1. Surveillance de la grossesse Surveillance de la grossesse
Guy MASSON Pierre MARES CHU NIMES
2. Surveillance de la grossesseSurveillance de la grossesse Les
tapes de la surveillance Les risques dpister : 1. Gntique 2. Mdical
(DS, pilepsie.) 3. MAP 4. HTA, RCIU 5. Alimentaires +
environnementaux (tabac, alcool ) 6. Psychologiques 7. Sociaux Les
particularits de la surveillance - le TV ? 2 fois pour une
grossesse normale - Nombre de consultations
3. Suivi de la grossesse Naviguer entre deux attitudes Suivre
comme si toute grossesse tait risque tre iatrogne tre anxiogne Pas
deffet bnfique dmontr de plus de 7 Cs Banaliser toute grossesse
Sous estimer certains facteurs de risques 7 consultations par
grossesse Une cs lors des trois premiers mois, puis une par mois
Jusquau 7me mois : mdecin gnraliste, SF ou obsttricien 8me et 9me
mois : quipe qui assurera la naissance
4. Contexte actuel Dficit de formation des praticiens Suivi de
plus en plus technique Mise lcart des gnralistes pendant 30 ans
Retour obligatoire des tudiants en mdecine dans les maternits
Contexte mdico-lgal Judiciarisation de lobsttrique+++ Arrt Perruche
Toute limite diagnostique est ressentie comme une erreur Nouvelle
conception du suivi obsttrical Moins pour la sant de la mre Que
pour une traque du malform Recommandations pas toujours adoptes
Dpistage du DG, agrment des chographistes Clart nucale / triple
test
5. Suivi de la grossesse Rflexion importante sur la
dmdicalisation de la prise en charge de la grossesse et de
laccouchement La grossesse est un vnement physiologique et est le
plus souvent bas risque Diffrence entre les Pays du nord de lEurope
et la France Classification des maternits en trois niveaux selon le
plateau technique pdiatrique ( dcrets octobre 98) Patiente orientes
vers les maternits Selon leurs dsirs --- Mais surtout selon le
niveau de risque +++ Des couples souvent informs via Internet
6. Trois niveaux Maternits de type I Prise en charge des
grossesses bas risques Pas dunit de nonatalogie 95% des maternits
en France 95% des naissances Maternits de type II Unit de
nonatalogie soins intensifs Maternit de type III Ranimation
nonatale
7. La consultation pr conceptionnelle +++
8. La consultation pr conceptionnelle Maladies gntiques
Mucoviscidose, myopathies conseil gntique ATCD malformatifs Spina
bifida, fente labiale : Folates : en pr conceptionnel = 5 mg dAcide
Folique / j pendant 2 mois et pendant les 3 premiers mois de
grossesse. Maladies maternelles Diabte : programmation / rgime /
insuline ( Hb1c < 6,5 %) HTA : aspirine 100 mg /J Thrombophilie,
SAPL : HBPM (Lovenox 0,40 + aspirine 100mg) pilepsie : risque
malformatif : Folates (cf. plus haut) Surpoids obsit / rgime,
chirurgie gastrique
9. La consultation pr conceptionnelle ATCD obsttricaux
Prmaturit : - aides sociales, - programme dchographie du col -
dpistage de la vaginose bactrienne Retard de croissance : aspirine
100 mg selon ltiologie Habitudes et intoxications Alcool, tabac,
psychotropes, drogues - Consultation anti-tabac = Patchs +++ -
Consultation Addictologie
10. La consultation pr conceptionnelle ATCD obsttricaux
Prmaturit : - aides sociales, - programme dchographie du col -
dpistage de la vaginose bactrienne Retard de croissance : aspirine
100 mg selon ltiologie Habitudes et intoxications Alcool, tabac,
psychotropes, drogues Prescription Systmatique : Pour toutes : -
Acide folique 0,40 mg / j - Iode ? (recommande par les
Endocrinologues) supplmentation gnrale ?
