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Sur-et sous-médicalisation, surdiagnostics, surtraitements
11% du PIB est consacré à la santé.37Milliards d’euros de dépenses de
médicament en 2012Mais à la fois des populations entières sous
médicalisées (dont les jeunes et les étudiants, le milieu rural)
Et une surmédicalisation croissante!
Surmédicalisation, surdiagnostics, surtraitements• Ces problèmes prennent depuis la dernière
décennie une importance croissanteo Editorial des Arch. Int. Med 2012
• Overdiagnosis of disease. A modern epidemic (JR Hoffman et coll)
o Editorial du BMJ 2013• Winding back the harms of too much medicine (R
Moynihan et coll)
o Campagne « Choosing wisely » aux USA , 2012-2013
o Colloques à Bobigny en avril 2012 et mai 2013, mais aussi à Washington (DC) et Hanover (NH) en 2013
Surmédicalisation: pourquoi?
• Médicalisation des problèmes sociaux et sociétaux
o Conditions de vie, conditions de travailo Culte de la réussite individuelle, de la performanceo Isolement des individus
o Stress multiples, troubles psychologiques, dépressions suicides médiatisés
• Flot de benzodiazépines
La vieillesse est devenue une maladie, rejetée qu’elle est de plus en plus du cadre familial
• Un simple aspect du consumérisme?
Surmédicalisation: pourquoi?
• Le poids des acteurs économiques
o Big pharma…. • Quelle est la vocation des industries du
médicament?o Apporter des remèdes aux maladies touchant la
population?o Ou faire du profit, si possible à 2 chiffres?
Les industries de l’imagerie et de la biologie
Surmédicalisation: pourquoi?• Le poids des lobbies
o De l’industrie
o De nous-mêmes: lobbying des spécialités (journées du cœur, de l’Alzheimer, du diabète, de l’AVC…)
o La population relaie ces pressions, soumise aux medias dominants, qui servent de caisse de résonnance au travail des lobbies
Et…o Les sociétés savantes financièrement parfois captives
o Les associations de malade parfois pas très indépendantes
o Chacun prêche pour sa paroisse et prétend s’attaquer à un « grand problème de santé publique »
Surmédicalisation: pourquoi?• Non indépendance des sociétés savantes
o Le poids de l’industrie dans leur budget est important
o Impossibilité d’organiser un congrès sans leur participation financière
o Celle-ci évolue de plus en plus de la tenue de stands vers l’organisation de « symposium satellites »
Surmédicalisation: pourquoi?
• Non indépendance des associations de malades de l’industrie pharmaceutique
o 55 associations de malades au niveau national ont reçu en 2011 5.38 M.euros (source HAS).
o Un exemple: l’AFPric (rhumatologie) à en 2011 un budget de 811 287 euros
• Dont 291 959 (36%) viennent de l’industrie pharmaceutique Ses membres fournissent la même année 291 080 euros …
Surmédicalisation: pourquoi?• Indépendance insuffisante de l’information
médicaleo Passé la fac et des réunions de FMCo L’information sur le médicament est entre les
mains (forcément non neutres) de l’industrieo Les articles dans les grandes revues
internationales, qui font l’opinion, sont en matière thérapeutique la traduction d’essais menés par l’industrie pharmaceutique;
o Ces essais sont soupçonnés de ne pas publier toutes les données recueillies, en particulier celles défavorables
surmédicalisation: pourquoi?
• Le risque de conflits d’intérêts est partout
o Parfois patents lorsqu’ils sont directement personnels …liant tels leaders d’opinion avec un (ou des) laboratoires, ou avec un médicament, une technique…
o Très souvent moins caricaturaux: invitations à des manifestations scientifiques, conférences « commandées » même sans exigence de publicité, financement de telle ou telle recherche rarement totalement désintéressé, accès à des publications « internationales » pour des essais cliniques commandités par l’industrie…
Surmédicalisation, pourquoi?• Quel est le rôle des systèmes de rémunération?
o Paiement à l’acte des médecins
o T2A du financement des hôpitaux qui a suppléé le budget global
o L’incitation à la performance des médecins dans la Convention SS
Surmédicalisation: comment?
