RideneRidene I, Ben I, Ben SalahSalah Y, Y, DaghfousDaghfous H*, H*, HantousHantous--ZannadZannad S, S, ZidiZidi A, A, BaccoucheBaccouche I, I, TritarTritar F*, Ben F*, Ben MiledMiled--M’radM’rad KK

Service d’imagerie médicale, *Service de Service d’imagerie médicale, *Service de pneumologiepneumologie C. C. HôpitalHôpital AbderahmenAbderahmen MamiMami. . ArianaAriana, , TunisieTunisie

TUBERCULOSE GANGLIONNAIRE CERVICALE : SUIVI ÉCHOGRAPHIQUE

Introduction

La tuberculose reste un fléau social en Tunisie.Les formes extra-pulmonaires représentent 15 à 30% de l’ensemble des cas de tuberculose (1).L t b l li i t l l f é tLa tuberculose ganglionnaire est la plus fréquente des tuberculoses extra-pulmonaires (1, 2).

Introduction

La tuberculose ganglionnaire se présente sous la forme d’adénopathies périphériques dont le siège est dans 70 à 90% des cas cervical, rarement inguinal axillaire ou épitrochléeninguinal, axillaire ou épitrochléen.Elle peut poser le diagnostic différentiel avec les maladies hématologiques. Cependant leurs association n’est pas rare (1).

Objectif

L'objectif de notre étude est de décrire les aspects échographiques évolutifs des adénomégalies

'cervicales d'origine tuberculeuse, confirmée histologiquement, sous traitement

Matériels et Méthodes

Il s’agit d’une étude prospective de 25 patients atteints de tuberculose ganglionnaire cervicale confirmée par biopsie-exérèse chirurgicale suivis dans notre service durant une période de 6 ansdans notre service durant une période de 6 ans. Ils sont formés de 7 hommes et 18 femmes dont l'âge est compris entre 13 et 87 ans avec une moyenne d’âge de 36,2 ans.

Matériels et Méthodes

Ces patients ont été explorés par échographies cervicales à l'admission, à 2; 4 et 8 mois de traitement antituberculeux.

8Ce dernier a duré 8 mois et a été quadruple pendant les 2 premiers mois et double pendant les 6 mois restants.

Résultats

A l’admission: La localisation:

jugulocarotidienne (n=23), sous angulomaxillaire (n=21), g ( ),spinale (n=6), intraparotidienne (n=6)

La bilatéralité:les adénomégalies cervicales étaient bilatérales dans la majorité des cas (n=18).

Résultats

A l’admission: La taille:

Le petit axe < 10 mm (n=11)>10 ( =14)>10 mm (n=14)

La forme:Ovalaire: (n=24)Ronde (n=1)

Résultats

A l’admission: L’échostructure:

hypoéchogène à centre hyperéchogène (n=20), hypoéchogène hétérogène (n=16), liquéfiée (n=3), calcifiée (n=1).

Résultats

A l’admissionA l’admission

Aspect échographique d’un ganglion hypoéchogène à

centre hyperéchogène (flèche)

Aspect échographique d’une adénomégalie hypoéchogène

hétérogène (flèche)

Résultats

A l’admissionA l’admission

Aspect échographique d’un ganglion hypoéchogène

liquéfié

Aspect échographique d’un ganglion hypoéchogène

partiellement calcifié

Résultats

L’évolution sous traitement:La taille:

A 8 mois de t it t

A 4 mois de t it t

A 2 mois de t it t traitementtraitementtraitement

14109Diminution de la taille par rapport à l’échographieprécédente

6912Augmentation de la taille par rapport à l’échographie précédente

564Aspect stable par rapport à l’échographieprécédente

Résultats

L’évolution sous traitement:Le nombre:

A 8 mois de traitement

A 4 mois de traitement

A 2 mois de traitement

434Diminution du nombre par rapport à l’échographie

précédente

131210Augmentation du nombre par rapport à l’échographie

précédente

51011Aspect stable par rapport à l’échographie précédente

300Disparition complète

Résultats

L’évolution sous traitement:L’échogénicité:

A 8 mois de traitement

A 4 mois de traitement

A 2 mois de traitement

431D l’ h é h è à 431De l’aspect hypoéchogène à centre hyperéchogène vers l’aspect hypoéchogène

110De l’aspect hypoéchogène vers l’aspect hypoéchogène à centre hyperéchogène

343De l’aspect hypoéchogène vers la liquéfaction

021Vers la fistulisation

311Vers la calcification

111419Aspect stable

300Disparition

Résultats

Aspect échographique d’une adénomégalie fistulisée à la peau à 4 mois du traitement

Résultats

Aspect échographique à l’admission:

Hypoéchogène hétérogène

Aspect échographique à la fin du traitement:

Hypoéchogène à centre hyperéchogène

Résultats

Aspect échographique à la fin du traitement:Hypoéchogène

Aspect échographique à l’admission:

Hypoéchogène à centre hyperéchogène

Discussion

La tuberculose ganglionnaire est la localisation la plus fréquente des tuberculoses extra-pulmonaires (TEP)(TEP).Sa fréquence en Tunisie est estimée à 71% (1) des TEP, en France à 25% et aux USA 16.7% (3).

Discussion

L’infection tuberculeuse est favorisée par la promiscuité et le déficit immunitaire (4).La tuberculose ganglionnaire cervicale atteint plus fréquemment la femme contrairement à lafréquemment la femme contrairement à la tuberculose pulmonaire (5) comme c’est le cas de notre série.C’est une maladie qui concerne surtout l’adulte jeune entre 20 et 40 ans (5). Dans notre série la moyenne d’âge est de 36,2 ans et 80% de nos patients avaient moins de 40 ans.

