1. Surveillance de la grossesse Surveillance de la grossesse Guy MASSON Pierre MARES CHU NIMES

2. Surveillance de la grossesseSurveillance de la grossesse Les tapes de la surveillance Les risques dpister : 1. Gntique 2. Mdical (DS, pilepsie.) 3. MAP 4. HTA, RCIU 5. Alimentaires + environnementaux (tabac, alcool ) 6. Psychologiques 7. Sociaux Les particularits de la surveillance - le TV ? 2 fois pour une grossesse normale - Nombre de consultations

3. Suivi de la grossesse Naviguer entre deux attitudes Suivre comme si toute grossesse tait risque tre iatrogne tre anxiogne Pas deffet bnfique dmontr de plus de 7 Cs Banaliser toute grossesse Sous estimer certains facteurs de risques 7 consultations par grossesse Une cs lors des trois premiers mois, puis une par mois Jusquau 7me mois : mdecin gnraliste, SF ou obsttricien 8me et 9me mois : quipe qui assurera la naissance

4. Contexte actuel Dficit de formation des praticiens Suivi de plus en plus technique Mise lcart des gnralistes pendant 30 ans Retour obligatoire des tudiants en mdecine dans les maternits Contexte mdico-lgal Judiciarisation de lobsttrique+++ Arrt Perruche Toute limite diagnostique est ressentie comme une erreur Nouvelle conception du suivi obsttrical Moins pour la sant de la mre Que pour une traque du malform Recommandations pas toujours adoptes Dpistage du DG, agrment des chographistes Clart nucale / triple test

5. Suivi de la grossesse Rflexion importante sur la dmdicalisation de la prise en charge de la grossesse et de laccouchement La grossesse est un vnement physiologique et est le plus souvent bas risque Diffrence entre les Pays du nord de lEurope et la France Classification des maternits en trois niveaux selon le plateau technique pdiatrique ( dcrets octobre 98) Patiente orientes vers les maternits Selon leurs dsirs --- Mais surtout selon le niveau de risque +++ Des couples souvent informs via Internet

6. Trois niveaux Maternits de type I Prise en charge des grossesses bas risques Pas dunit de nonatalogie 95% des maternits en France 95% des naissances Maternits de type II Unit de nonatalogie soins intensifs Maternit de type III Ranimation nonatale

7. La consultation pr conceptionnelle +++

8. La consultation pr conceptionnelle Maladies gntiques Mucoviscidose, myopathies conseil gntique ATCD malformatifs Spina bifida, fente labiale : Folates : en pr conceptionnel = 5 mg dAcide Folique / j pendant 2 mois et pendant les 3 premiers mois de grossesse. Maladies maternelles Diabte : programmation / rgime / insuline ( Hb1c < 6,5 %) HTA : aspirine 100 mg /J Thrombophilie, SAPL : HBPM (Lovenox 0,40 + aspirine 100mg) pilepsie : risque malformatif : Folates (cf. plus haut) Surpoids obsit / rgime, chirurgie gastrique

9. La consultation pr conceptionnelle ATCD obsttricaux Prmaturit : - aides sociales, - programme dchographie du col - dpistage de la vaginose bactrienne Retard de croissance : aspirine 100 mg selon ltiologie Habitudes et intoxications Alcool, tabac, psychotropes, drogues - Consultation anti-tabac = Patchs +++ - Consultation Addictologie

10. La consultation pr conceptionnelle ATCD obsttricaux Prmaturit : - aides sociales, - programme dchographie du col - dpistage de la vaginose bactrienne Retard de croissance : aspirine 100 mg selon ltiologie Habitudes et intoxications Alcool, tabac, psychotropes, drogues Prescription Systmatique : Pour toutes : - Acide folique 0,40 mg / j - Iode ? (recommande par les Endocrinologues) supplmentation gnrale ?

11. Suivi de la grossesse Consultations Obsttricales une consultation par mois tous les mois sauf au premier trimestre (une consultation pour les trois premiers mois) la grossesse n est pas une maladie le but de la consultation est de : sassurer que la grossesse se droule normalement de dpister les signes avant coureurs d une complication (HTA gravidique, diabte gestationnel, anomalies de croissance ftale)

12. RYTHME DU SUIVI CONSULTATIONS OBSTETRICALES (7+1) 1er trimestre 4e mois 5e mois 6e mois 7e mois 8e mois 9e mois consultation post- natale ECHOGRAPHIES OBSTETRICALES 11-13 SA (1er trimestre) 20-24 SA (2e trimestre) 30-34 SA (3e trimestre) 12- 22- 32 SA

