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SYMPTÔMES POST-TRAUMATIQUES
NOCTURNES ASSOCIÉS À LA
VICTIMISATION SEXUELLE
Thèse
Mylène Dubé-Frenette
Doctorat en psychologie - recherche et intervention (orientation clinique)
Philosophiae doctor (Ph. D.)
Québec, Canada
© Mylène Dubé-Frenette, 2017
iii
Résumé
La présente thèse s’intéresse aux symptômes post-traumatiques nocturnes des
victimes d’agression sexuelle. Elle vise d’abord à déterminer si les caractéristiques de
l’agression sexuelle peuvent prédire les symptômes post-traumatiques nocturnes des
victimes d’agression sexuelle, de même qu’à explorer s’il existe des prédicteurs spécifiques
à ces difficultés. Les résultats d’analyses de régression révèlent qu’il n’existerait pas de
prédicteur distinct des symptômes post-traumatiques nocturnes. L’âge au moment de
l’agression contribuerait à la sévérité générale des symptômes, alors que le nombre
d’agresseurs contribuerait à leur fréquence. L’identification de l’une ou l’autre de ces deux
caractéristiques chez leurs clients pourrait permettre aux cliniciens de cibler rapidement les
victimes d’agression sexuelle (VAS) les plus vulnérables, soit celles qui affichent des
symptômes post-traumatiques diurnes et nocturnes particulièrement fréquents et associés à
une détresse importante. Dans un deuxième temps, la thèse vise à évaluer l’efficacité d’un
traitement des cauchemars (par la Révision et répétition par imagerie mentale; RRIM) et
d’une thérapie cognitive-comportementale (TCC) de l’état de stress post-traumatique
offerts de manière séquentielle sur les symptômes post-traumatiques nocturnes et diurnes,
le fonctionnement général et la qualité de vie. Les participants ont été assignés
aléatoirement à un traitement RRIM+TCC ou à une période d’attente suivie d’une TCC
offerte seule. Les résultats supportent la supériorité de la RRIM pour traiter les difficultés
de sommeil des VAS, en comparaison à une période d’attente. Les deux groupes de
traitement ont montré des améliorations subséquentes de leurs symptômes post-
traumatiques nocturnes et diurnes, de leur fonctionnement et de leur qualité de vie pendant
la TCC. Malgré des tailles d’effet modérées à modérées-élevées observées entre les groupes
au post-traitement pour les variables associées au sommeil, aucune différence significative
sur le plan statistique n’a été observée. Chez les participants qui ont complété leur thérapie,
des taux d’amélioration cliniquement significatifs plus grands ont été notés dans le groupe
expérimental. Bien que la supériorité de la combinaison RRIM+TCC n’ait pu être
clairement établie, ces résultats prometteurs soulèvent la possibilité d’optimiser les gains
observés face au sommeil en intégrant des stratégies les ciblant directement dans les
protocoles standards de traitement de l’ÉSPT.
v
Table des matières
RÉSUMÉ III
TABLE DES MATIÈRES V
LISTE DES TABLEAUX VII
LISTE DES FIGURES IX
LISTE DES ABRÉVIATIONS XI
REMERCIEMENTS XIII
AVANT-PROPOS XV
CHAPITRE I – INTRODUCTION GÉNÉRALE 1
MISE EN CONTEXTE 1 AGRESSION SEXUELLE 1 ÉTAT DE STRESS POST-TRAUMATIQUE 2 CARACTÉRISTIQUES DE L’AGRESSION SEXUELLE ET SYMPTÔMES POST-TRAUMATIQUES 4 DIFFICULTÉS DE SOMMEIL DANS L’ÉSPT 9 RÉVISION ET RÉPÉTITION PAR IMAGERIE MENTALE 12 SYNTHÈSE ET IMPLICATIONS CLINIQUES 13 OBJECTIFS DE LA THÈSE DOCTORALE 14 CONTENU DE LA THÈSE DOCTORALE 15
CHAPITRE II – PREDICTORS OF NOCTURNAL AND DIURNAL POSTTRAUMATIC
STRESS DISORDER SYMPTOMS IN ADULTHOOD IN VICTIMS OF SEXUAL
ASSAULT : AN ANALYSIS OF ABUSE-RELATED CHARACTERISTICS 17
RESUME 19 ABSTRACT 20 INTRODUCTION 21 OBJECTIVES AND HYPOTHESIS 23 METHOD 23 PARTICIPANTS AND PROCEDURES 23 MEASURES 25 DATA ANALYSES 26 RESULTS 27 DISCUSSION 29 REFERENCES 35
vi
CHAPITRE III – EFFICACY OF SEQUENTIAL IMAGERY REHEARSAL THERAPY
AND COGNITIVE-BEHAVIOURAL THERAPY IN SEXUAL ASSAULT VICTIMS WITH
POSTTRAUMATIC STRESS DISORDER: A RANDOMIZED CONTROL TRIAL 47
RESUME 49 ABSTRACT 50 INTRODUCTION 51 METHOD 53 QUALITY CONTROL 57 DATA ANALYSES 58 RESULTS 59 PRELIMINARY ANALYSES 59 NIGHTTIME PTSD SYMPTOMS 60 DAYTIME PTSD SYMPTOMS 61 GENERAL FUNCTIONING AND QUALITY OF LIFE 62 CLINICAL SIGNIFICANCE AMONG TREATMENT COMPLETERS 62 DISCUSSION 64 REFERENCES 69
CHAPITRE IV – CONCLUSION GÉNÉRALE 85
PRÉDICTEURS DES SYMPTÔMES POST-TRAUMATIQUES NOCTURNES ET DIURNES 86 TRAITEMENT PSYCHOLOGIQUE DES SYMPTÔMES POST-TRAUMATIQUES NOCTURNES ET
DIURNES 93 VULNÉRABILITÉ DES VAS SOUFFRANT D’UN ÉSPT ET DE DIFFICULTÉS DE SOMMEIL 102 IMPLICATIONS CLINIQUES ET THÉORIQUES 104 LIMITES DE LA THÈSE ET RECHERCHES FUTURES 105
BIBLIOGRAPHIE 109
ANNEXE 127
vii
Liste des tableaux
CHAPITRE II – Article 1
Table 1 Participant Sociodemographic Characteristics (N = 44)
Table 2 Participant Clinical Characteristics (N = 44)
Table 3 Correlations Between Sexual Assault Characteristics, Predicted Variables
and Confounding Variables
Table 4 Multiple Stepwise Regression Analyses Predicting Nocturnal PTSD
Symptoms
Table 5 Multiple Stepwise Regression Analyses Predicting Daytime PTSD
Symptoms
CHAPITRE III – Article 2
Table 1 Participant Sociodemographic Characteristics as a Function of Treatment
Condition
Table 2 Reason for Consultation and Clinical Characteristics as a Function of
Treatment Condition
ANNEXE
Tableau 1 Résumé des études recensées sur la Révision et répétition par imagerie
mentale (RRIM)
ix
Liste des figures
CHAPTRE II – Article 1
Figure 1 Participant Recruitment Flowchart
CHAPITRE III – Article 2
Figure 1 Participant Recruitment Flowchart
Figure 2 NDQ and NM per Week Scores at All Measurement Points
Figure 3 PSQI and PSQI-A Scores at All Measurement Points
Figure 4 MPSS and WHODAS Scores at All Measurement Points
Figure 5 Mental and Physical Health Component Scores at All Measurement Points
xi
Liste des abréviations
APA American Psychiatric Association
ASA Adult sexual assault
CAPS Clinician-Administered PTSD Scale
CBT Cognitive-behavioural therapy
CBT-I Cognitive-behavioural therapy for insomnia
CSA Child sexual assault
DNB Disruptive nocturnal behaviour
DSM Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders
ÉSPT État de stress post-traumatique
HPA axis Hypothalamic-pituitary-adrenal axis
MPSS – SR Modified PTSD Scale – Self Report
NDQ Nightmare Distress Questionnaire
NM Nightmare
PSQI Pittsburgh Sleep Quality Index
PSQI-A Pittsburgh Sleep Quality Index – Addendum for PTSD
RCI Reliable change index
RRIM Révision et répétition par imagerie mentale
PTSD Posttraumatic stress disorder
SA Sexual assault
SAV Sexual assault victim
SCID-IV Structured Clinical Interview for DSM-IV for Axis I Disorders
SF-36 Medical Outcomes Study Health Survey
TCC Thérapie cognitive-comportementale
TPL Trouble de la personnalité limite
IRT Imagery rehearsal therapy
VAS Victime d’agression sexuelle
WHODAS World Health Organization Disability Assessment Schedule
xiii
Remerciements
La réalisation de la présente thèse n’aurait pu être possible sans le support, les
encouragements et la rigueur scientifique de ma directrice de thèse, madame Geneviève
Belleville. Merci Geneviève pour les judicieux conseils et le savoir transmis. Tout au long
de cette expérience hautement enrichissante qu’est la thèse, j’ai pu acquérir et perfectionner
mes compétences en recherche et en clinique, et c’est en bonne partie grâce à toi. Merci
également à mesdames Vicky Lavoie et Célyne Bastien. De par votre grande expertise et
vos recommandations avisées, vous avez su alimenter mes réflexions cliniques et
scientifiques au fil des ans. Je tiens également à remercier mes superviseurs cliniques qui
m’ont permis de développer mon identité professionnelle. Les compétences acquises à vos
côtés ont pu être mises à profit dans la réalisation de la présente thèse.
Pendant mes études doctorales, j’ai aussi eu la chance de travailler avec des
collègues de laboratoire exceptionnelles qui sont rapidement devenues des amies. Merci les
filles. Votre présence aura certainement contribué à ma survie pendant ces années! Un
merci particulier à Andréanne Rousseau pour l’investissement et l’acharnement dont tu as
fait preuve dans ce projet d’envergure. Le travail en ta compagnie aura rendu la tâche
moins pénible dans les moments plus difficiles. Un énorme merci également à mes grandes
amies du doctorat Audrey St-Pierre, Christine Dubé, Magalie Vézina et Marie-Pier
Vaillancourt-Morel. J’ai tant de souvenirs mémorables en votre compagnie et beaucoup
d’autres à venir je l’espère.
Merci finalement à mes parents. Maman, papa, vous avez cru en moi dès le tout
début et m’avez appuyé tout au long de ce long parcours. Merci pour votre amour
inconditionnel et vos encouragements. Merci également à ma belle-maman Suzanne et mon
beau-papa Jaco. Enfin, un merci tout spécial à mes grands-parents. Mamie, papi, je vous
aime. Votre soutien a sans aucun doute contribué à mon succès. MERCI!
xv
Avant-propos
Mylène Dubé-Frenette, première auteure, a procédé à l’administration d’une partie
des traitements manualisés, à la collecte des données, aux analyses statistiques, à
l’interprétation des résultats et à la rédaction des deux articles constituant cette thèse, et ce,
en collaboration avec Geneviève Belleville, Ph. D., directrice de recherche et professeure à
l’École de psychologie de l’Université Laval et Andréanne Rousseau, candidate au doctorat
en psychologie. Madame Belleville est co-auteure des deux articles de la présente thèse et
madame Rousseau est co-auteur de l’article 2. Les deux articles seront soumis à des revues
scientifiques sous peu à des fins de publication. L’introduction générale, de même que la
conclusion générale ont été rédigées par l’auteure principale.
1
Chapitre I – Introduction générale
Mise en contexte
La présente thèse s’intéresse à la présentation clinique des symptômes post-
traumatiques nocturnes et diurnes des victimes d’agression sexuelle, de même qu’à leur
traitement. Les symptômes nocturnes comprennent les cauchemars, la faible qualité du
sommeil (incluant les symptômes d’insomnie) et les comportements nocturnes dérangeants
(incluant les bouffées de chaleur, la nervosité générale, les épisodes de terreur ou de
hurlement, etc.). Les perturbations diurnes comprennent les symptômes d’évitement,
d’hyperéveil, d’émoussement et d’intrusion qui se présentent en journée. Ces symptômes
seront abordés plus en détail dans les sections suivantes.
Agression sexuelle
La définition du concept d’« agression sexuelle » varie largement d’une étude à
l’autre et il n’existe aucune définition consensuelle à ce jour. Pour la présente thèse, les
termes « agression sexuelle », « abus sexuel » et « victimisation sexuelle » seront utilisés de
manière interchangeable pour référer à une conduite sexuelle perpétrée par une personne
sans le consentement d’une autre (ou par une manipulation). Cette définition couvre à la
fois les conduites sexuelles avec contact physique (e.g. attouchements, contacts
buccogénitaux, pénétration, etc.) et sans contact physique (e.g. être contraint à regarder de
la pornographie, à se masturber, etc.) (Hornor, 2010; Ministère de la Santé et des Services
sociaux du Québec 2001, Putnam, 2003).
L’agression sexuelle est un évènement traumatique plus souvent vécu par les
femmes que par les hommes. Au Canada, 19 % des femmes et 3 % des hommes rapportent
au moins une expérience sexuelle non désirée au cours de leur vie (Van Ameringen,
Mancini, Patterson, & Boyle, 2008). La majorité des études estime la prévalence de ce
phénomène entre 14 et 25 % chez les femmes adultes et entre 0,6 à 7 % chez les hommes
adultes. Ces taux sont d’autant plus importants chez les victimes mineures; 12 à 35 % des
2
femmes et 4 à 9 % des hommes font état d’une expérience à caractère sexuel non désirée
avant l’âge de 18 ans (Molnar, Buka, & Kessler, 2001; Putnam, 2003).
Les facteurs de risque à la victimisation sexuelle à l’âge adulte incluent le fait d’être
une femme, d’être d’un plus jeune âge, d’être divorcé, de rapporter un historique
d’agression physique et d’avoir été abusé sexuellement à l’enfance (Elliott et al., 2004).
Pour ce qui est des victimes mineures, le genre féminin, un plus jeune âge, l’absence d’un
ou des deux parents, la présence d’un beau-père, un problème de consommation d’alcool
et/ou de drogues chez les parents, un style éducationnel punitif et l’isolement social sont
des caractéristiques associées à un risque accru (Putnam, 2003). Concernant les
caractéristiques des agresseurs, il s’agit d’hommes dans 97 % des cas et de personnes
connues par la victime dans 82 % des cas (Brennan & Taylor-Butts, 2007). Alors que les
victimes adultes sont agressées le plus souvent dans un contexte conjugal, les garçons
mineurs le sont principalement dans un contexte extrafamilial et les filles mineures dans un
contexte intrafamilial (Romano & Luca, 2001; Tjaden & Thoennes, 2000).
Tant les hommes que les femmes rapportant une expérience d’agression sexuelle
sont à haut risque de développer divers problèmes de santé mentale et ce, peu importe l’âge
rapporté au moment de l’agression. Ces difficultés incluent notamment des symptômes
anxieux (peur pour sa sécurité personnelle, peur de l’agresseur et anxiété face au
dévoilement), des symptômes dépressifs (tristesse par rapport à l’agression, idéations
suicidaires, faible estime personnelle et épisode dépressif majeur), des idées paranoïdes, des
problèmes au plan de la personnalité (trouble de la personnalité limite principalement), des
difficultés sexuelles et un fonctionnement général altéré (Koss et al., 1994; Maniglio, 2009;
Peterson, Voller, Polusny, & Murdoch, 2011; Romano & Luca, 2001). Les symptômes
post-traumatiques constituent également une plainte fréquente et peuvent être observés
immédiatement suivant l’agression ou encore plusieurs mois, voire des années plus tard
(Hornor, 2010).
État de stress post-traumatique
Le DSM-IV définit l’état de stress post-traumatique (ÉSPT) par la présence de
symptômes d’intrusion (souvenirs répétitifs et envahissants, cauchemars, « flashback »,
3
etc.), d’évitement (évitement des pensées, conversations et situations associées au trauma),
d’émoussement (restriction des affects, sentiment de détachement, etc.) et d’hyperéveil
(hypervigilance, insomnie, sursaut, etc.) à la suite de l’exposition à un évènement
traumatique, telle une agression sexuelle (APA, 2000). À ces critères diagnostiques, le
DSM-5 ajoute la présence d’altérations dans les cognitions et l’humeur associées au
traumatisme (APA, 2013). Il est à noter que pour la présente thèse, les critères
diagnostiques du DSM-IV sont utilisés puisqu’au moment de l’élaboration des deux projets
de recherche (article 1 et 2), le DSM-5 n’était pas publié. Les critères d’évaluation de
l’ÉSPT sont demeurés les mêmes à la suite de la publication du DSM-5 considérant
qu’aucun matériel clinique validé dans la langue française (entrevue semi-structurée et
questionnaire) n’était disponible à ce moment. Considérant la ressemblance entre les
critères diagnostiques de l’ÉSPT issus du DSM-IV et du DSM-5, l’utilisation d’outils
élaborés en fonction du DSM-IV demeure une alternative valide.
La prévalence à vie de l’ÉSPT se situe entre 1 et 14 % (APA, 2000). Suivant
l’exposition à un évènement traumatique, cette probabilité se situe entre 7 et 20 % (Breslau
et al., 1998; Hapke, Schumann, Rumpf, John, & Meyer, 2006; Kessler et al., 1995). Il est
toutefois reconnu que les victimes de certains types de traumatisme présentent un risque
accru face au développement de cette pathologie. En fait, l’agression sexuelle serait le
traumatisme associé à la probabilité la plus importante (Breslau et al., 1998; Hapke et al.,
2006; Kessler et al., 1995). En ce sens, lorsque questionnées deux semaines suivant leur
expérience d’agression sexuelle, 94 % des victimes adultes remplissent les critères
diagnostiques d’un ÉSPT (à l’exception du critère temps). Avec le passage du temps, une
diminution des taux de prévalence est ensuite observée; 65 % de ces victimes remplissent
les critères un mois suivant l’agression et 47 % les remplissent encore trois mois suivant
l’agression. Après ce dernier temps de mesure, l’incidence du trouble tend à demeurer
stable, atteignant 42 % à six mois et 47 % à neuf mois (Foa & Rothbaum, 1998; Rothbaum,
Foa, Riggs, Murdock, & Walsh, 1992). Une expérience d’abus sexuel à l’enfance est aussi
associée au développement de symptômes post-traumatiques. Une méta-analyse incluant 37
études a trouvé une association significative entre cette expérience et l’ÉSPT (delta de
Glass = .40 (différence de moyennes entre les groupes divisée par l’écart-type du groupe de
4
comparaison)). En comparaison à un taux conservateur de risque de souffrir d’un ÉSPT au
cours de sa vie de 14 % (limite supérieure du taux de prévalence à vie décrit par le DSM-
IV), cette association dépeint une augmentation du risque de 143 % chez un adulte ayant
été abusé sexuellement à l’enfance (Paolucci, Genuis, & Violato, 2001). Lorsque que la
limite inférieure du taux de prévalence à vie est utilisée pour faire le calcul (1 % de
prévalence à vie), cette association dépeint une augmentation du risque de 2000 %, c’est-à-
dire un risque 20 fois plus important.
Les victimes d’agression sexuelle (VAS) constituent une population
particulièrement vulnérable. En plus d’être plus à risque de développer un ÉSPT suite à leur
agression, elles rapportent souvent des symptômes d’ÉSPT plus sévères et des niveaux de
détresse supérieurs à ceux retrouvés chez les victimes d’autres types de traumatisme,
comme les gens exposés à un accident de voiture, à un désastre naturel ou encore à la mort
subite d’un proche (Chung & Breslau, 2008; Shakespeare-Finch & Armstrong, 2010). De
plus, leur sommeil est caractérisé par une pauvre qualité, telle que mesurée par le
Pittsburgh Sleep Quality Index (faible qualité subjective du sommeil, temps de latence au
sommeil important, diminution de la durée totale du sommeil, diminution de l’efficacité du
sommeil, augmentation des perturbations du sommeil, usage de médication pour dormir et
perturbations du fonctionnement diurne en raison de difficultés de sommeil) (Krakow et al.,
2001a) et par des cauchemars particulièrement fréquents (Duke, Allen, Rozee, &
Bommaritto, 2008; Krakow et al., 2002). La nature individuelle, intime et intentionnelle de
l’agression sexuelle, la menace inhérente à l’intégrité physique qu’elle produit, de même
que l’altération des sentiments de sécurité et de valeur personnelle qui y est associée font
partie des hypothèses expliquant la vulnérabilité particulière de cette population
(Shakespeare-Finch & de Dassel, 2009; Shakespeare-Finch & Armstrong, 2010).
Caractéristiques de l’agression sexuelle et symptômes post-traumatiques
Les symptômes post-traumatiques développés seraient également fonction des
caractéristiques du traumatisme vécu, plus précisément des caractéristiques de l’agression
sexuelle en ce qui concerne les VAS. Une étude récente ayant examiné l’impact du moment
où le traumatisme survient dans la vie de la victime suggère que les adultes qui ont
5
expérimenté leur pire évènement traumatique à l’enfance rapportent des symptômes post-
traumatiques plus importants que ceux ayant été exposés à leur pire trauma à l’âge adulte
(Ogle, Rubin, & Siegler, 2013). De plus, une enquête menée auprès de 3 132 individus
suggère que les adultes abusés à l’enfance sont plus susceptibles de développer un trouble
mental que ceux abusés à l’âge adulte (Burnam et al., 1988). L’âge au moment de
l’agression est d’ailleurs négativement corrélé à l’importance des symptômes post-
traumatiques, en plus d’être un prédicteur significatif de l’ÉSPT chez les individus abusés à
l’enfance (Filipas & Ullman, 2006). La littérature à ce sujet suggère que la sensibilisation
au stress pourrait expliquer pourquoi l’âge est un facteur de risque important. Plus
précisément, cette hypothèse propose que les adultes ayant été abusés sexuellement à
l’enfance sont plus susceptibles de présenter une réactivité accrue face aux stresseurs futurs,
augmentant ainsi la probabilité qu’ils développent un trouble anxieux, tel qu’un ÉSPT
(maintenant défini comme un trouble lié aux traumatismes et au stress dans le DSM-5)
(McLaughlin, Conron, Koenen, & Gilman, 2010).
La relation entre la victime et son agresseur est également une variable déterminante
dans la symptomatologie post-traumatique. Ainsi, les individus ayant été abusés à l’enfance
par un membre de leur famille montrent des symptômes d’ÉSPT plus importants que ceux
abusés par un étranger ou une connaissance (Ullman, 2007). Plus précisément, il existerait
une association positive significative entre le degré de familiarité de la victime et son
agresseur et l’importance des symptômes post-traumatiques rapportée (Filipas & Ullman,
2006). Ces résultats sont cohérents avec l’impact du sentiment de trahison décrit par
Finkelhor et Browne (1985) dans leur modèle portant sur les conséquences de l’agression
sexuelle à l’enfance. Celui-ci propose que les abus sexuels perpétrés par un membre de la
famille impliquent un sentiment de trahison (en comparaison aux abus perpétrés par un
étranger), ce qui en fait une expérience particulièrement marquante et traumatique. Chez les
victimes d’âge adulte, l’association entre l’importance des symptômes d’ÉSPT et la relation
à l’agresseur est moins claire. Certaines études suggèrent que cette variable ne serait pas
déterminante dans la présentation de la symptomatologie (Ullman & Filipas, 2001; Ullman
& Brecklin, 2002). Toutefois, la majorité des études ont dichotomisé cette variable pour
comparer les victimes d’un agresseur connu de celles d’un agresseur inconnu. Ainsi,
6
lorsque différents types d’agresseurs sont comparés (famille, connaissance, partenaire
amoureux, inconnu), les victimes adultes d’un membre de la famille rapportent des
symptômes plus sévères que les autres groupes (Ullman, Filipas, Townsend, & Starzynski,
2006).