Discussion

Appelée aussi « scrofula » qui veut dire en latin ganglions oedématiés, cliniquement, la tuberculose ganglionnaire cervicale se présente comme un g g v pchapelet ganglionnaire avec des ganglions inflammatoires, douloureux , évoluant vers le ramollissement et la fistulisation (6).

Discussion

La localisation des adénopathies cervicales tuberculeuses est plus souvent unilatérale et atteint le plus souvent les chaines sous angulo-mandibulaires (8) contrairement à notre étude oumandibulaires (8), contrairement à notre étude ou la bilatéralité a été retrouvée dans la majorité des cas (72%).La localisation jugulo-carotidienne a été retrouvée dans 92% des cas et sous angulo-mandibulaire dans 84% des cas.

Discussion

Le bilan d’exploration initial de la tuberculose ganglionnaire doit comprendre:l’échographie cervicale; l’échographie abdominale à la recherche d’adénopathies superficielles et profondes; et une radiographie de thorax.

Discussion

Dans notre étude, à l’échographie cervicale, nous avons mis en évidence que l’aspect ramolli et fistulisé à la peau des ganglions cervicaux était l’ l i f é à l’ d i il’aspect le moins fréquent à l’admission ou au cours du traitementIl n’a été visualisé que dans 24% des cas pendant toute la durée du suivi.

Discussion

L’aspect échographique le plus fréquent était celui des ganglions inflammatoires; de forme ovalaire (96%) , de localisation jugulocarotidienne et sous angulomandibulaire (92%) bilatéraux (72%) deangulomandibulaire (92%), bilatéraux (72%), de petit axe> 10 mm (60%), d’échostructure hypoéchogène à centre hyperéchogène (84%).L’aspect échographique hypoéchogène hétérogène a été visualisé dans 76% des cas.

Discussion

La rentabilité de l’examen bactériologique direct par la ponction simple à l’aiguille ne dépasse pas 3O% pour les tuberculoses ganglionnaires prouvés (1).La biopsie-exérèse permet généralement de faire le diagnostic dans 100% des cas et permet d’isoler le germe en culture dans 60 à 90% des cas.Dans notre série la confirmation histologique a été obtenu après biopsie exérèse chirurgicale.

Discussion

Selon le protocole national, le traitement de la tuberculose ganglionnaire a une durée de 8 mois; quadruple pendant 2 mois et double pendant les 6 mois restants.Le suivi échographique à 2 et à 4 mois selon ce protocole thérapeutique a mis en évidence une augmentation en nombre (48% des cas) et en taille (36% des cas) des adénopathies au début de traitement, ce qui est généralement rapporté (8).

Discussion

A la fin du traitement: le nombre des ganglions est resté élevé pour 52% des cas.leur taille a diminué dans 44% des cas.Seulement chez 3 patients les adénopathies ont disparu.

Le suivie à plus long terme fera l’objet d’un travail ultérieur

Conclusion

L’évolution de la tuberculose ganglionnaire cervicale sous traitement est variable mais dans la majorité des cas favorable.L’aspect ovalaire, hypoéchogène à centre hyperéchogène des ganglions cervicaux, faussement rassurant, au cours de la tuberculose est le plus fréquemment retrouvé.

Conclusion

L’absence de la régression complète ou partielle en nombre et en taille des ganglions au cours et même à la fin du traitement n’est un phénomène

lexceptionnel.Le contrôle échographique en cours de traitement ne paraît pas nécessaire. Un contrôle échographique en fin de traitement et une surveillance échographique plus prolongée serait utile pour mieux étayer l’évolution morphologique des ganglions cervicaux.

Références

(1) Elloumi M, Fakhfakh S, Frikha M et al. Aspects diagnostique et thérapeutique de la tuberculose ganglionnaire: à propos de 41 cas. La Tunisie médicale 1999; 10: 491-496.

(2) Stellianides S, Belmatoug N, Fantin B. Manifestation et diagnostic des de la tuberculose extra-pulmonaire. Rev mal resp 1997; 14: 72-87.

(3) Nong BR, Chuang CM, Huang YF et al. Ten-years experience of children with tuberculosis in southern Taiwan. J microbiol Immunol Infect 2009;42:516-520.J 009; 5 6 5 0

(4)Owczarek W, Targowski T, Łebkowska K. Tubercular inflammation of cervical lymph nodes with a colliquative tuberculosis focus — a case study. Pneumonol Alergol Pol 2009; 77:417–421.

(5)Arstenstein AW, Kim JH, Williams WJ, Chung CY. Isolated peripheral tuberculous lymphadenitis in adults: current clinical and diagnosis issues. Clin Infect Dis 1995; 20: 876-82.

(6) Teo S Y, Ong C L.Clinics in diagnostic imaging (108). Tuberculous dactylitis of the thumb, mediastinal and left hilar lymphadenopathy, and probable left cervical lymphadenopathy. Singapore Med J 2006; 47(3) : 243-9.

(7) Kanlikama M, Gokalp A. Management of mycobacterial cervical lymphadenitis. World J Surg 1997; 21:516-519.

(8) British Thoracic society Research comittee. Sort course chemotherapy for tuberculosis of lymph nodes: a controlled trial. Br Med J. 1985; 290: 1106-8.