• Confusion entre prévention et dépistage
o « La France est le pays du dépistage, et ce n’est pas celui de la prévention » (Pr. D. Sicard, 2° colloque de Bobigny, mai 2013)
o De plus des campagnes de dépistage se font passer pour des démarches de prévention (octobre rose…)
« Prévention »Amalgame constant Prévention/Dépistage
«Dépistage. Aidez, relayez, Adhérez. Agissez ensemble pour rester en bonne santé et aider les femmes autour de vous en les sensibilisant à la prévention » (Comité féminin savoyard)
« Beaucoup de femmes ont accès aux messages de prévention mais pensent qu’elles ne sont pas concernées. Il faut les inciter à franchir le pas » (présidente du comité féminin parisien)
La Dépêche 12/11/2012 :« Cancer du sein : il n’est jamais trop tôt pour prévenir, Il n’est jamais trop tard pour participer au dépistage organisé du cancer du sein »
La Dépêche 6/10/2012: « L’objectif [d’OR] est de convaincre les femmes âgées de 50 à 74 ans de participer au dépistage préventif du cancer du sein
L’INCa « Vous ne participez pas au DO: Laissez-vous convaincre » Raison invoquée par la 14è fiche « Je ne crois pas en la prévention »
Surmédicalisation: comment?• Prévenir efficacement,
o c’est placer les populations dans des conditions où le risque de survenue de pathologies est le plus faible.
o C’est intervenir d’abord sur le mode de vie, la nutrition, les conditions sociales, les conditions de travail.
o Faute de pouvoir (de vouloir?) le faire, on dépense plus d’efforts (mais pas forcément moins d’argent) pour « médicamenter » les situations déclarées à risque
Surmédicalisation: comment?• Le principe de Knock
oTout homme bien portant est un malade qui s’ignore
o Comment faire passer ce principe dans la réalité?
• jouer sur les normes pour les abaisser• « dépister » et traiter des situations spontanément
non délétères• Et inventer des maladies
Surmédicalisation: comment?
. Dépister (et traiter) des situations non spontanément délétères
o Via la pratique de « bilans de santé » systématiques dont l’efficacité est totalement remise en cause (….)
o Et par des dépistages « ciblés » sur les sujets normauxo Avec des technologies de plus en plus performantes
• « Nous avons dissocié notre notion de maladie de l’expérience de la souffrance humaine et avons créé une épidémie de maladies sans symptômes, définies uniquement par des valeurs biologiques anormales » Iona Heath, BMJ, 2013; 347: f6361
Surmédicalistion: comment?• Abaisser les normes
o Le cholestérol• Vieilles « normales »: 3 g/l après 50 ans• 2000: recommandations ANAES: 2g/l pour tous. Avec ces
chiffres, seuls 22% des français de >45 ans et 19% des françaises de >55 ans étaient ainsi normaux!
• Cet abaissement de la norme a été la conséquence d’études de corrélations entre taux de lipides et morbi-mortalité cardio vasculaire menées à peu près exclusivement dans les pays anglo-saxons et scandinaves
• L’enquête « Mona Lisa » de 2007 conclu ainsi que 9.1 millions de français de 35 à 64 ans sont atteints d’hypercholestéromémie
• Pourtant…
En France en 2010 le cout a dépassé les 500 Millions d’ euros.
• environ 5 millions de tests : coût financier direct : 400 M euros
• + biopsies inutiles (150 Euros / biopsie)• + surtraitements ( 5000 euros / cancer traité
Surmédicalisation: comment?• Abaisser les normes
o La pression artérielle (Iona Heath, JAMA Intern Med :13 may 2013) • Dans les années 90, la limite supérieure de la norme a été
abaissée de 160/100 à 140/90• Les recommandations de l’OMS en 1998 définissent la PA
« normale » à 130/85 et « idéale » à 120/80…• En 2003 , les « recommandations européennes pour la prévention
des maladies cardiovasculaires » déclarent que le seuil d’intervention; indépendamment de l’âge est de 140/90 et 1.93 g/l de cholestérol…
• En 2004, le « Joint national committee on prevention, detection evaluation and treatment of high blood pressure » parle de « sujets en pré-hypertension » avec des chiffres entre 120 et139 et entre 80 et 89!!o 9/10 des membres de ce comité avaient des conflits
d’intérêt directs avec l’industrie pharmaceutique
Surmédicalisation: comment?