La majorité des études ayant investigué l’impact des caractéristiques de l’agression
sexuelle sur les symptômes post-traumatiques à l’âge adulte l’ont fait auprès d’une
population rapportant un abus à l’enfance. Les résultats de ces études suggèrent que la
fréquence de l’agression sexuelle, le nombre d’agresseurs, de même que le fait d’avoir subi
une agression impliquant une pénétration sont des caractéristiques associées positivement à
l’intensité des symptômes (Filipas & Ullman, 2006; Kendall-Tackett, Williams, &
Finkelhor, 1993; Steel, Sanna, Hammond, Whipple, & Cross, 2004; Ullman & Brecklin,
2002; Ullman, Relyea, Peter-Hagene, & Vasquez, 2013). Il demeure toutefois difficile
d’établir la raison pour laquelle ces caractéristiques sont associées à des symptômes plus
importants. Il est possible que cela soit attribuable à la sévérité de l’évènement traumatique
en soi, un prédicteur du développement de symptômes d’ÉSPT rapporté dans plusieurs
études. Quoique difficilement objectivable, la majorité des études définit la sévérité du
trauma, entre autres, en fonction de la perception de menace à la vie qu’il engendre, de sa
durée et de l’infliction de blessures physiques (ces caractéristiques étant toutes associées à
la présence de symptômes traumatiques plus importants) (Martin, Germain, & Marchand,
2006).
Un historique d’abus sexuel à l’enfance est un facteur de risque à la victimisation
sexuelle subséquente à l’adolescence et à l’âge adulte (Arata, 2002; Messman & Long,
1996). En fait, approximativement une victime d’agression sexuelle à l’enfance sur trois est
revictimisée plus tard au cours de sa vie. Cet estimé signifie que les victimes d’agression
sexuelle à l’enfance ont un risque deux à trois fois plus élevé d’être sexuellement
victimisées à l’âge adulte, en comparaison aux adultes n’ayant jamais été abusés à l’enfance
(Arata, 2002). Les individus ayant été victimes à la fois d’une agression sexuelle à
l’enfance et à l’âge adulte rapportent un niveau de détresse plus important et des
symptômes post-traumatiques plus sévères que les victimes agressées seulement à l’enfance
7
ou seulement à l’âge adulte (Arata, 2002; Banyard, Williams, & Siegel, 2001; Filipas &
Ullman, 2006; Nishith, Mechanic, & Resick, 2000).
Bien que l’association entre la revictimisation et l’ÉSPT soit bien documentée, il
demeure actuellement difficile de déterminer si l’ÉSPT est une conséquence de la
revictimisation ou s’il s’agit d’un mécanisme causal. En ce sens, une revue de la littérature
portant sur les mécanismes impliqués dans la revictimisation sexuelle suggère différentes
hypothèses, incluant la symptomatologie post-traumatique. Cette hypothèse propose que les
victimes d’une agression sexuelle qui développent un ÉSPT sont à haut risque d’être de
nouveau victimes d’une agression au cours de leur vie. Plus précisément, les symptômes
post-traumatiques que ces individus développent, tels que les intrusions cognitives, la
détresse émotionnelle, l’hypervigilance, la dissociation et les difficultés de sommeil,
interfèrent avec leurs habiletés à traiter efficacement l’information, ce qui les mènerait à
avoir de la difficulté à distinguer les situations réellement dangereuses (i.e. véritables
alarmes) des situations objectivement sécuritaires (i.e. alarmes apprises associées à l’ÉSPT).
Une autre hypothèse est l’utilisation d’alcool et de drogues pour soulager les symptômes
post-traumatiques. Ainsi, ces substances peuvent constituer un facteur situationnel qui
augmente le risque d’être victime d’une agression sexuelle parce que le fait de présenter un
problème de consommation augmente les risques de se retrouver en présence d’agresseurs
potentiels (i.e. bars, « party », etc.) et le fait d’être intoxiqué altère les habiletés nécessaires
à la résolution de problèmes et aux comportements de fuite. La reconnaissance du risque est
aussi une hypothèse pour expliquer le risque de revictimisation. Elle suppose que les VAS
aient plus de difficulté à reconnaitre les situations potentiellement dangereuses et à y réagir
de manière à assurer leur sécurité et ce, en raison d’une faible estime personnelle et de
déficits au plan de l’affirmation de soi. Une autre hypothèse est l’adoption de
comportements sexuels problématiques à la suite d’une agression sexuelle ayant pour but
l’évitement de la détresse émotionnelle associée à l’agression sexuelle (évitement de
l’intimité relationnelle par l’adoption de comportements sexuels qui impliquent une
distance à l’autre, comme les relations sexuelles impersonnelles), comportements
augmentant le risque d’une revictimisation. Enfin, les difficultés interpersonnelles
présentées par les VAS (expliquées par des distorsions de leur vision du monde, des autres
8
et d’eux-mêmes) constituent une dernière hypothèse pouvant expliquer ce lien. Par exemple,
une VAS pourrait avoir de la difficulté à dire non à une demande sexuelle qu’elle souhaite
refuser parce qu’elle a l’impression qu’elle doit placer les besoins des autres avant les siens
pour être aimée (vision de soi comme étant non aimable, vision de l’autre comme étant
demandant et vision du monde comme étant injuste) (Messman-Moore & Long, 2003).
Quelques études se sont également intéressées à la relation entre les caractéristiques
de l’agression sexuelle et les difficultés de sommeil des VAS. Cette association parait
toutefois moins claire. Ainsi, alors que deux études ont montré qu’une expérience
d’agression objectivement plus sévère (durée plus longue, abus avec pénétration et abus
répétés) était associée à des symptômes d’insomnie plus sévères et/ou à des cauchemars
plus fréquents et/ou plus intenses (Heath, Bean, & Feinauer, 1996; Steine, Krystal, et al.,
2012), l’étude de Noll, Trickett, Susman et Putnam (2006) a montré qu’une agression
sexuelle objectivement moins sévère (âge plus élevé, durée plus courte, agresseur unique et
agresseur extrafamilial) était associée à des difficultés de sommeil plus importantes. Il est
possible que ces résultats contradictoires soient expliqués par des différences au sein des
échantillons. De fait, les échantillons de Steine, Krystal, et al., (2012) et de Health et al.
(1996) étaient respectivement composés de participants âgés de 17 à 85 ans et de 18 à 73
ans, alors qu’environ la moitié des participants de l’échantillon de Noll et al. (2006) avaient
moins de 18 ans. Comme il est possible que les symptômes post-traumatiques des victimes
d’agression sexuelle à l’enfance ne soient observables qu’à l’âge adulte (« sleeper effect »),
le fait d’avoir investigué ces difficultés avant l’âge de 18 ans pourrait expliquer les
divergences observées dans les résultats. Le concept de « sleeper effect » décrit pour la
première fois par Briere (1992) réfère au fait que les symptômes des enfants victimes
d’agression sexuelle peuvent se manifester beaucoup plus tard après l’abus, comme par
exemple à la puberté ou à la suite d’un évènement stressant survenant à l’âge adulte. Bien
que généralement reconnu par les cliniciens œuvrant dans le domaine de l’agression
sexuelle, ce concept ne possède cependant que peu d’appui empirique (Finkelhor &
Berliner, 1995).
9
Difficultés de sommeil dans l’ÉSPT
Le DSM-5 définit l’insomnie comme la présence de difficultés à initier et à
maintenir le sommeil et les cauchemars, comme des rêves dysphoriques impliquant un
danger pour la survie, la sécurité ou l’intégrité physique. La présence d’insomnie chez les
individus souffrant d’un ÉSPT se situerait entre 70 et 91 % (Maher, Rego, & Asnis, 2006)
et celle des cauchemars autour de 60 % (Kilpatrick et al., 1998). Lorsqu’associés à
l’exposition à un traumatisme, l’insomnie et les cauchemars sont conceptualisés comme
étant des manifestations de l’ÉSPT, soit des symptômes d’hyperéveil (insomnie) et
d’intrusion (cauchemars) (APA, 2013). Cette conceptualisation traditionnelle est toutefois
remise en question par plusieurs études empiriques récentes, lesquelles suggèrent une
association beaucoup plus complexe entre les difficultés de sommeil développées à la suite
d’un trauma et l’ÉSPT.
La présence de difficultés de sommeil (incluant les cauchemars) tôt après
l’exposition à un traumatisme prédit le développement subséquent d’un ÉSPT (Koren,
Arnon, Lavie, & Klein, 2002; Mellman, David, Bustamante, Torres, & Fins, 2001). À
l’inverse, s’il y a absence de difficulté de sommeil suivant l’exposition à un traumatisme, il
y a peu de chances qu’un ÉSPT se développe (Harvey & Bryant, 1998). Aussi, les
difficultés de sommeil contribuent à des conséquences négatives sur la santé, le
fonctionnement général et la qualité de vie, lesquelles ont le potentiel de maintenir et/ou
d’exacerber les symptômes post-traumatiques diurnes, principalement en ce qui a trait aux
symptômes d’hyperéveil. Plus précisément, les difficultés de sommeil réduisent la qualité et
la quantité de sommeil, ce qui en retour diminue la capacité à se concentrer, augmente
l’irritabilité et produit un sentiment d’agitation et des difficultés au plan de la régulation
émotionnelle (Spoormaker & Montgomery, 2008).
Le modèle cognitif-comportemental des difficultés de sommeil associées à l’ÉSPT
est un modèle théorique illustrant le rôle des difficultés de sommeil, et principalement des
cauchemars, dans l’aggravation et le maintien des symptômes post-traumatiques à la fois
nocturnes et diurnes (Desjardins & Germain, 2006). Ce modèle suggère que les cauchemars
post-traumatiques sont associés à des émotions négatives intenses. Celles-ci produisent un
10
état d’hyperactivation à la fois physiologique et psychologique, lequel favorise l’insomnie
et l’adoption de comportements d’évitement (élaboration de tentatives pour rester éveillé,
par exemple) et compensatoires (prise d’alcool au coucher, par exemple) ayant pour but
d’éviter les émotions négatives associées aux cauchemars. En retour, l’insomnie aggrave et
maintient les symptômes post-traumatiques diurnes, alors que les comportements
d’évitement et compensatoires aggravent et maintiennent les difficultés de sommeil.
La thérapie cognitive-comportementale (TCC) centrée sur le trauma est un
traitement bien appuyé par des données empiriques pour l’ÉSPT et elle est recommandée
par un comité d’experts pour cette pathologie (Bisson & Andrew, 2007; Foa et al., 1999).
La composante d’exposition prolongée détient de forts appuis empiriques, cette dernière
permettant de diminuer les symptômes post-traumatiques en général (g de Hedges = 1,08
(indice de la taille d’effet similaire au d de Cohen, mais offrant une correction pour la taille
de l’échantillon)) et d’améliorer le niveau subjectif de détresse (g de Hedges = 0,77)
(Powers, Halpern, Ferenschak, Gillihan, & Foa, 2010). L’efficacité de la TCC centrée sur le
trauma a été démontrée chez les adultes victimés à l’enfance et chez les VAS à l’âge adulte
(Cusack et al., 2016; Ehring, Welboren, Morina, Wicherts, Freitag, & Emmelkamp, 2014).
Une analyse des gains à long terme montre que ceux-ci sont maintenus six ans plus
tard (Resick, Williams, Suvak, & Monson, 2012).
La technique d’exposition prolongée puise son rationnel dans la théorie du
traitement émotionnel (Foa & Kozak, 1986; Foa & Cahill, 2001). Ce modèle propose que
l’ÉSPT soit maintenu par divers comportements d’évitement, lesquels alimentent des
cognitions erronées quant au danger représenté par divers stimuli considérés comme étant
neutres ou sécuritaires avant l’évènement traumatique. Le but de cette thérapie est de
modifier ces cognitions en accumulant des indices les infirmant via l’exposition in vivo et
en imagination. Plus précisément, en s’exposant aux situations évitées, l’individu en vient à
voir que celles-ci sont sécuritaires et en s’exposant en imagination au récit traumatique, il
constate qu’il est en mesure de tolérer la détresse y étant associée. L’exposition permet
ainsi le traitement de l’information émotionnelle associée au trauma, c’est-à-dire, la
modification de la structure mnésique qui est à la base de la peur (activation de la structure
11
de peur et intégration de nouvelles informations avec laquelle elle est incompatible). Le
mécanisme d’action de l’exposition (i.e. le traitement de l’information émotionnelle) a été
démontré de manière expérimentale dans deux études récentes. En fait, celles-ci montrent
que la réduction des cognitions négatives associées au trauma d’une séance de thérapie à
l’autre mènerait de manière subséquente à la réduction des symptômes post-traumatiques
au fil du traitement (Kumpula, et al., 2016; Zalta et al., 2014).
Plusieurs études se sont intéressées à documenter les facteurs associés à la réponse
au traitement et à l’abandon thérapeutique dans la TCC centrée sur le trauma. Plusieurs ont
montré que les variables démographiques, la présence d’un trouble dépressif, d’un trouble
anxieux ou d’un trouble de la personnalité, de même que les sentiments de colère, de
culpabilité et de honte ne seraient pas associés à l’abandon thérapeutique. En ce qui
concerne la réponse au traitement, le constat est relativement similaire : il parait difficile de
la prédire en fonction des caractéristiques observées au pré-traitement (Clarke, Rizvi, &
Resick, 2008; Schottenbauer, Glass, Arnkoff, Tendick, & Gray, 2008; van Minnen, Arntz,
& Keijsers, 2002). Néanmoins, il semblerait que le fait de rapporter des symptômes
d’ÉSPT plus importants avant de débuter une TCC serait un facteur associé à la présence de
symptômes résiduels à la fin du traitement (Schottenbauer, Glass, Arnkoff, Tendick, &
Gray, 2008; van Minnen, Arntz, & Keijsers, 2002). Il en va de même en ce qui a trait à la
présence d’un trouble de la personnalité limite (TPL) comorbide; la TCC permettrait une
amélioration significative des symptômes post-traumatiques chez cette population, malgré
que ces personnes soient plus susceptibles de présenter des symptômes post-traumatiques
résiduels à la fin de leur thérapie considérant la plus grande sévérité de ces derniers au pré-
traitement (Clarke, Rizvi, & Resick, 2008; Schottenbauer, Glass, Arnkoff, Tendick, & Gray,
2008). Somme toute, malgré que certains facteurs soient associés à la présence de
symptômes résiduels, ces résultats suggèrent qu’il n’y a pas de raison appuyée
empiriquement pour supporter l’exclusion de certains participants dans les protocoles de
traitement de l’ÉSPT. Il s’agit d’un constat intéressant considérant la forte comorbidité
entre l’ÉSPT et le TPL chez les victimes d’agression sexuelle et la croyance clinique
répandue voulant que cette population ne puisse bénéficier significativement d’un
traitement cognitif-comportemental ciblant leurs symptômes post-traumatiques. À cet effet,
12
environ 30 % des individus souffrant d’un trouble de la personnalité limite souffriraient
d’un ÉSPT comorbide. Chez les individus diagnostiqués avec un ÉSPT, environ 24 %
répondraient aux critères diagnostiques d’un TPL (Pagura, Stein, Bolton, Cox, Grant, &
Sareen, 2010).
Bien que la TCC de l’ÉSPT soit très efficace pour diminuer les symptômes post-
traumatiques diurnes, les difficultés de sommeil (cauchemars et insomnie) y sont souvent
résistantes (Galovski, Monson, Bruce, & Resick, 2009; Zayfert & DeViva, 2004). Une
méta-analyse montre un impact modéré (g = 0,40) de cette thérapie sur ces difficultés
(Belleville, Cousineau, Levrier, St-Pierre-Delorme, & Marchand 2010). Plus précisément,
la TCC aurait un impact positif modéré sur la qualité subjective du sommeil, la latence au
sommeil, l’efficacité du sommeil, de même que sur les perturbations du sommeil (incluant
les cauchemars). Par contre, la grande majorité des individus qui présentent des difficultés
de sommeil avant de débuter une thérapie en rapporteraient encore une fois celle-ci
complétée (Belleville, Guay, & Marchand, 2011). Chez les VAS, la TCC de l’ÉSPT
permettrait une diminution des difficultés de sommeil, mais les VAS n’atteindraient jamais
un niveau de fonctionnement « normal » du sommeil une fois la thérapie complétée, tel
qu’établi selon le score seuil du Pittsburgh Sleep Quality Index (Galovski et al., 2009).
Révision et répétition par imagerie mentale
La Révision et répétition par imagerie mentale (RRIM) est la thérapie ayant reçu le
plus d’appuis empiriques pour traiter directement les cauchemars (Aurora et al., 2010). Une
méta-analyse comprenant 13 études évaluant son efficacité rapporte des tailles d’effet
moyennes sur la fréquence des cauchemars et larges sur les symptômes post-traumatiques.
De plus, les gains thérapeutiques sont maintenus de six à 12 mois (Casement & Swanson,
2012). Quarante-quatre études (incluant les 13 rapportées par Casement & Swanson, 2012)
évaluant l’efficacité de la RRIM, ses mécanismes de changement, le contenu des
cauchemars ou les réactions physiologiques associées ont été recensées (voir Annexe,
Tableau 1). Un peu plus du tiers constituent des essais cliniques randomisés avec groupe
contrôle et les échantillons incluent des participants souffrant de cauchemars chroniques
sans ÉSPT, des VAS avec ou sans ÉSPT, des militaires et anciens combattants avec ou sans
13
ÉSPT, des victimes de crime violent avec ÉSPT et des victimes de traumatismes variés
avec ou sans ÉSPT. La majorité de ces études montre une diminution de la détresse et/ou de
la fréquence des cauchemars. Certaines montrent également une amélioration de la qualité
et quantité du sommeil, du fonctionnement général et des symptômes post-traumatiques,
anxieux et dépressifs. Il importe de souligner que bien que les composantes majeures de
traitement demeurent les mêmes d’une étude à l’autre (psychoéducation sur le sommeil,
révision du script du cauchemar et répétition par imagerie mentale du rêve modifié), il
existe certaines différences entre les protocoles de traitement de ces études, notamment
l’exposition cognitive (ou non) au cauchemar original. Un autre élément à considérer est le
fait qu’il demeure actuellement difficile de déterminer à quel(s) mécanisme(s) l’efficacité
de la RRIM est associée. Plusieurs hypothèses ont été avancées dont l’acquisition d’un
sentiment de contrôle (acquisition d’une stratégie redonnant une impression de contrôle
face à un symptôme initialement perçu comme incontrôlable) et le changement cognitif
(changement dans les croyances mal adaptées concernant les cauchemars) (Casement &
Swanson, 2012). Enfin, aucune étude à ce jour ne s’est intéressée à évaluer l’efficacité
d’offrir un traitement RRIM et une TCC de l’ÉSPT de manière séquentielle, en
comparaison à un traitement standard de l’ÉSPT (TCC seule). Pourtant, cette alternative de
traitement permettrait de cibler directement les symptômes post-traumatiques nocturnes (i.e.
les cauchemars), des symptômes résistant souvent à la TCC et pouvant agir à titre de
facteur de maintien du trouble.
Synthèse et implications cliniques
Les hommes et les femmes ayant été victimes d’une agression sexuelle présentent
un risque accru de développer divers problèmes de santé mentale, incluant un ÉSPT. Cette
psychopathologie est caractérisée par la présence de symptômes d’intrusion, d’évitement,
d’émoussement et d’hyperéveil, lesquels sont influencés en termes de fréquence et de
sévérité par les caractéristiques de l’agression sexuelle vécue. En ce sens, la littérature tend
à montrer que les agressions vécues à un plus jeune âge, celles qui sont répétées dans le
temps, celles avec pénétration, celles dont l’agresseur est un membre de la famille et celles
impliquant plusieurs agresseurs en même temps sont associées à des symptômes post-
traumatiques plus importants. Peu d’étude se sont toutefois intéressées aux caractéristiques
14
de l’agression sexuelle qui influencent les difficultés de sommeil des VAS, des symptômes
jouant un rôle important dans le développement et le maintien de l’ÉSPT. Une meilleure
compréhension de cette association permettrait d’abord de déterminer s’il existe des
prédicteurs spécifiques aux difficultés de sommeil des VAS en comparaison aux
symptômes diurnes. Aussi, cela permettrait aux cliniciens d’identifier rapidement, via
certaines caractéristiques, les victimes ayant besoin d’une plus grande assistance et de leur
offrir ou de les référer vers un traitement efficace ciblant directement leurs difficultés de
sommeil, telle la RRIM. De plus, comme les difficultés de sommeil sont souvent résistantes
au traitement traditionnellement offert par les cliniciens (TCC centrée sur le trauma) et
qu’elles agissent à titre de facteur de maintien de la pathologie, il est possible que d’offrir
un traitement séquentiel (RRIM+TCC) à cette population puisse améliorer leurs gains
thérapeutiques.
Objectifs de la thèse doctorale
Le premier objectif est de déterminer si les caractéristiques de l’agression sexuelle
peuvent prédire les symptômes post-traumatiques nocturnes des victimes d’agression
sexuelle. Les hypothèses associées à cet objectif sont que les VAS qui rapportent une
expérience d’agression à l’enfance, celles qui ont vécu des agressions répétées dans le
temps, celles qui ont été victimes dans un contexte intrafamilial et celles qui ont vécu une
agression impliquant plusieurs agresseurs en même temps présenteront des symptômes
post-traumatiques nocturnes plus importants (détresse accrue face à l’expérience de
cauchemars, fréquence élevée de cauchemars, pauvre qualité du sommeil et fréquence
élevée de comportements nocturnes dérangeants associés à l’ÉSPT). Le deuxième objectif
se veut de nature exploratoire. Il vise à évaluer si les prédicteurs des symptômes post-
traumatiques nocturnes sont les mêmes que ceux associés aux symptômes post-
traumatiques diurnes.
Le troisième objectif est d’évaluer l’efficacité d’un traitement séquentiel
RRIM+TCC sur les symptômes post-traumatiques nocturnes des VAS. L’hypothèse
associée à cet objectif est que cette combinaison permettra une amélioration plus
importante de la fréquence des cauchemars, de la détresse qui leur est associée, de la qualité
du sommeil et des comportements nocturnes dérangeants, en comparaison à une TCC
15
offerte seule. Le quatrième objectif est d’évaluer l’efficacité du traitement séquentiel
RRIM+TCC sur les symptômes post-traumatiques diurnes des VAS, leur fonctionnement et
leur qualité de vie. L’hypothèse y étant associée est que la combinaison RRIM+TCC
permettra une plus grande amélioration de la fréquence et sévérité des symptômes post-
traumatiques diurnes, du fonctionnement global et de la qualité de vie, en comparaison à
une TCC offerte seule.
