Syndrome Met

FMC du 21/03/13

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Syndrome métaboliqueSyndrome métabolique

FMC/DPC 21 MARS 2013

Dr Ariane SULTAN (CHU Montpellier)Dr TAILLARD (CHU Nîmes)

• Quel critère ne rentre pas dans la définition du syndrome métabolique selon la classification actuellement admise ?Choisir 1 seule réponse

Syndrome métabolique

Choisir 1 seule réponse

a- Glycémie 1,10 g/lb- TA 130/85 mmHgc- Acide urique > 100mg/ld- Tour de taille > 94 cm femme, > 80 cm chez l’hommee- HDL-chol < 0,40 g/l cz femme, < 0,50 g/l cz l’hommef TG 1 50 /lf- TG 1,50 g/l

• Quel critère ne rentre pas dans la définition du syndrome métabolique selon la classification actuellement admise ?


a- Glycémie 1,10 g/lb- TA 130/85 mmHgc- Acide urique > 100mg/ld- Tour de taille > 94 cm femme, > 80 cm chez l’hommee- HDL-chol < 0,40 g/l cz femme, < 0,50 g/l cz l’hommef- TG 1,50 g/l

Définition : IDF 2005

• Obésité abdominale (critère obligatoire) :H T d t ill 94 (E )– H : Tour de taille 94cm (Europe)

– F : Tour de taille 80cm

• Et au moins 2 des facteurs suivants :– TG 1.50g/l ou traitement – HDL-C < 0.40g/l (H) / < 0.50g/l (F) ou traitement – PAS 130mmHg ou PAD 85mmHg ou traitement – Glycémie veineuse à jeun 1g/l ou diabète de type 2

Alberti et al., Lancet, 2005

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Evaluation du tour de taille

Technique

Mètre ruban

Mesure à mi-distance entre la base thoracique et la crête iliaque

300

La mesure du périmètre abdominal est corréléeà la quantité de tissu adipeux viscéral

40 60 80 100 120 140

30025020015010050

0

Périmètre abdominal

(cm)

r = 0,80

Physiopathologie

Surcharge graisseuse (abdominale)

Insulino-résistance tissulaire


Hyperinsulinisme

• Quelle est la prévalence de l’obésité en France ?Choisir 1 seule réponse


Choisir seule réponse

a- < 5%b- 5 à 10%c- 15%d- 20%e- 25%f- > 30 %

• Quelle est la prévalence de l’obésité en France ?Choisir 1 seule réponse


Choisir seule réponse

a- < 5%b- 5 à 10%c- 15%d- 20%e- 25%f- > 30 %

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Obépi 2012

• Enquête épidémiologique

Répartition de la population française en fonction de l'IMC en 2012

nationale

• Questionnaires : déclaratif

• 25714 individus > 18 ans

47 5% h 52 5% f

3,5%

49,2%

32,3%15,0%

• 47,5% hommes; 52,5% femmesMaigreur Normal Surpoids Obésité

Extrapolation

Maigreur : 1,6.10 6 ‐ Normal : 22,5.10 6 ‐

Surpoids : 14,8.10 6 ‐ Obésité : 6,9.10 6

Obésité grade III :

0,3% 1997

1,2% 2012

14

15

16

Evolution de la prévalence de l'obésité en France

15,0

7

8

9

10

11

12

13

Prévalen

ce (%

)

Etude ObEpi

8,5%

6

1997 2000 2003 2006 2009 2012

Année

2009 : p=14,5% 2012 : p=15% pas d’augmentation significative

Mais…

Ralentissement de la progression dans les 2 sexes mais la prévalence de l’obésité féminine tend à augmenter plus rapidement que l’obésité masculine

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Mais…

Population 18-24 ans : + 35%(autres : +4,5%)

Tour de taille

Forte augmentation de la proportion d’ hommes et de femmes au-dessus du seuil IDF

30

Prévalence de l'obésité en France en 2012selon l'importance des revenus

Enquête ObEpi 2012

Niveau socio-économique et obésité

10

15

20

25

Prévalence (%

)

25,6

%

q p

0

5

< 900

900‐1200

1200‐1500

1500‐1900

1900‐2300

2300‐2700

2700‐3000

3000‐3800

3800‐5300

> 5300

Revenus (euro)

7,%

Disparités régionalesGradient nord-sud; est-ouest

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5

• HTA : 2.3 fois plus de patients traités en cas de surpoids3.6 fois plus de patients traités en cas d’obésité

Obépi 2012

f p p

• Dyslipidémie : 2.2 plus de patients traités en cas de surpoids2.7 plus de patients traités en cas d’obésité

