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R E V I S T A C U B A N A D E

SUMARIO CONTENTS SOMMAIRE

EDITORIAL

ARTÍCULOS ORIGINALES

Tratamiento de descompresión subacromial en el Síndrome de pinzamiento anterior del hombroSubacromial decompression treatment of anterior clamping syndrome of the elbowTraitement de décompression sous-acromiale pour le syndrome de pincement antérieur de l’épaule

Nelson Cabrera Viltres, Guido Salles Betancourt, Mario de Jesús Bernal González, Leopoldo Álvarez Placeres, Luis

Oscar Marrero Riverón y Nayibis Espinosa Tejeda

Fijación externa monolateral de urgencia en el miembro pélvicoEmergency external monolateral fixation of the pelvic memberFixation externe mono-latérale du bassin en urgence

Julio César Escarpanter Buliés y Pedro M. Cruz Sánchez

Relación entre sinovitis de cadera y enfermedad de PérthesRelation of hip synovitis and Pérthes diseaseRelation entre la synovite de hanche et la maladie de Perthes

Alejandro Álvarez López, Antonio Puentes Álvarez y Yenima García Lorenzo

Sala de Geriatría para pacientes con afecciones traumatológicas y ortopédicasGeriatric Ward for patients with traumatic and orthopedic lesionsService de Gériatrie pour les patients atteints d’affections traumatologiques et orthopédiques

Arturo Pablo Vega Ojeda, Hilario Maestre Márquez y Lázaro Robaina Ruiz

Fracturas diafisiarias abiertas de tibiaOpen diaphyseal fractures of the tibiaOuvrez les ruptures diaphyseal du tibia

Alejandro Álvarez López, Carlos Casanova Morote y Yenima García Lorenzo

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PRESENTACIONES DE CASOS

Fractura de fémur proximal recurrente en una ancianaRecurrent proximal femur fracture in an elderly womanFracture récurrente du fémur proximal chez une femme âgée

Arturo Pablo Vega Ojeda, Lázaro Robaina Ruiz, Malena Zelada Pérez y María Georgina Alfonso Aranda

Estudio en una familia de una paciente con picnodisostosisStudy on the family of a patient diagnosed with pycnodysostosisEtude familiale d’une patiente atteinte de pycnodysostose

Luis Oscar Marrero Riverón, Vilma Rondón García, Digmara Barbán Lores, Estela Morales Peralta y Francisco JoséQuintana Rodríguez

REVISIONES BIBLIOGRÁFICAS

Fisiopatología, clasificación y diagnóstico de la osteoartritis de rodillaPhysiopathology, classification and diagnosis of knee osteoarthritisPhysiopathologie, classification et diagnostic de l’ostéoarthrite de genou

Alejandro Álvarez López, Carlos Casanova Morote y Yenima García Lorenzo

Tratamiento conservador en la osteoartritis de rodillaConservative treatment of knee osteoarthritisTraitement conservateur de l’ostéoarthrite de genou

Alejandro Álvarez López, Yenima García Lorenzo y José Mariño Fonseca

Tratamiento quirúrgico de la osteoartritis de rodillaSurgical treatment of knee osteoarthritisTraitement chirurgical de l’ostéoarthrite de genou

Alejandro Álvarez López, Carlos Casanova Morote y Yenima García Lorenzo

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ARTÍCULOS ORIGINALES

Tratamiento de descompresión subacromial enel Síndrome de pinzamiento anterior delhombroDR. NELSON CABRERA VILTRES,1 DR. GUIDO SALLES BETANCOURT,2 DR. MARIO DE JESÚS BERNALGONZÁLEZ,3 DR. LEOPOLDO ÁLVAREZ PLACERES,4 DR. LUIS OSCAR MARRERO RIVERÓN,5 DRA. NAYIBISESPINOSA TEJEDA4

Cabrera Viltres N, Salles Betancourt G, Bernal González M, Álvarez Placeres L, Marrero Riverón LO, Espinosa TejedaN. Tratamiento de descompresión subacromial en el síndrome de pinzamiento anterior del hombro. Rev CubanaOrtop Traumatol 2004;18(1)

Resumen

Se presentan los resultados a mediano plazo en pacientes intervenidos quirúrgicamente en el Complejo CientíficoOrtopédico Internacional (CCOI) ̈ Frank País¨ por presentar Síndrome de choque subacromial. Se realizó bursectomía,sección del ligamento coraco-acromial y reparación de las lesiones del manguito rotador. El 80 % de los pacientesobtuvo resultados satisfactorios.

Palabras clave: Síndrome de choque subacromial, ruptura del manguito rotador.

COMPLEJO CIENTÍFICO ORTOPÉDICOINTERNACIONAL ¨FRANK PAÍS¨CIUDAD DE LA HABANA, CUBA

El síndrome del hombro doloroso constituyeaún, un verdadero reto diagnóstico y terapéuticoincluso para el más aventajado cirujano ortopedista,en gran parte debido a la variedad de entidadespatológicas que esta articulación puede presentara causa de sus características anatómicas ybiomecánicas.

El manguito rotador es un componente integralen el normal movimiento y función del hombro, tanto

1 Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología. Jefe de Servicio de Miembros Superiores y Microcirugía.2 Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatología. Profesor Asistente.3 Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatología.4 Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología.5 Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatología. Profesor Asistente. Jefe del Departamento de Medicina Nuclear.

estática como dinámicamente. La enfermedad delmanguito rotador constituye una de las principalescausas de dolor y disfunción a este nivel en losadultos,1-4 es definida como toda alteración delmanguito rotador temporal o permanente, queimpida o limite su normal funcionamiento o rolfisiológico.

El espectro de entidades que afectan a laestructura de referencia es amplio y abarca, entre

ARTÍCULOS ORIGINALES

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otras: tendinitis, rupturas parciales y totales ytendinopatía calcificada.5

Muchos factores son determinantes en elhombro doloroso, se clasifican en intrínsecos(originados dentro del tendón) y extrínsecos(originados en estructuras alrededor del tendón).Pueden coexistir causas estáticas y dinámicas (porejemplo, una inestabilidad glenohumeral conco-mitante).5 Pero es generalmente el Síndrome depinzamiento anterior del hombro o Síndrome dechoque subacromial, el principal responsable de laaparición de la enfermedad del manguito rotador,especialmente en personas mayores de 40 años deedad.

Dada la importancia de la articulación delhombro en el quehacer diario, resulta vital eladecuado conocimiento de sus afecciones y másaún, de su correcto manejo. Tanto el examen físicocomo los estudios imagenológicos (radiografías,ultrasonido y resonancia magnética) proporcionanbases suficientes para el correcto diagnóstico deestas lesiones.6

Se reportan muchas conductas terapéuticas conbuenos resultados, desde el tratamiento conservadorsobre la base de ejercicios isométricos de toda lamusculatura periarticular recomendado porRockwood,7 pasando por las técnicas quirúrgicasde descompresión subacromial simples, hasta otrasmucho más complejas.

Una vez seleccionado el tratamiento quirúrgicocomo el correcto, se enfrenta entonces la selecciónde la técnica quirúrgica adecuada, y para ello debetenerse en cuenta que los principales objetivos enestos pacientes es el alivio del dolor, proveerlos deun hombro funcional y limitar la progresión de latendinopatía.2 En la actualidad se cuenta conmúltiples procederes quirúrgicos desde la resecciónde adherencias y manipulación del hombro, eldesbridamiento y acromioplastia por víaartroscópica, hasta la reparación de los desgarrosmasivos del manguito rotador con el empleo detécnicas de transferencia tendinosa.8

La mayoría de los procedimientos mencionadosutilizan como paso primordial en la reparaciónprimaria del desgarro: la adecuada descompresióndel espacio subacromial,2,9,10 incluidas la bursectomíasubacromial, la acromioplastia o acromiectomíaparcial y la liberación del ligamento coraco-acromial. Este es el mismo principio de la técnicaaplicada en el CCOI “Frank País” donde constituyeel 6,8 % del total de intervenciones quirúrgicasmayores electivas del Servicio de MiembrosSuperiores y Microcirugía. Con el presente trabajo

se propuso valorar los resultados a mediano plazode la descompresión subacromial en las lesionesdel manguito rotador, teniendo en cuentaespecialmente la recuperación funcionalposquirúrgica.

Métodos

Se realizó un estudio longitudinal prospectivo en 30pacientes intervenidos quirúrgicamente por elServicio de Miembros Superiores y Microcirugía delCCOI ̈ Frank País¨ entre abril y septiembre del 2000(ambos inclusive) por presentar síndrome depinzamiento anterior del hombro o síndrome dechoque subacromial (SCS) diagnosticado clínica,radiológica y ultrasonográficamente. A tales efectosse confeccionó un modelo de obtención de datos.

FIG.1. Radiografía anteroposterior del hombro derecho.Estadio II.

FIG.2. Abordaje quirúrgico.

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Los criterios seguidos para operar fueron: dolor,más de seis meses de tratamiento conservador sinmejoría y paciente menor de 60 años de edad condebilidad y limitación funcional.

Técnica quirúrgica empleada:

• Sección del ligamento coraco-acromial (fig. 3).• Acromiectomía parcial (fig. 4).• Resección de la bursa (fig. 5).• Reparación del manguito rotador si existiera

ruptura (fig. 6).• Otros procederes, en caso de existir lesiones

asociadas (cambios degenerativos de laarticulación acromioclavicular, ruptura deltendón del supraespinoso).

FIG.6. Manguito rotador.FIG.3. Ligamento coraco-acromial.

FIG.4. Acromioplastia parcial

FIG.5. Bursectomía.

A todos los pacientes se les aplicó el test devaloración funcional del hombro de la Universidadde Los Ángeles California (UCLA) en el preoperatorioy a los 6 meses de realizada la operación (anexo ).

Escala de evaluación de los resultados:

••••• Excelente, test de UCLA entre 35-34 puntos••••• Bueno, test de UCLA entre 33-29 puntos••••• Regular, test de UCLA entre 28-21 puntos••••• Malo, test de UCLA menor de 20 puntos

Resultados

El grupo de edades comprendidas entre 41 y60 años fue el más afectado con el 66,7 % del total

7

de 30 pacientes; de ellos 24 eran del sexo femenino.El promedio de edad fue de 48 años (31 a 57). Lacausa se consideró traumática en 14 pacientes ydegenerativa, en 16.

Todos los pacientes tenían más de 3 meses deevolución de los síntomas y se destacó el hecho deque el 66,7 % tenía más de 6 meses de evolución.

El 100 % de los pacientes de la serie objeto deestudio fue sometido a algún tipo de tratamientoconservador; todos ingirieron analgésicos-antiinflamatorios “no esteroideos” y a más de lamitad (53,3 %) se les realizó infiltraciones locales deesteroides. Como técnicas de fisioterapia se

FIG.7. Lesiones anatómicas.

utilizaron la ultrasonoterapia (53,3 %) y lalasserterapia (33,3 %).

En la distribución de lesiones anatómicas, enlos pacientes de la serie se destacó, la bursitissubdeltoidea, la bursitis subacromial, la hipertrofiadel ligamento coraco-acromial y la tendinitis delsupraespinoso (fig. 7).

La evaluación del dolor, la función, la fuerzamuscular y la flexión anterior activa mostró que elpuntaje ascendió en todos los parámetros (tablas 1a 4). Sólo 2 pacientes tuvieron resultados finalesmalos, el 80,0 % de los pacientes obtuvo resultadossatisfactorios (tabla 5).

2

10

4

4

20

28

26

2

6

Artritis de la articul.acromioclavicular

Acromio tipo curvo

Acromio tipo ganchoso

Tendinitis del bíceps

Hipertrofia del lig.coracoacrom.

Tendinitis supraesp.

Bursitis subdeltoidea

Bursitis subacromial

Rupt. totalsupraespinoso

Rupt. supraespinoso

20

TABLA 1.Valoración funcional del hombro (dolor). Test de la Universidad de California(UCLA)

Puntos Prequirúrgica Posquirúrgica

10 - - 20 pacientes 67,7 %8 - - 6 pacientes 20,0 %6 - - 4 pacientes 13,3 %4 10 pacientes 33,3 % - -2 12 pacientes 40,0 %0 8 pacientes 26,7 %

Fuente: Modelo de datos primarios.

8

TABLA 2. Valoración funcional del hombro (función). Test de la Universidad de California(UCLA)

Puntos Prequirúrgica Posquirúrgica

10 - - 18 pacientes 60,0 %8 4 pacientes 13,3 % 8 pacientes 26,6 %6 2 pacientes 6,7 % 2 pacientes 6,7 %4 6 pacientes 20,0 % 2 pacientes 6,7 %2 12 pacientes 40,0 % 6 pacientes 20,0 %

Fuente: Modelo de datos primarios.

TABLA 3.Valoración funcional del hombro (flexión anterior activa). Test de la Universidadde California (UCLA)

Puntos Prequirúrgica Posquirúrgica

5 - 12 pacientes 40,0 %4 6 pacientes 20,0 % 10 pacientes 33,3 %3 6 pacientes 20,0 % 4 pacientes 13,3 %2 12 pacientes 40,0 % 2 pacientes 6,7 %1 2 pacientes 6,7 % 2 pacientes 6,7 %0 4 pacientes 13,3 % -

Fuente: Modelo de datos primarios.

TABLA 4. Valoración funcional del hombro (fuerza muscular). Test de la Universidad deCalifornia (UCLA)

Puntos Prequirúrgica Posquirúrgica

5 - 26 pacientes 86,7 %4 2 pacientes 6,7 % 4 pacientes 13,3 %3 12 pacientes 40,0 % -2 14 pacientes 46,6 % -1 - -0 2 pacientes 6,7 % -

Fuente: Modelo de datos primarios.

TABLA 5.Valoración funcional del hombro (resultados). Test de la Universidad de California(UCLA)

Evaluación Prequirúrgica Posquirúrgica

Excelente 35-34 puntos - 16 pacientes 53,3 %Bueno 33-29 puntos 2 pacientes 6,7 % 8 pacientes 26,7 %Regulares 28-21 puntos 12 pacientes 40,0 % 4 pacientes 13,3 %Malos 20-0 puntos 14 pacientes 46,6 % 2 pacientes 6,7 %

Fuente: Modelo de datos primarios.

Discusión

En 1974, Neer planteó que el ligamento coraco-acromial y la porción anteroinferior del acromio eranlos principales sitios de roce del manguito rotador,

señaló las desventajas de la acromiectomía ypropuso la acromioplast ia anter ior comotratamiento del síndrome de roce subacromial.11

Este método fue el empleado en el presenteestudio.

9

Neer clasifica al síndrome de roce subacromialen 3 estadios:

• Estadio I, edema y hemorragia del manguitorotador y de la bursa subacromia, generalmenteen menores de 25 años, debido a sobreuso.

• Estadio II, tendinitis y fibrosis del manguitorotador, sobre todo en pacientes entre 25 y 40años de edad.

• Estadio III en pacientes mayores de 50 años deedad con cambios crónicos degenerativos delmanguito rotador con ruptura parcial o total.

La edad de aparición en la serie estudiadaestuvo en correspondencia con los cambiosdegenerativos del manguito rotador que comienzana aparecer a partir de los 40 años de edad y con lostrastornos hormonales femeninos. Otros autores, sinembargo, plantean que son más frecuentes en elsexo masculino a causa de que realizan actividadescon movimientos del hombro por encima de lacabeza,12-14 lo que coincidió con la etiología en lapresente serie; en ello influyó el tipo de labores que

realizaba el paciente, pues cuando se ejecutanlabores manuales que requieren elevación delmiembro superior por encima de la cabeza aumentael riesgo de padecer del Síndrome de choquesubacromial.

El complejo de lesiones anatómicas fue muyvariado, y coincidió -por lo general- más de unalesión en un paciente. Se plantea que no existerelación estadísticamente significativa entre el tamañode la lesión del manguito rotador y los síntomasclínicos.15,16

Múltiples son los tratamientos conservadoresque se pueden emplear antes de llegar a la cirugía,medicamentosos y de fisioterapia; pero si despuésde 6 meses de tratamiento conservador sistemáticoy concienzudo se mantienen los síntomas (dolor,limitación de la flexión anterior y disminución de lafuerza muscular) se indica el tratamiento quirúrgico.

Los datos de la comparación de los resultadosprequirúrgicos y a mediano plazo (6 meses)obtenidos en este estudio evidenciaron la efectividadde la técnica aplicada en el CCOI, con una rápidareincorporación del paciente a la sociedad.

ANEXO. Valoración funcional del hombro test de la universidad de california (UCLA)

DOLOR Puntos

• Presente todo el tiempo e intolerable. Necesita medicamentos fuertes frecuentemente. 1

• Presente todo el tiempo, pero tolerable. Toma medicamentos fuertes ocasionalmente. 2• Ninguno o ligero en reposo, pero presente durante las actividades ligeras. Toma aspirina frecuentemente. 4• Presente sólo durante las actividades pesadas o intensas. Aspirina ocasional. 6• Ocasional y ligero. 8• Ninguno. 10

FUNCIÓN

• Imposibilitado para usar la extremidad. 1• Posible sólo actividades ligeras. 2• Puede hacer pequeños trabajos caseros en la mayoría de las actividades de la vida diaria. 4• Hábil para hacer más trabajos caseros, ir de compras, manejar, peinarse y vestirse. 6• Ligera restricción. Puede hacer labores por encima del hombro. 8• Actividad normal. 10

FLEXIÓN ANTERIOR ACTIVA

• 150 grados o más. 5• 120 a 150 grados. 4• 90 a 120 grados. 3• 45 a 90 grados. 2• 30 a 45 grados. 1• Menos de 30 grados. 0

10

FUERZA MUSCULAR PARA LA FLEXIÓN (test manual)

• Grado 5 5

• Grado 4 4

• Grado 3 3

• Grado 2 2

• Grado 1 1

• Grado 0 0

SATISFACCIÓN DEL PACIENTE

• Mejoramiento o satisfacción 5

• Empeoramiento 0

CALIFICACIÓN TOTAL: ___________ puntos

Summary

The medium-term results achieved in patients who wereoperated on for subacromial shock syndrome in the CCOI“Frank País” are presented. Bursectomy, sectioning of coraco-acromial ligament and repair of rotator cuff tears wereperformed. 80 % of patients showed satisfactory results.

Key words: Subacromial shock syndrome, rotator cuff rupture.

Résumé

Les résultats à moyen terme des patients traitéschirurgicalement dans le CCOI “ Frank País “ à cause dusyndrome de choc sous-acromial, sont présentés. Unebursectomie, une section du ligament coraco-acromial et uneréparation des lésions de l’acromion sont réalisées. Quatre-vingt pour cent des patients a eu des résultats satisfaisants.

Mots clés: Syndrome de choc sous-acromial, rupture del’acromion.

Referencias bibliográficas

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15. Essman JA, Bell RH Askew M. Full-thickness rotator cufftear. An analysis of results. Clin Orthop 1991;265:170-7.

16. Neer CS II. Anterior acromioplasty for the chronicimpingement syndrome in the shoulder: a preliminary report.J Bone Joint Surg (Am) 1972:54A:41-50.

Recibido:10de septiembre de 2003. Aprobado:15 denoviembre de 2003.Dr. Nelson Cabrera Viltres. CCOI ¨Frank País¨ Ave. 51, No.19603 entre 196 y 202, La Lisa, Ciudad de La Habana, Cuba.

