircmes nocturnes

Aucuns Preacutesents

Neacutecessiteacute drsquoun recours au traitement de la gegravene

Aucun(le2semaine)

gt 2Semaine

Fonction respiratoire (VEMS ou DEP)

Normal lt 80 de la valeur preacutedite ou de la valeur maximale personnelle atteinte

Exacerbations Aucune ge1an Une dans une semaine

QUESTION 7

Quels traitements proposez vous aux urgences

Oxygegravene (le but est drsquoatteindre une SpO2 ge 95)

6 agrave 8lmn (masque)

β2 agonistes inhaleacutes drsquoaction rapide (terbutaline salbutamol) agrave dose adeacutequate administreacutes par neacutebulisations reacutepeacuteteacutees ( 1ml = 5mg de salbutamol4cc de SG + O2 6l mn en 15mn) ou(05ml = 2mg de terbutaline 4cc de SG + O2 6l mn en 15mn)

Glucocorticosteacuteroiumldes oraux injectables

(05 agrave 1 mgkg drsquoeacutequivalent prednisone 24h)

Anticholinergiques en neacutebulisations (ne sont agrave ajouter qursquoen 2egraveme intention)

QUESTION 8

Quels sont les eacuteleacutements agrave surveiller aux urgences

Ils sont avant tout cliniques et associent lrsquoeacutevaluation des symptocircmesmise en jeu des muscles respiratoires accessoires freacutequ respiratoire freacutequ cardiaqueauscultationeacutelocution (capable de prononcer des phrases des morceaux

de phrases des mots)cyanose

la mesure du deacutebit expiratoire de pointe (DEP)DEP theacuteorique laquo moyen raquo (H 500-600 Lmin F 400-500

Lmin) le monitorage de la SpO2

gaz du sang uniquement chez patients en hypoventilationeacutepuiseacutesdeacutetresse seacutevegravereDEP agrave 30-50 preacutedit

En raison de la bonne reacuteponse au traitement et drsquoun entourage familial attentif la sortie de Mademoiselle AS a eacuteteacute autoriseacutee au bout de 6 heuresavec un rendez-vous de consultation agrave J6et une ordonnance pour le traitement suivant

corticotheacuterapie orale pour 6 joursbudeacutesonide 200 μg deux bouffeacutees deux fois par jouret salbutamol agrave la demande

Elle est revue six jours plus tard en consultation elle vous dit aller beaucoup mieux et ne se plaint plus que drsquoune toux segraveche peu invalidante

Son examen clinique est normal

QUESTION 9

Quel traitement lui proposez vous dans les mois agrave venir

Arrecirct du tabac (travail sur la motivation) car induit une cortico-reacutesistance de lrsquoasthme

Prescription

1 drsquoun corticoiumlde inhaleacute agrave faible dose associeacute agrave un β2-agonistes longue dureacutee drsquoaction = choix preacutefeacuterentiel A prescrire matin et soir

alternatives corticoiumlde inhaleacute agrave moyenne ou forte dose seul (pulmicort

symbicort flixotidehellip) ou corticoiumlde inhaleacute agrave faible dose associeacute agrave un inhibiteur des

leucotriegravenes

2 drsquoun β2-agoniste drsquoaction rapide en cas de gegravene respiratoire

Eacuteducation theacuterapeutique apprentissage de lrsquoutilisation de diffeacuterents systegravemes drsquoinhalation information concernant lrsquoeacuteviction allergeacutenique donner un numeacutero de tel de recours rappel si ne vient pas en consultation

Mademoiselle A S hellip est revue 6 mois plus tard

Elle prend son traitement agrave doses faibles de corticoiumldes inhaleacutes matin et soir associeacute agrave un β2-agoniste de longue dureacutee drsquoaction

Elle preacutesente 2 agrave 3 gecircnes nocturnes par mois et a recours au salbutamol 2 agrave 4 fois par mois

Le VEMS est mesureacute agrave 27 L

Comment eacutevaluer le controcircle et la seacuteveacuteriteacute de son asthme

Asthme controcircleacute

Asthme persistant leacuteger

Stades Symptocircmes EFR

Intermittent lt 1 fois par semaine exacerbations bregraveves

VEMSgt80 ou DEP gt80 Variabiliteacute du DEP lt20

Persistant leacuteger lt 1 fois par jour exacerbations affectant le

sommeil gt 2 fois mois

VEMS ou DEP gt80 variabiliteacute du DEP lt 20-30

Persistant modeacutereacute symptocircmes quotidiens exacerbations affectant

lrsquoactiviteacute ou le sommeil gt 1 fois sem

utilisation quotidienne de B2 courte dureacutee drsquoaction

VEMS ou DEP entre 60-80 Variabiliteacute du DEP gt30

Persistant seacutevegravere symptocircmes quotidiens exacerbations freacutequentes symptocircmes nocturnes

freacutequents activiteacutes physiques limiteacutees

VEMS ou DEP lt 60 Variabiliteacute du DEP gt30

Classification de Seacuteveacuteriteacute selon GINA 2006Classification de Seacuteveacuteriteacute selon GINA 2006

Vous ecirctes le meacutedecin de garde agrave l hocircpital de circonscription de kalaa kebira

Un homme de 60 ans est ameneacute par ses enfants agrave 23h pour sensation drsquoeacutetouffement avec toux depuis une heure

QUE RECHERCHER VOUS Agrave LrsquoANAMNEgraveSE

LES EacuteLEacuteMENTS RECUEILLIES DE LrsquoANAMNEgraveSE

Age 60 ans Fume 20 cigarettes jour depuis 30 ans Retraite anticipeacutee agrave lrsquoacircge de 50 ans suite

un accident de travail il a gardeacute une pareacutesie du membre inf G reacuteduisant ainsi son activiteacute physique

Diabegravete deacutecouvert depuis 5ans sous glucophage 2cpj bien eacutequilibreacute bilan de retentissement fait il y a 2mois normal HBA1C=7

HTA depuis 10 ans sous DIURELIX 1cpj +LOPRIL25 12j

le reacutegime recommandeacute par son meacutedecin est respecteacute sauf pendant les fecirctes

Il preacutesente depuis 1 mois une toux persistante quinteuse surtout nocturne pour laquelle il a consulteacute son meacutedecin qui lui a prescrit vibra+bisolvan sans ameacutelioration

Depuis 1 heure eacutetouffement + toux mousseuse

+ gecircne respiratoire lorsquil srsquoallonge sur le dos

QUE RECHERCHER VOUS Agrave LrsquoEXAMEN PHYSIQUE

DONNEacuteES DE LrsquoEXAMEN PHYSIQUE

Tempeacuterature Apyreacutetique TA=2411 des deux bras Tachycardie agrave 110 rythme reacutegulier Racircles creacutepitant en regard des bases pulmonaires FR 30 cycles par minute pas de signes

drsquoinsuffisance cardiaque ni signes de graviteacute

QUEL DIAGNOSTIC Agrave RETENIR

SELON HAS Eacuteleacutements cliniques eacutevocateurs drsquo Œdegraveme

aigu pulmonaire- Orthopneacutee- Creacutepitant bilateacuteraux Sibilants bilateacuteraux chez le sujet acircgeacute chez lequel lrsquoOAP peut prendre la

forme clinique atypique drsquolaquo asthme cardiaque raquo- Bruit de galop agrave lauscultation

Peuvent ecirctre associeacutes - Reflux heacutepato-jugulaire ou turgescence jugulaire

spontaneacutee- Heacutepatomeacutegalie- Œdegraveme bilateacuteral des chevilles ou des membres

infeacuterieurs

EacuteLEacuteMENTS DIAGNOSTIQUE DE LrsquoINSUFFISANCE CARDIAQUE (CHRONIQUE)(SELON HAS)

Critegraveres majeurs- Dyspneacutee nocturne paroxystique- Turgescence jugulaire spontaneacutee- Racircles creacutepitant- Cardiomeacutegalie agrave la radiographie thoracique- Œdegraveme pulmonaire radiologique- Bruit de galop agrave lauscultation- Reflux heacutepato-jugulaire-Perte de poids gt 45 kg en 5 jours sous traitement

Critegraveres mineurs- Œdegraveme bilateacuteral des chevilles- Toux nocturne- Dyspneacutee lors dexercices modeacutereacutes- Heacutepatomeacutegalie- Eacutepanchement pleural- Diminution de plus de 33 de la capaciteacute vitale theacuteorique- Tachycardie (freacutequence cardiaque gt 120minute)

QUELLES SONT LES SIGNES DE GRAVITEacute Agrave RECHERCHER

SIGNES DE GRAVITEacute DE LrsquoOAP(HAS)

Deacutetresse respiratoire aigueuml Freacutequence respiratoire gt 30minute Tirage Sueurs profuses (signes drsquohypercapnie) Cyanose Freacutequence cardiaque gt 150minute

bull Eacutepuisement Freacutequence respiratoire avec aggravation de la cyanose Freacutequence respiratoire lt 12minute avec signes drsquoOAP persistants Confusion

bull Signes de choc Pression arteacuterielle systolique lt 8590 mm Hg ou Pression arteacuterielle de 30 mm Hg

par rapport agrave la TA habituelle Troubles de conscience Marbrures

bull Syndrome coronarien aigu Douleur thoracique Sureacuteleacutevation du segment ST agrave lrsquoECG (ECG ST+)et rythme cardiaque lt 40minute

LES PRINCIPALES EacuteTIOLOGIES Agrave EacuteVOQUER

Les principales eacutetiologies Ischeacutemie aigueuml du myocarde Pousseacutee dhypertension arteacuterielle Reacutetreacutecissement mitral ou aortique Insuffisance aortique ou mitrale aigueuml Rupture septale ischeacutemique Cardiomyopathie dilateacutee compliqueacutee discheacutemie ou de trouble du rythme Les facteurs favorisants ou deacuteclenchant IDM Tachyarythmie Aneacutemie Embolie pulmonaire Infection (endocardite) Aggravation dune insuffisance reacutenale Hyper- et hypothyroiumldie Remplissage excessif Ecart de reacutegime Facteurs meacutedicamenteux (corticoiumldes anti arythmiques becircta bloquants

inhibiteurs calciques)

VOTRE CONDUITE PRATIQUE

TRAITEMENT DE LrsquoOAP SANS CHOC EN AMBULATOIRE 2VVP Position semi-assise Oxygegravene au masque agrave haute concentration si

disponible 9-12 Lmn Faire un ECG Diureacutetiques de lrsquoanse Furoseacutemide 40 mg (Lasilix injectable ampoule

de 20 mg dans 2 ml) intraveineux renouvelable ou plus si traitement preacutealable par diureacutetiques de

lrsquoanse RISORDAN (1amp=10 ml =10 mg) bolus 3 mg en IVD

PUIS IV lente 1mgheure PSE Surveillance Scopique Surveillance TA5 mn Traitement du facteur deacuteclenchant

Mode drsquoinstallation progressif ou brutal

Quantification et suivi eacutevolutif

ndash Classifications de Sadoul et de la NYHA

Circonstances de survenue

ndash Permanente ou paroxystique

ndash Repos effort

ndash Position debout ou assis (platypneacutee) coucheacutee (orthopneacutee)

ndash Horaire diurne nocturne saisonnier

ndash Facteurs deacuteclenchants Lieux (chambre travailhellip) contact avec animaux agents irritants exercice physique traitements et leurs modifications (date par rapport aux symptocircmes)

Habitudes de vie tabac conditions environnementaux et socio-economique

ATCDS personnels et familiaux terrain drsquoatopie

Signes associeacutes (+++signes de graviteacute douleur thx sueur tirage hellip)

Dans notre cas

Atcds fx sœur rhinite allergique

Atcds pls Asthme depuis lrsquoenfance traiteacutee par salbutamol en aeacuterosol doseur agrave la demande avec de temps en temps du budeacutesonide 200 μg lorsqursquoelle se sent gecircneacutee

Atcds drsquohospitalisation il y a un an pour asthme aigu grave

Tabagisme depuis 8 mois 5 agrave 10 cigarettes par jour

HMA depuis 2 semaines installation drsquoune toux segraveche spasmodique dyspneacutee paroxystique sibilante agrave preacutedominance nocturne neacutecessitant lrsquoinhalation pluriquotidienne de salbutamol et de corticoiumlde inhaleacute reacuteveil nocturne plusieurs fois par semaine

Difficulteacutes agrave monter les escaliers ( 1er eacutetage) Stade 2 classification de Sadoul

Notion drsquoabsenteacuteisme scolaire

QUESTION 2

Quels signes de graviteacute rechercheriez-vous agrave lrsquoexamen physique

Paramegravetres Leacutegegravere Modeacutereacutee Seacutevegravere Arrecirct respi imminent

Dyspneacutee A la marche peut srsquoallonger

En parlant assis Au repos pencheacute en avant

Parle avec Phrases Morceaux de phrases Mots

Neurologique Peut ecirctre agiteacute Souvent agiteacute Souvent agiteacute Confus

F Respiratoire Augmenteacutee Augmenteacutee gt 30

Mise en jeux muscles respi accessoires

Non Oui Oui Mvts paradoxaux thoraco-abdo

Sibilants Modeacutereacutes expiratoires Bruyant Bruyants Absence

F Cardiaque lt100 100-120 gt120 Bradycardie

DEP apregraves broncho-dilatateur (preacutedit ou du record perso)

gt80 60-80 lt60 (lt100Lmin adultes) ou reacuteponse dure moins de 2h

PaO2 etou PaCO2

Normal (test non neacutecessaire)lt45mmHg

gt 60mmHglt 45mmHg

lt60mmHgcyanose possiblegt45mmHg

SpO2 gt95 91-95 lt90

Critegraveres de graviteacute drsquoune crise drsquoasthmeCritegraveres de graviteacute drsquoune crise drsquoasthme

Agrave lrsquoentreacutee la patiente est consciente reacutepond aux questions en reprenant sa respiration agrave chaque phrase

Apyreacutetique

Pas de cyanose ni de sueur

FR 22 cmin

Pas de tirage costal

Auscultation racircles sibilants diffus aux 2 poumons

FC 110 bmin

DEP 270 lmin

La SpaO2 est agrave 91

QUESTION 3

Quel est votre diagnostique agrave lrsquoadmission aux urgences

Exacerbation drsquoasthme conduisant agrave une crise drsquoasthme aigue de seacuteveacuteriteacute laquo modeacutereacutee raquo Facteurs de graviteacute polypneacutee troubles de la

parole tachycardieMais pas extrecircme graviteacute car peut prononcer

des phrases DEP gt 60 SpO2 gt 90 et absence de troubles neurologiques

QUESTION 4

Quels sont les Facteurs favorisants

Exposition aux allergegravenes (poussiegravere pollegraven phanegraveres drsquoanimaux)

Tabac Mal observance Virose Aliments meacutedicaments Stress psychologiquehellip exercice

QUESTION 5

Quels sont les examens agrave demander dans lrsquoimmeacutediat

inspiration expiration

Interpreacutetez

Radiographie de ThoraxRadiographie de Thorax

PH 738 (VN 74 plusmn 002)

PaO2 80 mmHg (VN 90 plusmn 5mmHg)

PaCO2 36 mmHg (38 - 42 mmHg)

SpO2 91 (85- 100)

HCO3 30mmoll (VN 23 - 27 mmHg)

Interpreacutetez la GDS

Autres

Ionogramme sanguin ( risque drsquohypokalieacutemie avec β2 mimeacutetiques)

NFS CRP ( syndrome infectieux) (pas de fiegravevre)

QUESTION 6

Comment qualifieriez vous le controcircle de lrsquoasthme de Mademoiselle ASau cours des semaines qui

preacutecegravedent son admission aux urgences

Asthme non controcircleacute car preacutesence de plus de trois caracteacuteristiques de laquocontrocircle partiel raquo de lrsquoasthme

gt 2 eacutepisodes de symptocircmes diurnes semainepreacutesence drsquoune limitation des activiteacutes preacutesence de symptocircmes nocturnesneacutecessiteacute drsquoun recours agrave traitement de secours

(β2 agonistes) gt2 fois semaine

CRITEgraveRES DE CONTROcircLE DE LrsquoASTHME SELON CRITEgraveRES DE CONTROcircLE DE LrsquoASTHME SELON GINA 2006GINA 2006Caracteacuteristiques Controcircleacute Partiellement

controcircleacuteIncontrocircleacute

Symptocircmes journaliers

Aucun(le2semaine)

gt 2Semaine ge 3 manifestations drsquoasthme partiellement controcircleacute dans une semaine

Limitation des activiteacutes

Aucune Preacutesente

Symptocircmes nocturnes

Aucuns Preacutesents

Neacutecessiteacute drsquoun recours au traitement de la gegravene

Aucun(le2semaine)

gt 2Semaine

Fonction respiratoire (VEMS ou DEP)

Normal lt 80 de la valeur preacutedite ou de la valeur maximale personnelle atteinte

Exacerbations Aucune ge1an Une dans une semaine

QUESTION 7

Quels traitements proposez vous aux urgences

Oxygegravene (le but est drsquoatteindre une SpO2 ge 95)

6 agrave 8lmn (masque)

β2 agonistes inhaleacutes drsquoaction rapide (terbutaline salbutamol) agrave dose adeacutequate administreacutes par neacutebulisations reacutepeacuteteacutees ( 1ml = 5mg de salbutamol4cc de SG + O2 6l mn en 15mn) ou(05ml = 2mg de terbutaline 4cc de SG + O2 6l mn en 15mn)

Glucocorticosteacuteroiumldes oraux injectables

(05 agrave 1 mgkg drsquoeacutequivalent prednisone 24h)

Anticholinergiques en neacutebulisations (ne sont agrave ajouter qursquoen 2egraveme intention)

QUESTION 8

Quels sont les eacuteleacutements agrave surveiller aux urgences

Ils sont avant tout cliniques et associent lrsquoeacutevaluation des symptocircmesmise en jeu des muscles respiratoires accessoires freacutequ respiratoire freacutequ cardiaqueauscultationeacutelocution (capable de prononcer des phrases des morceaux

de phrases des mots)cyanose

la mesure du deacutebit expiratoire de pointe (DEP)DEP theacuteorique laquo moyen raquo (H 500-600 Lmin F 400-500

Lmin) le monitorage de la SpO2

gaz du sang uniquement chez patients en hypoventilationeacutepuiseacutesdeacutetresse seacutevegravereDEP agrave 30-50 preacutedit

En raison de la bonne reacuteponse au traitement et drsquoun entourage familial attentif la sortie de Mademoiselle AS a eacuteteacute autoriseacutee au bout de 6 heuresavec un rendez-vous de consultation agrave J6et une ordonnance pour le traitement suivant

corticotheacuterapie orale pour 6 joursbudeacutesonide 200 μg deux bouffeacutees deux fois par jouret salbutamol agrave la demande

Elle est revue six jours plus tard en consultation elle vous dit aller beaucoup mieux et ne se plaint plus que drsquoune toux segraveche peu invalidante

Son examen clinique est normal

QUESTION 9

Quel traitement lui proposez vous dans les mois agrave venir

Arrecirct du tabac (travail sur la motivation) car induit une cortico-reacutesistance de lrsquoasthme

Prescription

1 drsquoun corticoiumlde inhaleacute agrave faible dose associeacute agrave un β2-agonistes longue dureacutee drsquoaction = choix preacutefeacuterentiel A prescrire matin et soir

alternatives corticoiumlde inhaleacute agrave moyenne ou forte dose seul (pulmicort

symbicort flixotidehellip) ou corticoiumlde inhaleacute agrave faible dose associeacute agrave un inhibiteur des

leucotriegravenes

2 drsquoun β2-agoniste drsquoaction rapide en cas de gegravene respiratoire

Eacuteducation theacuterapeutique apprentissage de lrsquoutilisation de diffeacuterents systegravemes drsquoinhalation information concernant lrsquoeacuteviction allergeacutenique donner un numeacutero de tel de recours rappel si ne vient pas en consultation

Mademoiselle A S hellip est revue 6 mois plus tard

Elle prend son traitement agrave doses faibles de corticoiumldes inhaleacutes matin et soir associeacute agrave un β2-agoniste de longue dureacutee drsquoaction

Elle preacutesente 2 agrave 3 gecircnes nocturnes par mois et a recours au salbutamol 2 agrave 4 fois par mois

Le VEMS est mesureacute agrave 27 L

Comment eacutevaluer le controcircle et la seacuteveacuteriteacute de son asthme

Asthme controcircleacute

Asthme persistant leacuteger

Stades Symptocircmes EFR

Intermittent lt 1 fois par semaine exacerbations bregraveves

VEMSgt80 ou DEP gt80 Variabiliteacute du DEP lt20

Persistant leacuteger lt 1 fois par jour exacerbations affectant le

sommeil gt 2 fois mois

VEMS ou DEP gt80 variabiliteacute du DEP lt 20-30

Persistant modeacutereacute symptocircmes quotidiens exacerbations affectant

lrsquoactiviteacute ou le sommeil gt 1 fois sem

utilisation quotidienne de B2 courte dureacutee drsquoaction

VEMS ou DEP entre 60-80 Variabiliteacute du DEP gt30

Persistant seacutevegravere symptocircmes quotidiens exacerbations freacutequentes symptocircmes nocturnes

freacutequents activiteacutes physiques limiteacutees

VEMS ou DEP lt 60 Variabiliteacute du DEP gt30

Classification de Seacuteveacuteriteacute selon GINA 2006Classification de Seacuteveacuteriteacute selon GINA 2006

Vous ecirctes le meacutedecin de garde agrave l hocircpital de circonscription de kalaa kebira

Un homme de 60 ans est ameneacute par ses enfants agrave 23h pour sensation drsquoeacutetouffement avec toux depuis une heure

QUE RECHERCHER VOUS Agrave LrsquoANAMNEgraveSE

LES EacuteLEacuteMENTS RECUEILLIES DE LrsquoANAMNEgraveSE

Age 60 ans Fume 20 cigarettes jour depuis 30 ans Retraite anticipeacutee agrave lrsquoacircge de 50 ans suite

un accident de travail il a gardeacute une pareacutesie du membre inf G reacuteduisant ainsi son activiteacute physique

Diabegravete deacutecouvert depuis 5ans sous glucophage 2cpj bien eacutequilibreacute bilan de retentissement fait il y a 2mois normal HBA1C=7

HTA depuis 10 ans sous DIURELIX 1cpj +LOPRIL25 12j

le reacutegime recommandeacute par son meacutedecin est respecteacute sauf pendant les fecirctes

Il preacutesente depuis 1 mois une toux persistante quinteuse surtout nocturne pour laquelle il a consulteacute son meacutedecin qui lui a prescrit vibra+bisolvan sans ameacutelioration

Depuis 1 heure eacutetouffement + toux mousseuse

+ gecircne respiratoire lorsquil srsquoallonge sur le dos

QUE RECHERCHER VOUS Agrave LrsquoEXAMEN PHYSIQUE

DONNEacuteES DE LrsquoEXAMEN PHYSIQUE

Tempeacuterature Apyreacutetique TA=2411 des deux bras Tachycardie agrave 110 rythme reacutegulier Racircles creacutepitant en regard des bases pulmonaires FR 30 cycles par minute pas de signes

drsquoinsuffisance cardiaque ni signes de graviteacute

QUEL DIAGNOSTIC Agrave RETENIR

SELON HAS Eacuteleacutements cliniques eacutevocateurs drsquo Œdegraveme

aigu pulmonaire- Orthopneacutee- Creacutepitant bilateacuteraux Sibilants bilateacuteraux chez le sujet acircgeacute chez lequel lrsquoOAP peut prendre la

forme clinique atypique drsquolaquo asthme cardiaque raquo- Bruit de galop agrave lauscultation

Peuvent ecirctre associeacutes - Reflux heacutepato-jugulaire ou turgescence jugulaire

spontaneacutee- Heacutepatomeacutegalie- Œdegraveme bilateacuteral des chevilles ou des membres

infeacuterieurs

EacuteLEacuteMENTS DIAGNOSTIQUE DE LrsquoINSUFFISANCE CARDIAQUE (CHRONIQUE)(SELON HAS)

Critegraveres majeurs- Dyspneacutee nocturne paroxystique- Turgescence jugulaire spontaneacutee- Racircles creacutepitant- Cardiomeacutegalie agrave la radiographie thoracique- Œdegraveme pulmonaire radiologique- Bruit de galop agrave lauscultation- Reflux heacutepato-jugulaire-Perte de poids gt 45 kg en 5 jours sous traitement

Critegraveres mineurs- Œdegraveme bilateacuteral des chevilles- Toux nocturne- Dyspneacutee lors dexercices modeacutereacutes- Heacutepatomeacutegalie- Eacutepanchement pleural- Diminution de plus de 33 de la capaciteacute vitale theacuteorique- Tachycardie (freacutequence cardiaque gt 120minute)

QUELLES SONT LES SIGNES DE GRAVITEacute Agrave RECHERCHER

SIGNES DE GRAVITEacute DE LrsquoOAP(HAS)

Deacutetresse respiratoire aigueuml Freacutequence respiratoire gt 30minute Tirage Sueurs profuses (signes drsquohypercapnie) Cyanose Freacutequence cardiaque gt 150minute

bull Eacutepuisement Freacutequence respiratoire avec aggravation de la cyanose Freacutequence respiratoire lt 12minute avec signes drsquoOAP persistants Confusion

bull Signes de choc Pression arteacuterielle systolique lt 8590 mm Hg ou Pression arteacuterielle de 30 mm Hg

par rapport agrave la TA habituelle Troubles de conscience Marbrures

bull Syndrome coronarien aigu Douleur thoracique Sureacuteleacutevation du segment ST agrave lrsquoECG (ECG ST+)et rythme cardiaque lt 40minute

LES PRINCIPALES EacuteTIOLOGIES Agrave EacuteVOQUER

Les principales eacutetiologies Ischeacutemie aigueuml du myocarde Pousseacutee dhypertension arteacuterielle Reacutetreacutecissement mitral ou aortique Insuffisance aortique ou mitrale aigueuml Rupture septale ischeacutemique Cardiomyopathie dilateacutee compliqueacutee discheacutemie ou de trouble du rythme Les facteurs favorisants ou deacuteclenchant IDM Tachyarythmie Aneacutemie Embolie pulmonaire Infection (endocardite) Aggravation dune insuffisance reacutenale Hyper- et hypothyroiumldie Remplissage excessif Ecart de reacutegime Facteurs meacutedicamenteux (corticoiumldes anti arythmiques becircta bloquants

inhibiteurs calciques)

VOTRE CONDUITE PRATIQUE

TRAITEMENT DE LrsquoOAP SANS CHOC EN AMBULATOIRE 2VVP Position semi-assise Oxygegravene au masque agrave haute concentration si

disponible 9-12 Lmn Faire un ECG Diureacutetiques de lrsquoanse Furoseacutemide 40 mg (Lasilix injectable ampoule

de 20 mg dans 2 ml) intraveineux renouvelable ou plus si traitement preacutealable par diureacutetiques de

lrsquoanse RISORDAN (1amp=10 ml =10 mg) bolus 3 mg en IVD

PUIS IV lente 1mgheure PSE Surveillance Scopique Surveillance TA5 mn Traitement du facteur deacuteclenchant

Dans notre cas

Atcds fx sœur rhinite allergique

Atcds pls Asthme depuis lrsquoenfance traiteacutee par salbutamol en aeacuterosol doseur agrave la demande avec de temps en temps du budeacutesonide 200 μg lorsqursquoelle se sent gecircneacutee

Atcds drsquohospitalisation il y a un an pour asthme aigu grave

Tabagisme depuis 8 mois 5 agrave 10 cigarettes par jour

HMA depuis 2 semaines installation drsquoune toux segraveche spasmodique dyspneacutee paroxystique sibilante agrave preacutedominance nocturne neacutecessitant lrsquoinhalation pluriquotidienne de salbutamol et de corticoiumlde inhaleacute reacuteveil nocturne plusieurs fois par semaine

Difficulteacutes agrave monter les escaliers ( 1er eacutetage) Stade 2 classification de Sadoul

Notion drsquoabsenteacuteisme scolaire

QUESTION 2

Quels signes de graviteacute rechercheriez-vous agrave lrsquoexamen physique

Paramegravetres Leacutegegravere Modeacutereacutee Seacutevegravere Arrecirct respi imminent

Dyspneacutee A la marche peut srsquoallonger

En parlant assis Au repos pencheacute en avant

Parle avec Phrases Morceaux de phrases Mots

Neurologique Peut ecirctre agiteacute Souvent agiteacute Souvent agiteacute Confus

F Respiratoire Augmenteacutee Augmenteacutee gt 30

Mise en jeux muscles respi accessoires

Non Oui Oui Mvts paradoxaux thoraco-abdo

Sibilants Modeacutereacutes expiratoires Bruyant Bruyants Absence

F Cardiaque lt100 100-120 gt120 Bradycardie

DEP apregraves broncho-dilatateur (preacutedit ou du record perso)

gt80 60-80 lt60 (lt100Lmin adultes) ou reacuteponse dure moins de 2h

PaO2 etou PaCO2

Normal (test non neacutecessaire)lt45mmHg

gt 60mmHglt 45mmHg

lt60mmHgcyanose possiblegt45mmHg

SpO2 gt95 91-95 lt90

Critegraveres de graviteacute drsquoune crise drsquoasthmeCritegraveres de graviteacute drsquoune crise drsquoasthme

Agrave lrsquoentreacutee la patiente est consciente reacutepond aux questions en reprenant sa respiration agrave chaque phrase

Apyreacutetique

Pas de cyanose ni de sueur

FR 22 cmin

Pas de tirage costal

Auscultation racircles sibilants diffus aux 2 poumons

FC 110 bmin

DEP 270 lmin

La SpaO2 est agrave 91

QUESTION 3

Quel est votre diagnostique agrave lrsquoadmission aux urgences

Exacerbation drsquoasthme conduisant agrave une crise drsquoasthme aigue de seacuteveacuteriteacute laquo modeacutereacutee raquo Facteurs de graviteacute polypneacutee troubles de la

parole tachycardieMais pas extrecircme graviteacute car peut prononcer

des phrases DEP gt 60 SpO2 gt 90 et absence de troubles neurologiques

QUESTION 4

Quels sont les Facteurs favorisants

Exposition aux allergegravenes (poussiegravere pollegraven phanegraveres drsquoanimaux)

Tabac Mal observance Virose Aliments meacutedicaments Stress psychologiquehellip exercice

QUESTION 5

Quels sont les examens agrave demander dans lrsquoimmeacutediat

inspiration expiration

Interpreacutetez

Radiographie de ThoraxRadiographie de Thorax

PH 738 (VN 74 plusmn 002)

PaO2 80 mmHg (VN 90 plusmn 5mmHg)

PaCO2 36 mmHg (38 - 42 mmHg)

SpO2 91 (85- 100)

HCO3 30mmoll (VN 23 - 27 mmHg)

Interpreacutetez la GDS

Autres

Ionogramme sanguin ( risque drsquohypokalieacutemie avec β2 mimeacutetiques)

NFS CRP ( syndrome infectieux) (pas de fiegravevre)

QUESTION 6

Comment qualifieriez vous le controcircle de lrsquoasthme de Mademoiselle ASau cours des semaines qui

preacutecegravedent son admission aux urgences

Asthme non controcircleacute car preacutesence de plus de trois caracteacuteristiques de laquocontrocircle partiel raquo de lrsquoasthme

gt 2 eacutepisodes de symptocircmes diurnes semainepreacutesence drsquoune limitation des activiteacutes preacutesence de symptocircmes nocturnesneacutecessiteacute drsquoun recours agrave traitement de secours

(β2 agonistes) gt2 fois semaine

CRITEgraveRES DE CONTROcircLE DE LrsquoASTHME SELON CRITEgraveRES DE CONTROcircLE DE LrsquoASTHME SELON GINA 2006GINA 2006Caracteacuteristiques Controcircleacute Partiellement

controcircleacuteIncontrocircleacute

Symptocircmes journaliers

Aucun(le2semaine)

gt 2Semaine ge 3 manifestations drsquoasthme partiellement controcircleacute dans une semaine

Limitation des activiteacutes

Aucune Preacutesente

Symptocircmes nocturnes

Aucuns Preacutesents

Neacutecessiteacute drsquoun recours au traitement de la gegravene

Aucun(le2semaine)

gt 2Semaine

Fonction respiratoire (VEMS ou DEP)

Normal lt 80 de la valeur preacutedite ou de la valeur maximale personnelle atteinte

Exacerbations Aucune ge1an Une dans une semaine

QUESTION 7

Quels traitements proposez vous aux urgences

Oxygegravene (le but est drsquoatteindre une SpO2 ge 95)

6 agrave 8lmn (masque)

β2 agonistes inhaleacutes drsquoaction rapide (terbutaline salbutamol) agrave dose adeacutequate administreacutes par neacutebulisations reacutepeacuteteacutees ( 1ml = 5mg de salbutamol4cc de SG + O2 6l mn en 15mn) ou(05ml = 2mg de terbutaline 4cc de SG + O2 6l mn en 15mn)

Glucocorticosteacuteroiumldes oraux injectables

(05 agrave 1 mgkg drsquoeacutequivalent prednisone 24h)

Anticholinergiques en neacutebulisations (ne sont agrave ajouter qursquoen 2egraveme intention)

QUESTION 8

Quels sont les eacuteleacutements agrave surveiller aux urgences

Ils sont avant tout cliniques et associent lrsquoeacutevaluation des symptocircmesmise en jeu des muscles respiratoires accessoires freacutequ respiratoire freacutequ cardiaqueauscultationeacutelocution (capable de prononcer des phrases des morceaux

de phrases des mots)cyanose

la mesure du deacutebit expiratoire de pointe (DEP)DEP theacuteorique laquo moyen raquo (H 500-600 Lmin F 400-500

Lmin) le monitorage de la SpO2

gaz du sang uniquement chez patients en hypoventilationeacutepuiseacutesdeacutetresse seacutevegravereDEP agrave 30-50 preacutedit

En raison de la bonne reacuteponse au traitement et drsquoun entourage familial attentif la sortie de Mademoiselle AS a eacuteteacute autoriseacutee au bout de 6 heuresavec un rendez-vous de consultation agrave J6et une ordonnance pour le traitement suivant

corticotheacuterapie orale pour 6 joursbudeacutesonide 200 μg deux bouffeacutees deux fois par jouret salbutamol agrave la demande

Elle est revue six jours plus tard en consultation elle vous dit aller beaucoup mieux et ne se plaint plus que drsquoune toux segraveche peu invalidante

Son examen clinique est normal

QUESTION 9

Quel traitement lui proposez vous dans les mois agrave venir

Arrecirct du tabac (travail sur la motivation) car induit une cortico-reacutesistance de lrsquoasthme

Prescription

1 drsquoun corticoiumlde inhaleacute agrave faible dose associeacute agrave un β2-agonistes longue dureacutee drsquoaction = choix preacutefeacuterentiel A prescrire matin et soir

alternatives corticoiumlde inhaleacute agrave moyenne ou forte dose seul (pulmicort

symbicort flixotidehellip) ou corticoiumlde inhaleacute agrave faible dose associeacute agrave un inhibiteur des

leucotriegravenes

2 drsquoun β2-agoniste drsquoaction rapide en cas de gegravene respiratoire

Eacuteducation theacuterapeutique apprentissage de lrsquoutilisation de diffeacuterents systegravemes drsquoinhalation information concernant lrsquoeacuteviction allergeacutenique donner un numeacutero de tel de recours rappel si ne vient pas en consultation

Mademoiselle A S hellip est revue 6 mois plus tard

Elle prend son traitement agrave doses faibles de corticoiumldes inhaleacutes matin et soir associeacute agrave un β2-agoniste de longue dureacutee drsquoaction

Elle preacutesente 2 agrave 3 gecircnes nocturnes par mois et a recours au salbutamol 2 agrave 4 fois par mois

Le VEMS est mesureacute agrave 27 L

Comment eacutevaluer le controcircle et la seacuteveacuteriteacute de son asthme

Asthme controcircleacute

Asthme persistant leacuteger

Stades Symptocircmes EFR

Intermittent lt 1 fois par semaine exacerbations bregraveves

VEMSgt80 ou DEP gt80 Variabiliteacute du DEP lt20

Persistant leacuteger lt 1 fois par jour exacerbations affectant le

sommeil gt 2 fois mois

VEMS ou DEP gt80 variabiliteacute du DEP lt 20-30

Persistant modeacutereacute symptocircmes quotidiens exacerbations affectant

lrsquoactiviteacute ou le sommeil gt 1 fois sem

utilisation quotidienne de B2 courte dureacutee drsquoaction

VEMS ou DEP entre 60-80 Variabiliteacute du DEP gt30

Persistant seacutevegravere symptocircmes quotidiens exacerbations freacutequentes symptocircmes nocturnes

freacutequents activiteacutes physiques limiteacutees

VEMS ou DEP lt 60 Variabiliteacute du DEP gt30

Classification de Seacuteveacuteriteacute selon GINA 2006Classification de Seacuteveacuteriteacute selon GINA 2006

Vous ecirctes le meacutedecin de garde agrave l hocircpital de circonscription de kalaa kebira

Un homme de 60 ans est ameneacute par ses enfants agrave 23h pour sensation drsquoeacutetouffement avec toux depuis une heure

QUE RECHERCHER VOUS Agrave LrsquoANAMNEgraveSE

LES EacuteLEacuteMENTS RECUEILLIES DE LrsquoANAMNEgraveSE

Age 60 ans Fume 20 cigarettes jour depuis 30 ans Retraite anticipeacutee agrave lrsquoacircge de 50 ans suite

un accident de travail il a gardeacute une pareacutesie du membre inf G reacuteduisant ainsi son activiteacute physique

Diabegravete deacutecouvert depuis 5ans sous glucophage 2cpj bien eacutequilibreacute bilan de retentissement fait il y a 2mois normal HBA1C=7

HTA depuis 10 ans sous DIURELIX 1cpj +LOPRIL25 12j

le reacutegime recommandeacute par son meacutedecin est respecteacute sauf pendant les fecirctes

Il preacutesente depuis 1 mois une toux persistante quinteuse surtout nocturne pour laquelle il a consulteacute son meacutedecin qui lui a prescrit vibra+bisolvan sans ameacutelioration

Depuis 1 heure eacutetouffement + toux mousseuse

+ gecircne respiratoire lorsquil srsquoallonge sur le dos

QUE RECHERCHER VOUS Agrave LrsquoEXAMEN PHYSIQUE

DONNEacuteES DE LrsquoEXAMEN PHYSIQUE

Tempeacuterature Apyreacutetique TA=2411 des deux bras Tachycardie agrave 110 rythme reacutegulier Racircles creacutepitant en regard des bases pulmonaires FR 30 cycles par minute pas de signes

drsquoinsuffisance cardiaque ni signes de graviteacute

QUEL DIAGNOSTIC Agrave RETENIR

SELON HAS Eacuteleacutements cliniques eacutevocateurs drsquo Œdegraveme

aigu pulmonaire- Orthopneacutee- Creacutepitant bilateacuteraux Sibilants bilateacuteraux chez le sujet acircgeacute chez lequel lrsquoOAP peut prendre la

forme clinique atypique drsquolaquo asthme cardiaque raquo- Bruit de galop agrave lauscultation

Peuvent ecirctre associeacutes - Reflux heacutepato-jugulaire ou turgescence jugulaire

spontaneacutee- Heacutepatomeacutegalie- Œdegraveme bilateacuteral des chevilles ou des membres

infeacuterieurs

EacuteLEacuteMENTS DIAGNOSTIQUE DE LrsquoINSUFFISANCE CARDIAQUE (CHRONIQUE)(SELON HAS)

Critegraveres majeurs- Dyspneacutee nocturne paroxystique- Turgescence jugulaire spontaneacutee- Racircles creacutepitant- Cardiomeacutegalie agrave la radiographie thoracique- Œdegraveme pulmonaire radiologique- Bruit de galop agrave lauscultation- Reflux heacutepato-jugulaire-Perte de poids gt 45 kg en 5 jours sous traitement

Critegraveres mineurs- Œdegraveme bilateacuteral des chevilles- Toux nocturne- Dyspneacutee lors dexercices modeacutereacutes- Heacutepatomeacutegalie- Eacutepanchement pleural- Diminution de plus de 33 de la capaciteacute vitale theacuteorique- Tachycardie (freacutequence cardiaque gt 120minute)

QUELLES SONT LES SIGNES DE GRAVITEacute Agrave RECHERCHER

SIGNES DE GRAVITEacute DE LrsquoOAP(HAS)

Deacutetresse respiratoire aigueuml Freacutequence respiratoire gt 30minute Tirage Sueurs profuses (signes drsquohypercapnie) Cyanose Freacutequence cardiaque gt 150minute

bull Eacutepuisement Freacutequence respiratoire avec aggravation de la cyanose Freacutequence respiratoire lt 12minute avec signes drsquoOAP persistants Confusion

bull Signes de choc Pression arteacuterielle systolique lt 8590 mm Hg ou Pression arteacuterielle de 30 mm Hg

par rapport agrave la TA habituelle Troubles de conscience Marbrures

bull Syndrome coronarien aigu Douleur thoracique Sureacuteleacutevation du segment ST agrave lrsquoECG (ECG ST+)et rythme cardiaque lt 40minute

LES PRINCIPALES EacuteTIOLOGIES Agrave EacuteVOQUER

Les principales eacutetiologies Ischeacutemie aigueuml du myocarde Pousseacutee dhypertension arteacuterielle Reacutetreacutecissement mitral ou aortique Insuffisance aortique ou mitrale aigueuml Rupture septale ischeacutemique Cardiomyopathie dilateacutee compliqueacutee discheacutemie ou de trouble du rythme Les facteurs favorisants ou deacuteclenchant IDM Tachyarythmie Aneacutemie Embolie pulmonaire Infection (endocardite) Aggravation dune insuffisance reacutenale Hyper- et hypothyroiumldie Remplissage excessif Ecart de reacutegime Facteurs meacutedicamenteux (corticoiumldes anti arythmiques becircta bloquants

inhibiteurs calciques)