• Diabète : 3 fois plus de patients traités en cas de surpoids7 fois plus de patients traités en cas d’obésité7 fois plus de patients traités en cas d obésité

• La prévalence de l’association de traitement des 3 fdr est : 5 fois plus élevé en cas de surpoids14 fois plus élevé en cas d’obésité

Obépi 2012 : en résumé…

- 15% de sujets obèses

- Augmentation non significative par rapport à 2009

- Obésité sévère +++

- 32% sujets en surpoids

é- Sujets les plus concernés : femmes, sujets jeunes et bas niveau socio-économique

- Augmentation de la prévalence des paramètres du syndromemétabolique

• Quelle complication n’est pas associée au syndrome métabolique ?Choisir la bonne réponse


Choisir la bonne réponse

a - HTAb– Maladies coronariennes c– Syndrome des ovaires polykystiquesd– Stéatohépatite non alcooliquee– Risque infectieuxf– Diabète de type 2

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• Quelle complication n’est pas associée au syndrome métabolique ?Choisir la bonne réponse



a - HTAb– Maladies coronariennes c– Syndrome des ovaires polykystiquesd– Stéatohépatite non alcooliquee– Risque infectieuxf– Diabète de type 2

Diabète de type 2 Glycémie ≥ 1,26 g/l

Prévalence du DT2 chez les patients avec obésité abdominale

35P d' bé i é bd i l

10

15

20

25

30

Pas d'obésité abdominale

Obésité abdominale

Etude ORNICAR: Etude transversale en France en 2006 chez 3391 patients

Obésité abdominale: >102 cm chez homme > 88 cm chez la femme NCEP JAMA 2001

0

5

10

Hommes Femmes

L’obésité abdominale, évaluée par le TT est un facteur de risque de DT2, quel que soit l’IMC

Etude prospective de cohorte (Health Professionals Follow-up Study) chez 27 270 hommes. Suivi : 13 ans

Risque Relatif ajusté de DT2

(IC 95 %)*

Périmètre abdominal

3 4

5,9(4,4 - 8,0)

6,1(2,8 - 13,4)

14,9(11,1 - 20,1)

6

9

12

15

18

21

< 90 cm< 90 cm et < 100 cm<100 cm

Wang Y et al, Am J Clin Nutr 2005; 81: 555-63.

* Risque relatif ajusté sur l’âge, l’activité physique, le tabagisme, la consommation d’alcool et de céréales.** Effectif trop petit pour calculer un risque relatif

1,0

1,8(1,3 - 2,5)

2,4(1,4 - 4,4)

2,2(1,3 - 3,7)

3,4(2,5 - 4,6) **

IMC (kg/m²)

0

3

6

IMC < 25 25 ?IMC < 30 IMC ?30

Etude INTERHEART

L’obésité abdominale est un puissant facteurs de risque d’infarctus indépendant des autres FDR

• 15152 IDM / 14820 témoins

• Part de risque attribuable à l’Obésité :H : 69% F : 51% (Europe de l’ouest)

Lipides : Tabac : HTA : Diabète : % % % %29.3% 44.6% 21.9% 15%

Yusuf et al., Lancet, 2004

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Kuopio Heart Disease Risk Factor Study

1209 hommes de 42 à 60 ans, suivi 11 ans

Le syndrome métabolique augmente la mortalité cardiovasculaire

,

Lakka et al., JAMA, 2002

Stéatopathie non alcoolique

Hépatite chronique de type alcoolique sans consommation excessive d’alcool (<20g/j)

stéatose

Stéatohépatite (NASH)

NASH avec fibrose

NASH avec cirrhose

Asymptomatique +++

Stéatopathie non alcoolique

• transaminases : 50 à 90%le + souvent : < 5 N +++ (si > autre cause ?)

• GGT +/- : < 3 N

Biologie :

GGT +/ : < 3 N

• PAL dans 50% : < 3 N

• ferritine chez 21-62% : reflet inflammation hépatique

• Les risques de développer un cancer sont plus élevés en cas de syndrome métabolique ?


cas de syndrome métabolique ?Choisir la bonne réponse

a- Ouib– Non

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• Les risques cancer sont plus élevés en cas de syndrome métabolique ?


métabolique ?Choisir la bonne réponse

a- Ouib– Non

Syndrome métabolique et cancers

Obésité, diabète type 2 et cancers

Le risque de cancer est augmenté :q g

• Cancers digestifs : Cancer colorectal (RR ob : 1.3), cancer du foie (RR ob: 1.89)Cancer de l’estomac (RR ob :1.22), cancer de l’œsophage (RR ob: 1.8)Cancer du pancréas (RR ob: 1.16)