11. Suivi de la grossesse Consultations Obsttricales une
consultation par mois tous les mois sauf au premier trimestre (une
consultation pour les trois premiers mois) la grossesse n est pas
une maladie le but de la consultation est de : sassurer que la
grossesse se droule normalement de dpister les signes avant
coureurs d une complication (HTA gravidique, diabte gestationnel,
anomalies de croissance ftale)
12. RYTHME DU SUIVI CONSULTATIONS OBSTETRICALES (7+1) 1er
trimestre 4e mois 5e mois 6e mois 7e mois 8e mois 9e mois
consultation post- natale ECHOGRAPHIES OBSTETRICALES 11-13 SA (1er
trimestre) 20-24 SA (2e trimestre) 30-34 SA (3e trimestre) 12- 22-
32 SA
13. Surveillance de la grossesse ObjectifsObjectifs Diminuer la
mortalit maternelle de 30 % Abaisser la mortalit prinatale de 20 %
au moins Rduire le nb denfants de faible PN de 25 % Rduire de 50 %
le nb de femmes peu ou non suivies
14. Surveillance de la grossesse Les objectifs : Protger le
capital sant de lenfant et de la femme Rduire la morbidit pour les
2 Favoriser laccueil de lenfant dans la famille Aider ltablissement
des liens de parentalit Intrt ++ de la Cs Prnatale Prcoce Les
objectifs : Protger le capital sant de lenfant et de la femme
Rduire la morbidit pour les 2 Favoriser laccueil de lenfant dans la
famille Aider ltablissement des liens de parentalit Intrt ++ de la
Cs Prnatale Prcoce
15. Examens clinique et para cliniques en obsttrique
16. Signes et diagnostic de la grossesse Diagnostic avant tout
clinique Facile dans la plupart des cas : 2 signes : - lamnorrhe -
l du volume utrin Examens complmentaires = trs utiles - pour les
diagnostics difficiles - pour la surveillance - pour le diagnostic
des complications
17. Diagnostic positif 1) Lamnorrhe = symptme-cl Faire prciser
la dure habituelle des cycles et la qualit des dernires rgles
Parfois la DDR est incertaine, inconnue ou sans signification : -
cycles trs irrguliers - mtrorragies - prise rcente de contraceptifs
- caractre anormal des DR intrt d1 chographie de datation
18. Diagnostic positif (2) 2) Autres signes fonctionnels =
nombreux mais inconstants digestifs - nauses et vomissements -
modifications de lapptit (dgot, envies) - constipation trs frquente
signes sympathiques - troubles du sommeil - vertiges, malaises -
motivit, irritabilit, asthnie rtention hydrique : sensation de
gonflement , seins urinaires : pollakiurie, pesanteur
pelvienne
19. Diagnostic positif (3) Dosage de lhCG : positif si Gr >
7 10 jours - qualitatif : urinaire ou plasmatique simple, rapide et
peu coteux en cas de doute - quantitatif : en cas de signe
pathologique Echographie : - GIU / GEU - Vitalit - Datation
20. Consquences pratiques Dterminer le terme est capital :
cette dtermination en dbut de grossesse sera utile en cas de : -
MAP ? - Terme dpass ? - Pathologie gravidique ncessitant une
extraction ftale et pour les dates : - de la 1re chographie - des
marqueurs sriques de Tr 21
21. La premire Consultation
22. Examen clinique obsttrical Linterrogatoire Il doit reprer
les facteurs de risque en fonction : - de lge de la patiente - de
ses antcdents personnels et familiaux 1) Antcdents familiaux : -
HTA, diabte, phlbite, prise de DES - maladie hrditaire,
malformations 2) Antcdents personnels => mesures prventives -
mdico-chirurgicaux - gyncologiques - gnraux : tabac, toxicomanie,
trajets
23. Examen clinique obsttrical Linterrogatoire 3) Antcdents
obsttricaux - nombre de grossesses antrieures - dates et lieux
daccouchements - poids des enfants et terme - droulement des
grossesses ( DG, MAP, HTA) - et des accouchements : * APD *
pisiotomie ou dchirure prinale * normal ou extraction instrumentale
* csarienne et son indication - suites de couches : * complications
* mode dallaitement - pathologies du nouveau-n
24. Examen clinique obsttrical Linterrogatoire 4) Dbut de la
grossesse actuelle : - douleurs, mtrorragies - menace davortement -
nauses, vomissements 5) Conditions psycho sociales : - vie en
couple ou seule (Ya-t-il un pre ?) - travail et dans quelles
conditions ? - trajets quotidiens ? - aide familiale possible ? -
hygine de vie ?