VOTRE CONDUITE PRATIQUE

TRAITEMENT DE LrsquoOAP SANS CHOC EN AMBULATOIRE 2VVP Position semi-assise Oxygegravene au masque agrave haute concentration si

disponible 9-12 Lmn Faire un ECG Diureacutetiques de lrsquoanse Furoseacutemide 40 mg (Lasilix injectable ampoule

de 20 mg dans 2 ml) intraveineux renouvelable ou plus si traitement preacutealable par diureacutetiques de

lrsquoanse RISORDAN (1amp=10 ml =10 mg) bolus 3 mg en IVD

PUIS IV lente 1mgheure PSE Surveillance Scopique Surveillance TA5 mn Traitement du facteur deacuteclenchant

QUESTION 2

Quels signes de graviteacute rechercheriez-vous agrave lrsquoexamen physique

Paramegravetres Leacutegegravere Modeacutereacutee Seacutevegravere Arrecirct respi imminent

Dyspneacutee A la marche peut srsquoallonger

En parlant assis Au repos pencheacute en avant

Parle avec Phrases Morceaux de phrases Mots

Neurologique Peut ecirctre agiteacute Souvent agiteacute Souvent agiteacute Confus

F Respiratoire Augmenteacutee Augmenteacutee gt 30

Mise en jeux muscles respi accessoires

Non Oui Oui Mvts paradoxaux thoraco-abdo

Sibilants Modeacutereacutes expiratoires Bruyant Bruyants Absence

F Cardiaque lt100 100-120 gt120 Bradycardie

DEP apregraves broncho-dilatateur (preacutedit ou du record perso)

gt80 60-80 lt60 (lt100Lmin adultes) ou reacuteponse dure moins de 2h

PaO2 etou PaCO2

Normal (test non neacutecessaire)lt45mmHg

gt 60mmHglt 45mmHg

lt60mmHgcyanose possiblegt45mmHg

SpO2 gt95 91-95 lt90

Critegraveres de graviteacute drsquoune crise drsquoasthmeCritegraveres de graviteacute drsquoune crise drsquoasthme

Agrave lrsquoentreacutee la patiente est consciente reacutepond aux questions en reprenant sa respiration agrave chaque phrase

Apyreacutetique

Pas de cyanose ni de sueur

FR 22 cmin

Pas de tirage costal

Auscultation racircles sibilants diffus aux 2 poumons

FC 110 bmin

DEP 270 lmin

La SpaO2 est agrave 91

QUESTION 3

Quel est votre diagnostique agrave lrsquoadmission aux urgences

Exacerbation drsquoasthme conduisant agrave une crise drsquoasthme aigue de seacuteveacuteriteacute laquo modeacutereacutee raquo Facteurs de graviteacute polypneacutee troubles de la

parole tachycardieMais pas extrecircme graviteacute car peut prononcer

des phrases DEP gt 60 SpO2 gt 90 et absence de troubles neurologiques

QUESTION 4

Quels sont les Facteurs favorisants

Exposition aux allergegravenes (poussiegravere pollegraven phanegraveres drsquoanimaux)

Tabac Mal observance Virose Aliments meacutedicaments Stress psychologiquehellip exercice

QUESTION 5

Quels sont les examens agrave demander dans lrsquoimmeacutediat

inspiration expiration

Interpreacutetez

Radiographie de ThoraxRadiographie de Thorax

PH 738 (VN 74 plusmn 002)

PaO2 80 mmHg (VN 90 plusmn 5mmHg)

PaCO2 36 mmHg (38 - 42 mmHg)

SpO2 91 (85- 100)

HCO3 30mmoll (VN 23 - 27 mmHg)

Interpreacutetez la GDS

Autres

Ionogramme sanguin ( risque drsquohypokalieacutemie avec β2 mimeacutetiques)

NFS CRP ( syndrome infectieux) (pas de fiegravevre)

QUESTION 6

Comment qualifieriez vous le controcircle de lrsquoasthme de Mademoiselle ASau cours des semaines qui

preacutecegravedent son admission aux urgences

Asthme non controcircleacute car preacutesence de plus de trois caracteacuteristiques de laquocontrocircle partiel raquo de lrsquoasthme

gt 2 eacutepisodes de symptocircmes diurnes semainepreacutesence drsquoune limitation des activiteacutes preacutesence de symptocircmes nocturnesneacutecessiteacute drsquoun recours agrave traitement de secours

(β2 agonistes) gt2 fois semaine

CRITEgraveRES DE CONTROcircLE DE LrsquoASTHME SELON CRITEgraveRES DE CONTROcircLE DE LrsquoASTHME SELON GINA 2006GINA 2006Caracteacuteristiques Controcircleacute Partiellement

controcircleacuteIncontrocircleacute

Symptocircmes journaliers

Aucun(le2semaine)

gt 2Semaine ge 3 manifestations drsquoasthme partiellement controcircleacute dans une semaine

Limitation des activiteacutes

Aucune Preacutesente

Symptocircmes nocturnes

Aucuns Preacutesents

Neacutecessiteacute drsquoun recours au traitement de la gegravene

Aucun(le2semaine)

gt 2Semaine

Fonction respiratoire (VEMS ou DEP)

Normal lt 80 de la valeur preacutedite ou de la valeur maximale personnelle atteinte

Exacerbations Aucune ge1an Une dans une semaine

QUESTION 7

Quels traitements proposez vous aux urgences

Oxygegravene (le but est drsquoatteindre une SpO2 ge 95)

6 agrave 8lmn (masque)

β2 agonistes inhaleacutes drsquoaction rapide (terbutaline salbutamol) agrave dose adeacutequate administreacutes par neacutebulisations reacutepeacuteteacutees ( 1ml = 5mg de salbutamol4cc de SG + O2 6l mn en 15mn) ou(05ml = 2mg de terbutaline 4cc de SG + O2 6l mn en 15mn)

Glucocorticosteacuteroiumldes oraux injectables

(05 agrave 1 mgkg drsquoeacutequivalent prednisone 24h)

Anticholinergiques en neacutebulisations (ne sont agrave ajouter qursquoen 2egraveme intention)

QUESTION 8

Quels sont les eacuteleacutements agrave surveiller aux urgences

Ils sont avant tout cliniques et associent lrsquoeacutevaluation des symptocircmesmise en jeu des muscles respiratoires accessoires freacutequ respiratoire freacutequ cardiaqueauscultationeacutelocution (capable de prononcer des phrases des morceaux

de phrases des mots)cyanose

la mesure du deacutebit expiratoire de pointe (DEP)DEP theacuteorique laquo moyen raquo (H 500-600 Lmin F 400-500

Lmin) le monitorage de la SpO2

gaz du sang uniquement chez patients en hypoventilationeacutepuiseacutesdeacutetresse seacutevegravereDEP agrave 30-50 preacutedit

En raison de la bonne reacuteponse au traitement et drsquoun entourage familial attentif la sortie de Mademoiselle AS a eacuteteacute autoriseacutee au bout de 6 heuresavec un rendez-vous de consultation agrave J6et une ordonnance pour le traitement suivant

corticotheacuterapie orale pour 6 joursbudeacutesonide 200 μg deux bouffeacutees deux fois par jouret salbutamol agrave la demande

Elle est revue six jours plus tard en consultation elle vous dit aller beaucoup mieux et ne se plaint plus que drsquoune toux segraveche peu invalidante

Son examen clinique est normal

QUESTION 9

Quel traitement lui proposez vous dans les mois agrave venir

Arrecirct du tabac (travail sur la motivation) car induit une cortico-reacutesistance de lrsquoasthme

Prescription

1 drsquoun corticoiumlde inhaleacute agrave faible dose associeacute agrave un β2-agonistes longue dureacutee drsquoaction = choix preacutefeacuterentiel A prescrire matin et soir

alternatives corticoiumlde inhaleacute agrave moyenne ou forte dose seul (pulmicort

symbicort flixotidehellip) ou corticoiumlde inhaleacute agrave faible dose associeacute agrave un inhibiteur des

leucotriegravenes

2 drsquoun β2-agoniste drsquoaction rapide en cas de gegravene respiratoire

Eacuteducation theacuterapeutique apprentissage de lrsquoutilisation de diffeacuterents systegravemes drsquoinhalation information concernant lrsquoeacuteviction allergeacutenique donner un numeacutero de tel de recours rappel si ne vient pas en consultation

Mademoiselle A S hellip est revue 6 mois plus tard

Elle prend son traitement agrave doses faibles de corticoiumldes inhaleacutes matin et soir associeacute agrave un β2-agoniste de longue dureacutee drsquoaction

Elle preacutesente 2 agrave 3 gecircnes nocturnes par mois et a recours au salbutamol 2 agrave 4 fois par mois

Le VEMS est mesureacute agrave 27 L

Comment eacutevaluer le controcircle et la seacuteveacuteriteacute de son asthme

Asthme controcircleacute

Asthme persistant leacuteger

Stades Symptocircmes EFR

Intermittent lt 1 fois par semaine exacerbations bregraveves

VEMSgt80 ou DEP gt80 Variabiliteacute du DEP lt20

Persistant leacuteger lt 1 fois par jour exacerbations affectant le

sommeil gt 2 fois mois

VEMS ou DEP gt80 variabiliteacute du DEP lt 20-30

Persistant modeacutereacute symptocircmes quotidiens exacerbations affectant

lrsquoactiviteacute ou le sommeil gt 1 fois sem

utilisation quotidienne de B2 courte dureacutee drsquoaction

VEMS ou DEP entre 60-80 Variabiliteacute du DEP gt30

Persistant seacutevegravere symptocircmes quotidiens exacerbations freacutequentes symptocircmes nocturnes

freacutequents activiteacutes physiques limiteacutees

VEMS ou DEP lt 60 Variabiliteacute du DEP gt30

Classification de Seacuteveacuteriteacute selon GINA 2006Classification de Seacuteveacuteriteacute selon GINA 2006

Vous ecirctes le meacutedecin de garde agrave l hocircpital de circonscription de kalaa kebira

Un homme de 60 ans est ameneacute par ses enfants agrave 23h pour sensation drsquoeacutetouffement avec toux depuis une heure

QUE RECHERCHER VOUS Agrave LrsquoANAMNEgraveSE

LES EacuteLEacuteMENTS RECUEILLIES DE LrsquoANAMNEgraveSE

Age 60 ans Fume 20 cigarettes jour depuis 30 ans Retraite anticipeacutee agrave lrsquoacircge de 50 ans suite

un accident de travail il a gardeacute une pareacutesie du membre inf G reacuteduisant ainsi son activiteacute physique

Diabegravete deacutecouvert depuis 5ans sous glucophage 2cpj bien eacutequilibreacute bilan de retentissement fait il y a 2mois normal HBA1C=7

HTA depuis 10 ans sous DIURELIX 1cpj +LOPRIL25 12j

le reacutegime recommandeacute par son meacutedecin est respecteacute sauf pendant les fecirctes

Il preacutesente depuis 1 mois une toux persistante quinteuse surtout nocturne pour laquelle il a consulteacute son meacutedecin qui lui a prescrit vibra+bisolvan sans ameacutelioration

Depuis 1 heure eacutetouffement + toux mousseuse

+ gecircne respiratoire lorsquil srsquoallonge sur le dos

QUE RECHERCHER VOUS Agrave LrsquoEXAMEN PHYSIQUE

DONNEacuteES DE LrsquoEXAMEN PHYSIQUE

Tempeacuterature Apyreacutetique TA=2411 des deux bras Tachycardie agrave 110 rythme reacutegulier Racircles creacutepitant en regard des bases pulmonaires FR 30 cycles par minute pas de signes

drsquoinsuffisance cardiaque ni signes de graviteacute

QUEL DIAGNOSTIC Agrave RETENIR

SELON HAS Eacuteleacutements cliniques eacutevocateurs drsquo Œdegraveme

aigu pulmonaire- Orthopneacutee- Creacutepitant bilateacuteraux Sibilants bilateacuteraux chez le sujet acircgeacute chez lequel lrsquoOAP peut prendre la

forme clinique atypique drsquolaquo asthme cardiaque raquo- Bruit de galop agrave lauscultation

Peuvent ecirctre associeacutes - Reflux heacutepato-jugulaire ou turgescence jugulaire

spontaneacutee- Heacutepatomeacutegalie- Œdegraveme bilateacuteral des chevilles ou des membres

infeacuterieurs

EacuteLEacuteMENTS DIAGNOSTIQUE DE LrsquoINSUFFISANCE CARDIAQUE (CHRONIQUE)(SELON HAS)

Critegraveres majeurs- Dyspneacutee nocturne paroxystique- Turgescence jugulaire spontaneacutee- Racircles creacutepitant- Cardiomeacutegalie agrave la radiographie thoracique- Œdegraveme pulmonaire radiologique- Bruit de galop agrave lauscultation- Reflux heacutepato-jugulaire-Perte de poids gt 45 kg en 5 jours sous traitement

Critegraveres mineurs- Œdegraveme bilateacuteral des chevilles- Toux nocturne- Dyspneacutee lors dexercices modeacutereacutes- Heacutepatomeacutegalie- Eacutepanchement pleural- Diminution de plus de 33 de la capaciteacute vitale theacuteorique- Tachycardie (freacutequence cardiaque gt 120minute)

QUELLES SONT LES SIGNES DE GRAVITEacute Agrave RECHERCHER

SIGNES DE GRAVITEacute DE LrsquoOAP(HAS)

Deacutetresse respiratoire aigueuml Freacutequence respiratoire gt 30minute Tirage Sueurs profuses (signes drsquohypercapnie) Cyanose Freacutequence cardiaque gt 150minute

bull Eacutepuisement Freacutequence respiratoire avec aggravation de la cyanose Freacutequence respiratoire lt 12minute avec signes drsquoOAP persistants Confusion

bull Signes de choc Pression arteacuterielle systolique lt 8590 mm Hg ou Pression arteacuterielle de 30 mm Hg

par rapport agrave la TA habituelle Troubles de conscience Marbrures

bull Syndrome coronarien aigu Douleur thoracique Sureacuteleacutevation du segment ST agrave lrsquoECG (ECG ST+)et rythme cardiaque lt 40minute

LES PRINCIPALES EacuteTIOLOGIES Agrave EacuteVOQUER

Les principales eacutetiologies Ischeacutemie aigueuml du myocarde Pousseacutee dhypertension arteacuterielle Reacutetreacutecissement mitral ou aortique Insuffisance aortique ou mitrale aigueuml Rupture septale ischeacutemique Cardiomyopathie dilateacutee compliqueacutee discheacutemie ou de trouble du rythme Les facteurs favorisants ou deacuteclenchant IDM Tachyarythmie Aneacutemie Embolie pulmonaire Infection (endocardite) Aggravation dune insuffisance reacutenale Hyper- et hypothyroiumldie Remplissage excessif Ecart de reacutegime Facteurs meacutedicamenteux (corticoiumldes anti arythmiques becircta bloquants

inhibiteurs calciques)

VOTRE CONDUITE PRATIQUE

TRAITEMENT DE LrsquoOAP SANS CHOC EN AMBULATOIRE 2VVP Position semi-assise Oxygegravene au masque agrave haute concentration si

disponible 9-12 Lmn Faire un ECG Diureacutetiques de lrsquoanse Furoseacutemide 40 mg (Lasilix injectable ampoule

de 20 mg dans 2 ml) intraveineux renouvelable ou plus si traitement preacutealable par diureacutetiques de

lrsquoanse RISORDAN (1amp=10 ml =10 mg) bolus 3 mg en IVD

PUIS IV lente 1mgheure PSE Surveillance Scopique Surveillance TA5 mn Traitement du facteur deacuteclenchant

Paramegravetres Leacutegegravere Modeacutereacutee Seacutevegravere Arrecirct respi imminent

Dyspneacutee A la marche peut srsquoallonger

En parlant assis Au repos pencheacute en avant

Parle avec Phrases Morceaux de phrases Mots

Neurologique Peut ecirctre agiteacute Souvent agiteacute Souvent agiteacute Confus

F Respiratoire Augmenteacutee Augmenteacutee gt 30

Mise en jeux muscles respi accessoires

Non Oui Oui Mvts paradoxaux thoraco-abdo

Sibilants Modeacutereacutes expiratoires Bruyant Bruyants Absence

F Cardiaque lt100 100-120 gt120 Bradycardie

DEP apregraves broncho-dilatateur (preacutedit ou du record perso)

gt80 60-80 lt60 (lt100Lmin adultes) ou reacuteponse dure moins de 2h

PaO2 etou PaCO2

Normal (test non neacutecessaire)lt45mmHg

gt 60mmHglt 45mmHg

lt60mmHgcyanose possiblegt45mmHg

SpO2 gt95 91-95 lt90

Critegraveres de graviteacute drsquoune crise drsquoasthmeCritegraveres de graviteacute drsquoune crise drsquoasthme

Agrave lrsquoentreacutee la patiente est consciente reacutepond aux questions en reprenant sa respiration agrave chaque phrase

Apyreacutetique

Pas de cyanose ni de sueur

FR 22 cmin

Pas de tirage costal

Auscultation racircles sibilants diffus aux 2 poumons

FC 110 bmin

DEP 270 lmin

La SpaO2 est agrave 91

QUESTION 3

Quel est votre diagnostique agrave lrsquoadmission aux urgences

Exacerbation drsquoasthme conduisant agrave une crise drsquoasthme aigue de seacuteveacuteriteacute laquo modeacutereacutee raquo Facteurs de graviteacute polypneacutee troubles de la

parole tachycardieMais pas extrecircme graviteacute car peut prononcer

des phrases DEP gt 60 SpO2 gt 90 et absence de troubles neurologiques

QUESTION 4

Quels sont les Facteurs favorisants

Exposition aux allergegravenes (poussiegravere pollegraven phanegraveres drsquoanimaux)

Tabac Mal observance Virose Aliments meacutedicaments Stress psychologiquehellip exercice

QUESTION 5

Quels sont les examens agrave demander dans lrsquoimmeacutediat

inspiration expiration

Interpreacutetez

Radiographie de ThoraxRadiographie de Thorax

PH 738 (VN 74 plusmn 002)

PaO2 80 mmHg (VN 90 plusmn 5mmHg)

PaCO2 36 mmHg (38 - 42 mmHg)

SpO2 91 (85- 100)

HCO3 30mmoll (VN 23 - 27 mmHg)

Interpreacutetez la GDS

Autres

Ionogramme sanguin ( risque drsquohypokalieacutemie avec β2 mimeacutetiques)

NFS CRP ( syndrome infectieux) (pas de fiegravevre)

QUESTION 6

Comment qualifieriez vous le controcircle de lrsquoasthme de Mademoiselle ASau cours des semaines qui

preacutecegravedent son admission aux urgences

Asthme non controcircleacute car preacutesence de plus de trois caracteacuteristiques de laquocontrocircle partiel raquo de lrsquoasthme

gt 2 eacutepisodes de symptocircmes diurnes semainepreacutesence drsquoune limitation des activiteacutes preacutesence de symptocircmes nocturnesneacutecessiteacute drsquoun recours agrave traitement de secours

(β2 agonistes) gt2 fois semaine

CRITEgraveRES DE CONTROcircLE DE LrsquoASTHME SELON CRITEgraveRES DE CONTROcircLE DE LrsquoASTHME SELON GINA 2006GINA 2006Caracteacuteristiques Controcircleacute Partiellement

controcircleacuteIncontrocircleacute

Symptocircmes journaliers

Aucun(le2semaine)

gt 2Semaine ge 3 manifestations drsquoasthme partiellement controcircleacute dans une semaine

Limitation des activiteacutes

Aucune Preacutesente

Symptocircmes nocturnes

Aucuns Preacutesents

Neacutecessiteacute drsquoun recours au traitement de la gegravene

Aucun(le2semaine)

gt 2Semaine

Fonction respiratoire (VEMS ou DEP)

Normal lt 80 de la valeur preacutedite ou de la valeur maximale personnelle atteinte

Exacerbations Aucune ge1an Une dans une semaine

QUESTION 7

Quels traitements proposez vous aux urgences

Oxygegravene (le but est drsquoatteindre une SpO2 ge 95)

6 agrave 8lmn (masque)

β2 agonistes inhaleacutes drsquoaction rapide (terbutaline salbutamol) agrave dose adeacutequate administreacutes par neacutebulisations reacutepeacuteteacutees ( 1ml = 5mg de salbutamol4cc de SG + O2 6l mn en 15mn) ou(05ml = 2mg de terbutaline 4cc de SG + O2 6l mn en 15mn)

Glucocorticosteacuteroiumldes oraux injectables

(05 agrave 1 mgkg drsquoeacutequivalent prednisone 24h)

Anticholinergiques en neacutebulisations (ne sont agrave ajouter qursquoen 2egraveme intention)

QUESTION 8

Quels sont les eacuteleacutements agrave surveiller aux urgences

Ils sont avant tout cliniques et associent lrsquoeacutevaluation des symptocircmesmise en jeu des muscles respiratoires accessoires freacutequ respiratoire freacutequ cardiaqueauscultationeacutelocution (capable de prononcer des phrases des morceaux

de phrases des mots)cyanose

la mesure du deacutebit expiratoire de pointe (DEP)DEP theacuteorique laquo moyen raquo (H 500-600 Lmin F 400-500

Lmin) le monitorage de la SpO2

gaz du sang uniquement chez patients en hypoventilationeacutepuiseacutesdeacutetresse seacutevegravereDEP agrave 30-50 preacutedit

En raison de la bonne reacuteponse au traitement et drsquoun entourage familial attentif la sortie de Mademoiselle AS a eacuteteacute autoriseacutee au bout de 6 heuresavec un rendez-vous de consultation agrave J6et une ordonnance pour le traitement suivant

corticotheacuterapie orale pour 6 joursbudeacutesonide 200 μg deux bouffeacutees deux fois par jouret salbutamol agrave la demande

Elle est revue six jours plus tard en consultation elle vous dit aller beaucoup mieux et ne se plaint plus que drsquoune toux segraveche peu invalidante

Son examen clinique est normal

QUESTION 9

Quel traitement lui proposez vous dans les mois agrave venir

Arrecirct du tabac (travail sur la motivation) car induit une cortico-reacutesistance de lrsquoasthme

Prescription

1 drsquoun corticoiumlde inhaleacute agrave faible dose associeacute agrave un β2-agonistes longue dureacutee drsquoaction = choix preacutefeacuterentiel A prescrire matin et soir

alternatives corticoiumlde inhaleacute agrave moyenne ou forte dose seul (pulmicort

symbicort flixotidehellip) ou corticoiumlde inhaleacute agrave faible dose associeacute agrave un inhibiteur des

leucotriegravenes

2 drsquoun β2-agoniste drsquoaction rapide en cas de gegravene respiratoire

Eacuteducation theacuterapeutique apprentissage de lrsquoutilisation de diffeacuterents systegravemes drsquoinhalation information concernant lrsquoeacuteviction allergeacutenique donner un numeacutero de tel de recours rappel si ne vient pas en consultation

Mademoiselle A S hellip est revue 6 mois plus tard

Elle prend son traitement agrave doses faibles de corticoiumldes inhaleacutes matin et soir associeacute agrave un β2-agoniste de longue dureacutee drsquoaction

Elle preacutesente 2 agrave 3 gecircnes nocturnes par mois et a recours au salbutamol 2 agrave 4 fois par mois

Le VEMS est mesureacute agrave 27 L

Comment eacutevaluer le controcircle et la seacuteveacuteriteacute de son asthme

Asthme controcircleacute

Asthme persistant leacuteger

Stades Symptocircmes EFR

Intermittent lt 1 fois par semaine exacerbations bregraveves

VEMSgt80 ou DEP gt80 Variabiliteacute du DEP lt20

Persistant leacuteger lt 1 fois par jour exacerbations affectant le

sommeil gt 2 fois mois

VEMS ou DEP gt80 variabiliteacute du DEP lt 20-30

Persistant modeacutereacute symptocircmes quotidiens exacerbations affectant

lrsquoactiviteacute ou le sommeil gt 1 fois sem

utilisation quotidienne de B2 courte dureacutee drsquoaction

VEMS ou DEP entre 60-80 Variabiliteacute du DEP gt30

Persistant seacutevegravere symptocircmes quotidiens exacerbations freacutequentes symptocircmes nocturnes

freacutequents activiteacutes physiques limiteacutees

VEMS ou DEP lt 60 Variabiliteacute du DEP gt30

Classification de Seacuteveacuteriteacute selon GINA 2006Classification de Seacuteveacuteriteacute selon GINA 2006

Vous ecirctes le meacutedecin de garde agrave l hocircpital de circonscription de kalaa kebira

Un homme de 60 ans est ameneacute par ses enfants agrave 23h pour sensation drsquoeacutetouffement avec toux depuis une heure

QUE RECHERCHER VOUS Agrave LrsquoANAMNEgraveSE

LES EacuteLEacuteMENTS RECUEILLIES DE LrsquoANAMNEgraveSE

Age 60 ans Fume 20 cigarettes jour depuis 30 ans Retraite anticipeacutee agrave lrsquoacircge de 50 ans suite

un accident de travail il a gardeacute une pareacutesie du membre inf G reacuteduisant ainsi son activiteacute physique

Diabegravete deacutecouvert depuis 5ans sous glucophage 2cpj bien eacutequilibreacute bilan de retentissement fait il y a 2mois normal HBA1C=7

HTA depuis 10 ans sous DIURELIX 1cpj +LOPRIL25 12j

le reacutegime recommandeacute par son meacutedecin est respecteacute sauf pendant les fecirctes

Il preacutesente depuis 1 mois une toux persistante quinteuse surtout nocturne pour laquelle il a consulteacute son meacutedecin qui lui a prescrit vibra+bisolvan sans ameacutelioration

Depuis 1 heure eacutetouffement + toux mousseuse

+ gecircne respiratoire lorsquil srsquoallonge sur le dos

QUE RECHERCHER VOUS Agrave LrsquoEXAMEN PHYSIQUE

DONNEacuteES DE LrsquoEXAMEN PHYSIQUE

Tempeacuterature Apyreacutetique TA=2411 des deux bras Tachycardie agrave 110 rythme reacutegulier Racircles creacutepitant en regard des bases pulmonaires FR 30 cycles par minute pas de signes

drsquoinsuffisance cardiaque ni signes de graviteacute

QUEL DIAGNOSTIC Agrave RETENIR

SELON HAS Eacuteleacutements cliniques eacutevocateurs drsquo Œdegraveme

aigu pulmonaire- Orthopneacutee- Creacutepitant bilateacuteraux Sibilants bilateacuteraux chez le sujet acircgeacute chez lequel lrsquoOAP peut prendre la

forme clinique atypique drsquolaquo asthme cardiaque raquo- Bruit de galop agrave lauscultation

Peuvent ecirctre associeacutes - Reflux heacutepato-jugulaire ou turgescence jugulaire

spontaneacutee- Heacutepatomeacutegalie- Œdegraveme bilateacuteral des chevilles ou des membres

infeacuterieurs

EacuteLEacuteMENTS DIAGNOSTIQUE DE LrsquoINSUFFISANCE CARDIAQUE (CHRONIQUE)(SELON HAS)

Critegraveres majeurs- Dyspneacutee nocturne paroxystique- Turgescence jugulaire spontaneacutee- Racircles creacutepitant- Cardiomeacutegalie agrave la radiographie thoracique- Œdegraveme pulmonaire radiologique- Bruit de galop agrave lauscultation- Reflux heacutepato-jugulaire-Perte de poids gt 45 kg en 5 jours sous traitement

Critegraveres mineurs- Œdegraveme bilateacuteral des chevilles- Toux nocturne- Dyspneacutee lors dexercices modeacutereacutes- Heacutepatomeacutegalie- Eacutepanchement pleural- Diminution de plus de 33 de la capaciteacute vitale theacuteorique- Tachycardie (freacutequence cardiaque gt 120minute)

QUELLES SONT LES SIGNES DE GRAVITEacute Agrave RECHERCHER

SIGNES DE GRAVITEacute DE LrsquoOAP(HAS)

Deacutetresse respiratoire aigueuml Freacutequence respiratoire gt 30minute Tirage Sueurs profuses (signes drsquohypercapnie) Cyanose Freacutequence cardiaque gt 150minute

bull Eacutepuisement Freacutequence respiratoire avec aggravation de la cyanose Freacutequence respiratoire lt 12minute avec signes drsquoOAP persistants Confusion

bull Signes de choc Pression arteacuterielle systolique lt 8590 mm Hg ou Pression arteacuterielle de 30 mm Hg

par rapport agrave la TA habituelle Troubles de conscience Marbrures

bull Syndrome coronarien aigu Douleur thoracique Sureacuteleacutevation du segment ST agrave lrsquoECG (ECG ST+)et rythme cardiaque lt 40minute

LES PRINCIPALES EacuteTIOLOGIES Agrave EacuteVOQUER

Les principales eacutetiologies Ischeacutemie aigueuml du myocarde Pousseacutee dhypertension arteacuterielle Reacutetreacutecissement mitral ou aortique Insuffisance aortique ou mitrale aigueuml Rupture septale ischeacutemique Cardiomyopathie dilateacutee compliqueacutee discheacutemie ou de trouble du rythme Les facteurs favorisants ou deacuteclenchant IDM Tachyarythmie Aneacutemie Embolie pulmonaire Infection (endocardite) Aggravation dune insuffisance reacutenale Hyper- et hypothyroiumldie Remplissage excessif Ecart de reacutegime Facteurs meacutedicamenteux (corticoiumldes anti arythmiques becircta bloquants

inhibiteurs calciques)

VOTRE CONDUITE PRATIQUE

TRAITEMENT DE LrsquoOAP SANS CHOC EN AMBULATOIRE 2VVP Position semi-assise Oxygegravene au masque agrave haute concentration si

disponible 9-12 Lmn Faire un ECG Diureacutetiques de lrsquoanse Furoseacutemide 40 mg (Lasilix injectable ampoule

de 20 mg dans 2 ml) intraveineux renouvelable ou plus si traitement preacutealable par diureacutetiques de

lrsquoanse RISORDAN (1amp=10 ml =10 mg) bolus 3 mg en IVD

PUIS IV lente 1mgheure PSE Surveillance Scopique Surveillance TA5 mn Traitement du facteur deacuteclenchant

Agrave lrsquoentreacutee la patiente est consciente reacutepond aux questions en reprenant sa respiration agrave chaque phrase

Apyreacutetique

Pas de cyanose ni de sueur

FR 22 cmin

Pas de tirage costal

Auscultation racircles sibilants diffus aux 2 poumons

FC 110 bmin

DEP 270 lmin

La SpaO2 est agrave 91

QUESTION 3

Quel est votre diagnostique agrave lrsquoadmission aux urgences

Exacerbation drsquoasthme conduisant agrave une crise drsquoasthme aigue de seacuteveacuteriteacute laquo modeacutereacutee raquo Facteurs de graviteacute polypneacutee troubles de la

parole tachycardieMais pas extrecircme graviteacute car peut prononcer

des phrases DEP gt 60 SpO2 gt 90 et absence de troubles neurologiques

QUESTION 4

Quels sont les Facteurs favorisants

Exposition aux allergegravenes (poussiegravere pollegraven phanegraveres drsquoanimaux)

Tabac Mal observance Virose Aliments meacutedicaments Stress psychologiquehellip exercice

QUESTION 5

Quels sont les examens agrave demander dans lrsquoimmeacutediat

inspiration expiration

Interpreacutetez

Radiographie de ThoraxRadiographie de Thorax

PH 738 (VN 74 plusmn 002)

PaO2 80 mmHg (VN 90 plusmn 5mmHg)

PaCO2 36 mmHg (38 - 42 mmHg)

SpO2 91 (85- 100)

HCO3 30mmoll (VN 23 - 27 mmHg)

Interpreacutetez la GDS

Autres

Ionogramme sanguin ( risque drsquohypokalieacutemie avec β2 mimeacutetiques)

NFS CRP ( syndrome infectieux) (pas de fiegravevre)

QUESTION 6

Comment qualifieriez vous le controcircle de lrsquoasthme de Mademoiselle ASau cours des semaines qui

preacutecegravedent son admission aux urgences

Asthme non controcircleacute car preacutesence de plus de trois caracteacuteristiques de laquocontrocircle partiel raquo de lrsquoasthme

gt 2 eacutepisodes de symptocircmes diurnes semainepreacutesence drsquoune limitation des activiteacutes preacutesence de symptocircmes nocturnesneacutecessiteacute drsquoun recours agrave traitement de secours

(β2 agonistes) gt2 fois semaine

CRITEgraveRES DE CONTROcircLE DE LrsquoASTHME SELON CRITEgraveRES DE CONTROcircLE DE LrsquoASTHME SELON GINA 2006GINA 2006Caracteacuteristiques Controcircleacute Partiellement

controcircleacuteIncontrocircleacute

Symptocircmes journaliers

Aucun(le2semaine)

gt 2Semaine ge 3 manifestations drsquoasthme partiellement controcircleacute dans une semaine

Limitation des activiteacutes

Aucune Preacutesente

Symptocircmes nocturnes

Aucuns Preacutesents

Neacutecessiteacute drsquoun recours au traitement de la gegravene

Aucun(le2semaine)

gt 2Semaine

Fonction respiratoire (VEMS ou DEP)

Normal lt 80 de la valeur preacutedite ou de la valeur maximale personnelle atteinte

Exacerbations Aucune ge1an Une dans une semaine

QUESTION 7

Quels traitements proposez vous aux urgences

Oxygegravene (le but est drsquoatteindre une SpO2 ge 95)

6 agrave 8lmn (masque)

β2 agonistes inhaleacutes drsquoaction rapide (terbutaline salbutamol) agrave dose adeacutequate administreacutes par neacutebulisations reacutepeacuteteacutees ( 1ml = 5mg de salbutamol4cc de SG + O2 6l mn en 15mn) ou(05ml = 2mg de terbutaline 4cc de SG + O2 6l mn en 15mn)

Glucocorticosteacuteroiumldes oraux injectables

(05 agrave 1 mgkg drsquoeacutequivalent prednisone 24h)

Anticholinergiques en neacutebulisations (ne sont agrave ajouter qursquoen 2egraveme intention)

QUESTION 8

Quels sont les eacuteleacutements agrave surveiller aux urgences

Ils sont avant tout cliniques et associent lrsquoeacutevaluation des symptocircmesmise en jeu des muscles respiratoires accessoires freacutequ respiratoire freacutequ cardiaqueauscultationeacutelocution (capable de prononcer des phrases des morceaux

de phrases des mots)cyanose

la mesure du deacutebit expiratoire de pointe (DEP)DEP theacuteorique laquo moyen raquo (H 500-600 Lmin F 400-500

Lmin) le monitorage de la SpO2

gaz du sang uniquement chez patients en hypoventilationeacutepuiseacutesdeacutetresse seacutevegravereDEP agrave 30-50 preacutedit

En raison de la bonne reacuteponse au traitement et drsquoun entourage familial attentif la sortie de Mademoiselle AS a eacuteteacute autoriseacutee au bout de 6 heuresavec un rendez-vous de consultation agrave J6et une ordonnance pour le traitement suivant

corticotheacuterapie orale pour 6 joursbudeacutesonide 200 μg deux bouffeacutees deux fois par jouret salbutamol agrave la demande

Elle est revue six jours plus tard en consultation elle vous dit aller beaucoup mieux et ne se plaint plus que drsquoune toux segraveche peu invalidante

Son examen clinique est normal

QUESTION 9

Quel traitement lui proposez vous dans les mois agrave venir

Arrecirct du tabac (travail sur la motivation) car induit une cortico-reacutesistance de lrsquoasthme

Prescription

1 drsquoun corticoiumlde inhaleacute agrave faible dose associeacute agrave un β2-agonistes longue dureacutee drsquoaction = choix preacutefeacuterentiel A prescrire matin et soir

alternatives corticoiumlde inhaleacute agrave moyenne ou forte dose seul (pulmicort

symbicort flixotidehellip) ou corticoiumlde inhaleacute agrave faible dose associeacute agrave un inhibiteur des

leucotriegravenes

2 drsquoun β2-agoniste drsquoaction rapide en cas de gegravene respiratoire

Eacuteducation theacuterapeutique apprentissage de lrsquoutilisation de diffeacuterents systegravemes drsquoinhalation information concernant lrsquoeacuteviction allergeacutenique donner un numeacutero de tel de recours rappel si ne vient pas en consultation

Mademoiselle A S hellip est revue 6 mois plus tard

Elle prend son traitement agrave doses faibles de corticoiumldes inhaleacutes matin et soir associeacute agrave un β2-agoniste de longue dureacutee drsquoaction

Elle preacutesente 2 agrave 3 gecircnes nocturnes par mois et a recours au salbutamol 2 agrave 4 fois par mois

Le VEMS est mesureacute agrave 27 L

Comment eacutevaluer le controcircle et la seacuteveacuteriteacute de son asthme

Asthme controcircleacute

Asthme persistant leacuteger

Stades Symptocircmes EFR

Intermittent lt 1 fois par semaine exacerbations bregraveves

VEMSgt80 ou DEP gt80 Variabiliteacute du DEP lt20

Persistant leacuteger lt 1 fois par jour exacerbations affectant le

sommeil gt 2 fois mois

VEMS ou DEP gt80 variabiliteacute du DEP lt 20-30

Persistant modeacutereacute symptocircmes quotidiens exacerbations affectant

lrsquoactiviteacute ou le sommeil gt 1 fois sem

utilisation quotidienne de B2 courte dureacutee drsquoaction

VEMS ou DEP entre 60-80 Variabiliteacute du DEP gt30

Persistant seacutevegravere symptocircmes quotidiens exacerbations freacutequentes symptocircmes nocturnes

freacutequents activiteacutes physiques limiteacutees

VEMS ou DEP lt 60 Variabiliteacute du DEP gt30

Classification de Seacuteveacuteriteacute selon GINA 2006Classification de Seacuteveacuteriteacute selon GINA 2006

Vous ecirctes le meacutedecin de garde agrave l hocircpital de circonscription de kalaa kebira

Un homme de 60 ans est ameneacute par ses enfants agrave 23h pour sensation drsquoeacutetouffement avec toux depuis une heure

QUE RECHERCHER VOUS Agrave LrsquoANAMNEgraveSE

LES EacuteLEacuteMENTS RECUEILLIES DE LrsquoANAMNEgraveSE

Age 60 ans Fume 20 cigarettes jour depuis 30 ans Retraite anticipeacutee agrave lrsquoacircge de 50 ans suite

un accident de travail il a gardeacute une pareacutesie du membre inf G reacuteduisant ainsi son activiteacute physique

Diabegravete deacutecouvert depuis 5ans sous glucophage 2cpj bien eacutequilibreacute bilan de retentissement fait il y a 2mois normal HBA1C=7

HTA depuis 10 ans sous DIURELIX 1cpj +LOPRIL25 12j

le reacutegime recommandeacute par son meacutedecin est respecteacute sauf pendant les fecirctes

Il preacutesente depuis 1 mois une toux persistante quinteuse surtout nocturne pour laquelle il a consulteacute son meacutedecin qui lui a prescrit vibra+bisolvan sans ameacutelioration

Depuis 1 heure eacutetouffement + toux mousseuse

+ gecircne respiratoire lorsquil srsquoallonge sur le dos

QUE RECHERCHER VOUS Agrave LrsquoEXAMEN PHYSIQUE

DONNEacuteES DE LrsquoEXAMEN PHYSIQUE

Tempeacuterature Apyreacutetique TA=2411 des deux bras Tachycardie agrave 110 rythme reacutegulier Racircles creacutepitant en regard des bases pulmonaires FR 30 cycles par minute pas de signes

drsquoinsuffisance cardiaque ni signes de graviteacute

QUEL DIAGNOSTIC Agrave RETENIR

SELON HAS Eacuteleacutements cliniques eacutevocateurs drsquo Œdegraveme

aigu pulmonaire- Orthopneacutee- Creacutepitant bilateacuteraux Sibilants bilateacuteraux chez le sujet acircgeacute chez lequel lrsquoOAP peut prendre la

forme clinique atypique drsquolaquo asthme cardiaque raquo- Bruit de galop agrave lauscultation

Peuvent ecirctre associeacutes - Reflux heacutepato-jugulaire ou turgescence jugulaire

spontaneacutee- Heacutepatomeacutegalie- Œdegraveme bilateacuteral des chevilles ou des membres

infeacuterieurs

EacuteLEacuteMENTS DIAGNOSTIQUE DE LrsquoINSUFFISANCE CARDIAQUE (CHRONIQUE)(SELON HAS)

Critegraveres majeurs- Dyspneacutee nocturne paroxystique- Turgescence jugulaire spontaneacutee- Racircles creacutepitant- Cardiomeacutegalie agrave la radiographie thoracique- Œdegraveme pulmonaire radiologique- Bruit de galop agrave lauscultation- Reflux heacutepato-jugulaire-Perte de poids gt 45 kg en 5 jours sous traitement

Critegraveres mineurs- Œdegraveme bilateacuteral des chevilles- Toux nocturne- Dyspneacutee lors dexercices modeacutereacutes- Heacutepatomeacutegalie- Eacutepanchement pleural- Diminution de plus de 33 de la capaciteacute vitale theacuteorique- Tachycardie (freacutequence cardiaque gt 120minute)

QUELLES SONT LES SIGNES DE GRAVITEacute Agrave RECHERCHER

SIGNES DE GRAVITEacute DE LrsquoOAP(HAS)

Deacutetresse respiratoire aigueuml Freacutequence respiratoire gt 30minute Tirage Sueurs profuses (signes drsquohypercapnie) Cyanose Freacutequence cardiaque gt 150minute

bull Eacutepuisement Freacutequence respiratoire avec aggravation de la cyanose Freacutequence respiratoire lt 12minute avec signes drsquoOAP persistants Confusion

bull Signes de choc Pression arteacuterielle systolique lt 8590 mm Hg ou Pression arteacuterielle de 30 mm Hg

par rapport agrave la TA habituelle Troubles de conscience Marbrures

bull Syndrome coronarien aigu Douleur thoracique Sureacuteleacutevation du segment ST agrave lrsquoECG (ECG ST+)et rythme cardiaque lt 40minute