Contenu de la thèse doctorale
Le premier chapitre de la présente thèse comprend une synthèse théorique des écrits
introduisant les deux articles contenus dans les chapitres subséquents. Le chapitre II
contient le premier article s’intitulant : « Predictors of Nocturnal and Diurnal Posttraumatic
Stress Disorder Symptoms in Adulthood in Victims of Sexual Assault: an Analysis of
Abuse-Related Characteristics », lequel vise à déterminer les caractéristiques de l’agression
sexuelle qui influencent la présentation des symptômes post-traumatiques nocturnes, de
même qu’à explorer s’il existe des prédicteurs spécifiques associés à ces difficultés. Le
chapitre III contient le deuxième article s’intitulant : « Efficacy of Sequential Imagery
Rehearsal Therapy and Cognitive-Behavioural Therapy in Sexual Assault Victims with
Posttraumatic Stress Disorder: a Randomized Control Trial », lequel vise à évaluer
l’efficacité de la combinaison RRIM+TCC (traitement séquentiel) sur les symptômes post-
traumatiques nocturnes et diurnes, le fonctionnement et la qualité de vie. Enfin, le
quatrième chapitre comprend une conclusion générale, incluant une discussion des
implications cliniques et théoriques des résultats obtenus.
17
Chapitre II – Predictors of Nocturnal and Diurnal
Posttraumatic Stress Disorder Symptoms in Adulthood in
Victims of Sexual Assault : an Analysis of Abuse-Related
Characteristics
19
Résumé
Des symptômes post-traumatiques sont fréquemment rapportés par les victimes d’agression
sexuelle et ce, immédiatement après leur traumatisme ou plusieurs mois, voire des années
plus tard. Ces symptômes comprennent des difficultés de sommeil, lesquelles sont
particulièrement répandues parmi cette population et sont considérées comme des
caractéristiques au premier plan dans la pathologie de l’état de stress post-traumatique
(ÉSPT). Le but du présent article est de déterminer si les caractéristiques de l’agression
sexuelle peuvent prédire la détresse associée aux cauchemars, la fréquence des cauchemars,
la qualité du sommeil et les comportements nocturnes dérangeants. Il vise également à
explorer s’il existe des prédicteurs spécifiques associés à ces difficultés, en comparaison
aux symptômes d’ÉSPT diurnes. Quarante-quatre victimes d’agression sexuelle souffrant
d’un ÉSPT et de difficultés de sommeil ont été recrutées. Une entrevue clinique de même
qu’une série de questionnaires évaluant les symptômes post-traumatiques nocturnes et
diurnes leur ont été administrées. Les résultats montrent que l’âge au moment de
l’agression prédit la détresse associée aux cauchemars (R2 ajusté = .094) et la sévérité des
symptômes post-traumatiques diurnes (R2 ajusté = .256; modèle incluant l’âge et la
comorbidité), alors que le nombre d’agresseurs prédit la fréquence des cauchemars
(R2 ajusté = .248) et la fréquence des comportements nocturnes dérangeants
(R2 ajusté = .094). Il ne semble pas exister de prédicteur distinct des difficultés de sommeil
associées à l’ÉSPT en comparaison aux symptômes diurnes. Par ailleurs, certaines
caractéristiques des agressions sexuelles semblent être des prédicteurs spécifiques de la
fréquence versus de la sévérité des symptômes de l’ÉSPT. Ainsi, l’âge au moment de
l’agression parait contribuer à la sévérité générale des symptômes, alors que le nombre
d’agresseurs parait contribuer à leur fréquence. La présente étude met en lumière des
caractéristiques spécifiques des agressions sexuelles pouvant influencer la présentation des
symptômes post-traumatiques, caractéristiques permettant possiblement d’identifier les
victimes les plus vulnérables. Dans des études futures, il serait intéressant de voir si le fait
d’offrir un traitement ciblant à la fois les symptômes post-traumatiques diurnes et nocturnes
des victimes d’agression sexuelle pourrait améliorer les gains thérapeutiques.
20
Abstract
Sexual assault victims often experience symptoms of posttraumatic stress disorder (PTSD),
either immediately following the assault or later in life. PTSD symptoms include trauma-
related sleep disturbances; sleep disturbances are widespread among victims and are
considered to be a core feature of PTSD. The objective of this study was to investigate
whether or not characteristics of sexual abuse predict nightmare distress, nightmare
frequency, sleep quality and disruptive nocturnal behaviours associated with PTSD. The
study is also designed to explore whether or not the nocturnal PTSD symptoms listed above
are associated with specific predictors that are distinguishable from the predictors of diurnal
symptoms. Forty-four sexual assault victims seeking treatment for PTSD and sleep
disturbances were administered the Clinician-Administered PTSD Scale, the Structured
Clinical Interview for DSM-IV and a series of questionnaires assessing nocturnal and
diurnal posttraumatic symptoms. Results revealed that age at time of sexual assault
predicted nightmare distress (Ajusted R2 = .094) and diurnal PTSD symptom severity
(Ajusted R2 = .256; model composed of age and comorbidity), whereas number of offenders
predicted nightmare frequency (Ajusted R2 = .248) and frequency of disruptive nocturnal
behaviours (Ajusted R2 = .094). The results suggested that nocturnal sleep disturbances do
not have specific predictors that are distinguishable from predictors of diurnal symptoms.
However, predictors of symptom severity appeared to be distinct from predictors of
symptom frequency. Specifically, age at time of trauma seems to contribute to general
symptom severity, whereas number of offenders seems to contribute to symptom frequency.
The present study highlighted characteristics of sexual assault that may account for
variability in PTSD symptoms. The characteristics identified may help clinicians rapidly
identify victims who need more assistance. Future studies could investigate the possibility
of optimizing clinical outcomes by offering these victims a combination of a specific sleep-
focused intervention and standard PTSD treatment.
21
Introduction
Adults who experienced child sexual abuse (CSA) or adult sexual assault (ASA)
have an elevated risk of experiencing mental health problems, including anxiety symptoms,
depressive reactions, suicidal thoughts, low self-esteem, paranoid ideations, personality
disorders and impaired general functioning (Elliott, Mok, & Briere, 2004; Koss et al., 1994;
Maniglio, 2009; Peterson, Voller, Polusny, & Murdoch, 2011; Martin, Taft, & Resick,
2007; Resick, 1993; Romano & De Luca, 2001). Posttraumatic stress disorder (PTSD)
symptoms are a common complaint among victims of sexual assault (Hapke, Schumann,
Rumpf, John, & Meyer, 2006; Kessler, Sonnega, & Bromet, 1995). As per the DSM-IV
definition, PTSD includes intrusion symptoms (e.g., intrusive thoughts, flashbacks,
nightmares), avoidance symptoms (e.g., avoidance of thoughts, avoidance of external
reminders), numbing symptoms (e.g., detachment, inability to experience positive
emotions) and hyperarousal symptoms (e.g., hypervigilance, irritability, insomnia)
following a traumatic exposure (APA, 2000). DSM-5 added the following symptoms to the
diagnostic criteria for PTSD: negative alterations in mood and cognitions (e.g., distorted
cognitions about the cause or consequences of the traumatic event; negative beliefs about
self, others or the world) (APA, 2013). PTSD symptoms may be observed either
immediately following sexual abuse, or months or years later (Hornor, 2010).
Certain characteristics of sexual assault predict PTSD symptoms. For example,
adults who were sexually abused during childhood are more likely to develop a mental
disorder than are victims who were assaulted in adulthood (Burnam et al., 1988). Precisely,
age at the time of CSA is negatively correlated with PTSD symptoms in adulthood (Filipas
& Ullman, 2006). Greater frequency of abuse episodes, longer duration of abuse and higher
number of offenders are among the other characteristics positively correlated with negative
outcomes (Filipas & Ullman, 2006; Kendall-Tackett, Williams, & Finkelhor, 1993; Steel,
Sanna, Hammond, Whipple, & Cross, 2004; Ullman & Brecklin, 2002). Victim-perpetrator
relationship also contributes to outcome, with victims of relatives reporting more PTSD
symptoms than do victims of abuse by strangers or acquaintances (Ullman, 2007; Filipas &
Ullman, 2006; Ullman, Filipas, Townsend, & Starzynski, 2006).
22
The majority of the studies that have investigated the relationship between sexual
assault characteristics and PTSD have addressed PTSD symptoms in general. Less is
known about characteristics of sexual assault that may account for variations in trauma-
related sleep difficulties. Although recent studies have identified sleep problems as a core
feature of PTSD (Belleville, Guay, & Marchand, 2009; Germain, Buysse, & Nofzinger,
2008; Steine, Harvey, et al., 2012), to our knowledge, only three studies have investigated
the relationship between assault characteristics and sleep problems. In 1996, Heath and
collaborators found that victims of more severe CSA (i.e., abuse involving penetration and
repeated abuse over time) reported more insomnia symptoms and nightmares (NM).
Moreover, the study found that abuse by multiple offenders and use of physical force
during abuse were significant predictors of trauma-related sleep difficulties in female
victims. Steine, Krystal, et al. (2012) reported similar findings in their sample of CSA and
ASA victims. They found that sexual violence involving penetration was associated with
more insomnia symptoms than was sexual violence without penetration. Furthermore, they
reported that longer duration of sexual abuse and abuse involving threats (of being rejected,
sent away, harmed or of harm to a victim’s significant other) were associated with greater
NM frequency; penetration and threats were associated with greater NM distress. In
contrast, Noll, Trickett, Susman and Putnam (2006) reported unexpected findings: in their
sample of CSA victims, participants who experienced less severe sexual abuse (shorter
duration, single perpetrator who is not the father and older age at the time of assault)
exhibited more sleep difficulties. The divergent results may be attributable to differences
between samples. Steine, Krystal et al., (2012) and Heath et al., (1996) studied samples of
participants aged 17 to 85 (mean age of 43 years for men and 38 years for women) and 18
to 73 years (mean age of 38 years for men and 39 years for women), respectively. In
Noll et al. (2006)’s study, approximately half of the sample was under the age of 18
(median age of 18 years). Given that victims of early abuse may be asymptomatic until
adulthood (sleeper effect), the discrepancy in results may be attributable to differences in
samples (minors versus adults). First introduced by Briere in 1992, the sleeper effect refers
to the finding that psychological sequelae of CSA may not surface until years after the
trauma. This effect is well known in the field of PTSD; posttraumatic symptoms (including
sleep difficulties) can emerge months or even years after sexual abuse, and often emerge
23
when the victim is facing a major milestone (Hornor, 2010). Further work is needed to
explore discrepancies in results across studies.
Because trauma-related sleep disturbances have a significant impact on the course
of PTSD pathology, affecting variables including symptom onset, maintenance and
resistance to effective PTSD treatment such as cognitive-behavioural therapy (CBT;
Belleville, Cousineau, Levrier, St-Pierre-Delorme, & Marchand, 2010; Galovski, Monson,
Bruce, & Resick, 2009; Spoormaker & Montgomery, 2008; Zayfert & DeViva, 2004), a
better understanding of the relationship between characteristics of sexual assault and
trauma-related sleep disturbances is essential. The identification of characteristics of sexual
assault that predict sleep difficulties would allow clinicians to quickly identify assault
victims who need greater assistance.
Objectives and hypothesis
The present study explores whether or not assault-related characteristics predict
nocturnal PTSD symptoms in a clinical sample of sexual assault victims suffering from
PTSD and sleep disturbances. Victims with a history of abuse before age 18, victims with a
history of intra-familial abuse, victims with a history of repeated unwanted sexual
experiences over time and victims with a history of assault by multiple offenders at once
were expected to report greater sleep difficulties (greater NM distress, greater NM
frequency, worse sleep quality and more disruptive nocturnal behaviours (DNB) associated
with PTSD) than were victims of ASA, extrafamilial victims, victims of one incident of
sexual assault and victims of a single offender. The study also explores whether or not
trauma-related sleep disturbances are associated with specific predictors.
Method
Participants and procedures
Sexual assault victims seeking treatment in the Quebec City area (QC, Canada)
were recruited through email announcements to Laval University students, advertisements
in college campuses and referrals from rape crisis centres and mental health organizations.
24
Inclusion criteria were: (a) over 18 years of age; (b) able to understand and speak French;
(c) history of unwanted sexual experience; (d) PTSD diagnosis according to DSM-IV-TR;
(e) sleep complaints, as established by Pittsburgh Sleep Quality Index score ≥ 5 and a mean
of one or more NM per week for at least one month; and (f) available to meet in person.
Exceptions were made for two participants who scored under 5 on the Pittsburgh Sleep
Quality Index but reported clinically significant sleep difficulties during the clinical
interview, i.e. frequent NM, NM distress and DNB. Exceptions were also made for four
participants who reported fewer than one NM/week in the last month at the time of the
clinical interview, but claimed that their usual frequency was greater. The latter participants
also reported clinically significant sleep difficulties including NM distress, poor sleep
quality and DNB. Exclusion criteria were: (a) past or present psychotic episode, bipolar
disorder or organic mental disorder (e.g., dementia); (b) substance use disorder; (c) sleep
apnea diagnosis; (d) use of prazosin to treat nightmares; and (e) presently in treatment for
psychological difficulties.
A total of 123 telephone screening interviews were conducted; 53 individuals
appeared to be eligible and were invited for a clinical assessment. Following clinical
assessment, forty-four participants were included in the study. Figure 1 illustrates the
recruitment flowchart. The assessment was part of the procedure for a larger study
examining the efficacy of sequential imagery rehearsal therapy (IRT) and cognitive-
behavioural therapy in sexual assault victims with PTSD and sleep difficulties (Dubé-
Frenette, Rousseau, & Belleville, 2016).
Participants were administered the Clinician-Administered PTSD Scale (CAPS;
Blake et al., 1995) to evaluate PTSD diagnosis. The Structured Clinical Interview for DSM-
IV for Axis I Disorders (SCID-IV; First, Spitzer, Gibbon, & Williams, 1996) was used to
evaluate comorbid psychiatric disorders. Both interviews were administered by trained
psychology graduate students who were supervised by a licensed clinical psychologist
specialized in PTSD. The Laval University institutional review board accepted the protocol,
and each participant signed a consent form.
25
Measures
A self-report form was used to collect data concerning age, gender, civil status and
education level. Data on sexual assault characteristics included sexual abuse before age 18,
sexual abuse in an intra-familial context, multiple unwanted sexual incidents over the
lifetime and sexual abuse with multiple offenders at the same time. This information was
gathered via clinical interview.
The Nightmare Distress Questionnaire (NDQ; Belicki, 1992) was used to assess
nightmare distress and frequency. This questionnaire includes 13 items that assess waking
distress associated with NM and interest in NM therapy. Total score ranges from 0 to 52;
higher scores indicate greater distress. For the purpose of the study, total score was
calculated without the two questions assessing interest in therapy. The original NDQ has
good psychometric properties, but no validated French version exists. A non-validated
translation was used, with added questions assessing NM frequency (number of NM per
month and number of nights per month with NM).
The Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI; Buysse, Reynolds, Monk, Berman, &
Kupfer, 1989) was used to assess overall sleep quality (sleep latency, sleep duration, sleep
disturbances, impairments in daytime functioning, subjective sleep quality, sleep efficiency
and use of sleep medication). This questionnaire includes 19 items; total score ranges from
0 to 21 (clinical cut-off score of 5), with higher scores indicating poorer sleep quality. The
French version of the PSQI has satisfactory psychometric properties (Blais, Gendron,
Mimeault, & Morin, 1997).
The Pittsburgh Sleep Quality Index – Addendum for PTSD (PSQI-A; Germain, Hall,
Krakow, Shear, & Buysse, 2005) was used to assess the frequency of DNB associated with
PTSD (hot flashes, general nervousness, memories or NM of traumatic experience, severe
anxiety or panic not related to traumatic memories, bad dreams not related to traumatic
memories, episodes of terror or screaming during sleep without fully awakening and
episodes of acting out dreams). The questionnaire includes 7 items; total score ranges from
26
0 to 21 (clinical cut-off score of 4), with higher scores indicating more frequent difficulties.
A validated French version of the PSQI-A was used (Ait-Aoudia et al., 2013).
The Modified PTSD Symptom Scale – Self Report (MPSS – SR; Falsetti, Resnick,
Resick, & Kilpatrick, 1993) was used to assess severity and frequency of daytime PTSD
symptoms. This questionnaire includes 17 items that match DSM-IV-TR criteria for PTSD.
For the purpose of this study, total scores excluded the two sleep-related items (recurrent
distressing dreams and difficulty falling or staying asleep) in order to measure daytime
symptoms exclusively and avoid overlap with other sleep measures. Severity scores range
from 0 to 68 and frequency scores range from 0 to 51. The French version of the MPSS has
been demonstrated to have good psychometric properties (Guay, Marchand, Iucci, &
Martin, 2002).
Data analyses
Exploratory analyses were performed to assess assumptions of statistical analyses
and to identify outliers and missing data. The assumption of normal distribution was met by
transforming problematic variables (log transformation for NM per month and square root
transformation for nights per month with NM). No outliers were identified. The mean
substitution method was used to estimate missing values. Means were calculated from
available participant data; the proportion of missing data was under 0.05 % for all
questionnaires. No collinearity problems were identified.
Preliminary analyses were performed to investigate potential effects of confounding
variables on nighttime and daytime PTSD variables. Correlations were run between
predicted variables and participant characteristics previously demonstrated to have a
significant impact on sleep and PTSD symptoms, including current age, gender,
comorbidity (anxiety disorder and/or major depressive disorder), use of psychotropic
medication (antidepressant, antianxiety, antipsychotic or hypnotic) and education level
(Brewin, Andrews, & Valentine, 2000; Ohayon, 2002).
27
A series of multiple regression analyses were performed to assess the contribution
of sexual assault characteristics (age at time of SA, victim-perpetrator relationship,
frequency of SA and number of perpetrators) to trauma-related difficulties. NM distress,
NM frequency, sleep quality, DNB, diurnal PTSD symptom frequency and PTSD symptom
severity were separate predicted variables. Variables were entered using the stepwise
method. Sample size was deemed satisfactory, with more than ten participants per predictor.
When preliminary analyses identified potential confounding variables, hierarchical multiple
regressions were performed with the potential confounds included in a first block. A
sample as small as ours would normally preclude the inclusion of confounding variables in
the analyses, as they can reduce statistical power. Despite this disadvantage, we chose to
include confounding variables in order to avoid attributing a significant effect to a
predictive variable when the effect was in fact attributable to a mediating variable. We
acknowledge that inclusion of covariables limits the possibility of detecting smaller effects.
Results
The total sample included 44 sexual assault victims with PTSD. Sociodemographic
characteristics are presented in Table 1. Participant age ranged from 19 to 59 years.
According to the CAPS interviews (M = 66.03; SD = 17.92), PTSD was mild for two
participants (4.55%), moderate for 16 participants (36.36%), severe for 14 participants
(31.82%) and extreme for 12 participants (27.27%) (see Weathers, Keane, & Davidson,
2001 for CAPS score interpretation). The majority of participants reported an unwanted
sexual experience before the age of 18 years (n = 35). Of this group, approximately 83%
had been sexually abused more than once and approximately 51% reported intra-familial
abuse. Of participants abused after the age of 18 years, none were abused within a family
context. Approximately 40% (n = 18) of the sample reported abuse by a family member; of
this group, all but one were abused more than once. Finally, seven participants reported
sexual assault by multiple offenders. Clinical characteristics of participants are presented in
Table 2.
Correlation analyses were conducted between characteristics of sexual assault
(predictors), predicted variables (nighttime and daytime difficulties) and confounding
28
variables. Significant correlations were observed: abuse prior to age 18 was related to
repeated unwanted sexual experiences and intra-familial abuse. Frequency of SA was also
positively correlated with intra-familial abuse. Significant correlations were observed
between predictors and predicted variables. CSA was associated with greater NM distress.
A trend toward significance was observed for the correlation between CSA and severity of
diurnal PTSD symptoms (p = .056). Abuse by multiple perpetrators was positively
correlated with NM frequency and with disruptive nocturnal behaviours. A trend toward
significance was observed for the correlation between number of offenders and frequency
of diurnal PTSD symptoms (p = .053). Where confounding variables were concerned,
current age was positively correlated with PSQI scores and with frequency of SA. The
presence of a comorbid psychiatric (anxiety and/or depressive) disorder was positively
correlated with MPSS scores. A trend toward significance was observed for the correlation
between comorbidity and PSQI score (p = .057). Use of psychotropic medication was
positively related to PSQI scores, MPSS scores and axis I comorbidity. Results are
presented in Table 3. An extremely strong correlation was observed between NM per
month and nights with NM per month (r = .813); only the latter variable was selected for
further analyses because its boundary characteristic (0 – 31 nights) limited the range of
scores.
Results from stepwise multiple regression analyses are presented in Table 4. Age at
time of SA accounted for 9.40% (Ajusted R2 = .094) of the variance in NM distress,
F(1,42) = 5.466, p = .024. This variable was the only significant predictor identified in the
analysis, = .339, t = 2.338, p = .024. Other characteristics of sexual assault were not
included in the model (all p > .281). Number of offenders accounted for 24.80% (Adjusted
R2 = .248) of the variance in number of NM per month, F(1,42) = 15.182, p < .001.
Number of offenders was the only significant predictor identified in the analysis, = .515,
t = 3.896, p < .001. Other sexual assault characteristics were not included in the model (all
p > .706). Where sleep quality was concerned, a first model (composed of current age)
explained 14.90% (Adjusted R2 = .149) of the variance in PSQI scores, F(1, 42) = 8.546,
p = .006. A second model (composed of current age and psychotropic medication)
increased the explained variance by 7.70% in R2 (Adjusted R2 = .210), Finc(1, 41) = 4.209,
29
p = .047. Sexual assault characteristics did not contribute further to variance in PSQI scores
(all p > .171). Results indicated that number of offenders accounted for 9.40% (Adjusted R2
= .094) of the variance in PSQI-A scores, F(1,42) = 5.451, p = .024. This variable was the
only significant predictor identified in the analysis, = .339, t = 2.335, p = .024. Other
characteristics of sexual assault were not included in the model (all p > .147).
Results related to diurnal PTSD symptom severity are presented in Table 5. A first
model (composed of comorbid psychiatric disorder) explained 20.90% (Adjusted R2 = .209)
of the variance in MPSS-severity, F (1, 42) = 11.096, p = .002. A second model (composed
of comorbidity and age at time of SA) provided a significant increase of 8.20 % in R2
(Adjusted R2 = .256), Finc (1, 41) = 4.717, p = .036. Other characteristics of sexual assault
were not included in the model (all p > .301). Finally, the results indicated that comorbidity
accounted for 19.50% (Adjusted R2 = .195) of the variance in MPSS-frequency, F (1, 42) =
11.384, p = .002. This variable was the only significant predictor identified, = .462,
t = 3.374, p = .002. Sexual assault characteristics did not contribute further to MPSS
frequency variance (all p > .158).
