Suivi des Cancer Urologiques

Steven P Lapointe MD, FRCSC

Urologue

Cité de la Santé de Laval

23 février 2013

Conflits d’intérêt

Comité Consultatif AMGEN ASTELLAS GSK

Cancers Urologiques

Le suivi des cancers urologiques est très complexe vu la multitude de types de tumeurs et de leurs différentes caractéristiques

Ce suivi évolue rapidement à la lumières de nouvelles données scientifiques

Il est du ressort de l’urologue d’assurer la prise en charge des patients après traitement de ces cancers

Cancer de la Prostate

1 homme sur 8

Cancer parfois indolent, parfois mortel

3ème cause de mortalité par cancer au Canada

Diminution du taux de mortalité de 30% après découverte APS 4.1% par an 1994- 2005 2.6% 2006-2007

Cancer de la Prostate

APS et toucher rectal permettent le dépistage Biopsie Trans Rectale si TR positif

TR normal et

40-49 ans APS < 2.5ng/ml

50-59 ans APS < 3.5 ng/ml

60-69 ans APS < 4.0 ng/ml

Pas indiqué de dépister avec APS après 75 ans

TR seulement

Risque de mortalité dû au cancer de la prostate faible après cet âge si biopsie et diagnostic résultant d’un APS élévé seulement

Dépistage: recommandations 2013 de l’AUA

Ne pas dépister avant 40 ans Pas de dépistage de routine entre 40 et 54 ans Entre 55 et 69: dépistage après consentement éclairé Co-morbidités…

Dépistage à tous les 2 ans conserve bénéfice du dépistage et diminue risque des biopsies, du sur-diagnostique et du sur-traitement

Cesser le dépistage après 70 ans (exceptions) Espérance de vie de moins de 10 ans

Risque de récidive

Groupes de risque stratifiés Dr.D’Amico

Bas APS < 10 cT1c, cT2a Gleason 6 and less

Intermédiaire APS 10-20 cT2b Gleason 7

Haut PSA >20 cT2c + Gleason 8 et plus

D’Amico et al., JCO 2003

Cancer de la Prostate

Diagnostic Biopsie trans-rectale de la prostate Rôle émergeant de la RMN prostatique Score de Gleason 6/10 peu agressif

7/ 10 modérément agressif

8-10/10 très agressif

Grade du cancer

Cancer de la Prostate

Philosophie concernant la controverse sur le dépistage du cancer de la prostate

Compte tenu du fait qu’il y a des cancers indolents et des cancers mortels, le débat ne devrait pas être centré sur le fait de dépister ou non, mais il faut plutôt détecter les cancers et être en mesure de moduler la prise en charge en tenant compte de leur agressivité.

Cancer de la Prostate

Prise en Charge

1) Surveillance active

2) Prostatectomie radicale conventionnelle ou

laparoscopique

3) Radiothérapie

Externe

Curiethérapie

4) Hormonothérapie - suppression androgénique

5) Chimiothérapie

Cancer de la Prostate

Surveillance active Séries autopsiques démontrent la présence de cancer de la

prostate indolent dans 40-80% des patients âgés de plus de 85 ans Initiative canadienne Critères de surveillance active Gleason 6/10 TR négatif ou T2a (petit nodule) Max 2 biopsies positives, moins de 50% du spécimen APS < 10 ng/ml

BUT Retarder, voire éliminer les traitements à visée curative avec

leurs effets secondaires 50% des patients auront éventuellement besoin d’un traitement

Cancer de la Prostate

Surveillance active Patient motivé Biospie de confirmation à l’intérieur de 1 an Urolaval: à l’intérieur de 6 mois

APS et toucher rectal aux 3-6 mois Re-biopsie à 1 an puis aux 2-3 ans par la suite Pas de protocole de suivi type Critères d’intervention À la demande du patient

Progression du grade de la maladie aux biospies subséquentes

Progression significative de l’APS - controversé

Cancer de la Prostate

Prostatectomie Radicale Ouverte vs Laparoscopique vs Laparoscopique assistée par

robotique 2- 5 jours d’hospitalisation Morbidité court terme Saignement

Infection

TPP

Fistule

Lymphocèle

Cancer de la Prostate

Prostatectomie Radicale Morbidité à moyen et long terme

Incontinence urinaire de stress 30% 3 mois post op 10-20 % 6 mois post op 5-7 % 1an post op

Dysfonction érectile

100% si pas de préservation neuro-érectile

50-70% de préservation des érection si préservation neuro-érectile bilatérale

Verge plus courte

Sténose anastomotique Moins de 5%

Cancer de la Prostate

Cancer de la Prostate

Radiothérapie (externe ou curithérapie) Profil de morbidité à long terme égale à la prostatectomie,

sauf qu’ils apparaissent tardivement Incontinence urinaire (par impériosité) 5-7 % 1 an pos-op

(Cystite radique) Dysfonction érectile 50% 1 an post-op Rectite radique

Cancer de la Prostate

Hormonothérapie Suppression androgénique Agoniste de la LHRH

+/- antiandrogènes

Calcium-Vit D – prévention osseuse

Chimiothérapie Taxotère- prednisone Abiratérone – Enzalutamide Nouvelles molécules prometteuses

