TDAHPoint de vue du neuropédiatre

Catherine AllaireCHU de Rennes

Journée CRTLA Oct 2013

Données utilisées

• Littérature médicale– nombreuses publications

• Rapport HAS 2012– réévaluation des spécialités contenant du MP– à la suite d’une saisine de EMA

• Expérience personnelle et synthèses multidisciplinaires

L’hyperactivité , les troubles de concentration= symptômes

• le TDAH• les troubles de la personnalité• les TED• certaines maladies neurologiques:

– épilepsies, narcolepsies, déficiences• le trouble oppositionnel• des carences éducatives• …Quand parler de trouble?Et dans quel cadre?

Abord neuropédiatrique ancien

• Première utilisation des psychostimulants en 1937

• Concept de « dysfonctionnement cérébral minime »– enfants instables– avec troubles de coordination– et difficultés psychomotrices

• TDAH= trouble du dvp

Syndrome hyperkinétique ou TDAH

• associe:– une hyperactivité motrice– des troubles de l’attention– une impulsivité

• ces troubles – ont débuté dans la petite enfance et sont persistants– sont constatés à l’école et à la maison

• ils entrainent une altération significative du fonctionnement scolaire et social

• pas de troubles psycho-pathologiques

« troubles associés »

• Concernent la majorité des TDAH• dans le simple domaine développemental

– troubles du langage oral, écrit– troubles psychomoteurs, praxiques– dysgraphies

• ce qui pose des pb nosographiques– suivis de cohorte nécessaire

Benjamin, dysgraphie

Les questions qui doivent être posées

• Est-ce pathologique?• Faut-il rechercher une cause neurologique? • Quel bilan? Ortho, neuropsycho, pédo-psy,

psychologue? EEG, IRM…• Si TA, quelle est la responsabilité du trouble?• Quelle prise en charge? rééducative,

psychothérapeutique, médicamenteuse, pédagogique

Première consultationpédiatre, médecin généraliste

• Interrogatoire des parents– antécédents néonataux– anamnèse des troubles– déroulement scolaire

• Examen neurologique et général– recherche de signes pyramidaux, cérébelleux– examen psychomoteur, impersistance motrice– PC

• Tests plus ciblés

Aides diagnostiques

• avis de l’enseignant– avec ou sans questionnaire de Conners

• bilans paramédicaux– suivi orthophonique

• bilan neuropsychologique ou psychologique– psychologue scolaire

• avis pédopsychiatrique

Arguments du dg positif

• Éléments anamnestiques– RCIU, prématurité

• Histoire du trouble– depuis toujours– et partout

• Importance et la spécificité du trouble– bilan neuropsy

• Troubles psychomoteurs– impersistance motrice

Rémi, 4 ans

• Vu à 3 ans pour une instabilité et un dvp « limite »: langage peu développé

• Hyperactif, soliloque, quelques stéréotypies..• Peu d’éléments objectifs: dysmorphie?• Premier bilan:

– EEG: foyer de pointes focale, IRM normale• Avis génétique demandé

Diagnostic

• Trouble du développement non univoque• THADA s’intégrant dans un trouble du dvp plus

global• Confirmation du diagnostic d’X fra• Suivi au CMP, scolarisé avec une AVS• Pas de demande particulière concernant

l’instabilité

Hugo, vu à 7 ans

• Troubles des apprentissages et de l’attention• Nombreux avis

– orthophonique: troubles de prononciation– pédopsychiatrique: THADA suspecté; suivi

psychomoteur– bilan neuropsycho: troubles attentionnels, QI normal

• mais– antécédents familiaux: troubles du développement

similaires chez le frère aîné, les parents• EEG perturbé, paroxystique= ttt d’épreuve• Efficacité ++ du Concerta

Ce qui n’est pas un TDAH

• Asthénie, hypersomnie:– Troubles du sommeil– Narcolepsie, hypersomnie= indication de MP– Carence martiale– Terrains allergiques

• origine médicamenteuse– Benzodiazépines– Antiasthmatiques

Se méfier des instabilité récentes

L’enfant est instable et..n’a pas de problème scolaire

• Instabilité « normale »• Tolérance

– parentale– scolaire

• Précocité suspectée mais rarement mise en évidence– surstimulation

• Faut-il médicaliser?

Les épilepsies sévères

• Fréquence importante:– des difficultés attentionnels– des troubles exécutifs

• Origine multifactorielle– liée aux crises– effets des polythérapies– cas particuliers des POCS– en relation avec une lésion antérieure

L’enfant est instable et épileptique

• Certaines épilepsies sont associés à un TDAH– épilepsies-absences– épilepsies généralisées idiopathiques

• Pas en lien avec l’activité de la maladie ni les traitements– persistent à l’arrêt des crises

• Le ttt par MP est indiqué– dans le cadre de l’AMM

Épilepsie avec myoclonies : sommeil

Syndrome POCS

Peut-on traiter les troubles du comportement par MP?

