Stratégies de maîtrise de la diffusion des bactéries multirésistantes aux antibiotiques dans les établissements de santé

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Épidémiologie

Stratégies de maîtrise de la diffusion des bactéries multirésistantes aux antibiotiques dans les établissements de santé

A.M. Rogues(1), X. Verdeil(2)

(1) Service d’Hygiène Hospitalière, Bâtiment PQR, Groupe Hospitalier Pellegrin, Centre Hospitalo-Universitaire, Place Amélie Raba-Léon,33076 Bordeaux.(2) Épidémiologie et Hygiène Hospitalière. CHU de Toulouse-Purpan.Correspondance : A.M. ROGUES, voir adresse ci-dessus. e-mail : [email protected]

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Stratégies de maîtrise de la diffusion des bactéries multirésistantes aux antibiotiques dans les établissements de santéA.M. Rogues, X. Verdeil

Des recommandations pour la prévention de la transmission des bactéries multirésistantes auxantibiotiques existent dans plusieurs pays, allant de stratégies « agressives », qui ont fait lapreuve de leur efficacité, à des stratégies plus variables souvent centrées sur les précautionsd’isolement et dont l’intérêt reste très controversé dans les situations où la résistance bacté-rienne est endémique. Plusieurs facteurs limitent l’implantation ou l’efficacité des précautionsd’isolement, il s’agit essentiellement de : l’observance des mesures d’hygiène, le sous effectif enpersonnel et la charge en soins, la pression de colonisation, la contamination de l’environne-ment et la méconnaissance du portage. Les stratégies qui ont fait la preuve de leur efficacitésont basées sur une détection précoce des porteurs et sur la mise en œuvre rapide des précau-tions d’isolement.

Mots-clés : Bactérie multi-résistante aux antibiotiques, transmission croisée, précautionsd’isolement.

Strategies to control the spread of antibiotic-resistant micro-organisms in hospitalsA.M. Rogues, X. Verdeil

Official guidelines and experts’ recommendations to prevent diffusion of antimicrobial-resis-tant microorganisms exist in many countries and range from aggressive programmes to simplecontainment strategies focused on isolation precautions: their usefulness is repeatedly ques-tioned, particularly in situations where bacterial resistance has long been endemic. There areseveral reasons why, despite the implementation of isolation precautions, the nosocomial trans-mission of antimicrobial resistant microorganisms continued: poor compliance with infectioncontrol measures, understaffing and overcrowding, “colonization pressure”, environmentalcontamination, unrecognized carriers. Successful programmes are based on an early identifica-tion of the microorganism reservoir and prompt implementation of contact precautions.

Key words: Multiple antibacterial drug resistance, infection control, cross infection, patientisolation.

Antibiotiques 2004 ; 6 : 169-174 © Masson, Paris, 2004

La France est un des pays d’Europe oùla fréquence de la résistance bacté-rienne aux antibiotiques est la plusélevée [1, 2]. La situation épidémiolo-gique actuelle est des plus préoccu-pante car la multi résistance peutcompromettre les chances de succèsdes traitements instaurés ; et des sou-ches résistantes, quelques unes pour latotalité des antibiotiques disponibles,ont été décrites dans des espèces fré-quemment isolées en pathologie hu-maine [3].

Des recommandations pour la pré-vention de la transmission des bacté-ries multirésistantes aux antibiotiques(BMR) existent dans plusieurs pays.Selon la situation épidémiologiqueelles sont ciblées sur Staphylococcusaureus résistants à la méticilline (SARM),les entérocoques résistants à la vanco-mycine (ERV), les entérobactéries sé-crétrices de bêta lactamase à spectreétendu (EBLSE) ou d’autres BMR [4-8]. Dans les pays où les programmesont débuté tôt la fréquence de la résis-tance à la méticilline de Staphylococcusaureus a pu être stabilisée voire dimi-nuée ; ailleurs, la diffusion a continuéet l’efficacité des mesures préconiséesest discutée, en particulier quand larésistance bactérienne est endémique[9-12]. L’objectif de cet article est defaire le point sur les facteurs limitantla mise en œuvre et l’efficacité desstratégies de maîtrise de la diffusiondes BMR.

