Sylvain Dubucquoi CHRU de Lille – 2009- laboratoire dImmunologie inflammatoire Reconnaître le caractère inflammatoire des arthralgies Distinguer Distinguer

Sylvain Dubucquoi CHRU de Lille – 2009- laboratoire d’Immunologie

Reconnaître le caractère inflammatoireinflammatoire des arthralgiesDistinguerDistinguer arthralgies / arthrites Apprécier leur siègesiège (central, périphérique, symétrique ou non)Apprécier le nombrenombre d’atteinte (mono / Oligo (<4) / poly)

Juger de la duréedurée (aiguë/ chronique (≥ 6 semaines = bilan exhaustif))

Arthrites au premier plan ou « annexes »

Avant tout : Qu’est ce qu’une arthrite inflammatoire ?


Diagnostic étiologiqueSyndrome inflammatoireMarqueurs spécifiques (maladies auto immunes non spécifiques

d’organe)

Des éléments de pronosticpronostic ?

Suivi (poussées/ rémissions)

Bilan de retentissement


CRPCRP

VSVS

Électrophorèse des protéines sériquesÉlectrophorèse des protéines sériques

Exemples : L.E.S. : Dissociation VS/CRPPR : Valeur pronostique du taux de CRP

Hypergammaglobulinémies

MonoclonalesPolyclonales


Composante inflammatoire(anémie inflammatoire microcytaire, hyperplaquettose)

Composante diagnostiquehyperleucocytose (neutro/ Éosinophiles)/ Leucopénie

Complications (Anémie hémolytique, thrombopénie)

Carence (Réduction du TP : cholestase, insuffisance hépatique )

« Interférence » (allongement du TCA dans le SAPL)


Infectieux Infectieux

Auto-immun Auto-immun

«Inflammatoires»«Inflammatoires»

Néoplasiques Néoplasiques

MicrocristallinesMicrocristallines

BactérienBactérien

PRPR

ViralViral

LESLES

Sjögren Sjögren Vascularites Vascularites

SpondylarthropathiesSpondylarthropathies

Goutte Goutte

ChondrocalcinoseChondrocalcinose

SarcoïdoseSarcoïdoseRéactionnelles Réactionnelles

Maladie de StillMaladie de Still

BehcetBehcet


FRFRCCPCCP

Ac anti-nucléaireAc anti-nucléaire (ANA/ FAN)(ANA/ FAN)

++Complément Complément

Ac Ac anti-phospholipides anti-phospholipides

ANCAANCA

Ac anti-tissusAc anti-tissus

Examen cutanéo-muqueux RashÉrythrodermiePurpuraNodules Ulcérations muqueuses

Examen articulaire Rythme inflammatoire ?

Arthralgie/ arthrite inflammatoire Localisation : périphérie, symétrie, axiale

Atteintes viscéralesRénalehématologiquehépatique …

Économie

€


MAI NSO

Fonction rénale Altération glomérulaire (protéinurie/ hématurie)

Fonction hépatique Cholestase, cytolyse, insuffisance hépatocellulaire

Appareil (cardio)vasculaire, pulmonaire

Appareil (neuro)musculaire


MAI NSO

Fonction de l’organe cible(rénale, pulmonaire, articulaire …)

Il peutpeut exister des marqueurs spécifiques dont la présencetraduit l’agressivité de la maladie

Marqueur de poussée (/rémission)

Marqueurs d’efficacité thérapeutique


Recherche d’anticorps anti-nucléaire(ANA, FAN…)


Mise en évidence des auto-anticorps anti-nucléaire en pratique courante : une stratégie hiérarchisée

Identification

Pré-orientation

Débrouillage

MAI NSO

Existe-t-il des Ac ?

Des Ac « pathogènes » ?

Le(s)quel(s) ?


Mise en évidence des auto-anticorps anti-nucléaire en pratique courante : une stratégie hiérarchisée

2

3

Identification

Pré-orientation

1Débrouillage

> 30spécificités

~ 8 spécificités

1, 2 … spécificités


Cellules HEp2

Fluorescence nucléaire sur cellules HEp2

Aspects de la fluorescence (nucléaire, cytoplasmique...)

Titres +++ (1/80 > 1/1000 ème)


Ac anti-ADN double brin (ADN natif)

Ac anti-Sm

Ac anti- RNP

Ac anti-SS-A

Ac anti-SS-B

Ac anti-Scl70

Ac anti-Centromères

Ac anti-ARN polymérases

Ac anti-nucléoles (PmScl)

Ac anti-Jo1Ac anti-PL7Ac anti-PL12

Ac anti-Mi2

Ac anti- KU

LESSHARP

Syndromes de Sjögren

Sclérodermie(s)

Scléromyosite

Polymyosites(syndrome des anti-synthétases)

Dermatomyosite

Connectivite indifférenciée


Prévalence : 15-50/105 habts

Âge : entre 20 et 40 ans

Clinique : (évolution par poussées)Syndrome inflammatoire (AEG)Alopécie, Rash discoïde (malaire)PhotosensibilitéUlcérations bucco-pharyngées

Arthrites non érosivesSérites

Néphropathies

Atteintes neurologiques (Convulsions, ...)