• Dépister et traiter des situations pour lesquelles aucune thérapeutique n’est efficace
o Ainsi des pratiques visant au diagnostic ultra précoce de la « maladie d’Alzheimer » pour laquelle aucun médicament n ’a fait la preuve de son utilité
Surmédicalisation: comment?
• Inventer des maladies
o Le domaine de la psychiatrie y a excellé aux Etats Unis, hélas suivis dans le monde, via les versions successives de la DSM
o Jean Claude Saint-Onge le montre à merveille (2° colloque de Bobigny, mai 2013)
MISE EN SITUATION
• La prescription de psychotropes a connu une augmentation exponentielle et les enfants sont devenus un nouvel eldorado pour les mondiales du médicament.
• Au Canada, ils viennent au deuxième rang des médicaments les plus prescrits, alors que 30 ans plus tôt ils ne figuraient pas sur la liste des 15 premières catégories d’agents thérapeutiques.
• En 26 ans, la vente de neuroleptiques et d’antidépresseurs a fait un bond de 4800% aux É-U.
• Le DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) et les laboratoires ont transformé la vie elle-même en «maladie mentale».
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Comment en sommes-nous arrivés là?:LA FABRICATION D’UNE «ÉPIDÉMIE»
1. Élargissement du périmètre de ce qui constitue une «maladie mentale» par abaissement des critères satisfaisant à un diagnostic.
Quand les membres du DSM ont abaissé le nombre de critères du TDAH*, ils s’attendaient à une augmentation du nombre de cas de 15%. Il y en eut 200%. Le DSM-5 franchira un pas de plus dans la même direction.*Trouble de Déficit de l’Attention et Hyperactivité
2. Transformation des phases normales de la vie en maladie mentale.
• Vieillir est devenu une maladie avec le «trouble neurocognitif mineur» qui figurera au DSM-5.
• Suite à un deuil si vous éprouvez toujours du chagrin après 2 semaines, vous recevrez un diagnostic de dépression majeure. Le DSM-IV avait fixé cette période à 2 mois et auparavant un an.
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3. Inscription de nouvelles entrées au DSM.
Pratiquement chaque nouvelle entrée au DSM engendre une inflation, suivie d’une hyperinflation de diagnostics. Ses membres croyaient que le syndrome d’Asperger* était un type de comportement rare. En l’inscrivant au manuel, on a assisté à une augmentation de 2000% des diagnostics.*Difficulté des rapports sociaux avec cognition et langage normaux
4. Invention de nouvelles maladies.
La timidité a été transformée en «phobie sociale». GSK évaluait le nombre de cas à 90 M (Amérique du Nord et Europe). Elle confiait sa mise en marché à une agence de publicité new yorkaise: «Vous n’êtes pas timide, vous êtes malade». «L’Association des troubles anxieux», groupe de façade financé par GSK, a fait la promotion de ce nouveau trouble. Il faut vendre la «maladie» avant le traitement. 23
Surmédicalisation engendre surdiagnostics
• Des « dépistages » improductifs
o De l’HTA primitive chez l’enfant et l’adolescent (VA Moyer et l’U.S Preventive Service Task Force, Ann Intern Med, oct 2013)
o Cette revue exhaustive de la littérature conclut • à un rapport bénéfices /risques non démontré pour la
survenue ultérieure de maladies cardio-vasculaires dans l’enfance et à l’âge adulte, et
• que la mesure systématique de la PA n’identifie pas les enfants ayant un risque ultérieur accru d’HTA chez l’adulte
Surmédicalisation engendre surdiagnostics
• Des dépistages improductifs
o Dépistage du DNID chez les sujets à risque de 40 à 69 ans (RK Simmons et coll, Lancet, octobre 2012 ,vol 380: 1741-1748)
• Ce dépistage mené chez 11737 patients de cabinets de médecine générale participants a permis la découverte de 466 diabètes qui ont tous été traités de façon « classique » ou intensive (!).
• Cohorte comparée à 4137 patients identiquement suivis (moyenne 9,6 ans) dans des cabinets participants mais ne dépistant pas.