LES PRINCIPALES EacuteTIOLOGIES Agrave EacuteVOQUER

Les principales eacutetiologies Ischeacutemie aigueuml du myocarde Pousseacutee dhypertension arteacuterielle Reacutetreacutecissement mitral ou aortique Insuffisance aortique ou mitrale aigueuml Rupture septale ischeacutemique Cardiomyopathie dilateacutee compliqueacutee discheacutemie ou de trouble du rythme Les facteurs favorisants ou deacuteclenchant IDM Tachyarythmie Aneacutemie Embolie pulmonaire Infection (endocardite) Aggravation dune insuffisance reacutenale Hyper- et hypothyroiumldie Remplissage excessif Ecart de reacutegime Facteurs meacutedicamenteux (corticoiumldes anti arythmiques becircta bloquants

inhibiteurs calciques)

VOTRE CONDUITE PRATIQUE

TRAITEMENT DE LrsquoOAP SANS CHOC EN AMBULATOIRE 2VVP Position semi-assise Oxygegravene au masque agrave haute concentration si

disponible 9-12 Lmn Faire un ECG Diureacutetiques de lrsquoanse Furoseacutemide 40 mg (Lasilix injectable ampoule

de 20 mg dans 2 ml) intraveineux renouvelable ou plus si traitement preacutealable par diureacutetiques de

lrsquoanse RISORDAN (1amp=10 ml =10 mg) bolus 3 mg en IVD

PUIS IV lente 1mgheure PSE Surveillance Scopique Surveillance TA5 mn Traitement du facteur deacuteclenchant

QUESTION 3

Quel est votre diagnostique agrave lrsquoadmission aux urgences

Exacerbation drsquoasthme conduisant agrave une crise drsquoasthme aigue de seacuteveacuteriteacute laquo modeacutereacutee raquo Facteurs de graviteacute polypneacutee troubles de la

parole tachycardieMais pas extrecircme graviteacute car peut prononcer

des phrases DEP gt 60 SpO2 gt 90 et absence de troubles neurologiques

QUESTION 4

Quels sont les Facteurs favorisants

Exposition aux allergegravenes (poussiegravere pollegraven phanegraveres drsquoanimaux)

Tabac Mal observance Virose Aliments meacutedicaments Stress psychologiquehellip exercice

QUESTION 5

Quels sont les examens agrave demander dans lrsquoimmeacutediat

inspiration expiration

Interpreacutetez

Radiographie de ThoraxRadiographie de Thorax

PH 738 (VN 74 plusmn 002)

PaO2 80 mmHg (VN 90 plusmn 5mmHg)

PaCO2 36 mmHg (38 - 42 mmHg)

SpO2 91 (85- 100)

HCO3 30mmoll (VN 23 - 27 mmHg)

Interpreacutetez la GDS

Autres

Ionogramme sanguin ( risque drsquohypokalieacutemie avec β2 mimeacutetiques)

NFS CRP ( syndrome infectieux) (pas de fiegravevre)

QUESTION 6

Comment qualifieriez vous le controcircle de lrsquoasthme de Mademoiselle ASau cours des semaines qui

preacutecegravedent son admission aux urgences

Asthme non controcircleacute car preacutesence de plus de trois caracteacuteristiques de laquocontrocircle partiel raquo de lrsquoasthme

gt 2 eacutepisodes de symptocircmes diurnes semainepreacutesence drsquoune limitation des activiteacutes preacutesence de symptocircmes nocturnesneacutecessiteacute drsquoun recours agrave traitement de secours

(β2 agonistes) gt2 fois semaine

CRITEgraveRES DE CONTROcircLE DE LrsquoASTHME SELON CRITEgraveRES DE CONTROcircLE DE LrsquoASTHME SELON GINA 2006GINA 2006Caracteacuteristiques Controcircleacute Partiellement

controcircleacuteIncontrocircleacute

Symptocircmes journaliers

Aucun(le2semaine)

gt 2Semaine ge 3 manifestations drsquoasthme partiellement controcircleacute dans une semaine

Limitation des activiteacutes

Aucune Preacutesente

Symptocircmes nocturnes

Aucuns Preacutesents

Neacutecessiteacute drsquoun recours au traitement de la gegravene

Aucun(le2semaine)

gt 2Semaine

Fonction respiratoire (VEMS ou DEP)

Normal lt 80 de la valeur preacutedite ou de la valeur maximale personnelle atteinte

Exacerbations Aucune ge1an Une dans une semaine

QUESTION 7

Quels traitements proposez vous aux urgences

Oxygegravene (le but est drsquoatteindre une SpO2 ge 95)

6 agrave 8lmn (masque)

β2 agonistes inhaleacutes drsquoaction rapide (terbutaline salbutamol) agrave dose adeacutequate administreacutes par neacutebulisations reacutepeacuteteacutees ( 1ml = 5mg de salbutamol4cc de SG + O2 6l mn en 15mn) ou(05ml = 2mg de terbutaline 4cc de SG + O2 6l mn en 15mn)

Glucocorticosteacuteroiumldes oraux injectables

(05 agrave 1 mgkg drsquoeacutequivalent prednisone 24h)

Anticholinergiques en neacutebulisations (ne sont agrave ajouter qursquoen 2egraveme intention)

QUESTION 8

Quels sont les eacuteleacutements agrave surveiller aux urgences

Ils sont avant tout cliniques et associent lrsquoeacutevaluation des symptocircmesmise en jeu des muscles respiratoires accessoires freacutequ respiratoire freacutequ cardiaqueauscultationeacutelocution (capable de prononcer des phrases des morceaux

de phrases des mots)cyanose

la mesure du deacutebit expiratoire de pointe (DEP)DEP theacuteorique laquo moyen raquo (H 500-600 Lmin F 400-500

Lmin) le monitorage de la SpO2

gaz du sang uniquement chez patients en hypoventilationeacutepuiseacutesdeacutetresse seacutevegravereDEP agrave 30-50 preacutedit

En raison de la bonne reacuteponse au traitement et drsquoun entourage familial attentif la sortie de Mademoiselle AS a eacuteteacute autoriseacutee au bout de 6 heuresavec un rendez-vous de consultation agrave J6et une ordonnance pour le traitement suivant

corticotheacuterapie orale pour 6 joursbudeacutesonide 200 μg deux bouffeacutees deux fois par jouret salbutamol agrave la demande

Elle est revue six jours plus tard en consultation elle vous dit aller beaucoup mieux et ne se plaint plus que drsquoune toux segraveche peu invalidante

Son examen clinique est normal

QUESTION 9

Quel traitement lui proposez vous dans les mois agrave venir

Arrecirct du tabac (travail sur la motivation) car induit une cortico-reacutesistance de lrsquoasthme

Prescription

1 drsquoun corticoiumlde inhaleacute agrave faible dose associeacute agrave un β2-agonistes longue dureacutee drsquoaction = choix preacutefeacuterentiel A prescrire matin et soir

alternatives corticoiumlde inhaleacute agrave moyenne ou forte dose seul (pulmicort

symbicort flixotidehellip) ou corticoiumlde inhaleacute agrave faible dose associeacute agrave un inhibiteur des

leucotriegravenes

2 drsquoun β2-agoniste drsquoaction rapide en cas de gegravene respiratoire

Eacuteducation theacuterapeutique apprentissage de lrsquoutilisation de diffeacuterents systegravemes drsquoinhalation information concernant lrsquoeacuteviction allergeacutenique donner un numeacutero de tel de recours rappel si ne vient pas en consultation

Mademoiselle A S hellip est revue 6 mois plus tard

Elle prend son traitement agrave doses faibles de corticoiumldes inhaleacutes matin et soir associeacute agrave un β2-agoniste de longue dureacutee drsquoaction

Elle preacutesente 2 agrave 3 gecircnes nocturnes par mois et a recours au salbutamol 2 agrave 4 fois par mois

Le VEMS est mesureacute agrave 27 L

Comment eacutevaluer le controcircle et la seacuteveacuteriteacute de son asthme

Asthme controcircleacute

Asthme persistant leacuteger

Stades Symptocircmes EFR

Intermittent lt 1 fois par semaine exacerbations bregraveves

VEMSgt80 ou DEP gt80 Variabiliteacute du DEP lt20

Persistant leacuteger lt 1 fois par jour exacerbations affectant le

sommeil gt 2 fois mois

VEMS ou DEP gt80 variabiliteacute du DEP lt 20-30

Persistant modeacutereacute symptocircmes quotidiens exacerbations affectant

lrsquoactiviteacute ou le sommeil gt 1 fois sem

utilisation quotidienne de B2 courte dureacutee drsquoaction

VEMS ou DEP entre 60-80 Variabiliteacute du DEP gt30

Persistant seacutevegravere symptocircmes quotidiens exacerbations freacutequentes symptocircmes nocturnes

freacutequents activiteacutes physiques limiteacutees

VEMS ou DEP lt 60 Variabiliteacute du DEP gt30

Classification de Seacuteveacuteriteacute selon GINA 2006Classification de Seacuteveacuteriteacute selon GINA 2006

Vous ecirctes le meacutedecin de garde agrave l hocircpital de circonscription de kalaa kebira

Un homme de 60 ans est ameneacute par ses enfants agrave 23h pour sensation drsquoeacutetouffement avec toux depuis une heure

QUE RECHERCHER VOUS Agrave LrsquoANAMNEgraveSE

LES EacuteLEacuteMENTS RECUEILLIES DE LrsquoANAMNEgraveSE

Age 60 ans Fume 20 cigarettes jour depuis 30 ans Retraite anticipeacutee agrave lrsquoacircge de 50 ans suite

un accident de travail il a gardeacute une pareacutesie du membre inf G reacuteduisant ainsi son activiteacute physique

Diabegravete deacutecouvert depuis 5ans sous glucophage 2cpj bien eacutequilibreacute bilan de retentissement fait il y a 2mois normal HBA1C=7

HTA depuis 10 ans sous DIURELIX 1cpj +LOPRIL25 12j

le reacutegime recommandeacute par son meacutedecin est respecteacute sauf pendant les fecirctes

Il preacutesente depuis 1 mois une toux persistante quinteuse surtout nocturne pour laquelle il a consulteacute son meacutedecin qui lui a prescrit vibra+bisolvan sans ameacutelioration

Depuis 1 heure eacutetouffement + toux mousseuse

+ gecircne respiratoire lorsquil srsquoallonge sur le dos

QUE RECHERCHER VOUS Agrave LrsquoEXAMEN PHYSIQUE

DONNEacuteES DE LrsquoEXAMEN PHYSIQUE

Tempeacuterature Apyreacutetique TA=2411 des deux bras Tachycardie agrave 110 rythme reacutegulier Racircles creacutepitant en regard des bases pulmonaires FR 30 cycles par minute pas de signes

drsquoinsuffisance cardiaque ni signes de graviteacute

QUEL DIAGNOSTIC Agrave RETENIR

SELON HAS Eacuteleacutements cliniques eacutevocateurs drsquo Œdegraveme

aigu pulmonaire- Orthopneacutee- Creacutepitant bilateacuteraux Sibilants bilateacuteraux chez le sujet acircgeacute chez lequel lrsquoOAP peut prendre la

forme clinique atypique drsquolaquo asthme cardiaque raquo- Bruit de galop agrave lauscultation

Peuvent ecirctre associeacutes - Reflux heacutepato-jugulaire ou turgescence jugulaire

spontaneacutee- Heacutepatomeacutegalie- Œdegraveme bilateacuteral des chevilles ou des membres

infeacuterieurs

EacuteLEacuteMENTS DIAGNOSTIQUE DE LrsquoINSUFFISANCE CARDIAQUE (CHRONIQUE)(SELON HAS)

Critegraveres majeurs- Dyspneacutee nocturne paroxystique- Turgescence jugulaire spontaneacutee- Racircles creacutepitant- Cardiomeacutegalie agrave la radiographie thoracique- Œdegraveme pulmonaire radiologique- Bruit de galop agrave lauscultation- Reflux heacutepato-jugulaire-Perte de poids gt 45 kg en 5 jours sous traitement

Critegraveres mineurs- Œdegraveme bilateacuteral des chevilles- Toux nocturne- Dyspneacutee lors dexercices modeacutereacutes- Heacutepatomeacutegalie- Eacutepanchement pleural- Diminution de plus de 33 de la capaciteacute vitale theacuteorique- Tachycardie (freacutequence cardiaque gt 120minute)

QUELLES SONT LES SIGNES DE GRAVITEacute Agrave RECHERCHER

SIGNES DE GRAVITEacute DE LrsquoOAP(HAS)

Deacutetresse respiratoire aigueuml Freacutequence respiratoire gt 30minute Tirage Sueurs profuses (signes drsquohypercapnie) Cyanose Freacutequence cardiaque gt 150minute

bull Eacutepuisement Freacutequence respiratoire avec aggravation de la cyanose Freacutequence respiratoire lt 12minute avec signes drsquoOAP persistants Confusion

bull Signes de choc Pression arteacuterielle systolique lt 8590 mm Hg ou Pression arteacuterielle de 30 mm Hg

par rapport agrave la TA habituelle Troubles de conscience Marbrures

bull Syndrome coronarien aigu Douleur thoracique Sureacuteleacutevation du segment ST agrave lrsquoECG (ECG ST+)et rythme cardiaque lt 40minute

LES PRINCIPALES EacuteTIOLOGIES Agrave EacuteVOQUER

Les principales eacutetiologies Ischeacutemie aigueuml du myocarde Pousseacutee dhypertension arteacuterielle Reacutetreacutecissement mitral ou aortique Insuffisance aortique ou mitrale aigueuml Rupture septale ischeacutemique Cardiomyopathie dilateacutee compliqueacutee discheacutemie ou de trouble du rythme Les facteurs favorisants ou deacuteclenchant IDM Tachyarythmie Aneacutemie Embolie pulmonaire Infection (endocardite) Aggravation dune insuffisance reacutenale Hyper- et hypothyroiumldie Remplissage excessif Ecart de reacutegime Facteurs meacutedicamenteux (corticoiumldes anti arythmiques becircta bloquants

inhibiteurs calciques)

VOTRE CONDUITE PRATIQUE

TRAITEMENT DE LrsquoOAP SANS CHOC EN AMBULATOIRE 2VVP Position semi-assise Oxygegravene au masque agrave haute concentration si

disponible 9-12 Lmn Faire un ECG Diureacutetiques de lrsquoanse Furoseacutemide 40 mg (Lasilix injectable ampoule

de 20 mg dans 2 ml) intraveineux renouvelable ou plus si traitement preacutealable par diureacutetiques de

lrsquoanse RISORDAN (1amp=10 ml =10 mg) bolus 3 mg en IVD

PUIS IV lente 1mgheure PSE Surveillance Scopique Surveillance TA5 mn Traitement du facteur deacuteclenchant

Exacerbation drsquoasthme conduisant agrave une crise drsquoasthme aigue de seacuteveacuteriteacute laquo modeacutereacutee raquo Facteurs de graviteacute polypneacutee troubles de la

parole tachycardieMais pas extrecircme graviteacute car peut prononcer

des phrases DEP gt 60 SpO2 gt 90 et absence de troubles neurologiques

QUESTION 4

Quels sont les Facteurs favorisants

Exposition aux allergegravenes (poussiegravere pollegraven phanegraveres drsquoanimaux)

Tabac Mal observance Virose Aliments meacutedicaments Stress psychologiquehellip exercice

QUESTION 5

Quels sont les examens agrave demander dans lrsquoimmeacutediat

inspiration expiration

Interpreacutetez

Radiographie de ThoraxRadiographie de Thorax

PH 738 (VN 74 plusmn 002)

PaO2 80 mmHg (VN 90 plusmn 5mmHg)

PaCO2 36 mmHg (38 - 42 mmHg)

SpO2 91 (85- 100)

HCO3 30mmoll (VN 23 - 27 mmHg)

Interpreacutetez la GDS

Autres

Ionogramme sanguin ( risque drsquohypokalieacutemie avec β2 mimeacutetiques)

NFS CRP ( syndrome infectieux) (pas de fiegravevre)

QUESTION 6

Comment qualifieriez vous le controcircle de lrsquoasthme de Mademoiselle ASau cours des semaines qui

preacutecegravedent son admission aux urgences

Asthme non controcircleacute car preacutesence de plus de trois caracteacuteristiques de laquocontrocircle partiel raquo de lrsquoasthme

gt 2 eacutepisodes de symptocircmes diurnes semainepreacutesence drsquoune limitation des activiteacutes preacutesence de symptocircmes nocturnesneacutecessiteacute drsquoun recours agrave traitement de secours

(β2 agonistes) gt2 fois semaine

CRITEgraveRES DE CONTROcircLE DE LrsquoASTHME SELON CRITEgraveRES DE CONTROcircLE DE LrsquoASTHME SELON GINA 2006GINA 2006Caracteacuteristiques Controcircleacute Partiellement

controcircleacuteIncontrocircleacute

Symptocircmes journaliers

Aucun(le2semaine)

gt 2Semaine ge 3 manifestations drsquoasthme partiellement controcircleacute dans une semaine

Limitation des activiteacutes

Aucune Preacutesente

Symptocircmes nocturnes

Aucuns Preacutesents

Neacutecessiteacute drsquoun recours au traitement de la gegravene

Aucun(le2semaine)

gt 2Semaine

Fonction respiratoire (VEMS ou DEP)

Normal lt 80 de la valeur preacutedite ou de la valeur maximale personnelle atteinte

Exacerbations Aucune ge1an Une dans une semaine

QUESTION 7

Quels traitements proposez vous aux urgences

Oxygegravene (le but est drsquoatteindre une SpO2 ge 95)

6 agrave 8lmn (masque)

β2 agonistes inhaleacutes drsquoaction rapide (terbutaline salbutamol) agrave dose adeacutequate administreacutes par neacutebulisations reacutepeacuteteacutees ( 1ml = 5mg de salbutamol4cc de SG + O2 6l mn en 15mn) ou(05ml = 2mg de terbutaline 4cc de SG + O2 6l mn en 15mn)

Glucocorticosteacuteroiumldes oraux injectables

(05 agrave 1 mgkg drsquoeacutequivalent prednisone 24h)

Anticholinergiques en neacutebulisations (ne sont agrave ajouter qursquoen 2egraveme intention)

QUESTION 8

Quels sont les eacuteleacutements agrave surveiller aux urgences

Ils sont avant tout cliniques et associent lrsquoeacutevaluation des symptocircmesmise en jeu des muscles respiratoires accessoires freacutequ respiratoire freacutequ cardiaqueauscultationeacutelocution (capable de prononcer des phrases des morceaux

de phrases des mots)cyanose

la mesure du deacutebit expiratoire de pointe (DEP)DEP theacuteorique laquo moyen raquo (H 500-600 Lmin F 400-500

Lmin) le monitorage de la SpO2

gaz du sang uniquement chez patients en hypoventilationeacutepuiseacutesdeacutetresse seacutevegravereDEP agrave 30-50 preacutedit

En raison de la bonne reacuteponse au traitement et drsquoun entourage familial attentif la sortie de Mademoiselle AS a eacuteteacute autoriseacutee au bout de 6 heuresavec un rendez-vous de consultation agrave J6et une ordonnance pour le traitement suivant

corticotheacuterapie orale pour 6 joursbudeacutesonide 200 μg deux bouffeacutees deux fois par jouret salbutamol agrave la demande

Elle est revue six jours plus tard en consultation elle vous dit aller beaucoup mieux et ne se plaint plus que drsquoune toux segraveche peu invalidante

Son examen clinique est normal

QUESTION 9

Quel traitement lui proposez vous dans les mois agrave venir

Arrecirct du tabac (travail sur la motivation) car induit une cortico-reacutesistance de lrsquoasthme

Prescription

1 drsquoun corticoiumlde inhaleacute agrave faible dose associeacute agrave un β2-agonistes longue dureacutee drsquoaction = choix preacutefeacuterentiel A prescrire matin et soir

alternatives corticoiumlde inhaleacute agrave moyenne ou forte dose seul (pulmicort

symbicort flixotidehellip) ou corticoiumlde inhaleacute agrave faible dose associeacute agrave un inhibiteur des

leucotriegravenes

2 drsquoun β2-agoniste drsquoaction rapide en cas de gegravene respiratoire

Eacuteducation theacuterapeutique apprentissage de lrsquoutilisation de diffeacuterents systegravemes drsquoinhalation information concernant lrsquoeacuteviction allergeacutenique donner un numeacutero de tel de recours rappel si ne vient pas en consultation

Mademoiselle A S hellip est revue 6 mois plus tard

Elle prend son traitement agrave doses faibles de corticoiumldes inhaleacutes matin et soir associeacute agrave un β2-agoniste de longue dureacutee drsquoaction

Elle preacutesente 2 agrave 3 gecircnes nocturnes par mois et a recours au salbutamol 2 agrave 4 fois par mois

Le VEMS est mesureacute agrave 27 L

Comment eacutevaluer le controcircle et la seacuteveacuteriteacute de son asthme

Asthme controcircleacute

Asthme persistant leacuteger

Stades Symptocircmes EFR

Intermittent lt 1 fois par semaine exacerbations bregraveves

VEMSgt80 ou DEP gt80 Variabiliteacute du DEP lt20

Persistant leacuteger lt 1 fois par jour exacerbations affectant le

sommeil gt 2 fois mois

VEMS ou DEP gt80 variabiliteacute du DEP lt 20-30

Persistant modeacutereacute symptocircmes quotidiens exacerbations affectant

lrsquoactiviteacute ou le sommeil gt 1 fois sem

utilisation quotidienne de B2 courte dureacutee drsquoaction

VEMS ou DEP entre 60-80 Variabiliteacute du DEP gt30

Persistant seacutevegravere symptocircmes quotidiens exacerbations freacutequentes symptocircmes nocturnes

freacutequents activiteacutes physiques limiteacutees

VEMS ou DEP lt 60 Variabiliteacute du DEP gt30

Classification de Seacuteveacuteriteacute selon GINA 2006Classification de Seacuteveacuteriteacute selon GINA 2006

Vous ecirctes le meacutedecin de garde agrave l hocircpital de circonscription de kalaa kebira

Un homme de 60 ans est ameneacute par ses enfants agrave 23h pour sensation drsquoeacutetouffement avec toux depuis une heure

QUE RECHERCHER VOUS Agrave LrsquoANAMNEgraveSE

LES EacuteLEacuteMENTS RECUEILLIES DE LrsquoANAMNEgraveSE

Age 60 ans Fume 20 cigarettes jour depuis 30 ans Retraite anticipeacutee agrave lrsquoacircge de 50 ans suite

un accident de travail il a gardeacute une pareacutesie du membre inf G reacuteduisant ainsi son activiteacute physique

Diabegravete deacutecouvert depuis 5ans sous glucophage 2cpj bien eacutequilibreacute bilan de retentissement fait il y a 2mois normal HBA1C=7

HTA depuis 10 ans sous DIURELIX 1cpj +LOPRIL25 12j

le reacutegime recommandeacute par son meacutedecin est respecteacute sauf pendant les fecirctes

Il preacutesente depuis 1 mois une toux persistante quinteuse surtout nocturne pour laquelle il a consulteacute son meacutedecin qui lui a prescrit vibra+bisolvan sans ameacutelioration

Depuis 1 heure eacutetouffement + toux mousseuse

+ gecircne respiratoire lorsquil srsquoallonge sur le dos

QUE RECHERCHER VOUS Agrave LrsquoEXAMEN PHYSIQUE

DONNEacuteES DE LrsquoEXAMEN PHYSIQUE

Tempeacuterature Apyreacutetique TA=2411 des deux bras Tachycardie agrave 110 rythme reacutegulier Racircles creacutepitant en regard des bases pulmonaires FR 30 cycles par minute pas de signes

drsquoinsuffisance cardiaque ni signes de graviteacute

QUEL DIAGNOSTIC Agrave RETENIR

SELON HAS Eacuteleacutements cliniques eacutevocateurs drsquo Œdegraveme

aigu pulmonaire- Orthopneacutee- Creacutepitant bilateacuteraux Sibilants bilateacuteraux chez le sujet acircgeacute chez lequel lrsquoOAP peut prendre la

forme clinique atypique drsquolaquo asthme cardiaque raquo- Bruit de galop agrave lauscultation

Peuvent ecirctre associeacutes - Reflux heacutepato-jugulaire ou turgescence jugulaire

spontaneacutee- Heacutepatomeacutegalie- Œdegraveme bilateacuteral des chevilles ou des membres

infeacuterieurs

EacuteLEacuteMENTS DIAGNOSTIQUE DE LrsquoINSUFFISANCE CARDIAQUE (CHRONIQUE)(SELON HAS)

Critegraveres majeurs- Dyspneacutee nocturne paroxystique- Turgescence jugulaire spontaneacutee- Racircles creacutepitant- Cardiomeacutegalie agrave la radiographie thoracique- Œdegraveme pulmonaire radiologique- Bruit de galop agrave lauscultation- Reflux heacutepato-jugulaire-Perte de poids gt 45 kg en 5 jours sous traitement

Critegraveres mineurs- Œdegraveme bilateacuteral des chevilles- Toux nocturne- Dyspneacutee lors dexercices modeacutereacutes- Heacutepatomeacutegalie- Eacutepanchement pleural- Diminution de plus de 33 de la capaciteacute vitale theacuteorique- Tachycardie (freacutequence cardiaque gt 120minute)

QUELLES SONT LES SIGNES DE GRAVITEacute Agrave RECHERCHER

SIGNES DE GRAVITEacute DE LrsquoOAP(HAS)

Deacutetresse respiratoire aigueuml Freacutequence respiratoire gt 30minute Tirage Sueurs profuses (signes drsquohypercapnie) Cyanose Freacutequence cardiaque gt 150minute

bull Eacutepuisement Freacutequence respiratoire avec aggravation de la cyanose Freacutequence respiratoire lt 12minute avec signes drsquoOAP persistants Confusion

bull Signes de choc Pression arteacuterielle systolique lt 8590 mm Hg ou Pression arteacuterielle de 30 mm Hg

par rapport agrave la TA habituelle Troubles de conscience Marbrures

bull Syndrome coronarien aigu Douleur thoracique Sureacuteleacutevation du segment ST agrave lrsquoECG (ECG ST+)et rythme cardiaque lt 40minute

LES PRINCIPALES EacuteTIOLOGIES Agrave EacuteVOQUER

Les principales eacutetiologies Ischeacutemie aigueuml du myocarde Pousseacutee dhypertension arteacuterielle Reacutetreacutecissement mitral ou aortique Insuffisance aortique ou mitrale aigueuml Rupture septale ischeacutemique Cardiomyopathie dilateacutee compliqueacutee discheacutemie ou de trouble du rythme Les facteurs favorisants ou deacuteclenchant IDM Tachyarythmie Aneacutemie Embolie pulmonaire Infection (endocardite) Aggravation dune insuffisance reacutenale Hyper- et hypothyroiumldie Remplissage excessif Ecart de reacutegime Facteurs meacutedicamenteux (corticoiumldes anti arythmiques becircta bloquants

inhibiteurs calciques)

VOTRE CONDUITE PRATIQUE

TRAITEMENT DE LrsquoOAP SANS CHOC EN AMBULATOIRE 2VVP Position semi-assise Oxygegravene au masque agrave haute concentration si

disponible 9-12 Lmn Faire un ECG Diureacutetiques de lrsquoanse Furoseacutemide 40 mg (Lasilix injectable ampoule

de 20 mg dans 2 ml) intraveineux renouvelable ou plus si traitement preacutealable par diureacutetiques de

lrsquoanse RISORDAN (1amp=10 ml =10 mg) bolus 3 mg en IVD

PUIS IV lente 1mgheure PSE Surveillance Scopique Surveillance TA5 mn Traitement du facteur deacuteclenchant

QUESTION 4

Quels sont les Facteurs favorisants

Exposition aux allergegravenes (poussiegravere pollegraven phanegraveres drsquoanimaux)

Tabac Mal observance Virose Aliments meacutedicaments Stress psychologiquehellip exercice

QUESTION 5

Quels sont les examens agrave demander dans lrsquoimmeacutediat

inspiration expiration

Interpreacutetez

Radiographie de ThoraxRadiographie de Thorax

PH 738 (VN 74 plusmn 002)

PaO2 80 mmHg (VN 90 plusmn 5mmHg)

PaCO2 36 mmHg (38 - 42 mmHg)

SpO2 91 (85- 100)

HCO3 30mmoll (VN 23 - 27 mmHg)

Interpreacutetez la GDS

Autres

Ionogramme sanguin ( risque drsquohypokalieacutemie avec β2 mimeacutetiques)

NFS CRP ( syndrome infectieux) (pas de fiegravevre)

QUESTION 6

Comment qualifieriez vous le controcircle de lrsquoasthme de Mademoiselle ASau cours des semaines qui

preacutecegravedent son admission aux urgences

Asthme non controcircleacute car preacutesence de plus de trois caracteacuteristiques de laquocontrocircle partiel raquo de lrsquoasthme

gt 2 eacutepisodes de symptocircmes diurnes semainepreacutesence drsquoune limitation des activiteacutes preacutesence de symptocircmes nocturnesneacutecessiteacute drsquoun recours agrave traitement de secours

(β2 agonistes) gt2 fois semaine

CRITEgraveRES DE CONTROcircLE DE LrsquoASTHME SELON CRITEgraveRES DE CONTROcircLE DE LrsquoASTHME SELON GINA 2006GINA 2006Caracteacuteristiques Controcircleacute Partiellement

controcircleacuteIncontrocircleacute

Symptocircmes journaliers

Aucun(le2semaine)

gt 2Semaine ge 3 manifestations drsquoasthme partiellement controcircleacute dans une semaine

Limitation des activiteacutes

Aucune Preacutesente

Symptocircmes nocturnes

Aucuns Preacutesents

Neacutecessiteacute drsquoun recours au traitement de la gegravene

Aucun(le2semaine)

gt 2Semaine

Fonction respiratoire (VEMS ou DEP)

Normal lt 80 de la valeur preacutedite ou de la valeur maximale personnelle atteinte

Exacerbations Aucune ge1an Une dans une semaine

QUESTION 7

Quels traitements proposez vous aux urgences

Oxygegravene (le but est drsquoatteindre une SpO2 ge 95)

6 agrave 8lmn (masque)

β2 agonistes inhaleacutes drsquoaction rapide (terbutaline salbutamol) agrave dose adeacutequate administreacutes par neacutebulisations reacutepeacuteteacutees ( 1ml = 5mg de salbutamol4cc de SG + O2 6l mn en 15mn) ou(05ml = 2mg de terbutaline 4cc de SG + O2 6l mn en 15mn)

Glucocorticosteacuteroiumldes oraux injectables

(05 agrave 1 mgkg drsquoeacutequivalent prednisone 24h)

Anticholinergiques en neacutebulisations (ne sont agrave ajouter qursquoen 2egraveme intention)

QUESTION 8

Quels sont les eacuteleacutements agrave surveiller aux urgences

Ils sont avant tout cliniques et associent lrsquoeacutevaluation des symptocircmesmise en jeu des muscles respiratoires accessoires freacutequ respiratoire freacutequ cardiaqueauscultationeacutelocution (capable de prononcer des phrases des morceaux

de phrases des mots)cyanose

la mesure du deacutebit expiratoire de pointe (DEP)DEP theacuteorique laquo moyen raquo (H 500-600 Lmin F 400-500

Lmin) le monitorage de la SpO2

gaz du sang uniquement chez patients en hypoventilationeacutepuiseacutesdeacutetresse seacutevegravereDEP agrave 30-50 preacutedit

En raison de la bonne reacuteponse au traitement et drsquoun entourage familial attentif la sortie de Mademoiselle AS a eacuteteacute autoriseacutee au bout de 6 heuresavec un rendez-vous de consultation agrave J6et une ordonnance pour le traitement suivant

corticotheacuterapie orale pour 6 joursbudeacutesonide 200 μg deux bouffeacutees deux fois par jouret salbutamol agrave la demande

Elle est revue six jours plus tard en consultation elle vous dit aller beaucoup mieux et ne se plaint plus que drsquoune toux segraveche peu invalidante

Son examen clinique est normal

QUESTION 9

Quel traitement lui proposez vous dans les mois agrave venir

Arrecirct du tabac (travail sur la motivation) car induit une cortico-reacutesistance de lrsquoasthme

Prescription

1 drsquoun corticoiumlde inhaleacute agrave faible dose associeacute agrave un β2-agonistes longue dureacutee drsquoaction = choix preacutefeacuterentiel A prescrire matin et soir

alternatives corticoiumlde inhaleacute agrave moyenne ou forte dose seul (pulmicort

symbicort flixotidehellip) ou corticoiumlde inhaleacute agrave faible dose associeacute agrave un inhibiteur des

leucotriegravenes

2 drsquoun β2-agoniste drsquoaction rapide en cas de gegravene respiratoire

Eacuteducation theacuterapeutique apprentissage de lrsquoutilisation de diffeacuterents systegravemes drsquoinhalation information concernant lrsquoeacuteviction allergeacutenique donner un numeacutero de tel de recours rappel si ne vient pas en consultation

Mademoiselle A S hellip est revue 6 mois plus tard

Elle prend son traitement agrave doses faibles de corticoiumldes inhaleacutes matin et soir associeacute agrave un β2-agoniste de longue dureacutee drsquoaction

Elle preacutesente 2 agrave 3 gecircnes nocturnes par mois et a recours au salbutamol 2 agrave 4 fois par mois

Le VEMS est mesureacute agrave 27 L

Comment eacutevaluer le controcircle et la seacuteveacuteriteacute de son asthme

Asthme controcircleacute

Asthme persistant leacuteger

Stades Symptocircmes EFR

Intermittent lt 1 fois par semaine exacerbations bregraveves

VEMSgt80 ou DEP gt80 Variabiliteacute du DEP lt20

Persistant leacuteger lt 1 fois par jour exacerbations affectant le

sommeil gt 2 fois mois

VEMS ou DEP gt80 variabiliteacute du DEP lt 20-30

Persistant modeacutereacute symptocircmes quotidiens exacerbations affectant

lrsquoactiviteacute ou le sommeil gt 1 fois sem

utilisation quotidienne de B2 courte dureacutee drsquoaction

VEMS ou DEP entre 60-80 Variabiliteacute du DEP gt30

Persistant seacutevegravere symptocircmes quotidiens exacerbations freacutequentes symptocircmes nocturnes

freacutequents activiteacutes physiques limiteacutees

VEMS ou DEP lt 60 Variabiliteacute du DEP gt30

Classification de Seacuteveacuteriteacute selon GINA 2006Classification de Seacuteveacuteriteacute selon GINA 2006

Vous ecirctes le meacutedecin de garde agrave l hocircpital de circonscription de kalaa kebira

Un homme de 60 ans est ameneacute par ses enfants agrave 23h pour sensation drsquoeacutetouffement avec toux depuis une heure

QUE RECHERCHER VOUS Agrave LrsquoANAMNEgraveSE

LES EacuteLEacuteMENTS RECUEILLIES DE LrsquoANAMNEgraveSE

Age 60 ans Fume 20 cigarettes jour depuis 30 ans Retraite anticipeacutee agrave lrsquoacircge de 50 ans suite

un accident de travail il a gardeacute une pareacutesie du membre inf G reacuteduisant ainsi son activiteacute physique

Diabegravete deacutecouvert depuis 5ans sous glucophage 2cpj bien eacutequilibreacute bilan de retentissement fait il y a 2mois normal HBA1C=7

HTA depuis 10 ans sous DIURELIX 1cpj +LOPRIL25 12j

le reacutegime recommandeacute par son meacutedecin est respecteacute sauf pendant les fecirctes

Il preacutesente depuis 1 mois une toux persistante quinteuse surtout nocturne pour laquelle il a consulteacute son meacutedecin qui lui a prescrit vibra+bisolvan sans ameacutelioration

Depuis 1 heure eacutetouffement + toux mousseuse

+ gecircne respiratoire lorsquil srsquoallonge sur le dos

QUE RECHERCHER VOUS Agrave LrsquoEXAMEN PHYSIQUE

DONNEacuteES DE LrsquoEXAMEN PHYSIQUE

Tempeacuterature Apyreacutetique TA=2411 des deux bras Tachycardie agrave 110 rythme reacutegulier Racircles creacutepitant en regard des bases pulmonaires FR 30 cycles par minute pas de signes

drsquoinsuffisance cardiaque ni signes de graviteacute

QUEL DIAGNOSTIC Agrave RETENIR

SELON HAS Eacuteleacutements cliniques eacutevocateurs drsquo Œdegraveme

aigu pulmonaire- Orthopneacutee- Creacutepitant bilateacuteraux Sibilants bilateacuteraux chez le sujet acircgeacute chez lequel lrsquoOAP peut prendre la

forme clinique atypique drsquolaquo asthme cardiaque raquo- Bruit de galop agrave lauscultation

Peuvent ecirctre associeacutes - Reflux heacutepato-jugulaire ou turgescence jugulaire

spontaneacutee- Heacutepatomeacutegalie- Œdegraveme bilateacuteral des chevilles ou des membres

infeacuterieurs

EacuteLEacuteMENTS DIAGNOSTIQUE DE LrsquoINSUFFISANCE CARDIAQUE (CHRONIQUE)(SELON HAS)

Critegraveres majeurs- Dyspneacutee nocturne paroxystique- Turgescence jugulaire spontaneacutee- Racircles creacutepitant- Cardiomeacutegalie agrave la radiographie thoracique- Œdegraveme pulmonaire radiologique- Bruit de galop agrave lauscultation- Reflux heacutepato-jugulaire-Perte de poids gt 45 kg en 5 jours sous traitement

Critegraveres mineurs- Œdegraveme bilateacuteral des chevilles- Toux nocturne- Dyspneacutee lors dexercices modeacutereacutes- Heacutepatomeacutegalie- Eacutepanchement pleural- Diminution de plus de 33 de la capaciteacute vitale theacuteorique- Tachycardie (freacutequence cardiaque gt 120minute)

QUELLES SONT LES SIGNES DE GRAVITEacute Agrave RECHERCHER

SIGNES DE GRAVITEacute DE LrsquoOAP(HAS)

Deacutetresse respiratoire aigueuml Freacutequence respiratoire gt 30minute Tirage Sueurs profuses (signes drsquohypercapnie) Cyanose Freacutequence cardiaque gt 150minute

bull Eacutepuisement Freacutequence respiratoire avec aggravation de la cyanose Freacutequence respiratoire lt 12minute avec signes drsquoOAP persistants Confusion

bull Signes de choc Pression arteacuterielle systolique lt 8590 mm Hg ou Pression arteacuterielle de 30 mm Hg

par rapport agrave la TA habituelle Troubles de conscience Marbrures

bull Syndrome coronarien aigu Douleur thoracique Sureacuteleacutevation du segment ST agrave lrsquoECG (ECG ST+)et rythme cardiaque lt 40minute

LES PRINCIPALES EacuteTIOLOGIES Agrave EacuteVOQUER

Les principales eacutetiologies Ischeacutemie aigueuml du myocarde Pousseacutee dhypertension arteacuterielle Reacutetreacutecissement mitral ou aortique Insuffisance aortique ou mitrale aigueuml Rupture septale ischeacutemique Cardiomyopathie dilateacutee compliqueacutee discheacutemie ou de trouble du rythme Les facteurs favorisants ou deacuteclenchant IDM Tachyarythmie Aneacutemie Embolie pulmonaire Infection (endocardite) Aggravation dune insuffisance reacutenale Hyper- et hypothyroiumldie Remplissage excessif Ecart de reacutegime Facteurs meacutedicamenteux (corticoiumldes anti arythmiques becircta bloquants

inhibiteurs calciques)

VOTRE CONDUITE PRATIQUE

TRAITEMENT DE LrsquoOAP SANS CHOC EN AMBULATOIRE 2VVP Position semi-assise Oxygegravene au masque agrave haute concentration si

disponible 9-12 Lmn Faire un ECG Diureacutetiques de lrsquoanse Furoseacutemide 40 mg (Lasilix injectable ampoule

de 20 mg dans 2 ml) intraveineux renouvelable ou plus si traitement preacutealable par diureacutetiques de

lrsquoanse RISORDAN (1amp=10 ml =10 mg) bolus 3 mg en IVD

PUIS IV lente 1mgheure PSE Surveillance Scopique Surveillance TA5 mn Traitement du facteur deacuteclenchant

QUESTION 5

Quels sont les examens agrave demander dans lrsquoimmeacutediat

inspiration expiration

Interpreacutetez

Radiographie de ThoraxRadiographie de Thorax

PH 738 (VN 74 plusmn 002)

PaO2 80 mmHg (VN 90 plusmn 5mmHg)

PaCO2 36 mmHg (38 - 42 mmHg)

SpO2 91 (85- 100)

HCO3 30mmoll (VN 23 - 27 mmHg)

Interpreacutetez la GDS

Autres

Ionogramme sanguin ( risque drsquohypokalieacutemie avec β2 mimeacutetiques)

NFS CRP ( syndrome infectieux) (pas de fiegravevre)

QUESTION 6

Comment qualifieriez vous le controcircle de lrsquoasthme de Mademoiselle ASau cours des semaines qui

preacutecegravedent son admission aux urgences

Asthme non controcircleacute car preacutesence de plus de trois caracteacuteristiques de laquocontrocircle partiel raquo de lrsquoasthme

gt 2 eacutepisodes de symptocircmes diurnes semainepreacutesence drsquoune limitation des activiteacutes preacutesence de symptocircmes nocturnesneacutecessiteacute drsquoun recours agrave traitement de secours

(β2 agonistes) gt2 fois semaine

CRITEgraveRES DE CONTROcircLE DE LrsquoASTHME SELON CRITEgraveRES DE CONTROcircLE DE LrsquoASTHME SELON GINA 2006GINA 2006Caracteacuteristiques Controcircleacute Partiellement

controcircleacuteIncontrocircleacute

Symptocircmes journaliers

Aucun(le2semaine)

gt 2Semaine ge 3 manifestations drsquoasthme partiellement controcircleacute dans une semaine

Limitation des activiteacutes

Aucune Preacutesente

Symptocircmes nocturnes

Aucuns Preacutesents

Neacutecessiteacute drsquoun recours au traitement de la gegravene

Aucun(le2semaine)

gt 2Semaine

Fonction respiratoire (VEMS ou DEP)

Normal lt 80 de la valeur preacutedite ou de la valeur maximale personnelle atteinte