Lupus Erythémateux Systémique Diagnostic Diagnostic

Prédominance féminine (90% mais tend à s'infléchir avec l'âge)

Biologie :Syndrome inflammatoire

Anémie hémolytique (Coombs)Leucocytes < 4000Lymphocytes < 1500(ou) Thrombopénie < 100 000

Protéinurie > 0,5g/l

Ac anti-ADN natifAc anti-SmAc anti-PCNA

(Ac anti-ADNsb, anti-SSA, anti-histones, sérologie syphilitique dissociée)

Critères de L'ACR révisés en 1998


CH50 ┴ (ou ) si Ac anti-ADN natif si atteinte rénale (+++)

Exploration du complément

C3c ┴ (ou )

C4 ou

Ac anti- Fréquence Spécificité

DNA natif 70-95%Sm

(U1 Sn)RNP 20-40%

Caucasiens 5-10%Noirs (US) 20-30%

SSA 20-70%(Grossesse )

PCNA 3%

SSB 10-50%

Ku 2-10%

Phospholipides

?(Neuro) lupus

30-50%

Histones > 70%(Lupus induit = Ac anti- histones isolés )

Nucléaires 95%

Ribosomes

5. Klippel JH, Dieppe PA, editors. Rheumatology. London: Mosby; 1998.

Guidelines for referral and management of systemic lupus erythematosus in adults. Arthritis & Rheumatism. Vol. 42, No. 9, September 1999, pp 1785–1796


Traitement

Problématique du LESPlace des marqueurs immunologiques

aux différentes étapes de la prise en charge du malade

Diagnostic

Évolution

Pronostic

ANA, Ac anti-ADN natif, anti-Sm, RNP, SSA, SSB, (ribosomes, PCNA), CH50, C4, APL…

Ac anti-ADN natif (titres), CH50, C4 (SSA)

Ac anti-ADN natif (titres)

Formes cliniquesAc anti-ADN natif, CH50

APL

Ac anti-SSA Formes localisées, cutanéo-articulairesComplications de la grossesse

Formes systémiques (graves)

Attention ! Thromboses : bilan de SAPLAttention ! Thromboses : bilan de SAPL


Syndromes de Sjögren

Syndrome de Sharp

Polymyosites

Diaporama : http://www.univ-lille2.fr/immunologie/ Rubrique « DES »

Vous penserez aussi !



Images : http://www.images.cri-net.com/

Rhumatisme inflammatoire "débutant"

(1 à 3% de la population générale)

Polyarthrite rhumatoïde : 1/3Handicap +++

Rhumatisme non érosif(2/3)

Une question de diagnostic

Précoce !


Latex -WRLatex -WR Latex Néphélométrie ELISA Latex Néphélométrie ELISA Anti-CCPAnti-CCP

55%/9355%/93%%

32-38 %/32-38 %/90%90%

65%/65%/87%87%

50-66 %/50-66 %/87%87%

(16-32% / (16-32% / 97%)97%)

50 % / 50 % / 97%97%


Néphélométrie et ELISA !!Néphélométrie et ELISA !!

PAS DE PAS DE LATEX/WR !!LATEX/WR !!


Marqueurs pronostiques

Nombre d’articulations douloureuses

Syndrome inflammatoire

Titres des FR

HLADR1 ou HLADR4 (HLADRB1*101 ou HLADRB1*401) double dose

Atteinte structurale (radiologique)

Marqueurs d'évolution

Clinique (DAS 28 : Articulations douloureuses, Articulations tuméfiées,VS, Opinion globale du malade)

Syndrome inflammatoire

Anti-CCP = ?

Diaporama : http://www.univ-lille2.fr/immunologie/ Rubrique « formation »

Si apparition précoce !



Ensellement de la base du nez

Sinusite chronique Nodules pulmonaires multiples

Purpurahttp://www.images.cri-net.com/

Urgence

diagnostique

un mot de clinique …


Vascularites et ANCA

Clinique :Syndrome pneumo rénal

Toux, hémoptysieOedème, HTA, protéinurie

Signes spécifiquesPolyneuropathieHyperéosinophilieAtteinte ORLAsthme ...

DiagnosticCliniqueBiopsie rénaleRecherche d'ANCA

pANCA

cANCA (PR3)

IFI (seuil= 1/20ème)

ELISA ANCA-MPOANCA-PR3


pANCApANCA

cANCAcANCA

(nombreuses interférences)(nombreuses interférences)


Syndrome de GoodpastureAc anti- membrane basale glomérulaire

Fluorescence Négative Fluorescence positive

Rein de singeSeuil = 1/5ème

Actuellement : intérêt du dot

Adapté à l’urgenceMPO MBG

PR3

Documents

Sylvain Dubucquoi CHRU de Lille – 2009- laboratoire dImmunologie inflammatoire Reconnaître le caractère inflammatoire des arthralgies Distinguer Distinguer