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HOSPITAL GENERAL DOCENTE “COMANDANTE PINARES”PINAR DEL RÍO, CUBA

Fijacion externa monolateral de urgenciaen el miembro pelvico*DR. C JULIO CÉSAR ESCARPANTER BULIÉS1 Y DR. PEDRO M. CRUZ SÁNCHEZ2

Escarpanter Buliés JC, Cruz Sánchez PM. Fijación externa monolateral de urgencia en el miembro pélvico. RevCubana Ortop Traumatol 2004;18 (1)

Resumen

Se expone la experiencia del uso en 102 pacientes de equipos monopolares para el tratamiento por fijación externaósea en pacientes afectados de fracturas expuestas del miembro pélvico en los Servicios de Ortopedia y Traumatologíadel Hospital Comunitário-Universitário de Araguaina, Brasil y del Hospital General Docente “Comandante Pinares”de San Cristóbal, Pinar del Río entre los años 1995 y 2001. Fueron utilizados equipos monopolares brasileños yargentinos. Se obtuvieron resultados favorables en un gran número de pacientes, con bajo índice de complicaciones.Se recomienda la factibilidad de usar el sistema por lo sólido de su fijación, su tolerabilidad y la facilidad de sucolocación.

Palabras clave: Fijación externa osea; fractura expuesta; fijador externo monopolar.

* Trabajo realizado en los Servicios de Ortopedia y Traumatología del Hospital Comunitário-Universitario de Araguaina, Tocantins, Brasil, y del Hospital GeneralDocente “Comandante Pinares” de San Cristóbal, Pinar del Río.

1 Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatología. Profesor Asistente. Vicedirector Docente y de Investigaciones.2 Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología. Jefe del Servicio de Ortopedia y Traumatología.

La fijación externa ósea es una de las vertientesde la cirugía ortopédica y traumatológica que másha evolucionado, de las que más se ha escrito ypara la que más equipos se han diseñadoprobablemente. En un simposium sobre nuevosavances en fijación externa ósea (Curso NuevosAvances en Fijación Externa Osea. CIMEQ. LaHabana. 2003) se comentaba que pasan ya de 300los equipos que han sido patentados y utilizados,cifra que habla por sí sola de la validez del métodoy de su implantación progresiva en prácticamentetodos los servicios de cirugía ortopédica ytraumatológica.

Muchos países tienen sus diseños y existenciudades en las que se fabrica más de un equipo,cada cual con sus ventajas y desventajas, defensoresy detractores, y cada uno fabricado de acuerdo consus reales posibilidades económicas. Actualmentese trata de lograr que los equipos sean más livianos,más estéticos y radiotransparentes, entre otras

ventajas; pero también se trata fundamentalmentede que el cirujano los coloque en el menor tiempoposible, y acorte el tiempo quirúrgico, anestésico yde exposición a los rayos X.

El presente trabajo tiene como objetivofundamental comunicar los resultados obtenidos enel tratamiento de un grupo de pacientes quepresentaron lesiones expuestas de los miembros, aquienes se les colocaron equipos monolateralesfabricados en Brasil con el modelo Orthofix italiano(Ortofix Modulsystem. Monografía. Bussolengo,Italia; 1997) y el fabricado en Argentina ( Tutor HG.Monografia. Buenos Aires, Argentina; 2001).

Métodos

Se realizó un estudio prospectivo lineal en unamuestra de 92 pacientes afectados de lesionestraumáticas diafisarias expuestas del miembro

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pélvico, intervenidos quirúrgicamente en el serviciode Ortopedia y Traumatología del HospitalComunitario de Araguaina, Tocantins, Brasil y de 10pacientes afectados del mismo tipo de lesiones,intervenidos en el servicio de Ortopedia yTraumatología del Hospital General Docente“Comandante Pinares” de San Cristóbal, Pinar del Río.

En el servicio de Ortopedia y Traumatología deAraguaina fue utilizado un equipo fabricado en Brasil, que sigue el patrón de diseño de los modelosOrthofix de Italia, consistente en un aparatomonopolar que se coloca de forma sencilla, confacilidad técnica para el control radiográfico, ocupapoco volumen, pesa poco, tiene una versatilidadrazonable y utiliza hasta 8 pines roscados tipoSchantz de 4,5 mm de diámetro de menor a mayor. En el servicio de Ortopedia y Traumatología deSan Cristóbal se empleó el equipo monopolardiseñado en Buenos Aires, consistente en un aparatoque se coloca de forma sencilla, de fácil controlradiográfico, que ocupa poco volumen, es versátil,permite una dinamización continua o discontinua apreferencia, con movilidad en todos los planos delespacio, utiliza 6 pines roscados tipo Schantz de6,25 mm de diámetro uniforme, de acero inoxidabley con implante convergente o divergente, segúnnecesidades.

De las historias clínicas revisadas en losdepartamentos de archivo de ambos hospitales seobtuvieron los datos de las variables estudiadas:edad, sexo, tipo de lesión, modo de colocacióndel equipo, complicaciones observadas, tiempo deconsolidación y resultados finales valoradosporcentualmente en 2 categorías:

• Buenos. Consolidación en tiempo promedio,ausencia de complicaciones, sin necesidad dereintervenciones, tolerancia al método.

• Malos. Retardo de consolidación mayor de seismeses o pseudoartrosis, complicacionesdependientes del equipo, reintervenciones acausa de fallos del sistema, intolerancia al método.

Los resultados se exponen en tablas y finalmente sehacen las conclusiones.

Resultados

Se trataron 102 pacientes afectados de lesionestraumáticas expuestas del miembro inferior,comprendidos entre las edades de 5 (límite inferior)

y 76 (límite superior) años de edad, con una mediade 32,4 años. Correspondieron a las edades entre21 y 35 años más de la mitad de los pacientes de lamuestra (tabla 1).

TABLA 1. Edad

Grupo de edades % Frecuencia

De 0 a 14 8,8 9De 15 a 20 13,7 14De 21 a 35 51,9 53De 36 a 50 21,6 22De 51 y más 4,0 4

T otal 100,0 102

Edad máxima: 76 años . Edad minima: 5 años . Edad promedio:32,4 años

El sexo masculino predominó con el 92,2 % delos pacientes atendidos.

Se trataron 89 fracturas diafisarias de la tibia y13 fracturas del fémur; predominaron los trazostransversal y oblicuo (tabla 2).

En la gravedad de las lesiones se observó queel Tipo II de Gustilo fue el más observado, en el 63% de los pacientes, seguido por el Tipo I del mismoautor con el 26 %.

Se utilizaron fijadores brasileños en el 89,8 %de los pacientes ( en 80 como único tratamiento yen 11 combinados con fijación interna intramedular),con un promedio de 6 “pines” roscados de 4,5 mmcolocados, 3 proximales y 3 distales, de los 8 queadmite cada aparato, y argentinos como únicotratamiento en el 10,2 % de los pacientes; en 10pacientes, con sólo 4 alambres roscados de 6,25mm de diámetro de los 6 que admite, colocadosde forma divergente, que se dinamizaron cuandocomenzó la deambulación y sólo en 1 paciente confractura bifocal inestable de la tibia, se colocaron 3clavos proximales y 3 distales para lograr másestabilidad.

La secreción purulenta por el orificio de entradade los alambres fue la complicación más frecuente,con 25 pacientes (24,5 %) que presentaroninfecciones correspondientes a los grados II y III delas infecciones menores de Cheketts. De lascorrespondientes a los grados I, II y III de lasinfecciones mayores de la misma clasificación, fuenotable que con el uso del equipo argentino conpines de 6,25 mm de diámetro sólo hubo 1 infecciónreportada en 1 paciente con fractura bifocal de latibia, resuelta en sólo 48 h mediante curaciones conyodopovidona y terapia antibiótica por vía oral concefaloxina. En este paciente hubo necesidad de cubrir

13

TABLA 2. Hueso lesionado

Trazo de fractura Frecuencia % Fémur Tibia Total

Transversal/oblicua 79,4 7 74 81Conminutiva 17,6 5 13 18Bifocal 3,0 1 2 3

Total 100,0 13 89 102% 12,7 87,3 100,0

un gran defecto de piel provocado por aperturasecundaria consecutiva a la caída de una costra porlesión primaria de los tegumentos, que se resolviócon varios injertos libres de epiplón mayorhomólogo, quedó como secuela una osteomielitiscrónica del fragmento intermedio. En lascomplicaciones tambien fueron detectadas rigidezarticular con pérdida de más del 15 % del rangofisiológico de movimiento en 17 pacientes (6 en larodilla y 11 en el tobillo) casi todas resueltas;debutaron 4 pacientes con osteomielitis diafisiaria(1 en el fémur y 3 en la tibia); apareció retardo de laconsolidación en 11 pacientes de los cuales 6evolucionaron a pseudoartrosis y 3 a consolidaciónviciosa. Presentaron intolerancia al uso del equipo3 pacientes por lo que la fijación externa (FE) fuesuspendida. Es de resaltar que muchas de estascomplicaciones concomitaron en los mismospacientes (tabla 3).

El tratamiento de las fracturas abiertas delmiembro pélvico mediante la fijación externa ósea

TABLA 3. Complicaciones

Descripción Frecuencia

-Infecciones del trayecto del alambre (Checketts)MenoresGrado I 27 (Enrojecimiento)*Grado II 16 (Supuración y dolor)Grado III 2 (Supuración y dolor resistente al tratamiento)MayoresGrado I 2 (Aflojamiento de los pines)Grado II 4 (Osteomielitis del alambre)Grado IV 1 (Osteomielitis evidente tras retirar el alambre)-Osteomielitis diafisaria**Fémur 1 (25 %)Tibia 3 ( 5,4 %)-Trastornos de la consolidaciónRetardos 11 (10,8 %)Pseudoartrosis 6 (5,9 %)Consolidación viciosa 3 (2,9 %)-Rigidez articular***Rodilla 6 (46,1 % de las fracturas del fémur)Tobillo 11 (12,4 % de las fracturas de la tibia)-Intolerancia al equipo 3 (2,9 % del total)

* No se tuvieron en cuenta en el promedio de infecciones.** En fracturas expuestas; 3,4 % del total de pacientes.*** Pérdida de más del 15 % del rango de movimiento articular; 16,7 % del total de pacientes.

monolateral fue concluido con el primer procederrealizado, en 78 pacientes, hubo necesidad demodificarlo en 16 aunque manteniendo el equipoinicial y sólo en 8 se requirió el recambio del equipopor otro método de tratamiento.

En todos los pacientes adultos, el equipo fueretirado en el consultorio por el médico de asistenciasin necesidad de anestesia con las medidas deantisepsia necesarias en este tipo deinstrumentación. Los pacientes refirieron molestiastolerables, pero en todos los casos prefirieron estamodalidad a la utilización de algún anestésicogeneral. En los menores, la decisión de internarloso no para retirar el aparato se tomó en conjuntocon la familia.

En los resultados finales del tratamiento sedestacó que 76 pacientes (74,5 %) tuvieronresultados catalogados como buenos según elpatrón evaluativo y el resto, 26 casos ( 25,5 %)tuvieron un resultado final malo.

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Discusión

La fijación externa monolateral en las lesionesdel miembro inferior es utilizada desde hace añoscon buenos resultados reportados (BetancourtRosales J. Fijación externa en miembro pélvico. 5to.Curso Internacional de Fijación Externa. CIMEQ. LaHabana, mayo 1995).1,2 En la escuela cubana defijación externa con equipos circulares del modeloIlizarov,3,4 así como con el equipo diseñado en elCIMEQ5,6 y con los equipos semicirculares delmodelo Volkow-Oganesian,7 la fijación monolateralno está contemplada. En el tratamiento con losequipos lineales cubanos RALCA,8,9 la fijaciónmonolateral en los miembros inferiores es utilizadasólo en algunas fracturas del fémur de fácil reduccióny contención y otras similares, por lo que hacercomparaciones entre estos métodos no tiene lugar,por ello la intención fue presentar los resultados enel tratamiento de estas lesiones con equipos quedieron una solidez adecuada, a pesar de utilizar sólo2 alambres proximales y 2 distales en la mayoría delos pacientes, colocados en forma paralela en elcaso de los equipos brasileños, y en formadivergente en 9 de las 10 fracturas con el equipoargentino.

Fue fácil en extremo la implantación de lamayoría de los aparatos con un tiempo operatoriomenor de 30 min y, a pesar del clima húmedo deCuba que favorece la sudoración y del grosor delos clavos de implante en los equipos argentinos ydel clima seco con abundante polvo ambiental enel caso de los aparatos brasileños, se presentaronpocas infecciones del trayecto del alambre, las queabundan en las estadísticas con otros sistemasutilizados y que son la primera complicación delmétodo de fijación externa en nuestro medio10 -12y en otras latitudes.13 En Cuba, los alambresroscados de transfixión fueron colocados de formamanual, sin hacer presión excesiva sobre el hueso,dado su carácter autotaladrante, se realizó primerouna incisión de piel de unos 5 mm a punta de bisturí,tipo “lanceta”, para evitar traumatismos sobre la piely se decolaron las partes blandas hasta encontrarel hueso, con una pinza o un guiador, tal y como serecomienda hacer con estos alambres (CeballosMesa A. Fijación externa de los huesos. Principiosgenerales y conceptos básicos. Monografia. CIMEQ.La Habana; 1992), mientras que en Araguaina secolocaron la mayoría de los alambres con taladroeléctrico con pocas revoluciones, mediante el mismocuidadoso proceder con la piel expresado ysimilares resultados.

Fue necesario realizar varios injertos libres deepiplón mayor homólogo,14,15 para cubrir defectosde piel que incluían el foco fracturario proximal, losque propiciaron la contaminación séptica de algunaslesiones y también hubo necesidad de colocardiversos tipos de injertos de piel por similar motivo.

La evaluación final arrojó un alto porcentaje deresultados favorables en el tratamiento de lasfracturas expuestas del miembro inferior mediantela fijación externa monolateral. Los resultados finalesdel tratamiento en las fracturas de la tibia superan alos encontrados en el tratamiento de las fracturasdel fémur. En ambos huesos el tiempo deconsolidación promedio estuvo dentro de losparámetros habituales para estas diáfisis. Lascomplicaciones sépticas del trayecto del alambrehalladas fueron inferiores a las reportadas por otrosautores.

Los equipos mostraron la ventaja de sucolocación ágil, lo cual es muy útil en el tratamientode lesiones de urgencia, donde la rapidez es vitalen el quirófano. Estos aparatos con un implantefrontal o lateral permitieron procederes simultáneosde injertos o curaciones, mostraron solidez defijación, tolerabilidad y facilidad de colocación.

Puede asegurarse que la fijación externa óseamonolateral en lesiones del miembro pélvico es, enopinión de los autores, una solución útil, práctica ysegura.

Summary

The paper presents the experience accrued in the use ofmonopolar fixator in 102 patients for the treatment with externalbone fixation of patients diagnosed with exposed fractures ofthe pelvic member in the Orthopedic and Trauma Services ofthe Comunitário-Universitário de Araguaina, Brazil and of“Comandante Pinares” General Teaching Hospital in SanCristóbal, Pinar del Rio province, Cuba, from 1995 to 2001.These hospital services employed Brazilian and Argentineanmonopolar devices. Positive results were achieved in a highnumber of patients, with low rate of complications. The feasibilityof using this system due to the sound fixation, its tolerability andeasy placement is recommended.

Key words: External bone fixation; exposed fracture; externalmonopolar fixator.

Résumé

Une expérience de l’emploi des équipements monovalents pourle traitement par fixation externe osseuse de 102 patients atteintsde fractures ouvertes du bassin dans les Services d’Orthopédie

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et de Traumatologie de l’Hôpital universitaire à Araguaia, Brésilet de l’Hôpital général universitaire “ Comandante Pinares “ àSan Cristóbal, Pinar del Río, entre 1995 et 2001, est présentée.Des équipements monovalents brésiliens et argentins ont étéutilisés. Il y a eu des résultats favorables dans un grand nombrede patients, avec un taux de complications très faible. L’utilisationde ce système est conseillée étant donnée la solidité de safixation, sa tolérance et la facilité de sa mise en place.

Mots clés: Fixation externe osseuse; fracture ouverte; fixateurexterne mono-polaire.

Referencias bibliográficas

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Recibido:12 de agosto de 2003. Aprobado:15 de diciembrede 2003.Dr. C Julio César Escarpanter Buliés. Melones 507 entre Pérezy Santa Ana, Luyanó, 10 de Octubre, Ciudad de La Habana,Cuba. Email: jcescar@infomed.sld.cu

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HOSPITAL PEDIÁTRICO PROVINCIAL DOCENTE|”EDUARDO AGRAMONTE PIÑA”.CAMAGÜEY, CUBA

Relación entre sinovitis de cadera yenfermedad de PérthesDR. ALEJANDRO ÁLVAREZ LÓPEZ,1 DR. ANTONIO PUENTES ÁLVAREZ2 Y DRA. YENIMA GARCÍA LORENZO3

Álvarez López A, Puentes Álvarez A, García Lorenzo Y. Relación entre sinovitis de cadera y enfermedad de Pérthes.Rev Cubana Ortop Traumatol 2004;18(1)

Resumen

Se realizó un estudio de tipo observacional y explicativo en 50 pacientes diagnosticados y tratados por sinovitistransitoria de cadera en el Hospital Pediátrico Provincial “Eduardo Agramonte Piña” de la ciudad de Camagüeydesde julio hasta diciembre del año 2002. Predominó de forma significativa el sexo masculino con el 68 % de lospacientes. Los grupos de edades de mayor incidencia fueron los de hasta 5 años y de 6 a 10 . Ambas caderas seafectaron por igual. Entre los posibles factores causales se encontró la infección respiratoria alta y la alergia. Elsíntoma más hallado fue el dolor y la claudicación asociados. La maniobra de FABERE fue positiva en el 90 % de lospacientes. El 44 % de ellos necesitaron de 10 a 15 días para recuperarse. La complicación más frecuente fue lapersistencia de la claudicación, en el 16 %. Los factores asociados con la enfermedad de Legg-Calvé-Pérthesfueron: la edad mayor de 6 años, la presencia o recidiva en 2 meses o más y el sexo masculino. Esta afección sepresentó en el 12 % de los pacientes.

Palabras clave: Cadera; sinovitis; enfermedad de legg-calvé-pérthes; niño.

1 Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología.2 Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatología.3 Especialista de I Grado en Medicina General Integral.