13. Surveillance de la grossesse ObjectifsObjectifs Diminuer la mortalit maternelle de 30 % Abaisser la mortalit prinatale de 20 % au moins Rduire le nb denfants de faible PN de 25 % Rduire de 50 % le nb de femmes peu ou non suivies

14. Surveillance de la grossesse Les objectifs : Protger le capital sant de lenfant et de la femme Rduire la morbidit pour les 2 Favoriser laccueil de lenfant dans la famille Aider ltablissement des liens de parentalit Intrt ++ de la Cs Prnatale Prcoce Les objectifs : Protger le capital sant de lenfant et de la femme Rduire la morbidit pour les 2 Favoriser laccueil de lenfant dans la famille Aider ltablissement des liens de parentalit Intrt ++ de la Cs Prnatale Prcoce

15. Examens clinique et para cliniques en obsttrique

16. Signes et diagnostic de la grossesse Diagnostic avant tout clinique Facile dans la plupart des cas : 2 signes : - lamnorrhe - l du volume utrin Examens complmentaires = trs utiles - pour les diagnostics difficiles - pour la surveillance - pour le diagnostic des complications

17. Diagnostic positif 1) Lamnorrhe = symptme-cl Faire prciser la dure habituelle des cycles et la qualit des dernires rgles Parfois la DDR est incertaine, inconnue ou sans signification : - cycles trs irrguliers - mtrorragies - prise rcente de contraceptifs - caractre anormal des DR intrt d1 chographie de datation

18. Diagnostic positif (2) 2) Autres signes fonctionnels = nombreux mais inconstants digestifs - nauses et vomissements - modifications de lapptit (dgot, envies) - constipation trs frquente signes sympathiques - troubles du sommeil - vertiges, malaises - motivit, irritabilit, asthnie rtention hydrique : sensation de gonflement , seins urinaires : pollakiurie, pesanteur pelvienne

19. Diagnostic positif (3) Dosage de lhCG : positif si Gr > 7 10 jours - qualitatif : urinaire ou plasmatique simple, rapide et peu coteux en cas de doute - quantitatif : en cas de signe pathologique Echographie : - GIU / GEU - Vitalit - Datation

20. Consquences pratiques Dterminer le terme est capital : cette dtermination en dbut de grossesse sera utile en cas de : - MAP ? - Terme dpass ? - Pathologie gravidique ncessitant une extraction ftale et pour les dates : - de la 1re chographie - des marqueurs sriques de Tr 21

21. La premire Consultation

22. Examen clinique obsttrical Linterrogatoire Il doit reprer les facteurs de risque en fonction : - de lge de la patiente - de ses antcdents personnels et familiaux 1) Antcdents familiaux : - HTA, diabte, phlbite, prise de DES - maladie hrditaire, malformations 2) Antcdents personnels => mesures prventives - mdico-chirurgicaux - gyncologiques - gnraux : tabac, toxicomanie, trajets

23. Examen clinique obsttrical Linterrogatoire 3) Antcdents obsttricaux - nombre de grossesses antrieures - dates et lieux daccouchements - poids des enfants et terme - droulement des grossesses ( DG, MAP, HTA) - et des accouchements : * APD * pisiotomie ou dchirure prinale * normal ou extraction instrumentale * csarienne et son indication - suites de couches : * complications * mode dallaitement - pathologies du nouveau-n

24. Examen clinique obsttrical Linterrogatoire 4) Dbut de la grossesse actuelle : - douleurs, mtrorragies - menace davortement - nauses, vomissements 5) Conditions psycho sociales : - vie en couple ou seule (Ya-t-il un pre ?) - travail et dans quelles conditions ? - trajets quotidiens ? - aide familiale possible ? - hygine de vie ?

25. Facteurs de risques Facteurs de risques lis la mre + ++ +++ Age > 35 ans Age > 40 ans Age < 18 ans Primipare Grande multipare (> 5) Grossesses rapproches Pathologie maternelle Pathologie maternelle svre (diabte) Grossesse nglige Diabte gestationnel Cardiopathie Obsit Bassin rtrci

26. Facteurs de risques Facteurs de risques lis aux ATCD obst. + ++ +++ Mort intra-utrine Mort nonatale prcoce Accouchement prmatur < 32 SA Accouchement prmatur < 36 SA Fausses couches (> 2) Hypertension Eclampsie Dystocie grave ou csarienne Malformation Iso-immunisation Hmorragie de la dlivrance