25. Facteurs de risques Facteurs de risques lis la mre + ++ +++
Age > 35 ans Age > 40 ans Age < 18 ans Primipare Grande
multipare (> 5) Grossesses rapproches Pathologie maternelle
Pathologie maternelle svre (diabte) Grossesse nglige Diabte
gestationnel Cardiopathie Obsit Bassin rtrci
26. Facteurs de risques Facteurs de risques lis aux ATCD obst.
+ ++ +++ Mort intra-utrine Mort nonatale prcoce Accouchement
prmatur < 32 SA Accouchement prmatur < 36 SA Fausses couches
(> 2) Hypertension Eclampsie Dystocie grave ou csarienne
Malformation Iso-immunisation Hmorragie de la dlivrance
27. Facteurs de risques pendant la grossesse Principales
anomalies + ++ Hmorragie avant 20 SA Hmorragie aprs 20 SA Anmie
< 10 g Anmie < 8 g Diabte gestationnel Hypertension > 14/9
Anomalie de la hauteur utrine Fivre Risque daccouchement
prmatur
28. Examen clinique obsttrical Linterrogatoire A lissue de cet
interrogatoire, il est possible de prvoir : - une grossesse priori
normale - une grossesse risques * risque dHTA gravidique * de
diabte gestationnel * etc. * valuation du CRAP
29. Examen clinique obsttrical Linterrogatoire A lissue de
cette consultation, il est ncessaire de parler dj de : - de contact
avec la PMI - Prparation laccouchement - Allaitement maternel - et
daborder la contraception future
30. Examen clinique obsttrical Examen gnral - taille, poids
habituel et actuel - tension artrielle (TAS < 140 et TAD < 9)
- examen des seins - de la thyrode - de labdomen (cicatrices) - des
membres infrieurs (varices)
31. Examen clinique obsttrical Examen obsttrical - palpation
abdominale : - globe sus-pubien ( partir de 12 SA) - recherche de
BDC ( frquence > 140 b./ mn) - examen au spculum : - voir le col
utrin - frottis, si anciens ou anomalie - PV si tat inflammatoire
ou pertes anormales - toucher vaginal : - volume utrin - recherche
de masse annexielle - tat du col : cne de 3 4 cm de long de
consistance ferme
32. Au terme de cette premire consultation 1) on peut faire la
dclaration de grossesse = avec la DPG partir de la DDR + 14 jours *
on compte : - en SA, partir du 1er jour des DR - en mois, partir de
la date de conception * le terme de la grossesse ( DPA) : - 9 mois
- 41 semaines ou chographie de datation, * en cas de discordance
clinique * ou de cycles irrguliers
33. ECHOGRAPHIE DE DATATION Embryon visible partir de 5 SA 1/2
Simple paississement chogne sur la vsicule vitelline 2 4 mm +
Activit cardiaque
34. ECHOGRAPHIE DE DATATION Longueur cranio-caudale : technique
de mesure Les repres lectroniques sont positionns aux deux extrmits
de l embryon sans inclure la vsicule vitelline + +
35. Embryon 11 12 SA
36. ECHOGRAPHIE DE DATATION Longueur cranio-caudale : Valeurs
normales ( Robinson HP, Fleming JE British journal Obstet.
Gynaecol. 1975 ;82,702-10)
37. Dclaration de grossesse 2 exemplaires la CAF 1 exemplaire
la Scu NB : terme 41 SA = 9mois Ex : DPG = 16 / 09 /10 DPA = 16 /
06 / 11
38. AU TERME DE CETTE PREMIERE CONSULTATION 2) prescrire les
examens complmentaires : - obligatoires : * groupe sanguin + RAI *
srologies de Toxoplasmose, Rubole, BW * Albuminurie, glycosurie -
conseills : * srologie HIV, NFS, ECBU Expliquer : * les prcautions
dhygine alimentaire pour : - la toxoplasmose - la listriose * les
risques lis au tabac +++ et conduites addictives
39. Examens biologiques inutiles 1) VS, cholestrol,
triglycrides 2) En labsence dtat pathologique : - transaminases -
acide urique, cratinine, iono. sanguin - hpatite C 3) Toxoplasmose
et Rubole = si srologies positives avant la grossesse et si
rsultats vus
40. Au terme de cette premire consultation 3) Prescrire
lchographie de 12 13 SA ( 1re chographie officielle) 4) On peut en
attendre le rsultat , et revoir la patiente 14 15 SA pour la
dclaration de grossesse ( date limite lgale de 3 mois) et lors de
cette consultation : - proposer la ralisation du test de la
trisomie 21 - marqueurs sriques faire entre 15 et 18 SA Actualit :
marqueurs sriques du 1er trimestre
41. chographie du premier trimestre 1) GROSSESSES NORMALES : 11
- 13 SA 2) A TOUS MOMENTS SI : Mtrorragies Douleurs pelviennes
Masse annexielle
42. ECHOGRAPHIE DE 11 13 SA = 1re chographie morphologique 1)
Si elle permet de confirmer : * la bonne volutivit, sur lactivit
cardiaque * et le terme de la grossesse ( 2 - 3 jours prs) - par la
mesure de la LCC ++ - et du diamtre bi-parital ( BIP) 2) Elle
permet aussi de dpister des pathologies = anencphalie et anomalies
des membres = paroi abdominale (omphalocle) = vessie et reins
43. ECHOGRAPHIE DE 12 13 SA = 1re chographie morphologique 3)
Et surtout de mesurer la clart nucale = prdictive danomalies
chromosomiques (si = ou > 3 mm? en fonction de la LCC ) en
particulier en cas d hygroma colli voire danasarque
44. ECHOGRAPHIE DE 12 13 SA localisation de la grossesse ( GIU
/ GEU ) vitalit ftale nombre de ftus datation de la grossesse
chorionicit si grossesse gmellaire tude morphologique prcoce mesure
de la clart nucale et calcul du risque d'anomalies chromosomiques
mesure de la frquence cardiaque recherche d'une pathologie
gyncologique associe
45. ECHOGRAPHIE DE 12 13 SA : LCC
46. Clart nucale - mesure
47. MESURE DE LA CLARTE NUCALE L'tude de la clart nucale est
actuellement utilise comme test de dpistage d'anomalies
chromosomiques et non chromosomiques. Il est donc impratif que ce
test soit fiable et reproductible. La reproductibilit passe
ncessairement par une standardisation de l'examen et par la
connaissance des piges qui pourraient avoir une influence sur cette
mesure.