La sinovitis transitoria de la cadera (STC) es la causamás frecuente de dolor en la cadera en el niño. Estaafección también es conocida como coxitis fugaz,cadera fantasma, cadera de observación y epífisitistransitoria entre otras denominaciones. Desde elpunto de vista clínico se caracteriza por dolor yclaudicación a la marcha de la cadera afectada,generalmente de comienzo agudo y de cortaduración, además de no mostrarse cambiosradiológicos en la epífisis femoral proximal. Algunosfactores de forma aislada o combinada pueden serlos responsables de esta enfermedad entre los quese encuentran: traumatismos, trastornos alérgicos yantecedentes de infección respiratoria alta.1-3

En la práctica ortopédica diaria, la sinovitistransitoria de cadera puede presentarse asociada aenfermedad de Legg-Calvé-Pérthes (ELCP),infecciones de la cadera , artritis reumatoidea yosteoma osteoide del cuello femoral. Por la escasaincidencia de estas 3 últimas afecciones, la ELCPes la causa más común a descartar de la STC.4-6

En el año 1913, Pérthes define la enfermedadque lleva su nombre como una condición “noinflamatoria” de curso limitado que afecta la epífisisfemoral proximal con estadios de degeneración yregeneración, los cuales conllevan la restauracióntotal o parcial del núcleo óseo. Cuando se analizala relación entre STC y ELCP puede surgir la

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siguiente interrogante: ¿es la STC capaz de producirosteonecrosis como resultado del aumento de lapresión intracapsular o puede ser simplemente laprimera manifestación de la ELCP? En opinión demuchos autores, como Herring y Canale porejemplo, la STC es en ocasiones la primeramanifestación de la ELCP, pero muy raramenteconstituye una causa demostrable.4,7,8 La gransimilitud entre estas dos afecciones motivó larealización de este trabajo.

Métodos

Se realizó un estudio de tipo observacional yexplicativo. La muestra estuvo constituida por 50pacientes diagnosticados y tratados por sinovitistransitoria de cadera en el Hospital PediátricoProvincial “Eduardo Agramonte Piña” de la ciudadde Camagüey en un período de 6 meses, desdejulio hasta diciembre del año 2002.

Se analizó la relación STC y ELCP tomandocomo base las variables: edad y sexo, caderaafectada, posibles causas, síntomas y signos,tiempo de recuperación y la presencia de factorespresentes en la STC que hacen pensar en eldiagnóstico precoz de la ELCP.

Los pacientes fueron atendidos por primera vezen el cuerpo de guardia y posteriormente seguidosen consulta hasta su alta definitiva.

Se confeccionó una encuesta para obtener losdatos de las variables enumeradas anteriormente.Para procesar la información se utilizó el métodode estadística descriptiva.

Resultados

Predominó de forma significativa el sexomasculino con el 68 % de los pacientes. Los gruposde edades con mayor incidencia fueron el de hasta5 años y el de 6 a 10 años con el 50 y 34 % respecti-vamente (tabla 1).

La cadera izquierda predominó discretamentesobre la derecha en el 54 % de los pacientes.

Entre los posibles factores etiológicos seencontraron: la infección respiratoria alta con el 46%; la alergia, 40 % y el trauma con el 34 %.

El síntoma más frecuente fue dolor yclaudicación asociados, hallado en el 64 % de los

TABLA 1. Comportamiento según edad y sexo en pacientescon sinovitis transitoria de cadera

Grupo de edades(años) Masculino Femenino Total No. % No. % No. %

Hasta 5 18 36 7 14 25 506-10 11 22 6 12 17 3411-15 5 10 3 6 8 16

Total 34 68 16 32 50 100

Fuente: Encuesta.

pacientes, seguido de la claudicación y el dolor conel 14 % y 10 % respectivamente. La maniobra deFABERE fue el signo predominante, 90 % de lospacientes (tabla 2).

TABLA 2. Distribución de los pacientes según síntomas y signos

Síntomas y Signos No. %

Dolor y claudicación 32 64Claudicación 7 14Dolor 5 10Maniobra de FABERE 45 90Atrofia del cuádriceps 6 12

Fuente: Encuesta.

El tiempo de recuperación en 10 - 15 días seobtuvo en el 44 % de los pacientes y predominó enel grupo de hasta 5 años. El 30 % de los pacientessolo necesitó 10 días para recuperarse y predominóigualmente en el grupo de edades hasta 5 años .Más de 15 días fueron necesarios para larecuperación del 26 % de los pacientes (tabla 3).

Las complicaciones más frecuentes fueron lapersistencia de la claudicación y la recidiva, con el16 y 14 % (8 y 7 pacientes) respectivamente.

TABLA 3. Comportamiento de la enfermedad según grupode edades y tiempo de recuperación

Grupo de Recuperación (días)edades (años)

Hasta 10 De 11-15 Más de 15 No. % No. % No. %

Hasta 5 9 18 12 24 4 86-10 4 8 6 12 7 1411-15 2 4 4 8 2 4

Total 15 30 22 44 13 26

Fuente: Encuesta.

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TABLA 4. Factores asociados con la enfermedad de Legg-Calvé-Pérthes

Factores No. %

6 años o más 6 12Persistencia o recidivade más de 2 meses 6 12Sexo masculino 5 10

Fuente: Encuesta.

La enfermedad de Legg-Calvé-Pérthes sepresentó en el 12 % de los pacientes. Los factoresasociados con más frecuencia a la ELCP fueron: laedad mayor de 6 años y la persistencia o recidivade más de 2 meses con el 12 % cada una. El sexomasculino fue otro factor representativo con el 10 %(tabla 4).

Discusión

La proporción sexo masculino y femenino en elestudio realizado fue de 1,2 a 1 y resultado similaral de diferentes autores como Ryoppy (2 a 1), Lotke(2,6 a 1) y Kehl (2 a 1). Los pacientes hasta 10 añosde edad fueron los más afectados de STC, lo quecoincidió con lo informado por Fergunson, quemuestra en su estudio un predominio de la STC enpacientes de 3 a 10 años de edad.4,6,9

Aunque en el estudio predominó la caderaizquierda, la literatura revisada ha confirmado queambas caderas son afectadas en igual magnitud.6,9

El dolor y la claudicación asociados que fue elsíntoma más importante en pacientes condiagnóstico de STC, guardó estrecha relación conlo planteado por Staheli y Kehl. De igual manera, lamaniobra de Fabere Patrick fue la de mayorporcentaje de sensibilidad como plantea Ryoppy yse reafirmó en el presente trabajo.1,3,6,10

El tiempo de recuperación promedio observadoen los pacientes estudiados se relacionó con loexpuesto por Lotke y Staheli sobre el predominiode recuperación de sus pacientes en 2 - 3 semanas.Es de notar que el 74 % se recuperó antes de los 16días y de este porcentaje el 42 % pertenecía al grupode edades de hasta 5 años de edad, lo que indicóque mientras más pequeño es el niño más rápidoes el tiempo de recuperación.11-14 La persistenciade la claudicación y la recidiva se comportaron demodo similar a otros estudios, como los de Staheliy Fergunson.1,15-17

Para realizar el análisis de la relación entre STCy ELCP debe recordarse que existen 2 formas depresentación de la ELCP, la potencial y la verdadera.En la forma potencial las fuerzas de estrés ycizallamiento no son lo suficientemente fuertes paracausar la fractura del hueso subcondral debilitadopor la isquemia y en la forma verdadera ocurre todolo contrario. De hecho, la forma potencial presentapocos o ningún síntoma, lo que la convierte en laforma más difícil de diferenciar con respecto a laSTC. La literatura especializada informa que del 5 al30 % de los pacientes con STC puede desarrollaren un momento determinado la ELCP. Entre losfactores que pudieran estar relacionados se encontróel sexo masculino, y autores como Staheli yFergunson señalan que la enfermedad de Pérthespredomina en este sexo. Según Fergunson, lapresencia de recurrencia o persistencia hace pensaren la ELCP lo que se corrobró con los resultadosdel presente estudio.

El promedio de edad de los pacientes afectadosde ELCP es relativamente mayor que los que tienenSTC, ello se mostró en el presente estudio, puestoque los niños con 6 años o más de edad fueron el12 % más susceptibles de padecer la ELCP.18-22Desde el punto de vista estadístico esta incidenciaaumenta considerablemente a medida que se sumanlos factores anteriormente descritos.

Pudo concluirse que mientras más pequeño esel niño más rápida es la recuperación de la sinovitistransitoria de cadera; que las complicaciones másfrecuentes fueron la persistencia de la claudicacióny la recidiva en estos pacientes y que la relaciónentre STC y ELCP se encuentró más frecuentementeen pacientes del sexo masculino con 6 años o másy persistencia o recidiva de 2 meses.

Summary

An observational explanatory study of 50 patients, diagnosedwith and treated for transient hip synovitis in “EduardoAgramonte Piña” provincial pediatric hospital in Camagueyfrom July to December 2002, was made. Male sex prevailedsignificantly with 68 % of patients. Age groups of highestincidence were up to 5 years old and 6 to 10 years-old groups.Both hips were affected to the same extent. Among the possiblecausative factors, we found upper respiratory infection andallergy. The most found symptoms were pain and claudication.Fabere´s maneuver was positive in 90 % of patients. 44 % ofthem required 10 to 15 days for their recovery. The most frequentcomplication was persistent claudication in 16 % of patients.The factors associated with Legg-Calvé Pérthes disease wereover 6 years of age, relapse within 2 months or more and malesex. This disease was present in 12 % of patients.

Key words: Transient hip synovitis, Legg-Calvé-Pérthes disease.

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Résumé

Une étude explicative et d’observation a été réalisée du moisde juillet au mois de décembre 2002 dans un groupe de 50patients diagnostiqués et traités à cause d’une synovitetransitoire de hanche à l’Hôpital pédiatrique provincial “Eduardo Agramonte Piña “ à Camagüey. Le sexe masculin aété le plus significativement affecté avec 68 % des cas. Il y a euune grande incidence chez les enfants âgés de moins de 5 anset de 6 à 10 ans. Dans tous les cas, toutes les deux hanchesétaient affectées. Parmi les causes possibles, on a trouvé uneinfection respiratoire et une allergie. Le symptôme le plusfréquent a été la douleur et la claudication associées. Lamanœuvre de FABERE a été positive dans 90 % des cas. Dont44 % a eu besoin de 10 à 15 jours pour leur récupération. Lacomplication la plus fréquente a été la claudication persistantedans 16 % des patients. Les facteurs associés à la maladie deLegg-Calvé-Pérthes ont été : l’âge (plus de 6 ans), la récidive(pendant 2 mois ou plus), et le sexe masculin. Cette affection aété présente dans 12 % des cas.

Mots clés: Synovite transitoire de hanche, maladie de Legg-Calvé-Pérthes.

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Recibido: 20 de agosto de 2003. Aprobado: 20 de diciembrede 2003.Dr.Alejandro Álvarez López, Calle 2da. No.2 esq. a Lanceros,La Norma. Camagüey, Ciudad 1, Cuba. CP70100. Email:SCPS@shine.cmw,sld.cu

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HOSPITAL ORTOPÉDICO DOCENTE”FRUCTUOSO RODRÍGUEZ”CIUDAD DE LA HABANA,CUBA

Sala de Geriatría para pacientes con afeccionestraumatológicas y ortopédicasDR. ARTURO PABLO VEGA OJEDA,1 DR. HILARIO MAESTRE MÁRQUEZ2 Y DR. LÁZARO ROBAINA RUIZ3

Vega Ojeda AP, Maestre Márquez H, Robaina Ruiz L. Sala de geriatría para pacientes con afecciones traumatológicasortopédicas.Rev Cubana Ortop Taumatol 2004;18(1)

Resumen

Se hace un balance estadístico de 5 años de trabajo en el Servicio de Ortopedia Geriátrica del Hospital OrtopédicoDocente “Fructuoso Rodríguez”, desde su creación en el año 1997 hasta el 2002. Se analizan los logros másimportantes del Servicio: la atención altamente calificada a los pacientes geriátricos, con el personal asistencialactualizado en cursos de Geriatría, incremento de los pacientes atendidos en la Sala, ampliación de los serviciosquirúrgicos, el 70 % de pacientes con fractura de cadera operados en las primeras 24 horas, la reducción de lamorbimortalidad de los pacientes con fractura de cadera y en general, mejor atención a los pacientes y susfamiliares.

Palabras clave: Geriatría, fractura de cadera, tasa de mortalidad

La población cubana, como consecuencia dela disminución marcada en la tasa de natalidad, dela reducción de la mortalidad general y en muchomenor escala por el saldo migratorio, tiene en estosmomentos lo que se denomina en Demografíapródromos acusados de vejez poblacional.

Con una población de 11 millones dehabitantes, en Cuba existe algo más del 12 % de lapoblación por encima de los 60 años, la denominadatercera edad como inicio de la vejez cronológica.Del total de la población de ancianos, que alcanza1,3 millones, una tercera parte, es decir, 400 000ancianos se encuentran por encima de 75 años( Informe anual, 1998. Dirección Nacional deEstadísticas; MINSAP, Cuba;1999), edad que seconsidera por muchos la cuarta edad, ya que losancianos que arriban a ella presentan generalmente

1 Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología.2 Especialista de I Grado de Ortopedia y Traumatología. Instructor. Facultad “Calixto García”.

una mayor fragilidad biopsicosocial y porconsiguiente, tienen mayores posibilidades de sufrirafectaciones en cualquiera de estas esferas,presentar complicaciones y morir.

El Ministerio de Salud Pública de Cuba haorientado los lineamientos de un subprograma parala atención hospitalaria de los ancianos, como parteintegral del Programa de Atención del Adulto Mayorde este Ministerio. Por las razones expresadasanteriormente, el Hospital Ortopédico Docente“Fructuoso Rodríguez” creó a partir del mes de juniodel año 1997 el Servicio de Ortopedia Geriátrica,donde ingresan y reciben una atención integral lospacientes mayores de 60 años con afeccionesortopédicas y traumatológicas, especialmente lospacientes con fractura de cadera como fractura másfrecuente e invalidante de este grupo de edad.

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Las fracturas y particularmente, la fractura decadera, es una afección de creciente importanciaen las personas de edad avanzada, tanto por lasconsecuencias que implica, como por losimportantes costos sociales y económicosprovocados por ella.1,2 Es bastante frecuente amedida que se progresa en edad, se calcula quepor cada 100 000 personas, cerca de 100 sufrenuna fractura de cadera en un año. Si se hacereferencia a personas mayores de 80 años, casi el 3% ha sufrido una fractura de cadera.3

Existen muchos factores que influyen para queun hueso se fracture. Podrían separarse en 2 grandesgrupos, el primero es la resistencia del hueso y elsegundo, la energía aplicada a éste para que serompa.

La resistencia del hueso está determinadafundamentalmente por la masa ósea, es decir, labuena calidad del hueso, que tiene que ver con ladensidad mineral que contiene. Se estima que en latercera década de la vida se llega al máximo nivelde masa ósea, y de ahí en adelante se pierdepaulatinamente hasta la menopausia en el caso delas mujeres, y cerca de los 70 años en los hombres,cuando la pérdida es mucho más acentuada. Loanterior está vinculado de alguna forma con laosteoporosis, enfermedad propia de adultosmayores en la que se pierde el calcio de los huesos,lo que los hace más frágiles y propensos aromperse.4

Sin embargo, en las personas mayores, tanimportante como la calidad del hueso son los golpesque puedan recibir. Por eso, las caídas son un factoresencial en el riesgo de padecer fracturas de cadera.Los ancianos se caen por muchas causas:alteraciones para caminar, visión defectuosa, faltade equilibrio, accidentes ocasionados por barrerasarquitectónicas como las escaleras sin pasamanosy sin antideslizantes, desniveles de la acera, falta deiluminación nocturna para concurrir al serviciohigiénico y otras. Se estima que las mujeres tienen3 veces más fracturas que los hombres, es por tantoel sexo femenino el más propenso. También influyeel color de la piel, pues las personas de piel negratienen mayor resistencia que las de piel blanca. Laedad es un obvio elemento asociado a lapresentación de fracturas, a mayor edad es mayorel riesgo, y esto es para ambos sexos.5 Además,existe una mayor susceptibilidad para fracturarse enmujeres que tengan antecedentes familiares defracturas de cadera. La osteoporosis y las caídasde cualquier origen completan el círculo en laproducción de fracturas.6

Métodos

El Servicio de Ortopedia Geriátrica estáintegrado por un colectivo multidisciplinario con 6especialistas en Ortopedia y Traumatología, 2geriatras, un especialista en Medicina Generaldedicado a la Geriatría, 5 licenciados en Enfermeríacon perfil Geriátrico, 1 psicólogo, 1 fisiatra yrehabilitador, 1 técnico en Fisiatría, 1 epidemiólogo,1microbiólogo, 1 trabajadora social, 1 técnica enPodología y 2 asistentes a pacientes. Es dirigidopor uno de los especialistas en Ortopedia ysubordinado al Vicedirector Quirúrgico, que a suvez es el jefe del Programa del Adulto Mayor.

Una vez ingresado el paciente se le confeccionala historia clínica antes de las 24 horas y es evaluado,chequeado y preparado para el acto quirúrgico.

Se aplicaron las directivas contenidas en elPrograma del Adulto Mayor del MINSAP.

Se realizó el estudio estadístico de los serviciosprestados y otros indicadores en un periodo de 5años, correspondiente a los años de 1997 a 2002.

Resultados

La cifra de ingresos directos en el Servicio seincrementó desde su creación en el año 1997 hastael 2002 (fig.1), inicialmente se contaba con 15 camasque después de la remodelación del Salón deOperaciones y la ampliación de la Sala en el año2001 se elevó a 23 camas, un alto porciento de ellases para pacientes con fracturas de la cadera (fig.2).

El número de pacientes con fractura de caderaatendidos fue en aumento anualmente, el Centrorecibió un alto porcentaje de pacientes con fracturasde cadera de la Ciudad de La Habana, que enocasiones llegó al 50 % y mas, por dificultades deotros hospitales del área, y alcanzó una cifra recorden el año 2001 cuando se recibieron un total de 781pacientes con esta afección.

En la mortalidad por fractura de cadera anual,se apreció una reducción de este indicador quehabla a favor de la calidad de la atención, del 7,3 %en 1996, se disminuyó al 4,4 % en el 2001 que fue elaño de más ingresos y pacientes con fractura decadera recibidos (fig.3).

Otro importante indicador es la cantidad depacientes operados de fractura de cadera en lasprimeras 24 horas del ingreso, orientación contenidaen la directiva del Ministerio de Salud Pública, yque debe ser al menos en el 70% de los casos, lacual se cumplió desde 1999 (fig.4).

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2001

2000

1999

1998

1997

0 100 200 300 400 500 600 700 800 900 1000

Años

867

612

418

481

559Fig.1. Ingresos directos en el ServicioGeriátrico por años.

Fig.2. Cantidad de pacientes confractura de cadera por años.

2001

2000

1999

1998

1997

1996

0 100 200 300 400 500 600 700 800

32/4,4%

26/4,6%

23/5,9%

27/6,3%

32/5,4%

38/7,3%

721

555

389

423

586

519

FallecidosTotal de casos

2001

2000

1999

1998

0 200 400 600 800

Operados en las primeras 24 horasTotal de casos

529/73,3 %

721

432/77,8 %555

303/77,9 %389

285/67,3 %423

FIG.3. Fallecidos por fractura de cadera por años. Tasa demortalidad hospitalaria. FIG.4. Pacientes operados en las primeras 24 horas.

23

Discusión

La Sala de Geriatría Ortopédica constituía unanecesidad de primera prioridad del Centro y con sucreación y desarrollo posterior se dio cumplimientoa los propósitos y objetivos planteados por elPrograma del Adulto Mayor elaborado por ladirección del MINSAP. Se logró el objetivo número1 del Subprograma de Atención al Adulto Mayor enhospitales, de organizar el Servicio y brindar unaatención multidisciplinaria integral al pacientegeriátrico en la Sala con su evaluación chequeo ypreparación antes de las 24 horas para el actoquirúrgico, con ello también se cumplió el objetivonúmero 2 del Programa al brindar la mejor atencióny disminuir la morbimortalidad.