27. Facteurs de risques pendant la grossesse Principales anomalies + ++ Hmorragie avant 20 SA Hmorragie aprs 20 SA Anmie < 10 g Anmie < 8 g Diabte gestationnel Hypertension > 14/9 Anomalie de la hauteur utrine Fivre Risque daccouchement prmatur

28. Examen clinique obsttrical Linterrogatoire A lissue de cet interrogatoire, il est possible de prvoir : - une grossesse priori normale - une grossesse risques * risque dHTA gravidique * de diabte gestationnel * etc. * valuation du CRAP

29. Examen clinique obsttrical Linterrogatoire A lissue de cette consultation, il est ncessaire de parler dj de : - de contact avec la PMI - Prparation laccouchement - Allaitement maternel - et daborder la contraception future

30. Examen clinique obsttrical Examen gnral - taille, poids habituel et actuel - tension artrielle (TAS < 140 et TAD < 9) - examen des seins - de la thyrode - de labdomen (cicatrices) - des membres infrieurs (varices)

31. Examen clinique obsttrical Examen obsttrical - palpation abdominale : - globe sus-pubien ( partir de 12 SA) - recherche de BDC ( frquence > 140 b./ mn) - examen au spculum : - voir le col utrin - frottis, si anciens ou anomalie - PV si tat inflammatoire ou pertes anormales - toucher vaginal : - volume utrin - recherche de masse annexielle - tat du col : cne de 3 4 cm de long de consistance ferme

32. Au terme de cette premire consultation 1) on peut faire la dclaration de grossesse = avec la DPG partir de la DDR + 14 jours * on compte : - en SA, partir du 1er jour des DR - en mois, partir de la date de conception * le terme de la grossesse ( DPA) : - 9 mois - 41 semaines ou chographie de datation, * en cas de discordance clinique * ou de cycles irrguliers

33. ECHOGRAPHIE DE DATATION Embryon visible partir de 5 SA 1/2 Simple paississement chogne sur la vsicule vitelline 2 4 mm + Activit cardiaque

34. ECHOGRAPHIE DE DATATION Longueur cranio-caudale : technique de mesure Les repres lectroniques sont positionns aux deux extrmits de l embryon sans inclure la vsicule vitelline + +

35. Embryon 11 12 SA

36. ECHOGRAPHIE DE DATATION Longueur cranio-caudale : Valeurs normales ( Robinson HP, Fleming JE British journal Obstet. Gynaecol. 1975 ;82,702-10)

37. Dclaration de grossesse 2 exemplaires la CAF 1 exemplaire la Scu NB : terme 41 SA = 9mois Ex : DPG = 16 / 09 /10 DPA = 16 / 06 / 11

38. AU TERME DE CETTE PREMIERE CONSULTATION 2) prescrire les examens complmentaires : - obligatoires : * groupe sanguin + RAI * srologies de Toxoplasmose, Rubole, BW * Albuminurie, glycosurie - conseills : * srologie HIV, NFS, ECBU Expliquer : * les prcautions dhygine alimentaire pour : - la toxoplasmose - la listriose * les risques lis au tabac +++ et conduites addictives

39. Examens biologiques inutiles 1) VS, cholestrol, triglycrides 2) En labsence dtat pathologique : - transaminases - acide urique, cratinine, iono. sanguin - hpatite C 3) Toxoplasmose et Rubole = si srologies positives avant la grossesse et si rsultats vus

40. Au terme de cette premire consultation 3) Prescrire lchographie de 12 13 SA ( 1re chographie officielle) 4) On peut en attendre le rsultat , et revoir la patiente 14 15 SA pour la dclaration de grossesse ( date limite lgale de 3 mois) et lors de cette consultation : - proposer la ralisation du test de la trisomie 21 - marqueurs sriques faire entre 15 et 18 SA Actualit : marqueurs sriques du 1er trimestre

41. chographie du premier trimestre 1) GROSSESSES NORMALES : 11 - 13 SA 2) A TOUS MOMENTS SI : Mtrorragies Douleurs pelviennes Masse annexielle

42. ECHOGRAPHIE DE 11 13 SA = 1re chographie morphologique 1) Si elle permet de confirmer : * la bonne volutivit, sur lactivit cardiaque * et le terme de la grossesse ( 2 - 3 jours prs) - par la mesure de la LCC ++ - et du diamtre bi-parital ( BIP) 2) Elle permet aussi de dpister des pathologies = anencphalie et anomalies des membres = paroi abdominale (omphalocle) = vessie et reins

43. ECHOGRAPHIE DE 12 13 SA = 1re chographie morphologique 3) Et surtout de mesurer la clart nucale = prdictive danomalies chromosomiques (si = ou > 3 mm? en fonction de la LCC ) en particulier en cas d hygroma colli voire danasarque