48. Clart nucale chographie 11-13 SA Critres stricts CN normale
( 95 % des mres) Pas de risque accru de malformation ou de T21
Proposition de Marqueurs sriques CN anormale (5% des mres) 3mm
Risque accru Caryotype ftal Normal A surveiller ++ cho T2 +++ Anor
mal IMG discuter Au 95me Percentile
49. M.S. de la Tr. 21 au 1er III Test entre 11 +1 et 13+5 SA
Date de conception certaine++ Consentement sign Attestation du
mdecin Deux dosages: HCG et PAPP A Rsultats adresss au mdecin 1/x
avec un seuil choisi de 1/250 Soit < 1/250 ( 95 % des patientes)
Risque faible Pas de caryotype Soit > 1/250 ( 5% des femmes
testes) Proposition de biopsie de trophoblaste ou amniocentse
Dpiste 85 % des trisomies 21
50. M.S. de la trisomie 21 au 2me III Test entre 14 +1 et 16+6
SA Date de conception certaine++ Consentement sign Attestation du
mdecin Deux dosages: HCG et Alpha-FP Rsultats adresss au mdecin 1/x
avec un seuil choisi de 1/250 Soit < 1/250 ( 85 % des patientes)
Risque faible Pas damniocentse Soit > 1/250 ( 15% des femmes
testes) Risque dune femme de 35 ans Proposition damniocentse Dpiste
65 % des trisomies 21
51. M.S. de la Tr. 21 au 2me III 1) A faire entre 15 et 18 SA
(si 1er trimestre non fait) bas sur le dosage de lhCG et de lAFP (
bi-test ) parfois coupl loestriol ftal ( triple test ) 2) Il permet
dvaluer un risque de trisomie ( hCG) = seuil fix 1 / 250 3) Mais
aussi dvoquer dautres malformations : - du tube neural ou
digestives ( AFP ) - dordre chromosomique : Tr 13 ou 18 ( hCG)
confirmer ou non lors dune chographie ultrieure
52. Test de dpistage de la Trisomie 21 1) Ncessit dexpliquer
lintrt et les limites de ce test 2) Lventualit d une biopsie de
trophoblaste ou dune amniocentse = seuls examens de certitude par
analyse du caryotype ftal 3) Mais qui nest pas sans risque : 1 FCS
/ 100 - 150
53. EXAMEN CLINIQUE OBSTETRICAL AU COURS DE LA GROSSESSE -
Rythm par les Cs obligatoires mensuelles partir du 4me mois
(attestation pour la CAF supprime) - 4mois = entre 15 19 SA 5mois =
entre 19 23 SA 6mois = entre 24 28 SA 7mois = entre 28 -- 32 SA
8mois = entre 32 -- 34 SA 9mois = entre 37 39 SA
54. EXAMEN CLINIQUE OBSTETRICAL AU COURS DE LA GROSSESSE Chaque
visite permet de faire le point : bon tat maternel et ftal dpistage
dventuelle pathologie prescription des examens complmentaires -
obligatoires - ou ncessits par une anomalie
55. Interprtation, rsultatsInterprtation, rsultats
Interrogatoire : Mouvements ftaux ? Contractions ?Douleurs ? Mtro ?
