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e Praticien en anesthésie réanimation (2011) 15, 26—28

UBRIQUE PRATIQUE

echnique d’anesthésie et d’analgésie pour chirurgiee l’hallux valgus

egional anaesthesia and analgesia for buniectomy

Xavier Dupont

Service d’anesthésie réanimation chirurgicale, hôpital Ambroise-Paré, 9, avenueCharles-de-Gaulle, 92100 Boulogne-Billancourt, France

Disponible sur Internet le 4 mars 2011

MOTS CLÉSHallux valgus ;Bloc sciatique ;Bloc poplité ;Bloc saphène

Résumé L’hallux valgus est une déformation fréquente du premier rayon de l’avant piedqui bénéficie d’une correction chirurgicale. La douleur post-opératoire est intense. L’analgésieprocurée par les blocs périphériques est plus efficace et s’accompagne de moins d’effets secon-daires. Elle peut être réalisée au domicile du patient. Le bloc sciatique poplité est actuellementla technique la plus utilisée mais l’évolution de la chirurgie permet d’envisager en routine desblocs plus distaux.© 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

KEYWORDSHallux valgus;Scatic nerve block;Popliteal block;

Summary Hallux valgus is a deformation of the first beam of the forefoot that can be surgicallycorrected. Postoperative pain is commonly severe. Peripheral nerve blocks provide effectiveanalgesia with fewer side effects. Patients can be treated at home during several postoperativedays. Popliteal sciatic nerve block is currently the gold standard, however less invasive surgical

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Saphenous nerveblock

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allux valgus

’hallux valgus est une déformation fréquente du pre-ier rayon de l’avant pied, qui concerne le plus souvent

es femmes. Elle associe progressivement et à des degrésivers l’abduction-pronation de la première phalange et

Adresse e-mail : xavier.dupont@apr.ap-hop-paris.fr

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279-7960/$ — see front matter © 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droitsoi:10.1016/j.pratan.2010.12.001

al blocks.rights reserved.

’adduction du premier métatarse, avec des altérationse la première articulation métatarsophalangienne quiomprennent élévation, pronation et rétraction capsuloli-amentaire latérale. L’angle formé crée une saillie interne

galement appelée oignon. Le premier métatarsien neepose plus sur les sésamoïdes. Le tendon fléchisseurrend la corde de l’arc et pérennise la déformation.e gros orteil pousse les autres vers le haut, entraî-ant des déformations en griffe, sources de durillons et

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Technique d’anesthésie et d’analgésie pour chirurgie de l’ha

de douleur. Un avant pied creux est fréquemment asso-cié.

Une correction chirurgicale est indiquée en cas de dou-leur et de difficulté à se chausser.

Traitement chirurgical

De nombreuses interventions ont été proposées, qui visenttoutes à réduire l’angle métatarsophalangien et à rétablirla phalange du gros orteil dans le prolongement de sonmétatarsien. Les principales sont l’ostéotomie proximale dupremier métatarsien, l’ostéotomie de Scarf qui réalise unetranslation latérale du premier métatarsien, et l’ostéotomieen chevron qui se limite à une translation latérale de latête du métatarsien. La fiabilité de ces méthodes de cor-rection est obtenue au prix d’un retentissement fonctionnelproportionnellement important pendant plusieurs semainesavec appui talonnier exclusif, œdème post-opératoire pro-longé et douleur intense, notamment pendant les premières48 heures, pouvant durer jusqu’à trois à six semaines. Aveccomme perspectives, la simplification des suites, les évolu-tions chirurgicales récentes se sont faites vers la réductionde l’incision cutanée, la limitation de la dissection dansl’approche et l’exposition, et l’adaptation du geste répa-rateur de facon à générer le moins possible de saignement,de débris, d’inflammation et de fibrose. Des mini-abords ontété proposés (chevron) puis des interventions par voie per-cutanée, qui s’adressent à certain(e)s patient(e)s souffrantd’hallux valgus léger à modéré, et qui semblent réduire lagêne post-opératoire [1].

Prise en charge analgésique

La prise en charge analgésique après curechirurgicale d’hallux valgus est confrontée à une

douleur intense les premiers jours et qui peutdurer, à un degré moindre pendant plusieurs

semaines.