Exacerbations Aucune ge1an Une dans une semaine

QUESTION 7

Quels traitements proposez vous aux urgences

Oxygegravene (le but est drsquoatteindre une SpO2 ge 95)

6 agrave 8lmn (masque)

β2 agonistes inhaleacutes drsquoaction rapide (terbutaline salbutamol) agrave dose adeacutequate administreacutes par neacutebulisations reacutepeacuteteacutees ( 1ml = 5mg de salbutamol4cc de SG + O2 6l mn en 15mn) ou(05ml = 2mg de terbutaline 4cc de SG + O2 6l mn en 15mn)

Glucocorticosteacuteroiumldes oraux injectables

(05 agrave 1 mgkg drsquoeacutequivalent prednisone 24h)

Anticholinergiques en neacutebulisations (ne sont agrave ajouter qursquoen 2egraveme intention)

QUESTION 8

Quels sont les eacuteleacutements agrave surveiller aux urgences

Ils sont avant tout cliniques et associent lrsquoeacutevaluation des symptocircmesmise en jeu des muscles respiratoires accessoires freacutequ respiratoire freacutequ cardiaqueauscultationeacutelocution (capable de prononcer des phrases des morceaux

de phrases des mots)cyanose

la mesure du deacutebit expiratoire de pointe (DEP)DEP theacuteorique laquo moyen raquo (H 500-600 Lmin F 400-500

Lmin) le monitorage de la SpO2

gaz du sang uniquement chez patients en hypoventilationeacutepuiseacutesdeacutetresse seacutevegravereDEP agrave 30-50 preacutedit

En raison de la bonne reacuteponse au traitement et drsquoun entourage familial attentif la sortie de Mademoiselle AS a eacuteteacute autoriseacutee au bout de 6 heuresavec un rendez-vous de consultation agrave J6et une ordonnance pour le traitement suivant

corticotheacuterapie orale pour 6 joursbudeacutesonide 200 μg deux bouffeacutees deux fois par jouret salbutamol agrave la demande

Elle est revue six jours plus tard en consultation elle vous dit aller beaucoup mieux et ne se plaint plus que drsquoune toux segraveche peu invalidante

Son examen clinique est normal

QUESTION 9

Quel traitement lui proposez vous dans les mois agrave venir

Arrecirct du tabac (travail sur la motivation) car induit une cortico-reacutesistance de lrsquoasthme

Prescription

1 drsquoun corticoiumlde inhaleacute agrave faible dose associeacute agrave un β2-agonistes longue dureacutee drsquoaction = choix preacutefeacuterentiel A prescrire matin et soir

alternatives corticoiumlde inhaleacute agrave moyenne ou forte dose seul (pulmicort

symbicort flixotidehellip) ou corticoiumlde inhaleacute agrave faible dose associeacute agrave un inhibiteur des

leucotriegravenes

2 drsquoun β2-agoniste drsquoaction rapide en cas de gegravene respiratoire

Eacuteducation theacuterapeutique apprentissage de lrsquoutilisation de diffeacuterents systegravemes drsquoinhalation information concernant lrsquoeacuteviction allergeacutenique donner un numeacutero de tel de recours rappel si ne vient pas en consultation

Mademoiselle A S hellip est revue 6 mois plus tard

Elle prend son traitement agrave doses faibles de corticoiumldes inhaleacutes matin et soir associeacute agrave un β2-agoniste de longue dureacutee drsquoaction

Elle preacutesente 2 agrave 3 gecircnes nocturnes par mois et a recours au salbutamol 2 agrave 4 fois par mois

Le VEMS est mesureacute agrave 27 L

Comment eacutevaluer le controcircle et la seacuteveacuteriteacute de son asthme

Asthme controcircleacute

Asthme persistant leacuteger

Stades Symptocircmes EFR

Intermittent lt 1 fois par semaine exacerbations bregraveves

VEMSgt80 ou DEP gt80 Variabiliteacute du DEP lt20

Persistant leacuteger lt 1 fois par jour exacerbations affectant le

sommeil gt 2 fois mois

VEMS ou DEP gt80 variabiliteacute du DEP lt 20-30

Persistant modeacutereacute symptocircmes quotidiens exacerbations affectant

lrsquoactiviteacute ou le sommeil gt 1 fois sem

utilisation quotidienne de B2 courte dureacutee drsquoaction

VEMS ou DEP entre 60-80 Variabiliteacute du DEP gt30

Persistant seacutevegravere symptocircmes quotidiens exacerbations freacutequentes symptocircmes nocturnes

freacutequents activiteacutes physiques limiteacutees

VEMS ou DEP lt 60 Variabiliteacute du DEP gt30

Classification de Seacuteveacuteriteacute selon GINA 2006Classification de Seacuteveacuteriteacute selon GINA 2006

Vous ecirctes le meacutedecin de garde agrave l hocircpital de circonscription de kalaa kebira

Un homme de 60 ans est ameneacute par ses enfants agrave 23h pour sensation drsquoeacutetouffement avec toux depuis une heure

QUE RECHERCHER VOUS Agrave LrsquoANAMNEgraveSE

LES EacuteLEacuteMENTS RECUEILLIES DE LrsquoANAMNEgraveSE

Age 60 ans Fume 20 cigarettes jour depuis 30 ans Retraite anticipeacutee agrave lrsquoacircge de 50 ans suite

un accident de travail il a gardeacute une pareacutesie du membre inf G reacuteduisant ainsi son activiteacute physique

Diabegravete deacutecouvert depuis 5ans sous glucophage 2cpj bien eacutequilibreacute bilan de retentissement fait il y a 2mois normal HBA1C=7

HTA depuis 10 ans sous DIURELIX 1cpj +LOPRIL25 12j

le reacutegime recommandeacute par son meacutedecin est respecteacute sauf pendant les fecirctes

Il preacutesente depuis 1 mois une toux persistante quinteuse surtout nocturne pour laquelle il a consulteacute son meacutedecin qui lui a prescrit vibra+bisolvan sans ameacutelioration

Depuis 1 heure eacutetouffement + toux mousseuse

+ gecircne respiratoire lorsquil srsquoallonge sur le dos

QUE RECHERCHER VOUS Agrave LrsquoEXAMEN PHYSIQUE

DONNEacuteES DE LrsquoEXAMEN PHYSIQUE

Tempeacuterature Apyreacutetique TA=2411 des deux bras Tachycardie agrave 110 rythme reacutegulier Racircles creacutepitant en regard des bases pulmonaires FR 30 cycles par minute pas de signes

drsquoinsuffisance cardiaque ni signes de graviteacute

QUEL DIAGNOSTIC Agrave RETENIR

SELON HAS Eacuteleacutements cliniques eacutevocateurs drsquo Œdegraveme

aigu pulmonaire- Orthopneacutee- Creacutepitant bilateacuteraux Sibilants bilateacuteraux chez le sujet acircgeacute chez lequel lrsquoOAP peut prendre la

forme clinique atypique drsquolaquo asthme cardiaque raquo- Bruit de galop agrave lauscultation

Peuvent ecirctre associeacutes - Reflux heacutepato-jugulaire ou turgescence jugulaire

spontaneacutee- Heacutepatomeacutegalie- Œdegraveme bilateacuteral des chevilles ou des membres

infeacuterieurs

EacuteLEacuteMENTS DIAGNOSTIQUE DE LrsquoINSUFFISANCE CARDIAQUE (CHRONIQUE)(SELON HAS)

Critegraveres majeurs- Dyspneacutee nocturne paroxystique- Turgescence jugulaire spontaneacutee- Racircles creacutepitant- Cardiomeacutegalie agrave la radiographie thoracique- Œdegraveme pulmonaire radiologique- Bruit de galop agrave lauscultation- Reflux heacutepato-jugulaire-Perte de poids gt 45 kg en 5 jours sous traitement

Critegraveres mineurs- Œdegraveme bilateacuteral des chevilles- Toux nocturne- Dyspneacutee lors dexercices modeacutereacutes- Heacutepatomeacutegalie- Eacutepanchement pleural- Diminution de plus de 33 de la capaciteacute vitale theacuteorique- Tachycardie (freacutequence cardiaque gt 120minute)

QUELLES SONT LES SIGNES DE GRAVITEacute Agrave RECHERCHER

SIGNES DE GRAVITEacute DE LrsquoOAP(HAS)

Deacutetresse respiratoire aigueuml Freacutequence respiratoire gt 30minute Tirage Sueurs profuses (signes drsquohypercapnie) Cyanose Freacutequence cardiaque gt 150minute

bull Eacutepuisement Freacutequence respiratoire avec aggravation de la cyanose Freacutequence respiratoire lt 12minute avec signes drsquoOAP persistants Confusion

bull Signes de choc Pression arteacuterielle systolique lt 8590 mm Hg ou Pression arteacuterielle de 30 mm Hg

par rapport agrave la TA habituelle Troubles de conscience Marbrures

bull Syndrome coronarien aigu Douleur thoracique Sureacuteleacutevation du segment ST agrave lrsquoECG (ECG ST+)et rythme cardiaque lt 40minute

LES PRINCIPALES EacuteTIOLOGIES Agrave EacuteVOQUER

Les principales eacutetiologies Ischeacutemie aigueuml du myocarde Pousseacutee dhypertension arteacuterielle Reacutetreacutecissement mitral ou aortique Insuffisance aortique ou mitrale aigueuml Rupture septale ischeacutemique Cardiomyopathie dilateacutee compliqueacutee discheacutemie ou de trouble du rythme Les facteurs favorisants ou deacuteclenchant IDM Tachyarythmie Aneacutemie Embolie pulmonaire Infection (endocardite) Aggravation dune insuffisance reacutenale Hyper- et hypothyroiumldie Remplissage excessif Ecart de reacutegime Facteurs meacutedicamenteux (corticoiumldes anti arythmiques becircta bloquants

inhibiteurs calciques)

VOTRE CONDUITE PRATIQUE

TRAITEMENT DE LrsquoOAP SANS CHOC EN AMBULATOIRE 2VVP Position semi-assise Oxygegravene au masque agrave haute concentration si

disponible 9-12 Lmn Faire un ECG Diureacutetiques de lrsquoanse Furoseacutemide 40 mg (Lasilix injectable ampoule

de 20 mg dans 2 ml) intraveineux renouvelable ou plus si traitement preacutealable par diureacutetiques de

lrsquoanse RISORDAN (1amp=10 ml =10 mg) bolus 3 mg en IVD

PUIS IV lente 1mgheure PSE Surveillance Scopique Surveillance TA5 mn Traitement du facteur deacuteclenchant

inspiration expiration

Interpreacutetez

Radiographie de ThoraxRadiographie de Thorax

PH 738 (VN 74 plusmn 002)

PaO2 80 mmHg (VN 90 plusmn 5mmHg)

PaCO2 36 mmHg (38 - 42 mmHg)

SpO2 91 (85- 100)

HCO3 30mmoll (VN 23 - 27 mmHg)

Interpreacutetez la GDS

Autres

Ionogramme sanguin ( risque drsquohypokalieacutemie avec β2 mimeacutetiques)

NFS CRP ( syndrome infectieux) (pas de fiegravevre)

QUESTION 6

Comment qualifieriez vous le controcircle de lrsquoasthme de Mademoiselle ASau cours des semaines qui

preacutecegravedent son admission aux urgences

Asthme non controcircleacute car preacutesence de plus de trois caracteacuteristiques de laquocontrocircle partiel raquo de lrsquoasthme

gt 2 eacutepisodes de symptocircmes diurnes semainepreacutesence drsquoune limitation des activiteacutes preacutesence de symptocircmes nocturnesneacutecessiteacute drsquoun recours agrave traitement de secours

(β2 agonistes) gt2 fois semaine

CRITEgraveRES DE CONTROcircLE DE LrsquoASTHME SELON CRITEgraveRES DE CONTROcircLE DE LrsquoASTHME SELON GINA 2006GINA 2006Caracteacuteristiques Controcircleacute Partiellement

controcircleacuteIncontrocircleacute

Symptocircmes journaliers

Aucun(le2semaine)

gt 2Semaine ge 3 manifestations drsquoasthme partiellement controcircleacute dans une semaine

Limitation des activiteacutes

Aucune Preacutesente

Symptocircmes nocturnes

Aucuns Preacutesents

Neacutecessiteacute drsquoun recours au traitement de la gegravene

Aucun(le2semaine)

gt 2Semaine

Fonction respiratoire (VEMS ou DEP)

Normal lt 80 de la valeur preacutedite ou de la valeur maximale personnelle atteinte

Exacerbations Aucune ge1an Une dans une semaine

QUESTION 7

Quels traitements proposez vous aux urgences

Oxygegravene (le but est drsquoatteindre une SpO2 ge 95)

6 agrave 8lmn (masque)

β2 agonistes inhaleacutes drsquoaction rapide (terbutaline salbutamol) agrave dose adeacutequate administreacutes par neacutebulisations reacutepeacuteteacutees ( 1ml = 5mg de salbutamol4cc de SG + O2 6l mn en 15mn) ou(05ml = 2mg de terbutaline 4cc de SG + O2 6l mn en 15mn)

Glucocorticosteacuteroiumldes oraux injectables

(05 agrave 1 mgkg drsquoeacutequivalent prednisone 24h)

Anticholinergiques en neacutebulisations (ne sont agrave ajouter qursquoen 2egraveme intention)

QUESTION 8

Quels sont les eacuteleacutements agrave surveiller aux urgences

Ils sont avant tout cliniques et associent lrsquoeacutevaluation des symptocircmesmise en jeu des muscles respiratoires accessoires freacutequ respiratoire freacutequ cardiaqueauscultationeacutelocution (capable de prononcer des phrases des morceaux

de phrases des mots)cyanose

la mesure du deacutebit expiratoire de pointe (DEP)DEP theacuteorique laquo moyen raquo (H 500-600 Lmin F 400-500

Lmin) le monitorage de la SpO2

gaz du sang uniquement chez patients en hypoventilationeacutepuiseacutesdeacutetresse seacutevegravereDEP agrave 30-50 preacutedit

En raison de la bonne reacuteponse au traitement et drsquoun entourage familial attentif la sortie de Mademoiselle AS a eacuteteacute autoriseacutee au bout de 6 heuresavec un rendez-vous de consultation agrave J6et une ordonnance pour le traitement suivant

corticotheacuterapie orale pour 6 joursbudeacutesonide 200 μg deux bouffeacutees deux fois par jouret salbutamol agrave la demande

Elle est revue six jours plus tard en consultation elle vous dit aller beaucoup mieux et ne se plaint plus que drsquoune toux segraveche peu invalidante

Son examen clinique est normal

QUESTION 9

Quel traitement lui proposez vous dans les mois agrave venir

Arrecirct du tabac (travail sur la motivation) car induit une cortico-reacutesistance de lrsquoasthme

Prescription

1 drsquoun corticoiumlde inhaleacute agrave faible dose associeacute agrave un β2-agonistes longue dureacutee drsquoaction = choix preacutefeacuterentiel A prescrire matin et soir

alternatives corticoiumlde inhaleacute agrave moyenne ou forte dose seul (pulmicort

symbicort flixotidehellip) ou corticoiumlde inhaleacute agrave faible dose associeacute agrave un inhibiteur des

leucotriegravenes

2 drsquoun β2-agoniste drsquoaction rapide en cas de gegravene respiratoire

Eacuteducation theacuterapeutique apprentissage de lrsquoutilisation de diffeacuterents systegravemes drsquoinhalation information concernant lrsquoeacuteviction allergeacutenique donner un numeacutero de tel de recours rappel si ne vient pas en consultation

Mademoiselle A S hellip est revue 6 mois plus tard

Elle prend son traitement agrave doses faibles de corticoiumldes inhaleacutes matin et soir associeacute agrave un β2-agoniste de longue dureacutee drsquoaction

Elle preacutesente 2 agrave 3 gecircnes nocturnes par mois et a recours au salbutamol 2 agrave 4 fois par mois

Le VEMS est mesureacute agrave 27 L

Comment eacutevaluer le controcircle et la seacuteveacuteriteacute de son asthme

Asthme controcircleacute

Asthme persistant leacuteger

Stades Symptocircmes EFR

Intermittent lt 1 fois par semaine exacerbations bregraveves

VEMSgt80 ou DEP gt80 Variabiliteacute du DEP lt20

Persistant leacuteger lt 1 fois par jour exacerbations affectant le

sommeil gt 2 fois mois

VEMS ou DEP gt80 variabiliteacute du DEP lt 20-30

Persistant modeacutereacute symptocircmes quotidiens exacerbations affectant

lrsquoactiviteacute ou le sommeil gt 1 fois sem

utilisation quotidienne de B2 courte dureacutee drsquoaction

VEMS ou DEP entre 60-80 Variabiliteacute du DEP gt30

Persistant seacutevegravere symptocircmes quotidiens exacerbations freacutequentes symptocircmes nocturnes

freacutequents activiteacutes physiques limiteacutees

VEMS ou DEP lt 60 Variabiliteacute du DEP gt30

Classification de Seacuteveacuteriteacute selon GINA 2006Classification de Seacuteveacuteriteacute selon GINA 2006

Vous ecirctes le meacutedecin de garde agrave l hocircpital de circonscription de kalaa kebira

Un homme de 60 ans est ameneacute par ses enfants agrave 23h pour sensation drsquoeacutetouffement avec toux depuis une heure

QUE RECHERCHER VOUS Agrave LrsquoANAMNEgraveSE

LES EacuteLEacuteMENTS RECUEILLIES DE LrsquoANAMNEgraveSE

Age 60 ans Fume 20 cigarettes jour depuis 30 ans Retraite anticipeacutee agrave lrsquoacircge de 50 ans suite

un accident de travail il a gardeacute une pareacutesie du membre inf G reacuteduisant ainsi son activiteacute physique

Diabegravete deacutecouvert depuis 5ans sous glucophage 2cpj bien eacutequilibreacute bilan de retentissement fait il y a 2mois normal HBA1C=7

HTA depuis 10 ans sous DIURELIX 1cpj +LOPRIL25 12j

le reacutegime recommandeacute par son meacutedecin est respecteacute sauf pendant les fecirctes

Il preacutesente depuis 1 mois une toux persistante quinteuse surtout nocturne pour laquelle il a consulteacute son meacutedecin qui lui a prescrit vibra+bisolvan sans ameacutelioration

Depuis 1 heure eacutetouffement + toux mousseuse

+ gecircne respiratoire lorsquil srsquoallonge sur le dos

QUE RECHERCHER VOUS Agrave LrsquoEXAMEN PHYSIQUE

DONNEacuteES DE LrsquoEXAMEN PHYSIQUE

Tempeacuterature Apyreacutetique TA=2411 des deux bras Tachycardie agrave 110 rythme reacutegulier Racircles creacutepitant en regard des bases pulmonaires FR 30 cycles par minute pas de signes

drsquoinsuffisance cardiaque ni signes de graviteacute

QUEL DIAGNOSTIC Agrave RETENIR

SELON HAS Eacuteleacutements cliniques eacutevocateurs drsquo Œdegraveme

aigu pulmonaire- Orthopneacutee- Creacutepitant bilateacuteraux Sibilants bilateacuteraux chez le sujet acircgeacute chez lequel lrsquoOAP peut prendre la

forme clinique atypique drsquolaquo asthme cardiaque raquo- Bruit de galop agrave lauscultation

Peuvent ecirctre associeacutes - Reflux heacutepato-jugulaire ou turgescence jugulaire

spontaneacutee- Heacutepatomeacutegalie- Œdegraveme bilateacuteral des chevilles ou des membres

infeacuterieurs

EacuteLEacuteMENTS DIAGNOSTIQUE DE LrsquoINSUFFISANCE CARDIAQUE (CHRONIQUE)(SELON HAS)

Critegraveres majeurs- Dyspneacutee nocturne paroxystique- Turgescence jugulaire spontaneacutee- Racircles creacutepitant- Cardiomeacutegalie agrave la radiographie thoracique- Œdegraveme pulmonaire radiologique- Bruit de galop agrave lauscultation- Reflux heacutepato-jugulaire-Perte de poids gt 45 kg en 5 jours sous traitement

Critegraveres mineurs- Œdegraveme bilateacuteral des chevilles- Toux nocturne- Dyspneacutee lors dexercices modeacutereacutes- Heacutepatomeacutegalie- Eacutepanchement pleural- Diminution de plus de 33 de la capaciteacute vitale theacuteorique- Tachycardie (freacutequence cardiaque gt 120minute)

QUELLES SONT LES SIGNES DE GRAVITEacute Agrave RECHERCHER

SIGNES DE GRAVITEacute DE LrsquoOAP(HAS)

Deacutetresse respiratoire aigueuml Freacutequence respiratoire gt 30minute Tirage Sueurs profuses (signes drsquohypercapnie) Cyanose Freacutequence cardiaque gt 150minute

bull Eacutepuisement Freacutequence respiratoire avec aggravation de la cyanose Freacutequence respiratoire lt 12minute avec signes drsquoOAP persistants Confusion

bull Signes de choc Pression arteacuterielle systolique lt 8590 mm Hg ou Pression arteacuterielle de 30 mm Hg

par rapport agrave la TA habituelle Troubles de conscience Marbrures

bull Syndrome coronarien aigu Douleur thoracique Sureacuteleacutevation du segment ST agrave lrsquoECG (ECG ST+)et rythme cardiaque lt 40minute

LES PRINCIPALES EacuteTIOLOGIES Agrave EacuteVOQUER

Les principales eacutetiologies Ischeacutemie aigueuml du myocarde Pousseacutee dhypertension arteacuterielle Reacutetreacutecissement mitral ou aortique Insuffisance aortique ou mitrale aigueuml Rupture septale ischeacutemique Cardiomyopathie dilateacutee compliqueacutee discheacutemie ou de trouble du rythme Les facteurs favorisants ou deacuteclenchant IDM Tachyarythmie Aneacutemie Embolie pulmonaire Infection (endocardite) Aggravation dune insuffisance reacutenale Hyper- et hypothyroiumldie Remplissage excessif Ecart de reacutegime Facteurs meacutedicamenteux (corticoiumldes anti arythmiques becircta bloquants

inhibiteurs calciques)

VOTRE CONDUITE PRATIQUE

TRAITEMENT DE LrsquoOAP SANS CHOC EN AMBULATOIRE 2VVP Position semi-assise Oxygegravene au masque agrave haute concentration si

disponible 9-12 Lmn Faire un ECG Diureacutetiques de lrsquoanse Furoseacutemide 40 mg (Lasilix injectable ampoule

de 20 mg dans 2 ml) intraveineux renouvelable ou plus si traitement preacutealable par diureacutetiques de

lrsquoanse RISORDAN (1amp=10 ml =10 mg) bolus 3 mg en IVD

PUIS IV lente 1mgheure PSE Surveillance Scopique Surveillance TA5 mn Traitement du facteur deacuteclenchant

PH 738 (VN 74 plusmn 002)

PaO2 80 mmHg (VN 90 plusmn 5mmHg)

PaCO2 36 mmHg (38 - 42 mmHg)

SpO2 91 (85- 100)

HCO3 30mmoll (VN 23 - 27 mmHg)

Interpreacutetez la GDS

Autres

Ionogramme sanguin ( risque drsquohypokalieacutemie avec β2 mimeacutetiques)

NFS CRP ( syndrome infectieux) (pas de fiegravevre)

QUESTION 6

Comment qualifieriez vous le controcircle de lrsquoasthme de Mademoiselle ASau cours des semaines qui

preacutecegravedent son admission aux urgences

Asthme non controcircleacute car preacutesence de plus de trois caracteacuteristiques de laquocontrocircle partiel raquo de lrsquoasthme

gt 2 eacutepisodes de symptocircmes diurnes semainepreacutesence drsquoune limitation des activiteacutes preacutesence de symptocircmes nocturnesneacutecessiteacute drsquoun recours agrave traitement de secours

(β2 agonistes) gt2 fois semaine

CRITEgraveRES DE CONTROcircLE DE LrsquoASTHME SELON CRITEgraveRES DE CONTROcircLE DE LrsquoASTHME SELON GINA 2006GINA 2006Caracteacuteristiques Controcircleacute Partiellement

controcircleacuteIncontrocircleacute

Symptocircmes journaliers

Aucun(le2semaine)

gt 2Semaine ge 3 manifestations drsquoasthme partiellement controcircleacute dans une semaine

Limitation des activiteacutes

Aucune Preacutesente

Symptocircmes nocturnes

Aucuns Preacutesents

Neacutecessiteacute drsquoun recours au traitement de la gegravene

Aucun(le2semaine)

gt 2Semaine

Fonction respiratoire (VEMS ou DEP)

Normal lt 80 de la valeur preacutedite ou de la valeur maximale personnelle atteinte

Exacerbations Aucune ge1an Une dans une semaine

QUESTION 7

Quels traitements proposez vous aux urgences

Oxygegravene (le but est drsquoatteindre une SpO2 ge 95)

6 agrave 8lmn (masque)

β2 agonistes inhaleacutes drsquoaction rapide (terbutaline salbutamol) agrave dose adeacutequate administreacutes par neacutebulisations reacutepeacuteteacutees ( 1ml = 5mg de salbutamol4cc de SG + O2 6l mn en 15mn) ou(05ml = 2mg de terbutaline 4cc de SG + O2 6l mn en 15mn)

Glucocorticosteacuteroiumldes oraux injectables

(05 agrave 1 mgkg drsquoeacutequivalent prednisone 24h)

Anticholinergiques en neacutebulisations (ne sont agrave ajouter qursquoen 2egraveme intention)

QUESTION 8

Quels sont les eacuteleacutements agrave surveiller aux urgences

Ils sont avant tout cliniques et associent lrsquoeacutevaluation des symptocircmesmise en jeu des muscles respiratoires accessoires freacutequ respiratoire freacutequ cardiaqueauscultationeacutelocution (capable de prononcer des phrases des morceaux

de phrases des mots)cyanose

la mesure du deacutebit expiratoire de pointe (DEP)DEP theacuteorique laquo moyen raquo (H 500-600 Lmin F 400-500

Lmin) le monitorage de la SpO2

gaz du sang uniquement chez patients en hypoventilationeacutepuiseacutesdeacutetresse seacutevegravereDEP agrave 30-50 preacutedit

En raison de la bonne reacuteponse au traitement et drsquoun entourage familial attentif la sortie de Mademoiselle AS a eacuteteacute autoriseacutee au bout de 6 heuresavec un rendez-vous de consultation agrave J6et une ordonnance pour le traitement suivant

corticotheacuterapie orale pour 6 joursbudeacutesonide 200 μg deux bouffeacutees deux fois par jouret salbutamol agrave la demande

Elle est revue six jours plus tard en consultation elle vous dit aller beaucoup mieux et ne se plaint plus que drsquoune toux segraveche peu invalidante

Son examen clinique est normal

QUESTION 9

Quel traitement lui proposez vous dans les mois agrave venir

Arrecirct du tabac (travail sur la motivation) car induit une cortico-reacutesistance de lrsquoasthme

Prescription

1 drsquoun corticoiumlde inhaleacute agrave faible dose associeacute agrave un β2-agonistes longue dureacutee drsquoaction = choix preacutefeacuterentiel A prescrire matin et soir

alternatives corticoiumlde inhaleacute agrave moyenne ou forte dose seul (pulmicort

symbicort flixotidehellip) ou corticoiumlde inhaleacute agrave faible dose associeacute agrave un inhibiteur des

leucotriegravenes

2 drsquoun β2-agoniste drsquoaction rapide en cas de gegravene respiratoire

Eacuteducation theacuterapeutique apprentissage de lrsquoutilisation de diffeacuterents systegravemes drsquoinhalation information concernant lrsquoeacuteviction allergeacutenique donner un numeacutero de tel de recours rappel si ne vient pas en consultation

Mademoiselle A S hellip est revue 6 mois plus tard

Elle prend son traitement agrave doses faibles de corticoiumldes inhaleacutes matin et soir associeacute agrave un β2-agoniste de longue dureacutee drsquoaction

Elle preacutesente 2 agrave 3 gecircnes nocturnes par mois et a recours au salbutamol 2 agrave 4 fois par mois

Le VEMS est mesureacute agrave 27 L

Comment eacutevaluer le controcircle et la seacuteveacuteriteacute de son asthme

Asthme controcircleacute

Asthme persistant leacuteger

Stades Symptocircmes EFR

Intermittent lt 1 fois par semaine exacerbations bregraveves

VEMSgt80 ou DEP gt80 Variabiliteacute du DEP lt20

Persistant leacuteger lt 1 fois par jour exacerbations affectant le

sommeil gt 2 fois mois

VEMS ou DEP gt80 variabiliteacute du DEP lt 20-30

Persistant modeacutereacute symptocircmes quotidiens exacerbations affectant

lrsquoactiviteacute ou le sommeil gt 1 fois sem

utilisation quotidienne de B2 courte dureacutee drsquoaction

VEMS ou DEP entre 60-80 Variabiliteacute du DEP gt30

Persistant seacutevegravere symptocircmes quotidiens exacerbations freacutequentes symptocircmes nocturnes

freacutequents activiteacutes physiques limiteacutees

VEMS ou DEP lt 60 Variabiliteacute du DEP gt30

Classification de Seacuteveacuteriteacute selon GINA 2006Classification de Seacuteveacuteriteacute selon GINA 2006

Vous ecirctes le meacutedecin de garde agrave l hocircpital de circonscription de kalaa kebira

Un homme de 60 ans est ameneacute par ses enfants agrave 23h pour sensation drsquoeacutetouffement avec toux depuis une heure

QUE RECHERCHER VOUS Agrave LrsquoANAMNEgraveSE

LES EacuteLEacuteMENTS RECUEILLIES DE LrsquoANAMNEgraveSE

Age 60 ans Fume 20 cigarettes jour depuis 30 ans Retraite anticipeacutee agrave lrsquoacircge de 50 ans suite

un accident de travail il a gardeacute une pareacutesie du membre inf G reacuteduisant ainsi son activiteacute physique

Diabegravete deacutecouvert depuis 5ans sous glucophage 2cpj bien eacutequilibreacute bilan de retentissement fait il y a 2mois normal HBA1C=7

HTA depuis 10 ans sous DIURELIX 1cpj +LOPRIL25 12j

le reacutegime recommandeacute par son meacutedecin est respecteacute sauf pendant les fecirctes

Il preacutesente depuis 1 mois une toux persistante quinteuse surtout nocturne pour laquelle il a consulteacute son meacutedecin qui lui a prescrit vibra+bisolvan sans ameacutelioration

Depuis 1 heure eacutetouffement + toux mousseuse

+ gecircne respiratoire lorsquil srsquoallonge sur le dos

QUE RECHERCHER VOUS Agrave LrsquoEXAMEN PHYSIQUE

DONNEacuteES DE LrsquoEXAMEN PHYSIQUE

Tempeacuterature Apyreacutetique TA=2411 des deux bras Tachycardie agrave 110 rythme reacutegulier Racircles creacutepitant en regard des bases pulmonaires FR 30 cycles par minute pas de signes

drsquoinsuffisance cardiaque ni signes de graviteacute

QUEL DIAGNOSTIC Agrave RETENIR

SELON HAS Eacuteleacutements cliniques eacutevocateurs drsquo Œdegraveme

aigu pulmonaire- Orthopneacutee- Creacutepitant bilateacuteraux Sibilants bilateacuteraux chez le sujet acircgeacute chez lequel lrsquoOAP peut prendre la

forme clinique atypique drsquolaquo asthme cardiaque raquo- Bruit de galop agrave lauscultation

Peuvent ecirctre associeacutes - Reflux heacutepato-jugulaire ou turgescence jugulaire

spontaneacutee- Heacutepatomeacutegalie- Œdegraveme bilateacuteral des chevilles ou des membres

infeacuterieurs

EacuteLEacuteMENTS DIAGNOSTIQUE DE LrsquoINSUFFISANCE CARDIAQUE (CHRONIQUE)(SELON HAS)

Critegraveres majeurs- Dyspneacutee nocturne paroxystique- Turgescence jugulaire spontaneacutee- Racircles creacutepitant- Cardiomeacutegalie agrave la radiographie thoracique- Œdegraveme pulmonaire radiologique- Bruit de galop agrave lauscultation- Reflux heacutepato-jugulaire-Perte de poids gt 45 kg en 5 jours sous traitement

Critegraveres mineurs- Œdegraveme bilateacuteral des chevilles- Toux nocturne- Dyspneacutee lors dexercices modeacutereacutes- Heacutepatomeacutegalie- Eacutepanchement pleural- Diminution de plus de 33 de la capaciteacute vitale theacuteorique- Tachycardie (freacutequence cardiaque gt 120minute)

QUELLES SONT LES SIGNES DE GRAVITEacute Agrave RECHERCHER

SIGNES DE GRAVITEacute DE LrsquoOAP(HAS)

Deacutetresse respiratoire aigueuml Freacutequence respiratoire gt 30minute Tirage Sueurs profuses (signes drsquohypercapnie) Cyanose Freacutequence cardiaque gt 150minute

bull Eacutepuisement Freacutequence respiratoire avec aggravation de la cyanose Freacutequence respiratoire lt 12minute avec signes drsquoOAP persistants Confusion

bull Signes de choc Pression arteacuterielle systolique lt 8590 mm Hg ou Pression arteacuterielle de 30 mm Hg

par rapport agrave la TA habituelle Troubles de conscience Marbrures

bull Syndrome coronarien aigu Douleur thoracique Sureacuteleacutevation du segment ST agrave lrsquoECG (ECG ST+)et rythme cardiaque lt 40minute

LES PRINCIPALES EacuteTIOLOGIES Agrave EacuteVOQUER

Les principales eacutetiologies Ischeacutemie aigueuml du myocarde Pousseacutee dhypertension arteacuterielle Reacutetreacutecissement mitral ou aortique Insuffisance aortique ou mitrale aigueuml Rupture septale ischeacutemique Cardiomyopathie dilateacutee compliqueacutee discheacutemie ou de trouble du rythme Les facteurs favorisants ou deacuteclenchant IDM Tachyarythmie Aneacutemie Embolie pulmonaire Infection (endocardite) Aggravation dune insuffisance reacutenale Hyper- et hypothyroiumldie Remplissage excessif Ecart de reacutegime Facteurs meacutedicamenteux (corticoiumldes anti arythmiques becircta bloquants

inhibiteurs calciques)

VOTRE CONDUITE PRATIQUE

TRAITEMENT DE LrsquoOAP SANS CHOC EN AMBULATOIRE 2VVP Position semi-assise Oxygegravene au masque agrave haute concentration si

disponible 9-12 Lmn Faire un ECG Diureacutetiques de lrsquoanse Furoseacutemide 40 mg (Lasilix injectable ampoule

de 20 mg dans 2 ml) intraveineux renouvelable ou plus si traitement preacutealable par diureacutetiques de

lrsquoanse RISORDAN (1amp=10 ml =10 mg) bolus 3 mg en IVD

PUIS IV lente 1mgheure PSE Surveillance Scopique Surveillance TA5 mn Traitement du facteur deacuteclenchant

Autres

Ionogramme sanguin ( risque drsquohypokalieacutemie avec β2 mimeacutetiques)

NFS CRP ( syndrome infectieux) (pas de fiegravevre)

QUESTION 6

Comment qualifieriez vous le controcircle de lrsquoasthme de Mademoiselle ASau cours des semaines qui

preacutecegravedent son admission aux urgences

Asthme non controcircleacute car preacutesence de plus de trois caracteacuteristiques de laquocontrocircle partiel raquo de lrsquoasthme

gt 2 eacutepisodes de symptocircmes diurnes semainepreacutesence drsquoune limitation des activiteacutes preacutesence de symptocircmes nocturnesneacutecessiteacute drsquoun recours agrave traitement de secours

(β2 agonistes) gt2 fois semaine

CRITEgraveRES DE CONTROcircLE DE LrsquoASTHME SELON CRITEgraveRES DE CONTROcircLE DE LrsquoASTHME SELON GINA 2006GINA 2006Caracteacuteristiques Controcircleacute Partiellement

controcircleacuteIncontrocircleacute

Symptocircmes journaliers

Aucun(le2semaine)

gt 2Semaine ge 3 manifestations drsquoasthme partiellement controcircleacute dans une semaine

Limitation des activiteacutes

Aucune Preacutesente

Symptocircmes nocturnes

Aucuns Preacutesents

Neacutecessiteacute drsquoun recours au traitement de la gegravene

Aucun(le2semaine)

gt 2Semaine

Fonction respiratoire (VEMS ou DEP)

Normal lt 80 de la valeur preacutedite ou de la valeur maximale personnelle atteinte

Exacerbations Aucune ge1an Une dans une semaine

QUESTION 7

Quels traitements proposez vous aux urgences

Oxygegravene (le but est drsquoatteindre une SpO2 ge 95)

6 agrave 8lmn (masque)

β2 agonistes inhaleacutes drsquoaction rapide (terbutaline salbutamol) agrave dose adeacutequate administreacutes par neacutebulisations reacutepeacuteteacutees ( 1ml = 5mg de salbutamol4cc de SG + O2 6l mn en 15mn) ou(05ml = 2mg de terbutaline 4cc de SG + O2 6l mn en 15mn)

Glucocorticosteacuteroiumldes oraux injectables

(05 agrave 1 mgkg drsquoeacutequivalent prednisone 24h)

Anticholinergiques en neacutebulisations (ne sont agrave ajouter qursquoen 2egraveme intention)

QUESTION 8

Quels sont les eacuteleacutements agrave surveiller aux urgences

Ils sont avant tout cliniques et associent lrsquoeacutevaluation des symptocircmesmise en jeu des muscles respiratoires accessoires freacutequ respiratoire freacutequ cardiaqueauscultationeacutelocution (capable de prononcer des phrases des morceaux

de phrases des mots)cyanose

la mesure du deacutebit expiratoire de pointe (DEP)DEP theacuteorique laquo moyen raquo (H 500-600 Lmin F 400-500

Lmin) le monitorage de la SpO2

gaz du sang uniquement chez patients en hypoventilationeacutepuiseacutesdeacutetresse seacutevegravereDEP agrave 30-50 preacutedit

En raison de la bonne reacuteponse au traitement et drsquoun entourage familial attentif la sortie de Mademoiselle AS a eacuteteacute autoriseacutee au bout de 6 heuresavec un rendez-vous de consultation agrave J6et une ordonnance pour le traitement suivant

corticotheacuterapie orale pour 6 joursbudeacutesonide 200 μg deux bouffeacutees deux fois par jouret salbutamol agrave la demande

Elle est revue six jours plus tard en consultation elle vous dit aller beaucoup mieux et ne se plaint plus que drsquoune toux segraveche peu invalidante

Son examen clinique est normal

QUESTION 9

Quel traitement lui proposez vous dans les mois agrave venir

Arrecirct du tabac (travail sur la motivation) car induit une cortico-reacutesistance de lrsquoasthme

Prescription

1 drsquoun corticoiumlde inhaleacute agrave faible dose associeacute agrave un β2-agonistes longue dureacutee drsquoaction = choix preacutefeacuterentiel A prescrire matin et soir

alternatives corticoiumlde inhaleacute agrave moyenne ou forte dose seul (pulmicort

symbicort flixotidehellip) ou corticoiumlde inhaleacute agrave faible dose associeacute agrave un inhibiteur des

leucotriegravenes

2 drsquoun β2-agoniste drsquoaction rapide en cas de gegravene respiratoire

Eacuteducation theacuterapeutique apprentissage de lrsquoutilisation de diffeacuterents systegravemes drsquoinhalation information concernant lrsquoeacuteviction allergeacutenique donner un numeacutero de tel de recours rappel si ne vient pas en consultation

Mademoiselle A S hellip est revue 6 mois plus tard

Elle prend son traitement agrave doses faibles de corticoiumldes inhaleacutes matin et soir associeacute agrave un β2-agoniste de longue dureacutee drsquoaction

Elle preacutesente 2 agrave 3 gecircnes nocturnes par mois et a recours au salbutamol 2 agrave 4 fois par mois

Le VEMS est mesureacute agrave 27 L

Comment eacutevaluer le controcircle et la seacuteveacuteriteacute de son asthme

Asthme controcircleacute

Asthme persistant leacuteger

Stades Symptocircmes EFR

Intermittent lt 1 fois par semaine exacerbations bregraveves

VEMSgt80 ou DEP gt80 Variabiliteacute du DEP lt20

Persistant leacuteger lt 1 fois par jour exacerbations affectant le

sommeil gt 2 fois mois

VEMS ou DEP gt80 variabiliteacute du DEP lt 20-30

Persistant modeacutereacute symptocircmes quotidiens exacerbations affectant

lrsquoactiviteacute ou le sommeil gt 1 fois sem

utilisation quotidienne de B2 courte dureacutee drsquoaction

VEMS ou DEP entre 60-80 Variabiliteacute du DEP gt30

Persistant seacutevegravere symptocircmes quotidiens exacerbations freacutequentes symptocircmes nocturnes

freacutequents activiteacutes physiques limiteacutees

VEMS ou DEP lt 60 Variabiliteacute du DEP gt30

Classification de Seacuteveacuteriteacute selon GINA 2006Classification de Seacuteveacuteriteacute selon GINA 2006

Vous ecirctes le meacutedecin de garde agrave l hocircpital de circonscription de kalaa kebira

Un homme de 60 ans est ameneacute par ses enfants agrave 23h pour sensation drsquoeacutetouffement avec toux depuis une heure

QUE RECHERCHER VOUS Agrave LrsquoANAMNEgraveSE

LES EacuteLEacuteMENTS RECUEILLIES DE LrsquoANAMNEgraveSE

Age 60 ans Fume 20 cigarettes jour depuis 30 ans Retraite anticipeacutee agrave lrsquoacircge de 50 ans suite

un accident de travail il a gardeacute une pareacutesie du membre inf G reacuteduisant ainsi son activiteacute physique

Diabegravete deacutecouvert depuis 5ans sous glucophage 2cpj bien eacutequilibreacute bilan de retentissement fait il y a 2mois normal HBA1C=7

HTA depuis 10 ans sous DIURELIX 1cpj +LOPRIL25 12j

le reacutegime recommandeacute par son meacutedecin est respecteacute sauf pendant les fecirctes