Discussion
The objectives of this study were to investigate whether or not characteristics of
sexual abuse predict trauma-related sleep disturbances, and to explore whether or not the
same variables predict both nocturnal and diurnal post-traumatic symptoms. Results
partially confirmed our a priori hypothesis regarding the impact of sexual assault
characteristics on nocturnal PTSD symptoms. That is, victims who were sexually abused
during childhood or adolescence reported higher levels of NM distress than did victims
who were assaulted during adulthood. Furthermore, victims abused by multiple offenders at
the same time exhibited higher frequencies of NM and DNB in comparison to victims
assaulted by a single offender. Sexual assault characteristics were not demonstrated to
impact sleep quality. Current age and use of psychotropic medication predicted variance in
sleep quality: older age and use of psychotropic medication were associated with poorer
quality. No differences were observed between predictors of sleep disturbance and
predictors of daytime symptoms. That is, age at time of sexual assault predicted both NM
30
severity (waking-distress associated with NM) and daytime PTSD symptom severity.
Moreover, number of offenders predicted NM and DNB frequencies and was moderately
correlated with diurnal symptom frequency. Together, these results suggest that age at time
of trauma contributes to PTSD symptom severity, and that number of offenders contributes
to symptom frequency.
The present findings concerning age at the time of trauma add to the results of
previous studies examining the long-term detrimental effects of exposure to a traumatic
experience during childhood and adolescence. These developmental stages involve key
processes including emotional regulation, attachment and identity formation (Ogle et al.,
2013). A growing body of research has documented dysregulation in the hypothalamic-
pituitary-adrenal (HPA) axis in adults who were sexually abused prior to age 18 (Hulme,
2011). Dysregulation of the HPA axis increases global stress reactivity (McLaughlin,
Conron, Koenen, & Gilman, 2010); this finding may explain why victims abused during
childhood or adolescence exhibit greater levels of waking-distress in response to NM than
do adult victims, although they do not report greater NM frequency. Further studies are
needed to validate the impact of HPA axis dysregulation on nocturnal PTSD symptom
severity in sexual assault victims.
The results concerning number of offenders are consistent with previous studies that
investigated the relationships between number of offenders, later psychological distress and
nocturnal PTSD symptoms (Heath et al., 1996; Steel et al., 2004). Specifically, the present
findings suggest that victims of multiple offenders experience more NM and DNB
associated with PTSD than do victims of a single offender. Heath and collaborators (1996)
reported similar results. Our results may be attributable to a third variable that was not
investigated in the present study: violence. Several studies have demonstrated significant
relationships between sexual assaults with multiple perpetrators and violence toward
victims, use of threats and use of weapons (Hauffe & Porter, 2009; Lundrigan, 2014;
Morgan, Brittain, & Welch, 2012). The relationship between violence and multiple
offenders may account for the relationship between threats and NM frequency identified by
Steine, Krystal, et al. (2012). In either case, the perceived threat to life during sexual abuse
31
may constitute a causal mechanism; sexual assaults involving multiple offenders (and/or
violence) may increase perceived threat to life, which subsequently increases the risk for
the development of PTSD symptoms. In the case of nighttime symptoms, it is possible that
perceived threat to life during assault engenders a hyperarousal state to ensure survival;
hyperarousal increases the probability of sleep difficulties such as NM and DNB, but does
not necessarily increase distress in response to sleep difficulties. Further work is needed to
validate the mediating effect of perceived threat to life in the relationship between multiple
offender assault and frequency of sleep disturbance.
A trend was observed for victims of assault by multiple perpetrators to report poorer
sleep quality (small to moderate effect), but the relationship did not reach statistical
significance. Sleep quality was the only nocturnal variable that was not predicted by any
sexual assault characteristic. This result may be attributable to the fact that poor sleep
quality is not specific to PTSD but rather is frequently observed across clinical and
psychiatric populations. Characteristics of sexual assault may be more likely to predict
PTSD-specific sleep disturbances such as NM and DNB (Germain et al., 2005; Pillar,
Malhotra, & Lavie, 2000). However, sleep quality was predicted by current age and by use
of psychotropic medication, variables that have been previously demonstrated to have a
significant impact on sleep (Ohayon, 2002).
Hypotheses related to victim-perpetrator relationship and frequency of sexual
assault were not confirmed; victims of family member abuse and victims of repeated abuse
did not report significantly more nocturnal PTSD symptoms. This result may be attributable
to the relatively small sample size, which did not yield sufficient power to detect smaller
effects. Indeed, there was a trend for victims of repeated events to report more DNB (small-
moderate effect) than did victims of an isolated assault, but the correlation did not reach
statistical significance. Where victim-perpetrator relationship is concerned, many studies
report a positive relationship between degree of victim-perpetrator familiarity and PTSD
symptoms (betrayal theory elaborated by Finkelhor and Browne in 1985; betrayal occurs in
instances of abuse by a trusted person and/or a person on whom the victim depended).
However, the relationship between victim-perpetrator relationship and PTSD symptoms
32
may be more complex. As noted by Browne and Finkelhor in 1986, abuse perpetrated by a
trusted individual (such as a family member) potentially involves betrayal, whereas abuse
perpetrated by a stranger may provoke more fear. Both experiences are likely to be
traumatic, which may explain the finding that victim-perpetrator relationship did not
significantly predict posttraumatic symptoms in this study. Further studies are required to
clarify the impact of victim-perpetrator relationship on PTSD symptoms.
Diurnal PTSD symptoms were significantly predicted by the presence of a comorbid
psychiatric disorder; comorbid anxiety and/or depression were associated with greater
symptom frequency and severity. This result may reflect the finding that individuals with a
pre-existing anxiety and/or depressive disorder are at an elevated risk for developing PTSD
(Hapke et al., 2006; Ozer, Best, Lipsey, & Weiss, 2008). Alternatively, it may indicate that
comorbid disorders develop in reaction to trauma and consequent shame, suicidal thoughts,
autonomic arousal, anxiety about personal safety, disclosure anxiety, etc. (Deering, Glover,
Ready, Eddleman, & Alarcon, 1996; Koss et al., 1994). Given the significant correlations
between psychiatric comorbidity, use of psychotropic medication and PTSD symptoms,
caution is warranted in interpreting specificity in the results. Age at time of sexual assault
was also observed to be a significant predictor of diurnal PTSD symptom severity. As for
NM distress, stress sensitization constitutes a plausible hypothesis for the finding that
adults who experienced sexual abuse before age 18 report more severe diurnal PTSD
symptoms. Characteristics of sexual assault did not predict frequency of daytime PTSD
symptoms. However, the correlation between diurnal symptom frequency and number of
offenders suggest a moderate positive relationship between the two variables. In sum, the
results of this study suggest that the same variables predict both diurnal and nocturnal
symptoms of PTSD. More specifically, age at time of trauma appears to contribute to
general symptom severity (distress in response to sleep difficulties and daytime PTSD
symptoms), whereas number of offenders appears to contribute to general symptom
frequency (frequency of NM, DNB and daytime PTSD symptoms). These results are
preliminary and require replication.
33
Overall, the results suggest that frequency and severity of nocturnal symptoms and
of diurnal symptoms should be treated as separate concerns; measurement of both may be
essential to creating a complete portrait of the variability in PTSD symptoms in this
population. The results imply that clinicians should assess both frequency and severity of
PTSD symptoms. Moreover, our results are consistent with previous findings in suggesting
that NM and DNB are more specific to PTSD than is poor sleep quality. Where assessment
and treatment of PTSD are concerned, the present results suggest that exploration of
characteristics of sexual assault could help clinicians quickly identify victims who require
greater assistance or who could benefit the most from specific treatments such as IRT for
NM and trauma-focused CBT for diurnal PTSD symptoms. Trauma-related sleep
disturbances have been demonstrated to maintain daytime PTSD symptoms, and often
remain present PTSD treatment such as CBT (Belleville, Cousineau, Levrier, St-Pierre-
Delorme, & Marchand, 2010; Galovski, Monson, Bruce, & Resick, 2009; Spoormaker &
Montgomery, 2008; Zayfert & DeViva, 2004). For victims with frequent and severe sleep
disturbances, the combination of sleep-focused interventions and trauma-focused CBT may
improve PTSD treatment outcomes. Future studies could investigate this hypothesis.
Moreover, further work is needed to evaluate whether or not characteristics of sexual
assault correlate with PTSD treatment outcome. While some studies have found that trauma
characteristics do not predict treatment outcome (Taylor, 2004; van Minnen, Arntz, &
Keijsers, 2002), Hembree and colleagues (2004) reported that childhood trauma and
physical injury were associated with residual PTSD symptoms after treatment, even after
controlling for pre-treatment symptoms. Future studies could investigate whether or not
characteristics identified in this study to predict PTSD symptom severity and frequency
(CSA and multiple offender assault) influence treatment outcome and treatment attrition.
Several limitations may restrict the generalization of the present findings. First, over
50% of the individuals in our sample of sexual assault victims seeking treatment for PTSD
were students; the sample may not be representative of all sexual assault victims.
Furthermore, with the exception of PTSD and comorbid diagnoses, the results of the
present study relied on data collected from self-report questionnaires, and the data are
therefore subject to memory bias. Considering the number of predictors and the sample size
34
in the current study, the results need to be replicated to evaluate the model’s predictive
performance and reduce the possibility of overfitting. Moreover, further studies with large
representative samples are required to clarify the impact of sexual assault characteristics on
nocturnal and diurnal PTSD symptoms. Finally, the retrospective design of the study
prevents establishment of causality in the relationship between sexual assault
characteristics and nocturnal PTSD symptoms.
Despite some limitations, this study had several important strengths. That gender
and age at time of sexual assault were not inclusion criteria improves external validity. That
is, the majority of studies that investigated the impact of specific characteristics of sexual
assault focused exclusively on female CSA victims. Furthermore, studies of ASA victims
primarily focus on female victims who experienced “completed rape” (assault with
penetration), which was not the case in the present study.
35
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41
Figure 1. Participant Recruitment Flowchart
Note. SAV = sexual assault victims
SAV seeking treatment (n = 131) • Rape crisis center (n = 16)
• Email announcements (n = 96)
• Advertisements (n = 19)
Screening interviews (n = 123)
SAV without screening interview (n = 8) • Impossible to reach (n = 5)
• Does not speak French (n = 1)
• No longer interested (n = 2)
SAV non-eligible (n = 70) • Does not present PTSD symptoms (n = 10)
• Does not present sleep difficulties (n = 42)
• Currently in psychological treatment (n = 6)
• Not available for in-person meeting (n = 10)
• Bipolar disorder diagnosis (n = 2)
SAV appearing eligible (n = 53) SAV without clinical assessment (n = 4)
• No longer interested (n = 4)
Clinical assessments (n = 49)
SAV non-eligible (n = 5) • No PTSD diagnosis (n =1)
• No clinical sleep difficulty (n = 1)
• Psychotic symptoms (n = 1)
• Substance use disorder (n = 1)
• Did not complete the entire clinical interview; suicidal
thoughts required immediate intervention (n = 1) Final sample (n = 44)
42
Table 1
Participant Sociodemographic Characteristics (N = 44)
Note. M = mean; SD = standard deviation
Variables M SD
Current age 30.80 9.68
n %
Gender
Female 39 88.60
Male 5 11.40
Work status
Employed 13 29.55
Unemployed 7 15.90
Student 24 54.55
Civil status
Married or common-law 10 22.73
Divorced, separated or widowed 2 4.55
Single 32 72.73
Education
College (or higher) 33 75.00
43
Table 2
Participant Clinical Characteristics (N = 44)
Note. M = mean; SA = sexual assault; SD = standard deviation
Variables M (SD) Range
CAPS score 66.03 (17.92) 37-104
NDQ score 30.07 (7.44) 8-46
NM per month 18.73 (15.68) 2-60
Nights per month 12.94 (6.98) 2-31
PSQI score 11.73 (3.91) 3-20
PSQI-A score 10.02 (4.28) 3-19
MPSS severity score 37.96 (13.65) 9-68
MPSS frequency score 30.27 (9.46) 9-50
n %
Age at time of SA
Adulthood (≥ 18 years old) 9 20.45
Childhood (< 18 years old) 35 79.55
Frequency of SA
Once 12 27.27
Repeated 32 72.73
Number of offenders
One 37 84.09
Multiple 7 15.91
Relationship to perpetrator
Stranger or acquaintance 26 59.09
Family member 18 40.91
Comorbid anxiety and/or
depressive disorder
20 45.45
Use of psychotropic medication 20 45.45
44
Table 3
Correlations Between Sexual Assault Charateristics, Predicted Variables and Confounding Variables
Note. Age SA = age at time of sexual assault; Comorbidity = comorbid anxiety and/or major depressive disorder; Freq. SA =
frequency of sexual assault; Medication = use of psychotropic medication; Nb. of off. = number of offenders; Nights/m. = nights with
nightmare per month; NM/m. = nightmare per month; Relationship = relationship to perpetrator
* p < .05; ** p < .01
45
Table 4
Multiple Stepwise Regression Analyses Predicting Nocturnal PTSD Symptoms
Nightmare Distress (NDQ)
Variables B SE B sr2
Age at time of SA 6.189* 2.647 .339 .115*
R2 = .115
Adjusted R2 = .094
R = .339*
Nightmare Frequency (nights with NM per month)
Variables B SE B sr2
Number of offenders 2.266** 0.582 .515 .266**
R2 = .266
Adjusted R2 = .248
R = .515**
Sleep Quality (PSQI)
Variables B SE B sr2
Current age 0.137* 0.057 .340 .126*
Psychotropic medication 2.228* 1.086 .287 .093*
R2 = .246
Adjusted R2 = .210
R = .496*
Disruptive Nocturnal Behaviours (PSQI-A)
Variables B SE B sr2
Number of offenders 3.918* 1.678 .339 .115*
R2 = .115
Adjusted R2 = .094
R = .339*
Note. NDQ = Nightmare Distress Questionnaire; NM = nightmare; PSQI =
Pittsburgh Sleep Quality Index; PSQI-A = Pittsburgh Sleep Quality Index –
Addendum for PTSD; SA = sexual assault
* p < .05; ** p < .01
46
Table 5
Multiple Stepwise Regression Analyses Predicting Daytime PTSD Symptoms
Daytime PTSD symptom severity (MPSS-severity)
Variables B SE B sr2
Comorbid psychiatric
disorder
12.307** 3.564 .454 .226**
Age at time of SA 9.557* 4.400 .286 .103*
R2 = .291 (f 2 = .410)
Adjusted R2 = .256
R = .539**
Daytime PTSD symptom frequency (MPSS-frequency)
Variables B SE B sr2
Comorbid psychiatric
disorder
8.673** 2.571 .462 .213**
R2 = .213 (f 2 = .271)
Adjusted R2 = .195
R = .462**
Note. MPSS-frequency. = Modified PTSD Symptom Scale – frequency; MPSS-severity =
Modified PTSD Symptom Scale – severity; SA = sexual assault
* p < .05; ** p < .01
47
Chapitre III – Efficacy of Sequential Imagery Rehearsal
Therapy and Cognitive-Behavioural Therapy in Sexual Assault
Victims with Posttraumatic Stress Disorder: a Randomized
Control Trial
49
Résumé
Les victimes d’agression sexuelle (VAS) sont particulièrement à risque de développer un
état de stress post-traumatique (ÉSPT) et la thérapie cognitive-comportementale (TCC)
centrée sur le trauma est un traitement bien appuyé par la littérature pour le traitement de
cette pathologie. Cependant, elle ne cible pas directement les difficultés de sommeil,
incluant les cauchemars, bien que celles-ci fassent partie intégrante du tableau clinique de
l’ÉSPT. Comme les cauchemars sont particulièrement répandus chez les VAS et que les
difficultés de sommeil associées à l’ÉSPT ont des conséquences importantes sur la santé, le
fonctionnement et la qualité de vie, ces difficultés paraissent agir à titre de facteur de
maintien des symptômes post-traumatiques. Le présent article évalue l’efficacité d’un
traitement des cauchemars (par la Révision et répétition par imagerie mentale; RRIM) et
d’une TCC de l’ÉSPT offerts de manière séquentielle, en comparaison à une TCC seule.
Quarante-deux VAS souffrant d’un ÉSPT et de difficultés de sommeil ont été recrutées et
assignées aléatoirement à l’une ou l’autre des deux conditions de traitement (RRIM+TCC
ou période d’attente suivie d’une TCC seule). Une entrevue clinique, de même qu’une série
de questionnaires évaluant les symptômes post-traumatiques, le fonctionnement et la
qualité de vie leur ont été administrées. Les résultats supportent la supériorité de la RRIM
pour traiter les symptômes post-traumatiques nocturnes des VAS, en comparaison à une
période d’attente (p < .05 pour tous les effets d’interaction associés aux variables du
sommeil). Les deux groupes ont montré des améliorations subséquentes de leurs
symptômes post-traumatiques nocturnes (sauf la fréquence des cauchemars) et diurnes, de
leur fonctionnement général et de leur santé mentale pendant la TCC (tous les p < .05).
Malgré des différences de taille modérée à modérée-élevée (d de Cohen variant entre 0.45
et 0.63) observées au post-traitement entre les groupes quant aux variables du sommeil,
aucune différence significative n’a été détectée. Chez les participants qui ont complété leur
thérapie, des taux plus importants d’améliorations cliniquement significatives au plan du
sommeil ont été notés entre le premier et le dernier temps de mesure pour les participants
du groupe expérimental. Bref, bien que la supériorité de la combinaison RRIM+TCC n’ait
pu être clairement établie, ces résultats paraissent prometteurs et soulèvent la possibilité
d’optimiser les gains observés face au sommeil, en intégrant des stratégies les ciblant
directement dans les protocoles standard de traitement de l’ÉSPT.
50
Abstract
Sexual assault victims (SAV) have an elevated risk of developing posttraumatic stress
disorder (PTSD). Trauma-focused cognitive-behavioural therapy (CBT) is an effective
treatment for this pathology. However, although sleep disturbances are a common
complaint in SAV with PTSD, trauma-focused CBT does not directly address this symptom.
Posttraumatic nightmares are widespread among SAV. Trauma-related sleep disturbances
are associated with significant impairment in general functioning and quality of life (mental
and physical health), and contribute to the maintenance of PTSD symptoms. This study
evaluates the efficacy of sequential nightmare therapy (imagery rehearsal therapy; IRT) and
trauma-focused CBT, in comparison to CBT alone. Forty-two SAV suffering from PTSD
and sleep difficulties were recruited and randomly assigned to the experimental (IRT+CBT)
or control condition (waiting period followed by CBT alone). Participants were
administered a clinical interview and a series of questionnaires assessing PTSD symptoms,
general functioning and quality of life. The results demonstrated that IRT yielded greater
improvement in nocturnal PTSD symptoms than did the waiting period (p < .05 for all
interaction effects). Both groups subsequently demonstrated significant decreases in
nocturnal (except for nightmare frequency) and diurnal PTSD symptoms, as well as
improvements in general functioning and mental health (p < .05). Although medium to
medium-large differences between the control group and experimental group were observed
on nocturnal symptoms at post-treatment (Cohen’s d from 0.45 to 0.63), the two groups did
not differ significantly. Among treatment completers, participants in the experimental
group demonstrated greater clinically significant improvement between initial and final
assessment than did participants in the control group. Although the results of this study did
not clearly establish the superiority of IRT+CBT over CBT alone, the findings are
promising and imply that integrating sleep therapy strategies into traditional PTSD
treatment protocols may optimize treatment outcomes.
51
Introduction
The prevalence of sexual assault ranges from 14% to 25% in adult women and from
0.6% to 7% in adult men (Elliott, Mok, & Briere, 2004; Koss, 1993; Tjaden & Thoennes,
2000). The prevalence rates for sexual assault prior to age 18 are higher; 12% to 35% of
women and 4% to 9% of men report experiencing sexual assault as a minor (Molnar, Buka,
& Kessler, 2001; Putnam, 2003). Sexual assault victims (SAV) are at an elevated risk for
developing mental health problems such as anxiety (fear for personal safety, fear of the
perpetrator of sexual assault, disclosure anxiety); depressive symptoms (sadness about the
sexual assault, suicidal thoughts, low self-esteem, major depressive episode); paranoid
ideation; personality problems (primarily borderline personality disorder); sexual
difficulties; and impaired general functioning (Koss, Goodman, Browne, Fitzgerals, Keita,
& Russo,1994; Maniglio, 2009; Peterson, Voller, Polusny, & Murdoch, 2011; Romano &
Luca, 2001). Posttraumatic symptoms are a common complaint among SAV. Posttraumatic
stress disorder (PTSD) frequently develops immediately after the assault, or months or even
years later (Hornor, 2010).
The DSM-IV criteria for PTSD includes intrusion symptoms (recurrent, involuntary,
and intrusive distressing memories; nightmares; flashbacks); avoidance symptoms (of
thoughts, conversations and situations associated with trauma); numbing (restricted affect,
detachment); and hyperarousal symptoms (hypervigilance, insomnia, exaggerated startle
response) following exposure to trauma (APA, 2000). The following criteria were added in
DSM-5: negative alteration in cognitions (distorted cognitions about the cause and
consequences of the traumatic event) and in mood (persistent negative emotional state and
decreased interest in activity) (APA, 2013).
Trauma-exposed individuals with PTSD often report sleep disturbances. Up to 70%
to 87% of this population experience sleep difficulties. This figure represents a 48% to 60%
greater risk for sleep problems than that observed in the general population (Maher, Rego,
& Asnis, 2006). In individuals exposed to trauma, nightmares and insomnia are
respectively conceptualized as intrusion and hyperarousal symptoms (APA, 2013). This
common conceptualization implies that trauma-related sleep disturbances are secondary to
52
PTSD. However, recent findings call this classification into question and suggest that sleep
disturbances may be a core feature of PTSD. Nightmares and insomnia symptoms in the
aftermath of a traumatic event have been demonstrated to predict the subsequent
development of PTSD (Koren, Arnon, Lavie, & Klein, 2002; Mellman, David, Bustamante,
Torres, & Fins, 2001). Moreover, sleep disturbances perpetuate PTSD by exacerbating
diurnal posttraumatic symptoms such as difficulty concentrating, irritability, agitation and
impaired emotion regulation (Spoormaker & Montgomery, 2008).