El objetivo número 3 del Programa referente ala capacitación fue cumplido por todos losespecialistas de Ortopedia del Servicio que pasaronun curso de Geriatría con un mes de duración en elHospital “Freyre Andrade” en la Sala de Geriatría,las enfermeras son de perfil geriátrico, además dela educación continuada que recibieron diaria ysemanalmente en los pases de visita docente.

También se impartieron charlas educativas apacientes y acompañantes por el personal médicodel Servicio para la salud del adulto mayor, incluidasen el objetivo número 4 del Programa.

Para cumplir el objetivo número 5 que se refierea las investigaciones, se diseñó un protocolo deinvestigación permanente sobre la fractura de cadera,que abarcó la prevención, cirugía, complicacionesy rehabilitación, además de crearse un programacomputadorizado para el procesamiento de losdatos en el Servicio.

Por último, y para dar cumplimiento al objetivonúmero 6 que orienta garantizar una adecuadainterrelación con los médicos y enfermeras de familiaen la comunidad, se estableció una hoja de egresopara informar al médico de familia (MGI)detalladamente el tratamiento aplicado en el Hospitalal paciente, así como sus posteriores cuidados yseguimiento. En estrecha colaboración con latrabajadora social del Centro y de las distintascomunidades se realizaron visitas a pacientes en suhogar por los especialistas que acuden al Policlínico,y se organizó y orientó el seguimiento en consultaexterna para garantizar el seguimiento del pacienteal alta. Además se impartieron clases y conferenciasde actualización a los MGI del área.

Puede concluirse que la creación de la Salageriátrica de Ortopedia en el Hospital OrtopédicoDocente “Fructuoso Rodríguez” ha cumplidodurante los 5 años de trabajo analizados lospropósitos y objetivos del Subprograma de Atención

al Adulto Mayor en Hospitales del Ministerio de SaludPública, lo que ha contribuido a elevar la calidadde la asistencia médica y social a los ancianos conafecciones ortopédicas y traumatológicas, medianteacciones terapéuticas integrales, de promoción yprevención, además de estrechar la relación con lacomunidad.

Summary

The paper presents a statistical balance of 5 years of workcarried out by the Geriatric Orthopedics Service from 1997(when it was created) to 2002 at “Fructuoso Rodríguez”Teaching Orthopedic Hospital. It analyzes the most importantachievements of this service such as highly qualified care toolder patients; assistance personnel trained and updated inGeriatrics courses; increase in the number of patients seen,extension of surgical services, 70% of patients with hip fractureswere operated on within 24 hours, reduction in morbimortalityrates of patients with hip fractures and better care provided topatients and their relatives.

Key words: Geriatrization, hip fractures, mortality rate.

Résumé

Une évaluation statistique de 5 ans de travail a été réaliséedans le Service d’Orthopédie gériatrique de l’Hôpitalorthopédique universitaire “ Fructuoso Rodríguez “, depuis sacréation en 1997 jusqu’à 2002. Les progrès les plus importantsont été analysés : des soins hautement qualifiés fournis par unpersonnel bien informé en Gériatrie ; l’augmentation des patientssoignés en salle ; l’amélioration des services chirurgicaux,facilitant l’opération de 60% des patients atteints de fracturesde hanche dans les premières 24 h ; la réduction de la morbidité-mortalité des patients atteints d’une fracture de hanche, et engénéral un meilleur service aux patients et à leurs familles.

Mots clés: Gériatrisation, fracture de hanche, taux de mortalité.

Referencias bibliográficas

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Recibido: 5 de septiembre de 2003. Aprobado: 4 de febrerode 2004.Dr. Arturo Pablo Vega Ojeda. Avenida de los Presidentes ycalle 29, El Vedado, Ciudad de La Habana, Cuba. CP10400.Email: hodfrvd@infomed.sld.cu ;vegaojed@infomed.sld.cu

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HOSPITAL PROVINCIAL CLÍNICO-QUIRÚRGICO DOCENTE”MANUEL ASCUNCE DOMENECH”CAMAGÜEY, CUBA

Fracturas diafisiarias abiertas de tibiaDR. ALEJANDRO ÁLVAREZ LÓPEZ,1 DR. CARLOS CASANOVA MOROTE2 Y DRA. YENIMA GARCÍA LORENZO3

Álvarez López A, Casanova Morote C, García Lorenzo Y. Fracturas diafisiarias abiertas de tibia. Rev Cubana OrtopTraumatol 2004;18 (1)

Resumen

Se realizó un estudio descriptivo y transversal en 61 pacientes diagnosticados y tratados por fracturas diafisiariasabiertas de tibia en el período comprendido de enero del 1998 a enero del 2002 en el Hospital Provincial DocenteClínico - Quirúrgico “Manuel Ascunce Doménech” de la ciudad de Camagüey. Predominó el sexo masculino en el78,6 % de los pacientes. El grupo de edades con mayor incidencia fue el de 26 a 35 años. Los accidentes del tránsitofueron la causa más frecuente. El tercio medio de la tibia constituyó la región más afectada en el 63,9 % de lospacientes. Predominó la fractura tipo II de la clasificación de Gustilo y Anderson. El fijador externo RALCA fue lamodalidad de tratamiento más utilizada. El retardo de consolidación e infección fueron las complicaciones máscomunes en el 19,6 % y 16,3 % respectivamente.

Palabras clave: Fracturas abiertas de tibia; fijadores externos.

Las fracturas diafisiarias abiertas de tibia (FDAT)están entre las más frecuentes en la prácticaortopédica diaria. Su alta incidencia no es casual yresponde puramente a razones anatómicas:localización de la tibia en extremidades inferiores ysu situación subcutánea con pobre cobertura departes blandas. Según Toivanen,1 las fracturasdiafisiarias de tibia son las más frecuentes de loshuesos largos, en el año 1999 un total de 1 422pacientes fueron tratados por este traumatismo enlos hospitales de Finlandia con una incidencia de28/100 000.2

Las fracturas abiertas desde el punto de vistaconceptual significan la comunicación del foco defractura con el exterior, y tienen en común 3 factoresde riesgo fundamentales: alta posibilidad decontaminación, gran daño de tejidos blandos y

1 Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatología.2 Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología.3 Especialista de I Grado en Medicina General Integral.

hueso y dificultad para el manejo tanto conservadorcomo quirúrgico a causa del daño óseo y de partesblandas asociadas, que conllevan una altaincidencia de complicaciones.3-5

El tratamiento de las fracturas de referencia esun tema aún muy controvertido, especialmente enla modalidad quirúrgica a utilizar. La precariavascularización y la poca cantidad de tejidosblandos que cubren la diáfisis tibial convierten estehueso muy vulnerable a la seudoartrosis y lainfección.3,6

En la actualidad, se dispone de una granvariedad de tratamientos para reducir lascomplicaciones señaladas, entre los que seencuentran el uso de protocolos agresivos conantibioticoterapia intravenosa temprana, reparacióny debridamiento de los tejidos blandos afectados,

25

estabilización de las fracturas, cobertura tempranacon tejidos blandos e injerto óseo profiláctico.2,7

El objetivo del presente trabajo es analizar elcomportamiento de diferentes variables en estaafección en un período de 1 año en un hospitalprovincial por su gran incidencia y lo controvertidodel tema .

Métodos

Se realizó un estudio de tipo descriptivo y transversalen 61 pacientes diagnosticados y tratados porfractura diafisiaria abierta de tibia en el períodocomprendido de enero de 1998 a enero del 2002en el Hospital Provincial Docente Clínico-Quirúrgico“Manuel Ascunce Doménech” de Camagüey . Seanalizaron todas las historias clínicas de lospacientes y mediante encuesta elaborada para estetrabajo se obtuvieron los datos.

Para definir los criterios de estabilidad seaplicaron los requisitos radiológicos propuestos porSchmidt.8

• Angulación coronal < 5º• Angulación sagital < 10º• Rotación < 5º• Acortamiento < 1 cm

Los datos se analizaron estadísticamentemediante la prueba de chi - cuadrado con un nivelde significación de p <0,05.

Las tablas, figuras y textos se procesarondigitalmente mediante el paquete Microsoft Office.

Resultados

Del total de 61 historias clínicas de pacientes,el 78,6 % eran del sexo masculino, Predominó estesexo en una proporción de 3,6 a 1. El grupo deedades de 26 a 35 años fue el más frecuentementehallado, 37,7 % de los pacientes, seguido del grupode 15 a 25 con 29,5 % y el de 36 a 45 con 19,6 %(tabla 1).

Las causas más frecuentes fueron: los accidentesdel tránsito en el 59 % de los pacientes, seguidosde los accidentes de trabajo, 24,5 %, y caídas dealtura, 16,3 % (fig. 1).10

El tercio medio constituyó la región másafectada en el 63,9 % de los pacientes y en ordendecreciente se encontró el tercio superior con 21,3% y el tercio inferior, con el 14,7 % (fig. 2).

En los pacientes estudiados predominó el tipoII de la clasificación de Gustilo y Anderson con el 54% de ellos, seguido del tipo I con 24,5 % y el tipo IIIcon 21,3 %. En el grupo III, el subgrupo B fue elmás afectado (fig. 3).

El fijador externo RALCA fue la modalidad detratamiento más utilizada, 39,3 % de los pacientes.La fijación intramedular se realizó en el 31,3 %,seguida de la tracción esquelética y enyesado conel 19,6 %. La utilización de placas AO solo se indicóen el 9,8 % (tabla 2).

TABLA 1. Comportamiento de los indicadores edad y sexo en pacientes con fracturasdiafisiarias abiertas de tibia

Grupo de edades Sexo Masculino Femenino Total

No. % No. % No. %

15-25 12 19,6 6 9,8 18 29,526-35 20 32,7 3 4,9 23 37,736-45 10 16,3 2 3,2 12 19,646-55 4 6,5 1 1,6 5 8,1Más de 56 2 3,2 1 1,6 3 4,9

Total 48 78,6 13 21,3 61 100

Fuente: Encuesta

26

FIG.1. Distribución según etiología.

Accidentes del tránsito

36 (59%)

Accidentes de trabajo

15 (24,5%)

Caídas de altura

10 (16,3%)

13 (21,3%)

39 (63,9%)

9 (14,7%)

FIG.2. Comportamiento según tercio afectado.

TABLA 2. Modalidad de tratamiento utilizado

Tratamiento No. %

Tracción esquelética y yeso 12 19,6Fijador externo 24 39,3Intramedulares 19 31,1Placas AO 6 9,8

Total 61 100

Fuente: Encuesta.

FIG.3. Distribución según clasificación de Gustilo y Anderson.

Tipo III 13 (21,3%)A - 4B - 7C - 2

Tipo II 33 (54%)

Tipo I 15 (24,5%)

El 34,4 % de los pacientes presentaron algúntipo de complicación. Las de mayor incidenciafueron: retardo de consolidación, 19,6 %; infección,16,3 % ; Acortamiento, 9,8 % ; seudoartrosis, 8,1 %; trombosis venosa profunda, 4,9% ; amputación ysíndrome compartimental, 3,2 % cada uno; lesiónvascular y lesión nerviosa, 1,6 % cada una. Más deun paciente presentó más de una complicación(tabla 3).

TABLA 3. Comportamiento según complicaciones

Complicaciones No. %

Infección 10 16,3Amputación 2 3,2Seudoartrosis 5 8,1Acortamiento 6 9,8Retardo de consolidación 12 19,6Síndrome compartimental 2 3,2Lesión nerviosa 1 1,6Lesión vascular 1 1,6Trombosis venosa profunda 3 4,9

Fuente: Encuesta

Discusión

Las fracturas abiertas de tibia predominan en elsexo masculino según plantea Blanco,9 lo queguarda estrecha relación con los resultados delpresente estudio. La mayoría de los autores informanque este tipo de fractura es predominante en la

27

tercera y cuarta décadas de vida, ya que laspersonas en estas edades están más expuestas aaccidentes, dato muy similar fue obtenido en estetrabajo.10

Los accidentes en la vía pública, específicamentelos del tránsito, son los de mayor incidencia en estaafección, Blanco9 reporta el 43 %, resultado quefue algo superior en este estudio, ambos datosmuestran claramente su mayor incidencia.

El tercio medio de la tibia es la región másafectada según Gaebler11 y los resultados expuestosen este trabajo coinciden en ello.

Para originarse una fractura diafisiaria abierta detibia es necesario un traumatismo de alto valorenergético. Las fracturas abiertas tipo II de laclasificación de Gustilo y Anderson son las máscomunes en el citado estudio de Blanco9 (40 %),resultado que está muy cercano al obtenido en elpresente trabajo.

Los tratamientos aplicados a pacientes conFDAT son muy variados. La fijación externa es unode los procedimientos de fijación ósea másempleados en las fracturas abiertas porque preservala vascularidad ósea, proporciona estabilidad, unbuen acceso a la herida y se asocia a baja incidenciade infección. Sin embargo, presenta dificultadescomo el aflojamiento e infección de los clavos, altastasas de consolidación viciosa, que puede llegarhasta el 20 %, con necesidad en ocasiones de injertoóseo para obtener la consolidación, según planteaBlanco. Checketts expone que para aumentar larigidez del fijador externo se puede incrementar eldiámetro de los pines y el número de pines porsegmento óseo, disminuir la distancia entre los pinescercanos a la fractura, adicionar una segunda barralongitudinal a los mismos pines, disminuir ladistancia de la barra al hueso y aplicar pines endiferentes planos con la barra en el plano de mayorfuerza para aumentar la rigidez. Este métodoquirúrgico es utilizado en un gran número depacientes con fractura de este tipo.9,12-15

Otro método quirúrgico muy utilizado enfracturas abiertas es la fijación intramedular confresado del canal medular. En la actualidad, autorescomo Court- Brown16 han mostrado una mayorincidencia de infección y seudoartrosis en pacientesa los que se les colocó clavos intramedulares conprevio fresado del canal, sobre todo en fracturasdel tipo III B. En la experiencia de los autores delpresente trabajo, los clavos de Lotes y Ender ofrecenbuenos resultados, aún teniendo en cuenta que esteúltimo es un clavo flexible y necesita soporte

adicional con enyesado. Sin embargo, la ventajade este método es que permite una más rápidaincorporación y mejor cuidado de la herida encomparación con el uso de enyesados. 17,20

La fijación con placas y tornillos AO solo debeser valorada en opinión de los autores en fracturasmetafisodiafisiarias en las que no se logre unaadecuada fijación con los métodos quirúrgicosanteriores, ya que se acompaña de una altaincidencia de infección posquirúrgica.21

El método basado en tracción esquelética yenyesado lo reservan los autores para aquellospacientes con FDAT que reúnan los criterios deestabilidad propuestos por Schmidt8 y no necesitenotro tipo de proceder reconstructivo o no presentencomplicaciones.

Aunque no se contó con estadísticas paracomparar la incidencia hallada de pacientescomplicados, todos los autores revisados coincidenen que el retardo de consolidación e infección sonlas complicaciones más frecuentes. El retardo deconsolidación es consecuencia de la usual pérdidade sustancia ósea en este tipo de fracturas así comode otras complicaciones a que se le asocian. Lamayoría de las infecciones después de las FDATson agudas según reporta Milner, tienen una buenarespuesta al tratamiento quirúrgico agresivo y nonecesariamente conllevan una infección crónica, quese presenta solo en el 10 % de los pacientes.11,22,23

COMENTARIO DEL COMITÉ DE REDACCIÓN:

Los especialistas que integran el Comitéconsideran que sólo debe aceptarse comotratamiento de las fracturas abiertas, el quirúrgico.

Summary

A cross-sectional descriptive study was made on 61 patientsdiagnosed with and treated for open diaphyseal fractures ofthe tibia at “Manuel Ascunce Domenech” provincial teachingclinical-surgical hospital in Camaguey City from January 1998to January 2002. Male sex was predominant in 78,6% of patients.The highest incidental age group was 26-35 years-old. Trafficaccidents were the most frequent cause of these fractures. Themedial third of the tibia was the most affected area in 63.9% ofpatients. Fracture type II from the Gustillo & Andersonclassification predominated. RALCA external fixator was themost used therapeutical technique. Delayed consolidation andinfection were the most common complications in 19.6% and16.3% of cases respectively.

Key words: Open fractures of the tibia, external fixators.

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Résumé

Une étude descriptive et de biais de 61 patients diagnostiquéset traités dus à des fractures diaphysaires ouvertes de tibia, aété réalisée du mois de janvier 1998 au mois de janvier 2002dans l’Hôpital provincial universitaire clinico - chirurgical “ ManuelAscunce Domenech “ à Camagüey. Le sexe masculin a été leplus affecté avec 78,6% des cas. La tranche d’âge de 26 à 35ans a eu la plus grande incidence. Les accidents de route a étéla cause la plus fréquente. Le tiers moyen du tibia a été larégion la plus affectée dans 63,9 % des patients. La fracture laplus fréquente a été la fracture type II selon la classification deGustilo et celle d’Anderson. Le fixateur externe RALCA a été lamodalité de traitement la plus utilisée. Le retard de laconsolidation et l’infection ont été les complications les pluscommunes (respectivement 19,6% et 16,3 %.)

Mots clés: Fractures ouvertes du tibia ; fixateurs externes.

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Recibido: 15 de octubre de 2003. Aprobado:15 de diciembrede 2003.Dr. Alejandro Álvarez López. Calle 2da No. 2 esq. a Lanceros,La Norma,Camagüey, Ciudad 1, Cuba. CP 70100. Email:cps@shine.cmw.sld.cu

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HOSPITAL ORTOPÉDICO DOCENTE”FRUCTUOSO RODRÍGUEZ”CIUDAD DE LA HABANA, CUBA

Fractura de fémur proximal recurrente en unaancianaDR. ARTURO PABLO VEGA OJEDA,1 DR. LÁZARO ROBAINA RUIZ,1 DRA. MALENA ZELADA PÉREZ.2 Y DRA.MARÍA GEORGINA ALFONSO ARANDA.2

Vega Ojeda AP, Robaina Ruiz L, Zelada Pérez M, Alfonso Aranda MG. Fractura de fémur proximal recurrente en unaanciana. Rev Cubana Ortop Traumatol 2004;18(1)

Resumen

Paciente femenina de 71 años de edad, que en un intervalo de mes y medio sufrió 3 fracturas consecutivas en elfémur proximal, las 2 últimas asociadas a la inserción de una prótesis monopolar de cadera tipo Austin Moore. Sepresenta el estudio hematológico y radiológico de la paciente y se analiza la causa de las fracturas periprotésicas ylas variantes de tratamiento propuestas.

Palabras clave: Fractura subcapital, fractura periprotésica, osteosíntesis, prótesis monopolar de cadera, osteoporosis.

La fractura del fémur proximal, comúnmentedenominada fractura de cadera, es una fracturafrecuente en pacientes femeninas después de los60 años por razones conocidas como laosteoporosis posmenopáusica, las característicasde la pelvis femenina, más anchas y prominenteslas caderas y otras. Esta afección constituirá casiuna epidemia en este nuevo milenio en el que lapoblación mundial muestra una tendencia progresivaal envejecimiento.1

Las fracturas de cadera o fémur proximal,constituyen una de las fracturas más halladas ycomentadas en la literatura médica internacional asícomo las fracturas ipsolaterales de la diáfisis femoralo fracturas bilaterales de cadera, no así la fracturarecurrente. Estas fracturas que ocurren poste-riormente al tratamiento quirúrgico de inserción deuna prótesis son del tipo periprotésicas, y como sunombre indica están asociadas a la prótesis.2

1Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología. Instructor2 Especialista de I Grado en Anestesiología.