Il preacutesente depuis 1 mois une toux persistante quinteuse surtout nocturne pour laquelle il a consulteacute son meacutedecin qui lui a prescrit vibra+bisolvan sans ameacutelioration

Depuis 1 heure eacutetouffement + toux mousseuse

+ gecircne respiratoire lorsquil srsquoallonge sur le dos

QUE RECHERCHER VOUS Agrave LrsquoEXAMEN PHYSIQUE

DONNEacuteES DE LrsquoEXAMEN PHYSIQUE

Tempeacuterature Apyreacutetique TA=2411 des deux bras Tachycardie agrave 110 rythme reacutegulier Racircles creacutepitant en regard des bases pulmonaires FR 30 cycles par minute pas de signes

drsquoinsuffisance cardiaque ni signes de graviteacute

QUEL DIAGNOSTIC Agrave RETENIR

SELON HAS Eacuteleacutements cliniques eacutevocateurs drsquo Œdegraveme

aigu pulmonaire- Orthopneacutee- Creacutepitant bilateacuteraux Sibilants bilateacuteraux chez le sujet acircgeacute chez lequel lrsquoOAP peut prendre la

forme clinique atypique drsquolaquo asthme cardiaque raquo- Bruit de galop agrave lauscultation

Peuvent ecirctre associeacutes - Reflux heacutepato-jugulaire ou turgescence jugulaire

spontaneacutee- Heacutepatomeacutegalie- Œdegraveme bilateacuteral des chevilles ou des membres

infeacuterieurs

EacuteLEacuteMENTS DIAGNOSTIQUE DE LrsquoINSUFFISANCE CARDIAQUE (CHRONIQUE)(SELON HAS)

Critegraveres majeurs- Dyspneacutee nocturne paroxystique- Turgescence jugulaire spontaneacutee- Racircles creacutepitant- Cardiomeacutegalie agrave la radiographie thoracique- Œdegraveme pulmonaire radiologique- Bruit de galop agrave lauscultation- Reflux heacutepato-jugulaire-Perte de poids gt 45 kg en 5 jours sous traitement

Critegraveres mineurs- Œdegraveme bilateacuteral des chevilles- Toux nocturne- Dyspneacutee lors dexercices modeacutereacutes- Heacutepatomeacutegalie- Eacutepanchement pleural- Diminution de plus de 33 de la capaciteacute vitale theacuteorique- Tachycardie (freacutequence cardiaque gt 120minute)

QUELLES SONT LES SIGNES DE GRAVITEacute Agrave RECHERCHER

SIGNES DE GRAVITEacute DE LrsquoOAP(HAS)

Deacutetresse respiratoire aigueuml Freacutequence respiratoire gt 30minute Tirage Sueurs profuses (signes drsquohypercapnie) Cyanose Freacutequence cardiaque gt 150minute

bull Eacutepuisement Freacutequence respiratoire avec aggravation de la cyanose Freacutequence respiratoire lt 12minute avec signes drsquoOAP persistants Confusion

bull Signes de choc Pression arteacuterielle systolique lt 8590 mm Hg ou Pression arteacuterielle de 30 mm Hg

par rapport agrave la TA habituelle Troubles de conscience Marbrures

bull Syndrome coronarien aigu Douleur thoracique Sureacuteleacutevation du segment ST agrave lrsquoECG (ECG ST+)et rythme cardiaque lt 40minute

LES PRINCIPALES EacuteTIOLOGIES Agrave EacuteVOQUER

Les principales eacutetiologies Ischeacutemie aigueuml du myocarde Pousseacutee dhypertension arteacuterielle Reacutetreacutecissement mitral ou aortique Insuffisance aortique ou mitrale aigueuml Rupture septale ischeacutemique Cardiomyopathie dilateacutee compliqueacutee discheacutemie ou de trouble du rythme Les facteurs favorisants ou deacuteclenchant IDM Tachyarythmie Aneacutemie Embolie pulmonaire Infection (endocardite) Aggravation dune insuffisance reacutenale Hyper- et hypothyroiumldie Remplissage excessif Ecart de reacutegime Facteurs meacutedicamenteux (corticoiumldes anti arythmiques becircta bloquants

inhibiteurs calciques)

VOTRE CONDUITE PRATIQUE

TRAITEMENT DE LrsquoOAP SANS CHOC EN AMBULATOIRE 2VVP Position semi-assise Oxygegravene au masque agrave haute concentration si

disponible 9-12 Lmn Faire un ECG Diureacutetiques de lrsquoanse Furoseacutemide 40 mg (Lasilix injectable ampoule

de 20 mg dans 2 ml) intraveineux renouvelable ou plus si traitement preacutealable par diureacutetiques de

lrsquoanse RISORDAN (1amp=10 ml =10 mg) bolus 3 mg en IVD

PUIS IV lente 1mgheure PSE Surveillance Scopique Surveillance TA5 mn Traitement du facteur deacuteclenchant

QUESTION 6

Comment qualifieriez vous le controcircle de lrsquoasthme de Mademoiselle ASau cours des semaines qui

preacutecegravedent son admission aux urgences

Asthme non controcircleacute car preacutesence de plus de trois caracteacuteristiques de laquocontrocircle partiel raquo de lrsquoasthme

gt 2 eacutepisodes de symptocircmes diurnes semainepreacutesence drsquoune limitation des activiteacutes preacutesence de symptocircmes nocturnesneacutecessiteacute drsquoun recours agrave traitement de secours

(β2 agonistes) gt2 fois semaine

CRITEgraveRES DE CONTROcircLE DE LrsquoASTHME SELON CRITEgraveRES DE CONTROcircLE DE LrsquoASTHME SELON GINA 2006GINA 2006Caracteacuteristiques Controcircleacute Partiellement

controcircleacuteIncontrocircleacute

Symptocircmes journaliers

Aucun(le2semaine)

gt 2Semaine ge 3 manifestations drsquoasthme partiellement controcircleacute dans une semaine

Limitation des activiteacutes

Aucune Preacutesente

Symptocircmes nocturnes

Aucuns Preacutesents

Neacutecessiteacute drsquoun recours au traitement de la gegravene

Aucun(le2semaine)

gt 2Semaine

Fonction respiratoire (VEMS ou DEP)

Normal lt 80 de la valeur preacutedite ou de la valeur maximale personnelle atteinte

Exacerbations Aucune ge1an Une dans une semaine

QUESTION 7

Quels traitements proposez vous aux urgences

Oxygegravene (le but est drsquoatteindre une SpO2 ge 95)

6 agrave 8lmn (masque)

β2 agonistes inhaleacutes drsquoaction rapide (terbutaline salbutamol) agrave dose adeacutequate administreacutes par neacutebulisations reacutepeacuteteacutees ( 1ml = 5mg de salbutamol4cc de SG + O2 6l mn en 15mn) ou(05ml = 2mg de terbutaline 4cc de SG + O2 6l mn en 15mn)

Glucocorticosteacuteroiumldes oraux injectables

(05 agrave 1 mgkg drsquoeacutequivalent prednisone 24h)

Anticholinergiques en neacutebulisations (ne sont agrave ajouter qursquoen 2egraveme intention)

QUESTION 8

Quels sont les eacuteleacutements agrave surveiller aux urgences

Ils sont avant tout cliniques et associent lrsquoeacutevaluation des symptocircmesmise en jeu des muscles respiratoires accessoires freacutequ respiratoire freacutequ cardiaqueauscultationeacutelocution (capable de prononcer des phrases des morceaux

de phrases des mots)cyanose

la mesure du deacutebit expiratoire de pointe (DEP)DEP theacuteorique laquo moyen raquo (H 500-600 Lmin F 400-500

Lmin) le monitorage de la SpO2

gaz du sang uniquement chez patients en hypoventilationeacutepuiseacutesdeacutetresse seacutevegravereDEP agrave 30-50 preacutedit

En raison de la bonne reacuteponse au traitement et drsquoun entourage familial attentif la sortie de Mademoiselle AS a eacuteteacute autoriseacutee au bout de 6 heuresavec un rendez-vous de consultation agrave J6et une ordonnance pour le traitement suivant

corticotheacuterapie orale pour 6 joursbudeacutesonide 200 μg deux bouffeacutees deux fois par jouret salbutamol agrave la demande

Elle est revue six jours plus tard en consultation elle vous dit aller beaucoup mieux et ne se plaint plus que drsquoune toux segraveche peu invalidante

Son examen clinique est normal

QUESTION 9

Quel traitement lui proposez vous dans les mois agrave venir

Arrecirct du tabac (travail sur la motivation) car induit une cortico-reacutesistance de lrsquoasthme

Prescription

1 drsquoun corticoiumlde inhaleacute agrave faible dose associeacute agrave un β2-agonistes longue dureacutee drsquoaction = choix preacutefeacuterentiel A prescrire matin et soir

alternatives corticoiumlde inhaleacute agrave moyenne ou forte dose seul (pulmicort

symbicort flixotidehellip) ou corticoiumlde inhaleacute agrave faible dose associeacute agrave un inhibiteur des

leucotriegravenes

2 drsquoun β2-agoniste drsquoaction rapide en cas de gegravene respiratoire

Eacuteducation theacuterapeutique apprentissage de lrsquoutilisation de diffeacuterents systegravemes drsquoinhalation information concernant lrsquoeacuteviction allergeacutenique donner un numeacutero de tel de recours rappel si ne vient pas en consultation

Mademoiselle A S hellip est revue 6 mois plus tard

Elle prend son traitement agrave doses faibles de corticoiumldes inhaleacutes matin et soir associeacute agrave un β2-agoniste de longue dureacutee drsquoaction

Elle preacutesente 2 agrave 3 gecircnes nocturnes par mois et a recours au salbutamol 2 agrave 4 fois par mois

Le VEMS est mesureacute agrave 27 L

Comment eacutevaluer le controcircle et la seacuteveacuteriteacute de son asthme

Asthme controcircleacute

Asthme persistant leacuteger

Stades Symptocircmes EFR

Intermittent lt 1 fois par semaine exacerbations bregraveves

VEMSgt80 ou DEP gt80 Variabiliteacute du DEP lt20

Persistant leacuteger lt 1 fois par jour exacerbations affectant le

sommeil gt 2 fois mois

VEMS ou DEP gt80 variabiliteacute du DEP lt 20-30

Persistant modeacutereacute symptocircmes quotidiens exacerbations affectant

lrsquoactiviteacute ou le sommeil gt 1 fois sem

utilisation quotidienne de B2 courte dureacutee drsquoaction

VEMS ou DEP entre 60-80 Variabiliteacute du DEP gt30

Persistant seacutevegravere symptocircmes quotidiens exacerbations freacutequentes symptocircmes nocturnes

freacutequents activiteacutes physiques limiteacutees

VEMS ou DEP lt 60 Variabiliteacute du DEP gt30

Classification de Seacuteveacuteriteacute selon GINA 2006Classification de Seacuteveacuteriteacute selon GINA 2006

Vous ecirctes le meacutedecin de garde agrave l hocircpital de circonscription de kalaa kebira

Un homme de 60 ans est ameneacute par ses enfants agrave 23h pour sensation drsquoeacutetouffement avec toux depuis une heure

QUE RECHERCHER VOUS Agrave LrsquoANAMNEgraveSE

LES EacuteLEacuteMENTS RECUEILLIES DE LrsquoANAMNEgraveSE

Age 60 ans Fume 20 cigarettes jour depuis 30 ans Retraite anticipeacutee agrave lrsquoacircge de 50 ans suite

un accident de travail il a gardeacute une pareacutesie du membre inf G reacuteduisant ainsi son activiteacute physique

Diabegravete deacutecouvert depuis 5ans sous glucophage 2cpj bien eacutequilibreacute bilan de retentissement fait il y a 2mois normal HBA1C=7

HTA depuis 10 ans sous DIURELIX 1cpj +LOPRIL25 12j

le reacutegime recommandeacute par son meacutedecin est respecteacute sauf pendant les fecirctes

Il preacutesente depuis 1 mois une toux persistante quinteuse surtout nocturne pour laquelle il a consulteacute son meacutedecin qui lui a prescrit vibra+bisolvan sans ameacutelioration

Depuis 1 heure eacutetouffement + toux mousseuse

+ gecircne respiratoire lorsquil srsquoallonge sur le dos

QUE RECHERCHER VOUS Agrave LrsquoEXAMEN PHYSIQUE

DONNEacuteES DE LrsquoEXAMEN PHYSIQUE

Tempeacuterature Apyreacutetique TA=2411 des deux bras Tachycardie agrave 110 rythme reacutegulier Racircles creacutepitant en regard des bases pulmonaires FR 30 cycles par minute pas de signes

drsquoinsuffisance cardiaque ni signes de graviteacute

QUEL DIAGNOSTIC Agrave RETENIR

SELON HAS Eacuteleacutements cliniques eacutevocateurs drsquo Œdegraveme

aigu pulmonaire- Orthopneacutee- Creacutepitant bilateacuteraux Sibilants bilateacuteraux chez le sujet acircgeacute chez lequel lrsquoOAP peut prendre la

forme clinique atypique drsquolaquo asthme cardiaque raquo- Bruit de galop agrave lauscultation

Peuvent ecirctre associeacutes - Reflux heacutepato-jugulaire ou turgescence jugulaire

spontaneacutee- Heacutepatomeacutegalie- Œdegraveme bilateacuteral des chevilles ou des membres

infeacuterieurs

EacuteLEacuteMENTS DIAGNOSTIQUE DE LrsquoINSUFFISANCE CARDIAQUE (CHRONIQUE)(SELON HAS)

Critegraveres majeurs- Dyspneacutee nocturne paroxystique- Turgescence jugulaire spontaneacutee- Racircles creacutepitant- Cardiomeacutegalie agrave la radiographie thoracique- Œdegraveme pulmonaire radiologique- Bruit de galop agrave lauscultation- Reflux heacutepato-jugulaire-Perte de poids gt 45 kg en 5 jours sous traitement

Critegraveres mineurs- Œdegraveme bilateacuteral des chevilles- Toux nocturne- Dyspneacutee lors dexercices modeacutereacutes- Heacutepatomeacutegalie- Eacutepanchement pleural- Diminution de plus de 33 de la capaciteacute vitale theacuteorique- Tachycardie (freacutequence cardiaque gt 120minute)

QUELLES SONT LES SIGNES DE GRAVITEacute Agrave RECHERCHER

SIGNES DE GRAVITEacute DE LrsquoOAP(HAS)

Deacutetresse respiratoire aigueuml Freacutequence respiratoire gt 30minute Tirage Sueurs profuses (signes drsquohypercapnie) Cyanose Freacutequence cardiaque gt 150minute

bull Eacutepuisement Freacutequence respiratoire avec aggravation de la cyanose Freacutequence respiratoire lt 12minute avec signes drsquoOAP persistants Confusion

bull Signes de choc Pression arteacuterielle systolique lt 8590 mm Hg ou Pression arteacuterielle de 30 mm Hg

par rapport agrave la TA habituelle Troubles de conscience Marbrures

bull Syndrome coronarien aigu Douleur thoracique Sureacuteleacutevation du segment ST agrave lrsquoECG (ECG ST+)et rythme cardiaque lt 40minute

LES PRINCIPALES EacuteTIOLOGIES Agrave EacuteVOQUER

Les principales eacutetiologies Ischeacutemie aigueuml du myocarde Pousseacutee dhypertension arteacuterielle Reacutetreacutecissement mitral ou aortique Insuffisance aortique ou mitrale aigueuml Rupture septale ischeacutemique Cardiomyopathie dilateacutee compliqueacutee discheacutemie ou de trouble du rythme Les facteurs favorisants ou deacuteclenchant IDM Tachyarythmie Aneacutemie Embolie pulmonaire Infection (endocardite) Aggravation dune insuffisance reacutenale Hyper- et hypothyroiumldie Remplissage excessif Ecart de reacutegime Facteurs meacutedicamenteux (corticoiumldes anti arythmiques becircta bloquants

inhibiteurs calciques)

VOTRE CONDUITE PRATIQUE

TRAITEMENT DE LrsquoOAP SANS CHOC EN AMBULATOIRE 2VVP Position semi-assise Oxygegravene au masque agrave haute concentration si

disponible 9-12 Lmn Faire un ECG Diureacutetiques de lrsquoanse Furoseacutemide 40 mg (Lasilix injectable ampoule

de 20 mg dans 2 ml) intraveineux renouvelable ou plus si traitement preacutealable par diureacutetiques de

lrsquoanse RISORDAN (1amp=10 ml =10 mg) bolus 3 mg en IVD

PUIS IV lente 1mgheure PSE Surveillance Scopique Surveillance TA5 mn Traitement du facteur deacuteclenchant

Asthme non controcircleacute car preacutesence de plus de trois caracteacuteristiques de laquocontrocircle partiel raquo de lrsquoasthme

gt 2 eacutepisodes de symptocircmes diurnes semainepreacutesence drsquoune limitation des activiteacutes preacutesence de symptocircmes nocturnesneacutecessiteacute drsquoun recours agrave traitement de secours

(β2 agonistes) gt2 fois semaine

CRITEgraveRES DE CONTROcircLE DE LrsquoASTHME SELON CRITEgraveRES DE CONTROcircLE DE LrsquoASTHME SELON GINA 2006GINA 2006Caracteacuteristiques Controcircleacute Partiellement

controcircleacuteIncontrocircleacute

Symptocircmes journaliers

Aucun(le2semaine)

gt 2Semaine ge 3 manifestations drsquoasthme partiellement controcircleacute dans une semaine

Limitation des activiteacutes

Aucune Preacutesente

Symptocircmes nocturnes

Aucuns Preacutesents

Neacutecessiteacute drsquoun recours au traitement de la gegravene

Aucun(le2semaine)

gt 2Semaine

Fonction respiratoire (VEMS ou DEP)

Normal lt 80 de la valeur preacutedite ou de la valeur maximale personnelle atteinte

Exacerbations Aucune ge1an Une dans une semaine

QUESTION 7

Quels traitements proposez vous aux urgences

Oxygegravene (le but est drsquoatteindre une SpO2 ge 95)

6 agrave 8lmn (masque)

β2 agonistes inhaleacutes drsquoaction rapide (terbutaline salbutamol) agrave dose adeacutequate administreacutes par neacutebulisations reacutepeacuteteacutees ( 1ml = 5mg de salbutamol4cc de SG + O2 6l mn en 15mn) ou(05ml = 2mg de terbutaline 4cc de SG + O2 6l mn en 15mn)

Glucocorticosteacuteroiumldes oraux injectables

(05 agrave 1 mgkg drsquoeacutequivalent prednisone 24h)

Anticholinergiques en neacutebulisations (ne sont agrave ajouter qursquoen 2egraveme intention)

QUESTION 8

Quels sont les eacuteleacutements agrave surveiller aux urgences

Ils sont avant tout cliniques et associent lrsquoeacutevaluation des symptocircmesmise en jeu des muscles respiratoires accessoires freacutequ respiratoire freacutequ cardiaqueauscultationeacutelocution (capable de prononcer des phrases des morceaux

de phrases des mots)cyanose

la mesure du deacutebit expiratoire de pointe (DEP)DEP theacuteorique laquo moyen raquo (H 500-600 Lmin F 400-500

Lmin) le monitorage de la SpO2

gaz du sang uniquement chez patients en hypoventilationeacutepuiseacutesdeacutetresse seacutevegravereDEP agrave 30-50 preacutedit

En raison de la bonne reacuteponse au traitement et drsquoun entourage familial attentif la sortie de Mademoiselle AS a eacuteteacute autoriseacutee au bout de 6 heuresavec un rendez-vous de consultation agrave J6et une ordonnance pour le traitement suivant

corticotheacuterapie orale pour 6 joursbudeacutesonide 200 μg deux bouffeacutees deux fois par jouret salbutamol agrave la demande

Elle est revue six jours plus tard en consultation elle vous dit aller beaucoup mieux et ne se plaint plus que drsquoune toux segraveche peu invalidante

Son examen clinique est normal

QUESTION 9

Quel traitement lui proposez vous dans les mois agrave venir

Arrecirct du tabac (travail sur la motivation) car induit une cortico-reacutesistance de lrsquoasthme

Prescription

1 drsquoun corticoiumlde inhaleacute agrave faible dose associeacute agrave un β2-agonistes longue dureacutee drsquoaction = choix preacutefeacuterentiel A prescrire matin et soir

alternatives corticoiumlde inhaleacute agrave moyenne ou forte dose seul (pulmicort

symbicort flixotidehellip) ou corticoiumlde inhaleacute agrave faible dose associeacute agrave un inhibiteur des

leucotriegravenes

2 drsquoun β2-agoniste drsquoaction rapide en cas de gegravene respiratoire

Eacuteducation theacuterapeutique apprentissage de lrsquoutilisation de diffeacuterents systegravemes drsquoinhalation information concernant lrsquoeacuteviction allergeacutenique donner un numeacutero de tel de recours rappel si ne vient pas en consultation

Mademoiselle A S hellip est revue 6 mois plus tard

Elle prend son traitement agrave doses faibles de corticoiumldes inhaleacutes matin et soir associeacute agrave un β2-agoniste de longue dureacutee drsquoaction

Elle preacutesente 2 agrave 3 gecircnes nocturnes par mois et a recours au salbutamol 2 agrave 4 fois par mois

Le VEMS est mesureacute agrave 27 L

Comment eacutevaluer le controcircle et la seacuteveacuteriteacute de son asthme

Asthme controcircleacute

Asthme persistant leacuteger

Stades Symptocircmes EFR

Intermittent lt 1 fois par semaine exacerbations bregraveves

VEMSgt80 ou DEP gt80 Variabiliteacute du DEP lt20

Persistant leacuteger lt 1 fois par jour exacerbations affectant le

sommeil gt 2 fois mois

VEMS ou DEP gt80 variabiliteacute du DEP lt 20-30

Persistant modeacutereacute symptocircmes quotidiens exacerbations affectant

lrsquoactiviteacute ou le sommeil gt 1 fois sem

utilisation quotidienne de B2 courte dureacutee drsquoaction

VEMS ou DEP entre 60-80 Variabiliteacute du DEP gt30

Persistant seacutevegravere symptocircmes quotidiens exacerbations freacutequentes symptocircmes nocturnes

freacutequents activiteacutes physiques limiteacutees

VEMS ou DEP lt 60 Variabiliteacute du DEP gt30

Classification de Seacuteveacuteriteacute selon GINA 2006Classification de Seacuteveacuteriteacute selon GINA 2006

Vous ecirctes le meacutedecin de garde agrave l hocircpital de circonscription de kalaa kebira

Un homme de 60 ans est ameneacute par ses enfants agrave 23h pour sensation drsquoeacutetouffement avec toux depuis une heure

QUE RECHERCHER VOUS Agrave LrsquoANAMNEgraveSE

LES EacuteLEacuteMENTS RECUEILLIES DE LrsquoANAMNEgraveSE

Age 60 ans Fume 20 cigarettes jour depuis 30 ans Retraite anticipeacutee agrave lrsquoacircge de 50 ans suite

un accident de travail il a gardeacute une pareacutesie du membre inf G reacuteduisant ainsi son activiteacute physique

Diabegravete deacutecouvert depuis 5ans sous glucophage 2cpj bien eacutequilibreacute bilan de retentissement fait il y a 2mois normal HBA1C=7

HTA depuis 10 ans sous DIURELIX 1cpj +LOPRIL25 12j

le reacutegime recommandeacute par son meacutedecin est respecteacute sauf pendant les fecirctes

Il preacutesente depuis 1 mois une toux persistante quinteuse surtout nocturne pour laquelle il a consulteacute son meacutedecin qui lui a prescrit vibra+bisolvan sans ameacutelioration

Depuis 1 heure eacutetouffement + toux mousseuse

+ gecircne respiratoire lorsquil srsquoallonge sur le dos

QUE RECHERCHER VOUS Agrave LrsquoEXAMEN PHYSIQUE

DONNEacuteES DE LrsquoEXAMEN PHYSIQUE

Tempeacuterature Apyreacutetique TA=2411 des deux bras Tachycardie agrave 110 rythme reacutegulier Racircles creacutepitant en regard des bases pulmonaires FR 30 cycles par minute pas de signes

drsquoinsuffisance cardiaque ni signes de graviteacute

QUEL DIAGNOSTIC Agrave RETENIR

SELON HAS Eacuteleacutements cliniques eacutevocateurs drsquo Œdegraveme

aigu pulmonaire- Orthopneacutee- Creacutepitant bilateacuteraux Sibilants bilateacuteraux chez le sujet acircgeacute chez lequel lrsquoOAP peut prendre la

forme clinique atypique drsquolaquo asthme cardiaque raquo- Bruit de galop agrave lauscultation

Peuvent ecirctre associeacutes - Reflux heacutepato-jugulaire ou turgescence jugulaire

spontaneacutee- Heacutepatomeacutegalie- Œdegraveme bilateacuteral des chevilles ou des membres

infeacuterieurs

EacuteLEacuteMENTS DIAGNOSTIQUE DE LrsquoINSUFFISANCE CARDIAQUE (CHRONIQUE)(SELON HAS)

Critegraveres majeurs- Dyspneacutee nocturne paroxystique- Turgescence jugulaire spontaneacutee- Racircles creacutepitant- Cardiomeacutegalie agrave la radiographie thoracique- Œdegraveme pulmonaire radiologique- Bruit de galop agrave lauscultation- Reflux heacutepato-jugulaire-Perte de poids gt 45 kg en 5 jours sous traitement

Critegraveres mineurs- Œdegraveme bilateacuteral des chevilles- Toux nocturne- Dyspneacutee lors dexercices modeacutereacutes- Heacutepatomeacutegalie- Eacutepanchement pleural- Diminution de plus de 33 de la capaciteacute vitale theacuteorique- Tachycardie (freacutequence cardiaque gt 120minute)

QUELLES SONT LES SIGNES DE GRAVITEacute Agrave RECHERCHER

SIGNES DE GRAVITEacute DE LrsquoOAP(HAS)

Deacutetresse respiratoire aigueuml Freacutequence respiratoire gt 30minute Tirage Sueurs profuses (signes drsquohypercapnie) Cyanose Freacutequence cardiaque gt 150minute

bull Eacutepuisement Freacutequence respiratoire avec aggravation de la cyanose Freacutequence respiratoire lt 12minute avec signes drsquoOAP persistants Confusion

bull Signes de choc Pression arteacuterielle systolique lt 8590 mm Hg ou Pression arteacuterielle de 30 mm Hg

par rapport agrave la TA habituelle Troubles de conscience Marbrures

bull Syndrome coronarien aigu Douleur thoracique Sureacuteleacutevation du segment ST agrave lrsquoECG (ECG ST+)et rythme cardiaque lt 40minute

LES PRINCIPALES EacuteTIOLOGIES Agrave EacuteVOQUER

Les principales eacutetiologies Ischeacutemie aigueuml du myocarde Pousseacutee dhypertension arteacuterielle Reacutetreacutecissement mitral ou aortique Insuffisance aortique ou mitrale aigueuml Rupture septale ischeacutemique Cardiomyopathie dilateacutee compliqueacutee discheacutemie ou de trouble du rythme Les facteurs favorisants ou deacuteclenchant IDM Tachyarythmie Aneacutemie Embolie pulmonaire Infection (endocardite) Aggravation dune insuffisance reacutenale Hyper- et hypothyroiumldie Remplissage excessif Ecart de reacutegime Facteurs meacutedicamenteux (corticoiumldes anti arythmiques becircta bloquants

inhibiteurs calciques)

VOTRE CONDUITE PRATIQUE

TRAITEMENT DE LrsquoOAP SANS CHOC EN AMBULATOIRE 2VVP Position semi-assise Oxygegravene au masque agrave haute concentration si

disponible 9-12 Lmn Faire un ECG Diureacutetiques de lrsquoanse Furoseacutemide 40 mg (Lasilix injectable ampoule

de 20 mg dans 2 ml) intraveineux renouvelable ou plus si traitement preacutealable par diureacutetiques de

lrsquoanse RISORDAN (1amp=10 ml =10 mg) bolus 3 mg en IVD

PUIS IV lente 1mgheure PSE Surveillance Scopique Surveillance TA5 mn Traitement du facteur deacuteclenchant

CRITEgraveRES DE CONTROcircLE DE LrsquoASTHME SELON CRITEgraveRES DE CONTROcircLE DE LrsquoASTHME SELON GINA 2006GINA 2006Caracteacuteristiques Controcircleacute Partiellement

controcircleacuteIncontrocircleacute

Symptocircmes journaliers

Aucun(le2semaine)

gt 2Semaine ge 3 manifestations drsquoasthme partiellement controcircleacute dans une semaine

Limitation des activiteacutes

Aucune Preacutesente

Symptocircmes nocturnes

Aucuns Preacutesents

Neacutecessiteacute drsquoun recours au traitement de la gegravene

Aucun(le2semaine)

gt 2Semaine

Fonction respiratoire (VEMS ou DEP)

Normal lt 80 de la valeur preacutedite ou de la valeur maximale personnelle atteinte

Exacerbations Aucune ge1an Une dans une semaine

QUESTION 7

Quels traitements proposez vous aux urgences

Oxygegravene (le but est drsquoatteindre une SpO2 ge 95)

6 agrave 8lmn (masque)

β2 agonistes inhaleacutes drsquoaction rapide (terbutaline salbutamol) agrave dose adeacutequate administreacutes par neacutebulisations reacutepeacuteteacutees ( 1ml = 5mg de salbutamol4cc de SG + O2 6l mn en 15mn) ou(05ml = 2mg de terbutaline 4cc de SG + O2 6l mn en 15mn)

Glucocorticosteacuteroiumldes oraux injectables

(05 agrave 1 mgkg drsquoeacutequivalent prednisone 24h)

Anticholinergiques en neacutebulisations (ne sont agrave ajouter qursquoen 2egraveme intention)

QUESTION 8

Quels sont les eacuteleacutements agrave surveiller aux urgences

Ils sont avant tout cliniques et associent lrsquoeacutevaluation des symptocircmesmise en jeu des muscles respiratoires accessoires freacutequ respiratoire freacutequ cardiaqueauscultationeacutelocution (capable de prononcer des phrases des morceaux

de phrases des mots)cyanose

la mesure du deacutebit expiratoire de pointe (DEP)DEP theacuteorique laquo moyen raquo (H 500-600 Lmin F 400-500

Lmin) le monitorage de la SpO2

gaz du sang uniquement chez patients en hypoventilationeacutepuiseacutesdeacutetresse seacutevegravereDEP agrave 30-50 preacutedit

En raison de la bonne reacuteponse au traitement et drsquoun entourage familial attentif la sortie de Mademoiselle AS a eacuteteacute autoriseacutee au bout de 6 heuresavec un rendez-vous de consultation agrave J6et une ordonnance pour le traitement suivant

corticotheacuterapie orale pour 6 joursbudeacutesonide 200 μg deux bouffeacutees deux fois par jouret salbutamol agrave la demande

Elle est revue six jours plus tard en consultation elle vous dit aller beaucoup mieux et ne se plaint plus que drsquoune toux segraveche peu invalidante

Son examen clinique est normal

QUESTION 9

Quel traitement lui proposez vous dans les mois agrave venir

Arrecirct du tabac (travail sur la motivation) car induit une cortico-reacutesistance de lrsquoasthme

Prescription

1 drsquoun corticoiumlde inhaleacute agrave faible dose associeacute agrave un β2-agonistes longue dureacutee drsquoaction = choix preacutefeacuterentiel A prescrire matin et soir

alternatives corticoiumlde inhaleacute agrave moyenne ou forte dose seul (pulmicort

symbicort flixotidehellip) ou corticoiumlde inhaleacute agrave faible dose associeacute agrave un inhibiteur des

leucotriegravenes

2 drsquoun β2-agoniste drsquoaction rapide en cas de gegravene respiratoire

Eacuteducation theacuterapeutique apprentissage de lrsquoutilisation de diffeacuterents systegravemes drsquoinhalation information concernant lrsquoeacuteviction allergeacutenique donner un numeacutero de tel de recours rappel si ne vient pas en consultation

Mademoiselle A S hellip est revue 6 mois plus tard

Elle prend son traitement agrave doses faibles de corticoiumldes inhaleacutes matin et soir associeacute agrave un β2-agoniste de longue dureacutee drsquoaction

Elle preacutesente 2 agrave 3 gecircnes nocturnes par mois et a recours au salbutamol 2 agrave 4 fois par mois

Le VEMS est mesureacute agrave 27 L

Comment eacutevaluer le controcircle et la seacuteveacuteriteacute de son asthme

Asthme controcircleacute

Asthme persistant leacuteger

Stades Symptocircmes EFR

Intermittent lt 1 fois par semaine exacerbations bregraveves

VEMSgt80 ou DEP gt80 Variabiliteacute du DEP lt20

Persistant leacuteger lt 1 fois par jour exacerbations affectant le

sommeil gt 2 fois mois

VEMS ou DEP gt80 variabiliteacute du DEP lt 20-30

Persistant modeacutereacute symptocircmes quotidiens exacerbations affectant

lrsquoactiviteacute ou le sommeil gt 1 fois sem

utilisation quotidienne de B2 courte dureacutee drsquoaction

VEMS ou DEP entre 60-80 Variabiliteacute du DEP gt30

Persistant seacutevegravere symptocircmes quotidiens exacerbations freacutequentes symptocircmes nocturnes

freacutequents activiteacutes physiques limiteacutees

VEMS ou DEP lt 60 Variabiliteacute du DEP gt30

Classification de Seacuteveacuteriteacute selon GINA 2006Classification de Seacuteveacuteriteacute selon GINA 2006

Vous ecirctes le meacutedecin de garde agrave l hocircpital de circonscription de kalaa kebira

Un homme de 60 ans est ameneacute par ses enfants agrave 23h pour sensation drsquoeacutetouffement avec toux depuis une heure

QUE RECHERCHER VOUS Agrave LrsquoANAMNEgraveSE

LES EacuteLEacuteMENTS RECUEILLIES DE LrsquoANAMNEgraveSE

Age 60 ans Fume 20 cigarettes jour depuis 30 ans Retraite anticipeacutee agrave lrsquoacircge de 50 ans suite

un accident de travail il a gardeacute une pareacutesie du membre inf G reacuteduisant ainsi son activiteacute physique

Diabegravete deacutecouvert depuis 5ans sous glucophage 2cpj bien eacutequilibreacute bilan de retentissement fait il y a 2mois normal HBA1C=7

HTA depuis 10 ans sous DIURELIX 1cpj +LOPRIL25 12j

le reacutegime recommandeacute par son meacutedecin est respecteacute sauf pendant les fecirctes

Il preacutesente depuis 1 mois une toux persistante quinteuse surtout nocturne pour laquelle il a consulteacute son meacutedecin qui lui a prescrit vibra+bisolvan sans ameacutelioration

Depuis 1 heure eacutetouffement + toux mousseuse

+ gecircne respiratoire lorsquil srsquoallonge sur le dos

QUE RECHERCHER VOUS Agrave LrsquoEXAMEN PHYSIQUE

DONNEacuteES DE LrsquoEXAMEN PHYSIQUE

Tempeacuterature Apyreacutetique TA=2411 des deux bras Tachycardie agrave 110 rythme reacutegulier Racircles creacutepitant en regard des bases pulmonaires FR 30 cycles par minute pas de signes

drsquoinsuffisance cardiaque ni signes de graviteacute

QUEL DIAGNOSTIC Agrave RETENIR

SELON HAS Eacuteleacutements cliniques eacutevocateurs drsquo Œdegraveme

aigu pulmonaire- Orthopneacutee- Creacutepitant bilateacuteraux Sibilants bilateacuteraux chez le sujet acircgeacute chez lequel lrsquoOAP peut prendre la

forme clinique atypique drsquolaquo asthme cardiaque raquo- Bruit de galop agrave lauscultation

Peuvent ecirctre associeacutes - Reflux heacutepato-jugulaire ou turgescence jugulaire

spontaneacutee- Heacutepatomeacutegalie- Œdegraveme bilateacuteral des chevilles ou des membres

infeacuterieurs

EacuteLEacuteMENTS DIAGNOSTIQUE DE LrsquoINSUFFISANCE CARDIAQUE (CHRONIQUE)(SELON HAS)

Critegraveres majeurs- Dyspneacutee nocturne paroxystique- Turgescence jugulaire spontaneacutee- Racircles creacutepitant- Cardiomeacutegalie agrave la radiographie thoracique- Œdegraveme pulmonaire radiologique- Bruit de galop agrave lauscultation- Reflux heacutepato-jugulaire-Perte de poids gt 45 kg en 5 jours sous traitement

Critegraveres mineurs- Œdegraveme bilateacuteral des chevilles- Toux nocturne- Dyspneacutee lors dexercices modeacutereacutes- Heacutepatomeacutegalie- Eacutepanchement pleural- Diminution de plus de 33 de la capaciteacute vitale theacuteorique- Tachycardie (freacutequence cardiaque gt 120minute)

QUELLES SONT LES SIGNES DE GRAVITEacute Agrave RECHERCHER

SIGNES DE GRAVITEacute DE LrsquoOAP(HAS)

Deacutetresse respiratoire aigueuml Freacutequence respiratoire gt 30minute Tirage Sueurs profuses (signes drsquohypercapnie) Cyanose Freacutequence cardiaque gt 150minute

bull Eacutepuisement Freacutequence respiratoire avec aggravation de la cyanose Freacutequence respiratoire lt 12minute avec signes drsquoOAP persistants Confusion

bull Signes de choc Pression arteacuterielle systolique lt 8590 mm Hg ou Pression arteacuterielle de 30 mm Hg

par rapport agrave la TA habituelle Troubles de conscience Marbrures

bull Syndrome coronarien aigu Douleur thoracique Sureacuteleacutevation du segment ST agrave lrsquoECG (ECG ST+)et rythme cardiaque lt 40minute

LES PRINCIPALES EacuteTIOLOGIES Agrave EacuteVOQUER

Les principales eacutetiologies Ischeacutemie aigueuml du myocarde Pousseacutee dhypertension arteacuterielle Reacutetreacutecissement mitral ou aortique Insuffisance aortique ou mitrale aigueuml Rupture septale ischeacutemique Cardiomyopathie dilateacutee compliqueacutee discheacutemie ou de trouble du rythme Les facteurs favorisants ou deacuteclenchant IDM Tachyarythmie Aneacutemie Embolie pulmonaire Infection (endocardite) Aggravation dune insuffisance reacutenale Hyper- et hypothyroiumldie Remplissage excessif Ecart de reacutegime Facteurs meacutedicamenteux (corticoiumldes anti arythmiques becircta bloquants

inhibiteurs calciques)

VOTRE CONDUITE PRATIQUE

TRAITEMENT DE LrsquoOAP SANS CHOC EN AMBULATOIRE 2VVP Position semi-assise Oxygegravene au masque agrave haute concentration si

disponible 9-12 Lmn Faire un ECG Diureacutetiques de lrsquoanse Furoseacutemide 40 mg (Lasilix injectable ampoule

de 20 mg dans 2 ml) intraveineux renouvelable ou plus si traitement preacutealable par diureacutetiques de

lrsquoanse RISORDAN (1amp=10 ml =10 mg) bolus 3 mg en IVD

PUIS IV lente 1mgheure PSE Surveillance Scopique Surveillance TA5 mn Traitement du facteur deacuteclenchant

QUESTION 7

Quels traitements proposez vous aux urgences

Oxygegravene (le but est drsquoatteindre une SpO2 ge 95)

6 agrave 8lmn (masque)

β2 agonistes inhaleacutes drsquoaction rapide (terbutaline salbutamol) agrave dose adeacutequate administreacutes par neacutebulisations reacutepeacuteteacutees ( 1ml = 5mg de salbutamol4cc de SG + O2 6l mn en 15mn) ou(05ml = 2mg de terbutaline 4cc de SG + O2 6l mn en 15mn)

Glucocorticosteacuteroiumldes oraux injectables

(05 agrave 1 mgkg drsquoeacutequivalent prednisone 24h)

Anticholinergiques en neacutebulisations (ne sont agrave ajouter qursquoen 2egraveme intention)

QUESTION 8

Quels sont les eacuteleacutements agrave surveiller aux urgences

Ils sont avant tout cliniques et associent lrsquoeacutevaluation des symptocircmesmise en jeu des muscles respiratoires accessoires freacutequ respiratoire freacutequ cardiaqueauscultationeacutelocution (capable de prononcer des phrases des morceaux

de phrases des mots)cyanose

la mesure du deacutebit expiratoire de pointe (DEP)DEP theacuteorique laquo moyen raquo (H 500-600 Lmin F 400-500

Lmin) le monitorage de la SpO2

gaz du sang uniquement chez patients en hypoventilationeacutepuiseacutesdeacutetresse seacutevegravereDEP agrave 30-50 preacutedit

En raison de la bonne reacuteponse au traitement et drsquoun entourage familial attentif la sortie de Mademoiselle AS a eacuteteacute autoriseacutee au bout de 6 heuresavec un rendez-vous de consultation agrave J6et une ordonnance pour le traitement suivant

corticotheacuterapie orale pour 6 joursbudeacutesonide 200 μg deux bouffeacutees deux fois par jouret salbutamol agrave la demande

Elle est revue six jours plus tard en consultation elle vous dit aller beaucoup mieux et ne se plaint plus que drsquoune toux segraveche peu invalidante

Son examen clinique est normal

QUESTION 9

Quel traitement lui proposez vous dans les mois agrave venir

Arrecirct du tabac (travail sur la motivation) car induit une cortico-reacutesistance de lrsquoasthme

Prescription

1 drsquoun corticoiumlde inhaleacute agrave faible dose associeacute agrave un β2-agonistes longue dureacutee drsquoaction = choix preacutefeacuterentiel A prescrire matin et soir

alternatives corticoiumlde inhaleacute agrave moyenne ou forte dose seul (pulmicort

symbicort flixotidehellip) ou corticoiumlde inhaleacute agrave faible dose associeacute agrave un inhibiteur des

leucotriegravenes

2 drsquoun β2-agoniste drsquoaction rapide en cas de gegravene respiratoire

Eacuteducation theacuterapeutique apprentissage de lrsquoutilisation de diffeacuterents systegravemes drsquoinhalation information concernant lrsquoeacuteviction allergeacutenique donner un numeacutero de tel de recours rappel si ne vient pas en consultation