pertes LA ? Examen clinique : -TA - Bilan gnral - Maternel - TD,
douleurs, IU - Path. circulatoires Examen clinique : -TA - Bilan
gnral - Maternel - TD, douleurs, IU - Path. circulatoires - HU -
BdC - + TV - HU - BdC - + TV Examens complmentaires Examens
complmentaires
56. SUIVI DE LA GROSSESSE A chaque visite prnatale senqurir :
1) dventuels phnomnes pathologiques : mtrorragies [attention ++ si
patiente RH (-) ] ou autres pertes anormales, avec ou sans prurit
douleurs pelviennes, lombaires, abdominales apparition ddmes et
localisation signes urinaires ou digestifs pisodes fbriles ou
ruptions si des traitements particuliers ont t pris 2) de la
perception des M.A.F. et de lexistence de C.U. qui sont le plus
souvent physiologiques
57. SUIVI DE LA GROSSESSE A chaque visite prnatale : 1) faire
un examen clinique : - Poids, TA - examen gnral ( seins, dmes) -
Volume utrin / HU - B.d.C. ftaux - Ex au spculum, si signes dappel
- TV : tat du col utrin 2) prescrire et voir les rsultats des
examens - biologiques - chographiques
58. SUIVI DE LA GROSSESSE Examen clinique gnral 1) Poids - de
lordre dun kg / mois - 5 13 kg , selon le poids de dpart -
variations normales parfois importantes, au dbut du 4mois 2) T.A. -
mthode auscultatoire - assise, puis couche - normale entre 10/6 et
13/8
59. SUIVI DE LA GROSSESSE Examen clinique obsttrical 1) Mesure
de la Hauteur Utrine 30-32 cm 28 cm 24 cm 20 cm 16 cm _ _ _ _ 8
mois 7 mois 6 mois 5 mois 4 mois
60. SUIVI DE LA GROSSESSE Examen clinique obsttrical 2)
Palpation abdominale - souplesse utrine - prsentation ftale 3)
Auscultation / BDC ftaux - en ttonnant dans les 1ers mois - au
niveau de lpaule ftale quand sa position est perue
61. SUIVI DE LA GROSSESSE Examen clinique obsttrical 4) Examen
vaginal au spculum : inutile - sil a t fait au 1er trimestre - sil
ny a pas de signe dappel 5) Le toucher vaginal : - peut tre rpt
chaque examen prnatal ( mais nest pas indispensable aux 4me et 5me
mois sauf signes dappel ( MTR, CU.) - position et tat du col utrin
( modifications +++) - hauteur de la prsentation / sollicitation du
col - segment infrieur form ou non
62. SUIVI DE LA GROSSESSE Examen clinique obsttrical En cas
danomalie = prescription ventuelle dexamens plus approfondis : -
bilan de toxmie / HTA, dmes - recherche dun diabte gestationnel /
prise de poids, glycosurie +, signes chos - bilan de RCIU / cho.
biomtrie + dopplers . - chographie du col utrin / MAP dune
consultation spcialise : - Nphrologue, diabtologue, Hpatologue
.
63. SUIVI DE LA GROSSESSE Examen clinique obsttrical dune
surveillance + rapproche, par SF domicile ou cs rapproches -
Surveillance TA et monitoring ftal - MAP modre - Diabte, RCIU
hospitalisation en cas de problmes aigus
64. Particularits des diffrentes visites prnatales
65. Particularits de la fin du 3me mois = rsultats des 1ers
examens biologiques 1) Rsultat du test de la Tr 21 : - indication
ou non dune amniocentse 2) Rsultat de la toxoplasmose : - si
ngative au dbut : faire tous les mois + prcautions alimentaires -
si positive : refaire 3 semaines aprs pour contrle * si stable =
RAS * si = T. volutive ( dater le dbut)
66. CONSEILS HYGIENO-DIETETIQUES (1) TOXO NEGATIVE : Viande
bien cuite ou congele Bien laver fruits et lgumes (terre) viter
contact avec chats ou leurs excrments (terre)
68. Particularits de la fin du 3me mois 3) Groupe sanguin +
Rhsus : - si Rh + : refaire 1 contrle de RAI en fin de Gr. - si Rh
- : contrler tous les mois faire srum anti-D en cas de : -
mtrorragies - amniocentse - traumatisme abdominal Gnotypage ftal
sur sang maternel
69. Particularits de la fin du 3me mois 4) Srologie de la
Rubole : - si (-) : refaire tous les mois ( 6 mois) - si (+) :
faible = RAS forte = vrifier par les IgM : si ancienne ou rcente 5)
Contrle des autres srologies ( HIV, BW) 6) Recherche de DG, si
antcdents
70. Particularits de la visite du 4me mois Prescription de la
2me chographie morphologique 22 24 SA tudie : - la biomtrie ftale (
recherche dun RCIU prcoce ) - la quantit de liquide amniotique - le
squelette ( crne, rachis, membres) - les diffrents organes ftaux (
cur, reins, cerveau .) - la bonne mobilit ftale - la localisation
et ltat du placenta - ltat de la vascularisation utrine (
doppler)
71. Raliser une tude morphologique approfondie en sachant que :
seulement 86 % des malformations du cerveau et de la moelle pinire
sont dtectables par l'chographie ; seulement 42 % des malformations
graves du cur sont dtectables seulement 25 % des fente labiales
(bec de livre) seulement 85 % des malformations graves des reins et
de la vessie sont dtectables seulement 67 % d'absences compltes
d'un membre sont dtectables le taux de dpistage global par
chographie des malformations ftales est de l'ordre de 60 %.