44. ECHOGRAPHIE DE 12 13 SA localisation de la grossesse ( GIU / GEU ) vitalit ftale nombre de ftus datation de la grossesse chorionicit si grossesse gmellaire tude morphologique prcoce mesure de la clart nucale et calcul du risque d'anomalies chromosomiques mesure de la frquence cardiaque recherche d'une pathologie gyncologique associe

45. ECHOGRAPHIE DE 12 13 SA : LCC

46. Clart nucale - mesure

47. MESURE DE LA CLARTE NUCALE L'tude de la clart nucale est actuellement utilise comme test de dpistage d'anomalies chromosomiques et non chromosomiques. Il est donc impratif que ce test soit fiable et reproductible. La reproductibilit passe ncessairement par une standardisation de l'examen et par la connaissance des piges qui pourraient avoir une influence sur cette mesure.

48. Clart nucale chographie 11-13 SA Critres stricts CN normale ( 95 % des mres) Pas de risque accru de malformation ou de T21 Proposition de Marqueurs sriques CN anormale (5% des mres) 3mm Risque accru Caryotype ftal Normal A surveiller ++ cho T2 +++ Anor mal IMG discuter Au 95me Percentile

49. M.S. de la Tr. 21 au 1er III Test entre 11 +1 et 13+5 SA Date de conception certaine++ Consentement sign Attestation du mdecin Deux dosages: HCG et PAPP A Rsultats adresss au mdecin 1/x avec un seuil choisi de 1/250 Soit < 1/250 ( 95 % des patientes) Risque faible Pas de caryotype Soit > 1/250 ( 5% des femmes testes) Proposition de biopsie de trophoblaste ou amniocentse Dpiste 85 % des trisomies 21

50. M.S. de la trisomie 21 au 2me III Test entre 14 +1 et 16+6 SA Date de conception certaine++ Consentement sign Attestation du mdecin Deux dosages: HCG et Alpha-FP Rsultats adresss au mdecin 1/x avec un seuil choisi de 1/250 Soit < 1/250 ( 85 % des patientes) Risque faible Pas damniocentse Soit > 1/250 ( 15% des femmes testes) Risque dune femme de 35 ans Proposition damniocentse Dpiste 65 % des trisomies 21

51. M.S. de la Tr. 21 au 2me III 1) A faire entre 15 et 18 SA (si 1er trimestre non fait) bas sur le dosage de lhCG et de lAFP ( bi-test ) parfois coupl loestriol ftal ( triple test ) 2) Il permet dvaluer un risque de trisomie ( hCG) = seuil fix 1 / 250 3) Mais aussi dvoquer dautres malformations : - du tube neural ou digestives ( AFP ) - dordre chromosomique : Tr 13 ou 18 ( hCG) confirmer ou non lors dune chographie ultrieure

52. Test de dpistage de la Trisomie 21 1) Ncessit dexpliquer lintrt et les limites de ce test 2) Lventualit d une biopsie de trophoblaste ou dune amniocentse = seuls examens de certitude par analyse du caryotype ftal 3) Mais qui nest pas sans risque : 1 FCS / 100 - 150

53. EXAMEN CLINIQUE OBSTETRICAL AU COURS DE LA GROSSESSE - Rythm par les Cs obligatoires mensuelles partir du 4me mois (attestation pour la CAF supprime) - 4mois = entre 15 19 SA 5mois = entre 19 23 SA 6mois = entre 24 28 SA 7mois = entre 28 -- 32 SA 8mois = entre 32 -- 34 SA 9mois = entre 37 39 SA

54. EXAMEN CLINIQUE OBSTETRICAL AU COURS DE LA GROSSESSE Chaque visite permet de faire le point : bon tat maternel et ftal dpistage dventuelle pathologie prescription des examens complmentaires - obligatoires - ou ncessits par une anomalie

55. Interprtation, rsultatsInterprtation, rsultats Interrogatoire : Mouvements ftaux ? Contractions ?Douleurs ? Mtro ? pertes LA ? Examen clinique : -TA - Bilan gnral - Maternel - TD, douleurs, IU - Path. circulatoires Examen clinique : -TA - Bilan gnral - Maternel - TD, douleurs, IU - Path. circulatoires - HU - BdC - + TV - HU - BdC - + TV Examens complmentaires Examens complmentaires