Las fracturas periprotésicas se han estadooriginando con cierta frecuencia desde que se haincrementado el número de pacientes conartroplastia de cadera. Generalmente la fractura delfémur asociado a la inserción de una prótesis ocurredurante la maniobra de reducir la prótesis, el frágilhueso de los pacientes geriátricos puede serfracturado con una moderada fuerza rotacional. Eldefecto cortical de una cirugía previa o implante defijación interna aumenta el riesgo, por lo que esnecesario liberar todo el tejido blando a su alrededory puede evitarse la fuerza rotacional con laosteteotomía en 2 de la cabeza femoral.

La fractura del fémur puede ocurrir durante elabordaje o la inserción del componente femoral dela prótesis, debe usarse un rimer adecuado para lainserción y es más frecuente en pacientes con uncanal femoral estrecho.

30

Fitzgerald, Brindley y Kavanagh informan el 3,5 %de fracturas del fémur proximal durante la inserciónde prótesis sin cemento, la mayoría de ellas fueronsolamente fracturas menores del calcar del trocántermenor y recomiendan tratamiento con cerclaje dealambre.3

Mallory, Krause y Vollen proponen la siguienteclasificación para fracturas intraoperatorias del fémurdurante la inserción de prótesis:4

− Tipo I. Fracturas del trocánter menor y el calcar.Pueden ser tratadas con cerclaje de alambre sison extensas.

− Tipo II: Fracturas que sobrepasan el trocántermenor hasta 4 cm proximales a la punta del tallode la prótesis, que requieren cerclaje de alambre.

− Tipo III: Fracturas por debajo de los 4 cm deltallo de la prótesis y se extienden distalmente aeste. Es más difícil de resolver y requiereinmovilización o fijación interna con cerclaje,lámina o recambio de prótesis de tallo largo;también algunas veces,es recomendado utilizarinjerto.

Las fracturas de la diáfisis femoral posoperatoriaspueden ocurrir meses o años después de la cirugíay deberse a múltiples factores etiológicos Mc Elfreshy Coventry señalan 3 factores predisponentes:5

• Estrés causado por uso excesivo de la extremidaddespués de la cirugía.

• Defectos corticales o inadecuada cementaciónde la punta de la prótesis en el caso de lascementadas.

• Causadas por trauma violento igual que en lafractura de una extremidad normal.

Se señala también la formación de huesoheterotópico alrededor de la cadera, reducción dela movilidad de la cadera que transfiere el estrés ala diáfisis femoral, aflojamiento del tallo y osteolisis,que debilitan la cortical y preedisponen a la fractura.

La mayoría de las fracturas de la diáfisis femoralposoperatorias ocurren cerca de la punta del tallode la prótesis o proximales a este.

Johannsson y otros proponen clasificar lasfracturas posoperatorias en 3 tipos:6

• Tipo I. Fracturas proximales a la punta del tallode la prótesis sin extensión distal.

• Tipo II. Fracturas que se extienden desde laporción proximal de la diáfisis hasta un punto masallá de la punta de la diáfisis.

• Tipo III. Fracturas distales a la punta del tallo dela prótesis.

El tratamiento de las fracturas después de laartroplastia es difícil, por lo que se recomienda mejorprevenirlas que tratarlas. Evitar perforacionesinnecesarias de la cortical, el manejo apropiadointraoperatorio de las deficiencias de hueso, laselección correcta de la prótesis y la restricción dela carga de peso hasta que sea apropiada,minimizarán la ocurrencia de estos difícilesproblemas.

El tratamiento de una fractura periprotésicadepende en primer lugar del sitio de la fractura, sinimportar si el tallo de la prótesis esté fijo o flojo, o sila prótesis sea cementada o no. Las variantes detratamiento incluyen tracción, reducción a cieloabierto, fijación de la fractura, injerto y recambiopor una prótesis de tallo largo.7,8

El tratamiento con tracción es más apropiadopara las fracturas Tipo III en las cuales se puedamantener la reducción y se describe hasta el 20 %de “no consolidación”.

El injerto óseo debe ser usado en conjunto conun recambio de prótesis por otra de tallo largo o enfijación con placa.9

La fijación con placas debe ser losuficientemente rígida para que produzca laConsolidación; sin embargo, la mayoría de lasplacas se confeccionan con tornillos que se dirigenhacia el centro del canal femoral que ya estáocupado por el tallo de la prótesis. Calandrucciointrodujo un tipo de placa que tiene los agujerosdivergentes y permite su colocación intracortical.También existe un tipo de placa híbrida con tornillopara la porción distal a la punta del tallo de laprótesis y bandas para la porción proximal como laplaca de Ogden y más recientemente el implantede Dahl - Miles.10-12

Presentación del caso

Paciente de 71 años de edad de piel blanca,que se ingresó en el centro por fractura subcapitalde cadera tipo III de Garden (fig. 1), conantecedentes de epilepsia y consumo de levodopa,lo que contraindicó la cirugía por una semana.

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Estudios complementariospreoperatorios

Hb: 10,6 g/% Hto: 0,35 cm3/%Creatinina:102 mmol/L Eritrosedimentacion: 15 mmTGO: 35 U/cm3 TGP: 31 U/cm3Grupo sanguíneo: A Rh: positivo

La paciente fue llevada al salón de operaciones yse le realizó una sustitución protésica monopolar conuna prótesis tipo Austin Moore de 43 mm (fig. 2), laintervención se realizó con parámetros normales; sedecidió transfundir 300 cc de glóbulos, aunque noexistió una perdida hemática importante;tiempoquirúrgico de 30 min, antibioticoterapiaprofiláctica a razón de 1 g de cefazolina EVpreoperatoria y 1 g cada 12 h durante las 48 hposteriores a la cirugía, líquidos y electrólitos hastalas 24 h después; profilaxis del tromboembolismocon heparina sódica en dosis de 1 cc (50 mg)subcutáneo, periumbilical, cada 12 horas.

Al día siguiente la paciente mostraba buenestado, se indicó sentarla, lo que fue bien tolerado,

FIG.1. Radiografía inicial de la fractura subcapital tipo III deGarden.

FIG.2. Radiografía posoperatoria con la prótesis Austin MooreNo. 45.

herida limpia sin sangramiento. El alta hospitalariase produjo a las 72 h y el seguimiento, por consultaexterna.

A las 3 semanas aproximadamente se presentóla paciente al Servicio de Urgencias, con dolor,impotencia funcional y desalineación axial de lapierna, lo que parecía indicar una nueva lesión adicho nivel. La radiografía mostró una fracturaperiprotésica tipo II de Johannsson ( fig. 3), se ingresanuevamente y se le realiza chequeo preoperatorio yanestésico, es valorada por el Servicio de OrtopediaGeriátrica y se propone nueva intervención concerclaje de alambre.

La operación se llevó a cabo 2 días después yse logró restablecer la posición del fragmentofracturado satisfactoriamente con 4 cerclajes dealambre No.18, igualmente se indicóantibióticoterapia profiláctica con cefazolina,glóbulos, líquidos y electrólitos, además de heparinaen igual dosis. La evolución fue satisfactoria y elalta hospitalaria, a los 5 días con seguimiento porconsulta externa.

A las 2 semanas la anciana volvió a presentarseen el Servicio de Urgencias con los síntomas y

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FIG.3. Fractura periprotésica grado II de Johannsson.

signos propios de fractura femoral, y explican losfamiliares que la paciente trató de levantarse sinayuda de la cama y cayó al piso. Se indica Rx quemuestra nueva fractura periprotésica tipo III deJohannsson por debajo de la punta de la diálisisfemoral a continuación de los cerclajes (fig. 4).

Se llevó el caso a una reunión del Grupo deGeriatría, se discutió ampliamente las causas yposibilidades terapéuticas disponibles y se decidióla inserción de una prótesis de tallo largo como lomás acertado.

Por ser la tercera vez que se fracturaba en unperíodo de tiempo relativamente corto se decidióla realización de una densitometría ósea encoordinación con el CIMEQ, para valorar el gradode osteoporosis con el resultado de un T score de -2,5 que indicó osteoporosis y riesgo de fractura.

La operación resultó técnicamente exitosa paraestabilizar la fractura y bastante sencilla, demoró 45min, se le colocó adicionalmente a modo derefuerzo del foco de fractura, un bloque de coralina(hidroxiapatita), no hubo pérdida hemática excesivaasí como no hubo instrumentación prolongada. Semantuvo a la paciente al igual que las vecesanteriores con líquidos y electrólitos parenterales,

FIG.4. Tercera fractura periprotésica grado III de Johannsson.

se le transfundieron 600 cc de glóbulosantibióticoterapia por 5 días y heparina paraprofilaxis del tromboembolismo.

La paciente presentó muerte súbita al cuartodía de operada causada por tromboembolismopulmonar según el diagnóstico clínico ynecrológico.

Discusión

Se trató de una paciente con característicassimilares a la mayoría de los casos con fractura decadera que se reciben diariamente, con un riesgoreal de fractura comprobado por la densitometríaósea. Estos pacientes con fractura subcapital tipoIII de Garden con edad mayor de 70 años se tratancomúnmente con sustitución protésica monopolar,casi siempre tipo Thompson o Austin Moore. Elequipo de trabajo por lo general tiene granexperiencia en la inserción de estas prótesis, deforma que la operación no toma más de 30 min.

En la radiografía inicial de la paciente no sedetectó en la estructura ósea nada que llamara laatención, al igual que en el Rx posoperatorio, laoperación se obsevó correcta, la posición de laprótesis adecuada al igual que el largo del calcar yla rotación en relación con el trocánter menor,correcta.

33

Generalmente se indica la deambulación parcialprotegida para estos pacientes a las 3 ó 4 semanas,a diferencia de otros cirujanos que ordenan ladeambulación precoz a las 48 ó 72 h. Se consideróque la deambulación temprana, sin protección deun andador y sin ayuda o vigilancia familiar fueevidentemente la causa de la fractura periprotésica.

En la tercera fractura influyó definitivamente elestado de un hueso debilitado por 2 operacionesanteriores, la osteoporosis aumentada por la falta deuso, el trauma quirúrgico y principalmente, la pocaatención y apoyo familiar que provocó la caída de lapaciente. Siempre se tuvo presente la colocación deuna contención externa (espica toracopédica), peropor la buena estabilidad obtenida con los cerclajes yser una paciente anciana se optó por obviar estemétodo previendo sus complicaciones más que losbeneficios que hubiera reportado.

Durante la tercera operación se envió unfragmento de hueso y tejidos blandos alrededor delfoco de fractura para el departamento de Anatomíapatológica y el resultado fue negativo, tejido óseoy muscular normal, hematomas y tejido deconsolidación ósea.

Como se muestra en el trabajo, si bien esimportante la técnica quirúrgica y la pericia delcirujano en el resultado satisfactorio de una fracturade cadera, también es fundamental el apoyo filial yde la comunidad a estos pacientes, cuya carenciapueden dar al traste con una cirugía exitosa.

Summary

Seventy-one years-old female Caucasian patient suffered 3consecutive fractures in proximal femur in one month and a halfperiod; the last two fractures were associated with the insertionof an Austin Moore-type monopolar hip prosthesis. Thehematological and radiological study of the patient togetherwith the analysis of the causes of periprosthetic fracture andthe suggested treatment variants were set forth.

Key words: Subcapital fracture, periprosthetic fracture;osteosynthesis, monopolar hip prosthesis, osteoporosis.

Résumé

Une patiente, âgée de 71 ans, blanche, qui au cours d’un moiset demi a souffert 3 fractures consécutives du fémur proximal,dont les deux dernières ont été associées à la mise en placed’une prothèse mono-polaire de hanche, modèle Austin Moore,est présentée. L’étude hématologique et radiologique de cettepatiente est présentée, et la cause de la fracture et les modesde traitement proposés sont analysés.

Mots clés: Fracture sous-capitale, fracture periprothetique,ostéosynthèse, prothèse monopolaire de hanche, ostéoporose.

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Complejo Científico OrtopédicoInternacional ̈ Frank País¨Ciudad de La Habana, Cuba

Estudio en una familia deuna paciente conpicnodisostosisDr. Luis Oscar Marrero Riverón,1 Dra. VilmaRondón García,2 Dra. Digmara Barbán Lores,3Dra. Estela Morales Peralta4 y Dr. FranciscoJosé Quintana Rodríguez5

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COMPLEJO CIENTÍFICO ORTOPÉDICOINTERNACIONAL ̈ FRANK PAÍS¨CIUDAD DE LA HABANA, CUBA

Estudio en una familia de una paciente conpicnodisostosisDR. LUIS OSCAR MARRERO RIVERÓN,1 DRA. VILMA RONDÓN GARCÍA,2 DRA. DIGMARA BARBÁN LORES,3 DRA.ESTELA MORALES PERALTA4 Y DR. FRANCISCO JOSÉ QUINTANA RODRÍGUEZ5

Marrero Riverón LO, Rondón García V, Barbán Lores D, Morales Peralta E, Quintana Rodríguez FJ. Estudio en unafamilia de una paciente con picnodisostosis. Rev Cubana Ortop Traumatol 2004;18(1)

Resumen

Se presenta un caso de picnodisostosis y se exponen los hallazgos clínicos, imagenológicos y genéticos. Se señalala posibilidad de afección familiar.

Palabras clave: Picnodisostosis, displasias esqueléticas.

1 Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatología. Profesor Asistente. Jefe del Departamento de Medicina Nuclear.2 Especialista de I Grado en Radiología. Jefe del Departamento de Radiología.3 Especialista de I Grado en Pediatría.4 Especialista de II Grado en Genética Clínica. Centro Nacional de Genética Médica de Cuba.5 Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología.

La picnodisostosis es un raro desordenesquelético1-7 autosómico recesivo,1,6,8-10descrito por primera vez por Maroteaux y Lamy.1 Estambién conocida como enfermedad de ToulouseLautrec, por padecerla el famoso pintor francés.1,9Mundialmente se informan algo más de 100 casos ysólo 2 grandes pedigrees de consanguineidad.1

En el presente trabajo se muestran los estudiosclínicos e imagenológicos realizados a una pacientey las investigaciones realizadas a su familia, quepermitieron llegar al diagnóstico.

Presentación del caso

Paciente femenina, mestiza, de 38 años de edad,procedente de un área urbana de la Ciudad de LaHabana, que acudió al CCOI ¨Frank País¨ por

presentar una deformidad progresiva y dolorosa enambas rodillas, desde hace aproximadamente 5años.

Antecedentes patológicos personales:hipertensión arterial.

Examen físico (figs.1-3)

Paciente brevilínea ( 146 cm de estatura)Rodillas con deformidad en genus valgus.Fenotipo: prominencia de la calvaria, cara pequeña,prominencia de la nariz, micrognatia, ángulomandibular obtuso.Anormalidades dentarias.Tórax pequeño.Manos pequeñas, falanges distales cortas yengrosadas.Pies planos bilaterales, pequeños, falanges distalescortas y engrosadas.

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FIG.1A. Manos cortas y engrosadas con resorción de lasfalanges distales de los dedos.

Exámenes diagnósticosLaboratorio clínicoHb: 10,6 g/L Serología: no reactivaHematocrito: 0,30 HIV: negativoEritrosedimentación: 15 mmFactorreumatoideo: negativoCalcio: 1,8 mmol/L Proteína C reactiva:negativaFósforo: 1,9 mmol/L Creatinina: 63,9 µmol/LFosfatasa alcalina: 32 UI Urea: 4,9 µmol/LProteínas totales: 65 g/LAlbúmina: 28 g/LGlobulinas: 32 g/L

ImagenologíaSurvey óseo

· Cráneo: presencia de huesos wornianos,prominencia frontal, micrognatia, ángulomandibular obtuso (fig.3C).

· Manos: acroosteolisis, esclerosis ósea y dedospequeños (fig.1A).

· Pies: descenso del arco longitudinal interno,acro-osteolisis, esclerosis ósea y dedospequeños (fig.1B).

FIG.1B. Pie plano, dedos pequeños y acroosteolisis.

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FIG. 2. Genus valgus con presencia de canal medular y esclerosis de los huesos largos.

FIG.3A. Vistas frontal y lateral de la cara.

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• Huesos largos: esclerosis ósea, sin obliteracióndel canal medular (fig.2).

• Tórax: acortado, clavículas displásticas.• Rodillas: genus valgus.

FIG.3B. Fórmula dentaria.

Medicina Nuclear (fig.4)

• Survey óseo gammagráfico estático (20 mCi de99mTc-Metiléndifosfonato): mostróhipercaptación homogénea del radiofármaco enel 1/3 inferior de la tibia izquierda, ambasarticulaciones sacroiliacas, calota craneal,columna total y senos paranasales (fig. 4A).

• Densitometría ósea: valores de densidad óseaque superan los normales. 4ta vértebra lumbar(123 %), trocanter mayor (239 %), Triángulo deWard (219 %) y radio distal (174 %) (fig. 4B).

Como parte de la investigación se decidióestudiar a la familia de la paciente (fig. 5) y sedetectaron anormalidades en ambos hijos; másacentuadas en el varón, con característicasfenotípicas de una picnodisostosis; ambos conanemia hipocrómica y valores de fosfatasa alcalinaelevados.

FIG.3C. Radiografías del cráneo, vistas anteroposterior y lateral.

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FIG.4. Survey óseo gammagráfico.

2

1 32

1 2 4 7 9

4

10

5

13 153

1 2 3

5

4 5

6

6 7 8

8

11

1

9 10

11

13

12

14

14

15 16 17

2

12

1I

II

III

IV

V

FIG.5. Árbol genealógico familiar.

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Discusión

La picnodisostosis es una displasia esqueléticaautosómica recesiva1-6,8-10,17 perteneciente algrupo de las displasias óseas esclerosantes4,11 quese caracteriza por baja talla, aumento de la densidadósea, pérdida del ángulo mandibular, clavículasdisplásticas, resorción de las falanges distales demanos y pies, anormalidades dentales y aumentode la fragilidad ósea.1,7,12, 13

Los pacientes con picnodisostosis presentancaracterísticas fenotípicas propias: prominencia dela calvaria, cara pequeña, nariz prominente,micrognatia y baja estatura.1 Las manifestacionesorales más frecuentes son el retardo en la denticióny la ectopia dentaria.12,13

La afección de referencia puede asociarse aanemia y raquitismo,2 las fracturas comienzan apresentarse generalmente después de la segundadécada de vida 9,12 y se han descrito casos condéficit asociado de la hormona del crecimiento.3,14

Los desórdenes de reducción de la reabsorciónósea son raros y muchos tienen una base genética,como la picnodisostosis, que se debe a un déficitde catepsina K.9,10

La catepsina K6, 8, 10 es una proteasa cisteinalisosomal fuertemente implicada en la reabsorciónósea. El gen de la catepsina K humana es altamenteexpresado en los osteoclastos y una mutación dedicho gen causa marcada disminución de suactividad y conduce a la picnodisos-tosis.6,8,9,10,15,16

Se ha observado que los pacientes conpicnodisostosis tienen gran variedad de mutacionesen el gen de la catepsina K, por lo que no existeuna proteína inmunológicamente detectable.12,17,18

Las características radiológicas facilitan eldiagnóstico preciso, lo que es crucial para el efectivopronóstico y manejo de la enfermedad.4 Radioló-gicamente recuerda una osteopetrosis, pero sediferencia de ella por preservarse el canal medularde los huesos largos.16 Además existe dwarfismo,dedos cortos con acroosteolisis, hipoplasiamandibular con ángulo obtuso, huesos wornianos ypérdida de la neumatización de los senosparanasales.16

Actualmente se utiliza el tratamiento conbifosfonatos,15 algunos pacientes se han tratadocon hormona del crecimiento.3,14

Se concluyó que la paciente objeto de estudioestaba afectada de picnodisostosis como nuevamutación y mantener en estudio evolutivo a amboshijos.