Of all traumatic experiences, sexual assault is the type of trauma associated with the
highest rate of PTSD diagnoses (Breslau et al., 1998; Hapke et al., 2006; Kessler, Sonnega,
& Bromet, 1995). SAV generally report greater PTSD symptom severity and more general
distress than do victims of other types of trauma (Chung & Breslau, 2008; Shakespeare-
Finch & Armstrong, 2010). SAV also experience particularly frequent nightmares and
insomnia symptoms (difficulty falling or staying asleep), and suffer from overall poor sleep
quality (poor subjective sleep quality, longer sleep latency, shorter sleep duration, poor
sleep efficiency, sleep disturbances, use of sleeping medication and daytime dysfunctions)
(Duke, Allen, Rozee, & Bommaritto, 2008; Krakow et al., 2001; Krakow et al., 2002a).
According to expert consensus guidelines, trauma-focused CBT is the psychological
treatment of choice for PTSD (Bisson & Andrew, 2007; Foa, Davidson, & Frances, 1999).
Trauma-focused CBT is associated with significant decreases in posttraumatic symptoms,
and improved quality of life and general functioning (Agency for Healthcare Research and
Quality, 2013; Powers, Halpern, Ferenschak, Gillihan, & Foa, 2010). Its efficacy has been
validated in sexual assault victims (Cusack et al., 2016; Ehring, Welboren, Morina,
Wicherts, Freitag, & Emmelkamp, 2014), with clinical improvement maintained over time
(six-year follow-up) (Resick, Williams, Suvak, & Monson, 2012). However, the vast
majority of patients who receive CBT or other effective treatment for PTSD report
lingering sleep difficulties post-therapy (Belleville, Guay, & Marchand, 2011; Galovski et
al., 2009; Zayfert & DeViva, 2004). This finding suggests that trauma-related sleep
disturbances should be directly addressed via strategies such as Imagery Rehearsal Therapy
(IRT).
53
IRT is currently the treatment of choice for nightmares (Aurora et al., 2010). This
cognitive-behavioural approach is designed to alter the conditioned association between
nightmares and sleep via rehearsal of a modified dream script in daytime. Results of a
recent meta-analysis indicate that IRT has a medium effect on nightmare frequency, a large
effect on overall PTSD symptoms and a small effect on sleep quality (Casement &
Swanson, 2012). To our knowledge, no study to date has combined IRT and trauma-
focused CBT for PTSD. IRT and trauma-focused CBT are both associated with decreases
in diurnal PTSD symptoms, and IRT directly and effectively treats PTSD sleep complaints.
Objective and hypothesis
The objective of this study was to evaluate the efficacy of treatment for nightmares
(IRT) followed by treatment for PTSD (CBT for PTSD) for nocturnal and diurnal PTSD
symptoms, general functioning and quality of life. The first hypothesis was that sequential
treatment (IRT+CBT) would yield greater decreases in nightmare frequency, nightmare
distress, sleep quality and disruptive nocturnal behaviours than would CBT alone. The
second hypothesis was that IRT+CBT would yield greater decreases in daytime PTSD
symptoms, general functioning and quality of life than would CBT alone.
Method
Participants
Sexual assault victims seeking treatment in the Quebec City (Canada) area were
recruited via email announcements to Laval University students, advertisements in college
campuses and referrals from rape crisis centres and mental health organizations. Inclusion
criteria were: (a) over 18 years of age; (b) able to understand and speak French; (c) history
of unwanted sexual experience; (d) PTSD diagnosis according to DSM-IV-TR; (e) sleep
complaints, as established by Pittsburgh Sleep Quality Index score ≥ 5 and a mean of one
or more NM per week for at least one month; (f) if psychotropic medication was used,
(antidepressant, antianxiety, antipsychotic or hypnotic medication) stable for a minimum of
three months; and (g) available for in-person assessments and therapy sessions. Exceptions
were made for two participants who scored under 5 on the Pittsburgh Sleep Quality Index
54
but reported clinically significant sleep difficulties during the clinical interview, i.e.
frequent NM, NM distress and DNB. Exceptions were also made for four participants who
reported fewer than one NM/week in the past month at the time of the clinical interview,
but claimed that their usual frequency was greater. The latter participants also reported
clinically significant sleep difficulties including NM distress, poor sleep quality and DNB.
Exclusion criteria included: (a) past or present psychotic episode, bipolar disorder or
organic mental disorder (e.g. dementia); (b) substance use disorder; (c) sleep apnea
diagnosis; (d) use of prazosin to treat nightmares; (e) presently in treatment for
psychological difficulties; and (f) significant suicidal thoughts requiring immediate
intervention.
A total of 123 telephone screening interviews were conducted; 53 individuals
appeared to be eligible and were invited for a clinical assessment. Following clinical
assessment, 42 participants were included in the study. Figure 1 illustrates the recruitment
flowchart. With the exception of two additional participants excluded due to suicidal
thoughts that required immediate intervention, we used the same sample used in a separate
study that explored characteristics of traumatic assault as predictors of nocturnal and
diurnal PTSD symptoms in SAV (Dubé-Frenette & Belleville, 2016).
Measures
Participants were administered the Clinician-Administered PTSD Scale (CAPS;
Blake et al., 1995) to assess PTSD diagnosis. The Structured Clinical Interview for DSM-
IV Axis I disorders (SCID-IV; First, Spitzer, Gibbon, & Williams, 1996) was used to assess
axis I comorbidity. Primary measures were used to assess nocturnal PTSD symptoms.
Secondary measures were used to assess diurnal PTSD symptoms, general functioning and
quality of life.
The Nightmare Distress Questionnaire (NDQ; Belicki, 1992a) was used to assess
nightmare distress and frequency. This questionnaire includes 13 items that assess waking
distress associated with NM and interest in NM therapy. Total score ranges from 0 to 52;
higher scores indicate greater distress. For the purpose of the study, total score was
55
calculated without the two questions assessing interest in therapy. The original NDQ has
good psychometric properties, but no validated French version exists. A non-validated
translation was used, with added questions assessing NM frequency (number of NM per
month and number of nights per month with NM).
The Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI; Buysse, Reynolds, Monk, Berman, &
Kupfer, 1989) was used to assess overall sleep quality (sleep latency, sleep duration, sleep
disturbances, impairments in daytime functioning, subjective sleep quality, sleep efficiency
and use of sleep medication). This questionnaire includes 19 items; total score ranges from
0 to 21 (clinical cut-off score of 5), with higher scores indicating poorer sleep quality. The
French version of the PSQI has satisfactory psychometric properties (Blais, Gendron,
Mimeault, & Morin, 1997).
The Pittsburgh Sleep Quality Index – Addendum for PTSD (PSQI-A; Germain, Hall,
Krakow, Shear, & Buysse, 2005) was used to assess the frequency of DNB associated with
PTSD (hot flashes, general nervousness, memories or NM of traumatic experience, severe
anxiety or panic not related to traumatic memories, bad dreams not related to traumatic
memories, episodes of terror or screaming during sleep without fully awakening and
episodes of acting out dreams). The questionnaire includes 7 items; total score ranges from
0 to 21 (clinical cut-off score of 4), with higher scores indicating more frequent difficulties.
A validated French version of the PSQI-A was used (Ait-Aoudia et al., 2013).
The Modified PTSD Symptom Scale – Self Report (MPSS – SR; Falsetti, Resnick,
Resick, & Kilpatrick, 1993) was used to assess severity and frequency of daytime PTSD
symptoms. This questionnaire includes 17 items that reflect DSM-IV-TR criteria for PTSD.
Total score ranges from 0 to 119, with higher scores indicating more frequent and severe
symptoms. For the purpose of this study, total scores excluded the two sleep-related items
(recurrent distressing dreams and difficulty falling or staying asleep) in order to measure
daytime symptoms exclusively and avoid overlap with other sleep measures. The French
version of the MPSS has been demonstrated to have good psychometric properties (Guay,
Marchand, Iucci, & Martin, 2002).
56
The World Health Organization Disability Assessment Schedule (WHODAS; World
Health Organization, 2001) was used to assess impairment in functioning. This
questionnaire evaluates six domains of functioning (cognition, mobility, self-care, getting
along, life activities and community participation). Total score ranges from 0 to 100, with
higher scores indicating greater difficulties. This study used the French version of the
WHODAS (World Health Organization, 2001).
The Medical Outcomes Study Health Survey (SF-36; Ware & Sherbourne, 1992)
was used to assess quality of life. This questionnaire evaluates eight components of health
(physical functioning, role limitations due to physical problems, social functioning, body
pain, general mental health, role limitations due to emotional problems, vitality and general
perceptions about health). The SF-36 yields two total scores (physical health and mental
health), both of which were used in the current study. Total scores were calculated using
Canadian norms (M = 50, SD = 10); higher scores indicated better functioning. The French
version of the SF-36 has been demonstrated to have good psychometric properties
(Dauphinee, Gauthier, Gandek, Magnan, & Pierre, 1997).
Procedures
At intake, participants were administered the CAPS to assess PTSD diagnosis and
the SCID-IV to assess axis I comorbidity. Participants were also asked to complete self-
report questionnaires assessing daytime and nighttime posttraumatic symptoms, general
functioning and quality of life. Eligible participants were randomly assigned to the
experimental condition (IRT+CBT sequential treatment) or to the control condition (CBT).
Randomization was done with a random number generator. Participants in the experimental
group received five sessions of IRT while participants in the control group began with a
five-week waiting period. The waiting period included weekly telephone calls (average
duration of 5 minutes) to provide psychological support (active listening and emotional
validation) and monitor suicidal thoughts as needed. A second assessment was conducted
five weeks after intake, and involved completion of the questionnaire battery for a second
time. Following the second assessment, all participants received 15 sessions of trauma-
focused CBT. The final assessment was conducted 15 weeks after the second assessment,
57
and included administration of the CAPS and a third completion of the self-report
questionnaires. The Laval University ethics committee accepted the study protocol. Each
participant signed a consent form and consented to be videotaped (for clinical supervision
and evaluation of treatment integrity).
Treatments
We used the IRT protocol published by Nappi and collaborators (2010). The
protocol includes five weekly 60-minute sessions. The first session was dedicated to
psychoeducation about sleep, nightmares, mental imagery and the rationale for IRT. The
second session included an introduction to pleasant imagery and the third session involved
an introduction to targeted nightmare rescripting. The fourth session involved a review of
the rescripted dream scenario and the final session was dedicated to relapse prevention.
Participants were invited to practice imagery rehearsal of the new dream between sessions.
For the CBT treatment, we used the trauma-focused CBT protocol elaborated by
Marchand and Guay from the Trauma Studies Centre (Institut universitaire en santé
mentale de Montréal). Adapted from Foa, Hembree and Rothbaum (2007), the protocol
includes 15 weekly 60- to 90-minute sessions. The first session was dedicated to
establishing the therapeutic relationship and to a review of the results of the clinical
assessment. Sessions 2 and 3 involved psychoeducation about PTSD symptoms and
diaphragmatic breathing. Sessions 4 to 9 were dedicated to exposure to traumatic memories
via imagery. Sessions 10 to 14 involved in vivo exposure to feared objects, activities and
situations. The final session was dedicated to relapse prevention.
Quality control
To ensure the validity of the clinical assessments, initial interviews were
administered by trained graduate students supervised by a licensed clinical psychologist
specialized in PTSD. Post-treatment assessments were conducted by an independent
evaluator who was not involved with the initial assessment or with treatment. Manualized
treatment was provided by supervised graduate students. Participants were offered a
version of the manual adapted for non-clinicians. All therapy sessions were filmed, and
58
independent judges (i.e., individuals not involved in administering clinical assessments or
treatment) reviewed a randomly selected 25% of the videos of completed treatments (n = 8;
4 experimental treatments and 4 control treatments) to evaluate treatment integrity.
Treatment integrity was rated using charts listing therapeutic strategies meant to be
included/not included during PTSD and IRT sessions, respectively. The evaluation revealed
that no elements of IRT were presented in the control condition, and that all of the
appropriate strategies were presented in each condition.
Data analyses
Exploratory analyses were performed to assess assumptions and identify outliers.
The assumption of normal distribution was met by transformation of problematic variables
(NM frequency scores, WHODAS scores and physical health dimension scores). We used
the two-step approach introduced by Templeton (2011): original variables were
transformed to achieve uniformity (by calculating the percentile rank of each score) and
subsequently transformed from uniformity to normality (using the inverse normal
distribution function). No outliers were identified. Given the extremely strong correlations
observed between NM per week and nights with NM per week at all measurement points
(r = .841; r = .884; and r = .947; all p < .001), only the latter variable was selected for
further analyses because its boundary characteristic (0 – 7 nights) limited the range of the
scores.
Mixed model analyses of variance (ANOVA) with a factorial randomized
experimental design (two treatment conditions X three assessment points) were performed
to investigate whether or not there were significant differences in outcome between the two
treatment conditions on daytime and nighttime PTSD symptoms, general functioning and
quality of life. For a discussion of the advantages of mixed model analyses in repeated
measures designs with missing data, see Keselman, Algina, and Kowalchuk (2001).
Treatment condition (IRT+CBT vs CBT only) was entered as a fixed effect, measurement
point (intake, second and final assessments) was entered as a repeated fixed effect and
participants (43) were entered as a random effect. An unstructured variance-covariance
matrix was selected. When the effect of time was significant, we calculated a priori
59
contrasts between means for intake and second assessment (IRT treatment for experimental
group, waiting period for control group) and between means for second assessment and
final assessment (CBT for both groups). Time effects were considered significant if alpha
was inferior to 0.05. When the Group X Time interaction was significant, contrast analyses
were performed as simple effects for each group. Between-group contrasts were performed
at final assessment. Given the comparison of efficacy between two active treatments
(IRT+CBT vs CBT) and the relatively small sample size, interaction effects were followed
by contrast analyses when alpha was inferior to 0.1. Contrast analyses yield precise
information concerning statistical significance for individual parts of the whole model,
thereby permitting specific conclusions.
This study was clinical in nature and was designed to evaluate clinically significant
change. First, analyses were conducted to investigate whether or not there were significant
pre-treatment sociodemographic and clinical differences between treatment completers
(n = 31) and dropouts (n = 11). Next, the proportion of treatment completers in full
remission from PTSD was calculated for each treatment condition. The percentage of
treatment completers with nighttime variable (PSQI and PSQI-A) scores below clinical cut-
off was also calculated. Reliable Change Index (RCI) scores were calculated for nocturnal
and diurnal PTSD symptoms among treatment completers (NDQ, PSQI, PSQI-A, MPSS),
using an alpha level of 0.05. As per Jacobson & Truax (1991), analyses were conducted
using the standard deviation at pre-treatment and the test-retest reliability of each
questionnaire. An online RCI calculator was used (Zahra, 2010).
Results
Preliminary analyses
The total sample included 42 sexual assault victims with PTSD. Sociodemographic
characteristics for the two treatment conditions are presented in Table 1. No significant
between-group differences in sociodemographic variables were observed. According to the
CAPS interviews (M = 65.39; SD = 18.02), PTSD was mild for two participants, moderate
for 16 participants, severe for 13 participants and extreme for 11 participants (see Weathers,
60
Keane, & Davidson, 2001 for CAPS score interpretation). Eighteen participants were
consulting for an assault during childhood, eight for an assault in adolescence and 16 for an
assault in adulthood. Eighteen participants reported a history of one or more unwanted
sexual experiences other than the one that motivated consultation. Motives for consultation
and other participant clinical characteristics are presented in Table 2. At intake, no
between-group clinical differences or differences in symptoms were observed.
Nighttime PTSD symptoms
Results from mixed model analyses of variance revealed a significant effect of time
F(2, 34.27) = 28.615, p < .001 and a significant interaction effect F(2, 34.27) = 3.354,
p = .047 for nightmare distress (Figure 2). The group effect was not significant (p = .186).
Contrast analyses demonstrated that nightmare distress decreased significantly in the
experimental group during five-week IRT, t(37.39) = 3.913, p < .001, Cohen’s d = 1.13 but
did not decrease in the control group during the five-week waiting period (p = .735;
Cohen’s d = .09). During CBT, nightmare distress decreased in the experimental group,
t(30.87) = 4.094, p < .001, Cohen’s d = 1.19, and control group, t(31.27) = 4.331, p < .001,
Cohen’s d = 0.80. There were no significant between-group differences in nightmare
distress at posttreatment, p = .177, Cohen’s d = 0.63.
Where nightmare frequency was concerned, a significant effect of time
F(2, 34.61) = 13.354, p < .001 and a significant interaction effect F(2, 34.61) = 4.348,
p = .021 (Figure 2) were observed. Group effect was not significant (p = .590). Contrast
analyses demonstrated that decreases in nightmare frequency during IRT reached statistical
significance, t(38.40) = 4.361, p < .001, Cohen’s d = 0.91, whereas decreases in frequency
during the waiting period did not (p = .337; Cohen’s d = .34). No further change in
nightmare frequency during CBT was observed for either group (p = .110 for the
experimental group and p = .460 for the control group). At posttreatment, the two groups
did not differ significantly on this variable, p = .132, Cohen’s d = 0.58.
For sleep quality, the results revealed a significant effect of time F(2,
34.76) = 12.809, p < .001 and a significant interaction effect F(2, 34.76) = 5.879, p = .006
61
(Figure 3). Group effect was not significant (p = .310). Contrast analyses demonstrated that
sleep quality significantly improved in the experimental group during IRT, t(38.03) = 3.964,
p < .001, Cohen’s d = 0.91, but did not improve in the control group during the waiting
period (p = .397; Cohen’s d = -0.18). Sleep quality subsequently improved during CBT for
the experimental group, t(32.62) = 2.204, p = .035, Cohen’s d = .53, and the control group,
t(32.97) = 3.149, p = .003, Cohen’s d = 0.76. At final assessment, the two groups were not
significantly different, p = .257, Cohen’s d = 0.45.
For disruptive nocturnal behaviours, a significant effect of time F(2,
35.21) = 16.661, p < .001 and a significant interaction effect F(2, 35.21) = 3.796, p = .032
(Figure 3) were demonstrated. Group effect was not significant (p = .545). The results of
the contrast analyses revealed a significant reduction in disruptive nocturnal behaviours
during IRT in the experimental group, t(38.74) = 3.222, p = .003, Cohen’s d = 0.72; no
change was observed in the control group during the waiting period (p = .812; Cohen’s d =
-.05). Further improvements were observed during CBT in the experimental group,
t(32.03) = 3.481, p = .001, Cohen’s d = 0.83, and the control group, t(32.73) = 2.821,
p = .008, Cohen’s d = 0.68. The two groups did not differ significantly on this variable at
posttreatment, p = .098, Cohen’s d = 0.63.
Daytime PTSD symptoms
Where diurnal PTSD symptoms are concerned, the results revealed a significant
effect of time F(2, 36.44) = 41.533, p < .001 (Figure 4). Interaction and group effects were
not significant (respectively, p = .517 and p = .104). Contrast analyses revealed no
significant improvement in either group in diurnal PTSD symptoms from first to second
assessment (p = .746; Cohen’s d = -.09). That is, neither IRT (experimental group) nor the
waiting period (control group) yielded significant decreases on this variable. The effect of
time from second to final assessment was significant, t(35.28) = 8.931, p < .001, Cohen’s
d = 1.52, indicating that all participants showed significant decreases in diurnal symptoms
during CBT.
62
General functioning and quality of life
For general functioning, the results revealed a significant effect of time F(2,
33.41) = 6.126, p = .005. A trend toward significance was observed for the interaction
effect F(2, 33.41) = 3.071, p = .060 (Figure 4). Group effect was not significant (p = .660).
The results of the contrast analyses suggested that control group participants experienced a
significant deterioration in general functioning during the waiting period t(35.74) = -2.208,
p = .034, Cohen’s d = -0.45. No change was observed during IRT (p = .268; Cohen’s d
= .43). During CBT, improvements in general functioning were observed in both the
experimental group, t(30.75) = 2.594, p = .014, Cohen’s d = .67, and the control group,
t(31.33) = 2.347, p = .025, Cohen’s d = .45. At posttreatment, the two groups did not differ
significantly on this variable, p = .431, Cohen’s d = .39.
Where quality of life was concerned, the results revealed a significant effect of time,
F(2, 36.31) = 5.615, p = .008 for mental health (Figure 5). The interaction effect and the
group effect were not significant (respectively, p = .246 and p = .077). Contrast analyses
indicated that no significant change in mental health occurred from first to second
assessment (p = .259; Cohen’s d = .24). All participants demonstrated significant gains
during CBT, t(37.014) = -3.444, p = .001, Cohen’s d = -.62. The results revealed no
significant time, interaction or group effect for physical health (respectively, p = .273,
p = .537 and p = .432)
Clinical significance among treatment completers
Of the 42 participants initially randomized to IRT+CBT or to CBT alone, 11
(26.19%) dropped out of treatment (experimental group: three during IRT and three during
CBT; control group: five during CBT). Analyses were conducted to identify potential
differences between treatment completers and dropouts. The results demonstrated that
dropping out of treatment was not associated with treatment condition, current age, gender,
occupational status, civil status or level of education. Moreover, no differences between
dropouts and treatment completers were observed for pre-treatment nocturnal and diurnal
PTSD symptoms, general functioning or quality of life. A significant difference between
treatment completers and dropouts was observed for motive of consultation. Dropout was
63
associated with consultation for sexual assault by multiple offenders, p = .049 (Fisher’s
exact test of independence). More specifically, three of four participants who were
consulting for assault by multiple perpetrators dropped out of therapy. No other sexual
assault characteristics were associated with dropping out of treatment.
Among treatment completers (n = 31), 87.50% (14/16) of participants in the
experimental condition and 73.33% (11/15) of participants in the control condition no
longer met the diagnostic criteria for PTSD after treatment (DSM-IV-TR). The six
participants who still met the criteria for PTSD at final assessment had significantly more
severe symptoms (CAPS score) at intake than did those who recovered fully, t(29) = -1.721,
p = .048. The six participants showed significant improvements in CAPS scores from
intake to final assessment, t(5) = 2.973, p = .031. Two participants’ (control condition)
diagnoses improved from extreme to moderate PTSD, two participants (one from each
condition) improved from severe to moderate PTSD and two participants (one from each
condition) remained in the same PTSD category. Where clinical cut-off scores for
nighttime variables were concerned, 31.25% (5/16) of participants in the experimental
condition and 13.33% (2/15) of participants in the control condition no longer reported
poor sleep quality at post-treatment. Moreover, 31.25% (5/16) of participants in the
experimental condition and 20% (5/15) of participants in the control condition no longer
reported clinically significant disruptive nocturnal behaviours.
RCI scores revealed that 68.75% (11/16) of participants in the experimental
condition and 60.00% (9/15) of participants in the control condition demonstrated clinically
significant decreases in NM waking distress (NDQ) between intake and final assessment.
For NM frequency (nights with NM per week), RCI scores indicated that 68.75% (11/16)
of participants in the experimental condition and 46.67% (7/15) of participants in the
control condition experienced clinically significant improvements from intake to final
assessment. RCI scores for sleep quality (PSQI) revealed that 56.25% (9/16) of participants
in the experimental condition and 46.67% of participants in the control condition (7/15)
improved in sleep quality between intake and final assessment. RCI scores also indicated
that 56.25% (9/16) of participants in the experimental condition and 20% (3/15) of
64
participants in the control condition reported a clinically significant decrease in disruptive
nocturnal behaviours (PSQI-A) from intake to final assessment. Where diurnal PTSD
symptoms were concerned, RCI scores indicated that 87.50% (14/16) of participants in the
experimental condition and 93.33% (14/15) of participants in the control condition
demonstrated clinically significant improvements from intake to final assessment.