Elle doit autoriser un retour au domicile précoce et favo-riser la récupération le plus rapide possible des d’activitéshabituelles des patients au décours de l’intervention. Leseffets indésirables doivent être rares et notamment lesnausées et les vomissements dont on sait qu’ils repré-sentent avec la douleur la première cause de demandemédicale des patients après une chirurgie orthopédiqueambulatoire [2]. La littérature médicale montre claire-ment l’intérêt de l’analgésie locorégionale périphériquepour traiter la douleur dans les suites d’interventionsorthopédiques. Comparée aux techniques alternatives, qu’ils’agisse d’antalgiques administrés par voie systémiquesou d’analgésie péridurale dans le cas d’intervention por-tant sur le membre inférieur (genou), les blocs nerveux

périphériques avec cathéter ont toujours l’avantage [3,4].L’analgésie est plus efficace qu’une prise en charge multi-modale par voie systémique, notamment sur les scores dedouleur à la mobilisation, avec moins d’effets indésirables(nausées, vomissements, rétentions vésicales). Et si la qua-

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valgus 27

ité de l’analgésie d’un bloc nerveux intégré au sein d’unenalgésie « balancée » lui associant des antalgiques systé-iques n’est pas supérieure à celle d’une péridurale, elle lui

st comparable, avec moins d’effets indésirables (rétentionsésicales, épisodes d’hypotension), et se montre beaucouplus facile à manier dans un service d’hospitalisation per-ettant même une prise en charge ambulatoire.L’innervation du pied est assurée par cinq nerfs dont

euls le tibial et le fibulaire profond, sous-aponévrotiques,nnervent les plans profonds, plantaires pour le tibial et dor-aux pour le fibulaire profond. Le nerf tibial qui innervees métatarses et les phalanges doit toujours être bloquéorsqu’une ostéotomie est prévue, indépendamment du ter-itoire cutané concerné. Sur le plan cutané, la plante du piedst innervée par le nerf tibial, complété en interne par leerf saphène et en externe par le nerf sural, le dos du piedar le fibulaire superficiel, complété en interne par le nerfaphène, en externe par le nerf sural et au niveau du pre-ier espace interosseux par le fibulaire profond. Les orteils

ont innervés par le nerf tibial sauf pour la face dorsale dea première phalange qui dépend du fibulaire superficiel ouu sural. De ces cinq nerfs, seul le saphène branche la plusongue du nerf fémoral, exclusivement sensitive et assurant’innervation cutanée de la face interne de la jambe, incons-amment au-delà de la malléole interne, provient du plexusombaire. Les quatre autres sont issus du plexus sacré eteuvent être bloqués par les différentes techniques d’abordu nerf sciatique et de ses branches, depuis la fesse jusqu’àa cheville.

Dès 1997, Singelyn et al. ont bien montré l’intérêt d’unloc sciatique dans la chirurgie du pied, dans une étudeomparant 60 patients bénéficiant d’un bloc poplité avecathéter à 60 autres recevant une analgésie post-opératoirear voie systémique (morphine intamusculaire ou par auto-ontrôlée par le patient [ACP]) et qui présentaient descores de douleur plus élevées au repos comme à la mobili-ation [5]. Toutes les techniques de bloc sciatique peuventtre utilisées pour la prise en charge de la douleur aprèsa cure chirurgicale d’hallux valgus mais l’abord poplitéaraît le plus adéquat en termes de territoire bloqué, deimplicité de réalisation et de la possibilité de mettre enlace un cathéter pour prolonger l’analgésie pendant les8—72 heures nécessaires. La voie postérieure et la voieatérale sont aussi efficaces l’une que l’autre mais la réalisa-ion de la première semble plus rapide et plus aisée que cellee la seconde en neurostimulation. Toutefois, l‘utilisatione plus en plus courante de l’échographie rend progressi-ement obsolète cette considération, en réduisant la duréee mise en place des cathéters sciatiques poplités par rap-ort à la neurostimulation et en améliorant le confort desatients lors de la procédure [6]. Enfin, il faut prendre enompte l’expérience du praticien et même si les phases’apprentissage des blocs poplités postérieurs et de leurchoguidage sont assez courtes, il est toujours préférable’utiliser la technique la mieux maîtrisée par l’anesthésiste.