Summary

A case of pycnodysostosis along with the clinical, imaging andgenetic findings are presented. The possibility of family diseaseis pointed out.

Key words: Pycnodysostosis, skeletal dysplasias

Résumé

Un cas de pycnodysostose est présenté, et les observationscliniques, génétiques et d’imagerie sont exposés. On metl’accent sur la possibilité d’une affection familiale.

Mots clés: Pycnodysostose, dysplasies osseuses.

Referencias bibliográficas

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Recibido: 20 de ocrtubre de 2003. Aprobado: 10 de nero de2004.Dr. Luis Oscar Marrero Riverón. CCOI ¨Frank País¨ Ave 51,No 19603 e/ 196 y 202, La Lisa, Ciudad de La Habana, Cuba.Email: nuclear@fpais.sld.cu

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HOSPITAL PROVINCIAL DOCENTE”MANUEL ASCUNCE DOMENECH”.CAMAGÜEY, CUBA

Fisiopatología, clasificación y diagnóstico de laosteoartritis de rodillaDR. ALEJANDRO ÁLVAREZ LÓPEZ,1 DR. CARLOS CASANOVA MOROTE2 Y DRA. YENIMA GARCÍA LORENZO3

Álvarez López A. Casanova Morote C, García Lorenzo Y. Fisiopatplogía, clasificación y diagnóstico de la osteoartritisde rodilla. Rev Cubana Ortp y Traumatol 2004;18(1)

Resumen

Se realizó una revisión bibliográfica de actualización sobre la osteoartrits de rodilla, especialmente en la fisiopatologíadel cartílago normal y patológico, así como en sus consecuencias. Se profundizó en las clasificaciones más utilizadas,su interrelación y compatibilidad, y desde el punto de vista diagnóstico, en el examen clínico y radiológico.

Palabras clave: Osteoartritis de la rodilla, diagnóstico; fisiopatolgía.

A causa de los grandes avances en la calidad de lasalud pública en Cuba, el envejecimiento de nuestrapoblación es cada vez mayor. La osteoartritis derodilla (OR) es una entidad que afecta a personasgeneralmente de la mediana y mayor edad. Es unade las que con más frecuencia afectan el sistemamúsculo-esquelético, por lo que constituye causaimportante en la búsqueda de asistencia médica,con un costo económico, social y psicológico, endependencia de su propia magnitud. Cada añoaproximadamente 39 millones de personas sonatendidas por esta enfermedad, de ellos más de500 000 necesitan hospitalización. Se estima quepara el año 2020, más de 60 millones seránafectados en los EE. UU. y de ellos, 11,6 millonestendrán cierto grado de limitación en susactividades.1,2

1 Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatología.2 Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología.3 Especialista de I Grado en Medicina General Integral.

La osteomielitis de rodilla puede ser de tipoprimaria o secundaria. La primaria es la de mayorincidencia según Cole.2 La etiología exacta de estaenfermedad aún se encuentra bajo discusión, perola mayoría de los autores coinciden en que se debea la combinación estrecha de factores bioquímicosy mecánicos.3,4

La presentación clínica de la OR puede variardesde una forma asintomática a otra severa con grancompromiso articular. Debido a ello, las formas ovariedades de tratamiento pueden ser muy variadasdesde la indicación de antiinflamatorios “noesteroideos” hasta la artroplastia total de rodilla.5,6

Para conocer de forma certera la evolución deesta afección es absolutamente necesario dominarsu fisiopatología: su composición normal y cómoactúan diferentes factores sobre ella.

42

El objetivo fundamental de este trabajo es hacerénfasis en los conceptos más actuales de loselementos apuntados según la literaturaespecializada internacional.

Función y forma del cartílago articular

El cartílago es un material viscoelástico queproporciona a la articulación resistencia y bajafricción entre las superficies articulares, lo cual permitesoportar fuerzas de compresión y cizallamientominimizando su efecto en el hueso subcondral.7-9

El cartílago articular está organizado por zonas.La zona superficial también llamada zona tangencialtiene las células aplanadas, en esta región es dondeeste tejido está más expuesto a las fuerzas detensión, compresión y cizallamiento; las fibrascolágenas son más finas y se encuentran paralelasunas a otras y a la superficie articular. Además enesta zona, los proteoglicanos pequeños están másconcentrados, asociados a las fibras de colágeno,mientras que los proteoglicanos largos tienen pocaconcentración ( fig. ).

Fig. Organización celular y de fibras colágenasen el cartílago articular.

La zona superficial también llamada la piel delcartílago articular está compuesta por 2 capas: unamás superficial y brillante llamada por Mac Conaill3lámina splendens, la cual contiene fibras finas conpocos polisacáridos y sin células y otra más profundaque contiene los condrocitos elipsoidales, que sesitúan paralelos a la superficie articular. Esta áreaprofunda tiene una alta concentración de colágenosy una baja concentración de proteoglicanos. Lapresencia de las fibras proporciona a esta zonamayor fortaleza para resistir la tensión que las otrascapas del cartílago más profundas.

La zona media también llamada intermedia otransicional contiene células redondas rodeadas dematriz extracelular extensa. La zona profunda tambiéndenominada zona radial contiene la concentraciónmás baja de células que se encuentran agrupadas enracimos y se asemejan a los condrocitos hipertróficosde la placa de crecimiento. La densidad celular vadisminuyendo desde la zona superficial a la profunda,ya en esta última representa la mitad o un tercio delas células de la capa superficial (fig.).10-13

No se me deja copia la figura

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Adyacente a la zona profunda se encuentra lazona calcificada, definida por un borde llamado (tidemark) el cual puede ser observado en secciones continción de hematoxilina y eosina. Esta zonacalcificada se forma como resultado de la osificaciónendocondral. Aunque el cartílago calcificado esnormalmente reabsorbido y reemplazado por huesomaduro, esta zona persiste y actúa como un factormecánico importante (zona de buffer) situada entrela zona no calcificada del cartílago articular y elhueso subcondral, además es la mejor unión entreel cartílago y el hueso subcondral, ya que esta zonatiene propiedades mecánicas intermedias (fig.).7,14,15

Teniendo en cuenta lo anterior, el cartílagoarticular está aislado de las células medulares poresta zona calcificada, lo cual hace imposible teneracceso a su vascularidad, debido a esta escasairrigación sanguínea el cartílago articular tiene pocasposibilidades propias de reparación, ya que larespuesta a un daño o trauma de cualquier tejidodel organismo está en dependencia de la hemorragia,la formación del coágulo de fibrina y la importanteparticipación de mediadores y factores decrecimiento. Por esta razón, todo trauma que afectelos condrocitos y la matriz extracelular, que nopenetre al hueso subcondral tiene poca o ningunacapacidad de reparación; la única reacción dereparación espontánea que ocurre en la zonasuperficial es la proliferación transitoria de loscondrocitos cerca de los bordes del defecto.16,17

La ruptura de la zona superficial incrementaconsiderablemente la permeabilidad del tejido asícomo las fuerzas de compresión sobre la misma yconstituye uno de los primeros cambios en laosteoartritis degenerativa. La destrucción de estazona favorece la liberación de moléculascartilaginosas dentro del líquido sinovial lo cualestimula la respuesta inmune e inflamatoria.7,18,19

Los defectos osteocondrales largos se llenande cartílago fibroso, principalmente compuesto porcolágeno tipo I y algunas formas redondas de célulasparecidas a los condrocitos pueden desarrollar eincluso sintetizar colágeno tipo II en algunasporciones del defecto; pero el tejido reparado estáusualmente compuesto por tejido fibroso,fibrocartilaginoso y hialino. Este tejido de reparaciónes muy diferente al tejido articular normal en que esmenos organizado, más vascular y biomecá-nicamente diferente en contenido de agua,proteoglicanos y tipo de colágeno, ya que en estepredomina el colágeno tipo I. Mecánicamente estetejido de reparación dura menos y es estructu-ralmente diferente. 2,20,21

Composición de la matriz extracelulardel cartílago articular

El mayor porcentaje de la matriz extracelularestá compuesta por colágeno, proteoglicanos, aguay una población esparcida de células. En la matrizdel cartílago articular maduro, las fibras de colágenotipo II constituyen el 50 % del peso seco y loscolágenos tipo V, VI, IX, X y XI representan solopequeñas cantidades. El colágeno tipo II existe enuna configuración de triple helix lo cual proporcionafortaleza tensil e integridad mecánica al cartílago yactúa como una armadura para inmovilizar y retenerlos proteoglicanos. Los proteoglicanos constituyenel 12 % del peso total del cartílago articular y sonlas mayores macromoléculas que ocupan losintersticios dentro de las fibras colágenas. Losglicosaminoglicanos contienen grupos carboxilo y/o grupos sulfatos (sulfato de neratan y sulfato decondritina). La carga negativa de estos glicosami-noglicanos es la responsable de la gran afinidad deeste tejido por el agua, lo cual ayuda a resistir lascargas compresivas, además estas cargas negativashacen que se repelan unos a otros lo cual favoreceque ocupen una posición más amplia en el tejido.19,22

El agua ocupa del 65 al 80 % del peso total delcartílago articular, en dependencia del estatus decarga y la presencia o ausencia de cambiosdegenerativos. La resistencia a las cargas de presióndepende de la presión de agua y el tamaño de lamatriz, lo cual a la vez se debe a la concentraciónde proteoglicanos los cuales determinan lapermeabilidad de este tejido y su resistencia defricción. Además, el agua contribuye a la lubricacióny el transporte de nutrientes.7,11,23

Los condrocitos representan solo el 2 % delvolumen total del cartílago articular normal y sonsus únicas células. Su metabolismo se afecta porfactores mecánicos y químicos como son:mediadores solubles (factor de crecimiento einterleukinas), composición de la matriz, cargasmecánicas, presiones hidrostáticas y camposeléctricos. Por la baja concentración de oxígeno enla que existen los condrocitos, su metabolismo esfundamentalmente anaerobio. Los condrocitossintetizan todas las macromoléculas (fibrascolágenas, proteinas no colágenas y proteoglicanos)y además las enzimas degradativas en el cartílagoarticular normal, esta es la razón por la que tienenun importante papel en la remodelación yregeneración del cartílago articular.11,20

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Los efectos a largo plazo del daño cartilaginosolocalizado está en dependencia de la capacidadde los condrocitos y de la matriz para sobrevivir.Cuando el daño mecánico solo afecta la matriz yno a los condrocitos, existen grandes posibilidadesde que los condrocitos puedan sintetizar una nuevamatriz y restaurar las propiedades normales. Sinembargo, si ocurre la lesión de condrocitos elproceso de reparación es más limitado. Comoresultado de este daño del cartílago se transmiteuna mayor cantidad de fuerzas al hueso subcondralcon el consiguiente engrosamiento y rigidez de laplaca subcondral, este incremento en la rigidez delhueso sudcondral facilita mayor impacto y estrésen el cartílago restante lo que crea un círculo viciosoentre la degeneración cartilaginosa y la rigidezsubcondral. 8,21

Clasificaciones

Por la escasa interrelación entre los síntomas,la radiografía y los hallazgos artroscópicos es muydifícil realizar una clasificación que ajuste todos estoselementos.

Las clasificaciones radiológicas de la OR sonimprecisas, especialmente en los primeros estadios.En un estudio realizado en pacientes con dolorcrónico de la rodilla y estrechamiento considerabledel espacio femorotibial, hasta el 33 % teníancartílago articular normal; en otro estudio, 7 de 17pacientes con osteoartritis tibiofemoral o

patelofemoral avanzada comprobada porartroscopia, presentaban radiografías normalessegún Curl y otros autores.2,24,25

Sin lugar a duda, la artroscopia permite unadescripción más detallada de la profundidad yextensión de la lesión así como la detección muyprecoz de reblandecimiento y fibrilación. Esta es larazón por la que generalmente los especialistasprefieren las clasificaciones artroscópicas. En opiniónde los autores del presente trabajo, la clasificaciónde Outerbridge es la más útil desde el punto de vistapráctico, además de ser una clasificación compatiblecon otras muy utilizadas en el mundo.26-31

Además de las clasificaciones mencionadasexiste otra basada en la posible causa de la afección:

I. Osteoartritis primitiva. Generalmente asociada asíndrome varicoso, pie plano y obesidad.

II. Osteoartritis secundaria

• Postraumática. Fractura de los cóndilos, rótula oplatillos tibiales; roturas meniscales;menisectomías e inestabilidad ligamentosacrónica.

• Posinfecciosas.• Posquirúrgicas (menisectomías).• Inflamatorias. Artritis reumatoidea; metabólicas

(gota, condrocalcinosis).• Osteocondritis disecante.• Necrosis ósea avascular de los cóndilos femorales.• Desviaciones axiales de los miembros inferiores.

Clasificaciones más utilizadas en la osteoartritis de rodilla y compatibilidad entre ellas:

Grado Collin modificada Outerbridge Sociedad Francesa de Artroscopia

0 Cartílago normal Cartílago normal Cartílago normalS Reblandecimiento del cartílago No aplicable No aplicable1 Destrucción del cartílago articular Reblandecimiento e Inflamación o reblandecimiento

superficial, localizado en las zonas inflamación del cartílagode mayor presión y movimiento.

2 Destrucción más extensa del cartílago Fragmentación y figuración en Fragmentación superficial articular, pero sigue confinada a las un área de 0,5 pulgadas (1,27 cm)áreas de mayor presión y movimiento. o menos de diámetroFragmentación profunda y pérdidasignificativa de sustancia cartilaginosa.

3 Perdida total del cartílago en una o más Fragmentación y figuración en Fragmentación profundaáreas de presión con exposición de un área mayor de 0,5 pulgadas ó hasta el hueso subcondral. hueso subcondral 1,27 cm de diámetro, que llegan

al hueso subcondral4 Pérdida total de cartílago en las zonas de Gran erosión cartilaginosa con Exposición del hueso

la superficie articular, con gran exposición exposición de hueso subcondral subcondralde hueso subcondral

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Diagnóstico positivo

Los pacientes con osteoartritis de rodilla,generalmente se presentan a consulta por dolor ylimitaciones funcionales de severidad y duraciónvariables.

En los estadios tempranos de la enfermedad, eldolor se localiza en un solo compartimiento, pero amedida que la enfermedad progresa el dolor es másdifuso. El dolor aumenta con la actividad física y loscambios barométricos de presión, cuando ocurreen reposo es característico de la artritis avanzada uosteonecrosis. Si el dolor es más marcado en laposición de sentado o al bajar y subir escalerassugiere participación patelofemoral. 2,32,33

La inflamación articular puede ser intermitenteo constante. Los síntomas mecánicos compuestospor bloqueo articular y resalto sugieren la presenciade irregularidades en la superfice articular,fragmentos osteocondrales libres o anormalidadesen los meniscos.34

La presencia de dolor e inestabilidad es muyfrecuente en la osteoartritis de rodilla, sin embargoesta inestabilidad se diferencia de la causada porinsuficiencia ligamentosa porque en esta últimapuede estar asociado el dolor o no.2,35

En el examen físico se puede observar genusvarus generalmente asociado a osteoartritis delcompartimiento interno o genus valgus asociado aosteoartritis del compartimiento lateral. Existepérdida de la movilidad articular a medida queavanza, primero se pierden grados de flexión y luego,la extensión.5,12,36 La palpación de la interlínea articulares dolorosa, así como los grados extremos demovilidad. Debe valorarse además la inestabilidadligamentosa. En caso de artrosis patelofemoral, seencuentra positividad en diferentes maniobras como:signo de cepillo, signo de Zholen y signo deCarriedo, entre otras. 2,5

Exámenes imagenológicos

De forma general, los signos radiológicos en laosteoartritis son: estrechamiento del espacioarticular, presencia de esclerosis subcondral, quistesy osteofitos así como de subluxación.37,38

Las vistas radiográficas deben ser anteropos-teriores y laterales. Para una adecuada valoracióndel espacio articular es necesario que la vistaanteroposterior se realice con la rodilla flexionada a45 grados y de pie.37,39,40 En caso de osteoartritispatelofemoral son necesarias las vistas laterales yde Marchant.2

Archibeck ha clasificado la artrosis en 5 estadios,basados en las radiografías anteroposteriores de larodilla con carga de peso: 26

Estadio I. Interlínea articular disminuida en alturaal 50 % en el compartimiento afectado (habitual-mente interno); normal en el opuesto.

Estadio II. Desaparición completa de la interlíneadel lado afectado, rodilla inestable; compartimientoopuesto indemne.

Estadio III. Usura ósea inferior a 5 mm; rodillamás inestable y comienza a lesionarse el cóndilofemoral opuesto por acción de la espina tibial.

Estadio IV. Usura ósea mayor, entre 5 mm y 1 cm;afectación notable del compartimiento contralateral.

Estadio V. Usura ósea superior a 1 cm;subluxación lateral de la tibia y lesión femorotibialglobal, que normalmente se extiende a la articulaciónfemoropatelar.

La ganmagrafía ósea o la resonancia magnéticanuclear (RMN) deben emplearse cuando aparecedolor brusco en la celda interna de la rodilla, paradescartar la existencia de una necrosis del cóndilofemoral interno, y en los estadios I y II, cuando seplantee realizar una osteotomía y se requiera conocerla situación real del compartimiento externo.40

Summary

A literature review of updating on knee osteoarthritis, particularlyon physiopathology of normal and pathological cartilage andits consequences, was made. The most used classifications,their interrelation and compatibility as well as the clinical andradiological examinations from the diagnostic viewpoint werereviewed in-depth.

Key words: Knee osteoarthritis, nuclear magnetic resonance.

Résumé

Une revue bibliographique a été faite afin de nous mettre à joursur l’ostéoarthrite de genou, notamment sur la physiopathologiedu cartilage normal et pathologique, ainsi que sesconséquences. On a approfondi les classifications les plusutilisées, leur interrelation et compatibilité, et du point de vuediagnostique, l’examen clinique et radiologique.

Mots clés : Ostéoarthrite de genou, résonance magnétiquenucléaire.