Introduction

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A.M. Rogues, X. Verdeil

Schématiquement, selon la prévalencede la résistance bactérienne, deux grandstypes de stratégies se dégagent des re-commandations actuelles :

— Les stratégies dites de rechercheet de destruction qui visent à l’éradica-tion de la bactérie et dont on connaîtl’efficacité lorsqu’elles sont mises enœuvre dans les pays à faible prévalencede la résistance, en particulier pourSARM (Scandinavie, Hollande, Austra-lie de l’ouest) ou dans une situation épi-démique [13-16]. Elles reposent sur :l’isolement strict de tout porteur ou sus-pect de l’être, le dépistage à l’admissionde tout patient venant de l’étranger, ledépistage des patients et des personnelsayant été en contact et le traitement desporteurs.

— Les stratégies de renforcement del’hygiène. À côté de ces stratégies« agressives », les pays à plus forte pré-valence de résistance bactérienne préco-nisent des stratégies plus souvent cen-t r é e s s u r l e r e n f o r c e m e n t d e sprécautions d’hygiène et dans lesquel-les le dépistage et le traitement desporteurs apparaissent comme des me-sures complémentaires [5, 7, 8].

Malgré l’abondante littérature sur le su-jet, l’évaluation de ces diverses stratégiesde maîtrise de la diffusion des BMR ap-paraît difficile pour plusieurs raisons :

— Les programmes mis en œuvre as-socient des mesures différentes parfoiscomplétées avec un programme de bonusage des antibiotiques.

— L’évaluation est souvent globale, iln’est pas possible de faire la part de l’in-térêt de chacune des mesures proposées.

— Les critères de jugement utiliséssont essentiellement des indicateurs derésultats ou d’observance, les deux typesd’indicateurs n’étant que trop rarementassociés. Les analyses des échecs sontrares.

— Les conséquences de ces stratégiesen terme de coût ou d’impact psycho-émotionnel et les effets « pervers » nesont que très peu mesurées.

— Enfin, le contexte épidémiologi-que dans lequel les études sont condui-tes varie : selon le niveau de l’évaluation(un pays, un établissements de santé,un ou plusieurs services…), selon la fré-quence de la résistance bactérienneconsidérée (épidémie, endémie…), se-

lon le contexte de soins (réanimation,gériatrie…).

Il est donc difficile de comparer voired’extrapoler les résultats obtenus par lesdifférentes expériences publiées àl’échelon international voire national.

En France, les recommandations pour lamaîtrise de la diffusion des bactéries ré-sistantes aux antibiotiques publiées parle Comité Technique national des Infec-tions Nosocomiales en 1999 reposentsur un programme essentiellement cen-tré sur l’identification des porteurs, lesprécautions d’isolement septique et surdes mesures dites complémentaires : dé-pistage des porteurs et traitement desréservoirs [8]. Malgré la mise en œuvrede ce programme, certains établisse-ments de santé observent une progres-sion de l’incidence des BMR [17, 18].

Les précautions spécifiques d’isolementsont le pivot de toutes les stratégies. Ils’agit de précautions particulières quis’ajoutent aux précautions standard àappliquer pour tous les soins quelquesoit le statut infectieux du patient. Ellesvisent essentiellement à prévenir latransmission de la BMR par contact in-terhumain (précautions « contact »).Ainsi, elles reposent sur le renforcementdes règles d’hygiène : port de gants dèsl’entrée dans la chambre, port d’unesurblouse en cas de contact avec le pa-tient ou avec des surfaces ou matérielspouvant être contaminés, utilisation dematériels à usage unique ou réservés aupatient et désinfection des mains aprèsavoir ôté les gants et avant de sortir de lachambre. Pour les situations d’infectionou de colonisation respiratoires, desprécautions « gouttelettes » viennentcompléter les précautions « contact »afin de prévenir la transmission à partirdes sécrétions oro-trachéo-bronchiques[19]. Ces précautions spécifiques ontfait la preuve de leur efficacité dans plu-sieurs circonstances et ceci est d’autantplus vrai que l’on se trouve dans uncontexte épidémique [20-22]. Les tra-vaux qui ont mesuré le risque de diffu-sion d’une BMR démontrent que le ris-que de transmission à partir d’unpatient non isolé est multiplié par unfacteur 4 à 16 par rapport au risque àpartir d’un porteur pour lequel des pré-

cautions d’isolement ont été prises.Ainsi, le risque d’acquisition de ERV estmultiplié par 1,8 lorsqu’un patient setrouve à proximité d’un porteur nonisolé par rapport à la proximité d’unporteur isolé [23]. Jernigan a démontréque le taux de transmission de SARM depatient à patient est significativementplus faible à partir d’un patient en isole-ment contact (0,009 transmissions parjour) qu’à partir d’un patient non isolé(0,14 transmissions par jour) [21].