72. Particularits de la visite du 6me mois - Inscription la
prparation laccouchement - Incitation lallaitement maternel
73. Particularits de la visite du 6me mois Prescriptions : 1)
examens biologiques : - Dpistage de lhpatite B par recherche de lAg
HBs - Dpistage dune anmie ou dune thrombopnie par NFS + plaquettes
- ECBU - Contrle RAI chez les patientes transfuses
74. Particularits de la visite du 6me mois Prescriptions : -
Dpistage du Diabte gestationnel SYSTEMATIQUEMENT recherch le plus
tt possible entre 24 et 28 (SA) par une HGPO, avec 75g de glucose
et dosage de la glycmie jeun, 60 mn et 120 mn une seule valeur leve
pose le diagnostic T0 0,92g/l T60mn 1,80 g/l T120mn 1,53 g/l
(Recommandations Juin 2009 (ADA : HAPO Study)
75. Particularits de la visite du 6me mois Prescriptions : 2)
de Traitements - Fer, si anmie ou multiparit - Vit. D - bas de
contention si pb veineux - Fluor ??? = non 3) de la 3me chographie
= faire le mois suivant = 32 SA
76. Particularits de la visite du 6me mois Informer sur : - la
prvention de lallo-immunisation RH Prescription de Rophylac 300 g
28 SA pour les mres Rh () en fonction du gnotypage ftal (si fait) -
lintrt de la prparation laccouchement qui se fait partir du 7me
mois - la ncessit dune consultation danesthsie faire entre 7me et
8me mois
77. Visite 7me mois (28-32 SA) Hu: 28 cm BDC, MAF T, RAI, S,
proteinurie/uritest chographie Biomtries Placenta +++ Anatomie
Anticipation la maison Choix du type de maternit: I, II ou III
Suivi plus important si : MAP FAIBLE HU ATCDS
78. Echographie du 3me trimestre Vers 32 SA Croissance ftale
(+++) - macrosomie - RCIU / SF chronique/ dopplers Quantit de L.A.
(++) - excs ou diminution Localisation placentaire - en prvision de
laccouchement Complte lex. morphologique
79. Particularits de la visite du 8me mois Voir le rsultat de
lchographie : - dpister RCIU ou macrosomie - contrler les srologies
et NFS
80. Particularits de la visite du 9me mois Buts : envisager les
modalits de laccouchement - prsentation et tat du bassin -
recherche . dune disproportion foeto-pelvienne . d un obstacle
praevia - discuter de lindication ventuelle . dun dclenchement
avant terme . dune csarienne - fixer une date de terme ne pas
dpasser
81. Particularits de la visite du 9me mois Buts : envisager les
modalits de laccouchement a) H.U. : ide du poids ftal, mais
approximative - paisseur de paroi - abondance du LA - hauteur de la
prsentation en cas de doute : chographie b) Palpation : - type de
prsentation - position du dos
82. Particularits de la visite du 9me mois Buts : envisager les
modalits de laccouchement c) T.V. : 1) complment dtude de la
prsentation 2) position de la prsentation / lexcavation pelvienne
3) formation et tat du segment infrieur 4) tat du col +++ :
position, longueur consistance, degr douverture = ne permet de
donner une date daccouchement, mais dapprcier un tat favorable ou
non
83. Particularits de la visite du 9me mois d) valuation du
bassin : surtout du dtroit suprieur normalement : - promontoire
sacr en arrire, non atteint - lignes innomines latralement, suivies
seulement dans leur 1/3 antrieur e) tat du vagin ( anomalies,
malformations) du prine = longueur, souplesse f) PV pour recherche
de portage de Strepto B
84. Particularits de la visite du 9me mois g) Utrus : mal form
cicatriciel = valuer la qualit de la cicatrice - CRO - suites
infectieuses - douloureuse = demander une pelvimtrie Si lments
favorables => travail autoris sous surveillance troite = EPREUVE
UTERINE
85. Pronostic obsttrical et dcision Aprs apprciation des
paramtres maternels et ftaux on peut soit : 1) autoriser la voie
basse sans restriction 2) ou avec prcautions - prsentation haute
chez une I pare - utrus cicatriciel - bassin limite ( EPREUVE DU
TRAVAIL) 3) poser lindication dune csarienne prophylactique - utrus
bi-cicatriciel ou + - utrus cicatriciel + sige ou gmellaire - etc..