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Recibido: 13 de octubre de 2003. Aprobado: 10 de enero de 2004.Dr. Alejandro Álvarez López. Calle 2da. No.2 esq a Lanceros,Rpto. La Norma, Camagüey, Ciudad 1, Cuba. CP 70100. Email:scps@shine.cmw.sld.cu ; aal@finlay.cmw.sld.cu

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HOSPITAL PROVINCIAL DOCENTE” MANUEL ASCUNCE DOMENECH”.CAMAGÜEY, CUBA

Tratamiento conservador de la osteoartritisde rodillaDR. ALEJANDRO ÁLVAREZ LÓPEZ,1 DRA. YENIMA GARCÍA LORENZO2 Y DR. JOSÉ MARIÑO FONSECA3

Álvarez López A, García Lorenzo Y, Mariño Fonseca J. Tratamiento conservador de la osteoartritis de rodilla. RevCubana Ortop Traumatol 2004;18(1)

Resumen

El tratamiento conservador en el manejo de la osteoartritis de rodilla constituye una variedad fundamental,especialmente en el manejo ambulatorio en las áreas de salud primaria y secundaria. Se realizó una revisiónbibliográfica de actualización sobre las formas de tratamiento consistentes en : modificación del estilo de vida,rehabilitación, uso del calzado, ortesis, dispositivos de apoyo, analgésicos, antiinflamatorios, esteroides intraarticularesy viscosuplementación.

Palabras clave: Osteoartritis de rodilla, antiinflamatorios “no esteroideos.”

Por constituir la osteoartritis de rodilla (OR) unaenfermedad que evoluciona de forma lenta yprogresiva, el tratamiento conservador se convierteen un arma efectiva de inestable valor.1,2 Cada díason más los galenos que se interesan en el manejode enfermedades osteoarticulares en las áreasprimarias de salud, primer escalón para diagnosticary tratar la OR de forma efectiva.

El tratamiento conservador no solo constituyela primera línea de combate de la enfermedad, sinoque de su respuesta depende el próximo paso aseguir en estos pacientes. Es tan variado y versátilque va desde la administración de tabletas hasta eluso de medicamentos que facilitan la lubricación ypor ende, el movimiento articular.3-5

La fácil administración y efectividad deltratamiento conservador lo convierten en la variedadde elección en las áreas primarias de salud encualquier país del mundo.

1 Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatología.2 Especialista de I Grado en Medicina General Integral.3 Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología.

El manejo de la OR se ha centrado en lamodificación de los síntomas, predominantementeen el alivio del dolor. La estrategia adecuada parareparar el cartílago articular dañado necesitará actuarsobre múltiples mecanismos de la enfermedad. Apesar de investigaciones prometedoras, hasta lafecha no existe ninguna droga, cuyos efectos hayansido confirmados por estudios a largo plazo, capazde modificar el daño estructural de la osteoartritisde rodilla.6-8

El presente trabajo se trazó como objetivoprofundizar en los métodos “no farmacológicos” yfarmacológicos del manejo ambulatorio de la OR,basados fundamentalmente en las modificacionesdel estilo de vida, rehabilitación, calzado, ortesis,dispositivos de apoyo, analgésicos, antiinfla-matorios “no esteroideos”, agentes condropro-tectores, uso de esteroides intraarticulares y laviscosuplementación.

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Métodos de tratamiento conservador

Modificación del estilo de vida

La educación del paciente es de vitalimportancia para que la modificación del estilo devida sea efectiva. Deben evitarse todas las actividadescon alta demanda de esfuerzo y garantizar unadecuado reposo para aliviar los síntomas. Laobesidad es un factor de riesgo para la osteoartritisy sus síntomas, los ejercicios que impliquen correro saltar deben ser evitados; sin embargo, losejercicios de bajo impacto como nadar y el ciclismoconstituyen variantes adecuadas. La reducción delejercicio de subir y bajar escaleras disminuyesignificativamente el dolor de la osteoartrispatelofemoral. 5,9

Rehabilitación

La necesidad de prescribir al paciente terapiade rehabilitación depende del grado y severidadde la enfermedad así como de las expectativas delpaciente. Se indican ejercicios para mantener elrango de movimiento de la articulación y de estamanera se previenen o reducen las contracturas.

El método rehabilitador puede combinarse conaplicación de calor, hidroterapia, ultrasonido ycrioterapia. La duración y frecuencia debe serajustada a cada paciente.10-14

Calzado

La utilización de calzado y otros dispositivospueden disminuir las fuerzas de compresión al nivelde la articulación de la rodilla. La reducción de lacarga de peso en el compartimiento afectadodisminuye considerablemente el dolor. Los estudiosde Keating muestran que entre el 75 y el 85 % de lospacientes con osteoartritis del compartimientomedial, tratados mediante una elevación de la sueladel zapato, presentaron una mejoría significativadesde el punto de vista estadístico. El calzo debecolocarse del lado opuesto a la lesión para evitar odisminuir las fuerzas de compresión delcompartimiento afectado. En caso de osteoartritispatelofemoral, puede utilizarse un calzado de tacónbajo y suela alta. 8-14

Ortesis

Aunque el uso de ortesis no altera la alineaciónde fuerzas de la rodilla, este método de tratamientoproporciona sensación de estabilidad al paciente.Estos dispositivos de aplicación externa cumplen elprincipio de los 3 puntos de apoyo: 1 fuerza aplicadaen el centro de la rodilla y los otros 2, fuerzasoponentes en sentido proximal y distal a la rodilla.En caso de deformidad en varo, el dispositivo debeser colocado en valgo para disminuir las fuerzassobre el lado medial.

Hewet plantea que el 50 % de los pacientesmuestra mejoría después de la aplicación y uso dela ortesis durante 7 horas al día y 5 días de lasemana.3,15 Este método tiene el inconveniente deser costoso (800-1 000 dólares) y que algunospacientes rechazan su uso durante el día. Sinembargo, es una alternativa muy razonable parapacientes jóvenes o para aquellos que se niegan ala osteotomía y la artroplastia de rodilla.6,7,15

Dispositivos de apoyo

El uso de una muleta o bastón del ladocontralateral, es un método efectivo para disminuirlas fuerzas y los síntomas causados por la osteoartritisde rodilla. Este método es muy efectivo en la faseaguda en pacientes con marcha antálgica, causadapor dolor e inflamación a la vez. 9,16 Sin embargo,no es totalmente aceptado por los pacientes porquemuchos opinan pérdida de independencia.10

Tratamiento farmacológico

En la modalidad farrmacológica se incluye eluso de analgésicos, antiinflamatorios no esteroideos,agentes o suplementos condroprotectores,inyección intraarticular de esteroides y laviscosuplementación.4,17,18

Analgésicos

Aunque la relación entre dolor y osteoartritis espobre, no cabe duda que su alivio es el elementomás importante en la terapia. Por la presencia depocos efectos indeseables y su eficacia, elparacetamol es el analgésico de elección paraortopédicos y reumatólogos. La dosis recomendada

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es de 650 mg cada 6 h con una dosis máxima de 4000 mg al día.19-21

Antiinflamatorios “no esteroideos”

El mecanismo de acción de todos losantiinflamatorios “no esteroideos” (AINE) consiste enla interrupción de la síntesis de prostaglandinasmediante la inhibición de la enzima ciclooxigenasa(COX). En los años 90, se identificaron 2 formas deCOX (COX-1 y COX-2). La COX-1 está presente en elestómago y riñones de personas sanas mediante laproducción de prostaglandinas. La enzima COX-2 es

FIG. Síntesis de prostaglandina.

PGE2 PGI2 TXA2 rotección -P

gastrointestinal - Función plaquetaria - Regulación del

flujo sanguíneo

PGE2, PGI2, TXA2Otros mediadores químicos

- Inflamación- Dolor- Fiebre

- Función renal

Fosfolípidos de membrana

Fosfolipasa A2

Lipoxigenasa Ácido araquidónico Leucotrienos

Regulación fisiológica Inhibición no selectiva Respuesta inflamatoria

por COX-1 de COX expresada por COX-2

Inhibición selectiva dela COX-2

- Protección gastrointestinal

- Función plaquetaria

- Regulación del flujo sanguíneo

inducida en las articulaciones de pacientes con artritisinflamatorias, mediante la producción deprostaglandinas, las cuales pueden causar o agravarla inflamación. En teoría, los AINE que tienen unainhibición selectiva de COX-2 sin inhibición de COX-1,deben realizar su actividad antiinflamatoria sin efectosgastrointestinales o efectos renales tóxicos.22-25

Los AINE pueden ser agrupados en dependenciade su habilidad para inhibir las enzimas COX-1 oCOX-2 (fig.).26

Los AINE tienen 3 acciones farmacológicasmayores: antiinflamatoria, analgésica, antipirética ycomo antiagregante plaquetario.22,24

50

• Acción antiinflamatoria: se produce disminuciónde prostaglandinas vasodilatadoras PGE2, PGI2,lo cual a la vez disminuye la vasodilatación y eledema.

• Efecto analgésico: la disminución de PG causamenor sensación en las terminaciones nerviosasa los mediadores inflamatorios.

• Efecto antiagregante plaquetario: es más corto,se ha planteado que 24 h después de sususpensión el tiempo de sangramiento vuelve ala normalidad, no así con la aspirina cuya acciónpuede durar de 10 a 12 días. Todos los AINEson eliminados por biotransformación hepáticay son excretados por el riñón.23

Entre los efectos indeseables se encuentran:dispepsia, que es el más frecuente de todos, úlceragastrointestinal, nefrotoxicidad y hepatotoxicidad asícomo fallo cardíaco. Generalmente estánrelacionados con altas dosis y edad avanzada. 20,26

Teniendo en cuenta lo anterior, los AINE estáncontraindicados en enfermedades gastrointestinales,hepáticas y renales y en pacientes con tratamientode anticoagulación.25

A continuación se enumeran algunos de losAINE y dosis más utilizadas en pacientes conosteoartritis de rodilla.

Inhibidores “no selectivos” de la COX

1. Ibuprofen (Motrin) 400-800 mg 3 ó 4 veces al día2. Fenoprofen (Nalfon) 300-600 mg 3 veces al día3. Naproxeno ( Naprosyn) 250-500 mg 2 ó 3 veces al día4. Indometacina ( Indocin) 25-50 mg 3 ó 4 veces al día5. Sulindac ( Cliroril) 150-200 mg 2 veces al día6. Tolmetín ( Tolectil) 400 mg 4 veces al día7. Etolodac ( Lodine) 300 mg 2 ó 3 veces al día8. Piroxican ( Feldene) 10-20 mg al día9. Diclofenaco ( Voltaren) 50-75 mg 2 veces al día10. Fenilbutazona ( Butazolidina) 100 mg 3 ó 4 veces al día11. Oxifenilbutazona ( Tandearil) 100 mg 3 ó 4 veces al día12. Diflunisal ( Dolobid) 500 mg 2 veces al día13. Flurbiprufen (Ansaid) 100 mg 3 veces al día14. Ketoprofen ( Orudis) 75 mg 3 veces al día15. Ketordac (Podarol) 10 mg 3 ó 4 veces al día16. Namubetone (Relofen) 500 mg 3 veces al día17. Oxaprozin (Daypro) 600 mg 3 ó 4 veces al día

Inhibidores selectivos de la COX-2

1. Vioxx (Rofecoxib) 12,5 - 25 mg 1 vez al día2. Celebrex (Celecoxib) 200 mg 3 ó 4 veces al día

AGENTES CONDROPROTECTORES

La glucosamida y el sulfato de condrohitina sonmoléculas endógenas del cartílago articular conacción sinérgica cuando son administrados juntos.La glucosamida estimula el metabolismo delcondrocito y sinodito, además inhibe las enzimasdegradadoras y previene la formación de trombosde fibrina en los tejidos periarticulares.Aproximadamente el 87 % de la dosis administradade glucosamida se absorbe al nivel del intestino yes excretada por vía renal.27,28

El sulfato de condritina es importante parafavorecer la unión de las fibras colágenas. Su efectoprotector es causado por la inhibición de enzimasdegradadoras que ocasionan ruptura del cartílagoarticular. Además, el sulfato de condritina es uninhiidor efectivo de la formación de trombos, loscuales afectan los tejidos periarticulares y disminuyenla irrigación sanguínea a la sinovial y el huesosubcondral.29

El sulfato de condritina se administra por víaoral y el 70 % de su dosis se absorbe en el intestino.El costo estimado de este medicamentomensualmente es de 50 dólares.27,29

La dosis recomendada es de 1 g de glucosamiday 1 200 mg de sulfato de condritina al día.29

USO DE ESTEROIDES INTRAARTICULARES

La inyección intraarticular de esteroides es de granayuda en pacientes en los que ha falladoprimariamente el uso de analgésicos yantiinflamatorios o en aquellos que los tienencontraindicados.

Se indican en inflamación persistente y presenciade dolor en pacientes con osteoartritis que noresponden a otras modalidades de tratamiento enun período de 6 a 8 semanas.6,30

Los esteroides intraarticulares son antiinfla-matorios potentes con riesgos mínimos de efectossistémicos o complicaciones. Existen 2 tipos depreparaciones: las microcristalinas y las cristalinas.Entre las sustancias microcristalinas se encuentran:triancinolona, metilprednisolona y acetato dehidrocortisona que tienen la ventaja de tener unaabsorción más lenta y un efecto más prolongadoen comparación con las sustancias cristalinas comola betametasona.4,30,31

La aspiración articular previa no esrecomendada, a no ser que el paciente presenteinflamación articular. El uso de esta modalidad

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puede producir alivio del dolor hasta 6 meses o más.En ocasiones, las inyecciones intraarticulares nodeben de ser más de 3 ó 4 por año debido a quedespués de esta dosis comienzan a disminuir suefecto.31

Las principales complicaciones con el métodode referencia incluyen atrofia de la grasa subcutáneay cambios de pigmentación de la piel. Lascontraindicaciones más importantes son: fracturaso microtraumas recientes así como sospecha deproceso infeccioso local.30,31

VISCOSUPLEMENTACIÓN

La inyección de hialuronato o viscosuple-mentación es otra variedad de tratamientodisponible para la osteoartritis de rodilla.Actualmente existen 2 agentes disponibles Hyalgany Synvisc. Generalmente se utilizan de 3 a 5inyecciones semanales. Estos agentes favorecen laviscoelasticidad, el tejido sinovial se hace másefectivo para absorber cargas de peso y lubricar lassuperficies articulares. Otros efectos de laviscosuplementación son la síntesis de ácidohialuronato por células tipo A, la síntesis deproteoglicanos por los condrocitos, efectosantiinflamatorio y analgésico.32-34 En dependenciade la severidad de la osteoartritis, el alivio del dolorpuede ser hasta 6 meses. Después de laadministración, el paciente debe evitar la carga depeso por 48 horas.35

Las complicaciones más encontradas son lahipersensibilidad al medicamento y la inflamacióndespués de la inyección. El costo de esta modalidadde tratamiento puede variar de 500 a 1 500 dólaresde 3 a 5 inyecciones.36,37

La cantidad normal de líquido sinovial de laarticulación de la rodilla es de 2 mL con unaconcentración de ácido hialurónico que varía de 2,5a 4 mg por mL. En pacientes con osteoartritis derodilla, la concentración de ácido hialurónico sereduce a la mitad o a un tercio de la cantidad normal.Además, el tamaño molecular del ácido hialurónicoestá disminuido y disminuye la interacción entre lasmoléculas de este ácido. Estos cambios causanmodificaciones en las propiedades elásticas dellíquido sinovial y de esta manera, la pérdida delubricación originan mayor estrés en las fuerzas derozamiento con rupturas de las fibras colágenas queson esenciales para la integración del cartílagoarticular.34,37

Summary

The conservative treatment of knee osteoarthritis is afundamental modality, particularly the ambulatory managementof this disease in primary and secondary health care areas. Aliterature review of updating was made on the types of treatmentconsisting of change in lifestyle, rehabilitation, use of orthopedicshoes, orthesis, supporting devices, analgesics, anti-inflammatory drugs, intra-articular steroids andviscosupplementation.

Key words: Knee osteoarthritis, non-steroidalanti-inflamatorydrugs.

Résumé

Le traitement conservateur de l’ostéoarthrite de genou constitueune variété fondamentale, notamment le traitement ambulatoiredans les soins primaires et secondaires. Une revuebibliographique a été réalisée afin de nous mettre à jour sur lesformes de traitement telles que la modification du style de vie,la rééducation, l’usage de chaussure, l’orthèse, les dispositifsd’appui, les analgésiques, les anti-inflammatoires, les stéroïdesintra-articulaires et la visco-supplémentation.

Mots clés: Ostéoarthrite de genou, anti-inflammatoires “ non-stéroïdiens “

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38. Recibido: 15 de noviembre de 2003. Aprobado: 10 deenero de 2004.

Dr. Alejandro Álvarez López. Calle 2da. No. 2 esq. a Lanceros,Rpto. La Norma, Camagüey, Ciudad 1, Cuba. CP 70100. .Email: aal@finlay.cmw.sld.cu

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HOSPITAL PROVINCIAL DOCENTE”MANUEL ASCUNCE DOMENECH”CAMAGÜEY, CUBA

Tratamiento quirúrgico de la osteoartritisde rodillaDR. ALEJANDRO ÁLVAREZ LÓPEZ,1 DR. CARLOS CASANOVA MOROTE2 Y DRA. YENIMA GARCÍA LORENZO3

Álvarez López A, Casanova Morote C, García Lorenzo Y. Tratamiento quirúrgico de la osteoartritis de rodilla. RevCubana Ortop Traumatol 2004:18(1)

Resumen

Se realizó una revisión bibliográfica de actualización sobre el tratamiento quirúrgico de la osteoartritis de rodilla. Lasformas de tratamiento analizadas incluyeron la artroscopia con todas sus variantes: lavado articular y debridamiento,menisectomías, artroplastia de abrasión, perforaciones, microfracturas y condroplastia térmica. Se describen endetalle, técnicas muy actuales como la mosaicoplastia. Se exponen las indicaciones de la osteotomía según laafección del compartimiento medial o lateral y los aspectos más importantes de la artroplastia total de rodilla, conespecial énfasis en las contraindicaciones del proceder así como sus complicaciones.

Palabras clave: Osteoartritis de rodilla; tratamiento quirúrgico; artroscopia.

Aunque una gran cantidad de pacientes conosteoartritis de rodilla (OR) respondenfavorablemente al tratamiento conservador, en otrosno se obtiene un resultado similar, por lo que esnecesario aplicar el tratamiento quirúrgico a estosenfermos.

La selección de la forma de tratamiento se basaen diferentes factores como: edad del paciente;magnitud de los síntomas, especialmente el dolor;hallazgos radiológicos y enfermedades asociadas,entre otros.1-3

Con el desarrollo alcanzado en Cuba en elcampo de la salud pública, una gran cantidad detécnicas para el manejo de la osteoartritis de rodillason introducidas cada día.4 Las formas detratamiento quirúrgico de la OR son muy variadas yentre ellas está la artroscopia en todas sus variantes( lavado articular, lavado articular y debridamiento,

1 Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatología.2 Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología.3 Especialistade I Grado en Medicina General Integral.

menisectomía, artroplastia de abrasión,perforaciones, microfracturas, condroplastiatérmica). Entre las técnicas quirúrgicas medianteartrotomía se encuentran la mosaicoplastia coninjerto osteocondral autólogo, las osteotomías y laartroplastia parcial o total. 4-6

Sin lugar a dudas, la artroscopia es una de lasformas más utilizadas en el país. Su selección no escasual, ya que esta técnica permite realizar una granvariedad de procederes, el manejo ambulatorio delpaciente, una recuperación muy rápida y es de bajocosto hospitalario, además en caso de ser necesariopuede ser repetida con gran margen de seguridad.7-10

Las técnicas quirúrgicas que requieren artrotomíason múltiples, pero se necesita conocer conprofundidad sus indicaciones para lograr el objetivoy la efectividad de la operación. Aunque seacompañan de un mayor índice de complicaciones

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con respecto a la artroscopia, su realización es enocasiones indispensable.