• Le projet thérapeutique reste avant tout:– un objectif de stabilisation– avec le ttt le moins lourd possible– dans les épilepsies partielles: tester la

possibilité d’une chirurgie• En cas de retentissement majeur:

– essai de psychotropes– démarche empirique, hors AMM– pas d’aggravation de l’épilepsie

L’enfant est instable et a un retard de développement

• Instabilité pouvant être permanente• Troubles du dvp psycho-moteur associés• Le bilan neurologique doit être poursuivi

(EEG, génétique)• Le bilan intellectuel peut s’envisager après

5 ans• La prise en charge peut comporter

différentes mesures thérapeutiques

Nombreux troubles du comportement

• Hyperactivité, instabilité• Auto et hétéro-agressivité• Troubles du sommeil• Stéréotypies• Colères clastiques• Rires inappropriés• Troubles des conduites alimentaires• …..

Regroupements syndromiques

• TDAH– neurofibromatose, X Fra

• TED– X Fra, syndrome de Rett, délétion 22 q11

• Tableaux plus complexes– syndrome hypothalamique

• Notion de phénotype comportemental– regroupement de symptômes comportementaux

spécifiques d’une atteinte génétique– Ex: syndrome d’Angelman

Exemple: maladie de Smith-Magenis

• retard mental• instabilité majeure• troubles du sommeil• autres troubles somatiques

Meta analyse de 105 cas (2007)

• Retard de développement: 100%• Hyperactivité: 75 %• Autoagressivité: 89%• Stéreotypies: 90%• Troubles du sommeil: 88%• TOC: 40%• Polyembolokoilomanie: 40%

Utilisation du Methylphenidatedans les situations de déficience• Rares études contrôlées• Cohorte de 15 patients X Fra (Hagerman)

– Ttt methylphenidate versus placebo– amélioration des scores d’adaptation sociale et

d’attention• Groupe de 12 enfants déficients (Handen)

– Methylphenidate versus placebo– amélioration franche chez ¾ des enfants– peu d’influence sur les apprentissages ou les troubles

des interactions sociales

Autres indications

• après chirurgie des tumeurs cérébrales– Revue récente (Smithson, 2013)– Fréquence des troubles cognitifs: 40 à 100%– Efficacité franche sur l’attention– Autres études nécessaires

• après une chimiothérapie– dans d’autres cancers

• un article sur le bégaiement

L’enfant est instable et étrange

• Troubles relationnels prédominants• Envahissement par l’imaginaire• Fait des colères incontrôlables• Pas de trouble antérieur du développement• Ni d’orientation vers un trouble neurologique

Prise en charge pédopsychiatrique

Utilisation des psychostimulantspar les neuropédiatres

• Remonte à de nombreuses années– AMM en France en 1995– révision des RCP en 2011

• Mode d’action=inhibition de la recapture de la dopamine et noradrénaline– amphétamine-like– stupéfiant

• Prescription– initiale hospitalière: neuro, psy, pédiatres– limitée à 28 jours, renouvelable

Les psychostimulants

• Méthylphénidate:– Ritaline: cp 10mg, gel LP à 10, 20, 30 et 40 mg– Concerta: gel LPà 18 ,36 et 54 mg– Quazym: 10, 20 et 30 mg

• Atomoxétine– Straterra: disponible sous ATU– commercialisé aux USA

Tolérance du methylphénidate

• Fréquents– Diminution d’appétit– Céphalées– Nervosité– Insomnie– Douleurs abdominales– Augmentations des

tics

• Possibles– Vertiges– Palpitations– dyskinésies– Tremblements– Alopécie– Prurit– urticaire

Effets sévères/à long terme

• Sévères:

– Mort subite– Troubles tensionnels– Ralentissement de la

croissance– Effetneuropsychiques

permanents

• À long terme

– Cancérigène– Augmentation de

toxicomanie– Mésusage

Le methylphénidate est efficace et bien toléré dans le TDAH

• Meta-analyse NICE, 2009– reprend toutes les études contrôlées (contre

placebo ou pas de ttt)– toutes concluent à une amélioration

• Effets secondaires peu fréquents si:– titration progressive– posologie modérée (0,3 g/kg)

• Effets secondaires graves– pas d’augmentation des morts subites– nouvelles études en cours

Faut-il avoir peur du methylphénidate?

• NON , dans le cadre de l’AMM– en réalisant des fenêtres thérapeutiques– et en respectant les nouvelles règles de

surveillance– et en limitant la durée– 42 000 enfants traités (0,2 % des enfants)

• HORS AMM– prudence!– Information aux parents +++

Conclusion

• Travail en équipe indispensable• L’accès aux professionnels parfois

difficile• Une réflexion collective sur l’utilisation

des psychotropes est nécessaire• Le milieu scolaire doit mettre en place

une pédagogie différentielle

psychomotricité

• Rééducation des troubles psycho-moteurs– travail corporel

• Travail sur les composantes spatiales et temporelles du mouvement

• Relaxation

Autres prises en charge

• Psychothérapies– analytique– cognitivo-comportementale

• Rééducations « symptomatiques »– Orthophonie– Remédiations scolaires…