Discussion
The objective of this study was to evaluate the efficacy of sequential IRT and
trauma-focused CBT on nighttime and daytime PTSD symptoms, general functioning and
quality of life, in comparison to trauma-focused CBT alone. The results partially confirmed
the first hypothesis. IRT in the experimental group was associated with greater
improvements in NM waking distress, NM frequency, sleep quality and DNB than was the
waiting period in the control group. Further therapeutic gains were observed during CBT in
both conditions on all nighttime variables with the exception of NM frequency. At post-
treatment, participants in the experimental condition did not differ significantly from
control participants in nocturnal PTSD symptoms. Nevertheless, among treatment
completers, participants in the experimental group demonstrated greater clinically
significant gains on sleep variables from first to final assessment. The second hypothesis
was not supported. The sequential treatment did not lead to greater decreases in diurnal
PTSD symptoms, general functioning and quality of life; both treatment groups improved
significantly on these variables over the course of CBT (with the exception of the physical
health dimension of the SF-36). No gains were observed during IRT or during the waiting
period in diurnal PTSD symptoms, general functioning and quality of life.
For sleep difficulties, five sessions of IRT was superior to a five-week waiting
period; participants who received IRT improved significantly between the intake
assessment and second assessment on NDQ, NM frequency, PSQI and PSQI-A. More
specifically, large pre-post improvements were observed in NM distress (NDQ), NM
frequency and sleep quality (PSQI). A medium to large pre-post effect was observed for
DNB (PSQI-A). Control group participants’ scores remained stable over time. The results
are consistent with Casement and Swanson (2012). During CBT, all participants
65
demonstrated significant decreases in NM distress, sleep quality and DNB. The current
results are consistent with previous findings that suggest that trauma-focused CBT has a
favourable impact on sleep disturbances associated with PTSD (Belleville, Cousineau,
Levrier, St-Pierre-Delorme, & Marchand, 2010; Belleville, Guay, & Marchand, 2011). In
summary, participants in the experimental group improved on sleep variables during IRT
and CBT, whereas participants in the control group improved during CBT. Medium to
medium-large between-group differences on sleep variables were observed at the final
assessment. However, the superiority of IRT+CBT could not be clearly established; the two
groups did not differ significantly in nocturnal PTSD symptoms at final assessment.
Among treatment completers, participants in the experimental group demonstrated greater
clinically significant gains on sleep variables from first to final assessment (RCI scores).
Although the experimental group demonstrated statistically significant decreases in
sleep difficulties in both IRT and CBT, it is worth noting that a considerable percentage of
participants in this group (albeit fewer than in the control group) did not demonstrate
clinically significant gains on sleep measures from initial to final assessment. Of treatment
completers in the experimental condition (n = 16), 31.25% did not experience clinically
significant decreases in NM distress and NM frequency, and 43.75% did not report
improvements in sleep quality and DNB (RCI scores). Moreover, only 31.25% had post-
treatment PSQI and PSQI-A scores that were below the cut-off score. Incorporation of
elements of CBT-I in the experimental condition may have resulted in greater clinical
improvements. In fact, one meta-analysis reported greater effect sizes on nightmare
frequency and sleep quality in protocols that combine CBT-I and IRT, in comparison to
protocols of IRT alone (Casement & Swanson, 2012). Another plausible hypothesis for
residual sleep complaints in both groups is the elevated prevalence of sleep-disordered-
breathing (SDB) in the PTSD population. This condition is associated with more
nightmares and poorer sleep quality (Harvey, Jones, & Schmidt, 2003; Lamarche & De
Koninck, 2007). To explain the relationship between these variables, Krakow and
collaborators (2002b) described a cycle wherein sleep fragmentation associated with
insomnia results in greater airway collapsibility, collapsibility leads to further SDB, SDB
exacerbates sleep fragmentation, and so forth. Although self-reported sleep apnea was an
66
exclusion criterion in this study, the absence of polysomnography monitoring raises the
possibility that some patients included in the sample unknowingly suffered from SDB.
Patients with respiratory disturbances may be more likely to report residual sleep
complaints after treatment and may require medical treatment (e.g. continuous positive
airway pressure; CPAP). There is some evidence in the literature for CPAP as an effective
treatment for SDB in PTSD patients; the literature suggests that this medical treatment
yields decreases in nightmares and in insomnia symptoms (Krakow et al., 2002b; Maher,
Rego, Asnis, 2006). In summary, trauma-related sleep disturbances appear to be
particularly refractory to psychological treatments, and warrant greater attention.
The sequential treatment was not demonstrated to be superior to CBT for addressing
diurnal PTSD symptoms. No significant improvements were observed during the first five
weeks of IRT for the experimental group and waiting for the control group. Participants in
both treatment conditions subsequently improved significantly on diurnal PTSD symptoms
during CBT. At posttreatment assessment, the majority of treatment completers in both
conditions no longer met the diagnostic criteria for PTSD, and exhibited clinical
improvements on diurnal symptoms. That IRT did not yield significant improvement in
daytime PTSD symptoms contradicted the a priori hypothesis. The exclusion of the two
sleep-related items from the MPSS may partially explain this inconsistent result. A second
plausible hypothesis is that the results were partially attributable to participant expectations
about treatment outcomes. Participants in the experimental condition were clearly informed
that the five IRT sessions exclusively targeted nighttime PTSD symptoms, especially
nightmares, and that daytime PTSD symptoms would be addressed later during trauma-
focused CBT. Although this result appears to be inconsistent with previous findings (i.e.,
large effect of IRT on PTSD symptoms), Casement and Swanson (2012) observed
significant heterogeneity in effect sizes in the studies included in their meta-analysis.
Moreover, larger effect sizes were found at 6- to 12-month follow-up, suggesting that the
effectiveness of IRT for PTSD symptoms may become more apparent when longer follow-
up times are used. This may partially explain the present result.
67
Sequential treatment was not found to be superior to CBT in improving general
functioning and quality of life (mental and physical health dimensions). Participants in both
groups improved on general functioning and mental health during CBT; no changes in
physical health were observed. However, when compared to Canadian general population
norms (Üstün, Kostanjsek, Chatterji, & Rehm, 2010), WHODAS results at posttreatment
suggest that approximately 80% of Canadians demonstrate better general functioning than
did participants in this study. Moreover, according to Canadian SF-36 norms (Ware, 2000),
participants’ posttreatment mental health scores were far below general population means
(Cohen’s d = 2.47). As a whole, the results suggest that SAV suffering from PTSD and
sleep difficulties may constitute a particularly vulnerable population. That a moderate
deterioration in control participants’ functioning was observed during the waiting period
supports this hypothesis. SAV suffering from untreated PTSD and sleep difficulties appear
to be particularly vulnerable to deterioration in functioning and are likely to report lingering
difficulties after NM and PTSD treatments. Residual sleep difficulties observed in both
groups at posttreatment may explain why participants in this study report poorer general
functioning and mental health after treatment than does the general population. Sleep
difficulties are associated with deficits in several areas of functioning and health evaluated
by the WHODAS and the SF-36 (Spoormaker & Montgomery, 2008).
Several limitations may restrict the generalization of the present findings. First, over
50% of the individuals in our sample of SAV seeking treatment for PTSD were students;
the sample may not be representative of all sexual assault victims. Second, a relationship
was observed between reason for consultation (e.g., assault by multiple perpetrators) and
dropout; clinically significant changes in treatment completers need to be interpreted in the
context of this finding. Further studies are needed to clarify the impact of trauma
characteristics on treatment attrition and outcomes. A third limit of the present study is that,
with the exception of PTSD and comorbid diagnoses, the results of the present study relied
on self-report data, which is subject to memory bias. Small sample size constitutes a final
limit of this study; the small sample restricted the possibility of detecting smaller effects, an
important concern when comparing efficacy between two active treatments.
68
The present study highlights the significance of sleep disturbances in SAV suffering
from PTSD. Sleep disturbances appear to be particularly refractory to validated
psychological treatments, and therefore warrant further attention. Although the superiority
of IRT+CBT over CBT to address sleep disturbances was not clearly established, the
current results are promising in that they imply that the inclusion of sleep treatment
strategies in standard PTSD protocols may optimize sleep outcomes. Further work is
warranted to validate this hypothesis. Future studies could also explore a) whether or not
the addition of CBT-I and IRT to trauma-focused CBT could help PTSD patients regain
normal sleep functioning; and b) whether or not respiratory disturbances are responsible for
the refractory nature of sleep difficulties subsequent to psychological treatment for PTSD.
69
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77
Figure 1. Participant Recruitment Flowchart
Note. SAV = sexual assault victims
78
Table 1
Participant Sociodemographic Characteristics as a Function of Treatment Condition
Note. M = mean; SD = standard deviation
Variables IRT+CBT (n = 22) CBT only (n = 20)
Current age (M, SD) 29.45 (9.05) 31.45 (10.32)
Gender (%)
Female 19 (86.36 %) 18 (90.00 %)
Male 3 (13.64 %) 2 (10.00 %)
Employment status (%)
Employed 7 (31.82 %) 6 (30.00 %)
Unemployed 3 (13.64 %) 3 (15.00 %)
Student 12 (54.54 %) 11 (55.00 %)
Civil status (%)
Married or common-law 5 (22.73 %) 4 (20.00 %)
Divorced, separated or widowed 2 (9.09 %) 0 (0.00 %)
Single 15 (68.18 %) 16 (80.00 %)
Education (%)
College or higher 17 (77.27 %) 15 (75.00 %)
79
Table 2
Reason for Consultation and Clinical Characteristics as a Function of Treatment Condition
Note. SA = sexual assault
Variables IRT+CBT (n = 22) CBT only (n = 20)
CAPS total score (M; SD)
Mild PTSD
Moderate PTSD
Severe PTSD
Extreme PTSD
64.07 (16.79)
0 (0 %)
12 (54.54 %)
5 (22.73 %)
5 (22.73 %)
66.85 (19.62)
2 (10.00 %)
4 (20.00 %)
8 (40.00 %)
6 (30.00 %)
Age at time of SA
Childhood (0-12 years old) 10 (45.45 %) 8 (40.00 %)
Adolescence (13-17 years old) 5 (22.73 %) 3 (15.00 %)
Adulthood (18+ years old) 7 (31.82 %) 9 (45.00 %)
Frequency of SA
Isolated event 7 (31.82 %) 8 (40.00 %)
Repeated event 15 (68.18 %) 12 (60.00 %)
Number of offenders
One 19 (86.36 %) 19 (95.00 %)
Multiple 3 (13.64 %) 1 (5.00 %)
Relationship to perpetrator
Stranger 5 (22.73 %) 3 (15.00 %)
Family member 9 (40.91 %) 4 (20.00 %)
Acquaintance 3 (13.64 %) 7 (35.00 %)
Romantic partner 5 (22.73 %) 6 (30.00 %)
Comorbidity
Anxiety disorder 3 (13.64 %) 4 (20.00 %)
Major depression 5 (22.73 %) 3 (15.00%)
Anxiety and depression 2 (9.09 %) 1 (5.00 %)
History of SA other than principal motive 7 (31.82 %) 11 (55.00 %)
Psychotropic medication 11 (50.00 %) 7 (35.00 %)
80
Figure 2. NDQ and NM per Week Scores at All Measurement Points
81
Figure 3. PSQI and PSQI-A Scores at All Measurement Points
82
Figure 4. MPSS and WHODAS Scores at All Measurement Points
83
Figure 5. Mental and Physical Health Component Scores at All Measurement Points
85
Chapitre IV – Conclusion générale La présente thèse s’est intéressée aux difficultés de sommeil des VAS souffrant
d’un état de stress post-traumatique, des symptômes au cœur de la pathologie, étant à la fois
associés à son développement et à son maintien. De façon plus spécifique, la thèse visait
dans un premier temps à déterminer si les caractéristiques d’une agression sexuelle peuvent
prédire l’importance des symptômes post-traumatiques nocturnes présentés par les VAS, de
même qu’à explorer s’il existe des prédicteurs spécifiques à ces difficultés. Dans un
deuxième temps, la thèse visait à évaluer l’efficacité d’un traitement ciblant à la fois les
symptômes post-traumatiques nocturnes (RRIM) et diurnes (TCC centrée sur le trauma) des
VAS, en comparaison à une TCC offerte seule.
La thèse a souligné le rôle de deux caractéristiques des agressions sexuelles qui
permettent de prédire l’importance des symptômes post-traumatiques des VAS, soit le
nombre d’agresseurs et l’âge au moment de l’agression. Alors que les victimes d’agression
sexuelle à l’enfance rapportent des symptômes particulièrement sévères (i.e. associés à une
plus grande détresse), celles abusées par des agresseurs multiples présenteraient des
symptômes particulièrement fréquents. La thèse a également montré la supériorité de la
RRIM à une période d’attente pour traiter les difficultés de sommeil des VAS. La
supériorité de la combinaison RRIM+TCC en comparaison à un TCC seule n’a toutefois pu
être établie (aucune différence significative entre les groupes à l’évaluation post-traitement).
Néanmoins, les différences d’ampleur modérée à modérée-élevée mesurées entre les
groupes après la TCC, bien que non statistiquement significatives, sont des résultats
prometteurs et donnent espoir en la possibilité d’optimiser les gains observés face au
sommeil en intégrant des séances de RRIM dans les protocoles de TCC de l’ÉSPT. Des
études futures sont nécessaires pour vérifier cette hypothèse.
Mis en commun, ces résultats suggèrent qu’il est possible pour les cliniciens de
cibler rapidement les VAS qui sont susceptibles de rapporter des symptômes post-
traumatiques diurnes et nocturnes particulièrement sévères et fréquents, soit les victimes
86
d’agresseurs multiples et celles qui ont été abusées avant l’âge de 18 ans. Bien que la
supériorité de la combinaison RRIM+TCC n’ait pu être clairement établie, les résultats de
la thèse suggèrent que la combinaison séquentielle RRIM+TCC pourrait être une
alternative avantageuse chez les victimes qui présentent des symptômes post-traumatiques
nocturnes et diurnes particulièrement sévères et fréquents. Enfin, la thèse a souligné le
statut particulièrement vulnérable des VAS souffrant d’un ÉSPT et de difficultés de
sommeil concomitantes, cette population étant susceptible d’afficher une détérioration
significative de leur fonctionnement lorsque non traitée et des niveaux de fonctionnement et
de qualité de vie inférieurs à ceux retrouvés dans la population générale après un traitement
efficace de l’ÉSPT. Les victimes d’agresseurs multiples pourraient constituer une sous-
population nécessitant d’autant plus d’attention clinique : le fait de rapporter une telle
expérience à vie est associé à la présence de symptômes d’ÉSPT plus fréquents et le fait de
consulter pour un tel motif parait contribuer à l’abandon thérapeutique.
Prédicteurs des symptômes post-traumatiques nocturnes et diurnes
La première étude de la thèse visait à déterminer si les caractéristiques de
l’agression sexuelle, soit l’âge au moment de l’agression, la fréquence des agressions, la
relation à l’agresseur et le nombre d’agresseurs, peuvent prédire la détresse face aux
cauchemars, la fréquence des cauchemars, la qualité du sommeil et la fréquence des
comportements nocturnes dérangeants. Elle visait également à explorer si les prédicteurs
des symptômes post-traumatiques nocturnes sont les mêmes que ceux associés aux
symptômes diurnes, ou encore si les symptômes nocturnes possèdent des prédicteurs
spécifiques. Les résultats ont permis de mettre en lumière des caractéristiques propres à la
victimisation sexuelle qui influenceraient la présentation des symptômes post-traumatiques
nocturnes des VAS, soit l’âge au moment de l’agression et le nombre d’agresseurs. Ces
deux caractéristiques identifiées paraissent influencer la présentation des symptômes post-
traumatiques diurnes également.
De façon plus spécifique, les résultats du premier article ont d’abord montré qu’une
expérience sexuelle non désirée vécue avant l’âge de 18 ans prédit à la fois une plus grande
87
sévérité des cauchemars (détresse diurne plus importante en réponse à l’expérience de
cauchemars) et des symptômes post-traumatiques diurnes (symptômes d’intrusion,
d’évitement, d’émoussement et d’hyperéveil davantage perturbants). Ce constat suggère
que la période développementale pendant laquelle l’agression sexuelle est expérimentée
serait déterminante dans l’intensité de la détresse ressentie face au symptôme, mais ne le
serait pas dans l’expérience de la fréquence du symptôme. Cette conclusion est cohérente
avec les écrits portant sur les effets délétères d’un traumatisme vécu à l’enfance et à
l’adolescence, des périodes associées à divers processus développementaux, incluant le
développement de la capacité à réguler ses émotions (Ogle et al., 2013). En ce sens, il est
possible que les VAS abusées avant l’âge de 18 ans de l’échantillon répondent à la
définition d’un ÉSPT complexe, une variante de l’ÉSPT fréquemment observée chez les
VAS à l’enfance (Resick, Bovin et al., 2012). Plus précisément, cette conceptualisation
décrit les individus qui présentent un problème central dans la régulation émotionnelle qui
se surajoute à des symptômes post-traumatiques. Ces personnes affichent notamment des
difficultés à contrôler leurs affects intenses et à s’auto-apaiser lorsqu’elles vivent une
émotion négative. Elles présentent une forte labilité émotionnelle, des relations
interpersonnelles instables, de l’impulsivité et des altérations dans leur représentation
d’elles-mêmes et des autres (Courtois, 2004). Cliniquement, ce profil ressemble à la
présence d’un trouble de la personnalité limite (TPL) concomitant à un ÉSPT (certains
auteurs ne distinguent d’ailleurs pas ces deux conditions, voir Lewis & Grenyer (2009)).
Toutefois, les individus atteints d’un ÉSPT complexe ne présentent pas nécessairement une
peur de l’abandon. Aussi, leur représentation d’eux-mêmes serait constamment biaisée
négativement, plutôt que clivée. Enfin, leurs relations interpersonnelles seraient
problématiques puisqu’elles ont tendance à les éviter de façon chronique; elles ne sont pas
empreintes d’un engagement chaotique comme dans le TPL (Cloitre, Garvert, Weiss,
Carlson, & Bryant, 2014). L’hypothèse que les VAS abusées à l’enfance de l’échantillon
répondent à la définition d’un ÉSPT complexe pourrait expliquer pourquoi les participants
abusés avant 18 ans expérimentent des symptômes post-traumatiques associés à plus de
détresse que ceux ne rapportant pas une telle expérience. Les premiers pourraient présenter
un déficit au plan de la régulation émotionnelle qui les mènerait à éprouver de la difficulté à
s’auto-apaiser lorsqu’un symptôme post-traumatique leur génère une émotion négative. À
88
titre d’exemples, une VAS pourrait prendre plus de temps à se rendormir à la suite d’un
cauchemar (détresse plus importante face au symptôme) parce qu’elle aurait de la difficulté
à utiliser des stratégies d’auto-apaisement, comme la réévaluation cognitive (i.e. se dire des
phrases telles que : « Ce n’était qu’un rêve, je suis en sécurité actuellement ») ou encore
parce qu’elle éprouverait de la difficulté à tolérer ses émotions négatives lorsqu’elle est
seule, ses émotions étant habituellement hétéro-régulées par la présence rassurante d’un
proche.
En plus de la capacité de régulation émotionnelle, la formation du système
d’attachement et le développement de l’identité sont susceptibles d’être affectés chez les
VAS à l’enfance et à l’adolescence, augmentant ainsi le risque que présente cette
population de développer un trouble de la personnalité (Castellini, Maggi, & Ricca, 2014).
Les abus sexuels à l’enfance constituent d’ailleurs un facteur de risque important au TPL à
l’âge adulte (Cutajar, Mullen, Ogloff, Thomas, Wells, & Spataro, 2010). La présence de ce
trouble de personnalité est une autre hypothèse pouvant expliquer pourquoi les VAS de
l’échantillon qui rapportent un abus avant 18 ans présentent des symptômes post-
traumatiques diurnes et nocturnes plus sévères que celles ayant été abusées à l’âge adulte.
En ce sens, tel que décrit par Linehan dans sa théorie biosociale (1993), les individus
souffrant d’un trouble de la personnalité limite présentent une plus grande sensibilité face
aux stimuli émotionnels, ressentent et expriment leurs émotions de manière plus intense et
affichent un retour plus lent au niveau de base une fois l’émotion ressentie. À titre
d’exemple, une VAS pourrait prendre plus de temps à se rendormir à la suite d’un
cauchemar d’abord parce qu’elle serait plus susceptible d’être émotionnellement perturbée
par celui-ci qu’une VAS qui ne présente pas ce profil de personnalité, mais également parce
qu’une fois l’émotion ressentie, elle l’éprouverait de manière plus intense (e.g. panique
plutôt que crainte face à l’idée de se rendormir) et la ressentirait sur une période beaucoup
plus longue (e.g. 90 minutes avant un retour au niveau de base plutôt que 15).
Que la plus grande sévérité des symptômes post-traumatiques rapportée par les VAS
à l’enfance et à l’adolescence soit expliquée par la présence d’un ÉSPT complexe, ou
encore par un TPL comorbide, un des éléments rassembleurs de ces deux hypothèses
89
pourrait se situer au plan neurobiologique. En ce sens, les VAS abusées à l’enfance qui
développent de façon subséquente un ÉSPT et/ou un TPL présenteraient souvent à l’âge
adulte une dysrégulation de l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien (axe HPA) (Rinne,
de Kloet, Wouters, Goekoop, DeRijk, & van den Brink, 2002; Sherin & Nemeroff, 2011;
Smith & Vale, 2006). Plus précisément, le fait de vivre un stress intense ou prolongé tôt
dans la vie (comme une agression sexuelle) induit une sursollicitation de l’axe HPA,
laquelle contribue à une vulnérabilité au stress à long terme en amenant des changements
structuraux dans certaines régions du cerveau (Hulme, 2011; Rinne et al., 2002). Comme
l’axe HPA joue un rôle important dans la régulation des réponses adaptatives face au stress,
une mauvaise régulation de cet axe chez les VAS abusées à l’enfance pourrait expliquer
pourquoi celles-ci rapportent des symptômes post-traumatiques associés à plus de détresse,
sans pour autant rapporter des symptômes plus fréquents. Il serait pertinent que les études
futures se penchent sur le rôle de la dysrégulation de l’axe HPA chez les victimes d’abus
sexuel à l’enfance dans la présentation clinique des symptômes d’ÉSPT à l’âge adulte.