• Cancers gynécologiques (discuté dans le diabète)Cancer du sein (RR ob : 1 36) cancer de l’endomètre (RRob:1 3)Cancer du sein (RR ob : 1.36), cancer de l endomètre (RRob:1.3)Ovaire/utérus : données discordantes

Autres cancers : Leucémie (RR:1.5), myélome (RR:1.2), cancer du rein (RR:1.1)

Simon D, MCED avril 2011

• Mr T, âgé de 52 ans, employé de banqueATCD personnel : aucun

è

Mr T…

ATCD familial : DT2 père se présente à votre consultation pour dyspnée à l’effort dans un contexte de prise de poids

• Poids 90kg ; taille 1m70

• Avant de compléter votre examen clinique, réalisez-vous une mesure ti liè ?particulière ?


a- Ouib– Non

• Mr T, âgé de 52 ans, employée de banque, ATCD personnel : aucun

è

Mr T…


• Poids 90kg ; taille 1m70

• Avant de compléter votre examen clinique, réalisez-vous une mesure ti liè ?particulière ?


a- Ouib– Non

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Recommandations HAS Obésité

IMC à la 1ère consultation; pesée régulière

(septembre 2011)Recommandations HAS Obésité


• Mr T, âgé de 52 ans, employée de banque, ATCD personnel : aucunATCD f mili l : DT2 pè

Mr T…


• Poids 90kg ; taille 1m70 ; IMC 31kg/m²; TT 100cm

Prescrivez-vous des examens complémentaires ?Ch isi l b nn ép nsChoisir la bonne réponse

a- Ouib– Non

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• Mr T, âgé de 52 ans, employée de banque, ATCD personnel : aucunATCD f mili l : DT2 pè

Mr T…


• Poids 90kg ; taille 1m70 ; IMC 31kg/m²; TT 100cm

Prescrivez-vous des examens complémentaires ?Ch isi l b nn ép nsChoisir la bonne réponse

a- Ouib– Non


+/- bilan hépatique, acide urique ….

• Mr T, âgé de 52 ans, employé de banque2 repas/jour (midi: restaurant; soir TV), grignotage AM Mange en 10min, se ressertBoissons : eau + coca (2 à 3 cannettes/jour)

Mr T…

Boissons : eau + coca (2 à 3 cannettes/jour)Pas d’activité physique

• Poids 90kg ; taille 1m70; IMC 31Kg/m²; TT 100cmHTA : 160/90 mmHg Apnées nocturnes rapportées (femme)GAJ : 1.16g/lEAL T 2 /l CT 2 /l HDL 0 40 /l LDL 1 65 /lEAL : Tg 2g/l, CT 2g/l, HDL 0.40g/l, LDL 1.65g/l

Quelle est votre prise en charge ?Choisir la bonne réponse

a- Entretien motivationnel sur les règles hygiéno-diététiquesb- Prescription d’un régime hyperprotéiné

• Mr T, âgé de 52 ans, employé de banque2 repas/jour (midi: restaurant; soir TV), grignotage AM Mange en 10min, se ressertBoissons : eau + coca (2 à 3 cannettes/jour)

Mr T…

Boissons : eau + coca (2 à 3 cannettes/jour)Pas d’activité physique

• Poids 90kg ; taille 1m70; IMC 31Kg/m²; TT 100cmHTA : 160/90 mmHg Apnées nocturnes rapportées (femme)GAJ : 1.16g/lEAL T 2 /l CT 2 /l HDL 0 40 /l LDL 1 65 /lEAL : Tg 2g/l, CT 2g/l, HDL 0.40g/l, LDL 1.65g/l

Quelle est votre prise en charge ?Choisir la bonne réponse

a- Entretien motivationnel sur les règles hygiéno-diététiquesb- Prescription d’un régime hyperprotéiné

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Prise en charge spécifique par le médecin de premier recours dans le cadre de consultations dédiées : suivi programmé (éducation thérapeutique) :(éducation thérapeutique) :

• Modification des habitudes alimentaire : prise en charge personnalisée (cf fiche de conseils HAS)

• Activité physique régulière : 2h30/semaine (intensité modérée) (cf fiche de conseils HAS)modérée) (cf fiche de conseils HAS)

• +/- thérapie cognitivo-comportementale


Objectifs : Objectifs :


Mr T… objectifs réalistes !!!

Mr T…..

Après évaluation de la motivation du patient : entretien motivationnel

Premiers objectifs : maximum 2 ou 3

A réévaluer lors des consultations de suivi

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Qualité alimentaire : alimentation équilibrée ; repérer les excès (acides gras

Mr T…..