En situation endémique, plusieursfacteurs peuvent expliquer les échecs deces mesures, contribuant ainsi à entrete-nir la controverse sur leur intérêt, ils’agit essentiellement : du niveau d’ob-servance des précautions spécifiquesd’isolement, de la pression de colonisa-tion et de la contamination de l’envi-ronnement.

OBSERVANCE DES PRÉCAUTIONS SPÉCIFIQUES D’ISOLEMENT

— Le niveau d’observance des me-sures d’hygiène est souvent insuffisant[24]. À coté du manque de moyens ma-tériels nécessaires au respect de ces me-sures constaté dans les établissements desanté, il peut s’expliquer en partie parun manque de conviction des soignantsquant à l’efficacité de ces recommanda-tions [25, 26]. Dans les études françai-ses, la signalisation du portage BMR etle matériel nécessaire au respect des me-sures d’isolement ne sont présents, res-pectivement, que dans environ 50 et70 % des cas [26-28]. Le simple isole-ment géographique ne suffit pas à ré-duire le risque de transmission, mais ilfavorise le respect de l’isolement techni-que expliquant que le séjour en cham-bre double apparaisse comme un fac-teur associé au risque d’acquisitiond’une BMR [29, 30].

— L’adéquation du ratio personnel/patient apparaît comme un élément dé-terminant du niveau d’observance auxprécautions spécifiques. Un sous effectifpeut favoriser la diffusion en augmen-tant le nombre de contacts avec un por-teur pour chaque membre du personnel[31]. Par ailleurs, le sous-effectif aug-mente la charge en soins qui est elle-même liée au risque d’acquisition d’uneBMR [32]. En réanimation, la charge ensoins est significativement plus élevéepour les patients porteurs de BMR ;ainsi, si la proportion de malades por-

Évaluation des stratégies

Précautions spécifiques d’isolement

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Épidémiologie

teurs augmente, la charge en soins in-duite augmente d’autant [33]. De façonplus générale dans une large étude pros-pective, il a été démontré que l’hygiènedes mains était moins bien respectéelorsque les personnels avaient le plusd’opportunités à réaliser, c’est à direlorsqu’ils sont particulièrement occupés[34]. La charge en soins peut donc êtrecause ou conséquence d’acquisitiond’une BMR [32, 35].

— Un meilleur respect des précau-tions spécifiques a pu être observé dansdiverses circonstances. Ainsi, l’obser-vance aux précautions d’isolement appa-raît significativement plus fréquente sicelles-ci ont fait l’objet d’une prescrip-tion médicale [27]. Dans l’étude de Slau-ghter, le port d’un tablier dès l’entréedans la chambre d’un patient porteuraugmente la compliance à l’hygiène desmains des personnels [36]. La connais-sance du portage, la mise en place d’unréférent « hygiène » dans l’unité assurantl’information des personnels ont aussiété associés à une meilleure observancedes règles d’hygiène [24, 27, 28, 31]. Ac-tuellement, l’utilisation d’un produithydro-alcoolique pour l’hygiène desmains est fortement recommandée dansce contexte car son introduction dansune unité de soins améliore considéra-blement l’observance à l’hygiène desmains et parce que certains savons dé-sinfectants se sont montrés moins actifssur ce type de bactéries [37]. Certainsauteurs associent l’introduction de lafriction avec un produit hydro-alcooli-que à une réduction statistiquement si-gnificative des infections nosocomialeset de l’incidence des SARM [38].

PRESSION DE COLONISATION

À partir d’une certaine pression de colo-nisation, c’est à dire d’un certain pour-centage de patients porteurs d’une BMRprésents dans une même unité de soins,les mesures d’isolement peuvent êtremises en échec [39].