56. SUIVI DE LA GROSSESSE A chaque visite prnatale senqurir : 1) dventuels phnomnes pathologiques : mtrorragies [attention ++ si patiente RH (-) ] ou autres pertes anormales, avec ou sans prurit douleurs pelviennes, lombaires, abdominales apparition ddmes et localisation signes urinaires ou digestifs pisodes fbriles ou ruptions si des traitements particuliers ont t pris 2) de la perception des M.A.F. et de lexistence de C.U. qui sont le plus souvent physiologiques

57. SUIVI DE LA GROSSESSE A chaque visite prnatale : 1) faire un examen clinique : - Poids, TA - examen gnral ( seins, dmes) - Volume utrin / HU - B.d.C. ftaux - Ex au spculum, si signes dappel - TV : tat du col utrin 2) prescrire et voir les rsultats des examens - biologiques - chographiques

58. SUIVI DE LA GROSSESSE Examen clinique gnral 1) Poids - de lordre dun kg / mois - 5 13 kg , selon le poids de dpart - variations normales parfois importantes, au dbut du 4mois 2) T.A. - mthode auscultatoire - assise, puis couche - normale entre 10/6 et 13/8

59. SUIVI DE LA GROSSESSE Examen clinique obsttrical 1) Mesure de la Hauteur Utrine 30-32 cm 28 cm 24 cm 20 cm 16 cm _ _ _ _ 8 mois 7 mois 6 mois 5 mois 4 mois

60. SUIVI DE LA GROSSESSE Examen clinique obsttrical 2) Palpation abdominale - souplesse utrine - prsentation ftale 3) Auscultation / BDC ftaux - en ttonnant dans les 1ers mois - au niveau de lpaule ftale quand sa position est perue

61. SUIVI DE LA GROSSESSE Examen clinique obsttrical 4) Examen vaginal au spculum : inutile - sil a t fait au 1er trimestre - sil ny a pas de signe dappel 5) Le toucher vaginal : - peut tre rpt chaque examen prnatal ( mais nest pas indispensable aux 4me et 5me mois sauf signes dappel ( MTR, CU.) - position et tat du col utrin ( modifications +++) - hauteur de la prsentation / sollicitation du col - segment infrieur form ou non

62. SUIVI DE LA GROSSESSE Examen clinique obsttrical En cas danomalie = prescription ventuelle dexamens plus approfondis : - bilan de toxmie / HTA, dmes - recherche dun diabte gestationnel / prise de poids, glycosurie +, signes chos - bilan de RCIU / cho. biomtrie + dopplers . - chographie du col utrin / MAP dune consultation spcialise : - Nphrologue, diabtologue, Hpatologue .

63. SUIVI DE LA GROSSESSE Examen clinique obsttrical dune surveillance + rapproche, par SF domicile ou cs rapproches - Surveillance TA et monitoring ftal - MAP modre - Diabte, RCIU hospitalisation en cas de problmes aigus

64. Particularits des diffrentes visites prnatales

65. Particularits de la fin du 3me mois = rsultats des 1ers examens biologiques 1) Rsultat du test de la Tr 21 : - indication ou non dune amniocentse 2) Rsultat de la toxoplasmose : - si ngative au dbut : faire tous les mois + prcautions alimentaires - si positive : refaire 3 semaines aprs pour contrle * si stable = RAS * si = T. volutive ( dater le dbut)

66. CONSEILS HYGIENO-DIETETIQUES (1) TOXO NEGATIVE : Viande bien cuite ou congele Bien laver fruits et lgumes (terre) viter contact avec chats ou leurs excrments (terre)

67. ALCOOL = 0 TABAC = 0 (supplmentation nicotinique accepte si besoin) CONSEILS HYGIENO-DIETETIQUES (2)

68. Particularits de la fin du 3me mois 3) Groupe sanguin + Rhsus : - si Rh + : refaire 1 contrle de RAI en fin de Gr. - si Rh - : contrler tous les mois faire srum anti-D en cas de : - mtrorragies - amniocentse - traumatisme abdominal Gnotypage ftal sur sang maternel

69. Particularits de la fin du 3me mois 4) Srologie de la Rubole : - si (-) : refaire tous les mois ( 6 mois) - si (+) : faible = RAS forte = vrifier par les IgM : si ancienne ou rcente 5) Contrle des autres srologies ( HIV, BW) 6) Recherche de DG, si antcdents

70. Particularits de la visite du 4me mois Prescription de la 2me chographie morphologique 22 24 SA tudie : - la biomtrie ftale ( recherche dun RCIU prcoce ) - la quantit de liquide amniotique - le squelette ( crne, rachis, membres) - les diffrents organes ftaux ( cur, reins, cerveau .) - la bonne mobilit ftale - la localisation et ltat du placenta - ltat de la vascularisation utrine ( doppler)

71. Raliser une tude morphologique approfondie en sachant que : seulement 86 % des malformations du cerveau et de la moelle pinire sont dtectables par l'chographie ; seulement 42 % des malformations graves du cur sont dtectables seulement 25 % des fente labiales (bec de livre) seulement 85 % des malformations graves des reins et de la vessie sont dtectables seulement 67 % d'absences compltes d'un membre sont dtectables le taux de dpistage global par chographie des malformations ftales est de l'ordre de 60 %.