Qualité alimentaire : alimentation équilibrée ; repérer les excès (acides gras saturés, sucres rapides) ; privilégier AGPI, fruits/légumes

Coca coca light

Comportement alimentaire +++faim/satiété repérés ? Prise alimentaire en rapport ?Mange vite ? Dans quel contexte (table TV ) ?Mange vite ? Dans quel contexte (table, TV…) ?Grignotages ? Compulsions ? Si oui dans quel contexte ?

Manger plus doucement le soir (pas devant la TV)

Prise en charge diététique

Manger lentement réduit la prise calorique totale

Jie Li, AJCN, 2011

Prise en charge diététique

Manger devant la TV

• Augmente la taille des repasBellisle et al, 2004

• Augmente la densité énergétique des repas

Blass et al, 2006

Les « régimes » font-ils grossir ?(A. Golay, B. Guy-Grand, Ann. Endocrinol. 2002)

Peuvent entraîner une perte de poids rapide… (adaptation métabolique)

Mais échec à long terme (phénomène yoyo)

Et dangereux (Rapport Novembre 2010 ANSES) : risques

• Vitamines et minéraux (choix alimentaire limité)• Osseux• Rénal, hépatique et voies digestivesRénal, hépat que et vo es d gest ves• Cardio-vasculaire• Psychologiques (échec -> mésestime de soi) et comportementales

(restriction cognitive)• Risques spécifiques : femmes enceintes, allaitement, enfant, p. âgé

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Activité physique

Bénéfices :

• Mortalité globale et cardiovasculaire• Diabète et troubles glycorégulation +++• Désordres lipidiques • HTA• Tissu adipeux viscéral• Psychique• Psychique• Cancers

Bouchard Obes Res 1993

Activité physique

Individualisée +++

Bases de la prescriptionActivité physique

Type et préférences

Intensité

Durée

Fréquence

Individualisée +++

Fréquence

Privilégier les exercice d’endurance (vs résistance)

Types d’ activité physique

Privilégier les exercices portés (natation) si complications ostéoarticulaires

Intérêt de la marche ++++ : accessible, facile, individuellePlace du podomètre +++ : évaluation, motivation

Intérêt des activités de groupe (aquagym…)

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Vous organisez une consultation pneumologie pour dépister un SAS etune consultation cardiologique

Mr T…

une consultation cardiologique

Le patient vous demande s’il a besoin de prendre un traitement médicamenteux quant à son bilan lipidique.

Que lui-répondez-vous ?Choisir la bonne réponseChoisir la bonne réponse

a- Ouib– Non

Vous organisez une consultation pneumologie pour dépister un SAS etune consultation cardiologique.

Mr T…

une consultation cardiologique.

Le patient vous demande s’il a besoin de prendre un traitement médicamenteux quant à son bilan lipidique.

Que lui-répondez-vous ?Choisir la bonne réponseChoisir la bonne réponse

a- Ouib– Non

Traitement dyslipidémie

Recommandations AFFSAPS 2005

1 ère intention : règles hygiéno-diététiques pendant 3 mois

• Absence de FDR : LDL < 2.20g/l• 1 FDR : LDL < 1.90g/l

1 ère intention : règles hygiéno diététiques pendant 3 mois

2de intention : statine (sauf si intolérance/hyperTg isolée >4g/L/Tg élevés et LDL dans les cibles)

• 2 FDR : LDL < 1.60g/l• > 2 FDR : LDL < 1.30g/l• ATCD de maladie CV : LDL < 1g/l

Traitement dyslipidémie Recommandations Européennes de prise en charge

des dyslipidémies – EAS / ESC (Juin 2011)

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Traitement HTA

Recommandations HAS 2005

• PA < 140/90 mmHg

• Si Diabète : PA < 130/80 mmHg

• Si Insuffisance rénale :– PA < 130/80 mmHg– Protéinurie < 0.5g/j

Facteurs génétiques

Facteurs environnementauxObésité

abdominale

acides gras libres adiponectine

Dyslipidémie athérogène

production VLDL fonction et masse cellules

I li

captationGlucose (muscle)

athérogène TG, HDL-CLDL oxydées

Hyperglycémie Insulino-résistance

Hypertensionartérielle

Etat pro-inflammatoire

Etat pro-thrombotique

CRP PAI-1

Détérminants de l’IR

Facteurs génétiques Facteurs environnementauxF u g qu F u m u

terrain familial

ethnie

faible poids de naissance SédentaritéSurpoids

Alcool, CO

Adiposité

abdominale

+++

Documents

Syndrome Met