et en fixer la date : # 39 SA, sauf tats pathologiques
86. Pronostic obsttrical et dcision Cas particuliers : 1) Sige
: - proposer VME 36 SA ( sauf utrus cicatriciel ou oligoamnios) -
discuter voie basse en fonction de parit, pelvimtrie, cho. - si
volont de la patiente, accepter csarienne # 39 SA 2) Transverse (
multipare en gnral) : - proposer VME ( + simple) + / - dclenchement
- expectative
87. HYGIENE DE LA GROSSESSE A) Genre de vie : Tout excs est
nuisible Voyages : - crent parfois un risque dAP ( >29 SA) - un
risque dAVTE - viter les trajets en auto > 300 km ou > 3 H -
prfrer le train - avion autoris < 32 SA, viter les voyages >
2H sinon se lever et marcher toutes les 2 H + bas de contention ou
HBPM Si voiture : - arrt toutes les 2 H ++ - ceinture de scurit
++
88. HYGIENE DE LA GROSSESSE Sport : activit compatible mais
modre - boire beaucoup - pas de sport > 2000 m daltitude -
recommands : marche, natation, gym., vlo (?) - dconseills : .
tennis, quitation, ski , etc. . tout sport collectif ou de combat -
pas de comptition aprs 12 SA
89. HYGIENE DE LA GROSSESSE Activit professionnelle : non
dangereuse en elle-mme - sauf travail dans la fabrication de
toxiques ce qui est dangereux : - pnibilit, trajets et horaires -
charge familiale associe Systme dentaire : - caries dentaires =>
brossages rguliers, doux - tout traitement doit tre fait ( cf
risque dabcs) - pas de C.I. aux anesthsiques locaux ( sauf
allergie)
90. HYGIENE DE LA GROSSESSE Hygine corporelle : a) Hygine
intime : - viter savons acides / mycoses - savons PH neutre ou un
peu alcalin - sans additif, colorant ou parfum - savon de Marseille
bien tolr b) Seins : - prparation des mamelons pour lallaitement -
soutenir et adapter la taille des soutiens-gorge / augmentation du
volume et du poids - systmes lastiques avec double renfort sous les
seins
91. HYGIENE DE LA GROSSESSE Hygine corporelle : c) Vergetures :
- rupture des fibres lastiques => cicatrices indlbiles - / prise
de poids excessive / grossesse avant 20 ans / peau blonde ou rousse
- laits hydratants, crmes peuvent aider, mais pas de produit
efficace 100 % b) Bains : - piscine ++ / prparation laccouchement -
rivire et mer non pollues et > 18 20 c
92. HYGIENE DE LA GROSSESSE B) Dittique 1) Apports nergtiques -
cot nergtique de la grossesse = faible . 100 kcal / J au 2me
trimestre . 200-250 kcal au 3me - besoins totaux pour une femme
dactivit moyenne : . 2000 kcal au 1er trimestre 20 % / protines .
2100 au 2me 25 30 % / lipides . 2250 au 3menes 50 55 % / glucides -
chiffres adapter / lge, du terme, de lactivit
93. HYGIENE DE LA GROSSESSE B) Dittique 2) Aliments nergtiques
- sucres simples ne doivent pas > 10 % de la ration (saccharose,
fructose) - sucres lents : digestion plus lente . limitent la
consommation dlments + caloriques ( sucres rapides et graisses) .