El objetivo del presente trabajo es analizar yprofundizar en las diferentes formas del tratamientoquirúrgico que se aplican a pacientes conosteoartritis de rodilla.

Artroscopia

Con el desarrollo de la artroscopia en los años70, esta técnica comenzó a desempeñar unimportante papel en el tratamiento de la OR asícomo en su diagnóstico. En el año 1990 Burks11describió 3 indicaciones para el tratamiento de laOR por artroscopia: 1) definir una enfermedaddeterminada, 2) tratamiento de lesiones focalesdentro de la articulación y 3) prolongar el uso de laarticulación mediante procedimientos generalescomo debridamiento, artroplastia de abrasión, oambos.8,10

La artroscopia es sin lugar a duda un métodomuy utilizado, mediante el cual se pueden realizaruna serie de modalidades de tratamiento como:lavado articular asociado a debridamiento, lavadoarticular, menisectomía, artroplastia de abrasión yperforaciones, microfracturas y condroplastia térmicacon láser. Estas modalidades de tratamiento puedenser combinadas unas con otras, en dependenciadel tipo de lesión que presente el paciente.11,12

Lavado articular y debridamiento

Durante el lavado articular artroscópico sepuede visualizar e irrigar toda la articulación consolución salina o ringer lactato. Mediante eldebridamiento se pueden extraer fragmentos decartílago articular, meniscos, membrana sinovial yligamentos. El resultado favorable de esta técnicaes atribuible a la disminución de las partículas libresy la eliminación de los tejidos dañados, los cualesestimulan la inflamación del tejido sinovial y elincremento en los niveles de enzimas proteolíticasy en la actividad colagenolítica con la consecuentemayor friabilidad del cartílago articular. Lospacientes con problemas mecánicos causados porfragmentos de cartílago o meniscos muestran ungran alivio de estos síntomas después de aplicadoeste proceder.8,13,14

Es necesario aclarar que aunque la técnica dereferencia produce un alivio temporal de los síntomasde forma general, no detiene la enfermedad y enocasiones no brinda beneficios en sus estadios másavanzados. Según los resultados de Baumgaertner,11

en pacientes de OR con edades entre 51 y 76 añosque no respondieron al tratamiento conservador, ellavado articular y debridamiento presentó lossiguientes resultados: 52 %, beneficiosos; 39 % queno encontraron beneficio alguno y 9 % queexperimentó alivio temporal. 15

Desde el punto de vista práctico, el procederno es muy efectivo en pacientes con gran pérdidadel cartílago articular, mala alineación, inestabilidad,rango de movimiento limitado y evidenciaradiográfica muy marcada de osteoartritis.10,14

Lavado articular

Mediante el lavado se realiza la dilución de lasenzimas degradativas y partículas irritantes en elespacio articular que evita un trauma más extensocausado en ocasiones por el debridamiento. Es latécnica más sencilla y barata.

Según Chang,11 mediante el lavado articularlogró el 58 % de resultados favorables al año derealizado.15

En opinión de los autores debe ser realizado enpacientes con osteoartritis muy avanzada, sobretodo en pacientes con más de 65 años de edad. Seha constatado que el lavado con dextran 40 reportaefectos favorables adicionales.12,16

Menisectomia

Jackson y Rouse15 fueron los primeros en evaluarel resultado de la menisectomía parcial en pacientescon diagnóstico de OR mayores de 40 años, suestudio mostró el 80 % de resultados buenos oexcelentes a los 2 años y medio de aplicada latécnica. La mayoría de los autores recomienda lamenisectomía parcial en pacientes con desgarro demenisco y presencia de síntomas mecánicos, sinembargo, es válido aclarar que mientras más severaes la OR mucho menos serán los resultadosfavorables, lo cual es confirmado por Bonamo11 quelogró resultados más favorables en pacientes conOR grado I y II, según la clasificación deOuterbridge. 4,11

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Artroplastia de abrasión yperforaciones

La técnica de abrasión y perforaciones es unamodalidad más de reparación de los defectosarticulares, para lo cual existen otros como:microfracturas, condroplastia térmica, injertoautólogo de condrocitos, mosaicoplastia e injertoperiostal. Sin embargo, estas 3 últimas técnicas noestán indicadas en la OR con cambios degenerativosglobales. 8,17

La artroplastia de abrasión fue introducida porJohnson11 quien fue el primero en observar losdefectos intracorticales en las lesiones escleróticassin la penetración del hueso subcondral a través desus vasos sanguíneos. El sangramiento que ocurredespués de la abrasión del cartílago permite laformación de coágulos de sangre en la superficie loque favorece la metaplasia fibrosa a fibrocartílago.13,17

Después de la realización de la técnica dereferencia, la carga de peso debe ser eliminada almenos por 8 semanas para favorecer la maduracióndel fibrocartílago. Sin embargo, el fibrocartílago carecede algunos componentes del cartílago hialino normalcomo los proteoglicanos y otras proteínas, que lohacen más susceptible a la ruptura. De ahí, que losresultados de esta técnica empeoran con el tiempo.8-10

Microfractura

El resultado de la técnica de microfractura estábasado en la misma teoría que en la artroplastia de

abrasión. Consiste en producir microfracturas conalambre puntiagudo de Steinman en la superficiearticular expuesta, no debe profundizarse más de 4mm y no más de 3-4 orificios por cm2 . Steadman18

reporta el 75 % de resultados favorables de 3 a 5años después de realizado el proceder. Al igual queen la técnica anterior, la carga de peso debe sereliminada por un período de 6 a 8 semanas. 11,18,19

Condroplastia térmica

El objetivo de la condroplastia térmica eseliminar el cartílago articular lesionado. Estamodalidad mediante el uso de láser es costosa ypresenta gran incidencia de complicaciones comola osteonecrosis secundaria, lo cual ha limitadoconsiderablemente su indicación.11

La aplicación de la radiofrecuencia ha sidointroducida recientemente para el tratamiento de laslesiones cartilaginosas. Este método ha mostradoprevenir la propagación de la osteoartritis y ladisfunción de la articulación. Los generadores deradiofrecuencia son una fuente económica y altamentesegura de calor. Sin embargo, los resultados de estemétodo se encuentran aún bajo discusión.8,11

Para obtener un resultado satisfactorio con lastécnicas artroscópicas anteriormente descritas esnecesario conocer los factores pronósticos quecomprenden 4 categorías: historia y síntomas,examen físico, hallazgos radiográficos y hallazgosquirúrgicos. 11

CUADRO. Factores pronósticos para el tratamiento artroscópico en pacientes con osteoartritis de rodilla

Factor Buen pronóstico Mal pronóstico

Historia y síntomas Dolor de comienzo agudo Larga duración de los síntomasSíntomas mecánicos Comienzo insidiosoTrauma asociado Dolor al reposo y a la actividad

Examen físico Hipersensibilidad medial Hipersensibilidad lateralDerrame articular reciente Ausencia de derrame articularAlineación normal Mala alineaciónEstabilidad ligamentosa Varus > 10 grados

Valgus > 15 gradosInestabilidad ligamentosa

Hallazgos radiográficos Afección unicompartimental Afección bi o tricompartimentalAlineación normal Mala alineaciónCuerpos libres Osteofitos irrelevantesOsteofitos relevantes

Hallazgos artroscópicos Outerbridge grado I y II Outerbridge grado III y IVFractura condral Degeneración meniscalCuerpos libres Condrosis difusaOsteofito en el lugar de los síntomas Osteofito lejos del lugar de los

síntomas

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Técnica de mosaicoplastia con injertoosteocondral autólogo

El tratamiento de los defectos cartilaginosos enlas áreas de carga de peso es un problema muyfrecuente en la práctica ortopédica. Estos defectoscondrales u osteocondrales causan dolor,inflamación, bloqueo articular e inestabilidad, yconducen a cambios degenerativos precoces de laarticulación. Existe una gran variedad de tratamientosdisponibles para estos defectos, pero sus resultadosclínicos son controversiales.20,21

Los estudios experimentales y clínicos acercadel injerto osteocondral autólogo han mostrado unalto rango de supervivencia, además de buenosresultados. A pesar de esta observación, se afrontan2 grandes problemas con este proceder: el primeroes que el lugar de extracción del cartílago donantedebe ser de superficies articulares que no soportanapoyo, por lo que resulta muy limitado y el segundo,que el uso de grandes injertos causa incongruenciaarticular y altera la biomecánica de la articulación.22,23

Está demostrado que el uso de múltiples pequeñaspiezas permite una mayor cantidad de tejido atransplantar, mientras que se preserva la integridaddel sitio donante. Además su colocación en formade mosaico permite dar contorno a la superficiearticular.24

La técnica quirúrgica en detalle consiste en laextracción de pequeñas piezas cilíndricas condiámetros de 2,7; 3,5; 4,5; 6,5 y 8,5 mm de las zonasde apoyo mínimo y la periferia de los cóndilosfemorales a nivel de la articulación patelofemoral, ytransplantarlos a las zonas de carga de peso. Lacombinación de diferentes tamaños permite llenarel defecto en el 90 - 100 %. Este tipo de técnicapuede ser realizada por artroscopia a cielo abiertoen dependencia de la magnitud del proceder y lahabilidad del cirujano.22,25

Osteotomias

A finales de los años 1970, Mark Coventry 26

describe en sus estudios las osteotomías alta detibia y supracondílea de fémur. El conceptobiomecánico básico es la realineación del ejemecánico de la extremidad para de esta maneradisminuir la carga de peso en el compartimientoafectado.26-29

Primeramente es necesario determinar el ejemecánico y el ángulo tibio femoral de la extremidad.

El eje mecánico comienza desde el centro derotación de la cadera hasta el centro de la mortajadel tobillo, en una rodilla normal esta línea pasaligeramente medial a las espinas tibiales. El ángulotibiofemoral está formado por la intersección de 2líneas anatómicas entre el fémur y la tibia a travésde todo su eje mecánico, normalmente existe unavariación entre 5 y 7 grados.28-30

Las indicaciones para la osteotomía tibial altaincluyen: edad menor de 60 años, osteoartritisconfinada a un solo compartimiento, 10 a 15 gradosde deformidad en varus en radiografía con carga depeso, arco preoperatorio de movimiento de 90grados, contractura en flexión menor de 15 gradosy cooperación del paciente. Las contraindicacionespara esta técnica son: estrechamiento delcompartimiento lateral, subluxación tibial lateralmayor de un centímetro, pérdida ósea en elcompartimiento medial mayor de 2 a 3 mm,inestabilidad ligamentosa y artritis inflamatoria.31,32

La osteotomía supracondílea de fémur estáindicada en pacientes con: osteoartritis delcompartimiento lateral, deformidad en valgus menorde 15 grados o inclinación en valgus de laarticulación mayor de 10 grados, arco demovimiento articular de 90 grados y contractura enflexión menor de 10 grados.33

Osteoartritis del compartimientomedial

Para los pacientes que presentan una malaalineación en varus, la osteotomía tibial alta en valgusdisminuye la carga del compartimiento medial, deesta manera disminuyen los síntomas y mejora lafunción. En general, es mejor realizar la osteotomíatempranamente cuando existen menos de 5 gradosen varus y lograr una sobrecorrección de 2 a 3 grados.Según las estadísticas de Coventry,26 el 61 % de suspacientes tenían menos dolor y el 65 %, mejorfunción a los 10 años de realizadas lasosteotomias.28,34

Osteoartritis del compartimientolateral

La osteoartritis del compartimiento lateralasociada a deformidad en valgus es menos comúnque la del compartimiento medial. Las deformidadesmenores de 10 grados en valgus pueden ser tratadas

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por osteotomía tibial medial cerrada. En los casosmás severos con inclinación de la línea articular sonmejor tratadas con osteotomía supracondilea delfémur.26,30

Las complicaciones de la osteotomía se dividenen dos grandes categorías: aquellas inherentes atodo proceder quirúrgico de la extremidad inferiory las relacionadas específicamente con laosteotomía. En la primera categoría se encuentran:la enfermedad tromboembólica, la infección y lasinovitis.31,34

La mayor cantidad de complicaciones ocurrenpor la osteotomía propiamente dicha. Si elfragmento proximal de la osteotomía de tibia se cortamuy cerca de la superficie articular puede ocurrir sufractura, por esta razón el corte debe realizarse a 2cm de la superficie articular y el corte más proximaldebe ser paralelo a la línea articular. En caso deque se produzca la fractura, generalmente consolidasin eventualidad.27,32 Otras complicaciones son:necrosis avascular cuando el fragmento proximal secorta muy fino; síndrome compartimental anteriorcausado por el uso de pines, placas o por lapresencia de hematomas y enyesados apretados;daño de la arteria tibial anterior como resultado delproceder quirúrgico. Para evitar daños en el paquetevasculonervioso poplíteo, la rodilla siempre debeestar flexionada durante todo el proceder. 26,32

El retardo de consolidación es unacomplicación rara, pero generalmente la consoli-dación se logra con tiempo e inmovilización. Laincidencia de esta complicación disminuye si setoman las siguientes medidas: técnica quirúrgicalimpia; realizar cortes agudos en el hueso esponjosopara favorecer el contacto directo entre los fragmentosproximal y distal así como utilizar preferentementecomo método de fijación la grapa. 28,32

En caso de presentarse pseudoartrosis puedetratarse de la siguiente manera: cuando la posiciónlograda por la osteotomía es aceptablegeneralmente se deja el medio de fijación en su lugar(placas AO) y se coloca injerto óseo esponjoso. Sise pierde la posición deseada se realizareosteotomía, resección del foco de seudoartrosis,injerto óseo y colocación de fijador externo paralograr la alineación deseada. 27,33

La parálisis del nervio peroneo son generalmentecomplicaciones transitorias causadas por dañodirecto, tracción y enyesados. La pérdida de lacorrección lograda es otra complicación observadaen la práctica, sin embargo esta puede ser evitadarealizando una hipercorrección y utilizando un medioadecuado de fijación.30

Las contraindicaciones para la osteotomía son:panartrosis, artrosis patelofemoral severa, rango demovimiento limitado (pérdida de extensión de 15 a20 grados o flexión menor de 90 grados),inestabilidad y artritis inflamatoria.26,28

Artroplastia

La artroplastia es un proceder que gana día adía más seguidores, las primeras fueron realizadasmediante la interposición de fascia lata. En el año1940 Campbell reportó el uso de una prótesis devitalium para el fémur distal en 2 pacientes. En el año1950 MacIntosh informó el uso de la hemiartroplastiaen el platillo tibial y en el año 1960, McKeever exponeel uso de la prótesis para platillo tibial. Estosprocederes quirúrgicos reportaron el 70 % deresultados buenos o excelentes en 44 pacientesdurante un período de 8 años.35-37

Posteriormente, los diseños protésicos hansufrido una serie de transformaciones hasta constituirlas prótesis actuales, opción excelente en pacientesde 50 o más años de edad con osteoartritismoderada o severa.38-40

Aunque reportes tempranos sugieren que laartroplastia en pacientes jóvenes está predispuestaal fallo prematuro del implante, aflojamiento yosteolisis, otros más actuales muestran incidenciassimilares en pacientes jóvenes y ancianos.36,41,42

La artroplastia de rodilla unicompartimental esuna variedad de tratamiento indicado en laosteoartritis que afecta a un solo compartimiento.Aunque la osteotomía es el método preferido parapacientes jóvenes, activos y en ocasiones obesos,la artroplastia unicompartimental puede ser unaalternativa razonable para estos pacientes quepresenten alineación normal. 35,43

Las contraindicaciones de la artroplastiaunicompartimental de rodilla son las siguientes:pacientes con artritis inflamatoria, condrocalcinosissevera, deficiencia del ligamento cruzado anterior,desviación tibial o femoral excesiva, obesidad ysinovitis. 38,44

El candidato ideal para una artroplastia total derodilla (ATR) es un paciente con osteoartritis quepresente dolor en reposo y en horas de la noche.La edad biológica es más importante que lacronológica, por ejemplo, un paciente de 50 añoscon osteoartritis de una sola rodilla que realiza unaactividad de alta demanda no es un candidato parala ATR; sin embargo, un paciente con esta misma

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edad que realice una actividad sedentaria es elcandidato ideal. Otro factor importante en lasindicaciones de la ATR es la confianza yconsentimiento del paciente en el proceder. 37,44

Las contraindicaciones más importantes parala artroplastia total de rodilla son: presencia deinfección, articulación neuropática, pérdida en elmecanismo extensor y dificultades en la coberturade partes blandas. 40,44

Las complicaciones pueden clasificarse en 3 grandesgrupos:

1. Complicaciones del mecanismo extensor: 45-47

• Inestabilidad patelofemoral• Fractura de rótula• Ruptura del tendón rotuliano• Aflojamiento del componente rotuliano• Fallo del componente rotuliano

2. Otras complicaciones mecánicas:48-50

• Inestabilidad tibiofemoral• Fracturas tibiales y femorales periprotésicas• Limitación de movimiento• Aflojamiento

3. Complicaciones regionales y sistémicas: 51,52

• Enfermedad tromboembólica• Complicaciones vasculares• Daño neurológico• Complicaciones de la herida• Infección• Muerte

En la actualidad todo paciente al que se lerealiza una artroplastia total de rodilla tiene el 90 %de supervivencia del implante a los 10 a 15 años derealizado el proceder. Aunque solo el 10 % de lospacientes pueden presentar complicaciones enalgún momento después del proceder, su presenciarepresenta un gran reto para el paciente y elortopédico.

Summary

A literature review of updating on the surgical treatment ofknee osteoarthritis was made. The analyzed types of treatmentincluded arthroscopy in all its variants: articular lavage anddebridment, meniscectomy, abrasion arthroplasty, perforations,microfactures and heat chondroplasty. Very modern techniquessuch as mosaicoplasty are described in detail. The indications

for osteotomy according to the lesion of the medial or lateralcompartment and the most important aspects of completearthroplasty of the knee, with special emphasis oncontraindications and complications of this procedure, are setforth.

Key words: Knee osteoarthritis, surgical treatment, arthroscopy.

Résumé

Une revue bibliographique a été effectuée afin de nous mettreà jour sur le traitement chirurgical de l’ostéoarthrite de genou.Les formes de traitement analysées ont compris toutes lesvariantes de l’arthroscopie telles que le lavement articulaire etle débridement, les méniscectomies, l’arthroplastie par abrasion,les perforations, les microfractures et la chondrotomiethermique. Des techniques très actuelles, telles que lamosaïcoplastie, sont décrites en détail. Les indications del’ostéotomie en accord avec l’affection du compartiment médialou latéral et les aspects les plus importants de l’arthroplastietotale de genou, en mettant spécialement l’emphase sur lescontre-indications de cette procédure, ainsi que sescomplications, sont présentées.

Mots clés: Ostéoarthrite de genou ; traitement chirurgical ;arthroscopie.

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Recibido: 20 de octubre de 2003. Aprobado:15 de diciembre de 2003Dr. Alejandro Álvarez López. Calle 2da. No.2 esq a Lanceros,Rpto. La Norma, Camagüey, Ciudad 1, Cuba. CP 70100. Email:scps@shine.cmw.sld.cu ; aal@finlay.cmw.sld.cu