Dans un deuxième temps, le premier article a montré que l’expérience d’une
agression sexuelle impliquant plusieurs agresseurs en même temps prédit des cauchemars et
des comportements nocturnes dérangeants plus fréquents. De façon intéressante, bien que le
nombre d’agresseurs ne soit pas ressorti comme étant un prédicteur significatif de la
fréquence des symptômes post-traumatiques diurnes, les analyses de corrélation ont montré
une association de taille modérée entre ces deux variables. Ensemble, ces résultats
suggèrent que les agressions impliquant des agresseurs multiples augmentent la probabilité
d’expérimenter des symptômes post-traumatiques nocturnes et diurnes plus fréquents, mais
pas nécessairement plus sévères. Comme les agressions sexuelles avec de multiples
agresseurs sont souvent associées à la présence d’interactions violentes, telles que la
perpétration de conduites agressives, la profération de menaces et l’usage d’armes (Hauffe
& Porter, 2009; Lundrigan, 2014; Morgan, Brittain, & Welch, 2012), il est possible de
penser que la perception d’une menace à sa survie pendant l’agression agisse à titre de
variable médiatrice dans cette association. En ce sens, une méta-analyse a montré que la
perception de menace à sa vie pendant un évènement traumatique permet de prédire
significativement la présence subséquente de symptômes post-traumatiques (Ozer, Best,
90
Lipsey, & Weiss, 2008). Cette hypothèse semble cohérente avec le modèle de Foa et
Rothbaum (1998), lequel propose qu’une peur brutale et intense pendant l’évènement
traumatique serait l’agent pathogène associé au développement des symptômes post-
traumatiques. Plus précisément, une peur intense au moment du trauma mettrait en fonction
un « programme de gestion de la peur », nommé structure de peur, programme qui viserait
à assurer la survie subséquente de la victime. Ainsi, plus la peur de la victime est intense au
moment de son trauma, plus elle risque d’accorder une signification de danger à différents
stimuli de son environnement de manière à assurer sa survie dans l’avenir. Il est donc
possible que la généralisation de la peur à un plus grand nombre de stimuli augmente les
risques que la structure de peur soit plus souvent activée, ce qui signifie ultimement la
présence de symptômes post-traumatiques plus fréquents. Il serait pertinent de valider le
rôle de la réaction péri-traumatique en tant que variable médiatrice dans l’association
retrouvée entre l’expérience d’un abus sexuel perpétré par de multiples agresseurs et la
fréquence des symptômes d’ESPT.
Le modèle de Foa et Rothbaum parait bien s’intégrer aux écrits concernant la
neurobiologie du stress post-traumatique (Sherin & Nemeroff, 2011; Weston, 2014). Ceux-
ci suggèrent, entre autres, qu’un état chronique d’hyperéveil se développerait chez les
individus souffrant d’un ÉSPT, état servant à assurer la survie subséquente de la victime.
La théorie de l’hyperéveil suggère qu’une plus grande peur perçue pour sa vie au moment
du trauma pourrait augmenter les risques de développer un état d’hyperéveil subséquent
pour assurer sa survie, état qui parait partager des similitudes avec la structure de peur qui
sert à assurer la survie décrite par Foa et Rothbaum dans leur modèle.
La théorie de l’hyperéveil a également fréquemment été rapportée pour expliquer
spécifiquement les difficultés de sommeil des individus souffrant d’un ÉSPT. Cette
hypothèse est supportée par des preuves empiriques suggérant une absence de diminution
de la production de noradrénaline pendant la nuit chez les individus souffrant d’un ÉSPT.
La noradrénaline est une hormone impliquée dans les réactions corporelles d’alerte, de
vigilance et d’éveil (Pillar, Malhotra, & Lavie, 2000). Plus concrètement, il est possible
qu’une plus grande perception de danger pour sa vie pendant le trauma mène à un niveau
91
d’hyperéveil plus important (réactions d’alerte, de vigilance et d’éveil), lequel créerait un
terrain plus fertile pour les difficultés de sommeil. En ce sens, une victime d’agresseurs
multiples qui aurait perçu un grand danger pour sa vie au moment de son agression pourrait
rapporter des difficultés de sommeil plus fréquentes, car son état d’hyperéveil continu est
un état contraire à son endormissement. Par exemple, elle pourrait éprouver une nervosité
générale au moment du coucher plus de soirs par semaine, des éveils plus fréquents, etc.
En ce qui concerne les symptômes post-traumatiques diurnes spécifiquement, le
premier article a également montré que leur fréquence et sévérité étaient prédites de façon
significative par la présence d’un trouble anxieux et/ou d’un épisode dépressif majeur
comorbide. Ce résultat concorde avec les écrits scientifiques portant sur les forts taux de
comorbidité entre l’ÉSPT et les autres psychopathologies. À cet effet, plusieurs études
suggèrent que les individus qui présentent une condition préexistante au plan de l’humeur
et/ou de l’anxiété sont particulièrement à risque de développer un ÉSPT lorsqu’exposés à
un évènement traumatique. Aussi, il semble qu’une condition comorbide (trouble anxieux
et/ou de l’humeur) puisse se développer à la suite de l’exposition à un traumatisme en
raison de diverses séquelles traumatiques, telles qu’un sentiment de honte, des idées
suicidaires, une anxiété quant à sa sécurité personnelle, une anxiété face au dévoilement de
l’agression, etc. (Keane & Kaloupek, 1997; Hapke et al., 2006; Ozer, Best, Lipsey, &
Weiss, 2008; Deering, Glover, Ready, Eddleman, & Alarcon, 1996; Koss et al., 1994).
Un autre résultat que le premier article a mis en évidence est le fait qu’aucune
caractéristique de l’agression sexuelle ne permet de prédire la détérioration de la qualité du
sommeil chez les VAS, cette difficulté de sommeil apparaissant ainsi moins spécifique à
l’ÉSPT que les cauchemars et les comportements nocturnes dérangeants (Germain, Hall,
Krakow, Shear, & Buysse, 2005; Pillar, Malhotra, & Lavie, 2000). En ce sens, bien qu’une
qualité détériorée du sommeil soit souvent rapportée par les individus souffrant d’un ÉSPT,
cette difficulté de sommeil est moins spécifique à la pathologie puisque souvent rapportée
par les individus souffrant d’autres troubles, principalement les troubles anxieux et de
l’humeur (APA, 2013). D’ailleurs, les résultats de l’article 1 ont montré une corrélation
modérée entre la présence d’un trouble anxieux et/ou d’une dépression comorbide et une
92
plus faible qualité de sommeil. Ce résultat est cohérent avec la littérature; les individus
souffrant à la fois d’un ÉSPT et d’un trouble comorbide sont plus susceptibles de rapporter
un sommeil de piètre qualité que les individus souffrant d’un ÉSPT sans comorbidité à
l’axe I (Pillar, Malhotra, & Lavie, 2000; Leskin, Woodward, Young, & Sheikh, 2002).
En ce qui concerne les prédicteurs identifiés de la qualité du sommeil, l’âge courant
a été identifié comme un prédicteur significatif. Ainsi, les VAS plus âgées ont rapporté une
moins bonne qualité de sommeil que les VAS plus jeunes. Plus précisément, il semble que
la détérioration du sommeil avec l’âge ne serait pas attribuable au processus de
vieillissement en soi, mais plutôt à des caractéristiques associées à celui-ci, telles qu’une
mauvaise perception de sa santé et la présence de difficultés au plan du fonctionnement
physique (Ohayon, 2002). L’utilisation d’une médication psychotrope est également
ressortie comme un prédicteur significatif d’une moins bonne qualité de sommeil. Ce
résultat pourrait être explicable en partie par le fait que le questionnaire utilisé pour mesurer
la qualité du sommeil (PSQI) comprend une question spécifique sur l’utilisation d’une
médication pour dormir, l’usage d’une telle médication étant en fait un indice d’une faible
qualité de sommeil. La littérature à ce sujet suggère d’ailleurs que plus les difficultés de
sommeil sont importantes, plus la personne est susceptible d’obtenir une médication sous
ordonnance pour traiter cette condition de manière subséquente (Haaramo, Lallukka,
Lahelma, Hublin, & Rahkonen, 2014). Ainsi, bien que le résultat obtenu dans l’article 1
propose que ce soit la prise de la médication qui prédise une moins bonne qualité de
sommeil, le devis rétrospectif de l’étude ne permet pas d’établir quelle variable précède
l’autre dans le temps. Il se pourrait donc que ce soit plutôt la faible qualité de sommeil qui
prédise de manière subséquente l’utilisation d’une médication pour dormir.
Enfin, le premier article a montré que la fréquence des agressions et la relation à
l’agresseur ne sont pas des caractéristiques qui permettent de prédire significativement les
symptômes post-traumatiques des VAS. Ce résultat, qui semble incohérent avec les écrits à
ce sujet, pourrait être explicable par la petite taille de l’échantillon qui a pu limiter la
possibilité de détecter des effets de plus petites tailles. Ainsi, une tendance chez les
victimes agressées de manière répétée à rapporter davantage de comportements nocturnes
93
dérangeants a été observée (quoique non significative au plan statistique). Une autre
hypothèse pour expliquer ces résultats incohérents avec les écrits est l’association naturelle
retrouvée entre les différentes caractéristiques des AS dans l’échantillon recruté. En ce sens,
toutes les VAS de l’échantillon qui ont rapporté avoir été abusées par un membre de leur
famille ont aussi rapporté avoir déjà été abusées avant l’âge de 18 ans. De plus, 91 % des
victimes d’agressions répétées dans le temps ont mentionné avoir déjà été abusées avant
l’âge de 18 ans. Bref, une partie de l’association significative retrouvée entre l’âge au
moment de l’agression et la sévérité des symptômes post-traumatiques nocturnes et diurnes
pourrait s’expliquer par le fait que les VAS abusées avant 18 ans sont plus susceptibles
d’avoir été agressées dans un contexte intrafamilial et de manière répétée. Cependant, le
fait que la fréquence des agressions et la relation à l’agresseur soient deux variables
faiblement corrélées à la détresse associée aux cauchemars et à la sévérité des symptômes
post-traumatiques diurnes limite quelque peu cette possibilité et donne un poids
supplémentaire à la spécificité du prédicteur. En ce qui concerne la relation victime-
agresseur, bien que plusieurs études aient rapporté une association positive entre le degré de
familiarité (victime-agresseur) et l’importance des symptômes post-traumatiques (voir
l’effet de trahison décrit par Finkelhor et Browne en 1985), une plus grande complexité de
cette relation pourrait expliquer pourquoi l’article 1 n’a pu identifier cette variable comme
étant un prédicteur significatif des symptômes. En ce sens, Browne et Finkelhor (1986) ont
insisté sur le fait qu’un abus sexuel perpétré par un proche implique un sentiment de
trahison important, mais qu’un abus perpétré par un étranger implique une peur intense, ces
deux formes d’expérience ayant le potentiel d’être hautement traumatiques. Des études
supplémentaires sont donc nécessaires pour clarifier l’impact de la relation victime-
agresseur sur la symptomatologie post-traumatique.
Traitement psychologique des symptômes post-traumatiques nocturnes et
diurnes
La deuxième étude de la thèse visait à évaluer l’efficacité d’un traitement combinant
des stratégies qui ciblent à la fois les symptômes post-traumatiques diurnes et nocturnes des
VAS. De manière plus spécifique, le deuxième article avait pour but de déterminer si la
94
combinaison séquentielle RRIM+TCC est plus efficace qu’une TCC offerte seule pour
traiter les symptômes post-traumatiques nocturnes et diurnes, ainsi qu’améliorer le
fonctionnement général et la qualité de vie. Les résultats ont montré que la RRIM était
supérieure à une période d’attente pour traiter les difficultés de sommeil des VAS. À la
suite de la TCC centrée sur le trauma, tous les participants ont affiché des améliorations
significatives au plan du sommeil, des symptômes d’ÉSPT diurnes, du fonctionnement
général et de la santé mentale perçue. En ce qui a trait à la santé physique perçue, les scores
de tous les participants sont demeurés stables à travers le temps.
Les résultats de l’article 2 sont cohérents avec les écrits portant sur l’impact de la
TCC de l’ÉSPT sur les difficultés de sommeil. Bien que ce traitement permette une
amélioration significative des symptômes post-traumatiques nocturnes, des symptômes
résiduels sur ce plan sont fréquemment observés (Belleville, Cousineau, Levrier, St-Pierre-
Delorme, & Marchand, 2010). Ainsi, une partie considérable des VAS de la condition TCC
seule qui ont terminé leur thérapie ne montraient pas d’amélioration cliniquement
significative de leurs difficultés de sommeil (80 % en ce qui concerne les comportements
nocturnes dérangeants, 53 % en ce qui concerne la qualité du sommeil et la fréquence des
cauchemars et 40 % en ce qui concerne la détresse associée aux cauchemars). Ce constat est
similaire à celui établi par Belleville et ses collaborateurs en 2011; 70 % des individus qui
rapportaient des difficultés de sommeil avant de débuter une TCC de l’ÉSPT en
rapportaient toujours une fois leur thérapie complétée. L’étude de Galovski, Monson, Bruce
et Resick (2009) abonde dans le même sens; malgré que la TCC de l’ÉSPT soit associée à
des gains significatifs au plan du sommeil, les VAS qui complètent ce genre de traitement
n’ont généralement pas atteint le statut de « bons dormeurs » (PSQI < 5).
Considérant ce qui précède, le besoin d’optimiser les gains observés face au
sommeil à la suite d’une TCC appert évident. Les résultats de l’article 2 suggèrent que la
RRIM permet une amélioration plus importante de la détresse associée aux cauchemars, de
la fréquence des cauchemars, des comportements nocturnes dérangeants et de la qualité du
sommeil, qu’une période d’attente. Plus précisément, des effets d’ampleur modérée-élevée
à élevée ont été observés pendant le traitement RRIM chez les participants de la condition
95
expérimentale quant aux variables associées au sommeil, alors que les scores des
participants du groupe contrôle sont demeurés stables pendant la période d’attente. Par la
suite, tous les participants ont montré des améliorations au plan du sommeil pendant la
TCC, sans égard à la condition de traitement à laquelle ils étaient assignés (sauf pour la
fréquence des cauchemars). Bien que la supériorité de la combinaison RRIM+TCC n’ait pu
être clairement établie (absence de différence significative entre les groupes au dernier
temps de mesure), des différences non statistiquement significatives d’ampleur modérée à
modérée-élevée ont néanmoins été observées entre les groupes au post-traitement. Aussi,
des améliorations cliniquement significatives ont été observées entre l’évaluation pré- et
l’évaluation post-traitement chez 68,75 % du groupe expérimental pour la fréquence et chez
68,75 % pour la détresse associée aux cauchemars, en comparaison à 46,67 % et 60 % pour
ces deux variables respectivement dans le groupe contrôle. Concernant la qualité du
sommeil et les comportements nocturnes dérangeants associés à l’ÉSPT, 56,25 % des
participants du groupe expérimental ont montré des améliorations cliniques pour chacune
de ces variables, contre 46,67 % et 20 % respectivement dans le groupe contrôle. Ces taux
d’améliorations cliniquement significatives ont été calculés avec l’indice de changement
Reliable Change Index (RCI). L’indice RCI est une statistique qui permet de déterminer si
le changement à travers le temps du score d'un individu est statistiquement significatif en
fonction de la fidélité de la mesure utilisée. Pour les questionnaires qui possèdent des
scores seuils cliniques (PSQI et PSQI-A), 31,25 % des participants du groupe expérimental
avaient des scores inférieurs à la fois au PSQI et au PSQI-A au post-traitement, en
comparaison à 13,33 % pour le premier questionnaire et 20 % pour le deuxième dans le
groupe contrôle. Malgré l’absence de différence statistiquement significative entre les
groupes au post-traitement, ces derniers résultats suggèrent que l’ajout de séances portant
sur le traitement des cauchemars pourrait être une alternative intéressante pour optimiser les
gains observés face au sommeil suite à une TCC de l’ÉSPT.
Au-delà des résultats statistiques, l’article 2 a permis de mettre en évidence la
possibilité d’intégrer facilement la RRIM à une TCC de l’ÉSPT, tel que reflétée par
l’expérience subjective des thérapeutes ayant procédé à l’administration des traitements
offerts aux participants de l’étude. La faisabilité de cette combinaison séquentielle est
96
probablement due au fait qu’il s’agit de deux traitements basés sur une même approche.
Ainsi, la RRIM et la TCC de l’ÉSPT sont deux formes de thérapie d’approche cognitive-
comportementale qui mettent l’accent sur le moment présent, qui sont axés sur la résolution
de problèmes, qui sont orientés vers un but précis et qui misent sur le développement et la
pratique d’habiletés concrètes pour y parvenir.
Malgré l’efficacité bien documentée de la RRIM pour traiter les difficultés de
sommeil, il demeure difficile de déterminer les raisons qui font qu’elle a un impact
favorable sur les difficultés de sommeil des VAS. En ce sens, peu d’études empiriques se
sont penchées sur le mécanisme d’action de cette thérapie et la plupart des explications
ayant été avancées sur ce plan demeurent théoriques. Certains auteurs parlent du
développement d’un sentiment de contrôle sur les cauchemars, des symptômes étant perçus
au départ comme incontrôlables (Krakow et al., 2000; Krakow et al., 2001b). D’autres
suggèrent plutôt un changement au plan des cognitions, les croyances mal adaptées
concernant les cauchemars étant vues comme un facteur de maintien (Germain et al., 2004).
Enfin, la diminution de l’évitement d’un symptôme perturbant (Marks, 1978) et
l’acquisition de stratégies d’adaptation (Germain et al., 2004) font également partie des
hypothèses élaborées pour expliquer l’efficacité de la RRIM. En ce qui concerne les
résultats observés dans l’article 2, il est possible de penser que les VAS du groupe
expérimental aient montré des améliorations de leurs symptômes post-traumatiques
nocturnes en raison d’une combinaison de facteurs. Ainsi, les VAS qui ont reçu des séances
de RRIM ont pu faire l’acquisition de stratégies pratiques leur permettant de gérer un
symptôme perturbant, soit les cauchemars (développement de stratégies d’adaptation).
L’acquisition de ces stratégies leur a potentiellement donné un sentiment de contrôle sur
l’expérience de leurs cauchemars (augmentation du sentiment de contrôle) et puisque ceux-
ci étaient au départ perçus comme étant des symptômes incontrôlables, la RRIM a
probablement contribué à changer la façon qu’elles avaient de les percevoir (changement
des cognitions). En retour, le changement des pensées inadaptées face aux cauchemars a pu
diminuer la peur qu’elles avaient face au fait de faire des cauchemars et a pu faire en sorte
qu’elles ont cessé de retarder l’heure du coucher (diminution de l’évitement des
97
cauchemars). Enfin, le simple fait qu’elles aient entrepris un traitement des cauchemars est
également en soi une diminution de l’évitement du symptôme.
Malgré le fait que la RRIM ait permis des améliorations significatives des
difficultés de sommeil, une partie considérable des participants de la condition
expérimentale ayant complété le traitement n’ont pas montré d’amélioration cliniquement
significative de leurs symptômes post-traumatiques nocturnes. L’étude de DeViva et ses
collaborateurs (2005) concluent avec des résultats semblables; l’ajout de séance de TCC de
l’insomnie à la suite d’une TCC de l’ÉSPT a permis d’améliorer significativement le
sommeil des VAS, mais les scores de ces dernières demeuraient au-dessus du score de
signification clinique de manière générale. En ce qui concerne l’article 2 plus précisément,
près de 44 % des participants ayant terminé leur suivi RRIM+TCC n’affichaient pas
d’amélioration cliniquement significative de leurs comportements nocturnes dérangeants et
de leur qualité du sommeil. Ces taux sont d’environ 31 % pour la fréquence des
cauchemars et pour la détresse y étant associée.
Considérant ce qui précède, il est possible de penser que l’ajout de sessions de TCC
de l’insomnie à la condition de traitement combiné aurait mené à des améliorations
cliniquement significatives au plan du sommeil chez plus de participants. Comme les
protocoles qui combinent la TCC de l’insomnie et la RRIM sont associés à des tailles
d’effet plus grandes sur la qualité du sommeil et la fréquence des cauchemars que les
protocoles offrant la RRIM seule (Casement & Swanson, 2012), l’ajout de séances de TCC
de l’insomnie aurait pu être une alternative pertinente. Un tel ajout est d’ailleurs une
stratégie clinique proposée par Spoormaker et Montgomery (2008) dans leur revue clinique
de la littérature portant sur la présence de difficultés de sommeil dans le cadre d’un ÉSPT.
Ces auteurs proposent que les stratégies d’hygiène du sommeil, de contrôle par le stimulus
et, dans certains cas, de restriction du sommeil pourraient être particulièrement aidantes
pour les individus souffrant d’un ÉSPT. La première stratégie vise à faire de la
psychoéducation avec le client sur le sommeil et l’insomnie, de même qu’à l’informer des
facteurs environnementaux (tels que la lumière, le bruit, la température de la chambre, etc.)
et habitudes de vie (en ce qui a trait à la consommation de stimulants et d’alcool, à l’activité
98
physique, etc.) qui peuvent nuire au sommeil. À titre d’exemple, cette stratégie pourrait être
utile pour une VAS qui a l’habitude de prendre un verre de vin au coucher parce qu’elle a
l’impression que cela diminue son temps d’endormissement et atténue ses symptômes
d’hyperéveil. La deuxième stratégie, le contrôle par le stimulus, est une technique qui
consiste à réassocier l’environnement de la chambre à coucher avec le sommeil, plutôt
qu’avec l’incapacité à dormir et l’activation émotionnelle, cognitive et physiologique
associée à l’insomnie. Cette composante de traitement propose au client plusieurs règles
comportementales à suivre, telles que d’aller se coucher seulement lorsque somnolent,
utiliser l’espace de la chambre à coucher seulement pour dormir, sortir du lit
lorsqu’incapable de dormir, etc. Cette stratégie pourrait être aidante pour diminuer
l’association conditionnée entre la chambre à coucher et les symptômes d’anxiété ressentis
par une VAS qui craint de faire des cauchemars au moment du coucher. Cette technique
favoriserait la réassociation de la chambre à coucher à l’endormissement rapide. Enfin, la
dernière technique, soit la restriction du sommeil, est une stratégie qui vise à limiter le
temps passé au lit de manière à augmenter l’efficacité du sommeil (ratio du temps total de
sommeil au temps total passé au lit multiplié par 100). Cette composante de traitement
pourrait être particulièrement aidante pour une VAS qui a tendance à passer plusieurs
heures au lit pour récupérer le sommeil perdu en raison de symptômes d’insomnie
importants.
Une seconde hypothèse pour expliquer les symptômes post-traumatiques nocturnes
résiduels des VAS de l’échantillon est la présence d’un trouble respiratoire du sommeil.