• Pas de bénéficeo sur la mortalité toute cause (RR 1.06)o ni sur la mortalité cardiovasculaire (RR 1.02)o Ni sur la mortalité cancéreuse (RR1.08)o Ni sur la mortalité « diabétique » (RR 1.26)
Surmédicalisation engendre surdiagnostics
• Des dépistages exagérés, et parfois imprévus
o Les nouvelles technologies d’imagerie ont multiplié les diagnostic d’embolie pulmonaire. La mortalité ne change pas. Ces « micro-embols » diagnostiqués sont-ils pathologiques, et quels risques thérapeutiques entraînent-t-ils? (JR Hoffman, RJ Cooper, Arch. Int. Med. 2012; 172: 1123_24)
o Les incidentalomes surrénaux, hépatiques, encéphaliques
o Mais surtout se pose le problème des surdiagnostics en matière de cancer
Octobre rose. Décembre noir?
• Le cancer du sein est un « bon cancer »
• En 2011, 53000 cas diagnostiqués en France: 17500 mort(e)s soit 21.7% (INC)
• Par comparaison mortalité des cancers– Poumon: 73.6%– Colonrectum: 43.2%– Prostate: 12.3%
• En fait grande majorité de cancers peu évolutifs …
• Et minorité de cancers très évolutifs, apparaissant et parfois tuant dans l’intervalle de 2 mammographies.
• Et dès 2001 Olsen et Gotzsche Lancet,2001,358:1340-42
ont posé le problème
A. BLEYER, H.G. WELSH. NEJM, 2012, 367: 1998-2005
Conclusions“En dépit de l’augmentation substantielle du nombre de cas de cancers du sein à un stade précoce détectés, la mammographie de dépistage a réduit de façon seulement marginale la fréquence avec laquelle les femmes se présentent avec un cancer avancé…Le déséquilibre de la balance suggère qu’il y a un substantiel taux de surdiagnostic, représentant près d’un tiers de tous les nouveaux “cancers” du sein diagnostiqués, et que le dépistage a , au mieux, un petit effet sur le taux de morts par cancer du sein”
Faut-il dépister le cancer de la prostate?
• Comme les cancer du sein et plus encore de la thyroïde, le « cancer » de la prostate recouvre une très grosse majorité de formes très peu ou pas évolutives, et une minorité de formes hélas graves.
• Son dépistage systématique est de ce fait déjà abandonné aux Etats Unis. Mais en France…
• Les diapos suivantes sont de G. Delépine
élévation des PSA ne signifie pas cancer !
• Considérons les hypothèses d’incidence les plus vraisemblables : 3% de la population a ce type de cancer . Le test de dépistage est exact à 95 % et produit 9 % de faux positifs .
• Sur 100000 hommes dépistés, 3000 ont le cancer mais seulement 2850 personnes ont un test positif. Parmi les 97000 qui n’ont pas de cancer, il y a 9% de faux positifs, soit 8730 personnes.
• Un test positif correspond à un risque d’avoir le cancer de 24 % ! (2850/(8730+2850) .
fréquence des surdiagnostic et gestes inopportuns qui en découlent
• Annonce du diagnostic de cancer et transformation d’un homme sain en malade chronique craignant pour sa vie
• Radiothérapie et ses complications digestives (dont des morts à Lunéville)
• Chirurgie suivie d’impuissance (50%), de perte du contrôle sphinctérien (30%)
• Hormonothérapie, chimiothérapie et leurs complications…
Inefficacité sur la survie
• De nombreuses études, et en particulier quatre études randomisées ont tenté de démontrer l’intérêt du dépistage par le dosage sanguin des PSA. Aucune n’y est parvenue.
• L’essai américain[1] incluant 76693 hommes suivis en moyenne 9 ans plaide contre le dépistage.
• L’essai européen qui a suivi 182160 hommes[2] montre un plus faible taux de décès par cancer de la prostate chez les patients dépistés (2.6 décès / 1000) contre 3.3/1000 dans le groupe témoin) différence faible qui n’entraine pas de gain de survie globale.