Dans un programme centré sur les me-sures d’isolement, Eveillard observe ini-tialement une baisse des BMR ciblées(SARM et EBLSE) dès la première année,alors que le matériel nécessaire n’étaitprésent à proximité du patient que 3 foissur 4, puis une progression des SARM at-tribuée à une réduction de la politiqueinterventionniste de l’équipe opération-nelle d’hygiène hospitalière et surtout à la

pression de colonisation exercée parl’augmentation des cas importés [28].Merrer démontre que la prévalence de lacolonisation à SARM dans une unité deréanimation est un facteur prédictif del’acquisition de SARM, au dessus de30 % de colonisation le risque d’acquisi-tion est multiplié par 5 [40]. Ainsi, le ris-que d’acquisition d’un ERV ou d’unSARM est fortement lié à la prévalence dela colonisation résultant probablementd’une augmentation des contacts entreporteurs de BMR et personnels.

CONTAMINATION DE L’ENVIRONNEMENT

Plusieurs auteurs soulignent le fait quel’importance de l’environnement n’estpas suffisamment pris en compte dans lesstratégies de maîtrise de la diffusion desBMR dans les établissements de santé,car la contamination de l’environnementpeut compromettre l’efficacité des pré-cautions spécifiques d’isolement.

Les patients colonisés ou infectéscontaminent leur environnement, cequi peut être suffisant pour retrouver laBMR sur les mains de personnels quin’ont pas eu de contact direct avec le pa-tient porteur [41]. Une étude récentesuggère que le port du tablier de protec-tion et de gants est d’autant plus efficacepour la prévention de la transmissiondes ERV que la contamination environ-nementale est élevée [42]. Ce rôle sem-ble d’importance variable selon la loca-lisation et le type de la BMR. Ainsi, lafréquence de la contamination de l’envi-ronnement est plus importante lorsqueles patients sont infectés au niveaud’une plaie ou du site urinaire que pourtout autre site [41, 43]. Par ailleurs lapersistance dans l’environnement decertaines BMR, comme par exempleAcinetobacter baumanii est maintenantbien connue [44, 45]. Ceci justifiedonc : d’une part, que l’on respecte unehygiène des mains après tout contactavec l’environnement du patient por-teur de BMR et d’autre part, que l’onétudie les mesures à mettre en placepour limiter la contamination de l’envi-ronnement hospitalier [46].

Quand les précautions spécifiques n’ontpas suffi à maîtriser une situation, il est

nécessaire de les compléter avec d’autresmesures telles que le regroupement, ledépistage ou le traitement des porteurs[47-49].

DÉPISTAGE DES PORTEURS DE BMR

La majorité des colonisations par uneBMR restent occultes ou sont décou-vertes plusieurs jours après l’admis-sion du patient [50]. La faible préva-lence du SARM dans certains pays estattribuée, en grande partie, à une poli-tique comprenant le dépistage de touspatients transférés et le traitement sys-tématique des porteurs [9, 15, 16]. Ledépistage des patients permet l’identi-fication des porteurs et contribue aucontrôle de la diffusion de la BMR enpermettant une mise en œuvre pré-coce des mesures d’hygiène [51-53].La rentabilité des stratégies d’isole-ment ciblé adoptées en réanimation aété confirmée par plusieurs études decoût pour SARM [52, 54, 55]. Dans untravail mené à Besançon, la pertinencedu dépistage nasal du SARM a été éva-lué par la comparaison des résultatsobtenus dans deux groupes d’unités.Le nombre de patients colonisés ouinfectés est significativement plus basdans les unités qui ont mis en place undépistage (RR : 1,34 (1,16-1,54)).Même si aucune évaluation de l’obser-vance de l’isolement n’a été réalisée,les auteurs concluent à un effet indi-rect positif du dépistage qui induiraitune vigilance dans les unités qui l’ontmis en place [56].

E n f i n , m ê m e s i l e s p a t i e n t sconstituent les principaux réservoirs, lerôle de la colonisation du personneldans la diffusion des BMR est probable-ment sous estimé et insuffisamment prisen compte. La méconnaissance de ceréservoir potentiel rend illusoire toutetentative de maîtrise de la diffusion parregroupement des patients avec despersonnels dédiés, même si les précau-tions d’isolement sont correctementrespectées [57].

La méconnaissance des porteurs étantune des causes de persistance de l’endé-mie, la pertinence et les modalités dudépistage doivent être mieux préciséesselon le type de BMR et la situation épi-démiologique.