Mademoiselle A S hellip est revue 6 mois plus tard

Elle prend son traitement agrave doses faibles de corticoiumldes inhaleacutes matin et soir associeacute agrave un β2-agoniste de longue dureacutee drsquoaction

Elle preacutesente 2 agrave 3 gecircnes nocturnes par mois et a recours au salbutamol 2 agrave 4 fois par mois

Le VEMS est mesureacute agrave 27 L

Comment eacutevaluer le controcircle et la seacuteveacuteriteacute de son asthme

Asthme controcircleacute

Asthme persistant leacuteger

Stades Symptocircmes EFR

Intermittent lt 1 fois par semaine exacerbations bregraveves

VEMSgt80 ou DEP gt80 Variabiliteacute du DEP lt20

Persistant leacuteger lt 1 fois par jour exacerbations affectant le

sommeil gt 2 fois mois

VEMS ou DEP gt80 variabiliteacute du DEP lt 20-30

Persistant modeacutereacute symptocircmes quotidiens exacerbations affectant

lrsquoactiviteacute ou le sommeil gt 1 fois sem

utilisation quotidienne de B2 courte dureacutee drsquoaction

VEMS ou DEP entre 60-80 Variabiliteacute du DEP gt30

Persistant seacutevegravere symptocircmes quotidiens exacerbations freacutequentes symptocircmes nocturnes

freacutequents activiteacutes physiques limiteacutees

VEMS ou DEP lt 60 Variabiliteacute du DEP gt30

Classification de Seacuteveacuteriteacute selon GINA 2006Classification de Seacuteveacuteriteacute selon GINA 2006

Vous ecirctes le meacutedecin de garde agrave l hocircpital de circonscription de kalaa kebira

Un homme de 60 ans est ameneacute par ses enfants agrave 23h pour sensation drsquoeacutetouffement avec toux depuis une heure

QUE RECHERCHER VOUS Agrave LrsquoANAMNEgraveSE

LES EacuteLEacuteMENTS RECUEILLIES DE LrsquoANAMNEgraveSE

Age 60 ans Fume 20 cigarettes jour depuis 30 ans Retraite anticipeacutee agrave lrsquoacircge de 50 ans suite

un accident de travail il a gardeacute une pareacutesie du membre inf G reacuteduisant ainsi son activiteacute physique

Diabegravete deacutecouvert depuis 5ans sous glucophage 2cpj bien eacutequilibreacute bilan de retentissement fait il y a 2mois normal HBA1C=7

HTA depuis 10 ans sous DIURELIX 1cpj +LOPRIL25 12j

le reacutegime recommandeacute par son meacutedecin est respecteacute sauf pendant les fecirctes

Il preacutesente depuis 1 mois une toux persistante quinteuse surtout nocturne pour laquelle il a consulteacute son meacutedecin qui lui a prescrit vibra+bisolvan sans ameacutelioration

Depuis 1 heure eacutetouffement + toux mousseuse

+ gecircne respiratoire lorsquil srsquoallonge sur le dos

QUE RECHERCHER VOUS Agrave LrsquoEXAMEN PHYSIQUE

DONNEacuteES DE LrsquoEXAMEN PHYSIQUE

Tempeacuterature Apyreacutetique TA=2411 des deux bras Tachycardie agrave 110 rythme reacutegulier Racircles creacutepitant en regard des bases pulmonaires FR 30 cycles par minute pas de signes

drsquoinsuffisance cardiaque ni signes de graviteacute

QUEL DIAGNOSTIC Agrave RETENIR

SELON HAS Eacuteleacutements cliniques eacutevocateurs drsquo Œdegraveme

aigu pulmonaire- Orthopneacutee- Creacutepitant bilateacuteraux Sibilants bilateacuteraux chez le sujet acircgeacute chez lequel lrsquoOAP peut prendre la

forme clinique atypique drsquolaquo asthme cardiaque raquo- Bruit de galop agrave lauscultation

Peuvent ecirctre associeacutes - Reflux heacutepato-jugulaire ou turgescence jugulaire

spontaneacutee- Heacutepatomeacutegalie- Œdegraveme bilateacuteral des chevilles ou des membres

infeacuterieurs

EacuteLEacuteMENTS DIAGNOSTIQUE DE LrsquoINSUFFISANCE CARDIAQUE (CHRONIQUE)(SELON HAS)

Critegraveres majeurs- Dyspneacutee nocturne paroxystique- Turgescence jugulaire spontaneacutee- Racircles creacutepitant- Cardiomeacutegalie agrave la radiographie thoracique- Œdegraveme pulmonaire radiologique- Bruit de galop agrave lauscultation- Reflux heacutepato-jugulaire-Perte de poids gt 45 kg en 5 jours sous traitement

Critegraveres mineurs- Œdegraveme bilateacuteral des chevilles- Toux nocturne- Dyspneacutee lors dexercices modeacutereacutes- Heacutepatomeacutegalie- Eacutepanchement pleural- Diminution de plus de 33 de la capaciteacute vitale theacuteorique- Tachycardie (freacutequence cardiaque gt 120minute)

QUELLES SONT LES SIGNES DE GRAVITEacute Agrave RECHERCHER

SIGNES DE GRAVITEacute DE LrsquoOAP(HAS)

Deacutetresse respiratoire aigueuml Freacutequence respiratoire gt 30minute Tirage Sueurs profuses (signes drsquohypercapnie) Cyanose Freacutequence cardiaque gt 150minute

bull Eacutepuisement Freacutequence respiratoire avec aggravation de la cyanose Freacutequence respiratoire lt 12minute avec signes drsquoOAP persistants Confusion

bull Signes de choc Pression arteacuterielle systolique lt 8590 mm Hg ou Pression arteacuterielle de 30 mm Hg

par rapport agrave la TA habituelle Troubles de conscience Marbrures

bull Syndrome coronarien aigu Douleur thoracique Sureacuteleacutevation du segment ST agrave lrsquoECG (ECG ST+)et rythme cardiaque lt 40minute

LES PRINCIPALES EacuteTIOLOGIES Agrave EacuteVOQUER

Les principales eacutetiologies Ischeacutemie aigueuml du myocarde Pousseacutee dhypertension arteacuterielle Reacutetreacutecissement mitral ou aortique Insuffisance aortique ou mitrale aigueuml Rupture septale ischeacutemique Cardiomyopathie dilateacutee compliqueacutee discheacutemie ou de trouble du rythme Les facteurs favorisants ou deacuteclenchant IDM Tachyarythmie Aneacutemie Embolie pulmonaire Infection (endocardite) Aggravation dune insuffisance reacutenale Hyper- et hypothyroiumldie Remplissage excessif Ecart de reacutegime Facteurs meacutedicamenteux (corticoiumldes anti arythmiques becircta bloquants

inhibiteurs calciques)

VOTRE CONDUITE PRATIQUE

TRAITEMENT DE LrsquoOAP SANS CHOC EN AMBULATOIRE 2VVP Position semi-assise Oxygegravene au masque agrave haute concentration si

disponible 9-12 Lmn Faire un ECG Diureacutetiques de lrsquoanse Furoseacutemide 40 mg (Lasilix injectable ampoule

de 20 mg dans 2 ml) intraveineux renouvelable ou plus si traitement preacutealable par diureacutetiques de

lrsquoanse RISORDAN (1amp=10 ml =10 mg) bolus 3 mg en IVD

PUIS IV lente 1mgheure PSE Surveillance Scopique Surveillance TA5 mn Traitement du facteur deacuteclenchant

Oxygegravene (le but est drsquoatteindre une SpO2 ge 95)

6 agrave 8lmn (masque)

β2 agonistes inhaleacutes drsquoaction rapide (terbutaline salbutamol) agrave dose adeacutequate administreacutes par neacutebulisations reacutepeacuteteacutees ( 1ml = 5mg de salbutamol4cc de SG + O2 6l mn en 15mn) ou(05ml = 2mg de terbutaline 4cc de SG + O2 6l mn en 15mn)

Glucocorticosteacuteroiumldes oraux injectables

(05 agrave 1 mgkg drsquoeacutequivalent prednisone 24h)

Anticholinergiques en neacutebulisations (ne sont agrave ajouter qursquoen 2egraveme intention)

QUESTION 8

Quels sont les eacuteleacutements agrave surveiller aux urgences

Ils sont avant tout cliniques et associent lrsquoeacutevaluation des symptocircmesmise en jeu des muscles respiratoires accessoires freacutequ respiratoire freacutequ cardiaqueauscultationeacutelocution (capable de prononcer des phrases des morceaux

de phrases des mots)cyanose

la mesure du deacutebit expiratoire de pointe (DEP)DEP theacuteorique laquo moyen raquo (H 500-600 Lmin F 400-500

Lmin) le monitorage de la SpO2

gaz du sang uniquement chez patients en hypoventilationeacutepuiseacutesdeacutetresse seacutevegravereDEP agrave 30-50 preacutedit

En raison de la bonne reacuteponse au traitement et drsquoun entourage familial attentif la sortie de Mademoiselle AS a eacuteteacute autoriseacutee au bout de 6 heuresavec un rendez-vous de consultation agrave J6et une ordonnance pour le traitement suivant

corticotheacuterapie orale pour 6 joursbudeacutesonide 200 μg deux bouffeacutees deux fois par jouret salbutamol agrave la demande

Elle est revue six jours plus tard en consultation elle vous dit aller beaucoup mieux et ne se plaint plus que drsquoune toux segraveche peu invalidante

Son examen clinique est normal

QUESTION 9

Quel traitement lui proposez vous dans les mois agrave venir

Arrecirct du tabac (travail sur la motivation) car induit une cortico-reacutesistance de lrsquoasthme

Prescription

1 drsquoun corticoiumlde inhaleacute agrave faible dose associeacute agrave un β2-agonistes longue dureacutee drsquoaction = choix preacutefeacuterentiel A prescrire matin et soir

alternatives corticoiumlde inhaleacute agrave moyenne ou forte dose seul (pulmicort

symbicort flixotidehellip) ou corticoiumlde inhaleacute agrave faible dose associeacute agrave un inhibiteur des

leucotriegravenes

2 drsquoun β2-agoniste drsquoaction rapide en cas de gegravene respiratoire

Eacuteducation theacuterapeutique apprentissage de lrsquoutilisation de diffeacuterents systegravemes drsquoinhalation information concernant lrsquoeacuteviction allergeacutenique donner un numeacutero de tel de recours rappel si ne vient pas en consultation

Mademoiselle A S hellip est revue 6 mois plus tard

Elle prend son traitement agrave doses faibles de corticoiumldes inhaleacutes matin et soir associeacute agrave un β2-agoniste de longue dureacutee drsquoaction

Elle preacutesente 2 agrave 3 gecircnes nocturnes par mois et a recours au salbutamol 2 agrave 4 fois par mois

Le VEMS est mesureacute agrave 27 L

Comment eacutevaluer le controcircle et la seacuteveacuteriteacute de son asthme

Asthme controcircleacute

Asthme persistant leacuteger

Stades Symptocircmes EFR

Intermittent lt 1 fois par semaine exacerbations bregraveves

VEMSgt80 ou DEP gt80 Variabiliteacute du DEP lt20

Persistant leacuteger lt 1 fois par jour exacerbations affectant le

sommeil gt 2 fois mois

VEMS ou DEP gt80 variabiliteacute du DEP lt 20-30

Persistant modeacutereacute symptocircmes quotidiens exacerbations affectant

lrsquoactiviteacute ou le sommeil gt 1 fois sem

utilisation quotidienne de B2 courte dureacutee drsquoaction

VEMS ou DEP entre 60-80 Variabiliteacute du DEP gt30

Persistant seacutevegravere symptocircmes quotidiens exacerbations freacutequentes symptocircmes nocturnes

freacutequents activiteacutes physiques limiteacutees

VEMS ou DEP lt 60 Variabiliteacute du DEP gt30

Classification de Seacuteveacuteriteacute selon GINA 2006Classification de Seacuteveacuteriteacute selon GINA 2006

Vous ecirctes le meacutedecin de garde agrave l hocircpital de circonscription de kalaa kebira

Un homme de 60 ans est ameneacute par ses enfants agrave 23h pour sensation drsquoeacutetouffement avec toux depuis une heure

QUE RECHERCHER VOUS Agrave LrsquoANAMNEgraveSE

LES EacuteLEacuteMENTS RECUEILLIES DE LrsquoANAMNEgraveSE

Age 60 ans Fume 20 cigarettes jour depuis 30 ans Retraite anticipeacutee agrave lrsquoacircge de 50 ans suite

un accident de travail il a gardeacute une pareacutesie du membre inf G reacuteduisant ainsi son activiteacute physique

Diabegravete deacutecouvert depuis 5ans sous glucophage 2cpj bien eacutequilibreacute bilan de retentissement fait il y a 2mois normal HBA1C=7

HTA depuis 10 ans sous DIURELIX 1cpj +LOPRIL25 12j

le reacutegime recommandeacute par son meacutedecin est respecteacute sauf pendant les fecirctes

Il preacutesente depuis 1 mois une toux persistante quinteuse surtout nocturne pour laquelle il a consulteacute son meacutedecin qui lui a prescrit vibra+bisolvan sans ameacutelioration

Depuis 1 heure eacutetouffement + toux mousseuse

+ gecircne respiratoire lorsquil srsquoallonge sur le dos

QUE RECHERCHER VOUS Agrave LrsquoEXAMEN PHYSIQUE

DONNEacuteES DE LrsquoEXAMEN PHYSIQUE

Tempeacuterature Apyreacutetique TA=2411 des deux bras Tachycardie agrave 110 rythme reacutegulier Racircles creacutepitant en regard des bases pulmonaires FR 30 cycles par minute pas de signes

drsquoinsuffisance cardiaque ni signes de graviteacute

QUEL DIAGNOSTIC Agrave RETENIR

SELON HAS Eacuteleacutements cliniques eacutevocateurs drsquo Œdegraveme

aigu pulmonaire- Orthopneacutee- Creacutepitant bilateacuteraux Sibilants bilateacuteraux chez le sujet acircgeacute chez lequel lrsquoOAP peut prendre la

forme clinique atypique drsquolaquo asthme cardiaque raquo- Bruit de galop agrave lauscultation

Peuvent ecirctre associeacutes - Reflux heacutepato-jugulaire ou turgescence jugulaire

spontaneacutee- Heacutepatomeacutegalie- Œdegraveme bilateacuteral des chevilles ou des membres

infeacuterieurs

EacuteLEacuteMENTS DIAGNOSTIQUE DE LrsquoINSUFFISANCE CARDIAQUE (CHRONIQUE)(SELON HAS)

Critegraveres majeurs- Dyspneacutee nocturne paroxystique- Turgescence jugulaire spontaneacutee- Racircles creacutepitant- Cardiomeacutegalie agrave la radiographie thoracique- Œdegraveme pulmonaire radiologique- Bruit de galop agrave lauscultation- Reflux heacutepato-jugulaire-Perte de poids gt 45 kg en 5 jours sous traitement

Critegraveres mineurs- Œdegraveme bilateacuteral des chevilles- Toux nocturne- Dyspneacutee lors dexercices modeacutereacutes- Heacutepatomeacutegalie- Eacutepanchement pleural- Diminution de plus de 33 de la capaciteacute vitale theacuteorique- Tachycardie (freacutequence cardiaque gt 120minute)

QUELLES SONT LES SIGNES DE GRAVITEacute Agrave RECHERCHER

SIGNES DE GRAVITEacute DE LrsquoOAP(HAS)

Deacutetresse respiratoire aigueuml Freacutequence respiratoire gt 30minute Tirage Sueurs profuses (signes drsquohypercapnie) Cyanose Freacutequence cardiaque gt 150minute

bull Eacutepuisement Freacutequence respiratoire avec aggravation de la cyanose Freacutequence respiratoire lt 12minute avec signes drsquoOAP persistants Confusion

bull Signes de choc Pression arteacuterielle systolique lt 8590 mm Hg ou Pression arteacuterielle de 30 mm Hg

par rapport agrave la TA habituelle Troubles de conscience Marbrures

bull Syndrome coronarien aigu Douleur thoracique Sureacuteleacutevation du segment ST agrave lrsquoECG (ECG ST+)et rythme cardiaque lt 40minute

LES PRINCIPALES EacuteTIOLOGIES Agrave EacuteVOQUER

Les principales eacutetiologies Ischeacutemie aigueuml du myocarde Pousseacutee dhypertension arteacuterielle Reacutetreacutecissement mitral ou aortique Insuffisance aortique ou mitrale aigueuml Rupture septale ischeacutemique Cardiomyopathie dilateacutee compliqueacutee discheacutemie ou de trouble du rythme Les facteurs favorisants ou deacuteclenchant IDM Tachyarythmie Aneacutemie Embolie pulmonaire Infection (endocardite) Aggravation dune insuffisance reacutenale Hyper- et hypothyroiumldie Remplissage excessif Ecart de reacutegime Facteurs meacutedicamenteux (corticoiumldes anti arythmiques becircta bloquants

inhibiteurs calciques)

VOTRE CONDUITE PRATIQUE

TRAITEMENT DE LrsquoOAP SANS CHOC EN AMBULATOIRE 2VVP Position semi-assise Oxygegravene au masque agrave haute concentration si

disponible 9-12 Lmn Faire un ECG Diureacutetiques de lrsquoanse Furoseacutemide 40 mg (Lasilix injectable ampoule

de 20 mg dans 2 ml) intraveineux renouvelable ou plus si traitement preacutealable par diureacutetiques de

lrsquoanse RISORDAN (1amp=10 ml =10 mg) bolus 3 mg en IVD

PUIS IV lente 1mgheure PSE Surveillance Scopique Surveillance TA5 mn Traitement du facteur deacuteclenchant

QUESTION 8

Quels sont les eacuteleacutements agrave surveiller aux urgences

Ils sont avant tout cliniques et associent lrsquoeacutevaluation des symptocircmesmise en jeu des muscles respiratoires accessoires freacutequ respiratoire freacutequ cardiaqueauscultationeacutelocution (capable de prononcer des phrases des morceaux

de phrases des mots)cyanose

la mesure du deacutebit expiratoire de pointe (DEP)DEP theacuteorique laquo moyen raquo (H 500-600 Lmin F 400-500

Lmin) le monitorage de la SpO2

gaz du sang uniquement chez patients en hypoventilationeacutepuiseacutesdeacutetresse seacutevegravereDEP agrave 30-50 preacutedit

En raison de la bonne reacuteponse au traitement et drsquoun entourage familial attentif la sortie de Mademoiselle AS a eacuteteacute autoriseacutee au bout de 6 heuresavec un rendez-vous de consultation agrave J6et une ordonnance pour le traitement suivant

corticotheacuterapie orale pour 6 joursbudeacutesonide 200 μg deux bouffeacutees deux fois par jouret salbutamol agrave la demande

Elle est revue six jours plus tard en consultation elle vous dit aller beaucoup mieux et ne se plaint plus que drsquoune toux segraveche peu invalidante

Son examen clinique est normal

QUESTION 9

Quel traitement lui proposez vous dans les mois agrave venir

Arrecirct du tabac (travail sur la motivation) car induit une cortico-reacutesistance de lrsquoasthme

Prescription

1 drsquoun corticoiumlde inhaleacute agrave faible dose associeacute agrave un β2-agonistes longue dureacutee drsquoaction = choix preacutefeacuterentiel A prescrire matin et soir

alternatives corticoiumlde inhaleacute agrave moyenne ou forte dose seul (pulmicort

symbicort flixotidehellip) ou corticoiumlde inhaleacute agrave faible dose associeacute agrave un inhibiteur des

leucotriegravenes

2 drsquoun β2-agoniste drsquoaction rapide en cas de gegravene respiratoire

Eacuteducation theacuterapeutique apprentissage de lrsquoutilisation de diffeacuterents systegravemes drsquoinhalation information concernant lrsquoeacuteviction allergeacutenique donner un numeacutero de tel de recours rappel si ne vient pas en consultation

Mademoiselle A S hellip est revue 6 mois plus tard

Elle prend son traitement agrave doses faibles de corticoiumldes inhaleacutes matin et soir associeacute agrave un β2-agoniste de longue dureacutee drsquoaction

Elle preacutesente 2 agrave 3 gecircnes nocturnes par mois et a recours au salbutamol 2 agrave 4 fois par mois

Le VEMS est mesureacute agrave 27 L

Comment eacutevaluer le controcircle et la seacuteveacuteriteacute de son asthme

Asthme controcircleacute

Asthme persistant leacuteger

Stades Symptocircmes EFR

Intermittent lt 1 fois par semaine exacerbations bregraveves

VEMSgt80 ou DEP gt80 Variabiliteacute du DEP lt20

Persistant leacuteger lt 1 fois par jour exacerbations affectant le

sommeil gt 2 fois mois

VEMS ou DEP gt80 variabiliteacute du DEP lt 20-30

Persistant modeacutereacute symptocircmes quotidiens exacerbations affectant

lrsquoactiviteacute ou le sommeil gt 1 fois sem

utilisation quotidienne de B2 courte dureacutee drsquoaction

VEMS ou DEP entre 60-80 Variabiliteacute du DEP gt30

Persistant seacutevegravere symptocircmes quotidiens exacerbations freacutequentes symptocircmes nocturnes

freacutequents activiteacutes physiques limiteacutees

VEMS ou DEP lt 60 Variabiliteacute du DEP gt30

Classification de Seacuteveacuteriteacute selon GINA 2006Classification de Seacuteveacuteriteacute selon GINA 2006

Vous ecirctes le meacutedecin de garde agrave l hocircpital de circonscription de kalaa kebira

Un homme de 60 ans est ameneacute par ses enfants agrave 23h pour sensation drsquoeacutetouffement avec toux depuis une heure

QUE RECHERCHER VOUS Agrave LrsquoANAMNEgraveSE

LES EacuteLEacuteMENTS RECUEILLIES DE LrsquoANAMNEgraveSE

Age 60 ans Fume 20 cigarettes jour depuis 30 ans Retraite anticipeacutee agrave lrsquoacircge de 50 ans suite

un accident de travail il a gardeacute une pareacutesie du membre inf G reacuteduisant ainsi son activiteacute physique

Diabegravete deacutecouvert depuis 5ans sous glucophage 2cpj bien eacutequilibreacute bilan de retentissement fait il y a 2mois normal HBA1C=7

HTA depuis 10 ans sous DIURELIX 1cpj +LOPRIL25 12j

le reacutegime recommandeacute par son meacutedecin est respecteacute sauf pendant les fecirctes

Il preacutesente depuis 1 mois une toux persistante quinteuse surtout nocturne pour laquelle il a consulteacute son meacutedecin qui lui a prescrit vibra+bisolvan sans ameacutelioration

Depuis 1 heure eacutetouffement + toux mousseuse

+ gecircne respiratoire lorsquil srsquoallonge sur le dos

QUE RECHERCHER VOUS Agrave LrsquoEXAMEN PHYSIQUE

DONNEacuteES DE LrsquoEXAMEN PHYSIQUE

Tempeacuterature Apyreacutetique TA=2411 des deux bras Tachycardie agrave 110 rythme reacutegulier Racircles creacutepitant en regard des bases pulmonaires FR 30 cycles par minute pas de signes

drsquoinsuffisance cardiaque ni signes de graviteacute

QUEL DIAGNOSTIC Agrave RETENIR

SELON HAS Eacuteleacutements cliniques eacutevocateurs drsquo Œdegraveme

aigu pulmonaire- Orthopneacutee- Creacutepitant bilateacuteraux Sibilants bilateacuteraux chez le sujet acircgeacute chez lequel lrsquoOAP peut prendre la

forme clinique atypique drsquolaquo asthme cardiaque raquo- Bruit de galop agrave lauscultation

Peuvent ecirctre associeacutes - Reflux heacutepato-jugulaire ou turgescence jugulaire

spontaneacutee- Heacutepatomeacutegalie- Œdegraveme bilateacuteral des chevilles ou des membres

infeacuterieurs

EacuteLEacuteMENTS DIAGNOSTIQUE DE LrsquoINSUFFISANCE CARDIAQUE (CHRONIQUE)(SELON HAS)

Critegraveres majeurs- Dyspneacutee nocturne paroxystique- Turgescence jugulaire spontaneacutee- Racircles creacutepitant- Cardiomeacutegalie agrave la radiographie thoracique- Œdegraveme pulmonaire radiologique- Bruit de galop agrave lauscultation- Reflux heacutepato-jugulaire-Perte de poids gt 45 kg en 5 jours sous traitement

Critegraveres mineurs- Œdegraveme bilateacuteral des chevilles- Toux nocturne- Dyspneacutee lors dexercices modeacutereacutes- Heacutepatomeacutegalie- Eacutepanchement pleural- Diminution de plus de 33 de la capaciteacute vitale theacuteorique- Tachycardie (freacutequence cardiaque gt 120minute)

QUELLES SONT LES SIGNES DE GRAVITEacute Agrave RECHERCHER

SIGNES DE GRAVITEacute DE LrsquoOAP(HAS)

Deacutetresse respiratoire aigueuml Freacutequence respiratoire gt 30minute Tirage Sueurs profuses (signes drsquohypercapnie) Cyanose Freacutequence cardiaque gt 150minute

bull Eacutepuisement Freacutequence respiratoire avec aggravation de la cyanose Freacutequence respiratoire lt 12minute avec signes drsquoOAP persistants Confusion

bull Signes de choc Pression arteacuterielle systolique lt 8590 mm Hg ou Pression arteacuterielle de 30 mm Hg

par rapport agrave la TA habituelle Troubles de conscience Marbrures

bull Syndrome coronarien aigu Douleur thoracique Sureacuteleacutevation du segment ST agrave lrsquoECG (ECG ST+)et rythme cardiaque lt 40minute

LES PRINCIPALES EacuteTIOLOGIES Agrave EacuteVOQUER

Les principales eacutetiologies Ischeacutemie aigueuml du myocarde Pousseacutee dhypertension arteacuterielle Reacutetreacutecissement mitral ou aortique Insuffisance aortique ou mitrale aigueuml Rupture septale ischeacutemique Cardiomyopathie dilateacutee compliqueacutee discheacutemie ou de trouble du rythme Les facteurs favorisants ou deacuteclenchant IDM Tachyarythmie Aneacutemie Embolie pulmonaire Infection (endocardite) Aggravation dune insuffisance reacutenale Hyper- et hypothyroiumldie Remplissage excessif Ecart de reacutegime Facteurs meacutedicamenteux (corticoiumldes anti arythmiques becircta bloquants

inhibiteurs calciques)

VOTRE CONDUITE PRATIQUE

TRAITEMENT DE LrsquoOAP SANS CHOC EN AMBULATOIRE 2VVP Position semi-assise Oxygegravene au masque agrave haute concentration si

disponible 9-12 Lmn Faire un ECG Diureacutetiques de lrsquoanse Furoseacutemide 40 mg (Lasilix injectable ampoule

de 20 mg dans 2 ml) intraveineux renouvelable ou plus si traitement preacutealable par diureacutetiques de

lrsquoanse RISORDAN (1amp=10 ml =10 mg) bolus 3 mg en IVD

PUIS IV lente 1mgheure PSE Surveillance Scopique Surveillance TA5 mn Traitement du facteur deacuteclenchant

Ils sont avant tout cliniques et associent lrsquoeacutevaluation des symptocircmesmise en jeu des muscles respiratoires accessoires freacutequ respiratoire freacutequ cardiaqueauscultationeacutelocution (capable de prononcer des phrases des morceaux

de phrases des mots)cyanose

la mesure du deacutebit expiratoire de pointe (DEP)DEP theacuteorique laquo moyen raquo (H 500-600 Lmin F 400-500

Lmin) le monitorage de la SpO2

gaz du sang uniquement chez patients en hypoventilationeacutepuiseacutesdeacutetresse seacutevegravereDEP agrave 30-50 preacutedit

En raison de la bonne reacuteponse au traitement et drsquoun entourage familial attentif la sortie de Mademoiselle AS a eacuteteacute autoriseacutee au bout de 6 heuresavec un rendez-vous de consultation agrave J6et une ordonnance pour le traitement suivant

corticotheacuterapie orale pour 6 joursbudeacutesonide 200 μg deux bouffeacutees deux fois par jouret salbutamol agrave la demande

Elle est revue six jours plus tard en consultation elle vous dit aller beaucoup mieux et ne se plaint plus que drsquoune toux segraveche peu invalidante

Son examen clinique est normal

QUESTION 9

Quel traitement lui proposez vous dans les mois agrave venir

Arrecirct du tabac (travail sur la motivation) car induit une cortico-reacutesistance de lrsquoasthme

Prescription

1 drsquoun corticoiumlde inhaleacute agrave faible dose associeacute agrave un β2-agonistes longue dureacutee drsquoaction = choix preacutefeacuterentiel A prescrire matin et soir

alternatives corticoiumlde inhaleacute agrave moyenne ou forte dose seul (pulmicort

symbicort flixotidehellip) ou corticoiumlde inhaleacute agrave faible dose associeacute agrave un inhibiteur des

leucotriegravenes

2 drsquoun β2-agoniste drsquoaction rapide en cas de gegravene respiratoire

Eacuteducation theacuterapeutique apprentissage de lrsquoutilisation de diffeacuterents systegravemes drsquoinhalation information concernant lrsquoeacuteviction allergeacutenique donner un numeacutero de tel de recours rappel si ne vient pas en consultation

Mademoiselle A S hellip est revue 6 mois plus tard

Elle prend son traitement agrave doses faibles de corticoiumldes inhaleacutes matin et soir associeacute agrave un β2-agoniste de longue dureacutee drsquoaction

Elle preacutesente 2 agrave 3 gecircnes nocturnes par mois et a recours au salbutamol 2 agrave 4 fois par mois

Le VEMS est mesureacute agrave 27 L

Comment eacutevaluer le controcircle et la seacuteveacuteriteacute de son asthme

Asthme controcircleacute

Asthme persistant leacuteger

Stades Symptocircmes EFR

Intermittent lt 1 fois par semaine exacerbations bregraveves

VEMSgt80 ou DEP gt80 Variabiliteacute du DEP lt20

Persistant leacuteger lt 1 fois par jour exacerbations affectant le

sommeil gt 2 fois mois

VEMS ou DEP gt80 variabiliteacute du DEP lt 20-30

Persistant modeacutereacute symptocircmes quotidiens exacerbations affectant

lrsquoactiviteacute ou le sommeil gt 1 fois sem

utilisation quotidienne de B2 courte dureacutee drsquoaction

VEMS ou DEP entre 60-80 Variabiliteacute du DEP gt30

Persistant seacutevegravere symptocircmes quotidiens exacerbations freacutequentes symptocircmes nocturnes

freacutequents activiteacutes physiques limiteacutees

VEMS ou DEP lt 60 Variabiliteacute du DEP gt30

Classification de Seacuteveacuteriteacute selon GINA 2006Classification de Seacuteveacuteriteacute selon GINA 2006

Vous ecirctes le meacutedecin de garde agrave l hocircpital de circonscription de kalaa kebira

Un homme de 60 ans est ameneacute par ses enfants agrave 23h pour sensation drsquoeacutetouffement avec toux depuis une heure

QUE RECHERCHER VOUS Agrave LrsquoANAMNEgraveSE

LES EacuteLEacuteMENTS RECUEILLIES DE LrsquoANAMNEgraveSE

Age 60 ans Fume 20 cigarettes jour depuis 30 ans Retraite anticipeacutee agrave lrsquoacircge de 50 ans suite

un accident de travail il a gardeacute une pareacutesie du membre inf G reacuteduisant ainsi son activiteacute physique

Diabegravete deacutecouvert depuis 5ans sous glucophage 2cpj bien eacutequilibreacute bilan de retentissement fait il y a 2mois normal HBA1C=7

HTA depuis 10 ans sous DIURELIX 1cpj +LOPRIL25 12j

le reacutegime recommandeacute par son meacutedecin est respecteacute sauf pendant les fecirctes

Il preacutesente depuis 1 mois une toux persistante quinteuse surtout nocturne pour laquelle il a consulteacute son meacutedecin qui lui a prescrit vibra+bisolvan sans ameacutelioration

Depuis 1 heure eacutetouffement + toux mousseuse

+ gecircne respiratoire lorsquil srsquoallonge sur le dos

QUE RECHERCHER VOUS Agrave LrsquoEXAMEN PHYSIQUE

DONNEacuteES DE LrsquoEXAMEN PHYSIQUE

Tempeacuterature Apyreacutetique TA=2411 des deux bras Tachycardie agrave 110 rythme reacutegulier Racircles creacutepitant en regard des bases pulmonaires FR 30 cycles par minute pas de signes

drsquoinsuffisance cardiaque ni signes de graviteacute

QUEL DIAGNOSTIC Agrave RETENIR

SELON HAS Eacuteleacutements cliniques eacutevocateurs drsquo Œdegraveme

aigu pulmonaire- Orthopneacutee- Creacutepitant bilateacuteraux Sibilants bilateacuteraux chez le sujet acircgeacute chez lequel lrsquoOAP peut prendre la

forme clinique atypique drsquolaquo asthme cardiaque raquo- Bruit de galop agrave lauscultation

Peuvent ecirctre associeacutes - Reflux heacutepato-jugulaire ou turgescence jugulaire

spontaneacutee- Heacutepatomeacutegalie- Œdegraveme bilateacuteral des chevilles ou des membres

infeacuterieurs

EacuteLEacuteMENTS DIAGNOSTIQUE DE LrsquoINSUFFISANCE CARDIAQUE (CHRONIQUE)(SELON HAS)

Critegraveres majeurs- Dyspneacutee nocturne paroxystique- Turgescence jugulaire spontaneacutee- Racircles creacutepitant- Cardiomeacutegalie agrave la radiographie thoracique- Œdegraveme pulmonaire radiologique- Bruit de galop agrave lauscultation- Reflux heacutepato-jugulaire-Perte de poids gt 45 kg en 5 jours sous traitement

Critegraveres mineurs- Œdegraveme bilateacuteral des chevilles- Toux nocturne- Dyspneacutee lors dexercices modeacutereacutes- Heacutepatomeacutegalie- Eacutepanchement pleural- Diminution de plus de 33 de la capaciteacute vitale theacuteorique- Tachycardie (freacutequence cardiaque gt 120minute)

QUELLES SONT LES SIGNES DE GRAVITEacute Agrave RECHERCHER

SIGNES DE GRAVITEacute DE LrsquoOAP(HAS)

Deacutetresse respiratoire aigueuml Freacutequence respiratoire gt 30minute Tirage Sueurs profuses (signes drsquohypercapnie) Cyanose Freacutequence cardiaque gt 150minute

bull Eacutepuisement Freacutequence respiratoire avec aggravation de la cyanose Freacutequence respiratoire lt 12minute avec signes drsquoOAP persistants Confusion

bull Signes de choc Pression arteacuterielle systolique lt 8590 mm Hg ou Pression arteacuterielle de 30 mm Hg

par rapport agrave la TA habituelle Troubles de conscience Marbrures

bull Syndrome coronarien aigu Douleur thoracique Sureacuteleacutevation du segment ST agrave lrsquoECG (ECG ST+)et rythme cardiaque lt 40minute

LES PRINCIPALES EacuteTIOLOGIES Agrave EacuteVOQUER

Les principales eacutetiologies Ischeacutemie aigueuml du myocarde Pousseacutee dhypertension arteacuterielle Reacutetreacutecissement mitral ou aortique Insuffisance aortique ou mitrale aigueuml Rupture septale ischeacutemique Cardiomyopathie dilateacutee compliqueacutee discheacutemie ou de trouble du rythme Les facteurs favorisants ou deacuteclenchant IDM Tachyarythmie Aneacutemie Embolie pulmonaire Infection (endocardite) Aggravation dune insuffisance reacutenale Hyper- et hypothyroiumldie Remplissage excessif Ecart de reacutegime Facteurs meacutedicamenteux (corticoiumldes anti arythmiques becircta bloquants

inhibiteurs calciques)

VOTRE CONDUITE PRATIQUE

TRAITEMENT DE LrsquoOAP SANS CHOC EN AMBULATOIRE 2VVP Position semi-assise Oxygegravene au masque agrave haute concentration si

disponible 9-12 Lmn Faire un ECG Diureacutetiques de lrsquoanse Furoseacutemide 40 mg (Lasilix injectable ampoule

de 20 mg dans 2 ml) intraveineux renouvelable ou plus si traitement preacutealable par diureacutetiques de

lrsquoanse RISORDAN (1amp=10 ml =10 mg) bolus 3 mg en IVD

PUIS IV lente 1mgheure PSE Surveillance Scopique Surveillance TA5 mn Traitement du facteur deacuteclenchant

En raison de la bonne reacuteponse au traitement et drsquoun entourage familial attentif la sortie de Mademoiselle AS a eacuteteacute autoriseacutee au bout de 6 heuresavec un rendez-vous de consultation agrave J6et une ordonnance pour le traitement suivant

corticotheacuterapie orale pour 6 joursbudeacutesonide 200 μg deux bouffeacutees deux fois par jouret salbutamol agrave la demande

Elle est revue six jours plus tard en consultation elle vous dit aller beaucoup mieux et ne se plaint plus que drsquoune toux segraveche peu invalidante

Son examen clinique est normal

QUESTION 9

Quel traitement lui proposez vous dans les mois agrave venir

Arrecirct du tabac (travail sur la motivation) car induit une cortico-reacutesistance de lrsquoasthme

Prescription

1 drsquoun corticoiumlde inhaleacute agrave faible dose associeacute agrave un β2-agonistes longue dureacutee drsquoaction = choix preacutefeacuterentiel A prescrire matin et soir

alternatives corticoiumlde inhaleacute agrave moyenne ou forte dose seul (pulmicort

symbicort flixotidehellip) ou corticoiumlde inhaleacute agrave faible dose associeacute agrave un inhibiteur des

leucotriegravenes

2 drsquoun β2-agoniste drsquoaction rapide en cas de gegravene respiratoire

Eacuteducation theacuterapeutique apprentissage de lrsquoutilisation de diffeacuterents systegravemes drsquoinhalation information concernant lrsquoeacuteviction allergeacutenique donner un numeacutero de tel de recours rappel si ne vient pas en consultation

Mademoiselle A S hellip est revue 6 mois plus tard

Elle prend son traitement agrave doses faibles de corticoiumldes inhaleacutes matin et soir associeacute agrave un β2-agoniste de longue dureacutee drsquoaction

Elle preacutesente 2 agrave 3 gecircnes nocturnes par mois et a recours au salbutamol 2 agrave 4 fois par mois

Le VEMS est mesureacute agrave 27 L

Comment eacutevaluer le controcircle et la seacuteveacuteriteacute de son asthme

Asthme controcircleacute

Asthme persistant leacuteger

Stades Symptocircmes EFR

Intermittent lt 1 fois par semaine exacerbations bregraveves

VEMSgt80 ou DEP gt80 Variabiliteacute du DEP lt20

Persistant leacuteger lt 1 fois par jour exacerbations affectant le

sommeil gt 2 fois mois

VEMS ou DEP gt80 variabiliteacute du DEP lt 20-30

Persistant modeacutereacute symptocircmes quotidiens exacerbations affectant

lrsquoactiviteacute ou le sommeil gt 1 fois sem

utilisation quotidienne de B2 courte dureacutee drsquoaction

VEMS ou DEP entre 60-80 Variabiliteacute du DEP gt30

Persistant seacutevegravere symptocircmes quotidiens exacerbations freacutequentes symptocircmes nocturnes

freacutequents activiteacutes physiques limiteacutees

VEMS ou DEP lt 60 Variabiliteacute du DEP gt30

Classification de Seacuteveacuteriteacute selon GINA 2006Classification de Seacuteveacuteriteacute selon GINA 2006

Vous ecirctes le meacutedecin de garde agrave l hocircpital de circonscription de kalaa kebira

Un homme de 60 ans est ameneacute par ses enfants agrave 23h pour sensation drsquoeacutetouffement avec toux depuis une heure

QUE RECHERCHER VOUS Agrave LrsquoANAMNEgraveSE

LES EacuteLEacuteMENTS RECUEILLIES DE LrsquoANAMNEgraveSE

Age 60 ans Fume 20 cigarettes jour depuis 30 ans Retraite anticipeacutee agrave lrsquoacircge de 50 ans suite

un accident de travail il a gardeacute une pareacutesie du membre inf G reacuteduisant ainsi son activiteacute physique

Diabegravete deacutecouvert depuis 5ans sous glucophage 2cpj bien eacutequilibreacute bilan de retentissement fait il y a 2mois normal HBA1C=7

HTA depuis 10 ans sous DIURELIX 1cpj +LOPRIL25 12j

le reacutegime recommandeacute par son meacutedecin est respecteacute sauf pendant les fecirctes

Il preacutesente depuis 1 mois une toux persistante quinteuse surtout nocturne pour laquelle il a consulteacute son meacutedecin qui lui a prescrit vibra+bisolvan sans ameacutelioration

Depuis 1 heure eacutetouffement + toux mousseuse

+ gecircne respiratoire lorsquil srsquoallonge sur le dos

QUE RECHERCHER VOUS Agrave LrsquoEXAMEN PHYSIQUE

DONNEacuteES DE LrsquoEXAMEN PHYSIQUE

Tempeacuterature Apyreacutetique TA=2411 des deux bras Tachycardie agrave 110 rythme reacutegulier Racircles creacutepitant en regard des bases pulmonaires FR 30 cycles par minute pas de signes

drsquoinsuffisance cardiaque ni signes de graviteacute

QUEL DIAGNOSTIC Agrave RETENIR

SELON HAS Eacuteleacutements cliniques eacutevocateurs drsquo Œdegraveme

aigu pulmonaire- Orthopneacutee- Creacutepitant bilateacuteraux Sibilants bilateacuteraux chez le sujet acircgeacute chez lequel lrsquoOAP peut prendre la

forme clinique atypique drsquolaquo asthme cardiaque raquo- Bruit de galop agrave lauscultation