[1] Gerald L. Andriole, M.D Mortality Results from a Randomized Prostate-Cancer Screening Trial N Engl J Med 2009; 360:1310-1319•[2] Fritz H. Schröder, M.D., Screening and Prostate-Cancer Mortality in a Randomized European Study N Engl J Med 2009; 360:1320-1328
Overdiagnosis and Overtreatment in Cancer. An Opportunity for Improvement
LJ. ESSERMAN, IM. THOMPSON, B. REID, JAMA published online 29/07/2013
Change in Incidence and Mortality of Cancers Over Time From1975 to 2010 as Reported in Surveillance, Epidemiology and End Results
Change Incidence Per 100 000 % Change Mortality Per 100 000 %
1975 2010 Change 1975 2010 ChangeExample 1Prostate 94 145.12 54 30.97 21.81 −30Breast 105.07 126.02 20 31.45 21.92 −30Example 2Colon 41.35 28.72 −31 28.09 15.51 −45Cervical 14.79 6.71 −55 5.55 2.26 −59Example 3Thyroid 4.85 13.83 185 0.55 0.51 −7Melanoma 7.89 23.57 199 2.07 2.74 32
Overdiagnosis and Overtreatment in Cancer. An Opportunity for ImprovementLJ. ESSERMAN, IM. THOMPSON, B. REID, JAMA published online 29/07/2013
Exemple 1:les tumeurs indolentes et symptomatiques sont identifiées, entraînant une augmentation globale des taux d’incidence
Exemple 2: La population des tumeurs (lentement évolutives mais symptomatiques) avant le dépistage est plus homogène.Le dépistage diminue significativement l’incidence ( au travers de la détection et de l’ablation des lésions précancéreuses) et la mortalité
Exemple 3: Le dépistage augmente la population des tumeurs indolentes, avec peu ou pas d’effet sur la petite population des tumeurs plus agressives
Surdiagnostics en cancérologie
• Changer de sémantique– Le mot de cancer effraie (et certains font tout pour qu’il effraie)
– Beaucoup de cancer sont non invasifs et non évolutifs
– Esserman et coll ( JAMA, 2013; 310: 797-798)Proposent que le mot « cancer » soit supprimé pour de telles lésions qu’ils proposent d’appeler InDolent Lesions of Epithelial origin (IDLE). Idle veut aussi dire désoeuvré, paresseux en anglais
Surdiagnostics engendrent surtraitements
• En 25 ans, les prescriptions de statines ont explosé.
• On est passé du traitement des réelles hyperchoslestérolémies à la prévention cardiovasculaire secondaire, puis enfin à la « prévention » primaire. Pour qui???
• Les diapos suivantes sont extraites d’un travail de F. Pesty: Statines en prévention primaire: entre mythe et certitudes http://www.voixmedicales.fr 07.2011
Surdiagnostics engendrent surtraitements
Quid du nombre de patients à traiter?
Un autre mode d’expression du même résultat est particulièrement parlant. Il s’agit du nombre de patients à traiter pour éviter un événement (NNT = « Number needed to treat » pour les anglo-saxons). Celui-ci est toujours d’après les résultats de WOSPCOPS de 42 patients, qu’il aura fallu traiter pendant 5 années par pravastatine à 40mg pour éviter un événement coronaire majeur (chez un seul patient). Dans MEGA, avec un nombre d’événement particulièrement bas compte tenu du faible risque cardiovasculaire de la population japonaise, le nombre de patient à traiter était de 119 pendant 5 ans pour éviter un événement majeur
Surdiagnostics engendrent surtraitements
• Inefficacité d’objectifs de chiffres de PA plus bas (<130/80) chez le diabétique
J Arguedas et coll, Cochrane summaries, 31 oct 2013
« le seul bénéfice du groupe assigné à une systolique <130 a été une discrète réduction de l’incidence d’AVC, mais une augmentation significative du nombre d’effets secondaires sérieux »
Surtraitements sans surdiagnostics
• Le risque d’une situation peut être surévalué:
o Anticoagulants (AVK ou nouveaux coûtant 30 fois plus cher…) et risque embolique en cas de fibrillation auriculaire
• Il y a un surtraitement des patients à faible risque et un soustraitement des patients à haut risque embolique (PJ Zimetbaum et coll, Am J Med, 2010, 123: 446-53)
• Ne devraient être traités que les patients ayant un score de CHADS2* élevé (JF Bergmann, Presse Med 2013, 42: 1295-97)
*Age >75 ans, diabète, HTA, Ins. cardiaque = 1point, antécédents d’AVC ou d ’AIT= 2 points
• Risque d’AVC si score 0 ou 1 de 1.9 et 2.8%: pas de traitement Risque d’AVC si score > ou =4 de 8.5 à 18.2 (Coppens et coll, Eur Heart J, 2013,34: 170-76).