un plat de fculents / j + 150 250 g de pain = bon quilibre
alimentaire - matires grasses : 80 g / j maximum
94. HYGIENE DE LA GROSSESSE B) Dittique 3) Minraux et
oligo-lments - fer ( 20 mg / j) - primipare / multipare - viande,
foie, poisson, lentilles - calcium ( 1 g / j) - couverts, si ration
de produits laitiers ++ - magnsium ( 400 mg / j) - alimentation
pauvre ( bananes,figues,fruits secs ) - sodium ( 3 g / j) -
largement couverts - fluor ? ( sel fluor)
95. HYGIENE DE LA GROSSESSE B) Dittique 4) Faut-il supplmenter
systmatiquement ? - tudes pas assez nombreuses pour tablir des
recommandations prcises - apport alimentaire intgr ( cs /
Ditticienne) - aliments trs riches en minraux et oligo-lments : (
hutres, lentilles, champignons, persil ( consommation souhaitable
pendant la grossesse)
96. HYGIENE DE LA GROSSESSE B) Dittique 5) Vitamines ( A, B, C,
D) - toutes ncessaires et apportes par alimentation normale -
particularits : . acide folique : - pr-conceptionnelle / antcdents
- rle dans A.P., toxmies - supplmentation / anmie, gmellaires /
malnutrition, pilepsie . vit D : 100 000 u en une dose au 6me
mois
97. HYGIENE DE LA GROSSESSE lments retenir : - ne pas la ration
en dbut de grossesse - la peur de prendre trop de poids peut
inciter certaines se sous-alimenter => fatigabilit ++ - une
rtention hydrique peut induire en erreur / poids et masquer une des
rserves - rien ne prouve, en Europe, quune carence quantitative ou
qualitative puisse un RCIU
98. Petits maux de la grossesse 1) Manifestations
psychologiques : - 1er Trimestre = lambivalence - raction de
dfense, d angoisse - schma corporel boulevers - ralisation de la
fminit, joie de mettre au monde - 2me Trimestre = l harmonie -
maturit de la femme - prsence de l enfant qui bouge - 3me Trimestre
= lchance - la grossesse devient gnante
99. Petits maux de la grossesse 2) Manifestations digestives a)
Nauses et vomissements : cause inconnue 5 7 femmes / 10 ( 1/3
nauses seules, 2/3 + vomissements) ont t voqus : - taux lev d HCG -
mtabolisme hpatique hormonal - terrain psychologique dbut 4 - 6 SA,
maxi 8 - 12 SA, 14 - 16 SA Tt : anti-mtiques, acupuncture,
homopathie pas de retentissement sur ltat gnral (diffrent des
vomissements incoercibles) b) Ptyalisme : trs gnant, pas de
traitement efficace
100. Petits maux de la grossesse 2) Manifestations digestives
c) Constipation : frquente - huile de paraffine ( Lansol *gele) -
mucilages, hydratation des selles - suppos glycrine, voire
micro-lavements d) pyrosis : reflux gastro-oesophagien - surtout
post-prandial et en dcubitus - frquent, au 3trimestre -
prescriptions posturales et dittiques - produits tampon ou
anti-acides
101. Petits maux de la grossesse 3) Syndromes osto-musculaires
a) crampes des M.I. : surtout nocturnes - physiopathologie
inconnue, facteurs varis - Tts empiriques : Magnsium ++, vit. B,
Ossopan* b) lombalgies +/- sciatalgies : / hyperlordose -
gymnastique posturale, massages - paractamol ou l Uteplex*qui s est
avr efficace c) syndrome de Lacomme : relchement douloureux des
symphyses - calm par le repos complet + paractamol - gurit
spontanment dans les 48 h du P.P.
102. Petits maux de la grossesse 4) ORL a) rhinite /
turgescence de la muqueuse - hormonale et allergique b) gencives
hyper-vascularises => gingivite marginale 5 ) Modifications
gnitales 6) Modifications cutanes - de la pigmentation cutane -
hyper-sensibilit au soleil - vergetures 7) Troubles circulatoires
des M.I.
103. Linsuffisance veineuse Pesanteur des MI, oedmes TA normale
et avec absence de protinurie ++ Apparition ou augmentation des
varices Lies laugmentation de lutrus la compression veineuse
pelvienne Que faire ? valuer le risque de thrombose Contention+++,
drainage (lit) Veinotoniques ? (souvent demands voire exigs) HBPM
en post partum dans les formes svres
104. Insomnies Lie aux CU, aux positions Peut rvler un tat
dpressif maternel ou une anxit Dans un premier temps coute +++ (
rvlation de conflits, dhistoires douloureuses) Plantes, homopathie,
acupuncture Si chec et si la mre est fatigue Traitement
symptomatique, dose la plus faible et traitement le plus court, et
avec la plus courte vie Avertir que lenfant dort Adaptation du
nouveau n
105. Contractions utrines Les CU sont utiles : Ampliation du
segment infrieur 10 20 /J, non douloureuses Ce nest pas un signe
daccouchement prmatur Si doute sur un risque de MAP: cho du col
Inefficacit des Tocolytiques per os et en prise prolonge (
b-mimtiques) Calmer la gne : acupuncture, Spasfon Rtablir le
confort maternel Calmer la gne : acupuncture, Spasfon Rtablir le
confort maternel
106. Petits maux de la grossesse CONCLUSIONS Les petits maux
crent un rel dis confort qu il faut aider faire supporter du fait
de traitements spcifiques mal dtermins Un bon quilibre
psychologique associe une alimentation quilibre = meilleur moyen d
y remdier partiellement Nombreux traitements empiriques dont on ne
peut sparer l effet rel de l effet placebo