72. Particularits de la visite du 6me mois - Inscription la prparation laccouchement - Incitation lallaitement maternel

73. Particularits de la visite du 6me mois Prescriptions : 1) examens biologiques : - Dpistage de lhpatite B par recherche de lAg HBs - Dpistage dune anmie ou dune thrombopnie par NFS + plaquettes - ECBU - Contrle RAI chez les patientes transfuses

74. Particularits de la visite du 6me mois Prescriptions : - Dpistage du Diabte gestationnel SYSTEMATIQUEMENT recherch le plus tt possible entre 24 et 28 (SA) par une HGPO, avec 75g de glucose et dosage de la glycmie jeun, 60 mn et 120 mn une seule valeur leve pose le diagnostic T0 0,92g/l T60mn 1,80 g/l T120mn 1,53 g/l (Recommandations Juin 2009 (ADA : HAPO Study)

75. Particularits de la visite du 6me mois Prescriptions : 2) de Traitements - Fer, si anmie ou multiparit - Vit. D - bas de contention si pb veineux - Fluor ??? = non 3) de la 3me chographie = faire le mois suivant = 32 SA

76. Particularits de la visite du 6me mois Informer sur : - la prvention de lallo-immunisation RH Prescription de Rophylac 300 g 28 SA pour les mres Rh () en fonction du gnotypage ftal (si fait) - lintrt de la prparation laccouchement qui se fait partir du 7me mois - la ncessit dune consultation danesthsie faire entre 7me et 8me mois

77. Visite 7me mois (28-32 SA) Hu: 28 cm BDC, MAF T, RAI, S, proteinurie/uritest chographie Biomtries Placenta +++ Anatomie Anticipation la maison Choix du type de maternit: I, II ou III Suivi plus important si : MAP FAIBLE HU ATCDS

78. Echographie du 3me trimestre Vers 32 SA Croissance ftale (+++) - macrosomie - RCIU / SF chronique/ dopplers Quantit de L.A. (++) - excs ou diminution Localisation placentaire - en prvision de laccouchement Complte lex. morphologique

79. Particularits de la visite du 8me mois Voir le rsultat de lchographie : - dpister RCIU ou macrosomie - contrler les srologies et NFS

80. Particularits de la visite du 9me mois Buts : envisager les modalits de laccouchement - prsentation et tat du bassin - recherche . dune disproportion foeto-pelvienne . d un obstacle praevia - discuter de lindication ventuelle . dun dclenchement avant terme . dune csarienne - fixer une date de terme ne pas dpasser

81. Particularits de la visite du 9me mois Buts : envisager les modalits de laccouchement a) H.U. : ide du poids ftal, mais approximative - paisseur de paroi - abondance du LA - hauteur de la prsentation en cas de doute : chographie b) Palpation : - type de prsentation - position du dos

82. Particularits de la visite du 9me mois Buts : envisager les modalits de laccouchement c) T.V. : 1) complment dtude de la prsentation 2) position de la prsentation / lexcavation pelvienne 3) formation et tat du segment infrieur 4) tat du col +++ : position, longueur consistance, degr douverture = ne permet de donner une date daccouchement, mais dapprcier un tat favorable ou non

83. Particularits de la visite du 9me mois d) valuation du bassin : surtout du dtroit suprieur normalement : - promontoire sacr en arrire, non atteint - lignes innomines latralement, suivies seulement dans leur 1/3 antrieur e) tat du vagin ( anomalies, malformations) du prine = longueur, souplesse f) PV pour recherche de portage de Strepto B

84. Particularits de la visite du 9me mois g) Utrus : mal form cicatriciel = valuer la qualit de la cicatrice - CRO - suites infectieuses - douloureuse = demander une pelvimtrie Si lments favorables => travail autoris sous surveillance troite = EPREUVE UTERINE