Cancer de la Prostate Suivi après prostatectomie radicale 0-2 ans post op APS avec/sans TR aux 3-6 mois

Selon aggressivité du cancer

2-5 ans post-op APS avec/sans TR aux 6 mois

Radiologie aux 2-3 ans si cancer agressif

Scintigraphie osseuse et CT-Scan abdomino-pelvien

Suivi relativement similaire après radiothérapie Urolaval

Suivi de façon conjointe et en alternance avec les radio-oncologues

EAU GuidelinesCancer de la Prostate

Cancer de la Prostate Suivi post Hormonothérapie 0-2 ans APS - TR aux 3 mois

2 et + ans APS - TR aux 6 mois

Suivi avec ostéodensitométrie pour dépister ostéoporose Initiale à 1 ans puis moduler selon qualité osseuse

Suivi post chimiothérapie Modulé selon les protocoles

Urolaval Suivi de façon conjointe et en alternance avec les

hémato-oncologues

EAU GuidelinesCancer de la Prostate

Cancer du Rein

Incidence

Détection souvent fortuite Échographie ou CT-Scan

Bilan d’hématurie microscopique (2-5 GR/champ) Cystoscopie , échographie

Bilan d’hématurie macroscopique Cystoscopie , CT-Scan abdomino-pelvien avec phase

pyélographique

CUA/AUCLignes Directrices

Hématurie microscopique

Cancer du Rein

Traitement Chirurgie Laparoscopique Néphrectomie partielle Néphrectomie radicale

Néphrectomie ouverte Cancers avancés symptomatiques Notion de cytoréduction pré chimiothérapie

Chimiothérapie si métastases Inhibiteurs de l’angiogénèse

CUA-AUC Cancer du Rein

Cancer de la Vessie

Quatrième cancer en fréquence chez les hommes

Facteurs de risque Tabagisme Exposition professionnelle Teintures, peintures

Inflammation chronique Exposition à agent chimiothérapeutique Cyclophosphamide

Cancer de la Vessie

Carcinome Transitionnel Sans envahissement musculaire

-75-80% des cancers vésicaux- 60% superficiels peu agressifs- 30% envahissants le chorion et agressifs- 10% Carcinome in situ : Agressif

- Résection trans-urétrale de la tumeur vésicale Avec envahissement musculaire Maladie léthale Cystoprostatectomie radicale avec dérivation urinaire Non – continente: conduit iléal Réservoir iléal continent (Studer)

Cancer de la Vessie

Carcinome Transitionnel Sans envahissement musculaire

Suivi avec cystoscopie et cytologie urinaire

q 3-4 mois 0-2 ans q 6 mois 2-4 ans Annuel par la suite

Si tumeur unique de bas grade Évaluation peut être réalisée à 3,9, 12 mois et annuellement

Si récidive, retour au calendrier de suivi initial

Si tumeur envahissant le chorion (T1) ou de haut grade

Seconde RTU-TV de restadification nécessaire Éliminer risque de tumeur avec envahissement musculaire

Cancer de la Vessie

Carcinome transitionnel sans envahissement musculaire

Chimiothérapie intravésicale Post-opératoire immédiate (6 hrs post op)

15% de réduction des récidives à long terme

Mitomycine

Épirubicine

Cancer de la Vessie

Carcinome transitionnel sans envahissement musculaire

Prévention des récidives et progression Mitomycine ; pTa BG récidivant ou multiples

- Induction de 6-8 Traitements q 1 semaines

- Entretien q 1 mois X 1 an

BCG - pT1HG et CIS Réponse complète de plus de 70% si CIS

Diminution significative du risque de progression

Induction de 6 traitements q 1 semaines

Entretien débuté 3 mois post induction puis q 6 mois pendant 3 ans

Cancer du Testicule

Cause de cancer no 1 chez 20-39 ans

Rare avant 15 ans

Masse testiculaire

Le plus haut taux de guérison de tous les cancers 90% survie à 5 ans Pratiquement 100% si pas de métastase Chimiothérapie très efficace (basée sur cis-platin)

Cancer du Testicule

Suivi complexe dépendant du type de cancer Séminomateux Non- Séminomateux Choricarcinome

Carcinome embryonnaire

Sac endodermique

Tératome

Cancer du testicule

Cédules de surveillance (NCCN) (intervalle large choisi)

Suivi recommandé: Séminome 10 ans et NSGCT 8 ans

Programme de suivi complexe et sujet à changements fréquents

Cancer du testicule

Cancer du testiculeSéminome

Cancer du testicule Séminome

Cancer du testiculeNon séminomateux

Cancers Urologiques

Suivi complexe, qui nécessite mises à jour fréquentes même pour les urologues

Le suivi des cancers urologiques devraient être faits par les urologues

Les omnipraticiens intéressés peuvent assurer le suivi, mais il doit y avoir collaboration étroite avec l’urologue