Peuvent ecirctre associeacutes - Reflux heacutepato-jugulaire ou turgescence jugulaire

spontaneacutee- Heacutepatomeacutegalie- Œdegraveme bilateacuteral des chevilles ou des membres

infeacuterieurs

EacuteLEacuteMENTS DIAGNOSTIQUE DE LrsquoINSUFFISANCE CARDIAQUE (CHRONIQUE)(SELON HAS)

Critegraveres majeurs- Dyspneacutee nocturne paroxystique- Turgescence jugulaire spontaneacutee- Racircles creacutepitant- Cardiomeacutegalie agrave la radiographie thoracique- Œdegraveme pulmonaire radiologique- Bruit de galop agrave lauscultation- Reflux heacutepato-jugulaire-Perte de poids gt 45 kg en 5 jours sous traitement

Critegraveres mineurs- Œdegraveme bilateacuteral des chevilles- Toux nocturne- Dyspneacutee lors dexercices modeacutereacutes- Heacutepatomeacutegalie- Eacutepanchement pleural- Diminution de plus de 33 de la capaciteacute vitale theacuteorique- Tachycardie (freacutequence cardiaque gt 120minute)

QUELLES SONT LES SIGNES DE GRAVITEacute Agrave RECHERCHER

SIGNES DE GRAVITEacute DE LrsquoOAP(HAS)

Deacutetresse respiratoire aigueuml Freacutequence respiratoire gt 30minute Tirage Sueurs profuses (signes drsquohypercapnie) Cyanose Freacutequence cardiaque gt 150minute

bull Eacutepuisement Freacutequence respiratoire avec aggravation de la cyanose Freacutequence respiratoire lt 12minute avec signes drsquoOAP persistants Confusion

bull Signes de choc Pression arteacuterielle systolique lt 8590 mm Hg ou Pression arteacuterielle de 30 mm Hg

par rapport agrave la TA habituelle Troubles de conscience Marbrures

bull Syndrome coronarien aigu Douleur thoracique Sureacuteleacutevation du segment ST agrave lrsquoECG (ECG ST+)et rythme cardiaque lt 40minute

LES PRINCIPALES EacuteTIOLOGIES Agrave EacuteVOQUER

Les principales eacutetiologies Ischeacutemie aigueuml du myocarde Pousseacutee dhypertension arteacuterielle Reacutetreacutecissement mitral ou aortique Insuffisance aortique ou mitrale aigueuml Rupture septale ischeacutemique Cardiomyopathie dilateacutee compliqueacutee discheacutemie ou de trouble du rythme Les facteurs favorisants ou deacuteclenchant IDM Tachyarythmie Aneacutemie Embolie pulmonaire Infection (endocardite) Aggravation dune insuffisance reacutenale Hyper- et hypothyroiumldie Remplissage excessif Ecart de reacutegime Facteurs meacutedicamenteux (corticoiumldes anti arythmiques becircta bloquants

inhibiteurs calciques)

VOTRE CONDUITE PRATIQUE

TRAITEMENT DE LrsquoOAP SANS CHOC EN AMBULATOIRE 2VVP Position semi-assise Oxygegravene au masque agrave haute concentration si

disponible 9-12 Lmn Faire un ECG Diureacutetiques de lrsquoanse Furoseacutemide 40 mg (Lasilix injectable ampoule

de 20 mg dans 2 ml) intraveineux renouvelable ou plus si traitement preacutealable par diureacutetiques de

lrsquoanse RISORDAN (1amp=10 ml =10 mg) bolus 3 mg en IVD

PUIS IV lente 1mgheure PSE Surveillance Scopique Surveillance TA5 mn Traitement du facteur deacuteclenchant

QUESTION 9

Quel traitement lui proposez vous dans les mois agrave venir

Arrecirct du tabac (travail sur la motivation) car induit une cortico-reacutesistance de lrsquoasthme

Prescription

1 drsquoun corticoiumlde inhaleacute agrave faible dose associeacute agrave un β2-agonistes longue dureacutee drsquoaction = choix preacutefeacuterentiel A prescrire matin et soir

alternatives corticoiumlde inhaleacute agrave moyenne ou forte dose seul (pulmicort

symbicort flixotidehellip) ou corticoiumlde inhaleacute agrave faible dose associeacute agrave un inhibiteur des

leucotriegravenes

2 drsquoun β2-agoniste drsquoaction rapide en cas de gegravene respiratoire

Eacuteducation theacuterapeutique apprentissage de lrsquoutilisation de diffeacuterents systegravemes drsquoinhalation information concernant lrsquoeacuteviction allergeacutenique donner un numeacutero de tel de recours rappel si ne vient pas en consultation

Mademoiselle A S hellip est revue 6 mois plus tard

Elle prend son traitement agrave doses faibles de corticoiumldes inhaleacutes matin et soir associeacute agrave un β2-agoniste de longue dureacutee drsquoaction

Elle preacutesente 2 agrave 3 gecircnes nocturnes par mois et a recours au salbutamol 2 agrave 4 fois par mois

Le VEMS est mesureacute agrave 27 L

Comment eacutevaluer le controcircle et la seacuteveacuteriteacute de son asthme

Asthme controcircleacute

Asthme persistant leacuteger

Stades Symptocircmes EFR

Intermittent lt 1 fois par semaine exacerbations bregraveves

VEMSgt80 ou DEP gt80 Variabiliteacute du DEP lt20

Persistant leacuteger lt 1 fois par jour exacerbations affectant le

sommeil gt 2 fois mois

VEMS ou DEP gt80 variabiliteacute du DEP lt 20-30

Persistant modeacutereacute symptocircmes quotidiens exacerbations affectant

lrsquoactiviteacute ou le sommeil gt 1 fois sem

utilisation quotidienne de B2 courte dureacutee drsquoaction

VEMS ou DEP entre 60-80 Variabiliteacute du DEP gt30

Persistant seacutevegravere symptocircmes quotidiens exacerbations freacutequentes symptocircmes nocturnes

freacutequents activiteacutes physiques limiteacutees

VEMS ou DEP lt 60 Variabiliteacute du DEP gt30

Classification de Seacuteveacuteriteacute selon GINA 2006Classification de Seacuteveacuteriteacute selon GINA 2006

Vous ecirctes le meacutedecin de garde agrave l hocircpital de circonscription de kalaa kebira

Un homme de 60 ans est ameneacute par ses enfants agrave 23h pour sensation drsquoeacutetouffement avec toux depuis une heure

QUE RECHERCHER VOUS Agrave LrsquoANAMNEgraveSE

LES EacuteLEacuteMENTS RECUEILLIES DE LrsquoANAMNEgraveSE

Age 60 ans Fume 20 cigarettes jour depuis 30 ans Retraite anticipeacutee agrave lrsquoacircge de 50 ans suite

un accident de travail il a gardeacute une pareacutesie du membre inf G reacuteduisant ainsi son activiteacute physique

Diabegravete deacutecouvert depuis 5ans sous glucophage 2cpj bien eacutequilibreacute bilan de retentissement fait il y a 2mois normal HBA1C=7

HTA depuis 10 ans sous DIURELIX 1cpj +LOPRIL25 12j

le reacutegime recommandeacute par son meacutedecin est respecteacute sauf pendant les fecirctes

Il preacutesente depuis 1 mois une toux persistante quinteuse surtout nocturne pour laquelle il a consulteacute son meacutedecin qui lui a prescrit vibra+bisolvan sans ameacutelioration

Depuis 1 heure eacutetouffement + toux mousseuse

+ gecircne respiratoire lorsquil srsquoallonge sur le dos

QUE RECHERCHER VOUS Agrave LrsquoEXAMEN PHYSIQUE

DONNEacuteES DE LrsquoEXAMEN PHYSIQUE

Tempeacuterature Apyreacutetique TA=2411 des deux bras Tachycardie agrave 110 rythme reacutegulier Racircles creacutepitant en regard des bases pulmonaires FR 30 cycles par minute pas de signes

drsquoinsuffisance cardiaque ni signes de graviteacute

QUEL DIAGNOSTIC Agrave RETENIR

SELON HAS Eacuteleacutements cliniques eacutevocateurs drsquo Œdegraveme

aigu pulmonaire- Orthopneacutee- Creacutepitant bilateacuteraux Sibilants bilateacuteraux chez le sujet acircgeacute chez lequel lrsquoOAP peut prendre la

forme clinique atypique drsquolaquo asthme cardiaque raquo- Bruit de galop agrave lauscultation

Peuvent ecirctre associeacutes - Reflux heacutepato-jugulaire ou turgescence jugulaire

spontaneacutee- Heacutepatomeacutegalie- Œdegraveme bilateacuteral des chevilles ou des membres

infeacuterieurs

EacuteLEacuteMENTS DIAGNOSTIQUE DE LrsquoINSUFFISANCE CARDIAQUE (CHRONIQUE)(SELON HAS)

Critegraveres majeurs- Dyspneacutee nocturne paroxystique- Turgescence jugulaire spontaneacutee- Racircles creacutepitant- Cardiomeacutegalie agrave la radiographie thoracique- Œdegraveme pulmonaire radiologique- Bruit de galop agrave lauscultation- Reflux heacutepato-jugulaire-Perte de poids gt 45 kg en 5 jours sous traitement

Critegraveres mineurs- Œdegraveme bilateacuteral des chevilles- Toux nocturne- Dyspneacutee lors dexercices modeacutereacutes- Heacutepatomeacutegalie- Eacutepanchement pleural- Diminution de plus de 33 de la capaciteacute vitale theacuteorique- Tachycardie (freacutequence cardiaque gt 120minute)

QUELLES SONT LES SIGNES DE GRAVITEacute Agrave RECHERCHER

SIGNES DE GRAVITEacute DE LrsquoOAP(HAS)

Deacutetresse respiratoire aigueuml Freacutequence respiratoire gt 30minute Tirage Sueurs profuses (signes drsquohypercapnie) Cyanose Freacutequence cardiaque gt 150minute

bull Eacutepuisement Freacutequence respiratoire avec aggravation de la cyanose Freacutequence respiratoire lt 12minute avec signes drsquoOAP persistants Confusion

bull Signes de choc Pression arteacuterielle systolique lt 8590 mm Hg ou Pression arteacuterielle de 30 mm Hg

par rapport agrave la TA habituelle Troubles de conscience Marbrures

bull Syndrome coronarien aigu Douleur thoracique Sureacuteleacutevation du segment ST agrave lrsquoECG (ECG ST+)et rythme cardiaque lt 40minute

LES PRINCIPALES EacuteTIOLOGIES Agrave EacuteVOQUER

Les principales eacutetiologies Ischeacutemie aigueuml du myocarde Pousseacutee dhypertension arteacuterielle Reacutetreacutecissement mitral ou aortique Insuffisance aortique ou mitrale aigueuml Rupture septale ischeacutemique Cardiomyopathie dilateacutee compliqueacutee discheacutemie ou de trouble du rythme Les facteurs favorisants ou deacuteclenchant IDM Tachyarythmie Aneacutemie Embolie pulmonaire Infection (endocardite) Aggravation dune insuffisance reacutenale Hyper- et hypothyroiumldie Remplissage excessif Ecart de reacutegime Facteurs meacutedicamenteux (corticoiumldes anti arythmiques becircta bloquants

inhibiteurs calciques)

VOTRE CONDUITE PRATIQUE

TRAITEMENT DE LrsquoOAP SANS CHOC EN AMBULATOIRE 2VVP Position semi-assise Oxygegravene au masque agrave haute concentration si

disponible 9-12 Lmn Faire un ECG Diureacutetiques de lrsquoanse Furoseacutemide 40 mg (Lasilix injectable ampoule

de 20 mg dans 2 ml) intraveineux renouvelable ou plus si traitement preacutealable par diureacutetiques de

lrsquoanse RISORDAN (1amp=10 ml =10 mg) bolus 3 mg en IVD

PUIS IV lente 1mgheure PSE Surveillance Scopique Surveillance TA5 mn Traitement du facteur deacuteclenchant

Arrecirct du tabac (travail sur la motivation) car induit une cortico-reacutesistance de lrsquoasthme

Prescription

1 drsquoun corticoiumlde inhaleacute agrave faible dose associeacute agrave un β2-agonistes longue dureacutee drsquoaction = choix preacutefeacuterentiel A prescrire matin et soir

alternatives corticoiumlde inhaleacute agrave moyenne ou forte dose seul (pulmicort

symbicort flixotidehellip) ou corticoiumlde inhaleacute agrave faible dose associeacute agrave un inhibiteur des

leucotriegravenes

2 drsquoun β2-agoniste drsquoaction rapide en cas de gegravene respiratoire

Eacuteducation theacuterapeutique apprentissage de lrsquoutilisation de diffeacuterents systegravemes drsquoinhalation information concernant lrsquoeacuteviction allergeacutenique donner un numeacutero de tel de recours rappel si ne vient pas en consultation

Mademoiselle A S hellip est revue 6 mois plus tard

Elle prend son traitement agrave doses faibles de corticoiumldes inhaleacutes matin et soir associeacute agrave un β2-agoniste de longue dureacutee drsquoaction

Elle preacutesente 2 agrave 3 gecircnes nocturnes par mois et a recours au salbutamol 2 agrave 4 fois par mois

Le VEMS est mesureacute agrave 27 L

Comment eacutevaluer le controcircle et la seacuteveacuteriteacute de son asthme

Asthme controcircleacute

Asthme persistant leacuteger

Stades Symptocircmes EFR

Intermittent lt 1 fois par semaine exacerbations bregraveves

VEMSgt80 ou DEP gt80 Variabiliteacute du DEP lt20

Persistant leacuteger lt 1 fois par jour exacerbations affectant le

sommeil gt 2 fois mois

VEMS ou DEP gt80 variabiliteacute du DEP lt 20-30

Persistant modeacutereacute symptocircmes quotidiens exacerbations affectant

lrsquoactiviteacute ou le sommeil gt 1 fois sem

utilisation quotidienne de B2 courte dureacutee drsquoaction

VEMS ou DEP entre 60-80 Variabiliteacute du DEP gt30

Persistant seacutevegravere symptocircmes quotidiens exacerbations freacutequentes symptocircmes nocturnes

freacutequents activiteacutes physiques limiteacutees

VEMS ou DEP lt 60 Variabiliteacute du DEP gt30

Classification de Seacuteveacuteriteacute selon GINA 2006Classification de Seacuteveacuteriteacute selon GINA 2006

Vous ecirctes le meacutedecin de garde agrave l hocircpital de circonscription de kalaa kebira

Un homme de 60 ans est ameneacute par ses enfants agrave 23h pour sensation drsquoeacutetouffement avec toux depuis une heure

QUE RECHERCHER VOUS Agrave LrsquoANAMNEgraveSE

LES EacuteLEacuteMENTS RECUEILLIES DE LrsquoANAMNEgraveSE

Age 60 ans Fume 20 cigarettes jour depuis 30 ans Retraite anticipeacutee agrave lrsquoacircge de 50 ans suite

un accident de travail il a gardeacute une pareacutesie du membre inf G reacuteduisant ainsi son activiteacute physique

Diabegravete deacutecouvert depuis 5ans sous glucophage 2cpj bien eacutequilibreacute bilan de retentissement fait il y a 2mois normal HBA1C=7

HTA depuis 10 ans sous DIURELIX 1cpj +LOPRIL25 12j

le reacutegime recommandeacute par son meacutedecin est respecteacute sauf pendant les fecirctes

Il preacutesente depuis 1 mois une toux persistante quinteuse surtout nocturne pour laquelle il a consulteacute son meacutedecin qui lui a prescrit vibra+bisolvan sans ameacutelioration

Depuis 1 heure eacutetouffement + toux mousseuse

+ gecircne respiratoire lorsquil srsquoallonge sur le dos

QUE RECHERCHER VOUS Agrave LrsquoEXAMEN PHYSIQUE

DONNEacuteES DE LrsquoEXAMEN PHYSIQUE

Tempeacuterature Apyreacutetique TA=2411 des deux bras Tachycardie agrave 110 rythme reacutegulier Racircles creacutepitant en regard des bases pulmonaires FR 30 cycles par minute pas de signes

drsquoinsuffisance cardiaque ni signes de graviteacute

QUEL DIAGNOSTIC Agrave RETENIR

SELON HAS Eacuteleacutements cliniques eacutevocateurs drsquo Œdegraveme

aigu pulmonaire- Orthopneacutee- Creacutepitant bilateacuteraux Sibilants bilateacuteraux chez le sujet acircgeacute chez lequel lrsquoOAP peut prendre la

forme clinique atypique drsquolaquo asthme cardiaque raquo- Bruit de galop agrave lauscultation

Peuvent ecirctre associeacutes - Reflux heacutepato-jugulaire ou turgescence jugulaire

spontaneacutee- Heacutepatomeacutegalie- Œdegraveme bilateacuteral des chevilles ou des membres

infeacuterieurs

EacuteLEacuteMENTS DIAGNOSTIQUE DE LrsquoINSUFFISANCE CARDIAQUE (CHRONIQUE)(SELON HAS)

Critegraveres majeurs- Dyspneacutee nocturne paroxystique- Turgescence jugulaire spontaneacutee- Racircles creacutepitant- Cardiomeacutegalie agrave la radiographie thoracique- Œdegraveme pulmonaire radiologique- Bruit de galop agrave lauscultation- Reflux heacutepato-jugulaire-Perte de poids gt 45 kg en 5 jours sous traitement

Critegraveres mineurs- Œdegraveme bilateacuteral des chevilles- Toux nocturne- Dyspneacutee lors dexercices modeacutereacutes- Heacutepatomeacutegalie- Eacutepanchement pleural- Diminution de plus de 33 de la capaciteacute vitale theacuteorique- Tachycardie (freacutequence cardiaque gt 120minute)

QUELLES SONT LES SIGNES DE GRAVITEacute Agrave RECHERCHER

SIGNES DE GRAVITEacute DE LrsquoOAP(HAS)

Deacutetresse respiratoire aigueuml Freacutequence respiratoire gt 30minute Tirage Sueurs profuses (signes drsquohypercapnie) Cyanose Freacutequence cardiaque gt 150minute

bull Eacutepuisement Freacutequence respiratoire avec aggravation de la cyanose Freacutequence respiratoire lt 12minute avec signes drsquoOAP persistants Confusion

bull Signes de choc Pression arteacuterielle systolique lt 8590 mm Hg ou Pression arteacuterielle de 30 mm Hg

par rapport agrave la TA habituelle Troubles de conscience Marbrures

bull Syndrome coronarien aigu Douleur thoracique Sureacuteleacutevation du segment ST agrave lrsquoECG (ECG ST+)et rythme cardiaque lt 40minute

LES PRINCIPALES EacuteTIOLOGIES Agrave EacuteVOQUER

Les principales eacutetiologies Ischeacutemie aigueuml du myocarde Pousseacutee dhypertension arteacuterielle Reacutetreacutecissement mitral ou aortique Insuffisance aortique ou mitrale aigueuml Rupture septale ischeacutemique Cardiomyopathie dilateacutee compliqueacutee discheacutemie ou de trouble du rythme Les facteurs favorisants ou deacuteclenchant IDM Tachyarythmie Aneacutemie Embolie pulmonaire Infection (endocardite) Aggravation dune insuffisance reacutenale Hyper- et hypothyroiumldie Remplissage excessif Ecart de reacutegime Facteurs meacutedicamenteux (corticoiumldes anti arythmiques becircta bloquants

inhibiteurs calciques)

VOTRE CONDUITE PRATIQUE

TRAITEMENT DE LrsquoOAP SANS CHOC EN AMBULATOIRE 2VVP Position semi-assise Oxygegravene au masque agrave haute concentration si

disponible 9-12 Lmn Faire un ECG Diureacutetiques de lrsquoanse Furoseacutemide 40 mg (Lasilix injectable ampoule

de 20 mg dans 2 ml) intraveineux renouvelable ou plus si traitement preacutealable par diureacutetiques de

lrsquoanse RISORDAN (1amp=10 ml =10 mg) bolus 3 mg en IVD

PUIS IV lente 1mgheure PSE Surveillance Scopique Surveillance TA5 mn Traitement du facteur deacuteclenchant

Mademoiselle A S hellip est revue 6 mois plus tard

Elle prend son traitement agrave doses faibles de corticoiumldes inhaleacutes matin et soir associeacute agrave un β2-agoniste de longue dureacutee drsquoaction

Elle preacutesente 2 agrave 3 gecircnes nocturnes par mois et a recours au salbutamol 2 agrave 4 fois par mois

Le VEMS est mesureacute agrave 27 L

Comment eacutevaluer le controcircle et la seacuteveacuteriteacute de son asthme

Asthme controcircleacute

Asthme persistant leacuteger

Stades Symptocircmes EFR

Intermittent lt 1 fois par semaine exacerbations bregraveves

VEMSgt80 ou DEP gt80 Variabiliteacute du DEP lt20

Persistant leacuteger lt 1 fois par jour exacerbations affectant le

sommeil gt 2 fois mois

VEMS ou DEP gt80 variabiliteacute du DEP lt 20-30

Persistant modeacutereacute symptocircmes quotidiens exacerbations affectant

lrsquoactiviteacute ou le sommeil gt 1 fois sem

utilisation quotidienne de B2 courte dureacutee drsquoaction

VEMS ou DEP entre 60-80 Variabiliteacute du DEP gt30

Persistant seacutevegravere symptocircmes quotidiens exacerbations freacutequentes symptocircmes nocturnes

freacutequents activiteacutes physiques limiteacutees

VEMS ou DEP lt 60 Variabiliteacute du DEP gt30

Classification de Seacuteveacuteriteacute selon GINA 2006Classification de Seacuteveacuteriteacute selon GINA 2006

Vous ecirctes le meacutedecin de garde agrave l hocircpital de circonscription de kalaa kebira

Un homme de 60 ans est ameneacute par ses enfants agrave 23h pour sensation drsquoeacutetouffement avec toux depuis une heure

QUE RECHERCHER VOUS Agrave LrsquoANAMNEgraveSE

LES EacuteLEacuteMENTS RECUEILLIES DE LrsquoANAMNEgraveSE

Age 60 ans Fume 20 cigarettes jour depuis 30 ans Retraite anticipeacutee agrave lrsquoacircge de 50 ans suite

un accident de travail il a gardeacute une pareacutesie du membre inf G reacuteduisant ainsi son activiteacute physique

Diabegravete deacutecouvert depuis 5ans sous glucophage 2cpj bien eacutequilibreacute bilan de retentissement fait il y a 2mois normal HBA1C=7

HTA depuis 10 ans sous DIURELIX 1cpj +LOPRIL25 12j

le reacutegime recommandeacute par son meacutedecin est respecteacute sauf pendant les fecirctes

Il preacutesente depuis 1 mois une toux persistante quinteuse surtout nocturne pour laquelle il a consulteacute son meacutedecin qui lui a prescrit vibra+bisolvan sans ameacutelioration

Depuis 1 heure eacutetouffement + toux mousseuse

+ gecircne respiratoire lorsquil srsquoallonge sur le dos

QUE RECHERCHER VOUS Agrave LrsquoEXAMEN PHYSIQUE

DONNEacuteES DE LrsquoEXAMEN PHYSIQUE

Tempeacuterature Apyreacutetique TA=2411 des deux bras Tachycardie agrave 110 rythme reacutegulier Racircles creacutepitant en regard des bases pulmonaires FR 30 cycles par minute pas de signes

drsquoinsuffisance cardiaque ni signes de graviteacute

QUEL DIAGNOSTIC Agrave RETENIR

SELON HAS Eacuteleacutements cliniques eacutevocateurs drsquo Œdegraveme

aigu pulmonaire- Orthopneacutee- Creacutepitant bilateacuteraux Sibilants bilateacuteraux chez le sujet acircgeacute chez lequel lrsquoOAP peut prendre la

forme clinique atypique drsquolaquo asthme cardiaque raquo- Bruit de galop agrave lauscultation

Peuvent ecirctre associeacutes - Reflux heacutepato-jugulaire ou turgescence jugulaire

spontaneacutee- Heacutepatomeacutegalie- Œdegraveme bilateacuteral des chevilles ou des membres

infeacuterieurs

EacuteLEacuteMENTS DIAGNOSTIQUE DE LrsquoINSUFFISANCE CARDIAQUE (CHRONIQUE)(SELON HAS)

Critegraveres majeurs- Dyspneacutee nocturne paroxystique- Turgescence jugulaire spontaneacutee- Racircles creacutepitant- Cardiomeacutegalie agrave la radiographie thoracique- Œdegraveme pulmonaire radiologique- Bruit de galop agrave lauscultation- Reflux heacutepato-jugulaire-Perte de poids gt 45 kg en 5 jours sous traitement

Critegraveres mineurs- Œdegraveme bilateacuteral des chevilles- Toux nocturne- Dyspneacutee lors dexercices modeacutereacutes- Heacutepatomeacutegalie- Eacutepanchement pleural- Diminution de plus de 33 de la capaciteacute vitale theacuteorique- Tachycardie (freacutequence cardiaque gt 120minute)

QUELLES SONT LES SIGNES DE GRAVITEacute Agrave RECHERCHER

SIGNES DE GRAVITEacute DE LrsquoOAP(HAS)

Deacutetresse respiratoire aigueuml Freacutequence respiratoire gt 30minute Tirage Sueurs profuses (signes drsquohypercapnie) Cyanose Freacutequence cardiaque gt 150minute

bull Eacutepuisement Freacutequence respiratoire avec aggravation de la cyanose Freacutequence respiratoire lt 12minute avec signes drsquoOAP persistants Confusion

bull Signes de choc Pression arteacuterielle systolique lt 8590 mm Hg ou Pression arteacuterielle de 30 mm Hg

par rapport agrave la TA habituelle Troubles de conscience Marbrures

bull Syndrome coronarien aigu Douleur thoracique Sureacuteleacutevation du segment ST agrave lrsquoECG (ECG ST+)et rythme cardiaque lt 40minute

LES PRINCIPALES EacuteTIOLOGIES Agrave EacuteVOQUER

Les principales eacutetiologies Ischeacutemie aigueuml du myocarde Pousseacutee dhypertension arteacuterielle Reacutetreacutecissement mitral ou aortique Insuffisance aortique ou mitrale aigueuml Rupture septale ischeacutemique Cardiomyopathie dilateacutee compliqueacutee discheacutemie ou de trouble du rythme Les facteurs favorisants ou deacuteclenchant IDM Tachyarythmie Aneacutemie Embolie pulmonaire Infection (endocardite) Aggravation dune insuffisance reacutenale Hyper- et hypothyroiumldie Remplissage excessif Ecart de reacutegime Facteurs meacutedicamenteux (corticoiumldes anti arythmiques becircta bloquants

inhibiteurs calciques)

VOTRE CONDUITE PRATIQUE

TRAITEMENT DE LrsquoOAP SANS CHOC EN AMBULATOIRE 2VVP Position semi-assise Oxygegravene au masque agrave haute concentration si

disponible 9-12 Lmn Faire un ECG Diureacutetiques de lrsquoanse Furoseacutemide 40 mg (Lasilix injectable ampoule

de 20 mg dans 2 ml) intraveineux renouvelable ou plus si traitement preacutealable par diureacutetiques de

lrsquoanse RISORDAN (1amp=10 ml =10 mg) bolus 3 mg en IVD

PUIS IV lente 1mgheure PSE Surveillance Scopique Surveillance TA5 mn Traitement du facteur deacuteclenchant

Stades Symptocircmes EFR

Intermittent lt 1 fois par semaine exacerbations bregraveves

VEMSgt80 ou DEP gt80 Variabiliteacute du DEP lt20

Persistant leacuteger lt 1 fois par jour exacerbations affectant le

sommeil gt 2 fois mois

VEMS ou DEP gt80 variabiliteacute du DEP lt 20-30

Persistant modeacutereacute symptocircmes quotidiens exacerbations affectant

lrsquoactiviteacute ou le sommeil gt 1 fois sem

utilisation quotidienne de B2 courte dureacutee drsquoaction

VEMS ou DEP entre 60-80 Variabiliteacute du DEP gt30

Persistant seacutevegravere symptocircmes quotidiens exacerbations freacutequentes symptocircmes nocturnes

freacutequents activiteacutes physiques limiteacutees

VEMS ou DEP lt 60 Variabiliteacute du DEP gt30

Classification de Seacuteveacuteriteacute selon GINA 2006Classification de Seacuteveacuteriteacute selon GINA 2006

Vous ecirctes le meacutedecin de garde agrave l hocircpital de circonscription de kalaa kebira

Un homme de 60 ans est ameneacute par ses enfants agrave 23h pour sensation drsquoeacutetouffement avec toux depuis une heure

QUE RECHERCHER VOUS Agrave LrsquoANAMNEgraveSE

LES EacuteLEacuteMENTS RECUEILLIES DE LrsquoANAMNEgraveSE

Age 60 ans Fume 20 cigarettes jour depuis 30 ans Retraite anticipeacutee agrave lrsquoacircge de 50 ans suite

un accident de travail il a gardeacute une pareacutesie du membre inf G reacuteduisant ainsi son activiteacute physique

Diabegravete deacutecouvert depuis 5ans sous glucophage 2cpj bien eacutequilibreacute bilan de retentissement fait il y a 2mois normal HBA1C=7

HTA depuis 10 ans sous DIURELIX 1cpj +LOPRIL25 12j

le reacutegime recommandeacute par son meacutedecin est respecteacute sauf pendant les fecirctes

Il preacutesente depuis 1 mois une toux persistante quinteuse surtout nocturne pour laquelle il a consulteacute son meacutedecin qui lui a prescrit vibra+bisolvan sans ameacutelioration

Depuis 1 heure eacutetouffement + toux mousseuse

+ gecircne respiratoire lorsquil srsquoallonge sur le dos

QUE RECHERCHER VOUS Agrave LrsquoEXAMEN PHYSIQUE

DONNEacuteES DE LrsquoEXAMEN PHYSIQUE

Tempeacuterature Apyreacutetique TA=2411 des deux bras Tachycardie agrave 110 rythme reacutegulier Racircles creacutepitant en regard des bases pulmonaires FR 30 cycles par minute pas de signes

drsquoinsuffisance cardiaque ni signes de graviteacute

QUEL DIAGNOSTIC Agrave RETENIR

SELON HAS Eacuteleacutements cliniques eacutevocateurs drsquo Œdegraveme

aigu pulmonaire- Orthopneacutee- Creacutepitant bilateacuteraux Sibilants bilateacuteraux chez le sujet acircgeacute chez lequel lrsquoOAP peut prendre la

forme clinique atypique drsquolaquo asthme cardiaque raquo- Bruit de galop agrave lauscultation

Peuvent ecirctre associeacutes - Reflux heacutepato-jugulaire ou turgescence jugulaire

spontaneacutee- Heacutepatomeacutegalie- Œdegraveme bilateacuteral des chevilles ou des membres

infeacuterieurs

EacuteLEacuteMENTS DIAGNOSTIQUE DE LrsquoINSUFFISANCE CARDIAQUE (CHRONIQUE)(SELON HAS)

Critegraveres majeurs- Dyspneacutee nocturne paroxystique- Turgescence jugulaire spontaneacutee- Racircles creacutepitant- Cardiomeacutegalie agrave la radiographie thoracique- Œdegraveme pulmonaire radiologique- Bruit de galop agrave lauscultation- Reflux heacutepato-jugulaire-Perte de poids gt 45 kg en 5 jours sous traitement

Critegraveres mineurs- Œdegraveme bilateacuteral des chevilles- Toux nocturne- Dyspneacutee lors dexercices modeacutereacutes- Heacutepatomeacutegalie- Eacutepanchement pleural- Diminution de plus de 33 de la capaciteacute vitale theacuteorique- Tachycardie (freacutequence cardiaque gt 120minute)

QUELLES SONT LES SIGNES DE GRAVITEacute Agrave RECHERCHER

SIGNES DE GRAVITEacute DE LrsquoOAP(HAS)

Deacutetresse respiratoire aigueuml Freacutequence respiratoire gt 30minute Tirage Sueurs profuses (signes drsquohypercapnie) Cyanose Freacutequence cardiaque gt 150minute

bull Eacutepuisement Freacutequence respiratoire avec aggravation de la cyanose Freacutequence respiratoire lt 12minute avec signes drsquoOAP persistants Confusion

bull Signes de choc Pression arteacuterielle systolique lt 8590 mm Hg ou Pression arteacuterielle de 30 mm Hg

par rapport agrave la TA habituelle Troubles de conscience Marbrures

bull Syndrome coronarien aigu Douleur thoracique Sureacuteleacutevation du segment ST agrave lrsquoECG (ECG ST+)et rythme cardiaque lt 40minute

LES PRINCIPALES EacuteTIOLOGIES Agrave EacuteVOQUER

Les principales eacutetiologies Ischeacutemie aigueuml du myocarde Pousseacutee dhypertension arteacuterielle Reacutetreacutecissement mitral ou aortique Insuffisance aortique ou mitrale aigueuml Rupture septale ischeacutemique Cardiomyopathie dilateacutee compliqueacutee discheacutemie ou de trouble du rythme Les facteurs favorisants ou deacuteclenchant IDM Tachyarythmie Aneacutemie Embolie pulmonaire Infection (endocardite) Aggravation dune insuffisance reacutenale Hyper- et hypothyroiumldie Remplissage excessif Ecart de reacutegime Facteurs meacutedicamenteux (corticoiumldes anti arythmiques becircta bloquants

inhibiteurs calciques)

VOTRE CONDUITE PRATIQUE

TRAITEMENT DE LrsquoOAP SANS CHOC EN AMBULATOIRE 2VVP Position semi-assise Oxygegravene au masque agrave haute concentration si

disponible 9-12 Lmn Faire un ECG Diureacutetiques de lrsquoanse Furoseacutemide 40 mg (Lasilix injectable ampoule

de 20 mg dans 2 ml) intraveineux renouvelable ou plus si traitement preacutealable par diureacutetiques de

lrsquoanse RISORDAN (1amp=10 ml =10 mg) bolus 3 mg en IVD

PUIS IV lente 1mgheure PSE Surveillance Scopique Surveillance TA5 mn Traitement du facteur deacuteclenchant

Vous ecirctes le meacutedecin de garde agrave l hocircpital de circonscription de kalaa kebira

Un homme de 60 ans est ameneacute par ses enfants agrave 23h pour sensation drsquoeacutetouffement avec toux depuis une heure

QUE RECHERCHER VOUS Agrave LrsquoANAMNEgraveSE

LES EacuteLEacuteMENTS RECUEILLIES DE LrsquoANAMNEgraveSE

Age 60 ans Fume 20 cigarettes jour depuis 30 ans Retraite anticipeacutee agrave lrsquoacircge de 50 ans suite

un accident de travail il a gardeacute une pareacutesie du membre inf G reacuteduisant ainsi son activiteacute physique

Diabegravete deacutecouvert depuis 5ans sous glucophage 2cpj bien eacutequilibreacute bilan de retentissement fait il y a 2mois normal HBA1C=7

HTA depuis 10 ans sous DIURELIX 1cpj +LOPRIL25 12j

le reacutegime recommandeacute par son meacutedecin est respecteacute sauf pendant les fecirctes

Il preacutesente depuis 1 mois une toux persistante quinteuse surtout nocturne pour laquelle il a consulteacute son meacutedecin qui lui a prescrit vibra+bisolvan sans ameacutelioration

Depuis 1 heure eacutetouffement + toux mousseuse

+ gecircne respiratoire lorsquil srsquoallonge sur le dos

QUE RECHERCHER VOUS Agrave LrsquoEXAMEN PHYSIQUE

DONNEacuteES DE LrsquoEXAMEN PHYSIQUE

Tempeacuterature Apyreacutetique TA=2411 des deux bras Tachycardie agrave 110 rythme reacutegulier Racircles creacutepitant en regard des bases pulmonaires FR 30 cycles par minute pas de signes

drsquoinsuffisance cardiaque ni signes de graviteacute

QUEL DIAGNOSTIC Agrave RETENIR

SELON HAS Eacuteleacutements cliniques eacutevocateurs drsquo Œdegraveme

aigu pulmonaire- Orthopneacutee- Creacutepitant bilateacuteraux Sibilants bilateacuteraux chez le sujet acircgeacute chez lequel lrsquoOAP peut prendre la

forme clinique atypique drsquolaquo asthme cardiaque raquo- Bruit de galop agrave lauscultation

Peuvent ecirctre associeacutes - Reflux heacutepato-jugulaire ou turgescence jugulaire

spontaneacutee- Heacutepatomeacutegalie- Œdegraveme bilateacuteral des chevilles ou des membres

infeacuterieurs

EacuteLEacuteMENTS DIAGNOSTIQUE DE LrsquoINSUFFISANCE CARDIAQUE (CHRONIQUE)(SELON HAS)

Critegraveres majeurs- Dyspneacutee nocturne paroxystique- Turgescence jugulaire spontaneacutee- Racircles creacutepitant- Cardiomeacutegalie agrave la radiographie thoracique- Œdegraveme pulmonaire radiologique- Bruit de galop agrave lauscultation- Reflux heacutepato-jugulaire-Perte de poids gt 45 kg en 5 jours sous traitement

Critegraveres mineurs- Œdegraveme bilateacuteral des chevilles- Toux nocturne- Dyspneacutee lors dexercices modeacutereacutes- Heacutepatomeacutegalie- Eacutepanchement pleural- Diminution de plus de 33 de la capaciteacute vitale theacuteorique- Tachycardie (freacutequence cardiaque gt 120minute)

QUELLES SONT LES SIGNES DE GRAVITEacute Agrave RECHERCHER

SIGNES DE GRAVITEacute DE LrsquoOAP(HAS)

Deacutetresse respiratoire aigueuml Freacutequence respiratoire gt 30minute Tirage Sueurs profuses (signes drsquohypercapnie) Cyanose Freacutequence cardiaque gt 150minute

bull Eacutepuisement Freacutequence respiratoire avec aggravation de la cyanose Freacutequence respiratoire lt 12minute avec signes drsquoOAP persistants Confusion

bull Signes de choc Pression arteacuterielle systolique lt 8590 mm Hg ou Pression arteacuterielle de 30 mm Hg

par rapport agrave la TA habituelle Troubles de conscience Marbrures

bull Syndrome coronarien aigu Douleur thoracique Sureacuteleacutevation du segment ST agrave lrsquoECG (ECG ST+)et rythme cardiaque lt 40minute

LES PRINCIPALES EacuteTIOLOGIES Agrave EacuteVOQUER

Les principales eacutetiologies Ischeacutemie aigueuml du myocarde Pousseacutee dhypertension arteacuterielle Reacutetreacutecissement mitral ou aortique Insuffisance aortique ou mitrale aigueuml Rupture septale ischeacutemique Cardiomyopathie dilateacutee compliqueacutee discheacutemie ou de trouble du rythme Les facteurs favorisants ou deacuteclenchant IDM Tachyarythmie Aneacutemie Embolie pulmonaire Infection (endocardite) Aggravation dune insuffisance reacutenale Hyper- et hypothyroiumldie Remplissage excessif Ecart de reacutegime Facteurs meacutedicamenteux (corticoiumldes anti arythmiques becircta bloquants

inhibiteurs calciques)

VOTRE CONDUITE PRATIQUE

TRAITEMENT DE LrsquoOAP SANS CHOC EN AMBULATOIRE 2VVP Position semi-assise Oxygegravene au masque agrave haute concentration si

disponible 9-12 Lmn Faire un ECG Diureacutetiques de lrsquoanse Furoseacutemide 40 mg (Lasilix injectable ampoule

de 20 mg dans 2 ml) intraveineux renouvelable ou plus si traitement preacutealable par diureacutetiques de

lrsquoanse RISORDAN (1amp=10 ml =10 mg) bolus 3 mg en IVD

PUIS IV lente 1mgheure PSE Surveillance Scopique Surveillance TA5 mn Traitement du facteur deacuteclenchant

QUE RECHERCHER VOUS Agrave LrsquoANAMNEgraveSE

LES EacuteLEacuteMENTS RECUEILLIES DE LrsquoANAMNEgraveSE

Age 60 ans Fume 20 cigarettes jour depuis 30 ans Retraite anticipeacutee agrave lrsquoacircge de 50 ans suite

un accident de travail il a gardeacute une pareacutesie du membre inf G reacuteduisant ainsi son activiteacute physique

Diabegravete deacutecouvert depuis 5ans sous glucophage 2cpj bien eacutequilibreacute bilan de retentissement fait il y a 2mois normal HBA1C=7

HTA depuis 10 ans sous DIURELIX 1cpj +LOPRIL25 12j

le reacutegime recommandeacute par son meacutedecin est respecteacute sauf pendant les fecirctes

Il preacutesente depuis 1 mois une toux persistante quinteuse surtout nocturne pour laquelle il a consulteacute son meacutedecin qui lui a prescrit vibra+bisolvan sans ameacutelioration

Depuis 1 heure eacutetouffement + toux mousseuse

+ gecircne respiratoire lorsquil srsquoallonge sur le dos

QUE RECHERCHER VOUS Agrave LrsquoEXAMEN PHYSIQUE

DONNEacuteES DE LrsquoEXAMEN PHYSIQUE

Tempeacuterature Apyreacutetique TA=2411 des deux bras Tachycardie agrave 110 rythme reacutegulier Racircles creacutepitant en regard des bases pulmonaires FR 30 cycles par minute pas de signes

drsquoinsuffisance cardiaque ni signes de graviteacute

QUEL DIAGNOSTIC Agrave RETENIR

SELON HAS Eacuteleacutements cliniques eacutevocateurs drsquo Œdegraveme

aigu pulmonaire- Orthopneacutee- Creacutepitant bilateacuteraux Sibilants bilateacuteraux chez le sujet acircgeacute chez lequel lrsquoOAP peut prendre la

forme clinique atypique drsquolaquo asthme cardiaque raquo- Bruit de galop agrave lauscultation

Peuvent ecirctre associeacutes - Reflux heacutepato-jugulaire ou turgescence jugulaire

spontaneacutee- Heacutepatomeacutegalie- Œdegraveme bilateacuteral des chevilles ou des membres

infeacuterieurs

EacuteLEacuteMENTS DIAGNOSTIQUE DE LrsquoINSUFFISANCE CARDIAQUE (CHRONIQUE)(SELON HAS)