Mesures complémentaires

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TRAITEMENT DES PORTEURS DE BMR

Plusieurs arguments plaident pour lanécessité de diminuer le nombre de pa-tients porteurs afin optimiser l’efficacitédes précautions spécifiques d’isolement(diminution de la charge en soins, adé-quation ratio porteur/personnel, dimi-nution de la pression de colonisation).Ces divers arguments issus des expé-riences de terrain sont confortés par lesrésultats obtenus dans les modèles ma-thématiques. Dans le modèle développépar Sébille, en unité de soins intensifs, leplus important déterminant du risquede transmission est le nombre de pa-tients colonisés. Le lavage des mainspermet de réduire le nombre de person-nel colonisé au niveau des mains, maisne réduit que très faiblement la coloni-sation des patients [58]. De la même fa-çon, pour Austin, une augmentation de40 à 60 % de l’observance de l’hygiènedes mains n’a qu’un effet limité sur lerisque de transmission de ERV. L’éradi-cation de la BMR dans l’unité des soinsne semble possible que si les admissionsde patients colonisés ou infectés sontstoppées, 15 % d’admis porteurs suffi-sant à maintenir une situation endémi-que [59].

La nécessité de réduire la pression decolonisation, c’est à dire le nombre depatients porteurs d’une BMR, constituedonc un argument pour la mise en œu-vre d’un traitement des porteurs deBMR en association aux règles d’hy-giène. Cependant, si les indications de ladécontamination nasale et cutanée seprécisent peu à peu pour les SARM enréanimation, les modalités et les indica-tions du traitement des porteurs restentà établir pour d’autres services et pourd’autres BMR car ces pratiques souventd’efficacité transitoire peuvent aussi ex-poser à l’apparition de résistance bacté-rienne [60].

La mise en place des mesures de préven-tion de la diffusion des BMR semble en-core insuffisante à l’échelon national.Sur un échantillon représentatif, de38 établissements de santé, l’implanta-tion d’un programme de maîtrise de ladiffusion du SARM apparaît récente :66 % des établissements en 1995 et 87 %en 1998. Les pourcentages des établisse-

ments qui avaient mis en place unestratégie de dépistage des porteurs(42 %-53 %) ou des précautions spécifi-ques d’isolement (87 %-89 %) étaientstables [17].

Cependant, plusieurs expériences lo-cales ont observé des résultats intéres-sants [28, 51, 56, 61-64]. La plus an-cienne est probablement cel le del’hôpital Henri Mondor où l’introduc-tion en réanimation, dès 1993, d’un dé-pistage et d’un isolement des porteurs aamené une baisse significative du pour-centage des cas acquis de SARM de5,8 % à 2,6 % alors que le pourcentagede SARM importés restait stable à 4 %[51]. Les données de l’hôpital Bichat-Claude Bernard recueillies dans troisservices de réanimation vont dans lemême sens, alors que le pourcentage depatients admis porteurs de SARM res-tait stable entre 6 et 7 %, le taux de casacquis a diminué de 9,1 % en 1995 à4,2 % en 2000. Il est intéressant de noterqu’un programme ciblé sur SARM etEBLSE dans les services de réanimationa amené une baisse de ces BMR dansl’ensemble de l’hôpital suggérant un ef-fet d’entraînement [63]. Il apparaît queles mesures de prévention instauréessont généralement plus efficaces surl’incidence des entérobactéries produc-trices de BLSE que sur celle du SARMtrès probablement du fait d’une duréede portage plus courte et d’une moindrepression de colonisation [64].

Les stratégies de maîtrise de la diffusiondes BMR qui ont montré une grande ef-ficacité sont basées sur une détectionprécoce du portage de la BMR et sur lamise en œuvre rapide des précautionsspécifiques d’isolement. Certaines expé-riences françaises locales sont encoura-geantes mais des progrès sont à fairepour l’implantation du programme, enparticulier pour le dépistage des por-teurs et l’amélioration de l’observanceaux précautions spécifiques d’isole-ment. Une meilleure définition des in-dications et des modalités du dépistageainsi que du traitement des porteurspermettraient d’optimiser l’efficacité dela stratégie mise en place. Enfin, la ré-duction de la résistance bactérienne auxantibiotiques dans les établissementsde santé ne pourra pas être espérée

sans une stratégie globale associant lesmesures de prévention de la diffusion àune politique de bon usage des antibio-tiques.

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Stratégies de maîtrise de la diffusion des bactéries multirésistantes aux antibiotiques dans les établissements de santé