Surtraitements sans surdiagnostics
• Plus n’est pas mieux! Exemple du diabète de type 2(R. Boussageon, Presse Med 2013; 42: 1284-86)
o Depuis près de 20 ans l’objectif absolu recommandé a été d’obtenir un taux d’HbA1c <7 voire <6. Avec en conséquence une pression forte pour la prescription d’insuline
o Mais• Les réductions attendues des complications micro et macro-vasculaires
ont été… décevantes(RR 1.22 pour la mortalité cardio vasculaire dans l’étude VADT, arrêt prématuré de l’étude ACCORD pour…surmortalité cardiovasculaire dans le bras avec HbA1c le plus bas)
• L’effet sur la mortalité globale non favorable (RR 1.08 étude VADT)• En partie du fait de la multiplication des effets secondaires graves
(hypoglycémies) Etude DIALOG , Ann. Endocrinol., 2013, 74: 254-55
Surtraitements sans surdiagnostic
• Thyroïdectomies pour noduleso 35300 thyroïdectomies pratiquées en France en 2010o 26545 pour nodule(s) ou goitre nodulaireo 5979 cancers mais thyroïdectomie totale dans 29% des nodules
bénins!!• Pourtant celle-ci entraine la nécessité d’une opothérapie à vie• 4% d’atteinte récurentielle• 1% d’hypo para définitive
• Et même une thyroïdectomie partielle nécessite une opothérapie à vie dans 44% des cas!
• Mieux informer, faire davantage de cytoponctions préopératoires et MOINS OPERER (CNAM, point d’information 22 oct. 2013)
Surtraitements sans
surdiagnostic• Curage ganglionnaire pour nodule suspect (F.
Patou, Ann. Endocrinol. 2013; 74: 252)
o 156 patients opérés, 93 ont « bénéficié » d’un curage prophylactique en l’absence d’adénopathies à l’écho.
o Taux de complications post opératoires (hypocalcémie, hématome, infection locale): 57% avec curage, 36% sans (p=0.024)
o Durée d’hospitalisation: 2.2 versus 1.5j. (p=0.014)o Le curage « prophylactique » augmente la
morbidité postopératoire de 50% sans amélioration de l’évolution
Que faire?• Une médicalisation idéale est sans doute un vœu
pieux. Mais essayons de nous en approcher, car…
• « Quand de plus en plus de sujets considérés jusqu’alors comme normaux sont inclus dans les définitions de l’hypertension artérielle, du diabète, du cancer du sein par exemple, le devenir évolutif s’améliore: les taux d’AVC hypertensifs, d’amputation de pieds diabétiques, de mortalité par cancer du sein semblent diminuer… (Il y a) une relation directe entre sur traitement et sous traitement, parce que quand un cadre diagnostique est élargi, l’attention et les ressources sont inévitablement redirigées, au détriment de ceux qui sont le plus sévèrement affectés »
Iona Heath, BMJ, 2013; 347: f 6361
Que faire?• Enseigner aux étudiants et aux professionnels
de la santé les sources de la surmédicalisation et les problèmes qu’elle génère
• Espérer et promouvoir une éducation indépendante du public (ex: « les antibiotiques, c’est pas automatique »)
• Garder et développer chez les professionnels l’esprit critique
• Promouvoir une liste de médicaments essentiels
Que faire?
Et surtoutGarder toute sa valeur à la clinique, dans son
sens entierapporter nos soins à des malades,
et non à des maladies,… surtout si elles sont parfois, un peu, inventées.
Pour tous ceux que ces problèmes intéressent, consultez le site « sumédicalisation.fr », où vous trouverez entre autres les actes des colloques de Bobigny