Critegraveres majeurs- Dyspneacutee nocturne paroxystique- Turgescence jugulaire spontaneacutee- Racircles creacutepitant- Cardiomeacutegalie agrave la radiographie thoracique- Œdegraveme pulmonaire radiologique- Bruit de galop agrave lauscultation- Reflux heacutepato-jugulaire-Perte de poids gt 45 kg en 5 jours sous traitement

Critegraveres mineurs- Œdegraveme bilateacuteral des chevilles- Toux nocturne- Dyspneacutee lors dexercices modeacutereacutes- Heacutepatomeacutegalie- Eacutepanchement pleural- Diminution de plus de 33 de la capaciteacute vitale theacuteorique- Tachycardie (freacutequence cardiaque gt 120minute)

QUELLES SONT LES SIGNES DE GRAVITEacute Agrave RECHERCHER

SIGNES DE GRAVITEacute DE LrsquoOAP(HAS)

Deacutetresse respiratoire aigueuml Freacutequence respiratoire gt 30minute Tirage Sueurs profuses (signes drsquohypercapnie) Cyanose Freacutequence cardiaque gt 150minute

bull Eacutepuisement Freacutequence respiratoire avec aggravation de la cyanose Freacutequence respiratoire lt 12minute avec signes drsquoOAP persistants Confusion

bull Signes de choc Pression arteacuterielle systolique lt 8590 mm Hg ou Pression arteacuterielle de 30 mm Hg

par rapport agrave la TA habituelle Troubles de conscience Marbrures

bull Syndrome coronarien aigu Douleur thoracique Sureacuteleacutevation du segment ST agrave lrsquoECG (ECG ST+)et rythme cardiaque lt 40minute

LES PRINCIPALES EacuteTIOLOGIES Agrave EacuteVOQUER

Les principales eacutetiologies Ischeacutemie aigueuml du myocarde Pousseacutee dhypertension arteacuterielle Reacutetreacutecissement mitral ou aortique Insuffisance aortique ou mitrale aigueuml Rupture septale ischeacutemique Cardiomyopathie dilateacutee compliqueacutee discheacutemie ou de trouble du rythme Les facteurs favorisants ou deacuteclenchant IDM Tachyarythmie Aneacutemie Embolie pulmonaire Infection (endocardite) Aggravation dune insuffisance reacutenale Hyper- et hypothyroiumldie Remplissage excessif Ecart de reacutegime Facteurs meacutedicamenteux (corticoiumldes anti arythmiques becircta bloquants

inhibiteurs calciques)

VOTRE CONDUITE PRATIQUE

TRAITEMENT DE LrsquoOAP SANS CHOC EN AMBULATOIRE 2VVP Position semi-assise Oxygegravene au masque agrave haute concentration si

disponible 9-12 Lmn Faire un ECG Diureacutetiques de lrsquoanse Furoseacutemide 40 mg (Lasilix injectable ampoule

de 20 mg dans 2 ml) intraveineux renouvelable ou plus si traitement preacutealable par diureacutetiques de

lrsquoanse RISORDAN (1amp=10 ml =10 mg) bolus 3 mg en IVD

PUIS IV lente 1mgheure PSE Surveillance Scopique Surveillance TA5 mn Traitement du facteur deacuteclenchant

LES EacuteLEacuteMENTS RECUEILLIES DE LrsquoANAMNEgraveSE

Age 60 ans Fume 20 cigarettes jour depuis 30 ans Retraite anticipeacutee agrave lrsquoacircge de 50 ans suite

un accident de travail il a gardeacute une pareacutesie du membre inf G reacuteduisant ainsi son activiteacute physique

Diabegravete deacutecouvert depuis 5ans sous glucophage 2cpj bien eacutequilibreacute bilan de retentissement fait il y a 2mois normal HBA1C=7

HTA depuis 10 ans sous DIURELIX 1cpj +LOPRIL25 12j

le reacutegime recommandeacute par son meacutedecin est respecteacute sauf pendant les fecirctes

Il preacutesente depuis 1 mois une toux persistante quinteuse surtout nocturne pour laquelle il a consulteacute son meacutedecin qui lui a prescrit vibra+bisolvan sans ameacutelioration

Depuis 1 heure eacutetouffement + toux mousseuse

+ gecircne respiratoire lorsquil srsquoallonge sur le dos

QUE RECHERCHER VOUS Agrave LrsquoEXAMEN PHYSIQUE

DONNEacuteES DE LrsquoEXAMEN PHYSIQUE

Tempeacuterature Apyreacutetique TA=2411 des deux bras Tachycardie agrave 110 rythme reacutegulier Racircles creacutepitant en regard des bases pulmonaires FR 30 cycles par minute pas de signes

drsquoinsuffisance cardiaque ni signes de graviteacute

QUEL DIAGNOSTIC Agrave RETENIR

SELON HAS Eacuteleacutements cliniques eacutevocateurs drsquo Œdegraveme

aigu pulmonaire- Orthopneacutee- Creacutepitant bilateacuteraux Sibilants bilateacuteraux chez le sujet acircgeacute chez lequel lrsquoOAP peut prendre la

forme clinique atypique drsquolaquo asthme cardiaque raquo- Bruit de galop agrave lauscultation

Peuvent ecirctre associeacutes - Reflux heacutepato-jugulaire ou turgescence jugulaire

spontaneacutee- Heacutepatomeacutegalie- Œdegraveme bilateacuteral des chevilles ou des membres

infeacuterieurs

EacuteLEacuteMENTS DIAGNOSTIQUE DE LrsquoINSUFFISANCE CARDIAQUE (CHRONIQUE)(SELON HAS)

Critegraveres majeurs- Dyspneacutee nocturne paroxystique- Turgescence jugulaire spontaneacutee- Racircles creacutepitant- Cardiomeacutegalie agrave la radiographie thoracique- Œdegraveme pulmonaire radiologique- Bruit de galop agrave lauscultation- Reflux heacutepato-jugulaire-Perte de poids gt 45 kg en 5 jours sous traitement

Critegraveres mineurs- Œdegraveme bilateacuteral des chevilles- Toux nocturne- Dyspneacutee lors dexercices modeacutereacutes- Heacutepatomeacutegalie- Eacutepanchement pleural- Diminution de plus de 33 de la capaciteacute vitale theacuteorique- Tachycardie (freacutequence cardiaque gt 120minute)

QUELLES SONT LES SIGNES DE GRAVITEacute Agrave RECHERCHER

SIGNES DE GRAVITEacute DE LrsquoOAP(HAS)

Deacutetresse respiratoire aigueuml Freacutequence respiratoire gt 30minute Tirage Sueurs profuses (signes drsquohypercapnie) Cyanose Freacutequence cardiaque gt 150minute

bull Eacutepuisement Freacutequence respiratoire avec aggravation de la cyanose Freacutequence respiratoire lt 12minute avec signes drsquoOAP persistants Confusion

bull Signes de choc Pression arteacuterielle systolique lt 8590 mm Hg ou Pression arteacuterielle de 30 mm Hg

par rapport agrave la TA habituelle Troubles de conscience Marbrures

bull Syndrome coronarien aigu Douleur thoracique Sureacuteleacutevation du segment ST agrave lrsquoECG (ECG ST+)et rythme cardiaque lt 40minute

LES PRINCIPALES EacuteTIOLOGIES Agrave EacuteVOQUER

Les principales eacutetiologies Ischeacutemie aigueuml du myocarde Pousseacutee dhypertension arteacuterielle Reacutetreacutecissement mitral ou aortique Insuffisance aortique ou mitrale aigueuml Rupture septale ischeacutemique Cardiomyopathie dilateacutee compliqueacutee discheacutemie ou de trouble du rythme Les facteurs favorisants ou deacuteclenchant IDM Tachyarythmie Aneacutemie Embolie pulmonaire Infection (endocardite) Aggravation dune insuffisance reacutenale Hyper- et hypothyroiumldie Remplissage excessif Ecart de reacutegime Facteurs meacutedicamenteux (corticoiumldes anti arythmiques becircta bloquants

inhibiteurs calciques)

VOTRE CONDUITE PRATIQUE

TRAITEMENT DE LrsquoOAP SANS CHOC EN AMBULATOIRE 2VVP Position semi-assise Oxygegravene au masque agrave haute concentration si

disponible 9-12 Lmn Faire un ECG Diureacutetiques de lrsquoanse Furoseacutemide 40 mg (Lasilix injectable ampoule

de 20 mg dans 2 ml) intraveineux renouvelable ou plus si traitement preacutealable par diureacutetiques de

lrsquoanse RISORDAN (1amp=10 ml =10 mg) bolus 3 mg en IVD

PUIS IV lente 1mgheure PSE Surveillance Scopique Surveillance TA5 mn Traitement du facteur deacuteclenchant

Il preacutesente depuis 1 mois une toux persistante quinteuse surtout nocturne pour laquelle il a consulteacute son meacutedecin qui lui a prescrit vibra+bisolvan sans ameacutelioration

Depuis 1 heure eacutetouffement + toux mousseuse

+ gecircne respiratoire lorsquil srsquoallonge sur le dos

QUE RECHERCHER VOUS Agrave LrsquoEXAMEN PHYSIQUE

DONNEacuteES DE LrsquoEXAMEN PHYSIQUE

Tempeacuterature Apyreacutetique TA=2411 des deux bras Tachycardie agrave 110 rythme reacutegulier Racircles creacutepitant en regard des bases pulmonaires FR 30 cycles par minute pas de signes

drsquoinsuffisance cardiaque ni signes de graviteacute

QUEL DIAGNOSTIC Agrave RETENIR

SELON HAS Eacuteleacutements cliniques eacutevocateurs drsquo Œdegraveme

aigu pulmonaire- Orthopneacutee- Creacutepitant bilateacuteraux Sibilants bilateacuteraux chez le sujet acircgeacute chez lequel lrsquoOAP peut prendre la

forme clinique atypique drsquolaquo asthme cardiaque raquo- Bruit de galop agrave lauscultation

Peuvent ecirctre associeacutes - Reflux heacutepato-jugulaire ou turgescence jugulaire

spontaneacutee- Heacutepatomeacutegalie- Œdegraveme bilateacuteral des chevilles ou des membres

infeacuterieurs

EacuteLEacuteMENTS DIAGNOSTIQUE DE LrsquoINSUFFISANCE CARDIAQUE (CHRONIQUE)(SELON HAS)

Critegraveres majeurs- Dyspneacutee nocturne paroxystique- Turgescence jugulaire spontaneacutee- Racircles creacutepitant- Cardiomeacutegalie agrave la radiographie thoracique- Œdegraveme pulmonaire radiologique- Bruit de galop agrave lauscultation- Reflux heacutepato-jugulaire-Perte de poids gt 45 kg en 5 jours sous traitement

Critegraveres mineurs- Œdegraveme bilateacuteral des chevilles- Toux nocturne- Dyspneacutee lors dexercices modeacutereacutes- Heacutepatomeacutegalie- Eacutepanchement pleural- Diminution de plus de 33 de la capaciteacute vitale theacuteorique- Tachycardie (freacutequence cardiaque gt 120minute)

QUELLES SONT LES SIGNES DE GRAVITEacute Agrave RECHERCHER

SIGNES DE GRAVITEacute DE LrsquoOAP(HAS)

Deacutetresse respiratoire aigueuml Freacutequence respiratoire gt 30minute Tirage Sueurs profuses (signes drsquohypercapnie) Cyanose Freacutequence cardiaque gt 150minute

bull Eacutepuisement Freacutequence respiratoire avec aggravation de la cyanose Freacutequence respiratoire lt 12minute avec signes drsquoOAP persistants Confusion

bull Signes de choc Pression arteacuterielle systolique lt 8590 mm Hg ou Pression arteacuterielle de 30 mm Hg

par rapport agrave la TA habituelle Troubles de conscience Marbrures

bull Syndrome coronarien aigu Douleur thoracique Sureacuteleacutevation du segment ST agrave lrsquoECG (ECG ST+)et rythme cardiaque lt 40minute

LES PRINCIPALES EacuteTIOLOGIES Agrave EacuteVOQUER

Les principales eacutetiologies Ischeacutemie aigueuml du myocarde Pousseacutee dhypertension arteacuterielle Reacutetreacutecissement mitral ou aortique Insuffisance aortique ou mitrale aigueuml Rupture septale ischeacutemique Cardiomyopathie dilateacutee compliqueacutee discheacutemie ou de trouble du rythme Les facteurs favorisants ou deacuteclenchant IDM Tachyarythmie Aneacutemie Embolie pulmonaire Infection (endocardite) Aggravation dune insuffisance reacutenale Hyper- et hypothyroiumldie Remplissage excessif Ecart de reacutegime Facteurs meacutedicamenteux (corticoiumldes anti arythmiques becircta bloquants

inhibiteurs calciques)

VOTRE CONDUITE PRATIQUE

TRAITEMENT DE LrsquoOAP SANS CHOC EN AMBULATOIRE 2VVP Position semi-assise Oxygegravene au masque agrave haute concentration si

disponible 9-12 Lmn Faire un ECG Diureacutetiques de lrsquoanse Furoseacutemide 40 mg (Lasilix injectable ampoule

de 20 mg dans 2 ml) intraveineux renouvelable ou plus si traitement preacutealable par diureacutetiques de

lrsquoanse RISORDAN (1amp=10 ml =10 mg) bolus 3 mg en IVD

PUIS IV lente 1mgheure PSE Surveillance Scopique Surveillance TA5 mn Traitement du facteur deacuteclenchant

QUE RECHERCHER VOUS Agrave LrsquoEXAMEN PHYSIQUE

DONNEacuteES DE LrsquoEXAMEN PHYSIQUE

Tempeacuterature Apyreacutetique TA=2411 des deux bras Tachycardie agrave 110 rythme reacutegulier Racircles creacutepitant en regard des bases pulmonaires FR 30 cycles par minute pas de signes

drsquoinsuffisance cardiaque ni signes de graviteacute

QUEL DIAGNOSTIC Agrave RETENIR

SELON HAS Eacuteleacutements cliniques eacutevocateurs drsquo Œdegraveme

aigu pulmonaire- Orthopneacutee- Creacutepitant bilateacuteraux Sibilants bilateacuteraux chez le sujet acircgeacute chez lequel lrsquoOAP peut prendre la

forme clinique atypique drsquolaquo asthme cardiaque raquo- Bruit de galop agrave lauscultation

Peuvent ecirctre associeacutes - Reflux heacutepato-jugulaire ou turgescence jugulaire

spontaneacutee- Heacutepatomeacutegalie- Œdegraveme bilateacuteral des chevilles ou des membres

infeacuterieurs

EacuteLEacuteMENTS DIAGNOSTIQUE DE LrsquoINSUFFISANCE CARDIAQUE (CHRONIQUE)(SELON HAS)

Critegraveres majeurs- Dyspneacutee nocturne paroxystique- Turgescence jugulaire spontaneacutee- Racircles creacutepitant- Cardiomeacutegalie agrave la radiographie thoracique- Œdegraveme pulmonaire radiologique- Bruit de galop agrave lauscultation- Reflux heacutepato-jugulaire-Perte de poids gt 45 kg en 5 jours sous traitement

Critegraveres mineurs- Œdegraveme bilateacuteral des chevilles- Toux nocturne- Dyspneacutee lors dexercices modeacutereacutes- Heacutepatomeacutegalie- Eacutepanchement pleural- Diminution de plus de 33 de la capaciteacute vitale theacuteorique- Tachycardie (freacutequence cardiaque gt 120minute)

QUELLES SONT LES SIGNES DE GRAVITEacute Agrave RECHERCHER

SIGNES DE GRAVITEacute DE LrsquoOAP(HAS)

Deacutetresse respiratoire aigueuml Freacutequence respiratoire gt 30minute Tirage Sueurs profuses (signes drsquohypercapnie) Cyanose Freacutequence cardiaque gt 150minute

bull Eacutepuisement Freacutequence respiratoire avec aggravation de la cyanose Freacutequence respiratoire lt 12minute avec signes drsquoOAP persistants Confusion

bull Signes de choc Pression arteacuterielle systolique lt 8590 mm Hg ou Pression arteacuterielle de 30 mm Hg

par rapport agrave la TA habituelle Troubles de conscience Marbrures

bull Syndrome coronarien aigu Douleur thoracique Sureacuteleacutevation du segment ST agrave lrsquoECG (ECG ST+)et rythme cardiaque lt 40minute

LES PRINCIPALES EacuteTIOLOGIES Agrave EacuteVOQUER

Les principales eacutetiologies Ischeacutemie aigueuml du myocarde Pousseacutee dhypertension arteacuterielle Reacutetreacutecissement mitral ou aortique Insuffisance aortique ou mitrale aigueuml Rupture septale ischeacutemique Cardiomyopathie dilateacutee compliqueacutee discheacutemie ou de trouble du rythme Les facteurs favorisants ou deacuteclenchant IDM Tachyarythmie Aneacutemie Embolie pulmonaire Infection (endocardite) Aggravation dune insuffisance reacutenale Hyper- et hypothyroiumldie Remplissage excessif Ecart de reacutegime Facteurs meacutedicamenteux (corticoiumldes anti arythmiques becircta bloquants

inhibiteurs calciques)

VOTRE CONDUITE PRATIQUE

TRAITEMENT DE LrsquoOAP SANS CHOC EN AMBULATOIRE 2VVP Position semi-assise Oxygegravene au masque agrave haute concentration si

disponible 9-12 Lmn Faire un ECG Diureacutetiques de lrsquoanse Furoseacutemide 40 mg (Lasilix injectable ampoule

de 20 mg dans 2 ml) intraveineux renouvelable ou plus si traitement preacutealable par diureacutetiques de

lrsquoanse RISORDAN (1amp=10 ml =10 mg) bolus 3 mg en IVD

PUIS IV lente 1mgheure PSE Surveillance Scopique Surveillance TA5 mn Traitement du facteur deacuteclenchant

DONNEacuteES DE LrsquoEXAMEN PHYSIQUE

Tempeacuterature Apyreacutetique TA=2411 des deux bras Tachycardie agrave 110 rythme reacutegulier Racircles creacutepitant en regard des bases pulmonaires FR 30 cycles par minute pas de signes

drsquoinsuffisance cardiaque ni signes de graviteacute

QUEL DIAGNOSTIC Agrave RETENIR

SELON HAS Eacuteleacutements cliniques eacutevocateurs drsquo Œdegraveme

aigu pulmonaire- Orthopneacutee- Creacutepitant bilateacuteraux Sibilants bilateacuteraux chez le sujet acircgeacute chez lequel lrsquoOAP peut prendre la

forme clinique atypique drsquolaquo asthme cardiaque raquo- Bruit de galop agrave lauscultation

Peuvent ecirctre associeacutes - Reflux heacutepato-jugulaire ou turgescence jugulaire

spontaneacutee- Heacutepatomeacutegalie- Œdegraveme bilateacuteral des chevilles ou des membres

infeacuterieurs

EacuteLEacuteMENTS DIAGNOSTIQUE DE LrsquoINSUFFISANCE CARDIAQUE (CHRONIQUE)(SELON HAS)

Critegraveres majeurs- Dyspneacutee nocturne paroxystique- Turgescence jugulaire spontaneacutee- Racircles creacutepitant- Cardiomeacutegalie agrave la radiographie thoracique- Œdegraveme pulmonaire radiologique- Bruit de galop agrave lauscultation- Reflux heacutepato-jugulaire-Perte de poids gt 45 kg en 5 jours sous traitement

Critegraveres mineurs- Œdegraveme bilateacuteral des chevilles- Toux nocturne- Dyspneacutee lors dexercices modeacutereacutes- Heacutepatomeacutegalie- Eacutepanchement pleural- Diminution de plus de 33 de la capaciteacute vitale theacuteorique- Tachycardie (freacutequence cardiaque gt 120minute)

QUELLES SONT LES SIGNES DE GRAVITEacute Agrave RECHERCHER

SIGNES DE GRAVITEacute DE LrsquoOAP(HAS)

Deacutetresse respiratoire aigueuml Freacutequence respiratoire gt 30minute Tirage Sueurs profuses (signes drsquohypercapnie) Cyanose Freacutequence cardiaque gt 150minute

bull Eacutepuisement Freacutequence respiratoire avec aggravation de la cyanose Freacutequence respiratoire lt 12minute avec signes drsquoOAP persistants Confusion

bull Signes de choc Pression arteacuterielle systolique lt 8590 mm Hg ou Pression arteacuterielle de 30 mm Hg

par rapport agrave la TA habituelle Troubles de conscience Marbrures

bull Syndrome coronarien aigu Douleur thoracique Sureacuteleacutevation du segment ST agrave lrsquoECG (ECG ST+)et rythme cardiaque lt 40minute

LES PRINCIPALES EacuteTIOLOGIES Agrave EacuteVOQUER

Les principales eacutetiologies Ischeacutemie aigueuml du myocarde Pousseacutee dhypertension arteacuterielle Reacutetreacutecissement mitral ou aortique Insuffisance aortique ou mitrale aigueuml Rupture septale ischeacutemique Cardiomyopathie dilateacutee compliqueacutee discheacutemie ou de trouble du rythme Les facteurs favorisants ou deacuteclenchant IDM Tachyarythmie Aneacutemie Embolie pulmonaire Infection (endocardite) Aggravation dune insuffisance reacutenale Hyper- et hypothyroiumldie Remplissage excessif Ecart de reacutegime Facteurs meacutedicamenteux (corticoiumldes anti arythmiques becircta bloquants

inhibiteurs calciques)

VOTRE CONDUITE PRATIQUE

TRAITEMENT DE LrsquoOAP SANS CHOC EN AMBULATOIRE 2VVP Position semi-assise Oxygegravene au masque agrave haute concentration si

disponible 9-12 Lmn Faire un ECG Diureacutetiques de lrsquoanse Furoseacutemide 40 mg (Lasilix injectable ampoule

de 20 mg dans 2 ml) intraveineux renouvelable ou plus si traitement preacutealable par diureacutetiques de

lrsquoanse RISORDAN (1amp=10 ml =10 mg) bolus 3 mg en IVD

PUIS IV lente 1mgheure PSE Surveillance Scopique Surveillance TA5 mn Traitement du facteur deacuteclenchant

QUEL DIAGNOSTIC Agrave RETENIR

SELON HAS Eacuteleacutements cliniques eacutevocateurs drsquo Œdegraveme

aigu pulmonaire- Orthopneacutee- Creacutepitant bilateacuteraux Sibilants bilateacuteraux chez le sujet acircgeacute chez lequel lrsquoOAP peut prendre la

forme clinique atypique drsquolaquo asthme cardiaque raquo- Bruit de galop agrave lauscultation

Peuvent ecirctre associeacutes - Reflux heacutepato-jugulaire ou turgescence jugulaire

spontaneacutee- Heacutepatomeacutegalie- Œdegraveme bilateacuteral des chevilles ou des membres

infeacuterieurs

EacuteLEacuteMENTS DIAGNOSTIQUE DE LrsquoINSUFFISANCE CARDIAQUE (CHRONIQUE)(SELON HAS)

Critegraveres majeurs- Dyspneacutee nocturne paroxystique- Turgescence jugulaire spontaneacutee- Racircles creacutepitant- Cardiomeacutegalie agrave la radiographie thoracique- Œdegraveme pulmonaire radiologique- Bruit de galop agrave lauscultation- Reflux heacutepato-jugulaire-Perte de poids gt 45 kg en 5 jours sous traitement

Critegraveres mineurs- Œdegraveme bilateacuteral des chevilles- Toux nocturne- Dyspneacutee lors dexercices modeacutereacutes- Heacutepatomeacutegalie- Eacutepanchement pleural- Diminution de plus de 33 de la capaciteacute vitale theacuteorique- Tachycardie (freacutequence cardiaque gt 120minute)

QUELLES SONT LES SIGNES DE GRAVITEacute Agrave RECHERCHER

SIGNES DE GRAVITEacute DE LrsquoOAP(HAS)

Deacutetresse respiratoire aigueuml Freacutequence respiratoire gt 30minute Tirage Sueurs profuses (signes drsquohypercapnie) Cyanose Freacutequence cardiaque gt 150minute

bull Eacutepuisement Freacutequence respiratoire avec aggravation de la cyanose Freacutequence respiratoire lt 12minute avec signes drsquoOAP persistants Confusion

bull Signes de choc Pression arteacuterielle systolique lt 8590 mm Hg ou Pression arteacuterielle de 30 mm Hg

par rapport agrave la TA habituelle Troubles de conscience Marbrures

bull Syndrome coronarien aigu Douleur thoracique Sureacuteleacutevation du segment ST agrave lrsquoECG (ECG ST+)et rythme cardiaque lt 40minute

LES PRINCIPALES EacuteTIOLOGIES Agrave EacuteVOQUER

Les principales eacutetiologies Ischeacutemie aigueuml du myocarde Pousseacutee dhypertension arteacuterielle Reacutetreacutecissement mitral ou aortique Insuffisance aortique ou mitrale aigueuml Rupture septale ischeacutemique Cardiomyopathie dilateacutee compliqueacutee discheacutemie ou de trouble du rythme Les facteurs favorisants ou deacuteclenchant IDM Tachyarythmie Aneacutemie Embolie pulmonaire Infection (endocardite) Aggravation dune insuffisance reacutenale Hyper- et hypothyroiumldie Remplissage excessif Ecart de reacutegime Facteurs meacutedicamenteux (corticoiumldes anti arythmiques becircta bloquants

inhibiteurs calciques)

VOTRE CONDUITE PRATIQUE

TRAITEMENT DE LrsquoOAP SANS CHOC EN AMBULATOIRE 2VVP Position semi-assise Oxygegravene au masque agrave haute concentration si

disponible 9-12 Lmn Faire un ECG Diureacutetiques de lrsquoanse Furoseacutemide 40 mg (Lasilix injectable ampoule

de 20 mg dans 2 ml) intraveineux renouvelable ou plus si traitement preacutealable par diureacutetiques de

lrsquoanse RISORDAN (1amp=10 ml =10 mg) bolus 3 mg en IVD

PUIS IV lente 1mgheure PSE Surveillance Scopique Surveillance TA5 mn Traitement du facteur deacuteclenchant

SELON HAS Eacuteleacutements cliniques eacutevocateurs drsquo Œdegraveme

aigu pulmonaire- Orthopneacutee- Creacutepitant bilateacuteraux Sibilants bilateacuteraux chez le sujet acircgeacute chez lequel lrsquoOAP peut prendre la

forme clinique atypique drsquolaquo asthme cardiaque raquo- Bruit de galop agrave lauscultation

Peuvent ecirctre associeacutes - Reflux heacutepato-jugulaire ou turgescence jugulaire

spontaneacutee- Heacutepatomeacutegalie- Œdegraveme bilateacuteral des chevilles ou des membres

infeacuterieurs

EacuteLEacuteMENTS DIAGNOSTIQUE DE LrsquoINSUFFISANCE CARDIAQUE (CHRONIQUE)(SELON HAS)

Critegraveres majeurs- Dyspneacutee nocturne paroxystique- Turgescence jugulaire spontaneacutee- Racircles creacutepitant- Cardiomeacutegalie agrave la radiographie thoracique- Œdegraveme pulmonaire radiologique- Bruit de galop agrave lauscultation- Reflux heacutepato-jugulaire-Perte de poids gt 45 kg en 5 jours sous traitement

Critegraveres mineurs- Œdegraveme bilateacuteral des chevilles- Toux nocturne- Dyspneacutee lors dexercices modeacutereacutes- Heacutepatomeacutegalie- Eacutepanchement pleural- Diminution de plus de 33 de la capaciteacute vitale theacuteorique- Tachycardie (freacutequence cardiaque gt 120minute)

QUELLES SONT LES SIGNES DE GRAVITEacute Agrave RECHERCHER

SIGNES DE GRAVITEacute DE LrsquoOAP(HAS)

Deacutetresse respiratoire aigueuml Freacutequence respiratoire gt 30minute Tirage Sueurs profuses (signes drsquohypercapnie) Cyanose Freacutequence cardiaque gt 150minute

bull Eacutepuisement Freacutequence respiratoire avec aggravation de la cyanose Freacutequence respiratoire lt 12minute avec signes drsquoOAP persistants Confusion

bull Signes de choc Pression arteacuterielle systolique lt 8590 mm Hg ou Pression arteacuterielle de 30 mm Hg

par rapport agrave la TA habituelle Troubles de conscience Marbrures

bull Syndrome coronarien aigu Douleur thoracique Sureacuteleacutevation du segment ST agrave lrsquoECG (ECG ST+)et rythme cardiaque lt 40minute

LES PRINCIPALES EacuteTIOLOGIES Agrave EacuteVOQUER

Les principales eacutetiologies Ischeacutemie aigueuml du myocarde Pousseacutee dhypertension arteacuterielle Reacutetreacutecissement mitral ou aortique Insuffisance aortique ou mitrale aigueuml Rupture septale ischeacutemique Cardiomyopathie dilateacutee compliqueacutee discheacutemie ou de trouble du rythme Les facteurs favorisants ou deacuteclenchant IDM Tachyarythmie Aneacutemie Embolie pulmonaire Infection (endocardite) Aggravation dune insuffisance reacutenale Hyper- et hypothyroiumldie Remplissage excessif Ecart de reacutegime Facteurs meacutedicamenteux (corticoiumldes anti arythmiques becircta bloquants

inhibiteurs calciques)

VOTRE CONDUITE PRATIQUE

TRAITEMENT DE LrsquoOAP SANS CHOC EN AMBULATOIRE 2VVP Position semi-assise Oxygegravene au masque agrave haute concentration si

disponible 9-12 Lmn Faire un ECG Diureacutetiques de lrsquoanse Furoseacutemide 40 mg (Lasilix injectable ampoule

de 20 mg dans 2 ml) intraveineux renouvelable ou plus si traitement preacutealable par diureacutetiques de

lrsquoanse RISORDAN (1amp=10 ml =10 mg) bolus 3 mg en IVD

PUIS IV lente 1mgheure PSE Surveillance Scopique Surveillance TA5 mn Traitement du facteur deacuteclenchant

EacuteLEacuteMENTS DIAGNOSTIQUE DE LrsquoINSUFFISANCE CARDIAQUE (CHRONIQUE)(SELON HAS)

Critegraveres majeurs- Dyspneacutee nocturne paroxystique- Turgescence jugulaire spontaneacutee- Racircles creacutepitant- Cardiomeacutegalie agrave la radiographie thoracique- Œdegraveme pulmonaire radiologique- Bruit de galop agrave lauscultation- Reflux heacutepato-jugulaire-Perte de poids gt 45 kg en 5 jours sous traitement

Critegraveres mineurs- Œdegraveme bilateacuteral des chevilles- Toux nocturne- Dyspneacutee lors dexercices modeacutereacutes- Heacutepatomeacutegalie- Eacutepanchement pleural- Diminution de plus de 33 de la capaciteacute vitale theacuteorique- Tachycardie (freacutequence cardiaque gt 120minute)

QUELLES SONT LES SIGNES DE GRAVITEacute Agrave RECHERCHER

SIGNES DE GRAVITEacute DE LrsquoOAP(HAS)

Deacutetresse respiratoire aigueuml Freacutequence respiratoire gt 30minute Tirage Sueurs profuses (signes drsquohypercapnie) Cyanose Freacutequence cardiaque gt 150minute

bull Eacutepuisement Freacutequence respiratoire avec aggravation de la cyanose Freacutequence respiratoire lt 12minute avec signes drsquoOAP persistants Confusion

bull Signes de choc Pression arteacuterielle systolique lt 8590 mm Hg ou Pression arteacuterielle de 30 mm Hg

par rapport agrave la TA habituelle Troubles de conscience Marbrures

bull Syndrome coronarien aigu Douleur thoracique Sureacuteleacutevation du segment ST agrave lrsquoECG (ECG ST+)et rythme cardiaque lt 40minute

LES PRINCIPALES EacuteTIOLOGIES Agrave EacuteVOQUER

Les principales eacutetiologies Ischeacutemie aigueuml du myocarde Pousseacutee dhypertension arteacuterielle Reacutetreacutecissement mitral ou aortique Insuffisance aortique ou mitrale aigueuml Rupture septale ischeacutemique Cardiomyopathie dilateacutee compliqueacutee discheacutemie ou de trouble du rythme Les facteurs favorisants ou deacuteclenchant IDM Tachyarythmie Aneacutemie Embolie pulmonaire Infection (endocardite) Aggravation dune insuffisance reacutenale Hyper- et hypothyroiumldie Remplissage excessif Ecart de reacutegime Facteurs meacutedicamenteux (corticoiumldes anti arythmiques becircta bloquants

inhibiteurs calciques)

VOTRE CONDUITE PRATIQUE

TRAITEMENT DE LrsquoOAP SANS CHOC EN AMBULATOIRE 2VVP Position semi-assise Oxygegravene au masque agrave haute concentration si

disponible 9-12 Lmn Faire un ECG Diureacutetiques de lrsquoanse Furoseacutemide 40 mg (Lasilix injectable ampoule

de 20 mg dans 2 ml) intraveineux renouvelable ou plus si traitement preacutealable par diureacutetiques de

lrsquoanse RISORDAN (1amp=10 ml =10 mg) bolus 3 mg en IVD

PUIS IV lente 1mgheure PSE Surveillance Scopique Surveillance TA5 mn Traitement du facteur deacuteclenchant

QUELLES SONT LES SIGNES DE GRAVITEacute Agrave RECHERCHER

SIGNES DE GRAVITEacute DE LrsquoOAP(HAS)

Deacutetresse respiratoire aigueuml Freacutequence respiratoire gt 30minute Tirage Sueurs profuses (signes drsquohypercapnie) Cyanose Freacutequence cardiaque gt 150minute

bull Eacutepuisement Freacutequence respiratoire avec aggravation de la cyanose Freacutequence respiratoire lt 12minute avec signes drsquoOAP persistants Confusion

bull Signes de choc Pression arteacuterielle systolique lt 8590 mm Hg ou Pression arteacuterielle de 30 mm Hg

par rapport agrave la TA habituelle Troubles de conscience Marbrures

bull Syndrome coronarien aigu Douleur thoracique Sureacuteleacutevation du segment ST agrave lrsquoECG (ECG ST+)et rythme cardiaque lt 40minute

LES PRINCIPALES EacuteTIOLOGIES Agrave EacuteVOQUER

Les principales eacutetiologies Ischeacutemie aigueuml du myocarde Pousseacutee dhypertension arteacuterielle Reacutetreacutecissement mitral ou aortique Insuffisance aortique ou mitrale aigueuml Rupture septale ischeacutemique Cardiomyopathie dilateacutee compliqueacutee discheacutemie ou de trouble du rythme Les facteurs favorisants ou deacuteclenchant IDM Tachyarythmie Aneacutemie Embolie pulmonaire Infection (endocardite) Aggravation dune insuffisance reacutenale Hyper- et hypothyroiumldie Remplissage excessif Ecart de reacutegime Facteurs meacutedicamenteux (corticoiumldes anti arythmiques becircta bloquants

inhibiteurs calciques)

VOTRE CONDUITE PRATIQUE

TRAITEMENT DE LrsquoOAP SANS CHOC EN AMBULATOIRE 2VVP Position semi-assise Oxygegravene au masque agrave haute concentration si

disponible 9-12 Lmn Faire un ECG Diureacutetiques de lrsquoanse Furoseacutemide 40 mg (Lasilix injectable ampoule

de 20 mg dans 2 ml) intraveineux renouvelable ou plus si traitement preacutealable par diureacutetiques de

lrsquoanse RISORDAN (1amp=10 ml =10 mg) bolus 3 mg en IVD

PUIS IV lente 1mgheure PSE Surveillance Scopique Surveillance TA5 mn Traitement du facteur deacuteclenchant

SIGNES DE GRAVITEacute DE LrsquoOAP(HAS)

Deacutetresse respiratoire aigueuml Freacutequence respiratoire gt 30minute Tirage Sueurs profuses (signes drsquohypercapnie) Cyanose Freacutequence cardiaque gt 150minute

bull Eacutepuisement Freacutequence respiratoire avec aggravation de la cyanose Freacutequence respiratoire lt 12minute avec signes drsquoOAP persistants Confusion

bull Signes de choc Pression arteacuterielle systolique lt 8590 mm Hg ou Pression arteacuterielle de 30 mm Hg

par rapport agrave la TA habituelle Troubles de conscience Marbrures

bull Syndrome coronarien aigu Douleur thoracique Sureacuteleacutevation du segment ST agrave lrsquoECG (ECG ST+)et rythme cardiaque lt 40minute

LES PRINCIPALES EacuteTIOLOGIES Agrave EacuteVOQUER

Les principales eacutetiologies Ischeacutemie aigueuml du myocarde Pousseacutee dhypertension arteacuterielle Reacutetreacutecissement mitral ou aortique Insuffisance aortique ou mitrale aigueuml Rupture septale ischeacutemique Cardiomyopathie dilateacutee compliqueacutee discheacutemie ou de trouble du rythme Les facteurs favorisants ou deacuteclenchant IDM Tachyarythmie Aneacutemie Embolie pulmonaire Infection (endocardite) Aggravation dune insuffisance reacutenale Hyper- et hypothyroiumldie Remplissage excessif Ecart de reacutegime Facteurs meacutedicamenteux (corticoiumldes anti arythmiques becircta bloquants

inhibiteurs calciques)

VOTRE CONDUITE PRATIQUE

TRAITEMENT DE LrsquoOAP SANS CHOC EN AMBULATOIRE 2VVP Position semi-assise Oxygegravene au masque agrave haute concentration si

disponible 9-12 Lmn Faire un ECG Diureacutetiques de lrsquoanse Furoseacutemide 40 mg (Lasilix injectable ampoule

de 20 mg dans 2 ml) intraveineux renouvelable ou plus si traitement preacutealable par diureacutetiques de

lrsquoanse RISORDAN (1amp=10 ml =10 mg) bolus 3 mg en IVD

PUIS IV lente 1mgheure PSE Surveillance Scopique Surveillance TA5 mn Traitement du facteur deacuteclenchant

LES PRINCIPALES EacuteTIOLOGIES Agrave EacuteVOQUER

Les principales eacutetiologies Ischeacutemie aigueuml du myocarde Pousseacutee dhypertension arteacuterielle Reacutetreacutecissement mitral ou aortique Insuffisance aortique ou mitrale aigueuml Rupture septale ischeacutemique Cardiomyopathie dilateacutee compliqueacutee discheacutemie ou de trouble du rythme Les facteurs favorisants ou deacuteclenchant IDM Tachyarythmie Aneacutemie Embolie pulmonaire Infection (endocardite) Aggravation dune insuffisance reacutenale Hyper- et hypothyroiumldie Remplissage excessif Ecart de reacutegime Facteurs meacutedicamenteux (corticoiumldes anti arythmiques becircta bloquants

inhibiteurs calciques)

VOTRE CONDUITE PRATIQUE

TRAITEMENT DE LrsquoOAP SANS CHOC EN AMBULATOIRE 2VVP Position semi-assise Oxygegravene au masque agrave haute concentration si

disponible 9-12 Lmn Faire un ECG Diureacutetiques de lrsquoanse Furoseacutemide 40 mg (Lasilix injectable ampoule

de 20 mg dans 2 ml) intraveineux renouvelable ou plus si traitement preacutealable par diureacutetiques de

lrsquoanse RISORDAN (1amp=10 ml =10 mg) bolus 3 mg en IVD

PUIS IV lente 1mgheure PSE Surveillance Scopique Surveillance TA5 mn Traitement du facteur deacuteclenchant

Les principales eacutetiologies Ischeacutemie aigueuml du myocarde Pousseacutee dhypertension arteacuterielle Reacutetreacutecissement mitral ou aortique Insuffisance aortique ou mitrale aigueuml Rupture septale ischeacutemique Cardiomyopathie dilateacutee compliqueacutee discheacutemie ou de trouble du rythme Les facteurs favorisants ou deacuteclenchant IDM Tachyarythmie Aneacutemie Embolie pulmonaire Infection (endocardite) Aggravation dune insuffisance reacutenale Hyper- et hypothyroiumldie Remplissage excessif Ecart de reacutegime Facteurs meacutedicamenteux (corticoiumldes anti arythmiques becircta bloquants

inhibiteurs calciques)

VOTRE CONDUITE PRATIQUE

TRAITEMENT DE LrsquoOAP SANS CHOC EN AMBULATOIRE 2VVP Position semi-assise Oxygegravene au masque agrave haute concentration si

disponible 9-12 Lmn Faire un ECG Diureacutetiques de lrsquoanse Furoseacutemide 40 mg (Lasilix injectable ampoule

de 20 mg dans 2 ml) intraveineux renouvelable ou plus si traitement preacutealable par diureacutetiques de

lrsquoanse RISORDAN (1amp=10 ml =10 mg) bolus 3 mg en IVD

PUIS IV lente 1mgheure PSE Surveillance Scopique Surveillance TA5 mn Traitement du facteur deacuteclenchant

VOTRE CONDUITE PRATIQUE

TRAITEMENT DE LrsquoOAP SANS CHOC EN AMBULATOIRE 2VVP Position semi-assise Oxygegravene au masque agrave haute concentration si

disponible 9-12 Lmn Faire un ECG Diureacutetiques de lrsquoanse Furoseacutemide 40 mg (Lasilix injectable ampoule

de 20 mg dans 2 ml) intraveineux renouvelable ou plus si traitement preacutealable par diureacutetiques de

lrsquoanse RISORDAN (1amp=10 ml =10 mg) bolus 3 mg en IVD

PUIS IV lente 1mgheure PSE Surveillance Scopique Surveillance TA5 mn Traitement du facteur deacuteclenchant

TRAITEMENT DE LrsquoOAP SANS CHOC EN AMBULATOIRE 2VVP Position semi-assise Oxygegravene au masque agrave haute concentration si

disponible 9-12 Lmn Faire un ECG Diureacutetiques de lrsquoanse Furoseacutemide 40 mg (Lasilix injectable ampoule

de 20 mg dans 2 ml) intraveineux renouvelable ou plus si traitement preacutealable par diureacutetiques de

lrsquoanse RISORDAN (1amp=10 ml =10 mg) bolus 3 mg en IVD

PUIS IV lente 1mgheure PSE Surveillance Scopique Surveillance TA5 mn Traitement du facteur deacuteclenchant