Plusieurs travaux ont rapidement établi que l’analgésiear cathéter sciatique poplité pouvait être organisée au

omicile des patients, permettant une prise en chargembulatoire de la cure chirurgicale d’hallux valgus,culminant » avec l’étude multicentrique de Xavier Cap-evila et al., publiée en 2006 [7] : 83 patients opérés de

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’épaule (40 acromioplasties) ou du pied (43 cures d’halluxalgus) sous bloc nerveux périphérique (interscalénique ouciatique-poplité) associé à une sédation ou à une anes-hésie générale ont été randomisés en trois groupes pour’analgésie post-opératoire, avec retour au domicile desatients dès le premier jour post-opératoire :le groupe 1 : analgésie ACP avec de la morphine intravei-neuse 1 mg/12 min pendant 72 heures ;le groupe 2 : bloc nerveux continu : ropivacaïne 2 mg/mL :7 mL/h pendant 72 heures ;le groupe 3 : bloc nerveux « autocontrôlé » par lepatient : ropivacaïne 2 mg/mL : 5 mL/h plus bolus ACP de2 mL/12 min, pendant 72 heures.

Les résultats ont confirmé que l’analgésie locorégionaleériphérique par bloc nerveux continu pouvait être organi-ée au domicile des patients et qu’elle était supérieure à’analgésie par morphine ACP en termes de score de dou-eur à la mobilisation et d’incidence d’effet indésirable.ela permet aux patients de récupérer plus rapidement unectivité normale à leur domicile au cours des trois premiersours post-opératoires. L’association de bolus autocontrôlésar les patients à une administration continue à faible débitgroupe 3) entraîne un bloc mieux adapté qu’une adminis-ration continue (groupe 2) passés les deux premiers joursprès l’intervention.

L’évaluation la plus récente de la morbidité des cathétersciatiques poplités montre que si les évènements indé-irables « bénins » sont peu fréquents (déconnection ouéplacement de cathéter, fuites d’anesthésiques locaux àartir du point d’insertion), la survenue de complicationslus grave (infections et complications neurologiquesurables) n’est pas si rare, avec une incidence observée de,75 % [8]. La mise en œuvre de ces techniques doit donctre rigoureuse : Information des patients, réflexion sur lesndications, asepsie chirurgicale lors de la pose, précau-ions lors de la manipulation, respect d’une durée optimalee 48 heures, et peut être antibioprophylaxie [9]. Le modembulatoire nécessite une information adaptée des patientst de leur(s) accompagnant(s) ainsi que la coordination avecn réseau de soin à domicile dont les infirmières aurontecu une formation spécifique et la possibilité de joindren anesthésiste 24 heures/24 heures.

onclusion : évolution

e bloc du nerf sciatique réalisé au creux poplité, avecose d’un cathéter maintenu en place 48 heures, permet unerise en charge anesthésique et analgésique (les premières8 heures) de qualité, des patients bénéficiant de cure chi-urgicale d’hallux valgus. Il est compatible avec le modembulatoire mais nécessite dans ce cas une organisationdaptée.

Cependant, l’évolution des techniques d’interventionans le sens d’un « traumatisme » chirurgical moins impor-ant et générateur d’une douleur post-opératoire moinsntense devrait s’accompagner d’un « allègement » de larise en charge anesthésique et analgésique : le dévelop-

ement des interventions par voie percutanée notammentmplique des suites plus simples et il paraît raisonnableans ce contexte de réévaluer des techniques analgésiquesingle shot, moins performante que le bloc sciatique dans le

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X. Dupont

adre de la chirurgie classique de l’hallux valgus. Une étudeéalisée à l’hôpital Ambroise-Paré et actuellement soumiseour publication montre que l’infiltration périmétatarsiennee ropivacaïne se montre équivalente à un bloc sciatiqueinjection unique) en termes de score de douleur et permetne reprise de la marche bien plus rapide après chirurgieercutanée réalisée en ambulatoire [10]. Cette infiltrationst très simple à réaliser (par le chirurgien), nécessitantn raison de son caractère ponctuellement douloureux unerève sédation. Sa mise en œuvre en ambulatoire ne néces-ite pas de précaution spécifique par rapport aux règlesabituelles et elle évite le risque des complications liéesu cathéter sciatique. Une autre étude a montré que laéalisation d’un bloc sélectif au niveau de la cheville étaitarfaitement adaptée à la chirurgie de l’hallux valgus etouvait être effectuée de facon bilatérale. [11] Cette pra-ique peut même être réalisée en ambulatoire [12].

onflit d’intérêt

ucun.

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