85. Pronostic obsttrical et dcision Aprs apprciation des paramtres maternels et ftaux on peut soit : 1) autoriser la voie basse sans restriction 2) ou avec prcautions - prsentation haute chez une I pare - utrus cicatriciel - bassin limite ( EPREUVE DU TRAVAIL) 3) poser lindication dune csarienne prophylactique - utrus bi-cicatriciel ou + - utrus cicatriciel + sige ou gmellaire - etc.. et en fixer la date : # 39 SA, sauf tats pathologiques

86. Pronostic obsttrical et dcision Cas particuliers : 1) Sige : - proposer VME 36 SA ( sauf utrus cicatriciel ou oligoamnios) - discuter voie basse en fonction de parit, pelvimtrie, cho. - si volont de la patiente, accepter csarienne # 39 SA 2) Transverse ( multipare en gnral) : - proposer VME ( + simple) + / - dclenchement - expectative

87. HYGIENE DE LA GROSSESSE A) Genre de vie : Tout excs est nuisible Voyages : - crent parfois un risque dAP ( >29 SA) - un risque dAVTE - viter les trajets en auto > 300 km ou > 3 H - prfrer le train - avion autoris < 32 SA, viter les voyages > 2H sinon se lever et marcher toutes les 2 H + bas de contention ou HBPM Si voiture : - arrt toutes les 2 H ++ - ceinture de scurit ++

88. HYGIENE DE LA GROSSESSE Sport : activit compatible mais modre - boire beaucoup - pas de sport > 2000 m daltitude - recommands : marche, natation, gym., vlo (?) - dconseills : . tennis, quitation, ski , etc. . tout sport collectif ou de combat - pas de comptition aprs 12 SA

89. HYGIENE DE LA GROSSESSE Activit professionnelle : non dangereuse en elle-mme - sauf travail dans la fabrication de toxiques ce qui est dangereux : - pnibilit, trajets et horaires - charge familiale associe Systme dentaire : - caries dentaires => brossages rguliers, doux - tout traitement doit tre fait ( cf risque dabcs) - pas de C.I. aux anesthsiques locaux ( sauf allergie)

90. HYGIENE DE LA GROSSESSE Hygine corporelle : a) Hygine intime : - viter savons acides / mycoses - savons PH neutre ou un peu alcalin - sans additif, colorant ou parfum - savon de Marseille bien tolr b) Seins : - prparation des mamelons pour lallaitement - soutenir et adapter la taille des soutiens-gorge / augmentation du volume et du poids - systmes lastiques avec double renfort sous les seins

91. HYGIENE DE LA GROSSESSE Hygine corporelle : c) Vergetures : - rupture des fibres lastiques => cicatrices indlbiles - / prise de poids excessive / grossesse avant 20 ans / peau blonde ou rousse - laits hydratants, crmes peuvent aider, mais pas de produit efficace 100 % b) Bains : - piscine ++ / prparation laccouchement - rivire et mer non pollues et > 18 20 c

92. HYGIENE DE LA GROSSESSE B) Dittique 1) Apports nergtiques - cot nergtique de la grossesse = faible . 100 kcal / J au 2me trimestre . 200-250 kcal au 3me - besoins totaux pour une femme dactivit moyenne : . 2000 kcal au 1er trimestre 20 % / protines . 2100 au 2me 25 30 % / lipides . 2250 au 3menes 50 55 % / glucides - chiffres adapter / lge, du terme, de lactivit

93. HYGIENE DE LA GROSSESSE B) Dittique 2) Aliments nergtiques - sucres simples ne doivent pas > 10 % de la ration (saccharose, fructose) - sucres lents : digestion plus lente . limitent la consommation dlments + caloriques ( sucres rapides et graisses) . un plat de fculents / j + 150 250 g de pain = bon quilibre alimentaire - matires grasses : 80 g / j maximum

94. HYGIENE DE LA GROSSESSE B) Dittique 3) Minraux et oligo-lments - fer ( 20 mg / j) - primipare / multipare - viande, foie, poisson, lentilles - calcium ( 1 g / j) - couverts, si ration de produits laitiers ++ - magnsium ( 400 mg / j) - alimentation pauvre ( bananes,figues,fruits secs ) - sodium ( 3 g / j) - largement couverts - fluor ? ( sel fluor)

95. HYGIENE DE LA GROSSESSE B) Dittique 4) Faut-il supplmenter systmatiquement ? - tudes pas assez nombreuses pour tablir des recommandations prcises - apport alimentaire intgr ( cs / Ditticienne) - aliments trs riches en minraux et oligo-lments : ( hutres, lentilles, champignons, persil ( consommation souhaitable pendant la grossesse)