Cette condition est fréquemment observée chez les individus souffrant d’un ÉSPT et elle
est associée à une moins bonne qualité de sommeil, de même qu’à des cauchemars
particulièrement fréquents (Harvey, Jones, & Schmidt, 2003; Lamarche & De Koninck,
2007). Pour expliquer l’association entre ces éléments, Krakow et ses collaborateurs (2002)
ont proposé un cycle dans lequel la fragmentation du sommeil associée à l’insomnie
mènerait à un affaissement plus important des voies respiratoires, ce qui favoriserait
l’apparition d’arrêts respiratoires, lesquels mèneraient à une plus grande fragmentation du
sommeil. Bien que ces auteurs n’aient pas avancé une telle possibilité, il se pourrait que la
fragmentation du sommeil associée aux éveils d’un cauchemar et/ou d’un comportement
99
nocturne dérangeant ait un effet similaire. Le fait de rapporter un diagnostic d’apnée du
sommeil était un critère d’exclusion pour l’étude 2. Néanmoins, le fait qu’aucun participant
n’ait été exclu sur cette base, de même que l’absence d’une évaluation polysomnographique,
soulève la possibilité que certains participants inclus souffraient d’un trouble respiratoire du
sommeil sans le savoir. Il est d’ailleurs reconnu dans la population générale que la majorité
des gens souffrant d’apnée du sommeil ne sont pas diagnostiqués (National Institutes of
Health, 2011). Advenant une telle possibilité, l’absence d’amélioration cliniquement
significative au plan du sommeil chez certains participants pourrait être expliquée par des
difficultés respiratoires pendant la nuit, lesquelles agiraient à titre de facteur de maintien
des symptômes post-traumatiques nocturnes. En fonction de ce qui précède, il aurait été
pertinent qu’une évaluation polysomnographique soit effectuée pour chaque participant
avant le traitement. Pour espérer un plus fort taux d’amélioration clinique chez les
participants qui présentent de l’apnée du sommeil, il aurait fallu que ceux-ci reçoivent un
traitement médical, soit la ventilation en pression positive continue (CPAP), plutôt que
psychologique (tel l’ajout de séance de TCC de l’insomnie, par exemple). Certaines études
montrent d’ailleurs que ce traitement permettrait de réduire la fréquence des cauchemars et
les symptômes d’insomnie des individus souffrant d’un ÉSPT et de difficultés respiratoires
du sommeil concomitantes (Krakow et al., 2002; Maher, Rego, Asnis, 2006).
En ce qui a trait aux symptômes post-traumatiques diurnes, les résultats ont montré
que le traitement séquentiel RRIM+TCC n’était pas supérieur à la TCC seule. Ainsi,
aucune amélioration n’a été notée pendant le traitement RRIM et les participants des deux
groupes ont affiché des améliorations significatives sur cette variable de façon subséquente
pendant la TCC. De plus, la majorité des participants des deux groupes ne répondaient plus
aux critères diagnostiques de l’ÉSPT et ont montré des améliorations cliniquement
significatives de leurs symptômes diurnes. Le fait que la RRIM n’ait pas été démontrée
comme efficace pour les symptômes post-traumatiques diurnes était contraire aux
hypothèses. Cependant, le retrait des questions portant sur les difficultés de sommeil du
questionnaire évaluant les symptômes post-traumatiques (MPSS) pourrait expliquer en
partie pourquoi ce résultat parait incohérent avec la littérature. En ce sens, les études qui
rapportent des effets significatifs de la RRIM sur les symptômes post-traumatiques ont
100
utilisé des instruments qui évaluent l’ensemble des symptômes d’ÉSPT (incluant les
difficultés de sommeil) (Casement & Swanson, 2012). Une seconde hypothèse pour
expliquer ce résultat est que les attentes des participants concernant le traitement ont
influencé les gains observés. En ce sens, les participants de la condition RRIM+TCC
étaient informés que les séances de RRIM ciblaient exclusivement les symptômes
nocturnes, et particulièrement les cauchemars, et que les autres symptômes post-
traumatiques seraient ciblés avec d’autres stratégies pendant la TCC. Ainsi, il se peut que
l’attente de ne pas voir d’amélioration significative de leurs symptômes post-traumatiques
diurnes pendant le traitement RRIM ait influencé les améliorations rapportées. Il importe
finalement de souligner que dans leur méta-analyse, Casement et Swanson (2002) ont
observé une large hétérogénéité entre les tailles d’effet documentées de la RRIM sur les
symptômes d’ÉSPT d’une étude à l’autre. De plus, les tailles d’effet étaient supérieures
lorsque mesurées de six à 12 mois plus tard, suggérant ainsi que l’effet de la RRIM sur
cette variable pourrait apparaitre à plus long terme. Cela a pu teinter les résultats de
l’article 2.
Enfin, les résultats ont indiqué que le traitement séquentiel n’était pas supérieur à la
condition TCC seule pour améliorer le fonctionnement général et la qualité de vie; les
participants des deux groupes se sont améliorés de façon similaire pendant la TCC sur ces
variables, à l’exception de la dimension santé physique, laquelle n’a été associée à aucun
changement pendant le traitement. Malgré que les participants des deux groupes aient
affiché des améliorations significatives au plan du fonctionnement général, les résultats
suggèrent qu’à la fin de leur thérapie, les VAS de l’étude affichent un fonctionnement
général inférieur à celui retrouvé dans la population générale. En ce sens, lorsqu’interprété
en fonction des normes populationnelles du Canada, le score moyen des participants au
WHODAS observé au post-traitement suggère qu’environ 80 % des Canadiens affichent un
meilleur fonctionnement général que les participants de l’étude (Üstün, Kostanjsek,
Chatterji, & Rehm, 2010). Dans le même ordre d’idées, bien que les participants des deux
groupes aient montré des améliorations au plan de la perception de leur santé mentale, ils se
situent bien au-deçà du score moyen de la population générale, tel qu’établi par les normes
du Canada du SF-36 (Ware, 2000). Plus précisément, une large différence est observée
101
entre la population normale et le score moyen des participants de l’étude à l’évaluation
post-traitement (d de Cohen = 2.47), indiquant une moins bonne santé mentale perçue chez
ces derniers. Les difficultés de sommeil résiduelles des participants rapportées à la fin de
leur thérapie pourrait expliquer pourquoi les VAS de l’échantillon rapportent un
fonctionnement général et une santé mentale perçue inférieurs à la population générale
après leur thérapie. De fait, le WHODAS et le SF-36 sont deux questionnaires qui évaluent
des domaines de fonctionnement et des composantes associées à la santé susceptibles d’être
altérés par la présence de difficultés de sommeil (Spoormaker & Montgomery, 2008).
Finalement, bien que les VAS de l’étude n’aient affiché aucune amélioration de leur santé
physique, leurs scores moyens n’étaient pas différents du score moyen des Canadiens avant
de débuter le traitement (Ware, 2000). Il aurait ainsi été surprenant d’observer des
améliorations subséquentes au traitement sur cette dernière variable, la RRIM et la TCC
centrée sur le trauma étant deux traitements qui ne ciblent pas directement la santé physique.
Il est possible que la séquence utilisée pour délivrer les traitements dans le groupe
expérimental ait influencé les résultats. Au départ, cet ordre (RRIM suivie d’une TCC) a été
pensé pour favoriser l’engagement thérapeutique des clients. Ainsi, il était envisagé que le
fait de ne pas discuter de l’évènement traumatique en début de thérapie (pendant la RRIM)
puisse avoir un impact favorable sur les taux d’abandon, l’évitement des stimuli associés au
trauma faisant partie intégrante du portrait clinique des individus souffrant d’un ÉSPT.
Toutefois, le fait d’avoir offert la possibilité à certains participants de ne pas discuter de
leur agression sexuelle dans les premières rencontres de thérapie n’a pas permis une
meilleure rétention des participants en thérapie (six abandons dans la condition
expérimentale et cinq dans la condition contrôle, soit environ 25 % des participants dans
chacun des groupes). Bref, ce résultat ne concorde pas avec ce qui était attendu. Dans ces
circonstances, il est pertinent de se questionner à savoir quels auraient pu être les avantages
d’offrir la TCC de l’ÉSPT en premier et la RRIM ensuite. À cet effet, une étude récente
s’est intéressée à un sujet similaire, soit d’évaluer l’impact d’offrir une TCC de l’insomnie
avant ou après une TCC du trouble d’anxiété généralisé (TAG). Cette étude a montré que,
chez les gens souffrant d’un TAG et d’insomnie comorbide, le fait d’initier un traitement
pour l’anxiété dans un premier temps était associé à des gains thérapeutiques supérieurs au
102
plan de l’anxiété et du sommeil que d’offrir un traitement ciblant le sommeil d’abord
(Belleville, Ivers, Bélanger, Blais, & Morin, 2016). Bien qu’il s’agisse de traitements pour
des problématiques différentes (TCC de l’ÉSPT vs TCC du TAG; RRIM pour les
cauchemars vs TCC pour l’insomnie), il est tout de même possible de faire certains
parallèles. D’abord, il s’agit de traitements basés sur une même approche. De plus, l’ÉSPT
a longtemps été conceptualisé comme un trouble anxieux (tel le TAG) et il s’agit de deux
pathologies souvent associées à la présence de difficultés de sommeil significatives
(incluant l’insomnie et la faible qualité du sommeil) (APA, 2013). En fait, toute pathologie
associée à la présence d’anxiété significative a le potentiel de créer des difficultés de
sommeil, la réactivité physiologique associée à l’anxiété étant contraire à l’état
d’endormissement (Akerstedt, Kecklund, & Axelsson, 2007). En retour, la privation de
sommeil augmente le risque de rapporter des symptômes anxieux les jours suivants
(Babson, Feldner, Trainor, & Smith, 2009). Considérant ces liens conceptuels, de même
que les résultats de la récente étude de Belleville et ses collaborateurs (2016), il est possible
de penser que le fait d’avoir offert la TCC centrée sur le trauma dans un premier temps et
ensuite la RRIM ait conduit à des résultats différents, voire à des gains thérapeutiques
supérieurs. Des études futures sont nécessaires pour clarifier les avantages de l’une et
l’autre des deux séquences de traitement (i.e. RRIM+TCC vs TCC+RRIM).
Vulnérabilité des VAS souffrant d’un ÉSPT et de difficultés de sommeil
Les résultats de la présente thèse corroborent le statut particulièrement vulnérable
des victimes d’agression sexuelle documenté dans la littérature. En plus de rapporter des
symptômes post-traumatiques généralement plus importants que ceux retrouvés chez les
victimes d’autres types de traumatisme (Chung & Breslau, 2008; Shakespeare-Finch &
Armstrong, 2010), la thèse suggère que cette population est particulièrement à risque d’une
détérioration significative de leur fonctionnement lorsque non traitée, ou du moins,
lorsqu’en attente d’un traitement pour leurs difficultés. De plus, à la suite d’un tel
traitement, cette population est sujette à rapporter un niveau de fonctionnement inférieur à
celui de la population normale. Il en va de même en ce qui a trait à la perception de leur
santé mentale. La thèse a également montré que certaines caractéristiques propres à
103
l’agression sexuelle vécue étaient associées à une plus grande vulnérabilité au plan de la
symptomatologie. En fait, les VAS à l’enfance et à l’adolescence sont à même de rapporter
des symptômes post-traumatiques plus sévères, alors que celles abusés par de multiples
agresseurs sont à risque de rapporter des symptômes plus fréquents. Enfin, ces dernières
paraissent également plus susceptibles d’abandonner leur thérapie, ce qui en fait une sous-
population particulièrement fragile.
En plus de souligner le statut particulièrement vulnérable des VAS, les deux articles
de la thèse ont mis en lumière celui des victimes d’agresseurs multiples (ces VAS ont des
symptômes plus fréquents et celles qui consultent pour ce motif tendent à abandonner leur
thérapie). Comme peu d’études se sont intéressées au phénomène des agressions sexuelles
impliquant plusieurs agresseurs, il demeure difficile de se positionner sur les raisons
associées à la vulnérabilité spécifique des victimes d’agresseurs multiples (bien que
certaines hypothèses puissent être invoquées, comme la forte occurrence d’interactions
violentes dans ces agressions sexuelles, tel que décrit plus tôt). De manière à mieux
comprendre pourquoi ces victimes semblent particulièrement fragilisées, il semble pertinent
pour les études à venir de s’intéresser davantage à ce phénomène. L’exploration des
caractéristiques propres à ce genre d’agressions appert pertinente; mieux comprendre les
facteurs associés à la perpétration d’un tel geste parait le point de départ pour comprendre
l’impact sur les victimes. À cet effet, certains auteurs ont développé une typologie des
agressions sexuelles impliquant plusieurs agresseurs. Celle-ci fait ressortir l’existence de
quatre types d’agression sexuelle avec de multiples agresseurs, soit l’agression associée à
l’intimité, à la violence, à la sexualité et à la criminalité (Chambers, Horvath, & Kelly,
2010).
Le premier type inclut les agressions qui débutent habituellement par un contact
social avec la victime, ou entre la victime et un des agresseurs. Ce type d’agression est
souvent associé à la consommation d’alcool par la victime et par les agresseurs.
Habituellement, la victime accompagne de manière volontaire les agresseurs au lieu de
l’agression. L’agression est ensuite commise dans le contexte d’une relation romantique
fallacieuse, c’est-à-dire où la victime est trompée, voire manipulée, par l’agresseur
104
principal, soit en ayant des contacts sexuels avec tous les agresseurs ou encore en ayant des
contacts sexuels avec l’agresseur principal sous le regard des autres. Le second type,
l’agression associée à la violence, comprend les agressions qui sont commises de manière
violente, soit en droguant la victime à son insu ou en lui infligeant des marques de violence
pendant l’agression. Ce genre d’agresseurs profite de la vulnérabilité de la victime pour la
contraindre d’une manière sexuelle et violente. Le troisième type, celui associé à la
sexualité, fait référence aux agressions qui incluent des comportements sexuels extrêmes,
soit des pénétrations multiples. L’agression est souvent commise dans un lieu public et la
victime tend à être plus jeune que les agresseurs. Il semble souvent s’agir d’une façon pour
les agresseurs de se prouver leur masculinité entre eux. Enfin, le quatrième type inclut les
agressions associées à la criminalité. Ces agressions se distinguent des trois autres par le
fait qu’il n’y a habituellement pas de contact initial avec la victime avant l’agression. La
victime est plutôt conduite de force au lieu de l’agression. Il s’agit souvent d’une façon
pour les agresseurs de remplir un besoin de sensations fortes, d’excitation et de stimulation
et ce, en commettant un comportement criminel de nature sexuelle. Les études futures
pourraient investiguer si un type, plutôt qu’un autre, pourrait expliquer la vulnérabilité des
victimes d’agresseurs multiples. Une meilleure compréhension de ce phénomène pourrait
permettre une meilleure prise en charge de ces victimes au plan clinique (possibilité pour
les cliniciens de s’adapter aux particularités de cette population) et ultimement favoriser
une meilleure rétention de ces victimes en thérapie. Le fait que ces victimes soient à la fois
particulièrement en besoin de traitement (considérant la fréquence particulièrement élevée
de leurs symptômes post-traumatiques) et à risque d’abandon thérapeutique est un constat
inquiétant.
Implications cliniques et théoriques
Les résultats de la thèse comportent de nombreuses implications cliniques. D’abord,
ils suggèrent qu’il n’existerait pas de caractéristiques propres aux agressions sexuelles
permettant de prédire spécifiquement la présence des difficultés de sommeil chez les VAS;
l’âge au moment de l’agression serait associé à la sévérité des symptômes post-
traumatiques en général (nocturnes et diurnes) et le nombre d’agresseurs à leur fréquence.
105
Au plan de l’évaluation psychologique, cela implique que les cliniciens qui travaillent avec
des VAS devraient investiguer à la fois la fréquence et la sévérité des symptômes post-
traumatiques, car il semble s’agir de concepts distincts. D’ailleurs, une évaluation
approfondie de ces deux construits (fréquence et sévérité) parait nécessaire pour saisir la
complexité de l’ÉSPT dans son ensemble. Toujours au plan de l’évaluation, les résultats
proposent que l’investigation systématique des caractéristiques de l’agression sexuelle
pourrait permettre de cibler rapidement les VAS qui rapportent les symptômes post-
traumatiques les plus importants. Plus précisément, la thèse a permis de mettre en lumière
deux caractéristiques spécifiques des agressions sexuelles qui seraient associées à la
présence de symptômes post-traumatiques particulièrement sévères et fréquents, soit l’âge
au moment de l’agression et le nombre d’agresseurs. Sur le plan pratique, ce constat
suggère que les cliniciens qui rencontrent des victimes abusées avant l’âge de 18 ans et/ou
abusées par des agresseurs multiples sont en présence de VAS particulièrement vulnérables
qui nécessitent une attention particulière et un traitement adapté à l’ensemble de leurs
difficultés, soit leurs symptômes qui se présentent le jour et la nuit. Un traitement ciblant à
la fois les symptômes diurnes et nocturnes devrait d’ailleurs être envisagé chez les VAS qui
présentent des difficultés de sommeil sévères et fréquentes. Les résultats de la thèse
abondent en ce sens en suggérant que les cliniciens doivent s’attendre à des difficultés de
sommeil résiduelles lorsqu’ils offrent un traitement qui ne les ciblent pas directement, telle
la TCC centrée sur le trauma. L’ajout de séances de traitement portant sur le traitement des
cauchemars par la RRIM semble une alternative intéressante pour optimiser les gains
observés face au sommeil. C’est du moins ce que suggèrent les tailles d’effet mesurées
entre les deux groupes au post-traitement qui, bien que non statistiquement significatives,
étaient modérées à modérées-élevées, de même que les pourcentages d’amélioration
cliniquement significative calculés entre le pré- et le post-traitement dans chaque groupe.
Limites de la thèse et recherches futures
Malgré ses contributions importantes aux plans clinique et théorique, la thèse
comporte également certaines limites. D’abord, la taille de l’échantillon soulève la
possibilité d’un sur-ajustement des modèles de régression dans l’article 1. Ainsi, la
106
réplication des résultats serait nécessaire pour valider l’efficacité prédictive des modèles.
De plus, la taille de l’échantillon n’a pas permis de contrôler l’effet des caractéristiques de
l’agression sexuelle entre elles. Comme celles-ci partagent une association naturelle
importante dans l’échantillon recruté, la spécificité des résultats de l’article 1 doit donc être
interprétée avec prudence. D’ailleurs, la réplication des résultats dans un échantillon plus
grand qui permettrait un contrôle de l’effet des autres caractéristiques de l’agression serait
nécessaire. En ce qui concerne l’article 2, une première limite est que les participants des
deux groupes présentaient des caractéristiques particulières, ce qui limite la généralisation
des résultats à l’ensemble des VAS souffrant d’un ÉSPT. Les participants étaient à la
recherche d’un traitement pour leurs symptômes post-traumatiques diurnes et nocturnes, en
plus de présenter un statut d’étudiant pour la plupart. Il importe toutefois de souligner que
la majorité des études qui ont évalué l’efficacité d’un traitement psychologique de l’ÉSPT
ont exclu les participants avec des profils cliniques complexes (e.g. ceux qui rapportent des
histoires d’abus sexuel à l’enfance, ceux qui ont été victime de violence sexuelle dans un
contexte conjugal et ceux qui présentent un trouble de la personnalité), ce qui n’était pas le
cas des deux études de la présente thèse. Une deuxième limite est la taille de l’échantillon,
celle-ci ayant limité la possibilité de détecter des effets plus petits. Cela est particulièrement
problématique considérant la comparaison de deux traitements efficaces dans le cas de
l’étude présentée dans le deuxième article. Pour ces raisons, il a été jugé pertinent de
conduire des analyses de contraste lorsque l’effet d’interaction (Groupe X Temps) était
associé à un niveau alpha inférieur à 0,1. Cela a permis de mettre en évidence une
détérioration du fonctionnement des participants en attente de traitement. Une dernière
limite est qu’à l’exception des diagnostics d’ÉSPT, de troubles anxieux et de l’humeur, les
données ont été récoltées à l’aide de mesures auto-rapportées, lesquelles sont sujettes à un
biais de rappel et à l’effet « Hello-Goodbye » (exagérer ses difficultés à l’évaluation pré-
traitement en espérant être éligible pour la thérapie et minimiser ses difficultés à
l’évaluation post-traitement pour remercier le thérapeute pour les services rendus) (Kazdin,
2003). Il importe quand même de souligner que l’évaluation subjective des symptômes
post-traumatiques, du fonctionnement et de la qualité de vie demeure une façon appropriée
d’évaluer ces variables, considérant l’utilisation d’instruments de mesure dont la validité et
la fidélité sont bien établies pour la plupart. De plus, en ce qui concerne le sommeil, des
107
données subjectives sont souvent plus accessibles et révélatrices pour les cliniciens que des
données objectives obtenues en laboratoire. Néanmoins, l’absence d’une évaluation
polysomnographique chez les participants de l’article 2 soulève la possibilité que leurs
difficultés de sommeil résiduelles soient expliquées par un trouble respiratoire du sommeil.
L’ajout d’une mesure objective du sommeil dans les études futures pourrait permettre de
répondre à cette question. L’ajout de séances de TCC de l’insomnie à un protocole de
traitement combinant la RRIM et la TCC centrée sur le trauma fait également partie des
avenues futures qui seraient pertinentes à investiguer pour traiter les symptômes nocturnes
résiduels. Une analyse des gains thérapeutiques à plus long terme du traitement
RRIM+TCC serait aussi pertinente. Enfin, les études à venir devraient s’intéresser à
clarifier l’impact de la séquence dans laquelle les traitements sont offerts (i.e. RRIM+TCC
vs TCC+RRIM), de manière à clarifier les avantages de l’une et l’autre des deux séquences
de traitement.
En somme, la présente thèse a permis d’enrichir les connaissances cliniques et
théoriques entourant les difficultés de sommeil des VAS souffrant d’un ÉSPT. Plus
spécifiquement, elle a permis de souligner la présence de deux caractéristiques des
agressions sexuelles (âge au moment de l’agression et nombre d’agresseurs) permettant
d’identifier les VAS les plus vulnérables, soit celles qui présentent des symptômes post-
traumatiques particulièrement sévères et fréquents. La thèse a également montré que ces
caractéristiques se révèlent des prédicteurs spécifiques de la fréquence et de la sévérité des
symptômes d’ÉSPT; l’âge au moment de l’agression a été associé à la sévérité générale des
symptômes diurnes et nocturnes, alors que le nombre d’agresseurs a été associé à la
fréquence générale des symptômes. Cette thèse a également montré qu’un traitement qui
cible l’ensemble des difficultés des VAS, soit les symptômes diurnes et nocturnes, parait
une alternative intéressante pour optimiser les gains observés face au sommeil des
protocoles de traitement standard de l’ÉSPT, comme la TCC centrée sur le trauma.
Ensemble, ces résultats suggèrent qu’il est possible d’identifier rapidement les VAS qui
sont susceptibles de rapporter des symptômes post-traumatiques particulièrement sévères et
fréquents. La combinaison séquentielle RRIM+TCC parait être une alternative de
108
traitement particulièrement avantageuse chez les personnes qui présentent des symptômes
post-traumatiques diurnes et nocturnes sévères et fréquents.
109
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127
Annexe
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Tableau 1
Résumé des études recensées sur la Révision et répétition par imagerie mentale (RRIM)
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