96. HYGIENE DE LA GROSSESSE B) Dittique 5) Vitamines ( A, B, C, D) - toutes ncessaires et apportes par alimentation normale - particularits : . acide folique : - pr-conceptionnelle / antcdents - rle dans A.P., toxmies - supplmentation / anmie, gmellaires / malnutrition, pilepsie . vit D : 100 000 u en une dose au 6me mois

97. HYGIENE DE LA GROSSESSE lments retenir : - ne pas la ration en dbut de grossesse - la peur de prendre trop de poids peut inciter certaines se sous-alimenter => fatigabilit ++ - une rtention hydrique peut induire en erreur / poids et masquer une des rserves - rien ne prouve, en Europe, quune carence quantitative ou qualitative puisse un RCIU

98. Petits maux de la grossesse 1) Manifestations psychologiques : - 1er Trimestre = lambivalence - raction de dfense, d angoisse - schma corporel boulevers - ralisation de la fminit, joie de mettre au monde - 2me Trimestre = l harmonie - maturit de la femme - prsence de l enfant qui bouge - 3me Trimestre = lchance - la grossesse devient gnante

99. Petits maux de la grossesse 2) Manifestations digestives a) Nauses et vomissements : cause inconnue 5 7 femmes / 10 ( 1/3 nauses seules, 2/3 + vomissements) ont t voqus : - taux lev d HCG - mtabolisme hpatique hormonal - terrain psychologique dbut 4 - 6 SA, maxi 8 - 12 SA, 14 - 16 SA Tt : anti-mtiques, acupuncture, homopathie pas de retentissement sur ltat gnral (diffrent des vomissements incoercibles) b) Ptyalisme : trs gnant, pas de traitement efficace

100. Petits maux de la grossesse 2) Manifestations digestives c) Constipation : frquente - huile de paraffine ( Lansol *gele) - mucilages, hydratation des selles - suppos glycrine, voire micro-lavements d) pyrosis : reflux gastro-oesophagien - surtout post-prandial et en dcubitus - frquent, au 3trimestre - prescriptions posturales et dittiques - produits tampon ou anti-acides

101. Petits maux de la grossesse 3) Syndromes osto-musculaires a) crampes des M.I. : surtout nocturnes - physiopathologie inconnue, facteurs varis - Tts empiriques : Magnsium ++, vit. B, Ossopan* b) lombalgies +/- sciatalgies : / hyperlordose - gymnastique posturale, massages - paractamol ou l Uteplex*qui s est avr efficace c) syndrome de Lacomme : relchement douloureux des symphyses - calm par le repos complet + paractamol - gurit spontanment dans les 48 h du P.P.

102. Petits maux de la grossesse 4) ORL a) rhinite / turgescence de la muqueuse - hormonale et allergique b) gencives hyper-vascularises => gingivite marginale 5 ) Modifications gnitales 6) Modifications cutanes - de la pigmentation cutane - hyper-sensibilit au soleil - vergetures 7) Troubles circulatoires des M.I.

103. Linsuffisance veineuse Pesanteur des MI, oedmes TA normale et avec absence de protinurie ++ Apparition ou augmentation des varices Lies laugmentation de lutrus la compression veineuse pelvienne Que faire ? valuer le risque de thrombose Contention+++, drainage (lit) Veinotoniques ? (souvent demands voire exigs) HBPM en post partum dans les formes svres

104. Insomnies Lie aux CU, aux positions Peut rvler un tat dpressif maternel ou une anxit Dans un premier temps coute +++ ( rvlation de conflits, dhistoires douloureuses) Plantes, homopathie, acupuncture Si chec et si la mre est fatigue Traitement symptomatique, dose la plus faible et traitement le plus court, et avec la plus courte vie Avertir que lenfant dort Adaptation du nouveau n

105. Contractions utrines Les CU sont utiles : Ampliation du segment infrieur 10 20 /J, non douloureuses Ce nest pas un signe daccouchement prmatur Si doute sur un risque de MAP: cho du col Inefficacit des Tocolytiques per os et en prise prolonge ( b-mimtiques) Calmer la gne : acupuncture, Spasfon Rtablir le confort maternel Calmer la gne : acupuncture, Spasfon Rtablir le confort maternel

106. Petits maux de la grossesse CONCLUSIONS Les petits maux crent un rel dis confort qu il faut aider faire supporter du fait de traitements spcifiques mal dtermins Un bon quilibre psychologique associe une alimentation quilibre = meilleur moyen d y remdier partiellement Nombreux traitements empiriques dont on ne peut sparer l effet rel de l effet placebo